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<div class="chapter" num="8">
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<div class="page-box" page="199">
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<h1 class="firstTitle">第七章 种植义齿</h1>
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<div class="learnGoal">
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<img src="../../assets/images/bgImage/xxmb.png" class="learnImg img-h" alt="" active="true" />
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备科学严谨的临床素养及口腔修复个性化治疗理念，能够结合患者自身口腔条件及其对种植义齿的需求，提供必要的人文关怀。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：种植义齿的基本原理、适应证和禁忌证。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：种植义齿的修复设计，包括种植义齿上部结构的设计和制作。</p>
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<p class="content">（3）了解：种植义齿的并发症及处理方法、修复后的健康维护。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）提高口腔修复设计多样性的能力，能够合理应用种植义齿。</p>
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<p class="content">（2）能够指导患者开展有效的健康维护。</p>
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<p class="content">（3）能够针对随访中发现的问题采取有效措施予以解决或修正，保证种植义齿的成功。</p>
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</div>
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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</div>
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot">【案例】</p>
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<p class="content">患者，女，42岁。因右下后牙缺失3月余来口腔科就诊。体格检查：面部对称，开口型开口度正常，46缺失，缺牙区间隙近远中宽约8mm，<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />龈距离约6mm，咬合关系正常，其余天然牙无缺失。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者的修复治疗方案有哪些？</p>
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</div>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true" />
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<span>教学课件</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<img src="../../assets/images/bgImage/jxkj.svg" alt="" active="true" />
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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</div>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true" />
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<span>微课</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<img src="../../assets/images/bgImage/jxkj.svg" alt="" active="true" />
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<span class="knowledgeTitle">微课：种植义齿</span>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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189
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第一节 概述</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、种植义齿组成和结构</h3>
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<p class="content">种植义齿（implant supported
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denture）是指利用植入颌骨内的种植体获取类似于天然牙支持固位的修复体。20世纪60年代，瑞典学者布蓝马克（Brânemark）教授提出的骨结合（osseointergration）理论奠定了现代口腔种植的基础。骨结合是指种植体和周围骨组织之间直接结合，种植体与周围骨组织之间无纤维组织介入，这种结合能够承受负重。种植义齿的发展，为牙列缺损和牙列缺失的修复方案提供更多的选项。
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</p>
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<p class="content">
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种植义齿的结构主要分为三部分，即种植体、基台和上部结构（图7-1）。目前主流设计中，种植体、基台和上部结构是各自独立的三部分，通过中央螺丝、修复螺丝或粘接剂粘接联合成一个整体，而个别种植系统为适应极端种植条件把种植体和基台设计为一体式。种植义齿可以很好地解决游离端缺失或牙列缺失的固位问题，能模拟天然牙行使咀嚼功能。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0210-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-1 口腔种植体基台及牙冠</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（一）种植体</p>
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<p class="content">种植体（implant）是植入骨组织内替代天然牙根的结构，具有支持基台及上部结构、传导和分散<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />力的作用。种植体目前常用的材料是四级纯钛、钛合金，其外形多为根形种植体，类似天然单根牙的牙根（图7-2）。钛和钛合金均具有良好的耐腐蚀性和生物相容性，能和骨组织发生骨结合。根据植入深度，可分为骨水平种植体和软组织水平种植体。种植体的表面处理技术也在不断发展，通过物理和化学方法改善种植体的表面特性，可以显著提高其与骨组织的结合能力。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0211-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-2 临床不同类型牙种植体</p>
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<p class="imgdescript-l">A．早期研发的基于钛质或高分子聚合物的根形、叶状种植体；B．布蓝马克单牙抗旋种植体；C．适应临床需求的各种现代基于钛质的锥形、柱形、内、外连接的种植体。</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）基台</p>
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<p class="content">
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基台（abutment）是用来支持、固定修复体或上部结构，穿过牙龈暴露于口腔中的结构。基台下端的内连接或外连接抗旋转结构与种植体上端通过中央螺丝固定、连接（图7-3）。通常由钛、钛合金或陶瓷材料制成。基台的材料、设计和形状直接影响到上部结构的稳定性和美观性（图7-4）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0211-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l-b">图7-3 基台与种植体的连接方式</p>
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<p class="imgdescript-l">A．外连接；B．内连接；C．内连接+平台转移。</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0211-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-4 基台与牙种植体</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（三）上部结构</p>
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<p class="content">上部结构（superstructure）根据设计不同，一般分为可摘式和固定式。根据修复的缺失牙数量和修复设计，上部结构组成包括以下一种或几种构件。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．人工牙冠</span> 通过粘接或螺丝与基台连接固位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．金属支架</span> 是与基台相连的金属结构，起到增加上部结构强度、固位及分散咬合力的作用（图7-5）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0212-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-5 金属支架</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">3．基托</span> 种植义齿的基托边缘伸展少、范围较小，一定程度上弥补软硬组织缺损及分散<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．修复体螺丝</span> 是将上部结构与种植体的基台相连接的螺丝，可拆换。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．附着体</span> 种植义齿的附着体为义齿提供固位和支持，可分为球帽式附着体、栓道式附着体、套筒冠式附着体、杆卡式附着体及磁性式附着体等（图7-6、图7-7）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0212-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-6 球帽式附着体</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0212-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-7 杆卡式附着体</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（四）种植体相关辅助部件</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．覆盖螺丝</span> 用于种植体植入后封闭种植体上方预留衔接基台的孔。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．愈合帽</span> 又称愈合基台，在种植体植入后初期稳定性达到一定程度，或种植体与周围骨组织形成骨结合后，安装于种植体上方以保证种植体周围龈组织成形的结构（图7-8）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0213-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-8 愈合帽</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">3．中央螺丝</span> 连接种植体与基台的杆形螺丝，一般在基台内部贯穿基台后与种植体连接，有的种植体系统螺丝与基台设计为一体（图7-9）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0213-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-9 中央螺丝</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（五）种植义齿制作辅助构件</p>
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<p class="content">种植义齿制作时，可采用替代口内种植体及其基台的代型结构，提高种植义齿的精确性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．转移体（impression
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cylinder）</span> 又称为印模转移桩、转移杆（图7-10），是将口腔中种植体或基台的位置、方向转移到工作模型上的结构组件。转移体下段接口可与种植体或基台完全吻合；根据取模时转移体连接水平分为种植体水平取模和基台水平取模，临床上比较常用的是种植体水平取模，所用转移体主要有以下两大类。
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</p>
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<p class="content">
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（1）闭口式转移体：常为不规则柱状的锥形帽状结构，表面较平滑。取模时，将螺丝旋进口内种植体上端或基台内，印模取出后，转移体仍留在口内，将转移体从口内取出，再与替代体紧密相连，使其准确就位于印模内相应孔洞后灌制模型。用这种转移体制取的印模模型，基台位置间接获得，其准确性易受影响，常用于开口度较小的患者或初印模制取。
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</p>
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<p class="content">
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（2）开口式转移体：转移体的上段有较大倒凹，中央空心，转移体固定螺丝穿过其中与种植体上端相连（图7-11）。在托盘上开窗制取印模，印模取出时先将外露于托盘窗外的固定螺丝放松，解除其与种植体之间的固定连接，然后将转移体及印模一并取出，直接与替代体紧密连接后，灌制模型，这种方法制取的模型比较准确，常用作开口度较大患者的终印模制取。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="204">
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0214-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-10 转移杆</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0214-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-11 开口式转移体</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．种植体替代体（implant
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analog）</span> 在工作模型上替代骨内段种植体，精确复制口内种植体的位置和方向，并连接转移体，完成工作模型制备（图7-12）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0214-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-12 种植体替代体</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．种植体扫描基台</span> 又称扫描杆（图7-13），与闭口转移体类似，常为柱状，带有两个或多个平面，通体哑光外观，中空并有中央螺丝，可固定在种植体上端。通过数字化扫描设备，记录种植体在口内的三维位置、口内邻牙及对颌牙、咬合关系等信息，建立数字化模型制作种植义齿。随着数字化技术在口腔种植修复中的应用，口腔种植的发展趋向更加高效、精准和舒适。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0214-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-13 种植体扫描基台</p>
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<p class="imgdescript">A．口内照；B．数字化印模。</p>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、种植义齿成功标准</h3>
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<p class="content">很多学者对于种植义齿成功的标准做了大量的研究，其中1986年阿尔布雷克特松（Albrektsson）和扎布（Zarb）等提出的牙种植体成功标准得到了学术界广泛认可，其标准如下。
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</p>
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<p class="content">1．临床检查单个种植体无动度。</p>
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<p class="content">2．放射学检查，X线检查显示种植体周无透射区。</p>
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<p class="content">3．种植体功能负载1年后，垂直方向骨吸收每年应小于0.2mm。</p>
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<p class="content">4．种植体无持续性和/或不可逆的症状，如疼痛、感染、神经疾病、感觉异常及下颌管损伤。</p>
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<p class="content">5．达到上述标准，5年成功率85%以上，10年成功率80%以上。</p>
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<p class="content">近年来，随着种植领域研究的不断深入，对种植体周围软硬组织有了更新、更深入的认识，因此对于牙种植成功标准需要进一步修订和完善。种植体骨结合X线表现见图7-14。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0215-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-14 种植体骨结合X线表现</p>
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</div>
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<h2 class="secondTitle">第二节 种植义齿分类</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、按固位方式分类</h3>
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<p class="content">种植义齿根据固位方式可分为固定式种植义齿、全颌或半颌无牙颌覆盖式种植义齿（图7-15）</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．固定式种植义齿（implant supported fixed partial
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denture）</span> 上部结构与基台之间采用粘接剂或者螺丝固定的修复方式，外形类似天然牙，佩戴舒适，固位及支持力强，咀嚼功能恢复效果良好。可分为单冠、联冠和固定桥三种修复方式。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．无牙颌覆盖式种植义齿（implant supported complete
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overdenture）</span> 在半口或全口无牙颌牙槽骨吸收严重，牙槽骨现有的位置和骨量不适宜采取固定式种植义齿或患者意愿要求时采用。在适当位置种植2～4颗种植体，在种植体基台上利用杆卡、球帽、套筒冠、磁附着体等连接形式，通过树脂基托恢复牙槽骨缺损及面型丰满度，患者可自行摘戴。
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</p>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0216-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-15 不同类型的种植义齿</p>
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<p class="imgdescript-l">
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A．右上中切牙缺牙区植入种植体修复后X线片；B．右上中切牙缺牙区植入种植体修复后口内照；C．下颌牙列缺失植入种植体6颗+愈合帽X线片；D．下颌牙列缺失植入种植体6颗修复后X线片；E．下颌牙列缺失植入种植体6颗修复后口内照。
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</p>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">二、按缺牙数目分类</h3>
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<p class="content">种植义齿根据修复缺牙数目可分为单颗牙种植义齿、多颗牙种植义齿和全颌种植义齿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．单颗牙种植义齿</span> 又称种植单冠，即在基台上直接制作全冠，通过粘接或者螺丝固位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．多颗牙种植义齿</span> 按支持基牙不同可分为种植体支持式联冠和种植体支持式固定桥（图7-16）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．全颌种植义齿</span> 按照固位方式可分为全颌固定式种植义齿和全颌覆盖式种植义齿。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0217-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-16 多颗牙种植义齿</p>
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<p class="imgdescript-l">A．种植体支持式联冠X线片；B．种植体支持式固定桥X线片。</p>
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</div>
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<h2 class="secondTitle">第三节 种植义齿的适应证和禁忌证</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、种植义齿的适应证</h3>
|
<p class="content">
|
随着口腔种植学的发展，种植义齿的适应证也在不断地扩大，在患者自愿的前提下，能够按期复查，全身情况良好，缺牙区软、硬组织无严重病变和无不良咬合习惯，或者通过特殊外科手术解决了软硬组织量不足的问题时，可考虑种植义齿修复。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、种植义齿的禁忌证</h3>
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<p class="content">1．患有全身性疾病，如心脏病、血液病、糖尿病、高血压、肾病等未得到有效控制者；不能忍受手术创伤、不能配合医师治疗者。</p>
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<p class="content">2．缺牙区有颌骨囊肿、骨髓炎及较严重的软组织病变的患者和有严重牙周病未得到控制的患者。</p>
|
<p class="content">3．患颞颌关节疾病伴有开口受限、因咬合力过大或咬合不稳定可能导致种植修复失败的患者。</p>
|
<p class="content">4．缺牙区骨量和骨密度不理想，且通过特殊外科手术不能满足其要求的患者。</p>
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<p class="content">5．严重的心理或精神疾病未能得到有效控制者。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第四节 种植义齿修复设计</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、种植义齿修复原则</h3>
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<p class="content">种植义齿修复应遵循下列原则。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）正确恢复牙的形态和功能</p>
|
<p class="content">
|
1．种植义齿的制作应遵循常规义齿的制作原则，恢复牙轴面的凸度，维持与邻牙的接触关系，具有适当的外展隙和邻间隙及良好的咬合关系，牙冠外形应适当减少颊舌径和牙尖斜度，其加载的力的方向应尽可能接近于种植体的长轴，以便能有效地分散种植体所受到的<img
|
class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力，减少侧向扭力。</p>
|
<p class="content">2．全口种植覆盖义齿修复应设计为平衡<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />。</p>
|
<p class="content">3．对颌牙为固定局部义齿、天然牙，或者为Kennedy三类、四类缺失修复时，设计为组牙功能<img class="s-pic"
|
src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />或尖牙保护<img class="s-pic"
|
src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />（尖牙为种植牙除外）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）良好的固位、支持和稳定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．良好的固位力</span> 种植义齿的固位力与基台的聚合度、<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />龈高度及其基台与种植体的紧固度、牙冠或支架的固位方式、螺丝的紧固度及数量等密切相关。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．种植义齿的支持力</span> 种植义齿的支持力受种植体与周围骨组织的骨结合程度直接影响，骨结合率越高，种植体周围骨支持力越大。在相同情况下，种植体数目越多、直径越大，支持力越大。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．种植义齿的稳定性</span> 影响种植义齿稳定性的因素有：①两个种植体支持的桥体与支点线位置的关系，当桥体中心位于支点线上时，稳定性较好；桥体中心位于支点线一侧或前方时，偏离越多则稳定性越差。②多个种植体的种植义齿，种植体位置分布呈三角形或四边形的支持面时，稳定性较好。③设计有悬臂时，悬臂的长度影响种植义齿的稳定性，悬臂越长，稳定性越差。④基台的半就位状态或金属支架的非被动就位，会出现螺丝松动或折断的情况，从而造成种植义齿的松动，严重者可致种植体的折断。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）坚固耐用</p>
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<p class="content">选择具有较高机械强度和较好耐腐蚀性的修复材料是种植义齿能够较长期留存、正常行使功能的保证。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）美学</p>
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<p class="content">
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自然逼真的外观与良好稳定的功能是种植义齿修复的目标。种植义齿的颜色、外形应参考患者余留牙，结合个性化需求来制作。几乎所有的种植义齿修复病例都存在不同程度的软硬组织缺失或萎缩。应根据患者的要求、软硬组织缺失情况及唇线位置等因素客观分析，制订治疗计划，预测治疗效果，正确选择种植体、植入位置及深度，对软硬组织进行功能和美学的整复处理，使牙、牙龈及唇线和谐美观。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、种植义齿设计中的生物力学</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）咀嚼负荷对种植体-骨界面的力学影响</p>
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<p class="content">种植义齿承受的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />力可分为压力、张力和剪切力，压力的作用是使物体相互挤压，张力能使物体分开，剪切力可以引起滑动错位。形成骨结合的种植体、固定基台的中央螺丝及修复体粘接材料都能较好地耐受压力，但耐受剪切力能力较差。一般通过种植体外形的设计改进或其表面处理等方法减小剪切力的危害。当种植义齿受到斜向加载或其上部结构存在远中悬臂梁结构时，种植体会受到使其发生转动的力——扭矩的不良作用。因此合理控制种植义齿<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力，是维持种植体-骨界面稳定结构的重要措施之一。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）种植义齿的生物力学</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．固定式种植义齿的生物力学</span></p>
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<p class="content">（1）种植体单冠修复的生物力学要求</p>
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<p class="content">1）上颌前牙单冠修复：为满足前牙美观的需求，种植体长轴与上颌前牙受到的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />力方向通常不一致，很容易受到旋转扭矩的作用，牙冠越宽，扭矩就越大。临床上应尽可能将种植体植入位点，且使植入方向与牙冠长轴一致，使种植体的长轴与前牙修复体切端相对或靠近，同时尽量采用长度更长、直径更大的植体，减少侧向力。在正中咬合位，磨牙紧咬牙时前牙有轻微接触；下颌前伸时，前牙无早接触。
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</p>
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<p class="content">2）磨牙单冠修复：磨牙区种植体单冠修复时应适当减小颊舌径，植入方向尽量使种植体长轴对应对颌牙功能尖的窝斜面，使<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png"
|
alt="" />力尽可能沿着种植体长轴的方向传递。在牙尖交错位，天然磨牙轻咬合时，种植体牙冠与对颌牙无早接触，磨牙紧咬牙时种植义齿与对颌牙轻接触；下颌侧向运动时，种植体牙冠无接触，若尖牙为天然牙，可设计为尖牙保护<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />。若尖牙为种植牙冠，则应设计为组牙功能<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />，避免单个种植体牙冠在下颌侧向运动时有早接触。</p>
|
<p class="content">
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（2）多个种植体联冠修复：为了减少每一个种植体受到的应力，特别是减少单个种植体所受到的扭力，一般将上部结构设计为联冠。在这种情况下，种植体植入方向尽可能平行，戴牙时确保上部结构都能准确就位，避免种植义齿内部螺丝的被动旋紧。
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</p>
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<p class="content">（3）全颌固定式种植义齿：该义齿数目越多，每个种植基牙上承受的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
|
alt="" />力就相对较少。为降低每一颗种植体周围的应力，在上下颌弓的末端应尽量设计植入种植体，消除或减小悬臂梁结构。种植体植入位点分布应该均匀并呈多边形排列，避免应力集中。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．可摘式种植义齿的生物力学</span> 可摘式种植义齿通常植入2～4或6个种植体，通过附着体获得义齿的固位和稳定。全颌覆盖式种植义齿的种植体数目与排列影响其应力分布。种植体数目越多，种植体、种植体-骨界面、基托及黏膜受力越小，应力越分散。种植体的分布尽量分散，以缩短悬臂梁的长度。设计2颗种植体支持的可摘种植义齿，种植体应垂直于<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />平面并且长轴平行，以利于<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力沿种植体垂直传导。</p>
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</div>
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口腔修复学
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、种植义齿植入手术设计</h3>
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<p class="content">
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在种植外科手术前，根据种植义齿的修复设计和患者条件，确定种植体的数目、尺寸、植入位点及方向。种植体骨内段的尺寸和表面积也与修复设计有关，骨内段越长、越粗、表面积越大，对上部结构的支持力就越大。种植体植入位点骨质应均匀致密、骨量充足，如骨量不足可分期或同期行植骨手术。根据颌骨的骨质密度可以将骨质分为4级，理想的骨密度为2级或3级（图7-17）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0220-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-17 骨密度分级</p>
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<p class="imgdescript-l">
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A．1级：颌骨几乎完全由均质的骨密质构成；B．2级：厚层的骨密质包绕骨小梁密集排列的骨松质；C．3级：薄层的骨密质包绕骨小梁密集排列的骨松质；D．4级：薄层的骨密质包绕骨小梁疏松排列的骨松质。</p>
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</div>
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<p class="content">
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牙种植术属于手术范畴，应遵循外科的基本原则。种植体受感染影响骨结合是种植失败常见原因之一，预防感染常用的方法有：术前全口洁治、预防性应用抗生素、术中确保无菌操作等。种植体表面多有特殊处理，如表面涂层、喷砂酸蚀等，术中要避免其他物质如手术器械、手套等与种植体表面接触而造成污染，影响骨结合。牙种植术应遵循以下原则。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．防止副损伤原则</span> 牙种植术应在颌骨内进行，避免超出骨外，另外对于一些重要的解剖结构如下颌牙槽神经管、颏孔等要保留2mm的安全距离，防止钻孔过程中损伤邻牙牙根。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．微创原则</span> 术中创伤过大或备洞过程中骨组织热损伤，均可造成骨结合不良而致种植体松动、脱落。骨组织热损伤会造成骨细胞坏死，使种植体与骨之间形成纤维愈合而非骨结合。术中应根据各种植系统的要求选择相应的钻速，配合低温生理盐水反复冲洗窝洞，及时更换不锋利的钻头，熟练手术技能做到稳准且轻柔，把手术创伤降到最低。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．初期稳定性原则</span> 种植体的初期稳定性是指种植体与种植窝骨壁的初始骨接触的结合程度，这是形成骨结合的基础，也是种植成功的关键因素。保证种植体初期稳定性的常用措施包括以下几个方面。
|
</p>
|
<p class="content">（1）使用种植体相匹配的手术器械，按种植系统要求制备窝洞。</p>
|
<p class="content">（2）种植窝洞制备过程中避免反复提拉致窝洞孔径扩大。</p>
|
<p class="content">（3）尽量保留牙槽嵴顶的骨皮质，厚度适中的骨皮质是初期稳定性的保证。</p>
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<p class="content">（4）对于骨密度低者可采取减径备孔、骨挤压技术提高初期稳定性。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、种植义齿咬合设计</h3>
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<p class="content">不同于天然牙，种植体直接与骨组织结合，缺乏牙周膜的缓冲作用，因而种植义齿的咬合设计对牙种植体的存留及功能有十分重要的意义。</p>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（一）种植体保护<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />（implant
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protective
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occlution，IPO）</p>
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<p class="content">健康的天然牙因为牙周膜的缓冲，轻力作用下可有垂直向28μm的位移，而较大<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png"
|
alt="" />力作用下种植体的垂直动度约为5μm，同等情况下，种植体受到的应力也更高。异常咬合力容易造成牙种植体骨界面结构的破坏，因而种植义齿的咬合设计应用种植体保护<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />，可以降低种植系统应力。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．现有咬合情况的评估</span> 修复之前检查开闭口运动中是否有早接触点、咬合关系是否异常、颞下颌关节情况、牙齿磨耗等，评估其是否对现有牙列及未来修复体有潜在影响并在修复前予以修正或采取预防措施。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．种植区骨量与恢复牙冠外形的关系</span> 种植区剩余骨量与牙冠外形恢复密切相关，赖荷姆（Lekholm）和扎布（Zarb）（1985）对牙槽骨剩余量进行了分类（图7-18）。
|
</p>
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<p class="content">
|
（1）A类骨：在这类患者中，骨量宽度和高度理想，种植体易于植入相应区域内，即种植体在主要咬合接触区正下方，力沿种植体长轴传导。A类骨咬合接触区应该在中央窝处，对于下颌为天然牙的上颌种植义齿，其主要咬合接触区应该为下颌牙的颊尖。
|
</p>
|
<p class="content">（2）B类骨：上颌B类骨种植体植入在原天然牙舌尖的位置上，种植义齿颊尖在正中和各种侧向运动时无咬合接触，主要接触点在上颌牙舌尖和下颌牙中央窝。</p>
|
<p class="content">（3）其他：当牙槽嵴进一步吸收，成为C、D类骨时，种植体的植入位置和主要接触点也相应更偏向舌侧，为改善受力方向，通常在后牙区修复至反<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0221-05.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．A类：大部分牙槽骨尚存；2．B类：发生中等程度的牙槽骨吸收；3．C类：发生明显的牙槽骨吸收，仅基底骨尚存；4．D类：基底骨已开始吸收；5．E类：基底骨已发生重度吸收。</p>
|
<p class="imgdescript">图7-18 牙槽骨剩余量分类</p>
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</div>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．增大种植体表面积</span> 种植体表面积的增加能有效降低应力。因为应力是和载荷成正比、与截面面积成反比。在某些应力易集中的区域，可以增加种植体的数目或直径来增大面积，采用联冠分散应力。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．保护薄弱环节</span> 在种植体保护<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />的设计中应该考虑到以下内容：①找到整个种植义齿的最薄弱部分。②设计保护修复体部件的咬合和修复方案。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．种植体植入方向</span> 植入方向应垂直于Wilson曲线和Spee曲线，使种植体的受力沿长轴方向，成角度的种植体会增加牙槽嵴吸收、螺丝松动的风险。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）种植义齿调<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />的注意事项</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">种植义齿修复前应消除天然牙不稳定的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />因素，记录原有牙列咬合接触点，便于种植义齿戴入，前后对照，使<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />力在种植义齿与天然牙之间分布协调稳定。临床上多采用的调<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />标准为：轻咬无接触，重咬轻接触。用10μm咬合纸检查无<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
|
alt="" />接触，即患者在轻咬合接触状态下可将咬合纸从上下颌牙之间抽出；嘱患者用力咬合时，用20～40μm咬合纸检查咬合接触点的分布和强度。尽量将咬合接触控制在种植体直径范围内，有利于<img
|
class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力沿种植体长轴传导。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）影响种植义齿稳定性的不良咬合表现</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．咬合早接触</span> 通常发生在牙尖斜面上，产生的侧向力很大，对种植体周围骨及种植义齿上部结构的压力大小成比例增加。在副功能运动时，早接触的危害更大。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．悬臂梁结构</span> 邻近悬臂梁的种植体承受较大的拉应力和剪切力，与悬臂的长度和影响成正比。悬臂区应沿悬臂的长度，逐渐减少咬合接触，消除悬臂梁的侧向受力。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．过长的牙冠</span> 过长的种植牙冠相当于垂直悬臂梁，在受到侧向力时，可成为<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力放大器，对骨组织造成明显的损害。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．角度基台</span> 角度基台的使用容易形成不利侧向力，应该增加种植体的数目或直径，以对抗侧向力。</p>
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<h2 class="secondTitle">第五节 种植义齿上部结构的设计和制作</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、局部种植义齿上部结构的设计和制作</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）局部种植义齿上部结构的分类设计</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．种植单冠修复设计</span> 种植单冠即在种植体基台上做全冠，采用粘接固位或螺丝固位的方式。</p>
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<p class="content">
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（1）因美观需要，前牙区种植单冠唇侧边缘应位于龈下0.5～1.0mm，种植体基台唇面及切端应余留1.5～2.0mm，保证牙冠强度和色泽。后牙区牙冠颊舌径适当缩小，功能尖应位于种植体上方或尽量靠近种植体，降低牙尖斜度。
|
</p>
|
<p class="content">（2）前牙区使用角度基台时应控制在30°以内。</p>
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<p class="content">（3）前牙区咬合呈浅覆<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />浅覆盖关系，后牙区侧方运动时无干扰或无接触，以减轻侧向力的影响。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．种植体支持式联冠或固定桥的修复设计</span> 种植联冠和固定桥可采用单纯种植体支持或与天然牙联合支持的联冠修复设计。</p>
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<p class="content">（1）在种植体的排列上，建议多枚种植体非直线性排列，以减少每一个种植体的应力，牙冠修复时，也应当维持这种排列，并尽量使应力沿着每一个种植体的长轴方向传递。</p>
|
<p class="content">（2）邻牙有松动时，避免设计作为基牙与种植体联合修复。</p>
|
<p class="content">（3）种植体轴向沿牙槽骨的方向，并且相邻种植体之间保持平行。</p>
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<p class="content">（4）尽可能选择较大直径的种植体，减小修复体牙尖斜度，形成种植体保护<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）局部种植义齿上部结构的制作要点</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．种植体及基台位置关系的转移</span> 口腔种植模型的制备常用方法包括种植体水平印模、基台水平印模、个性化印模及数字化印模。种植体水平印模是临床上最常用的印模制取方法，是指将转移体连接于种植体颈部进行印模制取，并使用种植体替代体，将种植体的三维位置直接转移到石膏模型当中。根据转移体结构的不同分为开窗式（开口式）印模技术（open
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tray implant impression）和非开窗式（闭口式）印模技术（closed tray implantimpression）。以开窗式印模技术为例，具体步骤如下。</p>
|
<p class="content">
|
选用合适托盘，与种植体相对应的部位开窗，以便拆卸转移体。取模前将愈合帽从种植体顶部卸下，将转移体固定于植入体上，确认转移体正确就位防止非被动就位影响印模精度。取印模时采用硅橡胶类印模材料，检查转移体固定螺丝能否通过托盘窗口，待印模材料变硬后，松开转移体固定螺丝，取出带有转移体的印模。
|
</p>
|
<p class="content">
|
灌制模型前，将种植体替代体与印模内的转移体准确连接固定，于替代体颈部注射人工牙龈材料，灌制模型，使种植体替代体埋入模型内。待模型硬化后拆卸转移体，取出托盘，便获得了有种植体替代体的工作模型。</p>
|
<p class="content">
|
为了保证在制取印模和模型的过程中种植体位置、方向不改变，应确保：①替代体和转移体的吻合度与口内种植体和转移体相同，紧固过程不能导致任何偏移。②选用的印模材料及托盘应该有足够的强度，不会因为从口内取出印模、松解或紧固固定螺丝引起取模柱位置的变化。
|
</p>
|
<p class="content">取模也可采用闭口式方法，因种植体系统不同，转移体设计不同，方法略有差异，但共同的特点是无须在托盘上开窗。其基本要求和目的相同，即准确将种植体的方向和位置转移至模型。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．种植体修复的固位方式与选择</span> 常用的种植体基台结构有以下两类。</p>
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<p class="content">（1）实心基台（rigid abutment）：只能采用粘接固位。</p>
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<p class="content">（2）非实心基台（nonrigid abutment）：可采用粘接固位和螺丝固位两种方式。临床上非实心基台应用较多。</p>
|
<p class="content">1）粘接固位（cemented
|
retention）：冠修复体与基台之间采用粘接剂固位，一般用于基台高度4mm以上或开口度小，难以实施螺丝固位者。临床操作简单，但在不使用个性化基台的情况下，龈下较深的基台-冠粘接界面容易形成粘接剂残留，从而引发种植体周围组织炎症（图7-19）。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0223-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-19 牙冠粘接固位</p>
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</div>
|
<p class="content">2）螺丝固位（screw retention）：适用于<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
|
alt="" />间距离小，基台高度小于4mm、开口度满足条件者。虽然避免了粘接剂残留，但二级螺丝加载扭矩较小，容易出现修复体松动，使得种植体与修复体间隙残留菌斑，从而引起种植体周围组织炎。采用该方式应注意定期复查，检查固位螺丝紧固度，螺丝开孔尽量避开功能尖和美学区（图7-20）。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0224-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-20 螺丝固位种植义齿</p>
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</div>
|
<p class="content">3）螺丝固位一体化基台冠（screw-retained integrated abutment
|
crown）：利用非实心基台通过粘接剂将冠修复体连接为一体，在牙冠表面开孔，直径比基台中央螺丝略大，方向与基台中央螺丝一致。具有固位力强、无粘接剂残留、数字化加工性能高效且稳定、易于维护修理等优点。戴牙时基台和冠在体外粘接完成，戴入口内利用基台中央螺丝旋紧固位，光固化复合树脂封闭螺丝孔道（图7-21）。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0224-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图7-21 螺丝固位种植体</p>
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<p class="imgdescript-l">A．种植体口外照；B．种植体螺丝固位后口内照。</p>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">二、全颌种植义齿上部结构的分类设计</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）全颌种植义齿上部结构的种类</p>
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<p class="content">全颌种植义齿的上部结构由人工牙、基托、支架、固定螺丝及附着体等组成。根据连接方式不同，可分为全颌固定式种植义齿和全颌覆盖式种植义齿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．全颌固定式种植义齿</span></p>
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<p class="content">
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（1）种植体和基台的要求：全颌固定式种植义齿通过粘接或螺丝将上部结构固定在种植体基台上，患者不能自行取戴。其上部结构的龈端不与黏膜组织接触或轻微接触，上部结构的支持和固位完全由种植体承担。种植体位置要求比种植覆盖义齿高，种植体数目为4～10枚，上部结构可整体或者分段设计。
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</p>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<p class="content">
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1）粘接固位：将种植修复体通过粘接剂固定在基台上获得固位，固位力受基台轴面的聚合度、基台轴面的高度及表面积、基台表面的光洁度、粘接剂的种类等因素影响。此类种植义齿的美观性好，有更理想的<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />面形态、修复体制作的难易程度及成本低。</p>
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<p class="content">
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2）螺丝固位：基台顶端留有固位螺孔，在支架相应部位也有固位孔，上部结构放置于多个基台上后，用螺丝固定，分为纵向螺丝固位和横向螺丝固位。患者不能自行摘戴，需由医师定期拆卸后清洗、检查、维护。</p>
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<p class="content">
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3）混合固位：上部结构除冠修复体外，通过螺丝固位于种植体基台上，支架的上端设计成单个的基底冠，冠修复体通过粘接剂固位在基底冠上。此种固位方式结合了粘接固位和螺丝固位的优点，避免了螺丝固位的<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />方开孔，规避了粘接剂残留影响种植体周围组织的风险，同时个别冠破损易于修理。</p>
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<p class="content">（2）支架的设计：全颌固定式种植义齿的支架由固位体、桥体及连接体等组成。人工牙和基托覆盖其上，龈方与种植基台相连。支架起到增强上部结构的强度、固位和分散<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力的作用。</p>
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<p class="content">
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固位体的设计主要取决于上部结构与基台间的固定连接方法。粘接固位全颌固定义齿的固位体多为基底冠，通过粘接剂固定在基台上。螺丝固位采用固定螺丝固定于基台上，前牙的固定螺丝在舌（腭）侧，后牙的固定螺丝在<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />面中央或舌（腭）侧面。</p>
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<p class="content">
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1）桥体和连接体的设计：根据种植体的分布，支架的桥体分为不带悬臂和带悬臂两大类。是否需要悬臂取决于最远端种植体和修复体的关系。带悬臂结构的全颌固定式种植义齿，因悬臂的存在增大了末端种植体的负荷，悬臂越长，末端种植体受力越大，理想的悬臂长度既能均匀分散传导<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />力，又不会造成种植体-骨界面过载。悬臂长度受下列因素影响：①无牙<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />牙弓形状及骨组织结构。上颌骨较下颌骨疏松，故上颌种植义齿悬臂设计长度应短于下颌，方形牙弓的悬臂要短于尖形牙弓。②种植体的数目和尺寸。③种植体的位置。④其他，如支架负载的频率、咬合力大小等。
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</p>
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<p class="content">2）支架材料的选择：<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />力在种植体上是否均匀分布也受支架材料的影响。材料刚度越大，支架及种植体骨界面的应力分布越均匀。目前常用的材料是氧化锆、钴铬合金、纯钛。</p>
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<p class="content">
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3）支架的适合性：指支架与基台间的吻合程度。支架的非被动就位可能引起生物学并发症和机械并发症，如种植体颈部骨吸收、固定螺丝松动或折断，种植体折断等。影响上部结构被动就位的因素多而复杂，例如，印模材料的弹性形变、修复体制作的各个环节的误差及医师对被动就位的判断。
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</p>
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<p class="content">（3）种植义齿的人工牙设计</p>
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<p class="content">1）人工牙的外形及位置：应根据种植体植入数目、种植体直径、位置、颌间距离及对颌牙列的情况等来综合考虑，尽量使力沿种植体轴向传导，减少侧向力和扭力的可能性。</p>
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<p class="content">2）人工牙咬合设计：应当遵循种植体保护<img class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />原则。当上颌采用传统可摘全口义齿修复，下颌采用种植固定全口义齿时，上颌全口义齿可减小下颌种植义齿受到的侧向力，但可能会出现上颌义齿不稳定或压痛等问题，咬合设计要注意：①由于上颌全口义齿固位和稳定相对较差，可以将后牙<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />平面适当提升。②前牙呈浅覆<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png"
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alt="" />、浅覆盖，正中咬合时前牙无接触，前伸运动中无咬合早接触点。为恢复美观、发音功能，种植义齿前牙区的龈端唇侧应与龈组织有轻微接触，起到封闭作用。③下颌磨牙舌尖排在由尖牙近中至磨牙后垫颊舌两侧缘所形成的三角区域中，以增加下颌义齿的稳定性，使上颌的咬合力沿牙槽嵴长轴传导；悬臂的非正中咬合无接触，减少悬臂的正中咬合接触点面积和力量。3）人工牙的材料选择：一般硬度越小的材料，应力缓冲作用越大。
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</p>
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口腔修复学
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<p class="content"><span
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class="bold">2．全颌覆盖式种植义齿</span> 全颌覆盖式种植义齿的上部结构覆盖在基台和黏膜上，通过附着体与基台相连，其上部结构的支持和固位由种植体独立承担或种植体与基托下组织共同承担，患者可以自行摘戴。
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</p>
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<p class="content">
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（1）全颌覆盖式种植义齿的支持结构：全颌覆盖式种植义齿的支持力由颌骨条件、植入种植体的数目及部位所决定。若植入2枚种植体，种植义齿以基托下组织支持为主，种植体起固位和辅助支持作用；若植入3～6枚种植体，种植义齿由种植体、附着体、基托下组织联合支持。若植入7～10枚种植体，种植义齿采用切削杆附着体和套筒冠附着体固位，此为全种植体支持。
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</p>
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<p class="content">（2）全颌覆盖式种植义齿各类附着体的设计：附着体是覆盖式种植义齿的固位装置，可分为按扣式附着体、杆卡式附着体、套筒冠式附着体、球帽式附着体和磁性式附着体。</p>
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<p class="content">
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1）按扣式附着体固位的种植义齿：按扣式附着体由安装于种植体上的基台（附着体阳型）及对应固定于基托组织面的带有固位扣的固位帽（附着体阴型）构成，种植义齿主要的固位力来自固位帽内的固位扣形变，当修复体固位力下降时，可通过更换固位扣来重新获得固位力。按扣式种植覆盖义齿的特点包括：①附着体的基台高度可以选择，对种植体植入后牙槽嵴顶高度差异较大的患者，可以选择不同高度的基台。②对颌间距离的要求低。③固位附着体允许最大可调节两种植体长轴40°的角度偏差。④可通过更换不同型号的固位扣选择最佳固位强度。⑤义齿摘戴方便。
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</p>
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<p class="content">
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2）杆卡式附着体固位的种植义齿：由水平杆、固位螺丝及夹卡组成。水平杆通过接圈以螺丝固定在基台上，夹卡固定于相应义齿基托组织面内。义齿固位力通过杆和夹卡之间的摩擦力和机械力提供。①杆的种类：根据基台在颌弓上的位置，可分别设计为直杆、成角杆、弧形杆。当前牙区为2枚种植体时多用直杆；若牙槽嵴正中还有1枚种植体时用成角杆；当有多枚种植体，但牙槽嵴正中无种植体时，其基台的连接则采用弧形杆。根据杆的外形和结构分为圆杆、卵圆杆及矩形三种。一般认为，前两种形态的杆可获得较满意的效果，后一种杆的表面形态有类似导平面的作用，虽然可增加上部结构的固位和稳定，防止旋转，但增加了种植体的扭矩。②杆与牙槽嵴的位置关系：垂直方向上杆与牙槽嵴黏膜之间应预留2mm以上的间隙，有利于杆的自洁及防止食物嵌塞。矢状方向上杆应尽量位于牙槽嵴顶上方，不能过分偏舌（腭）侧或唇（颊）侧，以免妨碍颊、舌活动及人工牙排列。水平方向上要求杆平面与下颌铰链轴（jaw
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hinge axis）平行，防止种植义齿受力时对基台产生扭矩，同时允许种植义齿绕杆做少许转动（两个基台时）。③颌间距离的要求：单颌<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />龈距离至少12mm，否则可能影响义齿的强度（图7-22、图7-23）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0226-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-22 种植杆</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0226-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-23 种植杆组织面</p>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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3）套筒冠式附着体固位的种植义齿：类似天然牙套筒冠修复义齿。在种植体基台上制作金属内、外冠，内冠可粘固于基台上，也可将基台直接切磨成内冠似的锥形，外冠固定于义齿基托组织面内，利用两层冠之间的摩擦固位（图7-24、图7-25）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0227-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-24 种植套筒冠内冠</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0227-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="content">
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4）球帽式附着体固位的种植义齿：与按扣式附着体类似，由阴型和阳型两部分组成，顶端为小球的阳型部分直接将下端旋进基台内与种植体连接成一个整体，阴型部分则固定于覆盖义齿基托组织面相应的部位，阴型内带有固位环。球帽状附着体的优点是：①由于固位体的阳性部分为球形，义齿受力时，可允许基托围绕球体轻微旋转移动，有利于应力的分散。②可允许两种种植体存在长轴小于30°的偏差，如果因两侧不平行产生应力集中，球的颈部成为主要受力点和薄弱环节，会先折断起到应力中断作用，可保护种植体。③球帽式附着体基台系统与义齿基托组织面之间间隙小，食物不容易积聚，清洁操作简单。
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</p>
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<p class="content">
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5）磁性式附着体固位的种植义齿：利用软磁合金衔铁嵌入种植体的基台内或粘固于基台的顶端，在相应的覆盖义齿基托组织面内埋入永磁体，当永磁体和衔铁接触时，衔铁被磁场磁化形成闭路磁场，使两部分吸附在一起，一般可提供约400g左右的固位力。根据固位的需要可能设计2个或3个磁性固位单位，放置在颌弓前后有利于固位。磁性固位体结构简单，易操作，价格低廉，固位力长久。常用于黏膜较厚、牙槽嵴低平或不方便取戴的无牙颌患者。
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</p>
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<p class="content">
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（3）全颌覆盖式种植义齿基托的设计：附着体、黏膜混合支持式全颌覆盖式种植义齿的基托，常用铸造金属网加强，以提供足够的稳定性，保护固位体及支持人工牙，其伸展范围要结合基托可用空间，保证一定的稳定性和美观性。基托边缘一般小于传统全口义齿边缘，上颌腭基托可部分去除，增加义齿的舒适度。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）全颌固定式与覆盖式种植义齿比较</p>
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<p class="content">
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1．全颌固定式种植义齿稳定性良好，咀嚼效率高，使用舒适性好，对种植体周骨组织有良好的生理刺激作用。但对于颌骨缺损较大或颌间间隙过大的病例，种植义齿内部各部件之间及种植体周骨受到的应力较大，容易出现生物学和机械并发症；由于无基托结构，对于牙槽骨水平向缺损较大者的面型丰满度难以恢复；价格昂贵；不适用于保持口腔卫生较困难者。
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</p>
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<p class="content">
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2．全颌覆盖式种植义齿恢复美观效果好，种植体内部及种植体周组织所受的应力损伤小，可摘戴，易于清洁，适宜于老年患者，价廉；但咀嚼效率低于全颌固定式种植义齿，舒适度也不如固定式义齿；需要定期复查，维护附着体部件及必要的基托重衬。
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</p>
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</div>
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口腔修复学
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）全颌固定式种植义齿上部结构的制作</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．制取印模和工作模型</span></p>
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<p class="content">
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（1）制取印模：采用开窗式印模技术，主要有基台水平和种植体水平取模两种。首先将印模转移体固定于口内种植体或基台上。为了保证种植体位置准确不变，需要将多个转移体用树脂连接在一起，形成树脂夹板。取模时，先将转移体周围及树脂夹板龈方填满硅橡胶，然后将盛满硅橡胶印模材料的托盘根据转移体位置准确置于口内，稳定托盘，进行功能修整，暴露取模转移体的固定螺丝。待印模材料凝固后，旋松全部固定螺丝，从口内整体取出带有转移体及树脂夹板的印模，然后用螺丝把替代体固定在取模转移体上，确认完全就位后，包围印模，灌制工作模型。
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</p>
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<p class="content">
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（2）灌制工作模型：在灌制工作模型前，先在替代体颈部注入人工牙龈材料，该材料可取下并可原位恢复，以便于肩台在制作套筒冠熔模时到位。调拌石膏灌制工作模型，待硬固后，松开固定螺丝，取下印模，用基台替代转移体，完成工作模型制取。
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</p>
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<p class="content">（3）颌位记录：在模型上制作树脂暂基托，按照常规的全口义齿颌位关系记录方法进行颌关系转移。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．排牙与试戴</span> 在树脂暂基托上进行人工牙排牙。排好人工牙后，在患者口内试戴，其外观需要得到患者认可，检查颌位记录是否正确，如需调整则再次试排牙。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．底层冠或支架的制作</span> 底层冠或支架的制作与天然牙修复体底层冠相似，但螺丝固位形的底层冠在基台相应位置应开窗。支架制作常用的方法有失蜡铸造法和CAD/CAM切削法，铸造法可使用金合金、钛合金、钴铬合金等多种支架合金材料，支架跨度较大时有发生形变的风险。随着口腔数字化技术的进步，现在越来越多地采用CAD/CAM切削法制作氧化锆或者纯钛支架，此法形变小，被动就位好，可以达到较高的精度。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．完成上部结构</span> 金属支架经口内试戴，确认其是否被动就位后，送回技工室在支架上再次排牙，经临床试戴并经患者认可后返回技工室完成义齿其余的制作过程。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）全颌覆盖式种植义齿上部结构的制作</p>
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<p class="content">覆盖式种植义齿上部结构的制作以按扣式覆盖种植义齿为例。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．选择基台高度</span> 一般基台至少高出牙龈黏膜2mm，确保两颗种植体的基台在同一水平线上。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．戴入基台</span> 使用专用螺丝刀将基台拧入种植体，并根据种植系统要求的扭力拧紧基台。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．义齿戴入</span> 义齿戴入时，在口腔内固定附着体阴性部件。</p>
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<p class="content">（1）将预先制作完成的义齿组织面对应基台处打磨出适当大小的孔洞，以便容纳阴性部件。</p>
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<p class="content">（2）在患者口内进行义齿试戴。确认颌位关系、垂直距离、美观效果后，调<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />达到正中与非正中平衡<img class="s-pic"
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src="../../assets/images/0038_01.png" alt="" />。</p>
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<p class="content">（3）试戴合适后，先将预成树脂圈戴入口内基台阳性部件上，以填塞基台颈部倒凹。然后在其上方扣入带黑色衬垫的阴性部件。</p>
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<p class="content">（4）将义齿组织面预留的阴性部件空间扩大，尽量在舌面非美观区设置排溢孔。</p>
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<p class="content">（5）调拌自凝树脂，在拔丝期放入孔洞内，并将义齿放入患者口内，引导患者于正中关系位紧咬合，待树脂凝固后取下义齿，此时阴性部件已经固定在义齿组织面内，去除多余自凝树脂。</p>
|
<p class="content">（6）将阴性部件内的黑色衬垫更换为适当固位力大小的阳性垫片，再次将义齿戴入患者口内，复查咬合关系并调改抛光。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">覆盖式种植义齿随访时应注意基托衬垫，以增加游离端基托与牙槽嵴的密合度，减小种植体应力，确保游离端下沉时，种植体不成为支点和应力集中区。</p>
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<h2 class="secondTitle">第六节 种植义齿的健康维护</h2>
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<p class="content">种植义齿修复治疗的完成并不意味着治疗的结束，定期的随访和维护是整个种植治疗的重要一环。健康维护包括口腔卫生的随访检查、自我维护及专业维护。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、随访检查</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）种植义齿的检查</p>
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<p class="content">
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检查主要包括种植义齿表面及周围的口腔卫生状况，评估患者自我维护效果；种植体周围软组织颜色、质地是否正常，必要时进行牙周探诊；种植义齿的完整性及松动度，是否存在螺丝松动，螺丝孔封闭树脂是否完整；咬合情况的检查，必要时予以调改；影像学检查，种植体周围骨的情况，一般建议半年到一年检查一次，种植体在行使功能的第一年周围骨吸收量应该小于2.0mm，此后每年应小于0.2mm。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）患者的卫生习惯及指导</p>
|
<p class="content">
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应该使患者充分认识到口腔卫生对种植义齿健康的重要性。认真询问患者的口腔卫生习惯，包括了解口腔清洁是否有规律，使用的清洁工具及其时间、次数和方法，患者有无不利于口腔卫生的嗜好或习惯等。指导患者采用正确的口腔卫生维护方法，推荐并指导患者使用有效的清刷工具，使患者易于掌握并乐于接受。
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</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、自我维护</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）漱口</p>
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<p class="content">
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漱口实施容易，能洗除附着疏松的软垢及食物残渣，一定程度减少口腔中微生物的数量，可配合使用含有化学药物抑制菌斑形成的漱口水增强效果，但其不能有效清除菌斑，不足以维持良好的口腔卫生，应和刷牙配合进行。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）刷牙</p>
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<p class="content">刷牙是种植义齿卫生维护措施中最有效的方法之一，建议患者养成餐后刷牙的习惯，应选择刷毛较柔软、其末端为圆头的牙刷，清洁种植体基台周围时注意动作应轻柔，避免牙刷损伤其周围软组织。
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</p>
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<div class="header-txt">
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口腔修复学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）特殊器具的使用</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙间清洁器（interdental cleaning
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aids）</span> 也称牙缝刷，为单束毛刷或锥形橡皮头，用于清除邻间隙和基台近远中邻面的菌斑。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．纱布条</span> 当种植义齿的悬臂端与牙龈有间隙时，可用纱布条去除悬臂端组织面的食物残渣，并对上部结构组织面和基台起到抛光作用。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．牙线</span> 牙线常用于清洁邻间隙及基台间的空间，建议使用长短可自由截取的牙线，手握其两端来回或上下提拉，清洁基台及上部结构龈面菌斑。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）不良习惯及相关疾病的控制</p>
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<p class="content">建议患者主动戒烟，积极治疗牙周病，控制如糖尿病、骨质疏松症等影响骨代谢的疾病。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、专业维护</h3>
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<p class="content">仅通过自我维护不能彻底控制菌斑，需要通过定期的专业维护，保护种植体及上部结构的健康稳定。菌斑控制措施包括手工洁刮治、超声洁治、激光处理、喷砂及化学药物的处理。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．手工洁刮治的工具</span></p>
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<p class="content">（1）树脂或硬木类洁刮器，对钛种植体表面的生物学特性的影响最小，既不会改变其光洁度，也不会破坏其氧化层。</p>
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<p class="content">（2）纯钛类洁刮器的材料与纯钛种植体一致，避免了因不同金属材料的接触而造成对种植体表面的污染，能有效地去除菌斑和牙结石，且在种植体表面留下的痕迹较浅。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">2．超声洁治</span> 采用专用碳纤维洁治头或塑料头，在种植体表面的划痕浅，易于抛光，但碳纤维洁治易于磨耗，成本较高；塑料洁治头硬度不足，去除结石效果稍差。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．激光处理</span> 一般使用Er：YAG激光，能明显减少种植体表面细菌微生物数量，同时使种植体表面粗化，利于种植体周围骨结合。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．喷砂</span> 采用甘氨酸等低磨耗性抛光材料进行龈下喷砂，可在不改变粗糙度的情况下有效去除菌斑及色素。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．化学药物的处理</span> 在局部清创的同时，采用枸橼酸或柠檬酸、氯己定、甲硝唑或四环素类药物局部应用，起到控制感染维持治疗的效果。
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</p>
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<p class="content">综上所述，理想的洁刮治方法应在有效去除菌斑、结石、色素的前提下，尽量避免破坏钛种植表面的完整性、生物学性能及种植体周龈组织的封闭性。</p>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<h2 class="secondTitle">第七节 种植修复并发症及处理</h2>
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<p class="content">种植义齿修复并发症与种植义齿设计、上部结构设计不良及患者自身维护不当等因素有关。主要有以下几种。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、生物学并发症</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）种植体周黏膜炎（peri-implant mucositis）</p>
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<p class="content">种植体周围牙龈组织充血、红肿或增生，质地松软，临床检查探诊出血、探诊深度增加。炎症局限于种植体周软组织，没有累及骨组织。</p>
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<p class="content">
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原因：主要与菌斑、结石刺激、粘接剂未去净有关，如上部结构龈缘在形态上不适合，表面不光滑，自洁作用差；基台高度不合适，修复体组织面与牙龈接触不良，特别是全口覆盖义齿杆卡与牙龈的距离少于2mm，均容易导致菌斑结石堆积；患者使用过程中不能保持良好的卫生习惯，又不能定期复查。处理措施：去除病因，局部冲洗，并配合适当的抗生素治疗。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）种植体周围炎（peri-implantitis）</p>
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<p class="content">
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种植体周围炎是已经形成骨结合并行使功能的种植体周组织发生的破坏性炎症（图7-26）。炎症性损害累及支持种植体的牙槽骨组织，常表现为溢脓、种植体周围骨吸收、牙周袋形成。种植体周围炎常由种植体周黏膜炎发展而来，一旦出现种植体周围炎，应用刮治、翻瓣术等方法治疗；伴有骨吸收的可采用骨再生术；严重者应拔除种植体，待伤口愈合后再根据情况进行修复。
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</p>
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<img src="../../assets/images/0231-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-26 种植体周围炎</p>
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口腔修复学
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<h3 class="thirdTitle">二、机械并发症</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）种植体基台的松动和折断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span></p>
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<p class="content">（1）种植体基台材料本身及制作的缺陷。</p>
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<p class="content">（2）金属疲劳、缝隙腐蚀。</p>
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<p class="content">（3）上部结构适合性差，存在非被动就位。</p>
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<p class="content">（4）不良咬合负载，如过大的侧向力、扭转力致使应力集中。</p>
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<p class="content">（5）患者不良咀嚼习惯，如夜磨牙、紧咬牙等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 上部结构松动、移位、脱落等，X线检查可表现为裂隙。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．处理措施</span> 在设计和制作过程中应针对上述原因加以预防，一旦出现基台松动、折断，应消除病因，必要时更换基台。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）上部结构固定螺丝的松动和折断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span></p>
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<p class="content">（1）未使用匹配的螺丝，螺丝与螺丝孔不吻合，产生应力集中。</p>
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<p class="content">（2）旋紧螺丝时操作不当，扭力过大或受力不均。</p>
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<p class="content">（3）上部结构与基台适合性差。</p>
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<p class="content">（4）使用时间过长，金属疲劳、腐蚀。</p>
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<p class="content">（5）不良的咬合负载。</p>
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<p class="content">（6）上部结构设计不良，如悬臂梁、支架伸展过长产生大的扭转力。</p>
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<p class="content">（7）患者不良咀嚼习惯，如夜磨牙、紧咬牙等。</p>
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<p class="content">（8）螺丝松动、折断后出现上部结构的松动、脱落。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．处理措施</span> 在设计和制作过程中应针对上述原因加以预防。一旦出现螺丝松动、折断，应查明原因，对症处理，然后再加固螺丝或直接更换螺丝。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）种植体折断</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．原因</span> 该并发症的发生常伴有严重骨吸收，牙槽突高度降低及种植体实际骨结合长度不足，种植体受到的屈矩过大，致使种植体疲劳、损伤造成折断，同时也与种植体的选择不当、咬合力过大有关。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．处理措施</span> 为防止种植体折断，应根据患者具体情况选择合适的种植体，并减少损伤因素。一旦出现折断，一般要取出种植体。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）种植修复支架折断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span></p>
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<p class="content">（1）支架制作过程中存在缺陷。</p>
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<p class="content">（2）悬臂设计过长或负荷过大。</p>
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<p class="content">（3）选用材料自身抗力不足。</p>
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<span class="header-title">第七章 种植义齿</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<p class="content">（4）未能完全被动就位。</p>
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<p class="content">（5）种植体支持不足，如基牙中某个种植体已失去骨结合或上部结构粘接剂松解。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．处理措施</span> 在设计和制作过程中应针对上述原因加以预防。如发生种植体支持不足，应重新设计上部结构。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、美学并发症</h3>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 术前设计不严谨、术中种植体植入位点和方向不理想。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
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<p class="content">（1）种植义齿与周围组织不协调。</p>
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<p class="content">（2）种植义齿形态对面部丰满度恢复欠缺。</p>
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<p class="content">（3）上前牙区邻间隙牙龈充盈不足，出现“黑三角”。</p>
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<p class="content">（4）钛金属基台在美学区暴露。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．处理措施</span></p>
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<p class="content">（1）使用数字化技术控制种植体植入的三维位置。</p>
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<p class="content">（2）应用数字化软件进行术前设计或术前诊断。</p>
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<p class="content">（3）行软硬组织增量术，改善种植区组织异常，以获得良好形态的种植床。</p>
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<p class="content">（4）应用临时修复体塑形牙龈形态，使用个性化取模。</p>
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<p class="content">（5）条件合适时，进行即刻或早期种植。</p>
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<p class="content">（6）使用全瓷基台，使穿龈效果自然美观（图7-27）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0233-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-27 种植体全瓷基台</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="center"><span class="bold">口腔数字化技术在种植义齿中的应用</span></p>
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<p class="quotation">
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种植义齿中的数字化技术包括术前对患者进行各种临床信息的采集，如术前照片拍摄、面部形貌扫描、口内扫描、电子面弓扫描、锥形束CT（CBCT）检查等，从而制订治疗方案；术中利用静态数字化导板或动态导板技术、口腔种植机器人等将种植体精确植入相关位置（图7-28）；术后利用CAD/CAM制作上部结构。数字化技术极大地减少传统治疗、制作过程中的误差，为口腔种植医疗质量的提升带来革命性的改变，不仅节约椅旁操作时间，还能提高修复体制作精度，使治疗效果变得更加可预见。随着人工智能的发展，口腔种植中的数字化应用也将迎来更多的使用场景和想象空间。
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</p>
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口腔修复学
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="quotation">
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应用举例：上颌中切牙外伤致冠根折断需要拔除一例，患者美观要求高，不能接受牙齿缺失，拟行即刻种植即刻修复。治疗过程：在拔除患牙之前对患者外貌及微笑拍照、口内扫描、拍摄CBCT，在排除患者术前美学缺陷及咬合问题后，根据CBCT及患牙位置，确定种植体位置，利用CAD/CAM设计制作种植导板及临时牙冠，术中微创拔除患牙，种植导板就位后植入种植体，安放临时基台及临时牙冠。待愈合期后，口内扫描取模，制作个性化基台及牙冠。
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</p>
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<img src="../../assets/images/0234-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图7-28 种植手术导板</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0234-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="right-info">（宋 楠）</p>
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