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<!--4 吞咽障碍 127-160-->
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<div class="chapter" num="5">
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<!-- 第127页（奇数页） -->
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<h2 class="secondTitle mb-70 pt-70"> 第四章 吞 咽 障 碍</h2>
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<div class="learnGoal p-l-2 p-r-2">
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<img src="../../assets/images/learnGoal.png" class="learnImg img-h">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备对吞咽障碍患者生理痛苦、心理焦虑和社会隔离感的同理心。</p>
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<p class="content">（2）树立安全意识，强化安全第一的职业警觉性，明确吞咽障碍对生命安全的威胁。</p>
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<p class="content">（3）树立主动协作意识，深刻认识吞咽障碍的复杂性，积极配合康复团队的各项工作。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：吞咽障碍的概念、病因及临床表现；不同吞咽障碍的评定和治疗方法；能根据患者的情况制定治疗方案。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：正常吞咽过程的解剖和生理特点；吞咽障碍的分类。</p>
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<p class="content">（3）了解：吞咽障碍的常见病因及不良后果。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够独立开展吞咽功能评估，确定障碍类型及程度。</p>
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<p class="content">（2）能够制定个性化吞咽障碍康复训练计划并实施康复训练。</p>
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</div>
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，72岁，退休工人。两个月前突发意识不清伴言语障碍，紧急送往当地医院急诊科就诊，行头部CT提示“脑桥、双侧基底节区及右侧丘脑腔梗死”，诊断为“脑梗死”。予以脱水降颅压、抗血小板聚集、改善脑循环治疗后，患者神志转清。目前患者四肢肢体活动不利、吞咽困难、音量低沉，为求进一步康复，收住入院。</p>
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<p class="content">吞咽情况：喉上抬不充分，吞咽启动延迟。摄食-吞咽过程评价：无法坐位进食，30°卧位进食，食物从口周溢出，进食时间过长，易呛咳，不能完成全餐的经口进食。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．请问该患者需要做哪些功能评定？</p>
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<p class="content">2．如何为该患者制定一份治疗方案？</p>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/sanJiao.svg" alt="">
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<span>教学课件</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<!-- 教学课件二维码 <div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0135-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>-->
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<img src="../../assets/images/jiaoXue.svg" alt="">
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<span>教学课件</span>
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言语治疗技术
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<h3 class="thirdTitle pt-70 mb-40">第一节 概述</h3>
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<p class="content">在日常生活中，进食和吞咽是人类维持生存与享受美食的基本本能。但吞咽障碍发生后，不仅危害健康，还可能引发误吸性肺炎，甚至导致噎呛致死等严重后果。如今，随着科技和医学的发展，人类寿命不断延长，疾病、意外事件的发生率上升，由咽和食管功能及结构问题所致的吞咽障碍也越发常见，对其进行评估与治疗成为社会和医疗领域的重要责任。</p>
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<p class="content">吞咽是人类较复杂的生理行为之一，是指食物经咀嚼形成食团后，从口腔经咽、食管进入胃的过程。正常吞咽分五期，即口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期，这种分期与食团吞咽时经过的解剖部位有关。吞咽是复杂的反射活动，需由特定刺激引发，至少受6对脑神经调控，又因言语和呼吸系统参与而变得更复杂，因此要掌握吞咽过程，首先需熟悉其生理解剖基础。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、正常吞咽的解剖与生理</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）口腔</p>
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<p class="content">口腔作为消化系统起始部分，其前部以口裂为界与外界相通，而后部经特定解剖结构与咽部相连。具体而言，由腭垂、腭咽弓、腭舌弓与舌根共同围成的咽峡，成为口腔与咽部相通的通道。口腔上壁为腭，对口腔上部空间起到界定作用；下壁是口腔底，构成口腔下部的支撑；侧壁为颊，在维持口腔形态及容纳食物等方面有着重要意义。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）舌</p>
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<p class="content">舌位居下腭中央，具有上、下两面，其上面又被称作舌背。舌背借“V”形界沟清晰地划分出不同区域，其中前2/3包含舌尖与舌体，后1/3为舌根。在舌的下面，正中线上存在一条纵行的黏膜皱襞，称为舌系带，其连接着口腔底的前部，是舌的重要结构特征之一。舌在吞咽过程中承担着不可或缺的功能，它通过自身的运动对食物进行搅拌，促使食物混合并形成食团，随后凭借其推送作用，将食团由舌前部逐步输送至舌根部，为后续的吞咽环节奠定基础。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）咽</p>
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<p class="content">咽作为呼吸道与消化道的共同通道，呈现为上宽下窄的漏斗型肌性管道结构。其顶壁毗邻颅底，下方分别与喉、食管相连接，依据其与鼻腔、口腔、喉腔的连通关系，自上向下可准确划分为鼻咽、口咽和喉咽三个部分（图4-1）。鼻咽部向上与鼻腔相通，在呼吸及吞咽过程中参与气体、食物等的引导与分流；口咽部连通口腔，是食物从口腔进入咽腔的必经之处；喉咽部则与喉腔及食管紧密相关，在吞咽时协调食物进入食管、防止误吸等方面发挥关键作用。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0137-01.jpg" style="width:40%" alt="图4-1 咽部解剖结构" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-1 咽部解剖结构</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（四）喉</p>
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<p class="content">喉在人体生理功能中占据重要地位，既是呼吸的通道（保障气体顺畅进出），又是发音的关键器官（参与语音的产生）。在正常吞咽过程中，喉发挥着重要的协同作用。当吞咽动作启动时，舌根会向后移动，对会厌产生压迫，致使会厌向下移动并封闭喉口，使得食团能够顺利进入咽腔，从而有效避免食物在吞咽时误入呼吸道。与此同时，喉会随着咽的上提动作，稍向前移，在此过程中促使食管上括约肌开放，进而使食管入口打开，确保食物能够有序进入食管。此外，食物在咽期吞咽起始前或之后，有可能进入会厌谷和梨状隐窝这两个特殊的解剖部位，并在其中短暂停留。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）食管</p>
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<p class="content">食管是连接咽部与胃部的管腔结构，其上端与环状软骨后部处于同一水平位置，起始于食管入口，延伸至胃部。按照其所处人体部位的不同，可划分为颈部食管、胸部食管及腹部食管三个部分，并且食管存在着三个生理性狭窄，这些狭窄部位在食管的生理功能及疾病发生等方面均具有重要意义。食管的上、下两端均有括约肌，其中食管上括约肌尤为关键，它将咽与食管进行分隔，在人体呼吸过程中，能够有效阻止气体进入消化道，同时还可防止食物从食管反流至咽腔，对呼吸道起到保护作用，保障呼吸与吞咽功能正常、有序进行。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）唾液与腺体</p>
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<p class="content">在吞咽活动的过程中，需完成食物与唾液的混合。这些唾液来自口腔的腺体，这些腺体主要由腮腺、下颌下腺、舌下腺3大唾液腺组成，分别位于脸颊沟和唇沟中。除此之外，还有许多小腺体在舌、唇、脸颊和口腔顶部的黏膜中。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、吞咽过程</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）吞咽过程分期</p>
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<p class="content">一般将吞咽过程分为五期：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content"><span class="bold">1．口腔前期</span></p>
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<p class="content">（1）定义：指从看到、闻到或想到食物开始，到食物被送入口腔并准备进行咀嚼的阶段。</p>
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<p class="content">（2）主要活动：食物性质信息传至中枢，中枢分析后形成进食与吞咽指令，启动如唾液分泌、胃肠蠕动、腺体分泌等前期生理准备，同时感知食物硬度、温度、味道、一口量等，以此决定进食速度与食量，还会对口腔处理方法进行预测并编制摄食程序。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．口腔准备期</span></p>
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<p class="content">（1）定义：指食物被送入口腔后，通过咀嚼和搅拌形成适合吞咽的食团的过程。</p>
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<p class="content">（2）主要活动：先张口让食物进入口腔，随后口唇闭合，舌感知食物各方面特性并移动食物至上下牙列间咀嚼，食物与唾液充分混合形成食团。咀嚼时颞下颌关节在肌肉牵拉下做上下前后运动以充分研磨食物，面颊部肌肉配合舌运动挤压食物至合适位置，口腔后部软腭与舌根相接防止食物提前进入咽腔。该时期可随意控制，食物进入口腔时，咽与喉处于静止，呼吸道开放且正常呼吸。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．口腔期</span></p>
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<p class="content">（1）定义：指食团形成后，通过舌头的运动将食团推送至咽部的过程。</p>
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<p class="content">（2）主要活动：当食团被舌根推过腭咽弓时开始吞咽动作，舌根上抬扩大与硬腭接触面并向后挤压食团进入咽部，同时软腭提升与前突的咽后壁相接，关闭鼻咽与口咽间隙形成鼻咽腔闭锁。此期时间较短，通常为1.0～1.5秒。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．咽期</span></p>
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<p class="content">（1）定义：指食团进入咽部后，引发一系列反射性动作，将食团推送至食管的过程。</p>
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<p class="content">（2）主要活动：软腭上抬和后缩完全闭锁鼻咽腔，避免食物进入鼻腔；舌根下降、后缩与前突的咽后壁接触，关闭口咽腔，防止食物反流入口；舌根向后压迫会厌反转，覆盖喉前庭，保护气道。喉随咽上提且稍向前移使环咽肌开放，食管入口开放，咽缩肌按从上至下规律收缩推动食团向下移动。咽期是吞咽关键时期，呼吸道需闭合以防食团进入呼吸道，喉部闭合从声带开始延伸至喉前庭，能将漏入喉部的食物推回咽部以防误吸。正常人单次吞咽呼吸道闭合时间0.3～0.5秒，此期运动为不随意运动。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．食管期</span></p>
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<p class="content">（1）定义：指食团进入食管后，通过食管的蠕动将其推送至胃内的过程。</p>
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<p class="content">（2）主要活动：从环咽肌开放起，依靠食管肌肉顺序收缩推动食团向下运动，食管下段括约肌放松，使食团顺利进入胃中，此期同样属于不随意运动。</p>
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<p class="content">总体而言，这五个阶段紧密相连、依次有序进行，各阶段有着不同的生理活动特点及重要作用，共同构成了完整的吞咽过程。因此任何一个阶段出现问题都可能影响正常吞咽功能。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）吞咽过程的神经支配</p>
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<p class="content">吞咽中枢位于脑干，主要与延髓有关。在吞咽活动中，12对脑神经都参与，其中三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经这6对脑神经为主要参与神经。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．吞咽中枢</span> 脑干由延髓、脑桥和中脑组成，位于颅后窝，延髓和脑桥的背面与小脑相连。吞咽中枢主要位于延髓的网状结构中。脑干中的网状结构包含许多调节内脏活动的神经元，这些神经元通过网状脊髓束实现对内脏活动的下行性调节，对吞咽过程的启动和协调起着关键作用。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．与吞咽有关的脑神经及其功能</span></p>
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<p class="content">（1）三叉神经（CN-Ⅴ）</p>
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<p class="content">1）感觉功能：负责接收口腔中的触觉、压觉和温度觉，其感觉纤维分布于口腔、咽等部位，能够感受食物的刺激。</p>
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<p class="content">2）运动功能：发出纤维支配咀嚼肌，控制下颌的运动，参与食物的咀嚼和初步处理。</p>
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<p class="content">（2）面神经（CN-Ⅶ）</p>
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<p class="content">1）感觉功能：有特殊的感觉支鼓索传入味觉，参与味觉的感知。</p>
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<p class="content">2）运动功能：支配唇部肌群的活动，控制口唇的开闭，保证食物顺利进入口腔。</p>
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<p class="content">3）自主神经功能：脑干上泌涎核发出的自主神经纤维能够支配下颌下腺和舌下腺分泌唾液，使口腔保持湿润。</p>
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<p class="content">（3）舌咽神经（CN-Ⅸ）</p>
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<p class="content">1）感觉功能：负责口咽的触觉、温度觉和舌后13味觉的传入，其感觉纤维分布于口咽部黏膜和舌根等部位，感受食物的刺激。</p>
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<p class="content">2）运动功能：发出的运动纤维支配茎突咽肌，并与来自咽丛的第Ⅹ对脑神经共同支配咽食管括约肌，参与咽部肌肉的收缩。</p>
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<p class="content">3）自主神经功能：脑干下泌涎核发出的自主神经纤维能够支配腮腺分泌唾液，使口腔湿润。</p>
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<p class="content">（4）迷走神经（CN-Ⅹ）</p>
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<p class="content">1）感觉功能：其感觉纤维分布于咽、喉、食管等部位，感受食物的刺激和黏膜的感觉。</p>
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<p class="content">2）运动功能：发出的运动纤维支配咽、喉肌，控制咽部肌肉的收缩和喉部的关闭，防止食物误入气道。</p>
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<p class="content">3）自主神经功能：一般内脏运动（副交感）纤维会分布到胸、腹腔部位的脏器，从而管理平滑肌、心肌和腺体活动。</p>
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<p class="content">（5）副神经（CN-Ⅺ）：运动功能，其颅根含特殊内脏运动纤维，与迷走神经一起支配咽喉肌，参与咽部肌肉的运动。</p>
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<p class="content">（6）舌下神经（CN-Ⅻ）：运动功能，由舌下神经核发出，支配全部舌内、外肌，控制舌头的运动，并将食团向后推送至咽部。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．吞咽过程的神经调节（表4-1）</span></p>
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<p class="content">（1）口腔准备期和口腔期</p>
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<p class="content">1）感觉传入：当食物送入口唇时，三叉神经支配舌骨肌和二腹肌完成张口运动，食物进入口腔，咀嚼肌（由三叉神经支配）咀嚼食物成团状，在舌肌、颊肌的共同作用下，搅拌形成食团，食团刺激舌背和咽喉部的神经末梢，经舌咽神经、迷走神经传入脑干。</p>
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<p class="content">2）运动传出：延髓及其下部吞咽中枢发出神经冲动，由舌咽神经、迷走神经、舌下神经传出，兴奋舌基底部和口腔底部肌肉，使舌向上顶住硬腭向后推移，把食团挤进咽；同时，膈神经及肋间神经被抑制，膈肌和肋间肌放松，呼吸暂停。此过程中大脑皮质参与控制、小脑发挥协调运动的作用。</p>
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<p class="content">（2）咽期</p>
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<p class="content">1）感觉传入：食团进入咽，刺激咽弓前部及舌底部，诱发吞咽反射。当食团进入咽时，会刺激咽黏膜神经末梢，随后由迷走神经传入。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content">2）运动传出：延髓及其下部吞咽中枢发出神经冲动，由舌咽神经、迷走神经、副神经传出，兴奋咽后壁、软腭和舌背肌肉，进而产生以下效应。①使软腭上抬并与鼻咽壁接触防止食物进入鼻腔；②使声带和会厌关闭喉前庭防止食物进入气管；③使食管上括约肌松弛、咽缩肌收缩，食团被挤入食管。</p>
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<p class="content">（3）食管期</p>
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<p class="content">1）感觉传入：食团刺激食管壁神经末梢，随后由迷走神经传入。</p>
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<p class="content">2）运动传出：延髓及其下部吞咽中枢发出神经冲动，由迷走神经传出并支配奥尔巴赫神经丛，促进食管肌收缩蠕动并把食团推送至贲门，从而使贲门括约肌松弛令食团通过并进入胃部。</p>
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<p class="imgtitle">表4-1 吞咽过程中的神经支配</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0140-01.jpg" style="width:100%" alt="表4-1 吞咽过程中的神经支配" active="true"/></div>
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<h4 class="fourthTitle">三、吞咽障碍的概念</h4>
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<p class="content">吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等部位结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物由口送至胃内的一种临床表现。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、吞咽障碍的常见病因</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）脑血管疾病</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．特点</span> 脑血管疾病是吞咽障碍的常见病因之一，急性期并发率高，约40%的脑血管病患者会出现吞咽障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．恢复情况</span></p>
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<p class="content">（1）急性期：吞咽障碍较为严重，容易导致误咽性肺炎。</p>
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<p class="content">（2）慢性期：多数患者吞咽障碍会逐渐好转，但吞咽障碍可能会残留10%以下，需要专门治疗。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．病变部位及表现</span></p>
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<p class="content">（1）大脑半球病变：一侧性病变多在数周内自然恢复；两侧性病变可导致假性球麻痹，主要影响口腔准备期和口腔期，表现为咀嚼、食块形成和移送困难，但吞咽反射仍有一定程度的残留（表4-2）。</p>
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<p class="content">（2）脑干部病变（球麻痹）：主要影响咽部期，吞咽反射极其软弱甚至消失，误咽情况突出，治疗较为困难。</p>
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<p class="content">（3）高级脑功能障碍：患者可能出现进食顺序混乱、重复动作、进食中说话误咽等表现，问题多出现在口腔前期和口腔准备期。</p>
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<p class="imgtitle">表4-2 假性延髓麻痹与真性延髓麻痹导致吞咽障碍的鉴别</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0141-01.jpg" style="width:100%" alt="表4-2 假性延髓麻痹与真性延髓麻痹导致吞咽障碍的鉴别" active="true"/></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）神经、肌肉疾病</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．迟缓性肌力低下</span></p>
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<p class="content">（1）常见疾病：肌萎缩侧索硬化症、延髓空洞等。</p>
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<p class="content">（2）表现：吞咽相关肌肉（如舌肌、软腭、咽缩肌、环咽肌、喉闭锁肌等）麻痹或弛缓，导致误咽风险增加，口腔期障碍可通过半流食缓解，但环咽肌低度紧张时，其他吞咽肌障碍会导致协调困难。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．运动过多、异常紧张</span></p>
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<p class="content">（1）常见疾病：亨廷顿病、张力障碍、肌强直性营养不良、硬皮病等。</p>
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<p class="content">（2）表现：具体如下。①不随意运动：颈部、躯干、四肢的不随意运动在摄食时恶化，导致口腔前期至口腔期障碍严重，咽期虽大多不受影响，但口腔期障碍可能导致食块误入咽部，颈部伸展运动影响喉闭锁，增加误咽风险。②环状咽肌迟缓不全：肌强制性营养不良和环咽肌型肌萎缩症可导致此问题。③食管平滑肌纤维化：硬皮病患者可能出现食管蠕动障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．帕金森病</span></p>
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<p class="content">（1）特点：进行性变性疾病，主要特征为肌肉强直、震颤、动作缓慢。</p>
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言语治疗技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）吞咽障碍表现：具体如下。①口腔准备期和口腔期：舌部和咀嚼肌运动受阻，食块形成和移送不良，可能导致脱水和低营养。②咽期：环咽肌通过障碍和咽部通过延长。③特点：早期少有误咽，但患者常不主动诉说吞咽问题，直到出现误咽性肺炎才被发现，肺炎病死率较高。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）机械性和阻塞性疾病</p>
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<p class="content">常见病因如下。①感染（如腹膜后脓肿）；②甲状腺肿；③淋巴结病；④岑克憩室（如憩室较小，这病因可能是上段食管功能障碍）；⑤肌肉顺应性降低（肌炎、纤维化）；⑥头、颈部恶性肿瘤；⑦颈部骨赘（少见）；⑧口咽部恶性肿瘤和赘生物（少见）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）其他</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．黏膜病（内源性）</span> 通过炎症、纤维化或增生使管腔变窄，具体如下。①继发于胃食管反流病的溃疡性狭窄；②食管肌炎（缺铁性吞咽困难和Plummer-Vinson综合征）；③食管肿瘤；④化学性损伤（如摄入腐蚀剂，药物性食管炎，对曲张静脉行硬化剂治疗）；⑤放射性损伤；⑥感染性食管炎；⑦嗜酸细胞性食管炎。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．纵隔疾病（外源性）</span> 能够通过直接侵犯或淋巴结肿大阻塞血管具体如下。①肿瘤（如肺癌、淋巴瘤）；②感染（如结核、组织胞浆菌病）；③心血管因素（心耳扩张、血管受压）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．神经、肌肉病</span> 影响平滑肌及其神经支配，破坏食管蠕动或下端食管括约肌的松弛，或两者皆受影响，具体如下。①贲门失弛缓症；②硬皮病；③其他运动障碍。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、吞咽障碍的临床表现</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）进食或饮水后呛咳</p>
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<p class="content">在进食过程中或者进食结束后出现呛咳现象较为常见，尤其饮水后呛咳表现更为明显。以脑卒中患者为例，这类患者往往存在感觉功能减退的情况，因此其吞咽反射会变弱或消失。此外，水或其他流体物质本身具有特殊性，其对咽部产生的刺激相对较轻，并且在进入咽部时的速度相较于固体和半流体食物更快。在这些因素的综合作用下，流体进入咽部后，咽部及相关吞咽机制难以迅速做出准确且有效的反应，从而极易引发呛咳，给患者的进食带来诸多不便，也增加了误吸等风险。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）食物残留口腔</p>
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<p class="content">吞咽障碍患者常会出现食物残留在口腔内的情况，这主要归因于多方面的口腔功能异常。一方面，其口腔控制能力和对食物的咀嚼能力减弱，导致在咀嚼食物时不能充分将食物磨碎、拌匀，并且难以灵活地控制食物在口腔内的位置和移动。另一方面，吞咽反射延迟或者消失，均会使原本应该顺利进入咽部而被吞咽的食物，无法按照正常的时间和节奏被推送，进而造成食物滞留在口腔的前部和两侧。而且，这些残留在口部和咽部的食物，在吞咽前、吞咽过程中或者吞咽结束后，都有可能因为各种吞咽协调机制的紊乱，被误吞入气管，进而引发呼吸道相关的问题，如吸入性肺炎等，严重威胁患者的健康。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<p class="titleQuot-1">（三）流涎</p>
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<p class="content">流涎主要是口部肌肉控制能力减弱所致。具体表现为患者不能有效缩唇，口水难以被正常地控制在口腔内；同时，舌肌运动变得迟缓、无力，无法适时地吞咽口水。正常情况下，口部肌肉和舌肌的协同配合能够保证口水在口腔内适量积聚并及时被吞咽，而当出现吞咽障碍时，这种协调配合被打破，口水就会不自觉地从口中流出，不仅影响患者的形象，也在一定程度上反映了口腔相关肌肉功能的异常。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）食物反流至口或鼻腔</p>
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<p class="content">部分患者会出现食物从口或者鼻腔反流的现象，这通常与环咽肌功能弛缓密切相关。当患者进食时，食物进入咽部，由于环咽肌无法正常发挥其收缩、舒张功能以协助食物顺利进入食管，致使部分甚至全部食物不能按照正常路径进入食管，从而滞留在咽部或者反流回口腔，严重情况下还会反流至鼻腔。这类患者通常还会咳出大量黏性分泌物，这是由于反流的食物会刺激呼吸道，引发分泌物增多，同时也反映出吞咽过程中各环节的不协调，以及环咽肌功能障碍对整个吞咽过程产生的不良影响。</p>
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<p class="content">需要注意的是，发生吞咽障碍的部位不同，其具体的临床表现也会存在相应的差异（表4-3）。</p>
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<p class="imgtitle">表4-3 不同吞咽障碍的表现</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0143-01.jpg" style="width:100%" alt="表4-3 不同吞咽障碍的表现" active="true"/></div>
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<h4 class="fourthTitle">六、吞咽障碍的不良后果</h4>
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<p class="content">吞咽障碍对患者而言，不仅影响其正常的生理功能，更会在诸多方面给患者的生活带来极大的不便。多数功能性吞咽障碍患者的吞咽功能可逐渐恢复，但仍有部分患者需要专门的康复治疗，甚至少数患者需要通过专门的手术解决进食问题。</p>
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<p class="content">吞咽障碍可导致多种不良后果，严重影响患者的身体健康和生活质量，具体如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．生理方面</span></p>
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<p class="content">（1）误吸与吸入性肺炎：由于气管和食管具有毗邻关系，吞咽障碍患者容易将固体食物、流质、口咽分泌物等误吸入呼吸道。误吸是吞咽障碍最常见的并发症，可反复引起肺部混合性感染，甚至出现窒息而危及生命。吸入性肺炎是指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，进而使细菌进入肺内繁殖而引发的肺部炎症。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content">（2）营养不良与脱水：吞咽障碍患者由于进食困难，无法正常摄取足够的营养和水分，容易导致营养不良和脱水。长期营养不良会削弱患者的免疫力，增加感染风险，从而导致并发症和死亡率增高。脱水会导致电解质紊乱，影响身体正常功能。</p>
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<p class="content">（3）口腔卫生问题：吞咽障碍患者进食后，食物残渣容易残留在口腔内，如果没有及时清理，会导致细菌滋生，进而诱发口腔炎症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．心理方面</span></p>
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<p class="content">（1）心理障碍：因不能经口进食、佩戴鼻饲管等，患者容易产生抑郁、焦虑等精神心理症状。长期的吞咽障碍会影响患者的心理健康，降低其生活质量。</p>
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<p class="content">（2）社交障碍：吞咽障碍患者由于进食困难，可能会回避与他人一起用餐，导致社交隔离。对于儿童来说，甚至可能出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．社会方面</span></p>
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<p class="content">（1）医疗负担增加：吞咽障碍患者因误吸、吸入性肺炎等并发症，需要频繁就医，增加了医疗费用和医疗资源的消耗。</p>
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<p class="content">（2）生活质量下降：吞咽障碍不仅影响患者的生理健康，还会影响其心理健康和社会功能，导致生活质量显著下降。</p>
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<h3 class="thirdTitle pt-70 mb-40">第二节 吞咽障碍的评定</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、吞咽障碍的主观评定</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）主诉</p>
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<p class="content">临床评定首要询问患者症状，仔细分析其主诉，初步区分口咽性或食管性病变，推导吞咽障碍病因。询问要点涵盖：症状发生部位与时间、持续时长、出现频率及发展进程、诱发因素与代偿机制、合并症及并发症等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）病史</p>
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<p class="content">询问病史着重收集与吞咽有关的既往病史，还需了解对应的检查、治疗情况。常询问内容包括：有无体重下降、脱水等一般状况；有无家族病史；有无神经病学症状；有无发热、肺炎等病史；是否做过X线检查；心理精神状况及服药情况。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）营养状态</p>
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<p class="content">吞咽障碍患者常因营养摄入不足，出现贫血、营养不良、体重下降等问题，致使抵抗力降低、伤口愈合慢、易疲劳。询问要点：患者营养摄入方法、摄入食物及液体类型、摄入量，以及摄入频率等。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<p class="titleQuot-1">（四）心理问题</p>
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<p class="content">进食既是营养摄入的途径，也是重要的社交方式。吞咽障碍影响人类基本社会生物学功能，易引发焦虑、羞耻、恐惧等心理问题。因此在收集主观资料时，要着重关注患者感受，理解患者及其家人，体会吞咽障碍对他们生活的影响。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、吞咽障碍的客观评定</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）筛查</p>
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<p class="content">主要目的是找出吞咽障碍的高危人群，确定是否需要做进一步的检查。筛查遵循的主要原则为：快速、经济、方便、低风险、无侵入。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．反复唾液吞咽测试</span> 反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test，RSST）是由才藤荣一于1996年所提出，是一种用于评定吞咽反射能否诱导出吞咽动作的测试方法（图4-2）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0145-01.jpg" style="width:50%" alt="图4-2 反复唾液吞咽测试" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-2 反复唾液吞咽测试</p></div>
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<p class="content">操作方法：原则上，被检查者需采取坐位，随后检查者把手指放置在患者的喉结及舌骨部位，要求被检查者尽可能快速且反复地进行吞咽动作。在此过程中，喉结与舌骨会随着吞咽运动越过手指，朝着前上方移动，之后再复位。治疗师要对这种上下运动予以确认，复位之时便是吞咽完成之时。需观察30秒内患者吞咽的次数以及活动的情况。正常人能完成5～8次吞咽动作；高龄患者，完成3次吞咽动作即为正常，若在30秒内吞咽次数少于3次，又或者喉上抬的幅度小于2cm，则判定为异常。</p>
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<p class="content">注意事项如下。①清洁口腔：倘若被检查者口腔护理状况欠佳，或存在炎症等问题，那么在开展吞咽测试时，细菌有可能会随着唾液一同被咽下。因此，在进行吞咽测试之前，务必对口腔予以清洁，以避免因细菌随唾液咽下而引发不良后果。②改善口腔干燥问题：若因口腔干燥而导致吞咽障碍，可采取相应措施来增加口腔湿度。可将1ml的水滴在舌背上或者进行人工唾液喷雾的操作，使口腔湿度提升，进而有助于缓解吞咽障碍问题。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．饮水试验</span> 洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫于1982年提出的一种方法，其主要借助饮水这一行为来对患者是否存在吞咽障碍，以及障碍程度进行筛查，并且该试验还可充当能否开展吞咽造影检查的筛选标准，是临床上较为便捷、常用的一种筛查手段。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content">操作方法：让患者采取坐位，首先安排患者单次饮用2～3ml水。倘若在此过程中未发现异常情况，接着使用水杯盛装30ml的温水，嘱患者像平常饮水一样饮用（图4-3）。水温要适中，避免过热或过冷刺激患者的咽喉部，引起不适或影响判断。水量要根据患者的实际情况进行调整，对于吞咽功能较差的患者，可适当减少水量，避免引起误吸。在此期间要着重观察患者整个饮水过程，如是否存在小心翼翼饮水的表现，水是否从嘴角边流出等情况，同时要详细记录患者的饮水时间及饮水时有无呛咳、呛咳的次数、呛咳的严重程度、饮水的速度、有无停顿等（表4-4）。</p>
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<div class="video-box">
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<p class="center text td-0">
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<!--<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0146-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>-->
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</p>
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<p class="center videoname">
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<span>微课：洼田饮水试验标准化操作</span>
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</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0146-02.jpg" style="width:50%" alt="图4-3 饮水试验" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-3 饮水试验</p>
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</div>
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<p class="imgtitle">表4-4 饮水试验分级及判断标准</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0146-03.jpg" style="width:100%" alt="表4-4 饮水试验分级及判断标准" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">注：正常吞咽，Ⅰ级，在5秒内完成饮水。疑似吞咽障碍，Ⅰ级，在5秒以上完成饮水或Ⅱ级。吞咽障碍，Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．冷刺激测试</span> 冷刺激的目的在于检测患者的吞咽反射能否出现，适用于能够听从指令张口的患者，以便了解其吞咽反射情况并为治疗提供参考依据。使用工具包括冷冻的棉棒以及秒表。</p>
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<p class="content">操作方法：先拿冷冻的棉棒轻柔、适度地在前腭弓处轻擦2～3次（图4-4），之后让患者闭上嘴巴，促使其产生吞咽动作。在这个过程中，要计算从患者闭嘴开始到出现吞咽反射之间间隔的时长。此外，还要分别对左右腭弓进行多次刺激，查看左右腭弓在引发吞咽反射上有无差异。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0147-01.jpg" style="width:50%" alt="图4-4 冷刺激测试" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-4 冷刺激测试</p>
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</div>
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<p class="content">注意事项：颈部伸展容易完成冷刺激，但是需指示患者吞咽时颈部轻度屈曲。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．染料试验</span> 是一种简单且快速的吞咽障碍筛查方法，特别适用于床边操作。其基本原理是利用食用色素配制的染色液体或食物，患者吞咽后，通过观察气管套管中是否有染料被咳出或吸出，从而判断是否存在误吸。</p>
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<p class="content">（1）操作流程</p>
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<p class="content">1）准备材料：需要准备无毒的蓝色或绿色食用染料、水、食物（如米糊或固体食物）、吸痰器等。食物通常有稀流质（如水+染料）、浓流质（加增稠剂的水+染料）、糊状食物（米糊+染料），以及固体食物（如夹心饼干）。</p>
|
<p class="content">2）试验步骤：患者取坐位或半卧位进食或吞咽染色食物。观察患者吞咽后是否有染色食物咳出，或用吸痰器从气管套管中吸出。若吸出蓝色或绿色染料，则提示存在误吸风险。</p>
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<p class="content">（2）特点和适用人群</p>
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<p class="content">1）优点：快速、安全、简便。</p>
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<p class="content">2）局限性：对于微量误吸可能无法检测。</p>
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<p class="content">3）适用人群：主要用于气管切开患者，亦可用于误吸高风险人群。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）与吞咽相关的口面部功能评定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．口腔直视观察</span> 主要查看唇、两颊黏膜、唇沟、颊沟、硬腭、软腭、悬雍垂、腭舌咽弓、舌、牙齿，以及腺体等部位的结构及相关状况，如有无破损、结构是否正常、表面状态等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．唇、颊部的运动</span></p>
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<p class="content">（1）静止状态：观察唇部位置及有无流涎情况。</p>
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<p class="content">（2）动态表现：看露齿时口角收缩运动、闭唇鼓腮情况，通过交替重复发/u/和/i/音，以及会话时观察唇的动作来综合评定。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．颌的运动</span></p>
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<p class="content">（1）静止状态：观察颌的位置。</p>
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<p class="content">（2）动态表现：言语、咀嚼时颌的位置，以及是否能抗阻力运动。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．舌的运动</span></p>
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<p class="content">（1）静止状态：观察舌所处位置。</p>
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<p class="content">（2）动态表现：包括伸舌、舌抬高、舌向双侧、舌交替运动，以及言语时舌的运动与舌抗阻运动等情况；同时关注舌的敏感程度，是否存在过度敏感或感觉消失现象。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content"><span class="bold">5．软腭的运动</span> 通过嘱患者发/a/音来观察软腭抬升情况，判断言语时有无鼻腔漏气，对于软腭抬升差的患者，刺激腭弓看是否有软腭上抬出现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．喉的运动及功能</span></p>
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<p class="content">（1）音质/音量的变化：让患者发/a/音，据判断发音变化。若出现声音沙哑且音量低的情况，则提示声带闭合差，吞咽时呼吸道保护欠佳，易误吸。</p>
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<p class="content">（2）发音控制/范围：与患者谈话，观察音调、节奏等变化。若声音震颤、节奏失控，表明喉部肌群协调欠佳，会影响吞咽协调性。</p>
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<p class="content">（3）刻意的咳嗽/喉部的清理：观察患者咳嗽力量变化，咳嗽力量减弱会影响喉部清除分泌物、残留食物的能力。</p>
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<p class="content">（4）吞唾液：观察有无流涎，向家属询问患者是否常存在呛咳。若常有呛咳则表明患者处理唾液能力下降，易产生误吸。</p>
|
<p class="content">（5）喉上抬：采用特定的手部放置方法（治疗师将手放于患者下颌下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨处，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘），嘱患者空吞咽，以环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指2cm。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．吞咽反射功能</span> 吞咽反射包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等，具体评估方法如下。</p>
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<p class="content">（1）咽反射评估</p>
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<p class="content">1）目的：评估咽部感觉和运动神经功能是否正常。</p>
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<p class="content">2）适用人群：适用于存在吞咽障碍风险的患者，如脑卒中、帕金森病等神经系统疾病患者，以及头颈部手术、外伤等可能导致咽部神经损伤的患者。</p>
|
<p class="content">3）操作方法：让患者取坐位或半坐位，头部保持中立位。用压舌板或棉签轻轻触碰患者的软腭、咽后壁等咽部敏感区域。观察患者的反应，如是否出现咽部肌肉的收缩、吞咽动作等。</p>
|
<p class="content">4）结果判断：正常情况下，患者会出现明显的咽部肌肉收缩和吞咽动作。若患者对刺激无反应或反应减弱，则提示咽反射减弱或消失，且可能存在咽部感觉或运动神经功能障碍。</p>
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<p class="content">（2）呕吐反射评估</p>
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<p class="content">1）目的：评估患者的呕吐反射是否正常，以判断是否存在胃肠道功能紊乱或神经系统疾病等。</p>
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<p class="content">2）适用人群：适用于存在胃肠道疾病、神经系统疾病、妊娠反应等可能导致呕吐反射异常的患者。</p>
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<p class="content">3）操作方法：让患者取舒适体位，通常为坐位或侧卧位，以防止呕吐物误吸。通过观察、询问患者有无恶心、呕吐的意愿，或者使用压舌板等刺激患者的咽部，诱发呕吐反射。观察患者的反应，如是否出现恶心、呕吐的动作，以及呕吐的强度、频率等。</p>
|
<p class="content">4）结果判断：正常情况下，当胃肠道受到刺激时，患者会出现恶心、呕吐等反应。若患者在强烈刺激下仍无呕吐反应，则提示呕吐反射减弱或消失，可能与神经系统损伤、胃肠道功能紊乱等有关。</p>
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<p class="content">（3）咳嗽反射评估</p>
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<p class="content">1）目的：评估患者的咳嗽反射是否正常，以判断是否存在呼吸道保护机制受损的情况。</p>
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<p class="content">2）适用人群：适用于老年人、长期卧床患者、神经系统疾病患者等存在吞咽障碍和误吸风险的人群，以及患有呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺炎等的患者。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">3）操作方法：让患者取坐位或半坐位，保持呼吸道通畅。让患者深吸一口气后，用力咳出。使用棉签或压舌板轻触患者的咽、会厌等部位，诱发咳嗽反射。对于气管插管或气管切开的患者，可通过向气管内注入少量空气或生理盐水来诱发咳嗽反射。观察患者的咳嗽强度、频率、痰液排出等情况。</p>
|
<p class="content">4）结果判断：正常情况下，患者能够产生有力的咳嗽，且咳嗽反射的强度和频率适中，能够有效清除呼吸道内的异物和分泌物。若患者咳嗽反射减弱或消失，则提示可能存在神经系统疾病、肌无力、气道阻塞等问题，导致呼吸道保护机制受损。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、摄食-吞咽过程的评定</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）容积-黏度吞咽测试</p>
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<p class="content">容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallow test，VVST）是一种重要的吞咽障碍评估工具。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．概念</span> VVST是一种通过改变食物的容积和黏度来评估吞咽功能的方法。它主要观察患者在吞咽不同容积（如3ml、5ml、10ml）和不同黏度（如稀液体、半固体、固体）的食物时，吞咽的安全性和有效性。这种测试方法简单、安全，无需复杂设备，可在床边进行，是目前临床上常用的吞咽功能评估工具。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．应用</span> VVST在吞咽障碍的诊断和治疗中具有重要意义。</p>
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<p class="content">（1）评估吞咽安全性：通过观察患者在吞咽过程中是否出现咳嗽、呛咳、声音嘶哑、血氧饱和度下降等指标，判断是否存在误吸风险。</p>
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<p class="content">（2）评估吞咽有效性：通过观察患者在吞咽过程中唇部闭合、口腔残留、咽腔残留、分次吞咽等指标，了解吞咽功能的协调性和有效性。</p>
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<p class="content">（3）指导饮食调整：根据评估结果，为患者选择合适质地和容积的食物，降低误吸风险，提高进食的安全性和有效性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．操作方法</span> VVST的操作步骤通常如下。</p>
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<p class="content">（1）准备材料：准备不同容积（3ml、5ml、10ml）和不同黏度的食物，如水、糖浆、布丁、鸡蛋羹等。</p>
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<p class="content">（2）记录基础数据：记录患者的基础数据，包括年龄、性别、病史、吞咽困难的症状等。</p>
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<p class="content">（3）测试过程</p>
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<p class="content">1）让患者分别吞咽不同容积和黏度的食物。</p>
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<p class="content">2）观察并记录患者在吞咽过程中的安全性指标（如咳嗽、呛咳、声音嘶哑、血氧饱和度下降）和有效性指标（如唇部闭合、口腔残留、咽腔残留、分次吞咽）。</p>
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<p class="content">3）可通过脉搏血氧仪测量氧饱和度，以检测隐性误吸。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．结果分析</span> 根据记录的指标，分析患者的吞咽功能是否存在异常，判断吞咽障碍的严重程度和类型。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．干预措施制定</span> 根据评估结果，制定相应的干预措施，如调整食物质地、容积及进行吞咽训练等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）食物和进食顺序评定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．食物类型</span> 涵盖流质（如水）、半流质（如稀粥）、糊状食物（如米糊）、半固体（如烂饭）、固体（如正常米饭）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．食物的形态及质地的选择</span></p>
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<p class="content">（1）原则：先确定食物形态，再挑选在口腔内容易运送或吞咽的食物，以减少哽噎、呛咳现象。</p>
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<p class="content">（2）具体要求：食物要柔软，密度及性状均匀，有适当黏度且不易松散，通过口腔和咽时容易变形，且不易粘在黏膜上，可结合患者喜好来选择并调制食物内容。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．食物量</span> 起初约为2.5ml，随后依次增加到5ml、10ml，最终达到15～20ml。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．进食顺序</span> 按从糊状食物起步，逐步向流质、半流质、半固体、固体过渡的顺序选用。此外，液体进食顺序为匙-杯-吸管，整个评估时长20～30分钟。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）进食观察</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．进食的姿势</span> 正常的进食姿势很关键，需观察患者采用何种姿势，能否保持坐位，进食时躯干是否平衡，以及姿势调整对食物有无影响。体力好的患者尽量采取自然坐位，体力弱的可采取半卧位但头部要维持在30°以上，在此基础上还可选择低头、头旋转、侧头、仰头等姿势进食。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．对食物的认知</span> 完整进食过程依赖一定身体耐力与意识控制，要观察患者能否配合相关要求，有无自主张口意识，身体耐力能否支撑其完成进食过程。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．放入口的位置</span> 关注患者能否将食物正常送入口中，张口是否正常，食物入口是否顺畅，有无食物漏出情况。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．一口量</span> 评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从3～4ml开始。食团大小与一口量关联密切且因人而异，部分患者需较小食团以更好控制和安全运送、减少残留，另一些患者则需较大食团增加感觉输入。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．进食吞咽时间</span> 包含一次吞咽的时间以及一餐的进食时间这两方面内容。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．呼吸情况</span> 正常吞咽时需瞬间暂停呼吸（喉入口关闭0.3～0.5秒）让食物通过咽腔，咀嚼时用鼻呼吸。若患者吞咽过程中呼吸急促、咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬间呼吸，则易引发误吸，需避免此类情况。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．分泌物情况</span> 主要涉及唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常；能否与食物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多；咳出的痰液中是否混有食物。及时清理口腔及咽部的痰液（有时含食物）可降低吸入性肺炎发生概率。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）吞咽失用症</p>
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<p class="content">吞咽失用症（dysphagia）是一种特殊类型的吞咽障碍，主要表现为患者在自主、有意识性吞咽时吞咽功能明显受损，但自动、无意识的吞咽功能相对保留。吞咽失用症表现为吞咽口腔期的非感觉障碍或运动无力，进而导致唇、舌、下颌运动失调。患者在自主性吞咽时，口腔期舌没有运动或运动范围明显减少，导致食团传递的启动延迟，无法模仿或按口头指令做出相应的吞咽动作。但在无意识状态下，这些运动可能自动进行，一般损伤较轻。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span></p>
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<p class="content">（1）在无言语提示的情况下，患者能正常拿起碗筷进食，但在有言语提示或动作模仿的情况下，患者意识到需要吞咽的动作，却无法启动和完成整个进食过程。</p>
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<p class="content">（2）有些患者在给予食物后，会自行捞取食物并送入口中，但不会闭唇、咀嚼，或舌头不会搅拌运送食物，因此不能启动吞咽。但在无意识状态下，唇、舌、下颌的各种运动功能相对正常。</p>
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<p class="content">（3）患者日间流涎明显，夜间不明显；咀嚼费力，多需要代偿性地托住下颌或仰脸进食，进食时间明显延长，口腔食物残留明显。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span></p>
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<p class="content">（1）临床检查：观察患者在有或无言语提示或动作模仿情况下的进食表现。</p>
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<p class="content">（2）量表评估：使用口面失用量表等工具进行评估，重点评估舌的运动。</p>
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<p class="content">（3）影像学检查：如吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS），通过正位和侧位图像观察口、口咽、喉咽、食管的活动，可直接观察到吞咽器官的异常情况，并定量测量部分吞咽参数，如食团通过时间、吞咽时间、吞咽反射的延迟时间等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．摄食-吞咽障碍等级评定</span> 通过完善以上各项检查，可对患者摄食-吞咽障碍等级进行评定（表4-5），并把总体评定结果记录下来。</p>
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<p class="imgtitle">表4-5 摄食-吞咽障碍等级评定</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0151-01.jpg" style="width:100%" alt="表4-5 摄食-吞咽障碍等级评定" active="true"/></div>
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<h4 class="fourthTitle">四、吞咽障碍的辅助检查</h4>
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<p class="content">目前吞咽障碍的辅助检查有影像学检查与非影像学检查（表4-6）。影像学检查包括：VFSS、吞咽电视内窥镜检查（videoendoscopy swallowing study，VESS）、超声检查、放射性核素扫描检查。非影像学检查包括：测压检查、表面肌电图检查等。每种检查都可以反映与吞咽有关的信息，包括口咽腔的解剖结构、吞咽生理功能或患者吞咽不同性状食物的表现等。</p>
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言语治疗技术
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<p class="imgtitle">表4-6 吞咽障碍辅助检查方法的比较</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0152-01.jpg" style="width:100%" alt="表4-6 吞咽障碍辅助检查方法的比较" active="true"/></div>
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<p class="titleQuot-1">（一）吞咽造影检查</p>
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<p class="content">吞咽活动快速且复杂，VFSS能在X线的透视下，对口、咽、喉、食管的吞咽动作进行特殊的造影，并且用录像来记录所看到的影像，从而对吞咽过程进行反复的分析，最终明确吞咽障碍的原因及程度（图4-5）。适用于疑似误咽的患者、反复肺炎或者发热的患者、需要判断病情状况的患者。因此，VFSS常被认为是评价吞咽障碍的金标准，其具体内容如下。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0152-02.jpg" style="width:50%" alt="图4-5 吞咽造影检查" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-5 吞咽造影检查</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<p class="content"><span class="bold">1．设备准备</span></p>
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<p class="content">（1）X光机：理想的检查设备是带有录像功能的X光机，也可使用常规带透视功能的X光机、数字化胃肠机。</p>
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<p class="content">（2）录像设备：需要有录像采集功能的设备，如吞咽造影检查数字化采集系统或录像机、手机等，将吞咽造影的动态过程保存下来以便分析。</p>
|
<p class="content">（3）负压吸引器：备好负压吸引器，以便患者误吸进入肺部时能尽快吸出。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．对比剂准备</span></p>
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<p class="content">（1）稀流质造影食物：60%硫酸钡混悬液（每100ml液体中含有60g钡）。</p>
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<p class="content">（2）浓流质造影食物：100ml 60%硫酸钡混悬液加入3g食物增稠剂。</p>
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<p class="content">（3）糊状造影食物：100ml 60%硫酸钡混悬液加入6～8g食物增稠剂。</p>
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<p class="content">（4）固体造影食物：小麦粉与钡剂比例为6∶4，可制作饼干、面包。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．患者准备</span></p>
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<p class="content">（1）清洁口腔：检查前清洁患者口腔，给予排痰处理。</p>
|
<p class="content">（2）拔除鼻饲管：如果患者有鼻饲管，检查前应拔除，以免影响进食速度和吞咽的协调性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．操作步骤</span></p>
|
<p class="content">（1）患者体位摆放</p>
|
<p class="content">1）标准的操作是让患者在直立位或坐位下进行，一般选择正位和侧位观察吞咽造影情况。通常取侧位像左前或右前30°直立侧位最好。</p>
|
<p class="content">2）如果患者不能自己坐稳，则需在头颈部有支撑的椅子上固定躯干；如果患者无力，如偏瘫四肢瘫，可以将患者用绑带固定在X线机检查台上，采取头高脚低的半卧位。</p>
|
<p class="content">（2）由治疗师或指定人员为患者喂含对比剂的食物。通常是先液体、后糊状和固体。如在病史采集和临床评定中怀疑患者误吸可能性较大的，可以先从糊状食物开始进行，避免患者因误吸呛咳或对比剂进入气道影响检查的进行和观察。进食量由少开始，逐渐加量，例如按3ml、5ml、10ml逐渐增加。</p>
|
<p class="content">（3）观察患者在吞咽不同容积和黏度的食物时，吞咽的安全性和有效性。</p>
|
<p class="content">1）口腔期：观察口唇的闭合及其随意运动；观察舌的搅拌功能、舌的运送功能、软腭的活动以及有无鼻腔反流、口腔内异常滞留及残留等。</p>
|
<p class="content">2）咽期：观察吞咽反射启动的触发点、咽缩肌的收缩活动、咽喉上抬程度、会厌和声门关闭情况、会厌谷及梨状隐窝的滞留及残留、有无误吸到呼吸道以及误吸食物的浓度和误吸量。</p>
|
<p class="content">3）食管期：观察食管上括约肌能否开放和开放的程度、食管的蠕动及食管下括约肌的开放情况等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）意识清醒：检查过程中需要患者意识清醒，有家属陪护。</p>
|
<p class="content">（2）责任医师在场：造影检查时患者的责任医师需同时在场。</p>
|
<p class="content">（3）清洁口腔：进行造影前，清洁患者口腔，给予排痰处理，插鼻饲管者应把鼻饲管拔掉。</p>
|
<p class="content">（4）严格控制造影过程中给予的食物的量。</p>
|
<p class="content">（5）发生误吸或呛咳时的处理：检查中发生误吸或呛咳，及时采用拍背、咳嗽、吸痰等方法，尽可能将误吸的对比剂排出呼吸道或肺。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content"><span class="bold">6．禁忌证</span></p>
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<p class="content">（1）无咽期吞咽动作。</p>
|
<p class="content">（2）临床体征不稳定、意识不清、易激动或不配合的患者。</p>
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<p class="content">（3）从VFSS中获得的信息不能改变患者目前状况或再次造影不能发现新的或有用的信息。</p>
|
<p class="content">（4）患者无法转移至放射科或不能处于合适的评定体位。</p>
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<p class="content">（5）患者体型过大或异常姿势影响造影成像。</p>
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<p class="content">（6）对钡过敏的患者（相当少见）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．VFSS的特点</span></p>
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<p class="content">（1）优点：①VFSS是目前最全面、可靠、有价值的吞咽检查方法，被认为是吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准”。②可以直观地了解患者口咽结构、肌肉活动的协调性及吞咽不同阶段的情况，明确患者是否存在误吸，误吸发生的时间、原因、量以及是否存在咳嗽反射，确定有效的代偿方法，为确定患者能否经口进食、食物黏稠度的选择提供可靠依据。③该项检查对于观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的上举和闭锁、咽壁的蠕动以及梨状隐窝及会厌谷的残留物等方面极具价值，是确定是否有误咽的金标准。④临床上常把呛咳当作误咽表现，但部分老年患者和危重患者因喉头、气管感觉功能低下，即便发生误咽也可能不会出现呛咳，仅依靠临床观察难以正确评定，而吞咽造影检查能弥补这一不足。⑤通过吞咽造影检查，还能够鉴别吞咽障碍属于器质性还是功能性，并且确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态之间的相应关系。</p>
|
<p class="content">（2）缺点：①需要暴露在放射环境中，检查时间有限。②不能充分代表就餐过程中的吞咽功能。③钡剂增加了食物的黏性，改变了液体或固体食物的成分，可能导致VFSS结果与真实进食有差异。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）吞咽电视内窥镜的检查</p>
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<p class="content">VESS是一种通过使用喉镜或鼻咽镜等内窥镜设备，直接观察患者咽部和喉部的解剖结构及功能状况，从而评估吞咽功能的方法。其可以在直视下观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构，以及在吞咽过程中这些结构的运动情况，如梨状隐窝的唾液潴留、唾液流入喉部的状况、声门闭锁功能的程度、食管入口处的状态等。此外，还可以让患者吞咽不同黏稠度的食物（如染成蓝色的牛奶、乳蛋粉、固体食团等），以更好地观察吞咽启动的速度、吞咽后咽腔（尤其是会厌谷和梨状隐窝）的残留情况，以及食物是否误入会厌下气道，从而评估吞咽能力及估计吸入的程度。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．设备准备</span> 准备好喉镜或鼻咽镜等内窥镜设备，确保设备正常工作，包括光源、摄像头、显示屏等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．环境准备</span> 选择安静、光线适宜的检查室，确保患者在检查过程中舒适且不受干扰。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．患者准备</span> 向患者解释检查的目的、过程和注意事项，取得患者的配合。患者取坐位或半坐位，头部保持中立位或适当调整位置以便于检查。清洁口腔、排痰，进行适当的口腔内按摩、颈部旋转运动、发声、空吞咽等吞咽准备运动。特殊情况下，如患者有鼻饲管，应在检查前去除，因为鼻饲管可能会影响食物运送速度并沾黏食物，从而影响观察。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．操作步骤</span></p>
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<p class="content">（1）插入内窥镜：将喉镜或鼻咽镜经患者的鼻腔或口腔插入，到达咽部和喉部的位置。操作时动作应轻柔，避免对患者造成不适或损伤。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">（2）观察解剖结构：在直视下观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构，评估其形态和运动情况，如梨状隐窝的唾液潴留、唾液流入喉部的状况、声门闭锁功能的程度等。</p>
|
<p class="content">（3）吞咽测试：让患者吞咽不同黏稠度的食物（如染成蓝色的牛奶、乳蛋粉、固体食团等），观察吞咽启动的速度、吞咽后咽腔（尤其在会厌谷和梨状隐窝）的残留情况，以及食物是否误入会厌下气道。</p>
|
<p class="content">（4）记录与评估：在检查过程中，通过内窥镜连接的显示屏或录像设备，实时记录患者的吞咽过程和相关解剖结构的变化情况，以便后续进行详细的分析和评估。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）患者配合：在检查过程中，要确保患者能够理解并配合检查者的指令，如吞咽、发声等动作，以提高检查的准确性和可靠性。</p>
|
<p class="content">（2）避免感染：严格遵守无菌操作原则，避免内窥镜设备的交叉感染。使用一次性或经过严格消毒的内窥镜附件。</p>
|
<p class="content">（3）特殊情况处理：对于存在鼻腔或咽喉部病变、严重咳嗽或呕吐反射等特殊情况的患者，应谨慎操作或采取相应的处理措施，以确保检查的安全性和有效性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．VESS的特点</span></p>
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<p class="content">（1）全面评估吞咽功能：能够直接观察咽部和喉部的解剖结构及功能状况，全面评估吞咽过程中的动态变化，为吞咽障碍的诊断和治疗提供重要依据。</p>
|
<p class="content">（2）指导康复治疗：通过VESS检查，可以了解患者吞咽障碍的具体类型和程度，从而制定个性化的康复治疗方案，提高治疗效果。</p>
|
<p class="content">（3）床边检查优势：VESS可以在床边，甚至ICU中进行，不接触放射线辐射，适用于无法移动或不适合进行其他影像学检查的患者。</p>
|
<p class="content">总之，VESS是一种安全、有效的吞咽功能评估方法，在吞咽障碍的诊断、治疗和康复中具有重要的应用价值。</p>
|
<h3 class="thirdTitle pt-70 mb-40">第三节 吞咽障碍的治疗</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、吞咽障碍的治疗目的</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．恢复或提高吞咽功能</span> 通过针对性的康复训练和干预，改善患者吞咽肌肉的力量、协调性和感觉功能，促进吞咽功能的恢复或提高。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．改善营养状况</span> 通过优化吞咽功能，帮助患者能够安全有效地经口进食，从而改善营养摄入，避免营养不良。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．减少误吸风险</span> 降低食物或液体误吸入气道的风险，预防吸入性肺炎等并发症的发生。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．提高进食安全性</span> 通过吞咽训练和策略调整，确保患者在进食过程中能够安全地控制食物和液体的吞咽。</p>
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</div>
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言语治疗技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">5．改善心理状态</span> 缓解因吞咽障碍导致的心理问题，如焦虑、抑郁或社交隔离，帮助患者重建进食的信心。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．提高生活质量</span> 通过综合干预，帮助患者恢复正常的饮食习惯，减少对鼻饲或胃造瘘等替代进食方式的依赖，从而提高生活质量和独立性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．促进整体康复</span> 吞咽障碍的康复不仅与吞咽功能本身相关，还与患者的呼吸、营养、心理等多方面密切相关，并且这些是整体康复的重要组成部分。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、吞咽障碍的治疗计划的制定</h4>
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<p class="content">制订治疗计划相关的临床决策因素如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．安全问题</span> 是训练计划实施的基本前提，与呼吸道保护紧密相关，若患者存在因误吸致呼吸道感染危险增加或吞咽固体食物会造成呼吸道梗死等情况时，相关评定与治疗会存在安全问题。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．个体化问题和目标的制订</span> 每个患者吞咽障碍情况各异，治疗方案也需个性化。应充分了解患者当下状况、康复期望及影响因素，为患者制定短期和长期目标。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．经济因素</span> 不同的治疗手段、康复设备，以及药物等在费用上存在差异。要考虑患者及其家庭的经济承受能力，选择性价比相对合适的治疗方案，避免因费用过高导致患者无法持续接受治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．临床适应证</span> 针对任何疾病引发的吞咽障碍，都要用相应的评定方法去掌握患者有无吞咽障碍及障碍程度。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．预期的风险与益处</span> 制订治疗方案时，要明确并权衡各项治疗的风险与益处，比如声门上吞咽训练虽对改善吞咽功能效果好，但会产生咽鼓管充气效应，从而引发心脏猝死、心律失常等疾病。因此，有冠心病基础的神经损伤患者禁做此训练，如脑卒中等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．功能性结局</span> 在决定患者是否开启某些治疗方案前，要先预测其可能达到的功能性结局。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．定期评估与调整</span> 治疗计划不是一成不变的，要设定定期对患者进行全面评定的时间节点，根据患者吞咽功能的改善情况、身体整体状况及其他相关因素的变化，及时对治疗计划做出调整，使其始终契合患者的实际康复需求，最大限度地保障治疗效果。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、吞咽障碍的治疗方法</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）吞咽器官运动训练</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．呼吸训练</span></p>
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<p class="content">（1）目的：针对吞咽障碍患者吞咽时易吸气进而引发误吸的情况，通过呼吸训练来提高其呼吸控制能力，使其学会随意咳嗽，以便能及时排出误吸入气道的食物，同时强化声门闭锁功能。</p>
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<p class="content">（2）训练方法</p>
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<p class="content">1）缩口呼吸：采用鼻吸气，缩唇呼气的方式，在3～4秒将气体缓慢呼出。该方法的作用在于调节呼吸节奏、延长呼气时间，让呼气过程更加平稳。</p>
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<span>微课：缩口呼吸训练</span>
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</p>
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<p class="content">2）腹式呼吸：方法如下。①训练姿势及引导方式：先让患者处于屈膝卧位，治疗师将手放在患者上腹部，引导患者用鼻吸气、用口呼气，并且在呼气结束时在上腹部稍加压力，随后让患者按此状态吸气（图4-6）。患者单独练习时，可在上腹部放置1kg的沙袋，借此体会吸气时腹部膨胀、呼气时腹部凹陷的感觉。②进阶练习：当卧位腹式呼吸熟练掌握后，可转变为坐位练习，最后把腹式呼吸转换为咳嗽动作。强化咳嗽力量的练习对于去除残留在咽部的食物有较大帮助。</p>
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<span>微课：腹式呼吸训练</span>
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</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">3）强化声门闭锁：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动并屏气，此时胸廓固定、声门紧闭。接着突然松手，使声门打开、呼气发声。这一运动不仅能够训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力，还有助于清除残留在咽部的食物。</p>
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<div class="video-box">
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<span>微课：强化声门闭锁训练</span>
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</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0157-03.jpg" style="width:50%" alt="图4-6 腹式呼吸的训练方法" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-6 腹式呼吸的训练方法</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．口颜面肌群的运动训练</span></p>
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<div class="video-box">
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<span>微课：口颜面肌群的运动训练</span>
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</p>
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<p class="content">（1）下颌的运动训练</p>
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<p class="content">1）下颌开合：将口张开至最大限度，保持5秒后放松，如此重复操作5次，旨在锻炼下颌的开合功能。</p>
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<p class="content">2）下颌向左右移动：把下颌移向一侧，维持5秒，接着放松或者做夸张的咀嚼动作，之后再移向另一侧，同样重复5次，以此来活动下颌关节，增强其灵活性与协调性。</p>
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<p class="content">3）下颌肌痉挛的训练方法：把软硬适中的物体插入患者切齿间让其咬住，通过逐渐牵张下颌关节促使张口，持续时间从数分钟到数十分钟，同时轻柔地按摩咬肌，以此缓解肌紧张状况。</p>
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<p class="content">4）强化咬肌肌力：让患者进行用臼齿咬紧压舌板的练习，达到强化咬肌力量的目的。</p>
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<p class="content">（2）唇的运动训练</p>
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<p class="content">1）闭唇：可以选择紧闭双唇并维持5秒后放松，重复5次；也可通过发“衣”“乌”音，保持5秒后放松，同样重复5次训练，增强唇部闭合能力。</p>
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<p class="content">2）咧唇噘唇：先发“衣”声，紧接着发“乌”声，然后放松，快速重复5～10次，交替进行，锻炼唇部的转换与控制能力。</p>
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<p class="content">3）抗阻练习：双唇含着压舌板，或者将压舌板放在嘴唇左/右面，用力闭紧并拉出压舌板，与嘴唇形成抗力，维持5秒后放松，重复5次，以此提升唇部肌肉力量与对抗能力。也可以用系线的纽扣代替压舌板，治疗师抓住线的另一头，患者双唇含住纽扣。</p>
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<p class="content">4）吹气练习：进行吹蜡烛、吹肥皂泡、吹口哨等吹气活动，能有效锻炼唇部的吹气动作与唇周肌肉力量。</p>
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<p class="content">5）唇肌张力低下时的训练方法：采用指尖围绕口唇轻轻叩击、用冰块迅速敲击唇部3次、用压舌板刺激上唇中央以及令患者在抗阻力下紧闭口唇等方式，改善唇肌张力低下的情况。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content">（3）舌的运动训练</p>
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<p class="content">1）被动运动：借助舌肌康复训练器（吸舌器）（图4-7），吸紧舌尖部分，在安全范围内轻轻牵拉舌头向前、后、上、下、左、右等方向做被动活动或助力活动。以此改善舌的运动及感觉功能，增强舌肌活动范围，提高舌对食团的控制能力。</p>
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<p class="content">2）主动运动及抗阻运动：具体如下。①伸、缩舌：先把舌尽量伸出口外，维持3秒后缩回、放松，重复5次；再将舌尽量贴近硬腭向后缩向口腔内，维持3秒后放松，重复5次，之后还可进一步用压舌板做抗阻练习，增强舌的伸缩功能与力量。②向左或向右伸舌：让舌尖伸向左唇角，维持3秒后放松，再转向右唇角，维持3秒后放松，重复5次，后续同样可用压舌板做抗阻练习，提升舌左右移动的灵活性与力量。③舌面舌根抬高：通过重复说/da//ga//la/音，各5次，来锻炼舌面、舌根的抬高能力。④舌环绕动作：用舌尖舔唇一周，重复做5次；用舌尖舔两腮内侧及牙龈，重复做5次，以此活动舌头，增强其协调性。⑤舌抗阻训练：伸出舌，用压舌板压向舌尖，嘱咐患者用舌尖对抗压舌板，维持5秒左右，重复5～10次，强化舌部肌肉力量与对抗能力。⑥弹舌训练：舌体打击上腭动作并发出响声，每组20次，每天3组。若舌系带短小时，可通过手术创造便于舌体上抬的环境。⑦卷舌训练：将舌卷起，尽量往后至软硬腭交界处，保持5秒，每天2组，每组50次，锻炼舌根部肌肉，帮助舌上抬。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0158-01.jpg" style="width:15%" alt="图4-7 吸舌器" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-7 吸舌器</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．腭咽闭合的训练</span></p>
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<p class="content">（1）吸管吸吮法：患者口含一根吸管（另一端封闭）做吸吮动作，当能感觉到腭弓有上提动作时，说明达到较好训练效果。</p>
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<p class="content">（2）推压发声法：两手在胸前互推，同时发/ka/或/a/音；或者按住墙壁或桌子同时发声，在发声过程中感觉腭弓有上提运动。</p>
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<p class="content">（3）冷刺激法：冷刺激可有效强化吞咽反射，通过反复训练能使其更易诱发且吞咽有力。具体操作是将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，随后嘱患者做吞咽动作（图4-8）。需注意，若出现呕吐反射应马上终止刺激；若患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺进行冷刺激，每日3次，每次10分钟，直至黏膜稍发红。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0159-01.jpg" style="width:50%" alt="图4-8 冷刺激法" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-8 冷刺激法</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）呼吸道保护方法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．声门上吞咽法</span> 声门上吞咽法（supraglottic swallow）也叫自主气道保护法，是一种气道保护技术，主要用于减少吞咽过程中食物或液体误吸入气管的风险。其核心原理是在吞咽前及吞咽时通过气道关闭，防止食物及液体误吸，吞咽后立即咳嗽，清除残留在声带处的食物。</p>
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<span>微课：声门上吞咽法</span>
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</p>
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<p class="content">（1）操作步骤</p>
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<p class="content">1）准备工作：患者坐于凳子上，自然放松，先做吞咽口水的练习，重复3～5次。</p>
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<p class="content">2）吸气与屏气：患者进行深吸气，然后屏住呼吸。</p>
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<p class="content">3）进食与吞咽：在屏住呼吸的状态下进食一小口食物，保持屏气并吞咽食物。</p>
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<p class="content">4）咳嗽：吞咽食物后立即做出咳嗽动作，以清除可能残留在声带处的食物。</p>
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<p class="content">5）恢复呼吸：完成咳嗽后，做出吞咽口水的动作并恢复正常呼吸。</p>
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<p class="content">（2）适用人群：适用于咽喉手术后的患者、吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：该方法需在医生或专业治疗师的指导下进行，避免因操作不当引起损伤。若患者误吸、呛咳等症状持续不能缓解，应及时就医。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．超声门上吞咽法</span> 超声门上吞咽法（super-supraglottic swallow）是一种吞咽策略，旨在通过增强患者的气道保护机制，减少吞咽过程中食物或液体误吸入气管的风险。其核心原理是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密闭合，从而使呼吸道入口主动关闭。</p>
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<p class="content">（1）操作步骤</p>
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<p class="content">1）准备工作：患者坐于凳子上，自然放松，先做吞咽口水的练习，重复3～5次。</p>
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<p class="content">2）喉部闭锁：主动将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并使假声带紧密闭合。</p>
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<p class="content">3）进食与吞咽：在喉部闭锁的状态下进食一小口食物，保持闭锁并吞咽食物。</p>
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<p class="content">4）恢复呼吸：完成吞咽后，立即咳嗽。</p>
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<p class="content">（2）适用人群：呼吸道入口闭合不足的患者、接受过喉声门上切除术的患者、颈部接受过放射治疗的患者。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：该方法需在医生或专业治疗师的指导下进行。若患者误吸、呛咳等症状持续不能缓解，应及时就医。</p>
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<p class="content">声门上吞咽法和超声门上吞咽法都是关闭声门，保护呼吸道的气道保护手法，这两种方法的差异是吞咽前用力屏气的程度不一样。声门上吞咽法只需要用力屏气，而超声门上吞咽法则需要用尽全力屏气。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content"><span class="bold">3．用力吞咽法</span> 用力吞咽法（effortful swallow）是一种吞咽障碍康复技术，通过让患者在吞咽时增加用力程度，以增强吞咽肌肉的力量和协调性，从而改善吞咽功能。用力吞咽法通过增强吞咽肌肉的力量和协调性，帮助患者改善吞咽功能，提高进食的安全性和效率。这种方法在吞咽障碍康复中具有重要的应用价值。</p>
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<p class="content">（1）操作步骤</p>
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<p class="content">1）准备工作：患者坐于凳子上，自然放松，先做几次正常的吞咽动作，以熟悉吞咽的感觉。</p>
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<p class="content">2）用力吞咽：患者在进食一小口食物后，尽可能用力地进行吞咽动作。在吞咽过程中，患者需要意识到并用力收缩吞咽肌肉。</p>
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<p class="content">3）重复练习：患者可以重复进行多次用力吞咽练习，每次练习后适当休息，以避免疲劳。</p>
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<p class="content">（2）适用人群：①咽期吞咽障碍的患者。②吞咽肌肉力量不足或协调性差的患者。③因脑卒中、头颈部手术、神经系统疾病等导致吞咽障碍的患者。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：患者需要在医生或专业治疗师的指导下进行训练。训练过程中要注意避免过度用力导致的不适或损伤。如果患者在训练过程中出现呛咳或误吸，应立即停止训练并寻求专业帮助。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．门德尔松手法</span> 门德尔松手法（Mendelsohn maneuver）是一种专门设计用于帮助吞咽障碍患者恢复正常吞咽功能的技术。其主要目标是通过刺激和强化喉部和口腔周围的肌肉，提高吞咽的协调性和控制能力，从而改善甚至恢复吞咽功能。门德尔松手法是一种有效且安全的治疗手段，可以显著改善吞咽障碍患者的生活质量。该手法能延长喉部上抬的时间，增加食管上括约肌开放的时长和幅度，利于食物顺利进入食管，防止反流或误吸，提升吞咽的协调性，进而保护呼吸道。</p>
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<span>微课：门德尔松手法</span>
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</p>
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<p class="content">（1）操作步骤</p>
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<p class="content">1）喉部可以上抬的患者：吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此保持2～3秒，同时让患者将示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。</p>
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<p class="content">2）喉部上抬无力的患者：治疗者按摩其颈部、上推其喉部促进吞咽。开始抬高时，治疗者置于环状软骨下方的手需指托住患者喉部并固定（图4-9）。让患者感觉喉部上抬，再让其有意识地保持上抬位置。</p>
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<p class="content">（2）作用原理：通过增加喉部上抬的幅度与时间，从而增加环咽肌开放的时间和宽度，提升整体吞咽的协调性。</p>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0160-02.jpg" style="width:50%" alt="图4-9 门德尔松手法" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-9 门德尔松手法</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">（3）适用人群：喉部上提无力的吞咽障碍患者。因脑卒中、帕金森病、头颈部手术等导致吞咽障碍的患者。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：施加外力时要注意外力的部位和力度，避免诱发患者的咳嗽反射。在施加外力辅助上提喉部时需要确保颈部处于放松状态。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．Masako训练法</span> 是一种用于治疗吞咽障碍的技术，特别适用于咽部切除术后的患者。其主要目的是通过对舌的制动，使咽后壁向前突运动与舌根部相贴近，从而增加咽部的压力，加快食团的推进。</p>
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<p class="content">（1）操作步骤</p>
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<p class="content">1）患者舌略向外伸，牙齿轻轻咬住舌头或由操作者戴手套帮助患者固定舌头。</p>
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<p class="content">2）嘱患者吞咽，同时维持舌的位置不动。</p>
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<p class="content">（2）作用原理：该训练法可以增加舌根的力量，延长舌根与咽喉壁的接触时间，促进咽后壁肌群的代偿性向前运动。</p>
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<p class="content">（3）适用人群：适用于咽部切除术后的患者或咽腔压力不足、咽后壁向前运动较弱的患者。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：Masako训练法不应用于舌骨前移受限的患者，除非与抬头训练（如Shaker训练法）结合使用，以补偿舌骨前移不足。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．Shaker训练法</span> 也称为头抬升训练或等长/等张吞咽训练，是一种简单、易行的吞咽障碍康复技术。其主要目的是通过增强有助于食管上括约肌开放的肌肉力量，增强吞咽功能，减少误吸和食物残留。</p>
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</p>
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<p class="center videoname">
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<span>微课：Shaker训练</span>
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</p>
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<p class="content">（1）操作方法：患者平卧在地板或床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看向自己的脚趾（图4-10）。保持这个姿势1分钟，然后放松回到原位，保持1分钟。连续做3个循环。或者以连续的动作抬起头部30次，不需要保持。每天进行3次训练，持续6周。</p>
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<p class="content">（2）作用原理：通过增加舌骨上肌肉的强度，使舌骨喉复合体向前运动能力增强，从而增加食管上括约肌的开放程度，减少下咽腔食团内的压力，使食团通过食管上括约肌入口时阻力减小，改善吞咽后食物残留和误吸。</p>
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<p class="content">（3）适用人群：适用于环咽肌开放不全或舌骨上肌群肌肉力量弱的患者，脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等引起吞咽障碍的患者。</p>
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<p class="content">（4）禁忌证：颈椎病、颈部运动受限、认知功能障碍或配合能力差的患者不宜使用Shaker训练法。</p>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0161-02.jpg" style="width:50%" alt="图4-10 Shaker训练法" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-10 Shaker训练法</p></div>
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言语治疗技术
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<p class="titleQuot-1">（三）K点刺激</p>
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<p class="content">K点刺激是一种用于改善吞咽障碍的技术，主要通过刺激口腔内的特定部位（K点）来增强吞咽反射和肌肉协调性。刺激K点可以提高神经末梢的敏感性，增加感觉输入，兴奋运动通路上的各级神经元，从而增强吞咽肌群的运动，提升口咽部肌肉的灵活性和协调性，促使患者吞咽反射动作更加强烈。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．操作方法</span></p>
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<p class="content">（1）定位K点：K点位于磨牙后三角的高度，在腭舌弓和翼突下颌帆的凹陷处。</p>
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<p class="content">（2）刺激方法：使用冰酸棉签（蘸有柠檬汁并冷冻2小时的棉签）从患者近侧牙与颊黏膜缝隙进入，准确定位K点后进行刺激。刺激时，患者处于放松状态，张口，依次使用冰棉棒、温棉棒、冰棉棒刺激K点，每次按压K点时间控制在15秒以下，力度适中。</p>
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<p class="content">（3）频率：每日2次。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．应用</span></p>
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<p class="content">（1）改善脑卒中后吞咽困难：K点刺激联合温差式中药口腔护理，可以改善脑卒中后患者的吞咽功能，提高口腔卫生状况，减少口臭。通过增强口腔感觉刺激，K点刺激能减轻口腔高敏、低敏状态，增强口咽部肌肉的灵活性和协调性，从而诱发患者吞咽反射，增强吞咽肌群的运动。</p>
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<p class="content">（2）辅助痴呆患者置入胃管：K点刺激可以提高痴呆患者胃管的置管成功率，减少不良反应。通过冰酸刺激K点，诱发患者的自主吞咽反射，避免镇静药物的使用，减轻患者的痛苦和恐惧，缩短置管时间。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）感觉促进综合训练</p>
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<p class="content">感觉促进综合训练主要适用于存在吞咽失用、食物感觉失认、口腔期吞咽起始延迟、口腔感觉降低或咽部期吞咽延迟启动等情况的患者。通过在吞咽前增加口腔感觉训练，增强吞咽相关功能。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．压觉刺激</span> 在患者进食过程中，借助汤匙来实施训练。将食物用汤匙送入口中，并放置在舌后部位置，与此同时，要适当增加汤匙下压舌部的力量。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．味觉刺激</span> 给患者提供具有酸的味道或者其他较强烈味道的食物，利用这类食物对舌部形成味觉刺激。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．冷刺激</span> 吞咽反射延迟或消失在吞咽障碍患者中较为常见，而冷刺激对此有积极的改善作用，它能够有效提高软腭和咽部的敏感度，促使吞咽反射更容易发生。</p>
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<p class="content">具体操作：使用冰棉签，轻轻地触碰患者的软腭、腭弓、咽后壁以及舌后部这些部位（图4-11）。并且在训练过程中，棉签需要在上述部位进行大范围（涵盖上下、前后方向）的接触，而且接触时间要相对长一些，以此来充分发挥冷刺激的作用，增强软腭、咽部等部位对吞咽反射的触发能力，优化吞咽过程。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）摄食直接训练</p>
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<p class="content">摄食直接训练（简称直接训练）适用于意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射，且少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出的患者。只有满足这些条件，才能确保训练过程相对安全且能达到一定的训练效果。具体训练方法如下。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0163-01.jpg" style="width:50%" alt="图4-11 冷刺激" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-11 冷刺激</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">1．体位</span> 鉴于较多患者同时存在口腔期及咽期功能障碍，开始训练时需选择兼具代偿作用与安全性的体位。通常让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧。这样的体位优势明显，食物不易从口中漏出，有助于食块顺利向舌根运送，还能减少向鼻腔逆流以及误咽的风险。颈部前屈之所以能预防误咽，是因为仰卧时颈部易呈后屈曲状态，会使与吞咽活动有关的颈前肌群紧张，导致喉头上举困难，进而容易引发误咽。但由于患者个体情况存在差异，实际操作中体位应根据具体情况灵活调整。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．食物的选择</span> 食物形态的选择要依据吞咽障碍的程度及部位，遵循先易后难的原则。容易吞咽的食物一般具备以下特征：质地柔软、密度及性状均一；有适当的黏性，不易松散，便于咀嚼，在通过咽及食管时容易变形，且不易在黏膜上滞留等。同时，还要结合患者的具体情况及饮食习惯，综合考虑食物的色、香、味及温度等因素，让患者既能接受食物，又能更顺利地吞咽食物。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．一口量</span> 指的是摄食时最适合患者吞咽的每次入口量，正常人每次入口量约为20ml。吞咽障碍患者训练时，一口量过多会导致食物从口中漏出或者咽部残留，进而引发误吸；而一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。所以，一般先以小量（3～4ml）试之，再根据实际情况酌情增加。相应地，开始进食时，选择薄而小的勺子作为餐具更为合适。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．调整进食速度</span> 要指导患者以比常人更缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽，一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜，以便患者有更充足的时间完成每个吞咽动作，减少因进食过快导致误咽等问题。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．辅助吞咽动作</span> 为了去除滞留在咽部的食物残渣，包括以下几种方法。</p>
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<p class="content">（1）空吞咽：当咽部已有食物残留，如果继续进食，残留会不断积累增多，容易引发误咽。所以，每次吞咽后，应反复做几次空吞咽动作，确保食块全部咽下后再继续进食。</p>
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<p class="content">（2）交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或者每次吞咽后饮少许水（1～2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能有效去除咽部滞留的食物。</p>
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<p class="content">（3）侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是吞咽后容易滞留食物的部位，通过让患者做颏部指向左、右侧地点头样吞咽动作，可将滞留于两侧梨状隐窝的食物去除并咽下（图4-12）。</p>
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<p class="content">（4）点头样吞咽：会厌上凹是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌上凹变得狭小，残留食物可被挤出。因此反复进行几次形似点头的动作，同时做空吞咽动作，便可除去残留食物（图4-13）。</p>
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言语治疗技术
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0164-01.jpg" style="width:90%" alt="图4-12 侧方吞咽" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-12 侧方吞咽</p></div>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0164-02.jpg" style="width:90%" alt="图4-13 点头样吞咽" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-13 点头样吞咽</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（六）电刺激治疗</p>
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<p class="content">电刺激治疗作为吞咽障碍治疗的重要手段已被广泛应用于临床，目前较为常用的是神经肌肉电刺激治疗，其次为肌电生物反馈技术治疗。神经肌肉电刺激治疗具体内容如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．低频电刺激治疗</span> 使用频率小于1000Hz的电刺激治疗，主要作用是增强肌力，帮助喉提升，改善咽肌收缩的力量和速度，增加感觉反馈和时序性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．适应证</span> 各种原因所致的神经性吞咽障碍患者，还包括头颈部肿瘤术后，面、颈部肌肉功能障碍者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗参数</span> 临床最常用的Vital Stim治疗设定为双向方波，其参数主要为波宽700ms、输出强度0～15mA、频率30～80Hz可调，治疗师根据患者的感觉调节输出强度。每次治疗时间20分钟，每天1～2次。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．电极放置方式</span></p>
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<p class="content">（1）方式一：最常用的方法，适用于大部分患者。在严重吞咽障碍时，此方式可影响多数肌群。电极位置为沿正中线垂直排列所有电极，通道1的下方电极置于甲状软骨上方，通道2的下方电极不低于环状软骨（图4-14A）。</p>
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<p class="content">（2）方式二：对伴有原发性会厌谷滞留和喉部移动功能障碍的患者可考虑使用这一电极放置方式。电极位置为通道1紧位于舌骨上方，水平排列电极；通道2沿正中线水平排列电极，最上方电极位于甲状软骨上切迹上方，下方电极位于甲状软骨上切迹下方（图4-14B）。</p>
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<p class="content">（3）方式三：适用于大多数咽部及喉部运动缺陷的患者。本放置方式是方式一的替代方案。电极位置为在中线两侧垂直排列通道，最下方电极置于甲状软骨上切迹上方，但应注意不要将电极放置于旁侧过远处，防止电流通过颈动脉窦（图4-14C）。</p>
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<p class="content">（4）方式四：这种放置方式适合口腔期存在吞咽障碍的患者。电极位置为通道1置于颏下方，通道2电极放置于面神经颊支位置上（图4-14D）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）摄食-吞咽障碍的综合训练</p>
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<p class="content">摄食-吞咽障碍的综合训练对于脑卒中患者十分关键，仅口腔功能训练不能达到康复目的，还需多方面综合训练。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肌力训练</span> 强化舌肌、咽肌等与吞咽相关的肌肉力量，如做舌肌伸缩、颈部抗阻运动等练习，助力吞咽更顺畅。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0165-01.jpg" style="width:80%" alt="图4-14 电极放置方式" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-14 电极放置方式</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．排痰训练</span> 患者易误吸导致痰液增多，通过有效咳嗽、体位引流等方法，能够防肺部感染，保障呼吸道通畅。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．上肢摄食动作训练</span> 恢复上肢协调性与灵活性，从抓握练习到模拟进食动作训练，便于患者自主摄食。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．辅助工具选择和使用</span> 按患者吞咽障碍程度等选合适工具，如特制勺子、吞咽电刺激治疗仪等，并指导正确使用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．食物调配</span> 依据吞咽能力调配，遵循由易到难原则，兼顾色香味与温度，保障营养摄入。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．口腔卫生保持</span> 进食前后做好口腔清洁，以防引起口腔疾病或呼吸疾病。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．多专业协作</span> 医师整体把控制定计划，言语治疗师改善吞咽功能，物理治疗师增强肌力和身体协调性，作业治疗师提升上肢摄食能力，护士做好护理与心理护理，营养师科学调配食物。各专业配合，以改善患者摄食吞咽功能，助其康复。</p>
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<p class="titleQuot-1">（八）治疗新技术</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．经颅磁刺激</span> 经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种无创的神经调控技术，其利用磁场刺激大脑皮质，以调节神经元的活性和可塑性。在吞咽障碍的治疗过程中，TMS显示出积极的效果，特别是在改善脑卒中后吞咽障碍方面。此外，TMS可以通过影响大脑的神经网络，增强与吞咽相关的肌肉的控制能力，从而提高吞咽功能。</p>
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言语治疗技术
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<p class="content">（1）作用方式</p>
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<p class="content">1）rTMS：rTMS能够通过高频或低频的重复刺激，调节大脑皮质的兴奋性。研究显示，rTMS可以显著改善卒中后吞咽障碍，提高吞咽的安全性和效率。例如，有研究发现，rTMS结合常规康复训练可以更有效地改善吞咽功能。</p>
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<p class="content">2）小脑刺激：小脑在调节吞咽过程中起着重要作用。通过小脑的TMS刺激，可以改善与吞咽相关肌肉的协调性。</p>
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<p class="content">3）双侧大脑半球刺激：一些研究探索了双侧大脑半球的TMS刺激，发现其在改善吞咽功能方面具有潜力。</p>
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<p class="content">4）预刺激式rTMS：最新的研究提出预刺激式rTMS可能对吞咽功能有一定的改善作用，但其具体疗效仍有待进一步验证。</p>
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<p class="content">（2）治疗效果：系统的经颅磁刺激治疗可以减轻吞咽功能障碍的严重程度，改善吞咽的安全性和效率，且未发现明显的不良事件。TMS可以提高患者的吞咽能力，减少误吸的风险，并改善患者的生活质量。</p>
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<p class="content">目前，脑卒中后吞咽障碍的TMS治疗尚无统一标准，临床工作人员往往是根据其他疾病的TMS治疗经验来设置方案。中国康复医学会发布了卒中后吞咽障碍TMS治疗标准，以促进治疗的标准化和提高疗效。未来，随着更多高质量研究的开展，TMS在吞咽障碍治疗中的应用将会更加广泛和深入。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．经颅直流电刺激</span> 经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种非侵入性神经调节技术，通过在头皮上放置电极并应用微弱的直流电流，改变大脑皮质的兴奋性，从而影响神经活动。</p>
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<p class="content">（1）作用机制：tDCS分为阳极（正极）和阴极（负极）刺激，阳极刺激可以增强特定脑区的兴奋性，而阴极刺激则可以减弱特定脑区的兴奋性。这种调节作用有助于促进神经网络的活动，增强吞咽功能。研究表明，tDCS作用机制复杂多样。</p>
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<p class="content">1）诱发神经元膜电位变化，调节刺激区脑组织的兴奋性。</p>
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<p class="content">2）增加脑源性神经生长因子，促进突触可塑性。</p>
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<p class="content">3）调节激活区脑组织的血流量，改善脑卒中后的功能恢复。</p>
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<p class="content">（2）临床应用：tDCS在脑卒中后吞咽障碍的康复中显示出良好的效果。具体应用如下。</p>
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<p class="content">1）治疗参数：①电流强度，通常使用1.0～2.0mA的电流强度。②刺激时间，每次刺激时间通常为20分钟。③电极位置，电极通常放置在吞咽相关的大脑区域，如咽部运动皮质。</p>
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<p class="content">2）治疗方案：①阳极刺激，阳极刺激可以增强刺激区的兴奋性，从而改善吞咽功能。研究表明，1.0mA、20分钟的阳极刺激可以有效改善患者的功能。②阴极刺激，阴极刺激可以抑制刺激区的兴奋性，但在某些情况下也能通过调节对侧大脑半球的兴奋性来增强吞咽功能。</p>
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<p class="content">3）结合吞咽训练：tDCS通常与吞咽训练结合使用，以增强治疗效果。例如，患者在进行吞咽训练的同时接受tDCS刺激，从而更有效地改善吞咽功能。</p>
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<p class="content">（3）适用人群：适用于脑卒中后吞咽障碍患者，尤其是那些经过常规康复训练后效果不显著的患者。</p>
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<p class="content">（4）禁忌证：严重的心脏病、癫痫、颅内出血等禁用。</p>
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<p class="content">tDCS在吞咽障碍康复中的应用前景广阔。未来的研究将进一步优化治疗参数，探索更有效的刺激方案，以提高治疗效果。同时，tDCS与其他康复技术的结合使用，如虚拟现实（virtual reality，VR）和生物反馈，也将为吞咽障碍患者提供更全面的康复治疗。</p>
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<span class="header-title">第四章 吞 咽 障 碍</span>
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<h4 class="fourthTitle">四、延髓麻痹患者的治疗</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．假性延髓麻痹吞咽障碍的治疗</span></p>
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<p class="content">（1）首次进食训练：当患者病情稳定、意识清醒且能配合时，可开始首次试验性进食，理想状态需去除鼻饲管。因为鼻饲管存在诸多副作用，比如在神经系统损害情况下属于机械性干扰，会部分阻断鼻腔气流致使吞咽更困难；还会让口腔黏膜干燥，干扰吞咽过程；使食物易黏附在上面，且在不适宜的时候落下或被吸入。</p>
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<p class="content">（2）食物选择：与麻痹性吞咽障碍类似，混合性食物刺激易激发吞咽反射，应选能最大限度刺激感觉器官且黏度高、易形成食团的食物。此类患者吞咽液体比固体食物难度更大，多数适合选择密度高、柔软的固体食物，如鸡蛋这类中等柔软度的食物。同时，用患者喜爱的食物也较易激发吞咽反射，但要避免选择甜或咸、黏性大、干燥、易掉渣的食物。且不要用液体冲服固体食物，也不要把液体和固体食物一口吞下，以防吸入或噎塞。</p>
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<p class="content">（3）自主控制：患者自主控制的缺失程度干预食物的选择。减少与自主控制无关的感觉输入，需先排除影响患者进食注意力的环境因素：如上肢摆放不舒服、疼痛等情况要妥善处理；辅助工具要装配适当且功能正常；同时还需避免外界如其他患者、工作人员、电视、收音机等外界干扰，让患者尽量舒适地进食。</p>
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<p class="content">（4）进食过程：患者可端坐，头部向前、颈部弯曲。治疗人员避免过多解释，尤其对伴有言语障碍患者，让其知晓是协助进食即可。进食时餐具所放食物量约为15ml，进食前让患者闻食物有助于口腔进食准备。即时评价患者进食过程及吞咽反射引出情况，并在进食中可给予提示，强化正确行为以利于治疗效果保持。治疗人员需仔细观察每次吞咽过程，尤其注意喉上抬运动，若患者疲乏或失去兴趣则暂停，重症患者可少量多餐解决食物变凉、缺乏刺激等问题。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．真性延髓麻痹吞咽障碍的治疗</span></p>
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<p class="content">（1）治疗时机：虽然吞咽治疗目的之一是避免长期用鼻胃管进食，但医疗初期使用鼻胃管仍必要，其可提供营养让患者恢复到能经口摄入营养。急性期进行吞咽治疗需医生判断病情是否允许，当吞咽评定显示患者有适当自我保护、咳嗽反射且喉能上举时，即可开始治疗。</p>
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<p class="content">（2）治疗方法</p>
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<p class="content">1）交流：训练前要在治疗人员和患者间建立有效的交流手段，如用回答是/否、言语、文字、交流图板等一切可用方式，以便开展吞咽治疗。</p>
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<p class="content">2）食物选择：若吞咽反射丧失或较弱，对合并脑干病的患者需用大量食物来刺激反射出现，建议选择能增加味觉、压力感觉或质地紧密的食物，避免食用通过咽部时易掉碎渣的食品。对于环咽肌运动失调的患者，根据反射情况选择合适食物形态，如反射产生后，软食和液体食物进入食管较容易，但进食固体食物常出现梗阻，这时选用较大食团可增强吞咽功能。</p>
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<p class="content">3）增加肌肉力量：若患者不能安全饮用液体、固体食物且食物又难进入食管，可指导患者经口吞咽鼻胃管，通过管对舌和咽肌的刺激，促进肌肉收缩，这既是营养管理方式也是肌力增加训练。此外，在患者状态允许时，鼓励进行舌肌前伸、左右摆动、旋转训练及改善面肌无力的突唇、展唇、鼓腮、缩唇训练。同时，患者大多保留自主控制能力，可在进食训练中，集中精力吞咽，还可指导患者吞咽时屏住呼吸、完成后轻轻咳嗽，以保护呼吸道。</p>
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言语治疗技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">总之，针对假性延髓麻痹和真性延髓麻痹这两种不同原因导致的吞咽障碍，治疗时需充分考虑各自特点，并从进食各环节及相关功能训练等多方面入手，以增强患者的吞咽功能，提高其生活质量。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<img src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" class="knowledgeExpansion-img">
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<p class="center"><span class="bold">食管球囊扩张术</span></p>
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<p class="quotation">食管球囊扩张术是一项创新性、适宜性治疗技术，具有成本较低、疗效显著、安全可靠、无不良并发症、操作简单、患者依从性高等优点。治疗时选用适当尺寸的球囊导管经口腔或鼻孔插入食管，确定球囊进入食管并完全穿过环咽肌后，在导管球囊内分级注水，持续扩张环咽肌，逐渐恢复其功能。此法按扩张的人群可分为儿童或成人导管球囊扩张术；按导管通过的途径可分为经鼻或经口导管球囊扩张术；按应用的手法可分为主动或被动导管球囊扩张术。此治疗方法适用于下列患者：①神经系统疾病导致的环咽肌失弛缓患者；②头颈部放射治疗导致的环咽肌纤维化患者；③头颈癌术后瘢痕增生导致的食管狭窄患者。其操作流程为：检查导管球囊的完整性→清洁口腔或者鼻腔→插管→确认球囊导管在环咽肌下方→球囊内注水→做标记→测基数→逐级扩张。值得注意的是，若滥用这项技术，盲目地追求增加扩张的注水量、扩张的次数，而不注重吞咽功能的再学习、口腔功能基础训练及手法治疗的联合应用，则有可能会导致严重的后果。</p>
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</div>
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<div class="unitSummary">
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<div class="summary-lift">
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<span>考试知识点总结</span>
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</div>
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<div class="summary-right">
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<span>本章小结</span>
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</div>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>题库</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<img src="../../assets/images/tuoZhan.svg" alt="">
|
<span>拓展练习</span>
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</div>
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</div>
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<!--<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" src="../../assets/images/0168-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>-->
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<p class="right-info fm-kt">（成秋华）</p>
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