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<div class="chapter" num="16">
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康复评定技术
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<h1 class="firstTitle-l">第十五章 言语和吞咽功能评定</h1>
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</div>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备坚定的责任心和健康的心理素质、健全的人格。</p>
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<p class="content">（2）具备过硬的动手操作能力并在操作中体现人文关怀。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：失语症、构音障碍、吞咽障碍和语言发育迟缓的概念；失语症的分类；吞咽过程分期；失语症、构音障碍、吞咽障碍的评定方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：失语症的语言症状；言语的产生；语言发育迟缓的评定方法。</p>
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<p class="content">（3）了解：儿童语言发育顺序。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够选择合适的方法对语言-言语功能障碍患者进行功能评定并解释评定结果。</p>
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<p class="content">（2）具备良好的与患者沟通的能力。</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，60岁。言语不利伴右侧肢体活动不灵20天。患者20天前早上起床后，发现右侧肢体不能活动并且说话不流利，急诊入院，诊断为脑梗死。经神经内科治疗病情稳定后转入康复医学科进行康复治疗。患者目前自发语言少，发音不清楚，言语不流畅，听理解较好，复述不能，命名障碍，但可接受语音提示。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．患者最有可能是哪一种失语症类型？</p>
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<p class="content">2．患者可能会伴有构音障碍和吞咽障碍吗？如何评估？</p>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_02.jpg" /></p>
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<p class="content">
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语言是人类最重要的沟通工具，言语是口语交流的机械过程。我们常见的语言-言语功能障碍有失语症、语言发育迟缓、构音障碍等，而构音有异常的患者往往伴有吞咽障碍。通过系统全面的评定方法评估患者是否存在语言-言语障碍、何种类型、严重程度、治疗效果和预后等，语言评估为患者康复训练计划的制订提供科学依据。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 失语症评定</h2>
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<p class="content">语言是口语、书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统，包含语音、语法、语义等要素。语言活动包括口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达四种形式。</p>
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<p class="content">
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大多数人的语言中枢侧化于大脑左半球，当由各种原因造成大脑语言功能区受损，就会导致已经获得的语言能力丧失或受损，表现为语言理解或表达能力的障碍，称为失语症，失语症是一种获得性的语言障碍，主要表现为听、说、读、写等不同程度的受损。脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等疾病都可能使大脑语言功能区受损出现失语。病因不同，病变部位不同，失语症的临床表现不同。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、失语症的语言症状</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）听理解障碍</p>
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<p class="content">听理解障碍表现为患者对口语的理解能力降低或丧失。患者听力正常，可以听到声音，却听不懂。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．语音辨识障碍</span> 患者能听到声音，但不能辨认，给人一种听不见的感觉。纯词聋就是语音辨识障碍，在临床上较少见。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．语义理解障碍</span> 语义理解障碍多见，表现为患者能正确辨认语音，但对语义有不同程度的理解困难。根据严重程度分为轻度、中度、重度。轻度患者对较长的句子、内容和结构复杂的句子不能完全理解；中度患者可以理解常用词，不常用的词理解起来有困难；重度患者不能理解常用的物品名称或简单的问候。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）口语表达障碍</p>
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<p class="content">口语表达障碍表现为口语表达的能力降低或丧失，口语表达障碍的表现多种多样。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．流畅度</span> 从患者表达时的说话量、费力程度、句子长度、韵律、信息量五个方面鉴别口语的流畅性和非流畅性。流畅的患者说话量多，不费力，可以说长句子，韵律正常，信息量少；不流畅的患者说话量少，费力，句长变短，韵律异常，信息量多。
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</p>
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康复评定技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">2．发音障碍</span> 咬字不清、说话含糊，但不同于构音障碍，发音障碍患者发音错误不固定，刻意表达反而不如随意说出表达好，多与言语失用有关。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．错语</span> 常见有三种错语，将“gao”说成“dao”这种音素之间的置换是语音错语；将“课本”说成“铅笔”这种词与词之间的置换是词义错语；将“手机”说成“倒个”这种说不出的词用无意义的词或新造的词代替是新语。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．杂乱语</span> 患者通过大量的错语混有新语来表达，缺乏实质内容的词，说出的话难以理解称为杂乱语。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．找词困难</span> 患者在表达时找不到合适的词称为找词困难，可以是名词，也可以是动词或形容词。当找不到合适的名词来表达物品时称为命名障碍。如果找不到恰当的词，患者会通过描述说明来表达，称为迂回现象。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．刻板语言</span> 患者任何情况下都以固定的词来表达，有时是无意义的声音。如“嗒”“嗒”，“八”“八”。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">7．言语持续现象</span> 患者在表达中持续重复前面同样的内容。如用足球的图片让患者命名，患者回答足球；再换成毛巾问患者，患者仍然回答足球。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">8．模仿语言</span> 患者机械地重复检查者的话，如检查者问患者“你家住哪里”，患者重复“你家住哪里”。模仿语言的患者还会有补充完整现象，如检查者说“1、2、3、4、5”，患者会接着说“上山打老虎”。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．复述障碍</span> 患者不能正确复述别人说出的词或句子。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">10．语法错误</span> 失语法是缺乏语法结构，只是罗列名词和动词，类似电报文体，不能很完整地表达意思；语法错乱指句子的语法结构及关系混乱。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）阅读障碍</p>
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<p class="content">阅读包括朗读和文字理解，阅读障碍的失语症患者视力没有问题，能看见文字，但阅读能力受损。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．形、音、义失读</span> 患者对看到的文字不能朗读，也不理解含义。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．形、音失读</span> 患者理解文字的意思，但不能正确朗读文字。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．形、义失读</span> 患者能正确朗读文字，却不理解含义。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）书写障碍</p>
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<p class="content">失语症患者出现的书写能力受损或丧失。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．书写不能</span> 完全性书写障碍，可以画一两画，但构不成字。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．构字障碍</span> 写出的字有笔画的错误，看着像字但不是字。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．象形书写</span> 写不出的字用画图表示。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．镜像书写</span> 笔画正确，方向相反，像镜中的字。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．惰性书写</span> 不停地重复写前面的字词。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．书写过多</span> 书写中混杂一些无关的字词或造字。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．语法错误</span> 书写时出现语法错误。</p>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、失语症的分类</h3>
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<p class="content">我国学者以Benson失语症分类为基础，结合我国具体情况，根据病灶部位及失语症的临床特点，制订了汉语失语症分类。主要介绍以下几种。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．外侧裂周失语综合征</span> 病灶位于外侧裂周围，共同的特点是都存在复述困难。</p>
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<p class="content">（1）Broca失语（Broca
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aphasia，BA）：又称运动性失语，病灶在优势半球额下回后部的Broca区。主要表现为口语表达障碍；表达不流畅，词量少，但词能基本达意。听理解相对好，可以理解简单的句子；有命名障碍，可以接受语音提示；复述困难；均有不同程度的阅读障碍和书写障碍。
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</p>
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<p class="content">（2）Wernicke失语（Wernicke
|
aphasia，WA）：又称感觉性失语，病变部位在优势半球颞上回后部的Wernicke区。主要表现为听理解障碍；听不懂别人的讲话，也不理解自己说出的话；表达流畅，语量多，不费力，但答非所问，词不达意；有命名障碍，语音提示往往无效；复述严重障碍；有不同程度的阅读和书写障碍；预后不佳。
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</p>
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<p class="content">（3）传导性失语（conduction
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aphasia，CA）：病灶位于优势半球缘上回或弓状纤维。主要表现为复述差，虽然能听懂内容，但不能准确复述出来；自发语表达流畅，可达意；听理解相对好；命名、阅读、书写有一定受损；预后一般较好。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．分水岭区失语综合征</span> 病灶位于大脑前动脉与大脑中动脉交界区，或大脑中动脉与大脑后动脉交界区，共同特点是复述相对较好。</p>
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<p class="content">（1）经皮质运动性失语（transcortical motor
|
aphasia，TMA）：病灶位于优势半球Broca区的前、上部。主要表现为口语表达障碍，不流畅，自发语言少；复述好，较长的句子、绕口令也可以；听理解相对较好；命名障碍，朗读困难，听写和自发性书写严重障碍，抄写好。与BA的最大不同是复述好。该类型预后好。
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</p>
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<p class="content">（2）经皮质感觉性失语（transcortical sensory
|
aphasia，TSA）：病灶位于优势半球颞、顶叶分水岭区。主要表现为理解不好，语言流畅，命名障碍，复述好；虽然可以复述但不理解说的什么；可以朗读但不懂含义；听写差。与WA的最大不同是复述保留。
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</p>
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<p class="content">（3）经皮质混合性失语（mixed transcortical
|
aphasia，MTA）：病灶位于优势半球分水岭区，病灶较大。主要表现为复述相对保留；口语表达障碍和听理解障碍明显；也存在阅读和书写障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．完全性失语</span> 完全性失语（global
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aphasia，GA）病灶位于优势半球外侧裂周围的语言区域。有明显的听理解障碍、口语表达障碍、阅读理解障碍、书写障碍；预后差。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．命名性失语</span> 命名性失语（amnestic
|
aphasia，AA）病灶位于优势半球颞中回后部或颞枕交界区。主要表现为命名障碍；会有找词困难和迂回现象，从而说较多的赘语和空话。其他语言障碍不严重，预后较好。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．失读症</span> 失读症（alexia）病灶位于优势半球角回。没有视力问题，由于大脑语言功能区受损，出现阅读障碍称为失读症。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．失写症</span> 失写症（agraphia）病灶位于优势半球额中回后部。手功能正常，由于大脑与书写相关的语言功能区受损，引起书写功能受损或丧失称为失写症。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">7．其他类型的失语</span> 丘脑性失语和基底节性失语症状不典型；纯词聋主要是语音辨识障碍；纯词哑表现为发音障碍；交叉性失语是右利手患者右侧半球病变后出现的失语；原发性进行性失语发病隐匿，语言障碍逐渐进展。这些类型的失语症临床较少见。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、失语症的评定</h3>
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<p class="content">国际常用的失语症检查法有波士顿诊断性失语症检查（Boston diagnostic aphasia
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examination，BDAE）、西方失语症成套测验（Western aphasia battery，WAB）、日本标准失语症检查（standard language test of
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aphasia，SLTA）、Token测验。国内常用的失语症评定方法有汉语失语成套测验（aphasia battery of Chinese，ABC）和汉语标准失语症检查（Chinese
|
rehabilitation research center standard aphasia examination，CRRCAE），其中CRRCAE又称中国康复研究中心失语症检查法。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）西方失语症成套测验</p>
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<p class="content">
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波士顿诊断性失语症检查（BDAE）和西方失语症成套测验（WAB）是国际上常用的评定失语症的方法，WAB较BDAE相对精简，WAB包括自发语言、理解、复述和命名四部分。自发语言分为信息量的检查和流畅度的检查；理解的检查分为回答是非、听词辨认和相继指令；复述的检查让患者复述词和句子等；命名的检查分为物体命名、自发命名、完成句子和反应性命名。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）汉语失语成套测验</p>
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<p class="content">ABC检查以常见的词句为主，使用统一的指导语、评分标准、图片、文字卡片，检查谈话、理解、复述、命名、阅读、书写等语言能力，也检查结构和视空间等非语言能力。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）汉语标准失语症检查</p>
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<p class="content">
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汉语标准失语症检查（CRRCAE）适用于使用汉语的成人失语症患者。CRRCAE包括两部分，第一部分包括姓名、学历、住址、职业、爱好、出生日期、主诉、年龄、语言状况、发病情况、家庭成员、方言共12个小问题，了解患者的一般情况与语言背景。第二部分由听、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写和计算共9个大项目进行听、说、读、写、算的评估，这9个项目又分成30个小项。
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</p>
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<p class="content">
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听理解的检查包括名词、动词、句子的理解和执行口头指令。复述和说体现口语表达能力，其中复述包括名词、动词和句子复述，说包括命名、动作说明、画面说明、漫画说明和水果列举。出声读和阅读检查阅读理解能力，其中出声读分为名词、动词和句子的出声读，阅读分为名词、动词和句子的文字理解与执行文字指令。抄写、描写和听写检查书写能力，抄写分为名词、动词和句子的抄写，描写分为命名描写、动作描写、画面描写和漫画描写，听写分为名词、动词和句子听写。最后是评估加减乘除的计算能力。每个项目根据患者的反应时间和提示情况分为1～6分6个等级评分标准，并且对于项目是否继续有具体的中止标准。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">四、失语症严重程度分级</h3>
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<p class="content">国际上多采用BDAE失语症严重程度分级，见表15-1。</p>
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<p class="imgtitle">表15-1 BDAE失语症严重程度分级</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0373-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">儿童获得性失语</span></p>
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<p class="quotation">
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失语症是成年人常见的语言障碍，儿童也会发生失语症。儿童出生后语言发育正常，由于脑外伤等原因引起已经获得的语言能力下降或丧失称为儿童获得性失语。儿童获得性失语与成人的失语症不同，儿童大脑处在生长发育阶段，语言能力也随之发展，年龄越小，右半球对语言障碍的代偿越大。对成年人适用的失语症的评定方法并不适合儿童获得性失语，通过检索文献发现较多的研究人员应用S-S法（sign-significant
|
relations）评定儿童获得性失语。</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 构音障碍评定</h2>
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<p class="content">言语是口语交流的机械部分，言语的产生需要身体多个系统和部位的协同运作，通过复杂的神经传导及肌肉运动，才能将字、词、句子等清晰地表达出来。</p>
|
<p class="content">
|
当构音器官由于先天性或后天性结构异常或神经肌肉功能障碍导致发音问题，或者虽不存在结构、神经、肌肉障碍却出现言语障碍我们都称之为构音障碍。患者听理解正常，与表达相关的表述动机、语义切迹、内部语言正常，但在通过外部语言实现时，表现出构音不清楚、音调和音量异常，甚至完全无法说话等。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">一、言语的产生</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）神经系统</p>
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<p class="content">
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言语产生离不开中枢神经系统的精确支配。当人们有说话的意愿时，大脑皮质会产生神经冲动，神经冲动传递到对应的构音器官如呼吸肌、喉、舌等，构音器官在大脑的调控下，在恰当的时间完成恰当的运动，将口语表达清楚。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）发声</p>
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<p class="content">
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呼吸系统产生呼气流使声带颤动发出声音。说话时呼气要有一定压力，且能维持一定时间，为了适应说话的过程，呼气肌和吸气肌协调运动维持必要的肺容量和压力。说话时，吸气相在0.5秒左右，呼气相达5秒以上；最大吸气后成年男性持续发声时间平均30秒，女性20秒。在我们平静呼吸时，声带是开放的，空气通过声门不产生声音；发音时，声带向内侧闭合，呼气流受阻形成声门下压力，当压力超过声带闭合的张力，气流使声带向两侧分开并使得声带振动，声音产生。音量是声带振动的幅度即声音的大小，与声门下压力有关。音调是声带振动的频率即声音的高低，女性声带短、薄，振动频率快，音调高；男性声带长、厚且松弛，音调低。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）调音</p>
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<p class="content">说话时声门以上的各个构音器官协调运动是调音的过程，发声系统发出的声音经过口腔、鼻腔和咽腔共鸣，形成言语声。唇、硬腭、软腭、下颌、舌、咽等都属于调音器官。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）听觉系统</p>
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<p class="content">说话时，人们可以通过听觉系统实时监控自己的话语是否合适清晰并及时调整。当听力出现障碍时，表达也会受到影响。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、构音障碍的分类</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）运动性构音障碍</p>
|
<p class="content">
|
运动性构音障碍由神经或肌肉病变导致构音器官出现运动性构音障碍，影响构音过程。如脑血管病、脑瘫等出现的痉挛性构音障碍，主要表现为说话费力、音拖长、不自然中断等；周围神经病变或肌肉本身病变出现的弛缓性构音障碍，主要表现为发音不清、音量弱、音调低；小脑系统障碍出现的失调性构音障碍，主要表现为韵律失常；舞蹈症等出现的运动过强型构音障碍，主要表现为不适宜的停顿、歪曲等；帕金森病出现的运动过弱型构音障碍，主要表现为单一音量、单一音调等。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）器质性构音障碍</p>
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<p class="content">器质性构音障碍由于先天或后天结构异常出现构音障碍，临床上较为常见的是唇腭裂导致的构音障碍，还有舌系带短缩、颌面部损伤等情况。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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<p class="titleQuot-1">（三）功能性构音障碍</p>
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<p class="content">发音错误呈现固定状态，却找不到明确病因的发音不清现象，学龄前儿童多见。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、构音障碍评定</h3>
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<p class="content">构音障碍评定常用Frenchay评定法和中国康复研究中心构音障碍评定法。通过评定了解患者有无构音障碍及相关发生部位、性质、程度等，还可以评估康复治疗的效果等方面。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）Frenchay评定法</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0375-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
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</div>
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<p class="content">
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改良后的Frenchay评定法评定与构音相关的八个方面，每一部分又分为2～6个小项目，共包括28个小项目，每项按损伤严重程度分为a～e五级，a为正常，e为严重损伤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．评估用具</span> Frenchay评定法评估箱。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．评定内容</span> 具体内容如下。</p>
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<p class="content">（1）反射：了解患者咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，有无不能控制的流涎。</p>
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<p class="content">（2）呼吸：观察患者静止状态和言语交谈时的呼吸情况。</p>
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<p class="content">（3）唇：观察唇在静止状态、唇角外展、闭唇鼓腮、交替发“u”“i”和言语时的状态。</p>
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<p class="content">（4）颌：观察静止状态和说话时下颌的情况。</p>
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<p class="content">（5）软腭：通过让患者进流质饮食、发“啊”音和说话了解软腭的状态。</p>
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<p class="content">（6）喉：评估患者的发音时间、音调、音量和清晰度。</p>
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<p class="content">（7）舌：观察舌的静止状态和能否正常运动。</p>
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<p class="content">（8）言语：观察患者能否清晰地读字、读句子和会话并计算每分钟所说字的数量。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．评定结果</span> 将评定结果记录于表15-2。</p>
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<p class="imgtitle">表15-2 改良的Frenchay评定表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0375-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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康复评定技术
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<img src="../../assets/images/0377-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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注：a项数/总项数体现构音障碍严重程度：（27～28）/28为正常，（18～26）/28为轻度障碍，（14～17）/28为中度障碍，（7～13）/28为重度障碍，（0～6）/28为极重度障碍。
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</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）中国康复研究中心构音障碍评定法</p>
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<p class="content">中国康复研究中心构音障碍评定法包括构音器官及构音检查两部分。评估用具为中国康复研究中心构音障碍评定箱。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．构音器官评定</span> 通过观察构音器官的形态及运动，判断构音器官是否存在器质性或运动障碍。具体方法如下。</p>
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<p class="content">（1）呼吸：观察呼吸类型，记录呼吸次数和最长呼气时间，观察患者能否快吸气。</p>
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<p class="content">（2）喉：记录最长发音时间，评价音质、音调、音量是否正常。</p>
|
<p class="content">（3）面部：检查者观察患者面部外观，是否对称，是否口式呼吸，有无麻痹、痉挛、眼睑下垂、口角下垂、流涎、怪相、面具脸等异常情况。</p>
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<p class="content">（4）口部肌肉：通过患者噘嘴、咂唇、示齿和唇力度评定口部肌肉情况。</p>
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<p class="content">（5）硬腭：观察并触诊评定硬腭的解剖结构。</p>
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<p class="content">（6）腭咽机制：观察软腭静止和运动的状态及是否存在鼻漏气和口漏气。</p>
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<p class="content">（7）舌：评定舌的解剖结构和运动状态。</p>
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<p class="content">（8）下颌：通过开闭口评定下颌的运动能力。</p>
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<p class="content">（9）反射：评定角膜反射、下颌反射、眼轮匝肌反射、呕吐反射、缩舌反射和口轮匝肌反射。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．构音检查</span> 构音检查部分以普通话语音为标准音，结合构音类似运动，评定患者各个言语水平及其异常情况。</p>
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<p class="content">（1）环境设施：房间需保持安静，应避免会分散患者注意力的物品或人员（包括亲属与陪护）。</p>
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<p class="content">（2）检查内容和方法</p>
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<p class="content">1）会话：通过询问患者姓名、年龄、职业等，来观察患者能否说话，说话是否清晰，音量、音调变化情况等。要求录音，时间5分钟。</p>
|
<p class="content">
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2）单词检查：共50个单词对应50张图片，患者根据图片含义进行命名，对于患者无法命名的图片，则跟随检查者复述。记录检查结果，按错误类型进行标记。记录方法见表15-3。</p>
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</div>
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康复评定技术
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<p class="imgtitle">表15-3 构音障碍的记录方法</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0378-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content">3）音节复述检查：共140个按照普通话发音方法设计的常用音节，让患者复述，观察患者的异常构音并标记，方法同单词检查。</p>
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<p class="content">4）文章水平检查：观察患者在限定的、连续的言语活动中的构音异常特点，患者自己朗读，不能朗读者复述，记录方法同前。</p>
|
<p class="content">
|
5）构音类似运动：依据普通话的特点选用代表性15个音的构音类似运动：[f]（f）、[p]（b）、[p′]（p）、[m]（m）、[s]（s）、[x]（x）、[s]（sh）、[r]（r）、[t]（d）、[t′]（t）、[n]（n）、[l]（l）、[k]（g）、[k′]（k）、[x]（h）。检查者示范，观察患者是否可以模仿出，该检查可发现患者构音异常的运动基础。
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</p>
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<p class="content">6）结果分析：通过上述检查，发现错音、错音条件、错误方式、一贯性、被刺激性、构音类似运动能否完成、错误类型。</p>
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<p class="content">将患者的构音器官评定结果与构音检查结果进行归纳分析，确定有无构音障碍、障碍原因和严重程度，制订康复训练目标，出具康复训练计划。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）仪器评定</p>
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<p class="content">还可以通过发声空气力学检测、鼻流量检测、多维嗓音发声分析系统、肌电图等对构音障碍进行相关的仪器评定。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">功能性构音障碍</span></p>
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<p class="quotation">
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无构音器官的形态异常，无构音器官的运动功能异常，无听力障碍，语言发育能力在4岁以上，有固定化的构音错误可以认为是功能性构音障碍，多见于学龄前儿童。原因不清，认为是在儿童言语发育过程中学习了错误的构音方式并且这种错误方式没有纠正反而形成了习惯。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="quotation">我们要正确分析构音障碍患者的原因和错误形式，才能制订个性化的康复治疗方案。功能性构音障碍患者的康复治疗要改变固定了的构音习惯并进行恰当的构音训练。</p>
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<h2 class="secondTitle">第三节 吞咽障碍评定</h2>
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<p class="content">
|
吞咽是指将食物和水通过口腔、咽部和食管送入胃中的过程。正常的吞咽过程应该是协调流畅的。吞咽器官包括下颌、唇、舌、软腭、咽、食管等，吞咽过程是一种复杂的活动，当吞咽器官出现结构或功能的异常，不能安全有效地把食物和水送到胃内时便出现了吞咽障碍（dysphagia）。有的患者可能感觉吞咽不畅，有的则表现为滴水难进。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、吞咽过程</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）吞咽分期</p>
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<p class="content">吞咽过程分为5期：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．口腔前期</span> 这一时期主要是认知阶段，人通过视觉、嗅觉和触觉等感知食物，包括食物的气味、硬度、温度、一口量等，用餐具或手将食物送至口中。如看到饼干闻到饼干的香甜，用手拿起饼干同时感受到饼干的硬度，这些信息帮助我们更好地为后续的咀嚼和吞咽做准备。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．口腔准备期</span> 摄入食物到完成咀嚼的过程，在这一时期，充分张口，摄入食物，口腔感知食物的存在，品尝食物的味道，咀嚼食物使其适合吞咽，唇、下颌、舌都参与其中，同时软腭阻止食物和水进入咽部。此期是可随意控制的。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．口腔期</span> 将准备好的食团送至咽部的过程。此期唇颊收缩，舌上抬后推食团或水到舌根部。该过程仅约1秒，是可随意控制的。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．咽期</span> 食物或液体到达咽部触发吞咽反射，软腭上抬，防止食物反流入鼻腔；气道关闭，避免食物误入气管；食管入口开放，咽蠕动挤压食团和水进入食管。此过程仅需约1秒。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．食管期</span> 食物通过食管进入胃的过程。食物通过环咽肌，食管顺序蠕动，推动食团或水经过食管下括约肌，食管下括约肌放松，食团进入胃，重力也有助于食物的下移，此过程6～10秒。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．对脑神经参与吞咽过程</span> 三叉神经主要支配咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌参与下颌的运动，如咀嚼和张口，口腔内的触觉、本体感觉与三叉神经有关；面神经主要支配口轮匝肌、颊肌、笑肌参与唇的运动，舌前2/3味觉与面神经有关；软腭和咽部肌肉的运动主要由舌咽神经和迷走神经支配，舌后1/3味觉和咽后壁的感觉与舌咽神经有关，食管由迷走神经和交感神经支配；副神经参与咽蠕动和头颈稳定性；舌下神经支配舌肌和舌。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）吞咽障碍的分类</p>
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<p class="content">吞咽障碍可分为器质性吞咽障碍、神经性吞咽障碍和功能性吞咽障碍。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．器质性吞咽障碍</span> 指吞咽器官解剖结构异常导致的吞咽障碍，如吞咽器官的恶性肿瘤、恶性肿瘤术后、甲状腺肿物压迫等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．神经性吞咽障碍</span> 指吞咽器官解剖结构正常，由于中枢神经或周围神经系统病变引起吞咽相关肌肉运动异常导致吞咽障碍，如脑血管疾病，吞咽障碍程度与病变部位和面积密切相关。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．功能性吞咽障碍</span> 指未发现解剖结构和神经系统的异常，但患者害怕吞咽或拒绝进食，多由心理原因引起。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）吞咽障碍表现</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．口咽部吞咽障碍</span> 多在吞咽前和吞咽时发生，会出现咀嚼困难、食团形成困难、吞咽启动困难、咳嗽、鼻腔反流等表现，症状长期持续存在，液体导致的异常多于固体，往往伴有声音的变化，或者反复吞咽清嗓、流涎等。脑卒中患者往往出现口咽部吞咽障碍。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．食管吞咽障碍</span> 多发生于吞咽后数秒内，常表现为胸骨后堵塞感，逐渐起病，进展缓慢如肿物，固体导致的异常多于液体，溃疡性狭窄的患者可伴有胸痛、胃灼热和反流。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、吞咽障碍评定</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0380-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content">我们将吞咽障碍的评定分为筛查、临床评定和实验室评定三部分。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）筛查</p>
|
<p class="content">通过筛查，了解患者是否有吞咽障碍，以及吞咽障碍的表现，是否需要进一步诊断性检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">筛查问卷</span> 常用的是Belafsky等为识别吞咽障碍高危人群研发的进食评估问卷调查（Eating
|
Assessment
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Tool，EAT-10），适用于已有饮水和进食经历的患者，问卷由10个问题组成，10个问题涉及吞咽障碍表现、心理感受、社交影响等方面，每个问题0～4分，依次对应没有、轻度、中度、重度、严重；总分≥3分为异常。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0380-02.jpg" style="width:30%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">（二）临床评定</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病史收集</span> 通过询问患者本人、照顾者及提供的病历资料获得，包括主诉、进食途径、餐具、进食时长、是否帮助、呛咳情况、反流情况，与吞咽相关的既往史、个人史、家族史。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．吞咽器官</span></p>
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<p class="content">（1）基础情况：患者处于何体位、意识是否清晰。</p>
|
<p class="content">
|
（2）呼吸与喉：咀嚼食物时用鼻呼吸，在吞咽时需要呼吸暂停0.3～0.5秒让食物通过咽部，呼吸与吞咽要协调进行，如果没有完好的喉保护机制，容易发生误吸。因此要检查患者的呼吸和喉的功能，包括呼吸频率1分钟多少次、呼吸模式是胸式呼吸还是腹式呼吸、最长呼气时间多少；最长发音时间、音质、咳嗽和清嗓。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）口腔器官：①唇。解剖结构是否正常，静止状态唇的位置，是否流涎，发“u”和“i”观察唇的运动功能是否正常，咂唇、闭唇鼓腮评估唇的肌力。②下颌。解剖结构是否正常，静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时下颌的运动是否正常，能否抗阻。③舌。张口，观察舌的解剖结构是否正常，静止状态下舌的位置，伸舌运动、评估舌向上、下、左、右各方向运动功能，是否能抗阻运动；舌的味觉评估。④软腭。张口，观察软腭的解剖结构是否正常，静止状态下软腭的位置，发“a”音评估软腭的上抬、鼓腮观察是否有鼻漏气，刺激腭弓是否有呕吐反射。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">（4）相关试验</p>
|
<p class="content">
|
1）反复唾液吞咽测试：主要是评定被检者随意启动吞咽反射的能力。患者坐位，检查者将示指放于被检者甲状软骨上缘，嘱其尽量快速反复吞咽唾液，口腔干燥者可滴少许水于舌上，观察30秒内喉结随吞咽越过手指再复位的次数。30秒内≥3次为正常，＜3次或运动不充分为异常。
|
</p>
|
<p class="content">2）洼田饮水试验：准备30ml温水，被检者取坐位，嘱其像平常一样喝下，观察被检者饮水情况，有无呛咳，并记录饮水时间。</p>
|
<p class="content">a．分级：如下。</p>
|
<p class="content">Ⅰ级：一饮而尽，无呛咳。</p>
|
<p class="content">Ⅱ级：2次以上喝完，无呛咳。</p>
|
<p class="content">Ⅲ级：一饮而尽，有呛咳。</p>
|
<p class="content">Ⅳ级：2次以上喝完，有呛咳。</p>
|
<p class="content">Ⅴ级：呛咳多次，不能将水喝完。</p>
|
<p class="content">b．评判结果：如下。</p>
|
<p class="content">可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级。</p>
|
<p class="content">异常：Ⅲ级，Ⅳ级，Ⅴ级。</p>
|
<p class="content">
|
3）改良的饮水试验：主要用于评估病情较重患者的吞咽能力，评估患者咽期吞咽功能，但不能评估误吸情况。患者坐位或半卧位，检查者用注射器将3ml冷水注入患者的口腔底部不要注入舌背，让患者将水咽下，记录患者吞咽的状况，共分为5级。
|
</p>
|
<p class="content">Ⅰ级：不能下咽，伴有呛咳或喉头湿音及呼吸的变化。</p>
|
<p class="content">Ⅱ级：能下咽，无呛咳，但有呼吸的变化。</p>
|
<p class="content">Ⅲ级：有2种情况，能下咽无呛咳但伴有喉头湿音及能下咽伴有呛咳。</p>
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<p class="content">Ⅳ级：能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化。</p>
|
<p class="content">Ⅴ级：在4级的基础上30秒内能完成2次及以上的空咽。</p>
|
<p class="content">其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ属于异常。</p>
|
<p class="content">4）简易吞咽诱发测试：该试验不需要被检查者的主动配合。患者卧位，将导管从鼻腔插入至中咽部，注入温水，如果在注水后3秒内能够诱发出吞咽反射，则为吞咽反射正常。
|
</p>
|
<p class="content">5）吞咽染色测试：该试验用来检测是否存在误吸。让患者进食一定量染色食物，若患者有咳出或对于气管切开患者从气管套吸出有染色食物，证明有误吸。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．摄食评定</span> 对于可以进食的患者还应该进行直接摄食评定，向患者展示食物，或将食物碰触患者口唇，观察患者是否有进食意图，评估患者对食物是否有认识障碍；是否因张口困难存在入口障碍，是否因唇闭合困难而食物外流，是否鼻腔反流；记录进食所需时间及吞咽时间评定是否有吞咽时间延长；是否因舌运动不足无法将食物运送至咽部；是否存在哽噎、呛咳、吞咽启动延迟等；还需要评估患者进食的姿势，是否存在吞咽失用等。评定时首选糊状食物，开始约2.5ml，逐步增至约5ml、约10ml，最后至15ml，逐步使用流质、半流质，然后过渡到半固体、固体。半固体和固体需要一定的咀嚼能力。液体评估时顺序先使用匙、杯到吸管。整个评估时间20～30分钟。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0381-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
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</div>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）实验室评定</p>
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<p class="content">吞咽障碍的实验室检查包括视频吞钡造影检查、电视内镜吞咽功能检查、测压检查、超声检查、放射性核素扫描检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。下面主要介绍两种。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．电视荧光吞咽造影检查（video fluoroscopic swallow
|
study，VFSS）</span> 该方法被认为是吞咽障碍检查的理想方法和诊断的金标准，是让患者吞咽由对比剂调制的食物，同时进行影像学检查并录像，对整个吞咽过程进行动态评估。</p>
|
<p class="content">（1）适应证与禁忌证</p>
|
<p class="content">1）适应证：神志清楚并能配合检查的吞咽障碍或疑似吞咽障碍患者。</p>
|
<p class="content">2）禁忌证：意识不清，不能配合检查的患者；严重的咽部期障碍，无吞咽反射或极弱的患者；极度虚弱不能咳痰的患者；严重的心肺功能障碍患者；对对比剂过敏患者。</p>
|
<p class="content">（2）操作方法</p>
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<p class="content">1）食物制备：浓度20%～60%不等的可吸收的水溶性硫酸钡混悬液，其中加入果汁、蜂蜜，加上增稠剂调制成各种不同性状、美味的造影食物。</p>
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<p class="content">
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2）检查：清洁患者口腔，条件允许时可拔出患者鼻饲管，患者在具备录像功能的X线机床上取侧坐位和前后坐位，或半坐卧位，保证患者安全。食物由少到多，逐渐加量，原则上先糊状再液体和固体，分别从正位像和侧位像观察并录像。
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</p>
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<p class="content">
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3）异常表现：食物积聚在会厌谷或梨状隐窝称滞留。吞咽完成后食物仍留在会厌谷或梨状隐窝称残留。食物溢出会厌谷或梨状隐窝称溢出。如果溢入喉前庭，称渗漏。食物通过喉前庭进入气道称误吸。吞咽过程中口腔、咽腔、食管互相之间动作不协调会影响时序性协调性。环咽肌功能障碍可分为松弛/开放缺乏、松弛/开放不完全、松弛/开放时间不当；上述三种状态均会影响进食过程，如表现为食物反流、不能下咽、剧烈呛咳、多次吞咽等情况。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．吞咽纤维内镜功能检查（fiberoptic endoscopic evaluation of
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swallowing，FEES）</span> 使用软性内镜，经口腔或鼻腔，直观观察咽及喉的解剖结构和功能状况等，如有无器质性病变、食管入口状态、声门闭锁功能等。相较于VFSS，FEES可在床边进行，且不接触放射线；FEES对局部结构和功能观察直观清晰，但无法连续记录吞咽全过程。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）吞咽障碍程度分级</p>
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<p class="content">吞咽障碍程度根据患者能否经口进食及进食多少分为正常、轻度、中度、重度，见表15-4。</p>
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<p class="imgtitle">表15-4 摄食-吞咽功能等级评定</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0382-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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<p class="center"><span class="bold">延髓性麻痹与假性延髓性麻痹的吞咽障碍</span></p>
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<p class="quotation">延髓性麻痹又称真性球麻痹，是下运动神经元损害，咽期障碍明显，吞咽反射消失，发音困难，鼻音严重，不影响精神状态。</p>
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<p class="quotation">假性延髓性麻痹又称假性球麻痹，是双侧上运动神经元损害，口腔准备期和口腔期障碍明显，吞咽反射存在，无鼻音障碍，可能有精神错乱、痴呆等精神状态异常。</p>
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<h2 class="secondTitle">第四节 语言发育迟缓评定</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、儿童语言的发育</h3>
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<p class="content">人的语言是从什么时候开始的呢？是从会说话的那天开始的吗？不是的，儿童自呱呱坠地起便有了语言。</p>
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<p class="content">
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从婴儿出生到说出第一个具有真正意义的词之前，称为儿童的前言语阶段或语言准备期。新生儿伴随着第一声啼哭来到这个多彩的世界，哭便是婴儿最初的发音，他们用不同的哭声表达自己的需求和感受。开始儿童的发音大多以类似于“a”“o”“e”的元音。6个月左右发出类似于“爸爸”“妈妈”的音，不过这些是无意义的喃语。他们能区分爸爸妈妈开心的和不开心的语调，逐渐学会使用不同的语调来表达自己的情感。10个月左右，婴儿会说出第一个有意义的单词，他们懂得比说得多，与儿童说再见时，他们会摆摆手，问灯在哪里，他们会用手指指，用手指示是表示儿童声音、语言、理解、发育的最典型动作，说明他们已经掌握了事物的声音符号，而质的变化发生时间大约在1岁。
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</p>
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康复评定技术
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<p class="content">
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1岁后儿童进入言语发生阶段，先是单词句、双词句、电报句，到简单句和复合句。先掌握“滴、滴”（代表小汽车）、“喂、喂”（代表电话）、“球球”这些简单的幼儿语，从“爸爸”“气球”具体的人和事物到如“跑”“拿”等表示事物动作的动词，再到相对抽象的描述事物特征的形容词如“大大的”“红色的”。从“爷爷开车”“宝宝吃饭”到“妈妈教我画画”再到“我想去公园玩，但是今天下雨了”。儿童六七岁，获得与成人同等的口语理解和表达的能力。儿童语言水平的不断发育也代表了他们记忆与认知水平的提高。语言发育是一个连续发展的从量变到质变的过程。
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</p>
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<p class="content">
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只有掌握了儿童正常的语言发育顺序和特点，我们才能知道就诊的儿童是否正常，以及按照语言发育的顺序对语言发育迟缓的儿童进行康复训练。临床工作中，我们发现很多家长把关注的重点放在了表达上，经常会描述“我家孩子还不会说话”“我家孩子不如其他小朋友说得好”。我们知道，儿童在会说单词句前已经能够听懂简单的词、执行大人的指令如“把球球给妈妈”，这说明口语的理解能力比表达能力先发育，口语理解的发育是前提，只有建立在理解基础上的表达才是有意义的，我们在评定和训练儿童的语言能力时，应该更多关注口语的理解。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、语言发育迟缓的定义与表现</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）定义</p>
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<p class="content">
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语言发育迟缓是指在儿童发育过程中语言水平落后于该年龄段儿童应达到的语言水平。可表现为语言水平的总体落后，或某些方面的落后，如仅有表达能力的明显落后。常见于精神发育迟缓、脑瘫等儿童。</p>
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<p class="content">
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精神发育迟缓患儿智力水平较低影响其语言发育过程，像21-三体综合征的患儿语言理解能力差，表达也有明显的困难，有的甚至完全没有语言的能力。由于脑组织受损，影响脑瘫患儿的运动和语言，部分脑瘫患儿既有语言发育迟缓又存在构音障碍，同时运动障碍一定程度上限制了他们的外出交流，进一步影响了脑瘫患儿的语言发育。语言发育迟缓往往是家长带领孤独症谱系障碍儿童就诊的主要原因，主要是语言习得慢，人称代词混乱；有的则理解和表达基本正常，交流障碍是这部分儿童语言的主要问题。听不清就说不好，在儿童语言发育过程中，听觉能力影响对声音的辨识和对自己声音的反馈调整，因此对于有听力障碍的儿童，会因为听力损失而影响语言的发育。缺乏语言环境的刺激会影响语言的发育，完全脱离语言环境的是少数，但是我们应该注意到家庭中电子产品的过度应用对儿童语言的影响。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）语言发育迟缓的表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．理解困难</span> 表现为听理解困难和认知障碍，由于理解困难，在回答问题时反应差，不能很好地执行指令。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．表达障碍</span> 语言发育迟缓的患儿可表现为开始说话的年龄比正常儿童晚；也可能是开始说话的年龄不晚，但是语言能力进展缓慢，甚至相对停滞或倒退。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．交流技能障碍</span> 语言发育迟缓的患儿掌握的词汇量少，或者具备一定的词汇量但是应用困难，在与他人交流时，会伴有较多的肢体语言，或者只能进行简单的对话，交流技能低。
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</p>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<h3 class="thirdTitle">三、语言发育迟缓的评估</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）病史采集</p>
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<p class="content">
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通过问诊，获得儿童的现病史、既往史、家族史。现病史包括患儿的发病情况和进展情况，尤其是患儿与语言相关的检查、来本院前是否采取相关康复治疗，治疗内容与治疗效果等方面。既往史主要是患儿出生情况，生长发育情况。家族史主要需要获得家庭成员是否有类似情况，并了解儿童成长的语言环境。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）汉语版S-S评价法</p>
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<p class="content">
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S-S法适用于语言年龄在1岁半至6岁半的语言发育迟缓儿童，也可应用于获得性失语症的学龄前儿童，但不适合听力障碍儿童的语言问题。将儿童的检查结果与该儿童所处年龄段的正常儿童应具有的水平进行比较，评估出语言发育迟缓儿童。评估用具为S-S法评定箱。S-S法分别从符号形式与指示内容的关系、促进学习有关的基础性过程和交流态度三方面进行评定。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．符号形式与指示内容的关系</span> 共包括5个阶段。</p>
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<p class="content">（1）阶段1：对事物、事态理解困难。儿童尚未形成对事物的概念，会进行反复的自我刺激行为，儿童的动作是无目的性的，给他一个玩具不知道怎么玩还会往嘴里放。</p>
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<p class="content">
|
（2）阶段2：事物的基本概念。对事物开始概念化，对常用的物品能够进行操作。又从初级到高级细分为2-1、2-2、2-3。每个分阶段都进行事物、配对事物、镶嵌板三部分内容检查。</p>
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<p class="content">2-1：事物机能性操作。儿童能够对事物进行机能性操作。如事物操作中知道戴帽子、穿鞋子；配对事物操作中知道用鼓槌敲鼓；镶嵌板操作中知道剪刀的子板放于母版上。</p>
|
<p class="content">
|
2-2：匹配。儿童能分辨事物之间的联系和区别，知道将物品放在合适的位置。如事物操作中知道帽子戴在娃娃的头上而不是娃娃的脚上；配对事物操作中知道用鼓槌敲鼓而不是敲茶杯或敲电话；镶嵌板操作中知道剪刀的子板放于剪刀的母版上而不是鞋子或者牙刷的母版上。
|
</p>
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<p class="content">
|
2-3：选择。儿童能在多个选项中将与示范项有关的事物选择出来，如事物操作中知道从帽子、牙刷、鞋子中选择鞋子穿在娃娃的脚上；配对事物操作中知道从鼓槌、茶壶、听筒中选择茶壶往茶杯中倒茶；镶嵌板操作中知道从剪刀、鞋子、牙刷的子板中选择牙刷的子板放于牙刷的母版上。
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</p>
|
<p class="content">
|
（3）阶段3：事物的符号。儿童学会运用符号来理解和表达事物或事物的特征。分为3-1手势符号和3-2言语符号。手势符号如双手模仿方向盘转动，一手伸出拇指和小指放在耳朵上表示打电话；幼儿语“di-di”、“wu-wu”代表小汽车，“喂-喂”代表电话。
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</p>
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<p class="content">
|
3-1：手势符号。手势符号是视觉—运动回路。儿童能够理解他人不同的手势和用手势来表达自己的想法。如事物操作中能看懂检查者表示刷牙的手势动作；配对事物操作中看懂检查者敲鼓的手势动作；镶嵌板操作中看懂检查者比画剪刀剪东西的动作。
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</p>
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<p class="content">
|
3-2：言语符号。言语符号是听力—言语回路。儿童能够理解事物的言语符号和用言语符号表达事物的名称和特征。如事物操作中检查者说“哪个是帽子”，儿童会指出来；配对事物操作中检查者问“哪个是鼓槌”，儿童能拿起来；镶嵌板操作中检查者问“剪刀在哪里”，儿童能选出来。在3-2阶段，会涉及不同的图片，名词涵盖食物、动物、交通工具和生活用品共16个词；身体部位包括手、脚、鼻、眼、耳、嘴共6个词；动词包括哭、吃、切、洗、睡共5个；形容词有大小、颜色。分别检查儿童这些单词的理解和表达情况。如名词的理解检查者说“指一指面包”，儿童会指出面包的图片；名词的表达检查者指着车的图片问“这是什么”，儿童回答“车”或“di-di”。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）阶段4：词句，主要句子成分（非可逆态）。分为两词句和三词句两个阶段。</p>
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<p class="content">
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4-1：两词句。儿童能够理解两词句和将两个词组合起来表现事物和事态。S-S法中涉及了四种形式：“大小+事物”、“颜色+事物”、主谓短语、动宾短语。分别检查儿童的理解和表达情况。如：对大小+事物两词句的理解检查者问“哪个是大帽子”，儿童指出大帽子的图片；对动宾的两词句的表达检查者指着弟弟洗苹果的图片问“这是在干什么”，儿童回答“洗苹果”。
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</p>
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<p class="content">
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4-2：三词句。S-S法中涉及两种形式：“大小+颜色+事物”，主谓宾短语。分别检查儿童的理解和表达情况。如对“大小+颜色+事物”三词句的理解，检查者问“指一指大红帽子”，儿童指出对应图片；主谓宾的表达，检查者指着妈妈洗苹果问“谁在干什么”，儿童回答“妈妈洗苹果”。
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</p>
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<p class="content">
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（5）阶段5：词句，语法规则（可逆）。分为5-1主动语态和5-2被动语态。阶段4和阶段5的三词句是不同的，阶段4中“弟弟洗香蕉”但不能“香蕉洗弟弟”，是不可逆的；阶段五中“小猫追小鸡”也可以“小鸡追小猫”是可逆的。
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</p>
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<p class="content">5-1：语序。儿童能够理解和使用具有可逆性的句子，知道“小鸡追小猫”和“小猫追小鸡”具有不一样的含义。</p>
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<p class="content">5-2：被动语态。儿童能够掌握“被”字句型。如知道“乌龟被小猫追”。</p>
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<p class="content">符号形式—指示内容的关系与年龄对照见表15-5。</p>
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<p class="imgtitle">表15-5 符号形式—指示内容的关系与年龄对照</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0386-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．基础性过程</span> 具体内容包括投入小球、延迟反应、镶嵌图形、积木和描画等项目。如检查者示范将玻璃球逐个放入容器中，并对儿童说“请你像老师一样将玻璃球放进容器中”，儿童将小球放入容器内。操作性课题与年龄对照见表15-6。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 言语和吞咽功能评定</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表15-6 操作性课题与年龄对照</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0387-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：空白部分表示检查项目不作为判断该年龄段通过的指标，+表示“完成”或“通过”。</p>
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</div>
|
<p class="content"><span
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class="bold">3．交流态度</span> 具体内容包括对他人行动的注视；视线交流；对他人的指示、问候、招呼的反应；向他人表达意愿；感情起伏的表现；提问回答关系；特征性的语言，自言自语、反响语言、韵律等。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）其他相关检查</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．听力检查</span> 当儿童不能对他人的话语产生反应时我们需要鉴别是儿童的听力问题造成的还是儿童的理解能力有问题，因此对于语言发育迟缓的儿童要进行听力检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．构音检查</span> 儿童表达不清时有可能是因为没有掌握相应的词汇水平，也有可能是构音器官异常造成的言语不清，因此我们需要进行构音障碍的检查，评估儿童是否存在构音问题。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．其他检查</span> 临床上也可以通过其他量表来了解儿童的语言能力，皮博迪图片词汇测验对2.5～18.0岁的儿童的词汇理解水平进行评估；伊力诺斯心理语言能力测验主要评估3～8岁11个月儿童的理解、表达、记忆等能力；韦氏学龄儿童智力检查修订版和韦氏学龄前儿童智力量表分别是围绕不同年龄段儿童智力情况的评估，这些检查缺乏针对性，不能对儿童语言发育的水平作出系统完整的评价。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
|
<p class="center"><span class="bold">孤独症谱系障碍的语言特征</span></p>
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<p class="quotation">孤独症谱系障碍是一种神经发育障碍性疾病，主要表现为社会交往和语言交流障碍，以及刻板的行为和兴趣。</p>
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<p class="quotation">
|
孤独症谱系障碍儿童语言习得慢，即使有一定的语言能力也较少开口说话，具有模仿语言；存在语言理解障碍，难以理解抽象的词汇和复杂的句子；分不出你、我、他；除口语理解和表达障碍以外，非语言交流行为也存在缺陷，如不能进行眼神交流，不与他人打招呼，不能用手指物表示需求等。
|
</p>
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<p class="quotation">需要注意的是语言发育迟缓只是孤独症谱系障碍儿童的功能障碍之一，因此，对于孤独症谱系障碍儿童，我们需要进行全面细致的康复评估与个体化的综合康复治疗。</p>
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康复评定技术
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0388-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="right-info">（金冉）</p>
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</div>
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