第六章 口腔颌面部损伤
素质目标
（1）树立高度的责任心与使命感，充分认识口腔颌面部损伤救治工作的紧迫性与重要性。
（2）树立终身学习意识，关注口腔颌面部损伤领域的前沿技术与研究成果，不断提升自身专业水平。
........................
知识目标
（1）掌握：口腔颌面部损伤后窒息、出血、休克的临床表现和急救处理，损伤后的感染防治和包扎运送。
（2）熟悉：口腔颌面部损伤的特点，口腔颌面部软组织损伤的类型、临床表现、处理原则及各部位软组织创伤清创术特点，口腔颌面部硬组织损伤的病因、临床表现、诊断、治疗及骨折愈合过程。
（3）了解：颅脑损伤的急救处理。
........................
能力目标
（1）能协助上级医生对口腔颌面部损伤后的窒息、出血和休克进行急救处理。
（2）能对损伤患者进行感染防治和包扎运送。
（3）能初步诊断和处理口腔颌面部软、硬组织创伤，能主动寻求上级医生指导并有效执行或进行转诊。
【案例】
患者，男性，30岁。因交通事故导致颌面部受伤，急诊入院。自述在车祸发生时，面部受到猛烈撞击，当即感到颌面部剧痛，伴有出血和咬合困难。检查发现面部肿胀明显，尤以左侧面部为著，左侧眶周、颧部及下颌部均有不同程度的淤血和肿胀，皮肤表面有擦伤。口内可见左侧上颌牙龈撕裂，出血不止，左侧下颌磨牙区牙龈也有挫伤和渗血。咬合关系紊乱，前牙开颌约3mm，左侧后牙早接触，右侧后牙不能正常咬合。触诊发现左侧上颌骨有异常活动，左侧下颌骨体部压痛明显且可触及骨擦感。X线检查显示：左侧上颌骨Le Fort Ⅱ型骨折，骨折线涉及眶下缘、上颌窦外侧壁及牙槽突；左侧下颌骨体部骨折，骨折线呈斜行。
【问题】
1．该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？
2．如何区分上颌骨不同类型的骨折（Le Fort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）？
3．针对该患者的颌骨骨折，应采取何种治疗方案？
4．该患者可能出现哪些并发症？如何预防和处理这些并发症？
口腔颌面部损伤（oral and maxillofacial injuries）平时多因工伤、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所致，战争时期则以火器伤为主。随着汽车和交通事业的飞速发展，交通事故伤已成为口腔颌面部的主要损伤原因。在诊治口腔颌面部损伤时，应注意可能伴发的其他部位损伤和危及生命的并发症。对患者应做全面检查，并迅速作出伤情判断，根据其轻重缓急，决定救治的先后步骤，优先处理危及患者生命的部位伤。
第一节 口腔颌面部损伤的特点
口腔颌面部的特殊解剖结构和功能决定了其具有多方面的显著特点。这些特点又决定了口腔颌面部损伤在诊断、治疗与预后管理上均需特殊考量与精细处理。
一、易形成血肿
口腔颌面部血运丰富，受伤后容易出血，形成血肿，组织水肿反应快而重。如唇部受伤后，短时间即可出现明显肿胀。口底、舌根或下颌下等部位损伤，还可因水肿、血肿压迫而影响呼吸道通畅，甚至引起窒息。但丰富的血供也为创口愈合提供了良好的条件，使组织抗感染与再生修复能力更强，通常无感染的面部小创口，5～7天就可初步愈合。因此，清创术中应尽量保留组织，减少缺损，争取初期缝合。口腔颌面部初期清创缝合的期限也较其他部位延长，颌面部损伤后24小时、48小时甚至更久的创口，只要没有明显的化脓性感染，清创后仍可进行初期缝合。
二、易伴有牙及牙槽骨损伤
在口腔颌面部损伤中，牙及牙槽骨损伤较为常见。牙齿可能会折断、脱位或松动，牙槽骨可能会骨折。损伤后的牙碎片飞溅入邻近组织内，可造成“二次弹片伤”，并可将牙结石和细菌带入深部组织引起创口感染。颌骨骨折线上的龋病有时可导致骨断端感染，影响骨折愈合。另一方面，牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一，而恢复正常的咬合关系又是治疗颌骨骨折的重要指标。在治疗牙及牙槽骨或颌骨骨折时，常需利用牙或牙列作结扎固定的基牙，是颌间牵引固定的重要基础。
三、易并发颅脑损伤
由于口腔颌面部与颅脑相邻，当颌面部受到严重暴力损伤时，很容易并发颅脑损伤，特别是上颌骨或面中1/3部损伤。故在检查时需特别关注患者是否有头痛、头晕、恶心、呕吐、昏迷等颅脑损伤的症状，颅底骨折时可有脑脊液鼻漏或脑脊液耳漏，必要时通过头颅CT等检查来排除或确定颅脑损伤的情况。
四、易并发颈部损伤
颌面部下连颈部，为大血管和颈椎所在。下颌骨损伤容易并发颈部伤，要注意有无颈部血肿、颈椎损伤或高位截瘫。颈部钝器伤及颈部大血管时，有时可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动静脉瘘。
五、易发生窒息
口腔颌面部位于呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀及舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸或发生窒息。救治患者时应首先注意保持呼吸道的通畅，防止窒息。
六、易发生感染
口腔颌面部腔窦多，有口腔、鼻腔、鼻窦、上颌窦及眼眶等。这些腔窦内存在着大量细菌，如与创口相通，则易发生感染。在清创处理时应尽早关闭与这些腔窦相通的创口，以减少感染的机会。
七、易引发其他组织损伤
口腔颌面部有唾液腺、面神经及三叉神经分布，如腮腺受损可并发涎瘘，面神经损伤可发生面瘫，颧骨颧弓骨折可引起眼球和视神经损伤，三叉神经损伤则可在相应分布区域出现麻木感。
八、易影响进食和口腔卫生
口腔是消化道入口，损伤后或由于治疗需要作颌间牵引时，可能会影响张口、咀嚼、语言或吞咽功能，妨碍正常进食。需要选用适当的食品和喂食方法，以维持患者的营养，进食后应注意清洗口腔，注意口腔卫生，预防创口感染。
九、易引发心理伤害
颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，可能造成患者严重的心理伤害，治疗时应尽早恢复其外形和功能，减少畸形的发生。
第二节 口腔颌面部损伤患者的急救
口腔颌面部损伤患者在首诊时可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等，应及时抢救或请相关科室协助抢救。
一、防治窒息
（一）窒息的原因
窒息（asphyxia）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两类。
1．阻塞性窒息
（1）咽喉阻塞：损伤后如口内有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等，可阻塞咽喉部或上呼吸道造成窒息，尤其是昏迷者更易发生。
（2）组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向后下方移位，可堵塞咽腔，压迫舌根而引起窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，可使下颌骨前部向后下移位，引起舌后坠而阻塞呼吸道。
（3）肿胀与血肿：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，进而压迫呼吸道引起窒息。
2．吸入性窒息 主要见于昏迷患者，直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。
（二）窒息的临床表现
窒息的前驱症状为烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼翕动和呼吸困难。严重者呼吸可出现“三凹”体征，即锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。如抢救不及时，随之发生脉搏减弱、心率加快、血压下降及瞳孔散大等危象以致死亡。
（三）窒息的急救处理
防治窒息的关键在于及早发现和及时处理，在窒息发生之前仔细观察并作出正确判断，如已出现呼吸困难，更应分秒必争，进行抢救。
1．阻塞性窒息的急救 应根据阻塞的原因采取相应的急救措施。
（1）及早清除口、鼻腔及咽喉部异物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物，保持呼吸道通畅。
（2）牵出后坠的舌：可在舌尖后约2cm处用大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外，并使患者的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，便于唾液或呕吐物的引流，彻底清除堵塞物，解除窒息（图6-1A）。
（3）悬吊下坠的上颌骨骨块：当上颌骨折块下坠大，出血多，可能引起呼吸道阻塞或导致误吸时，在现场可临时采用筷子、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙位置，将上颌骨骨折块向上悬吊，并将两端固定于头部绷带上（图6-1B）。
图6-1 阻塞性窒息的急救示意图
A．将舌向前拉出；B．悬吊上颌骨。
（4）插入通气导管保持呼吸道通畅：对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的患者，可经口插入通气导管，或置入气管导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当导管时，可用1～2根粗针头做环甲膜穿刺，随后改行气管切开术。如呼吸已停止，可紧急做环甲膜切开术进行复苏，随后改行常规气管切开术。
2．吸入性窒息的急救 立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息，并注意防治肺部并发症。
（1）环甲膜切开术：环甲膜切开术系在环状软骨与甲状软骨间横行切开其膜状连接而进入声门下区的术式。
1）操作步骤：①准备。确认患者病情紧急，存在上呼吸道梗阻，且情况危急来不及进行气管插管或气管切开；准备好手术刀、止血钳等手术器械；患者仰卧位，头后仰，保持颈部伸展，充分暴露环甲膜区域。②定位。环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，是一个相对表浅的膜性结构；甲状软骨（喉结）和环状软骨间的凹陷即为环甲膜。③切开。用手指夹持并固定该部位气管，沿环状软骨上缘，用尖刀横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜，切口长度为1～1.5cm；切开时要果断，刀刃垂直于皮肤，避免损伤周围组织，特别是深部的气管和血管。④吸引。以刀柄或撑开器撑开切口，吸出呼吸道内的分泌物、血液，解除呼吸困难。⑤插管。迅速将合适的通气装置，如气管套管或其他简易的通气导管，插入气管内；插入过程中要注意方向，保持通气装置通畅，确保气体能够顺利进出气管，维持患者的呼吸。⑥固定。用缝合或妥善方法将橡皮管固定于皮肤上（图6-2），以免滑脱或进入气管；连接氧气源或简易的呼吸辅助设备，观察患者胸廓起伏和呼吸情况，确认通气有效。
2）注意事项：①此法只能作为紧急抢救患者的临时措施，不能长期代替气管切开。②插管不宜超过48小时，套管留置过久，可致环状软骨软化，继发喉狭窄，故应在48小时内行常规气管切开术后，缝合环甲膜切开创口。
图6-2 环甲膜切开术示意图
A．切开环甲膜；B．插入气管套管。
（2）气管切开术：是从颈部切开气管前壁，插入气管套管，以解除窒息的一种手术。
1）操作步骤：①准备。患者仰卧位，肩下垫枕，头后仰并保持正中位，使气管向前突出，暴露颈部手术区域以利于手术操作（图6-3A）；准备好手术刀、甲状腺拉钩、气管扩张器、气管套管、止血钳、剪刀等器械，同时备好吸引装置和氧气。②定位。颈前正中线上，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处为切口范围，可避开颈部重要血管和神经，并能直达气管。③麻醉。自甲状软骨下至胸骨上缘，行中线局部浸润麻醉。④切开皮肤。沿预定切口线，切开皮肤和皮下组织，切口长度为3～5cm（图6-3B）；分层切开，边切开边用止血钳止血，避免损伤颈前静脉（图6-3C）；如遇小血管出血，可用电凝止血或结扎止血。⑤显露气管。用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向两侧牵开，显露气管前筋膜；注意识别并保护甲状腺峡部，避免损伤甲状腺和周围血管；若甲状腺峡部较宽，可能需将其切断或向上、向下牵开，以充分暴露气管（图6-3D）。⑥确认气管。透过筋膜可看到气管环，用手指探摸加以确认，如有可疑，可用空针刺入气管，有空气抽出即可确认气管。⑦切开气管。在气管前壁做一适当长度（第2～4气管环）的横切口或纵切口（图6-3E）；切开动作要准确、迅速，避免损伤气管后壁；切开时要防止血液、分泌物等流入气管内，可用吸引管吸净。⑧插管。切开后，立即用气管扩张器将气管切口撑开，将准备好的气管套管插入气管内；插套管前，应拔去内管并放入管芯；一手用撑开器撑开气管切口，一手将套管顺弧形自气管切口插入气管内（图6-3F），并迅速取出撑开器和管芯。⑨固定。插管后，将套管固定带绕至颈后部，打结并妥善固定；固定带的松紧以能插入一横指为宜，不能过松，以防套管滑出，亦不可过紧而造成颈部水肿；妥善固定气管套管后，插入套管内管。⑩切口处理。切口不大可不缝合，创口周围填以油纱布即可；切口长，可缝合1～2针，不能缝合过紧，以减少皮下气肿和引流不畅，可将无菌纱布剪开一半，夹绕着气管套管插入，垫于套管托和皮肤切口之间（图6-3G）；纱布要垫平，以免套管前端顶伤气管壁。⑪护理。保持气管套管的清洁、通畅，定时清洗或更换内套管；气管套管口可覆盖湿纱布，增加吸入空气的湿度；及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅；经常检查套管固定带的松紧；如发生皮下气肿，应拆除缝线，在气肿区外以宽胶布加压，防止气体继续蔓延。⑫拔管。上呼吸道梗阻症状完全解除后，即可考虑拔管；传统的金属套管拔管前先堵塞套管外口，经过24小时观察无呼吸困难后拔管，有呼吸困难，则可用先半堵管，再完全堵管的方法，逐渐过渡至24小时无呼吸困难后拔管。⑬创口处理。取出套管后，创口覆盖以油纱条及纱布，创口较大可用蝶形胶布拉拢粘贴，其外再覆盖纱布，一般5～7天后即可自行愈合。
图6-3 气管切开术示意图
A．体位；B．切开位置；C．分层切开；D．显露气管；E．切开气管；F．插管；G．切口处理。
2）注意事项：①手术刀片最好选择弧形尖刀片。②气管套管应根据气管大小选择，成年人常用8～10mm内径的套管，小儿常用小直径套管。③切开皮肤和皮下组织时应注意避免损伤颈前静脉。④显露气管时应注意识别并保护甲状腺峡部，避免损伤甲状腺和周围血管；插管后避免因甲状腺峡部回缩，遮盖切口而妨碍外套管插入，甚至发生窒息；注意在胸骨上缘不要向下分离太深，以免进入纵隔而造成气肿，也不要向两侧、下方作过多分离而损伤胸膜顶，造成气胸。⑤插管后必须验证套管是否进入气管，确保套管位置正确，避免扭曲或插入过深，可观察是否有分泌物和气流自套管口喷出，或用棉花丝放在套管口外，观察是否随呼吸飘动，如无气流进出，则表明未进入气管，应查明原因重插。
二、止血
出血的急救，应根据损伤的部位、出血的来源和程度及现场条件采用相应的止血方法。止血时，应根据出血部位，首先判断可能的血管损伤，通常动脉损伤出血呈喷射状，血色鲜红，而静脉损伤出血呈漫出状，血色较暗红。止血时还应结合患者生命体征的观察，判断出血量，并及时补充血容量，纠正出血性休克。
（一）压迫止血
压迫止血是一种不确切而且临时的止血方法，对于较大血管的出血，需进一步处理。压迫止血方法包括指压止血法、直接压迫止血法、包扎止血法、填塞止血法等。
1．指压止血法 适用于颌面部特定部位的动脉性出血。
（1）颞部出血：见于颞部头皮撕裂伤、颧弓外伤出血。可压迫颞浅动脉止血，压迫点位于耳屏（耳前小凸起）前方1～2cm处，可触摸到搏动。
（2）面颊部及唇部出血：见于下唇、颊部、鼻翼外侧外伤或术后出血。可压迫面动脉止血，压迫点位于下颌骨下缘、咬肌前缘交界处（下颌角前方约3cm），此处可触及搏动。
（3）舌部出血：见于舌体撕裂伤或术后出血。可压迫舌动脉止血，用纱布包裹拇指和示指捏住舌体，向前牵拉并压迫舌根部，或按压下颌骨内侧的舌骨大角处。
（4）牙龈或口腔黏膜出血：见于拔牙后出血、牙龈撕裂伤。可直接压迫出血部位，用无菌纱布或干净布条紧压创口，结合咬合止血（如咬棉球）。
（5）颈部或耳后出血：见于严重颈部外伤或大范围出血。可压迫颈外动脉，用拇指在胸锁乳突肌前缘、环状软骨平面将搏动的颈总动脉压闭至第6颈椎横突上。压迫持续时间不宜超过5分钟，禁止双侧同时压迫，否则会导致脑缺血。
指压止血仅为应急措施，需尽快缝合、结扎血管等处理。压迫时需准确触摸动脉搏动点，避免误压神经或无效压迫。单次压迫不超过10分钟，避免组织缺血坏死。面部出血可坐位前倾，以减少出血。颅底骨折或颌骨骨折时，避免盲目加压。
2．包扎止血法 适用于颌面部皮肤、黏膜等体表创伤的浅表出血。先清理创面将软组织复位，开放性创口用生理盐水冲洗，然后在损伤部位覆盖或填塞吸收性明胶海绵，覆盖多层纱布敷料，再用绷带行加压包扎。
（1）面部皮肤撕裂伤：用无菌纱布覆盖创口后，以弹性绷带或三角巾加压包扎，注意避开眼、耳、口鼻。
（2）头皮或颞部出血：多层纱布覆盖创口，结合颞浅动脉压迫，行绷带环形包扎头部。
（3）耳部出血：纱布填塞耳道后，用绷带环绕头部固定，填塞避免过深。
（4）鼻部出血：鼻腔填塞止血后，外部用纱布垫加压包扎鼻梁。
（5）口腔外创口：纱布覆盖后，用胶布或绷带横向固定，避免影响张口。
口内出血、深部组织或大血管出血、颌骨骨折或颅底骨折、鼻黏膜出血等不适于包扎止血。注意包扎压力要合适，不要造成颏部皮肤过度受压缺血，也不要加重骨折块移位和影响呼吸道通畅。包扎后注意监测远端血运，观察皮肤颜色，防止缺血性坏死。禁止棉花直接接触创口，因纤维残留可能影响愈合。
3．填塞止血法 适用于鼻腔后部、拔牙窝、口腔深部及颌骨骨折创面等难以直接加压的部位。紧急情况时，可将纱布块填塞于创口内，再用绷带行加压包扎，常规填塞时可用碘仿纱条或油纱条。
（1）拔牙窝或牙槽窝出血：常见于复杂牙拔除后渗血、凝血功能障碍患者的术后出血。可用吸收性明胶海绵、止血纱布或碘仿纱条紧密填塞拔牙窝，配合咬合加压（如咬纱布卷）。
（2）鼻腔后部出血：适用于鼻咽部严重出血或前鼻孔填塞无效时。可用凡士林纱条或气囊导管进行后鼻孔填塞，注意应避免填塞物滑入气道。
（3）口腔深部或颊间隙出血：可用纱布卷或止血材料填塞创腔，如颊黏膜深部撕裂伤、上颌窦瘘出血。注意应避免过度填塞导致组织肿胀或压迫神经。
（4）扁桃体周围或咽旁出血：在间接喉镜引导下，用止血纱布或球囊填塞出血点，多用于术后或外伤性出血。应警惕填塞物脱落引发窒息。
（5）开放性颌骨骨折创口：清创后填塞碘仿纱条控制骨创面渗血，结合外固定支架或颌间结扎稳定骨折端。
活动性动脉出血、颅底骨折伴脑脊液漏、凝血功能严重异常禁用填塞止血法。填塞物一般保留24～72小时，避免长期压迫导致组织坏死或感染；填塞前后使用抗生素，尤其是开放性创面，以预防感染；深部出血或填塞无效时，及时转诊，紧急手术探查或介入栓塞治疗。在颈部或口底创口填塞纱布时，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息。
（二）结扎止血
结扎止血是常用而可靠的止血方法。详见第二章第五节。
（三）药物止血
药物止血适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。详见第二章第五节。
三、抗休克
口腔颌面部损伤常见的休克类型主要与创伤性出血、感染或神经损伤相关，发生概率不大，常因伴发身体其他部位严重损伤而引起，是造成患者死亡的重要原因之一，需结合专科特点快速识别和处理。
（一）休克的分类
1．低血容量性休克 最常见，多见于面动脉、舌动脉、上颌动脉断裂，如面部撕裂伤、下颌骨骨折刺破血管；颌骨骨折，尤其是下颌骨体部或髁突骨折时骨髓腔持续渗血；大面积软组织挫伤导致血浆外渗。
2．感染性休克 多继发于损伤后，如开放性骨折、软组织坏死未及时清创，继发颌面部多间隙感染；碎牙片、金属碎片等引发深部化脓性感染。
3．神经源性休克 虽少见但高危，可见于颈椎骨折或颈动脉鞘损伤，导致交感神经链中断，以及损伤脑干心血管调节中枢。
4．过敏性休克 多为医源性因素引起，见于使用阿替卡因等局麻药、头孢类抗生素、骨水泥等引发Ⅰ型超敏反应。
（二）休克的临床表现
1．全身性表现
（1）循环系统：①血压下降：收缩压＜90mmHg，脉压缩小（≤20mmHg）。②心率增快：代偿性心动过速（＞100次/分），严重休克后期可能心率下降（失代偿）。③毛细血管再充盈时间延长：＞2秒（按压甲床后颜色恢复缓慢）。
（2）呼吸系统：呼吸急促。早期代偿性呼吸加快（＞20次/分），严重时出现酸中毒深大呼吸。
（3）神经系统：①意识改变：早期烦躁不安，进展为淡漠、嗜睡甚至昏迷。②皮肤表现：面色苍白、四肢湿冷（低血容量性休克）；感染性休克可能皮肤温暖潮红（高排低阻型）。
（4）肾脏与代谢：①尿量减少：＜0.5ml/kg·h，提示肾灌注不足。②代谢性酸中毒：乳酸水平升高，＞2mmol/L，呼吸代偿性加深加快。
2．局部损伤体征 即口腔颌面部特异性表现。
（1）活动性出血：见于低血容量性休克。外出血可见于口腔、鼻腔或面部创口持续渗血或喷射性出血，如面动脉断裂；内出血可见于口底、咽旁或颈部进行性血肿，可能导致气道压迫，如舌体抬高、声嘶、呼吸困难。
（2）感染征象：见于感染性休克。表现为①局部红肿热痛：颌面部蜂窝织炎、脓肿形成。②脓性分泌物：创口渗出脓液或坏死组织，伴恶臭。③三凹征：严重口底肿胀，导致吸气性呼吸困难，如路德维希咽峡炎。
（3）创伤相关表现：骨折体征表现为颌骨畸形、咬合错乱、骨擦感，如下颌骨骨折；软组织损伤表现为皮肤撕裂伤、组织缺损或异物残留，如碎玻璃、牙齿碎片。
（4）气道压迫风险：口底血肿表现为舌体抬高、口腔内淤血，导致吞咽困难、流涎；颈部血肿表现为气管偏移、皮下捻发音（提示气肿）。
（三）休克类型的鉴别诊断
1．低血容量性休克 关键鉴别点：①明显出血或失液史，如开放性骨折、大血管损伤；②血红蛋白进行性下降，中心静脉压（central venous pressure，CVP）降低。
2．感染性休克 关键鉴别点：①发热或低体温，白细胞升高或减少；②局部感染灶，如脓肿、坏死性筋膜炎。
3．神经源性休克 关键鉴别点：①低血压伴心动过缓（而非代偿性心率增快）；②皮肤温暖干燥，无显著出血征象。
4．过敏性休克 关键鉴别点：①突发性荨麻疹、喉头水肿，在用药或接触过敏原后；②支气管痉挛、喘鸣音。
（四）休克的急救处理
休克的急救处理需快速识别病因并采取针对性措施，以维持生命体征，防止器官损伤。
1．初步评估与紧急处理 ①确保环境安全，移除危险因素，避免二次伤害。②体位管理，平卧，抬高下肢以增加回心血量，但心源性休克或颅脑外伤者慎用；呼吸困难者可半卧位，保持气道通畅。③维持气道与呼吸，清除口腔异物，必要时使用球囊面罩或气管插管；高流量吸氧（6～8L/min），维持SpO2＞94%。
2．快速识别休克类型 结合休克分类、临床表现和判断指征，可快速识别休克类型，针对性采取紧急处理措施。
3．循环支持与液体复苏 ①建立静脉通路：双通道大静脉穿刺，优先选择肘正中静脉。②液体选择：生理盐水等晶体液为首选，初始快速输注500～1000ml，心源性休克慎用；羟乙基淀粉等胶体液可用于持续低血压，但感染性休克避免过量。③监测反应：血压（目标MAP≥65mmHg）、心率、尿量（＞0.5ml/kg/h）、意识状态。
4．药物干预 ①血管活性药物：去甲肾上腺素为感染性休克首选；多巴胺/多巴酚丁胺可用于心源性休克。②镇痛与镇静：对躁动患者谨慎使用，避免加重低血压。③纠正酸中毒：pH＜7.2时考虑静脉滴注碳酸氢钠溶液。
5．持续监测与转运 ①动态评估：每5～10分钟记录生命体征、毛细血管充盈时间（＜2秒）。②病因处理：创伤患者超声FAST检查，排查内出血，心电图排查心肌缺血。③快速转运：保持途中持续复苏，提前通知接收医院准备手术室和ICU等。
6．注意事项 ①避免过度输液：心源性/梗阻性休克需严格控量，防肺水肿。②禁忌盲目升压：未纠正低血容量前，血管收缩药可能加重组织缺血。③预防低体温：覆盖保温毯，输注液体加温至37℃。
四、防治颅脑损伤
口腔颌面部邻近颅脑，常常伴发颅脑创伤，如果处理不当或不及时，可能危及患者生命或导致严重并发症。颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨及颅底骨折和脑脊液漏等。
1．颅脑损伤的诊断
（1）脑震荡：是头面部外伤后即刻发生的短暂性意识障碍，是轻度的脑损伤，诊断标准是：明确的颅脑外伤史、短暂的（30分钟内）意识丧失、神经体征检查阴性和逆行性健忘。口腔颌面外科最常见的是颅脑外伤，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿及颅后窝血肿。其次是颅骨及前颅底骨折。
（2）昏迷：重点了解昏迷时间及昏迷期间有无清醒及再昏迷史。昏迷—清醒—再昏迷者提示可能存在硬膜外血肿，就诊过程中逐渐出现昏迷者提示可能存在亚急性颅内血肿。瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度，一侧瞳孔变大并伴意识障碍，常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。出现典型的“两慢一高”库欣（Cushing）综合征，则表明存在急性颅内血肿的可能。
诊断时应及时拍摄CT或MRI以了解颅脑损伤情况，必要时会同神经外科医生共同诊治。
2．颅脑损伤的处理 抢救颅脑伤的同时，颌面部伤可作简单包扎处理，昏迷者禁作颌间结扎固定。
（1）脑脊液鼻漏：应自引流，并用抗生素预防感染。多在3～7天逐渐减少或停止，如长期漏液不止，应请神经外科会诊，做硬脑膜裂口修补术。
（2）颌面伤伴脑脊液鼻漏或耳漏：提示存在前颅底或中颅窝有骨折，处理原则是禁止做外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。
（3）昏迷：应特别注意保持呼吸道通畅防止误吸和窒息的发生，必要时做气管切开术，随时清除呼吸道的血液或分泌物。
（4）烦躁不安：可给予适量镇静药，但禁用吗啡，以免抑制呼吸，影响对瞳孔变化的观察及引起呕吐，使颅内压增高等。
（5）伴脑水肿、颅内压增高：给予脱水治疗，可同时使用利尿药与激素。如长时间使用脱水剂和利尿药，应同时补钾，适当补钠，防止电解质紊乱。
（6）硬脑膜外血肿：出现昏迷后一度意识清醒或好转，随后又转入嗜睡、昏迷，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、脉搏变慢，血压升高的典型表现，应立即请神经外科医生会诊，经CT检查确诊后行开颅减压，待颅脑伤情平稳后再处理颌面伤。
五、防治感染
口腔颌面部损伤的创口常被细菌和尘土等污染，易导致感染而增加损伤处理的复杂性。颌面部战伤的感染率更高，约为20%。因此，防治感染是初期救治中的重要问题。
（一）感染预防
1．彻底清创
（1）清创时机：伤后6～8小时为清创的黄金时间，开放性创口超过24小时仍应清创。
（2）清创步骤：生理盐水冲洗去除异物、血块；修剪坏死组织，保留有生机组织；探查深部是否残留碎骨片或异物，如牙齿碎片等。
2．合理使用抗生素
（1）预防性用药指征：开放性骨折、动物咬伤、污染严重创口，如泥土污染；免疫功能低下患者，如糖尿病、长期使用激素者。
（2）药物选择：首选广谱抗生素，如阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛等；动物咬伤加用抗厌氧菌药甲硝唑。
3．局部处理
（1）消毒：0.5%聚维酮碘消毒创面及周围皮肤。
（2）引流：深部创口放置橡皮片或负压引流管，避免积液。
（3）缝合原则：污染创口延迟48～72小时后缝合。
4．预防破伤风 未全程免疫者，应立即注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）。
（二）感染治疗
1．早期感染 主要表现为局部红肿、疼痛等。
（1）局部处理：包括切开引流和湿敷。①切开引流：波动感区域切开排脓，留取脓液培养。②湿敷：50%硫酸镁溶液外敷减轻肿胀。
（2）抗生素调整：根据药敏结果选择敏感抗生素，如克林霉素、头孢曲松钠等。
2．严重感染 表现为蜂窝织炎、脓肿、坏死性筋膜炎等。
（1）广泛清创：彻底切除坏死组织，开放创面。
（2）多间隙引流：颌下、颊间隙等联合切开，置管冲洗，冲洗液可用3%过氧化氢+生理盐水。
（3）全身支持：白蛋白、氨基酸等静脉营养支持；维持水电解质平衡。
3．特异性感染防治
（1）气性坏疽：可选择高压氧治疗配合大剂量青霉素。
（2）结核性感染：可用抗结核三联疗法，如异烟肼+利福平+吡嗪酰胺。
（三）并发症的预防与处理
1．呼吸道管理 口底或颈部肿胀者，早期行气管切开，避免窒息；定时吸痰，保持气道湿润。
2．骨髓炎防控 颌骨骨折内固定后感染，应取出钢板，持续抗生素骨水泥填塞；高压氧辅助治疗促进骨修复。
3．全身性感染 可表现为脓毒血症。
（1）早期识别：体温＞38.5℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分。
（2）集束化治疗：1小时内应用广谱抗生素，液体复苏维持MAP≥65mmHg。
第三节 口腔颌面部损伤患者的包扎、运送、护理和饮食
一、包扎和运送
口腔颌面部损伤的包扎运送需遵循“保气道—控出血—稳骨折—防感染”的原则，根据损伤类型选择适宜的包扎与运送方式。
（一）包扎
包扎是指在口腔和颌面部手术或损伤后，通过适当的包扎技术对创口进行处理，以达到促进愈合、预防感染和缓解症状的目的。包扎的作用是为了压迫止血，暂时固定骨折段防止移位，保护创面并缩小创口、减少污染等。
1．包扎前评估 重点检查：①气道是否通畅，有无血块、异物和舌后坠；②出血部位及性质，动脉性还是静脉性；③是否存在颌骨骨折、颅脑损伤或颈椎损伤。
2．常用包扎方法 常用的包扎法有单眼包扎法、四尾带包扎法和十字绷带包扎法等，详见第二章第六节。
不同口腔颌面部损伤类型的包扎方法和操作要点见表6-1。
（二）运送
表6-1 不同口腔颌面部损伤类型的包扎方式和操作要点
口腔颌面部损伤的运送需根据损伤类型选择合适的体位与固定方式，途中密切监测生命体征，确保安全转运至医院进一步处理。
1．运送体位与固定 口腔颌面部损伤患者的运送取决于患者状态，具体的体位选择和固定方式见表6-2。
表6-2 口腔颌面部损伤患者的运送
2．运送途中监护与应急处理
（1）持续监测：①呼吸频率、血氧饱和度SpO2；②意识状态（GCS评分）、血压、脉搏；③创口渗血情况，包扎是否松脱。
（2）突发情况处理：①气道阻塞：立即清除异物，托起下颌，必要时环甲膜穿刺。②呕吐：头转向一侧，吸引器清理口腔。③再出血：追加纱布加压，手指压迫近心端动脉，如面动脉。
（3）记录与交接：①记录受伤时间、处理措施、生命体征变化；②提前通知接收医院准备影像检查（CT/X线）或手术室。
3．不同损伤的运送优先级 见表6-3。
表6-3 口腔颌面部损伤患者的运送
二、护理和饮食
对于口腔颌面部损伤的患者，在进行各种治疗的同时，细致而合理的护理与饮食是促进创口愈合、减少并发症的重要环节，必须加以高度重视。
（一）护理
包括心理护理、伤情护理及口腔护理等。
1．心理护理 安抚患者情绪，帮助他们理解损伤的性质和治疗步骤，减轻焦虑。鼓励患者保持良好的思想情绪，树立信心，正确对待伤情，积极配合治疗。
2．伤情护理 定期监测患者的心率、血压、呼吸等生命体征，确保稳定状态。观察手术或损伤部位的愈合情况，检测是否有出血、肿胀或感染的迹象。根据患者的疼痛水平提供适当的镇痛药，定期评估疼痛状况。发现异常及时报告并处理。
3．口腔护理 强调术后口腔卫生的重要性，鼓励使用温盐水漱口，保持口腔清洁，防止感染，对有口腔黏膜破损和颌骨骨折的患者尤为重要。提供适合的牙刷或漱口水，帮助患者温和清洁口腔。患者每日洗漱时，应注意避开创口处，以免引起感染。特别是创口尚未愈合时，可采用冲洗的方法进行口腔清洁，有利于促进创口愈合。口腔分泌物多时，可用1%过氧化氢溶液棉球擦洗，再用盐水冲洗，清除口腔内分泌物，每天2～3次。口腔护理时应注意观察口腔黏膜的变化及舌苔颜色的异常变化等。
（二）饮食
口腔颌面部损伤患者在饮食方面需要专业的指导和支持，以满足他们在恢复期间的特定需求。通过选择合适的食物、维持营养均衡、确保饮食安全，可有效促进患者的愈合和恢复。
口腔颌面部损伤患者的饮食应根据患者的具体情况选用流质、半流质、软食、普食等。指导患者在饮食时避免使用受伤或修复的区域。确保饮食中含有充足的蛋白质、维生素和矿物质，以促进愈合与恢复。优选鱼类、鸡肉、豆制品、坚果等高蛋白质食物。避免辛辣、酸性、过热或粗糙的食物，这类食物可能刺激创口，导致不适或疼痛。采取少食多餐的方法，避免一次性进食过多，给患者的消化系统减轻负担。饮食后应注意口腔清洁，可以选择温盐水漱口，以帮助清洁口腔，防止感染和滋生细菌。
随着创口的愈合情况逐渐改善，医生会根据患者的恢复情况，逐步过渡到正常饮食，确保患者在饮食方面的恢复与整体健康相符。
第四节 口腔颌面软组织损伤
一、损伤类型
口腔颌面部软组织损伤可单独发生，也可与颌面部硬组织损伤（如颌骨骨折）同时发生。根据不同的损伤原因和伤情的不同可分为擦伤、挫伤、挫裂伤、蜇伤、刺伤、割伤、撕裂或撕脱伤、咬伤等。各类损伤都有其临床特点，处理方法也不尽相同。
（一）擦伤
多发生在面部较为突出的部位，主要是皮肤表层破损，一般较浅，边缘不齐，可附着泥沙或其他异物，有局部渗血创面或出血斑点，疼痛明显。擦伤的治疗主要是清洗创口，去净附着的异物，防止感染。可用无菌凡士林纱布覆盖，也可使其暴露干燥结痂，通常创口1周左右可自行愈合。
（二）挫伤
挫伤主要是皮下及深部组织受钝器撞击损伤，无皮肤开放性创口。挫伤时由于深层的软组织出现血管或淋巴管断裂，常形成瘀斑，甚至发生血肿。主要特点是局部皮肤变色、肿胀及疼痛。严重可有功能障碍。挫伤的治疗主要是止血、镇痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。
（三）挫裂伤
多为较大的钝器所伤，在深部组织发生挫伤的同时，常伴有皮肤裂伤，裂口常不整齐。属于开放性创口。可为锯齿状，外形不规则，深浅不一，有出血，深层也可伴有颌骨骨折。
挫裂伤清创应充分清洗创口，彻底止血，修整创缘，严密缝合创口，同时放置引流；并发骨折者，应先将骨段复位、固定后，再缝合软组织伤。
（四）蜇伤
毒蜇伤是指由昆虫（如蜜蜂、黄蜂、蚂蚁等）叮咬或蜇伤所造成的皮肤损伤。蜇伤后通常会出现局部的炎症反应，严重时可能会引发全身过敏反应，疼痛剧烈。
蜇伤的处理因症状的轻重而异，轻度症状可使用肥皂和清水轻轻清洗被蜇部位，去除可能的昆虫毒素和细菌；使用冰块或冷敷包敷在受伤部位，可以减轻肿胀和疼痛。可以服用非处方的镇痛药（如布洛芬或对乙酰氨基酚）来缓解疼痛。而重度过敏反应如出现呼吸困难、全身荨麻疹、喉咙肿胀等则需要立即处理，并拨打急救电话求助。
（五）刺伤、割伤
刺伤是指由于尖锐物体（如针、锐器、刀尖等）刺入皮肤及其下方的组织，通常造成较深的创口。割伤是指由于锋利物体（如刀具、玻璃等）切割皮肤所造成的创口，通常具有平滑的边缘。刺伤的创口小，有较深伤道，可为非贯通伤或贯通伤，刺入物可在组织中遗留，将感染带入深层，可能伴随剧烈疼痛。切割伤的创缘整齐，疼痛明显，伤及大血管时会导致大量出血，若伤及面神经，则发生面瘫。刺、割伤的治疗应早期行外科清创术，清创时应注意检查腮腺导管及面神经有无受损，防止漏诊。
（六）撕裂或撕脱伤
撕裂伤是指由于较大的机械力量作用导致皮肤或软组织撕裂的创口，通常伴随撕裂边缘不整，可能涉及深层组织。严重时可致组织撕脱。如头发被卷入机器中，导致大块头皮撕裂或撕脱，甚至整个头皮连同颜面部软组织被撕脱。撕脱损伤严重、出血多、疼痛剧烈、感染风险高、易休克。治疗时要防止休克，可酌情给予消炎镇痛、输液或输血。撕裂伤应及时清创，将组织复位缝合，即使组织游离或者脱落，也尽可能放回原位缝合，避免组织缺损畸形。撕脱伤伤及血管可行吻合术者，应尽快行血管吻合组织再植术。如无血管可供吻合，伤后6小时内将撕脱皮肤在清创后切削成全厚或中厚皮片作再植术。如撕脱的组织损伤过重，伤后已经超过6小时，组织已不能利用时，则应在清创后切取皮片游离移植，消灭创面。如有组织缺损可尽早行皮瓣移植修复缺损。
（七）咬伤
咬伤是指由于动物（如狗、猫等）或人类（如打斗时的咬伤）咬合造成的皮肤损伤。农村及山区还可见狼、熊等野兽咬伤。主要表现为面部器官如鼻、耳、舌、唇等组织的撕裂、撕脱或者缺损，创口疼痛剧烈，污染重。严重可有骨面裸露，外形和功能毁损严重。咬伤处理时用大量的清水和肥皂轻轻冲洗创口，去除细菌和污垢，使用碘伏或其他消毒剂对创口进行彻底消毒。根据伤情，及时清创将组织复位缝合，如有组织缺损，可用邻近皮瓣及时修复。缺损范围较大时，先做游离植皮消灭创面，待后期再进行整复手术。如有骨面裸露且无软组织可供覆盖者，可行局部湿敷，控制感染，待肉芽组织覆盖创面后，再做游离植皮或皮瓣修复。对狗咬伤的病例，应注射狂犬病疫苗预防狂犬病。
二、特殊部位软组织损伤的处理特点
（一）舌损伤
1．舌体的纵行缝合 舌损伤在缝合时应尽量保留舌长度，将创口按前后纵行方向缝合，不要将舌尖向后折转缝合，以免舌体缩短而影响舌的发音功能。
2．多创面的分步缝合 如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各部的创口。如不能封闭所有创面时，应注意以缝合舌的创面为主，避免日后舌与其他组织发生粘连，影响舌的活动度。
3．舌体高张力区的缝合 因舌组织较脆，活动度大，血运丰富，损伤后肿胀明显，缝合处极易撕裂。因此缝合时应采用粗针粗线（4号以上缝线）进行缝合，进针边距至少5mm以上，深度缝合，加用褥式缝合，打三叠结，松紧要适度，以防舌部肿胀而使创口裂开或缝线松脱。
（二）唇部损伤
唇部损伤的处理原则是尽可能恢复唇部的正常结构形态，避免错位缝合导致畸形，影响美观。特别在唇部全层撕裂伤时，创口裂开明显，在清创后应分层缝合，首先要缝合口轮匝肌，恢复唇部肌层的连续性，再按照唇部的正常解剖外形准确对位缝合，尤其是要保证唇红缘的连续性。如为唇部贯通伤，为减少感染，应先缝合口内黏膜层，再缝合肌层和皮肤。缝合术后可根据创口情况选择使用唇弓或蝶形胶布减少张力。
（三）鼻部损伤
鼻部撕裂伤如无组织缺损，应按正常的解剖位置准确对位缝合。若组织缺损不大，创面无感染，应立即用游离植皮或从邻近转移皮瓣关闭创面。若组织缺损大并伴有软骨和骨组织的缺损，在清创缝合时应将软骨置于软骨膜中后再缝合皮肤，切忌暴露软骨；对骨创面也应尽力关闭，遗留的畸形可待后期修复。在清创缝合时，应特别注意保持鼻腔的通畅，为避免鼻道阻塞并防止鼻孔瘢痕挛缩，可采用合适口径的管子外面包裹碘仿纱布后塞入鼻孔作支撑。
（四）腭部损伤
腭部损伤的处理应根据不同情况而进行。较小的损伤可不缝合；无组织缺损的腭部损伤，清创后对位缝合即可；腭部损伤有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通时，可在附近转移黏骨膜瓣，封闭瘘口和缺损，或者在硬腭两侧作松弛切口，从两侧骨面分离黏骨膜瓣减小缺损处张力，然后将缺损处拉拢缝合，而松弛切口处可用碘仿纱布覆盖固定，使其自行愈合。如腭部缺损过大，不能立即修复者，可作暂时腭护板，使口腔与鼻腔隔离，后期再行手术修复。
（五）颊部损伤
颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。
1．无组织缺损或缺损较少者，可分层缝合。
2．组织缺损过大时需根据具体情况做适当处理。当口内黏膜无缺损或缺损较少而口外皮肤缺损较大时，则应严密缝合口内创口，口外皮肤缺损可做皮瓣转移或者游离皮瓣修复，或做定向拉拢缝合，遗留的缺损待后期修复；当口内黏膜缺损过多时，则只缝合口外皮肤层，口内层创面敷以碘仿纱布。
3．较大的面颊部全层洞穿缺损，则将口内黏膜层翻出与皮肤相对缝合，遗留的洞穿缺损待后期做整复手术治疗。在伤情条件允许时，可在清创后立即用游离皮瓣或者植皮术早期修复洞穿缺损，消灭创面。
4．如创面已有明显感染，应在清创后局部湿敷，待感染控制后，创面较清洁或已覆盖健康的肉芽组织后再植皮。
（六）面神经损伤
面神经损伤时应争取早期处理，后期处理疗效不佳。在早期清创时，应探查面神经分支，找出神经断端，减小张力后准确对位吻合神经断端。如神经干有缺损或神经断端张力较大不能直接吻合时，可在同侧取一段耳大神经移植吻合于两断端之间，以促进面神经功能的恢复。
（七）腮腺、腮腺导管损伤
口腔颌面部损伤时容易导致面颊部及腮腺区受损，比如腺体暴露、导管断裂和面神经受损等，外伤患者应特别注意检查这些重要解剖结构。具体处理方法详见第九章唾液腺疾病。
三、口腔颌面部损伤的清创术
清创术是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法，只要患者全身条件允许，应对局部创口进行早期清创处理和早期缝合创口。清创术主要有以下步骤。
（一）冲洗创口
冲洗创口是创口处理中的重要环节，正确的冲洗方法可以有效降低感染风险，促进创口愈合。一般认为，细菌在进入创口6～12小时，多停留在损伤组织表浅部位，且尚未大量繁殖，容易通过机械的冲洗而被清除。处理时先用消毒纱布覆盖保护创口，用肥皂水、外用盐水洗净创口周围的皮肤，然后在局麻下用大量生理盐水和1%过氧化氢溶液交替冲洗创口，尽可能清除创口内的血凝块、泥沙、组织碎片和异物等。在清创的同时，可进一步检查组织损伤的范围和程度。
（二）清理创口
冲洗创口后，再次消毒周围皮肤，铺消毒巾，清理创口。清理创口是指对受伤部位进行彻底的清洁和处理，原则是尽可能保留受伤组织，促进创口的愈合。
1．创面探查与异物清除
（1）逐层探查：必要时沿创口扩大切口，检查肌肉、神经、导管等深部组织；应尽可能清除嵌入的泥沙和碎骨片等异物，以及失活组织；若组织内有金属异物，表浅者可借助磁铁吸出，深部者要通过X线或插针X线定位后取出，有条件者可借助手术导航仪取出。
（2）特殊处理：若唾液腺导管断裂，可显微吻合修复，避免术后涎瘘；若面神经断裂，可标记断端以待二期修复。
2．修剪与修整创缘 原则是最大限度保留有生机组织，尤其是唇、鼻、眼睑等美学敏感区。应修剪坏死皮肤和黏膜至新鲜渗血；不规则创缘应修整为直线或弧形，以减少缝合张力。
3．骨折处理 ①如合并颌骨骨折，可行复位固定；开放性骨折可彻底清创后行钛板内固定，污染严重骨折则可用外固定支架临时固定，待二期更换内固定。②骨缺损修复：植入抗生素骨水泥或自体骨移植。
4．止血与引流 止血方法可用电凝、结扎、骨蜡等止血，详见本章第二节。浅表创面可用橡皮片引流，深部间隙如颊间隙、颞下窝处可用负压引流管。
（三）缝合创口
缝合是指使用口腔专用的缝合针和缝合线，将断裂的皮肤、肌肉、神经、血管等组织合拢，以促进愈合和恢复功能的外科技术。缝合技术是外科医生的基本功，应严格遵循无菌操作原则。
1．缝合时机 口腔颌面部血运丰富，组织抗感染能力和再生能力强，因此口腔颌面部软组织创口的愈合，可不受伤后清创时间的严格限制，即使在伤后24～48小时，只要创口无明显化脓性感染或组织坏死，在充分清创后仍可作严密缝合。
2．分层缝合 为防止感染，缝合应首先关闭与口腔、鼻腔和上颌窦等窦腔相通的创口。创口较深者要分层对位缝合，消灭无效腔。①肌肉层：4-0可吸收线（如薇乔线）对位缝合，恢复功能性解剖结构。②皮下层：5-0可吸收线减张缝合，减少皮肤张力。③皮肤/黏膜层：6-0尼龙线精细缝合，避免瘢痕挛缩，唇红缘需精准对位。
3．特殊区域处理 ①舌损伤：粗针粗线做深部褥式缝合，保留舌长度与活动度。②鼻翼/耳郭：软骨支架复位，避免加压包扎导致缺血性坏死。③腮腺区：加压包扎，联合应用山莨菪碱等抑制唾液分泌药物，可预防涎瘘。④组织水肿、感染及缺损过大的创口难以做到初期严密缝合，可先用纽扣褥式减张缝合法做定向拉拢缝合以缩小创面，使组织尽可能恢复或接近正常位置，等控制感染和消肿后再做进一步缝合。⑤对估计可能发生感染者，可在创口内放置引流物；已发生明显感染的创口不立即做初期缝合，可采用局部湿敷，待感染控制后再行处理。⑥骨面裸露的创口，应尽可能用软组织覆盖骨创面。⑦面部皮肤的缝合，尤其是五官的部位，要用小针细线做细致的缝合，创缘要正确对位并平整。
（四）术后处理
1．局部护理 24小时内冷敷以减轻肿胀，48小时后改热敷以促进吸收。口内损伤可含漱氯己定溶液，保持创面清洁。
2．预防感染 应用头孢类抗生素5～7天，复杂感染可延长至10～14天。应用地塞米松、非甾体抗炎药如布洛芬等消肿镇痛。
3．功能与美学监测 皮肤在术后3～5天拆线，黏膜在术后2周拆线。评估患者的张口度、咬合关系和面部对称性，必要时行瘢痕松解或整形修复。
口腔颌面部清创术应兼顾彻底清创、功能修复和美学重建三个方面，精细操作减少并发症，术后结合康复训练与随访，最大限度恢复患者生理功能与外貌。
第五节 口腔颌面部硬组织损伤
一、牙和牙槽骨损伤
牙和牙槽骨损伤在临床上较常见，多见于跌倒、外力碰撞和意外损伤。可单独发生，也可以伴有颌面部及其他部位的损伤，一般上、下颌前牙及上颌牙槽骨损伤多见。损伤类型包括牙挫伤、牙脱位、牙折和牙槽骨骨折。
（一）牙挫伤
又称为牙震荡，是牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。常见于较轻的外力，如进食时骤咬硬物或较轻的外力撞击等所致。临床上表现为患牙伸长不适感，轻微松动和叩痛。若牙龈同时受伤可伴有少量出血和肿胀，严重损伤可引起牙髓坏死。牙挫伤一般无须特殊处理，1～2周内应使患牙休息，必要时降低咬合减轻患牙负担。松动的牙齿，应采用松牙固定术。定期复查，若发现牙髓有坏死迹象时，应及时做根管治疗。
（二）牙脱位
牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。
1．分类 由于所受外力的大小和方向不同，牙脱位可表现为部分脱位和完全脱位。无论是完全性脱位还是部分牙脱位，可发生在单颗牙或涉及多颗牙。伤情严重时常伴有牙龈组织的撕裂和牙槽骨骨折。
（1）部分脱位牙：牙齿松动但无位置改变，可伴牙龈沟渗血，牙周膜部分撕裂。包括脱出性脱位、侧向脱位、嵌入性脱位。
（2）完全脱位：牙齿完全脱离牙槽窝，牙周膜完全撕裂。
2．临床表现
（1）部分脱位牙：①脱出性脱位，高出邻牙，牙冠伸长、常有疼痛、松动及龈沟内出血。②侧向脱位，牙齿偏离其长轴向侧向移位，可造成牙周膜撕裂，常伴有牙槽窝骨壁骨折；牙齿常不松动，叩痛明显，龈沟内有或无出血。③嵌入性脱位，牙齿沿其长轴向牙槽骨深部嵌入，可导致牙槽窝骨折或者碎裂，患牙临床牙冠变短，牙齿常不松动，牙龈可有淤血样改变。
（2）完全脱位：牙齿完全脱出牙槽窝，探查牙槽窝内空虚，可伴牙槽窝骨壁骨折，常见牙龈撕裂、出血，多累及单颗牙。
3．治疗 以保存患牙为原则。
（1）部分脱位：应在局麻下复位，结扎固定4周，术后3、6和12个月进行复查，若牙髓已坏死，应及时做根管治疗。
（2）完全脱位牙：应尽快再植，30分钟内再植，多可避免牙根吸收；2小时以上再植，95%发生牙吸收。只要离体时间不长，可将脱位牙充分冲洗和用抗生素浸泡，重新植入原牙槽窝内，然后用牙弓夹板等方法固定。脱位牙如果污染较重、时间较久，宜在体外完成根管治疗、根面平整、牙槽窝刮治后再植入并固定。术后定期复查。
（三）牙折
外力直接撞击是牙折的常见原因，也可因咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物而发生。临床上分为冠折、根折和冠根联合牙折，多见于前牙。根据不同情况的牙折，处理方法也不相同。
1．冠折 缺损少，牙本质未暴露的冠折，如牙冠折缘尖锐，应打磨圆钝；牙本质已暴露并有敏感者，可行脱敏治疗，敏感较重者，应视其情况做牙冠修复；如冠折已穿通牙髓，牙根发育完成者行根管治疗术，年轻恒牙者行活髓切断术，牙冠缺损可用树脂或全冠修复。
2．根折
（1）根尖1/3折：临床最常见，处理只行夹板固定，无须牙髓治疗。但当牙髓坏死时，应尽快进行根管治疗。
（2）根中1/3折：夹板固定，如牙冠端有错位时，在固定前应复位。复查时，若牙髓有炎症或坏死趋势，则应进行根管治疗。
（3）颈侧1/3折：如折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用：切龈术、正畸牵引术或牙槽内牙根移位术。术后3个月，行桩冠修复。
3．冠根联合牙折 如有条件可行根管治疗，又具备桩核冠修复适应证的后牙冠根折，均应尽可能保留。
（四）牙槽骨骨折
牙槽骨骨折主要由外力直接作用于牙槽骨所致，多见于上颌前部，临床可见线形骨折或粉碎性骨折，也可伴有颌面部其他损伤。
牙槽骨骨折常伴有唇和牙龈组织的撕裂伤、肿胀明显，亦可伴有牙齿松动、牙折或牙脱位。摇动损伤区的一颗牙时，可见邻近的牙及骨折片随之移动，骨折片可发生移位而引起咬合错乱。
治疗应在局麻下将移位的牙槽骨及牙复位到正常位置，然后利用骨折邻近的正常牙列，采用牙弓夹板、金属丝结扎、牙周纤维夹板和正畸托槽方丝弓等方法进行固定。具体固定时间视愈合情况而定。注意松牙固定时均应跨过骨折线至少3个牙位固定，这样才能固定可靠。
二、颌骨骨折
颌骨骨折与身体其他部位骨折的共性表现为出血、肿胀、疼痛、移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨解剖结构和生理功能的特点，与身体其他部位骨折最大的不同是上下颌骨形成咬合关系，骨折若处理不当，会影响咀嚼功能，因此颌骨骨折的临床表现和诊疗方法与其他部位骨折又不完全相同。
（一）上颌骨骨折
1．解剖因素 上颌骨是面中部最大骨骼，位于面中1/3，左右各一。两侧上颌骨在中线连接构成梨状孔；上颌骨上方与颅骨中的额骨、颞骨、筛骨及蝶骨相连；上颌骨两侧与鼻骨、泪骨和颧骨相连，上颌骨的后面与腭骨相连构成口腔的顶部。由于上颌骨主要维持面中部外形并邻近颅脑，因此骨折时常影响眼、鼻、咬合与容貌，严重时可伴发颅脑损伤与颅底骨折。
上颌骨与周围骨通过骨缝构成垂直的支柱结构，如鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱等，而牙弓、眶上缘、眶下缘及颧骨颧弓构成水平支柱。这些支柱的存在即维持面部外形，又可分散咀嚼力，抵抗外力的作用。生理状态下，上颌骨可以将咀嚼压力缓冲传导到颅底，起到保护颅脑和颈椎的作用；当上颌骨受轻度外力时，不易引起骨折；但若遭受较大外力打击时，与上颌骨相连接的骨均可遭到破坏。
上颌骨解剖形态不规则，窦腔多，骨缝连接多，骨质较疏松，结构较薄弱，在外力作用下，容易发生横断骨折和分离性骨折。但因位置居中，四周有其他颅面骨保护，故上颌骨骨折发生率比下颌骨少得多。
2．临床表现
（1）咬合关系错乱：一侧上颌骨骨折时，骨折段向下移位，患侧牙会出现咬合早接触，健侧牙呈开
状。双侧上颌骨发生横断骨折时，骨折段向后下移位，出现后牙早接触，前牙呈开状。
（2）骨折段移位：上颌骨骨折后，由于外力的大小、方向和颌骨本身的重力而向后下移位，使面中部形态改变，出现面中部凹陷、后缩。根据患者伤情情况要及时处理，以免骨折段移位阻塞呼吸道发生窒息。
（3）骨折分型：法国学者Le Fort按骨折线的高低位置，将其分为三型（图6-4）。
图6-4 上颌骨Le Fort骨折线
A．Le Fort I型骨折线；B．Le Fort Ⅱ型骨折线；C．Le Fort Ⅲ型骨折线。
1）Le Fort Ⅰ型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折，典型的骨折线自梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝。
2）Le Fort Ⅱ型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。典型的骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。整个颧骨与鼻骨一起移位，有时可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。
3）Le Fort Ⅲ型骨折：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。典型的骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离。常伴发颅底骨折和颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏等。
实际在临床两侧骨折线可以不在同一平面上，不一定两侧都发生对称性骨折，如一侧为Ⅰ型，另一侧可能为Ⅱ型，这主要取决于外力的大小和方向。此外，上颌骨还可发生腭中缝矢状骨折等。
（4）眼及眶周变化：多见于Le FortⅡ、Ⅲ型骨折后，因眼睑及眶周组织疏松，加之骨折后组织内出血、水肿，呈“熊猫眼”或“眼镜症状”。骨折累及眶骨时，也可出现一系列眼部症状，如球结膜下出血、眼球移位和复视、眼球运动受限、视力改变等。
（5）颅脑损伤：多发生于Le FortⅡ、Ⅲ型骨折后，常伴发颅脑损伤或颅底骨折，引起出血、脑脊液漏等。
（二）下颌骨骨折
1．解剖因素 下颌骨是颌面部体积最大，占据面下1/3部分，位置突出，是颅面部唯一可活动的骨骼，容易受到损伤，导致骨折的发生率较高。下颌骨骨折的部位与解剖结构有关，其薄弱区域成为骨折的好发部位，如正中联合、颏孔区、下颌角及髁突颈部。
下颌骨骨折的部位常与受打击的部位有关。如下颌骨体部和角部骨折多因直接受外力所致；髁突颈部骨折可发生直接或间接骨折，当颏部受外力撞击时，髁突部由于应力集中，形成间接骨折，临床应仔细检查以免漏诊。髁突在下颌骨的生长发育中具有重要作用，是下颌骨的生长发育中心，如在儿童和青少年时期受到损伤时，可导致下颌骨的发育障碍。
下颌骨上有强大的升颌肌群及降颌肌群附着。骨折时由于附着在骨折块上的肌肉牵引力方向和打击力的方向综合影响，常使骨折块发生移位，导致咬合错乱。下颌骨骨质致密，血运较上颌骨差，损伤后并发骨髓炎的机会比上颌骨多且严重，骨折愈合相对较慢。
2．临床表现
（1）骨折段移位：引起移位的因素与骨折的部位、骨折线方向和倾斜度、外力的大小和方向、骨的重力、骨折段上有无牙齿及附着肌肉的牵拉作用等有关。其中骨折段上附着的咀嚼肌牵拉起到了重要作用。
1）正中联合部骨折：可以是单发的、双发的线性骨折或粉碎性骨折。如为单发线性骨折，骨折线两侧肌群牵拉力量相等，常无明显移位；如为双发线性骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向后下方移位；如为粉碎性骨折或伴有骨折缺损，两侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵拉向中线移位，使下颌前端变窄，中间骨折段由于颏舌骨肌和颏舌肌的牵拉而向后移位。应特别注意后两种情况可使舌后坠出现呼吸困难，甚至发生窒息的可能（图6-5）。
2）颏孔区骨折：一侧颏孔区骨折时，前骨折段因降颌肌群的牵拉而向下方移位并稍偏向外侧，后骨折段则因升颌肌群的牵拉向上前方移位并稍偏向内侧，两骨折段可有错位。双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的牵拉而向后下方移位，可导致颏后缩及舌后坠。骨折线越靠后，肌力越不平衡，骨折段移位程度也越重。骨折线方向与肌肉牵拉方向相抵，骨折段可不发生移位或移位很小。
图6-5 下颌骨正中联合部骨折的移位方向示意图
A．正中骨折无移位；B．斜行骨折有移位；C．正中联合双发骨折，骨折段向后移位；D．粉碎性骨折，牙弓变窄。
3）下颌角骨折：骨折线位于下颌角，且骨折线两侧有咬肌与翼内肌附着时，骨折段可不发生移位。如骨折线位于升颌肌群附着之前，骨折前段受降颌肌群的牵拉向下内移位，骨折后段则因升颌肌群的牵拉向前上移位。出现后牙早接触、前牙开的表现。
4）髁突骨折：常发生在翼外肌附着下方的髁突颈部。髁突由于受翼外肌的牵拉而向前、内移位，但仍可留在关节囊内。如打击力过大，髁突可从关节窝内脱出，向内、向前或向外移位，其移位的方向和程度与外力撞击的方向及大小有关。个别严重情况下，髁突可穿过关节窝顶进入颅中窝，造成颅脑损伤。
如骨折发生在翼外肌附着的上方，仅在关节面上发生骨折或损伤，则不受翼外肌牵拉的影响，而不发生移位。单侧髁突颈部骨折时，骨折线在翼外肌附着之下，髁突常因翼外肌的牵拉而致髁突向前内侧移位，下颌升支因升颌肌群的牵拉向上移位，致使后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开，不能作侧向运动。双侧髁突颈部骨折者，由于升颌肌群的牵拉，整个下颌骨段向上移位，导致后牙早接触，前牙开更明显，前伸运动及侧方运动均受限（图6-6）。髁突及髁突颈部骨折常伴发关节盘的移位或破裂。如处理不及时，后期可能会发生关节强直。
图6-6 髁突及颈部骨折的骨折段移位示意图
A．单侧髁突骨折；B．双侧髁突骨折前牙开始。
髁突骨折除骨折段移位引起的症状外，还可伴有局部肿胀、疼痛、功能障碍等，严重时可合并不同程度的脑震荡。
5）多处骨折：下颌骨多处骨折时如骨折段上有肌肉附着，骨折段因肌肉的牵拉方向而移位；如无肌肉附着，骨折段会随外力的方向和重力发生移位。多处骨折的移位是由于外力与咀嚼肌群牵引力的综合作用而导致的。
（2）咬合关系错乱：咬合关系错乱是颌骨骨折最常见的体征，对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义。当骨折段发生内外方向移位时，骨折段两端的牙列分离或重叠，可发生反、锁等。当骨折段发生上下方向移位时，则可发生早接触、开等。
（3）骨折段异常动度：一般下颌骨是通过颞下颌关节作整体活动。当发生骨折时，骨折两端可出现骨擦音、骨台阶及异常动度等。
（4）下唇麻木：骨折段移位伴突然的撕裂或牵拉常会损伤到下牙槽神经，可出现下唇麻木。
（5）功能障碍：由于疼痛和升颌肌群痉挛，多数患者存在不同程度的张口受限症状。还可出现咀嚼、呼吸、开闭口困难和语音功能障碍等。
（6）软组织撕裂伤：骨折处常可见牙龈黏膜组织撕裂，可有出血、变色及肿痛。
3．诊断 颌骨骨折在首诊时，首先采集病史，了解受伤情况，如受伤的原因、时间、部位及伤后的临床表现，重点了解外力的方向和作用的部位，详细的病史将有助于明确骨折的部位和类型。通过手法检查伤区局部情况后，即可作出诊断。
咬合关系错乱是颌骨骨折的临床特征，根据咬合关系错乱的类型可大致分析出骨折部位，当然没有咬合错乱也不能说明没有骨折。还需其他手段辅助诊断。X线片检查可了解骨折的部位、骨折线方向及类型、骨折段移位情况，以及牙与骨折线的关系等。必要时可进行全口牙位曲面体层片、CBCT等检查。当上下颌骨甚至颅骨发生复杂的全面部骨折时，CT是全面了解骨折情况最常用的辅助诊断工具，尤其是三维CT重建，对骨折的细节清晰可见，不仅对诊断有重要作用，而且对骨折的治疗有指导作用。
上颌骨骨折在专科检查时应注意面中部有无创口、肿胀、出血或瘀斑，有无面中部变长、鼻根塌陷等畸形改变；有无眼球移位、运动受限和复视等；有无开口受限、开、早接触和锁等；口、鼻有无创口和出血，耳、鼻部有无脑脊液漏。通过触摸检查上颌骨有无动度、摩擦音和台阶等。
下颌骨骨折时应注意检查颌面部有无创口、肿胀及出血，检查有无牙列移位、咬合错乱、开闭口运动情况、下唇麻木、牙龈撕裂和下颌骨异常动度等。手法检查很重要，扪诊时骨折区常有明显压痛，骨折移位时，可扪出台阶感，骨折处不明确时可用双手的示指和拇指分别放在可疑骨折两侧牙的咬合面和下颌骨下缘，两手做相反方向的移位，了解有无异常动度和骨摩擦音。如有异常动度和骨摩擦音，即可明确诊断。
4．治疗
（1）颌骨骨折的治疗时机和治疗原则
1）治疗时机：颌骨骨折患者应尽可能早期进行治疗。如伴发颅脑损伤、重要脏器或其他部位严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救患者的生命，待生命体征稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。但应注意，在救治其他部位伤的同时，不能忽视与口腔颌面外科手术的衔接，以免延误治疗。若无法早期治疗，也应争取时间做延期处理，防止骨折错位愈合，使后期处理复杂化。
2）治疗原则：为避免骨折错位愈合，应尽早进行骨折的精确复位。AO/ASIF国际内固定研究学会提出的治疗原则已被国内外所认同，即骨折的解剖复位；功能稳定性固定；无创外科；早期功能性运动。其中解剖复位既要恢复颌骨的解剖形态，恢复其特有的高度、宽度、突度和弧度，还要恢复伤前的咬合关系，重建患者原有的咬合关系，恢复咀嚼功能。根据条件选用骨折固定的方法，目前以手术开放复位坚固内固定为治疗的主流技术。
3）骨折线上牙的处理：颌骨骨折治疗时常利用牙齿做骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也尽可能考虑保留。但如骨折线上的牙折断、已松动、严重龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，应予拔除，以防止骨折感染或并发骨髓炎，影响骨折的愈合。
（2）颌骨骨折的复位方法：颌骨骨折复位的标准是恢复患者原有的咬合关系。根据不同的骨折情况，可选用不同的复位方法。
1）手法复位：属于非手术治疗，在骨折后进行越早，效果越好。主要用于刚发生的骨折并且移位不大的线形骨折，方法是在局麻下，用手法将移动的骨折片复位到正确的位置，如牙槽突骨折、颏部线形骨折的复位，复位后再进行颌间牵引固定。
2）牵引复位：若骨折时间稍长，骨折处已经发生部分纤维性愈合，手法复位不能回复到原有位置，可采用牵引复位。常用的方法有口内颌间牵引法及口外颅颌牵引法。①颌间牵引法：主要用于有牙颌的上、下颌骨骨折牵引固定。上下颌牙列上安置有挂钩的牙弓夹板，按所需复位的方向套上橡皮圈作牵引，使移位的骨折段逐渐恢复到原来正常咬合的位置（图6-7A）。它既有牵引作用，也有固定作用。单纯使用颌间牵引时上颌骨固定3～4周，下颌骨应固定4～6周。应注意当上、下颌骨同时骨折用颌间固定恢复咬合关系时，需将上颌骨作坚固内固定或限制张口，否则，当下颌骨运动时，可能将上颌骨骨折块牵拉移位。②颅颌牵引法：主要是用于上颌骨骨折。如双侧上颌骨横断骨折、上颌骨向后移位较大的骨折，传统的石膏头帽颅颌牵引技术已经弃用，取而代之的是外牵引支架。这种方法支架安装简便，牵引支抗在颅骨上，只需要在上颌骨安装牵引钉并引出牵引丝，通过旋转加力杆，即可使上颌骨向前牵引复位（图6-7B）。
图6-7 颌间牵引复位法示意图
A．颌间牵引复位法；B．颅颌牵引复位法。
3）手术切开复位：主要用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折。骨折移位时间较长，骨折处已有纤维性或骨性错位愈合，使用手法复位和牵引复位都难以复位时，可采用手术切开复位，将错位愈合中形成的纤维组织切开或将骨性愈合处凿开，然后将骨断端游离，使骨折段正确复位，并作骨断端的固定。随着切口技术的完善和内固定材料的发展，临床上越来越多地采用手术切开复位，效果得到广泛肯定。
（3）手术切口入路：手术开放复位内固定是目前临床治疗颌骨骨折的主要手段，在颌面部选择手术切口要兼顾显露和美观的要求，因此，选用合适的手术切口入路非常重要，常用的手术切口有以下几种。
1）头皮冠状切口：主要用于面中部诸骨骨折的显露。该切口大部分隐蔽在头皮的发际内，切口自一侧耳屏前向上，经颞部转向额部发际线后2～3cm至对侧耳屏前。该切口可充分显露面中上部及额部骨折线，如欲增加显露范围，可沿眶外侧壁向下分离，能显露大部分眶下缘外侧，注意保护面神经颧支。
2）睑缘下切口：主要用于涉及眶下缘、眶底和颧骨骨折的显露与固定，是常用辅助切口。沿下睑缘下2～3mm的皮肤皱褶作横形切口。
3）耳屏前切口：主要用于颧弓根和髁突高位骨折的显露。可取弧形或拐杖形切口，垂直切口向下不要超过耳垂。
4）下颌下切口：主要用于下颌角、髁突颈基部和下颌支骨折的显露，也是颌面部常用切口。切口从下颌支后向前约7cm，呈弧形位于下颌体下缘1.5～2.0cm，注意保护面神经下颌缘支，面动脉和面静脉。
5）局部小切口：有些部位如颧额缝、眶下缘和颧弓骨折可采用局部小切口显露骨折线。
6）口内前庭沟切口：目前口内切口的使用越来越广泛，配合其他切口可以达到很好效果。如冠状切口加前庭沟和睑缘切口，可显露上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨和眶区的骨折线，在直视下对骨折复位与固定。下颌骨正中联合、体部和下颌角骨折多主张作前庭沟切口及外斜线黏膜切口进行复位与固定，如采用坚固内固定方法时，既方便，又可减少面部瘢痕。
（4）颌骨骨折的固定方法：为保证骨折块复位后在正常位置上愈合，防止发生再移位，必须采用稳定可靠的方法进行固定。
1）单颌固定：是指在发生骨折的颌骨进行固定，而不是将上下颌骨固定在一起。一般用于牙槽突骨折和无明显移位的线形骨折。单颌固定的常用方法有金属丝结扎固定、牙弓夹板固定等方法。单颌固定的优点是固定后仍可开口运动，对进食和语言的影响较小，有利于保持口腔卫生，一定的功能活动也对增加局部血运和骨折愈合有利。
2）颌间固定：是指利用牙弓夹板将上、下颌单颌固定在一起，是颌面外科最常使用的固定方法。优点是能使移位的骨折段保持在正常咬合关系上愈合，待骨折愈合后，恢复咀嚼功能。缺点是在固定期间不能开口，影响咀嚼和进食，也不易进行口腔清洁和保持口腔卫生，一般只能摄入流质饮食，并要加强口腔护理。单纯采用该方法治疗骨折，上颌骨3～4周，下颌骨一般固定4～6周，双发或多发骨折时，一般需固定6～8周。目前，它的作用只是在术前牵引、术中和术后短期维持咬合关系。
在下颌骨骨折固定过程中，为了增进局部血液循环，促进骨折早期愈合，可让颌骨提前适当活动。遵循动静结合的原则，可根据患者骨折的情况，牵引固定2周后，在进食时可减少橡皮圈数量，直至橡皮圈全部摘除，进半流质饮食或软食，使下颌骨有适当的运动，进食后经口腔清洁，再挂上橡皮圈。尤其在骨折处已有纤维愈合时，这种短暂的轻微活动，不致发生移位。也可提前摘除橡皮圈，改为单颌固定。
3）坚固内固定法：手术复位坚固内固定由于快捷准确、效果可靠，是目前临床使用最广泛的技术。因为骨折在愈合中需要稳定的环境；固定物要能抵消影响愈合的各种不良应力，并能维持骨折在正确的位置上直到愈合。因而被称为坚固内固定，其没有单纯颌间固定带来的诸多弊病，如口腔卫生不良、继发龋病、进食及语言障碍、影响社交活动等。实践证明，坚固内固定技术比以往许多固定方法效果好，使用方便，术后大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间固定。因而，目前在多数情况下已成为颌骨骨折治疗的首选方法。
临床上根据需要选用合适的小型钛接骨板或钢板，采用口内切口或口外进入，显露骨折端，使骨折段复位后，分别将螺丝钉旋入骨折线两侧的骨中，使钢板或小型钛接骨板固定在骨折线两侧的骨面上，同时也就固定了骨断端。这种小型钛接骨板或钢板由于体积小且薄，术后无不适，骨折愈合后可不必拆除。
目前以手术切开复位坚固内固定为治疗的主流，有些方法像金属丝结扎固定、颅颌牵引复位及外固定方法已经逐渐少用或不用。
5．髁突骨折的治疗 髁突骨折的治疗，多主张保守治疗，尤其是儿童的髁突骨折，采用手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。对于翼外肌附着上方的高位骨折而移位不大者，一般不做颌间固定，可采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。有轻度开者，可在患侧磨牙区垫上2～3mm厚的橡皮垫，用前牙区颌间弹性牵引复位固定，使下颌升支下降，髁突自然回位而恢复咬合关系；然后撤除橡皮垫，继续颌间固定3周。即使移位的髁突未能完全复位，在愈合过程中，可以发生吸收或增生，随功能的需要，髁突出现适应性变化而自行调整恢复到原来大致的位置。儿童髁突骨折、关节囊内骨折及移位不大的髁突骨折常采用保守治疗。如骨折发生在双侧，移位明显且开，应采用手术复位并稳定固位。保守治疗应重视早期开口训练，限制关节活动时间一般不超过2～3周，以防止关节强直。
对髁突明显移位、脱位，且突破关节囊，成角畸形大于45°，下颌升支高度变短5mm，闭合复位不能获得良好咬合关系应视为手术适应证。术前常规作牙弓夹板，手术切口可选择耳屏前切口或下颌下切口。一般高位髁突颈部或囊内骨折可采用耳屏前切口，切口下端不要超过耳垂，注意保护面神经颊、颞支，分层显露至关节区，如升支与关节窝间隙不足影响复位，可用关节撑开器加大间隙以利髁突复位，复位后应检查咬合关系的恢复，采用髁突骨折复位坚固内固定，分层关闭创口，可根据情况选择是否采用颌间固定。而低位髁突骨折可选用下颌下切口，显露骨折断端，复位并确保咬合关系正常后做小型钛接骨板固定，髁突颈部骨折的张应力区在髁颈部后缘，所以接骨板应尽量接近后外缘放置。髁颈下骨折需在前缘用另一个小型钛接骨板做“补偿”固定。对于髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨块。髁突骨折复位坚固内固定后，可辅助颌间弹性牵引7～10天即可进行开口训练。
6．无牙颌骨折的治疗 无牙颌骨折一般见于老年人下颌骨。对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有修复的义齿，恢复咬合关系，外加颅颌绷带固定，也可以采用金属丝结扎将义齿固定在下颌骨上，并恢复与上颌骨的咬合关系。
对于移位较大的骨折，可考虑手术切开复位坚固内固定。无牙颌骨折要求恢复颌位即可，骨折愈合后再重新进行义齿修复。
7．儿童颌骨骨折的治疗 儿童颌骨骨折临床上较少见。儿童处于生长发育期，骨质柔而富有弹性，即使骨折，移位也不大。由于儿童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合关系还可以自行调整，对复位和咬合关系恢复的要求不如成人高。乳牙列难以做牙间或颌间结扎固定，手术内固定时容易损伤牙胚，不易固定牢靠，因此，儿童颌骨骨折多采用保守治疗，如颅颌绷带、牙面正畸带钩托槽粘接弹性牵引固定等。对于骨折移位大或不合作的患儿，可考虑选择手术复位固定，可采用可吸收接骨板固定。钛接骨板固定时应远离牙胚，防止损伤牙胚和下牙槽神经，骨折愈合后应及时拆除钛板。
（三）颧骨颧弓骨折
1．解剖因素 颧骨和颧弓是面侧部突出的重要骨骼，其位置突出，容易被撞击而发生骨折。颧骨的形状呈不规则的四边形，外凸内凹的骨体。有四个突起分别与上颌骨、额骨、蝶骨大翼和颞骨颧突相连，参与眶外侧壁、眶底与颧弓的构成。与上颌骨的连接面最大，与额骨和颞骨颧突的连接最薄弱，分别称为颧上颌缝、颧额缝和颧骨颞突。颧骨的颞突与颞骨的颧突连接构成颧弓，较细窄，可单独发生骨折，也可以与颧骨同时骨折。颧骨后下方和颧弓下方有部分咬肌附着，因此骨折时易向下、后移位。
2．颧骨颧弓骨折的分类 一般分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧弓上颌骨复杂骨折，而颧弓骨折又可分为双线型和三线型（M型）骨折。
Knight和North于1962年，根据解剖移位的角度提出6型分类法。Ⅰ型：颧骨无移位骨折。Ⅱ型：单纯颧弓骨折。Ⅲ型：颧骨体骨折向后内下移位，不伴转位。Ⅳ型：向内转位的颧骨体骨折。Ⅴ型：向外转位的颧骨体骨折。Ⅵ型：颧骨体粉碎性骨折。Ⅱ、V型骨折复位后稳定，无须固定；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折复位后不稳定，需要固定。
3．临床表现
（1）颧面部塌陷畸形：骨折块移位大小主要取决于外力的方向和强度。颧骨骨折的移位常沿打击力量的方向而向内移位，也可因咬肌的牵拉而向下移位，致使突起的颧弓外形消失，局部呈塌陷畸形；颧弓骨折常在颧弓中部出现凹陷。伤后早期由于软组织的肿胀，塌陷畸形不明显，易被认为是单纯软组织伤而延误诊治。数日后肿胀消退，又出现局部塌陷畸形。
（2）开口受限：颧骨骨折块发生内陷移位，压迫颞肌与咬肌，并阻碍下颌骨冠突的运动，导致开口疼痛和开口受限，单纯颧骨颧弓骨折可没有咬合关系错乱（图6-8）。
图6-8 颧骨、颧弓骨折的移位示意图
A．颧骨下后方移位，压迫冠突；B．颧弓内陷移位，阻挡冠突运动。
（3）出血和瘀斑：颧骨和眶壁损伤后，局部的出血可浸润到眶周皮下、眼睑和结膜下，形成明显青紫色瘀斑。如颧骨骨折伴有上颌窦黏膜破裂出血，则还可伴有患侧鼻腔出血。
（4）眼部症状：颧骨骨折移位后，眼球及眼外眦向下移位，外展肌渗血和局部水肿、撕裂眼下斜肌嵌入骨折线中限制眼球运动，发生复视。
（5）神经症状：颧骨上颌突部骨折移位可损伤眶下神经，使该神经支配区域鼻外侧、眶下区及上唇出现麻木感；颧面神经受伤后则颧骨表面的皮肤感觉迟钝，如出现眶下神经的眶内段受损，可有前牙及前磨牙的麻木感；如损伤面神经颧支，可发生眼睑闭合不全。
4．诊断 根据病史、临床特点和X线检查而明确诊断。
视诊应注意两侧瞳孔是否位于同一水平，嘱患者做眼球运动，观察是否有眼球运动受限，从患者的头顶位观察两侧颧骨是否对称。
触诊骨折区局部可有压痛、塌陷移位，骨缝连接处可触及有骨台阶。沿口腔前庭沟向后上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小，这些均有助于诊断颧骨骨折。
影像学检查常用冠状和矢状CT断层，最好是三维重建CT明确诊断，可清晰地看到颧骨骨折移位和颧弓的M或V形骨折线，还可观察眼眶、上颌窦及眶下孔等结构有无异常。
5．治疗 单纯的颧骨颧弓骨折如仅有轻度移位，畸形不明显，无开口受限、复视和神经症状等功能障碍症状者，可采用保守治疗。凡出现面部塌陷畸形、功能障碍如开口受限、复视等症状应行手术复位。无功能障碍但有明显畸形者也可考虑手术复位内固定。
（1）巾钳牵拉复位法：仅用于单纯颧弓骨折。方法简单，无须切开皮肤，消毒麻醉后，将巾钳锐利的钳尖刺进皮肤，深入塌陷的骨折片深面或夹住移位的骨折片向外牵拉复位，同时检查患者开口受限的改善情况。复位后保护伤区，避免再度受压和撞击。颧弓骨折复位的标准是患者无开口受限和塌陷畸形。
（2）颧弓部单齿钩切开复位法：在骨折区局部做一小横切口，切开皮肤、皮下组织，直达颧弓表面，用单齿钩插入骨折片深部将移位的骨折片拉回原位。
（3）口内切开复位法：在口内上颌颧突后方的口腔前庭沟处切开，用长而扁平的骨膜分离器从切口向上到颧骨和颧弓的深面，用力向上、前、外撬起复位，另一只手放在颧面部感受复位情况。复位后缝合口内创口。
（4）颞部切开复位法：在颞部发际内做长约2cm切口，切开皮肤、皮下组织及颞筋膜，暴露颞肌，从颞肌与筋膜之间插入骨膜分离器，进至颧弓或颧骨深面，利用杠杆原理用力把骨折片向前、外顶出复位。
（5）上颌窦填塞法：适用于粉碎性颧骨骨折伴有上颌骨和眶底损伤的病例。在上颌口腔前庭尖牙窝处作切口，显露上颌窦，吸出窦内血块，向上颌窦内填塞碘仿纱条顶住颧骨和眶底，一端经下鼻道开窗处由鼻腔引出，2周后逐渐抽出碘仿纱条。
（6）头皮冠状切口复位固定法：适用于眼眶、颧骨、颧弓区多发性、陈旧性骨折等。做头皮冠状切口，可充分暴露眶缘、眶壁、颧骨、颧弓、额骨及鼻骨等便于直视下复位与固定，避免了面部多处切口和术后瘢痕。骨折复位后可采用小钛板或微型钛板做坚固内固定。力求达到多点固定，至少应达到三点固定。
三、骨折的愈合
骨折的愈合不同于其他组织的修复，最终形成类似原有的骨结构。骨折固定形式不一样，骨折愈合的组织学也有所不同。
（一）二期愈合
即传统的骨愈合形式，它通常出现在骨折采用非稳定固定时如金属丝骨间固定和颌间结扎固定。骨折的愈合过程大致分4个阶段。
1．血肿形成 骨折时，因骨折部骨髓、骨膜及周围软组织中的血管断裂出血，形成血凝块。通常于伤后4～8小时即可在骨折断端间形成血肿。
2．血肿机化 骨折后24～72小时，骨折周围组织的炎症反应不断加重，血管扩张、血浆渗出、炎症细胞浸润，开始吞噬和清除坏死组织，骨折断端的骨膜出现增生、肥厚，成纤维细胞增殖，骨膜内层增殖出成骨细胞，与毛细血管一起向血肿内生长，使血肿机化。
3．骨痂的形成 骨折1～2周后，纤维血管组织替代机化的血块，再沉积胶原纤维和钙盐，通过成骨细胞和多种内源性生长因子的作用，逐渐产生骨样组织和新骨，形成骨痂。
4．骨痂的改建 骨折2周后，骨样组织不断有钙盐沉积，逐渐钙化为骨组织，与骨折断端的骨组织连接、融合在一起。新形成的骨小梁排列很不规则，需要经过一段时间对应力作用的功能适应，逐渐调整、改建、恢复到原来骨组织一样的结构。
在骨内、外骨痂和桥梁骨痂完全骨化、愈合后，其强度已能承受因肌肉收缩或外力引起的应力变化时，即达到骨折的临床愈合。下颌骨骨折临床愈合通常需要6～8周。此时它的承载能力明显增加，但骨痂密度较低，X线片上仍可见到模糊的骨折线。一般骨折后5～6个月，X线片上骨痂与骨密质的界限消失，骨折线已不可见，骨折才完全达到组织学的骨性愈合。骨折愈合中，骨膜中的成骨细胞增殖起到重要作用，因此在处理骨折时，应特别注意保护骨膜，避免其受损，有利于骨折愈合。血肿是骨折后不可避免的病理变化，但如血肿过大，局部可能发生循环障碍，影响骨膜中成骨细胞的增殖，推迟骨折线两端骨痂的会合。因此在治疗过程中应早期防止血肿扩大。
骨折的愈合，还与患者的年龄、损伤程度、是否并发感染等因素有关。一般年幼者比年老者愈合快。单纯性骨折比合并严重软组织伤者愈合快。骨折不及时处理，也会直接影响骨折的愈合。如骨折久不愈合或骨质缺损过多，骨折两断端可形成一层薄骨板，阻碍其自行愈合。
（二）一期愈合
传统骨折愈合需要外骨痂形成，这是因为固定的强度和稳定性不足所导致。但是引入坚固内固定尤其是加压内固定形式后，在组织学上观察到了骨折一期愈合或称直接愈合，发现当骨折在达到解剖复位，骨折固定稳定，或者骨折间施加一定的轴向压力，使骨折线对合紧密时，骨折的修复就仅限于在骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与，在骨折部位直接发生骨的改建，成骨与破骨活动均很活跃，然后迅速成骨钙化，修复骨折区。在骨折间隙很小时，则迅速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。当颊侧对位好而舌侧对位不良存在间隙的情况下，骨折固定区可以同时见到一期愈合与二期愈合并存。
骨折的一期愈合速度比二期愈合要快，原因是没有血肿形成、机化及骨痂形成期，骨折的间隙变小，缩短了愈合时间；临床特点是X线片上没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失；临床愈合时间比传统固定方法提前2周左右，患者可早期行使咀嚼功能。
第六节 颌面创伤微创技术
口腔颌面部损伤是口腔颌面外科常见的常见病、多发病，传统的开放性手术治疗虽然能够有效复位和固定骨折，但往往伴随着较大的手术切口、较多的组织剥离及术后明显的瘢痕形成等问题。随着各类微创技术的发展，口腔颌面部损伤的治疗有了新的选择。
颌面创伤微创外科手术主要包括内镜手术、X线或B超引导下的微创手术、导航手术。内镜技术主要集中在下颌骨、眶周骨、颧骨颧弓等骨折的处理，但不适用于陈旧性骨折，也可用于窦腔异物的取出。X线引导下的微创手术有颧骨颧弓骨折复位术，X线或B超引导下可进行深部间隙金属或非金属异物取出术，导航手术主要应用于面中1/3复杂骨折的精确复位固定。
一、颌骨骨折内镜手术
（一）下颌髁突下骨折和下颌支骨折
下颌支和髁突下骨折由于处于面部较深解剖区域，单从口内进路在操作视野上有一定的困难，口外进路又存在面神经损伤和较大瘢痕的问题。因此内镜辅助下颌支和髁突下骨折的复位与固定具有一定的临床意义。
1．口外进路 经下颌下小切口进路，在下颌支外侧面与咬肌内侧面之间形成手术操作空间放置穿颊拉钩，在内镜监控下，将骨折块复位后，放置钛板，经穿颊拉钩钻孔和螺钉固定。
2．口内进路 经翼下颌皱襞外侧切口进路，其余步骤基本同上。
口外进路有下颌支外侧面和后缘的良好的视野（借助内镜），对于骨折复位的观察与判断更加直观与准确：但口外法在下颌下缘有1.5cm左右的瘢痕。口内进路更符合美容外科的要求；但口内进路缺乏对骨折复位后缘的观察，较难把握复位的准确性。
（二）面中1/3骨折
1．眶底壁骨折 传统手术多采用下睑皮肤或睑结膜切口，其下睑撕裂、血肿、外翻、内卷、肉芽肿形成和鼻泪管损伤等并发症的发生率约为4%。经口内上颌窦开窗术在内镜引导下行眶底壁骨折的探查和复位术，术中可明确骨折的部位、形态、大小和缺损边缘骨质的稳定性。也可行碎骨清除、眶内容物复位和自体骨或成形的植入体（Medpor或钛网）修补眶底壁。术后将上颌窦前壁骨复位固定。同期还可治疗眶底骨折继发的上颌窦炎。
2．眶内壁骨折 眶内壁骨折发生率不高，但眶底壁骨折中并发眶内壁骨折占10%～57%。可采用内侧睑结膜切口，内镜辅助下眶内容物复位和骨缺损修复术，可暴露整个眶内侧壁直至看到视神经。对于骨缺损，植入自体骨防止眶内容物重新嵌入筛窦即可，无须固定。但此方法需注意保护眼肉阜、泪器和眼外肌，手术难度相对较大。
3．其他 如眶外壁骨折、单纯的颧弓粉碎性骨折、有明显移位的颧骨骨折或联合骨折等，大冠状切口是传统手术最常用的进路，内镜手术则避免了冠状切口的头皮瘢痕、出血多、感染机会大和头皮麻木的缺点。其手术方法是选择颞区、耳前、外眦、唇颊沟或联合切口，按个人习惯分配工作通道和内镜通道，内镜下分离暴露骨折线、断端复位和放置钛板，经皮套管穿刺，打孔行三点或四点固定。但目前仍不能进行大块移植骨的修复，且同样有损伤面神经的风险和复位不到位的情况，有待于经验积累和器械改进，甚至可考虑结合术中X线监控复位情况和导航介入确定固定位置。
二、X线导向颧骨颧弓骨折复位术
对颧骨颧弓新鲜骨折传统多用经口内或口外小切口盲探复位，该法的复位效果是术者凭经验来判断的，存在一定的盲目性和手术失败率，但也有创伤小、局麻、用时短、恢复快的优点。目前将上述手术过程在X线（透视机或C臂X线机）引导下进行，手术过程基本相同，所不同的是整个手术过程均在X线引导下进行，包括骨膜分离器的插入位置、撬动过程及复位效果。其优点是可在手术过程中实时观察骨折复位情况，提高复位的准确性，有助于恢复面部的正常形态和功能，减少术后并发症的发生。缺点是手术操作相对复杂，需要专业的设备和技术人员，X线也可能对人体产生一定的辐射，但一般在安全范围内。
三、微创异物取出术
深部和窦腔异物的取出是棘手的问题，微创手术可利用较小切口，在影像学技术和/或内镜技术的辅助下，快速取出深部和窦腔异物。口腔颌面部异物可分为金属类和非金属类两大类，有以下四种手术方法。
1．X线透视下金属异物取出 成年患者多在局麻下进行，在X线透视下，首先对异物进行十字定位，然后用直血管钳经小切口（5～10mm），在X线透视引导下将异物取出，其优点在于实时监测异物的位置，创伤小，用时短。但存在医患同受辐射、对邻近重要血管和神经无法鉴别等缺陷。
2．B超引导下异物取出术 适用于表浅的金属和非金属异物的取出。B超除了能直观显示异物和手术器械，优势在于还能查明异物与头颈部大血管之间的确切关系，并且对医患无射线损害。
3．内镜上颌窦异物取出术 进入上颌窦内的异物或牙及牙根，尤其是传统的开窗冲洗失败的或时间长导致异物与窦壁黏膜粘连的病例，用内镜手术的优势尤为显著。具体的方法是在上颌窦前壁开窗（直径约1cm），内镜能轻易观察窦腔的任何部位，提供全方位视野，搜寻异物或牙根并将其取出。其最大的优点是保存了牙槽突，有利于义齿修复。
4．X线定位结合内镜金属异物取出术 对于深部金属异物，当X线透视下钳取有困难或可能损伤重要血管神经时，可用X线定位导向结合内镜手术取出。
四、导航骨折复位固定
眶周和面中1/3骨折的复位及固定，传统方法往往难以达到精确对称。有报道在“镜面”成像技术的基础上，术前预制头模，预先设定钻孔位置并弯制钛板，形成虚拟手术空间，术中导航下在预定的位置钻孔并固定钛板，即便有少量骨缺损也可达到对称复位的效果。
颌骨骨折内镜手术的适应证与禁忌证
1．适应证 ①下颌骨骨折：如单发下颌骨体部骨折、颏部骨折等，尤其是骨折移位不明显且无严重粉碎性改变。内镜手术可在较小创伤下实现准确复位和固定。②上颌骨骨折：如上颌骨牙槽突骨折、轻度的Le Fort I型骨折等。内镜手术有助于减少对眶周及面部软组织的损伤，利于术后恢复面部美观。③颧骨骨折：颧骨体部和颧弓骨折且移位相对较轻者，可采用内镜辅助手术，在隐蔽切口下完成骨折的处理。
2．禁忌证 ①严重的粉碎性颌骨骨折，骨折块数量多且移位严重，内镜下难以进行有效操作和精准复位的病例。②伴有严重颅脑损伤或全身其他重要脏器功能障碍，不能耐受内镜手术的患者。③局部软组织严重肿胀、感染或存在开放性创口污染严重，暂不适合内镜手术，需先进行抗感染等处理的病例。
（曹雪梅 陈志红）