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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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<h1 class="firstTitle-l">第三章 心肺功能评定</h1>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备科学严谨的工作态度。</p>
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<p class="content">（2）具备健康意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：代谢当量的概念；心功能的评定分级；呼吸困难分级和分度；心电图运动试验的应用范畴、适应证、禁忌证；6分钟步行试验的方法和意义。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：心电运动试验的分类和结果分析；肺容量、肺通气功能的常用指标及临床意义。</p>
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<p class="content">（3）了解：心肺功能评定的目的。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能根据患者情况完成心肺功能评定，包括数据收集、分析和解读。</p>
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<p class="content">（2）能与患者及家属进行沟通，开展健康宣教。</p>
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<p class="content">（3）能迅速识别问题、分析问题并提出解决方案。</p>
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<p class="content">（4）能与团队成员协作，共同完成任务，具备团队协作能力。</p>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，70岁。3年前因受凉出现咳嗽、咳痰伴胸闷。快走或进行较重家务劳动时出现胸闷、憋气，诊断为“慢性心力衰竭”。目前患者夜间能平卧，无咳嗽及咳粉红色泡沫样痰，但缓慢步行时仍感疲劳、心悸、气短，为进一步提高心功能及体力活动能力至我院就诊。患者有高血压病史10年，否认糖尿病病史。康复评定：ACC/AHA的慢性心力衰竭分期：C期；NYHA心功能分级：Ⅲ级；6分钟步行试验：320m；心电运动试验：改良Bruce方案至第二级，运动能力为3.5METs；Barthel指数：90分；健康调查简表36：87分。
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</p>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者心功能的分级如何？</p>
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<p class="content">2．6分钟步行试验对该患者具有怎样的临床意义？</p>
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<p class="content">3．该患者心电运动试验的表现如何？如何检查？</p>
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<p class="content">4．患者是否需要进行肺功能评定？如果检查，应包含哪些内容？</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../asse../../assets/images/0024_02.jpg" /></p>
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<p class="content">
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心肺功能评定旨在为患者接受心肺康复治疗奠定坚实基础。在规划个性化的康复方案与措施前，精准把握患者的心肺功能状态至关重要。这要求我们进行客观、精准的评估。为了实时监测康复成效，需反复进行心肺功能评定。作为康复治疗师需熟练掌握其基础知识及科学的检测方法，以确保康复计划的精准实施与动态调整，提高患者康复效果。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 心功能评定</h2>
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<p class="content">
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心功能评定在心脏病的精确诊断、心功能潜力与适应力的洞察、个性化康复方案的制订及预后判断中，占据着举足轻重的地位。狭义的心功能是指心脏泵血，广义的心功能远不止于此，还涵盖了神经内分泌调节与电生理活动等复杂层面。心功能评定的手段丰富多样，既包括传统的病史询问、系统的体格检查及直观的分级，更有借助精密仪器与设备进行深入检测与分析测定和检查。通过多维度、多角度的信息收集与整合，我们能够获得对心功能全面而精准的评价，确保评定结果的全面性与准确性。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病史与体格检查</h3>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．病史</span> 应详细了解患者的疾病发展经过与目前状况。针对曾经罹患心肌梗死的患者，需细致询问其发病时间、诊治经过及治疗的具体内容。同时，还需确认是否存在，如糖尿病、高血压、高脂血症及肾脏病等合并症。此外，还需了解患者当前是否仍有心绞痛发作的情况，以及所采取的药物治疗方案及用药情况。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．体格检查</span> 心血管系统的检查尤为关键，需仔细评估心脏是否存在杂音、心律是否规律、心脏形态是否扩大，同时听诊肺部有无啰音，观察患者是否出现劳力性呼吸困难、肢体低垂部位水肿的情况，评估日常活动是否受限，以及颈静脉是否存在异常怒张等情况。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、心功能分级</h3>
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<p class="content">心功能分级是评估心脏疾病患者心功能状况的有效工具，同时为患者日常生活活动及康复治疗方案的制订提供了重要指导。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）美国纽约心脏病学会心功能分级</p>
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<p class="content">依据心悸、呼吸困难和乏力等症状，1928年美国纽约心脏病学会（New York Heart
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Association，NYHA）制订了心功能分级。此方法是依据主观表现进行分级，加上受患者表达能力的影响，评估者判断变异较大。但因操作简单，已被广泛接受，目前仍有较大价值（表3-1）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表3-1 美国纽约心脏病学会心功能分级（1928年）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-1 美国纽约心脏病学会心功能分级（1928年）"
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src="../../asse../../assets/images/0071-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）美国心脏学会心功能分级</p>
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<p class="content">美国心脏学会（American Heart
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Association，AHA）在1994年对1928年NYHA心功能分级进行完善，根据心电图、运动负荷试验、X线、心脏超声、放射学显像等客观检查结果进行分级（表3-2）。</p>
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<p class="imgtitle">表3-2 美国心脏学会心功能分级（1994年）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-2 美国心脏学会心功能分级（1994年）"
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src="../../asse../../assets/images/0071-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（三）美国心脏病学会及美国心脏学会心力衰竭分级</p>
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<p class="content">2002年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）及美国心脏学会心力衰竭分级见表3-3。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表3-3 ACC及AHA心力衰竭分级（2002年）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-3 ACC及AHA心力衰竭分级（2002年）"
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src="../../asse../../assets/images/0072-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（四）代谢当量</p>
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<p class="content">代谢当量（metabolic
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equivalent，MET）是衡量运动时能量代谢率与安静状态下代谢率的比值，通常以倍数表示。是量化心力衰竭患者的心功能分级标准，通常以ml/（kg·min）表示，1MET=3.5ml/（kg·min），是以坐位休息时的能量消耗为基础。代谢当量是康复医学中衡量运动强度的一个关键指标。代谢当量量化心力衰竭患者的心功能分级标准见表3-4。
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</p>
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<p class="imgtitle">表3-4 不同心功能状态时的MET及可进行的活动</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-4 不同心功能状态时的MET及可进行的活动"
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src="../../asse../../assets/images/0072-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">三、心电图运动试验</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../asse../../assets/images/0072-03.jpg" style="width:30%"
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active="true" />
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</div>
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<p class="content">心电图运动试验（electrocardiogram exercise
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test）是通过观察患者在运动时的多种体征（包括呼吸、血压、心率等）和各种临床症状，以及心电图和气体代谢等反应，评估其心、肺、骨骼肌等的实际负荷能力和机体对运动的实际耐受能力。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（一）应用范畴</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．协助临床诊断</span></p>
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<p class="content">
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（1）早期诊断冠心病：若运动试验中，引发心肌缺血所需的运动负荷较低，伴随心肌耗氧量减少，同时ST段下移显著，则预示罹患冠心病的危险性陡增，诊断冠心病的可靠性也随之提高。</p>
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<p class="content">
|
（2）鉴别心律失常：运动中诱发或加剧的心律失常，往往是器质性心脏病的征兆，患者需充分休息，避免剧烈活动。在康复治疗中，应考虑暂停或调整运动计划。心律失常在运动中得以缓解乃至消失，则多视为“良性”现象，日常活动中无须过度限制运动。
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</p>
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<p class="content">（3）判断呼吸困难或胸闷性质：在进行运动试验时，器质性疾病通常会引发呼吸困难，且症状与心血管异常表现相吻合，为鉴别诊断提供重要依据。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．确定功能状态</span></p>
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<p class="content">
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（1）评估冠状动脉病变程度及预后：在运动过程中，若发生心肌缺血且此时运动负荷较低，心肌耗氧量会相应减少，这通常会导致ST段下移的程度更显著。这一表现往往意味着冠状动脉病变较为严重，预示着预后不佳。
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</p>
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<p class="content">（2）判断心功能、体力活动耐受度及残疾等级：根据WHO标准，个体的最大METs低于5，被视为残疾的一个指标。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．指导康复治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）评估患者运动的安全性：运动时面临较高风险的患者，表现为在低水平运动试验（即低运动负荷或低心肌耗氧量状态下）中出现严重心律失常、心肌缺血、心绞痛或心力衰竭等症状。</p>
|
<p class="content">
|
（2）制订个性化运动处方的依据：在运动试验中，患者心功能水平增加，运动负荷耐受性也相应增加，二者呈正相关。想要科学制订运动处方，保证患者康复训练安全有效，可对运动负荷耐受能力进行评估来判断其心功能状态，以对患者工作、生活进行指导。
|
</p>
|
<p class="content">（3）辅助临床治疗决策：如手术方案的制订。</p>
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<p class="content">（4）增强患者信心：通过实际活动能力的展示，减轻心理负担，激发其投身于日常活动的热情。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．衡量运动锻炼与康复治疗所取得的成效</span> 经过重复运动试验，监测患者在运动耐受性方面的变化，以此为基础，科学地衡量运动锻炼及康复治疗所取得的成效。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）适应证</p>
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<p class="content">
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若患者处于病情稳定期，步态、骨骼及关节均未见显著异常，且未并发感染或活动性疾病，精神状态良好，主观意愿上积极接受检查，并能主动配合完成各项指令，且符合上述应用范畴条件者，均视为适宜接受该检查的对象。针对存在下肢关节或肌肉病变的患者，可考虑采用上肢运动作为替代方案进行试验。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）禁忌证</p>
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<p class="content">
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病情处于不稳定状态的患者，均被视为禁忌证范畴。在临床实践中，稳定与不稳定状态的界定具有相对性，这不仅依赖于医师和技师的专业经验及技术水平，还受到实验室所配备的设备与设施条件的影响。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">1．绝对禁忌证</span> 心力衰竭状况未得到有效控制或急性期、严重的左心功能障碍、伴有血流动力学不稳定的严重心律失常、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期、急性心肌炎、心包炎、心内膜炎、严重且未经有效控制的高血压（如未使用血管紧张素转化酶抑制药、钙通道阻滞药等药物控制）、全身急性炎症、急性肺动脉栓塞或梗死、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经症。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．相对禁忌证</span> 严重高血压（＞200/120mmHg）、肺动脉高压、中度瓣膜病、心肌病、明显心动过速/过缓、中重度主动脉瓣狭窄、严重阻塞型心肌病、心脏明显扩大、严重冠状动脉左主干狭窄、高度房室/窦房传导阻滞，严重肝肾疾病、贫血，未得到控制的糖尿病、甲亢、骨关节病等，电解质紊乱、慢性感染性疾病，运动功能恶化的神经肌肉、骨骼肌肉、风湿性疾病，晚期妊娠、稳定的心力衰竭。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）运动试验类型</p>
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<p class="content">运动试验用于测定通气量、分析呼出气中氧气（O<span class="sub">2</span>）与二氧化碳（CO<span
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class="sub">2</span>）浓度的专业设备及运动计量设备，以及心电、血压监测装置。运动试验可根据所用设备类型和终止运动时的强度等因素划分为不同类型。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．根据所用设备分类</span></p>
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<p class="content">
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（1）活动平板试验：亦称踏板试验或跑台试验，要求患者在具备自动调节坡度和速度功能的活动平板上，按照预设的计划进行从步行至跑步的连续运动。患者的心率和心脏负荷会随着活动平板坡度和速度（代表运动强度）的增加而逐渐增大，直至达到预定的运动目标。可用MET表示活动平板试验的运动强度，由运动速度和坡度的组合共同决定其大小。在运动过程中须连续心电图监护，间断记录心电图及测量血压，以确保患者安全。由于试验中参与做功的肌群多，涵盖双下肢、躯干及双臂，活动平板试验已成为目前常用器械运动中引发心肌氧耗最高的运动方式。其优势在于能模拟接近日常活动的生理状态，可以逐步增加负荷量，易于提高运动强度，为患者的训练提供直接监测与指导，且在诊断上展现出高度的特异性与敏感性，更适合年纪较轻、身体素质较好的患者和运动员。该试验不足之处在于价格高昂，肌肉活动及软组织弹性效应会干扰心电图记录，平板运动期间会产生噪声及试验有空间限制。此外，对于超重、神经系统疾病、下肢关节炎患者及伴有疼痛症状的个体，可能难以达到预期的运动水平。针对无法进行活动平板试验的患者，可采用“6分钟步行试验”来评估其运动能力和在运动过程中出现低氧血症的风险。
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</p>
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<p class="content">
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（2）踏车运动试验（自行车测力计）：坐位和卧位踏车运动试验等为下肢用力的试验，采用的是固定式功率自行车，患者坐在固定式功率自行车上模拟骑行的动作，进行踏车锻炼。利用机械或电动调节装置，逐步增加患者的运动强度，直至达到事先设定的运动目标。若患者无法采取坐位，还可采用卧位踏车功率计进行此项测试。运动过程中需连续监测心电图和血压。运动强度以功率表示，单位为瓦特（W）或（千克·米）/分[（kg·m）/min]。换算关系为1W=6.12（kg·m）/min（kg为运动阻力单位；“m/min”表示每分钟功率自行车转动距离，为每分钟的转动周数×每转一周的距离）。
|
</p>
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<p class="content">
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相较于活动平板试验，踏车运动试验展现出其独特的优势：价格更为亲民，噪声控制得当，占用的空间也相对较小。在踏车运动试验中，由于躯干及上肢保持相对固定，血压的测量变得更为简便，同时心电图的记录也不易受到运动动作的干扰，从而减少了误差，也消除了患者的恐惧心理。然而，对于某些体力超群的人群，如优秀运动员，踏车运动试验可能难以使其达到最大的心脏负荷。而下肢易疲劳等因素使部分人在运动中可能因意志力不足而提前终止。此外，不会骑车的人在踏车运动试验中也会更快地感到下肢疲劳。值得注意的是，踏车运动试验的耗氧量受体重影响显著，同等运动强度下，每千克体重的耗氧量会随着体重的增加而减少。在评估冠心病患者的心功能水平时，踏车运动试验的价值与活动平板试验相当。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（3）手摇功率计试验：针对下肢运动障碍者，可采用手摇功率计（臂功率计）进行上肢试验。手摇功率计（臂功率计）试验的原理与踏车运动试验相仿，只是将运动的主要发力部位从下肢转移到了上肢。适用于有下肢功能障碍而双上肢运动功能基本正常者。鉴于上肢的力量普遍低于下肢，因此在进行手摇功率计试验时，上肢所能达到的最高负荷及耗氧量会明显低于下肢。尽管如此，上肢运动所能引发的心血管反应（如心率、血压的变化）却与下肢运动相似。最大耗氧量只有活动平板试验的70%±15%，功率的计算方法同踏车运动试验。
|
</p>
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<p class="content">
|
（4）台阶试验：如二级梯运动试验，该试验依据患者的性别、年龄及体重等参数计算出90秒内登台阶的次数，让其按节拍反复上下每级梯高度为23cm的二级梯，最后通过对比运动前后的心电图判断结果，目前这一试验方法已较少被应用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．根据终止试验的运动强度分类</span></p>
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<p class="content">
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（1）极量运动试验：运动强度逐级递增直至到达患者的生理极限，此时会有极度疲惫感，或心率、摄氧量停止增长。在此情况下，终止试验的标准可以参考依据性别和年龄推算出的预计最大心率（220-年龄）。由于极量运动试验存在一定风险，因此它主要适用于身体健康的青年人群及运动员，目的是准确测量他们的最大摄氧量、最大心率及最大做功能力。
|
</p>
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<p class="content">
|
（2）亚（次）极量运动试验：当运动导致心率达到亚极量水平。试验结束标志为达到年龄预估的最大心率（220-年龄）的85%，或者达到另一参考值（195-年龄）。因该试验的安全性和便捷性高，在临床实践中被广泛应用。然而，由于个体间预计最大心率的变异性较大，在12次/分以上（约为预计亚极量心率的10%），一定程度上影响了其结果的可靠性。由于预计的亚极量心率会受到某些特定药物的影响，如β受体阻断药及降压药。因此，对于正在服用这些药物的患者来说，亚极量心率不能作为决定试验结束的唯一标准。该试验在评估非心脏病患者的心功能及体力活动能力方面，具有重要的参考价值。
|
</p>
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<p class="content">
|
（3）低水平运动试验：此实验旨在评估个体在进行轻度活动及日常生活时的耐受能力。试验结束的标准为运动持续至达到特定的、较低水平的靶心率（最高心率范围控制在130～140次/分，或者相比安静时心率增加20次/分）、血压（不超过160mmHg或者相比安静时血压升高20～40mmHg）及运动强度（3～4METs）。该试验在临床实践中广泛应用，尤其适用于急性心肌梗死后或心脏术后早期康复患者，以及其他病情较为严重的患者，可作为出院评估的参考、制订运动处方的依据、预测潜在风险，以及调整药物治疗方案的参考。
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</p>
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<p class="content">
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（4）症状限制运动试验：该试验结合了主观感受与客观指标，旨在确定个体的最大运动强度，运动进行至出现必须停止的运动指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变）为止。该试验适用于冠心病的诊断，通过分析患者的心功能状况及体力活动能力，能够为患者制订出具有针对性的个性化运动处方，这一评估过程为此提供了坚实的依据。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．根据试验方案分类</span></p>
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<p class="content">（1）单级运动试验：是指运动试验过程中运动强度始终保持不变的运动试验，如台阶试验。</p>
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<p class="content">（2）多级运动试验：是指运动试验过程中运动强度逐渐增加的运动试验，如活动平板试验、踏车运动试验。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（五）运动试验方案</p>
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<p class="content">
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依据患者的病史、运动器官的功能状态及具体的试验目标，需要精心挑选合适的试验方案。运动试验的起始负荷应设定在接近患者最大承受能力的安全下限，确保方案既不过于简单也不过于困难。每级运动负荷的持续时间最好在2～3分钟，以保证测试的准确性和安全性，同时，整个运动试验的总时长最好控制在8～12分钟。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．活动平板试验方案</span> 根据运动负荷递增模式（如变速变斜率、恒速但斜率递增、恒斜率但速度变化等）划分为不同试验方案，其中Bruce方案在国内最为常用。
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</p>
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<p class="content">
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（1）Bruce方案与改良Bruce方案：Bruce方案是最早被应用且至今应用最为普遍的运动试验方案。运动负荷的增加主要采用变速变斜率的方式，即同步提高速度和坡度，因此每级负荷间的耗氧量及运动负荷增量相对较大，通常在2.5～3.0METs。通常情况下，大多数人无法完成这一最高级别（最大的负荷量）的测试。然而，Bruce方案的一个主要不足之处在于，其运动负荷的增加模式不够平稳，起始负荷就相对较高（4～5METs），且每级的增量也较大。这导致老年或体质较弱的人群往往难以承受第一级的负荷或其后的增量，从而难以顺利完成整个试验。由于每级负荷增量较大，缺血阈值的精确判定变得困难，因此在Bruce方案基础上形成改良Bruce方案，增加了1/2级和0级，以更好地适应不同患者的需求。此外，该方案是一种走-跑试验，起始阶段为步行，随后逐渐增加负荷，直至达到跑的速度。在步行到跑步速度转换的关键时刻，患者经常难以维持稳定的节奏，这会对心电图的记录质量产生不良影响。改良Bruce方案见表3-5。
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</p>
|
<p class="content">
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（2）Balke方案：该方案（表3-6）在运动过程中，速度固定在3.2mph（5.47km/h），仅通过坡度的逐步增加来逐步提升运动负荷，即恒速变斜率模式。由于负荷的递增是均匀且渐进的，患者能够较为轻松地适应这一变化。对于心肌梗死早期康复阶段、心力衰竭患者或体力活动能力受限的患者进行该检查较为适合。
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</p>
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<p class="content">
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（3）Naughton方案：此方案的一个显著特点是起始运动负荷较低，每次递增1MET，每级运动持续时间为2分钟。对于健康个体或疑似冠心病患者来说，由于整体做功量相对较小，该运动量相对轻松，因此可能需要较长时间才能达到预定的心率标准。但对于病情较重的患者来说，该方案较容易耐受，并且能够较为精确地确定缺血阈值。该方案对于心力衰竭、体力活动能力受限患者，以及急性心肌梗死患者出院评估较为适用。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．踏车运动试验方案</span> 运动强度以功率表示，1W=6.12（kg·m）/min。最常用的是WHO推荐方案（表3-7），运动量男性由300（kg·m）/min开始，每3分钟增加300（kg·m）/min，女性由200（kg·m）/min开始，每3分钟增加200（kg·m）/min，蹬车速度一般选择50～60转/分，运动结束标志为患者不能保持50转/分的速度，整个试验控制在8～12分钟完成。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．手摇功率计试验方案</span> 运动起始时，负荷量一般设定为12.5W，随后每级负荷增加量为12.5W，每级持续时间为2分钟，将手摇速率根据患者个体情况恒定在40～70转/分，直至患者感到极度疲劳。
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</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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</div>
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<p class="imgtitle">表3-5 改良Bruce方案</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="表3-5 改良Bruce方案" src="../../asse../../assets/images/0077-01.jpg"
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style="width:80%" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：坡度1°=1.75%。</p>
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</div>
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<p class="imgtitle">表3-6 Balke平板运动试验方案</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="表3-6 Balke平板运动试验方案" src="../../asse../../assets/images/0077-02.jpg"
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style="width:80%" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：mph指英里每小时（miles per hour），1英里=1609.344m；坡度1°=1.75%。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表3-7 WHO推荐踏车运动试验方案</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-7 WHO推荐踏车运动试验方案"
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src="../../asse../../assets/images/0078-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（六）操作程序及注意事项</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．试验前</span></p>
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<p class="content">（1）详细检查12导联心电图及3通道监测导联心电图，确保测量时采取的体位与试验时的体位保持一致，并监测基础血压和心率。</p>
|
<p class="content">（2）为了改善信噪比，需要降低皮肤和电极界面间的电阻。在安置电极前，使用75%酒精将局部皮肤擦拭至微红状态。</p>
|
<p class="content">
|
（3）在血压测量的过程中，被测者需暂时将手臂从车把或扶手上移开，以避免产生任何可能的干扰。此外，为了在运动测试期间最大限度地减少伪差现象，建议将12导联心电图的肢体导联重新定位至胸部，尽量远离肌肉活动和关节运动的主要区域。监测导联则多采用双极导联，其中CM<span
|
class="sub">5</span>和CC<span class="sub">5</span>是常用的双极导联。CM<span
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class="sub">5</span>导联的正极置于V<span
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class="sub">5</span>位置，负极置于胸骨柄处，此导联对缺血性ST段下降的检出最为敏感，且记录的QRS波幅最高。CC<span
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class="sub">5</span>导联的正极置于V<span class="sub">5</span>处，负极置于V<span
|
class="sub">5</span>R的位置（右胸相当于V<span
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class="sub">5</span>的位置），这一导联对于检测体型肥胖且心脏横位的患者心肌缺血情况最为合适。</p>
|
<p class="content">
|
（4）在成功连接监测导联后，接下来需执行过度通气测试。操作指南要求患者以深呼吸的方式持续呼吸60秒，随后立即捕捉并记录监测导联的心电图变化。若此时心电图显示ST段发生下移，则判定为阳性结果。但值得注意的是，这一结果并不直接指向病理状态，而是提示在运动中观察到的ST段变化可能并非源于心肌缺血。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（5）注意事项：①向患者详细解释心电运动试验的过程，并取得其配合。对于存在潜在风险的患者，应签署同意试验协议书。②试验前24小时内避免参加重体力活动，并确保晚间有充足的睡眠。③在试验开始前至少3小时，应避免吸烟与饮用含酒精饮品。建议提前适当休息约30分钟，并确保既非饱餐状态也非空腹状态。④试验前尽量停止使用β受体阻断药、洋地黄制剂、血管紧张素转化酶抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药等可能影响试验结果的药物。⑤若在最近一周内患有感冒或其他病毒、细菌性感染，则不宜参与本试验。心绞痛新近发作2周内暂停试验。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../asse../../asse../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．试验中</span></p>
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<p class="content">
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（1）在试验过程中，系统会收集并分析各种生理指标和气体代谢指标，并打印出相关报告。同时，患者的心率、血压、心电图，以及各类症状和体征均会被密切监测并详细记录。每级运动即将结束时，需在最后30秒测量并记录血压值，并且在最后15秒再次利用心电示波器记录心电图数据，以持续监测心电图的动态变化。若患者同意继续提升运动强度，并且未出现终止测试的指征，则会增加运动负荷直至达到运动终点。出现终止运动指征，则立即停止检测，并对患者病情进行密切监测，发现异常情况及时采取必要处置。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）注意事项：①为确保安全，应事先准备好急救药品，以及除颤器、氧气瓶、气管插管、临时起搏器等必要的抢救设备，以应对可能出现的意外情况。②在运动过程中，要密切观察患者的主观感受，并随时提醒患者如有不适立即告知。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．试验后</span> 当达到预设的运动终点或遇到需停止试验的指标时，应逐步降低跑台或功率自行车的运行速度，同时指导患者维持行走或蹬踏的动作不变。鉴于异常情况常发生于运动后的恢复阶段，患者需在结束后静息30分钟，为确保安全，应立即（30秒内）在坐位或卧位上记录心电图，并同时测量血压。并在接下来的2分钟、4分钟和6分钟时分别记录心电图与测量血压。在确认患者在此期间未出现任何不适的前提下，测量频率随后调整为每5分钟进行一次，这一频率将持续保持，直到所有生理指标恢复到接近试验前的水平，或者患者的症状及其他严重异常状况完全消退，届时方可允许患者离开。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）运动试验的终点</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．极量运动试验的终止标准</span> 设定为达到预计的最大心率值（220-年龄，通常不会超过210-年龄/2）或个体的生理极限。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．亚极量运动试验的终止标准</span> 设定为达到预计最大心率的85%或（195-年龄），即亚极量心率。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．症状限制运动试验的终止标准</span></p>
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<p class="content">
|
（1）当出现体力耗尽、肌肉疲劳导致无法继续运动或心肌缺血、循环不良的症状时，可能会伴随疲乏、气促、喘息、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、头晕、耳鸣、恶心等症状和面色苍白、发绀、出冷汗、痛苦表情、下肢痉挛、严重跛行、身体晃动、步态不稳、意识模糊甚至丧失等体征。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）在运动负荷增加的情况下，血压可能出现以下几种异常情况。一是收缩压不升反降，且降幅超过安静时收缩压10mmHg以上。二是收缩压异常升高，超过220～250mmHg。三是舒张压异常升高，超过110～120mmHg。四是舒张压升幅超过安静时15～20mmHg。
|
</p>
|
<p class="content">（3）运动负荷不变或增加时，心率不增反降超10次/分。</p>
|
<p class="content">（4）运动中及运动后（2分钟内出现）以R波为主的导联出现下垂型、水平型、缓慢上斜型（J点后0.08秒）ST段下移≥0.1mV，并持续达2分钟及以上。</p>
|
<p class="content">
|
（5）出现频发的、多源的或成对出现的期前收缩、异位心动过速、R-ON-T现象、心房颤动、心房扑动、心室扑动、心室颤动，窦房传导阻滞或完全性的束支传导阻滞和Ⅱ度及以上的房室传导阻滞等严重的心律失常现象。
|
</p>
|
<p class="content">（6）患者主动提出终止运动。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．低水平运动试验的终止标准</span> 设定为达到预设的运动强度、血压值及靶心率。若试验过程中出现仪器故障，也应立即终止试验。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（八）结果分析</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．Bruce活动平板方案</span> 正常人各年龄组VO<span
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class="sub">2max</span>测定结果见表3-8。</p>
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<p class="imgtitle">表3-8 正常人VO<span class="sub">2max</span>测定结果（Bruce活动平板方案）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-8 正常人VO2max测定结果（Bruce活动平板方案）"
|
src="../../asse../../assets/images/0080-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
|
<p class="content"><span class="bold">2．功率自行车运动负荷方案</span> 正常人各年龄组VO<span
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class="sub">2max</span>和METs测定结果见表3-9。</p>
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<p class="imgtitle">表3-9 正常人各年龄组VO<span class="sub">2max</span>和MET测定结果（功率自行车方案）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-9 正常人各年龄组VO2max和MET测定结果（功率自行车方案）"
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src="../../asse../../assets/images/0080-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">3．主观用力程度分级</span> 主观用力程度分级（rating of perceived
|
exertion，RPE）是一种半定量评估方法，RPE与心率和耗氧量紧密相关，各级别在乘以10后，所得数值大致对应于达到该级别时的心率（但请注意，服用影响心率的药物可能会影响这一对应关系）。个人在运动中的自我感觉被用来评估运动强度，这一感觉等级范围覆盖了6～20级，且每一单数级都伴随着独特的运动感觉特征。通常运动强度适中，RPE在12～15，中老年人建议保持在11～13。将靶心率与RPE两种方法相结合是为患者确定合理运动强度的最佳做法。先按照合适的心率范围锻炼，再根据运动时的RPE灵活调整锻炼强度。这样患者就无须中断运动来测量心率，也能判断自己的运动强度是否适宜。主观疲劳程度分级见表3-10。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．症状</span> 正常人在亚极量运动试验中不会出现疲劳、下肢无力、气急、轻度眩晕、恶心及皮肤湿冷等症状，但在极量运动试验可能会出现。若运动时胸痛症状与典型心绞痛相符，这可作为诊断冠心病的关键指征。在任何时期，出现胸痛、发绀或呼吸极度困难等症状都是不正常的。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../asse../../asse../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表3-10 主观用力程度分级</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-10 主观用力程度分级"
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src="../../asse../../assets/images/0081-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．心脏变时功能不全</span> 当人体运动或受到各种生理或病理因素的影响时，可随机体代谢需要而适当增加心率的功能称为变时性功能，当心率不能随机体代谢需要而增加并达到一定程度或不能满足机体代谢需求时称为心脏变时功能不全。运动试验中的最大心率和变时性指数是检测变时性功能的最重要方法。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">6．血压改变</span> 在运动负荷逐渐增加的过程中，血管舒张功能良好常表现为舒张压不变或下降，收缩压与之逐步升高。若收缩压不升反降，可能是冠状动脉多支病变的征兆。在上述情况基础上，同时出现ST段下移或上移等其他心电图指标，是诊断冠心病的重要依据，往往提示存在严重的心肌缺血导致左室功能障碍及心脏收缩储备功能下降。病情严重程度与发生异常低血压反应时的工作荷量有关，工作荷量越低，病情越严重。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">7．心电图ST段改变</span> 在诊断冠心病时，若已排除束支阻滞、心室肥大、其他器质性心脏疾病，以及药物作用等因素，则胸前导联上出现ST段下移具有重要意义。由于Ⅱ导联易于产生假阳性结果，不作为诊断冠心病的可靠选择，相比之下，V<span
|
class="sub">5</span>导联较为可靠。诊断标准因ST段形态阳性的类型不同而存在差异，为J点后60mm处下移≥1mm、≥1.5mm及≥2mm分别为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准。反映病变严重的可靠指标是反映病变严重的可靠指标是ST段改变持续时间较长，涉及导联较多，同时伴有血压下降。根据是否出现Q波，ST段抬高的意义不同。若ST段抬高在运动过程中于既往心肌梗死区域发生，这通常预示着该区域可能存在左室室壁运动障碍，意味着心肌在该区域活动减少或有可能已形成室壁瘤，预示着预后不良。若ST段抬高不伴随Q波出现，应思考其是否源于冠状动脉的高度狭窄或痉挛，这些状况可能导致透壁性心肌缺血。若ST段抬高伴随Q波出现，则提示有心肌存活，这类患者可能从血管重建术中获得益处。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">8．运动诱发心律失常</span> 冠心病患者心肌缺血能够引发心律失常，以室性期前收缩最常见，其次为室上性心律失常和并行心律。应高度关注具有猝死家族史且已表现出持续性室性心动过速或室性期前收缩的患者。若在进行运动试验时，观察到患者出现阵发性室速并伴有缺血性ST段改变或频发、多源、连发性的期前收缩，通常提示患者猝死风险相对较高，并存在多支冠脉病变。如果仅观察到心律失常的现象，而没有缺血性ST段改变伴随出现，那么这一现象则不能单独作为预测患者预后不良的依据。在运动过程中及运动结束后，常见到的是一过性的窦性心律失常及良性游走心律。房性期前收缩和房性联律均可发生，无论正常心脏或病变心脏。健全人、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、预激综合征、心肌病患者均可出现运动诱发的短阵房颤和房扑，较为罕见。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．心率与收缩压乘积</span> 心率与收缩压乘积（rate-pressure
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product，RPP）是心率（次/分）和收缩压（mmHg）的乘积，是衡量心肌耗氧相对水平的关键指标。它能够反映心肌耗氧量与运动强度之间的关系，正常参考值＜12
|
000。RPP在评估心肌缺血阈值时具有重要意义：①在心肌发生缺血的情况下，若运动中的RPP值较高，意味着冠状血管具有较好的储备代偿能力。②相反，若RPP值较低，表明病情较为严重。经过康复训练后，RPP的改善通常预示着冠状血管侧支循环的形成有所增加，是心脏功能恢复的一个积极信号，表示心血管和运动系统的工作效率提高，心血管负担相对减轻，患者在训练后额定RPP条件下运动时间或强度增加，能耐受较大的运动负荷。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">10．每搏量和心输出量</span> 运动时每搏量（stroke volume，SV）逐步增加，心输出量（cardiac
|
output，CO）也逐渐增大。CO最大值可以达到安静状态下的4～5倍。SV会在达到40%～50%的最大吸氧量后停止增长，在此之后，CO的增长主要依赖心率的加快。由于运动肌的血流需求量超过了CO的增加量，为确保运动组织和重要脏器能够获得充足的血液供应，机体须进行血流的再分配。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">四、简易运动试验</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../asse../../assets/images/0082-01.jpg" style="width:30%"
|
active="true" />
|
</div>
|
<p class="content">对于缺血性心脏病患者而言，6分钟步行试验（six-minute walk test，6MWT）是一种既简便又安全可靠的评估心脏功能的方法，且具有良好的可重复性。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../asse../../asse../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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检查方法：让患者在一条长度为30m的走廊内，尽可能地往返行走。检测者会每隔3m设置一个标记，用于测量患者在6分钟时间内所能行走的总距离。若患者在测试进程中感到体力不支或身体有所不适，可以随时选择停下来休息，待身体状况有所恢复后再继续前行。在此期间，检测者会不间断地进行计时，确保测试的连贯性。一旦患者在6分钟结束前主动停止行走并拒绝继续，检测者会立即记录下患者的行走距离、具体的停止时间及提前停止的缘由。待测试全部结束后，还需详细记录患者的步行距离，以及运动结束后即刻的血压、心率、血氧饱和度、呼吸困难程度和主观疲劳程度分级。若在试验过程中，患者出现大汗淋漓、面色苍白、胸痛、无法耐受的呼吸困难、下肢痉挛及步态不稳等症状，试验应立即中止。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../asse../../assets/images/0083-01.jpg" style="width:30%"
|
active="true" />
|
</div>
|
<p class="content">
|
根据步行距离的远近，可以判断患者的心力衰竭程度：①若步行距离＜150m，则表明重度心力衰竭。②步行距离150～425m为中度心力衰竭。③步行距离426～550m则属于轻度心力衰竭。</p>
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<p class="content">
|
6MWT的结果在医疗评估中发挥着多重作用，它不仅能有效评价药物治疗和康复治疗的疗效，还可用于评估患者的心脏储备功能。主要适用于：①衡量心肌缺血患者的运动耐受力。②评估慢性肺部疾病患者的肺功能状况。③评估病情稳定的慢性心力衰竭患者的心功能状态。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../asse../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%"
|
active="true" />
|
</div>
|
<p class="center"><span class="bold">心肺遥测系统应用</span></p>
|
<p class="quotation">
|
心肺遥测系统是一种先进的医疗监测设备，它通过无线技术实时采集、传输和分析人体的心肺功能数据。该系统通常由传感器、终端设备和数据中心三部分组成。传感器负责监测心率、呼吸频率、血氧饱和度等关键生理参数，并将数据无线传输至终端设备。终端设备接收并处理这些数据，同时可以通过无线网络将数据发送至数据中心进行进一步的分析和存储。心肺遥测系统具有实时监测、数据准确、操作简便等优点，可广泛应用于医疗监测、健康管理、运动监测等领域。在医学范畴内，它为医师提供了精准的诊断依据，助力患者迅速掌握自身健康状态。在运动和健康管理中，它可以为用户提供个性化的健康建议和运动计划，提高运动效果和健康状况。
|
</p>
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<p class="quotation">
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随着技术的不断发展和改进，心肺遥测系统将会越来越成熟和普及。未来，心肺遥测系统有望在更多领域得到应用，如职业病学、重症监护等，为人们的健康和生活带来更多的便利和福祉。同时，随着物联网、大数据和人工智能等技术的融合应用，心肺遥测系统的功能将更加完善，数据分析将更加精准，为医疗和健康产业的发展注入新的活力。
|
</p>
|
<h2 class="secondTitle">第二节 肺功能评定</h2>
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<p class="content">呼吸是指机体与外环境之间进行O<span class="sub">2</span>和CO<span
|
class="sub">2</span>气体交换的过程。呼吸系统由内呼吸和外呼吸两部分组成，是人体与外界环境进行气体交换时拥有的最大交换面积系统。细胞内进行的营养物质生物氧化中O<span
|
class="sub">2</span>的利用和CO<span
|
class="sub">2</span>的生成过程主要指的是内呼吸。而外呼吸，则通常是我们日常所说的“呼吸”，包括肺通气与肺换气。肺通气是指空气进出肺部的过程，而肺换气则是肺泡与肺毛细血管之间进行气体交换的过程。进行内、外环境间气体交换是肺作为外呼吸主要器官的最基本且最重要的功能，为了维持机体内环境的最佳状态，需帮助全身的组织细胞清除其代谢产生的CO<span
|
class="sub">2</span>，并提供必需的O<span
|
class="sub">2</span>。结合完整而扩张良好的胸廓，健全的肺组织、呼吸肌及呼吸中枢，是维持正常肺功能的关键所在。对肺功能的全面评估，涵盖了临床表现的评估、呼吸肌力量的测定、运动负荷试验的开展，以及肺通气及换气功能的检测。这些评估结果为后续的康复治疗提供了坚实的依据，帮助患者恢复和保持良好的呼吸功能。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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康复医学中呼吸功能评定常沿用临床的检查评估方法，分主观症状和客观检查。主观症状评估可根据日常生活中出现气短、气促症状进行分级。客观检查介绍气体代谢指标在康复中的实际应用。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、呼吸困难分级和分度</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）呼吸困难分级</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．功能性肺残疾评定</span> 为了有效应对功能性肺残疾初步预期目标和康复计划制订的问题，在1980年，莫瑟（Moser）等人提出呼吸困难分级法，进行功能性残疾评定（表3-11）。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．主观呼吸功能障碍程度评定</span> 通常采用主观呼吸功能障碍分级（6级制），见表3-12。</p>
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<p class="imgtitle">表3-11 功能性肺残疾评定</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-11 功能性肺残疾评定"
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src="../../asse../../assets/images/0084-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="imgtitle">表3-12 主观呼吸功能障碍分级（6级制）</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-12 主观呼吸功能障碍分级（6级制）"
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src="../../asse../../assets/images/0084-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../asse../../asse../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">3．自觉气短、气急分级法</span> 在Borg量表基础上进行修缮（南京医科大学），气短、气急症状分级及呼吸功能评定量评分见表3-13。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../asse../../assets/images/0085-01.jpg" style="width:30%"
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active="true" />
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</div>
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<p class="imgtitle">表3-13 气短、气急症状分级及呼吸功能半定量评分</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-13 气短、气急症状分级及呼吸功能半定量评分"
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src="../../asse../../assets/images/0085-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）呼吸困难分度</p>
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<p class="content">美国医学会在1993年依据修订的《永久病损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent
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Impairment，GEPI）资料，将呼吸困难划分为轻、中、重3度，见表3-14。</p>
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<p class="imgtitle">表3-14 呼吸困难分度</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表3-14 呼吸困难分度"
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src="../../asse../../assets/images/0085-03.jpg" style="width:80%" active="true" />
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、肺功能评定方法</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）病史</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．现病史</span> 有咳嗽、咳痰、喘息、胸痛及其他相关症状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．既往史</span> 有特殊的心脏病和呼吸系统疾病史和手术史。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．个人史</span> 有吸烟史、过敏史、职业史、生活环境。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）体格检查</p>
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<p class="content">重点检查呼吸系统。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．视诊</span> 观察呼吸频率是否存在异常，评估其节律性，并判断是否存在呼吸困难及分类；观察胸廓形态，确认有无畸形；观察是否有辅助呼吸肌参与呼吸过程；有无口唇发绀等体征。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．触诊</span> 判断气管的位置、胸腹部的活动度及胸廓的扩张性等是否正常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．叩诊</span> 是否有清音、过清音、浊音、实音、鼓音，叩诊肺下界是否正常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．听诊</span> 是否存在异常呼吸音，是否存在啰音及胸膜摩擦音。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）肺容量测定</p>
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<p class="content">
|
肺容量是指肺内容纳的气体量，是呼吸道与肺泡所能容纳的气体总量，反映外呼吸的空间。肺容量不仅揭示了肺部在静止状态下的空间特征，更是动态呼吸功能如通气与换气的重要基础。在呼吸过程中，呼吸肌的运动带动胸廓的扩张与收缩，从而实现肺容量的动态调整。肺容量由潮气量、补吸气量、补呼气量、残气量4个基础容积，以及深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量4个基础肺活量构成。可借助肺量计直接测定除残气量和肺总量之外的指标。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．潮气量</span> 在平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量即为潮气量（tidal
|
volume，TV）。正常成年人的潮气量维持在400～600ml，平均500ml。潮气量与呼吸频率决定了每分通气量，当潮气量较小时，为了确保足够的通气量，就需要相应地提高呼吸频率。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．补吸气量</span> 在平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气量，称补吸气量（inspiratory reserve
|
volume，IRV）。正常成年人通常在1500～2000ml，主要体现了吸气肌的力量状况及其储备功能。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．补呼气量</span> 在平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气量，称补呼气量（expiratory reserve
|
volume，ERV）。正常成人为900～1200ml。ERV反映呼气肌和腹肌的力量，补呼气量降低，见于阻塞性通气功能障碍患者。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．残气量</span> 最大呼气末肺内残余的气量，称为残气量（residual
|
volume，RV），正常成人为1000～1500ml。限制性疾病残气量减少，阻塞性疾病残气量增加。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．深吸气量</span> 在平静呼气后，做最大吸气所能吸入的气量，即为深吸气量（inspiratory
|
capacity，IC）。由TV加IRV构成。正常成年男性平均约为2600ml，女性为1900ml，是衡量最大通气潜力的一个重要指标。诸如胸廓、胸膜、肺组织和呼吸肌等病变导致的限制性通气功能障碍，IC往往会减少。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．功能残气量</span> 功能残气量（functional residual
|
capacity，FRC）是平静呼气末肺内所含气量，即补呼气量加残气量。常用密闭式氦气稀释法、氮稀释法测定。正常成人参考值为男性（3112±611）ml，女性（2348±479）ml。肺气肿患者的FRC会有所增加，当肺部出现实质性病变时，FRC则会相应减少。
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</p>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">7．肺活量</span> 最大吸气后，从肺内所能呼出的最大气量称肺活量（vital
|
capacity，VC），是潮气量、补吸气量和补呼气量之和，是评估呼吸功能时常用的重要指标之一。临床上衡量肺活量的一个重要标准是将实测值与预计值进行对比，得出百分比。正常成年男性的肺活量为3500ml，女性为2500ml。若VC占预计值的百分比超过80%，则视为正常；60%～79%的比例意味着肺活量有轻度下降；40%～59%的比例意味着中度降低；而低于40%代表VC出现了重度降低。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">8．肺总量</span> 深吸气后肺内所含的总气量即肺总量（total lung
|
capacity，TLC），由VC加RV构成。正常成年男性TLC为5000～6000ml，女性为3500～4500ml。支气管哮喘和肺气肿等阻塞性疾病可导致TLC增加。相反，肺浸润性病变、肺不张、肺间质纤维化，以及神经肌肉疾病等致使肺部或胸部出现限制性病变时，TLC往往会减少。TLC的增减幅度若超过20%被视为异常表现。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）肺通气功能测定</p>
|
<p class="content">肺通气功能是指在单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，又称动态肺容积。包含每分通气量、肺泡通气量、最大通气量、用力肺活量等项目，能够客观和动态观察、评价效果。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．每分通气量</span> 每分通气量（minute
|
ventilation，VE）又称静息通气量，是指静息状态时每分钟呼出或吸入的气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。正常成年男性为（6663±200）ml，成年女性为（4217±160）ml。肺部通气功能具备显著的储备潜能。在静息状态下，VE通常保持稳定，一旦通气功能遭受重创或是通气调节机制减弱，VE便会随之发生变化。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肺泡通气量</span> 在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行有效气体交换的通气量称为肺泡通气量（alveolar
|
ventilation，VA）。肺泡通气量存在个体差异，通常为3000～5000ml，其反映有效通气量。正常人潮气量为500ml，其中位于呼吸性细支气管以上气道中的气体不参与气体交换，称为解剖无效腔（死腔），其体积约为150ml。若入肺泡气体未与肺泡毛细血管血流充分交换，也会产生无效腔效应，这种情况下的无效腔被称为肺泡无效腔，其与解剖无效腔合称生理无效腔。正常无效腔量/潮气量比值为0.13～0.40。呼吸中枢疾病、神经肌肉病变、胸部疾患，以及气道阻力的增加等因素常导致VA降低，而肺泡通气量不足源于VE的减少或是无效腔比例的上升，导致肺泡内二氧化碳分压上升、氧分压下降。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．最大通气量</span> 最大通气量（maximal voluntary
|
ventilation，MVV）是以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸1分钟的通气量。在临床评估通气功能障碍时，MVV是关键的判定指标。MVV的测定过程要求受检者站立，先进行数次平静呼吸，目的是确立一个稳定的潮气基线。在接下来的15秒内，以最深、最快速的方式进行呼吸。通过将这15秒内呼出或吸入的气量乘以4，即可计算出每分钟的MVV。该数值受个体的体力状况、呼吸肌的肌力，以及胸廓、气道和肺组织病变等诸多因素的影响。为了进一步评估通气功能的储备潜能，通常采用通气储量百分比这一参数来表示，正常人最大通气量应超过预计值的80%以上，60%～70%为稍有减退，40%～50%为显著减退，低于39%意味着严重减退，在胸部手术前肺功能评价及职业病劳动能力鉴定等方面具有重要的应用价值。
|
</p>
|
<p class="content">
|
引起MVV降低的常见因素包括：①气道阻力增加。②肺组织病变。③胸部畸形或神经肌肉病变。由于阻塞性和限制性肺疾病均会导致MVV的减少，为了进行区分，可借助气速指数进行鉴别。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．用力肺活量</span> 用力肺活量（forced vital
|
capacity，FVC）又称时间肺活量，是深吸气后以最大用力、最快速度所能呼出的气量。正常人FVC≈VC，FVC＜VC常见于阻塞性通气障碍。根据用力呼气肺活量描记曲线可计算出第1、2、3秒所呼出的气量及其各占FVC的百分率。正常值分别为83%、96%、99%，正常人在3秒内可将肺活量几乎全部呼出。第1秒用力呼气容积（FEV<span
|
class="sub">1</span>）反映了气道阻塞程度。临床也常采用第1秒率（FEV<span
|
class="sub">1</span>占FVC%）作为判定指标，其正常值应大于80%。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）小气道通气功能测定</p>
|
<p class="content">小气道指内径≤2mm的细支气管、终末细支气管和呼吸性细支气管。常被视作肺部的静默区（quiet
|
zone），产生这一现象的原因在于许多慢性肺部疾病早期累及小气道，但由于数量多、总横截面积大、阻力小，在气道总阻力中仅占20%以下，临床上症状和体征不显著。鉴于常规肺功能检查在捕捉小气道阻力异常变化上的敏感性有所欠缺，区域性肺功能-小气道通气功能检查出现了，对小气道疾病的早期诊断具有显著价值。常用的检查方法包括以下几种。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．最大呼气流量-容积曲线</span> 即MEFV曲线或V-V曲线，由于操作简便，重复性强，是临床上评估小气道功能和判定疗效常用的方法。临床上常用肺活量在75%、50%和25%时的瞬时最大呼气流量（V<span
|
class="sub">max50</span>和V<span class="sub">max25</span>）作为评定小气道阻力的指标。如果V<span
|
class="sub">max50</span>和V<span class="sub">max25</span>低于预计值的80%，V<span
|
class="sub">max50</span>/V<span class="sub">max25</span>＜2.5，便表明小气道通气功能障碍。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．闭合容积与闭合容量</span> 患者从TLC位呼气至RV位的过程中，肺下垂部位小气道开始闭合时能够继续呼出的气量称为闭合容积（closing
|
volume，CV），而肺下垂部位开始闭合时肺内存有的气量称为闭合容量（closing capacity，CC），CC=CV+RV。氮气法和氨或<span
|
class="super">133</span>氙弹丸法为目前最常用的两种测定方法。氮气法凭借其操作便捷、所需设备简易且无须指示气体的特点，为目前最常用的方法。当小气道受阻塞性病变影响时，在呼气阶段，小气道倾向易于关闭，这一变化会促使闭合容积增大，成为早期诊断的参考指标。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．频率依赖性肺顺应性</span> 肺顺应性（lung
|
compliance，CL）是指肺的可膨胀性，即单位经肺压（pulmonary pressure，PL）改变时引起的肺容积的变化。肺顺应性分为静态肺顺应性（static lung
|
compliance，Clst）和动态肺顺应性（dynamic lung
|
compliance，Cldyn）2种，Cldyn包括快速呼吸频率即频率依赖性肺顺应性（30次/分，60次/分）和正常呼吸频率（15次/分）。正常情况下，Clst和Cldyn大致相等，且受呼吸频率影响很小。若出现小气道病变，随呼吸频率的加快，Cldyn会有所降低。由于频率依赖肺顺应性（Cfd）检查方法复杂，即便反映小气道阻力最敏感，也难以在临床普及应用。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（六）气体代谢测定</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．动脉血气分析</span> 血液气体分析（血气分析）是对呼吸生理功能的综合评定。由于静脉血的气体成分会随身体各组织成分、代谢率及血流灌注量的差异而有所不同，而动脉血气体成分的一致性，因此常选动脉血作为分析对象，主要检测动脉血氧分压（PaO<span
|
class="sub">2</span>）、动脉血二氧化碳分压（PaCO<span class="sub">2</span>）、血液酸碱度（pH）、动脉血氧饱和度（SaO<span
|
class="sub">2</span>）、碱剩余（BE）和碳酸氢根离子浓度（HCO<span
|
class="sub">2</span>），通过上述检测值客观地反映患者的氧合功能、通气功能及酸碱平衡状态，为临床诊断提供重要依据。该检查也存在一定局限性，为有创检查，多次重复检查不易被接受；仅能反映采血瞬间的生理状态，无法提供持续或动态的监测；不能做运动试验及长时间观察。
|
</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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|
</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．呼吸气分析</span> 是通过测定通气量及呼出气中O<span
|
class="sub">2</span>和CO<span
|
class="sub">2</span>的含量，由此推算吸氧量、二氧化碳排出量等各项气体代谢的参数。呼吸气分析凭借其无创无痛、可重复性强及允许长期监测的特性，在评估运动能力、基础代谢率等生理指标方面被广泛应用。该方法主要分为物理分析法和化学分析法两大类，前者更为常用。
|
</p>
|
<p class="content">（1）摄氧量（oxygen uptake，VO<span
|
class="sub">2</span>）：是指在肺换气过程中，由肺泡腔扩散入毛细血管，并供给人体实际消耗或利用的量，即人体吸收或消耗氧的数量又称耗氧量。VO<span
|
class="sub">2</span>=VE（STPD）×FO<span
|
class="sub">2</span>%，以ml/（kg·min）为单位，是衡量机体能量消耗程度与运动剧烈程度的一个重要指标，同时也能够体现机体在摄取与利用氧气方面的能力。</p>
|
<p class="content">（2）最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO<span
|
class="sub">2max</span>）：又称最大耗氧量，是指在运动强度达到个人极限时，机体所能摄取并供给组织细胞消耗的最大氧气量，是衡量心脏储备功能的关键指标，对于综合评价心肺功能的状态及评估最大有氧运动能力具有重要意义。有氧运动耐力主要通过心肺运动负荷试验中的VO<span
|
class="sub">2max</span>来测定。VO<span
|
class="sub">2max</span>受多方面因素影响，包括心输出量、动静脉氧差、氧弥散能力和肺通气量等。在康复治疗领域，VO<span
|
class="sub">2max</span>被广泛应用于评估患者的运动耐力、制订个性化的运动处方及评估治疗效果。</p>
|
<p class="content">VO<span
|
class="sub">2max</span>能够通过极量运动试验进行直接测定，其中，活动平板试验被公认为是最精确的测定方法。当受试者运动至极量时，利用呼吸气体分析仪所测得的摄氧量值，即被定义为其最大摄氧量。由于极量运动试验有一定的危险性，不易为一般患者所接受，有些学者试图通过亚极量运动试验下的生理指标来推测VO<span
|
class="sub">2max</span>。如有学者曾提出以150W功率在功率自行车上踏车5分钟，测其亚极量心率来推测最大摄氧量，即VO<span
|
class="sub">2max</span>=6300-19.26×亚极量心率（次/分）。间接推算法虽然简单，但个体误差较大，适用于不能进行极量运动试验的严重心肺疾病患者。</p>
|
<p class="content">（3）无氧阈（anaerobic
|
threshold，AT）：是指人体在逐级递增负荷运动中，有氧代谢已不能满足运动肌肉对能量的需求，开始大量使用无氧代谢供能的临界点。此时，二氧化碳排放量、血乳酸浓度及肺通气量均会出现显著提升。AT的测定方法涵盖了两大类：一类是通过血液检测的有创方法，即乳酸无氧阈（也被称为乳酸阈）；另一类则是无须血液检测的无创方法，即通气无氧阈（也被称为通气阈）。AT是评估有氧代谢效率的重要指标，其数值越高，意味着机体的有氧能量供应能力越强。针对训练目标而言，若旨在提高有氧耐力，应将运动强度控制在AT以下。反之，若目标是强化无氧耐力，则需将运动强度提升至AT之上。
|
</p>
|
<p class="content">（4）峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO<span
|
class="sub">2peak</span>）：严重心肺疾病的患者如果不能进行极量运动，则可以测定其运动终点时的摄氧量，称为峰值摄氧量。VO<span
|
class="sub">2peak</span>不仅可以作为评估治疗效果的指标，还能为制订个性化的运动处方提供重要参考。</p>
|
<p class="content">（5）无氧工作能力（anaerobic working
|
capacity）：指在无氧状态下机体运动的持续能力，其水平与无氧阈之间并无决定性关系。在选拔运动员时，常被用作评估个体无氧耐力的重要依据。然而在康复医学领域中单独使用无氧耐力作为评估指标的情况相对较少，在特定需求下，可被视作用来全面评估个体无氧运动能力的辅助指标。
|
</p>
|
<p class="content">（6）氧脉搏（oxygen
|
pulse）：氧摄取量和心率之比值称为氧脉搏，在一定程度上能够反映出每搏心输出量的大小，它代表心脏每次搏动所能输送的氧量，即体内氧的输送效率。当氧脉搏数值出现下降，预示着心脏储备功能有所减退，此时，心输出量的提升便主要依赖心率的加快来进行补偿。
|
</p>
|
<p class="content">（7）氧通气当量（ventilatory equivalent for oxygen，VE/VO<span
|
class="sub">2</span>）：是评估无氧阈最为灵敏的指标，又称为氧通气比量，是指消耗1L氧所需要的通气量。</p>
|
<p class="content">（8）呼吸储备（breathing
|
reserve，BR）：是最大通气量与最大运动通气量之差的绝对值，或以最大运动通气量占最大通气量的百分比表示。阻塞性肺疾病患者的BR多＜15L/min。</p>
|
</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（9）呼吸商（respiratory quotient，RQ）：为每分钟二氧化碳排出量（VCO<span
|
class="sub">2</span>）与每分钟耗氧量（VO<span
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class="sub">2</span>）之比。呼吸商升高，代表能量供应模式由有氧供能模式转变为无氧供能模式，或出现代谢性酸中毒。因此RQ能够揭示体内能量产生的主要来源及酸碱平衡的状态。
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<p class="content">
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（10）代谢当量：是以安静、坐位时的能量消耗为基础，是常用的运动强度指标，表达各种活动时相对能量代谢水平（参见第三章第一节）。尽管在从事同一活动时，不同个体的实际耗氧量可能存在差异，但在进行相同活动时，人们的代谢当量却大致相同。制订个性化的运动处方、衡量运动强度、对日常生活和职业活动进行指导、评估最大运动能力、判断心功能水平等均可利用代谢当量。各种身体活动的代谢当量见表3-15。
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<p class="imgtitle">表3-15 各种身体活动的代谢当量</p>
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<span class="header-title">第三章 心肺功能评定</span>
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<p class="center"><span class="bold">便携式肺功能仪</span></p>
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<p class="quotation">
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便携式肺功能仪是一种小型医疗设备，具有体积小、重量轻、便于携带的特点，非常适合在基层医疗机构和体检中心使用。借助呼吸流量与容积等参数的测量，辅助医生对肺功能进行评估与追踪，主要应用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的诊断。近年来，随着技术的不断进步，便携式肺功能仪的性能和准确性也得到了显著提升，其操作简便，能够快速完成测试并提供即时反馈，是现代医疗诊断中不可或缺的工具，尤其在基层医疗机构、家庭及户外环境中具有重要应用价值。《中国常规肺功能检查基层指南（2024年）》新增了对便携式肺功能仪的详细介绍，推动了其在基层医疗机构中的普及和应用。
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<p class="quotation">
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动态肺功能监测是一种实时、连续的肺功能评估方法。它通过使用先进的便携式肺功能仪，能够实时观察和记录患者在日常生活或特定运动下的呼吸功能变化。这种方法主要测量呼气峰值流量、第一秒用力呼气容积等指标，以反映气道阻塞程度和气流受限的敏感性。动态肺功能监测有助于早期发现肺功能异常，为疾病的预防、诊断和治疗提供重要依据。近年来，随着物联网、大数据等技术的快速发展，动态肺功能监测技术也得到了广泛应用。
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<p class="right-info">（田晔）</p>
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