第二章 口腔颌面外科基本知识及基本技术
素质目标
（1）具备严谨细致、有条不紊的职业素养，充分认识到基础知识及基本操作对于口腔颌面外科疾病诊断和治疗的重要性。
（2）养成客观、翔实记录病史的习惯，确保医疗信息的完整性和准确性，为后续诊疗提供可靠依据。
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知识目标
（1）掌握：口腔颌面外科门诊和急诊病史记录的书写要求，临床检查的内容和操作步骤，实验室检查的参考值及其临床意义，手术器械、手术者、手术区的消毒和灭菌方法，口腔颌面外科基本操作的操作步骤与注意事项，创口分类、愈合、处理原则，换药的基本原则、注意事项及换药技术，绷带包扎的目的，口腔颌面部常用绷带类型及应用。
（2）熟悉：口腔颌面外科住院病史记录的书写要求。
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能力目标
能在带教老师的指导下规范书写各类病史记录，正确进行口腔颌面部检查，准确理解实验室检查结果的临床意义，规范实施口腔颌面外科的基本操作，初步处理颌面部创口。
【案例】
患者，男，21岁。在篮球比赛中不慎被撞击摔倒，上颌前部受伤，送往医院口腔科就诊。诊断为右侧上颌骨骨折合并牙槽突骨折伴牙龈撕裂伤。行牙龈创口缝合、牙槽突复位，上颌骨内固定，牙复位固定治疗。
【问题】
1．患者的病历属何类病历，包括哪些主要内容？接诊医生应进行哪些临床检查？
2．患者的创口属何类创口，该类创口应如何处理？
3．在何种情况下患者需换药，换药的准备和操作步骤有哪些？宜选用何种绷带技术进行包扎，具体操作步骤有哪些？
第一节 口腔颌面外科病史记录
病史记录又称病历或病案记录，是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范、文字通顺，并按一定的顺序排列。
一、门诊病史记录
口腔颌面外科患者多为门诊患者，写好门诊病历十分重要。门诊病历记录应内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误。
（一）门诊初诊病史记录
1．门诊病历项目
（1）封面项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口或居住地址、电话、工作单位与电话、药物过敏史、就诊日期与诊断。儿童、意识障碍、创伤及精神疾病患者须注明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。首次就诊应逐项填写完整门诊病历封面。
（2）就诊时间和科室：每次就诊时须完整填写就诊日期和就诊科室，危急患者更需加注时、分。若患者先后就诊两个以上科室，则各科室分别填写。
（3）病历内容：包括主诉、病史、体格检查、实验室检查、初步诊断、处理意见、医生完整签名七项。
2．撰写基本要求
（1）主诉：为患者本次就诊的最主要原因和要求解决的主要问题，字数应精简，一般不超过20字，包括时间、症状或体征、部位及疾病罹患程度。患者若有两种以上主诉，应记录主要主诉，其他次要者可选择性简单记述。
（2）病史：包括现病史、既往史、个人史和家族史等。
1）现病史：是患者本次疾病发生、发展、演变和诊治的详细情况，为病史中的主体部分，应按时间顺序记录。①发病情况：询问发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其变化：按发生顺序询问主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况。③伴随症状：询问伴随症状及其与主要症状的关系。④诊治经过及结果：询问发病后接受检查与治疗的详细经过及效果，记录时对药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤一般情况：询问并简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。⑥其他疾病情况：与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
2）既往史：是患者过去的健康状况和曾患疾病。主要记录与现病史诊断、治疗有关的既往史。
3）个人史和家族史：应简要记录与现病诊断、治疗有关的个人史、家族史等，若与现病史无关，则门诊病历可不记录此项。
（3）体格检查：以口腔颌面部检查为主，主要记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，并按先口外后口内的顺序记录，详见本章第二节。急危重患者须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。全身性疾病者应做必要的查体，如心肺听诊、测量血压等，并记录检查结果。
（4）实验室检查及特殊检查：详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，如血常规、肝肾功能、穿刺检查等，以资比较或引用。其他医院所做的检查，应注明医院名称及检查日期。
（5）初步诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定、不确定或尚待证实的诊断。如有疑问，可于其后加“？”，并尽可能注明复诊医生应注意的事项。
（6）处理意见：是对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见，包括如下几点。①提出进一步检查的项目及理由；②治疗用药，包括药名、剂型、剂量、总量、给药方法；③随即/立即会诊或约定会诊申请或建议；④其他医疗性嘱咐；⑤病休医嘱；⑥法定传染病，应注明疫情报告情况。
（7）医生签名：要求签署与处方权留迹相一致的签名。没有处方权的医生，如实习医生必须有上级医生签名，以示负责。
（二）门诊复诊病史记录
1．项目一致 复诊病史的必需项目和撰写要求原则上与初诊病史一致。
2．适当简化 同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理，但可适当简化。例如，可在一开始即提明原先肯定的诊断。
3．具体内容 一般复诊病史须写明：①经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；③记载新出现的症状或体征，包括治疗后的不良反应；④根据新近情况，提出进一步的诊疗意见；⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；⑥经治医生签名。
4．慢性病记录 对于诊断已十分明确、治疗已相对固定、病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容如下。①以前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况，如症状、体征、治疗不良反应等，简述重要实验室检查结果；③处方记录及医生签名。
二、急诊病史记录
急诊病史记录分为初诊病史记录和复诊病史记录。复诊病史记录可适当简化，可直接提及原先确定诊断。同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊处理。
1．急诊病历项目
（1）封面项目：与门诊病历封面项目相同，也应逐项填写。
（2）就诊时间和科室：就诊时必须及时填写就诊时间和应诊科室，时间须具体到分钟。病史记录应在就诊时及时完成。
（3）就诊过程：抢救患者必须记录抢救时间、病情演变、抢救经过、参加抢救医生及指导医生姓名，危重患者尚应记录与家属谈话情况。对收入急诊观察室的患者，应书写留院观察期间的观察记录。
2．撰写基本要求 急诊病史撰写力求客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（1）病史：突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性体征、与本次疾病相关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
（2）体格检查：重点突出，无重要疏漏。除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征也应记录。
（3）实验室检查及特殊检查：详细摘录近期实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
（4）诊断：应主次排列，力求完整全面。严格区分确定、不确定或尚待证实的诊断。
（5）处理意见：内容包括以下几点。①必要的急诊检查项目；②急诊处理意见或抢救措施；③涉及多科室的患者，在病史记录中应有会诊意见或同时处理（抢救）记录，严格按首诊负责制有关规定执行；④医疗性嘱咐；⑤留观或住院的医嘱记录；⑥病休意见；⑦其他，如“若出现……意外情况，请及时就医”。
三、住院病史记录
根据《病历书写基本规范》的要求，住院病历应包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料及病理资料等内容。
患者入院后的医疗活动过程应予以详细记录，以准确反映患者的病情变化和治疗结果，并作为处理医疗纠纷的法律依据。
（一）入院记录
入院记录是指患者入院后，由经治医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并归纳分析书写而成的记录；通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查（全身检查与专科检查）、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成；可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。
入院记录和再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
1．一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门（急）诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话、病史采集日期、时间、供史者（可靠程度）、入院诊断、病史记录者，儿童患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。
2．主诉 同门诊病史记录。
3．现病史 同门诊病史记录。
4．既往史 应较门诊病史记录详尽。内容包括以往健康状况，有无系统性疾病，传染病史、预防接种史、手术外伤史、出血史、输血史、食物或药物过敏史等。
5．个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活与工作环境及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等。
6．婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期日数、间隔日数、月经量及生育等情况。
7．家族史 了解父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。肿瘤和先天性畸形患者，应特别询问其家族史。
8．体格检查 所有住院患者均应做全面系统的体格检查。体格检查可分为全身检查和专科检查。
（1）全身检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；营养发育状态、面容和表情、体位、意识、合作情况等一般状态；皮肤黏膜；全身浅表淋巴结；头部及其器官；颈部；胸部；腹部；直肠肛门、外生殖器（根据需要检查）；脊柱、四肢；神经系统等。全身体格检查应当按照系统循序进行，并应突出专科特点，着重检查记录与口腔颌面外科疾病有关的内容。
（2）专科检查：详见本章第二节。
9．实验室检查及特殊检查 实验室检查应记录与诊断有关的实验室检查结果，包括患者24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。特殊检查为根据病情需要而进行的影像学检查、穿刺检查及其他相关检查。如在其他医疗机构进行检查，应写明该机构名称及检查号。
10．小结 将病史、体格检查、专科检查、实验室及特殊检查等的主要资料摘要综合，提示诊断的依据，以便其他医生或会诊医生通过摘要了解基本病情。
11．初步诊断 诊断用语应规范。初步诊断有多项时，应主次分明。
12．治疗计划 按顺序提示必要的检查和治疗措施。如需手术者，应初步确定手术方法，估计手术次数及效果等。
13．医生签名 上级医生和书写入院记录的医生签名。
（二）病程记录
病程记录是患者入院后，对其病情和医疗过程所做的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。
1．首次病程记录 患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
2．日常病程记录 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医生书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名。内容包括以下几点。
（1）病情演变：包括主诉及检查所得、换药和创口的变化、诊断的改变、并发症的发生、请求他科会诊与转科的意见等。
（2）疗效观察：包括特殊治疗的疗效与反应。
（3）重要辅助检查：包括X线片和病理检查等结果。
（4）手术经过及术后情况：包括手术经过、术中发现和处理，以及术后一般情况等。
（5）上级医生查房记录：包括上级医生查房的分析、诊断及医嘱、经治医生本人对病情的分析及治疗建议等。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次。病情稳定者，至少3天记录一次。主治医生首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
（三）手术记录
手术记录是由术者写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理的特殊记录。特殊情况由第一助手书写时，应有术者签名。应在术后24小时内完成。
1．手术记录内容 包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者、助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。患者手术在2次以上者，应注明第几次手术。
2．手术步骤记录 主要内容如下：①切口部位、大小等；②手术主要步骤及发现；③手术患者情况，术中用药、输血、补液种类及量；④手术结束时的即时效果；⑤术后标本做病理切片、细菌培养等；⑥手术者及记录者签名。
（四）出院记录
出院记录指经治医生对患者住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。内容主要包括患者入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱及医生签名等。
四、电子病历
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历，书写要求与纸质病历相同。电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
电子病历的内容不仅包括纸质病历的所有信息，而且还可包括声像图文等信息。其诊疗信息、数据、网络传输，统计分析等均是纸质病历无法比拟的。
电子病历具有易传输、能共享、便于交流、成本低和副本多等特点，但需要大量计算机软硬件投资和人员培训，且一旦发生故障可造成系统停顿，因此需保存手工的原始记录等。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然结果，其在临床的应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。
病史记录的意义
在我国构建和谐医患关系的当下，病史记录作为患者就医过程的客观文书，是体现医患双方权利与义务、界定医疗责任、解决医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要依据，具有法律效力。同时，病史记录还是健康保健档案和医疗保险依据，是医疗、教学、科研和预防工作的宝贵资料。因此，病历书写是医疗质量和学术水平的体现，是每位医生必须掌握的基本功。
第二节 口腔颌面外科临床检查
正确的临床检查是诊治疾病的前提和基础，是进行临床医疗实践的客观依据。临床检查方法的掌握程度与检查结果正确与否，直接关系到疾病的诊疗质量高低和成败。口腔颌面外科作为外科的一个分支，有着其他临床学科的共性，但由于解剖生理特点及疾病类型的差异，其临床检查又有一定的专科特殊性。对于口腔颌面外科临床检查，方法正确、全面细致、客观有序是应该遵循的原则。
一、一般检查
口腔颌面外科一般检查包括口腔检查、颌面部检查、颈部检查、颞下颌关节检查和唾液腺检查五个方面。
（一）口腔检查
口腔检查遵循由外到内、由前至后、由浅入深的顺序进行。必要时行两侧对比检查。
1．口腔前庭检查
（1）口腔前庭沟检查：①检查黏膜颜色，充血、水肿、溃疡、糜烂或白斑等提示可能存在局部炎症或其他病变，如牙龈线形红斑和舌缘毛状白斑可能为艾滋病早期症状的口腔表征；②检查前庭沟深度，变浅可见于牙周炎等炎症或肿物，加深或形态改变可见于腭裂修复术后或发育异常。
（2）唇、颊系带检查：①检查唇系带位置和形态，附着过低可能影响牙齿排列和美观；②检查颊系带的位置、粗细和紧张度；③检查唇、颊系带在唇颊运动时的功能，是否存在过度牵拉或限制。
（3）腮腺导管乳头检查：①检查位置和形态，是否有红肿、溢脓等异常，化脓性腮腺炎可有腮腺导管口红肿、溢脓；②检查分泌功能，腮腺结石和肿瘤可表现为分泌减少或无分泌。
2．牙及咬合检查
（1）牙的检查：①检查色泽和透明度，牙齿呈暗黄、灰或黑色，提示可能存在牙髓坏死、龋病、氟斑牙或四环素牙等；②检查形态完整性，有无龋洞、缺损、磨损等；③检查牙的质地，叩诊音沉闷，提示可能存在牙髓坏死、根尖周炎等牙体内部病变；④检查是否存在叩痛和牙松动，牙松动提示可能存在颌骨广泛性炎症造成的骨组织吸收破坏，或肿瘤性病变。
（2）咬合关系检查：①检查咬合关系是否正常，咬合错乱提示可能存在颌骨骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤及颞下颌关节病；②检查开口度，了解开口是否受限；③检查开口型，了解开口是否异常。
开口度指上、下中切牙间的垂直距离。临床上常用简易法测量开口度（图2-1）。正常开口度平均为3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5.0cm为开口过大。上下切牙切缘间2.5～3.7cm，仅可置两横指，为轻度张口受限；上下切牙切缘间1.0～2.5cm，仅可置一横指，为中度张口受限；上下切牙切缘间距1.0cm以内，不足一横指，为重度张口受限；完全不能张口者为完全性张口受限，又称牙关紧闭。开口度检查旨在了解是否存在开口受限，明确咀嚼功能状态，并对影响开口运动的因素进行分析。开口受限常提示咀嚼肌群（升颌肌）或颞下颌关节受累、骨折移位阻挡、瘢痕挛缩或面深部间隙恶性肿瘤。
开口型指下颌自闭口到张大过程中的下颌运动轨迹。正常成人开口型不偏斜，呈“↓”，异常可见于颞下颌关节紊乱。
图2-1 简易法测量开口度
3．口腔及口咽检查 除固有口腔外，还包括对腭、舌、口底、口咽的检查。
（1）腭部检查：①检查硬腭，是否存在腭裂、肿物、黏膜下出血、黏膜溃疡等，对腭部肿块应仔细检查其颜色、大小、形态、质地和动度；②检查软腭活动度，腭裂患者软腭无法正常上抬，会导致开放性鼻音；③必要时检查软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动，以及咽侧壁、咽后壁和腭咽闭合情况是否正常。
（2）舌部检查：①检查形态，观察舌体大小、形状是否正常，舌体肥大可见于黏液性水肿或舌部血管畸形，舌体萎缩可见于营养不良等；②检查舌背乳头，丝状乳头萎缩可导致萎缩性舌炎（俗称“镜面舌”），菌状乳头充血，红肿可见于局部炎症或猩红热；③检查舌运动功能，运动受限或伸舌偏斜可见于舌系带过短、舌部肿物、舌下神经损伤等；④检查味觉，味觉障碍可见于舌乳头病变、面神经或舌咽神经损伤等。
（3）口底检查：①检查黏膜，是否出现红肿、溃疡或肿物等，如口底黏膜出现蓝黑色的肿物提示可能存在口底静脉畸形；②检查舌下腺和下颌下腺导管，观察导管开口处有无红肿、溢脓等，以判断唾液腺是否存在炎症；③检查口底占位性病变，主要借助扪诊或口内外双手双合诊进行。
（4）口咽检查：口咽检查多借助压舌板、口镜、直接喉镜或间接喉镜观察。①检查咽后壁，轻压舌体前2/3，观察咽后壁的黏膜色泽、有无淋巴滤泡增生、肿物等情况；②检查扁桃体，观察扁桃体大小是否超过腭咽弓，检查扁桃体表面是否光滑，有无瘢痕、隐窝口有无分泌物等；③检查软腭与舌根关系，观察软腭与舌根间距离及在吞咽和发音时的接触情况，以评估吞咽功能和语音功能。
唇、颊、舌、口底和下颌下区病变，可行双指双合诊或双手双合诊检查，以便准确了解病变范围、质地、动度，以及有无压痛、触痛和浸润情况等。检查时以一手拇指和示指，或双手置于病变部位上下或两侧进行。前者适用于唇、颊、舌部检查；后者适用于口底、下颌下检查。双合诊应按“由后向前”的顺序进行。
（二）颌面部检查
1．表情与意识神态检查 颜面部表情和意识神态变化不仅是某些口腔颌面外科疾病的表征，也可是某些全身疾病和全身功能状态的反映。颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态改变，颜面表情也可反映患者的体质状况和病情轻重。
2．外形与色泽检查 观察颌面部外形，比较左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。检查颌面部皮肤色泽、质地和弹性变化对某些疾病的诊断具有重要意义。例如，肿瘤、外伤和畸形都有外形改变，而炎症、血管瘤、神经纤维瘤、恶性黑色素瘤、白斑、麻风病等则伴有皮肤颜色的改变。
3．面部其他器官检查 眼、耳、鼻等面部器官与颌面部疾病关系密切，应同时检查。
（1）眼：①检查瞳孔大小和对光反射，瞳孔变化是颅脑损伤的重要体征，瞳孔对光反射则是反映视神经和动眼神经功能的重要指标；②检查眼球运动，眼眶骨折、眼外肌损伤等可致眼球运动障碍；③检查眼睑，眼睑挫伤和裂伤可见于颌面部外伤，口腔颌面部肿瘤累及眼眶可导致眼睑形态改变。
（2）耳：①检查外耳道，流血或渗液可见于颌面部外伤；②检查耳郭，口腔颌面外科腮腺手术后，可能影响耳郭周围肌肉和神经，导致耳郭活动度下降；③检查听力，颞下颌关节及腮腺区的炎症和肿瘤，可能影响听力。
（3）鼻：①检查鼻的形态，畸形患者可能存在鼻翼鼻尖缺损或大小改变；②检查鼻腔，颌面部外伤可能存在脑脊液鼻漏，标志着颅前窝骨折，患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物是上颌窦癌的早期症状之一；③检查鼻窦，检查体表投影区是否有压痛、肿胀或隆起等情况。
眼、耳、鼻的检查具有较强的专业性，必要时应邀请有关专科会诊、协助检查，以期获得正确结论，为临床诊治提供更可靠的依据。
4．病变部位和性质检查 对于已发现的病变，应进一步查明病变的确切部位、形态、范围、大小，以及有无活动、触痛、波动感、捻发音等体征。如病变部位不明确，可两侧对比加以确定。病变可扪诊其有无压痛、软硬程度、与周围组织有无粘连、能否移动、扪之是否光滑、有无结节等，进行初步判断。一些特殊征象对明确病变性质有直接提示作用，如脓肿可有波动感，动脉瘤触诊有搏动感，颌骨囊肿触压有乒乓球样感，静脉畸形体位移动试验阳性等。对于口腔颌面部瘘管、窦道，可用探针探诊，必要时注入染色剂或行造影检查，了解其走向和深度。
5．语音及听诊检查 语音及听诊检查对诊断有重要意义，如腭裂可有“腭裂语音”，舌根部肿块可有“含橄榄语音”，动静脉畸形局部听诊可闻及明显的吹风样杂音，颞下颌关节紊乱可根据关节区听诊时关节弹响的时间和性质，协助确诊和分型。
（三）颈部检查
1．一般检查
（1）颈部外形检查：观察颈部正常生理标志，有无包块、瘢痕、瘘管，以及两侧是否对称，对怀疑是发育畸形所致的颈侧肿块和瘘管，可行探诊检查。
（2）颈部姿势与运动检查：观察是否存在异常姿势、有无斜颈，检查活动度是否异常。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、颈椎结核或肿瘤等。颈项强直为脑膜受刺激特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
（3）颈部包块检查：注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无压痛、与邻近器官的关系等特点，如甲状舌管囊肿可随吞咽动作而上下移动。
2．淋巴结检查 淋巴结检查对口腔颌面部炎症和肿瘤具有重要意义。
（1）检查体位：患者取舒适坐位或仰卧位，检查者立于患者的右前或右后方，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌群松弛，便于触诊。
（2）视诊：观察颈部两侧是否对称，若一侧颈部肿胀则提示可能存在该侧淋巴结肿大或其他肿物。
（3）触诊：①检查者手指紧贴检查部位，由浅入深按枕部→耳后→耳前→腮腺→颊部→下颌下→颏下，顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至锁骨上窝滑动触诊，仔细检查颈深、浅淋巴结；②肿大淋巴结，注意其所在部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、波动感，以及与皮肤或基底部有无粘连等情况；③特别注意健侧、患侧的对比检查（图2-2）。
图2-2 头颈部淋巴环示意图
（四）颞下颌关节检查
1．面型及关节动度检查
（1）面型检查：①正面观检查面部左右是否对称，颏点是否居中，面下1/3是否协调，颞下颌关节紊乱可出现面部不对称，一侧关节病变致髁突发育异常或肌肉功能紊乱时，患侧面部可出现丰满或塌陷；观察面中部与面下部比例是否正常，颞下颌关节疾病可能影响下颌骨生长发育而改变此比例。②侧面观检查面部突度，如髁突过度生长或关节盘移位可致下颌前突，使侧面呈凸面型，而髁突吸收或下颌后移可出现凹面型；检查下颌平面角，角度过大提示下颌骨垂直向生长过度，可能由于颞下颌关节功能紊乱所致。
（2）关节动度检查：关节动度检查包括开口度检查、开口型检查和髁突动度检查，前两者如前所述，髁突动度检查有以下两种方法。①外耳道触诊法，将双手小指放入患者双侧外耳道内，拇指放在颧骨和下颌升支前缘，让患者做开闭口、前伸和侧方运动，了解髁突活动度和冲击感，并注意两侧对比，以协助关节疾病的诊断。②颞部触诊法，以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方，髁突外侧，让患者作开闭口运动，感触髁突活动度。
2．咀嚼肌检查 检查颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌等咀嚼肌群，观察两侧是否对称、协调，触诊起点和止点，检查肌腹，触压其是否有疼痛。在口内可按咀嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份、翼外肌下头和翼内肌下部，进行左右对比，检查有无压痛等异常。
3．下颌运动检查 通过开闭口运动、前伸运动和侧方运动，检查关节功能是否正常，有无疼痛、弹响或杂音；观察弹响发生的时间、性质、次数和响度；两侧关节动度是否一致，有无偏斜；开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节绞锁等异常现象。
4．咬合关系检查 咬合异常是颞下颌关节病的病因之一。咬合关系检查时，应检查咬合关系是否正常、有无紊乱；覆
、覆盖情况及纵曲线、补偿曲线是否正常；牙磨耗是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查有无龋病、牙周病、牙列缺失和牙倾斜等，为关节疾病的诊疗提供客观依据。
（五）唾液腺检查
1．一般检查 检查的重点是三对大唾液腺。
（1）视诊：观察面部两侧是否对称，特别是腮腺和下颌下腺区域，观察唾液腺区域的皮肤颜色、质地和有无肿胀，导管口有无分泌物。
（2）触诊：①腮腺触诊，站在患者前方或后方，双手拇指放在颧弓下方，其余手指放在耳屏前、下颌升支后缘，从耳屏前向下、向前触诊腮腺浅叶；双手示指从口腔内腮腺导管口向后上方触压，同时在耳屏前、下颌升支后缘行外部触诊，间接检查腮腺深叶。②下颌下腺触诊，站于患者前方，双手同时触摸双侧下颌下三角，拇指放于下颌骨下缘，其余手指放于下颌下腺实质部分，下颌下腺炎时腺体肿大、压痛明显，下颌下腺结石时可触及硬块。③舌下腺触诊，戴手套，用手指在口底黏膜下触摸，舌下腺囊肿可在口底触及有波动感的肿物。④导管触诊，检查腮腺和下颌下腺导管的粗细和质地，有无结石，对狭窄导管，可在排除结石存在后，用钝而细的探针探诊。
2．分泌功能检查 包括定性检查和定量检查，可刺激唾液腺以观察其分泌功能，有助于唾液腺疾病的诊断，必要时可按摩推压腺体增加分泌。检查中应特别注意分泌物的颜色、流量和性质，必要时可进行实验室检查。
二、辅助检查
（一）实验室检查
实验室检查是诊断疾病、评估病情和疗效的重要辅助手段。检查内容包括临床检验、生化检验、免疫学检验、血液学检验、微生物检验和肿瘤标志物检验等。详见本章第三节。
（二）穿刺检查
1．适应证和禁忌证 口腔颌面部穿刺检查包括囊肿穿刺检查、脓肿穿刺检查和肿瘤穿刺检查。适用于舌下腺囊肿、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、牙源性颌骨骨髓炎脓肿、颌面间隙脓肿、唾液腺肿瘤、颌骨肿瘤等的辅助诊断。有出血倾向、血管性病变、深部重要结构附近病变者禁忌。
2．穿刺针的选择 脓肿穿刺多选用外径0.9mm（20G）的粗针，血管性病变选用外径0.7mm（22G）的细针。
3．穿刺检查的结果判断 以下判断均需结合病史和体征。
（1）囊肿穿刺：黏液囊肿的囊液为透明或淡黄色、黏稠状，主要成分是黏液；舌下腺囊肿的囊液为蛋清样、略带黏性；甲状舌管囊肿的囊液为透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠液体；鳃裂囊肿的囊液为黄色或棕色、清亮或混浊的液体，有时可见胆固醇结晶。
（2）脓肿穿刺：金黄色葡萄球菌等化脓性细菌感染的脓液为黄色浓稠、有臭味；厌氧菌感染的脓液为灰白色、较稀薄。
（3）肿瘤穿刺：良性肿瘤的穿刺细胞涂片显示上皮细胞和肌上皮细胞呈巢状或片状排列，细胞形态较规则，核仁不明显；恶性肿瘤的细胞涂片见黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞，细胞形态不规则，核仁明显。
（三）活组织检查
活组织检查是从病变部位取一小块组织制成切片，经HE染色后，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度。这是目前比较准确可靠的，也是结论性的诊断方法。常用的活组织检查方法如下。
1．切取活组织检查
（1）适应证和禁忌证：适用于表浅或有溃疡的肿瘤，或实质性肿瘤的边缘部分，但血管性肿瘤、血管畸形及恶性黑色素瘤不宜活检，以免造成大出血或肿瘤快速转移。
（2）切取方法：①局部麻醉（简称局麻），注意局麻药不能直接注入病变组织内，以免影响病理检查结果；②取材，使用手术刀或活检钳，在病变边缘切取大小为0.5～1.0cm3的组织块，包含病变组织和部分正常组织；③固定，立即放入4%甲醛溶液中固定，以备病理检查。
（3）切取后处理：①止血处理，口腔黏膜等表浅部位可压迫止血或使用肾上腺素棉球压迫，深部组织可能需要缝合止血；②防止感染，严格遵循无菌操作原则，术后保持创口清洁，必要时给予抗生素预防感染。
（4）注意事项：黏膜病变取材不应小于0.2cm×0.6cm；不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断；不宜使用电刀以免引起细胞内蛋白变性；避免取到坏死组织影响诊断；多处、多种病损可在不同部位多处取材。
2．切除活组织检查 适用于皮肤、黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结。其优点是不打开肿瘤，不会造成肿瘤的种植或转移；整块瘤体送检，诊断信息量更多。口腔黏膜肿物，应在肿物边缘外0.5～1.0cm的正常黏膜处切开，连同肿物下方的部分组织一起切除。
3．冷冻活组织检查 适用于手术中快速取材、送检并诊断，以决定手术方式和范围。通常30分钟可出结果，但其结果准确性相对常规石蜡切片稍差。
4．细针抽吸活检或细针抽吸细胞学检查 使用细针从身体特定部位穿刺、抽吸少许活组织进行病理形态学检查。为增加穿吸部位的准确性，可在超声、CT或MRI引导下进行。适用于具有一定体积，表面有正常组织覆盖的实性肿瘤。操作简便、安全、无须麻醉，对恶性肿瘤的诊断符合率达80%以上。
（四）涂片检查
取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质和感染菌种。必要时可做细菌培养和抗生素敏感试验，以指导临床用药。
（五）超声检查
超声检查是利用超声产生的波在人体内传播，通过示波屏显示体内各组织器官对超声的反射和减弱规律来诊断疾病的方法。超声检查可确定病变大小、深浅和性质，优点是无痛、无创、软组织分辨力强、成像迅速、可观察运动的脏器。在口腔颌面外科的主要应用是唾液腺、下颌下和颈部肿块的检查，以明确是否有占位性病变，病变是囊性还是实性等。
（六）X线检查
口腔颌面部X线检查可用于牙体、牙髓、牙周及颌骨病变的诊断。与造影剂联合应用，还可对颌面部软组病变进行检查。颌面部X线检查主要包括X线平片检查、曲面体层摄影检查和造影检查。
（七）电子计算机X线体层摄影检查
电子计算机X线体层摄影（computed tomography，CT）是利用X线束对人体某一部位进行断层扫描，探测器接收穿过人体的X线信息，经过计算机处理后重建出人体断面的图像。CT能清晰显示颌面部的骨骼、软组织及其相互关系，用于颌骨骨折、颌骨肿瘤、唾液腺肿瘤、颞下颌关节疾病、口腔颌面间隙感染等口腔颌面外科疾病的诊断，特别适合于不易配合的小儿和危重患者。
锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）是特殊类型的CT技术。它使用锥形X线束围绕患者头部旋转扫描生成三维图像。与传统CT相比，CBCT对口腔颌面硬组织的成像更精准，辐射剂量更低，其三维重建功能更符合口腔颌面外科的临床应用，适用于牙拔除术前评估、牙槽骨病变检查、颌骨骨折诊断与治疗规划、颞下颌关节结构评估等。
（八）磁共振成像检查
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的影像学检查方法。MRI对软组织的分辨能力优于CT，能清晰显示口腔颌面部的肌肉、神经、血管、唾液腺等软组织的细节。在口腔颌面外科，MRI主要用于肿瘤及颞下颌关节疾病的检查诊断，尤其是颅内和舌根部良、恶性肿瘤的诊断和定位，以及脉管畸形的诊断和相关血管显像等，对炎症和囊肿的检查也有临床参考价值。
（九）其他检查
1．数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA） 是利用计算机处理数字化影像信息，消除骨骼和软组织影，使血管显影更清晰的血管造影技术。DSA对血管的显示清晰度和准确性是其他影像学检查难以比拟的，还可在血管内治疗中进行实时引导，已被广泛用于颌面颈部血管、动静脉瘘及血运丰富的良、恶性肿瘤的检查、诊断和治疗。
2．放射性核素检查 主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于唾液腺、骨组织疾病的诊断或临床和科研的示踪手段。
3．核素发射计算机体层摄影（emission computed tomography，ECT） 可分为正电子发射型计算机体层摄影（positron emission tomography，PET）和单光子发射型计算机体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）。SPECT应用更广，在口腔颌面外科主要用于唾液腺疾病的诊断，肿瘤良、恶性的鉴别诊断及判断肿瘤有无全身转移病灶等；特别是口腔颌面部肿瘤的骨转移和颈淋巴结转移。
4．PET-CT检查 PET-CT是PET扫描仪和CT扫描仪的集成装置，可同时获取两者的扫描图像，在肿瘤的早期诊断中有较强优势。口腔颌面部主要用于良、恶性肿瘤的鉴别和分期，以及恶性肿瘤的复发和转移监测等。
5．关节内镜检查 是一种用于直接观察关节内部结构的微创检查技术，在口腔颌面外科主要用于颞下颌关节疾病的检查。
6．唾液腺内镜检查 是一种用于观察唾液腺导管系统内部结构的微创检查技术，主要用于唾液腺导管系统疾病的临床检查、诊断和治疗。
7．手术探查 经多项检查仍无法确诊时，可行手术探查，以了解病变性质、范围及其与周围组织的关系。必要时可在术中切取小块病变组织行病理检查。
CT引导下穿刺活检技术
CT引导下穿刺活检技术是一种在CT成像的精确引导下，对体内病变组织进行穿刺取材的技术。
该技术具有精准定位、安全性高、诊断准确性高、创伤小等优点。对于口腔颌面部肿瘤，CT引导下穿刺活检可于术前明确肿瘤的性质，为后续治疗方案提供依据。对于口腔颌面部不明原因的肿块、结节、囊肿等，通过超声、普通X线等其他检查方法无法明确诊断时，CT引导下穿刺活检是有效的诊断手段。但该技术也存在技术要求高、可能出现假阴性结果等局限性，且有局部出血、感染、气胸等并发症风险。
第三节 口腔颌面外科实验室检查
实验室检查在口腔颌面外科疾病诊疗中具有重要意义，为口腔疾病的精准诊断、有效治疗及预后判断提供关键依据。本节仅阐述部分口腔颌面外科较常用的实验室检查项目，以及其在口腔颌面外科疾病诊疗中的意义。
一、血液学检测
（一）血液一般检测
1．红细胞计数和血红蛋白浓度测定 红细胞计数（red blood cell count，RBC）是指每升全血中红细胞的个数。血红蛋白浓度（hemoglobin，Hb）是指每升全血中血红蛋白含量。两者结合可反映机体生成红细胞能力并能协助诊断红细胞相关疾病。RBC和Hb的参考值见表2-1。
表2-1 红细胞计数和血红蛋白浓度的参考值
（1）RBC和Hb病理性增多：可见于大型口腔颌面部手术后补液不及时导致血液浓缩，原发性红细胞增多症患者经历口腔颌面部手术后，口腔颌面部恶性肿瘤压迫呼吸道后，严重颌面部外伤出现呼吸道阻塞后等。
（2）RBC和Hb病理性减少：可见于口腔颌面部手术后存在慢性失血，口腔颌面部恶性肿瘤患者接受放化疗后，口腔颌面创伤患者长期进食受限，口腔颌面部转移性肿瘤侵犯骨髓后，口腔颌面部动静脉畸形等。
2．白细胞检测 白细胞参数主要包括白细胞计数和分类计数。白细胞计数（white blood cell count，WBC）是指单位体积血液中所含的白细胞数目。白细胞分类包括中性粒细胞百分比和绝对值、淋巴细胞百分比和绝对值、单核细胞百分比和绝对值、嗜酸性粒细胞百分比和绝对值、嗜碱性粒细胞百分比和绝对值。
（1）参考值：白细胞计数的参考值见表2-2，白细胞百分数和绝对值参考区间见表2-3。
表2-2 白细胞计数的参考值
表2-3 白细胞百分数和绝对值参考区间
（2）在口腔颌面外科的临床意义
1）中性粒细胞病理性增高：提示机体存在感染或炎症反应。如急性智齿冠周炎时，中性粒细胞常在（7.0～15.0）×109/L。但在严重感染，冠周脓肿形成伴颌面间隙感染时，中性粒细胞可能升高达（15.0～30.0）×109/L，甚至更高。若治疗不及时或炎症进一步恶化，中性粒细胞可持续处于高位，并出现核左移现象，提示感染严重，但机体仍在积极防御。此外，在颌面间隙感染、颌骨骨髓炎、口腔颌面外科术后、口腔颌面部外伤、口腔颌面肿瘤伴感染、口腔颌面恶性肿瘤部分坏死后等，均可见中性粒细胞增高。
2）中性粒细胞病理性减少：提示机体免疫功能下降，常见于口腔颌面严重感染，如大面积颌面蜂窝织炎、广泛颌骨骨髓炎等的后期，中性粒细胞显著降低，可低于1.0×109/L，同时伴血小板减少和其他血细胞异常。此外，某些口腔颌面恶性肿瘤放化疗后，中性粒细胞可能降至（0.5～1.5）×109/L。而当红斑狼疮等自身免疫性疾病累及口腔颌面区域时，中性粒细胞可降至（1.0～2.0）×109/L。
3．血小板检测 血小板计数（platelet count，PLT）是指单位容积外周血液中血小板的数量。
（1）参考值：（125～350）×109/L。PLT低于125×109/L称为血小板减少，超过400×109/L称为血小板增多。
（2）在口腔颌面外科的临床意义
1）PLT增多：炎症、手术或创伤后可出现反应性血小板增多，如智齿冠周炎和颌面部间隙感染后，血小板可轻到中度增多至（400～800）×109/L，口腔颌面外科手术或创伤后的应激反应会使血小板增多30%～50%。PLT增多可导致血液黏稠度增加，形成血栓。
2）PLT减少：可见于口腔颌面肿瘤化疗后、口腔颌面部感染、口腔颌面恶性肿瘤发生脾转移等，如口腔颌面部广泛念珠菌感染时，可出现血小板破坏增加，但随着感染持续，PLT可能降至100×109/L以下。PLT减少可增加手术出血风险，导致术后创口愈合延迟，且增加感染风险。
4．红细胞沉降率测定 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）是指红细胞在特定条件下一段时间内下降的距离，简称血沉。
（1）参考值：男性0～15mm/h；女性0～20mm/h。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：ESR增快可见于口腔颌面部炎症性疾病、颌面部间隙感染、口腔颌面创伤或术后、口腔颌面部肿瘤等，如智齿冠周炎急性发作期ESR可升高至30～50mm/h，口腔癌的ESR可显著升高达60～80mm/h，ESR越高，提示肿瘤的侵袭性越强或存在远处转移的风险越高。ESR可用以监测创伤和术后并发症，以及评估抗炎治疗的效果。ESR减慢的临床意义较小。
（二）血栓与止血检测
1．出血时间测定 出血时间（bleeding time，BT）是指皮肤被刺破后，从血液自然流出到自然停止所需的时间，主要反映血小板的数量、功能，以及血管壁脆性和通透性的变化。
（1）参考值：采用出血时间（BT）测定器法测定。参考区间为（6.9±2.1）分钟，超过9分钟为异常。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：BT延长提示患者止血功能受损，可能存在血液系统相关疾病，如血小板减少症、血小板无力症、血管性血友病、弥散性血管内凝血等，或使用抗血小板药、抗凝药和溶栓药。故对于口腔颌面外科择期手术，应考虑推迟手术，进一步检查出血异常的原因并治疗。对于紧急手术，如口腔颌面部骨折，需术前充分告知患者及家属手术出血风险增加，并做好术中止血准备。BT缩短临床意义不大，可出现于血栓前。
2．毛细血管脆性试验（capillary fragility test，CFT） 又称束臂试验，给予上臂袖带加压8分钟（压力维持在80～120mmHg），观察前臂屈侧皮肤在5cm直径的圆圈内新的出血点数目。用于检测毛细血管壁的结构和功能完整性。
（1）参考值：成年男性低于5个，儿童和成年女性低于10个。新的出血点超过参考区间高限值为该试验阳性。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、血小板减少症、血管性血友病、高血压、糖尿病、败血症等。口腔颌面外科手术前，CFT可帮助评估患者的出血风险，CFT阳性说明毛细血管脆性较大，术中及术后出血概率增加，术后可通过CFT监测有出血风险的患者的恢复情况，评估毛细血管壁的修复状态。
3．血小板计数 详细内容见“血小板检测”。
4．凝血时间测定 凝血时间（clotting time，CT）是指血液离开血管，在体外发生凝固所需的时间。本试验可反映内源性凝血系统的凝血过程。
（1）参考值：试管法4～12分钟；硅管法15～32分钟；塑料管法10～19分钟。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：CT延长表明凝血功能异常，可用于术前风险预测、术中风险应对及术后风险预防。若是小手术如拔牙，CT只是轻度延长，仅需术前做好止血准备，但若是大型口腔颌面肿瘤切除手术，CT明显延长，则可能需要推迟手术，先纠正凝血功能异常，以降低术中大量出血的风险。CT缩短表明血液处于高凝状态，对于长时间复杂手术，应注意发生深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE）的风险，特别是患者存在高龄、肥胖等高凝倾向因素时。
5．凝血酶时间（thrombin time，TT）测定 是指在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液到开始出现纤维蛋白丝所需的时间。
（1）参考值：手工法16～18秒。若超过正常对照值3秒以上为延长。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：TT主要反映纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间，口腔颌面外科手术或创伤，TT延长可导致出血增加，止血困难。TT缩短可见于口腔颌面急性感染，但无显著临床意义。
6．血浆凝血酶原时间测定 在被检血浆中加入Ca2+和组织因子或组织凝血活酶观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT），是外源性凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。
（1）参考值：11～14秒。大于3秒有临床意义。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：PT延长见于先天性凝血因子缺乏或低纤维蛋白原血症、严重肝病和DIC等所致的获得性凝血因子缺乏。长期使用广谱抗生素或合并肝胆疾病患者，可出现口腔黏膜和牙龈出血，术中或创伤后出血增加。PT缩短可见于口腔颌面部严重感染和大面积创伤后的DIC早期所致的血液高凝状态，但灵敏度和特异度差。
7．活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）测定 是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。
（1）参考值：30～42秒。延长10秒以上为异常。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：APTT延长表明凝血因子缺乏或功能异常，见于凝血因子、激肽释放酶原和纤维蛋白原缺乏，出现口内自发性出血，轻微口腔黏膜损伤或拔牙等操作均可能引起严重出血，可用于术前风险判断、术中出血应对和术后出血预防。APTT缩短见于血栓性疾病和血栓前状态，但灵敏度和特异度差。
二、排泄物检测
（一）尿液检测
1．尿液一般性状检查 常用检查指标包括尿量、颜色与透明度、比重、酸碱度等。
（1）尿量：是指24小时内人体排出尿液的总量，主要取决于肾脏功能。
1）参考值：成人24小时尿量大于2500ml，儿童大于3000ml称为多尿。成人尿量少于400ml/24h或少于17ml/h，学龄前儿童少于300ml/24h，婴幼儿少于200ml/24h，称为少尿。成人少于100ml，儿童少于30～50ml，称为无尿。
2）在口腔颌面外科的临床意义：尿量可用于评估患者的水合状态和肾功能，判断休克及复苏情况。在手术前后，监测尿量是评估患者肾功能和整体水合状态的重要指标。口腔颌面部严重创伤、术中出血过多、液体摄入不足等，可致尿量减少，而术后液体复苏过度、输入高渗液体、使用利尿药等可致尿量增多。
（2）颜色与透明度：正常尿液肉眼呈淡黄或橘黄色，清晰透明。病理情况下可呈不同颜色。最常见的颜色异常是红色，红色尿液最常见于血尿。
1）颜色异常在口腔颌面外科的临床意义：口腔颌面部严重创伤患者，合并大面积挤压伤时，可能引起溶血或横纹肌溶解，大量血红蛋白或肌红蛋白释放入血，使尿液呈现浓茶色或酱油色。口腔颌面部手术中损伤淋巴管，可导致淋巴液漏入泌尿系统，使尿液呈现乳白色，形成乳糜尿。
2）透明度异常在口腔颌面外科的临床意义：大型口腔颌面部手术后导尿管留置时间过长或护理不当，导致感染，使尿液变得混浊。
（3）比重：指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比，是尿液中所含溶质浓度的指标。
1）参考值：比重大于1.025的尿液称为高渗尿或高比重尿，比重小于1.015的尿液称为低渗尿或低比重尿。
2）在口腔颌面外科的临床意义：口腔颌面部手术中失血、失液，或术后因口腔疼痛、吞咽困难等摄水不足，导致脱水，使尿液浓缩而比重升高。术后输液过多则可致尿液比重降低。
（4）酸碱度（pH）
1）参考值：新鲜尿液多呈弱酸性，随机尿pH 4.5～8.0，晨尿pH约6.5。
2）在口腔颌面外科的临床意义：酸碱度改变反映患者体液酸碱平衡紊乱，故可在术前后通过尿液酸碱度监测是否存在代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。
2．尿液化学检查 常用检查指标包括蛋白质、葡萄糖等。
（1）蛋白质：正常情况下，尿液中蛋白质含量极低。
1）参考值：定性，阴性。定量，0～80mg/24h。尿蛋白质浓度大于100mg/L或150mg/24h，蛋白质定性检查呈阳性的尿液，称为蛋白尿。
2）在口腔颌面外科的临床意义：病理性蛋白尿多见于急性肾炎、糖尿病肾病、肾盂肾炎等肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿。大型口腔颌面外科手术、严重口腔颌面外科创伤或感染，均可引起蛋白尿。另外，使用氨基糖苷类抗生素控制感染，或使用造影剂进行口腔颌面外科影像学检查，也可损害肾脏，引起蛋白尿。
（2）尿糖：一般是指尿液中的葡萄糖。
1）参考值：定性，阴性。定量，0.56～5.00mmol/24h。尿糖定性检查呈阳性的尿液称为糖尿。
2）在口腔颌面外科的临床意义：糖尿可见于糖尿病、糖摄入过多、慢性肾炎、颅脑外伤、情绪激动等应激情况，以及肾上腺素、糖皮质激素等分泌过多。口腔颌面外科患者若合并糖尿病，在手术或创伤后，血糖更易出现波动。手术前后禁食、手术应激、术后感染等因素都可导致糖尿病患者血糖控制不佳。使用糖皮质激素类药物治疗颌面部严重感染时，也可使血糖升高，出现尿糖。
（二）粪便检测
1．粪便一般性状检查 成人每天一般排便1次，100～300g，为成形软便，呈黄褐色，有少量黏液，有粪臭。婴幼儿粪便可为黄色或金黄色糊状。
粪便增多见于胃肠道和胰腺炎症或功能紊乱；排便次数少但排便量增多，见于肠道上段病变；排便次数增多但每次排便量减少，多为肠道下段病变。口腔颌面外科手术后创口疼痛、颌面创伤、口腔肿瘤等，进食减少，饮水不足，可引起便秘。口腔颌面部感染使用头孢菌素类等抗感染后，肠道菌群失调，引起腹泻。
2．粪便隐血试验 采用化学方法或免疫学方法检查粪便微量出血的试验称为粪便隐血试验（fecal occult blood test，FOBT）。FOBT对消化道出血，特别是消化道肿瘤的诊断与鉴别诊断具有重要价值。
（1）参考值：阴性。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：FOBT是粪便检查最常用的筛查项目，可作为消化道恶性肿瘤普查的筛查指标，其连续检查对早期发现结肠癌、胃癌等有重要价值。口腔颌面外科术后应激性溃疡、长期或大剂量使用阿司匹林类非甾体抗炎药镇痛等，可致FOBT阳性。
三、常用肾功能检测
（一）肾小球功能检测
肾小球的主要功能是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率。此外，血肌酐、内生肌酐清除率等亦可反映肾小球滤过功能。
1．血肌酐测定 血液中的肌酐（creatinine，Cr）是由外源性和内生性两类组成的。机体每20g肌肉每天代谢产生1mg Cr，产生速率为1mg/min，每天Cr的生成量恒定。
（1）参考值：酶法/苦味酸法，20～59岁，男性57～97μmol/L，女性41～73μmol/L；60～79岁，男性57～111μmol/L，女性41～81μmol/L。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：Cr增高见于肾病、肾衰竭、心肌炎、肌肉损伤等；Cr降低见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。肾脏疾病患者可因口腔治疗或使用氨基糖苷类具肾毒性的抗生素而加重肾损害，引起Cr增高。口腔疾病和治疗、牙列缺失等导致进食困难，可引起Cr降低。
2．内生肌酐清除率测定 肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。
（1）参考值：成人80～120ml/min，老年人随年龄增长而自然下降。Ccr下降至50～80ml/min表示肾功能轻度损害，下降到30～50ml/min为中度损害，低于30ml/min则提示重度损害。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：Ccr是反映肾功能较为敏感的指标。可在口腔颌面外科治疗中评估肾功能、指导药物使用、评估手术风险和预后。
3．肾小球滤过率测定 肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是指单位时间内两肾生成超滤液的量。它是衡量肾功能的重要指标，反映了肾小球的滤过功能。
（1）参考值：成人eGFR（100±20）ml/min。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：口腔颌面部严重创伤、肾病患者在口腔颌面外科手术或创伤时的应激反应、口腔颌面外科感染使用肾毒性抗生素、口腔疾病引发摄水减少等，均可引起GFR下降。
（二）肾小管功能检测
肾小管的功能是重吸收和排泌，近端小管是肾小管重吸收功能的重要部分，评估重吸收功能主要的参数有尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白等。
1．尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）测定 是检测尿液中β2-MG含量的一种检查方法。其含量变化可反映肾小管的重吸收功能。
（1）参考值：成人尿＜0.3mg/L，或以尿肌酐校正＜0.2mg/g肌酐。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：口腔颌面外科感染使用肾毒性抗生素，以及口腔颌面部严重创伤或手术后的应激性肾损伤，均可引起尿β2-微球蛋白含量升高，提示存在肾小管损伤。
2．α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）测定 是血液或尿液中α1-MG含量的检测方法，对于评估肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均有重要意义。
（1）参考值：成人尿α1-MG＜15mg/24h尿，或＜10mg/g肌酐；血清游离α1-MG为0～30mg/L。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：同尿β2-微球蛋白。
四、常用肝功能检测
（一）蛋白质代谢功能检测
1．血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定 90%以上的血清总蛋白（serum total protein，STP）和全部的血清白蛋白（albumin，ALB）是由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。
（1）参考值：正常成人血清总蛋白65～85g/L，白蛋白40～55g/L，球蛋白20～40g/L，A/G为（1.2～2.4）∶1。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：饮食受限的口腔颌面部疾病、合并肝脏疾病的口腔颌面外科患者、颌面部感染等，均可引起STP降低，以及A/G比值下降甚至倒置。
2．血浆凝血因子测定 详细内容见前。
（二）血清酶学指标
1．丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶 氨基转移酶简称转氨酶，是一组催化氨基酸与α-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查的主要是丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。
（1）参考值：速率法（37℃），ALT 男性9～50U/L，女性7～40U/L；AST男性15～40U/L，女性13～35U/L。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：严重颌面部感染引发的全身炎症反应、严重颌面部创伤引发的应激反应、肝毒性药物的应用等，均可损伤肝细胞，致使ALT和AST升高。口腔颌面外科患者的ALT＞300U/L、AST＞200U/L，AST/ALT比值（DeRitis比值）＜1，提示急性病毒性肝炎；ALT和AST轻度上升（100～200U）或正常，DeRitis比值＜1，提示慢性病毒性肝炎。
2．碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP） 碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸，血清中大部分ALP来自肝脏与骨骼，常作为肝脏疾病的检查指标之一。
（1）参考值：速率法（37℃），男性1～12岁＜500U/L，13～15岁 为100～450U/L，16～19岁 为70～350U/L，20～79岁 为45～125U/L；女性1～12岁＜500U/L，13～15岁 为80～350U/L，16～19岁为 50～250U/L，20～49岁为 35～100U/L，50～79岁为 50～135U/L。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：合并胆汁淤积或肝内外胆管阻塞的口腔颌面外科患者、颌骨病变、口腔颌面部肿瘤骨转移等，均可引起ALP升高。
五、常用生物化学检测
（一）血糖及相关指标检测
1．空腹血糖检测 空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）是诊断糖代谢紊乱最常用和最重要的指标。
（1）参考值：成人空腹血浆（清）葡萄糖为3.9～6.1mmol/L。FBG增高而又未达到糖尿病的诊断标准时，称为空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）；FBG超过7.0mmol/L时称为高血糖症。非糖尿病人群的FBG低于2.8mmol/L称为低血糖症；接受药物治疗的糖尿病患者，FBG低于3.9mmol/L为低血糖。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：严重颌面部创伤或大手术引发的应激反应、合并糖尿病患者的口腔颌面外科治疗、应用糖皮质激素类药物治疗、葡萄糖液输入过多，可致FBG增高。饮食受限的口腔颌面部疾病、严重颌面部感染、术后长时间禁食和高代谢状态、合并下丘脑-垂体疾病等，可致FBG降低。
2．口服葡萄糖耐量试验（OGTT） OGTT是一种葡萄糖负荷试验，用于了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低血糖症的重要诊断性试验。临床上主要用于诊断糖尿病、判断糖耐量受损、鉴别尿糖阳性和低血糖症。
（1）参考值：口服葡萄糖后0.5～1小时，血糖达高峰7.8～9.0mmol/L，峰值＜11.1mmol/L；2小时血糖＜7.8mmol/L；3小时血糖恢复至空腹水平。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：同空腹血糖（FBG）。
3．糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb） 是在红细胞生存期间，血红蛋白A（HbA）与己糖非酶促反应的产物。GHb又分为HbA1a、HbA1b、HbA1c，其中HbA1c含量最高，目前临床检测最常用。HbA1c对高血糖，特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。
（1）参考值：HbA1c 4%～6%，HbA1 5%～8%。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：同空腹血糖。
（二）血清电解质检测
1．血钾测定
（1）参考值：3.5～5.3mmol/L。血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症，血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：饮食受限的口腔颌面部疾病、补钾不足、口腔治疗引发频繁呕吐、应用排钾利尿药等，可引起血钾降低，出现肌无力和心律失常；术中大量输入保存期较久的库存血、补钾过多、肾衰竭等可引起血钾升高，诱发室性早搏等心律失常。
2．血钠测定
（1）参考值：137～147mmol/L。血清钠增高并伴有血液渗透压过高者称为高钠血症，血清钠降低称为低钠血症。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：饮食受限的口腔颌面部疾病、口腔治疗引发频繁呕吐、补钠不足等，可引起血钠降低。补钠过量、口腔疾病患者合并高热等可引起血钠升高。
六、临床常见病原体检测
临床检测的乙型肝炎病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎病毒表面抗体（hepatitis B virus surface antibody，抗-HBs）、乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗体（hepatitis B virus e antibody，抗-HBe）、乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B virus core antigen，HBcAg）、乙型肝炎病毒核心抗体（hepatitis B virus core antibody，抗-HBc）、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1（Pre-S1）和Pre-S1抗体、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2（Pre-S2）和Pre-S2抗体、乙型肝炎病毒DNA。
1．乙型肝炎五项检测 传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝两对半检测”，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。随着方法学发展，HBcAg也被加入检测范围。
（1）参考值：各项指标ELISA法均为阴性（S/CO≤2.1；S/CO为样品与对照的光密度比值）；化学发光法HBsAg＜0.05IU/ml，抗-HBs＜10mIU/ml，其他指标均为阴性。
（2）在口腔颌面外科的临床意义
1）HBsAg：是乙肝病毒感染的重要标志物，阳性表明患者体内存在乙肝病毒感染，可能处于潜伏期、急性感染期或慢性感染期。
2）抗-HBs：是机体保护性抗体，阳性表明机体对乙肝病毒具有免疫力。
3）HBeAg：是乙肝病毒复制活跃的重要指标，常见于“大三阳”，阳性提示乙肝病毒在体内大量复制，传染性较强。
4）抗-HBe：阳性表明乙肝病毒复制处于相对静止状态，传染性降低，常见于“小三阳”，提示病情可能进入慢性期。
5）抗-HBc：阳性表明感染过乙肝病毒，单独阳性需结合其他指标判断。
6）全阴性：表明未感染乙肝病毒，也无免疫力，建议接种乙肝疫苗。
7）大三阳（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性）：提示乙肝病毒大量复制，传染性强。
8）小三阳（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性）：表明病毒复制相对较低，但仍有一定传染性，且病情可能处于慢性化阶段。
9）HBsAb、HBcAb阳性：表明既往感染后康复，或疫苗接种后产生抗体。
在临床实践中，乙型肝炎五项检测还广泛应用于乙肝的筛查、预防、献血员筛选、母婴传播阻断效果评估等方面。
2．乙型肝炎病毒表面抗原蛋白Pre-S1和Pre-S1抗体检测 Pre-S1抗原位于病毒颗粒的表面，是乙型肝炎病毒识别肝细胞表面特异性受体的主要成分，是乙型肝炎病毒复制和活动的标志物。
（1）参考值：ELISA法，Pre-S1为阴性，Pre-S1抗体为阴性。
（2）在口腔颌面外科的临床意义：Pre-S1抗原可识别肝细胞表面特异性的病毒受体，是重要的传染性指标。作为病毒复制指标较HBeAg敏感，对“乙肝两对半”检测起重要的补充作用。Pre-S1抗原阴转越早、Pre-S1抗体阳转越早，患者病程越短、预后越好。
激光多普勒血流及经皮氧分压仪
激光多普勒血流及经皮氧分压仪是一种用于监测组织血流灌注和氧分压的医疗设备，具有无创性、实时性、准确性高、可重复性好等优点。在口腔颌面外科，可用于牙髓、牙龈、颌骨血流灌注量监测，帮助医生了解牙髓的活力、牙龈的血供情况及颌骨的血液灌注状态，评估疾病的严重程度和治疗效果。还可用于颌面皮瓣修复术后监测，实时监测皮瓣的血流灌注和氧分压，及时发现血运障碍，提高皮瓣存活率。但该技术也存在测量范围有限、易受外界因素干扰、设备价格昂贵等局限。
第四节 口腔颌面外科消毒和灭菌
口腔颌面外科手术多位于口腔及毗邻的眼、耳、鼻、鼻窦、咽等污染区，术后感染概率较大。因此，口腔颌面外科医生必须严格遵循无菌原则，进行彻底的消毒与灭菌，有效防止感染。
一、手术室和手术器材的消毒与灭菌
消毒（disinfection）是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不清除或杀灭所有微生物，通常是对患者皮肤、手术人员手臂、某些特殊手术器械、手术室空气等的处理。灭菌（sterilization）是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢，通常对应用于手术区域或创口的物品的处理。
口腔颌面外科手术室和手术器材的消毒与灭菌要求及原则与一般手术室相同，使用的药品和方法也基本一致。门诊手术室应与治疗室或拔牙室分开，在连续手术时应遵循先清洁、次污染、后感染的原则，以免发生交叉感染。
（一）手术室的消毒与灭菌
手术室消毒是口腔颌面外科手术成功和预防感染的关键环节。
1．空气消毒
（1）物理消毒：最常用的是层流空气净化系统，通过高效过滤器过滤空气，使手术室内空气达到一定的洁净度标准。不同级别的手术室有不同的洁净度要求，如百级层流手术室用于颅颌面联合切除手术。
（2）化学消毒：常用紫外线照射，每次照射时间不少于30分钟，但紫外线只能作用于空气和物体表面，且有一定的盲区。
此外，还可使用过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行喷雾消毒。
2．地面和墙面消毒 手术结束后，先用清洁剂湿式清扫地面和墙面，去除血迹、污渍等有机物。然后用84消毒液等含氯消毒剂擦拭地面和墙面，重点是手术床周围、器械台附近等容易被污染的区域。
3．手术床和设备消毒 手术床表面用含氯消毒剂擦拭，可移动部件应拆卸清洗消毒。手术室设备如无影灯、麻醉机等，定期用专用清洁剂和消毒剂擦拭。
一天内同一手术间有多个手术的，安排时应遵循先无菌手术后污染手术的原则。乙型肝炎、梅毒、艾滋病等特殊传染病手术应安排在无传染病手术之后。手术室的工作区域，应每24小时清洁消毒一次。手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。
（二）手术器械及物品的消毒与灭菌
1．高压蒸汽灭菌法 是目前临床应用最多的灭菌法。适用于大多数医用物品，包括手术器械、衣巾及布类敷料等的灭菌。灭菌效果可靠，但不同物质的压力和灭菌时间要求不同。在温度121～134℃、压力103～207kPa的条件下保持15～30分钟，可杀灭包括芽孢在内的所有微生物。为保证高压灭菌的效果，使用过程有严格的规定。①灭菌包裹体积的上限为长40cm、宽30cm、高30cm；②包扎不能过紧，不用绳扎；③灭菌室内不宜排得过密；④预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，当压力及温度均达到灭菌要求时，包内指示带由无色变为黑色，包外指示带出现黑色条纹；⑤已灭菌的物品应注明有效日期，通常为2周。
2．煮沸灭菌法 适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品。在水中煮沸至100℃并持续15～20分钟，一般细菌即可被杀灭，但肝炎患者污染的器械与物品应煮沸30分钟，有芽孢的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。
3．干热灭菌法 适用于耐热、不耐湿，蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌，如玻璃、粉剂、油剂等物品的灭菌。干热温度达到160℃，最短灭菌时间为2小时；170℃时为1小时；180℃时为30分钟。
4．化学灭菌法 适用于不耐高温、湿热的医疗材料的灭菌，如电子仪器、光学仪器、内镜及其专用器械、导管、引流管及其他橡胶制品等物品。目前主要采用环氧乙烷气体灭菌法、过氧化氢等离子体低温灭菌法和甲醛蒸汽灭菌法等。
（1）乙醇：在醇类中最常用，是良好的皮肤消毒剂。器械消毒，可用70%～80%乙醇浸泡，浸泡时间为30分钟，但仅用于一般不进入无菌组织的器械灭菌。
（2）戊二醛：广谱消毒剂，能杀灭各种细菌繁殖体、芽孢、真菌与病毒。无色、无刺激，腐蚀性较小。有机物对其消毒效果影响极微。适用于多种医疗器械的消毒。制剂为2%碱性戊二醛，用其浸泡器械，在2分钟内可杀灭细胞繁殖体，10分钟内可杀灭真菌、结核分枝杆菌，15～30分钟可杀灭乙型肝炎病毒，杀灭细菌芽孢则需4～12小时。
（3）聚维酮碘：是碘与表面活性剂的不定型结合物，可杀灭各种细菌繁殖体与芽孢，以及真菌和病毒。可配成水或乙醇溶液使用，乙醇溶液较水溶液杀菌作用更强。消毒器械时用1～2mg/ml的溶液浸泡1～2小时。
（4）甲醛：具有良好的杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体与芽孢、真菌和病毒等。用于外科器械灭菌时，使用10%溶液浸泡60～120分钟。消毒后的器械在使用时，应以灭菌蒸馏水冲净残留药液。
（5）含氯消毒剂：目前常用的有漂白粉、次氯酸钙、二氯异氰尿酸钠、氯胺丁等五种。含氯消毒剂杀菌谱广，对细菌繁殖体、病毒、真菌及细菌芽孢均有杀灭作用。新型的二氧化氯（ClO2）广谱高效，毒性低于传统含氯消毒剂。
（6）过氧乙酸：其气体和溶液均具有较强的杀菌作用。杀灭细菌芽孢用1%浓度，5分钟可奏效；而杀灭繁殖体型微生物仅需0.01%～0.50%的浓度，时间30秒至10分钟即可。对乙肝病毒也有杀灭作用。
（7）环氧乙烷：广谱灭菌剂，通过与微生物的蛋白质、核酸和酶等大分子发生烷基化反应，使微生物的代谢和繁殖功能丧失。能穿透包装材料和器械的微小缝隙，对多种微生物包括细菌芽孢、真菌和病毒等都具有强大的杀灭能力，常用于电子仪器、光学仪器、内镜及其专用器械等不耐高温、湿热的物品的灭菌。
（8）过氧化氢：使用低温过氧化氢等离子体，利用过氧化氢在等离子体状态下产生的自由基和活性氧等强氧化性物质，破坏微生物的细胞壁、细胞膜和核酸，实现灭菌。适用于不耐热的塑料制品、橡胶制品，以及精密器械的灭菌。其优势在于灭菌温度低，对器械损伤小，且灭菌周期相对较短。但对盲端、半盲端、管腔过长、铜质材料等的灭菌效果可能不佳，需根据器械特点合理选择。
（三）特殊器械的消毒与灭菌
微型电动打磨机直机头和电动或风动骨钻机头均可用高压蒸汽或甲醛蒸气消毒灭菌。钻针用甲醛蒸气或浸泡消毒法，其不宜消毒部分，如电机三节臂、电源线等可套以消毒布套隔离。甲醛蒸气消毒的方法是将器械放入内盛36%～40%的甲醛密闭消毒器中40分钟后即可达到消毒目的。
二、手术人员消毒
手术人员需要按照一定的规程进行术前准备，以保证手术在无菌条件下进行。
1．一般准备 手术人员进入手术室后，先换穿手术室清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子盖住全部头发，口罩盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下积垢。手或臂部有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。
2．外科手消毒 手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤。先用皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洗手臂（图2-3），去除表面污渍，然后用消毒剂消毒皮肤。目前常用的手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯己定、聚维酮碘等。消毒方法有刷洗法、冲洗法和免冲洗法。外科手消毒最常用的是刷洗法，按一定顺序刷洗手臂3分钟，可达外科手消毒标准。新型手消毒剂的出现使消毒过程逐渐简化。
图2-3 六步洗手法
A．掌心对掌心搓擦；B．手指交错掌心对手背搓擦；C．手指交错掌心对掌心搓擦；D．两手互握互搓指背；E．拇指在掌中转动搓擦；F．指尖在掌心搓擦。
3．穿手术衣和戴手套的方法 手臂消毒完成后，需要按无菌术的要求，穿上无菌手术衣（图2-4），戴上无菌手套。具体操作步骤见实训二。
图2-4 穿无菌手术衣的方法
A．取衣与展开；B．穿入手术衣；C．系带与调整。
三、手术区消毒灭菌
（一）患者手术区准备
患者手术区消毒灭菌的目的是清除手术切口处及其周围皮肤上的暂居菌，并抑制常居菌的移动，最大限度减少手术部位相关感染。
1．毛发区域准备 除急症手术外，患者术前应理发、沐浴、剃净手术区附近的毛发；眼或鼻附近手术，须剪短睫毛或鼻毛。
2．口内区域准备 与口腔相通的大手术，应先作牙周洁治、充填齿，拔除残根等，并用3%过氧化氢液、1∶3000～1∶5000高锰酸钾液或0.1%氯己定液含漱或冲洗。
3．取皮或取骨区域准备 除洗净皮肤污垢外，须刮净切口周围至少15cm区内的毛发。取皮区用75%乙醇或聚维酮碘消毒包扎；取骨区应在术前2天开始准备，每天1次，用乙醇消毒包扎，并在手术日晨再消毒1次。
4．手术区域准备 除局部麻醉外，手术前皮肤消毒应在麻醉后进行，传统的皮肤消毒法是用2.5%～3.0%碘酊涂擦手术区，待其干燥后以75%乙醇涂擦两遍，脱去碘酊。目前含活性碘或活性氯的专用皮肤消毒剂已广泛用于临床。
口腔颌面外科常用手术消毒范围见表2-4。
表2-4 口腔颌面外科常用手术消毒范围
（二）无菌巾单铺放
口腔颌面部外形不规则，且有腔、道、孔、裂存在，头皮部又有头发，故手术铺巾、单有一定的特殊性。除门诊口腔内小手术外，一般应在消毒前戴帽遮发；消毒后以无菌巾包头，以防污染。常用的无菌巾单铺放有以下几种方法。
1．包头法 请患者或由护士协助抬头，将2块无菌巾重叠铺于头颈下手术台上。待头部放下后，再用双手分别将上层无菌巾根据手术要求，自两侧耳前或耳后区向中央包绕，将头和面上部包于无菌巾内（除眼或额部手术外，眼应包入巾内），用巾钳固定（图2-5）。
图2-5 无菌巾包头法
A．取两块无菌巾，并将其重叠；B．将无菌巾铺于头颈下手术台上；C．将上层无菌巾分别自两侧耳前或耳后向中间包绕；D．使头、面部均包于无菌巾内，并以巾钳固定。
图2-5 （续图）
2．手术野铺巾法
（1）孔巾铺置法：将孔巾的孔部对准术区而将头面部遮盖，以巾钳或缚带固定（图2-6）。操作步骤详见实训二。此法适用于门诊小手术。
（2）三角形手术野铺巾法：用3块无菌巾分别铺置，呈三角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳固定（图2-7）。操作步骤详见实训二。此法适用于口腔、鼻、唇及颊部手术。
图2-6 孔巾铺置法
图2-7 三角形手术野铺巾法
（3）四边形手术野铺巾法：以4块无菌巾分别铺置，呈四角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳或缝合法固定（图2-8）。操作步骤详见实训二。此法适用于腮腺区、下颌下区、颈部及涉及多部位的大型手术。
图2-8 四边形手术野铺巾法
3．铺放巾单的注意事项
（1）铺无菌巾应由护士和手术医生共同完成。
（2）铺巾前，器械护士应穿戴无菌手术衣和手套。
（3）第一层手术铺巾应由医生刷手后完成，不需穿手衣、戴手套，铺巾后需重新消毒手臂一遍，方可穿手术衣。
（4）第二层及其他层铺中应由器械护士和医生穿手术衣、戴手套后共同完成。
（5）第一层手术单应距离手术切口2～3cm。
（6）第一层铺巾顺序：遵循从较干净一侧→对侧→干净一侧→近侧的原则。
（7）第二层手术单（大单，如腹单等）应悬垂至床沿30cm以下，切口周围手术单不得少于4层，外围不少于2层。
（8）打开无菌单或手术巾时，下缘不得落于腰平面以下，铺放前不得接触非无菌物体。
（9）铺巾时必须对准手术部位，无菌巾一旦放下，不得移动，必须移动时，只能由内向外，不得由外向内移动。
过氧化氢等离子体复合灭菌
过氧化氢等离子体复合灭菌是一种有效的灭菌方式，其是在特定的真空条件下，在灭菌舱内将汽化的过氧化氢通过电场激发成活性极强的过氧化氢等离子体，对微生物有极强的杀灭作用。
目前，过氧化氢等离子体复合灭菌技术广泛应用于内镜和手术器械等的消毒灭菌，但对盲端、半盲端、管腔过长、铜质材料的灭菌效果不佳。
第五节 口腔颌面外科手术基本操作
口腔颌面部手术的常用器械与其他外科手术器械基本相同，使用方法也基本一致。其基本操作包括显露、止血、解剖分离、打结、缝合和引流六个方面。手术中必须遵循无菌、无瘤和微创等基本原则，尽可能避免手术后感染、肿瘤播散或不必要的组织损伤，以利患者术后康复，提高手术治疗效果。鉴于口腔颌面部的解剖生理特点，在操作时又有其特殊的要求。
一、组织切开
组织切开（incision）是手术的第一步，也是最基本的手术操作之一。
（一）术前准备
1．患者体位调整 根据手术部位和方式调整患者体位，涉及颈部的手术，应常规垫高肩部。良好的体位和照明有助于显露手术区，增加手术野的清晰度，避免意外损伤。
2．标记手术切口 依据手术设计原则，充分考虑解剖结构、功能恢复和美观等因素后，用亚甲蓝（美蓝）标记出手术切口的位置、长度和形状。在设计腮腺手术切口时，要标记出沿耳屏前、绕过耳垂至下颌角的“S”形切口，以避开面神经主干并减少瘢痕对外观的影响。
3．消毒与铺巾 详见本章第四节。
（二）切开
1．持刀方式 根据手术切口的长度和深度，选择合适的持刀方式。较短切口常用操作灵活的执弓式，即用拇指和示指捏住刀柄，中指放在刀柄下方，像拉小提琴弓一样持刀。较长或较深的切口，可采用指压式，将示指压在刀背上，利用手指的压力来控制切割深度。
2．切开起始 从切口的一端切开皮肤，手绷紧或固定皮肤，刀刃与皮肤垂直，一次性切开皮肤全层，避免反复切割导致皮肤边缘不整齐，以利于后续的缝合。可进行垂直切开和Z形切开。
3．切开深度控制 切开过程中，根据手术部位的解剖结构控制切开深度。面部皮下组织较丰富的区域，应调整刀刃角度，避免损伤深部重要血管和神经。切开肌肉等深层组织时，应熟悉肌肉的起止点和走行方向，沿肌肉纤维方向切开，或采用钝性分离和锐性分离相结合的方法。
（三）切开后的处理
1．止血 切开后，立即对出血点进行止血。小血管出血，可采用压迫止血法，用纱布或棉球轻轻压迫出血点片刻即可止血。较大血管出血，需用止血钳夹住血管断端，然后结扎或电凝止血。
2．保护组织 在切开过程中，要注意保护周围组织。使用牵开器等将切口两侧组织牵开，充分暴露手术野，避免过度牵拉造成组织损伤。对于切开过程中暴露的神经、血管等重要结构，用湿纱布覆盖，防止器械损伤或干燥。
3．防止感染 严格遵循无菌操作是组织切开的重要原则。手术器械、手术区域和术者的手都必须保持无菌状态。切开前消毒范围要足够，铺巾要严密。口内切开时，要防止口内细菌污染切口，可使用含漱液漱口、采用黏膜保护措施等。
二、止血
止血对减少术中失血、保持术野清晰、防止重要组织损伤、保证手术安全及术后创口愈合等均具有重要意义。手术中常用的止血方法包括压迫止血，钳夹、结扎止血，药物止血，电凝止血，低温止血和降压止血等。
（一）压迫止血
压迫止血是使用外力压迫局部组织，使微小血管管腔闭塞，达到止血效果。常用的外科压迫止血方法如下。
1．直接压迫止血 ①局部纱布压迫止血：用无菌纱布或棉球直接覆盖于出血创口表面，以手指或敷料镊施加适度压力，适用于体表较小、较浅的出血创口。②温热盐水纱布压迫止血：当遭遇较大面积的静脉渗血或神经纤维瘤等某些肿瘤切除术后广泛渗血时，可将纱布浸泡在40～50℃的温热生理盐水中，拧至半干后覆盖在出血部位，保持适当压力，压迫时间可根据出血情况持续10～15分钟甚至更长。③荷包式缝合或多圈式缝扎压迫止血：通过荷包缝合或多圈缝扎，将出血区域收紧压迫，适用于局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区。
2．填塞压迫止血 ①组织覆盖与填塞加压止血：适用于组织基底移动性差，不能缝合或缝合效果不佳的出血，可转移邻近肌肉或其他组织覆盖、填塞加压止血。②骨蜡填充止血：将骨蜡揉成大小合适的团块，迅速准确地填充到骨腔或骨孔内堵塞血管断端以止血，适用于骨髓腔或骨孔内出血。③碘仿纱条填塞压迫止血：腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝扎时，可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再逐渐分期抽除。
3．加压包扎止血 在创口覆盖多层无菌纱布后，使用绷带进行环绕包扎，通过绷带的压力均匀压迫止血。常用于四肢、躯干等部位的创伤出血，包扎时需注意绷带的松紧度，过松无法有效止血，过紧则可能影响血液循环。
4．指压止血 通过手指按压出血部位近端的动脉，阻断血流而止血。如在头面部出血时，可压迫颞浅动脉（图2-9）；上肢出血可压迫肱动脉；下肢出血可压迫股动脉等。常用于紧急情况下的临时止血，为转运患者或准备进一步止血措施争取时间，但不能长时间持续指压，以免造成组织缺血损伤。
图2-9 压迫止血法
A．压迫颞浅动脉；B．压迫面动脉；C．压迫颈总动脉。
（二）钳夹、结扎止血
钳夹止血是使用最多、最普遍的方法，即用蚊式血管钳对看得见的出血点进行迅速和准确的钳夹。钳夹的组织要少，以免过多损伤正常组织。
1．钳夹、结扎止血的方法
（1）单纯钳夹与结扎止血：表浅的微小血管，单纯夹即可达到止血目的；较大的出血点，需在钳夹后用丝线结扎，称为结扎止血，也可使用电止血。
（2）结扎止血：浅部组织结扎不宜过多，过多的结扎线头作为异物长期留在组织中，可造成感染或组织排斥反应，影响创口愈合。故在结扎后剪线时，应尽量剪短，避免遗留过长线头，这对整形手术和创面植皮尤为重要。
（3）缝扎止血：对某些钳夹组织较多、钳夹组织的游离端过短及钳夹的组织内有明显血管者，为避免结扎线滑脱出血，可采用缝扎止血。对于大块肌束，例如胸锁乳突肌，应采取先钳夹，再剪断，最后缝扎的方法，以减少肌肉中的小血管出血，防止结扎线滑脱。常用的缝扎方法为贯穿缝合法。
2．不同部位血管的止血
（1）知名或较粗血管的结扎止血：顺血管长轴，将其从血管鞘中解剖分离出来，两侧钳夹或结扎后剪断，即可达到防止和减少出血的目的。断端长度至少应为该血管管径的两倍，并行双重甚至三重结扎，以防滑脱。对较大动脉的第二次结扎，使用贯穿缝合法更为稳妥、牢靠。处理重要部位血管时，也可在游离血管后，用血管钳或直角钳带线绕血管后壁两次，分别结扎拟切断血管的两端，再从两结扎线之间剪断血管。
（2）颈外动脉结扎术：颈外动脉是口腔颌面部血液供应的主要来源，因此，阻断结扎或结扎切断颈外动脉主干或其分支，是预防和处理口腔颌面部手术术中出血的重要和有效的方法之一，但要注意其适应证，正确选择。反对将颈外动脉结扎术作为口腔颌面部动静脉畸形的治疗手段。
（3）区域缝扎止血：血液循环丰富而又不宜使用一般血管钳钳夹、结扎止血的组织，如舌、头皮等部位，可采用区域缝扎，预防和处理出血。在切口周围或切除肿物血供的近心端进行圈式或栅栏式缝扎，可达明显减少出血的目的。
（三）药物止血
1．局部用药止血 常用的局部止血药有吸收性明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、肾上腺素纱条等。
（1）吸收性明胶海绵：是口腔颌面部常用的局部止血药。创面渗血时，将其剪成适当大小，直接敷贴于出血部位，可迅速吸附血液，为凝血过程提供支架，促进血小板聚集和血栓形成，从而达到止血目的。并可自行吸收，无须后续取出，减少了对创口的二次操作和刺激。但在使用时需注意，应确保吸收性明胶海绵与出血面充分接触，对于较大量出血可能效果有限，需配合其他止血方法。
（2）淀粉海绵：作用机制与吸收性明胶海绵类似，通过物理吸附和促进凝血来止血。唇部裂伤、颊部黏膜损伤等出血时，将其覆盖于创口表面，轻压片刻即可。但淀粉海绵可能存在一定的过敏风险，在使用前应询问患者过敏史，若出现过敏反应应立即停止使用并采取相应处理措施。
（3）止血粉：是凝血酶、纤维蛋白原等多种止血成分的混合物，均匀撒布于出血创面，可快速激活凝血过程，适用于较广泛的黏膜渗血或小血管出血，如口腔黏膜大面积擦伤、牙龈出血等情况。使用时应注意准确控制用量，避免用量过多影响创口愈合，同时要确保止血粉在创面均匀分布，以达最佳止血效果。
（4）肾上腺素纱条：常用于口腔颌面部某些特殊部位的止血，如腭裂整复术时的创面渗血、头皮手术中的出血控制等。将肾上腺素稀释液浸湿的纱条放置在出血部位，通过肾上腺素的血管收缩作用减少局部血流，从而达到止血效果。但肾上腺素用量过大可引起心率增快、血压升高等不良反应，尤其在小儿患者中使用时更需谨慎控制剂量，同时要密切观察患者的生命体征。
2．全身用药止血 主要用于凝血机制障碍的患者或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机制。常用的药物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。
（四）电凝止血
电凝止血是用高频电流凝结小血管而止血。常用于表浅部位较广泛的小出血点，抑或深部止血。其优点是缩短手术时间，减少创口内线结。但凝血功能障碍者止血效果较差；创口污染者不宜采用电凝止血，因易发生感染。
（五）低温止血
低温止血是指借助局部低温冷冻技术或全身低温降压麻醉，以有效减少手术出血。对于不需精细解剖的手术，可用液氮行局部冷冻后再行切除；对于需要精细解剖或面积较大的手术，则以选择低温麻醉为宜。低温麻醉（体温降至32℃左右）可有效减少周围组织的血容量，对机体，特别对中枢神经系统也有保护作用，且能增加机体对休克的耐受性。
（六）降压止血
降压止血是指术中使收缩压降至80mmHg左右，可有效减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30分钟为宜，心血管疾病者禁用。
三、组织分离
分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应做到手术层次清楚、逐层剖入。
（一）锐性分离
用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织，使用的器械为手术刀和手术剪。对组织损伤小，动作要求细巧、准确，应在直视下进行。
（二）钝性分离
用于正常肌肉和疏松结缔组织的分离，以及有包膜的良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等，可在非直视下进行。对于层次不清又含有重要血管神经的区域，用钝性分离法比较安全，但对组织损伤较大，故操作时更应细致，避免过度用力，以减少组织撕裂伤。
上述两种分离方法在术中常交替和结合使用。但无论使用哪种方法，均应防止粗暴和意外损伤，注意手术的快慢节奏。解剖分离过程中要经常用盐水纱布覆盖和保护创面，避免在空气中长时间暴露。整复手术时对组织更要倍加爱护，避免不必要的牵拉、夹扭和压迫软组织。
四、打结
打结是最基本的技术操作之一，是重要的手术基本功，主要用于结扎血管和缝合。打结的速度和质量决定手术时间的长短和效果的好坏。速度过慢常延误手术时间，方法错误则结易滑脱，甚至造成术后出血，给患者带来不必要的痛苦。因此，口腔颌面外科医生必须苦练打结基本功。
（一）结的类型
根据结的形态，可分为单结、方结、外科结、三重结等。口腔颌面外科手术与其他外科一样，要求打方结、外科结，特殊情况选择三重结和器械结，避免打假结、滑结，以确保结扎的牢固性和安全性。
1．单结 是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。
2．方结 即平结，由方向相反的两个单结组成，为手术中最常用的结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠。用于结扎小血管和各种组织缝合的打结。
3．外科结 第一个结的线圈绕两次，使接触面扩大，摩擦面增加，第二个结不易滑脱和松散，较牢固可靠，可用于结扎大血管等张力较大的组织或需要额外安全性的结扎。因麻烦费时，少用。
4．三重结 即三迭结、加强结，在方结的基础上再加一个单结，共三个结。第三个结和第一个结的方向相同，以加强结扎线间的摩擦力，防止线松散滑脱，牢固可靠。常用于有张力的缝合、大血管、瘤蒂的结扎或羊肠线、尼龙线等的打结。第一个结必须保持缚紧状态。但此类结遗留在组织中的结扎线较多。
5．器械结 使用持针器等器械辅助打的结，其优点是适合空间狭小或深部操作，常用于深部手术或难以用手直接打结的情况。
6．滑结 一种临时性结，可通过拉动线尾快速松开，便于调整和拆除。二个单结的形式与方结相同，但打结时将其中一个线头拉紧，只用另一个线头打结所造成。此结易滑脱，常用于临时固定或需要快速松开的场合。
7．假结 即顺结、十字结，为两个方向相同（两道动作相同）的单结，其张力仅为方结的1/10，结扎后易自行松散、滑脱。外科手术中应避免使用。
（二）打结的方法
有单手打结、双手打结和持针钳打结三种，口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结最为常用，前者用于结扎和一般缝合，后者用于口腔内及深部缝合，以及缝线过短和缝扎时。口腔内打结应打三重结，以防松脱。
1．单手打结法 常用，简便迅速。左右手均可作结。术中应用最广泛，应重点掌握和练习。
2．双手打结法 分别以左右手用相同的方法打成两个交叉结，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为方便可靠。适于作外科结。但较烦琐浪费时间。
3．持针钳打结法 一般左手捏住缝合针线一段，右手拿持针器或血管钳打结，用于连续缝合、深部操作、线头较短及一些精细手术时（图2-10）。此种方法不影响视野、节省时间，缺点是缝合有张力时不易扎紧。
图2-10 持针器打结示意图
A．将持针钳置于线的上方；B．左手持针线绕持针钳两周；C．用持针钳夹住线的尾端；D．双手交叉拉紧线结；E．将持针钳置于线的下方；F．左手持针线绕持针钳一周；G．用持针钳夹住线的尾端；H．双手拉紧线结，完成方结。
（三）打结的注意事项
1．束线处理 结扎之前，需将束线在生理盐水中浸湿，然后再进行结扎，以增加线的重量，便于操作，并增加摩擦力，使线结牢固。
2．方向与用力 打结时，每个方结的第一个单结与第二个单结方向不能相同，否则就成假结，容易滑脱。两手用力应均匀，否则亦可成为滑结。深部打结时用一个手指按压线结附近，逐渐拉紧，要求两手用力点与结扎点成一直线。即三点一线，不可成角或向上提起，否则易组织撕脱或线结松脱。
3．避免缠绕 打结时，每一个单结打完后线结不能有缠绕，否则，应交叉调整位置，如有缠绕，打结后稍用力丝线容易断裂。
4．避免滑脱 打结时，用力应缓慢均匀，两手的距离不宜离线结太远，否则易将线扯断，或因未扎紧而滑脱。
5．大张力组织结扎 遇张力大的组织结扎时，往往打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊或血管钳夹住结扣（线不松动但不扣紧，以免伤线），待第二结扣收紧时再移除器械。
6．线尾剪断 术者结扎完毕后，将双线尾并拢提起，助手将线剪微张，顺线尾向下滑至线结上端，再把剪刀略倾斜，将线剪断，留存线头2～3mm。
五、缝合
缝合的目的是使手术解剖分离开的组织或切除病变后的剩余组织重新对位，促进创口一期愈合。愈合能力正常时，愈合是否完善取决于缝合的方法和操作技术，这在整形手术中尤为重要。除某些口内手术后的裸露骨面及感染创口等特殊情况外，所有创口，特别是软组织创口，均应行初期缝合。
（一）缝合的原则和基本要求
1．原则 在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。
2．基本要求
（1）组织对位与分层缝合：切口两侧组织要接触良好，正确对位。各层次要分别缝合。
（2）避免无效腔：两侧组织应该等量、对称，避免留有无效腔，否则将出现积血或积液，不但延迟愈合过程，而且容易导致感染。
（3）无张力缝合：应在无张力或最小张力下进行缝合，以免创口裂开和愈合后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术的要求更高。
（4）缝合顺序：缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。这一点在缝合口内黏膜瓣及游离皮片或皮瓣时均应遵循。
（5）面颈部皮肤缝合技巧：缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可做内卷缝合，使瘢痕与皱纹的深浅一致外，还应防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染和愈合后瘢痕明显。为此，缝合应包括皮肤全层，皮肤缘较薄时，还应带入部分皮下组织，为避免线头反应，皮下一般可不缝合，或仅做几个定点缝合；进针时，针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。切口两侧进出针间距大于皮下间距，易造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距，则皮肤创缘呈现过度外翻。
（6）皮肤缝合边距与针距规范：皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则，具体要求因手术性质和部位而有所不同。一般整复手术缝合边距2～3mm、针距3～5mm；颈部手术缝合边距3mm、针距5mm；组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。
（7）避免夹入其他组织：缝合的组织间不能夹有其他组织，以免影响愈合。
（8）打结松紧：缝合后打结的松紧要适度，过紧不但压迫创缘，影响血供，导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹，而且可造成组织撕裂；过松则使创缘接触不良出现裂隙，以致发生渗血、感染，还可使组织愈合后瘢痕增粗。
（9）功能部位缝合与张力处理：在口角、下睑等功能部位应避免过长的直线缝合，以免愈合后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位，这一点在设计切口时应有所考虑。若缝合时发现切口过长，应按对偶三角瓣法作附加切口，换位呈Z形曲线缝合。张力过大的创口，应行潜行分离和减张缝合。
（10）缝线选择：选用合适的缝线，口腔颌面外科常用1-0、3-0和1号线，应根据不同情况选用。
（二）缝合的基本方法
1．创口原位缝合法 用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合。
（1）单纯缝合：将切开的组织边缘对正缝合，分间断缝合和连续缝合两种。
1）单纯间断缝合：由创口一侧进针，穿过组织后另一侧出针，然后打结固定。每针单独打结，缝线互不相连。此法适用于各种组织的缝合，尤其是口腔黏膜、皮肤等张力较小的部位，以及感染创口的缝合。此法操作简单，各针不会相互影响，对局部组织血液循环影响小，但缝合速度较慢，耗时长。缝合皮肤，结扣在上的是正缝法（图2-11A上）；缝合皮下，结扣在下的是反缝法（图2-11A下）；软腭及舌部可用双圈式缝合（8字缝合法），缝合更牢靠，且具有轻度外翻作用（图2-11B）。
图2-11 间断缝合法示意图
A．缝合皮肤时结扣在上；B．缝合皮下时结扣在下。
2）连续缝合：从创口一端开始，第一针缝合打结后，不剪断缝线，继续用同一根缝线连续缝合，直至创口另一端，最后打结。常用于口腔内黏膜的缝合，如拔牙创较大时的牙龈缝合，以及需要快速关闭的创口。优点是缝合速度快，能节省时间，且能减少针眼数量，对组织的损伤相对较小。缺点则是若有一针断裂或松动，整个缝合线可能松开，影响创口愈合。①单纯连续缝合：仅用于移植皮片自身嵌接处和供组织区的缝合。②连续锁边缝合：多用于牙槽黏膜的缝合。连续缝合的优点是速度较快，缺点是可能发生断线引起的缝线松脱，且创口对位较差。
（2）外翻缝合：亦称褥式缝合，适用于创缘较薄的黏膜、松弛皮肤及有内卷现象的创缘缝合。其特点是有更多的创缘组织面外翻接触，以保证创口愈合。
1）纵式外翻缝合：进针和出针的方向与创口垂直。先从创口一侧的深面进针，从同侧皮肤或黏膜表面出针，然后在对侧表面进针，从对侧创口深面出针，使缝线垂直于创口，形成褥式缝合，最后打结。此法的创口边缘外翻对合更好，能有效固定创口两侧组织，减少创口表面张力，促进愈合。适用于需充分暴露创口、促进引流的情况，如术后开放性创口，以及皮肤移植时的缝合。
2）横式外翻缝合：与单纯间断缝合类似，但进针和出针的位置在创口两侧的同一水平面上。先在创口一侧距边缘一定距离处进针，从同侧穿出后，在对侧相同水平位置进针穿出，然后将缝线交叉，再在两侧相应位置重复进针穿出，最后打结，使创口边缘对合且有一定程度的外翻。此法可使创口边缘充分对合，增加创口的接触面积，有利于愈合，同时能分散张力，防止创口裂开。适用于皮肤张力较大的部位，如面部创口的缝合、口腔黏膜与皮肤交界处的创口缝合。
但外翻缝合应用不当，可使创缘缺血，甚至引起边缘坏死。故缝合时应注意：①一针横式外翻缝合之进出针点间距不宜过宽（一般不超过3mm）；②针距间隔宜较大，而在二针外翻缝合之间辅以间断缝合（图2-12A）；③充分考虑创缘血供方向，最好使缝线方向与血供方向一致（图2-12B、C）；④切口两侧的皮肤进针距离要相等，避免创面对合不齐或小部分创面暴露。
图2-12 外翻式缝合的正确应用示意图
A．褥式缝合+间断缝合；B．缝合方向与血供方向一致；C．硬腭部缝合。
（3）皮内缝合：系指真皮层内的缝合，亦分为间断及连续缝合两种。其优点是缝线不穿过皮肤，愈合后遗留的瘢痕最小。但正确对位时要求较高，个别对缝线易感者，有发生皮肤破溃、排出线结的可能。连续皮内缝合的缝线有时虽可抽除，但可发生断线，缝合技巧要求同样很高。如对位不准，或发生线头破溃排出，造成的瘢痕可能更大。因此，除整齐、无张力、短切口的整复手术外，一般较少应用。
2．消除张力的创口缝合法 张力主要发生在有组织缺损时。如不经处理，常因张力过大而导致缝合困难；如勉强缝合，又常因张力过大而在后期发生创口裂开，造成继发感染、愈合不良等问题。故对有张力的创口，不能强行拉拢缝合，应尽量进行适当的减张缝合，其方法有潜行分离、辅助减张和附加切口减张。
（1）潜行分离：适用于小张力创口。在切口两侧皮下组织层用锐刀、锐剪作潜行分离，使皮肤与深层组织分开，利用皮肤的弹性延伸，使创缘相对靠拢，从而在无张力或少张力的情况下缝合。潜行分离范围与创口张力大小成正比。
（2）辅助减张法：有组织缺损的创口经潜行分离措施缝合后仍有一定张力时，可采用辅助减张法，如在切口两侧辅加几针减张缝合。这种方法愈合后瘢痕较粗，故仅限于非面部供皮创面的直接关闭。目前临床上也有各种类型的减张胶布或免缝胶布供选择使用。
（3）附加切口减张法：当组织缺损过多，即使行广泛潜行分离或用辅助减张法仍不能达到在无张力或少张力的情况下缝合，可应用附加切口，进一步增加潜行分离面积，分散和松弛创缘张力，故附加切口也可称为松弛切口，如腭裂或腭穿孔手术时应用的松弛切口。对皮肤缺损创面，往往采取局部皮瓣转移减轻或消除张力，关闭创面，保证创口愈合。
3．特殊情况下的缝合法
（1）组织内无效腔缝合法：无效腔可造成创口内积液或积血，继而发生感染，故在缝合时应特别注意消灭，以保证创口顺利愈合。其方法是分层将相同组织对位缝合，必要时可带缝深层组织。如组织缺损过多，为消灭无效腔，可就近转移一块皮下组织或肌肉组织等填充缝合。
（2）三角形皮瓣尖端缝合法：整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。正确的缝合方法：三角尖端在90°以上者，可直接缝合；如小于90°，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中（图2-13）。
图2-13 三角形皮瓣尖端缝合法示意图
（3）两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法：创缘两侧组织切除不等及切开组织时刀锋偏斜，即造成两侧创缘组织厚薄不均。逐层缝合时，深层组织对位不准，则呈现两侧创缘高低不等的现象。在缝合皮肤时，必须加以矫正。其方法是：薄、低侧组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝。如此缝合后，创缘两侧即可调整到同一水平面上。
（4）两侧创缘长度不等的缝合法：两侧创缘长度不等多因缝合皮下组织或皮肤时对位不准，致使在缝至末端时出现小的皮肤折叠突起，临床上俗称“猫耳”或“狗耳”。可采用附加切口，游离后转移、重新对位缝合的方法加以解决；也可在创缘末端向长的一侧作一斜形切口，然后剪除一块三角形皮肤，使创缘对齐。
（5）三角形创面缝合法：较小的三角形创面，可在潜行分离的基础上作Y形缝合；而较大的三角形创面，有时则需作附加切口缝合。
（6）圆形创面缝合法：较小的圆形创面，通过附加切口，可变为椭圆形创面及三角形创面进行缝合。手术中需要切除更多一些皮肤。因此，对较大的圆形缺损，以附加切口Z形缝合，或以分割的多菱形瓣缝合法为佳。这样不仅可避免切除过多组织，还可形成曲线缝合。
（7）椭圆形及菱形创面缝合法：小的椭圆形创面，大多可在切口两侧皮下作潜行分离后行直接缝合；较大的椭圆形创面，有时可由于增加长轴的长度而形成过长的直线瘢痕，或由于短轴过宽而造成缝合张力过大不能进行缝合。此时往往采用两侧附加切口予以关闭。
菱形缺损与椭圆形缺损有相似之处。由于菱形的边是相等和平行的，因此也可称为“直边椭圆形”。根据这一点，对一些较大的椭圆形缺损创面，也可按菱形缺损设计转移缝合，比一般椭圆形创面附加切口缝合的方法更好。
六、引流
引流是指将渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导出体外的技术。引流可防止感染的发生和扩散，有利于愈合，不必要和不正确的引流常导致继发感染，使创口延迟愈合。
引流应遵循通畅、彻底、对组织损伤或干扰最小、顺应解剖和生理要求、确定病原菌这5项基本原则。
（一）引流的适应证
1．感染或污染的创口 感染创口如脓肿切开等必须放置引流物，以使腔内脓液得以不断排出；切口有严重感染或手术本身属于污染创口，为防止感染，也应考虑放置引流；清洁创口，特别是单纯整复手术，一般不放置引流。
2．渗液多的创口 对范围广泛的大手术及部位深在的中等手术，考虑其术后仍有部分渗血、渗液，应放置引流。
3．留有无效腔的创口 凡术中因组织缺损较大、未能完全消灭无效腔的口内、口外创口，必须放置引流。其引流物需放置于无效腔底部，才能保证彻底引流。
4．止血不全的创口 对术中止血不彻底和凝血功能低下的患者，为防止血肿形成，也应放置引流。
（二）引流的分类
1．被动引流和主动引流 按照引流的作用原理，可分为被动引流和主动引流。被动原理通常是靠吸附作用（如纱条引流）或重力作用（如体位引流）而起到引流效果；主动引流通常指借助外力作用的引流，如负压闭式引流。
2．治疗性引流和预防性引流 根据引流的目的，可分为治疗性引流和预防性引流。治疗性引流是对已存在的病变通过引流进行治疗（如脓肿切开引流）；预防性引流是防止体液积聚或感染的引流（如颈淋巴清扫术后的引流），同时有利于术后观察并发症的发生。
（三）常用引流物及其应用
1．片状引流 引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口少量渗液的引流，偶尔用于口腔内创口引流。其形状、长短和宽窄，视手术性质、创口的深浅和引流液的多少而定。
2．纱条引流 多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。油纱条具有刺激肉芽组织生长的作用，主要用于脓腔引流；碘仿纱条的防腐、杀菌、除臭作用强，常用于重度和混合感染的创口引流，也用于口腔内创口的引流。
3．管状引流 由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。临床上亦常应用半管引流，引流物系剖开的橡皮管，既保持引流作用强的特点，又减少对创口的刺激。
4．负压引流 利用细塑料管或橡皮管在创口旁另戳创引出，接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，使创口产生负压，从而达到负压吸引的引流目的。此法优点较多，引流作用强，不需加压包扎创口，患者感觉舒适；创口内是负压，组织间贴合紧密，利于创口愈合，也不易继发感染。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流，如颈淋巴清扫术、下颌骨切除术、腮腺摘除术等。
上述前三种引流物的创口是开放的，故亦称开放引流；最后一种引流物的创口是封闭的，故亦称闭式引流。
（四）引流的注意事项
1．引流时间 引流物放置时间因手术不同而异。引流物为异物，在达到引流目的后，应尽早拔除。污染创口或为防止积血、积液而放置的引流物，多在24～48小时后去除；脓肿或无效腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止；负压引流一般在24小时内引流量少于20ml时去除；腮腺手术类较小创口，24小时内引流量少于15ml时去除。
图2-14 引流物缝线固定法示意图
2．引流部位 开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，其外端则应依体位放在创口最低处，以利重力引流。负压引流管应避免放在重要血管、神经的附近，其创口也应封闭，才能收到负压效应。引流口的大小要适当，太小引流不畅；太大，将在引流部位形成粗大瘢痕。
3．引流物的固定 引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。预防上述现象最常用、最可靠的方法是利用引流口附近的缝线加以缝扎固定（图2-14），也可在引流物外端穿以别针以防被推入创口内。
4．负压引流的装接 手术结束后将引流管连接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，并认真检查是否产生负压及引流效果。注意管头位置不可接错，以免将引流物或空气压入创口，引起感染或皮下气肿；同时应观察和记录引流液的色、质、量，发现问题，及时处理。
口腔颌面外科手术中的刀片选择策略
1．常规切开 推荐使用15号刀片，配合3号或7号刀柄，适用于牙龈翻瓣、小肿物切除、软组织修复等。
2．深部/感染性手术 穿刺推荐使用11号刀片，扩大切口推荐使用15号刀片，适用于颌面部脓肿切开、瘘管探查等。
3．显微手术 推荐使用15号刀片，配合7号长刀柄，适用于神经血管吻合、唇腭裂精细修复等。
第六节 创口处理
创口处理（wound management）是外科治疗中一项经常而且重要的工作。要掌握创口愈合的规律和护理知识，换药的原则及基本操作，以促进创口愈合，使患者术后顺利康复。
一、创口的分类
临床上，根据创口是否受到污染或感染而分为清洁创口、污染创口（包括清洁污染创口）和感染创口三种。
（一）清洁创口
清洁创口是未经细菌侵入的创口，多见于外科无菌切口、早期灼伤和化学性损伤已及时处理者。口腔颌面外科的清洁创口主要是面、颈部手术创口。
（二）污染创口
污染创口是在非无菌条件下发生的创口，如在与口腔、鼻腔相通或口腔内手术的创口（清洁污染创口）。由各种损伤引起的创口，如受伤时间短，细菌未侵入深层组织引起化脓性炎症，也多属污染创口。
（三）感染创口
凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口，均为感染创口。如脓肿切开引流、颌骨骨髓炎病灶清除术等均为感染创口。
二、创口的愈合
创口愈合的方式分为两种，即一期愈合和二期愈合。
（一）一期愈合
缝合的创口，一般在7～10天内全部愈合者，称为一期或初期愈合。口腔颌面外科的清洁手术切口，如小型口腔黏膜肿物切除后的创口愈合等多属一期愈合。
（二）二期愈合
未经缝合的创口，愈合往往经过肉芽组织增生和周围上皮爬行覆盖的过程，临床上称为二期或延期愈合。拔牙创的愈合一般为二期愈合。
三、创口的处理原则
（一）清洁创口的处理原则
1．缝合与引流策略 清洁创口不论有无组织缺损，均应争取做整齐与严密的缝合；有组织缺损者，可采取皮瓣转移和植皮的方法解决。对术后有可能发生感染、疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置24～48小时的引流物；如无效腔过大或渗出物较多，应延长引流时间至72小时以上，必要时更换一次引流物。
2．创口检视 清洁创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，以避免污染。对确需打开者，应严格遵循无菌原则。
3．渗出物的处理 面部严密缝合的创口可早期暴露，并及时以3%过氧化氢、4%硼酸及95%乙醇混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染或影响创口愈合。
4．拆线时机 面部的清洁创口一般可早期拆线，张力过大或有手术特殊要求者除外。由于面部血液循环丰富，生长力强，可在术后5天开始拆线；颈部缝线可在术后7天左右拆除；光刀手术的创口，拆线时间应推迟至术后14天。
（二）污染创口的处理原则
1．缝合与引流策略 污染创口也应力争进行初期缝合，如为损伤引起，应行清创术后作初期缝合。可能发生感染者，缝合后应放置引流物。引流物放置时间与清洁创口相同。不能缝合者，如腭裂手术后的松弛切口，应覆盖包以碘仿纱条的油纱布，抽出的时间视各类手术要求及创口愈合情况而定。
2．创口检视 经缝合后的污染创口，除为拔除引流物或怀疑创口有感染时，一般不宜随意打开检视。
3．早期暴露处理 污染创口位于面部经缝合者，也可早期暴露处理。
4．拆线时机 污染创口的拆线时间，位于口外者与无菌切口相同；位于口内者，应在7～10天拆除（腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上拆除）。对于不合作的小儿患者，口内缝线可不必拆除，任其自行脱落。
5．预防感染 污染创口应给予预防感染措施，如使用抗生素等。若怀疑可能出现破伤风梭菌感染，应注射破伤风抗毒血清（TAT）。口腔内应给予各种漱口剂含漱。
（三）感染创口的处理原则
1．缝合与引流处理 感染创口一般不应立即作初期缝合，应在感染被控制或进行手术清除病灶后考虑缝合。缝合时不宜过紧，组织不应太少，并常规放置引流物，引流口要大。引流物的去除视有无脓性渗出而定，一般应在无脓液排出48小时后去除，反之应继续引流。脓肿切开后不应缝合，而需放置引流物。
2．敷料更换 感染创口应覆盖敷料，并定时检视和换药，脓液较多者可每天2次。
3．湿敷与药物选择 对肉芽组织创面及有大量脓性分泌物的创口，应予以湿敷。药物可根据致病菌与创口性质来选择：一般细菌感染可用0.1%呋喃西林、0.1%依沙吖啶；厌氧菌感染可用3%过氧化氢溶液；铜绿假单胞菌感染可用1%醋酸、2%苯氧乙醇或0.1%～0.5%多黏菌素，以及0.2%～0.5%庆大霉素溶液。大面积肉芽创面感染已控制，但有残留肉芽水肿时，可用高渗盐水湿敷。经处理后的肉芽创面，应争取早期植皮（自体或异体），使之早期愈合。
4．引流与炎性肉芽处理 有脓腔存在的创口，应保持引流通畅，并以各种消毒及抗生素溶液冲洗脓腔（药物选择原则与局部湿敷使用药物相同）。如遇炎性肉芽组织过度增生，堵塞窦道，应予刮除、剪除或烧灼。
5．拆线时机 感染创口经处理后缝合者（如颌骨骨髓炎术后），由于组织炎性浸润变性，容易发生创口裂开，故不宜过早拆线，一般应在1周后。
6．辅助治疗措施 感染创口在愈合过程中可根据具体情况，全身或局部应用抗生素，并加强营养支持和维生素摄入，促使创口早期愈合。
四、换药技术
（一）换药的目的
换药亦称敷料更换。其主要目的是清除分泌物与坏死组织，控制感染，保持引流通畅，防止积液与血肿形成，保证和促进创口的正常愈合。因此，换药只能在达到上述目的时方可进行。
（二）换药的基本原则
1．无菌原则 口腔颌面外科换药过程中，无菌操作至关重要。①换药应在清洁治疗室进行，感染创口需隔离处理；②操作前紫外线消毒操作环境空气30分钟，减少环境微生物污染；③使用一次性换药包，器械需高压灭菌；④敷料现用现拆，避免暴露时间过长；⑤严格遵循“三区划分”，即清洁区—污染区—感染区，镊子传递方向由洁到污；⑥接触创口的镊子仅用于夹取无菌敷料，不可触碰其他物品。
2．最小干预原则 换药时应最大程度减小对创口和新生组织的干预。①减少换药频率：清洁干燥创口2～3天更换一次，频繁换药可能破坏新生上皮；水凝胶等特殊敷料可延长至5～7天更换。②轻柔操作：揭除旧敷料时顺毛发生长方向，避免撕脱新生组织；清创时优先生理盐水冲洗，慎用锐性刮除，除非明确坏死组织。
3．个体化原则 根据创口类型选择方案，并考虑患者年龄、基础疾病等因素。①清洁创口：无菌纱布简单覆盖，保持干燥。②感染创口：引流脓液，选择银离子抗菌敷料。③渗出较多的创口：选择藻酸盐类高吸收性敷料。④放射性溃疡：选择水凝胶为创口提供湿性愈合环境。
（三）换药的指征
口腔颌面外科手术后，一般均需进行换药操作。在术后1～2天，应首次查看创口，检查创口有无渗血、渗液情况。
1．术后常规换药，以观察创口愈合及皮瓣营养情况。
2．无菌或污染创口需拔除引流物或疑有感染时。
3．创口出现渗血或疑有血肿时。
4．创口出现大量脓性分泌或渗出物时。
5．敷料滑脱不能保护创口时。
6．创口包扎过紧，影响呼吸或出现疼痛时。
7．创口不清洁，有碍正常愈合时。
8．其他情况应根据不同手术要求而定。
（四）换药的基本操作
换药应严格遵守无菌操作原则，即使是感染创口也应如此，否则将造成创口感染、加重感染和混合感染。
1．换药前的准备
（1）医患沟通：向患者解释换药的目的和过程，以取得患者的配合。
（2）医生准备：医生应洗净双手，戴好帽子、口罩，必要时穿无菌手术衣、戴无菌手套。
（3）患者准备：帮助患者调整至舒适且便于操作的体位，充分暴露换药部位，但应注意为患者保暖及保护隐私。
（4）物品准备：准备好换药所需的物品，如治疗盘、镊子、剪刀、棉球、纱布、聚维酮碘等消毒剂、生理盐水、引流条、凡士林纱布、胶布等，确保所有物品均经过严格消毒，处于无菌状态。
2．拆线
（1）拆除敷料：用镊子轻轻揭去外层敷料，如纱布等，动作要轻柔，避免用力拉扯引起患者疼痛或导致创口裂开。再用镊子或剪刀去除内层敷料，若内层敷料与创口粘连较紧，可先用生理盐水、0.1%依沙吖啶或3%过氧化氢溶液浸湿后再轻轻揭除，以防止损伤新生的肉芽组织和创口。
（2）创口观察：仔细观察创口的大小、形状、深度，有无红肿、渗血、渗液、化脓等，以及创口周围皮肤的状况。如发现创口有异常，应及时记录并采取相应的处理措施。
（3）创口清洁：使用聚维酮碘等消毒创口及周围皮肤。从创口边缘开始，由内向外进行环形消毒，消毒范围至少包括创口周围3～5cm区域。消毒时应注意棉球不能重复蘸取消毒液，避免交叉感染。对于有分泌物或脓液的创口，可用生理盐水冲洗，以清除创口内的异物和坏死组织。若脓性分泌过多，可用消毒溶液或抗生素溶液冲洗。如需作细菌培养，在打开创面时即应自创面或脓腔采取标本，或直接将引流物送培养。
（4）拆线顺序：一般先从创口的一端开始，选择暴露明显、易于操作的缝线进行拆除。宜间隔拆线，以备创口有裂开倾向时，可及时停止拆除其他缝线（图2-15）。
（5）拆线方法：一手以无齿镊将线头提起，在一端紧贴皮肤处剪断，然后向被剪断侧拉出。如在他处任意剪断后拉出，有使感染被带入深层组织的可能。同样，拉出线头如向非剪断侧，则有使创口裂开的危险。
图2-15 拆线的顺序示意图
A．间隔拆线法1；B．间隔拆线法2；C．间隔拆线法3。
（6）检查创口：拆除所有缝线后，再次用聚维酮碘等消毒创口，观察创口愈合情况，是否存在红肿、渗血、渗液、裂开等异常。如发现创口愈合不良或有感染，应及时采取清洁创口、放置引流条、给予抗感染治疗等处理措施。如发现创口张力过大，或有轻度裂开倾向时，可以蝶形或减张胶布牵拉，以减少张力。
3．换置引流物 凡有脓腔存在，或无效腔大而有大量分泌物时，均应换置引流。引流物的选择可根据不同需要而定。
（1）引流物的分类
1）橡皮条：引流作用好，但易自创口滑出或潜入腔内，前者多发生于口内创口，后者则发生于口外创口。故应用时可将两侧边缘剪成锯齿状，置入时锯齿向外，以避免自腔内滑出。避免潜入腔内则须保持留置腔外的一段有足够长度。
2）碘仿纱条及油纱布：引流作用不如橡皮条滑畅，但易于固定。碘仿纱条有虹吸及杀菌作用，特别适用于口内创口或创口朝上而自然重力引流不畅者。
3）药线：多用于小切口、瘘管及窦道引流。一般需于药线上加入九一丹、五五丹等中药，以增强提脓生肌作用。
（2）换置引流物的方法
1）拆除旧引流物：揭去外层敷料后，用无菌镊子夹住引流物的外露端，缓慢、轻柔地将引流物拔出。注意观察引流物的完整性，确保没有残留部分在创口内。若引流物与创口粘连较紧，可先用生理盐水浸湿引流物，使其与创口组织分离后再拔出，避免强行拔出导致创口疼痛、出血或损伤周围组织。
2）创口处理：同换药。
3）选择新引流物：根据创口的大小、深度和渗出情况，选择合适的引流物。如创口较浅、渗出较少，可选择橡皮引流条；若创口较深、有感染或渗出较多，可能需要使用碘仿纱条等。
4）放置新引流物：用镊子将引流物的一端轻轻放入创口底部，应注意以下几点。一是动作应轻柔，避免损伤创口内新生肉芽组织；二是应强调“一通到底”，即用探针将引流物的一端一直送到脓腔底，而不是间断推进，致使引流物堵塞于创口的开口处，反而妨碍引流。然后将引流物逐渐向创口外放置，使引流物大部分位于创口内，小部分在创口外，以便下次换药时取出。放置引流物时应确保其位置合适，能充分引流创口内渗液，避免引流条扭曲、折叠或堵塞创口。如不了解脓腔、窦道方向，应先用探针探明方向后再放置引流物，以免盲目进行，增加患者痛苦。
5）覆盖与固定：用胶布或绷带等将覆盖创口的纱布等敷料固定好，一般应有3～4层以上纱布。注意固定要牢固，避免敷料脱落，但也不能过紧，以免影响局部血液循环。
4．换药后的处理
（1）整理物品：清洗、消毒使用过的器械，分类放置。处理剩余的敷料和棉球等医疗垃圾，按照医疗废物处理规定进行妥善处理。
（2）换药记录：在病历中详细记录换药时间、创口情况如创口大小、有无红肿、渗液等，以及处理措施等，以便于观察创口愈合和为后续治疗提供依据。
（3）告知患者：向患者交代换药后的注意事项，如保持创口清洁干燥，避免触碰创口，注意休息、合理饮食等。告知患者下次换药的时间和可能出现的情况，如有不适及时复诊。
5．无效腔的处理 软组织无效腔的处理原则是加压，以缩小无效腔体积，促进创口愈合。较小的软组织无效腔，可在相应部位的表面置以折叠的纱布卷或干棉球，外用纱布、胶布粘贴固定。较大的无效腔除用纱布卷、棉球外，还可用印模膏做成相应的形状加压固定，但应注意压力要适当，以免皮肤发生缺血性坏死。骨组织无效腔主要以敷料填充，直至长满肉芽为止。
6．肉芽创面的处理 不健康或有脓性分泌物的大面积肉芽创面应行湿敷。健康的肉芽创面大者应争取二期植皮，小者可覆盖以油纱布促进愈合。过高的肉芽组织妨碍上皮生长覆盖时，需用剪刀、手术刀或刮匙除去，小的可用硝酸银或电刀烧灼处理。
7．坏死组织的处理 组织坏死常易并发感染，故首先应严密控制和预防感染的发生。坏死组织分界尚不明确时，应予湿敷，等待分离。如坏死组织分界已明确，应早期将其剪除。一般表皮坏死可任其自行干燥脱落，痂下愈合。强力除去表皮坏死痂壳对创面的生长反而不利。
8．感染线头的处理 个别缝合处出现感染时，应及时拆除该针缝线。如多数缝合处发生缝线感染而不能拆除缝线时，可用消毒针头挑破脓头，然后涂以聚维酮碘。组织内的线头感染引起经久不愈的窦道者，用刮匙搔刮窦道常可刮出感染的线头，以后创口可自行愈合。
（五）换药的注意事项
1．严格遵循无菌操作原则
（1）物品无菌：换药所用的一切物品，包括镊子、剪刀、棉球、纱布、消毒液等，都必须保证无菌。使用前要检查包装是否完整、有无破损及过期等情况。
（2）操作无菌：医生在换药过程中，要确保双手及操作区域的无菌。①戴无菌手套后，避免接触非无菌物品，如不慎接触，应及时更换手套；②传递换药器械时，要注意避免污染；③持镊应在上1/3处，并勿使镊碰及非换药区，应学会双手持镊，一镊接触创区，另一镊接触药碗、敷料；④已经用过的棉球等物，不可再置无菌换药碗内，应严格分开；⑤如为铜绿假单胞菌感染的创口，其换药用过的敷料更应注意不可乱放，要集中焚烧。
（3）防止交叉感染：①换药次序应先换清洁创口，后换污染创口，再换感染创口；②一个患者使用一套换药器械，不可混用；③给不同患者换药时，需重新洗手、更换手套和器械，防止交叉感染；④在清洁创口和涂抹药物时，避免过度挤压创口，以免造成局部组织损伤或使炎症扩散。
2．严格体现人文关怀
（1）做好疼痛管理：①换药前可使用利多卡因喷雾剂表面麻醉或口服镇痛药；②操作中与患者沟通，分散注意力，尤其是儿童患者；③动作轻柔，应用棉球清洁暴露创面时，是“沾”而不是“揩”；④对暴露创面，不可用带刺激性的药物涂擦；⑤操作要迅速，勿使创面暴露时间过长。
（2）关注患者感受：①换药前做好医患沟通，解释换药目的与预期效果，缓解患者的焦虑情绪；②换药中询问患者的感受，了解是否存在不适；③操作过程中应注意保持患者的体温。
（3）尊重患者隐私：操作时可使用屏风遮挡。
3．关注患者全身状况 换药过程中要密切观察患者的面色、表情、生命体征等，如出现面色苍白、头晕、心悸等不适症状，应立即停止操作，采取相应的措施。
五、绷带技术
绷带是手术后及换药过程中经常应用而不可缺少的一种包扎敷料，借以固定内层敷料，压迫无效腔及保护创缘，并有制动颌骨的作用。绷带多用纱布或棉布制成，也可加用丝类制成弹性绷带，加石膏粉制成石膏绷带，临床上应根据需要选用。颌面部常用宽8～10cm、长5m左右的绷带。
（一）绷带包扎的目的
绷带包扎对保证颌面、颈部手术创口的顺利愈合和损伤救治具有重要意义。
1．保护创口 绷带可隔离创口与外界环境，减少外界污染物进入创口，降低创口感染的风险，为创口愈合创造相对清洁的环境。同时，物理性保护创口，防止创口受意外碰撞、咀嚼、说话、面部表情活动等可能带来的伤害。
2．压迫止血 通过适当的压力包扎，绷带可压迫创口周围血管，产生止血作用，特别是对于术后或创伤后有渗血的创口，压迫止血尤为重要。
3．减轻水肿 合理的绷带包扎可均匀施压，促进局部血液和淋巴液回流，减少血液和组织液在创口周围积聚，从而减轻创口及周围组织水肿。
4．固定与制动 绷带可将覆盖在创口上的敷料、引流物等固定，防止其移位、脱落。绷带包扎还可限制局部组织和关节活动，为损伤组织提供稳定的环境，有利于骨折愈合和组织修复，避免因过度活动导致愈合不良或出现并发症。
5．减轻疼痛 适当的绷带包扎可为受伤组织提供支撑，减轻因组织移位、牵拉等引起的疼痛。在心理层面，绷带包扎也能为患者提供安全感，在一定程度上减轻患者的焦虑和疼痛感知。
6．塑形与美观 在涉及组织修复和重建的手术中，绷带包扎可帮助塑造创口愈合的形态，引导组织按照预期方向生长和修复，有助于恢复面部的正常形态和功能。对于创伤或术后可能出现的肿胀、变形等，绷带包扎也可遮盖和修饰，改善患者外观，减轻患者因面部外观变化而产生的心理压力。
（二）绷带包扎的基本原则
1．无菌原则 包扎全程应确保医生、包扎所用物品、创口及周围皮肤的消毒处理，防止创口感染，影响愈合。
2．压力与贴合原则 包扎压力应均匀，富有弹性，松紧适度，利于引流。若有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换。绷带应与体表紧密贴合，顺面部的曲线和解剖结构进行包扎，避免出现空隙或褶皱。尤其应注意消灭无效腔，防止出血。
3．稳定与舒适原则 包扎要保证绷带的稳定性，防止患者在活动或睡眠等过程中绷带松动、脱落，失去包扎的作用。同时，要注意患者的舒适度，避免因包扎过紧或材料选择不当等给患者带来不必要的痛苦。
4．顺序与重叠原则 包扎应按照一定的方向和层次进行，避免因混乱导致包扎不规范。每一圈绷带之间应保持适当的重叠，一般为上一圈绷带宽度的1/2～2/3，以确保绷带的牢固性和密封性，防止绷带松散。发现绷带松动、脱落时，应及时予以加固或更换。
5．美观原则 绷带的起始、走向和结束位置应尽量保持平衡、协调、左右一致，避免出现一侧绷带过高或过低、过紧或过松。绷带在缠绕过程中应保持线条的流畅，避免出现扭曲、打结或过多的褶皱。
（三）绷带包扎的注意事项
颌面、颈部创口的包扎，应根据创口所在部位的解剖特点，结合创口的性质和手术要求，综合考虑。
1．预防感染 清洁创口在包扎时，应注意无菌操作，覆盖的无菌纱布，应有一定的厚度和范围。感染创口也要防止其再污染，保持引流通畅。
2．保护呼吸道 绷带在包绕下颌下区和颈部时，应特别注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管。
3．控制包扎松紧度 包扎应该平整、贴合、松紧适度。太松达不到预期目的，太紧则影响呼吸、局部血循环，甚至引起疼痛或造成局部坏死。
4．腮腺区创口包扎 腮腺区创口的包扎，应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘。
5．引流创口包扎 对于切开引流的创口，第一次包扎应加以适当压力，以利止血。以后换药包扎时，应注意引流通畅，而不宜过紧。
6．整形术后创口包扎 整形手术后的创口包扎，压力不宜过大，以免影响组织血运。游离植皮术后包扎时，覆盖创面的纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带做适当的加压包扎。
7．骨折复位后创口包扎 骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位。
（四）基本包扎技术
1．环形包扎 是绷带包扎中最基本的方法之一。①选择绷带：一般宽度为5～8cm为宜。②患者体位：确保患者处于舒适体位，常为仰卧位或坐位，头部保持正直。③起始固定：将绷带起始端放于颈部一侧，一般选择在耳下或颈侧方无创口部位，右手握住绷带，左手将绷带起始端固定在皮肤上，也可使用医用胶带先固定一小段，以便后续操作。④环形缠绕：右手持绷带，围绕颈部进行环形缠绕，张力适中，每圈紧密贴合前一圈，覆盖前一圈绷带宽度的1/2～2/3，使绷带均匀地覆盖颈部。⑤收尾固定：缠绕3～4圈后，到达足够的覆盖范围，将绷带末端用胶带粘贴固定，或将绷带末端剪成合适长度，用别针固定在绷带层上，避免针尖刺伤皮肤。
2．螺旋形包扎 准备工作同环形包扎。不同之处在于先做一圈环形包扎，使绷带固定，然后将绷带以前进方向继续环绕，每一圈绷带的方向都应与前一圈平行，且都覆盖在前一圈绷带的1/2或1/3宽度。
3．反折包扎 在环形包扎一圈后，从第二圈开始反折。将绷带由前向后或由后向前成45°反折，反折点常位于颈部侧面或前面，根据实际情况调整。反折时要保持绷带的平整，避免出现皱褶。继续缠绕，每缠绕一圈就进行一次反折，反折方向保持一致，且每一圈都要覆盖前一圈绷带宽度的1/2～2/3，使绷带呈整齐的反折状螺旋上升。当反折包扎达到所需高度或范围后，进行最后一圈的环形缠绕，将绷带末端固定。
（五）常用绷带类型及应用
1．四头带 亦称四尾带。将一段绷带的两端从中线剪开一定长度，即可形成每端有二头的四头带。长度多为70cm左右，剪开长度视需要而定。可用于以下情况。
（1）包扎鼻部创口：四头带中份置于鼻部（覆盖敷料，鼻孔处剪洞以利呼吸），后方二头自左右分别至枕下打结，另二头自左右反折向上至头顶打结。
（2）包扎下颌、颏部创口：将四头带中份置于并兜住颏部（可垫以棉垫），上方二头分左右绕至枕下打结，下方二头分别向上经下颌部与前者交叉，由耳前上至头顶打结，最后将顶、枕部打结后的头再互相拴结（图2-16）。如此可较稳定地达到下颌骨制动、限制开口的目的。多用于临时性固定颌骨。
（3）压迫术后创口：于四头带中份包入纱布数块，使之卷成圆柱状，使用时将其置于创口外区，带头仍在枕下和头顶打结。如此可起到减轻疼痛、止血、防止或减轻水肿的目的。
2．十字交叉绷带 广泛用于颌面部和上颈部术后和损伤的包扎固定。用绷带先由额部至枕部环绕两周，继而反折自一侧耳前腮腺区向下，再经下颌下、颏部至对侧耳后向上，再经顶部向下至同侧耳后，绕下颌下、颏部至对侧耳前，如此反复缠绕，最后再如前作额枕部环绕，以防止绷带滑脱，止端以胶布固定（图2-17）。缠绕时应注意不要压迫耳根及影响呼吸。
图2-16 四头带包扎法
图2-17 十字交叉绷带包扎法
3．巴唐（Barton）绷带 类似于十字交叉绷带。自顶部开始，经一侧耳前绕颏部至对侧耳前，再越顶部回至同侧耳上反折，行额枕环绕一圈再回至同侧，继续绕枕部经对侧下颌体，包绕颏部再回到同侧枕部（图2-18）。如欲多缠绕几圈加固，则可反复循此途径进行。
巴唐绷带的优点是固定下颌骨比较牢固，缺点是有使下颌骨后移的作用，故对下颌骨骨折及全身麻醉手术后患者应慎用，以免发生呼吸道压迫。
4．面部绷带 亦称单眼交叉绷带。于健侧鼻根部先置一块上下斜行的短绷带或纱布条，患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳郭。绷带自额部开始，先环绕额枕两圈，继而斜经头后绕至患侧耳下并斜行向上，经同侧颊部、眶下至鼻背、健侧眶上，如此环绕数圈，每圈覆盖前一层绷带的1/3～1/2，直至包扎妥善为止。最后再绕头周一圈，以胶布固定，将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以暴露健眼（图2-19）。面部绷带常用于上颌骨、面、颊部手术后的创口包扎。
图2-18 巴唐绷带包扎法
图2-19 面部绷带包扎法
5．头部绷带 缠绕此绷带时常需两人一同进行。先在额枕部做环形缠绕两圈，然后自头中线一侧之额前开始反折向枕部，至枕部后再反折向前至另一侧额部。按此顺序反复向两侧额枕来回进行。每来回一次后反折的绷带，必须盖住前一次反折绷带的1/2～1/3宽度。每次反折处在额部和枕部应由术者本人及助手（或患者）用一手压住，以免松脱。也可采用两卷绷带，一卷用作额枕来回反折，另一卷做额枕环绕。每来回额枕绷带反折之前，用环绕之绷带将前者压住后再行反折，此法比手压法更为牢固。当整个头部反折包绕完毕时，绷带可于任何一侧再回复到额枕环行包扎，此时正好将额枕部各反折头一并包扎压迫固定。最后以胶布固定绷带末端（图2-20），继之，还可用宽长胶布自一侧横越头顶至另一侧（与冠状切面平行）进行粘贴加固。
头部绷带主要用于头皮部手术，如皮瓣转移、游离植皮及颅颌根治术后等。目前临床上已有各种型号的成品弹力网帽供选择使用。
6．颈部绷带 基本上是螺旋形包扎法（图2-21）。这种绷带过紧，极易压迫呼吸道。因此，全身麻醉术后患者应用时要特别注意松紧适度。利用宽胶布从颈后向颈前、胸部作交叉粘贴固定敷料，对颈中、下部手术很适用，但压力稍轻。
可用于腮腺手术、颌下腺手术、颈部淋巴结清扫术等术后创口包扎与固定，辅助固定颌面部骨折，减轻口底手术、咽旁间隙手术等术后肿胀与疼痛。
图2-20 头部绷带包扎法
图2-21 颈部绷带包扎法
7．颈腋8字绷带 由两条相互交叉的绷带构成，整体类似数字“8”。常见宽度有5cm、7.5cm、10cm等，长度2～5m不等。主要用于颈淋巴结清扫术后，特别对压迫锁骨上无效腔有效。使用时，先将绷带于颈部轻轻环绕两圈，然后在患侧颈前跨越锁骨上区至肩胛部穿过腋下（腋下可垫以棉垫），自前胸壁外侧向上再跨过锁骨上区至颈后（图2-22）。需多圈缠绕加固，可反复循此途径进行。
图2-22 颈腋8字绷带
8．医用弹力套 医用弹力套是常见的医疗辅助用品，常由氨纶、锦纶等高弹性纤维材料制成，通过对身体部位施加适当的压力，产生均匀而持续的压迫作用，促进血液回流，减少血液淤积，防止静脉曲张的形成和发展。同时，医用弹力套具有良好的弹性和透气性，在贴合身体曲线的同时保证皮肤正常呼吸，有效提高了患者的舒适度和满意度。
口腔颌面外科使用的医用弹力套有面套、下颌套、颈颌套、颈带、颧面套、鼻唇带、唇带、头颈部压力绷带、颅颌固定绷带等，使用时应注意选择合适尺寸，掌握正确的佩戴时间和方法，使用中注意观察皮肤状况并及时处理（面部游离植皮术后禁用弹力套）。
生物活性敷料在创口处理中的应用
生物活性敷料含有生长因子、胶原蛋白、壳聚糖等多种生物活性成分，可促进创口的愈合。其中表皮生长因子的敷料可刺激上皮细胞的增殖和迁移，加速口腔黏膜创口的上皮化；在口腔颌面外科手术后，降低口内黏膜创口或面部浅表软组织创口的感染风险，提高创口愈合的质量，缩短愈合时间。含银离子敷料还具有抗菌性能，可抑制创口表面细菌的生长。
但生物活性敷料成分对不同个体的反应可能存在差异，部分患者可出现过敏反应，在使用前需评估患者的过敏史。此外，生物活性敷料价格较高，可增加医疗成本。
（陈志红 黄波）