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第十一章 步态分析</span>
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<h1 class="firstTitle-l">第十一章 步态分析</h1>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备严谨认真、一丝不苟、实事求是的工作态度。</p>
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<p class="content">（2）具备科学规范操作流程意识。</p>
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<p class="content">（3）具备安全操作意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：步行周期；步态分析技术的常用方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：正常步态相关参数；常见异常步态的特点。</p>
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<p class="content">（3）了解：正常步态的运动学和动力学变化；步态异常的影响因素。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能与患者进行有效沟通。</p>
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<p class="content">（2）能选择合适的方法对患者进行步态分析。</p>
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<p class="content">（3）能规范、准确记录检查结果。</p>
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<p class="content">（4）具有分析问题、解决问题能力和团队协作能力。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0047-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，45岁。因车祸致右侧胫腓骨上段骨折，合并腓总神经损伤3个月，患者曾在医院行骨折内固定术，骨折愈合良好。患者生命体征平稳，意识与认知正常。经过一段时间康复治疗后，下肢功能较以前有所改善。主要表现为右足下垂及踝关节控制不能，医生建议患者配置矫形器。患者平时喜欢运动，希望辅具使用时轻便、省力，能进行高强度运动，尽快回归社会。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．患者目前的主要问题是什么？</p>
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<p class="content">2．请你根据患者的情况，设计步态评定方案。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_02.jpg" /></p>
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<p class="content">步态分析（gait
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analysis，GA）是利用力学原理，通过人体解剖学与运动生理学的结合，评估个体在行走或跑步过程中的运动模式，目的是进行对比与分析其行为特征。步态是人在步行或跑步时所展现的身体运动模式。在临床实践中，对于因神经或骨骼肌肉系统问题导致行动障碍的患者，步态分析有助于判断步态是否异常及其具体性质与程度，不仅为识别步态问题的原因提供支持，还有助于矫正不正常的步态，并为个性化的康复治疗方案制订提供依据。此外，步态分析还用于评估步态矫正效果。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 正常步态</h2>
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<p class="content">
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在进行步态分析之前，应了解正常步态及其相关知识，只有这样才有可能对正常和异常步态模式进行比较和分析。自然步态是指健康人在无须外力干扰的情况下，按照自我感觉最为舒适和自然的方式行走时展现的步态。自然步态通常具备三个主要特点：①步长、步宽和步频的协调性良好。②行走时上身姿势保持稳定。③能量利用效率达到最优水平。
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</p>
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<p class="content">
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自然步态的生物力学特点包括以下几个方面。第一，具有足够的肌肉力量或机械能来维持肢体的前进动力。第二，在足部接触地面时，能够有效吸收冲击力，并控制身体的前行轨迹，从而减少撞击。第三，支撑阶段要求肌肉力量合理分配，且髋、膝、踝的角度协调，同时支撑面需要充分接触地面。第四，摆动阶段要求下肢能够产生足够的推动力，确保良好的地面通过性和合理的足部接地姿势。
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</p>
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<p class="content">
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正常步态的形成包括三个主要阶段：体重支持、单腿支撑和摆动腿的推进，同时依赖中枢神经系统的指挥，通过骨盆、髋关节、膝关节、踝关节及足趾之间的协调合作实现，且躯干必须保持在支撑面之上。步态的核心特征包括稳定性、周期性、协调性及方向性。然而，步态并非与生俱来，而是在个体的成长过程中通过学习获得的，因此每个人的步态都有独特性。这些特征在不同个体之间的表现也因人而异，主要受个体差异的影响。病理状态时，自然步态的这些特征通常会发生显著的变化。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、正常步态的基本构成</h3>
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<p class="content">
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步态分析涉及多个参数，如步长、步幅、步宽、足偏角步频、步速、步行周期及步行时相。其中，步长、步频和步速是分析中最为关键的指标，它们构成了对行走生物力学分析的基础。在进行步态分析时，检查者必须对这些基本要素有充分的了解和掌握。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．步长</span> 又称单步长，指的是一只脚的足跟（或足尖）着地时，到对侧足跟（或足尖）接触地面时的直线距离，通常以厘米（cm）为单位。在健康人的平地行走中，步长一般在50～80cm。步长直接反映了步伐的大小，并与个体的腿长等因素密切相关。
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</p>
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</div>
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第十一章 步态分析</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">2．步幅</span> 又称复步长或跨步长，是指行走时，同一侧的足跟从一次接触地面到下一次接触地面之间的直线距离，常以厘米（cm）为单位。通常，步幅约为步长的两倍。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．步宽</span> 指行走时，两脚之间的水平距离，通常从每只足跟的中点起始进行测量。该距离通常以厘米（cm）为单位，健康人的步宽大约为8cm，范围在±3.5cm<span
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class="sub">o</span></p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．足偏角</span> 指在步态过程中，人体前进方向与足部长轴之间的夹角。该角度通常用度（°）表示，健康人的足偏角大约为6.75°。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．步频</span> 行走中每分钟迈出的步数称为步频，又称步调，通常以steps/min为单位，体现了行走的速率与节奏感。健康人通常步频是95～125
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steps/min，东方男性的步频为112.2±8.9 steps/min，女性平均为123.4±8.0 steps/min。双人并肩行走时，一般是短腿者步频大于长腿者。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">6．步速</span> 指行走过程中，单位时间内沿前进方向的移动距离，亦可称为行走速度，是评估步态效率的重要指标，通常以米/分钟（m/min）为单位。对于健康人而言，正常的步速通常在65～95m/min。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">7．步行周期</span> 指从一侧足跟接触地面开始，直到该足跟再次接触地面的完整过程。其时间单位通常为秒（s）。成人的步行周期通常持续1.00～1.32秒。
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</p>
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<p class="content">步行周期（gait
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cycle）是行走步态的基本功能单元，承担着支撑相的承重（包括双腿支撑和单腿支撑）和摆动相下肢的向前挪动的功能。正常的步行周期及各时相发生过程如下。</p>
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<p class="content">（1）支撑相：支撑相指的是步行周期中，脚与地面接触的阶段。这个阶段可细分为单支撑相和双支撑相。</p>
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<p class="content">1）单支撑相：是指在行走时，某一侧的下肢从足跟接触地面到同侧足尖离开地面的过程。该阶段的时间通常以秒（s）为单位，约占整个步行周期的40%。</p>
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<p class="content">
|
2）双支撑相：双支撑相是步行周期中的一个关键阶段，指的是在一个完整的步行周期内，一只脚从足跟抬起直到足尖离地时，另一只脚则开始接触地面并完成足底着地的过程，从而形成双脚同时接触地面的阶段。通常，双支撑相约占步行周期的20%。这一阶段的持续时间与行走速度成反比，步速增加时，双支撑相的时长会相应缩短。在步态转变为跑步时，双支撑相完全消失，其持续时间降为零。因此，双支撑相的消失通常意味着步态从走步转变为跑步，这一变化在竞走比赛中被用作判定犯规的标准。
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</p>
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<p class="content">
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（2）摆动相：是步行周期中，当双腿一侧完全离开地面的阶段。该阶段从一侧足尖离地开始，持续到同侧足跟重新接触地面。通常，这一阶段的持续时间以秒（s）为单位进行测量，约占整个步行周期的40%。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">8．步行时相</span> 步行的周期可以分为不同的阶段，每个阶段对应不同的时间段，称为步态时相。步行周期通常划分为支撑相和摆动相两大阶段。步态的各个时相比例常以百分比表示，或者以秒（s）为单位进行计量。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、正常步态的运动学变化</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）身体主要部位及关节的活动</p>
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<p class="content">
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在行走过程中，人体各部位会保持在正常活动范围内进行运动，以最大限度地减少能量消耗，并通过这种方式尽量减少身体重心的位移。支撑相、摆动相下肢各关节的变化见表11-1、表11-2。</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表11-1 支撑相下肢各关节的变化</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表11-1 支撑相下肢各关节的变化"
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src="../../assets/images/0268-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="imgtitle">表11-2 摆动相下肢各关节的变化</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表11-2 摆动相下肢各关节的变化"
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src="../../assets/images/0268-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．骨盆</span> 骨盆的运动反映了重心的变化。在成人正常站立姿势下，重心位于骨盆的中心线。男性的重心通常位于身高的约55%，而女性的重心则大致在50%位置。从下方观察，步行周期中，重心的上下波动呈正弦曲线。在一个完整的步行周期内，这种波动发生两次，振幅约为4.5cm。重心的最高点通常出现在支撑相的中期，而最低点则发生在首次足跟接触地面时。骨盆的侧向位移同样呈正弦曲线，左右各发生一次，振幅大约为3cm。骨盆的最大偏移发生在单支撑相中期，在双支撑相时，重心位于两足之间的中点。
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</p>
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<p class="content">
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在水平面上，骨盆围绕垂直轴旋转的角度单侧约为5°，双侧合计约为10°。这种旋转有助于减少骨盆上下位移的幅度。足跟着地后，骨盆的内旋达到最大，而外旋则主要出现在摆动初期。在矢状面上，骨盆沿冠状轴的倾斜角度大约为5°。在双足支撑阶段，骨盆几乎保持水平状态；而在支撑相的中期，骨盆的倾斜角度达到最大，这有助于减少重心的垂直位移。在一个完整的步行周期中，骨盆会左右倾斜各一次。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．髋关节</span> 在正常步态中，髋关节展示的屈伸运动总范围为50°。在这个范围内，最大的屈曲角度是30°，通常在摆动相的中期达到；最大的伸展角度是20°，这一角度在足跟离地时实现。在内收与外展运动中，髋关节的最大外展角度约为6°，发生在足跟离地时；而最大内收角度为4°，在足底接触地面时，整体的运动范围大约为10°，并且变化趋势接近直线。在内外旋运动方面，髋关节的外旋角度约为4°，发生在从足趾离地至足跟着地的摆动阶段；内旋角度同样为4°，出现在从足跟着地到足跟离地的摆动阶段。整体的旋转范围为8°。这一旋转过程呈曲轴状变化，且在支撑相与摆动相的过渡阶段，髋关节的运动模式会发生明显的变化。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">3．膝关节</span> 在正常步态中，膝关节的屈伸运动范围大致为60°，其中最大屈曲角度约为60°，发生在摆动相的中期；而最大伸展角度为0°，即足跟接触地面时。膝关节的屈伸运动包括两个不同的动作，一次是轻微的屈伸，另一次则是较大范围的屈伸，这种现象被称为双重膝作用。在支撑相阶段，足跟着地和离地时，膝关节几乎完全伸展；而在支撑相中期，膝关节呈现大约15°的屈伸动作。
|
</p>
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<p class="content">
|
膝关节不仅负责屈伸运动，而且还参与旋转运动。在步态过程中，当足跟离地时，膝关节的外旋达到最大值，约为4°；而在摆动相的中段，膝关节的内旋可达到最大12°，整体旋转范围为16°。旋转的顺序是从足跟着地时的内旋开始，经过足底接触时的内旋，直到足跟离地时的外旋。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．踝关节</span> 在正常步态中，踝关节的跖屈和背屈的活动范围约为30°。其中，足跟离地时，最大背屈角度为10°，而最大跖屈角度也出现在足跟离地时，约为20°。在一个步行周期内，踝关节会经历两次跖屈和两次背屈，尤其在支撑相的驱动阶段，跖屈迅速转换为背屈。除了屈伸运动，踝关节还涉及旋转、内外翻等运动。踝关节的外旋角度大约为8°，内旋约为2°，旋转总范围为10°；外翻角度约为3°，内翻角度约为12°，总体范围为15°。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．上肢</span> 在正常步态中，双上肢会交替进行前后摆动，以保持身体的平衡。上肢摆动的方向与同侧下肢的摆动方向及骨盆的旋转方向相反。如当左下肢和左侧骨盆向前摆动并旋转时，左上肢会向后摆动，而右上肢则向前摆动。此时，上肢的关节运动主要发生在肩关节，足跟着地时为最大伸展，约为21.1°，足跟离地时为最大屈曲，约为17.4°，共约40°范围。肘关节屈伸是在双足同时支撑时改变运动方向，最大屈曲约为38.9°，最大伸展约为-0.4°，共约40°范围。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．头颈部</span> 头部的上下移动与重心的垂直位移几乎同步，振幅为5～6cm；而头部的左右移动则与重心的横向位移相对应，振幅同样为5～6cm。在头上下、前后移动的同时，颈部也做着相应的移位。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）参与的主要肌肉活动</p>
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<p class="content">步行过程中，下肢和躯干的肌肉提供了主要的动力支持。在每个步行周期内，肌肉的作用涉及多个方面，包括保持平衡、吸收地面冲击、调节加速与减速及驱动四肢运动。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．竖脊肌</span> 该肌肉位于脊柱的两侧，在步行周期的支撑相初期与末期达到最大活跃度。竖脊肌的收缩有助于在行走过程中保持躯干的直立性与稳定性。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．臀大肌</span> 起源于髂骨外侧、骶骨背面及骶结节韧带，附着在股骨臀肌粗隆和髂胫束上。臀大肌作为髋关节的伸肌，其收缩从摆动相的末端开始，并在支撑相中期，也就是足底完全接触地面时，达到最强收缩。在摆动相后期，臀大肌收缩的主要作用是减缓大腿的前摆，当步行周期进行到85%时，大腿的运动方向开始转向后方，为下一个步行周期的开始做好准备。进入支撑相后，臀大肌则负责稳定骨盆、控制躯干的前倾，且有助于维持髋关节的伸展状态。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．髂腰肌</span> 起始于T<span class="sub">12</span>及L<span
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class="sub">1～5</span>的椎体和横突，而髂肌则从髂窝起源，呈扇形排列，位于腰大肌的外侧。两者肌肉逐渐融合，经过腹股沟韧带的深面，最终附着于股骨的小转子。</p>
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<p class="content">
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髂腰肌是主要负责髋关节屈曲的肌肉。在步行周期中，从足跟离地到足趾离地的过程中，髋关节的伸展角度通常会达到10°～15°。为了对抗这种伸展，髂腰肌从支撑相中期开始，通过离心性收缩，直到足趾离地前，促使髋关节从伸展转为屈曲。到了摆动相初期，髂腰肌再次收缩，帮助髋关节屈曲，从而确保下肢能够顺利摆动向前。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．股四头肌</span> 是人体最大的肌肉，位于大腿前部，主要功能是膝关节的伸展，还参与髋关节的屈曲动作。该肌肉由四个部分组成：股直肌、股中肌、股外侧肌和股内侧肌。
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</p>
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<p class="content">
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股四头肌的收缩始于摆动相末期，并在支撑相的负重阶段达到最大。作为膝关节的主要伸肌，它通过离心性收缩控制膝关节的屈曲范围，避免支撑相中期膝关节过度屈曲，从而减少因膝部过度弯曲引起的跌倒风险。
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</p>
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<p class="content">
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在步行周期中，股四头肌的第二次收缩始于足跟离地后，并在足趾离地时达到最大强度。此时，股四头肌发挥双重作用。首先，作为髋关节屈肌，股四头肌帮助抬起下肢，推动其进入摆动相。其次，作为膝关节伸肌，股四头肌通过离心性收缩限制小腿在摆动相初期和中期的后摆动作，从而确保下肢能够顺利向前摆动。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．缝匠肌</span> 起源于骨盆的髂前上棘，止于胫骨内侧髁的内侧，接近胫骨粗隆。作为人体最长的肌肉之一，它参与髋关节屈曲与膝关节屈曲，并能够使已经屈曲的膝关节进行内旋。在步行周期的支撑相末期和摆动相初期，缝匠肌主要负责屈膝和屈髋，而在摆动相末期及支撑相初期，则主要作用于膝关节的内旋。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">6．腘绳肌</span> 是由三块肌肉组成：股二头肌、半腱肌和半膜肌。这些肌肉的起始位置分别在坐骨结节或股骨相应部位，最终附着在腓骨头、胫骨上端内侧及胫骨内侧髁后方。它们在运动中共同作用，主要参与髋关节伸展及膝关节屈曲。
|
</p>
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<p class="content">
|
腘绳肌的活动从摆动相的末期开始，直到足跟着地时达到最大收缩，持续影响支撑相的动作。具体来说，在摆动相结束时，腘绳肌通过离心性收缩来减缓小腿前摆，起到屈膝的作用，这一过程与臀大肌的收缩协调，后者帮助控制大腿的前摆动作，以便为足跟接触地面做准备。当足跟接触地面时，腘绳肌转变为伸髋肌，协同臀大肌完成髋关节的伸展动作，并通过稳定骨盆，防止躯干出现前倾。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">7．胫前肌</span> 该肌肉起始于胫骨外侧面，向下延伸，最终附着于内侧楔骨内侧和第一跖骨底部。其主要作用是使踝关节发生背屈，同时引起足部的内翻。</p>
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<p class="content">
|
当足跟接触地面时，胫前肌通过离心收缩控制踝关节的跖屈角度，避免足前部发生撞击。足趾离地后，胫前肌再次收缩，进一步调整跖屈角度，确保足趾平稳脱离地面，并为摆动相的开始提供支持。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">8．小腿三头肌</span> 由腓肠肌和比目鱼肌组成，这两部分肌肉均起源于股骨内、外侧髁，并最终通过跟腱附着于跟结节。它们的主要作用是屈曲踝关节和膝关节。
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</p>
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<p class="content">
|
在跑步、跳跃和行走时，腓肠肌主要负责提供推动力；而比目鱼肌含有大量红肌纤维，具有较强的耐力，主要在站立时帮助小腿和足部保持稳定。在支撑相阶段，比目鱼肌对踝关节和膝关节进行稳定控制，有效防止躯干发生过度前倾。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、正常步态的动力学变化</h3>
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<p class="content">正常步态的动力学是描述运动或分析使关节和肢体运动的力。尽管可以通过运动学原理分析下肢在行走过程中的力的变化，但客观和定量的信息只能通过仪器的测量和分析获得。
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</p>
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</div>
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（一）步行中的动力学改变</p>
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<p class="content">在步行过程中，地面的反作用力和力矩会对人体产生影响。地面反应力可被细分为垂直分力、前后分力和侧向分力，同时还包含扭矩。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">1．垂直分力</span> 垂直分力反映了支撑下肢在步行过程中承受的负荷和离地能力。其变化规律在完整的步行周期内表现为“双峰一谷”的模式。步行周期开始时，足跟接触地面所产生的冲量使垂直力迅速增大。进入支撑相中期时，单足支撑的力量会迅速增加，达到体重的110%～125%。这一初始峰值通常出现在步行周期的约12%，恰逢对侧足离地并迅速将体重转移至支撑足，重心上升并伴随向上的加速度，从而形成第一个高峰。随着步速加快，冲量增强，峰值也随之升高。当身体向前移动时，膝关节伸展，重心达到最高点，支撑腿承受整个身体的重量。在这一阶段，地面反应力与体重平衡，且加速度为零。接着，重心开始下沉，并伴随加速度增加，导致地面反应力逐渐减小，达到最低值，此时地面反应力约为体重的75%。这一最低点出现在步行周期的约30%，接近足跟离地的时刻。尽管重心继续下降，但由于向下的加速度消失，垂直分力开始回升。随着身体继续前移，支撑腿的足跟离地并由前足蹬地，重心再次升高，并伴随向上的加速度，产生第二个高峰。蹬地的力度越大，峰值也越高，这一峰值通常出现在步行周期的50%左右，即对侧足跟接触地面之前。最终，垂直分力迅速下降，足趾离地时，垂直分力降至零，发生在步行周期的约62%。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．前后分力</span> 前后分力描述了在行走过程中，支撑腿的驱动与制动作用。初始，足跟接触地面时，地面摩擦力对足部的前进产生制约，形成一个向后的分力。然而，随着对侧腿的足跟离地并进行蹬地动作，身体开始向前移动，原本的向后分力迅速转变为向前分力。尽管支撑腿在此时保持相对静止，但由于身体重心开始从支撑腿的后方向前移动，支撑腿所受的摩擦力方向发生了变化，进而产生了向前的剪切力。
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</p>
|
<p class="content">
|
这个向前的剪切力的峰值出现在步行周期的大约12%处，与垂直分力的第一峰值位置相近，即对侧足的足趾离地时。随着体重转移到支撑腿上并继续前移，该向前的分力逐渐减少，直到支撑腿的足跟离地瞬间（约为步行周期的34%），此时垂直分力为零。
|
</p>
|
<p class="content">
|
随后，支撑腿开始蹬地，从被动腿转变为主动腿，产生向后的摩擦力，从而形成向后的分力。当支撑腿蹬地到出现垂直分力的第二高峰值时（约为步行周期的50%），其向后的分力也达到最大值。然后，这个向后的分力逐渐减少，直到足趾离地时变为零。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．侧向分力</span> 反映侧方负重能力与稳定性。当足跟外侧着地时，足部的外翻动作会引发一个向内的摩擦力，能够有效帮助维持步态的稳定，防止身体在行走过程中出现过度的侧向偏移。这个向内的分力对负重能力和稳定性有重要影响。在步行周期约7%的阶段，足部完全接触地面后，另一条腿开始用力蹬地，推动身体向前并带动外侧的运动。虽然支撑腿此时几乎保持静止状态，但由于身体重心的前移和外移，支撑腿会承受来自地面的向前与向外的摩擦力，形成一个相应的侧向分力。直到支撑腿离开地面时，这一向前和向外的分力才会停止作用。这些侧向分力的变化对维持行走过程中的稳定性和平衡至关重要，同时也反映了人体如何通过调整脚部位置和肌肉活动来适应不同的行走条件和需求。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．扭矩</span> 在一个步行周期中，扭矩的变化是显而易见的。当足跟外侧着地后，足部会立刻发生外翻，同时胫骨内旋，这一动作在步行周期的大约7%处达到峰值（前足着地）。这种扭转有助于身体在行走过程中保持稳定。随着身体的前移，重心逐渐超过支撑腿，胫骨开始外旋以保持身体能够直线前进。这一外旋动作持续到步行周期的大约34%时（足跟离地）。在这个过程中，胫骨的旋转帮助调节身体的平衡和推进力。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）正常行走状态的动力学区别</p>
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<p class="content">
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在静止站立的状态下，地面反应力（F）与体重（G）相等。然而，在行走过程中，人的重心会随着步伐的进行而不断上下波动。双支撑相时，重心位于最低点，即以双腿为边、步长为底的等腰三角形的高度。在摆动相的中期，重心处于最高点，这一高度不仅取决于腿长，还需加上一个常量。根据牛顿第二定律，力等于质量与加速度的乘积（F=ma），因此此时的地面反应力，将是体重与重心上下运动产生的加速度相乘后的结果，可能是体重的增加或减少。
|
</p>
|
<p class="content">
|
如在行走过程中，地面反应力的最大值通常在体重的110%～125%，因此可以表示为F=1.10～1.25G。产生这一加速度的关键在于后足的蹬地动作。行走速度越快，所需的加速度也越大，相应地，蹬地的力量也随之增强。中长跑时最大蹬地力约4G，短跑是5G，跳远是6G，跳高是8G。可见足部承受的重量远超体重本身。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、步行中的能量消耗</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）影响步行能量消耗的决定因素</p>
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<p class="content">
|
步行是一种能量消耗最小的节律性和平滑移动，其高效性主要源于对身体重心变化的精细控制。在正常情况下，人体的重心通常位于第二骶椎前方的某一特定解剖位置。行走时，重心沿着正弦曲线轨迹发生上下与左右的摆动。需要强调的是，与克服水平位移相比，重心的垂直位移需要消耗更多的能量，且重心的上下波动幅度越大，所消耗的能量也会相应增加。
|
</p>
|
<p class="content">
|
如果没有身体各部分的有机协调和配合，人在行走过程中重心转移的幅度将显著增加，甚至可能达到正常值的两倍，从而导致能量消耗大幅增加。因此，保持身体各部分的协调配合对实现高效步行至关重要。</p>
|
<p class="content">步行过程中的能量消耗与多重因素有关。不仅与身体重心的转移幅度有关，患者的心情和温度、心肺功能、气候等因素均可能影响患者的步行能量消耗。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）估算步行的能量消耗</p>
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<p class="content">Burdett等人提出，使用生理能耗指数（Physiological Cost Index，PCI）作为衡量标准，可以估算能量消耗，公式如下。</p>
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<p class="center">生理能耗指数=（步行时心率-静息时心率）÷步行速度（m/min）</p>
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<p class="content">PCI越大，意味着步行能耗越大。</p>
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<p class="content">
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测定PCI的方法如下。首先，确保测量环境安静无干扰。患者需坐位静息10分钟，记录基础心率。随后，患者沿着一个25m长的8字形路线行走10圈，每完成一圈后记录所用时间（单位：分钟）和每圈结束时的心率（单位：次/分钟）。完成10圈后，患者继续坐下休息，测量其心率，直到心率恢复到基础心率。如果心率无法恢复至基础水平，则记录10分钟时的心率，并取这两次测量中的最低值作为静息心率。每圈的行走速度可通过将圈长除以完成该圈的时间来计算。接着，计算10圈的平均速度，以得出步行速度。随后，测得10圈结束时的平均心率，作为步行期间的心率指标。基于这些数据，可以计算出PCI。正常成人的PCI平均为0.35b/m，范围在0.20～0.55b/m；而青少年的PCI范围为0.15～0.65b/m。
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</p>
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第十一章 步态分析</span>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="center">增加步行能量消耗的方法</p>
|
<p class="quotation">
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步行能量消耗的增加也可用于非步行能力障碍患者的使用。在日常生活中，通过增加步行能量消耗，能帮助身体燃烧更多的能量，从而有助于减少体内脂肪堆积，达到控制体重甚至减肥的效果，促进患者体重管理。通过增加步行能量消耗，可提高心肺的耐力和功能，降低罹患高血压、冠心病等疾病的风险。增加步行能量消耗常可通过增加速度和延长步行时间来完成，有助于增强肌肉力量，提高肌肉的耐力和爆发力，增加身体灵活性，帮助维持关节的稳定性，减少关节疾病的发生。在增加步行能量消耗的过程中，身体的代谢效率得到提升，这意味着身体在休息时也能消耗更多的热量，有助于维持身体的能量平衡，提高身体的整体代谢水平，使人更有活力。行走过程中，身体会分泌内啡肽等神经递质，达到缓解压力、焦虑和抑郁情绪，使人感到轻松和愉悦的目标，有助于提高心理健康水平。
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</p>
|
<p class="quotation">生活中增加步行能量消耗的常用方法如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．增加步速</span> <span
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class="quotation-s">在身体状况允许的情况下，逐渐提高步行速度是增加步行能量消耗最直接的方法。可以尝试从悠闲的散步速度过渡到中速步行，再到快速步行，甚至可以尝试竞走。一般来说，速度越快，能量消耗就越大。</span>
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．提高坡度</span> <span
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class="quotation-s">利用有坡度的道路或在跑步机上设置坡度进行步行，使腿部肌肉需要克服更大的阻力，从而增加能量消耗。如在爬山或者在有一定坡度的公园道路上步行，都能达到这样的效果。</span>
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．延长时间</span> <span
|
class="quotation-s">确保身体能够承受的前提下，适当延长步行的时间，也可以有效增加步行能量消耗。如从每天步行30分钟增加到60分钟甚至更长。</span></p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．提高负重</span> <span
|
class="quotation-s">通过携带一定重量的物品来增加步行的能量消耗，如使用背包携带适量的重物，但一定要注意重量适中，避免对身体造成损伤。或者可以佩戴一些负重装备，如绑在脚踝或手腕上的负重沙袋等。</span>
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．步行方式多样化</span> <span
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class="quotation-s">可以尝试一些不同的步行方式，如倒走、侧身走、扭身走等，这些方式会用到一些平时正常步行较少利用的肌肉，从而增加能量消耗，同时还能锻炼到不同的肌肉群，增加锻炼的趣味性，使锻炼效果更加全面。</span>
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</p>
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康复评定技术
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<h2 class="secondTitle">第二节 步态分析方法</h2>
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<p class="content">针对患者的步态，可以通过定性分析、定量分析进行分别评估。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、定性分析</h3>
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<p class="content">
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步态的定性分析是通过康复医师或治疗师对患者行走过程的直接观察进行，结合所观察到的印象或通过特定评估项目逐项评价，最终得出步态分析结果。这种方法在临床上最为常用，简单、直观且易于实施。通过观察，治疗师可以初步判断患者的步态是否存在问题，并进一步制订个性化的治疗计划。虽然这种方法依赖于观察者的经验和主观判断，但在很多情况下仍然是一种有效的评估手段。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）评定内容</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．了解病史</span> 详细地了解病史是正确地进行步态分析的前提，也是获得与步态相关信息不可替代的手段。通过现病史的采集，可以了解与步态相关的症状，如行走时有无伴随疼痛、持续的时间，有助于识别可能影响步态的潜在问题；通过询问既往史，可以了解既往有无影响步态的疾病，如骨折、肌肉或神经疾病、肿瘤等，揭示了长期或短期对步态产生影响的因素。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．进行体格检查</span> 要求既全面，又有侧重点。应系统检查身体状况，如心肺功能、脊柱是否有侧弯、头颈的活动度等，重点地检查与行走有关部位的关节活动度、肌力、肌张力、肢体长度和周径（围度）及身体的协调性和平衡能力等，对疑患有神经系统疾病者应评定其本体感觉，如关节位置觉。体格检查有助于分析步态异常的原因。常见导致步态异常的原因如下。
|
</p>
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<p class="content">（1）神经系统疾病</p>
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<p class="content">1）中枢性神经疾病：如脑卒中、脑外伤、多发性硬化、帕金森病、代谢性疾病、脊髓损伤等。</p>
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<p class="content">2）周围性神经疾病：周围神经炎、周围神经损伤及代谢性疾病等。</p>
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<p class="content">（2）肌肉骨骼系统疾病</p>
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<p class="content">1）肌肉疾病：局部损伤引起的肌无力、遗传因素导致的肌营养不良等。</p>
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<p class="content">2）骨及关节疾病：下肢关节炎、骨关节损伤、脊柱侧弯、截肢等。</p>
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<p class="content">（3）老年步态：随着年龄的增长和身体多脏器功能的退化，老年人行走时呈现出特征性的步态。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．观察</span> 要进行准确的观察，获得有效的数据，对观察的场地、内容和程序有如下要求。</p>
|
<p class="content">（1）观察场地：光线要充足，面积至少为6m×8m，让患者尽可能地少穿衣物，尽量暴露患者的关节部位，衣物应贴合患者皮肤，以便能够清晰地观察患者步行时的变化和异常。
|
</p>
|
<p class="content">（2）观察内容：异常步态模式的评定应首先评定以下四个方面的内容。</p>
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<p class="content">1）能量消耗：主要是观察行走时重心的上下、左右移动幅度。较大的移动幅度通常意味着更高的能量消耗，这可能表明步行效率较低。</p>
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<p class="content">2）安全性：评定行走过程中出现跌倒的风险，特别是在摆动相中应付失代偿的能力。这涉及平衡和稳定性的维持，是确保患者安全的关键因素。</p>
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<p class="content">3）生物力学损伤：常见的问题包括髋关节屈曲挛缩、股四头肌无力、马蹄足内翻等。这些问题不仅影响步态的美观，还可能导致进一步的功能障碍和疼痛。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0274-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">4）外观：</p>
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<p class="content">
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在详细观察患者行走时，需要关注多个方面的变化和细节。①头部：观察患者的头是否抬起，颈部是否居中。这些因素可以影响视线和平衡。②肩：检查患侧肩带是否下压，肩胛骨是否后缩或前伸。肩部的异常可能导致上肢运动受限。③躯干：观察躯干是否存在痉挛，向患侧扭曲或向健侧倾斜。躯干的不正常姿势会影响整体的平衡和步态。④骨盆：注意患侧骨盆是否上提、后突、向前或向后旋转。骨盆的稳定性对下肢的运动至关重要。⑤下肢排列：检查髋、膝、踝关节的线性排列是否正常，这关系到下肢的运动效率和舒适度。⑥负重与重心转移：观察患侧下肢负重及重心转移的情况，这对于评估步态的稳定性和安全性非常重要。⑦肌肉张力：注意下肢伸肌、外展肌肌张力是否增高，以及屈髋、屈膝、踝背屈的程度。肌肉张力的异常会影响步态的自然流畅性。⑧双臂摆动：观察双臂摆动的幅度，这有助于判断上肢与下肢运动的协调性。⑨步长、步宽和对称性：测量步长、步宽，并评估其对称性和步速，以了解步态的效率和一致性。⑩膝关节控制能力：评估膝关节的控制能力，特别是在支撑相和摆动相的表现。⑪足的位置：观察足的内翻和外翻情况，这可能指示着下肢的力学问题。⑫整体运动的协调性与对称性是判断步态是否正常的关键因素，分析这两者的表现至关重要。⑬疼痛和疲劳：注意患者在行走过程中是否有疼痛或疲劳的表现，这些可能是潜在问题的指示。⑭鞋子：不要忽视患者所穿的鞋子，不合适的鞋子可能会加剧步态问题。⑮异常步态模式的评定还应考虑美观性。
|
</p>
|
<p class="content">（3）程序：让患者以其日常步态和速度在指定场地上来回走动数次。检查者应从不同角度，包括前后和侧面，多次观察，重点关注步态的支撑相和摆动相，并比较两侧的表现。
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</p>
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<p class="content">
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（4）辅助工具：由于肉眼很难同时观察身体的多个部位和关节的运动，录像带成为定性分析中最有效的工具之一。录像带的使用可以提供以下优势：多角度观察、慢速播放和暂停、重复观看、教学和培训、记录和比较、远程会诊、三维运动分析、客观性增强、患者自我感知、长期跟踪等。
|
</p>
|
<p class="content">使用录像带来辅助步态的定性分析不仅可以提高评估的准确性和效率，还能为临床决策提供更多的信息和支持。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）常用的方法</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．四期分析法</span> 步态分析通常将步行过程划分为四个阶段，分别是两个双支撑期、一个单支撑期及一个摆动期。正常情况下，步态左右应对称。双支撑期在步行周期中的占比大约为12%每次，总计约为24%；单支撑期（包括双支撑期）占60%～62%；而摆动期占比则在38%～40%。各阶段时间长度与步行速度密切相关。随着行走速度的提高，双支撑期的持续时间会逐渐缩短，甚至在跑步时完全消失。当患腿出现问题时，由于该侧的负重能力受限，身体会更多依赖健侧支撑，导致患侧支撑期时间缩短，而健侧支撑期时间相应延长。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．RLA八分法</span> 该方法起源于美国加州Rancho Los
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Amigos康复医院的步态分析实验室。通过结合传统步态分期和步态分析棍图技术，RLA八分法在视觉观察分析的基础上进行了系统扩展，提供了对步态更加详细的描述。</p>
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<p class="content">（1）特点：一个步行周期中有八个典型动作姿位点，即首次着地、承重反应、支撑中期、支撑末期、摆动前期、摆动初期、摆动中期、摆动末期（图11-1）。</p>
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<p class="content">
|
1）首次着地：这一时刻标志着步行周期和站立周期的开始，足跟或其他足底部位首次与地面接触。此时，髋关节屈曲约30°，膝关节完全伸展，踝关节处于中立置；地面反应力位于髋的前面，为维持平衡和髋稳定，臀大肌和腘绳肌收缩，踝关节因受地面反应力的影响而增加伸肌运动，此时因为腘绳肌的拮抗而使踝关节呈现中立位。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）承重反应：这一阶段始于足跟接触地面，逐步过渡至足底完全接触地面。此过程持续从一侧足跟接触地面开始，直到另一侧下肢足底离地，称为双支撑期。此时地面反应力在髋关节前方，髋关节必须进行向心性收缩以克服屈髋；随着膝关节的地面反应力由前方转变为后方，产生了一个外在的屈膝力矩，诱发股四头肌进行离心性收缩，出现屈膝15°的情况；踝关节由于地面反应力在其后方，外在的屈力矩诱发踝背屈的离心性收缩，使踝关节呈现跖屈约15°。
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</p>
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<p class="content">
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3）支撑中期：这一阶段从对侧下肢离地开始，持续到躯干完全位于支撑腿的正上方，此时为单腿支撑期。髋关节逐渐由屈曲过渡到伸直，此时地面反应力通过髋关节消除伸髋肌的收缩；膝关节由屈曲逐渐伸展，其地面反应力由后方转移至前方，股四头肌由被动的离心性收缩变为主动的向心性收缩；踝关节的地面反应力在其前方，踝跖屈肌离心性收缩以对抗外在的踝背屈力矩。
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</p>
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<p class="content">
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4）支撑末期：这一阶段开始于支撑腿的足跟离地，持续到对侧下肢的足跟接触地面，此时为单腿支撑期。在此期间，躯干从中立位置转为前倾，髋关节所受的地面反应力位于其后方，促使髋部被动地伸展，约10°；同时，膝关节的地面反应力略微向后偏移，导致膝关节被动地屈曲；当足跟离地时，踝前方的地面反应力产生的踝背屈力矩诱发踝跖屈，此时踝跖屈肌肉的活动已从离心性收缩转为向心性收缩。
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</p>
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<p class="content">
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5）摆动前期：此阶段是指从对侧下肢足跟着地，到支撑脚完全离地的这一时段。它对应步行周期中的第二个双支撑期。此时为向前摆动下肢做准备，地面反应力在髋关节和膝关节后方，髂腰肌、臀中肌和股直肌（髋部）呈向心性收缩，股直肌在膝关节处呈离心性收缩；踝的地面反应力在其前方，使踝跖屈肌肉持续向心性收缩，成约20°。
|
</p>
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<p class="content">
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6）摆动初期：该阶段从支撑脚离开地面开始，直到该腿膝关节达到最大屈曲位置为止。此期间的关键目的是确保足底能够完全脱离地面（足廓清），从而避免下肢在摆动过程中被地面绊倒。肢体向前摆动，此时地面反应力位于髋、膝后方，屈髋肌的持续向心性收缩使屈髋角度加大，腘绳肌收缩使膝关节屈曲约60°；踝的地面反应力位于其前方，踝背屈肌向心性收缩使踝背屈。
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</p>
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<p class="content">
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7）摆动中期：此阶段始于支撑腿膝关节从最大屈曲角度开始，直到小腿垂直于地面为止。保持足底与地面之间的距离，仍然是此时的主要目标。下肢因惯性力的推动得以继续向前摆动，使髋被动地屈曲，肢体的重力诱发膝关节被动地伸展，踝背屈肌的持续运动使踝关节保持于中立位。
|
</p>
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<p class="content">
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8）摆动末期：这一阶段从小腿垂直于地面开始，直到该侧足跟再次接触地面为止。在此期间，小腿调整足部位置，为下一个步行周期做准备。从摆动转为支撑时，要求髋关节屈曲速度减缓、膝关节伸展，并且踝关节从跖屈状态过渡到中立位置。为实现这些动作，股四头肌进行强有力的离心收缩以控制屈髋的速度并帮助膝关节伸展，踝背屈肌则收缩以确保踝关节处于中立位。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-1 RLA八分法" src="../../assets/images/0276-01.jpg"
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style="width:80%" active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-1 RLA八分法</p>
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</div>
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</div>
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）RLA八分法与四期分析法的区别</p>
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<p class="content">
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1）观察内容：涵盖了47种常见的异常步态表现，这些表现包括但不限于足内翻、足外翻、膝过伸、髋屈曲不足等。该方法的全面性使其能够广泛应用于各种临床情况，帮助医生精确诊断步态异常。检查人员可以根据每个关节或部位在步行周期中的具体表现，结合提示表中的内容进行逐项分析。这种系统化的对照分析有助于确保评估的全面性和准确性，避免遗漏任何重要的细节。
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</p>
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<p class="content">
|
2）观察顺序：应从远离身体的部位开始，依次向近端推进。首先从足部和踝关节开始，随后是膝关节、髋关节，再到骨盆及躯干。观察时，矢状面应首先被评估，接着从冠状面角度进一步分析患者的步态。在聚焦某一关节或身体部位时，应从首次接触地面的位置入手，依据步行周期的进展进行逐步观察。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）步行能力的评定</p>
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<p class="content">
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步行能力指的是个体执行步态活动的能力，这一能力是人体进行日常生活的基本功能之一。步行能力的发展和维持对个体的健康、生活和社会参与至关重要。步行能力是进行日常生活活动的基础，如购物、上学、工作等都需要步行能力的支持。步行能力也影响着个体的社会参与度。能够自由行走的人更容易与他人交流、参与社会活动，从而保持身心健康。步行能力的下降可能预示着某些健康问题的出现，如肌肉力量减弱、骨密度降低等。因此，关注步行能力也可以帮助个体及时发现并处理这些健康问题。
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</p>
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<p class="content">
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步行能力的评定是康复医学中的一个重要的评估过程，用于了解患者的行走能力，并制订相应的治疗方案。与步态分析相结合，可以更加全面地针对患者的步行能力进行科学有效的分析。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．步行能力分类</span> 根据患者的步行是否具备相应的功能，将步行能力分为功能性步行、治疗性步行。</p>
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<p class="content">（1）功能性步行：根据个体的步行能力和活动范围，功能性步行通常分为社区功能性步行和家庭功能性步行两类。</p>
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<p class="content">
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1）特点与要求：具体如下。①安全：功能性步行要求个体在步行过程中不需要他人的帮助，且不容易跌倒。②姿势正确：步行姿势基本正常，站立时双手能游离做其他活动，不用步行框架等笨重的助行器。③心血管功能：心脏有足够的能力，表现为步行速度（m/min）/步行3分钟后的心率＞30%，即步行速度/步行3分钟后的心率×100%＞30%。④速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能连续走5分钟，并走过575m左右。⑤注意力分配：步行时注意力不需要全部集中到步行上，以便进行其他活动。
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</p>
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<p class="content">
|
2）社区功能性步行：主要表现为有能力在家庭周围地区采购、散步、上公园、到附近医疗机构就诊等，具体标准如下。①终日穿戴支具并能耐受。②能一口气走900m左右。③能上、下楼梯。④能独立地进行日常生活活动。
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</p>
|
<p class="content">
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3）家庭功能性步行：除社区性步行的②外均能达到者，可列为家庭功能性步行。虽然速度和耐力可能达不到社区功能性步行的标准，但个体在家中能够胜任基本的步行活动，如从房间到厨房、从卧室到卫生间等。
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</p>
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<p class="content">
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（2）治疗性步行：是指患者在治疗师的指导下，借助辅助器具（如膝-踝-足矫形器、手杖等）进行短距离的步行训练。其主要目的是通过步行活动来促进患者的身体康复，提高步行能力，并带来一系列积极的治疗效应。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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治疗性步行是一种具有显著治疗价值的步行训练方式，适用于多种原因导致步行能力受限的患者。通过科学、合理的治疗性步行训练，可以促进患者的身体康复，提高步行能力，并带来一系列积极的治疗效应。具体措施如下。①心理支持：通过步行活动，患者可以感受到自己的身体在逐渐恢复，从而增强康复信心。②减少压疮：步行活动可以促进血液循环，减少长期卧床导致的压疮风险。③防止骨质疏松：适当的步行活动可以刺激骨骼生长，预防骨质疏松的发生。④改善血液循环：步行活动可以促进下肢的血液循环，减少深静脉血栓的形成风险。⑤减缓肌肉萎缩：步行活动可以加强患者的肌肉收缩，提高肌肉的兴奋性，减缓或防止肌肉萎缩。⑥促进二便排出：步行活动可以刺激肠道蠕动，促进二便的排出，预防便秘和尿潴留等问题。⑦提高独立性：患者尽早进行步行活动，可以减少对他人的依赖，拓展患者的活动范围。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．评定步行能力的方法</span></p>
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<p class="content">（1）Hoffer步行能力分级：该分级方法为客观评估，旨在通过分析患者的步态能力，判断其是否具备步行能力，并明确其行走形式（表11-3）。</p>
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<p class="imgtitle">表11-3 Hoffer步行能力分级</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表11-3 Hoffer步行能力分级"
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src="../../assets/images/0278-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content">Hoffer步行能力分级的依据主要包括以下几个方面。</p>
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<p class="content">
|
1）辅助器具的使用：在评定过程中，会考虑患者是否需要使用辅助器具（如膝-踝-足矫形器、手杖、助行器等），以及使用这些辅助器具的能力。不同级别的步行能力对辅助器具的依赖程度有所不同。</p>
|
<p class="content">
|
2）步行的距离和耐力：评估患者在不同环境下能够行走的距离和时间。如家庭功能性步行的患者可能能够在家中轻松行走，但在室外无法持续行走。社区功能性步行的患者能够在社区内进行一些活动，但无法长时间维持步行。
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</p>
|
<p class="content">
|
3）步行的速度和效率：评估患者的步行速度和效率是步行能力评定中的关键因素之一。如某些非功能性步行的患者，尽管在治疗环境中可借助辅助器具进行步行，但其行走过程中通常表现出较低的速度、较短的行走距离及较高的能量消耗（步行效率低）。
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</p>
|
<p class="content">
|
4）步行的安全性和稳定性：评估患者在步行过程中的平衡与安全性。如某些患者虽然能够行走，但平衡能力差，步态不稳，且需要他人提供持续或间歇性的身体支持，以确保行走过程中的安全。</p>
|
<p class="content">
|
5）日常活动的完成情况：考虑患者在步行过程中是否能够完成日常活动，如散步、去公园、购物、就诊等。如患有社区性步态障碍的患者能够在室外或社区范围内独立进行步行活动，但无法持续较长时间。</p>
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</div>
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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6）环境因素对步行的影响：不同的环境（如室内、室外、平坦地面、斜坡、楼梯等）对患者的步行能力有不同的影响。如有些患者可能在平坦地面上能独立行走，但在上下斜坡或楼梯时仍有困难。</p>
|
<p class="content">
|
综上所述，Hoffer步行能力分级的依据是综合考虑了患者在不同环境下使用辅助器具的能力、步行的距离和耐力、速度和效率、安全性和稳定性，以及日常活动的完成情况等多个方面。这种综合评估方法有助于更全面地了解患者的步行功能，为制订个性化的康复计划提供科学依据。
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</p>
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<p class="content">
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（2）Holden步行功能分级：又称Holden步行能力评定，是一种用于评估个体步行能力的等级体系。这种分级系统由Holden等人于1986年发表，具有简单、实用的特点，适用于不同疾病的患者。Holden步行功能分级主要分为6级，即0～5级（表11-4）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表11-4 Holden步行功能分级</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表11-4 Holden步行功能分级"
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src="../../assets/images/0279-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
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<p class="content">
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Holden步行功能分级广泛应用于神经肌肉疾病、脊髓损伤、中风后康复等患者的步行能力评估。在评定过程中，检查者会观察患者在不同情境下的步行表现，并根据上述分级标准进行评估。评定时可能会考虑患者的步行速度、步行距离、稳定性、是否需要辅助器具等因素。同时，检查者还会结合患者的整体状态和康复需求，给出个性化的康复建议和治疗方案。
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</p>
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<p class="content">
|
（3）Nelson步行功能评定：是一种半定量性质的评定方法，该方法结合了静态负重能力、动态重量转移和基本的步行效率三个关键方面，从而能够全面反映患者的步行功能状态。适用于轻度至中度步行功能障碍的患者。评定内容如下。
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</p>
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<p class="content">
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1）静态负重能力：为安全起见，一般在平行杠内进行，评估患者在平行杠内能否能正常站立，并维持稳定的时间（通常为30秒）。观察患者在站立过程中是否需要借助辅助设备，以及使用辅助设备的方式和稳定性。
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</p>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）动态重量转移：检查者先在平行杠内示范，如迅速走8步，完成4个完整的双侧往返的体重转移，然后让患者尽可能快地照着做，用秒表测第一次提足到第八次提足的时间。为证明提足充分，提足时事先放于足下的纸应能自由地抽出。一般不能扶杠，如扶了要在记录中注明。
|
</p>
|
<p class="content">
|
3）基本步行效率：先让患者在平行杠内尽快地行走6m，记录时间和步数。来回各一次，取平均值，如有必要，可扶杠，但要注明。然后让患者在杠外用或不用手杖走6m。来回各一次，记录两次的总时间取平均值，步数也是这样。
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</p>
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<p class="imgtitle">表11-5 Nelson步行功能评定</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表11-5 Nelson步行功能评定"
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src="../../assets/images/0280-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
|
<p class="content">（4）功能独立性测量：功能独立性测量（functional independence
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measurement，FIM）综合考虑患者行走能力、依赖辅助工具的程度及对外部帮助的需求，结合步行距离和所需支持量两个维度，通过7分制对功能独立性进行量化评估。</p>
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<p class="content">7分：表明患者完全独立行走，无须任何辅助器具或设备，并能在安全的情况下，在合理时间内完成50m以上的步行。</p>
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<p class="content">
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6分：表示患者在一定条件下能够独立行走50m，但需依赖辅助设备，如下肢矫形器、假肢、特制鞋、手杖或步行器等。在行走时，所需时间超过正常步行时间，同时必须考虑安全因素。若不能步行，应能独立操作手动或电动轮椅前进50m，能转弯，能驱动轮椅到餐桌、床边或厕所；可上行30°的斜坡，能在地毯上操作轮椅，能通过门槛。
|
</p>
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<p class="content">
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5分：患者可步行50m，但需要在他人的帮助下进行监护、指导或准备工作，才能确保安全行走。患者不能独立步行50m，但在没有他人帮助的情况下，不管是否使用辅助器具，均能步行17m到达室内生活功能区。
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</p>
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</div>
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">4分：患者能够独立行走至少37.5m，仅在步行时需要他人偶尔提供少量帮助或轻微接触。</p>
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<p class="content">3分：患者在步行时需他人适度地辅助其身体抬升，并能够至少独立行走25～39m的距离。</p>
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<p class="content">2分：患者可以自行行走12.5～24.5m，但在此过程中仍需一名人员提供全程协助。</p>
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<p class="content">1分：患者在步行时完全依赖他人协助，必须有两名人员提供帮助才能完成不足12.5m的行走。</p>
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<p class="content">（5）步行能力恢复的预测</p>
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<p class="content">1）偏瘫患者：一般用美国加州Rancho Los Amigos康复医院的直立控制试验（Upright Control
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Test，UCT）来评定。直立控制试验的核心目的是评估偏瘫患者在康复治疗后的步行能力恢复进展。通过该试验，医生可以了解患者在伸髋、屈髋和伸踝等方面的能力，预测患者将来行走能力的恢复情况，制订更加个性化的康复计划，提高患者的步行能力和生活质量。若屈髋、伸髋、伸踝动作均达不到强级（表11-6），则将来难以有良好的步行能力。
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</p>
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<p class="imgtitle">表11-6 偏瘫患者步行能力预测</p>
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<div class="bodyPic"><img class="openImgBox" alt="表11-6 偏瘫患者步行能力预测"
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src="../../assets/images/0281-01.jpg" style="width:80%" active="true" />
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</div>
|
<p class="content">2）截瘫患者：脊髓损伤后截瘫的步行功能预测可以用步行运动指数（ambulatory motor
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index，AMI）。①方法和标准：评测髋屈肌、髋伸肌、髋外展肌、膝伸肌、膝屈肌5组肌群的肌力，评分要求是0分：无；1分：差；2分：尚可；3分：良；4分：正常；AMI最高分为20分。②预后判断：AMI≥12分，社区内行走；6分＜AMI＜8分，需在KAFO支具及双拐帮助下行走；AMI≤6分，有可能步行。
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</p>
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<p class="content">3）脑瘫患者：脑瘫（Cerebral
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Palsy，CP）是一种中枢性运动障碍和姿势异常为主要特征的疾病，常伴随精神发育迟滞、癫痫和言语障碍等问题。由于脑瘫的病因复杂且病损的部位、范围和程度各异，同时有伴随症状和自发恢复的差异，使得预后的评估存在较大挑战。尽管如此，以下内容在预测步行能力方面仍具参考意义。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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4～6岁时，若4岁时尚不能独立坐立，或6岁时依然无法自主跪立行走，则可能预示着未来无法独立步行。1岁或1岁以后为了预测步行能力可做以下7项检查。①非对称性紧张性颈反射。②颈调整反应。③拥抱反射。④对称性紧张性颈反射。⑤伸肌伸展反射。⑥紧张性迷路反射。⑦足放置反应。上述7项，每一项有反应计1分。总分0分，预后良好；1分，慎重考虑预后；≥2分，预后不良。
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</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、定量分析</h3>
|
<p class="content">
|
步态的定量分析是指使用特定的设备和技术来测量和记录人体行走时的各种参数，以评估步态的质量和效率。这些参数通常包括步长、步频、步速、关节角度及肌肉力量等。所用的工具可从简单的设备，如卷尺、秒表、量角器及足印记录装置，到复杂的系统，如电子角度计、肌电图仪、录像设备、高速摄影机，甚至步态分析仪。通过这些设备，能够获取运动学、动力学、肌电活动和能量等数据，从而为步态特征提供更为详尽的分析。
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</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）时间-距离参数分析</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0282-01.jpg" style="width:30%" active="true" />
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</div>
|
<p class="content">步态分析可通过记录行走的时间和距离来计算步长、步频、步速等关键参数，从而评定行走的速度与效率。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．足印分析法</span> 这是一种简洁、定量且客观的临床研究方法，具有较高的实用性。</p>
|
<p class="content">（1）准备工具和环境：选择一个宽敞平坦的场地，准备颜料、尺寸为1100cm×45cm的硬纸或地板胶、秒表、剪刀、直尺及量角器。</p>
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<p class="content">
|
（2）步骤：选择具有足迹留下能力的地面，如走廊或操场，作为步道，步道的宽度为45cm，长度为1100cm。在步道的两端各自标出250cm的位置，并画上横线。中间600cm的区域为正式步态测量区。被测者需赤脚，确保足底沾有颜料。首先，在步道旁进行2～3次试走，然后让其目视前方，以自然步态穿过测量区域。当步行者跨越起始端的横线时启动秒表，直到经过终点横线并停止计时。记录其通过600cm测量区域所需的时间。此段600cm的步道应包括至少三个完整的步行周期，用于数据测量。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）分析足印：使用卷尺或其他测量工具测量足印的步长、步宽、足偏角。根据有关定义，可测算左右步幅、步长、步速（600cm/所需时间）及步频（600cm内所走步数/所用秒数×60），观察足印的形状和压力分布，以评估足部的支撑情况和可能存在的压力点。注意左右脚的足印是否对称，以及是否存在任何异常的模式或偏差。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．吸水纸法</span> 吸水纸法通过在步道上铺设吸水材料，利用受试者体重的压力使吸水材料中的水分被上层干纸吸收，形成清晰的湿足印。通过对湿足印的测量和分析，可以获取步态的各种参数，从而评估受试者的步行能力和运动功能状况。该方法可以穿鞋测试，不会引起患者不愉快的触觉，依从性强。可以很容易地得到一个准确、永久的步行记录。
|
</p>
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<p class="content">
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（1）准备工具和环境：三层纸巾或其他吸水材料（最下面为防水牛皮纸或其他防水材料，以防止水分渗透；中间为水合湿纸或含有适量水分的纸巾，作为水分传递的媒介；最上面为可以吸水的纸巾，用于形成清晰的湿足印）、秒表、直尺、量角器。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）步骤：将准备好的三层纸巾铺设在步道上，确保平整且各层之间紧密贴合。患者穿着舒适的鞋子在步道上行走，留下清晰的湿足印。待受试者完成行走后，用记号笔描出留在上层吸水纸上的足印，以便后续测量和分析。晾干吸水纸上的足印后，使用测量工具（如量角器、卷尺等）对足印进行测量，并记录相关数据。
|
</p>
|
<p class="content">（3）分析足印：测量参数与足印分析法相同。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．鞋跟绑缚标记笔法</span> 通过在鞋跟上绑缚标记物（如笔、小旗子等），随着患者的行走，标记物会在地面上留下连续的标记，形成患者的行走轨迹。这种方法常用于评估患者的步态特征，如步长、步宽、足偏角、步速、步频等，以及检测步态的不对称性、协调性等问题。测量方法与足印分析法相似，用此法可以获得患者的步幅、步长、步宽、步速及步频，从而记录治疗前后的行走能力。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）步态分析系统</p>
|
<p class="content">通常由以下四部分组成。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．运动捕捉系统</span> 用于实时捕捉人体或动物的运动轨迹，通常采用红外线、摄像头等设备。它由多个红外摄像机组成，这些摄像机分布在不同的位置并配备红外线发射源，同时在测试部位（通常是关节）上粘贴反光标记点。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．测力台</span> 用于测量地面反作用力，具体是衡量行走过程中脚与地面之间的相互作用力。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肌电遥测系统</span> 通过贴附在皮肤上的电极片采集肌肉电活动信号，从而测量肌肉的活动状态并生成动态肌电图。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．数据处理软件</span> 负责对采集的数据进行分析和处理，包括信号滤波、特征提取及步态参数的计算等。参数如下。</p>
|
<p class="content">
|
（1）运动学参数：主要用于描述运动的形式、速度和方向等方面，涉及步态特征（如步长、支撑相、摆动相、步频、步速等）、关节角度的变化曲线、角度-角度图等，但不包括导致运动的力的相关参数。数据采集过程中，光标被贴附在患者的髋部、膝部、踝部等位置，患者需在预定的实验通道内行走。实验中，布置在两侧的多个摄像机配合频闪观测系统通过发射红外线照射光标，反射回来的红外线信号被摄像机捕捉记录。通过记录的运动轨迹形成分节棍图，进一步可以通过此图获取关节的运动角度并绘制动态曲线，从而得出关节角度变化曲线。对于某个关节的伸屈角度，通过“+”字坐标的纵坐标表示，将另一个关节的伸屈角度放置在横坐标上，在同一时间点上标记两关节的角度数据，并连接这些时间点，最终生成角度-角度图。所有数据由计算机处理，并可通过屏幕显示或打印输出。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）动力学参数：该类参数主要用于测量地面反作用力。地面反作用力指的是在站立、行走或跑步时，脚与地面接触时，地面对身体施加的反向力量。该力的方向与施加力量的方向相同，但大小相等。通过该反作用力，人体获得了行进的动力。地面反作用力可拆分为三个组成部分，即垂直分力、前后分力和侧向分力。垂直分力反映了下肢支撑时的承重能力及离地动作的表现；前后分力涉及支撑腿的推动力与制动力；而侧向分力则用于衡量身体在横向方向上的承重和稳定性。在实验中，通过设置力台来测量这些分力。患者行走时，当其踏上力台时，设备能同时记录垂直、前后和侧向分力，并将这些数据转换为曲线形式进行展示。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（3）肌电活动参数：监测下肢肌肉在步态中的电活动时，首先需在相关肌肉区域涂抹电极胶并将电极固定。电极线通过连接到患者腰部的小型肌电发射器，将肌电信号发送出去。实验室内的肌电图机配有专用接收天线和前置放大系统，用于接收来自发射器的信号。放大后的肌电信号被传送至肌电图机，进行记录与分析。通过分析步态过程中的肌肉活动，可以获得肌肉活动的起始与结束时间，评估肌肉在行走中的作用，了解其收缩类型及与体位变化的相关反应，从而深入理解与步态相关的肌电表现。
|
</p>
|
<p class="content">步态分析系统能够测量多种参数并生成相关图像，提供详细的分析以支持全面结论，尤其在科研中具有重要应用价值。然而，由于设备价格昂贵，限制了其在实际中的普及。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）足底压力系统</p>
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<p class="content">
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足底压力分析仪是一种利用计算机系统评估站立或行走时足底压力分布的工具。该设备能够实时生成二维或三维彩色图像，清晰展示压力分布的图形及相关数值，与传统测量方法相比，这种系统具有更高的经济性、精确性、效率及易用性。该系统通常由硬件和软件两部分构成。硬件部分包括PC接口板、压力转换器、传输线、尼龙保护层及平板传感器等关键组件。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）动态肌电图</p>
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<p class="content">
|
通过贴在皮肤上的表面电极采集肌肉的活动。表面肌电图使用可处理的胶粘电极记录来自表面电极或针电极的放大前的肌电图（electromyography，EMG）信号，由电缆或无线遥控器传送到与计算机系统相连的接收器上。通过显示的信号可以鉴别和分析步态的相关因素。它可以提供对步态分析有用的信息，如有关肌肉与活动是否恰当，非相位活动怎样影响步态，尤其是对痉挛性瘫痪的患者。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）电子测角器</p>
|
<p class="content">电子测角器是装有电子计算机的简单测角装置，临床上通常用于测量关节活动度。主要的缺点是准确性不高。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="center"><span class="bold">步态分析在运动训练中的应用</span></p>
|
<p class="quotation">步态分析是对步行运动进行系统研究的方法，在运动训练中具有多方面的重要应用。</p>
|
<p class="quotation">
|
通过步态分析，可以获取步长、步频、步速、支撑时间、摆动时间等多种参数，这些参数能综合反映运动员的身体协调性、平衡能力、肌肉力量及关节活动度等。如步长较短可能意味着腿部肌肉力量不足或髋关节活动受限；步频不稳定可能提示身体协调性欠佳。不同运动项目对步态有特定要求，通过步态分析可评定运动员在专项运动中的相关能力。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
步态分析可用于精准定位运动员的步态问题。跑步时足过度内旋或外旋、膝关节内扣等问题，进而制订有针对性的训练方案。同时根据步态分析结果，可以对训练计划中的强度、频率、时间等要素进行调整。</p>
|
<p class="quotation">
|
运动训练中，不同的步态能量消耗不相同。错误的步态会导致运动效率低下，教练通过步态分析，更加细致直观地观察到运动员的错误动作，然后进行针对性的纠正和指导，帮助运动员形成正确的技术动作模式，提高运动表现。对优秀运动员的步态进行分析，可以总结出其高效的运动模式和技术特点，为其他运动员提供参考和借鉴。同时，通过对运动员进行长期的步态跟踪分析，不断微调技术动作，挖掘运动员的潜力，进一步提升运动表现。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
异常的步态往往是运动损伤的先兆。提前发现运动员身体力学结构和运动模式中的潜在问题，如关节受力不均、肌肉失衡等，根据步态分析识别出的潜在损伤风险，制订个性化的预防策略。对于存在髋关节外展肌群力量不足导致步态异常的运动员，可以通过安排加强髋关节外展肌群的训练，包括侧卧抬腿、蚌式开合等练习，以增强肌肉力量，纠正步态，减少髋关节和膝关节等部位的损伤风险。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
在训练过程中，定期进行步态分析，通过对比不同阶段的步态数据，直观地了解运动员的训练效果。如果步态分析结果显示训练效果不明显或出现了新的问题，教练可以及时调整训练方向和方法。</p>
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</div>
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第十一章 步态分析</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第三节 常见异常步态模式的评定</h2>
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<p class="content">
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任何神经、肌肉及骨关节疾病均有可能导致步行功能障碍。因此，对异常步态的分析和评定，首先应采集病史和进行体格检查，特别是神经系统、肌肉系统和骨关节系统的检查。这包括观察患者的步态、姿势、肌肉力量、关节活动度、感觉功能等，以获取更多关于患者身体状况的信息。
|
</p>
|
<p class="content">常见引起患者步态异常的因素如下。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．上运动神经元疾病</span> 通常影响大脑皮质、基底神经节或脊髓等高级中枢神经系统结构，导致肌肉无力、僵硬或协调障碍。常见的上运动神经元疾病包括卒中、脑外伤、帕金森病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．下运动神经元疾病</span> 主要影响周围神经系统，如神经根、神经丛或周围神经本身，可能导致肌肉无力、萎缩或感觉异常。常见的下运动神经元疾病包括脊髓灰质炎、进行性肌营养不良等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．小脑或基底神经节的紊乱</span> 影响小脑或基底神经节的功能，导致共济失调、步态不稳等症状。常见的疾病包括小脑萎缩、多系统萎缩等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．骨骼肌肉疾病</span> 直接影响骨骼和肌肉的结构或功能，如骨折、关节炎、肌肉拉伤等，可能导致疼痛、肿胀、活动受限等症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．心理疾病</span> 心理因素如焦虑、抑郁等也可能导致步行功能障碍。</p>
|
<p class="content">
|
在区分疾病类型后，医生需要进一步分析异常步态模式的具体特征。这包括观察患者在行走过程中的姿势、步幅、步频、足部着地方式等，以识别出具体的异常步态类型，如短腿步态、减痛步态、关节强直步态等。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、中枢神经疾病所致的异常步态</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）偏瘫步态</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．特征</span> 偏瘫步态常呈现屈伸运动的联动或协调失调，形成固定的运动模式，导致下肢运动僵硬，患者难以协调各部位的动作。如在髋关节屈曲的过程中，膝关节无法同步伸展。偏瘫步态的表现特征包括偏瘫侧上肢摆动时，肩部、肘部、腕部和手指大多处于屈曲和内收状态；而偏瘫侧下肢则表现出伸肌的协调活动，具体包括髋关节的伸展、内收和内旋，膝关节伸展，踝关节跖屈和内翻。患者的步态速度通常较慢，健侧步幅变小。由于踝关节的跖屈，足跟无法正常接触地面，膝关节常表现为反向伸展。患侧的站立期明显短于健侧，摆动期时，受影响下肢膝关节的屈曲角度显著减小，甚至可能完全丧失。为了补偿患侧下肢的推进，肩关节下沉，骨盆提高，髋关节出现外展和外旋。偏瘫下肢通过外侧弯曲轨迹代替正常的足趾动作，这种步态被称为划圈步态，见图11-2。
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</p>
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</div>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">2．病因</span> 此类步态异常通常源于中枢神经系统的损伤，导致肌张力及运动控制发生变化。常见的病因包括脑卒中和脑外伤后的偏瘫患者。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）截瘫步态</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．特征</span> 截瘫患者如果损伤平面在L<span
|
class="sub">3</span>以下，有可能独立步行，但是由于小腿三头肌和胫前肌瘫痪，摆动相患者有显著的足下垂，只有增加屈髋跨步来克服地面廓清的障碍，称为跨阈步态。足部着地时，由于踝关节缺乏有效控制，导致稳定性下降，患者常通过膝关节过度伸展来提高膝部和踝部的稳定性。对于T<span
|
class="sub">12</span>水平的部分损伤患者，双下肢因肌张力过高，常处于伸直状态，足底接触地面时可能出现踝部阵挛。此类患者可通过使用双拐实现步态的摆动和跨步动作。L<span
|
class="sub">1～5</span>水平损伤患者，利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行；在不使用拐杖的情况下，步态可能表现为臀大肌步态或垂足步态（图11-3）。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 脊髓损伤，损伤平面影响下肢肌肉功能。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）脑瘫步态</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．特征</span> 脑瘫患者根据神经损害的特点，分为痉挛型和共济失调型。</p>
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<p class="content"></p>
|
（1）痉挛型患者：通常会出现小腿肌群的痉挛，造成足部下垂，伴随可能出现足外翻或内翻。同时股内收肌痉挛会导致摆动期足部内侧偏移，腘绳肌的痉挛则使膝关节出现屈曲。结合这些症状，患者常呈现踮足剪刀步态。患儿行走时姿势硬如木偶状。由于上述肌群肌张力增高，患儿行走时，髋关节内收、内旋；髋、膝关节屈曲；踝关节跖屈并内旋。内收肌群痉挛导致髋关节过度内收，致使行走时迈步相下肢向前内侧迈出，双膝关节内侧发生摩擦碰撞，向前迈步的下肢僵硬并过度内收，交叉呈剪刀样运动，交叉严重时双足内旋而相互碰撞导致步行困难；腘绳肌痉挛使膝关节即使在站立相时也保持屈曲；胫骨后肌、踝关节跖屈肌、内翻肌痉挛导致踝关节跖屈，身体重心前移，迫使患儿以足前部着地方式行走，同时踝关节内旋，加之患儿行走时头颈部、躯干前屈，姿势僵硬，双上肢向前外侧张开（肘关节约屈曲90°）以维持行走时身体的平衡，故脑瘫患儿又表现为前冲步态或尖足步态；踝关节跖屈肌痉挛使下肢相对延长，下肢向前摆动时因足廓清障碍而足趾拖地。为此要求双侧髋、膝关节在迈步相时屈曲角度代偿性加大同时交替划圈前行。患儿在启动迈步时遇到困难，推动下肢前行需要极大的努力。站立相的持续时间显著延长，而迈步相则缩短。下肢屈伸交替的运动非常艰难，表现出明显的不稳定性，步态呈现疲劳状态。对痉挛严重的脑瘫患儿实施选择性脊神经后根切断术，可有效地缓解下肢痉挛状况，但术后必须配合康复训练才能达到最佳疗效。
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</p>
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第十一章 步态分析</span>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-2 偏瘫步态" src="../../assets/images/0286-01.jpg" style="width:50%"
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<p class="imgdescript">图11-2 偏瘫步态</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-3 截瘫步态" src="../../assets/images/0286-02.jpg" style="width:50%"
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<p class="imgdescript">图11-3 截瘫步态</p>
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</div>
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<p class="content">
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（2）共济失调型患者：行走时，因肌肉张力不稳，通常通过加大步距来增强支撑相的稳定性。为了保持躯干在前后方向上的稳定，患者会加快步频，并利用上身和上肢的摆动来调整平衡。整体步态表现为快速且不稳定，类似醉酒状态下的行走姿势。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 大脑发育不全或受损导致的运动功能障碍。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）帕金森步态</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 帕金森病以普遍性肌肉张力异常增高为特征，因此表现为步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快以保持平衡，表现为慌张步态。患者身体前倾，重心前移，步幅缩短，步伐逐渐变短，步频增快，呈现“小步快走”的特征。难以启动和停止，一旦启动后又难以停止。缺乏手臂摆动或手臂摆动减少、消失。由于重心前移，患者常常不自主地加速行走，以防止跌倒，但又难以控制速度。在行走过程中，帕金森病患者有时会出现突然的步伐停顿，即使他们试图继续行走也难以迈出步伐。这种情况被称为冻结步态，是帕金森病患者常见的步态障碍之一（图11-4）。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 黑质多巴胺能神经元的退行性变性导致基底节功能失调。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-4 帕金森步态" src="../../assets/images/0287-01.jpg"
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<p class="imgdescript">图11-4 帕金森步态</p>
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、外周神经损伤所致的异常步态</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）臀大肌步态</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 臀大肌步态的典型表现为躯干前后摆动显著增加，步态类似于鹅的行走姿势，通常被称为鹅步。臀大肌负责伸展髋关节并稳定脊柱，其在足底接触地面时起到支撑重心向前的作用。当肌力减弱时，韧带和棘旁肌会补偿臀大肌的功能，导致支撑相早期臀部向后移动，腰部在中期出现前凸，从而帮助维持重心线位于髋关节后方。在某些情况下，腘绳肌可能部分承担臀大肌的功能。然而，若发生外周神经损伤，腘绳肌和臀大肌的神经支配通常会同时受到影响（图11-5）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．病因</span> 臀大肌肌力减弱通常由于外周神经损伤引起，腘绳肌虽能在一定程度上代偿其功能，但两者的神经支配常同时受到损害。此类情况常见于坐骨神经损伤、腰椎间盘突出及外伤等疾病。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）臀中肌步态</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．特征</span> 臀中肌步态表现出躯干左右摆动显著增加，类似鸭行走的姿态，又称为鸭步（图11-6）。</p>
|
<p class="content">
|
（1）当一侧臀中肌受损时，患者在行走过程中会表现出以下特征。由髋关节展肌（臂中肌、臀小肌）无力所致。表现为在站立相时，当对侧下肢抬腿向前迈步时负重侧展肌丧失了稳定骨盆的作用，从而使骨盆向对侧（非负重侧）倾斜。与此同时，为了保持身体重心在负重关节上方，躯干代偿性地向患侧（负重侧）倾斜，维持骨盆的水平位。此外，骨盆下降使处于迈步相的下肢相对变长，进而影响足趾地面廓清动作的完成。因此，髋、膝关节屈曲角度及踝关节背屈角度相应增加，通过夸张的运动来完成迈步相的足趾廓清动作。
|
</p>
|
<p class="content">（2）双侧臀中肌受损时，患者的步态特征更为明显，表现为行走时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，因此也被称为鸭步。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．病因</span> 多见于臀上神经损伤，亦见于1神经根病和脊髓灰质炎。此外，髋关节骨性关节炎引起髋关节疼痛时亦可表现出臀中肌步态。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-5 臀大肌步态" src="../../assets/images/0288-01.jpg"
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style="width:50%" active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-5 臀大肌步态</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-6 臀中肌步态" src="../../assets/images/0288-02.jpg"
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style="width:50%" active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-6 臀中肌步态</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">
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第十一章 步态分析</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）屈髋肌无力步态</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 患侧步幅明显变小，肢体的移动缺乏足够的动力。在步态的摆动相中，屈髋肌起着主要的加速作用，然而其肌力减弱会导致该相的肢体前进动力不足。为弥补这一不足，患者通常通过支撑相末期躯干向后移动，以及摆动相初期躯干突然向前摆动来进行代偿，因此患侧步长显著缩短。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 外周神经损伤导致屈髋肌肌力下降。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）股四头肌无力步态（扶膝步态）</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 股四头肌属于跨双关节肌。在正常步态中，股四头肌的活动从迈步相末期开始，主要通过伸展小腿来启动，直到站立相负重期达到最大收缩。此时，股四头肌作为膝关节伸肌，通过离心性收缩控制膝关节屈曲度，通常保持在15°～20°，防止膝关节过度屈曲导致跪倒，从而稳定膝关节。股四头肌的另一收缩活动发生在足跟离地后，作为双关节肌，它发挥双重作用。首先，作为髋关节屈肌，股四头肌帮助将摆动的下肢拉向前方；其次，作为膝关节伸肌，它控制小腿在支撑相初期的后摆量，进而协助启动下肢迈步。股神经损伤会导致股四头肌麻痹，主要表现为对足跟着地期的影响。为保证膝关节不出现过度屈曲的情况，患侧足跟着地时，臀大肌和小腿三头肌代偿性收缩，使髋关节伸展并将受累膝关节锁定在过伸展位。如果同时伴有髋关节伸肌无力时，有些患者常在足跟首次着地期和站立相时俯身用手按压大腿以助膝关节伸展。快速行走时，由于患肢于迈步相动作滞后，因而可见足跟过度抬高。膝关节反复过伸展将使韧带和关节囊受到牵拉并导致站立相时膝关节呈反张状态（图11-7）。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 外周神经损伤导致屈髋肌肌力下降。常见于股神经受损、脊髓灰质炎后遗症等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）踝背屈肌无力步态（跨阈步态）</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 在足部与地面接触后，由于踝关节未能有效控制跖屈，支撑相的初期阶段通常较短，并迅速进入支撑相的中期。在较重的情况下，患者可能在摆动相出现足部下垂，导致下肢功能性增长，通常通过过度屈髋和屈膝进行补偿，从而呈现出上台阶步态。此外，患者在支撑相开始时，常常是全脚掌或前脚掌先着地（图11-8）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-7 股四头肌无力步态" src="../../assets/images/0289-01.jpg"
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style="width:50%" active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-7 股四头肌无力步态</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" alt="图11-8 踝背屈肌无力步态" src="../../assets/images/0289-02.jpg"
|
style="width:50%" active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-8 踝背屈肌无力步态</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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康复评定技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．病因</span> 常见于腓总神经损伤，也见于脊髓灰质炎、多发性硬化症、吉兰-巴雷综合征、椎间盘突出、腓神经损伤、腓骨肌萎缩等病症。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）腓肠肌/比目鱼肌无力步态</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 表现为膝塌陷步态。支撑相中期踝关节背屈控制障碍，支撑相末期延长和下肢推进力降低。患侧膝关节屈曲力矩增加，导致支撑相中期膝关节屈曲和膝塌陷，然后伸膝肌激活进行代偿。同时还伴随着非受累侧骨盆向前运动延迟、步长缩短。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 外周神经损伤导致腓肠肌肌力下降，无法维持踝关节背屈控制。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、骨骼肌肉疾病所致的异常步态</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）短腿步态</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 当患肢缩短超过2.5cm时，患者在行走时会表现出骨盆下降，肩部倾斜下沉，以及腿部摆动，故短腿步态又称斜肩步。如果患肢缩短超过4cm，患者会通过让患肢的足尖先着地来进行代偿，形成异常的跳跃步态。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 常见于先天性肢体发育异常、骨折后愈合不良等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）关节僵直步态</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 下肢各关节出现挛缩和僵硬时，表现出一系列代偿机制。如髋关节屈曲挛缩时，骨盆会出现前倾，伴随腰椎过度伸展，步幅明显缩短；当膝关节屈曲超过30°时，可能导致短腿步态的出现；如果膝关节发生伸直挛缩，摆动期的患肢可能会外展，或者同侧骨盆上提，以避免足趾拖地；当踝关节出现跖屈挛缩时，足跟无法着地，患者常通过增加屈髋和屈膝来进行代偿，以保持步态的顺利进行。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 常见于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、脊柱侧弯等。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）疼痛步态</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 当因各种原因导致患腿负重时产生疼痛，患者会尽量缩短患肢的支撑相，造成对侧腿以跳跃式方式摆动以推动身体前进，导致步幅缩短，此种步态被称为短促步。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病因</span> 膝关节炎、髋关节炎、足底筋膜炎等各种引起下肢疼痛的疾病。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）假肢步态</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 由于假肢与身体之间存在不自然的机械结构，导致行走时步态可能发生改变。假肢步态可能表现为步幅不均、步速不稳、身体摇晃等；支撑不稳，假肢可能无法提供足够的支撑力，导致患者步态不稳；关节僵硬，由于假肢的限制，关节活动可能受限，影响自然行走。这可能导致患者在行走时表现出关节僵硬、动作不流畅等特征；肌肉疲劳，长期使用假肢可能导致肌肉疲劳和不适。这可能是因为患者在行走时需要额外用力来保持平衡和稳定，或者因为假肢的重量和形状对肌肉造成了额外的负担。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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268
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">
|
第十一章 步态分析</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．病因</span> 假肢的设计可能无法完全模仿人体自然结构，导致行走时步态异常。此外，假肢的材料、重量、形状等因素也可能影响步态；适配性不佳，假肢的接受腔与患者的残肢之间可能存在适配性问题，导致假肢无法紧密贴合或提供足够的支撑力；力线问题，假肢的力线是指假肢接受腔相对于假肢脚板的空间定位。如果力线调整不当，可能会导致步态不稳、关节僵硬等问题；使用习惯，患者在使用假肢时可能存在不良习惯或缺乏正确的训练，导致步态异常。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）老年步态</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．特征</span> 行走速度减慢，关节活动范围减少及步幅缩短；步长、步幅，摆动相和支撑相的比例，髋关节活动角度下降，而步行周期及支撑相的持续时间均长，75岁以上者步宽增加，80岁以上在支撑相末期足跟离地及足趾离地时的推进力均下降，妇女50岁以后步幅缩短；通过肌电图（electromyography，EMG）的描记对老年人步态分析发现，摆动相需要的能量增多，准备足跟落地时所需能量减少，支撑相末期踝关节跖屈及足趾离地的推进力下降因而能量的产生减少，支撑相末期及摆动相早期股四头肌对能量的吸收也减少，导致以上能量产生和吸收减少的原因与步幅缩短有关，膝、髋关节的力和能量的变化在老年人也呈低下状态。平衡能力下降，容易失去平衡或摔倒。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．病因</span> 随着年龄的增长，老年人的生理功能逐渐退化，包括视觉、位置觉、心肺功能、运动能力、平衡能力和步态能力等方面。正常老年人的步行能力受到认知、感觉、运动、平衡功能及肌肉力量等多方面因素的影响。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" active="true" />
|
</div>
|
<p class="center"><span class="bold">减痛步态</span></p>
|
<p class="quotation">
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感觉异常也会导致异常步态。减痛步态也是一种常见的异常步态模式，发生在患者由于某些部位的疼痛而出现的一种适应性步态改变。目的是尽量减少疼痛部位的负重或活动，从而减轻疼痛感受。这种步态改变并非一种独立的疾病，而是多种疾病或损伤在步态上的外在表现，虽然无法精准导向病因，但可提示医生患者身体可能存在的问题，为疾病的诊断和治疗提供重要线索。
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减痛步态的具体表现因疼痛部位的不同而有所差异，但总体上具有一些共同的特征。患者在患肢着地时，往往会快速地将身体重心转移，导致支撑相时间明显缩短，而摆动相时间相对延长。行走时，步幅会变小，且双侧步幅不对称，患肢侧步幅通常小于健侧。在患肢支撑期，患者可能会出现踮脚、足尖着地或避免全脚掌着地的情况，以减少疼痛部位的受力。同时，患者的身体姿势也会发生改变，如为了减轻患侧髋关节的压力，可能会出现骨盆倾斜、躯干向健侧倾斜等代偿性姿势。此外，减痛步态还可能导致患者行走速度变慢，节律不规整，身体的协调性和稳定性下降。
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如当患者足部患有跖骨骨折时，在行走过程中，为了避免骨折部位受压，会尽量减少受伤足部的负重时间，快速将身体重心转移到健侧，表现为患侧足着地时迅速抬起，步幅明显减小，且行走时身体会向健侧倾斜以减轻患足的压力。又如，髋关节骨性关节炎患者，由于髋关节疼痛，在支撑相时会尽量缩短患侧髋关节的负重时间，同时为了减轻疼痛，可能会出现骨盆向患侧过度倾斜，以减少髋关节的压力，导致行走时呈现一种跛行的步态。
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康复评定技术
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<p class="right-info">（张漪）</p>
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