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<!--6 听障儿童的听力与言语障碍 187-221-->
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<div class="chapter" num="7">
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<!-- 第187页（奇数页） -->
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<h2 class="secondTitle mb-70 pt-70"> 第六章 听障儿童的听力与言语障碍</h2>
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<div class="learnGoal p-l-2 p-r-2">
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<img src="../../assets/images/learnGoal.png" class="learnImg img-h">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立严谨务实的学习观念，基于听觉系统的生理学与病理学机制进行临床推理，并应用于听觉管理和言语康复的实践中。</p>
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<p class="content">（2）树立以家庭为中心的康复理念，明确听障儿童在听觉、言语、语言、认知、社交等方面的独特需求。</p>
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<p class="content">（3）具备社会责任感，积极宣传听力障碍早期筛查、早期诊断、早期干预的临床意义。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：听觉障碍的分类、病因及其对个体生活的影响。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：听觉发育的过程及其与语言发展的关系。</p>
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<p class="content">（3）了解：听觉器官的解剖生理结构及其功能。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够识别不同类型的听力障碍及其症状。</p>
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<p class="content">（2）能够分析听力障碍的成因，并提出相应的应对策略。</p>
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<p class="content">（3）能够运用所学知识进行案例分析，提出合理的解决方案。</p>
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</div>
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，24个月，表现出典型的高频感知障碍，在出生时没有出现任何异常，早期发育正常。家长诉在其1岁时发现患儿对周围声音反应的敏感性较同龄儿童低，尤其是对高频声（如玩具发出的声音）反应较弱。2岁时，患儿的语言发展明显滞后，同龄儿童能够说出简单的句子，而患儿只能发出单个音节，且词汇量较少。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．请运用所学知识判断该儿童是导致的言语障碍的原因是什么？</p>
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<p class="content">2．针对该儿童的言语障碍，需要进行哪些方面的干预？</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/sanJiao.svg" alt="">
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<span>教学课件</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<!-- 教学课件二维码 <div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0195-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>-->
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<img src="../../assets/images/jiaoXue.svg" alt="">
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<span>教学课件</span>
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言语治疗技术
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<h3 class="thirdTitle pt-70 mb-40">第一节 概述</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、听觉器官</h4>
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<p class="content">何谓听觉？从宽泛的角度来看，“听觉”这一概念包含两个维度的意义。首先，它指的是对声音的感知能力（听觉感受），是个体与生俱来的对声音刺激的基本接收功能，其是否健全主要取决于听觉系统的发育状态。在临床听力学实践中，纯音测听法（pure-tone audiometry，PTA）被广泛用于该功能的客观评估。其次，听觉还涉及对声音的认知处理（听觉认知），这是建立在第一维度之上，通过各级听觉核团与听觉中枢对声音信息的深入加工和解读，包括理解、记忆等复杂的心理活动，这些能力是通过后天学习和经验积累逐渐形成的。言语识别测试则是衡量这一维度功能的有效手段。值得注意的是，某些中枢神经系统病变可能存在纯音听力阈值正常，但在言语测试中的得分偏低，这表明患者的声音感知功能未受影响，而声音的认知处理存在障碍，属于中枢性听觉损伤。</p>
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<p class="content">内耳接收声波存在两种差异化传导机制：气传导和骨传导。①气传导路径：在正常生理状态下，声音通过耳郭收集、外耳道传导、鼓膜振动、听骨链传递，最终到达前庭窗膜进入内耳，这是声音传导效率最高的路径。②骨传导路径：声音直接作用于颅骨，声音信号随后通过颅骨传递至内耳，激活听觉感受器。如在潜水场景中，骨传导对声音感知的贡献度显著增加。</p>
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<p class="content">人类的听觉系统构成复杂，涵盖外耳、中耳、内耳结构，以及听觉传导神经通路和听觉中枢。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）耳胚胎发育</p>
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<p class="content">耳朵的发育起始于胚胎阶段。在母亲怀孕的第20周，耳郭的形状已经基本定型，与成年人的相似，只是尺寸较小，这一形态会持续发育直至儿童9岁左右才达到完全成熟。并且在出生时，外耳道的底部尚未完全骨化，这一过程会一直延续到7岁。对于中耳部分，听小骨的骨化在孕期第32周即可完成；鼓室则在孕30周时基本发育成型，随后在第34周至第35周发生气化，直至新生儿开始呼吸，空气才经咽鼓管进入鼓室。内耳则由前庭、半规管和耳蜗这三个核心结构组成。在孕期的第6周末，前庭囊开始转变为半规管；到了第12周，耳蜗的发育已大致完成。值得注意的是，内耳是胎儿中期唯一一个达到成人分化水平的感觉器官。此外，耳蜗是内耳中最后成熟的结构，因此更容易出现发育异常或畸形。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）听觉系统解剖</p>
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<p class="content">耳作为一种独特的感觉器官，承担着听觉与平衡觉的双重功能。依据其解剖学特性，耳被细分为外耳、中耳与内耳三大组成部分。外耳与中耳主要负责声音的传导，而内耳除传导声音之外，还具备感知声音及维持平衡的功能。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<p class="content"><span class="bold">1．外耳</span> 包括耳郭和外耳道。</p>
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<p class="content">耳郭（除耳垂外）主要由弹性软骨构成，形态宛如贝壳，通常两侧呈对称性分布。耳郭的外缘游离部分称为耳轮，其前方存在一弧形隆起，名曰对耳轮。在配戴助听器时，耳甲艇与耳甲腔是安置耳膜的关键部位，若耳膜未能妥善嵌入耳甲艇，将导致声音自周围泄露，进而引发助听器的啸叫声。</p>
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<p class="content">外耳道自外向内延伸至鼓膜，全长为2.5～3.5cm，其外部为软骨部，内部为骨部，软骨部与骨部的交界区域较为狭窄，称为峡部。外耳道并非直线管状，而是略呈S形弯曲。成年人的外耳道相对较长且弯曲复杂，而婴儿的外耳道则短而直，鼓膜近乎水平位置，因此在对儿童进行耳道检查时，需向下牵拉耳郭，并同时向前牵拉耳屏。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．中耳</span> 由鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管共同构成。鼓室为一含气空腔，坐落于鼓膜与内耳外侧壁之间，前方通过咽鼓管与鼻咽部相连通，后方则借由鼓窦入口与鼓窦、乳突气房相沟通。中耳的传音结构主要包括鼓膜与听小骨。</p>
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<p class="content">听骨链：由三块听小骨组成，即锤骨、砧骨和镫骨。</p>
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<p class="content">鼓膜：为向内凹进的椭圆形半透明薄膜，其边缘稍显增厚，并围绕形成一纤维软骨环，牢固地嵌入鼓沟之内，此部分被命名为紧张部。而在鼓切迹的位置，鼓膜直接贴附于颞鳞部，展现出较为松弛的特性，故称为松弛部。鼓膜的整体形态宛如扬声器，呈现出向前、向外、向下的倾斜态势，其与外耳道底部的夹角为45°～50°；而在新生儿中，这一夹角约为35°。鼓膜的中心存在一个凹陷点，被形象地称为脐，自脐部向上凸起的部分，则被称作锤凸。位于脐与锤凸之间的白色条纹，被命名为锤纹。在进行耳镜检查时，可以观察到鼓膜前下方存在一个三角形的反光区域，这被称为光锥。因此，当鼓膜发生内陷时，光锥可能会消失或形变。</p>
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<p class="content">咽鼓管：是沟通鼻咽腔和鼓室的管道，成人全长35～39mm，由骨部与软骨部构成。骨部为近鼓室段，占全管长的1/3。软骨部为近鼻咽段，占全管长的2/3。咽鼓管软骨段呈裂隙状，经常处于关闭状态，骨部和软骨部交界处为咽鼓管最狭窄处，称为峡部。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．内耳</span> 位于颞骨岩部内，为听觉和平衡觉的重要器官。内耳按解剖结构主要分为前庭、半规管和耳蜗，按组织学结构分为骨迷路和膜迷路。骨迷路由中央疏松骨质的蜗轴与周围的骨性蜗管组成。其中骨性蜗管中包含3个管腔，分别为前庭阶、中阶和鼓阶。膜迷路位于骨迷路内，形状与骨迷路相似。</p>
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<p class="content">听觉系统的初级神经元（Ⅰ级）定位于耳蜗内部的螺旋神经节区域，该神经节处于骨螺旋板与蜗轴的联结部位。在听力健全的成年人中，螺旋神经元的数量范围在35 000～50 000。螺旋神经节内含两类神经元：约95%为大型、有髓鞘的第一类螺旋神经元（Ⅰ型），它们主要连接至内毛细胞；而剩余的5%则为较小的第二类螺旋神经元（Ⅱ型），它们不仅与外毛细胞相连，还有部分伸展至内毛细胞。因此，内毛细胞受到大量传入神经纤维的密集支配，每个细胞大约与20个螺旋神经元建立突触连接。相比之下，Ⅱ型螺旋神经元则发出众多侧支，每个神经元大致负责10个外毛细胞。这些螺旋神经元的中枢延伸部分集结成耳蜗神经，穿行于内耳道，穿越内耳门进入颅腔后抵达脑干，最终投射至耳蜗腹核与背核，从而完成听觉信号向中枢听觉路径的传递。</p>
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言语治疗技术
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<p class="titleQuot-1">（三）听觉传导通路</p>
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<p class="content">听觉信号的传递路径起始于外周听觉器官，经由脑干延续至大脑皮质，这一过程涉及多个层级的神经元接力。尽管大脑皮质是听觉信息处理的最终站点，但位于大脑皮质之下的各级听觉通路同样承担着声音信息的解析、加工与处理任务。此外，大脑皮质与各听觉中枢通过下行传出神经系统对听觉外周系统实施精细调控，这对于维持听觉系统的正常运作至关重要。在外周，听觉信息传入路径的起始部分位于耳蜗内。耳蜗内的螺旋神经元构成了听觉传入的第二级神经核，这一层级之上还有耳蜗背核、耳蜗前腹侧核以及外侧丘系核等构成耳蜗神经核的部分。此外，内侧膝状体被视为听觉传导路径中的第五级神经元。大脑皮质虽接收来自双侧耳蜗的信号，但对来自对侧的刺激表现出更高的敏感性，从而也间接参与听觉功能。</p>
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<p class="content">与听觉信号传入路径不同，听觉信号传出路径的神经元分级并不明显。其中枢核团主要位于上橄榄复合体内，其中传出神经元向耳蜗毛细胞发送纤维，并有少量纤维投射至耳蜗神经核。因此，听觉信号传出神经系统被命名为橄榄耳蜗系统。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、听觉发育与语言发展</h4>
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<p class="content">儿童的听觉成长与其语言能力的发展紧密相连，良好的听力是语言习得的基础条件。听力健全的婴儿通常在4～9个月时（最晚不超过11个月）开始学习语言。相比之下，严重听力损伤的儿童，由于缺少必要的语言输入和适宜的学习环境，可能会面临更为严峻的挑战，甚至可能导致聋哑状况的发生。因此，尽早识别并采取干预措施，在预防聋哑和语言发展障碍的过程中具有重要意义。</p>
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<p class="content">儿童的听觉言语发育是连续且逐渐发展的，但不同年龄段也表现出一定的阶段性。儿童的听力和言语发育可划分为以下几个阶段。</p>
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<p class="content">0～3个月，新生儿对声音的感知有限，他们对50～60分贝的声响可能以睁眼、握拳等方式作出反应，而对强烈的声响则可能出现惊跳反射。大约3个月时，听力正常的新生儿开始能够转向声源方向。</p>
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<p class="content">4～7个月，婴儿开始对周围环境中的轻声（35～40分贝）持续产生反应，如听到母亲的声音时会安静下来，并能对不同语调作出不同回应。此时，他们开始尝试发出单音节声音，到7个月时，能模仿发出“爸爸”“妈妈”等简单词汇，但这更多的是咿呀学语，而非有意识地称呼父母。</p>
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<p class="content">8～12个月，婴儿的声源定位能力显著提升，能控制自己对声音的反应，并能识别日常生活中的常用词汇。</p>
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<p class="content">1～2岁，儿童能理解简单的指令，自控和语言能力有所增强，能将常用词汇组合起来使用，并能说出自己的名字和一些简单的词语。</p>
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<p class="content">2～5岁的儿童能遵循更复杂的指令，进入初步造句阶段，开始学说儿歌、数数、唱歌，并尝试识字。0～5岁是听觉和语言发展的关键时期，因此，这一阶段的关注和培养至关重要。</p>
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<p class="content">婴幼儿听力发育在3岁前可细分为三个阶段：1～4个月、5～24个月及25～36个月。随着年龄的增长，ABR波中的Ⅲ、Ⅴ波的潜伏期，以及Ⅰ～Ⅲ和Ⅰ～Ⅴ波间期会逐渐缩短，但Ⅰ波的潜伏期并不随年龄增长而发生变化。同时，ABR反应阈值以及2kHz和4kHz频率下听性稳态反应（auditory steady-state response，ASSR）的反应阈值，在5～24个月开始呈现下降趋势。这些变化表明，耳蜗神经的传导功能在出生时已基本成熟，而大脑听觉通路的高频敏感度则在两岁左右达到完善，此外，神经传导功能直至3岁仍未完全成熟。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<h4 class="fourthTitle">三、听觉障碍分类与病因</h4>
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<p class="content">2021年世界卫生组织（Word Heath Organization，WHO）发布《世界听力报告》中指出患有听力障碍的人逐年增多，目前全球超过15亿人患有不同程度的听力障碍，其中4.3亿人有中度及以上听力障碍，儿童听力障碍患病人数约3400万。未来30年，听力障碍的人数可能会增加1.5倍以上，超过7亿人可能会经历中度或更严重的听力障碍。在中国，约有2780万患有听力障碍，其中0～6岁听障儿童有13.7万，而且每年新增2万～3万人。</p>
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<p class="content">听力障碍是指听觉系统中的传音、感音以及对声音综合分析的各级神经中枢发生器质性或功能性异常，而导致听力出现不同程度的减退，表现为听不到或听不清环境声及言语声。听力学将听力的轻度减退称为重听（hypoactssia），将重度听力障碍称为聋（deafnes），而临床又常将二者统称为聋。</p>
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<p class="content">WHO（2021）最新听力损失分级标准见表6-1。</p>
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<p class="imgtitle">表6-1 WHO（2021）听力损失分级标准</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0199-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-1 WHO（2021）听力损失分级标准" active="true"/></div>
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<p class="content">对于听力障碍的儿童来说，听力丧失的结果首先是对语言发展的限制，不能或很难清晰地感知语言，发出声音却不能得到充分的听觉反馈，无法得到充分的语言强化；不能听到成人的语言示范，发生语言学习困难。再者没有“听”，也就没有“说”的应答，从而导致发音器官的僵化和构音器官功能的退化。</p>
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<p class="content">临床上根据耳聋产生的病因机制将耳聋分为下述类型。</p>
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言语治疗技术
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<p class="titleQuot-1">（一）按耳聋发病的时间分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．先天性耳聋</span> 为原发性听力障碍，在妊娠期间、分娩过程及新生儿出生后数天里出现的听力障碍，均被归类为原发性听力障碍。这种听力损失在出生时已存在，其成因大致可区分为遗传性与非遗传性两大类。</p>
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<p class="content">（1）遗传性听力障碍：由基因缺陷或染色体变异引发的听力障碍。</p>
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<p class="content">（2）非遗传性听力障碍：源于孕期、分娩前后及新生儿早期的多种因素，如孕妇在妊娠期间罹患腮腺炎、流行性感冒等病毒性疾患；糖尿病、脓毒症等全身性疾病；过量使用具有耳毒性的药物，分娩过程中胎儿窒息或供氧不足等情况。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．后天性耳聋</span> 出生后各个时期出现的听力障碍，遗传、疾病外伤、环境、药物等都是致聋因素。</p>
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<p class="content">（1）感染性聋：各种急、慢性传染病所致。</p>
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<p class="content">（2）药毒性聋：某些药物或化学制剂所致。</p>
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<p class="content">（3）创伤性聋：外伤因素。</p>
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<p class="content">（4）慢性中耳炎</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）按语言功能发育程度分类</p>
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<p class="content">可以分为语前聋和语后聋。语前聋是在言语形成之前失去听力，多为重度先天性聋，如不及时有效干预，将会因聋致哑。语后聋是在言语形成之后失去听力，长期不干预也会严重影响言语能力。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）按发病的部位分类</p>
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<p class="content">依据病变位置的不同，听力障碍可以分为传导性、感音神经性和混合性三类。传导性听力障碍源于外耳与中耳的疾病，常见的诱因包括外耳道闭锁、外耳道肿瘤、中耳炎、中耳胆脂瘤及听骨链结构异常等。感音神经性听力障碍则是由内耳结构、听神经或听觉处理中心的病变引起，其常见原因有遗传性因素、感染、耳毒性药物使用、噪声暴露、外伤、自身免疫疾病，以及系统性疾病等。混合型听力障碍则是中耳与内耳同时受损所导致的听力下降。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．传导性耳聋</span> 蜗前聋，外耳、中耳病变。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．感音性耳聋</span> 蜗性聋，耳蜗病变。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．神经性耳聋</span> 蜗后聋，听神经或大脑听觉中枢病变。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）按病变的性质分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．器质性聋</span> 听觉系统有器质上的变化。</p>
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<p class="content">（1）传导性聋。</p>
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<p class="content">（2）感音神经性聋：蜗性聋、蜗后聋。</p>
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<p class="content">（3）混合性聋。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．非器质性聋</span> 纯音听阈测试结果与实际听力损失程度不一致的情况称为非器质性聋。</p>
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<p class="content">（1）功能性聋：包括精神性聋、癔症性聋，因受刺激引起，属精神或心理因素致聋。</p>
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<p class="content">（2）伪聋：又称装聋、诈聋，听觉系统无器质性病变，听力正常。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<div class="bodystyle">
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<div class="knowledgeExpansion">
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<img src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" class="knowledgeExpansion-img">
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<p class="center"><span class="bold">伪聋</span></p>
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<p class="quotation">伪聋，顾名思义，不是一种疾病，而是伪聋者为了达到某种目的（包括诉讼、经济、政治等），在听力完好无损的情况下假装耳聋；或者存在轻微的听觉障碍，却故意过分强调其听力受损的程度，因此这种伪聋又称为夸大性聋。施廷格尔测试是鉴别单侧伪聋最有效的方法，适用于单侧伪聋且双耳听反应阈之差≥20dB。该测试基于的原理是，当受试者双耳同时接收到相同类型的两个声音时，仅能感知到声音强度更大的那一侧。</p>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle pt-70 mb-40">第二节 儿童听力障碍的检测与干预</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、听力检测</h4>
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<p class="content">听力检测是对患者的听力情况做出的量化评估，是听力学中重要的检查手段。在康复医学领域，患者听力水平检测结果将直接影响治疗师对康复手段的选择。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）检测参数</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．分贝与零分贝</span></p>
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<p class="content">分贝（decibe，dB）：衡量声音强弱的单位。在听力检测领域，其反映了特定频率声波引起周围环境气压变动的相对大小，即声压级。</p>
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<p class="content">0分贝：听力正常的成人所能感知到的最小声音阈值，其实际并非无声音状态。生活中的声音丰富多样，40dB的声音类似于一辆缓缓驶过的汽车或稍显嘈杂的办公空间；在5米距离下，普通交谈的音量处于50～60dB；70～80dB的声音则与音量调至很大的收音机或电视相当；而微弱的耳语声，其音量仅在10～15dB；巨大的声响，如喷气式飞机的轰鸣，其分贝值远超120dB。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．频率</span> 是指单位时间内物体振动的次数或周期数，单位为赫（hertz，Hz）。人听觉的感受范围是20～20000Hz，这一带称为声频，高于此范围为超声，低于此范围为次声。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．听阈</span> 是指在听觉频率（20～20000Hz）以内能引起听觉的声音最小声压值，以dB表示。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．声压级</span> 声压级（sound pressure level，SPL）是用对数关系表示的声压值。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．听力级（hearing level，HL）</span> 正常人耳对各个频率纯音的听阈声压级不同，听力计零分贝值的确定是通过测定一定数量耳科正常人群的各个频率听均数而得到的基准等效阈声压级值。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．语言“香蕉”图</span> 语言“香蕉”图是指正常人的语言频率分布和强度分布的范围。根据此范围描画出的曲线形似香蕉，因此称“香蕉”图（图6-1）。</p>
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<p class="content">语言“香蕉”图是由一群人用正常音量说话，说话人在距离一米处用声级计测出言语的频率和强度的分布范围。</p>
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<p class="content">在“香蕉”图的分布上，/i/、/u/、/m/这些的频率在250～500Hz，其强度则在30～50dB；而/</p>
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言语治疗技术
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0202-01.jpg" style="width:50%" alt="图6-1 语言“香蕉”图" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-1 语言“香蕉”图</p></div>
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<p class="content">a/、/o/、/e/的频率则在500～1000Hz，强度介于40～55dB；/zh/、/ch/、/sh/的频率在2000～3000Hz，强度则在10～30dB；/z/、/c/、/s/的频率更高，处于4000～6000Hz，但强度仅在10～25dB。由此可见，元音主要分布在中低频率段，且声音强度较高；辅音则多出现在高频区域，声音强度相对较低。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．主观测听</span> 是依据受试者对刺激声信号作出的主观判断作为记录测听结果，又称行为测听。主观测听经常会受到受试者主观意识、情绪、智力水平、年龄、文化程度和行为配合的影响，所以在一些情况下（如伪聋、智力迟滞的婴幼儿、失语症、肢体瘫痪等）检测结果并不可靠。主观测听法包括行为测听法、音叉试验、纯音听阈检查以及语言测听等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．客观测听</span> 客观测听是指不依赖受试者的行为配合，不受其主观意识的影响，利用检查仪器对受试者听力结果进行分析判断。该测听法较为客观、可靠，但判断结果与操作者的经验和水平相关。临床上常用的客观测听法有声导抗测听、听觉诱发电位检测和耳声发射测听等。主观测听的频率特异性较差，不能全面反映受试者的听力状况，因此不能替代主观测听法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）听力检测方法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．音叉试验和纯音听阈测试</span> 音叉测试作为历史悠久的听力评估方法，自简单的骨传导测试发展至骨导与气导对比检查等多种形式，已历经近四个世纪，至今仍作为初步听力筛查的有效手段。然而，音叉测试的局限性在于无法精确量化听力损失的程度。随着电子声学技术的进步，听力检测手段得以不断升级，直至Von Bekesy研发出自记听力计，以及随后诞生的纯音听力计。在纯音听阈测定的基础上，言语听力测试技术得以发展，从而增加了对听觉信号处理能力的评估维度。这些新的检测技术推动了人们对听觉中枢功能更深层次的认识。</p>
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<span>微课：纯音测听操作演示</span>
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<p class="content">基于耳科临床实践的需求，听力检测技术不断发展，起初以定性评估技术为主，例如音叉测试，随后逐步过渡到定量评估技术，诸如纯音测听（图6-2）。这一进程还伴随着对听觉系统整体性能检测与评估能力的提升，实现了定性与定量检测技术的有机结合。随着对听觉系统理解的不断深化及相关领域技术的革新，定位诊断技术亦随之发展。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0203-01.jpg" style="width:50%" alt="图6-2 纯音测听" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-2 纯音测听</p></div>
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<img src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" class="knowledgeExpansion-img">
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<p class="quotation">纯音测听是通过观察、记录和分析受试者对声刺激的反应来了解听觉系统功能状态的检查方法。以纯音作为刺激声进行的测听即为纯音测听，标准纯音测听流程：①选择测试频率（通常500Hz～8kHz）→②气导阈值测定→③骨导阈值测定→④绘制听力图。纯音测听作为最基本的听力测试方法在听力评估中被广泛应用，值得注意的是由于交叉听力现象的存在，需正确使用掩蔽的方法获得受试者双耳的真实听力，对听力损失做出定量、定性、定位的正确判断，从而为制订医学干预和康复方案提供准确的依据。此外，还有一系列在纯音测听的某一强度上进行的听力学测试，即阈上功能测定，用以辅助鉴别听力障碍的性质和病变部位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．声导抗测试</span> 纯音测听虽能有效判断听觉功能是否受损，但仍存在局限性，而声导抗测试则对其进行了有效补充（图6-3）。1946年，Metz依据电桥原理设计出声导抗测试设备。经过多次结构优化，其功能日益完备，现已能用于评估中耳、咽鼓管功能及声反射情况。作为客观检测技术，它显著提升了诊断结果的精确度，因此在婴幼儿听力筛查中广泛应用，特别是与听觉诱发电位或诱发性耳声发射测试结合使用时。鼓室肌声反射与纯音听阈测试的联合应用，对多种耳科疾病的诊断具有重要价值，已成为临床听力检测的标准程序，不仅能精确评估鼓膜及中耳状态，还能辅助鉴别耳蜗及蜗后病变，同时也有助于咽鼓管功能和面神经病变的定位诊断。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．听觉诱发电位测试</span> 声音刺激能够激发听觉系统产生反应电位，然而，由于早期记录技术的局限性，相关研究主要局限于动物实验，且只能通过直接在神经组织上安装电极来捕捉这些反应电位，无法在人体表面获得清晰的电位记录，因此难以直接应用于临床实践中。随着计算机技术的飞速进步，叠加技术被引入到诱发电位检测领域，使得通过皮肤电极清晰记录听觉反应电位成为可能，这使该技术在耳科临床中得到广泛应用。</p>
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言语治疗技术
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0204-01.jpg" style="width:50%" alt="图6-3 声导抗测试" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-3 声导抗测试</p>
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<p class="content">直到20世纪中叶，Von Bekesy不仅阐述了耳蜗基底膜的行波理论，还成功记录了耳蜗内部的直流电位，这些成就不仅深化了我们对听觉系统的理解，也促进了听力学检测技术的革新。十几年之后，Portmann等人实现了耳蜗电图的记录。紧接着，听觉诱发电位技术应运而生，并迅速成长为耳科与神经科不可或缺的检测工具，广泛应用于耳科及神经外科的手术监测中。近年来，其更成为人工耳蜗植入手术中的关键监测手段，以确保手术的安全性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．耳声发射测试</span> 1978年，Kemp教授发现耳声发射现象，标志着听觉功能检测领域取得突破性进展。耳声发射指的是源自耳蜗、经由听骨链及鼓膜传导至外耳道，并可通过专门设计的探头捕捉到的声音信号。这一技术的出现，不仅显著提升了耳功能评估的精确度，还为听力障碍的定位诊断及听觉传出系统功能的检测开辟了新途径。</p>
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<p class="content">耳声发射测试具有操作简便、快捷、无创的特点，无论是成人还是儿童均易于配合，因此迅速在临床实践中得到广泛应用，并成为听力筛查不可或缺的工具。我国广泛实施的新生儿听力筛查正是基于这项技术。耳声发射的测试范围也从最初的瞬态诱发性耳声发射，扩展到了畸变产物耳声发射和自发性耳声发射，近年来虽对刺激频率耳声发射有所研究，但尚未在临床中普及应用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．行为测听</span> 儿童听力障碍是一种寂静隐蔽的残疾障碍，在儿童尤其婴幼儿牙牙学语时不能清楚表达其听力问题，如果听力障碍没有及时察觉和诊治，将可能导致儿童语言发育迟缓，出现社交障碍、精神发育迟缓和学习困难等问题。但是，由于听力障碍给儿童造成的负面影响，大多数是可以通过预防、早期发现或恰当处理降到最低限度。</p>
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<p class="content">儿童行为测听是一种主观听力测试方法。检查者通过儿童以行为（如将头转向声源或做出某种动作等）表现出来的对声音产生的反应判断儿童的听阈。测试结果可表明听力障碍程度、性质（传导性、感音神经性、混合性）和听力障碍对儿童交流能力的影响。根据患者的年龄阶段不同，儿童行为测试技术可分为行为观察测听、视觉强化测听和游戏测听。儿童行为测听实施要点如下。</p>
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<p class="content">（1）测试环境：标准隔声室（背景噪声≤30dB A）。</p>
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<p class="content">（2）刺激信号：warble音或窄带噪声。</p>
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<p class="content">（3）反应判定：头转向声源（6～24月龄）/按键反应（≥3岁）。</p>
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<p class="content">（4）数据记录：采用BOA-VRA-PA分级响应模式。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．言语测听</span> 是一种用言语信号作为声刺激来检查受试者的言语听阈和言语识别能力的听力学测试方法，主要评估受试者对所听言语的听觉敏感度和清晰度。其主要测试项目有言语识别阈和言语识别率。将不同声强级下测得的言语识别率绘成曲线即得到言语听力图。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<p class="content">目前，语言听力评估已被普遍应用于评估听力受损者的言语沟通能力、人工听觉辅助设备的效用与康复成效、听觉及语言中枢功能、预测听力障碍的程度与性质，以及识别伪聋状况等多个方面。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、干预措施</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）助听器</p>
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<p class="content">听力障碍的干预策略丰富多样，助听器作为提升听力与言语沟通能力的常用且安全手段之一，经历了从早期集声器到碳元素、电子管、晶体管，再到集成电路的快速发展阶段，现已迈入全数字与人工智能的新纪元，能更精准地贴合听障群体的需求，带来更为卓越的聆听体验。市面上助听器的品牌与型号繁多，如何挑选一款适宜的助听器，不仅是每位听障人士及其家庭关注的焦点，也是临床耳科医生、听力专家及助听器配装师必须考虑的问题。</p>
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<p class="content">助听器实质上是一个电声放大器。声信号经麦克风（传声器）转换为电信号，通过放大器放大后，由受话器将电信号还原为声信号传至人耳。助听器主要由麦克风、放大器、受话器、电池、各种音量音调控制旋钮等元件组成。助听器使用方便且无创，是听力障碍患者听力康复及改善听觉言语交流障碍的主要途径，正确使用助听器可改善听障人群因听力障碍导致的生活质量下降。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．助听器的组成（图6-4）</span></p>
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<p class="content">（1）麦克风（传声器）：是传声器的俗称。麦克风以线性方式工作，即每次输入信号的声压加倍，输出电压也会加倍。一个完美的麦克风，其出来的电流信号波形与进入麦克风的声学信号波形是一致的。</p>
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<p class="content">（2）放大器：放大电信号（晶体管放大线路）。</p>
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<p class="content">（3）耳机（受话器）：受话器是一种将电能转换成声能的装置，用于助听器的受话器采用的是动圈式结构。其工作原理是电流流过受话器内部线圈产生磁力，带动膜片振动而发声。受话器是把电信号转换成声信号的元件，受话器的频率响应情况对最后的音质有直接的影响。</p>
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<p class="content">（4）耳模（耳塞）：耳模是将输出声从助听器的受话器传递到外耳道或鼓膜处的一个声学插件，是完整助听系统中的一部分。耳模放置于耳甲腔或耳道内，利用耳轮与对耳轮、耳屏与对耳屏、外耳道等解剖结构得以固定于耳内。对于耳内式、耳道式等定制式助听器来说，助听器的外壳就相当于耳模。</p>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0205-01.jpg" style="width:50%" alt="图6-4 助听器的基本结构" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-4 助听器的基本结构</p></div>
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言语治疗技术
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<p class="content">（5）音量控制开关：助听器调节旋钮包含多种功能，主要包括：音量控制、音调调节（细分为低频衰减与高频衰减）、自动增益控制，以及动态增益控制拐点等。其中，音量控制的微调部件体积相对较大，常见于耳内式助听器和耳道式助听器中，并且这些微调通常配备有开关，可一并作为电源开关使用。相比之下，音调调节的微调部件体积很小，其直径普遍为2.54mm，更有甚者小至1.9mm，这种微小的微调主要被应用于完全耳道式助听器中。</p>
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<p class="content">（6）电源：目前所有的助听器都是实现声-电-声转换的耗能产品，这个耗能转换需要外界提供相应的能量，在助听器的系列产品中提供这一能量的是助听器电池。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．助听器的种类</span></p>
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</p>
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<p class="center videoname">
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<span>微课：助听器的类型及选择</span>
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<p class="content">目前国内在售的助听器品牌包括但不限于峰力（Phonak）、奥迪康（Oticon）、瑞声达（Resound）、优利康（Unitron）、唯听（Widex）、斯达克（Starkey）、力斯顿（Rexton）等（排名不分先后）。每个品牌的核心技术不同，音质也不相同，或清晰响亮，或柔和自然。基于声波的传导途径，助听器可分为气导助听器、骨导助听器，以及特殊类型的助听器——信号对传式助听器。</p>
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<p class="content">（1）气导助听器：是将麦克风收集到的声音进行不同频段的非线性放大和压缩处理，受话器将处理过的声音信号传递至大脑听觉中枢。按机身体积从大到小可分为耳内式、耳道式、完全耳道式和耳背式助听器。</p>
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<p class="content">耳背式助听器因配戴时机身放置于耳郭背后而得名，是目前广泛使用的一类助听器，根据受话器位置分为传统耳背式助听器和受话器内置式助听器。耳背式助听器的受话器位于助听器外壳内，经导声管将声音传到外耳道；内置式助听器的受话器通过细线连接置于耳道内，也被称为内置受话器、开放耳助听器或开放式验配数字助听器，耳背外壳部分更为小巧，可通过更换受话器改变助听器的功率，以满足不同程度听力损失患者的聆听需求。</p>
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<p class="content">定制式助听器需根据使用者耳甲腔和外耳道形状定制而成，所有部件都位于外壳中，无须导线、导管和耳模等连接部件，按机身体积从大到小可分为耳内式、耳道式、完全耳道式和隐形耳道式助听器。</p>
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<p class="content">此外，盒式助听器也是一种主导助听器，又称为体佩式或口袋式，外形类似于一个小型收音机，内置麦克风、放大器和电池，由一根长导线连接耳机及耳塞，因隐蔽性差、本底噪声高、声音质量低等缺点，已逐渐被其他类型助听器所替代。</p>
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<p class="content">（2）骨导助听器：骨导助听器同样由麦克风收集声音，通过声音振动颅骨（如牙骨和乳突）的方式，将放大后的电信号转化为机械振动，绕过外耳和中耳传到内耳（图6-5）。</p>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0206-02.jpg" style="width:50%" alt="图6-5 骨导助听器" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-5 骨导助听器</p></div>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<p class="content">根据是否需要手术植入，骨导助听器可分为植入式和非植入式。植入式由内部植入体和外部处理器两部分组成，二者通过皮肤基台或磁吸的方式连接，如骨锚式助听器、骨桥等；非植入式有眼镜式、发箍式、软带式、粘贴式和牙传导式等形式。根据是否直接振动颅骨，骨导助听器可分为直接骨导和经皮骨导。直接骨导是指骨导振子直接紧贴于颅骨表面，如骨锚式、牙传导式，而经皮骨导是指骨导振子紧贴于皮肤，振动由皮肤传递到颅骨，如骨桥及绝大部分的非植入式骨导助听器均属于经皮骨导类。</p>
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<p class="content">（3）信号对传式助听器：信号对传助听器是一种特殊类型的助听器，主要用于双侧不对称性听力损失和单侧聋患者，即一侧耳全聋或极重度听力障碍，另一侧耳听力部分损失或基本正常。信号对传助听器分两类：一类是采用无线传输的方式，将差耳侧收集的声音传输到好耳侧，利用听力较好耳的听觉通路将差耳侧的声音传到听觉中枢。根据好耳侧助听器有无配置麦克风（即有无放大补偿声音）分为双耳信号对传助听器和单耳信号对传助听器，前者配置麦克风以对较好耳听力进行补偿；另一类是经颅骨信号对传助听器，由差耳侧耳背式助听器接收声音，将声音信号传至同侧耳道内的振荡器，通过颅骨振动传到好耳侧的耳蜗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．助听器的选配</span> 不同听力损失的患者，表现出千差万别的听力障碍。患者听阈的提高、减少听觉的动态可听范围、对响度的感觉产生异常、言语分辨能力下降等都是由听力障碍导致的。如何选择合适的助听器、如何调整助听器的性能参数，使之与每一个患者的听力障碍相匹配，以达到最好的听力补偿效果，是最根本的问题，也是实现听觉言语康复的基础。</p>
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<p class="content">（1）听力障碍患者的症状：听障患者的表现症状通常如下。①沟通困难：与人交谈时常答非所问，或反复地请对方大声重复说过的话，甚至需要对方加上手势及表情；无法与一群人同时进行交谈，特别是在公共嘈杂的场所，常听到声音但听不清语句。②工作和生活困难：如听不到门铃声、电话铃声，看电视或听音响时将音量调至过大。③个人性格改变：沉默寡言，固执易生气，不愿主动与人交谈，避开社交活动。</p>
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<p class="content">（2）助听器选配</p>
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<p class="content">1）气导和骨导助听器：人耳对声音的感知以空气传导途径为主，气导助听器的声音传导方式更接近人耳正常聆听状态，相比骨导助听器具有更广的频响范围，传递的声音信号更完整，能量损失更少，传声效率更高，因此，一般情况下首选气导助听器。但有一些特殊情况可考虑使用骨导助听器，如先天性小耳畸形、外耳道闭锁或狭窄、乳突根治术后遗留巨大空腔，这类患者无正常外耳道结构，无法配戴耳塞、耳膜或定制式助听器。此外鼓膜穿孔、长期中耳炎反复流脓患者因堵塞外耳道后易引起外耳和中耳感染，且受话器在耳道内也易受液体侵蚀而损坏，因此也建议首选骨导助听器，或通过手术修补鼓膜、实现干耳后，配戴气导助听器。</p>
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<p class="content">骨导助听器适用于传导性聋、保留骨导听力的感音神经性聋和混合性聋患者，因其最大声输出较小，所以更适用于轻度至中度听力障碍的情况。对于一侧耳重度或极重度听力障碍，应根据另一侧耳听力情况，优先选择骨导助听器或信号对传助听器。</p>
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<p class="content">2）耳背式和定制式助听器（表6-2）：耳背式助听器是目前应用较为广泛的助听器类型，可选功率范围大，适合于轻度至重度听力障碍患者。而定制式助听器因受到空间、麦克风和受话器位置的限制，体积越小，功率可选范围就越小，则更适合轻度至中度听力障碍患者。对于高频陡降型，低、中频基本正常或轻度下降的听力障碍患者，建议首选耳背式助听器，受话器搭配合适尺寸的开放式耳塞，以释放低频能量，从而减少堵塞感。婴幼儿和儿童外耳道形态结构尚未定型，配戴定制式助听器需要频繁更换机身外壳，增加额外的经济负担，而耳背式助听器只需定期更换大小合适的耳膜即可。对于一些手指操作不灵活的老年听力障碍患者而言，耳道式助听器、深道式助听器、耳甲腔式助听器等定制式助听器由于外形较为细巧，外部调节键和电池体积也相应较小，使用的操作难度相对较大。因此，从日常使用便捷性角度考虑，外观稍大一些的耳甲腔式助听器或耳背式助听器更适合。此外，油性耵聍者不建议选配定制式助听器，因为分泌物易导致助听器内部组件频繁损坏，缩短使用寿命。</p>
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<p class="content">临床上可以引起听力下降并致使耳聋发生的耳病多种多样。根据耳聋发生的不同特点，在临床上助听器选配时必须注意以下医学问题。①传导性耳聋的助听器选配：要为传导性耳聋患者选配助听器，除必须了解引起传导性耳聋的原因及病症特点、诊断及医疗处理方法之外，还必须了解传导性听力障碍所表现的共性特点，以及选配助听器的注意事项。②感音神经性耳聋患者的助听器选配：是临床常见并且较为复杂的耳聋病症，即使是医生做出了同样的诊断，但是由于个体差异性，往往在医疗处理或助听器选择上也不相同。由于感音神经性耳聋者的具体类型不同，在临床上表现的特点常有明显差异。感音神经性耳聋者进行纯音测听测试发现，气骨导同步下降，不适响度级（uncomfortable loudness level，UCL）值较低。结合言语交流能力测试发现可听度较好，尤其是中低频的声音，但可懂度下降。如果给其选配助听器后再进行测试，发现患者会发现助听器的作用不明显，仍有部分言语听不清楚。所以，听力学专业人员必须综合考虑感音神经性耳聋患者的临床表现特征，再进行助听器选配。</p>
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<p class="imgtitle">表6-2 耳道式和定制式助听器的选配</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0208-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-2 耳道式和定制式助听器的选配" active="true"/></div>
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<p class="content">（3）影响助听器选配和使用效果的因素：仅依据患者纯音听力损失的严重程度来评估助听器是否能够为其带来有效帮助，是不够严谨的。因为在多数情况下，助听器选配动机是多种积极与消极因素共同作用的结果。主要影响因素主要包括以下几点。</p>
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<p class="content">1）听力障碍的影响及其认知态度：患者是否意识到并承认自身存在听力障碍、能否在工作和生活交流中积极寻求解决途径，以及听力障碍对其生活与工作的实际影响程度，这些因素均与其在面对客观听力障碍时，所采取的积极或消极应对态度密切相关，也是影响助听器选配效果的关键因素。</p>
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<p class="content">2）自我形象认知与心理因素：听力障碍具有隐性特征，在非交流状态下不易被察觉。然而，许多患者认为配戴助听器等同于公开其功能障碍，可能影响自身形象，担心受到“聋人”“能力不足”“衰老”等负面评价。因此，部分患者过度关注自我形象，宁愿牺牲社交能力也不愿使用助听器。长此以往，交流活动的减少可能会导致其语言理解能力下降，引发严重的交流障碍及心理问题。</p>
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<p class="content">3）对助听效果的预期与疑虑：关于助听后的实际效果，许多患者存在疑虑。其对助听器获益程度的预期，很大程度上取决于从其他使用者或听力学专业人员处获取的信息与观察结果。此外，部分患者还担忧自身无法灵活操作助听器，从而无法获得理想的听觉改善效果。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">4）助听器成本效益考量：助听器购置及后续维护的成本支出，与预期获得的效益之间的比较，同样是影响选配决策的重要因素。</p>
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<p class="content">5）外部影响：听力受损者对于是否积极使用助听器或消极应对听力障碍，较易受到外界因素的影响。据统计，近半数的助听器选配者是在家庭成员积极推动或采纳听力学专业人员建议后做出选配决定的。</p>
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<p class="content">此外，配戴助听器前必须完善专业的听力学检测及必要的影像学检查，以明确听力损失的性质、程度、听力曲线特征及病因。在此基础上，需综合考量听障者的年龄、操作能力、外耳及中耳状况、听觉需求、经济承受能力等个体条件，为其选择适配功率和类型的助听器。为确保长期坚持佩戴并实现良好聆听效果，必须高度重视配戴舒适度，而非片面追求外观的隐蔽性。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）人工耳蜗</p>
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<p class="content">人工耳蜗又称电子耳蜗，是一种为重度、极重度或全聋的成人及小儿恢复或获得听力能力的高科技电子装置，可以完全代替受损的内耳毛细胞。其可以将外界的声音转化为神经电脉冲信号，避开听觉系统里坏死的毛细胞，直接刺激听觉神经的螺旋神经节，最终将信息传递到大脑。在听力障碍严重的情况下，人工耳蜗是耳聋患者康复的唯一希望和选择。根据植入位置分为体外机和植入体两部分，体外机的言语处理器一般挂在耳背上，其传输线圈和植入体的接收线圈通过磁铁吸附在一起；植入体部分经手术植入体内，通过鼓阶植入的电极阵列模拟耳蜗生理机制，将环境中的声音信号转换为电信号，并将电信号传入患者耳蜗，刺激耳蜗残存的听神经，从而产生听觉。</p>
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<p class="content">人类对听觉重建的科学研究可追溯至三百年前。1790年，Volta就通过在双耳各插一根金属棒的方法，体验到头闻液体煮沸样的声音。到20世纪，随着微电子学和计算机等高科技技术的出现与发展，人工听觉技术获得飞速发展。从1970年人工耳蜗植入的初次尝试，至今已有三十余万人接受了人工耳蜗植入手术，重新开始了正常人的生活。我国至2013年也有3万多例多导人工耳蜗植入者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．人工耳蜗结构与工作原理</span></p>
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<p class="content">（1）人工耳蜗结构：人工耳蜗系统由体内和体外两部分装置组成。体内的植入装置包括电极和接收刺激器；体外装置包括言语处理器、方向性麦克风和传送导线。整个人工耳蜗系统可分为放置体部件及外部装置两个部分。</p>
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<p class="content">植入体包括一细长的电极系列，置于内耳耳蜗里。电极系列联系接收刺激器，这部分植入在耳后的头盖骨上。接收刺激器负责接收从外部装置传入的信息，并将这些资料传送到电极系列。此外，接收刺激器上安装了一枚磁铁，能把外装部分的传输线圈吸附在头颅适当的位置上，确保数据传送的准确性。</p>
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<p class="content">外部装置主要包括传输线圈、言语处理器及全方向性麦克风。传输线圈中心亦安装一磁铁，与接收刺激器上的磁铁相吸。把传输线圈放在适当的位置上，传输线圈会将言语处理器的资料传送到电极系列。全方向性麦克风放置在言语处理器的前上方，麦克风收集周边环境的声音，传送到言语处理器。言语处理器将收集来的声音信号进行数码化处理，犹如一台随身携带的计算机。处理好的数据经导线送到传输线圈和接收刺激器，最后到植入体的电极，从而刺激听觉神经。</p>
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<p class="content">（2）人工耳蜗工作原理：如图6-6所示，人工耳蜗工作原理如下。①全方位麦克风，收集声音并转换成电流信号传递给言语处理器；②言语处理器，将此电信号“滤波”“编码”（转换成特定模式电流脉）；③脉冲传送至感应线圈，经由无线电波感应至皮下的植入体；④植入体将此脉冲送至耳蜗内的电极；⑤听觉神经拾取这些电流脉冲并传送至大脑；⑥大脑确认这些信号为所谓的“声音”。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0210-01.jpg" style="width:50%" alt="图6-6 人工耳蜗具体工作原理" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-6 人工耳蜗具体工作原理</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．人工耳蜗植入的适应证和禁忌证</span></p>
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<p class="content">（1）适应证：主要基于患者的听力障碍程度、病因、年龄以及对听觉康复的需求。以下是具体适应证。</p>
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<p class="content">1）听力损失程度</p>
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<p class="content">成人及青少年：①双耳重度或极重度感音神经性耳聋（纯音测听平均听阈≥70dB HL）。②配戴助听器后言语识别率低于50%（在安静环境下使用开放句式测试）。</p>
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<p class="content">儿童：①双耳重度或极重度感音神经性耳聋（纯音测听平均听阈≥80dB HL）。②配戴助听器3～6个月后听觉和言语发育无明显改善。</p>
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<p class="content">2）年龄</p>
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<p class="content">儿童：最佳植入年龄为1-3岁，此时是语言发育的关键期，早期植入有助于语言能力的恢复。</p>
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<p class="content">成人：无严格年龄限制，但需评估听觉神经功能和全身健康状况。</p>
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<p class="content">3）病因：先天性耳聋如遗传性耳聋、宫内感染等，后天性耳聋如药物性耳聋、感染性耳聋、突发性耳聋等，以及耳硬化症、听神经病等导致的感音神经性耳聋。</p>
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<p class="content">4）听觉神经功能：听觉神经功能正常或部分保留，可通过电刺激产生听觉反应。听神经发育不良或缺失的患者需谨慎评估。</p>
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<p class="content">5）心理和认知能力：患者及家属对人工耳蜗有合理的期望值，并愿意配合术后康复训练。儿童需具备一定的认知能力和家庭支持，以完成术后语言训练。</p>
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<p class="content">6）其他：配戴助听器效果不佳，且无其他有效治疗方法。无手术禁忌证，身体状况适合手术。</p>
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<p class="content">（2）禁忌证：人工耳蜗植入手术并非适用于所有听力损失患者，以下情况可能不适合植入人工耳蜗。</p>
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<p class="content">1）绝对禁忌证：①听觉神经缺失或严重发育不良，人工耳蜗依赖听觉神经传递电信号，若听觉神经缺失或功能严重受损，则植入无效。②内耳严重畸形，如Michel畸形（内耳完全未发育），无法植入电极。③中耳或内耳活动性感染，如急性中耳炎、迷路炎等，需先控制感染。④严重全身性疾病，如严重心脏病、凝血功能障碍等，无法耐受手术。⑤心理或精神疾病，患者无法配合术后康复训练或对手术效果有不切实际的期望。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">2）相对禁忌证：①内耳部分畸形，如共同腔畸形、耳蜗骨化等，可能影响电极植入效果，需谨慎评估。②听神经病，部分听神经病患者可能对电刺激反应不佳，需详细评估。③慢性中耳炎，需先治疗中耳炎，待病情稳定后再考虑植入。④年龄过大或过小，年龄过小（＜1岁）需评估手术风险和术后康复能力；年龄过大需评估全身健康状况和术后康复意愿。⑤语言发育关键期已过，如语后聋患者，若耳聋时间过长（＞10年），听觉中枢可能已退化，术后效果较差。⑥经济或家庭支持不足，人工耳蜗费用较高，且术后需长期康复训练，若家庭无法承担费用或提供支持，可能影响效果。</p>
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<p class="content">人工耳蜗的出现给了耳聋患者希望，特别是对语前聋的儿童而言，人工耳蜗彻底改变了聋儿的未来，这是一种已获得国际广泛认可的医学界高新科学技术。但在复杂的病情、高难度的手术操作及昂贵的医疗费用面前，医生必须谨慎选择，使植入人工耳蜗的患者获得良好的术后效果。</p>
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<h3 class="thirdTitle pt-70 mb-40">第三节 听力障碍儿童的言语功能评定</h3>
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<p class="content">听觉康复是指对听力障碍儿童的听力进行补偿或重建的基础上，经过科学、系统的评估后，制定和执行个别化康复方案。其目的在于使听力障碍儿童“听清、听懂”，使他们的交流困难最小化，并减轻交流困难对日常生活的影响。</p>
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<p class="content">为了使听觉言语康复更具有针对性，需明确现有听觉水平，分析影响因素，权衡预后效果，为康复方案的制订提供合理依据。以听觉功能评定为起点、监控听觉功能训练的进程、预期听觉功能训练的效果、为提高听觉功能训练的质量提供保障。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、听觉功能评定</h4>
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<div class="video-box">
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<p class="center text td-0">
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<!--<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0211-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>-->
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</p>
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<p class="center videoname">
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<span>微课：我国言语治疗发展史</span>
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</p>
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</div>
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<p class="content">听觉功能是指人们通过后天学习获得的感知声音的能力，尤其是感知言语声的能力。听觉能力发展的四个阶段理论，在国内外听觉康复训练中均较为通行。这四个阶段分别是听觉察知、听觉分辨、听觉识别和听觉理解，如图6-7所示。四个层次的关系各有侧重，螺旋上升。四个阶段的内涵及作用见表6-3。</p>
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<p class="imgtitle">表6-3 听觉功能四个发展阶段的内涵和作用</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0211-02.jpg" style="width:100%" alt="表6-3 听觉功能四个发展阶段的内涵和作用" active="true"/></div>
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言语治疗技术
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0212-01.jpg" style="width:50%" alt="图6-7 听觉功能发展的四个阶段" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-7 听觉功能发展的四个阶段</p></div>
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<p class="content">听觉功能评定是指对患者的听觉察知、听觉分辨、听觉识别和听觉理解能力进行的评定。其目的在于考察患者利用残余听力、补偿或重建听力的水平，从而为制定合理的听觉能力训练方案提供参考。一般来说，听觉能力评估主要从以下四个方面进行。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）听觉察知能力</p>
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<p class="content">听觉察知能力是最基本的听觉功能，它要求患者能够对声音形成关注。听觉察知能力评定主要包括无意察知和有意察知两个部分。通过观察患者无意察知情况下的表现和有意察知情况下对声音的反应情况进行评定。在进行听觉评定时，若患者对声音没有稳定的反应，则从无意察知开始，若患者对声音有一定的反应，则从有意察知开始。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．无意察知</span> 是指事先没有目的，不需要任何意志努力的注意。该阶段评定主要以康复师及家长的观察为主。</p>
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<p class="content">评定目的：考查听障儿童在无意识状态下对不同声音的关注。</p>
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<p class="content">评定内容：低频音、中频音和高频音等。</p>
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<p class="content">评定工具：主频明确的乐器，例如鼓（250～500Hz）、双响筒（1000～2000Hz）和锣（3000～4000Hz）等。</p>
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<p class="content">评定方法：安静环境下，治疗师在患者不经意的状态下给声，并观察此时患者的反应。</p>
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<p class="content">结果记录：采用0、1计分，给声时观察到相应的反应，则计为“1”；如果没有，则计为“0”，共测三次（表6-4）。</p>
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<p class="imgtitle">表6-4 听觉察知能力评定结果记录</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0212-02.jpg" style="width:100%" alt="表6-4 听觉察知能力评定结果记录" active="true"/></div>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">结果分析：患者是否能对声音作出主动反应。若不能作出主动反应，则通过观察记录的结果分析患者可能对哪些频段有反应。</p>
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<p class="content">评定注意：在评定无意察知能力时，康复师要在患者不注意时给声，给声大小应根据估计的阈值确定，一般从阈上20dB开始，注意不要在同一个频率和强度反复给声，否则患者可能会对声音产生适应，以致观察不到反应。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．有意察知</span> 有意察知是指有预定目的、并需要一定意志努力的注意。该阶段评定主要是在患者与康复师的互动中完成。</p>
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<p class="content">评定目的：考查听障儿童在有意识状态下对声音的关注。</p>
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<p class="content">评定内容：主频明确的言语声。</p>
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<p class="content">评定工具：主频特征明确的林氏五音/m/、/u/、/a/、/sh/、/s/。</p>
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<p class="content">评定方法：安静环境下，治疗师提醒患者注意是否有声音，然后按测听规则给声，要求患者在有声时作出一定反应。若采用“听声放物”，则指导语为“听到声音放一放，没有声音不放”。</p>
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<p class="content">结果记录：若给声强度可控，则记录患者能稳定反应的强度值，若给声强度不可控，则同样采用0、1计分（表6-5）。</p>
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<p class="imgtitle">表6-5 听觉察知能力评估语音评估结果记录——林氏五音（距离）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0213-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-5 听觉察知能力评估语音评估结果记录——林氏五音（距离）" active="true"/></div>
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<p class="content">结果分析：该患者能运用残余听力聆听语音，并且能在2米范围内聆听中频及低频的声音，对高频语音/sh/的聆听需在0.5米处方能听到，而对高频语音/s/则即使在0.5米处也不能听到。这说明该患者高频语音的察知需进行强化训练。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）听觉分辨能力</p>
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<p class="content">听觉分辨能力是指在具备了听觉察知能力的基础上，发展出的判断声音是否相同的能力。主要包括综合分辨和精细分辨两部分。综合分辨是指通过时长、强度、频率等多维度差异分辨声音是否相同的能力。精细分辨是指通过时长、强度、频率、节奏（语速）等某个维度的差异分辨声音是否相同的能力。听觉分辨能力是听觉察知到听觉识别的过渡阶段，若听力障碍儿童已能正确发出或识别多数声母，则该阶段可跳过。</p>
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<p class="content">评定目的：考查听力障碍儿童分辨声音是否相同的能力，主要指分辨声音时长、语速、强度、频率等特性的能力。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content">评定内容：包括时长、语速、频率和强度四个方面。</p>
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<p class="content">评定工具：主要包含两类，一是纸质版评定卡片，由康复师拿着评定卡片并发出声音让患者指出两个声音相同和不同；二是计算机版软件，由系统给出标准音并让患者指认。</p>
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<p class="content">评定方法：安静环境下，让患者指出两个声音相同还是不同。指导语为“小朋友，老师会说两个音，一样指左边（两个相同的圆形图片）；不一样指右边（一个正方形图片和一个圆形图片）（图6-8）。若患者语言能力较强，指导语还可以为”小朋友，老师会说两个音，请告诉老师‘一样’还是‘不一样’。</p>
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<p class="content">结果记录：正确的记为“1”，错误的记为“0”；得分=（3x-n）/3x×100%（x为测试题数，n为错误次数）。</p>
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<p class="content">结果分析：总分＜80%，需要立即干预；错一次，需要进行巩固；错两次，需要进行强化训练；全错，需要对患者进行感知训练及多感官结合训练。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0214-01.jpg" style="width:80%" alt="图6-8 表示相同和不同的图片" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-8 表示相同和不同的图片</p>
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<p class="imgdescript">A.一样；B.不一样。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（三）听觉识别能力</p>
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<p class="content">听觉识别能力要求患者能把握声音的整体特征从而识别声音。听觉识别能力评定主要包括语音均衡式识别和最小音位对比式识别两部分。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．语音均衡式识别</span> 语音均衡是指词表中语音出现的概率与日常生活中出现的概率相一致。</p>
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<p class="content">评定目的：考察患者识别日常生活中常用词语的能力。</p>
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<p class="content">评定内容：中国聋儿康复研究中心孙喜斌教授研发的儿童语音均衡式识别能力评估词表（汉语普通话系统）。</p>
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<p class="content">评定工具：一是纸质版评定卡片，由康复师拿着评定卡片每个词先朗读一遍，再发出目标音让患者复述或指认。二是计算机版软件，由系统给出目标音并让患者复述或指认。</p>
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<p class="content">评定方法：安静环境中，出示一组三张测试图片，如“鼻—白—拔”，康复师逐一给出图片并发音，提示患者注意听，记住每张图片所对应的音，然后给出目标音让患者选择。指导语为“小朋友，听一听、找一找，好吗？”，练习2～3次，如果患者学会，则正式开始测试。语音均衡式识别能力测试每道题仅测一次。</p>
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<p class="content">结果记录：按词表给词，正确的记为“1”，错误的记为“0”，得分=正确数/测试题数×100%。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．最小音位对比式识别</span> 最小音位对比识别是指对汉语语音中仅有一个维度差异音位对进行识别。</p>
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<p class="content">评定目的：考察听障儿童的音位对比识别能力。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">评定内容：儿童音位对比式识别能力评估词表，该词表包括韵母识别和声母识别两部分。由于韵母比声母更容易识别，因此评估时先评估韵母识别再评估声母识别。</p>
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<p class="content">评定工具：一是纸质版评定卡片，由康复师拿着评定卡片每个词先朗读一遍，再发出目标音让患者复述或指认。二是计算机版软件，是由系统给出标准音并让患者复述或指认。</p>
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<p class="content">评定方法：在安静环境中，出示一对测试图片，如“马/米”，康复师拉着患者的手，先指“马”的图片，让患者一起跟读一遍“马”，再指“米”的图片并跟读。然后，康复师随机说其中的一个音节，要求患者指出。患者反应完成后，康复师再随机说其中的一个，等待患者回应并记录，如此共做3次。指导语“小朋友，先跟我一起说图片的名字，然后我说哪一个你就指哪一个，好吗”。音位对比式识别能力评估每道题测试三次。</p>
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<p class="content">结果记录：采用0、1计分，正确计“1”，错误计“0”；得分=（3x-n）/3x×100%（x为测试题数，n为错误次数）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）听觉理解能力</p>
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<p class="content">听觉理解能力要求患者能真正懂得声音的意义。该阶段要求在分析并整合声音特性的基础上，能将声音特性与语言、认知等结合起来，理解意义甚至能做出联想和反馈。</p>
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<p class="content">评定目的：考查听障儿童将音和义结合的能力，明确听障儿童是否真正懂得声音的意义。</p>
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<p class="content">评定内容：主要包括词语理解和短文理解两部分，词语理解是听觉理解能力的基础和重要组成部分，在进行词语能力评估时主要使用儿童听觉理解能力评估词表。该词表主要包括单条件词语、双条件词语和三条件词语。短文理解使用主题对话或自由对话的方式采集语言样本进行分析。如果患者能听懂简单的指令，则可进行听觉理解能力的评定，但若单条件词语正确率不能达到50%以上，则不进行双条件评定。同样，若双条件正确率无法达到50%以上，则不进行三条件理解的评定。</p>
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<p class="content">评定工具：一是纸质版评定卡片，由康复师拿着评定卡片直接发目标音让患者指出对应的图片；二是计算机版软件，由系统给出目标音并让患者指认。</p>
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<p class="content">评定方法：在安静环境中，出示一组四张测试图片（图6-9），让患者选择目标词。指导语为“仔细听，我说哪张图片的名字，你就指哪张图片”或“请找出××”。例如图所示，康复师翻到该图片，并说“请找出眼睛”。然后观察患者的反应。每题仅测1次。若患者不能按指令完成，则由康复师和助手（或家长）作出示范后，再由患者进行选择。</p>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0215-01.jpg" style="width:80%" alt="图6-9 测试图片" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图6-9 测试图片</p></div>
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言语治疗技术
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<p class="content">结果记录：采用“0”“1”的计分方式。如正确，则记“1”；如错误，则记“0”。每题只做1次；得分=正确数/测试题数。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、言语功能评定</h4>
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<p class="content">正常听力是言语语言发展的前提。听力障碍儿童缺乏言语语言刺激和环境，往往无法在言语语言发育的关键时期建立正常的语言学习，可能会导致其出现听力、言语、语言障碍等问题。从而引起听力障碍儿童性格变化、内心孤僻、不愿交往等心理问题，影响其社会交往和心理健康。通过言语功能评定，不仅可以初步判断儿童是否存在言语障碍，为进一步的言语治疗提供方向。还可以帮助听障儿童改善这些社交问题，提高儿童的社会适应能力。因此，对听障儿童进行言语功能评定不仅有助于早期发现和干预言语障碍，还能促进儿童的整体发展和心理健康。</p>
|
<p class="content">言语的正常产生需要呼吸、发声、共鸣、构音、语音五个方面的功能共同决定，同时也需要通过听觉、运动觉、触觉等内部反馈机制进行控制。听力障碍儿童由于听不到或听不清，因此很难评价自己的发音并准确模仿发音，常表现出发音不清、音量不当、语调和声调不准等，对听力障碍儿童的社交造成极大的负面影响。因此及时开展言语能力评价，可以为听力障碍儿童的言语康复训练提供依据。</p>
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<p class="content">言语功能评定主要采用主观评定和客观评定相结合的方式，按照言语产生的五要素进行，即呼吸、发声、共鸣、构音和语音5个方面。主观评定主要包括自然交谈观察和构音器官检查记录（如Frenchay评定量表、中国康复研究中心汉语构音障碍评定法）等；客观评估主要为言语声学参数测量，如呼吸功能评定的参数有最长声时（maximum phonation time，MPT）、最大数数能力（maximum counting ability，MCA）；发声功能评定参数有嗓音基频、基频微扰等；共鸣功能的评定采用第一共振峰和第二共振峰、鼻流量的测定等；而构音障碍的评定采用口腔轮替运动速率等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）言语功能评定目的</p>
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<p class="content">通过言语功能的评定可以判断听力障碍儿童言语障碍的性质及严重程度，制定针对性的言语障碍康复方案，进而监控言语康复的效果。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）言语功能评定内容</p>
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<p class="content">听力障碍儿童的言语障碍主要表现为言语生理、心理以及语音方面的异常，因此，针对言语障碍的评定应包括3个方面：自然交谈观察患者的言语行为表现、言语构音器官检查、言语量表评定等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．自然交谈观察</span> 首次与听障儿童在自然情境下进行交谈，可以获得较重要的言语障碍线索，如患者在言语交谈时是否存在呯吸异常的问题，如说话气短、吃力、异常停顿、病理性硬起音或气息音等；是否存在发音问题，如音量、音调、音色等方面的异常；是否存在共鸣问题，如鼻音过多；是否存在构音运动受限，声音听起来不清晰等。因此，作为一名有经验的言语治疗师，通过简单的交谈，能够对听力障碍患者的言语障碍有一定的认识，并为进一步的言语评定指明方向。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．言语器官的检查</span> 听力障碍儿童的言语障碍表现除了由听力障碍导致，还有可能是解剖结构异常所致，因此有必要进行言语器官的常规检查，如喉内镜检查以排除喉及声带的肿瘤、瘢痕等病变；鼻咽部检查排除儿童腺样体增生；口腔内镜检查排除腭裂、舌系带过短等。这些检查通常可以邀请耳鼻咽喉科医生会诊完成，并给出相应检查报告。一旦检查出有相应的解剖结构异常，则通常应先接受手术治疗给予矫正，然后再进行术后的言语康复训练。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<p class="content"><span class="bold">3．言语量表评定</span> 言语量表的评定侧重于言语器官的生理运动功能以及言语运动能力。目前临床常用的言语评定量表有Frenchay评定法和中国康复研究中心汉语构音障碍评定法，关于此部分的评定可参考第三章构音障碍的内容。</p>
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<p class="content">总之，在听力障碍儿童言语障碍的评定工作中应尽可能综合使用以上三种评定方法，可使评定结果更加准确客观并为后继的治疗起到科学的监控作用。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、交流能力评定</h4>
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<p class="content">语言能力评价的目的是获得听力障碍儿童的语言发展能力，衡量其语言能力发展是否平衡。主要包括口语表达和理解能力的评定。由孙喜斌主编的《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》（2009）中的“语言能力评定”适用于学龄前听力障碍儿童配戴助听器或和人工电子耳蜗前后的语言能力评定，并根据听力障碍儿童语言能力评定标准评定目前所处的级别。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）语音清晰度</p>
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<p class="content">评价方法是主试者在50张语音清晰度测试的双音节词图片中选择其中一组25张，让儿童认读，每张图片读两遍，由4名测试人员根据儿童发音，将听到的内容按顺序写在纸上。主试者依据标准答案评分，按照每词正确得1分，每字正确得0.5分，每名测试人员满分为25分，最后将各测试人员记录的分数累加，即可获得听力障碍儿童的语音清晰度评分。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）词汇量</p>
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<p class="content">测试工具为词汇等级测试词表。评价方法是由言语治疗师或家长将儿童掌握的词汇从词表中划出，并补充患者已掌握但词表中未出现的词汇。计算出被试者的词汇量，并根据语言能力评定词汇量等级标准评定目前所处的级别。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）模仿句长</p>
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<p class="content">测试工具为四组不同长度的句子及其配套图片。评定方法是采用“听说复述”的方法，由主试者依次出示所有测试图片，读出测试内容后，要求被试者模仿说出。如果能正确模仿，则通过该级测试，不能正确模仿时，可抽取同级测试内容模仿。连续3次不能正确模仿则停止测试，以前一个通过的级别定级。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）听话识图</p>
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<p class="content">测试工具为四套图片及描述内容的语句。评价方法是由主试者出示某一级别的同组图片并描述其中一张内容，然后让受试者指出相应的图片。如能指出则通过本级别测试，进入下一级别测试。如果不能正确指出，换同级别的其他组图片。如果连续3次不能正确理解则停止测试，以前一个通过的级别定级。</p>
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言语治疗技术
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<p class="titleQuot-1">（五）看图说话</p>
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<p class="content">测试工具为四套图片及难度不同的语句。评价方法是从一级开始，由主试者出示一张图片并描述其内容，然后让受试者复述，根据受试者复述内容、语句完整程度及语言流畅度等语言要素评定。如果通过则进入下一级别测试。如果不能通过，可取同级别的另一张图片测试。如果连续3次不能正确理解则停止测试，以前一个通过的级别定级。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）主题对话</p>
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<p class="content">测试工具为四套图片及其相应的疑问句，从第一套到第四套分别对应1岁、2岁、3岁、4岁的语言水平。评价方法是由主试者出示一张图片并根据内容提出问题，要求听力障碍儿童回答，如果能正确回答则进入下一级别测试。如果不能通过，可取同级别的另一张图片提问。如果连续3次不能正确理解则停止测试，以前一个通过的级别定级。</p>
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<h3 class="thirdTitle pt-70 mb-40">第四节 听力障碍儿童的听觉言语训练</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、听觉功能训练</h4>
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<p class="content">听觉训练是指根据听觉能力评定的结果，选择适合的训练内容，采用恰当的手段和方法实施听觉能力训练并进行监控的过程。主要目的是提高患者利用残余听力的水平，使其“听得明白”。听觉康复训练的步骤主要包括四个过程：听觉察知训练、听觉分辨训练、听觉识别训练、听觉理解训练。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）听觉察知训练</p>
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<p class="content">听觉察知能力要求患者能够利用残余听力、助听（重建）听力，学会聆听声音。其训练的核心目标是帮助患者感知声音的有无，学会有意识地聆听声音。训练时，首先通过新颖的声音吸引患者关注声音，再训练其主动对声音作出反应的能力。主要训练内容为音乐声、环境声、言语声。训练过程中，要帮助听障儿童建立察觉反应，即听到声音后能做出适当反应。</p>
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<p class="content">训练时要在安静的环境下，每次给声之前，引导听力障碍儿童模仿教师将示指指向耳朵，或将物品放在耳朵下面，做好聆听的准备。练习察知不同频率乐器声、环境声、言语声的有无。如与幼儿玩套圈游戏，同时引导幼儿将套圈放在耳边，在幼儿身后演奏不同的乐器，声音出现时，引导其将手中的套圈举起摇晃示意“有声音”，然后将套圈套好，没有声音时双手摊开示意“没有声音”。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．无意察知训练</span> 无意察知是聆听意识形成的前期阶段，这一阶段主要通过新颖、节奏感强的声音激发患者对声音产生兴趣，训练内容主要包括音乐声、环境声和言语声等。常见的训练内容及举例见表6-6。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．有意察知训练</span> 有意察知是聆听意识形成的重要阶段，这一阶段的核心目标是让患者能够对不同频率、不同强度的声音做出有意识的反应。训练内容包括主频特征明显的滤波音乐声、滤波环境声和不同频段的言语声。常见的训练内容及举例见表6-7。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<p class="imgtitle">表6-6 无意察知训练的主要内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0219-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-6 无意察知训练的主要内容及举例" active="true"/></div>
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<p class="imgtitle">表6-7 有意察知训练的主要内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0219-02.jpg" style="width:100%" alt="表6-7 有意察知训练的主要内容及举例" active="true"/></div>
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言语治疗技术
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<p class="titleQuot-1">（二）听觉分辨训练</p>
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<p class="content">听觉分辨能力要求患者在准确感知声音有无的基础上区分不同的声音。其训练的核心目标是发展患者区分不同维度差异声音的能力。训练时，先训练多维度差异的语音，再训练单维度差异的语音。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．综合分辨训练</span> 综合分辨能力的训练是指对多维度差异语音分辨的训练。该阶段选择的材料无论在时长、强度还是频率方面差异都较大，患者只要能抓住其中一个维度的差异即可区分两者的不同。两个声音之间差异的维度越多、每个维度的差异越大，则分辨越容易，反之则越难。</p>
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<p class="content">综合分辨的训练内容主要包括环境声和言语声。常见的训练内容及举例见表6-8。</p>
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<p class="imgtitle">表6-8 综合分辨训练内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0220-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-8 综合分辨训练内容及举例" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．精细分辨训练</span> 精细分辨能力训练是指对时长、强度、频率、语速等方面仅存在一个主要维度差异的语音进行分辨的训练。对听力障碍患者而言，一般来说，时长比较容易分辨，其次是语速分辨，最后是强度和频率分辨。具体内容见表6-9，该阶段的训练材料主要选用单元音和日常生活中常见词语进行。</p>
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<p class="imgtitle">表6-9 精细分辨训练内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0220-02.jpg" style="width:100%" alt="表6-9 精细分辨训练内容及举例" active="true"/></div>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0221-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true"/></div>
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言语治疗技术
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<p class="content">（1）时长分辨：常使用的材料是单元音和词语。单元音主要选用6个核心韵母ɑ、o、e、i、u、ü，通过控制时长形成不同的训练材料。单元音的时长分辨从易到难主要分为三个层次，分别为长音/短音、中音/短音、长音/中音。可结合单音节、双音节、三音节的长度进行考虑，一般可使用250ms、350ms和500ms的声音。词语的分辨主要包括三音节/单音节、双音节/单音节、三音节/双音节，这三组差异逐步减小，难度逐步加大。</p>
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<p class="content">（2）强度分辨：常使用的材料是单元音和词语。在单元音方面，通过控制六个核心韵母的强度形成具体的训练材料。单元音的强度分辨主要分为三个层次，分别为强音/弱音、中音/弱音、强音/中音。其中强、中、弱是相对概念，可结合大声、一般言语声和轻声说话时的强度进行考虑，一般可使用80dB SPL、70dB SPL和60dB SPL的声音。强度中词语的分辨主要结合常用的单音节词、双音节词和三音节词进行训练。</p>
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<p class="content">（3）频率分辨：主要包括语调和声调分辨。语调由说话时语音高低轻重配置而形成的，在语音识别中语调的贡献约占38%，因此语调的分辨非常重要。由于语调是负载在一定语言基础上的，为进行语调的分辨可提取出一定语调模式，主要包括升调、降调、平调、升降调、降升调等。声调是汉语言的特征之一，其中一声/四声的分辨较容易，二声/三声的分辨较难。</p>
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<p class="content">（4）语速分辨：常用材料是单元音和词语，其中单元音为核心韵母，词语一般选择可控制速度的动词，然后通过控制速度形成训练材料。内容从易到难可分为三个层次，分别为快速/慢速、中速/慢速、快速/中速。其中快、中、慢同样是相对概念，可结合音乐中的快、中、慢进行，一般可使用120拍/分、88拍/分，36拍/分。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）听觉识别训练</p>
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<p class="content">听觉识别能力要求患者能分析声音的差异，并整合为整体的特征。训练时，一般先训练差异较大的词语，再训练差异较小的音位。训练内容包括词语识别和音位识别两部分，音位识别需要听障儿童具备词语识别的基础，因此先进行词语识别训练。</p>
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<p class="content">训练方式有闭合式和开放式两种。①闭合式训练：训练时将声母或韵母放到有意义的词、句中进行识别，事先给听力障碍儿童一定的选择范围，呈现声音刺激后要求儿童在该范围内选择对应的事物。按照由易到难的原则，选择范围由小变大，词语的识别顺序由多音节词→单音节词→音素，关键词数量由少到多。增加关键词的数量，目的是提高听觉记忆能力，有利于发展交流能力。②开放式训练：不提供任何选择范围，直接提供声音刺激后，要求儿童再现出来，再现的方式可以是复述，如听到“飞机”后模仿说出“飞机”，或者用手势模仿出“飞机”。开放式识别训练的发展阶段可参照闭合式听觉训练的发展阶段。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．词语识别训练</span> 词语识别能力训练帮助患者利用残余听力、助听（重建）听力，聆听日常生活中的词语。词语按照结构可分为三音节词、双音节词和单音节词。由于在听觉识别阶段以日常语音识别为目的，因此，可根据词语结构将其嵌入不同语音的频率中进行训练。</p>
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<p class="content">语音出现频率可分为最常用、次常用、常用。训练时先选用最常用的音及词语，再选用常用的音及词语，最后选用次常用的音及词语。常见的训练内容及举例见表6-10。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<p class="imgtitle">表6-10 词语识别训练内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0223-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-10 词语识别训练内容及举例" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．音位识别训练</span> 音位识别能力训练将帮助患者利用残余听力、助听（重建）听力，清晰地识别含音位对的词语。音位识别主要包括韵母音位对比识别和声母音位对比识别两个部分。常见内容及举例见表6-11。</p>
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<p class="imgtitle">表6-11 音位识别训练内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0223-02.jpg" style="width:100%" alt="表6-11 音位识别训练内容及举例" active="true"/></div>
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言语治疗技术
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<p class="titleQuot-1">（四）听觉理解训练</p>
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<p class="content">听觉理解能力训练核心目标是提高患者将音和义结合的能力，使其真正懂得声音的意义。训练时，根据训练内容的难度，一般先进行词语理解的训练，再进行短文理解的训练。</p>
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<p class="content">训练方式有闭合式和开放式两种。①闭合式听觉理解训练：训练时事先给听力障碍儿童一定的选择范围，提供声音刺激后要求儿童在该范围内选择对应的事物。按照由易到难的原则，选择范围由小变大，词语的理解顺序由单条件词语→双条件词语→三条件词语，关键词数量由少到多。如开始训练时有一个关键词，问“帽子在哪？”，接下来增加关键词，问“红色的帽子在哪？”。②开放式听觉理解训练：训练时不给出选择范围，主要采用复述、问答、开放式对话交流等形式对听力障碍儿童实施的听觉理解训练。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．词语理解训练</span> 词语是语言的基本单位，词语与语法的关系密不可分。词语理解训练是要患者学习大量词语，在基本概念成熟的基础上，多方位地理解词语的内容，不经过事先的聆听直接根据图片的内容选出目标词语。词语理解训练根据关键条件个数又为单条件词语理解、双条件词语理解和三条件词语理解三部分。单条件词语理解的训练内容为日常生活中常见的名词、动词和形容词，主要帮助患者积累词汇量、理解声音并为语言训练打下基础；双条件和三条件词语理解要求患者同时把握两到三个关键条件，主要包括以下结构，如并列、偏正、动宾、主谓、介宾等。常见的训练内容及举例见表6-12。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<p class="imgtitle">表6-12 词语理解训练内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0225-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-12 词语理解训练内容及举例" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．短文理解训练内容</span> 短文理解旨在训练患者理解篇章内容的能力，主要包括情景对话、故事问答和故事复述。情景对话是根据设定的情境，激发患者产生符合情境内容的对话，以提高患者在情景对话中的听觉理解和表达的能力，继而使患者能在真实情境中展开拓展性对话，锻炼患者的口语表达能力；故事问答是通过提问故事的细节，以训练患者把握和理解短文关键信息的能力，以此检验患者的听觉理解能力；还可以适当地提出一些开放性问题，以促进患者创造性如想象力的发展；故事复述是训练患者通过听觉理解、记忆故事进行流利清晰复述的能力，有助于增强患者自觉的有意记忆，提高其连贯性语言的表达能力。常见的训练内容举例见表6-13。</p>
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言语治疗技术
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<p class="imgtitle">表6-13 短文理解训练内容及举例</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0226-01.jpg" style="width:100%" alt="表6-13 短文理解训练内容及举例" active="true"/></div>
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<p class="content">无论是词语理解还是短文理解，都应在患者完成听觉识别的基础上，并结合评估结果选择合适的训练材料进行，内容的制定首先应符合患者的发展水平，其次还要考虑难度的实时调整，以实现最好的康复效果。</p>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<h4 class="fourthTitle">二、言语功能训练</h4>
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<p class="content">听障儿童的言语训练主要包括呼吸训练、发声训练与构音器官训练、构音语音训练、韵律训练等。听力是儿童学习发声的重要先决条件，对于儿童期的言语发展起着关键作用。因此言语训练要与听觉训练密切配合，同步进行。具体内容参见本书第三章构音障碍。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、交流能力的训练</h4>
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<p class="content">听力障碍儿童语言与交际训练应遵循儿童言语语言发展规律，创设语言交流环境，在听觉训练的基础上，通过有意义的互动交流，培养听障儿童自主进行语言交流的习惯和能力。主要目的是帮助听障儿童掌握恰当的沟通技巧，理解并正确表达词汇、语句。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．词语训练</span> 主要以名词、动词、形容词学习为主，词汇训练要遵循以下三个原则：①注重日常生活中的积累，积累到一定量时可采取游戏的方式进行分类；②多感官体验，帮助理解词汇；③先学习基本词，再学习复杂词，一般先从学习名词开始。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．句子训练</span> 主要以陈述句、祈使句、疑问句、感叹句等学习为主，一般先学习陈述句、祈使句，再学习疑问句、感叹句。学习陈述句时，先学简单陈述句，使听障儿童进行替换练习，并且不断扩展。简单句式的句子达到一定水平后，可以训练句式变换，如把字句和被字句。复句的表达形式比单句复杂，在最后学习阶段，需要设计一定的情景，在情境中先引出单句，然后用特定关联词连接单句。句子训练可以放在日常对话情景中，通过在日常对话中提供句子运用的机会，锻炼听障儿童思维。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．对话训练</span> 是指在良好的语言环境中，帮助听力障碍儿童学习倾听别人谈话和围绕一定话题谈话，习得与别人交流的方式和规则。一般采取角色游戏的形式，在特定的环境下进行。在游戏中，教师或家长只是起引导作用，引导听力障碍儿童成为对话游戏的主导者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．复述训练</span> 主要以听故事或看图听故事为基础，然后由听障儿童复述故事内容。在此基础上，还可以采用实物讲述、续编故事、生活经历讲述等进一步拓展儿童的语言。通过复述训练，听力障碍儿童逐渐能用自己的话表述意思。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、家庭训练</h4>
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<p class="content">与听力障碍儿童进行有效的沟通是家长和教育者面临的重要挑战。由于听力障碍，他们主要依靠视觉、触觉等感官来感知和交流，因此，需要一些特别的沟通方法和技巧。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．做好轮替，避免代替</span> 家长和儿童在沟通时要做好轮替，一方表达时，另一方等待，然后交换角色。即使儿童不会说话，家长也要对儿童的表情或动作做出回应。当儿童在用一个动作表达时，家长要等儿童表达完后再做出回应，这样能够帮助儿童理解基本的沟通规则。</p>
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<p class="content">家长要多鼓励儿童自主表达、说出自己需求，即使他们的表达不够流畅或有停顿。切忌因为急于满足他们的需求而代替他们表达，比如，当儿童想要某样物品时，家长可以引导他们说“我想要xx。”或“请给我xx。”而不是替他们说或者直接把物品给他们，从而剥夺了他们主动表达的机会。</p>
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言语治疗技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．与儿童在同一视线</span> 每天除要靠近优耳一侧进行专门的听觉训练外，其余时间尽量与儿童面对面在同一视线下对话。如果儿童的位置比较低，请蹲下来或坐下来，让他看清您的面部表情和说话时的口型，这样有助于他理解您说话的意思。另外，若家长高于儿童视线说话，一高一低，会给儿童带来压迫感，抑制了他们主动沟通的意愿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．语气轻松，语速适中</span> 家长对于听力障碍儿童沟通能力的辅导一定不能过急。部分家长辅导说话时，追求儿童说的每一句话、每一个字都能清楚、复述明白。但是如果语速太快或问题太复杂，听力障碍儿童可能会难以听清，且理解困难，导致其难以把握重点。因此家长要保持足够耐心、维持情绪稳定，尽量使用浅显易懂的语言、适中的语速、轻松的语调与儿童对话，让儿童轻松愉快地回答。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．聊儿童感兴趣的话题</span> 在与儿童交流时，家长应避免使用儿童无法理解的语言，而是选择与儿童生活紧密相关或其感兴趣的话题，例如从儿童的学校生活聊起，这样有助于儿童更好地理解和参与对话，帮助儿童建立自信。</p>
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<p class="content">建议家长用开放式问题引入话题，引导儿童分享，比如“今天在幼儿园/学校玩了哪些游戏？”“怎么玩的？”。家长可以引导儿童分享校园生活里的趣事，然后再慢慢导入“跟谁玩？”“A是你的好朋友吗？”“为什么你觉得A是你好朋友？”等问题，促使听力障碍儿童自然地分享更多内容。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．避免过矫，丰富语言</span> 在日常交流中，家长应避免频繁纠正儿童的发音或语言错误，以免打击儿童交流的积极性；可以在交流结束后，以示范的方式重复正确的发言或语言。无论儿童的语言水平如何，家长都应该使用完整的句子与他们交流。当儿童的语言水平有所提高时，家长应逐渐增加语言的复杂性和多样性。例如，除了使用“漂亮”这个词外，还可以引入“美丽、好看、五颜六色”等词汇。这样做有助于扩展儿童的词汇量，提高他们的语言理解和表达能力。通过上述方法，家长可以更好地与听力障碍儿童进行沟通，促进听力障碍儿童养成良好的交流习惯。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<p class="center"><span class="bold">如何预防听力障碍发生</span></p>
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<p class="quotation">根据听力障碍发生的病因、患病人群，可以采取不同的预防措施。</p>
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<p class="quotation">1．如果家族中有耳聋成员，要引起重视，可进行耳聋基因诊断，确诊是否为遗传性耳聋，以采取措施避免其他成员出现耳聋。</p>
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<p class="quotation">2．孕妇孕早期应加强营养、减少感染，孕期应尽可能避免使用耳毒性药物，高危孕妇还需加强自身及胎儿监测，以避免新生儿发生听力障碍。</p>
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<p class="quotation">3．积极预防和治疗中耳炎。防止污水、异物进入外耳道，不要随意掏耳，注意耳部卫生。一旦发生中耳炎，及时就医。</p>
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<p class="quotation">4．尽量远离噪声或减少噪声暴露时间，预防噪声性耳聋。</p>
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<p class="quotation">5．老年人应建立健康的饮食、生活习惯，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等慢性病，预防老年性耳聋。</p>
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<p class="quotation">6．谨慎使用耳毒性药物，预防药物性耳聋。</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第六章 听障儿童的听力与言语障碍</span>
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<div class="bodystyle">
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<div class="summary-lift">
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<span>考试知识点总结</span>
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</div>
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<div class="summary-right">
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<span>本章小结</span>
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</div>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>题库</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<img src="../../assets/images/tuoZhan.svg" alt="">
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<span>拓展练习</span>
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<p class="right-info fm-kt">（吴大锐 赵鑫月）</p>
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<div class="page-bottom-right">
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211
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