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<div class="chapter" num="9">
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h1 class="firstTitle-l">第八章 认知功能评定</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0173-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备认真观察、深入分析、严谨细致、实事求是的工作态度。</p>
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<p class="content">（2）具备规范操作意识。</p>
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<p class="content">（3）具备安全操作意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：失认症、失用症概念；失认症、失用症，单侧忽略的评定方法；认知、认知功能障碍基本概念；认知功能障碍的筛查方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：知觉障碍分类及其特点；注意障碍、记忆障碍的分类及临床表现。</p>
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<p class="content">（3）了解：成套认知测验。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能与患者及家属进行良好的沟通。</p>
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<p class="content">（2）能运用知觉障碍常用评定方法为患者进行知觉障碍的评定。</p>
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<p class="content">（3）能运用认知障碍常用评定方法为患者进行认知能力评定。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0047-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，45岁，小学老师。脑出血后1个月，目前患者神志清，可流畅交流，肢体运动功能Brunnstrom上肢-手-下肢：Ⅴ-Ⅳ-Ⅴ；存在物品识别困难、穿衣困难，不能通过照片识别亲人（视觉正常）；简易精神状态检查：18分；经常记不清中午吃的饭菜，但对生病前的事情都记得很清楚；交谈过程中患者容易受周围环境的影响，注意力不集中。既往有高血压史。有长期吸烟史、饮酒史。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．患者存在的主要问题是什么？</p>
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<p class="content">2．应该给患者做哪些功能评定，如何评定？</p>
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</div>
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康复评定技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_02.jpg" /></p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 概述</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、相关概念</h3>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．认知</span> 认知是对认识和知晓事物过程的统称，涵盖感知觉、记忆、注意、概念形成、推理、思维、执行等诸多过程。从本质上讲，认知是大脑为解决问题而进行的摄取、储存、重整与处理信息的基础功能。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．认知功能障碍</span> 当受到某些伤病因素影响，致使脑组织受损，进而导致患者语言、记忆、执行、视空间、计算、理解判断等功能，一种或多种功能受损，并对个体的日常活动或社会活动能力造成影响时，便称为认知功能障碍（cognitive
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impairment），也被称为高级脑功能障碍。其包含注意障碍、记忆障碍、执行能力障碍、知觉障碍等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、大脑半球与认知的关系</h3>
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<p class="content">
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左、右大脑半球具有不同的功能特点，右侧大脑半球在音乐感受、美术创作、空间感知与理解、几何图形辨认、人物面容辨识与视觉记忆等方面有至关重要的作用，而左侧大脑半球在言语表达与理解、逻辑思维建构、分析综合处理，以及数学计算等方面具有明显优势，正常人脑的各项功能能顺利完成依赖左右两侧大脑半球的协同作用。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．额叶</span> 与随意运动及高级精神活动密切相关。一旦额叶受损，可引发非精神症状，如记忆力衰退、注意力难以集中，自知力、判断力和定向力降低，以及反应迟缓等。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．顶叶</span> 接受对侧身体的深、浅感觉信息，分辨触觉和实体觉，也是运用中枢和视觉语言中枢所在。运用中枢主要存在于优势半球的缘上回，与人体复杂动作和劳动技巧有关，而视觉语言中枢主要是理解看到的文字和符号。顶叶损伤后导致皮层感觉障碍，如位置觉、实体觉、皮肤定位觉和两点分辨觉的丧失；体像障碍（右侧顶叶损伤），如自体认识不能（患者否认对侧肢体的存在）和病感失认（患者否认偏瘫肢体的存在）；失用症和失认症等。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．颞叶</span> 是处理记忆、联想和比较等高级神经活动的重要区域。如果优势半球的颞叶受损，可能发生失语症，其中感觉性失语者可以自由交谈，但对语言听不懂，也无法理解自身的话；命名性失语，患者丧失对物体命名的能力。颞叶损伤往往导致记忆障碍。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．枕叶</span> 枕叶主要功能为处理视觉信息，受损后易引发视觉失认、视觉变形、偏盲等问题。如患者行走时能避开障碍物，却无法识别所见物体、图像或颜色。有的患者会感觉所见物体大小、形状、颜色异常，如变大、变小、变色、歪斜等。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．边缘系统</span> 边缘系统参与高级神经活动、情绪调控、记忆留存，以及内脏功能运作。一旦受损，很可能引发情绪与记忆方面的功能失调，还会导致行为举止异常、幻觉、反应迟钝等一系列障碍。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、认知功能障碍的评定流程</h3>
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<p class="content"><span class="bold">1．意识状态评估</span> 判断患者是否意识清晰。可以采取格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma
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score，GCS）评定患者的意识障碍严重程度，认知功能评定必须在患者意识清醒的情况下进行。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．精神症状评估</span> 在患者意识清醒的情况下，可以给患者进行蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive
|
Assessment，MoCA）或简易精神状态检查（mini mental state
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examination，MMSE），筛查患者是否有认知功能障碍。其中，在认知功能障碍评估中这一步具有非常重要的作用。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．认知功能的特异性检查</span> 凭借筛查的结果，预判患者可能存在的异常情况，然后按照其具体状况，有目的地开展认知功能评定。如记忆障碍评定、单侧忽略评定等。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．成套认知功能测验</span> 这是一种对认知功能进行较为全面的定量评定方式，常用的是霍尔斯特德-瑞坦神经心理成套测验（Halstead-Reitan
|
neuro psychological test battery，HRNB）。</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 常见认知功能的评定方法</h2>
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<p class="content">进行认知功能评定的前提是患者保持清醒状态。我们主要采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma
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scale，GCS）进行意识障碍程度的评估，若患者意识清醒，可再采用蒙特利尔认知评估（montreal cognitive assessment，MoCA）、简易精神状态检查（minimum
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mental state examination，MMSE）等确定是否伴有认知障碍。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、意识状态评定</h3>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．意识状态的初步判断</span> 依据意识障碍的严重程度，可分为以下三种情况：嗜睡、昏睡、昏迷。若患者存在任何程度的意识障碍，便不再进行后续的认知功能评定。
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</p>
|
<p class="content">
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（1）嗜睡（somnolence）：患者处于一种睡眠时长超出正常的状态，通过呼喊或轻推其肢体，能够将其唤醒。在被唤醒后，患者可以进行正常对谈，也能够遵照指令行动。然而，一旦停止外界刺激，患者便会再度陷入睡眠。
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</p>
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<p class="content">
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（2）昏睡（sopor）：通常情况下，普通强度的外界刺激无法让患者苏醒。唯有施加相对强烈的刺激，患者才会在短时间内恢复意识清醒状态。此时，患者能够简单回应所提问题，但刺激强度降低，患者便又会重新进入睡眠状态。
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</p>
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<p class="content">
|
（3）昏迷（coma）：主要分为浅昏迷与深昏迷两种状态。处于浅昏迷时，患者面对强烈刺激，会呈现出痛苦表情，同时可能做出躲避动作，不过此时患者不会主动说话，也没有具备明确目的的活动，不过其生理反射及生命体征依然存在。而深昏迷状态下，无论外界给予何种刺激，患者都不会产生任何反应，不仅浅反射和深反射全部消失，生命体征也会出现显著改变，如呼吸变得不再规律。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">2．格拉斯哥昏迷评分</span> GCS总分为15分，最低为3分，得分在8分以下，则严重损伤、预后不良；得分在9到11分之间，为中度损伤；得分达到12分及以上，即为轻度损伤，若得分小于或等于8分，则为昏迷；得分高于9分，即表示没有昏迷。评分越低，患者病情越重。只有患者GCS超过15分时，才能够进行后续的认知功能评定（表8-1）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表8-1 格拉斯哥昏迷评分（GCS）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-1 格拉斯哥昏迷评分（GCS）"
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src="../../assets/images/0176-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">二、认知功能障碍的筛查</h3>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．简易精神状态检查</span> 评分总分为30分，用时5～10分钟，基于患者是否具备文化背景，判断认知障碍程度不同。一般而言，文盲者小于等于17分；小学文化程度者小于等于20分；中学程度者小于等于24分，均要考虑存在认知功能障碍。该项检查测验内容包括记忆力、注意力、定向力、计算能力、再认、注意与记忆倒背等，若对该整体检查中遇有患者回答错误，可重新进行单项检测（表8-2）。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表8-2 简易精神状态检查（MMSE）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-2 简易精神状态检查（MMSE）"
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src="../../assets/images/0177-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-2 简易精神状态检查（MMSE）"
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src="../../assets/images/0178-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．蒙特利尔认知评估量表</span> 是一种快速的认知功能障碍筛查工具。该量表能综合涉及视觉空间技能、执行功能、记忆、语言、注意力和集中力、计算能力、抽象思维和定向8个认知领域。总分为30分，一般认为≥26分为认知功能正常。
|
</p>
|
<p class="content">该量表的优点如下。①敏感性高，可敏感地反映认知功能的细微变化。②包含的认知领域具有一定的代表性，确保了认知功能的全面性。③测试时间较短，有利于临床中的应用。
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</p>
|
<p class="content">
|
但需注意的是，MoCA量表的评定结果会受到一些因素的影响，如患者教育程度会反映在得分中；文化的差异，也会造成评定结果有所不同；检查者MoCA量表运用的熟练程度及是否受过专门训练，会对检查结果的分值产生明显影响；检查时的环境，患者当时精神、情绪状态等。在轻度认知功能损害（mild
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cognitive impairment，MCI）的筛查中，蒙特利尔认知评估量表的敏感性尤其明显（表8-3）。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表8-3 蒙特利尔认知评估（MoCA）量表</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-3 蒙特利尔认知评估（MoCA）量表"
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src="../../assets/images/0179-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-3 蒙特利尔认知评估（MoCA）量表"
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src="../../assets/images/0180-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">三、功能检查法</h3>
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<p class="content">
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功能检查法是最直接的认知功能评定方法，观察患者在日常生活中的具体表现，判定其认知功能障碍的严重程度，如将杯子、毛巾、牙刷、牙膏、洗面奶等洗漱用品放置于台面，观察患者能否正确使用这些物品，并合理完成洗漱任务。
|
</p>
|
<h2 class="secondTitle">第三节 注意功能的评定</h2>
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<p class="content">
|
注意（attention）是指心理活动有选择地指向和集中于一定对象的能力，是处理和积累信息的基本条件。它具有指向性和集中性，人需要排除周围干扰才能实现专注。患者如果不能处理他们进行活动所需要的信息，即有注意障碍。注意障碍患者在进行康复训练时表现为不能集中注意力，不能很好地完成治疗师给他的指示，最明显的表现是在进行作业康复训练时。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、注意的特征</h3>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．注意广度</span> 是指一段时间内人能清楚觉察同一时间内注意对象的数量。成年人一般可同时关注8～9个黑色圆点、4～6个不相关字母、3～4个几何形状。经过训练，人们的注意广度会得到扩展，这有利于人们学习和工作效率的提升，并有助于康复效果的改善。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．注意强度</span> 是指心理活动对特定对象的高度集中程度，这与个体对注意对象的兴趣爱好，以及良好的身心状态紧密相关。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．注意持久</span> 是指出于某种目的将注意集中在某事物上持续时间的长短。通常来说，所注意的事物越复杂，注意持续的时间越长。当事物过于复杂时，会容易导致注意力疲劳，注意力不集中。因此，将趣味性加入康复训练中是十分必要的。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．注意转移</span> 指个体根据新的任务需要，有意识、迅速地把注意力从一个对象转移到另一个对象上的能力。一般而言，注意原先活动的程度越高，注意的转移就会越困难，速度也就越慢；注意新的活动对象越感兴趣，注意的转移越容易，速度也越快。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．注意分配</span> 指的是一个人把注意力同时集中在几个不同目标物上的能力。但一个人要进行注意力的分配，必须满足一定的条件：至少有一项活动非常熟练，以至于不需要消耗太多的注意就可以自如地完成；同时进行的几种活动之间有内在的联系，相互协调配合，如一边唱歌一边跳舞，歌曲的节奏和舞蹈的动作配合就能完成。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、注意的分类</h3>
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<p class="content"><span class="bold">1．重点注意</span> 重点注意（focused
|
attention）指个体对视觉、听觉、触觉这类特殊感觉信息的反应能力。如观察某人时，重点留意其独特面部特征，像眼睛形状、鼻子轮廓，以及言谈举止细节，比如说话手势、走路姿态等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．持续注意</span> 持续注意（sustained
|
attention）是指个体能在某段时间内，始终将注意力聚焦于某项活动或刺激上的能力，也叫集中。它和警觉性相关，主要依赖紧张性觉醒的维持水平。作为信息处理的基础能力，像日常在公路上驾驶、看电影，以及在功能训练里观察患者等活动，都离不开持续注意能力。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．选择性注意</span> 选择性注意（selective
|
attention）是指选择与活动相关的信息，而忽略无关的刺激（如外界噪声、内心担忧等）的能力。如在教室里其他同学在玩游戏时，你能够专注看书，这与有意选择特定活动有关。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．交替注意</span> 交替注意（alternative
|
attention）指在两个活动之间可以灵活地转换注意重点的能力。如正在看书的时候，门铃响了，你会暂停看书去开门，之后再继续看书。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．分别注意</span> 分别注意（respective
|
attention）指对多项活动同时做出反应的能力。如上课的时候一边听课一边做笔记。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、注意障碍的分类及临床表现</h3>
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<p class="content"><span class="bold">1．觉醒状态低下</span> 患者对触觉、痛觉、听觉、视觉和言语刺激，反应迟缓且不准确，具体表现为反应时长增加。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．注意范围缩小</span> 患者的主动注意能力有所下降，以往那些很容易吸引他人注意的事物，现在也很难引起患者的关注，其注意范围明显变窄。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．保持注意障碍</span> 指患者持续稳定专注的能力减退，在连续或重复进行的工作中患者不能专注，容易分心，容易受到周围环境的干扰。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．选择注意障碍</span> 患者很难有针对性地筛选出有用信息，排除干扰信息的能力欠佳。他们极易被自身状态或外界环境因素左右，进而导致注意力无法集中。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．转移注意障碍</span> 患者无法依据实际情况，及时把注意力从当下关注对象转移到新目标上。如在康复训练时，不能顺利从一个动作切换到下一个动作。</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">6．分配注意障碍</span> 患者不具备同时对多种信息进行处理的本领，或者患者没有同时处理多类信息的能力。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、注意功能的评定方法</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0182-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．反应时间的评定</span> 当身体受到刺激后，直至身体给出明显反应所需要历经的时长。一般在评定过程中，会在听觉和视觉里挑选一种。事先向患者说明将会受到哪种刺激，以及刺激出现后要做出何种反应，紧接着记录刺激出现到患者做出反应的时间长度。如检查者在被测试者后面喊其姓名，患者听到后转头，记录从喊其名字到转头动作完成的时间。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．注意广度的评定</span> 检测注意广度，数字距是较为常见的方式。操作步骤：检查者说出一串数字，接着让患者按正向、逆向顺序进行复述。患者能够正确复述的最长数字串的位数，就是其对应的复述数字距。测验起始于2位数，检查者每秒说出1个数字，针对每个位数水平，被检查者最多进行2次测试（每次的测试的数字不一样）。只要患者其中一次通过测试，就可以进入下一个水平的测试；如两次都未通过，那么测试就会结束。
|
</p>
|
<p class="content">
|
一般情况下，正常人的正数数字距在7±2，倒数数字距在6±2。如数字距为3，说明患者处于临界状态；如数字距为2，则能够判定为注意广度异常。数字距变小是注意障碍的典型表现，而且数字距一般和患者的年龄、受教育程度有关（表8-4）。
|
</p>
|
<p class="imgtitle">表8-4 注意广度检查表</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-4 注意广度检查表"
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src="../../assets/images/0182-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．注意持久性的评定</span></p>
|
<p class="content">
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（1）划消实验：把一段文字（也可用数字、字母来替换这段文字）呈现给患者，要求他们把其中一样的字（或数字、字母）划掉，之后对正确划消的数量、错误划消的数量，以及完成划消这件事所花的时间进行统计。
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</p>
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<p class="content">（2）持续作业测验：连续操作测验（continuous performance
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test，CPT）是一项对注意维持和警觉性十分灵敏的测试，在检测脑损伤后引发的持续性注意障碍上应用普遍。具体操作是利用计算机播放一串数字，患者听到“1”时，尽快点击鼠标按键。数字间间隔1秒，测试时长设为10分钟，目标数共12个。计算机系统能自动记录患者正确按键次数和平均反应时间。
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</p>
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<p class="content">（3）连续减7或倒背时间：评估患者注意持久性时，可让其从100开始，每次减7连续算5次；也能要求他们倒着数一年十二个月，或倒着数一周七天。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．注意选择的评定</span> 在测试过程中，可以采用经典的斯特鲁普色词测验（Stroop Color-word
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Test）。在电脑显示屏中央，随机出现蓝色或红色色块和蓝色、红色汉字，每行汉字（有红色、有蓝色）都会随机以红色或蓝色呈现，要求患者看到以红色呈现的汉字或红色色块时，迅速按鼠标左键，看到蓝色汉字或蓝色块时，迅速按鼠标右键。每个刺激物呈现时间为0.5秒，刺激时间间隔1秒，总测试时间为4分钟，共20行，每行有8个刺激数，总共刺激数为160个。测试过程完全由电脑程序自动记录正确按键次数和平均反应时间。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．注意转移的评定</span></p>
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<p class="content">（1）连线测验（trail making
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test，TMT）：首先准备一张有25个小圈圈的纸，其中13个圈圈标有1～13的数字，另外12个标有A～L的英文字母。患者要求按数字、字母正常顺序分别连线，记录其完成连线任务所用的时长，以秒为单位，借此评测患者注意转移能力。
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</p>
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<p class="content">（2）符号-数字转换测验（symbol digit modalities
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test，SDMT）：该测验不仅可用于评估成人和儿童脑损伤后注意转移的情况，还能对注意分配进行评测。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">6．注意分配的评定</span> 为了测量注意力分配的能力，常用方法包括让患者同时执行视听觉双重任务或双耳分听任务，也可与记忆任务和计算任务相结合，在复合刺激中不同的组成部分评定注意力的分配。同步听觉系列加法测验（Paced
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Auditory Serial Addition
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Test，PASAT）常用于这种情况。这一测验要求对一组随机编排的数字持续听，数字的范围是从1～9，要求计算相邻两个数字的和，根据相邻的数字之间间隔时间不同，有多种版本的PASAT。此测验常用于脑损伤所致的认知障碍，特别是注意障碍，既关注注意分配也关注注意和记忆、计算、信息加工的速度等。具体操作是让被检查者认真听一段一串数字的录音，并以最快的速度说出每对相邻数字的总和，每对数字之间间隔时间分别设置为1.2秒、1.6秒、2.0秒、2.4秒，数字1～9随机排列。答对一题得1分，最高得分为60分。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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<h2 class="secondTitle">第四节 记忆力的评定</h2>
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<p class="content">
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记忆就是将输入的信息进行编码、储存、提取的过程。按提取信息的时间的长短，记忆可分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆。没有记忆，我们将没有办法获得新的知识，掌握新的技能，无法概括和总结过去经历的活动，但是随着输入信息量的减少和年龄的增加，记忆在慢慢衰退。而当与记忆有关的中枢神经系统受损时，就会产生永久性的记忆障碍。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）记忆的分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．瞬时记忆（immediate
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memory）</span> 又称为感觉记忆，信息在此阶段保留的时间极为短暂，最长不超过1～2秒。瞬时记忆与感觉刺激紧密相连，特别是特殊感觉刺激。当感觉刺激结束后，大脑仍然可以瞬间保存印象，这是记忆的起始阶段。在人类的感觉记忆信息中，仅有少量的信息能够进入短时记忆，大部分未被注意的信息会迅速消失。如生活中许多与我们擦肩而过的人，我们虽见过，但脑海中却没有留下任何记忆。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．短时记忆（short-term
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memory）</span> 也叫工作记忆，信息留存时长在1分钟以内。感觉记忆里的信息倘若获得关注，就会进入短时记忆阶段，这是记忆的第二个阶段。但短时记忆的容量有限，并非全部感觉记忆都能顺利转化为短时记忆，仅有那些需要的感觉信息，在经过重新编码与复述后，才会转变为短时记忆进而被储存起来。如反复念某一信息，有助于该记忆内容的存储与强化。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．长时记忆（long-term
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memory）</span> 即信息保留时间在1分钟以上，短则数日，长则数年甚至能伴随终生。它进一步可分为近期记忆与远期记忆。①近期记忆：指信息保留时长在数小时、几天或几月范围。②远期记忆：则是信息保留时间超1年。在短时记忆阶段完成重新编码的信息，会进入长时记忆，此为记忆的第三个阶段，也是回忆得以实现的基础。值得一提的是，长时记忆的容量没有限制。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）记忆的基本过程</p>
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<p class="content">记忆的基本过程从感知阶段开始。第一阶段，通过感觉去感受某种事物。第二阶段，筛选自己所需的信息放在大脑中。整个流程就是识记、保持、回忆。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．识记</span> 识别、存储信息，记忆活动的最初阶段，与信息出现的顺序、信息的量、加工信息感官的特点（视觉、听觉、嗅觉、味觉）、情绪状态有关。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．保持</span> 保持（retention）是对识记内容在大脑中进行存储与巩固的过程，是记忆的第二个阶段。保持效果取决于识记时长及复习次数。时间越长、复习越频繁，内容留存效果通常越好。
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</p>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">3．回忆</span> 就是在大脑中提取已储存的信息，是记忆过程的终极阶段，包括再现和再认两种。再现是指没看到所记的事物，思考时脑海中可以重新浮现，如自我介绍、考试回答问题；再认是指曾经记住的事物，见一次重新认识一次。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）记忆力的评定方法</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0185-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">1．瞬时记忆的评定</span></p>
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<p class="content">（1）数字广度测试：可以运用数字距测试法。通常而言，正数字距，也就是一次重复的数字长度是7±2。倘若这一长度不足5，则可能出现了瞬时记忆障碍。</p>
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<p class="content">
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（2）词语复述测试：检查者以每秒1个词的速度，说出像“杯子、荷花、火车、尺子”这样4个毫无联系的词，而后要求受试者立即进行复述。通常情况下，患者能够复述出3～4个词。若患者连续复述5遍，都无法准确说出这些词，则表明其存在瞬时记忆障碍。
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</p>
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<p class="content">（3）视觉图形记忆：拿4张简单的图形卡片让患者看2秒，然后拿走或盖上卡片，让患者回想一下图片是什么，然后将图片画下来，如果所画图形有遗漏部位或位置错误，则为阳性。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．短时记忆的评定</span> 检测内容与瞬时记忆的检测方法相同，只是要求患者回忆瞬时记忆检测时呈现的内容。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．长时记忆的评定</span> 分别从情节记忆、语义记忆和程序性记忆进行评定。</p>
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<p class="content">（1）情节记忆（episodic
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memory）测试：让患者回想自己亲身经历过的事情，或者一些重大的公众事件，具体要包括事件发生的地点、时间及详尽的一些情况。这一过程涉及逆行性情节记忆和顺行性情节记忆两个方面。</p>
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<p class="content">1）顺行性情节记忆（anterograde memory）测试：主要是考察记忆新信息能力，可以分为言语测试和非言语测试，见表8-5。</p>
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<p class="imgtitle">表8-5 顺行性记忆测试</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-5 顺行性记忆测试"
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src="../../assets/images/0185-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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康复评定技术
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</div>
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<p class="content">2）逆行性情节记忆（retrograde
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memory）测试：该测试旨在考察个体对过往发生的事情的记忆情况，涵盖个人的经历记忆、公众人物记忆、社会发生的事件记忆等方面，通常采用问卷式提问的方式。</p>
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<p class="content">（2）语义记忆（semantic
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memory）测试：主要涉及基本概念、常识、语言信息方面。测试形式多样，具体如下。①进行常识测验，会问类似“一个星期有几天？”这样的问题。②词汇测验，如“讨厌是什么含义？”。③分类测验，要求患者对物品进行分类。④物品命名及指物测验，即让患者指认物品等。
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</p>
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<p class="content">（3）程序性记忆（procedural
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memory）测试：该测试聚焦潜意识层面学习认知技能、行为技能、运算法则的能力。具体方式是安排患者执行特定操作，如打开红酒、书包，或是依据给定绘图进行颜色填充。若患者存在相关障碍，便难以自然、顺畅地完成这些任务。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．标准化的成套记忆测试</span></p>
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<p class="content">（1）里弗米德行为记忆测试：里弗米德行为记忆测验（Rivermead behavioral memory
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test，RBMT）包含11个分项目，评定内容紧密贴合日常生活，主要用于发现日常记忆功能方面的障碍。尤景春等人的研究表明，RBMT具有良好的信度与效度，能够真实且全面地反映患者在日常生活中的记忆功能状况。具体分项目如下。
|
</p>
|
<p class="content">
|
1）记住姓和名：测试时，向患者呈现一张人物照片，同时告知患者照片中人物的姓名。在经过一段时间后，要求患者回忆照片上人物的姓名，且在延迟阶段安排患者接触其他事物。该测试的评分标准：若患者将姓和名均回答正确，可得2分；若仅答对姓或者名，得1分；若姓和名均未答对，则得0分。
|
</p>
|
<p class="content">
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2）记住藏起的物品：测试过程中，向患者借尺子、钢笔、毛巾、帽子这类个人非贵重物品，接着在患者注视的情况下，把这些物品藏进抽屉或橱柜里。随后，引导患者开展一些无关活动，在活动临近结束时，询问患者所藏物品的位置。若患者能够准确说出物品所藏地点，得1分；若无法准确指出，则得0分。
|
</p>
|
<p class="content">
|
3）记住预约的申请：告知患者，检查者将闹钟设定为30分钟后响起，要求患者在听到闹钟响的时候，向检查者提出预约申请，如询问“我下次什么时候再来就诊呢？”闹钟响时，若患者能提出正确问题得1分，否则得0分。
|
</p>
|
<p class="content">
|
4）记住一段短的路线：检查者手持一本书，于屋内按特定路线行进，该路线包含5个阶段：起始从门走向窗前，随后移步至椅子处，接着在书桌将书放置，再返回椅子，最后从书桌上取走书并放置在患者面前。完成此过程后，要求患者依照相同路线行走。若患者能完整无误地记住这5段路线，即可得1分；若不能完整记住，则得0分。
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</p>
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<p class="content">
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5）延迟后记住一段短路线：该项目的操作方法和“记住一段短的路线”一致，检查者同样手持信封，沿包含5个阶段的路线行走，即从门走到窗前，再到椅子，接着在书桌放下信封，然后回到椅子，最后从书桌上拿信封并放到患者面前。不过，这里不会让患者马上重复行走这条路线，而是在延迟一段时间后，才要求患者重复。在延迟的这段时间里，会与患者交流其他事情。最终，若患者能完整记住这5段路线并准确重复，就得1分；若有遗漏或错误，无法全部记住，就得0分。
|
</p>
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<p class="content">6）记住一项任务：主要观察患者是否能记住“记住一段短的路线”中放置信封的地点。若患者在立即和延迟后都能判断正确得1分，否则得0分。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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7）学一种新技能：准备一台能够设置时间、月、日的计算器，或者一块较大的电子表。引导患者学习设定月、日、时、分，操作顺序依据所使用工具的具体要求进行。如将时间设定为3月18日12：54，具体操作步骤：①按下设定钮（set）。②输入月份“3”。③输入日“18”。④按下仪器上的日期（date）钮，通知仪器这是日期。⑤输入时间“1、2、5、4”。⑥按下时刻（time）钮，告知仪器这是时刻。然后按复位钮消除所有输入，让患者尝试3次。若患者在3次内成功完成设定得1分，否则得0分。
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</p>
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<p class="content">
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8）定向：向患者提出以下问题。①“你今年多大了？”②“现在是什么季节？”③“现在是几月份？”④“你现在在哪儿？”⑤“我们现在在几楼？”⑥“我们现在在哪个城市？”若患者对以上所有问题都回答正确得1分，否则得0分。
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</p>
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<p class="content">9）日期：在询问“定向”中的第④题时，记录患者回答的对错情况。回答正确得1分，否则得0分。</p>
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<p class="content">
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10）辨认面孔：让患者首先认真观察3张面部照片，每张照片的观察时间为5秒。观察结束后，依次向患者询问每张照片中的人物性别。随后，为患者提供8张面部照片，其中3张是刚才看过的，要求患者从这8张照片里找出之前看过的那3张。若患者能够准确无误地挑出所有刚才看过的照片，即可得1分；若有挑错情况，未能全部挑对，则得0分。
|
</p>
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<p class="content">
|
11）认识图画：进行测试时，先将5张以线条勾勒的物体画依次呈现给患者，每张画仅展示5秒，同时要求患者讲出图中物体的名称。待经过一段延迟时间后，再拿出10张图画，让患者从中挑选出之前看过的5张画。若患者能准确找出全部5张画，可得1分；若出现找错情况，就不得分。
|
</p>
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<p class="content">
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在这11道题目构成的测试里，第一题的得分上限为2分，而其余10道题每题的满分均为1分，整套测试的满分是12分。通常情况下，当测试总分处于9～12分时，意味着患者的认知功能处于正常水平；但要是总分低于9分，那就显示患者可能存在认知功能方面的缺陷。
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</p>
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<p class="content">（2）韦氏记忆测试：在我国，目前应用较为广泛的是龚耀先修订的韦氏记忆量表（Wechsler memory
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scale-revised，WMS-RC）。WMS-RC是国内重要的成套记忆测试之一。该测试以记忆商数（memory
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quotient，MQ）作为考察患者整体记忆能力的指标，适用于7岁以上的儿童及成年人。量表仍分为甲、乙两种版本，方便进行对比。此次测试包含10项内容，分别为定向、再认、联想学习、经历、背诵数目、数字顺序、触觉记忆、图片回忆、视觉提取、逻辑记忆。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">痴呆的预防</span></p>
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<p class="quotation">
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根据世界卫生组织2016年统计，全球痴呆患者四千多万，预计到2050年将达到1个亿。痴呆不仅给痴呆患者带来了巨大的压力，还会给家庭及整个社会造成沉重的负担。但是我们应该清楚地知道痴呆是可防的。具体预防措施如下。
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</p>
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<p class="quotation">1．调整生活方式。美国《柳叶刀》痴呆预防、干预和护理委员会指出，全球约1/3的痴呆病例源于生活方式问题，危险因素包括吸烟、高血压、肥胖症、抑郁症及糖尿病等。
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</p>
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<p class="quotation">2．注重均衡饮食与适度运动。倡导低盐、低脂饮食，确保人体摄入充足的蛋白质、维生素及矿物质。同时，要坚持适度的体育锻炼。</p>
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<p class="quotation">
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3．积极社交并保持身心愉悦，维持对事物的好奇心与兴趣，积极投身各类社会活动，经常进行复杂且精巧的手工制作。此外，积极运用大脑，像写日记、写信等都是维持脑功能的有效方式。</p>
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<p class="quotation">4．注意修饰、适当打扮自己，保持年轻的状态；避免消沉，随时对人付出关心。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第五节 知觉功能评定</h2>
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<p class="content">
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知觉是人类对客观事物的整体认识，人类认识客观事物始于感觉输入。感觉器官将外部刺激信息输入神经系统进行识别，而知觉在认知客观事物中则起着极为重要的作用，如一个橙子，人不仅仅能辨识出黄色、酸甜等味道，以及略显硬的触感，同时还要和其他物体互相区别，这些便是知觉的作用。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、概述</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）概念</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．躯体构图（body
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scheme）</span> 它是一种神经性姿势模型，由本体感觉、视觉、触觉、肌肉前庭觉，以及运动觉等多种传入信息整合构建而成。该模型包含的认知信息，涉及人体各部位之间的关联，也包含人体与周边环境之间的关系。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．空间知觉（spatial
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perception）</span> 是大脑中形成的对物体的空间属性的感知，包括物体大小、形状、方位、距离等，分为大小知觉、形状知觉、方位知觉、深度知觉，且深度知觉可分为绝对深度知觉和相对深度知觉。空间知觉并非天生具备，而是后天经验的结果，它是触觉、视觉、运动觉等多感觉系统协同作用的结果，视觉起着决定性的作用。大脑具有视空间辨别的功能，将所接收到的视觉信息进行组织和解读，并赋予其特定的意义，具体包括图形-背景的辨别、形状恒常性、视觉记忆、空间关系的辨别、视觉图像化、视觉性闭合，大脑损伤后，判断两个物体的距离或自身与多个物体之间的关系会出现困难，即为视空间关系障碍（spatial
|
relations deficits）。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．失认症（agnosia）</span> 临床表现为患者感觉正常，无意识模糊、智力减退、注意力不集中等，不能辨认身体部位和感知熟悉物体，包括视、听、触各种感觉及身体部位认知能力丧失。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．失用症（apraxia）</span> 是患者在不存在运动和感觉障碍的情况下，在准确完成功能动作或目标明确的精细动作时，动作出现异常的临床症状。有时表现为患者不能在全身动作协调的情况下，正确利用某一部分肢体来完成特定的动作。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）知觉障碍的分类及其特点</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0188-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
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</div>
|
<p class="content">常见知觉障碍类型多样，涵盖躯体构图障碍、视空间关系障碍，还有失认症与失用症等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．躯体构图障碍</span> 这属于人体知觉相关的障碍类型，包括单侧忽略、疾病失认、手指失认、躯体失认，以及左右分辨障碍等情况。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）单侧忽略：单侧忽略（unilateral
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neglect）指患者对大脑损伤对侧的身体或空间中的物品无法留意，或者即便注意到，也不能做出相应反应，或反应较为迟缓。</p>
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<p class="content">（2）左右分辨困难：患者无法分清自己或他人身体的左右两侧，也做不了含有“左”“右”字眼的指令动作。</p>
|
<p class="content">（3）躯体失认（body
|
agnosia）：患者难以识别自己和他人身体的各个部位，以及各部位之间的关系。这种情况常出现在优势半球的顶叶及颞叶后部遭受损伤时。患者可能出现以下表现：不承认自己偏瘫肢体的存在；即便承认肢体偏瘫，却误认为它长在别人身上；面对区分身体各部位的指令，无法完成动作；无法模仿他人做出的动作；对身体某个部位的感知比实际偏大或偏小；常诉说患侧有沉重感；虽不能识别身体部位，但能识别物体结构等。
|
</p>
|
<p class="content">（4）手指失认（finger
|
agnosia）：患者无法识别和命名自己或他人的手指，甚至不能指出被触及的手指。症状较轻者对手的实用性影响不大，然而严重者会干扰手指的功能活动，比如系纽扣、系鞋带、打字等，此情况多见于优势大脑半球顶叶的角回损伤。
|
</p>
|
<p class="content">（5）病感失认（anosognosia）：患者会否认或忽视瘫痪肢体的存在，常见于大脑非优势半球顶叶缘上回受损，这是脑卒中后的一种短暂表现，在康复期较为少见。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．视空间关系障碍</span> 视空间关系障碍与日常生活活动能力紧密相连，因此其分类主要依据自身特征展开。</p>
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<p class="content">（1）图形-背景分辨障碍（difficulty in ground
|
identification）：图形背景知觉指的是从背景环境里识别出物体的各异形状，筛选出关键对象，同时排除无关视觉干扰的一种能力。而当出现图形背景分辨困难时，患者往往难以在其视野所及之处，找出自己需要的目标物体，其注意广度明显缩小，注意力也呈现出分散状态。举例来讲，患者可能会面临在抽屉中难以找到所需尺子的情况，又或者无法快速定位到轮椅的把手位置等。
|
</p>
|
<p class="content">（2）空间定位障碍（difficulty in space
|
identification）：空间定位知觉也叫方位觉，指的是对物体方位的感知，如前后、上下、左右、内外，以及东、南、西、北等。患者若存在空间定位障碍，就不能判断物体与物体之间的关系，比如不能按照指令完成“请将桌子上的书拿起来”这样的动作。
|
</p>
|
<p class="content">（3）空间关系障碍（difficulty in spatial
|
relation）：患者无法认识两个或两个以上物体之间，以及物体与人体之间的位置、距离和角度等关系。主要体现在梳妆、穿衣、转移等方面存在障碍，不能进行计算，出现结构性失用等日常生活活动异常。比如，患者不能区分衣服的前后、里外，常常把衣服穿反，找不到袖子、纽扣，甚至会将两条腿同时穿进一条裤腿中，也不能列竖式进行算术运算等。
|
</p>
|
<p class="content">（4）地形定向障碍（topographical
|
disorientation）：地形定向觉是指判断两地之间关系的能力，比如从一个地点前往另一个地点时，需要准确判断目的地的方向、线路周边的环境特征等，最终实现两地之间的移动。当地形定向存在障碍时，患者会表现为不能描述以往熟悉环境或线路的特征，记不住新的线路，不能识别路标，甚至在熟悉的环境中也会迷路等。
|
</p>
|
<p class="content">（5）形态恒常性识别障碍（form constancy identification
|
disorder）：形态恒常性，是指辨别两个具有相似特征，然而大小尺寸与所处位置存在差异物体的本领。要是患者存在形态恒常性识别方面的障碍，就难以察觉或留意到物体在结构构造，以及外在形状方面的细微不同之处。如患者不能区分外观或结构稍有差异的字或物体。形态恒常性识别障碍与失认证有所不同，前者是不能区分相似物品，而后者是不能识别单一物品。
|
</p>
|
</div>
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康复评定技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（6）距离知觉障碍（distance perception
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disorder）：患者不能准确判断物体之间的距离，比如不能准确够到眼前的物品，上下楼梯时感觉不安全，往杯子倒水时水会倒在杯子外边，或者水满后也不知道停止，甚至不能准确地将饭菜送到口中。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．失认症</span> 根据其表现特点，失认症（agnosia）可分为视觉失认、触觉失认和听觉失认三种类型。</p>
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<p class="content">（1）视觉失认（visual
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agnosia）：当患者不存在视觉异常、视野缺失、语言功能障碍，以及智力缺陷等问题时，却无法凭借视觉来认知原本熟知物品的质地、形状，也叫不出其名称。在此类状况中，物体失认、面容失认、颜色失认，以及同时失认是较为常见的类型。
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</p>
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<p class="content">1）物体失认（object
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agnosia）：这是失认症中最为常见的类型，患者视力和视野正常，但无法识别常用物品，不过通过其他感觉方式却可以识别。比如，给患者拿一双筷子并询问是什么，患者无法认出，但用手触摸后就知道是筷子。
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</p>
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<p class="content">2）面容失认（prosopagnosia）：患者不能识别以往熟悉的面孔，即便面对自己最亲近的人也如此，但可以通过声音、脚步声、发型、服装等特征来识别。</p>
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<p class="content">3）同时性失认（simultaneous
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agnosia）：患者不能同时完整地识别一个图像，只能识别一幅画中的微小细节，即只能理解或识别画中的一个方面或一部分，无法获得整体感，所以不能说出一幅画的主题。</p>
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<p class="content">4）颜色失认（color
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agnosia）：又称色彩失认，患者不能说出和命名熟悉物品的颜色。当检查者说出某种物品的颜色，让患者在图片上找出相对应的物品时，患者无法完成匹配任务。但当把两种不同颜色的物品放在一起时，患者能够分辨出两者颜色不同，色盲表检查结果正常。
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</p>
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<p class="content">（2）触觉失认（tactile agnosia）：触觉失认患者不能通过触摸物品来辨别，在触觉、温度感、本体感、注意力均正常的前提下，通过触摸无法识别熟悉的物体。
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</p>
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<p class="content">（3）听觉失认（acoustic
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agnosia）：患者听力处于正常水平，却无法领会所听到声音蕴含的含义。听觉失认具体可分为非言语性声音失认与言语性声音失认。其中，非言语性声音失认，是指患者难以把实物与它发出的声音之间建立联系。举例来说，患者能够听到火车的鸣笛声、钟表的走动声、电话的响声等，却无法把这些声音与对应的火车、钟表、电话等物体对应起来。而言语性声音失认，仅体现为患者无法识别言语声音的意义，不过对于言语声音之外的所有听觉认知功能，都能够正常保持。比如，患者在听别人说话时理解存在困难，但在阅读理解、书写及自发表达言语方面，均无异常情况。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．失用症</span> 传统的失用症（apraxia）包含意念性失用、意念运动性失用和肢体运动性失用。依据失用症的表现特征，又增添了结构性失用、穿衣失用、口腔面部失用等类型。
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</p>
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<p class="content">（1）意念性失用（ideational
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apraxia）：患者虽能精准模仿检查者的动作，却难以自主或按指令完成有明确目的的动作，尤其是多步骤动作。他们虽能准确做出复杂动作的各个分解动作，却无法按正确顺序连贯完成整套动作，也不能恰当选择和使用工具。比如用餐时，面对桌上的碗、筷、勺、米饭、菜和热汤，患者可能会用筷子喝汤，且不能正常进食饭菜。
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</p>
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<p class="content">（2）意念运动性失用（ideomotor
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apraxia）：患者不但无法执行关于运动的指令，也难以模仿他人做出的动作。不过，对于曾经学习掌握的运动，他们依旧保有记忆，能够在无意识状态下，自动做出过往学会的动作。如若要求患者不借助工具，仅用手部做出刷牙的动作，患者往往会不知如何是好；但要是将牙刷递到他手中，他便能够完成用牙刷刷牙这一系列动作。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）肢体运动性失用：在不存在肢体运动功能障碍疾病的情况下，患者肢体，尤其是上肢远端出现运动障碍，比如患者不能完成刷牙、吃饭、系纽扣等动作。</p>
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<p class="content">（4）口腔面部失用（facial-oral
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apraxia）：患者不能按照指令完成面部唇、舌、咽、喉、下颌等部位的复杂动作，如舔嘴唇、噘嘴、吹口哨、皱眉、鼓腮、咳嗽、眨眼、刷牙等动作，或者动作表现为不协调、不正确，甚至出现持续动作。
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</p>
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<p class="content">（5）结构性失用（constructional
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apraxia）：指患者在涉及平面与空间的作业活动中存在困难。其主要表现于绘画、排列、组装、搭建等结构性活动中，患者会对各个组成部分及其相互间的关系产生错误认知。即便部分患者具备自知能力，能够察觉到自身错误，却依旧无力加以改正。
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</p>
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<p class="content">（6）穿衣失用（dressing
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apraxia）：患者表现为不能辨认衣服的上下、前后、里外，自己无法穿衣服，找不到袖口及扣眼，常常系错扣子，或者将两条腿穿进一条裤腿中。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、知觉功能的评定方法</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）躯体构图障碍的评定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．单侧忽略的评定</span></p>
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<p class="content">
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（1）Schenkenberg二等分线段测验法：先在一张26cm×20cm的白纸上面画出三组平行线段，线段长度分别为10cm、12cm、14cm、16cm、18cm。再在纸张最上边与最下边各画一条15cm的线段，用于对比（图8-1）。让患者找出每一条线段的中心位置，用笔标出（每一条线段只标一个笔标）。最上端与最下端作为示范的这两条线段，在后面统计时不做计算。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图8-1 Schenkenberg二等分线段测验法" src="../../assets/images/0191-01.jpg"
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style="width:50%" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图8-1 Schenkenberg二等分线段测验法</p>
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</div>
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<p class="content">
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当患者标记完毕后，首先可以通过比较粗略的目测，大致判断患者所画出的“中点”是否有普遍偏向某一侧的现象，或者是否有遗漏所画出线段中的“中点”。如果想更精确地判断患者所画“中点”具体偏向哪一侧，偏离程度如何等问题，就需要借助较为精细的测量与计算方法，具体操作如下：先测量某一条线段的总长度，再以此计算出所测量线段真正的“中点”位置，接着测量患者在所画线段上所标记出“中点”到线段某一侧端点的距离，若是患者所画“中点”相比于真正“中点”向左偏离Xcm则记录-Xcm；若是向右偏离Xcm，则记录+Xcm。然后，可以对所有需要统计线段都完成上述测量后，进一步计算出总和的偏离百分数，具体计算公式如下。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0192-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content">若偏离百分数超出整体长度的10%，或者与正常对照组相比，偏移幅度大于3个标准差，即判定为异常。</p>
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<p class="content">
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（2）Albert线段划消测验：首先准备好一张规格为26cm×20cm的白纸，纸上绘制有40条线段。每条线段长度均为2.5cm，它们以7个纵行的形式分布。其中，正中间的一纵行内有4条线段，其余6个纵行各自包含6条线段（图8-2）。患者依次对每条线段进行划消。操作结束后，统计患者遗漏的线段数量，并分析其遗漏时的偏向。需注意的是，划消任务的目标不只是线段，数字、相同汉字、字母、各类符号等，都能充当划消对象。
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</p>
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<p class="content">
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（3）画图测验：检查人员给患者呈现预先绘制好的图形（如房子、表盘这些左右对称的图形），接着让患者对这些图形进行临摹。另外，还会要求患者在已画好的圆圈内，填好表盘上应有的数字，并画出指针，且指针要指向特定的时间。要是患者只画出了图形的一半，或者绘制的图形明显朝着一侧倾斜，那就表明患者可能存在单侧忽略的情况（图8-3）。
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</p>
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<p class="content">
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（4）双侧同时刺激检查：先对患者开展单侧感觉检查，涵盖视、听及触各种感觉方面的刺激。之后，同步对患者双侧进行刺激，并仔细观察患者反应。对于单侧忽略症状严重的患者，即便仅刺激某一侧，他们对来自被忽略侧的刺激也毫无反应；而症状较轻的患者，常出现反应滞后，或仅在双侧同时受刺激时，才会忽略其中一侧的刺激。
|
</p>
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<p class="content">（5）功能检查：把实物放在患者视野的中线范围内，让患者按照患者指令操作，比如“把笔放到笔筒里”“用梳子梳头发”等。若患者无法完成这些指令，则判定为存在单侧忽略。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图8-2 Albert线段划消测验" src="../../assets/images/0192-02.jpg"
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style="width:50%" active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-2 Albert线段划消测验</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图8-3 画图测验" src="../../assets/images/0192-03.jpg" style="width:80%"
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active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-3 画图测验</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．左右分辨障碍的评定</span></p>
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<p class="content">
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（1）Benton左右定向检查表：检查者向患者发出指令，如“伸出你的左手”“指你的右眼”等，要求患者完成相应动作。每个动作计1分，满分20分。若得分在17～20分，判定为正常；若得分低于17分，则判定为异常（表8-6）。
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</p>
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<p class="content">（2）动作模仿能力检查：检查者做出诸如将右手放于左侧腿上这类特定动作，接着要求患者进行模仿，观察患者是否产生镜像模仿的情形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．躯体失认的评定</span></p>
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<p class="content">（1）观察：着重留意患者对偏瘫肢体的摆放方式，以及其是否意识到自身偏瘫肢体存在功能缺失的状况。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表8-6 Benton左右定向检查表</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-6 Benton左右定向检查表"
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src="../../assets/images/0193-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content">
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（2）指令执行状况：患者在规定的时间内正确说出自己的身体某个部位名称，比如当指令为“指出你的嘴巴”的时候，不允许有“左”或“右”词出现，和左右辨别障碍进行区别，有身体失认症患者会出现左右辨别障碍，但有了左右辨别障碍并不一定是失认症。
|
</p>
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<p class="content">（3）动作模仿测试：考察患者能否模仿他人做出的动作。即便患者做出的是镜像动作，这种情况也被视为正常表现。</p>
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<p class="content">（4）回答与身体部位有关的问题：患者应在合理时间范围内，对一些与身体部位相关的问题作出回答。比如“你的腿在胃下面吗？”（表8-7）。</p>
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<p class="content">
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（5）画人体部位图：准备好纸和笔，要求患者画一幅人体结构图，图中要包含头、双臂、双手、躯干、双腿、双脚这十个人体部位，每个部位能正确画出的得1分，满分为10分。若患者得分是10分，说明其相关能力正常；若得分在6～9分，可判定为存在轻度障碍；如果得分＜5分，则意味着出现重度障碍。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．手指失认的评定</span></p>
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<p class="content">（1）出示手指图：初始出示一只手指图，患者手掌朝下放在桌面上，闭眼后检查者指其一手指，然后睁眼在图上指出其刚刚被指的手指，重复5遍。</p>
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<p class="content">（2）命名手指：检查者说出手指名，接着让患者分别在自己的手部、检查者的手部及手指图上指认，这样的操作总共重复10次。</p>
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<p class="content">（3）动作模仿：检查者做出手指关节屈曲及拇指与其他四指对指的动作，然后要求患者模仿完成同样的动作。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表8-7 与身体部位有关的问题</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表8-7 与身体部位有关的问题"
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src="../../assets/images/0194-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content">（4）绘图：让患者绘制一张手指图，重点观察图中各手指的排列顺序及分布情况。</p>
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<p class="content">结果判定：若患者无法完成上述任何一项任务，则判定为手指失认。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）视空间关系障碍的评定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．图形背景分辨困难的评定</span></p>
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<p class="content">（1）图片测试法：将一张呈现三种相互交叠物品的图片拿给患者看，规定其在一分钟内讲出看到的物品名称。若无法完成，就判定为有图形背景分辨障碍。</p>
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<p class="content">（2）功能检测法：在卧室白色床单上放置白色毛巾，要求患者从中挑选出来；或者让受试者从未分类的盒子里挑出剪刀。若不能完成任务，则存在图形背景分辨障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．空间定位障碍的评定</span></p>
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<p class="content">
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（1）图片测试法：把一张画着长方形的纸放在患者眼前，要求患者在长方形的左方或者右方画圆。或者拿出几张相同内容的图片，每张图片里都有铅笔和铅笔盒，只不过铅笔所处位置不一样，接着让患者说明铅笔和铅笔盒之间的位置关系。若患者没办法完成这些指令，则存在空间定位障碍。
|
</p>
|
<p class="content">（2）功能检测法：把生活常用物品放置在患者眼前，给出指令，如“把笔放进笔筒里”“将筷子放进筷筒里”等。若患者不能按要求完成动作，判定其存在空间定位障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．空间关系障碍的评定</span></p>
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<p class="content">（1）点状图形连接测试：检查者经过纸面向右看，纸上左右两边都有点状图形，左边点连成后形成的是一个图形，根据左边图形，将右边点连成完全同样的图案。</p>
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<p class="content">（2）十字标测试：检查者在一张卡片的不同地方画十字标，让患者在另一张卡片上准确地模仿画十字标。要是患者不明白指令，检查人员可进行示范。</p>
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<p class="content">
|
（3）ADL测试：检查者下达指令，要求患者开展吃饭、如厕、洗漱、穿衣等日常活动，同时细致观察其在活动中对各类物品的摆放情况、使用方式、处理物品与物品之间位置关系的能力。</p>
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<p class="content">
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（4）结构性运用测试：预先备好碗、筷子、叉子、盘子、汤勺等各种餐具，指导患者把这些餐具在餐桌上合理摆放。此外，还可准备纸、画笔、一张有表盘的简笔画，让患者临摹绘画，留意其绘制的指针位置关系是否准确。要是患者无法完成这些任务，便判定其存在空间关系障碍。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．地形定向障碍的评定</span></p>
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<p class="content">
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（1）在对患者进行病史调查时，可以询问患者的家属，在生活中有无迷路、走失的经历；或者让患者描述自己非常熟悉的生活环境特点，也可以让其画出这些环境的路线图，从而评定患者对不同地点关系的判断及记忆能力。
|
</p>
|
<p class="content">
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（2）地图理解测试：向患者提供他们生活城市的地图，让其在地图上指出当下所在位置，随后要求其按照地图引导去往指定地点，期间观察其能否准确到达。要是患者既不能凭借地图规划前往目的地的路线，又不能够描述或绘制出曾经熟知环境的路线图，便可以判定其存在地形定向方面的障碍。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．形态恒常性识别障碍的评定</span> 检查所需要的物品，准备一些相似的字或物体的图片，以及筷子、手表、杯子、铅笔、橡皮、钥匙等日常生活用品。</p>
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<p class="content">
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检测方式：将图片和物品混合放在一起，随机摆放，从不同的方向（正、反面，上、下颠倒）展示给患者看，让患者对每一个物品进行识别。若不能精准地分清相似物品，则考虑存在形态恒常性识别障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．距离知觉障碍的评定</span> 可以通过以下方式测试。</p>
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<p class="content">（1）将物体抛向空中，要求患者接住，正常情况下应能接住。</p>
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<p class="content">（2）把物品放置在桌面上，让患者抓取，正常情况下应能准确抓取。</p>
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<p class="content">（3）让患者上下阶梯，正常情况下不应有不安全感。若不能按上述指令完成动作，则判定存在距离知觉障碍。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）失认症的评定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．视觉失认的评定</span></p>
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<p class="content">（1）物体失认的评定</p>
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<p class="content">
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1）视物辨认：将手机、书、铅笔、尺子、汤勺、帽子等日常生活用品的实物或照片放置在患者面前，要求其说出物品名称；或者由检查者说出物品名称，让患者指出对应的物品。若患者无法说出所看物体名称，或不能指出检查者所说的物品，判定为物体失认。
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</p>
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<p class="content">2）触物辨认：让患者闭眼，触摸常见的日常生活物品并说出名称。若通过触觉无法说出物品名称，判定为物体失认。</p>
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<p class="content">3）描述实物特征：指示患者根据所给实物或照片，描绘实物诸如颜色、大小、用途等之类的特征。倘若无法确切描述，即判定为物体失认。</p>
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<p class="content">4）模仿画图：向患者展示以简单线条勾勒的常见生活物品画，让其照着模仿绘制。要是患者无法完整画出，便可判定其存在物体失认问题。</p>
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<p class="content">
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（2）面容失认：向患者展示其父母、朋友或名人的照片，要求说出人物名字和面部特征；或者相同的照片掺杂在大量其他照片里，让患者从中找出一样的照片。要是患者没办法完成这些任务，就判定其患有面容失认症。
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</p>
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<p class="content">
|
（3）颜色失认：将各类颜色的物品和卡片摆到患者面前，检查者提到某一种颜色后，要求患者指出该颜色对应的物品或卡片。另外，拿出画有苹果、梨、橙子、黄瓜等常见水果或蔬菜的画品，让患者在上面涂上该物品正确的颜色。要是患者不能完成上述操作，就可判定其存在色彩失认的情况。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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<div v-if="showPageList.indexOf(185) > -1">
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（4）同时性失认：准备一张布满印刷符号（比如#号）的作业纸，要求被检测者数出#号的数量，在此过程中留意其是否仅留意作业纸的部分区域。另外，还可以拿出一幅画，让患者讲述画中的主要内容，或者让患者照着这幅画进行绘画，观察其能否完整画出来。要是患者无法完成这些任务，就判定其存在同时性失认。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．触觉失认的评定</span> 在患者深感觉、浅感觉和复合感觉功能均正常，且无命名性失语的前提下，在桌面上摆放杯子、筷子、碗、笔、剪刀、牙刷等常用的生活用品，然后让检查者先闭眼摸其中一件用品，记住后将其放回桌子上，继而睁眼找出刚才摸过的那个用品，若患者不能完成，即为触觉失认。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．听觉失认的评定</span></p>
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<p class="content">（1）听力检查：在患者无器质性病变的前提下，判断患者听力是否正常。</p>
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<p class="content">（2）非言语性听觉测试：要求患者闭眼，检查者发出敲桌子、咳嗽、咂嘴等多种不同声音，随后问患者听到了何种声音。倘若患者没办法识别，便判定为非言语性听觉失认。</p>
|
<p class="content">
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（3）言语性听觉测试：检查者首先说一句话，或者播放一段音频，使患者接收信息，然后要求患者进行复述，或者将听到的内容记录下来。若患者既不能顺利复述，又不能完成听写工作，便判定其存在言语性听觉方面的问题，或者患有言语性声音失认症。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）失用症的评定</p>
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<p class="content">
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无论是意念性失用还是意念运动性失用，患者都无法对来自口中的指令有理解，因此判定存在失用症主要还是通过做动作检查，让患者使用要求的工具完成指定的任务并观察他们的具体动作表现。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．意念性失用的评定</span> 完成任务目的和计划性，是在评估意念性失用时需要考虑的重要指标，可以备一些日常生活中常见的物品，随即给患者一个平时从事的活动，了解完成目的及程序。意念性失用患者因为不能很好地理解任务的目的和计划，无法按正确顺序进行，常不能完成任务而不自觉。如备牙杯、牙刷、牙膏，让患者完成刷牙的动作，正确的顺序是先拿牙杯盛水，漱口，取一定的牙膏在牙刷上，然后进行刷牙，刷完之后再次漱口，而意念性失用患者由于没有这样的目的和概念，先刷牙，不挤牙膏、不漱口。
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</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">2．意念运动性失用的评定</span> 主要指患者思维上能做出动作的指令，但不能执行，测试时首先嘱咐患者做出使用某种物品的动作，或患者操作某种东西的性能与其作比较，使其改进操作动作，意念运动性失用的患者对他人口头的指令动作不能做出，无法模拟他人姿势或手势，但将某种工具放在患者手上时，会自动握持操作。让患者做出刷牙动作，患者答非所问，但发给他一把牙刷和一支牙膏，他便不会为难地刷起牙来。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">3．肢体运动性失用的评定</span> 使用精细运动测试评价其肢体运动性失用，患者经过证实没有运动功能障碍后，进一步对上肢的精细运动进行测试，如果有动作迟缓、笨拙等现象，则判断是肢体运动性失用，具体可用下述测试进行验证。
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（1）手指或足尖敲击试验：在进行肢体运动性失用的检测时，会采用特定的精细动作测试方法。比如，检查者会要求患者运用一只手的手指，以快速且连续的频率敲击桌面；或者让患者用一只脚的脚尖，同样快速且不间断地敲击地面。通过观察患者在执行这些动作过程中的表现，来判断其是否存在肢体运动性失用的情况。若患者在执行动作时，出现动作不协调、速度缓慢、节奏紊乱等现象，便可能暗示存在相应问题。
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<span class="header-title">第八章 认知功能评定</span>
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<p class="content">（2）手指模仿试验：检查者演示拧螺丝、剪纸等日常生活动作，要求患者模仿。</p>
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<p class="content">（3）手指轮替试验：要求患者快速进行前臂的旋前旋后动作。</p>
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<p class="content">（4）手指屈曲试验：要求患者快速进行中指屈曲动作。</p>
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（5）集团屈伸速度测试：检查者会要求患者快速做手指的屈、伸与抓握动作，通过观察其动作流畅度、速度和准确性，判断是否存在肢体运动性失用。若患者手指动作不灵活、生硬，或节奏不稳，就可能有相关问题。
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<p class="content"><span class="bold">4．结构性失用的评定</span></p>
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<p class="content">结构性失用症是以空间失认为基础的一种失用症，评定方法如下。</p>
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<p class="content">（1）画空心十字：给患者纸和笔，要求他们照着画出空心十字图形，若不能完成，判定为结构性失用阳性（图8-4）。</p>
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<p class="content">（2）用火柴棒拼图：检查者率先使用火柴棒拼出特定图形，随后要求患者依照所展示的图形，用火柴棒进行复刻拼图。若患者无法完成该任务，结果判定为阳性。</p>
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（3）临摹几何图形：让患者在白纸上临摹特定几何图形。正常情况下患者能够准确绘制该图形，不会出现线条缺失或多余添加的情况，图形各部分在空间位置上的关系也精准合理。对于处于轻度和中度障碍的患者，在临摹时可能会出现线条漏画或多画的现象，图形各部分的空间布局可能不太均匀。但这类患者能够清晰辨认自己要画的图形，也能察觉到绘制过程中存在的差错。然而，重度障碍患者既不明白要绘制的图形模样，也无法识别自己最终完成的图形所代表的含义（图8-5）。除此之外，像拼图试验、堆积木试验等，也常用于此类情况的评估。
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class="bold">5．穿衣失用的评定</span> 在患者穿衣过程中，密切观察其能否准确区分衣服的上下、里外，以及能否将衣服的各个部分与身体的相应部位正确对应。</p>
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<p class="imgdescript">图8-4 画空心十字</p>
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<img class="openImgBox" alt="图8-5 临摹几何图形" src="../../assets/images/0197-02.jpg"
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<p class="imgdescript">图8-5 临摹几何图形</p>
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康复评定技术
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<p class="center"><span class="bold">Goodglass Kaplan失用试验</span></p>
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<p class="quotation">一、操作方法</p>
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<p class="quotation">开始测试时，先向患者下达指令，要求其做出相应动作。若患者无法完成，接着让患者模仿检查者所做动作。若模仿动作仍无法完成，则向患者提供实物辅助完成动作。</p>
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<p class="quotation">（1）颜面部动作：①咳嗽。②吹火柴。③用鼻用力嗅或吸气。④鼓腮。⑤用吸管吸饮料。</p>
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<p class="quotation">（2）肢体动作：①挥手作别。②招手让他人靠近。③将手指置于嘴唇前发出“嘘”声。④鞠躬。⑤做停下动作。⑥刷牙。⑦刮胡须。⑧锤钉。⑨锯木。⑩用螺丝刀。</p>
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<p class="quotation">（3）全身动作：①做拳击动作。②正步走。③打羽毛球。④立正、向后转、再向后转、坐下。⑤铲雪。</p>
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<p class="quotation">二、评定标准</p>
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<p class="quotation">（1）意念性失用：患者能够模仿各种动作，但按照指令完成系列复杂动作时存在困难。</p>
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<p class="quotation">（2）意念运动性失用：患者不能根据指令完成动作，但给其提供实物可自行完成以往熟练的动作。</p>
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<p class="quotation">（3）肢体运动性失用：即便为患者提供实物，患者依旧无法完成动作。</p>
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<p class="right-info">（彭丽丽）</p>
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