第十三章 实训
实训一 口腔颌面外科检查及病历书写
【实训目标】
能正确进行口腔颌面部各种检查，并规范书写病历。
【实训内容】
1．口腔颌面外科检查 口腔检查、颌面部检查、颈部检查、颞下颌关节检查、唾液腺检查
2．病历书写 简述门诊病史及病房病史书写的格式与要求。
【实训器材】
口腔检查器械及设备、直尺、检查手套、手电筒、额镜、鼻镜、听诊器等。
【实训准备】
1．医生准备 医生应仪表端庄、仪态稳重、着装整洁。检查开始前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩、流动水下以六步洗手法洗手，洗手后戴检查手套。注意戴手套后避免交叉感染。
2．患者准备 检查时患者口腔应清洁。如口内软垢或牙石过多，可用3%的过氧化氢溶液含漱或擦洗口腔，可要求患者刷牙或洁净后再行口腔检查。
3．检查器械准备 所有器械均应经高温高压灭菌消毒。
4．医生体位 医生位于牙科治疗椅的右前方或右后方，取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头略前倾，医生视线高于患者口腔平面20°～45°，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。
5．患者体位 调节治疗椅，患者取仰卧位，头部与医生肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°，检查下颌牙时，咬合平面尽量与地面平行。
6．灯光调节 检查前调节好牙科治疗椅的椅位和灯光，保证光线充足和视野良好。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。
【实训方法】
1．口腔检查
（1）口腔前庭检查：医患取正确体位，医生戴手套，用口镜依次检查唇颊黏膜、唇颊侧牙龈、唇颊沟及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管口有无红肿、溢脓等。
（2）牙的检查：观察牙颜色、形态和质地变化，如龋损、着色、牙体缺损、畸形、隐裂及磨耗等；观察牙排列及数目是否正常、有无发育异常、牙列是否完整、有无悬突、有无缺失牙；观察口腔中修复体的情况，如充填体是否完整、边缘是否密合、有无悬突、有无继发龋坏等。
（3）
关系检查：分别检查前牙、后牙、磨牙、尖牙关系等是否存在错位、拥挤、反、近中、远中、深覆盖、反覆盖、深覆、反覆等。
（4）张口度检查：用直尺或卡尺测量上、下中切牙切缘间的垂直张口度。
（5）平面检查：以口镜柄置于患者双侧第一磨牙间咬住，观察其与平面是否平行。
（6）固有口腔检查：借助口镜依次检查舌、腭、口咽、口底及舌腭侧牙龈等部位的颜色、质地、形态和大小，注意有无充血、肿胀、溃疡、新生物和缺损畸形；注意舌质和舌苔变化；观察舌、软腭、腭舌弓、腭咽弓的形态、运动，有无肌肉瘫痪，必要时检查舌的味觉功能。检查口底时应注意舌系带和颌下腺导管开口情况；用双合诊检查唇、舌、颊及口底舌下腺、下颌下腺是否存在异常肿块。
2．颌面部检查
（1）体位：医生坐于患者正前方，或取站位。患者于医生正前方取端坐位。
（2）表情与意识神态检查：根据面部表情变化，判断是口腔颌面外科疾病表现，还是全身疾病反映。同时可了解患者的意识状态、体质和病情轻重。
（3）颌面部外形与色泽检查：观察与比较颌面部外形、左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。皮肤的色泽、质地和弹性变化，有无异常的肿胀和肿块，左右面部表情是否对称协调等。
（4）面部器官检查：观察眼、耳和鼻等情况。用尺或目测瞳孔大小，用尺测量瞳孔是否位于同一平面，用电筒测对光反射是否存在等，观察眼球的上下左右运动、视力及有无复视等；分别用额镜及扩鼻镜检查耳、鼻是否有液体渗出，畸形及缺损等。
（5）病变的部位和性质：病变的部位、大小、范围、深度、形态及有无移动度、触痛、波动感搏动、捻发音等体征，另外，还需进行面部左右对称部位的棉丝拂诊试验及“扳机点”检查。
（6）语音及听诊检查：检查有无病理语音，舌根部肿块的含橄榄语音、蔓状血管瘤的吹风样杂音、颞下颌关节的弹响等。
3．颈部检查
（1）一般检查：医生可站在患者的右前方或右后方，注意观察颈部的外形、色泽、轮廓、活动度，是否有肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。
（2）淋巴结检查：①检查者手指紧贴检查部位，由浅入深按枕部→耳后→耳前→腮腺→颊部→下颌下→颏下，顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至锁骨上窝滑动触诊，仔细检查颈深、浅淋巴结；②检查过程中注意使患者肌肉放松，如检查下颌下三角时嘱患者低头偏向患侧，以示指、中指轻扪下颌下区，如检查颈深淋巴结群时应请患者头偏转向患侧，以示指、中指及环指置于胸锁乳突肌前缘向后及深部触摸，自上而下仔细检查；③记录各区淋巴结的数目、大小、性质、硬度、活动度等情况。
4．颞下颌关节检查 医生与患者体位同颌面部检查。以两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以两手拇指分别置于两侧耳屏前关节外侧，嘱患者作张闭口运动，检查髁状突的动度及有无弹响摩擦音等；各关节区及咀嚼肌群是否有压痛；张口度及侧向运动度；面部左右是否对称；下颌骨各部位是否有畸形；上、下颌中线及切牙中线是否居中；下颌运动是否偏斜及关系是否良好。
5．唾液腺检查 医生与患者的体位同颌面部检查。腮腺触诊一般以示指、中指、环指3指平触为宜，忌用手指提拉触摸；下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双合诊法检查。另外还需检查各腺体的大小、形态，有无肿块；口内的导管有无充血、肿块变硬，有无结石。以示指、中指、环指3指平触并由后向前检查腮腺及下颌下腺的分泌液情况等。
6．简述门诊病史及住院病史书写的格式与要求
（1）门诊病史：初诊病史通常由主诉病史、检查、诊断、处理、建议和治疗计划、签名7部分构成。
（2）住院病史：通常由一般记录、主诉、现病史、既往史、个人史、生长发育史、月经史、生育史、家族史、体格检查（全身检查与专科检查）、记录实验室及影像学等检查结果、诊断、治疗计划和签名等部分构成。
【实训评价】
详见表13-1。
表13-1 口腔颌面外科检查及病历书写评价标准
（陈志红）
实训二 口腔颌面外科基本操作技术
【实训目标】
能正确识别及使用常用手术器械，能规范进行洗手、戴无菌手套、穿无菌手术衣、消毒、铺巾、切开、缝合、打结、包扎及拆线。
【实训内容】
1．常用手术器械的辨识和使用。
2．洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。
3．口腔颌面部消毒、铺巾、切开、缝合、打结、包扎及拆线技术。
【实训器材】
洗手液、无菌手套、无菌手术衣、11和15号刀片、刀柄、组织剪、线剪、血管钳、持针器、皮钳、铺巾钳、三角针、圆针、缝线、海绵、卵圆钳、苯扎溴铵棉球、乙醇棉球、无菌巾、绷带。
【实训方法】
（一）常用手术器械的辨识与使用
1．正确辨识常用的手术器械 各型号刀片、刀柄、组织剪、线剪、血管钳、持针器、皮钳、铺巾钳、三角针、圆针、缝线、海绵、卵圆钳、无菌巾、绷带等。
2．正确使用常用的手术器械 注意手术刀片的拆、装及握法。
（二）洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套
1．洗手 六部洗手法。
（1）掌心相对搓洗：双手掌心相对，手指并拢，相互搓擦至少5次。
（2）手指交叉搓洗手背：右手掌心覆盖左手背，手指交叉搓洗，交替进行，每侧各搓擦5次。
（3）手指交叉搓洗掌心：双手掌心相对，手指交叉，上下搓擦指缝，重复5次。
（4）弯曲指关节搓洗掌心：双手四指弯曲，指关节在另一手掌心旋转搓擦，交替进行，每侧5次。
（5）旋转搓洗拇指：一手握住另一手大拇指，旋转搓擦，交替进行，每侧5次。
（6）指尖搓洗掌心：五指并拢，指尖在另一手掌心旋转搓擦，交替进行，每侧5次。
2．穿无菌手术衣 两人一组。
（1）准备工作：完成外科手消毒，保持双手干燥；检查无菌手术衣包是否在有效期内且包装无破损；选择大小合适的手术衣。
（2）打开无菌包：在无菌台面上打开手术衣包，避免触碰包内无菌区域。
（3）取衣与展开：用无菌持物钳或戴手套的手捏住手术衣内面（清洁面）边缘，轻轻提起；远离身体和周围物品，抖开手术衣，使内面朝向自己。
（4）穿入手术衣：将双手插入袖筒内，向前伸展双臂，不可高举超过肩部或下垂低于腰部；保持手部在袖筒内，避免触碰手术衣外侧（无菌面）。
（5）系带与调整：①前方系带，自行交叉腰部系带，保持手不接触手术衣外侧；②背部系带，由另一同学协助系紧，不可自行转身或触碰非无菌区域。
3．戴无菌手套
（1）准备工作：完成外科手消毒并穿戴无菌手术衣，保持双手干燥且置于胸前无菌区域；检查手套包装是否完好、无破损且在有效期内，选择合适的型号。
（2）打开包装：用无菌持物钳或未污染的手（已穿手术衣）撕开手套外包装，暴露内层无菌包装；将内层包装平铺于无菌台面，避免触碰手套内面。
（3）穿戴第一只手套：①开放式戴法，捏住手套反折部（袖口边缘）的外侧（清洁面），轻轻提起，将手插入手套内，手指对准指尖，缓慢拉至覆盖手术衣袖口（确保袖口不外露）；②闭合式戴法，保持手术衣袖口包裹手部，隔着袖口捏住手套反折部内面，将手套拉至完全覆盖袖口。
（4）穿戴第二只手套：已戴手套的手插入第二只手套反折部内侧（无菌面），提起并展开手套；未戴手套的手对准指尖插入，调整至完全覆盖袖口。
（5）调整与检查：轻拉手套边缘，确保完全覆盖袖口且无皱褶；双手保持无菌姿势（置于胸前），检查手套是否破损或污染。
（三）口腔黏膜消毒
1．暴露手术野 使用开口器或嘱患者自行张口，充分暴露消毒区域；用无菌纱布轻拭唾液，保持手术野干燥。
2．消毒剂选择与蘸取 用无菌镊子夹取无菌棉球，蘸取消毒液至湿润但不滴液。
3．消毒顺序与范围
（1）原则：由清洁区向污染区螺旋式擦拭消毒，避免重复污染，避免药液流入呼吸道、眼内及耳道内。
（2）第一遍：以术区为中心，由内向外环形扩展，消毒范围需超出术野至少2～10cm。
（3）第二遍：更换新棉球，同法缩小范围至术区，确保全覆盖。牙龈沟、牙间隙、黏膜皱襞需重点擦拭。拔牙窝或创面周围需加强消毒。
（4）干燥与检查：消毒后等待30秒至1分钟，确保消毒剂充分作用。用无菌干棉球轻拭多余消毒液，检查术野是否清洁无遗漏。
（四）铺放无菌巾单
1．包头法 患者主动或被动抬头，将两块重叠的无菌巾置于头颈下手术台上。头部放下后，将上层无菌巾分别自两侧耳前后向中央包绕，使头和面上部均包于无菌巾内并以巾钳固定。
2．手术野铺巾法
（1）孔巾铺置法：①打开孔巾包：用无菌持物钳撕开外层包装，将孔巾内层无菌面朝上平铺于无菌台面。②抓取孔巾：双手捏住孔巾折叠边的两角（仅接触内面），轻轻提起并展开，避免触碰非无菌区域。③定位与覆盖：根据手术部位确定孔巾开口方向；将孔巾中心开口对准手术野，自上而下或由近及远铺展，确保无菌面朝向患者，污染面朝外。④分层展开：先铺操作者对侧，再铺近侧，最后覆盖患者头端或足端，保持孔巾平整无皱褶；若需多层铺巾，第二层孔巾方向可与第一层垂直，增强无菌屏障。⑤固定孔巾：使用巾钳或无菌胶带固定孔巾边缘，避免移位；固定时仅夹持孔巾外层（污染面），禁止穿透无菌区域。
（2）三角形手术野铺巾法：①第一块无菌巾（底边）：取大无菌巾横向折叠成三角形，底边朝向患者肩部，尖端朝向头顶，底边平铺于锁骨及胸前区，无菌面朝上，覆盖颈部及胸部非手术区域；用巾钳夹住底边两角，固定于手术床单（仅夹持污染面）。②第二块无菌巾（对侧覆盖）：取三角形无菌巾，底边朝向健侧面部，尖端指向手术野，覆盖健侧耳前、颧部及部分头顶，无菌面朝下，与第一块巾重叠约5cm，巾钳固定于头架或床单。③第三块无菌巾（患侧覆盖）：取三角形无菌巾，底边朝向患侧面部，尖端指向头顶；覆盖患侧耳后、枕部及部分头顶，无菌面朝下，与第一块巾重叠；巾钳固定于头架，确保手术野周围形成密闭三角形区域。④第四块无菌巾（口周暴露）：取长方形无菌巾，纵向折叠成条状，置于患者口周，上缘覆盖鼻部，下缘覆盖下颌，中间留出手术野开口；用无菌胶带或巾钳固定，避免遮挡术野或压迫气管插管。⑤加固与检查：检查所有无菌巾是否平整无皱褶，手术野充分暴露且周围覆盖严密；必要时加铺洞巾，进一步缩小暴露范围。
（3）四边形手术野铺巾法：①第一块无菌巾（胸部覆盖）：取大无菌巾横向展开，铺于患者胸部及锁骨区域，无菌面朝上，巾钳夹住两侧边缘，固定于手术床单（仅夹持污染面）。②第二块无菌巾（头部覆盖）：取无菌巾纵向折叠1/3，铺于患者头顶及枕部，无菌面朝下，下缘与第一块巾重叠5cm，覆盖前额及双耳，避免遮挡术野，巾钳固定于头架或床单。③第三块无菌巾（左侧覆盖）：取无菌巾纵向展开，覆盖左侧面部及肩部，无菌面朝下，与前两块巾重叠，巾钳固定于床单，确保边缘无缝隙。④第四块无菌巾（右侧覆盖）：同理覆盖右侧面部及肩部，形成左右双侧屏障，巾钳固定于床单。⑤第五块无菌巾（口周暴露）：取无菌巾纵向折叠成条状，铺于口周区域，中央剪裁椭圆形或矩形开口，暴露口腔或颌骨术野，用无菌胶带或巾钳固定，避免压迫气管插管。⑥加固与调整：检查所有无菌巾是否平整、重叠严密，术野暴露充分；必要时加铺洞巾，缩小暴露范围至精确术区。
（五）切开
切开的具体操作详见第二章。
（六）缝合
缝合的基本要求和方法详见第二章。
（七）打结
两人一组训练单手打结法、双手打结法和持针钳打结法，打结方法和注意事项详见第二章。
（八）包扎
两人一组训练十字交叉包扎法和单眼交叉包扎法。常用的绷带类型及基本包扎技术详见第二章。
（九）拆线
拆线的具体操作详见第二章。
详见表13-2。
【实训评价】
表13-2 口腔颌面外科基本操作评价标准
（陈志红）
实训三 口腔颌面部局部麻醉
【实训目标】
能进行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉。
【实训内容】
1．进行常用局部麻醉模型操作练习。
2．互相操作上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉。
【实训器材】
头颅标本、麻醉模型、口腔器械盘、一次性注射器、阿替卡因注射器、阿替卡因针头、利多卡因注射液、阿替卡因、镊子、镊子缸、棉花缸、棉花、聚维酮碘棉球、砂轮、氯己定漱口水。
【实训准备】
1．医生准备 医生应仪表端庄、仪态稳重、着装整洁。检查开始前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩、流动水下六步洗手法洗手，洗手后戴检查手套。注意：戴手套后避免交叉感染。查看病历，核对姓名、年龄和麻醉的牙位，核对有无全身禁忌证，有无过敏史。
2．患者准备 检查时患者口腔应清洁，氯己定漱口。
3．检查器械准备 所有器械均应经高温高压灭菌消毒。准备好麻醉药物及器械，将器械放在无菌托盘内。
4．医生体位 医生位于牙科治疗椅的右前方或右后方，取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头略前倾，医生视线高于患者口腔平面20°～45°，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。
5．患者体位 调节治疗椅，患者取仰卧位，头部与医生肘部平行。
6．灯光调节 检查前调节好牙科治疗椅的椅位和灯光，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。
【实训方法】
1．调节灯光、医患体位。洗手戴手套、帽子、口罩。
2．请患者张口，再次核对需麻醉的牙位。
3．选择合适的麻醉药物，确定适合的麻醉方法，检查注射针头质量，观察麻醉药物是否含有杂质，是否变色。
4．用干棉球或纱布揩干注射部位，然后用聚维酮碘棉球消毒进针部位。
5．注射前应排除针筒内的气泡，注射器的刻度面向术者。进针后在回抽无血的情况下，边注射边观察患者面色，注射速度应缓慢，不宜太快。
6．注射完毕后，关掉灯光，并询问患者有无不适。等待麻醉显效，并随时注察患者有无晕厥等麻醉并发症，如出现不良反应立即放平位，松解衣领，并实施相应的抢救措施。
7．麻醉显效检查，刺激患者的牙龈无疼痛感或有麻木感；一侧下唇或舌麻木等。
【实训评价】
详见表13-3。
表13-3 口腔颌面部局部麻醉评价标准
（曾晓莉）
【实训目标】
实训四 常用拔牙器械的识别与使用
掌握临床常用拔牙器械的原理和使用方法。能正确辨认牙钳、牙挺等常用拔牙器械，并能正确使用。
【实训内容】
1．识别常用的拔牙器械。
2．掌握常用拔牙器械的握持方法。
3．仿头模上进行练习。
【实训器材】
各类牙钳、牙挺、龈分离器、手术刀、骨膜分离器、骨凿、骨锉、刮匙、止血钳、组织钳、仿头模、拔牙模型。
【实训方法】
1．识别牙拔除术的器械
（1）在带教老师的指导下，从提供的器械盘内一一识别出牙拔除术的基本器械，如牙钳、牙挺；辅助器械，如牙龈分离器、刮匙、咬骨钳、骨锉、骨膜剥离器、手术刀及缝合器具（持针器、缝针、缝线、线剪）。
（2）观察牙钳的整体结构，识别出直钳、反角式钳及刺枪式钳。
（3）观察牙钳的形态类型，鉴别出上颌牙钳、下颌牙钳及特殊牙钳，总结出上、下颌牙钳的区别要点。通过仔细观察，应能自器械盘内分别识别出上前牙钳，上前磨牙钳（又称上万用钳），左、右上颌第一、二磨牙钳，上颌第三磨牙钳；下前牙钳，下前磨牙钳（又称下万用钳），下颌第一、二磨牙钳，下颌第三磨牙钳；上颌根钳，下颌根钳，上颌牛角钳，下颌牛角钳。
（4）观察牙挺的整体结构，识别出直挺、弯挺（分左、右）、横柄挺（又称三角挺），根尖挺。
（5）观察牙挺的形态类型，鉴别出牙挺、根挺、根尖挺。
（6）牙龈分离器：凹的一面向着牙齿，凸的一面向着牙龈，用以分离牙龈，无牙龈分离器，可用探针代替。
（7）刮匙：用以刮出牙槽窝内的碎骨片、碎牙片、根端肉芽组织及根尖囊肿的囊壁等。
（8）骨膜分离器：有两种，在口内多用小骨膜分离器分离骨膜。
（9）骨凿和骨锤：用以凿去骨质或劈开牙齿，在凿牙槽骨时，最好用窄骨凿；劈牙冠时最好用宽骨凿。骨锤一般不消毒，由护士使用。
（10）骨钳：两柄之间有弹簧，用以减去小块骨突起，如过高的牙槽中隔。
（11）骨锉：用以锉平细小的骨突起和锐利的骨缘。锉后遗留很多细小骨在创口内，应用生理盐水冲洗干净。
（12）手术刀：常用15号和11号刀片。
（13）缝针缝线：圆针、三角针及1号黑丝线。
2．练习各类牙钳和牙挺的正确握持与使用
（1）根据带教老师示教，在仿头模上练习正确规范的握钳方式及使用操作要点。
（2）根据带教老师示教，在仿头模上练习正确规范的握持牙挺的方式及使用操作要点。
3．牙挺使用的力学原理及使用注意点
（1）在带教老师的指导下，首先在牙颌模型上练习并体会牙挺使用中的三大力学原理，即楔力、杠杆和轮轴原理。
（2）带教老师在给临床患者拔牙实际操作时，示教牙挺三种力学原理的应用过程。
（3）通过讲解、示教和实习，要求掌握如下操作要点：①牙挺置入部位、方向要正确，支点着实可靠，挺刃用力合理；②挺刃在牙根与骨之间楔入，并与牙根长轴平行，勿以邻牙及舌侧牙槽嵴作支点；③可将两种或三种力学原理结合使用；④控制用力，以左手手指保护，以防牙挺滑脱。
【实训评价】
详见表13-4。
表13-4 常用拔牙器械的识别与使用评价标准
（张慧敏）
实训五 牙拔除术的步骤和方法
【实训目标】
能按临床诊疗规程规范地接诊拔牙患者。
【实训内容】
1．正确使用牙拔除术的手术器械。
2．牙拔除术的步骤和方法。
【实训器材】
一次性口腔器械盘、口镜、镊子、探针、各种牙钳、牙挺、牙龈分离器、刮匙、咬骨钳、骨锉、骨膜剥离器、手术刀和柄、缝针、持针器、手术剪等。
【实训方法】
1．正确使用有关牙拔除术及牙槽外科手术器械
（1）掌握牙钳、牙挺的正确握持方式与操作方法：①根据带教老师示教，正确掌握规范的握钳方式及操作要点；②根据带教老师示教，正确掌握规范的握挺方式及操作要点。
（2）牙挺使用的力学原理及使用注意点：①在带教老师的指导下，首先在牙颌模型上操练并掌握牙挺使用中的三大力学原理（即楔力、杠杆和轮轴原理）。②带教老师在临床为患者拔牙的实际操作时，示教牙挺三种力学的应用过程。③通过示教及讲解，要求掌握如下操作要点：牙挺置入部位、方向要正确，支点着实可靠，挺刃用力合理；挺刃在牙根与骨之间楔入，并与牙根长轴平行，切勿以邻牙及舌侧牙槽嵴作支点；多以两种或三种力学原理结合使用；控制用力，手指保护，以防牙挺滑脱。
（3）在老师的指导下，正确使用牙槽外科手术器械，主要包括咬骨钳、骨锉、骨膜剥离器、手术刀及缝合器具（持针器、缝线、缝针及线剪）。
2．牙拔除术示教
（1）牙拔除术前准备工作：除增配牙龈分离器、牙挺、牙钳、刮匙和小纱布或干棉球外，还需准备局部麻醉所需物品。
（2）牙拔除术操作步骤和方法
1）局麻：详见第四章第二节。
2）麻药显效（3～5分钟）后，即可用1%聚维酮碘消毒牙拔除术区。
3）用牙龈分离器分离牙龈。
4）根据具体情况，选用合适的拔牙器械，要求：①置入牙钳及牙挺之前再次核对牙位，放置好牙钳后务必请带教老师复核；②用牙挺时，找到正确的支点，并注意保护邻牙及周围软硬组织；③牙脱位时切忌使用暴力。
5）牙拔除后常规检查所拔牙齿是否完整，有无断根，同时检查拔牙创有无牙龈撕裂或牙槽嵴及牙槽中隔过高。
6）如所拔的是病灶牙，用刮匙搔刮牙槽窝，以清除炎性组织。
7）常规用示指和拇指垫一小块纱布挤压牙槽窝的颊舌侧的骨壁，缩小已被扩大的牙槽窝。
8）用小块纱布或棉卷放置在拔牙创上，嘱患者轻轻咬紧。
9）擦干净患者口周血迹。
10）嘱患者拔牙后注意事项，并根据患者具体情况开处方给予抗菌、消肿等药物。
11）写病卡，签名，交代复诊事宜。
【实训评价】
详见表13-5。
表13-5 牙拔除术的步骤和方法评价标准
（张慧敏）
【实训目标】
实训六 各类牙拔除术
能正确规范完成一般牙拔除术、拔牙创处理和术后医嘱。
【实训内容】
各种牙齿拔除的手术方法及操作要领。
【实训器材】
一次性口腔器械盘、各种牙钳、牙挺、牙龈分离器、刮匙、咬骨钳、骨锉、骨膜剥离器、手术刀和柄、缝针、缝线、持针器、手术剪、局麻药、注射器、消毒药品等。
【实训方法】
1．术前检查 牙拔除前应简要询问有关病史：过去有无拔牙史及麻醉过敏史，有无拔牙后出血史。了解患者病情及局部软组织有无红肿、邻牙有无松动、有无龋坏及龋坏程度。
2．手术野的准备及消毒 术者洗手后戴无菌手套，在准备手术野之前，应嘱患者取下眼镜及口内活动义齿。口内黏膜麻醉注射区和手术区应以1%碘酊消毒。
3．麻醉剂的注射 普通患者用含有肾上腺素的2%普鲁卡因。对患有糖尿病、甲状腺功能亢进者，可用不含肾上腺素的2%利多卡因。麻醉显效后即可开始拔牙。
4．各类牙拔除的基本步骤 见本教材第四章。
5．拔牙的创口处理及术后护理
（1）创口处理：①检查脱位的牙是否完整，特别是牙槽窝如有断根，应按断根处理；②用刮匙深入牙槽窝内，刮除可能遗留的碎牙片、碎骨片、牙石及肉芽组织，以免引起感染，影响创口愈合；③检查有无过高的牙槽中隔、锐利的牙槽嵴缘，应同时做修正；④用示指和拇指按压牙槽边缘，使扩大的牙槽窝口复位；⑤对有出血倾向者、有龈撕裂和行翻瓣术后，均应缝合创口。感染创口做牙槽窝刮除术，经冲洗后，可在牙槽窝内放置碘仿纱条引流。
（2）术后护理：嘱患者在拔牙创处所咬的敷料应于30分钟至1小时后取出。拔牙当日不要漱口刷牙，术后2小时可进温热软食，不要用患侧咀嚼。术后不要用手触摸或舌舔、吸吮创口，或不断吐口涎，24小时之内唾液中带有淡红色血丝属正常，若有大量血液或吐血块应立即来医院复诊。术后1～2日内不要强烈运动或过于疲劳，如有缝合创口应5～7日后拆线。
详见表13-6。
【实训评价】
表13-6 各类牙拔除术评价标准
（张慧敏）
实训七 牙根拔除术
【实训目标】
能正确进行牙根拔除术的规范操作。
【实训器材】
常用的拔牙器械、根尖挺、三角挺等。
【实训内容】
牙根拔除的基本原理及各种牙根拔除的手术方法。
【实训方法】
1．单根牙断根拔除方法
（1）牙颈部的断根原则上应尽可能利用牙钳拔除。使用牙挺主要是为了将残根颊腭侧或唇腭侧的牙槽骨缘挺开，为安插牙钳创造条件。
（2）牙颈部以下的断根，包括单根牙及多根牙根分叉以上折断者，断端位于牙槽窝以内，只能使用牙挺或根尖挺将其拔除。
（3）根尖部的断根原则基本与牙颈部以上的断根相同。但因其位置更深一些，必须有很好的照明和聚光，光线才能射入牙槽窝。此外，还必须有良好的止血，可用肾上腺素小棉球，用根尖挺将小棉球塞入牙槽窝直达根的短端止血。
2．多根牙断根拔除方法
（1）上颌牙颈部的断根：上颌多根牙断根于牙颈部，原则上必须将牙根分开，用骨凿或用钻针先将颊、腭侧根分开，以取腭根；再将颊侧近中及颊侧远中根分开，以取近中及远中颊根。
（2）下颌牙颈部的断根：下颌多根牙断根于牙颈部，原则上是与上颌相似。先用骨凿或用钻针将近、远中根分开，也可用根挺插于颊侧牙槽嵴根分叉处，左右转动后即可将根分开。
3．下颌根分叉以下的断根 如两断根长短不一，取根比较简单。如两断根长短相齐，可先用三角挺挺出断根平面以上的牙槽中隔，再以直根挺插入断根平面下方的牙槽中隔内，为插三角挺制备插入位置。
4．下颌根尖部的断根 比较松动的可用弯根尖挺分别将断根取出，较牢固的断根必须先将中隔去除。如仅一个根尖折断可用三角挺插入无断根的牙槽窝内；如两个断根同时折断时，则须将断根以上的中隔全部去除，再用弯根尖挺分别挺出。必要时，可借助X线定位。
5．下颌远中舌根的断根 可用三角挺插入近中牙槽窝，将近远中颊根间的牙槽中隔去除。再将三角挺插于已去除的中隔位置上，以颊侧骨板为支点去除颊根之间牙槽中隔，连同远中舌根一起取出。
【实训评价】
详见表13-7。
表13-7 牙根拔除术评价标准
（李 锐）
实训八 下颌阻生第三磨牙拔除术
【实训目标】
能正确描述下颌阻生第三磨牙术中和术后注意事项。
【实训内容】
近中斜位、水平及垂直阻生的阻生牙的拔牙方法。
【实训器材】
常规拔牙手术器械及口内外消毒铺巾用品，尖刀、刀柄、骨膜剥离器、单面骨凿和/或高速涡轮手机、双面凿、缝合器械、剪刀等。
【实训方法】
1．牙拔除术前准备工作
（1）确定适应证后，常规应摄X线片，必要时拍下颌骨全景片。结合X线片，分析阻生牙的阻生类型，牙根数目、弯曲结构，与下颌骨的关系，邻牙状况及拔除阻力。
（2）根据分析结果，拟订手术方案（切口设计、方法、去骨量和估计牙脱位方向）。
（3）依据手术方案，准备一套拔除阻生牙的器械，重点选择合适的牙挺、骨凿和/或高速涡轮钻。
（4）除向患者做一般解释外，应根据病牙状况，重点交代手术时间、创伤程度、手术反应及术中、术后可能出现的并发症，以便取得患者的理解与配合。
（5）调节患者椅位。
（6）口腔消毒液含漱后，用苯扎溴铵（新洁尔灭）酊做口、内外局部消毒。
（7）铺无菌消毒巾，调节好灯光照明。
2．拔除步骤及方法
（1）麻醉：采用一侧下牙槽神经、舌神经及颊神经阻滞麻醉法。
（2）切开翻瓣：用11号手术刀切开，并用骨膜剥离器掀起软组织瓣，显露手术野。
（3）去骨：通过骨凿和/或高速涡轮钻的应用，去除冠周足够骨质。根据阻生类型，选择劈开或分割方法。
（4）拔牙：挺出和/或拔除阻生牙或被分割开的牙片。拔除后应仔细检查牙根是否完整，避免残留牙根或牙片于牙槽窝内。
（5）处理拔牙创：刮扒牙槽窝，清除残留碎骨或炎性组织或残余囊肿；并缩小拔牙创。
（6）缝合切开的龈瓣并局部垫无菌纱布或棉卷压迫止血。
（7）交代术后注意事项，对创伤较大、时间较久的拔牙创，应在术后立即给予冷敷，并给予抗菌、消肿、镇痛等药物。
【实训评价】
详见表13-8。
表13-8 下颌阻生第三磨牙拔除术评价标准
（李 锐）
实训九 牙槽外科手术
【实训目标】
能正确描述牙槽突修整术的手术原则和步骤。
【实训内容】
1．复习牙槽突修整术的适应证。
2．手术步骤。
【实训器材】
消毒盘、口镜、镊子、口内外消毒用品、消毒巾、麻药及注射用品、手术刀及柄、骨膜剥离器、咬骨钳、骨凿、骨锉、手术剪、止血钳、缝合器具、纱布若干。
【实训方法】
1．术前准备
（1）复习牙槽突修整术的适应证。
（2）根据牙槽突隆突畸形的部位、大小及形态，准备相应的手术器械，重点选择合适的骨凿、骨锉及咬骨钳。
（3）当修整范围较大时，应向患者解释手术的创伤程度、术后可能的反应及并发症。
（4）多选择坐位，也可采用卧位。
（5）口腔消毒液含漱后，采用苯扎溴铵（新洁尔灭）酊做口内外局部消毒。
（6）铺无菌消毒巾及调节好灯光照明。
2．手术步骤及方法
（1）麻醉：多采用局部黏膜下浸润麻醉，必要时可用阻滞麻醉法。
（2）切口：根据牙槽突畸形部位、大小及类型选择弧形、“L”形或梯形切口，蒂在牙槽底部。
（3）翻瓣：翻起黏骨膜瓣时应仔细、轻柔，显露骨尖或骨突及周围少许骨面即可，切勿越过唇颊沟，以免术后广泛肿胀。
（4）去骨：用咬骨钳或骨凿去骨。注意骨凿斜面应贴骨面，逐量去骨，避免去骨过多或造成新的骨尖畸形。
（5）修整缝合：锉平骨面，冲洗清除骨屑，黏膜瓣复位后用手指触摸检查，发现骨尖即可锉平。黏膜瓣过多时就近黏膜瓣切缘修剪，最后间断或连续缝合创口。
（6）置无菌纱布于手术区，轻咬加压止血。
（7）嘱术后注意事项，对术创广泛者宜立即给予冷敷，术后酌情给予抗菌、消肿及镇痛药物。
【实训评价】
详见表13-9。
表13-9 牙槽外科手术评价标准
（李锐）
实训十 口腔种植体的植入
【实训目标】
能够精准地进行种植体植入手术，包括局部麻醉、消毒、预备牙槽窝、植入种植体和缝合等步骤；能够对患者进行术后护理指导，包括口腔卫生、饮食调整和定期复查等方面。
【实训内容】
在仿头模型上进行单颗种植体的植入。
【实训器材】
种植机（主机、马达和机头）、种植手术外科器械盒、一次性治疗盘、种植体模型、刀片、刀柄、骨膜分离器、仿头模型等。
【实训准备】
（一）口腔种植手术临床操作的准备
1．医生准备 医生应仪表端庄、着装整洁。开始前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩、流动水下六步洗手法洗手，洗手后戴检查手套。注意：戴手套后避免交叉感染。
2．患者准备 了解患者全身健康情况，有无手术的禁忌证。术前全身情况检查主要包括血常规、凝血功能、血糖、心血管系统、肝功能及传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等），术前用1∶5000呋喃西林漱口，告知患者此举可以降低手术后感染的可能性。
3．检查器械准备 种植机（主机、马达和机头）、手术器械以及手术所需各项物品，所有器械均应经灭菌消毒。
4．医生体位 医生位于患者头部后方或侧方，取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头略前倾，医生视线高于患者口腔平面20°～45°，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。
5．患者体位 调节治疗椅，患者取仰卧位，头部与医生肘部平行，充分暴露需种植部位。
6．灯光调节 检查前调节好牙科治疗椅的椅位和灯光，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。
7．术区消毒 包括口腔周围皮肤消毒和口腔内消毒。
（1）口腔周围皮肤消毒：多采用聚维酮碘或氯己定溶液。消毒范围上至眶下，下至上颈部，两侧至耳前。消毒3遍后铺无菌孔巾，仅暴露口腔及周围部分皮肤。
（2）口腔内消毒：多采用消毒含漱液进行口腔内消毒，范围应遍布口腔前庭、固有口腔和口咽部等处。
（二）实验室操作前准备
1．无菌操作原则，外科洗手。
2．模拟术前问诊。
3．准备检查器械，连接种植机。
4．调节仿头模型体位及灯光调节。
5．术区消毒。
【实训方法】
在仿头模型上完成种植操作：种植体的植入（下颌第一磨牙的种植，两人一组配合完成）
1．作牙槽嵴顶切口 切透骨膜，切口常分为H形、T形、角形或梯形、一字形切口等。
2．骨膜分离器翻瓣 充分暴露种植区骨面，检查颊舌侧的骨外形，用缝线缝合边缘以作为牵引，防止黏膜损伤。
3．球钻定位 用直径3mm左右的球钻定点于缺牙区的中心对应骨面上钻磨，预备出浅凹，穿透皮质骨。
4．序列钻扩孔 用扩孔钻逐级扩大种植床至种植体的深度，采取垂直向提拉的方式扩大种植窝，以便带出骨屑，避免产热过高。
5．种植体植入 种植体表面的螺纹具有一定的自攻能力，可以用机用或手用适配器顺时针旋入种植体。
6．缝合 种植外科常用缝合方法有间断缝合法、水平褥式缝合法和垂直褥式缝合法等。缝合完后应检查是否完全无张力封闭。
【实训评价】
详见表13-10。
表13-10 口腔种植体的植入评价标准
（曹雪梅）
实训十一 急性下颌智齿冠周炎诊治及口内脓肿切开引流术
【实训目标】
学会正确诊治急性下颌智齿冠周炎方法，能够操作正确口内脓肿切开引流术。
【实训内容】
1．急性下颌智齿冠周炎病例诊治。
2．口内脓肿切开引流术。
【实训器材】
一次性器械盒、5ml注射针筒、冲洗针头、生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液、1%碘酒、碘甘油、局部麻醉药（利多卡因）、11号尖刀、刀柄、血管钳、碘仿纱条、引流条等。
【实训准备】
1．医生准备 医生应身着手术服，戴好帽子、口罩，规范洗手并进行手消毒，确保手术操作符合无菌要求。充分了解患者病情，复习智齿冠周炎及口内脓肿切开引流的相关知识与操作要点，制订合理的手术方案，预估可能出现的风险及应对措施。
2．患者准备 向患者耐心解释手术的必要性、大致过程、预期效果以及可能存在的不适，缓解患者的紧张和恐惧心理，取得其书面知情同意。协助患者仰卧于治疗椅上，调整椅位至合适高度和角度，使患者头部舒适且便于医生操作，通常头部稍后仰，张口度能维持在适当水平。
3．医生体位 医生通常站在患者头部正前方或稍偏向一侧，双脚分开与肩同宽，身体保持稳定且灵活，以便操作时能精准施力与控制。
4．患者体位 患者仰卧于治疗椅上，调节治疗椅靠背与坐垫角度，使患者头部略高于心脏水平，颈部自然舒展，张口时能充分暴露智齿及周围组织。
5．灯光调节 将牙科治疗灯聚焦于患者口腔内手术区域，确保光线明亮、均匀且无阴影遮挡，清晰照亮智齿冠周及脓肿部位，为手术操作提供良好的视野照明。
【实训方法】
（一）急性下颌智齿冠周炎诊治
1．病史采集与临床检查 询问患者智齿萌出情况、疼痛性质（如自发性跳痛、放射痛等）、持续时间、有无加重因素（如咀嚼、吞咽时疼痛加剧）。检查口腔卫生状况、智齿位置（正位、前倾、水平阻生等）、周围牙龈红肿范围及程度、有无龈瓣覆盖、盲袋形成、是否溢脓、有无张口受限及颌下淋巴结肿大压痛等情况，并检查邻牙有无龋坏、松动等异常。
2．诊断 根据患者病史、症状、体征及口腔检查结果综合判断是否为急性下颌智齿冠周炎，同时需与其他引起牙痛、张口受限的疾病（如牙髓炎、根尖周炎、颞下颌关节紊乱病等）相鉴别。
3．治疗方案制订
（1）轻度炎症：可先采取局部治疗，如局部冲洗上药。
（2）炎症较重：伴有全身症状（如发热、畏寒等），除局部处理外，根据病情，合理选用抗生素，按照规定剂量和疗程给药。对于发热、疼痛明显的患者，可适当给予解热镇痛药。
（3）局部形成脓肿：行脓肿切开引流术。
（4）健康指导：告知患者保持口腔清洁卫生，饭后用清水或漱口水漱口；避免用患侧咀嚼，饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物；待炎症消退后，及时就诊评估智齿是否需要拔除等处理。
（二）局部治疗操作
1．冲洗盲袋 用1%～3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗智齿周围的盲袋，将食物残渣、和炎症渗出物冲洗干净。冲洗时，使用注射器连接平头冲洗针，沿牙龈缘缓慢插入盲袋底部，反复冲洗，直至冲洗液清亮。
2．上药 冲洗完毕后，用镊子或探针蘸取适量碘甘油或其他消炎药物送入盲袋内，以起到局部消炎、收敛的作用。嘱患者15分钟内勿漱口，以免局部药物浓度下降。
（三）口内脓肿切开引流
1．判断脓肿是否形成 口内黏膜下脓肿是浅脓肿，脓肿形成后，可触有波动感。
2．口内脓肿切开引流术
（1）局部麻醉：黏膜下脓肿常采用表面麻醉，将2%利多卡因或2%丁卡因局部涂布1分钟左右；骨膜下脓肿常采用浸润麻醉，将2%利多卡因0.5～1.0ml注射于黏膜下组织，注意观察患者反应，避免麻醉意外。注射时应注意针头不能穿过感染区，以免炎症扩散。
（2）消毒切开部位：用聚维酮碘等消毒剂从脓肿中心向周围消毒皮肤，消毒范围要足够大，一般半径不小于5cm。
（3）脓肿切开：在脓肿波动感最明显处，一般选择低位、利于引流的位置，用11号尖刀切开脓肿区黏膜（黏膜下脓肿）或黏骨膜（骨膜下脓肿），长度以能充分引流为宜，一般不超过脓肿直径的2/3。
（4）冲洗与引流：切开后用血管钳钝性分离脓腔，使脓液充分流出。然后用过氧化氢和生理盐水交替冲洗脓腔，直至冲洗液清亮。冲洗时注意压力适中，避免炎症扩散。冲洗完毕后根据脓腔大小放置合适的引流条（橡皮引流条或碘仿纱条），引流条头端放置在脓腔最底部，末端约0.5cm在引流口外。要求将引流条一次置入脓腔底部，切忌反复塞入，以免堵塞引流口，致引流不畅，引流条通常每日或隔日更换，直至肿胀消退、无脓液渗出为止。
（5）术后处理：告知患者术后注意事项，如保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激性食物，按医嘱服用抗生素控制感染。术后1～2天复诊，观察创口愈合及引流情况，适时更换引流条，直至脓腔闭合无脓液引出。
【实训评价】
（一）急性下颌智齿冠周炎诊治评价
详见表13-11。
表13-11 急性下颌智齿冠周炎诊治评价标准
（二）口内脓肿切开评价
详见表13-12。
表13-12 口内脓肿切开评价标准
（周静 刘俊红）
实训十二 颌面部间隙感染诊治及口外脓肿切开引流术
【实训目标】
学会正确诊治常见的口腔颌面部间隙感染方法，能够正确操作口外脓肿切开引流术。
【实训内容】
1．颌面部间隙感染病例诊治。
2．颌面部脓肿的诊断方法及口外脓肿切口引流术。
【实训器材】
一次性器械盒、5ml注射针筒、冲洗针头、生理盐水、2%碘酒、聚维酮碘棉球、2%利多卡因、11号尖刀、刀柄、血管钳、橡皮引流条等。
【实训准备】
1．医生准备 医生应洗手、戴口罩帽子，熟悉手术流程及相关解剖结构，确保具备应对术中可能出现情况的能力。
2．患者准备 向患者详细解释手术目的、过程及可能的不适，消除患者紧张情绪并取得其配合。患者需仰卧位，头部适当固定。
3．医生体位 医生一般站在患者头侧，便于操作。
4．患者体位 患者取仰卧位，头稍后仰，使脓肿部位充分暴露。
5．灯光调节 将手术灯聚焦于脓肿部位，保证术野清晰明亮，避免阴影干扰手术操作，以便医生精准地进行切开引流操作。
【实训方法】
一、颌面部间隙感染诊治
（一）病史采集
1．询问患者局部症状，如肿胀部位、疼痛程度、有无压痛及波动感等，疼痛是否影响张口、吞咽及呼吸。
2．了解全身症状，包括发热、寒战、乏力、头痛等，是否伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
3．询问发病前有无牙源性感染（如智齿冠周炎、根尖周炎等）、腺源性感染（如扁桃体炎、唾液腺炎等）、创伤史（如口腔颌面部损伤）或医源性感染（如拔牙、口腔手术等）。
（二）临床检查
1．一般检查 观察患者的生命体征，如体温、血压、心率、呼吸等，评估患者的一般状况。
2．局部检查 对颌面部进行详细检查，确定肿胀的范围、边界、质地、皮肤颜色及温度。触诊检查有无压痛、波动感或凹陷性水肿，检查颌下、颈部等区域淋巴结是否肿大及压痛。检查口腔内牙齿、牙龈、扁桃体等部位有无病变，如龋病、牙周炎、智齿冠周炎、扁桃体肿大等。
（三）辅助检查
1．实验室检查 血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白等炎症指标，判断感染的严重程度。对于病情严重或怀疑有全身并发症的患者，可进行血培养及药敏试验，以明确病原菌并指导抗生素的选择。
2．影像学检查
（1）超声检查：可用于确定脓肿的位置、大小及深度，观察脓肿内部的回声情况，有助于判断脓肿的液化程度及与周围组织的关系。
（2）CT检查：能更清晰地显示颌面部各间隙的解剖结构及病变范围，明确感染的来源及扩散途径，发现潜在的深部脓肿及颌骨骨髓炎等病变。
（四）诊断与鉴别诊断
1．诊断 根据病史、症状、体征及辅助检查结果，综合判断颌面部间隙感染的诊断，并确定感染的部位、来源及严重程度。
2．鉴别诊断 需与颌面部的其他疾病相鉴别，如肿瘤（如恶性淋巴瘤、唾液腺肿瘤等）、囊肿继发感染、血管神经性水肿等。这些疾病在临床表现上可能与颌面部间隙感染相似，但治疗方法截然不同，因此需仔细鉴别，避免误诊误治。
（五）治疗方案制订
1．全身治疗 根据感染的严重程度及可能的病原菌，选择合适的抗生素进行治疗。对于全身症状明显的患者，应注意休息，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，维持水、电解质及酸碱平衡。对于发热患者，可给予物理降温或药物退热治疗。如有必要，可给予输血等支持治疗，以增强患者的抵抗力。
2．局部治疗
（1）局部理疗：在炎症早期，可采用局部热敷、红外线照射、超短波理疗等方法，促进炎症的吸收消散。
（2）脓肿切开引流：当脓肿形成后，应及时进行切开引流，以排出脓液，缓解局部压力，减轻疼痛，防止感染扩散。切开引流的时机一般选择在波动感明显或穿刺抽出脓液时进行。
二、口外脓肿切开引流术
（一）判断脓肿是否形成
口外脓肿，皮下浅脓肿形成后，可触及波动感；深部脓肿，不能触及波动者，可采用穿刺方法抽出脓液，也可采用B超、CT检查，判断脓肿是否形成和脓肿的位置。
（二）口外脓肿切开引流术
1．麻醉方法 根据脓肿的部位、大小及患者的情况选择合适的麻醉方法。常用的麻醉方法有局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。对于较小的脓肿，可采用局部浸润麻醉，即在脓肿周围的正常组织内注射适量的局部麻醉药，使手术区域达到麻醉效果。对于较大的脓肿或位于深部的脓肿，可采用神经阻滞麻醉，如眶下神经阻滞麻醉、下牙槽神经阻滞麻醉等，以获得更好的麻醉效果，减轻患者的疼痛。
2．手术步骤
（1）消毒：用聚维酮碘或其他合适的消毒剂对手术区域进行常规消毒，范围应包括脓肿周围5～10cm的皮肤及黏膜，消毒2～3遍。
（2）铺巾：在手术区域铺上无菌巾，只暴露手术部位，避免手术过程中的污染。
（3）切口设计：切口应选择在脓肿的低位，以便于脓液的引流。一般沿皮纹方向作切口，避免损伤重要的血管、神经及唾液腺导管。对于深部脓肿，可根据脓肿的位置及解剖结构，选择合适的进路，如经下颌下间隙、翼下颌间隙等进行切开引流。
（4）切开：用手术刀沿切口设计线切开皮肤及皮下组织，切口长度应根据脓肿的大小及范围适当调整，一般以能充分引流脓液为宜。切开时应注意深度，避免过深或过浅，过深可能损伤深部组织，过浅则可能导致引流不畅。
（5）分离：用血管钳沿切口钝性分离皮下组织及筋膜，直至脓腔。分离过程中应注意动作轻柔，避免损伤周围的血管、神经及正常组织。
（6）引流：打开脓腔后，用吸引器吸尽脓液，并用生理盐水反复冲洗脓腔，直至脓液冲洗干净。然后根据脓腔的大小及深度，选择合适的橡皮引流条，将引流条的一端放入脓腔底部，另一端引出体外，妥善固定。引流条的放置应确保引流通畅，避免扭曲、折叠或堵塞。
3．术后处理
（1）术后观察：密切观察患者的生命体征、局部症状及引流情况，注意有无出血、血肿、感染扩散等并发症的发生。如有异常情况，应及时处理。
（2）更换敷料：术后根据引流情况，定期更换敷料，一般每天更换1～2次。更换敷料时，应先拆除固定引流条的缝线或胶布，然后轻轻取出引流条，观察引流条上的脓液量、颜色及性质，用生理盐水冲洗脓腔后，再重新放置新的引流条，并妥善固定。
（3）应用抗生素：术后继续应用抗生素治疗，根据病情及药敏试验结果，调整抗生素的种类及剂量，直至感染完全控制。
（4）口腔护理：术后指导患者保持口腔清洁，可用生理盐水或漱口水漱口，每天3～4次，以减少口腔内细菌滋生，预防感染。
（5）饮食护理：术后给予患者清淡、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物，以免加重局部疼痛及肿胀。
【实训评价】
（一）颌面部间隙感染诊治评价
详见表13-13。
表13-13 颌面部间隙感染诊治评价标准
（二）口外脓肿切开评价
详见表13-14。
表13-14 口外脓肿切开评价标准
（周静 刘俊红）
实训十三 牙和牙槽骨损伤的诊断与处理
【实训目标】
能正确进行牙和牙槽骨损伤的诊断与处理。
【实训内容】
1．牙和牙槽骨损伤的诊断 牙和牙槽骨损伤的检查方法及其X线表现。
2．牙和牙槽骨损伤的处理 牙和牙槽骨损伤后的结扎方法。
【实训器材】
头颅标本、典型牙及牙槽骨损伤的X线片、结扎丝、牙弓夹板、持针器、钢丝剪、牙颌模型。
【实训准备】
1．牙脱位、牙槽骨骨折等损伤的临床表现。
2．牙脱位、牙槽骨骨折等损伤的处理原则。
3．牙脱位、牙槽骨骨折等损伤的复位固定方法及其适应证。
【实训方法】
1．读片 分析牙及牙槽骨损伤的X线片。
2．处理
（1）金属丝结扎法：用一根长结扎丝围绕损伤牙及其两侧2～3个健康牙的唇（颊）舌侧，作一总的环绕结扎；再用短的结扎丝在每个牙间作补充垂直向结扎，使长结扎丝圈收紧。
（2）8字结扎法：用一根长结扎丝一折二后，一根由唇（颊）侧穿过牙间隙，围绕损伤牙舌侧自另一侧牙间隙穿出；另一根围绕损伤牙唇侧后穿入牙间隙，围绕邻牙舌侧后自牙间隙穿出，最后将二结扎丝扎紧。
（3）牙弓夹板固定法：先将脱位的牙或牙槽骨复位后，再将成品牙弓夹板弯成与局部牙弓一致的弧度，与每个牙相紧贴，夹板的长度应为脱位牙或牙槽骨加上相邻两侧至少两个牙以上的长度，然后用0.25～0.30mm直径的不锈钢丝结扎，将每个牙与夹板固定在一起；先结扎健康牙，后结扎脱位牙，所有结扎丝的头，在扭紧后剪短，并推压至牙间隙处，以免刺激口腔黏膜。
【实训评价】
详见表13-15。
表13-15 牙和牙槽骨损伤的诊断与处理评价标准
（陈志红）
实训十四 颌骨骨折的诊断与处理
【实训目标】
能正确进行颌骨骨折的诊断与处理。
【实训内容】
1．颌骨骨折的诊断 颌骨骨折的X线表现、诊断。
2．颌骨骨折的处理 牙弓夹板颌间牵引固定。
【实训器材】
头颅标本、典型上、下颌骨骨折的X线片、结扎丝、牙弓夹板、持针器、钢丝剪、牙颌模型、橡皮圈。
【实训准备】
1．颌骨骨折的种类；上、下颌骨骨折片的X线表现。
2．牙弓夹板颌间牵引固定。
【实训方法】
1．X线片读片及骨折种类
（1）讲授正确的读片方法：华特位、上下颌骨正侧位片、全景片、颧弓切线位片。
（2）骨折种类：上颌骨Le Font Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折；下颌骨正中联合、颏孔、下颌角、髁突颈部骨折；颧骨、颧弓骨折。
2．带钩夹板制作
（1）金属丝的选择：常用0.25～0.30mm直径的细钢丝。
（2）选取两根与上、下颌牙列长度相等的成品带钩牙弓夹板，上颌钩向上，下颌钩向下，用器械将夹板弯制成与牙列弧度相适应的弧度，两侧尾端弯制圆钝，防止刺伤黏膜。
3．带钩牙弓夹板的结扎和橡皮圈牵引
（1）沿牙颌模型的牙弓外形弯制夹板：将弯制好的上颌夹板挂钩向上安放于上颌牙弓的颊侧牙颈部，由一侧第二磨牙颊侧，经中切牙颈部直到另一侧第二磨牙颊侧为止，并使挂钩与牙长轴成35°～45°，上颌夹板挂钩向上，末端离开牙龈2～3mm，以免挂橡皮圈时压伤牙龈，使夹板与每个牙至少有一点接触。同样方法作好下颌夹板，但必须挂钩向下。
（2）栓结夹板：将细钢丝由每个牙的近远中牙间隙，自唇侧近中间隙向腭侧穿出，然后自腭侧从牙远中间隙穿出，注意穿过牙龈时勿刺破龈乳头或牙龈，尽量拉紧钢丝，穿好所有需要结扎的牙齿，将每个牙的金属丝的两股向铝丝夹板的上下分开，并依次将每个结扎丝扭紧。顺时针扭紧钢丝，扭时稍加拉力，使扭结均匀而紧密，剪断多余之钢丝留下3mm末端，并推压至牙间隙处，以免损伤口腔黏膜，钢丝栓结后检查牙弓夹板的牢固度，挂钩不压迫牙龈。
（3）安置橡皮圈：将上、下颌模型根据咬合关系合拢，用内径4～6mm，厚度1.5～2.0mm的橡皮圈（可用输液管剪成），于适当的方向，连结上、下颌牙弓夹板的挂钩，使咬合关系稳定并产生与骨折错位方向相反的牵引力。
【实训评价】
详见表13-16。
表13-16 颌骨骨折的诊断与处理评价标准
（陈志红）
实训十五 唾液腺疾病
【实训目标】
能正确进行唾液腺疾病专科检查，并规范书写病历。
【实训内容】
1．唾液腺疾病专科检查 慢性唾液腺炎症、唾液腺结石病、舍格伦综合征、唾液腺肿瘤病例各1例，包括病史采集、临床检查及相关影像学检查。
2．病历书写 为上述案例书写一份门诊病历。
【实训器材】
一次性口腔检查托盘、口镜、镶子、手套、示教患者的临床及相关影像学资料、空白专科病历。
【实训准备】
1．医生准备 医生应仪表端庄、仪态稳重、着装整洁。检查开始前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩、流动水下六步洗手法洗手，洗手后戴检查手套。注意：戴手套后避免交叉感染。
2．患者准备 检查时患者口腔应清洁。如口内软垢或牙石过多，可用3%的过氧化氢溶液含漱或擦洗口腔，可要求患者刷牙或洁净后再行口腔检查。
3．检查器械准备 所有器械均应经高温高压灭菌消毒。
4．医生体位 医生位于牙科治疗椅的右前方或右后方，取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头略前倾，医生视线高于患者口腔平面20°～45°，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。
5．患者体位 调节治疗椅，患者取仰卧位，头部与医生肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°，检查下颌牙时，咬合平面尽量与地面平行。
6．灯光调节 检查前调节好牙科治疗椅的椅位和灯光，保证光线充足和视野良好。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。
【实训方法】
1．慢性阻塞性腮腺炎病史采集及临床检查
（1）问诊：①发病、患病时间；②智牙萌出情况、不良义齿修复史；③腮腺反复肿胀，“进食综合征”（肿胀与进食有关）；④腮腺肿胀发作频率；⑤晨起感腮腺区发胀，自己稍加按摩后即有“咸味”液体自导管口流出，随之局部感到松快；⑥对于生活质量的影响（如口臭是否影响正常工作、生活等）；⑦患者既往就诊情况等。
（2）腮腺专科检查：①腮腺肿胀，能扪到腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛；②导管口轻微红肿，挤压腮腺可从导管口流出混浊的“雪花样”或黏稠的蛋清样唾液，有时可见黏液栓子；③有时可在颊黏膜下扪及粗硬、呈索条状的导管；④对侧腮腺同样方法检查。
（3）下颌下腺检查：检查下颌下腺是否肿胀、硬度、压痛、导管及导管口。
2．病例示教 慢性阻塞性腮腺炎、下颌下腺结石病、唾液腺肿瘤及舍格伦综合征病例各1例。
（1）教师示教腮腺及下颌下腺专科检查：①腮腺及下颌下腺的位置、体表投影；②腮腺及下颌下腺导管口位置；③如何挤压腺体观察导管口流出分泌物；④腮腺及下颌下腺导管的体表投影；⑤观看腮腺及下颌下腺造影X线片。
（2）同学之间相互检查腮腺及下颌下腺，寻找导管口，挤压腺体观察导管口流出分泌物（清亮唾液、混浊唾液或脓液）；在面颊部寻找腮腺导管的体表投影。
（3）上述病例均应有完整的临床病历及相关影像学资料：示教时结合临床检查及影像学表现作出临床诊断及治疗方案。
（4）要求同学在教师指导下，完成一份专科病历的书写（慢性阻塞性腮腺炎或下颌下腺结石病或舍格伦综合征或唾液腺肿瘤）
3．唾液腺疾病病历书写的格式与要求 病历通常由一般记录、主诉、现病史、既往史、个人史、生长发育史、月经史、生育史、家族史、体格检查（全身检查与专科检查）、记录实验室及影像学等检查结果、诊断、治疗计划和签名等部分构成。
【实训评价】
详见表13-17。
表13-17 唾液腺疾病相关操作的评价标准
（严思晨）
实训十六 颞下颌关节病
【实训目标】
能初步对颞下颌关节病进行病史采集、临床检查，并规范书写病历。
【实训内容】
1．教师示教 颞下颌关节骨关节病、可复性盘前移位、不可复前移位病例各1例。示教内容包括病史采集、临床检查及相关影像学诊断。
2．病历书写 要求同学相互模拟临床检查，报告、讨论临床及影像学检查结果，并各自书写一份规范化病历。
【实训器材】
一次性口腔检查托盘、口镜、镊子、毫米刻度直尺、手套、示教患者的临床及相关影像学资料、空白专科病历等。
【实训准备】
1．医生准备 医生应仪表端庄、仪态稳重、着装整洁。检查开始前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩、流动水下六步洗手法洗手，洗手后戴检查手套。注意：戴手套后避免交叉感染。
2．患者准备 检查时患者口腔应清洁。如口内软垢或牙石过多，可用3%的过氧化氢溶液含漱或擦洗口腔，可要求患者刷牙或洁净后再行口腔检查。
3．检查器械准备 所有器械均应经高温高压灭菌消毒。
4．医生体位 医生位于患者正前方，取站位，双脚踩实地面，双肩与地面平行，背部挺直，身体略前倾。
5．患者体位 患者取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头直立。
【实训方法】
（一）颞下颌关节紊乱病病史采集及临床检查示教
1．问诊 包括发病、患病时间；主要临床表现（有无关节弹响、疼痛及疼部位和性质、开口障碍及头痛等症状）；对于生活质量的影响（如是否影响正常工作、进食、讲话等）；有无风湿、类风湿病史或其他可能累及关节的全身疾病；其他关节情况；有无夜磨牙史（若有，需询问已发现时间）；有无紧咬牙史（若有，需询问已存在时间）；有无偏侧咀嚼习惯；精神心理状况（睡眠状况、有无抑郁、焦虑等心理障碍表现等）。此外，应询问患者既往医学史，全身状况等。
2．颞下颌关节专科检查
（1）双侧上、下颌骨是否对称，上、下颌中线有无偏斜，若有偏斜则应记录偏斜程度（以mm或cm记录）。
（2）关节运动检查
1）开口度：在患者最大开口时，以直尺测量上下颌中切牙间的垂直距离（以mm或cm记录）。若开口有偏斜，则应测量上颌中切牙与其相对应牙齿的垂直距离。此后，尚应测量被动最大开口度。
2）侧方运动度：以上下颌中切牙中线为标准测量双侧侧方运动度。
3）髁突运动度：将双手环指或食指置于双侧髁后区，嘱患者作开闭口运动及双侧方运动，判断髁突的滑动运动及侧方运动状态。
4）下颌前伸运动：观察前伸时下颌有无偏斜及偏斜程度。
5）开、闭口型：观察患者在开闭口运动时下颌切牙中线轨迹。
（3）关节声响：将双手环指或食指置于双侧髁后区，嘱患者作开闭口、前伸及双侧方运动。关节声响包括弹响、摩擦音、破碎音及难以描述的一些杂音。应注意关节声响是发生在开闭口的初期、中期或末期，抑或关节声响为连续性。弹响关节检查应注意开闭口过程中有无绞锁。
（4）关节压痛点：可以同时检查双侧关节，双侧触压力应适度，且应尽量相同，便于比较。一般应常规检查关节外侧、髁突后区、关节结节及外耳道前壁。压痛检查结果一般可分为0～3级。0级为无痛，3级为疼痛无法忍受。
（5）咀嚼肌检查：最常需进行检查的咀嚼肌为咬肌、颞肌、翼内肌、胸锁乳突肌及翼外肌。前4块肌肉可用触诊检查。对翼外肌的检查，临床上常采用一种激惹试验，即检查者将拇指置于患者下颌中线，嘱患者对抗检查者拇指的压力前伸。引发出的翼外肌疼痛多表现在患侧耳前区深部。
（6）检查：按Angle分类记录牙型。同时应记录牙缺失及早接触的情况。
（7）颈椎及相关肌肉检查：应检查颈椎前、后及侧方运动度，注意是否有运动受限。触诊相关肌肉，检查有无压痛等。
（8）全身其他关节检查：特别是患者存在可能累及颞下颌关节及其他关节的系统性疾病者，尤应注意。
（二）病例示教
1．颞下颌关节紊乱病可复性、不可复性盘前移位及骨关节病病例各1例。对于急性不可复性盘前移位、开口受限患者，示教关节腔内注射2%利多卡因2ml，手法复位，恢复正常开口度，转变为可复性盘前移位。
2．颞下颌关节强直病例1例。
3．以关节模型模拟颞下颌关节前脱位，理解其发生过程及复位方法。同学之间相互模拟关节前脱位的复位方法。
4．上述病例均应有完整的临床病历及相关影像学资料。示教时结合临床检查及影像学表现诊断、治疗。
【实训评价】
详见表13-18。
表13-18 颞下颌关节病相关操作的评价标准
（张婉莹）
实训十七 口腔颌面部神经疾病的专科检查及病例分析
【实训目标】
能够准确进行口腔颌面部神经的相关检查操作。
【实训内容】
1．三叉神经痛、周围性面瘫专科检查操作及病历书写。
2．三叉神经痛、周围性面瘫专科病例分析。
【实训器材】
颌面部三叉神经分布的解剖挂图、口镜、探针、镊子、叩诊锤、棉棒、手套、指套等。
【实训准备】
1．医生准备 复习口腔颌面部神经解剖、生理知识，熟悉常见神经疾患的诊断与治疗流程，掌握相关检查手法及治疗操作要点。穿戴白大褂、口罩、帽子，洗净双手，必要时佩戴手套。
2．患者准备 向患者详细解释实训目的、过程及可能的感受，取得患者的理解与配合，签署知情同意书。
3．检查器械准备 准备口镜、探针、镊子，叩诊锤、棉棒、牙科用冷热刺激试验仪、实验记录纸、笔。确保器械清洁、无损坏，功能正常。
4．医生体位及患者体位 医生通常站在患者的右侧，双脚平稳站立，身体与患者头部保持合适距离，约一臂之长，微微弯腰，使视线能清晰观察患者口腔颌面部。
5．患者体位 患者仰卧于牙椅上，头部可根据检查需要适当调整高度与角度，使颌面部充分暴露，同时保持颈部舒适放松，避免过度伸展或扭曲。
6．灯光调节 调整牙椅上方的手术灯，使其光线聚焦于患者的口腔颌面部，亮度适中，无阴影遮挡，清晰照亮检查部位，便于医生观察细微的体征变化。
【实训方法】
一、口腔颌面部神经的专科检查
（一）面神经功能检查
1．静态观察
让患者处于放松状态，观察面部双侧是否对称。注意双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角等部位的形态差异。例如，周围性面瘫患者，患侧额纹消失、眼裂变大、鼻唇沟变浅、口角下垂。
2．运动功能检查
（1）皱额：嘱患者用力皱额头，观察双侧额纹是否对称，比较额纹的深度和数量。
（2）闭眼：要求患者紧闭双眼，检查者尝试用手指分开患者眼睑。正常情况下难以分开，若面神经麻痹，患侧眼睑闭合无力，容易被分开。
（3）鼓腮：让患者鼓起腮帮子，观察两侧面颊部是否对称膨起，是否有漏气现象。面瘫患者患侧可能会出现漏气。
（4）吹口哨：患者尝试吹口哨，注意观察嘴唇动作和发音情况。患侧唇部肌肉无力时，口哨可能吹不成形或无声。
（5）露齿：患者自然微笑或露齿，查看两侧口角上扬是否一致，鼻唇沟的深度是否相同。
（二）三叉神经感觉功能检查
1．触觉检查 用棉花丝轻触患者面部皮肤，从额部、眶周、面颊、鼻翼、唇部、下颌等区域依次检查，让患者闭眼后指出被触及的部位，比较双侧感觉是否相同。
2．痛觉检查 用大头针轻刺面部皮肤，力度要适中，同样从上述区域进行检查，让患者区分刺痛和钝痛，并对比双侧感觉差异。注意检查过程中要避免损伤患者皮肤。
3．温度觉检查 可以使用两支分别装有冷、热水的试管（注意温度不能过高或过低以免烫伤或冻伤患者），交替接触患者面部皮肤，观察患者对温度变化的感知情况，对比双侧是否有差异。
（三）三叉神经反射检查
1．角膜反射 让患者向一侧注视，检查者用捻成细束的消毒棉絮从另一侧眼的外侧轻轻触及角膜（注意不要触及睫毛和巩膜）。正常情况下，会引起双眼同时眨眼，刺激侧的称为直接角膜反射，另一侧称为间接角膜反射。若三叉神经眼支受损，直接和间接角膜反射均减弱或消失。
2．下颌反射 患者微微张口，检查者将左手拇指放在患者下颌中部，用叩诊锤轻叩拇指。正常情况下反射不明显，在双侧皮质脑干束病变时，反射亢进。
二、病例分析
（一）三叉神经痛专科病例分析
1．展示病例。
2．教师指导学生分析诊断依据，作出诊断和鉴别诊断及治疗原则。
（二）周围性面瘫专科病例分析
1．展示病例。
2．教师指导学生分析诊断依据，作出诊断和鉴别诊断及治疗原则。
三、书写三叉神经痛专科病历
教师指导学生按照病历书写要求书写病例。
病历书写格式：主诉、现病史、临床检查、辅助检查、诊断、治疗设计及实施。
【实训评价】
详见表13-19。
表13-19 口腔颌面部神经疾病的专科检查及病例分析评价标准
（刘俊红 周静）
实训十八 先天性唇腭裂
【实训目标】
能正确进行唇裂手术方法。
【实训内容】
1．解剖学习 学习唇部的解剖、生理特点，主要肌肉及唇部的主要血管和神经名称。
2．单侧唇裂旋转推进法 学习单侧唇裂旋转推进法的具体步骤。
【实训器材】
口腔检查器械及设备、检查手套、唇裂模型、缝合线、缝合针、刀柄、刀片、剪刀、持针器、画线笔。
【实训准备】
1．医生准备 医生应仪表端庄、着装整洁。检查开始前应修剪指甲、穿白大褂、戴口罩、流动水下六步洗手法洗手，洗手后戴检查手套。注意：戴手套后避免交叉感染。
2．患者准备 检查时患者口腔应清洁。如口内软垢或牙石过多，可用3%的过氧化氢溶液含漱或擦洗口腔，可要求患者刷牙或洁净后再行口腔检查。
3．检查器械准备 所有器械均应经高温高压灭菌消毒。
4．医生体位 医生位于牙科治疗椅的右前方或右后方，取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头略前倾，医生视线高于患者口腔平面20°～45°，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。
5．患者体位 调节治疗椅，患者取仰卧位，头部与医生肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°，检查下颌牙时，咬合平面尽量与地面平行。
6．灯光调节 检查前调节好牙科治疗椅的椅位和灯光，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。
【实训方法】
1．画线定点 按单侧唇裂旋转法分别定出非裂隙侧人中嵴点1，人中切迹点2，裂隙侧人中嵴点3，使1～2距离等于2～3距离；在裂隙侧定点4，使4到裂隙侧口角之距离等于1到非裂隙侧口角之距离；在鼻小柱下方定点5，裂隙侧鼻孔下方裂隙两侧定点6、点7，裂隙侧鼻翼基部定点8，应使4～8约等于1至非裂隙侧鼻翼基部之距离。
2．连线 连接点5→点3，点6→点3，点7→点4，点7→点8，形成瓣536，瓣478。
3．切开 按连线全层切开。
4．术式 旋转推进。将瓣536逆时针旋转，瓣532顺时针旋转，使点3降至于点1位于同一水平，在前唇残留一空隙，将瓣478从外侧推进以填补该空隙。
5．缝合 将点3与点4，点3’与点8，点7’与点5分别对位缝合，再将各切口分别缝合，唇裂修复术即告完成。
【实训评价】
详见表13-20。
表13-20 先天性唇腭裂手术操作的评价标准
（曾佳）