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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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</div>
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<h1 class="firstTitle-l">第七章 感觉功能评定</h1>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备认真观察、深入分析、严谨细致、实事求是的工作态度。</p>
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<p class="content">（2）具备规范操作意识。</p>
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<p class="content">（3）具备安全操作意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：浅感觉、深感觉和复合感觉的评定方法；疼痛的定义和视觉模拟评分法的评定。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：感觉障碍的分型与特点；感觉障碍的结果记录与分析；疼痛的分类。</p>
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<p class="content">（3）了解：感觉评定的注意事项；压力测痛法的评定；数字评分法的评定；口述分级评分法的评定；简式麦吉尔疼痛问卷的评定；疼痛日记评分法的评定；六点行为评分法的评定。
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</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能与患者进行有效沟通。</p>
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<p class="content">（2）能选择合适的方法对患者进行感觉功能评定。</p>
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<p class="content">（3）能规范、准确记录评估结果并进行功能障碍学诊断。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0047-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男，63岁，退休工人。既往有高血压病史、糖尿病病史十余年，具体用药不详。2周前晨起由家人发现口角歪斜，讲话不清，急诊送入当地医院。BP
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155/95mmHg，空腹血糖9.5mmol/L，HbA1c
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9%；MRI示右侧内囊基底节区低信号。坐位上肢自然下垂，左侧肩峰处凹陷（半个手指）伴疼痛，杜加斯征（-）；触诊患者左侧手指无知觉；被动运动患者左侧腕关节无法感知其运动方向。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．浅感觉的范畴包括哪些？浅感觉如何沿神经传导通路进行传导？如何评定浅感觉？</p>
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<p class="content">2．深感觉的范畴包括哪些？深感觉如何沿神经传导通路进行传导？如何评定深感觉？</p>
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<p class="content">3．针对患者的疼痛可以采用哪些方法进行评定？</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_02.jpg" /></p>
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<p class="content">
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感觉功能在临床上通常划分为特殊感觉、躯体感觉、内脏感觉三大类。其中特殊感觉是指嗅觉、味觉、视觉、听觉和前庭觉等；躯体感觉又称一般感觉，包括浅感觉、深感觉和复合感觉，是康复功能评定中最重要的部分，与躯体功能密切相关，因此躯体感觉评定可以更好地反映脑卒中、颅脑外伤、脊髓损伤等临床常见功能障碍疾病的感觉功能及其感觉障碍严重程度，从而为临床决策、制订科学合理的康复治疗计划提供重要的科学依据。内脏感觉主要是指痛觉，其痛觉感受器在内脏的分布相较于躯体而言更为稀疏，因此内脏痛通常呈现出定位不准确、发生缓慢，同时对牵拉刺激敏感的特点等。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 概述</h2>
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<p class="content">
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感觉（sensation）是指客观事物作用于感觉器官后，人脑对其个别属性的反映。各种刺激经过外界或身体内部的神经传导通路传至大脑皮质，引起人的主观感知。感觉作为人体主观认识的起点，主观感觉通常反映事物的颜色、形状、大小、重量、质地等个别属性特征。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、感觉分类</h3>
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<p class="content">
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依据感觉来源和传导通路的不同特征，通常将感觉划分为特殊感觉、内脏感觉和躯体感觉，其中躯体感觉与躯体功能最为密切。躯体感觉又根据感受器的位置不同，以及客观事物作用于机体后引起的反应不同，又分为浅感觉、深感觉和复合感觉三类。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）浅感觉</p>
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<p class="content">浅感觉（superficial
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sensation）包括痛觉、温度觉、触觉和压觉。浅感觉感受器多位于皮肤表浅处，有大小之分，最小的是游离神经末梢，最大的则是环层小体。躯干和四肢的感受器受到客观事物刺激后，其神经冲动沿三级神经元传导通路向上传导浅感觉，第一级神经元是脊神经节，第二级神经元是后角固有核，第三级神经元是丘脑腹后外侧核。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）深感觉</p>
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<p class="content">深感觉（deep
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sensation）又称本体感觉，由位置觉、运动觉、振动觉构成。深感觉感受器多位于深部的肌腱、关节等处。通常深部感受器受到刺激后，其感觉沿脊神经节、薄束核或楔束核和丘脑腹后外侧核三级神经元传导通路向上传导躯干和四肢的深感觉。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）复合感觉</p>
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<p class="content">复合感觉（complex
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sensation）又称皮质感觉，是感觉传至大脑皮质后进行综合分析与判断的结果。因此只有浅感觉和深感觉功能评估正常的情况下，再评定复合感觉才具有实质性临床意义。复合感觉包括实体觉、重量觉、皮肤定位觉、两点分辨觉和体表图形觉等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、感觉障碍分型及特点</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）周围神经型感觉障碍</p>
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<p class="content">评估检查被评定者感觉功能时，患者往往表现为区域性感觉障碍，呈现某一周围神经受累的特征。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．末梢型感觉障碍</span> 四肢远端周围神经末梢受损时，呈现两侧对称性手套样、袜套样感觉，越向远端移行感觉障碍越重，常见于多发性神经炎。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．神经干型感觉障碍</span> 周围神经干受损时，患者呈现条状、块状型感觉障碍，并常伴有疼痛及感觉异常，障碍中心部位感觉缺失，其周围感觉减退，同时该神经干支配的肌肉出现肢体瘫痪和肌肉萎缩的临床表现。常见的病因有单发性神经炎、股外侧皮神经炎、腓骨颈骨折致腓总神经损伤、肱骨中段骨折致桡神经损伤等。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．神经丛型感觉障碍</span> 当颈丛、臂丛、腰丛或骶丛神经丛受损时，患者呈现神经丛支配区域受累的各种感觉障碍，同时合并运动及自主神经功能障碍等临床表现，受累区域往往比神经干损伤时面积要大。常见于臂丛神经损伤等。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．后根型感觉障碍</span> 脊神经后根或后根神经节受损时，出现节段性带状分布的各种感觉功能减退或感觉功能消失症状，同时多伴有放射性神经根性疼痛。常见于颈椎病或腰椎间盘突出症所致的神经根受压等。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）脊髓型感觉障碍</p>
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<p class="content">脊髓作为中枢神经的重要组成部分，与脑的各部分之间有着广泛的联系，在上行、下行传导通路中发挥着重要作用。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．脊髓横贯性损伤</span> 上升的脊髓丘脑束和后索病变，损伤节段平面以下各种感觉缺失或减退。常见于横贯性脊髓损伤、急性脊髓炎等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脊髓半切综合征</span> 脊髓半侧损伤，损伤平面以下同侧深感觉和运动功能障碍，对侧温度觉和痛觉障碍。常见于脊髓损伤。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．后角型感觉障碍</span> 脊髓后角病变可出现分离性感觉障碍，病灶同侧节段性痛温觉障碍，深感觉和触觉功能不受影响。常见于脊髓空洞症。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）脑干型感觉障碍</p>
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<p class="content">脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成，与大脑、小脑和脊髓相互关联，因此当脑干发生病变时，会导致所有感觉出现不同程度的感觉障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．分离性感觉障碍</span> 延髓中部内侧丘系病变，对侧肢体深感觉障碍，延髓外侧部脊髓丘脑束未受累因此痛温觉功能保留。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．交叉性感觉障碍</span> 位于延髓外侧部的脊髓丘脑束和三叉神经脊束核受损，可出现病变对侧肢体痛温觉障碍，以及同侧面部感觉受累。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．偏身感觉障碍</span> 脑桥和中脑的内侧丘系、脊髓丘脑束和脑神经的感觉纤维在脑干已聚集完成，因此脑干损伤时会导致对侧偏身和面部的各种浅感觉和深感觉障碍，同时伴有病变同侧脑神经运动功能障碍，这可与大脑半球病变引起的偏身感觉障碍相鉴别。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）丘脑型感觉障碍</p>
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<p class="content">丘脑是各种感觉传导第三级神经元的汇合之处，病变时会出现以下临床表现。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．偏身感觉障碍</span> 脑血管病变累及丘脑腹后外侧核和丘脑腹后内侧核，导致对侧偏身浅感觉、深感觉减退或缺失，同时呈现躯干障碍轻于肢体障碍，下肢障碍轻于上肢障碍，肢体近端障碍轻于远端，以及浅感觉障碍轻于深感觉障碍的特征。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．丘脑痛</span> 丘脑病变感觉部分恢复过程中，患者可表现为对侧偏身自发、难以忍受的剧烈疼痛，疼痛定位不准确，且性质难以形容。患者疼痛阈值提高，只有较强的疼痛刺激方可引起痛觉。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．感觉过敏或倒错</span> 传导通路兴奋性增高所引发的两种刺激性感觉症状。感觉过敏是指感觉刺激阈值下降，给予患者轻微的刺激可引起强烈的反应；感觉倒错则是指对刺激的感知倒错，如将热觉刺激错误感知为冷觉刺激。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．非感觉症状</span> 丘脑病变累及邻近结构，如累及外侧膝状体或视放射，可出现对侧同向偏盲的症状；累及内囊后肢，出现对侧肢体不完全性偏瘫；累及丘脑至纹状体及苍白球的纤维，可出现偏身不自主运动等功能障碍。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）内囊型感觉障碍</p>
|
<p class="content">
|
大脑皮质及神经核团之间联系的上行、下行纤维绝大部分经内囊投射传导，内囊病变往往导致“三偏”综合征，即偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍，其感觉障碍通常呈现躯干障碍轻于肢体障碍、肢体近端障碍轻于远端，以及浅感觉障碍（温度觉、痛觉）轻于深感觉障碍的特征。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（六）皮质型感觉障碍</p>
|
<p class="content">
|
皮质位于大脑的表层，由灰质构成，是脑的最高级中枢，管控着机体各种功能活动。大脑皮质的感觉控制范围广泛，其感觉中枢主要位于中央后回、中央旁小叶和部分中央前回，局部病变时感觉障碍常表现为对侧肢体深感觉（位置觉、运动觉等）、复合感觉（两点分辨觉、实体觉等）受损严重，而痛觉、温度觉、触觉等浅感觉障碍较轻或未受累的临床特征。其中实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉是大脑皮质所特有的皮质感觉，因此要想准确评估患者复合感觉功能是否正常，需要先评估患者浅感觉，在浅感觉功能正常的前提下再评估复合感觉方可有效鉴别。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．局限性感觉性癫痫</span> 大脑皮质中央后回病变，感觉中枢受累引发对侧皮肤发生阵发性感觉异常，并向邻近区域扩散，同时也可扩散至皮质运动区引起运动性癫痫发作。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．偏身感觉障碍</span> 大脑皮质感觉中枢病变可引发对侧偏身感觉障碍。由于皮质感觉功能区分布较为广泛，可出现单个肢体感觉障碍受累的情况，此时感觉障碍只发生于患者对侧身体的某一部分。与此同时，皮质病变所导致的偏身感觉障碍，往往呈现下肢障碍轻于上肢，肢体近端障碍轻于远端，上肢桡侧障碍轻于尺侧，以及下肢内侧障碍轻于外侧的临床特征。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．感觉忽略</span> 对侧顶叶病变，对患者两侧肢体同时进行痛觉或触觉刺激，患者只有健侧感受到刺激；若同时对患者手、足或面部给予触觉刺激，患者仅面部感受到刺激，而手和足部感受不到触觉刺激。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、感觉障碍的性质分类</h3>
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<p class="content">感觉障碍根据感觉传导通路的病变性质可划分为两大类，一类是以传导通路兴奋性增高为主的刺激性症状，另一类则是传导通路抑制性为主的抑制性症状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．刺激性症状</span></p>
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<p class="content">（1）感觉过敏（hyperesthesia）：感觉神经兴奋性阈值下降，敏感度增强，轻微刺激可引起机体的强烈反应，往往又受到外界刺激和病理过程双重叠加刺激的影响。
|
</p>
|
<p class="content">（2）感觉倒错（paraesthesia）：对某种刺激的主观感觉呈现出是非颠倒的认识错误，如将触觉刺激错误感受为痛觉，将冷觉刺激错误感受为热觉等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）感觉过度（hyperpathia）：机体对轻微刺激的辨别能力下降，当某种剧烈刺激达到阈值时，患者机体并不能第一时间作出反应，需经过长达30秒的潜伏期后才能作出延迟反应，其刺激阈值增高，主观感受到强烈不适感向四周扩散，疼痛定位不准确，往往误将单点刺激感受为多点刺激，同时出现感觉消失时间延迟现象等临床特征。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）感觉异常（paresthesia）：无外界刺激时机体出现的异常自发性感觉，明明没有任何刺激却主观感觉有针刺感、麻木感、烧灼感等，感觉障碍区域往往与神经分布方向有关。</p>
|
<p class="content">（5）感觉错位（alloesthesia）：刺激肢体一侧，被评定者受到刺激的一侧未主观感受到某种刺激，而未刺激的一侧却感受到某种同等刺激。</p>
|
<p class="content">（6）疼痛（pain）：是机体对某种有害刺激所引发的不愉悦情绪体验，按照三级神经元传导通路向上传导，其传导路径中任何部分发生病变都可导致疼痛产生。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．抑制性症状</span></p>
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<p class="content">
|
（1）感觉缺失（anesthesia）：被评定者意识清醒下对机体受到的某种刺激不能主观感知，常常表现为痛觉、压觉等某一感觉缺失；或同一部位各种感觉均缺失；或出现仅某种感觉缺失而其他感觉功能保留的分离性感觉障碍。
|
</p>
|
<p class="content">（2）感觉减退（hypesthesia）：机体感觉神经兴奋性阈值升高，仅对较强烈刺激才能感知，对较弱刺激却无法感知，但患者主观感受到刺激的性质不变。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">感觉障碍的原因</span></p>
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<p class="quotation">
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感觉障碍可由多种原因引起，涉及不同的生理、代谢、神经和心理因素，通常包括神经系统病变、血液循环障碍、感染和心理问题等，其中最常见的是中枢神经或周围神经病变，受损部位不同则患者呈现不同的感觉障碍，如末梢神经受累所引发的周围神经型感觉障碍、脊髓半侧受累导致的脊髓型感觉障碍、脑干病变所引起的分离性感觉障碍、丘脑受累所导致的偏身感觉障碍、内囊病变所引发的“三偏”征，以及大脑皮质病变所导致的偏身感觉障碍等。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
感觉功能评定有助于判定患者损伤部位、严重程度及原因，因此感觉功能检查时，需要康复医师细致观察和缜密分析来发现患者存在的问题，进而为下一步制订详尽且合理的康复计划提供依据，尽早解决由感觉障碍导致患者躯体功能受影响的问题。
|
</p>
|
<h2 class="secondTitle">第二节 感觉功能评定方法</h2>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0162-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content">
|
通过感觉功能评定，可以及时、准确地了解患者感觉障碍的类型和感觉缺失程度，以及评估感觉恢复情况，确定损伤和功能受限的范围及程度，以此更好地辅助功能障碍学诊断，从而为制订更加科学、合理的康复治疗方案提供客观依据。康复治疗过程中及时评估患者感觉恢复情况，从而确定开始感觉再教育的时间，以及判断是否需要开展预防受伤训练或康复指导。
|
</p>
|
<p class="content">
|
感觉功能评定包括浅感觉、深感觉和复合感觉（又称皮质感觉）评定。患者的反应通常有三种。①正常：患者反应快速而准确。②降低或减退：患者呈现迟钝的反应，回答的结果与所受刺激不相符合。③消失：患者无反应。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、适应证与禁忌证</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）适应证</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．中枢神经系统病变</span> 如脑卒中、脊髓损伤等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．周围神经病变</span> 如臂丛神经麻痹、坐骨神经损伤等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．外伤</span> 如切割伤、撕裂伤、烧伤等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．外周循环障碍</span> 如雷诺病、糖尿病等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）禁忌证</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．意识丧失</span> 如昏迷、麻醉等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．严重认知功能障碍不能配合</span> 如痴呆、精神障碍等。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h3 class="thirdTitle">二、评定工具</h3>
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<p class="content">
|
通常包括以下工具：①一次性大头针（一端尖、一端钝）。②试管及试管架。③棉签或软毛刷。④蒙氏压觉桶。⑤音叉（128Hz或256Hz）。⑥两点辨别觉测试包。⑦笔、钥匙、打火机、硬币等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、常用评定方法</h3>
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<p class="content">无论是评估浅感觉、深感觉，还是复合感觉，都应明确以下几点。①受影响的感觉类型。②涉及的躯体部位。③感觉受损的范围。④感觉障碍的严重程度。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）浅感觉评定</p>
|
<p class="content">脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位见表7-1。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0163-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="imgtitle">表7-1 脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表7-1 脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位"
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src="../../assets/images/0163-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表7-1 脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位"
|
src="../../assets/images/0164-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．痛觉</span> 嘱患者闭目，检查者用大头针尖端或一次性棉签顿端刺激患者正常体表皮肤，嘱患者记住此感觉，然后沿“脊髓节段性感觉支配体表检查部位”逐渐移行刺激，并时时询问患者的主观感受与健侧肢体是否一致。感觉缺失时，从感觉障碍部位逐渐移行至正常部位进行评估检查，感觉过敏时，检查顺序则与感觉缺失时相反，同时为提高评定的准确性，避免患者的主观错误回答，注意两侧对称评估，间歇性施加非刺激性干扰并询问患者的主观感受，从而判定其痛觉功能是否正常。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．温度觉</span> 包括温觉和冷觉。评定时嘱患者闭目，检查者选取两支试管，分别盛有冷水和热水，冷水试管温度控制在5～10℃，热水试管温度控制在40～50℃。两支试管交替刺激患者皮肤2～3秒，然后询问其“冷”或“热”的感觉。温度觉评定时应加强安全防护，避免烫伤，同时注意控制两支试管的温度。当温度低于5℃或高于50℃时，则会引起患者的痛觉反应。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．触觉</span> 嘱患者闭目，检查者选用一次性棉签的棉絮端或软毛刷沿面部-颈部-上肢-躯干-下肢的顺序轻轻刺激患者体表皮肤，同时询问患者有无一种轻痒的感觉，或询问刺激的次数，从而判定其触觉功能。为保障评定的准确性，刺激强度应均匀一致，同时注意刺激四肢时与肢体长轴方向平行，刺激胸腹部时与肋骨平行。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．压觉</span> 嘱患者闭目，检查者用蒙氏压觉桶用力挤压肌肉或肌腱，嘱患者回答是否感受到压力刺激。对瘫痪患者通常从障碍部位向正常部位逐渐移行检查，直至正常部位。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）深感觉评定</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0165-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．位置觉</span> 嘱患者闭目，检查者将患者肢体被动活动至某一位置，然后嘱患者说出或通过对侧肢体模仿出被检查侧肢体所摆放位置，从而判定其位置觉功能是否正常。通常用于评定协调功能的指鼻试验、跟膝试验等评估方法，也可用于位置觉评定。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．运动觉</span> 嘱患者闭目，检查者将患者手指或足趾远端关节上下移动5°，嘱患者感知肢体远端的移动方向，从而判定其运动觉是否正常。若患者感觉功能减退，可通过加大运动幅度或评估较大关节进行运动觉评估，同时注意用拇指和示指控制患者关节的两侧进行运动觉检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．振动觉</span> 嘱患者闭目，检查者选用每秒振动128次的音叉，将振动后音叉放置于被评定者尺骨鹰嘴、桡骨茎突、股骨内外髁、内外踝等骨突处，询问患者有无感受到振动和持续时间，从而判定其振动觉功能是否正常。为保障评定的准确性，应上、下，左、右对比检查，同时注意振动觉会随年龄增长而呈现进行性丧失。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）复合感觉评定</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0165-02.jpg" style="width:30%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．皮肤定位觉</span> 嘱患者闭目，检查者通常选用棉签棉絮端或手指轻轻触及患者皮肤，询问其刺激部位，从而判定其皮肤定位觉功能是否正常。正常误差手部小于3.5mm，躯干部位小于1cm。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．两点分辨觉</span> 嘱患者闭目，检查者选用叩诊锤或两脚规的两尖端同时轻触患者皮肤，刺激距离由大逐渐变小，嘱患者辨别从两点刺激直至一点刺激的最小距离，从而判定其两点辨别觉。为保障评估的准确性，两点刺激须同时且用力均等。通常以舌尖两点辨别觉精确性最高，最小辨别距离1mm；其次为指尖3～5mm、指背4～6mm、手掌8～15mm、手背20～30mm；之后是前胸40mm、背部40～50mm；最后上臂及大腿部位的分辨距离最大约为75mm。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．体表图形觉</span> 嘱患者闭目，检查者通常用手指在患者体表划一简单几何图形（如三角形、圆形、正方形等）或数字（1～9），令患者辨认检查者所画图形或数字，从而判定其体表图形觉是否正常。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．实体觉</span> 嘱患者闭目，评定者通常选用患者熟悉的笔、钥匙、打火机、硬币等物品，嘱患者用手抚摸上述熟悉物品后，说出物品名称和属性，从而判定患者实体觉是否正常。为保障评定的准确性，应先评定患侧，再评定健侧。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．其他大脑皮质感觉</span> 大脑皮质感觉检查除上述皮肤定位觉、两点分辨觉和实体觉等以外，还包括识别重量的重量觉，以及辨识软或硬、光滑或粗糙的材质识别觉等复合感觉。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">四、注意事项</h3>
|
<p class="content">
|
1．感觉是人脑对客观事物刺激机体后对其个别属性作出的反映，具有主观性强、缺乏量化指标、个体感受差异性较大等特征，对患者进行评定时主要通过其主观感受和表达而判断感觉功能是否正常，以及感觉障碍的严重程度。与此同时感觉又受个体意识状态、言语认知功能和精神心理状态等多种因素影响，因此感觉功能评定时需耐心、细致。
|
</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2．评定前要向患者说明评定目的和评定方法，最大限度地争取患者的充分合作。</p>
|
<p class="content">3．评定时注意两侧对称部位进行比较。先评定正常的一侧，让患者知道什么是正常感觉，然后嘱患者闭目，或用不透光的物品遮挡，再评定患侧。</p>
|
<p class="content">4．先评定浅感觉，然后评定深感觉，最后评定复合感觉，一旦浅感觉受到影响，那么深感觉和复合感觉也会受到影响。</p>
|
<p class="content">5．评定时充分暴露患者检查部位，并根据感觉神经脊髓节段性支配区域逐一评定。</p>
|
<p class="content">6．评定时遵循先整体后局部的原则，依据感觉神经脊髓节段支配规律先大体找到感觉障碍的部位，然后再根据神经支配区域确定感觉障碍的具体范围。</p>
|
<p class="content">7．评定时间不宜过长，避免暗示，必要时多次检查，争取准确评定患者的功能障碍。</p>
|
<p class="content">8．评定时如发现患者感觉障碍，应注意区分感觉障碍的类型。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">五、结果记录和分析</h3>
|
<p class="titleQuot-1">（一）结果记录</p>
|
<p class="content">
|
每项感觉功能评定完成后及时准确记录，待全部感觉功能评估结束后要对评估结果进行分析判断，从而作出功能障碍学诊断，为后续制订科学合理的康复计划提供有力支持。浅感觉、深感觉和复合感觉的评定结果准确记录在感觉评定记录表中（表7-2）。
|
</p>
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<p class="imgtitle">表7-2 感觉评定记录表</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="表7-2 感觉评定记录表" src="../../assets/images/0166-01.jpg"
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style="width:80%" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：N表示在该部位不需要评估。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）结果分析</p>
|
<p class="content">
|
通过感觉障碍的评估，准确记录结果并对结果做出分析。首先，确定感觉障碍的分类，是浅感觉障碍，还是深感觉障碍或者是复合感觉障碍；其次，明确感觉障碍的部位、范围与程度；再者，判定感觉障碍引起的原因，是神经损伤，还是感染或中毒等原因所致；最后，预判感觉障碍对患者日常生活会带来哪些影响，并从安全角度出发，向患者提供相应的预防措施和注意事项，以防止因感觉障碍引发潜在伤害。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
|
<p class="center"><span class="bold">感觉功能对躯体运动功能的重要作用</span></p>
|
<p class="quotation">
|
感觉功能与躯体运动功能呈现相互依赖关系，运动行为通常是感受器接受外界刺激和身体内部感觉后，各种感觉沿着神经传导通路上传至大脑皮质进行感觉信息汇总处理。因此感觉功能为身体提供了身体与环境之间的“连接”，并通过持续的反馈来优化自身运动，使人体能够做出适当的运动反应，并协调身体各部位的运动。感觉功能为躯体提供了关键的反馈信息，倘若没有这些足够的感觉信息，躯体运动则会变得笨拙、不协调，甚至可能出现运动伤害等各种情况。因此，感觉功能在确保运动的准确性、灵活性、安全性和高效性方面，发挥着重要作用。
|
</p>
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<h2 class="secondTitle">第三节 疼痛评定</h2>
|
<p class="content">国际疼痛研究会（International Association for the Study of
|
Pain，IASP）1979年将疼痛定义为“一种不愉悦的感觉和对实际或潜在组织受到损伤刺激所引发的情绪反应”。1986年进一步完善疼痛定义为“疼痛是与现存或潜在组织损伤有关或可用损伤来描述的一种不愉悦的感觉和情绪体验”。2020年IASP进一步修订疼痛概念为“一种与实际或潜在组织损伤相关联的（或与之相似的）不愉悦感受性与情绪性体验”。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
疼痛作为一种令人不愉悦的情绪体验，主观性较强，常常难以限定或解释说明。从生理学角度分析，疼痛是机体受到某种有害刺激而促使人体产生一种不愉悦的情绪体验，该体验通常包括感觉成分和反应成分两部分。从心理学角度分析，疼痛不单是机体面对有害刺激时的主观体验，往往同时受到自身焦虑、抑郁等精神因素的高度影响，因此疼痛又带有情绪成分和经验成分。
|
</p>
|
<p class="content">
|
导致疼痛的原因很多，可能涉及生理因素、病理因素、心理因素等。疼痛评定既有助于鉴别引起疼痛的原因，从而选择恰当的康复治疗方法进行有效干预，又能比较各种治疗方法的治疗效果。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、疼痛分类</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）WHO对疼痛的分类</p>
|
<p class="content">按疼痛程度，WHO将疼痛分为5种程度。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．0度</span> 不痛。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．Ⅰ度</span> 轻度痛，呈现可不用药的间歇痛。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．Ⅱ度</span> 中度痛，持续性的疼痛影响患者休息，服用镇痛药后有效缓解疼痛。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．Ⅲ度</span> 重度痛，持续性的疼痛影响患者休息，服用镇痛药后仍不能有效缓解疼痛。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．Ⅳ度</span> 严重痛，持续性的疼痛伴患者血压、脉搏等生命体征改变。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）根据临床病因分类</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．中枢性疼痛</span> 如丘脑综合征、患肢痛。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．外周性疼痛</span> 疼痛通常局限于身体某特定部分，包括内脏痛和躯体痛两种，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胆结石等原因导致的内脏痛；颈椎病、骨关节炎等原因导致的躯体痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．心因性疼痛</span> 如癔症性疼痛、精神性疼痛等。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）根据疼痛持续时间分类</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．急性疼痛</span> 疼痛持续时间1个月以内。急性疼痛及其伴随反应通常持续数天或数周，若治疗不恰当，则会引起疼痛进一步加剧，导致疼痛发展为亚急性或慢性疼痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．亚急性疼痛</span> 疼痛持续时间3个月以内，介于急性疼痛与慢性疼痛之间。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．慢性疼痛</span> 疼痛持续时间6个月以上。由于疼痛持续时间久，完全缓解的可能性较小，患者往往存在不同程度的负面心理反应，以及疼痛以外的多种功能障碍。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．再发性急性疼痛</span> 疼痛是不连续急性发作的再次呈现，可间隔数月或数年，是不连续、有限的急性疼痛发作。</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、常用评定方法</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）压力测痛法</p>
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<p class="content">压力测痛法（pressure
|
algometry，PA）是给予一定外力作用于患者皮肤，观察和听取患者反应的一种评定方法。常用于疼痛强度（痛阈、耐痛阈）的评定，特别适用于肌肉骨骼系统疼痛患者的评定。但通常不适用于皮肤破溃、化脓、出血倾向、感觉障碍、神志不清、末梢神经炎等患者。
|
</p>
|
<p class="content">
|
检查者先找到患者的痛点位置做出标记，然后选取压力测痛器，将探头对准标记点，逐渐加压并观察患者的反应，从而判定患者的疼痛程度。评定中压力测痛器给予受试部位达到一定强度，患者出现疼痛反应时，该强度值为其痛阈；若继续施压致患者出现不可耐受的最大疼痛，此时该强度值为耐痛阈。所测得痛阈和耐痛阈数值大小与疼痛强度呈正比关系。评估时注意标记所评区域痛点位置以便后续对比。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）视觉模拟评分法</p>
|
<p class="content">视觉模拟评分法（visual analogue
|
scale，VAS）又称目测类比评分法，是目前临床最常用的疼痛强度评定方法，适用于需要对疼痛强度及强度变化进行评估的检查对象，以及对比治疗前后疼痛情况的评定，但不宜用于感知直线和准确标定能力差或存在一定认知功能障碍的患者。VAS可用两种方法评定，从静态到动态分别评定。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．直线法</span> 评定者选取长10cm的直线（横线或竖线），告知患者直线最左端表示“无痛”（0），最右端表示“极痛”（10），嘱患者根据目前自身实际的主观感受在直线上标出代表其疼痛强度的某一点，检查者测量标记点和直线最左端“无痛”点的距离，数值精确到毫米规格，测量距离则表示患者目前主观感受到的疼痛程度（图7-1）。这种评定方法简便且易操作，适用于各个年龄阶段的疼痛患者，为了更加准确地获得患者的疼痛强度，评定时一般可重复检查两次，取其平均值。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img class="openImgBox" alt="图7-1 直线法" src="../../assets/images/0169-01.jpg" style="width:80%"
|
active="true" />
|
<p class="imgdescript">图7-1 直线法</p>
|
</div>
|
<p class="content"><span class="bold">2．数字评分法</span> 数字评分法（numerical rating
|
scale，NRS），患者根据自己的主观感受，从0到10共11个数字中选择某一分值界定疼痛的强度，0分表示无痛，10分表示最强烈的疼痛，因此数字由小往大依次递增则表示患者主观感受到的疼痛强度越大。检查时检查者嘱患者根据自己目前的主观感受，用0至10其中的一个数值表示其目前的疼痛强度，作为评分分数。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）口述分级评分法</p>
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<p class="content">口述分级评分法（verbal rating
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scale，VRS）是采用言语评价量表对患者进行疼痛强度评估的一种方法。量表由描述疼痛程度的形容词所组成，并按照疼痛强度从最轻至最重的次序排列，把患者主观感受最轻的疼痛界定为无痛，用0分表示，后面分数依次递增至10分，10分则被描述成最剧烈的疼痛。患者关于疼痛主观感受的每一个描述词都对应相应的评分，临床上以4级评分量表常用，具体评分标准见表7-3。
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</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表7-3 疼痛评价4级评分量表</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表7-3 疼痛评价4级评分量表"
|
src="../../assets/images/0170-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">（四）简化McGill疼痛问卷</p>
|
<p class="content">简化McGill疼痛问卷（short-form McGill pain
|
questionnaire，SF-MPQ）1985年由梅尔扎克（Melzack）提出，该问卷量表具有内容简便、检查快速的特点，在临床上广泛用于存在特定疼痛或具有疼痛心理疾病的患者。量表由三部分组成，分别是疼痛分级指数（pain
|
rating index，PRI）、视觉模拟评分法和现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）评定（表7-4）。</p>
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<p class="imgtitle">表7-4 简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表7-4 简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）"
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src="../../assets/images/0170-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 感觉功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表7-4 简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）"
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src="../../assets/images/0171-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">（五）疼痛日记评分法</p>
|
<p class="content">疼痛日记评分法（pain diary
|
scale，PDS）可连续记录患者疼痛发作频率、持续时间和严重程度，以及镇痛药和日常生活活动对患者的影响，通过PDS评定可获取患者日常行为与疼痛、疼痛与镇痛药用量之间的关联属性等特征，因此该量表使用广泛，无特殊禁忌证，特别适用于癌性疼痛的患者。记录信息通常包括药物名称及剂量、疼痛强度、各体位下的活动时间等与疼痛有关的信息。疼痛强度采用数字量级表示（0～10），数值越高代表疼痛越剧烈。睡眠过程中倘若无痛则疼痛程度记作“0”。记录间隔可为0.5～4.0小时。记录者通常为康复医师、康复护士或患者家属。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（六）六点行为评分法</p>
|
<p class="content">六点行为评分法（6-point behavioral rating
|
scale，BRS-6）采取的是一种对患者行为系统观察的评定方法。通过检查者观察患者的行为而确定其疼痛程度，该量表分为6级，每级界定为1分（表7-5）。</p>
|
<p class="imgtitle">表7-5 六点行为评分法（BRS-6）</p>
|
<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="xxx" src="../../assets/images/0171-02.jpg"
|
style="width:80%" active="true" />
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、注意事项</h3>
|
<p class="content">1．评定时患者应意识清醒，认知功能相对完好，并能在一定程度上配合。</p>
|
<p class="content">2．避免在患者剧烈疼痛时对其进行疼痛评定。</p>
|
<p class="content">3．评定场所应温度适宜，不可过冷或过热，避免环境温度影响患者的疼痛程度。</p>
|
<p class="content">4．为保证评估数据的准确性，通常采取一对一的方式进行评定，避免第三者的干扰，从而保证数据结果的准确性。</p>
|
<p class="content">5．对患者进行疼痛评定时，检查者注意语言措辞，避免使用诱导性语言进行问询，嘱患者根据自身主观感受反映其疼痛程度。</p>
|
<p class="content">6．评定时应注意疼痛综合征等问题对患者的影响。</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="center"><span class="bold">疼痛评定的意义</span></p>
|
<p class="quotation">
|
疼痛评定是疼痛管理的核心工具，通过评估疼痛的性质、强度和持续时间等参数，有助于功能障碍学诊断、指导治疗、监测治疗效果，改善患者的疼痛体验和生活质量，促进个性化治疗方案实施，以及增强患者的自我管理能力。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0172-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="right-info">（袁清强）</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">
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150
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|
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|
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