第九章 唾液腺疾病
素质目标
（1）珍视生命、关爱患者，具备维护人民健康利益的职业责任，理解唾液腺疾病给患者带来生理和心理的双重负担，主动给予患者心理支持和人文关怀。
（2）具备科学的态度、创新和分析批判的精神，具有终身学习的观念，在学习中养成严谨的治学态度，面对复杂病情时保持冷静思考和精准判断。
........................
知识目标
（1）掌握：唾液腺炎症、舌下腺囊肿、黏液囊肿的病因、临床表现、诊断及治疗原则。
（2）熟悉：唾液腺结石病、下颌下腺炎、舍格伦综合征、唾液腺良性肿瘤的病因、临床表现、诊断及治疗原则。
（3）了解：唾液腺瘘、唾液腺损伤、唾液腺良性肥大、腮腺囊肿的临床表现、诊断及治疗原则，了解唾液腺内镜及内镜辅助技术。
........................
能力目标
能在带教老师的指导下正确进行唾液腺疾病的病史采集、专科检查，独立完成病史记录，协助上级医生诊疗唾液腺疾病。
【案例】
患者，男，35岁。近期出现左侧舌头下有一肿物，自行服用了消炎药，但症状并未缓解。后来，患者发现左侧舌下肿物会变小，过几天又变大，反复发生，于是前往医院就诊。经过检查，诊断为左侧舌下腺囊肿。
【问题】
1．舌下腺囊肿主要临床表现有哪些？接诊医生应进行哪些临床检查？
2．舌下腺囊肿属于唾液腺疾病的哪一类？
3．唾液腺瘤样病变的治疗方法有哪些？预后如何？
第一节 唾液腺炎症
根据感染性质，唾液腺炎症（sialadenitis）分为化脓性、病毒性和特异性感染三类。此外，尚可有放射性、过敏性及退行性唾液腺炎。
化脓性唾液腺炎以腮腺为最常见，其次为下颌下腺，而舌下腺和小唾液腺极少见。病毒性唾液腺感染主要是指流行性腮腺炎，由流行性腮腺炎病毒引起的急性传染病。特异性唾液腺感染常见的有唾液腺结核、HIV相关唾液腺疾病。近年来才被认识的IgG4相关唾液腺炎，属于自身免疫性疾病。
一、急性化脓性腮腺炎
急性化脓性腮腺炎（acute suppurative parotitis）之前多见于严重的全身性疾病，如胃肠道大手术等原因造成大量体液丧失、脓毒血症、长期高热、脱水等，称为术后腮腺炎（postoperative parotitis）。随着医疗水平的不断提升，术前术后的口腔处理的加强，以及对症的抗菌药物的有效应用，手术后并发的腮腺炎已很少见。目前临床上常见的大多是慢性腮腺炎基础上的急性发作或系邻近组织急性炎症的扩散。
（一）病因病理
1．病因
（1）感染：急性化脓性腮腺炎的病原菌是葡萄球菌，主要是金黄色葡萄球菌，少数是链球菌，而肺炎链球菌、奋森螺旋体少见。在一些长期住院或免疫力低下的患者，也可由革兰阴性的肠道菌和厌氧菌感染所致。
严重的全身疾病，如脓毒血症、急性传染病等，患者机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低；且因高热、脱水、进食减少及咀嚼功能下降，唾液分泌也相应减少，机械性冲洗作用降低，口腔内致病菌逆行侵入导管。
（2）严重代谢紊乱：腹部大手术后，由于禁食，反射性唾液腺功能降低或停止，唾液分泌明显减少，易发生逆行性感染。口腔内范围广泛的肿瘤，即使肿瘤有严重继发感染，患者也不发生腮腺炎。而胃肠外科手术后，即使采用了大剂量抗生素治疗，仍可出现严重腮腺炎。这表明手术后腮腺炎并非单纯细菌感染，唾液流量减少在发病中起重要作用。
手术后的急性下颌下腺炎远较腮腺炎少见，这可能是因为下颌下腺分泌物中黏蛋白含量高，黏蛋白具有较强的聚集并杀灭细菌的能力。
（3）局部损伤：腮腺区损伤及邻近组织急性炎症的扩散也可引起急性化脓性腮腺炎。腮腺淋巴结的急性化脓性炎症，破溃扩散后波及腺实质，引起继发性急性化脓性腮腺炎，但其病情及转归与上述原发性急性化脓性腮腺炎有明显区别。
2．病理 组织病理学检查显示急性化脓性腮腺炎以急性导管炎开始，表现为导管上皮肿胀，管腔狭窄，分泌物内的细菌、脓细胞及脱落的上皮细胞形成黏液栓子阻塞腺管，导管周围炎性肿胀。炎症后期，导管周围被白细胞浸润，导管上皮破坏。炎症过程中，常伴腺泡的丧失及微小脓肿形成，几个小脓灶可合成一个较大脓灶。
（二）临床表现
1．疾病特点
（1）早期：常为单侧受累，双侧同时发生者少见。炎症早期，症状轻微或不明显，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛。特别是并发于全身疾病或腹部大型手术后者，常被全身的严重病情掩盖而被忽视。
（2）中期：随着病情发展，腮腺区肿痛明显方引起患者注意。导管口出现轻度红肿、疼痛。若处理及时，可使炎症消散。若未能及时控制，炎症进一步发展，则可使腺组织化脓、坏死。此时疼痛加剧，呈持续性疼痛或跳痛，腮腺区表现为以耳垂为中心的明显肿胀，耳垂被上抬。
（3）晚期：进一步发展，炎症扩散到腮腺周围组织，伴发蜂窝织炎。皮肤发红、水肿，呈硬性浸润，触痛明显。炎症波及咬肌，可出现轻度张口受限。腮腺导管口明显红肿，轻轻按摩腺体，可见脓液自导管口溢出，有时甚至可见脓栓堵塞于导管口。患者全身中毒症状明显，体温可高达40℃以上，脉搏、呼吸加快。
2．实验室检查 白细胞总数增加，中性粒细胞比例明显上升，核左移，可出现中毒颗粒。
3．扩散途径 纤维结缔组织将腮腺分割为很多小叶，腮腺炎形成的脓肿多为散在多发性脓肿，分散在小叶内。腮腺浅面的腮腺咬肌筋膜非常致密，脓肿未穿破以前不易扪及波动感而呈硬性浸润块。穿破腮腺包膜后，脓液进入邻近组织或间隙，引起其他间隙的蜂窝织炎或脓肿。
（1）外耳道：脓肿经外耳道的软骨与骨交角处，即Santorini裂，进入外耳道。
（2）颅内：向上经翼上颌裂可进入翼腭窝，甚至可通颅底扩散至颅内。
（3）咽部及纵隔：腮腺深面的包膜薄弱，脓肿穿破后可进入咽旁或咽后间隙，或沿着颈部间隙向下扩散到纵隔危及生命。
（4）全身其他部位：脓液吸入气管还可引起吸入性肺炎，感染有时通过颈静脉向全身扩散，引起血栓性静脉炎和脓毒血症。
（三）诊断
急性化脓性腮腺炎依靠病史及临床检查，诊断并不困难，特别是全身情况衰弱或腹部外科手术后发生者。急性化脓性腮腺炎不宜做腮腺造影，因造影剂可通过薄弱的导管壁，进入导管周围组织，使炎症扩散。
（四）鉴别诊断
一般情况下发生的急性化脓性腮腺炎需与流行腮腺炎、咬肌间隙感染以及腮腺淋巴结炎（假性腮腺炎）相鉴别。
1．流行性腮腺炎 大多发生于5～15岁的儿童，有传染接触史，常双侧腮腺同时或先后发生，一般一次感染后可终身免疫。腮腺肿大、充血、疼痛，但腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液。血液中白细胞计数大多正常或稍增加，分类中淋巴细胞比例增高。90%患者的血清淀粉酶有轻至中度增高，尿中淀粉酶也上升。
2．咬肌间隙感染 主要系牙源性感染，如下颌阻生第三磨牙冠周炎，有牙痛史。部分病例一开始即表现为咬肌间隙感染而无牙痛，与急性化脓性腮腺炎非常相似，但其肿胀中心及压痛点位于下颌角部，张口受限明显，腮腺导管口无红肿，分泌清亮。
3．腮腺淋巴结炎（假性腮腺炎） 主要是由于腮腺导管阻塞导致的非炎症性腮腺肿胀。表现为腮腺区域的反复发作性肿胀，通常伴有轻微疼痛，张嘴或咀嚼时疼痛可能加剧。腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮，无脓性分泌物。
（五）预防
本病主要系脱水及逆行感染所致。故对接受腹部大手术及患严重全身性疾病的患者，应加强护理，保持体液平衡，加强营养支持及抗感染治疗，同时应加强口腔卫生，进食后漱口、刷牙，并可用过氧化氢液或氯己定溶液清洗。
（六）治疗
1．对症治疗 针对发病原因，纠正机体脱水及电解质紊乱，维持体液平衡。必要时输入复方氨基酸等以提高肌体抵抗力。选用有效抗生素，应用大剂量青霉素或适量头孢菌素等抗革兰阳性球菌的抗生素，并从腮腺导管口取脓性分泌物做细菌培养及药敏试验，选用最敏感的抗生素。
2．保守治疗 炎症早期可用热敷、理疗、外敷如意金黄散，饮用酸性饮料或口含维生素C片或口服1%毛果芸香碱3～5滴（2～3mg），每天2～3次，可增加唾液分泌。温热的硼酸、碳酸氢钠溶液等消毒漱口剂也有助于炎症的控制。
3．手术治疗 急性化脓性腮腺炎已发展至化脓时，必须切开引流。腮腺的包膜致密，脓肿形成后不易扪得波动感，因此不能以扪得波动感作为脓肿切开引流的指征。
（1）切开引流的指征：①局部有明显的凹陷性水肿；②局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液；③腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显。
（2）切开引流的方法：①局部浸润麻醉。②切开：在耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。③引流：脓液积聚于筋膜下者，即可得到引流；如无脓液溢出，可用血管钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液；多发性脓肿应向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔，达到彻底引流；脓液已穿破腮腺咬肌筋膜达皮下时，可在波动明显处切开；如果脓肿扩散至其他间隙，应补作附加切口引流；冲洗后放置橡皮引流条，每日用生理盐水冲洗，交换引流条。
二、慢性复发性腮腺炎
慢性复发性腮腺炎（chronic recurrent parotitis）以前统称为慢性化脓性腮腺炎，包括慢性阻塞性腮腺炎。儿童和成人均可发生，但其转归很不相同。成人复发性腮腺炎一般为儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来。
（一）病因病理
1．病因 儿童复发性腮腺炎的病因较复杂，发病机制尚不十分清楚，可能是多方面因素综合作用的结果，一般认为与以下因素有关。
（1）先天性发育异常：部分患者的腮腺先天性结构异常，如导管系统发育不良、狭窄或弯曲等，导致唾液排出不畅，容易引发炎症。
（2）遗传因素：研究表明该病有遗传倾向，部分患者有典型家族史。
（3）免疫功能异常：儿童期免疫系统发育不成熟，免疫功能低下，易发生逆行性感染。此外，部分患者的免疫系统可能存在异常，如自身免疫性疾病，也可导致慢性复发性腮腺炎的发生。
（4）细菌逆行感染：上呼吸道感染及口腔内炎性病灶可能导致细菌通过腮腺导管逆行进入腮腺，引发炎症。
2．病理
（1）早期：主要为导管系统病变，闰管、纹管及小叶间导管轻度扩张，管腔内含浓缩的黏液分泌物及脱落的导管上皮，炎症细胞少见。
（2）中期：导管周围炎症反应明显，结缔组织纤维化，淋巴细胞、组织细胞及巨细胞浸润。近腺体段导管明显扩张，导管上皮出现退行性变。
（3）晚期：腺小叶结构逐渐被破坏，被增殖的间质脂肪及结缔组织所代替。终末导管增生，严重者萎缩的腺小叶完全由增生的导管、结缔组织及脂肪组织所替代。
（二）临床表现
1．疾病特点 儿童复发性腮腺炎发病年龄自婴幼儿至15岁均可发生，以5岁左右最为常见。男性稍多，可突发也可逐渐发生。病员一般无全身症状，常不明确发病时间，多因腮腺反复肿胀疼痛而就诊，但不如流行性腮腺炎明显，仅有轻度水肿，或伴皮肤潮红。个别患儿仅表现为腮腺肿块。
2．典型症状 腮腺反复肿胀疼痛，挤压腺体可见导管口脓液或胶冻状液体溢出，少数有脓肿形成。静止期多无不适，检查腮腺分泌液偶有混浊。病程大多数持续1周左右，数周或数月发作一次，年龄越小间隔时间越短，随着年龄增长，间歇时间延长，持续时间缩短。
（三）影像学检查
腮腺造影显示末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺内导管无明显异常。
（四）诊断
慢性复发性腮腺炎的诊断通常依据病史、临床表现、腮腺造影等。患儿双侧或单侧腮腺反复肿胀，导管口有脓液或胶冻样分泌物。随年龄增长，发作次数减少，症状减轻，大多在青春期后痊愈。腮腺造影显示末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺内导管无明显异常。
（五）鉴别诊断
1．流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性传染病。以腮腺肿大、副性水肿明显、全身乏力、头痛发热为特点。有明显的接触史及春秋季节性流行。临床症状持续1～2周，然后自行消退，消退后血中可查到流行性腮腺炎病毒抗体，一般感染一次即可获终身免疫，最多可发生两次。
2．舍格伦综合征继发感染 成人复发性腮腺炎需与舍格伦综合征继发感染相鉴别。后者多见于中年女性，无自幼发病史。常有口干、眼干的症状及自身免疫病。腮腺造影显示主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样或花边样改变。
（六）治疗
复发性腮腺炎具有自愈性，因此，以增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则，嘱患者多饮水，每天按摩腺体帮助排空唾液，用淡盐水漱口，保持口腔卫生。咀嚼无糖口香糖，刺激唾液分泌。若有急性炎症表现，可用抗生素。腮腺造影本身对复发性腮腺炎也有一定的治疗作用。复发频繁者可肌内注射胸腺素，调节免疫功能。
三、慢性阻塞性腮腺炎
慢性阻塞性腮腺炎（chronic obstructive parotitis）又称腮腺管炎，是由各种原因如结石、狭窄、异物等引起腮腺唾液流出受阻引起腮腺反复肿胀，腮腺造影主要表现为主导管及分支导管系统炎性改变为主的病变。
（一）病因病理
1．病因 慢性阻塞性腮腺炎多由局部因素引起，如导管口黏膜损伤，愈合后瘢痕引起导管口狭窄比较常见；少数由导管结石或异物引起；导管系统长、较窄，易于唾液淤滞也是原因之一。好发人群是有腮腺区域外伤史者，或是不良义齿长期磨损腮腺导管口形成瘢痕者。年轻的患者多见于智齿萌出时，有导管口黏膜咬伤，瘢痕愈合后引起导管狭窄。年老患者则多见于不良义齿致导管口处颊黏膜损伤，形成瘢痕而狭窄。其他病因有导管内异物、外伤及导管弥漫性炎症等。
2．病理 导管扩张、腺泡萎缩、导管腔内分泌物潴留是慢性阻塞性腮腺炎的主要病理特征。导管明显扩张，导管上皮化生，导管周围被致密的淋巴细胞浸润，并有淋巴滤泡形成。管腔内可见大量浓缩的分泌物，伴有絮状分泌物及微小结石。炎症晚期，由于局部免疫反应，偶尔可见肌上皮岛。
（二）临床表现
1．典型症状 慢性阻塞性腮腺炎临床主要表现为阻塞症状和腮腺反复肿胀，常在进食时发作或加重。患者起初自觉唾液分泌量减少而口干、口臭，晨起时腮腺区胀痛，稍加按摩后即有“咸味”液体自导管口流出，随之胀痛减轻。进食时唾液量增加、腮腺区胀痛加重，停食后减轻，如此形成腮腺反复肿胀。
2．临床检查 腮腺导管口出现轻度红肿，挤压腮腺可见导管口流出混浊的“雪花样”或黏稠的“蛋清样”唾液，有时可见黏液栓子。病程久者，可在颊黏膜下扪及粗硬、呈条索状的腮腺导管。
（三）影像学检查
腮腺造影显示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄扩张，呈腊肠样改变。部分伴有点状扩张，但均先有主导管扩张，延及叶间、小叶间导管后，才出现点状扩张。
（四）诊断
慢性阻塞性腮腺炎的诊断通常依据病史、临床表现、腮腺造影、实验室检查等。患者有腮腺反复肿胀史，多为单侧，进食时肿胀明显，有时伴有轻微疼痛。导管口轻度红肿，挤压腮腺可见导管口流出混浊的“雪花样”或黏稠的“蛋清样”唾液。唾液流出量减少。腮腺造影显示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄，部分扩张，呈腊肠样改变。血常规检查可能显示白细胞计数升高，提示炎症。
（五）鉴别诊断
慢性阻塞性腮腺炎需与成人慢性复发性腮腺炎、舍格伦综合征继发感染相鉴别。
1．成人慢性复发性腮腺炎 有幼儿发病史，造影片上两者明显不同。成人复发性腮腺炎除有逆行性感染而使主导管稍扩张不规整外，叶间、小叶间导管均无变化，只是末梢导管呈散在点、球状扩张。而阻塞性腮腺炎以主导管呈腊肠状扩张为特征。
2．舍格伦综合征继发感染 舍格伦综合征如继发感染也可有反复肿胀流脓史，其不同点在于舍格伦综合征多见于中年女性，常有口干、眼干的症状及结缔组织疾病。腮腺造影显示主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样或花边样改变。
（六）治疗
慢性阻塞性腮腺炎治疗以去除病因为主，有导管结石者宜先去除结石；导管口瘢痕狭窄者用钝头探针扩张导管口，手术治疗则采用腮腺导管结扎。
1．一般治疗 局部治疗按摩腺体，咀嚼无糖口香糖或有含果味维生素C，促进唾液腺分泌排出。从导管口注入抗生素，既可机械冲洗导管，又有抑菌作用。用碘化油注入导管内亦可达到同样目的。可以采用唾液腺内镜，不仅可以直视观察导管病变，而且可以冲洗及扩张导管、灌注药物等，效果良好。
2．手术治疗 一般治疗无效时可以通过结扎导管，使受损腮腺组织萎缩，从而控制唾液淤积导致炎症。在保守治疗无效、导管结扎失败而患者有手术要求的情况下，行保留面神经的腮腺腺叶切除术。经过规范治疗，慢性阻塞性腮腺炎的预后较好。
四、唾液腺结石病和下颌下腺炎
唾液腺结石病（sialolithiasis）指发生在腮腺、下颌下腺、舌下腺及小唾液腺导管及腺体内的钙化性团块，并引起唾液分泌受阻，继发炎症改变的一系列病症。唾液腺结石症好发生于下颌下腺，约占整个唾液腺结石症85%以上，其次是腮腺，偶见于上唇及颊部的小唾液腺，舌下腺很少见。
（一）病因
唾液腺结石病的病因目前尚未完全明确，一般认为与某些局部因素有关，如异物、炎症、唾液腺导管异常或唾液成分改变造成的唾液滞留等，也可能与机体钙磷代谢异常及全身性疾病有关。
唾液腺结石多发于下颌下腺，与下列因素有关：①下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积；②下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致唾液腺结石形成。
（二）临床表现
1．疾病特点 唾液腺结石病患者性别无明显差异，可见于任何年龄，但以20～40岁的中青年为多见。病期短者数日，长者数年甚至数十年。小的唾液腺结石一般不造成唾液腺导管阻塞，无任何症状。较大时可出现一系列阻塞症状及体征。
2．典型症状 进食时，由于唾液分泌增加但排出受阻，患者可能会感到腺体肿大并伴有胀感及疼痛。这种疼痛有时较为剧烈，呈针刺样，疼痛可能放射至同侧的舌尖，甚至耳颞部或颈部，称为“涎绞痛”。停止进食后，腺体通常会自行复原，疼痛也会随之消失。
3．临床检查 导管口黏膜可能出现红肿，挤压腺体时可见少许脓性分泌物自导管口溢出。导管内的唾液腺结石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛。压痛部的口腔黏膜下有炎性浸润。长期反复发作后，下颌下腺可能变小，质地变硬。唾液腺结石阻塞引起腺体继发感染，并可能反复发作。下颌下腺因包膜不完整且组织疏松，炎症扩散到邻近组织时，可引起下颌下间隙感染，甚至口底蜂窝织炎。
4．慢性下颌下腺炎 慢性下颌下腺炎患者的临床症状较轻，促使患者就医的主要原因是进食时反复肿胀，但疼痛症状并不重。检查腺体呈硬结性肿块，导管口可有脓性或黏液脓性唾液流出。
（三）影像学检查
唾液腺结石病的影像学检查包括X线平片、超声、CT和唾液腺造影等。临床上最常用的是X线平片检查，包括下颌横断片及下颌下腺侧位片，前者适用于下颌下腺导管较前部的唾液腺结石，后者适用于下颌下腺导管后部及腺体内的唾液腺结石。钙化程度低的唾液腺结石，即所谓阴性唾液腺结石，在X线平片上难以显示。超声、CT超声和MR造影对结石均有较高的诊断率。
（四）诊断
根据进食时唾液腺反复肿胀及伴发疼痛的症状特点，导管口溢脓并扪及导管内结石等表现，以及X线片显示结石，即可作出唾液腺结石并发慢性唾液腺炎的诊断。
（五）鉴别诊断
1．舌下腺肿瘤 由于其位于口底前部，易与下颌下腺结石混淆。绝大多数舌下腺肿瘤无导管阻塞症状，无进食性肿胀，极少数患者可因肿瘤压迫下颌下腺导管出现不全阻塞症状。双合诊包块靠近下颌骨内缘，X线检查无阳性结石，造影检查可能有相应部位主导管受压移位。
2．下颌下腺肿瘤 呈进行性肿大。无进食肿胀或下颌下腺炎症发作史。
3．下颌下淋巴结炎 局部感染病史明确，反复肿大，但与进食无关，下颌下腺分泌正常，下颌下淋巴结触痛明显。
4．下颌下间隙感染 常有牙痛史并可查及病灶牙，下颌下区肿胀呈硬性浸润，皮肤潮红并可出现凹陷性水肿。下颌下腺导管分泌量可能减少，但唾液正常，无导管阻塞症状。
5．口底静脉畸形伴静脉石 发生于口底区伴有静脉石的静脉畸形，单纯从影像学检查诊断有可能与下颌下腺导管结石相混淆，但口腔检查发现口底区静脉畸形伴有口底黏膜下独立或散在的质软紫蓝色肿物，并且影像学检查观察的高密度影多为不规则分布，与下颌下腺导管多发结石沿导管排列不一致。
（六）治疗
下颌下腺唾液腺结石病的治疗原则是去除结石、消除阻塞因素，尽最大可能地保留下颌下腺这一功能器官。但当腺体功能丧失或腺体功能不可能逆转时，则应手术将病灶清除。
1．保守治疗 适用于很小的结石。嘱患者口含柠檬酸的棉签或维生素C片，进酸性食物，促进唾液分泌，同时用手自后向前沿主导管走行方向按摩，促进唾液腺结石排出。排出后可能感到小沙粒样结石。
2．取石术 适用于无下颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化，腺体功能存在者。对于体积较大的下颌下腺导管结石，宜行导管再通术，使唾液从正常导管口排出，有利于术后下颌下腺功能的恢复。术后可采用催唾剂，促进唾液分泌及导管系统的通畅，避免导管的再次阻塞。
（1）唾液腺导管切开取石术：适用于可扪及，相当于下颌第二磨牙以前部位的唾液腺结石。
（2）唾液腺内镜取石术：适用于位于下颌下腺导管、腺门及部分腺内导管、体积不很大及多发性结石。
（3）唾液腺内镜辅助下切开取石术：适用于导管后段及腺门部的大结石。唾液腺内镜可以同期诊断和治疗，是一种微创的手术方法。
3．碎石术 近年来，一些学者根据碎石机粉碎泌尿系结石的原理，采用体外冲击波碎石术治疗唾液腺结石，利用体外冲击波聚焦后击碎导管内的结石，使其能自行或经刺激后随唾液排出体外。
4．下颌下腺腺体切除术 适用于以上方法无法取出的唾液腺结石，以及下颌下腺反复感染或继发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者。
第二节 唾液腺损伤和唾液腺瘘
唾液腺损伤及唾液腺瘘通常发生在腮腺，外伤是最主要的原因。
一、病因
腮腺及其导管位于面颊部皮下，表浅而易受到创伤。下颌下腺、舌下腺由于有下颌骨的保护，受到创伤的机会较少。腮腺损伤的主要原因是面部裂伤。
唾液腺瘘（salivary fistula）又称涎瘘，是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。除外伤原因，手术损伤腮腺或其导管也可导致唾液腺瘘的发生。化脓性感染或其他疾病也可能破坏腺体或导管而产生唾液腺瘘，但少见。唾液由创口外流，影响其愈合，上皮细胞沿瘘道生长，覆盖整个创面形成永久性瘘管。
二、临床表现
腮腺瘘根据瘘口所在的位置，可分为腺体瘘及导管瘘。
1．腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从瘘口经常有少量的清亮唾液流出，很少是混浊的。进食、咀嚼、嗅到或想到美味食品时，唾液的流出量显著增加。口腔内由导管口流出的唾液尚正常。
2．导管瘘 发生于腮腺导管段的唾液腺瘘。根据导管断裂的情况，可分为完全瘘及不完全瘘。前者指唾液经瘘口全部流向面部，口腔内导管口无唾液分泌；后者指导管虽破裂，但未完全断离，仍有部分唾液流入口腔内。由瘘口流出的唾液清亮，并发感染者为混浊液体。完全瘘每日流出的唾液量可多达2000ml以上，瘘口周围皮肤被唾液激惹而表现为潮红、糜烂或伴发湿疹。
三、诊断
腮腺瘘主要根据病史和临床表现进行诊断。进食咀嚼时唾液流出量增多，且含有淀粉酶。腮腺造影可见腺体某处有造影剂外溢，而导管系统显示良好，则为腺体瘘。导管瘘则可见主导管上瘘口处有造影剂外溢，在其后方可见导管扩张。
四、治疗
1．腺体瘘的治疗
（1）加压包扎：腺体瘘唾液分泌量少者，新鲜创口直接加压包扎。
（2）凝固烧灼：陈旧腺体瘘用电凝固器烧灼瘘管及瘘口，破坏上皮，加压包扎，同时用副交感神经抑制剂阿托品，限制唾液分泌，避免进食酸性或刺激性食物，大多可以愈合。
（3）瘘管封闭术：陈旧腺体瘘灼烧后如无法愈合，则需行瘘管封闭术。
2．导管瘘的治疗
（1）导管端-端吻合术：新鲜的腮腺导管断裂伤，有条件时可作导管端-端吻合术。
（2）导管改道术：如断裂处接近口腔，则可行导管改道术。
（3）瘘管封闭术：如瘘口靠近腺门且为不完全瘘者，可做瘘管封闭术。
（4）导管再造术：如腮腺导管完全瘘且缺损较多，残留导管较短，既不能作导管吻合，又不能作导管改道者，可利用口腔黏膜行导管再造术。
（5）腮腺切除术：如同时伴有局部广泛而深的瘢痕组织，可在控制炎症后做腮腺导管结扎，使腺体自行萎缩。若腺体有慢性炎症，且其他手术方法失败，则可考虑行腮腺切除术。
第三节 舍格伦综合征
舍格伦综合征（Sjögren syndrome）又称干燥综合征，是一种以外分泌腺高度淋巴细胞浸润及破坏为特征的系统性自身免疫病。最常见的临床表现为进行性口干、眼干，同时可累及多个器官，出现各种自身免疫性病症等表现。本病分为原发性和继发性两类，不合并其他自身免疫性疾病者称为原发性舍格伦综合征，继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等者为继发性舍格伦综合征。
一、病因病理
1．病因 舍格伦综合征的确切病因及发病机制尚不十分明确，其发病可能与病毒感染、遗传和性激素异常等多种因素有关。
2．病理 组织病理学表现有三个特点：腺实质萎缩；间质淋巴细胞浸润；肌上皮岛形成。根据炎症的严重程度，可将病变分为三期。
（1）早期为导管周围淋巴细胞浸润，局灶性腺泡萎缩。
（2）中期淋巴细胞浸润及腺实质萎缩更为明显，导管系统出现上皮化生及肌上皮细胞增殖。
（3）肌上皮岛形成：开始时上皮岛内遗留导管腔，随着淋巴细胞浸润增加，残留的导管腔消失，上皮岛出现玻璃样变，外层的基底膜逐渐破坏，即为末期病变。除大唾液腺以外，小唾液腺也出现导管扩张、淋巴细胞浸润，腺泡萎缩、腺小叶破坏、腺体明显硬化的症状。
二、临床表现
本病起病多隐匿，多见于中年以上女性，出现症状至就诊时间长短不一。主要症状表现为进行性眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大，或伴有类风湿关节炎等。
1．眼干燥症 因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
2．口干燥症 口腔检查可见口腔黏膜干燥，口镜与口腔黏膜黏着而不能滑动。口底唾液池消失。唇舌黏膜发红，舌表面干燥并出现裂纹，舌背丝状乳头萎缩，舌表面光滑潮红呈“镜面舌”。易罹患白念珠菌感染。由于失去唾液的清洁、稀释及缓冲作用，龋病的发生率明显增加，且常为猖獗龋。
3．唾液腺肿大 以腮腺为最常见，累及单侧或双侧，少数有下颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。腮腺呈弥漫性肿大，边界不明显，表面光滑，与周围组织无粘连。无继发感染时，触诊韧实感而无压痛，挤压腺体，导管口唾液分泌很少或无分泌。由于唾液减少，可引起继发性逆行感染。腮腺反复肿胀，微有压痛。挤压腺体，有混浊的雪花样唾液或脓液流出。腮腺造影显示末梢导管点、球状扩张，主导管壁变粗糙。
4．其他外分泌腺受累的表现 除唾液腺和泪腺外，鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。鼻腔黏膜干燥、结痂，甚至出现鼻中隔穿孔。喉及支气管干燥，出现声音嘶哑及慢性干咳。汗腺及皮脂腺受累则出现皮肤干燥或萎缩的症状。
5．结缔组织疾病 大多数患者均伴有类风湿关节炎，还有少数患者伴有系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎等。
三、诊断
舍格伦综合征的诊断除询问病史及体格检查外，还可以做泪腺及唾液腺分泌功能检查、唾液腺造影、放射性核素检查、活组织检查等帮助判断。其中唇腺活检对本病的诊断更具临床意义。根据舍格伦综合征国际分类标准也可作出初步诊断。
1．口腔症状 3项中有一项或一项以上。
（1）持续性口干3个月以上。
（2）成人后腮腺反复或持续肿大。
（3）吞咽干性食物时需用水帮助。
2．眼部症状 3项中有一项或一项以上。
（1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上。
（2）感到反复的沙子进眼或沙砾感。
（3）每日需用人工泪液3次或3次以上。
3．眼部体征 下述任何1项或1项以上阳性。
（1）施墨试验（＜5mm/5min）。
（2）角膜荧光染色（+）（＞4van Bijsterveld记分法）
4．组织学检查 唇腺淋巴细胞浸润灶＞1。
5．唾液腺受损 下述任何1项或1项以上阳性。
（1）未刺激唾液流率（＜1.5ml/5min）。
（2）腮腺造影阳性。
（3）放射性核素检查阳性。
6．抗SSA、SSB抗体阳性（双扩散法） 舍格伦综合征在无任何潜在疾病的情况下，有下述2条即可诊断。
（1）符合上述分类标准项目中的4条或4条以上，但必须含有第4条（组织学检查）和/或第6条（自身抗体）。
（2）第3～6项中任3项阳性，继发性舍格伦综合征患者有潜在的疾病（如任何一种结缔组织病），而符合上述分类标准项目中第1、2项中的任何1条，同时符合第3、4、5项中的任2项。
四、治疗
舍格伦综合征是一种慢性自身免疫性疾病，临床表现各异，大部分患者预后良好。目前尚无肯定的药物改变其病程，主要以对症治疗为主。
1．局部治疗
（1）眼干：可用人工泪液（5%甲基纤维素）滴眼，戴眼防护镜，避光避风。也可以采用硅酮栓进行泪点封闭，以缓解眼干症状。
（2）口干：可用人工唾液，乙基纤维素和黏液素可起到增加口腔表面湿润和润滑的作用，缓解不适感。亦可用催唾剂，刺激唾液分泌。西维美林是M3受体激动药，对口干、眼干都有作用。注意口腔卫生，减少逆行性感染的机会。伴发急性炎症时用抗生素治疗。积极预防和治疗龋病。
2．全身免疫治疗 应用免疫制剂，包括免疫抑制剂和免疫调节剂。免疫调节剂，如胸腺素，可调节细胞免疫功能，使其与体液免疫相平衡。免疫抑制剂如羟氯喹、泼尼松、雷公藤总苷等。免疫制剂的不良反应大，应在用药期间定期监测肝肾功能等。
第四节 唾液腺瘤样病变
一、唾液腺黏液囊肿
广义的唾液腺黏液囊肿包括小唾液腺黏液囊肿及舌下腺囊肿，是较为常见的唾液腺瘤样病变。
（一）病因病理
唾液腺黏液囊肿根据其病因及病理表现的不同，可分为外渗性黏液囊肿及潴留性黏液囊肿。
1．外渗性黏液囊肿 占黏液囊肿的80%以上。研究表明，外渗性黏液囊肿的发生是由局部创伤引起的导管破裂、黏液外渗入组织间隙所致。
2．潴留性黏液囊肿 潴留性黏液囊肿的发病原因主要是导管系统的部分阻塞，可由微小唾液腺石、分泌物浓缩或导管系统弯曲等原因所致。组织学表现有三个特点：有上皮衬里、潴留的黏液团块及结缔组织被膜。
（二）临床表现
1．黏液囊肿 是最常见的小唾液腺瘤样病变，好发于下唇及舌尖腹侧，这是因为舌体运动常受下前牙摩擦及自觉或不自觉地咬下唇动作使黏膜下腺体受伤。
（1）典型症状：囊肿位于黏膜下，表面仅覆盖一薄层黏膜，呈半透明、浅蓝色的小泡，状似水泡。大多为黄豆至樱桃大小、质地软而有弹性。
（2）临床特点：囊肿很容易被咬伤而破裂，流出蛋清样透明黏稠液体，囊肿消失。破裂处愈合后，又被黏液充满，再次形成囊肿。反复破损后不再有囊肿形成，而表现为较厚的白色瘢痕状突起，囊肿透明度降低。
2．舌下腺囊肿 最常见于青少年，临床上可分为三种类型。
（1）单纯型：为典型的舌下腺囊肿表现，占舌下腺囊肿的大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，囊壁菲薄并紧贴口底黏膜，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。囊肿常位于口底的一侧，有时可扩展至对侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数日后创口愈合，囊肿又长大如前。囊肿发展很大时，可引起吞咽、语言及呼吸困难。
（2）口外型：又称潜突型。囊肿主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩，低头时因重力关系，肿物稍有增大。穿刺可抽出蛋清样黏稠液体。
（3）哑铃型：为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。
（三）诊断
唾液腺对称性肿大而无痛，唾液腺造影显示形态多正常，但体积明显增大，排空功能稍迟缓。B超检查腺体弥漫性增大，无局限性回声异常。
（四）鉴别诊断
1．口底皮样囊肿 位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔内含半固体状皮脂性分泌物，因此扪诊有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底黏膜相似而非浅紫蓝色。
2．下颌下区囊性水瘤 常见于婴幼儿，穿刺检查见囊腔内容物稀薄，无黏液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。
（五）治疗
1．小唾液腺黏液囊肿 可在抽尽囊液后，向囊腔内注入2%碘酊0.2～0.5ml，停留2～3分钟，再将碘酊抽出。目的是破坏上皮细胞，使其失去分泌功能而不再形成囊肿。也可注射20%氯化钠。但最常用的治疗方法仍为手术切除。
黏液囊肿切除术：①局部浸润麻醉下，纵向切开黏膜。②在黏膜下囊壁外面分离囊壁，取出囊肿。周围腺组织应尽量减少损伤，和囊肿相连的腺体应与囊肿一并切除，以防复发。③反复损伤的黏液囊肿可形成瘢痕并与囊壁粘连，不易分离。此类病例可在囊肿两侧作梭形切口，将瘢痕、囊肿及其邻近组织一并切除，直接缝合创口。
2．舌下腺囊肿 根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺，残留部分囊壁不致造成复发。对于口外型舌下腺囊肿，可全部切除舌下腺后，将囊腔内的囊液吸净，在下颌下区加压包扎，而不必在下颌下区做切口摘除囊肿。具体方法如下。
（1）患者取仰卧位。成人用局麻，儿童用全麻，经鼻腔或口腔插管。
（2）切口：用开口器维持开口状态，用口镜或压舌板将舌压向对侧，显露患侧口底，确认下颌下腺导管开口及舌下皱襞位置，在舌下皱裂外侧作弧形切口。切口与牙龈缘平行，后方达第二磨牙近中。为避免下颌下腺导管损伤，可从导管口插入银质探针或塑料管导向。
（3）切除腺体：自舌下腺表面分离周围组织，提起舌下腺前端，继续分离舌下腺的深面及内侧面。同时分离靠近腺体的舌下腺囊肿的囊壁，分离切断后继续分离舌下腺后份，在其与下颌下腺前内相接处将其全部游离。
分离舌下腺内侧时，应注意下颌下腺导管及舌神经，舌神经由后向前先位于舌下腺与下颌下腺导管之间，绕过下颌下腺导管深面后，再位于其内侧，最后进入舌体。在分离舌下腺后内方深面时，应注意舌下动静脉到舌下腺的分支，予以钳夹结扎，否则易引起出血或术后血肿。
（4）创面处理：冲洗创口，仔细检查创口有无出血点，特别是舌下腺后部，须彻底止血。黏膜复位后缝合3～5针即可，不宜过紧过密，切勿将下颌下腺导管缝扎。为预防血肿，创口内置入橡皮引流条，应将其缝合固定，以免引流条进入创口内。
（5）术后处理：术后1～2天抽去引流条，7天拆线。术中如误将下颌下腺导管结扎或缝扎，唾液排出受阻，术后数小时即可发生急性下颌下腺肿胀，应将可疑缝线拆除，松解被结扎的导管。
二、唾液腺良性肥大
腮腺良性肥大常发生在腮腺，又称唾液腺肿大症或唾液腺退行性肿大，是一种非肿瘤、非炎症性、慢性、复发性、无痛性肿大的唾液腺疾病。
（一）病因病理
1．病因 唾液腺良性肥大的确切病因尚不清楚，其可能与内分泌紊乱、营养不良、自主神经功能失调有关。
2．病理 组织病理学表现为腺泡增大，其直径为正常腺泡的2～3倍，胞核被推挤至细胞的基底侧，细胞明显肿胀，胞浆内可见PAS阳性的酶原颗粒。
（二）临床表现
多为双侧腮腺肿大，偶见单侧。多见于中老年。腮腺逐渐肿大，可持续多年，肿胀反复发作而无痛，有时大时小的病史，但肿胀不会完全消除。腺体呈弥漫性肿大，触诊柔软并均匀一致。病程较久者则稍硬韧，但无肿块，亦无压痛，导管口无红肿，挤压被罹患腺体仍有清亮液体分泌。有时分泌减少，但患者无明显口干。
（三）诊断
唾液腺对称性肿大而无痛，唾液腺造影显示形态多正常，但体积明显增大，排空功能稍迟缓。B超检查腺体弥漫性增大，无局限性回声异常。
（四）鉴别诊断
舍格伦综合征也可有腮腺肿大，但唾液腺造影片上，末梢导管扩张，排空功能迟缓情况远比腮腺良性肥大者明显，免疫学检查多有异常。
（五）治疗
唾液腺良性肥大目前尚无特殊治疗。有肿胀症状者，可请患者自行按摩腺体，促使腺体排空唾液，咀嚼无糖口香糖或用毛果芸香碱等催唾剂，刺激唾液分泌。
三、腮腺囊肿
腮腺囊肿分潴留性和先天性两大类，较少见。
（一）病因
腮腺囊肿可能是先天发育异常、炎症、异物存留等多种因素引起的。腮腺潴留性囊肿是由于导管弯曲或其他原因造成部分阻塞，分泌物在局部潴留，导管呈囊状扩张，随着病程延长，囊肿体积不断增大。
（二）临床表现
1．潴留性囊肿
（1）症状：早期腮腺囊肿通常没有明显症状，表现为腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无功能障碍，生长到相当体积后才被发现。后期可能会出现腮腺肿块、颊部肿胀、感染等症状。患者还可能出现发热、疼痛、红肿等症状。
（2）临床检查：扪诊检查肿块柔软，可扪及波动感，边界不十分清楚，与浅表组织无粘连，但基底部活动度较差。穿刺为无色透明液体。囊液成分为唾液，故可检测出淀粉酶。B超检查可见病变为无回声区，后壁及后方回声明显增强。
2．先天性囊肿 先天性囊肿分皮样囊肿、鳃裂囊肿和先天性腮腺导管囊状扩张三类。
（1）皮样囊肿：可位于深部或浅表部位。位于浅表者可扪及如一般皮样囊肿的柔韧感。位于深部者和一般良性肿瘤难以区别。B超检查为囊性影像。细针吸细胞学检查可见分化良好的表皮样细胞。
（2）鳃裂囊肿：腮腺部位的鳃裂囊肿来自第一鳃弓发育异常。鳃裂囊肿易继发感染，自发破溃或切开后形成经久不愈的瘘。瘘管外口可在耳垂到下颌角之间的任何部位，即胚胎第一鳃裂所在的位置，经常从瘘口溢出黄白色豆渣样物，有时伴有外耳、下颌骨畸形及咀嚼肌群发育不足等，称第一鳃弓综合征。
（3）先天性腮腺导管囊状扩张：表现为无痛性颊部肿胀，可扪及沿腮腺导管走行的囊性肿块。常继发感染。挤压腺体可见导管口喷射状唾液流出。B超和CT显示囊状扩张的导管。
（三）诊断
根据囊肿部位、临床表现及穿刺抽出液体的性状，可以作出诊断。
（四）治疗
主要为手术切除。潴留囊肿与周围腺体常有粘连，应切除部分腮腺组织。第一鳃裂囊肿常伴发外耳道软骨发育畸形，面神经的位置亦可有变异，应注意保护面神经。先天性腮腺导管囊状扩张早期病变可保守治疗。有症状者行腮腺浅叶切除，同时切除腮腺导管全长。
第五节 唾液腺肿瘤
肿瘤是唾液腺组织中最常见的疾病，其中绝大多数系上皮性肿瘤，间叶组织来源的肿瘤较少见。唾液腺上皮性肿瘤（salivary tumors of epithelial origin）的病理类型十分复杂，不同类型的肿瘤在临床表现、治疗和预后等方面均不相同。在唾液腺的不同解剖部位中，腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%。下颌下腺肿瘤占10%，舌下腺肿瘤占1%，小唾液腺肿瘤占9%。在小唾液腺肿瘤中，最常见于腭腺，约占50%。
不同部位的唾液腺肿瘤有其共同的临床特点。良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，常系无意中发现，活动，无粘连，无功能障碍，表面光滑或呈结节状。恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快，呈浸润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织，并导致神经功能障碍。
唾液腺肿瘤的治疗以手术为主，多数肿瘤，即使是良性肿瘤，包膜也不完整，采用单纯沿包膜剥离的方法，常有复发，故手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分或整个腺体。唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降，3年、5年、10年及15年生存率呈明显递减。
一、多形性腺瘤
多形性腺瘤（pleomorphic adenoma），是最常见的唾液腺上皮性肿瘤。基于肿瘤由上皮和黏液软骨样组织两种不同胚层组织混合构成的特点，又称混合瘤。
（一）临床表现
1．疾病特点 多形性腺瘤80%～90%发生于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺罕见。小唾液腺以腭腺最多见。肿瘤可发生于任何年龄，以30～60岁最多见，女性稍多于男性。多形性腺瘤也可发生在口腔邻近部位如鼻腔、鼻窦、咽部和皮肤，也可发生在发育过程中易位的唾液腺组织，如副腺体、颈淋巴结、下颌骨中的易位腺体组织。
2．典型症状 肿瘤生长缓慢，无任何自觉症状。原发瘤多位于腮腺浅叶，表现为以耳垂为中心或少数位于耳屏前方的肿物，多呈结节状生长。小肿物可呈圆形，触之软硬不等，从囊性感至软骨样硬度，可活动，与周围组织无粘连。
多形性腺瘤可突然生长加快，但并不表示一定有癌变，当生长加快伴有疼痛时应考虑有恶性改变。
（二）诊断
多形性腺瘤依据病理结果诊断。肉眼观察多形性腺瘤多数为圆形或椭圆形，肿瘤大小不一，个别肿瘤可巨大。较小的肿瘤多位于腺体组织内，界限清楚，可见完整包膜。较大的肿瘤多呈不规则结节状，肿瘤剖面多呈灰白色或灰黄色，多呈实性，部分可有白色致密索条。肿瘤周围有厚薄不一的包膜，分离时易与瘤体剥离。主要由上皮成分、黏液样组织和软骨样组织构成。
（三）治疗
多形性腺瘤的治疗为手术切除，不能做单纯肿瘤摘除即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处切除。腮腺浅叶肿瘤体积较小者，可做保留神经的部分腮腺切除术。下颌下腺肿瘤应将下颌下腺一并切除。
二、沃辛瘤
沃辛瘤（Warthin tumor）又名腺淋巴瘤或乳头状淋巴囊腺瘤。沃辛瘤的组织发生与淋巴结有关。在胚胎发育时期，腮腺和腮腺内的淋巴组织同时发育，此时淋巴组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，因此，腺体组织可以迷走到淋巴组织中。形成淋巴结包膜以后，腺体组织被包裹在淋巴结中。组织学观察，在腮腺淋巴结中常可见到腺体组织。这种迷走的腺体组织发生肿瘤变，即为沃辛瘤。
（一）临床表现
1．疾病特点 沃辛瘤多发生于老年人，以50～70岁为发病高峰，最小者见于2～5岁的儿童。另外，沃辛瘤常见于吸烟患者，其他的发病因素包括辐射、病毒感染、激素、自身免疫病、慢性炎症等。沃辛瘤绝大部分发生在腮腺或腮腺周围淋巴结，且以腮腺后下极多见，占腮腺上皮性肿瘤的15%～25%，仅次于多形性腺瘤，是唾液腺第二多见的良性肿瘤。
2．典型症状 肿瘤生长缓慢，病期较长。肿物呈圆形或椭圆形，有时为结节状，界清可活动，与皮肤无粘连，触之柔软，可有囊性感。有些患者叙述肿物有消长史。影像学检查显示沃辛瘤凝聚99mTc，表现为热结节。
（二）诊断
沃辛瘤的诊断依据病理结果。沃辛瘤一般较小，圆形或卵圆形，直径一般不超过3cm，质地较软，有薄层包膜，与周围组织之间有清楚界限。剖面灰红色或暗红色，常有大小不等的裂隙和囊腔，少数为实性。囊腔内可有乳头状突起，囊内容物可为透明、淡黄、黏液样、乳白色或褐色液体，或胶冻样物，有的似干酪样坏死。典型的沃辛瘤光镜下由上皮和淋巴样组织两种成分构成，其间有基底膜相隔，上皮成分形成腺管或囊腔。
（三）治疗
沃辛瘤的治疗为手术切除。由于肿瘤常位于腮腺后下极，可做连同肿瘤及周围0.5cm以上正常腮腺切除的部分腮腺切除术。这种手术方式不同于剜除术，不会造成复发，且可保留腮腺导管及大部分腮腺的功能。术中应切除腮腺后下部及其周围淋巴结，以免出现新的肿瘤。
三、黏液表皮样癌
黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）是唾液腺恶性肿瘤中最常见者，根据黏液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂象的多少，以及肿瘤的生长方式，分为高分化和低分化两类。分化程度不同，肿瘤的生物学行为及预后大不相同。
（一）临床表现
黏液表皮样癌的临床表现与肿瘤的分化程度密切相关。
1．高分化黏液表皮样癌 高分化者（低级别）与多形性腺瘤表现相似，为无痛性肿块，生长缓慢，病程从数月至数十年。肿物较小，直径多为2～4cm，肿瘤形态不规则，活动度较差。肿物较硬，部分区域有囊性感，很少出现面瘫。
2．低分化黏液表皮样癌 低分化者（高级别）为恶性肿瘤的表现，肿瘤生长迅速，病期短。瘤体较大，平均直径3.5cm，活动度差，与周围组织之间缺乏清楚界限，常出现疼痛及面瘫。X线表现为颌骨低密度透射性影像。
（二）诊断
黏液表皮样癌的诊断依据病理结果。肉眼见低度恶性者与多形性腺瘤相似，但常无包膜，或见假性包膜，肿瘤一般较小，直径不超过5cm。剖面为灰白色或浅粉红色，有散在的小囊腔，腔内有淡黄色黏液，偶见血液，还可见半透明区。高度恶性者与癌相似，肿瘤无包膜，与周围组织之间无清楚界限，剖面灰白色，实性，囊腔极少。光镜下黏液表皮样癌主要由三种细胞即黏液样细胞、表皮样细胞和中间型细胞以不同比例构成。
（三）治疗
以手术治疗为主。高分化者应尽量保留面神经，除非神经穿入肿瘤。分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。高分化者如手术切除彻底，可不加术后放疗，也不必做选择性颈淋巴清扫术。低分化者宜加用术后放疗，考虑选择性颈淋巴清扫术。
四、腺样囊性癌
腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）曾称“圆柱瘤”，也是最常见的唾液腺恶性肿瘤之一。腺样囊性癌为唾液腺较常见的恶性肿瘤，其发病率居唾液腺癌的第二位。
（一）临床表现
1．疾病特点 腺样囊性癌可发生于任何年龄，多见于中年或中年以上，女性稍多见。最常见于腭部小唾液腺及腮腺，其次为下颌下腺。发生在舌下腺的恶性肿瘤，首先考虑腺样囊性癌。
2．典型症状 肿瘤生长缓慢，病期较长，呈圆形或结节状，较硬。肿瘤在组织间浸润，因此临床上可见的肿物往往较小，但实际上肿瘤累及的范围很广。常见有疼痛和麻木感。肿瘤侵犯部位不同可引起相应的不同症状，舌部肿瘤可引起舌运动障碍，腮腺肿瘤可出现面瘫，下颌下腺肿瘤常侵犯舌神经和舌下神经，出现舌麻木及舌下神经麻痹等症状。
3．影像学检查 唾液腺造影可显示导管中断及碘油外溢等恶性肿瘤表现，也可显示导管移位、占位性病变等良性肿瘤表现。肿瘤侵犯颌骨时X线片可有三种表现：①骨组织无任何变化，颌骨切片见骨髓腔内充满肿瘤组织，但骨小梁无改变；②溶骨性破坏；③颌骨膨胀，呈多囊性破坏，牙根吸收。
（二）诊断
腺样囊性癌的诊断依据病理结果。肉眼见肿瘤呈圆形或结节状，平均直径约3cm，剖面为灰白色，多为实性，其间有不等的白色条纹间隔。肿瘤无包膜，常侵犯周围组织。肿瘤有时表现为不明显的瘢痕样病变。肿瘤有沿神经扩展倾向，远离主肿瘤部位相当远的距离可见跳跃式病变。
（三）治疗
以手术治疗为主，配合放疗，有远位转移辅助化疗。因肿瘤易沿神经扩散，术中不保留神经。
第六节 唾液腺内镜技术
唾液腺内镜技术分全内镜手术和内镜辅助唾液腺腺体手术，前者是针对唾液腺导管疾病的诊治，后者是内镜辅助下颌下腺摘除术和腮腺良性肿瘤切除术。
一、唾液腺内镜的临床应用
（一）诊断性唾液腺内镜
诊断性唾液腺内镜能诊断导管内多种病变，尤其是能明确导管内的各种不同的阻塞原因，特别是对常规检查无法明确的阻塞原因，如管壁增生、黏液栓子、阴性结石等。
（二）治疗性唾液腺内镜外科
1．适应证
（1）唾液腺结石：对于腮腺，主要用于导管弯曲后的结石病例。对于下颌下腺导管结石，主要适用于结石位于下颌第二磨牙及以后者，采用唾液腺内镜外科的方法有希望能保存下颌下腺。对于多发性结石和有结石复发史的病例，也可行唾液腺内镜取石及探查清扫术。
（2）非结石性阻塞唾液腺结石：临床不明原因的下颌下腺或腮腺肿胀，以及造影显示有狭窄的病例，也可行唾液腺内镜探查、导管扩张、支架植入等手段，从而达到解除梗阻、引流唾液及缓解症状等目的。
2．禁忌适应证
（1）绝对禁忌证：急性期唾液腺炎。
（2）相对禁忌证：唾液腺导管腔太狭小、腺体内结石，以及结石直径大于10mm，以致难以击碎去除者。
3．术式
（1）灌洗术：可用抗生素冲洗出导管内的炎症介质、细小碎屑，最后可加碘油，以延长抗生素的作用时间。
（2）唾液腺结石清除术：探针扩大导管口或切开导管中段，导入唾液腺内镜到达结石位置，估计结石直径后，通过以下方法取石：①直接使用钳子、套石篮或抽吸法；②钳碎结石后抽吸；③震波碎石机碎石后，用套石篮结合抽吸方法取石。一般而言，对于直径＜4mm的结石，采用前两种方法。而对于直径＞4mm的结石，采用第三种方法。
（3）导管内震波碎石术：从内镜工作管插入碎石探头，使用液电、激光或气爆等设备发出震波进行碎石。
（4）球囊扩张加内支架植入术：适用于导管狭窄或扭曲，导管狭窄常由小唾液腺结石嵌入管壁或管腔炎症的增生或粘连引起，导管扭曲多由解剖结构异常所致。
（5）导管内清理术：用于导管炎引起的管腔粘连及黏液栓子的清理。
4．并发症
（1）术后肿胀：严重者术后可用数日激素。
（2）出血和导管壁穿孔：多为操作不当引起，也可以是管壁炎症和狭窄。手术治疗失败的原因主要为导管局部狭窄阻碍器械通过；结石嵌入增生的导管壁无法被取出。
二、内镜辅助的唾液腺腺体手术
（一）内镜辅助腮腺良性肿瘤切除术
内镜辅助下的腮腺区良性肿瘤切除术主要采用较常规切口更小及隐蔽的切口，应用分离、提吊、扩撑的方法先建可操作空间，通过内镜引导，再用高频超声刀或其他器械沿面神经走向分离后切除肿块。该手术创伤小，术后瘢痕不明显。由于唾液腺肿瘤的病理特点及生长方式的多样性，微创治疗受到一定的限制，手术适应证相对较窄，目前仅尝试应用于腮腺小型良性肿瘤切除术。
（二）内镜辅助下颌下腺摘除术
该手术多采用口内切口，内镜辅助，使口底深部的解剖结构可在屏幕上显示，便于操作，唯一的困难是腺体后1/3的血管束的处理。该方法适用于下颌下腺良性肿瘤、下颌下腺炎和腺体结石等手术。
（严思晨）