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<div class="chapter" num="4">
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<!-- 2页 -->
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<div class="page-box" page="42">
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<h1 class="firstTitle-l">第三章 血液</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0054-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备尊重患者的权利与隐私、关心患者心理健康和做好人文关怀的能力。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：血液的组成和功能、血细胞的生理功能；生理性止血的过程。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：血液的理化特性、血细胞的正常值、凝血的过程、红细胞血型和输血原则。</p>
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<p class="content">（3）了解：血浆的化学成分及作用、血细胞的生成和生成的调节、纤维蛋白的溶解和纤溶酶原的激活。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能学会观察血细胞的形态、使用玻片法鉴定ABO血型的方法，并能够根据结果确定血型。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，30岁。平时月经量多，且有挑食习惯，不爱吃肉。最近感觉乏力、易疲倦、头晕，脸色也越来越苍白。到医院检查后，发现血红蛋白浓度低于正常，血清铁蛋白浓度也降低。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．患者初步诊断患有哪类疾病？</p>
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<p class="content">2．患者出现该问题的原因是什么？</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">血液（blood）是流动于人的血管和心脏中的一种红色黏稠液体，其由血浆（plasma）和血细胞（blood
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cell）组成。在心脏周期性的推动下，血液由心脏泵至主动脉，再随动脉各级分支到达全身各脏器、组织及细胞中。血液有很重要的生理功能，包括输送、缓冲、参与体温的维持、免疫防御等。</p>
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<p class="content">本章将讨论血液的组成及理化特性、血细胞生理、血液凝固、血量、血型与输血。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第一节 血液生理</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、血液的组成</h3>
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<p class="content">
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正常血液为红色黏稠液体，由血浆和血细胞组成。将血液用抗凝剂处理，置于刻度管中离心后，血液可分为三层：上层淡黄色的透明液体是血浆（plasma），中间的白色薄层为白细胞（white blood
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cell，WBC）及血小板（platelet，PLT），下层深红色的是红细胞（red blood cell，RBC）。</p>
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<p class="content">
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血液中血细胞所占的容积百分比称为血细胞比容（hematocrit，HCT）。正常成年男性的血细胞比容为40%～50%，成年女性为37%～48%。血液中白细胞和血小板占比很少，因此血细胞比容主要反映血液中红细胞的相对浓度。贫血患者血细胞比容降低。
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</p>
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<p class="content">血液总容积的55%是血浆，血浆中93%是水，其中溶解了多种溶质，如血浆蛋白、电解质、气体（O<span class="sub">2</span>、CO<span
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class="sub">2</span>）、营养物质、代谢废物和激素等。临床检验、药理学和生理学实验研究常通过测定血浆的化学成分，反映某些生理功能和机体物质代谢状况。</p>
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<p class="content">
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血浆蛋白是血浆的一类重要成分，其分子量大，不易透过毛细血管，故组织液中血浆蛋白含量较低。盐析法可将血浆蛋白分为清蛋白、球蛋白和纤维蛋白原三类。电泳法又可将球蛋白区分为α<span
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class="sub">1</span>、α<span
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class="sub">2</span>、β和γ等类型。正常成人血浆蛋白总量为65～85g/L，其中清蛋白为40～48g/L，球蛋白为15～30g/L，纤维蛋白原为2～4g/L。清蛋白和球蛋白含量比值（A/G）为1.5～2.5。除γ球蛋白由浆细胞产生外，清蛋白和大多数球蛋白由肝脏产生，因此肝脏疾病可导致A/G下降。血浆蛋白的功能主要有形成血浆胶体渗透压和缓冲血液、运输血浆中的小分子物质、免疫功能、凝血与抗凝血作用、营养作用等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、血液的理化特性</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）血液的比重</p>
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<p class="content">
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正常成人全血比重为1.050～1.060，血浆比重为1.025～1.030，红细胞的比重为1.090～1.092。全血比重和红细胞数量呈正相关，血浆比重主要取决于血浆中血浆蛋白的含量，红细胞比重则与其内部血红蛋白的含量呈正相关。因不同血细胞及血浆比重存在差异，故可用离心法把血液中不同成分分离出来，分别获取白细胞、红细胞、血小板等。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）血液黏滞性</p>
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<p class="content">
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由于液体分子的内摩擦形成了液体的黏滞性。一般以纯水的黏滞性作为参照，血液的相对黏滞性为4～5，血浆的相对黏滞性为1.6～2.4，其值的大小分别取决于红细胞数量和血浆蛋白的含量。同时，血液黏度还受血流速度的影响，血流速度加快则黏度增大，反之则反。因此，当某些疾病使微循环血流显著减慢时，血液黏度升高，使血流阻力增大，微循环的灌流量将显著降低。
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</p>
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</div>
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生理学
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<p class="titleQuot-1">（三）血浆的酸碱度</p>
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<p class="content">正常人血浆的pH为7.35～7.45。血浆中的缓冲物质起着稳定血浆pH的作用，主要的缓冲对有（NaHCO<span
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class="sub">3</span>/H<span class="sub">2</span>CO<span
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class="sub">3</span>），两者正常比值保持在20∶1；此外，还包括血浆中蛋白质钠盐/蛋白质、（Na<span class="sub">2</span>HPO<span
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class="sub">4</span>/NaH<span class="sub">2</span>PO<span
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class="sub">4</span>），以及红细胞内的血红蛋白钾盐/血红蛋白等。血浆pH保持相对恒定对机体的生命活动十分重要。在病理情况下，如体内酸性或碱性物质产生过多，超过血液的缓冲能力，将会发生酸中毒或碱中毒，严重者可危及生命。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）血浆渗透压</p>
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<p class="content">渗透压指溶液中溶质分子的吸水或保水的能力，渗透压高低与溶液中溶质的颗粒数目呈正相关，而与溶质种类和颗粒大小无关。</p>
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<p class="content">正常人的血浆渗透压约为5790mmHg（相当于300mOsm/kg·H<span
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class="sub">2</span>O），由晶体渗透压和胶体渗透压两部分构成。前者由血浆中的电解质、尿素及葡萄糖等小分子晶体物质形成，血浆中晶体物质的颗粒数目多，因此晶体渗透压是构成血浆渗透压的主要部分，其数值占血浆总渗透压的99%以上；后者由血浆蛋白，主要是清蛋白等大分子胶体物质形成，血浆蛋白颗粒数目少，所形成的胶体渗透压很小，一般不超过25mmHg（相当于1.3mOsm/kg·H<span
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class="sub">2</span>O）。以人体血浆的正常渗透压为标准，与此渗透压相等的溶液称为等渗溶液，如0.9%
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NaCl或5%葡萄糖溶液为人或哺乳动物的等渗溶液。渗透压高于血浆渗透压的溶液称为高渗液，低于血浆渗透压的溶液称为低渗液。</p>
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<p class="content">
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血浆中的小分子晶体物质容易通过毛细血管壁，因此血浆与组织液晶体渗透压几乎相等；而血浆中的晶体物质绝大部分不能自由透过细胞膜，因此血浆的晶体渗透压对维持细胞内外水平衡、保持细胞正常形态和体积具有重要作用。当细胞外液晶体渗透压升高时，可导致细胞脱水、皱缩；反之，引起细胞水肿甚至破裂。
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</p>
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<p class="content">
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血浆蛋白分子大，不易通过毛细血管壁，故血浆胶体渗透压高于组织液胶体渗透压，这种差别成为组织液中水分进入毛细血管的主要力量。因此血浆胶体渗透压对维持血容量及调节血管内外的水平衡起着重要作用，当血浆胶体渗透压升高时可吸引组织液中的水分进入血管，而当血浆蛋白浓度降低、血浆胶体渗透压下降时，可致水潴留于组织间隙而形成水肿。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 血细胞生理</h2>
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<p class="content">血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血细胞在造血器官中产生并发育成熟的过程称为造血，各种血细胞均起源于骨髓造血干细胞（图3-1）。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0057-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-1 血细胞生成模式图</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（一）红细胞的形态与数量</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、红细胞生理</h3>
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<p class="content">
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红细胞是血液中数量最多的血细胞，红细胞呈双凹圆盘状，中央较薄，周缘较厚，平均直径7～8µm，成熟的红细胞无细胞核也无细胞器，但它仍具有代谢功能。其胞质内充满了血红蛋白，因此使得血液呈现红色。红细胞的数量在正常成年男性中为（4.0～5.5）×l0<span
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class="super">12</span>/L，在正常成年女性中为（3.5～5.0）×l0<span class="super">12</span>/L。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）红细胞的生理特性和功能</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．悬浮稳定性</span> 正常红细胞具有能相对稳定地悬浮在血浆中而不易下沉的特性，称为红细胞的悬浮稳定性。将血液与抗凝剂混匀后置于血沉管中，垂直静置，以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，曾称血沉（erythrocyte
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sedimentation Rate，ESR）。男性正常值为0～15mm/h，女性为0～20mm/h。红细胞沉降率越小，则红细胞悬浮稳定性越好。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．渗透脆性</span> 指红细胞膜对低渗溶液的抵抗能力。这种抵抗能力与红细胞膜的脆性呈相反的关系。即红细胞膜的脆性越大，它对低渗盐溶液的抵抗能力就越弱；反之，红细胞膜的脆性越小，对低渗盐溶液的抵抗能力就越强。正常成人的红细胞一般在0.42%
|
NaCl溶液中开始破裂、溶血，在0.35% NaCl溶液中完全溶血。衰老的红细胞及某些溶血性疾病患者的红细胞渗透脆性增大，而刚成熟的红细胞脆性较小。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．可塑变形性</span> 指红细胞在通过比自身直径还小的毛细血管及血窦孔隙时，能够改变自身的形状，顺利通过这些狭窄的通道，在通过之后，红细胞还能够恢复到原来的形状，此特性称为可塑变形性（plastic
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deformation）。这种特性对于红细胞在人体内的正常循环和功能发挥至关重要。红细胞的变形能力与其表面积与体积的比值密切相关，一般来说，比值越大，红细胞的变形能力就越强。正常情况下，红细胞呈双凹圆碟形，这种形态使得其表面积与体积的比值相对较大。因此，正常双凹圆碟形的红细胞具有较强的变形能力，能够更容易地通过狭窄的毛细血管和血窦孔隙。而异常球形红细胞，衰老、受损红细胞的变形能力常降低。
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</p>
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</div>
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生理学
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．红细胞的功能</span> 红细胞肩负着运输氧气和二氧化碳的重要使命。这一功能主要依靠红细胞内的血红蛋白（hemoglobin，Hb）来完成。血红蛋白是红细胞胞质中的主要成分，它在气体运输过程中发挥着至关重要的作用。
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</p>
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<p class="content">
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在我国，成年男性的血红蛋白正常值一般在120～160g/L，而成年女性的正常值则为110～150g/L。需要注意的是，血红蛋白的浓度并非一成不变，它会受到多种因素的影响。不同年龄段的人血红蛋白水平可能会有所不同。性别差异也会导致血红蛋白浓度的差异，通常男性血红蛋白浓度相对较高。此外，海拔高度也会对血红蛋白浓度产生影响。在高海拔地区，由于氧气稀薄，人体为了适应环境，会增加血红蛋白的合成，以提高血液的携氧能力。
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</p>
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<p class="content">
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当红细胞发生破裂时，血红蛋白会从红细胞内释放出来，溶解到血浆中，就丧失了运输氧气和二氧化碳的功能。红细胞的双凹圆碟形状为其提供了较大的气体交换面积，有利于氧气和二氧化碳在细胞内外的交换。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）红细胞的生成与破坏</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．红细胞的生成</span></p>
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<p class="content">
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（1）生成部位：成年人中，红细胞生成的唯一场所是红骨髓。红骨髓中的造血干细胞，首先增殖分化为原红细胞，再经早幼、中幼、晚幼红细胞、网织红细胞发育为成熟红细胞。红细胞在发育过程中，体积由大变小，细胞核由大变小直至消失。
|
</p>
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<p class="content">
|
（2）生成原料：血红蛋白的合成离不开两种关键原料，即蛋白质和铁。蛋白质主要来源于日常饮食摄入的食物，为血红蛋白的合成提供了基础的氨基酸等物质。铁的获取主要有两个途径。其中，绝大部分铁是来自体内衰老并被破坏的红细胞，还有一小部分铁来源于食物。正常成年人每天从食物中吸收的铁量大约为1mg，这足以补充机体因代谢等原因排泄掉的铁元素。如果出现铁摄入不足的情况，比如饮食中铁含量过低或者饮食结构不合理导致铁的摄入量不能满足机体需求；或者存在铁吸收利用障碍，如患有某些胃肠疾病影响铁在肠道内的吸收，以及慢性失血，像消化道慢性出血等情况，都会导致机体缺铁。缺铁会使得血红蛋白的合成原料不足，进而引发血红蛋白合成减少，最终引起缺铁性贫血。缺铁性贫血患者会出现一系列症状，如面色苍白、乏力、头晕等，严重影响身体健康和生活质量。
|
</p>
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<p class="content">（3）成熟因子：叶酸和维生素B<span
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class="sub">12</span>是DNA合成不可或缺的辅助因子。如果人体缺乏这两种营养物质，DNA合成就会受到阻碍，红细胞的发育过程就会出现停滞。正常情况下，红细胞的发育需要经历一系列阶段，包括幼红细胞阶段等。缺乏叶酸或维生素B<span
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class="sub">12</span>会导致红细胞在发育过程中不能顺利合成足够的DNA，使得红细胞不能正常成熟，从而引发巨幼细胞贫血。这种贫血的特点是红细胞体积较大，但数量相对较少，携氧能力下降，患者会出现贫血相关症状，如乏力、头晕等。叶酸广泛存在于动、植物性食品中，叶酸的活化需要维生素B<span
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class="sub">12</span>的参与，维生素B<span class="sub">12</span>缺乏时，叶酸的利用率下降。维生素B<span
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class="sub">12</span>多存在于动物性食品中，肝、肾和心含量最多。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．红细胞生成的调节</span> 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是促进红细胞生成的关键因素。当红细胞数量减少或者组织中的氧分压降低时，会刺激EPO的合成。相反，如果红细胞数量充足或者组织氧分压较高，EPO的生成就会受到抑制，以维持红细胞数量的相对稳定（图3-2）。雄激素能够直接作用于骨髓中的红系祖细胞，刺激它们的增殖。雄激素还可以通过影响肾脏的功能，促进肾脏产生EPO，进而间接促进红细胞的生成。与雄激素的作用相反，雌激素会对红系祖细胞产生一定的抑制作用，它可以降低红系祖细胞对EPO的敏感性，使得红系祖细胞对EPO的反应减弱。同时，雌激素还能够抑制EPO的产生，从而减少红细胞的生成。这可能是导致成年男性红细胞数和血红蛋白量普遍高于女性的一个重要原因。此外，生长激素、甲状腺激素和糖皮质激素等均可通过提高组织对氧的需求，促进红细胞生成。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0059-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图3-2 促红细胞生成素调节红细胞生成示意图</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．红细胞的寿命与破坏</span> 红细胞的平均寿命大约是120天。衰老的红细胞大部分会被机体的巨噬细胞吞噬。衰老的红细胞变形能力会减弱，脆性会增大，在血液流动较为湍急的地方，可因机械冲击而破损，称为血管内破坏。由于变形能力减弱，衰老红细胞在通过一些微小孔隙时会遇到困难，容易停滞在脾、肝及骨髓中，并被吞噬，称为血管外破坏。无论是血管内破坏还是血管外破坏，红细胞破裂后释放的血红蛋白都会进一步分解。分解产物包括铁、氨基酸和胆红素。其中，铁和氨基酸可以被机体重新利用，参与到其他生理过程，如新的血红蛋白合成等。而胆红素则会被运输到肝脏，经过肝脏的处理后排入胆汁，最终排出体外。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、白细胞生理</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）白细胞的分类及数量</p>
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<p class="content">白细胞是一种具有细胞核的球形细胞。正常成年人白细胞的数量是（4～10）×l0<span
|
class="super">9</span>/L。白细胞根据胞质内是否存在特殊颗粒分为两大类，即有粒白细胞和无粒白细胞。有粒白细胞的胞质内含有特殊颗粒。这些颗粒在细胞染色时会呈现出不同的染色特性，根据染色特性进一步细分为三种类型，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。无粒白细胞主要包括单核细胞和淋巴细胞。正常人白细胞分类计数、形态特征及主要功能见表3-1。
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</p>
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</div>
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生理学
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表3-1 正常人白细胞分类计数、形态特征及主要功能</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0060-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）白细胞的生理特性</p>
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<p class="content">
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除了淋巴细胞之外，白细胞具备一种特殊的运动方式，即伸出伪足做变形运动。借助这种变形运动，白细胞可以穿过毛细血管的内皮间隙，从血管内部移动到血管外部，这一过程在医学上称为白细胞渗出。白细胞渗出是白细胞发挥免疫防御功能的关键步骤之一，它使得白细胞能够到达身体的各个部位，尤其是炎症发生等需要免疫反应的区域。白细胞还具有趋化性，即能够感知并朝向某些特定的化学物质发生定向运动。当白细胞从血管内渗出后，它们会在组织间隙中利用趋化性定向游走到具有特殊化学物质的炎症部位，将细菌等异物吞噬、消化和杀灭，从而清除病原体，保护机体免受感染和损伤。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）白细胞的生理功能</p>
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<p class="content">不同种类白细胞具有不同的生理功能，它们是机体防御系统的一个重要组成部分。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．中性粒细胞</span> 中性粒细胞具有非常强大的吞噬活性，能够吞噬多种入侵机体的病原体和异物，包括细菌、病毒、寄生虫等，以及抗原抗体复合物和一些坏死的组织碎片。这使得中性粒细胞在机体的防御机制中发挥着关键作用。中性粒细胞内部含有溶酶体颗粒。溶酶体内储存着多种水解酶，可分解已杀死的病原体或其他异物。通过这种方式，中性粒细胞能够有效地清除吞噬的异物，减少它们在体内的残留和潜在危害。在多数情况下，一个中性粒细胞在吞噬了数十个细菌之后，会因为自身的能量消耗和结构损伤而解体、死亡。死亡的中性粒细胞集团、细菌分解产物及被中性粒细胞解体后释放的溶酶体酶溶解的周围组织共同构成了脓液。脓液是炎症反应过程中的一种常见产物，它的形成是机体对感染和组织损伤的一种局部反应，有助于将有害物质局限在一定范围内，防止炎症的进一步蔓延。当血液中的中性粒细胞数量减少到1×10<span
|
class="super">9</span>/L时，机体的抵抗力会明显下降，感染的风险显著增加。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．嗜酸性粒细胞</span> 在变态反应过程中，嗜酸性粒细胞能够限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞的活动，防止机体因变态反应而受到过度的损伤。嗜酸性粒细胞还积极参与机体对蠕虫的免疫反应。当机体发生变态反应或者感染寄生虫病时，嗜酸性粒细胞的数量会明显增加，如感染裂体吸虫时，嗜酸性粒细胞在血液中的比例可以高达90%。
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</p>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(49) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">3．嗜碱性粒细胞</span> 嗜碱性粒细胞的颗粒中含有组胺，会使毛细血管的通透性增加。这种变化会导致血管内的液体更容易渗出到周围组织，引起局部组织的肿胀等变态反应症状。颗粒内还含有一种具有抗凝血作用的物质肝素。此外，过敏性慢反应物质也是颗粒内的一种成分，能够引起平滑肌收缩，当它在体内发挥作用时，会因呼吸道、消化道等部位的平滑肌收缩而引发呼吸困难、腹痛等变态反应症状。
|
</p>
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<p class="content">当嗜碱性粒细胞存在于结缔组织和黏膜上皮中时，它们称为肥大细胞。虽然名称不同，但肥大细胞的结构和功能与嗜碱性粒细胞非常相似。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．单核细胞</span> 单核细胞在骨髓中生成后进入血液，此时还处于未成熟状态，它在血液中的生存时间相对较短，只有2～3天。在这短暂的血液生活期结束后，单核细胞会迁移到肝脏、脾脏、肺部及淋巴组织等部位。在这些组织中，细胞体积增大，细胞内的溶酶体和线粒体数量也会增多而发育成为成熟的巨噬细胞。巨噬细胞是一种功能更加强大的免疫细胞，其吞噬和消化能力比中性粒细胞更为出色。它们能够有效地吞噬和消化多种病原体，包括一些能够进入细胞内的致病物。例如，病毒、疟原虫和某些细菌等。单核-巨噬细胞系统在特异性免疫应答过程中发挥着关键的诱导和调节作用。它们能够识别并处理抗原，然后将抗原信息呈递给T淋巴细胞等免疫活性细胞，从而启动和调节免疫反应。此外，激活的单核-巨噬细胞还具有合成和释放多种细胞因子的能力。这些细胞因子可以对其他细胞的生长、分化和功能发挥进行调控，如促进淋巴细胞的增殖、分化，增强免疫细胞之间的相互作用等。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．淋巴细胞</span> 根据生长发育过程、细胞表面的特异性标志及所执行的功能等方面的差异，淋巴细胞被分为T淋巴细胞（T细胞）和B淋巴细胞（B细胞）。T细胞主要与细胞免疫反应有关。细胞免疫指免疫细胞直接与病原体或被病原体感染的细胞相互作用，通过细胞间的接触、细胞毒性作用等方式来清除病原体或异常细胞。例如，T细胞可以识别并杀死被病毒感染的宿主细胞，防止病毒在体内的进一步扩散。B细胞则主要与体液免疫相关。体液免疫主要是通过产生抗体来实现免疫防御。当病原体入侵机体时，B细胞可以被激活并分化为浆细胞，浆细胞能够大量合成并分泌特异性抗体。这些抗体可以与病原体表面的抗原结合，标记病原体，使其更容易被其他免疫细胞（如巨噬细胞）吞噬和清除，或者直接中和病原体的毒性，从而保护机体免受感染。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）白细胞的生成及其调节</p>
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<p class="content">白细胞起源于骨髓造血干细胞，在发育过程中经历定向祖细胞、可识别的前体细胞和成熟白细胞阶段。白细胞的分化和增殖受造血生长因子（hematopoietic
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growth factor，HGF）的调节，由于这些HGF在体外可刺激造血干细胞生成集落，故又称集落刺激因子（colony stimulating factor，CSF）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）白细胞的寿命与破坏</p>
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<p class="content">
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白细胞的寿命较难判断，因为中性粒细胞和单核细胞主要是在组织中发挥作用，淋巴细胞则往返于血液、组织液、淋巴之间，而且可增殖分化。一般说来，中性粒细胞在循环血液中停留8小时左右即进入组织，3～4天后即衰老死亡。单核细胞在血液中循环72小时左右进入组织成为巨噬细胞，其存活时间大约3个月。淋巴细胞最短存活几个小时，最长可达数年。
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</p>
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</div>
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生理学
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<h3 class="thirdTitle">三、血小板生理</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）血小板的形态与数量</p>
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<p class="content">血小板是由骨髓中成熟的巨核细胞的胞质裂解脱落而形成的具有生物活性的小块胞质。我国健康成人血小板数为（100～300）×10<span
|
class="super">9</span>/L，这一数量对于维持正常的凝血功能至关重要。血小板的体积非常小，其直径在2～3μm。在正常状态下，血小板的形状呈双面微凸的圆盘状。当血小板受到刺激时，它们可以伸出伪足，这种形态变化有助于血小板在凝血过程中更好地发挥作用，如附着在血管损伤处，促进血栓的形成。尽管血小板没有细胞核，但它们拥有完整的细胞膜。血小板的细胞质内含有多种细胞器，包括线粒体、α颗粒、致密体（其中储存有5-羟色胺）、类溶酶体及各种分泌小泡。
|
</p>
|
<p class="content">
|
血小板的数量会随着机体的功能状态发生一定的变化。例如，在饭后和运动后，血小板的数量可能会有所增加。在某些疾病状态下，血小板的数量可能会减少。当血小板数量减少到一定程度时，机体的凝血功能会受到影响，容易发生出血现象。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）血小板的生理功能</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．参与生理性止血</span> 生理性止血指小血管损伤破裂，血液从小血管内流出后数分钟自行停止的现象。其过程首先是受损小血管进行收缩，这是由于损伤性刺激反射性地引起局部血管收缩和血小板释放5-羟色胺等缩血管物质的作用，以缩小或封闭血管伤口，产生暂时性止血效应；接着，血小板黏附、聚集形成松软的血小板血栓以堵塞血管伤口；最后，在血小板参与下发生血液凝固形成血凝块，并使血凝块回缩形成牢固的止血栓，达到有效的生理性止血（图3-3）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．促进凝血</span> 血小板中含有许多与凝血过程有关的因子，能较强地促进血液凝固。血小板所含的这些因子统称为血小板因子（platelet
|
factor，PF），其中最主要的是PF<span class="sub">3</span>，它所提供的磷脂表面，能极大加快凝血酶原的激活速度。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．维持血管内皮细胞的完整性</span> 血小板对毛细血管内皮细胞有营养、支持和填补的作用。当毛细血管内皮细胞受损时，血小板可沉着于血管壁上，填补内皮细胞脱落留下的空隙，并能融入毛细血管内皮细胞对其进行修复，从而维持内皮的完整性。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0062-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-3 生理性止血过程示意图</p>
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）血小板的生成与调节</p>
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<p class="content">
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血小板源自骨髓中成熟的巨核细胞。在血小板的生成过程中，骨髓造血干细胞首先会分化成为巨核系祖细胞。随后，巨核系祖细胞继续分化，发育成为成熟的巨核细胞。一个成熟的巨核细胞可以产生多达2000～5000个血小板，为机体维持正常的生理功能。血小板的生成过程受到血小板生成素（thrombopoietin，TPO）的调控。TPO能够促进巨核系祖细胞的增殖和进一步分化，以及巨核细胞的成熟与血小板的释放。此外，对造血干细胞而言，TPO是一种正性调节因子，它有助于维持造血干细胞的正常功能和数量，从而保障整个造血系统的平衡和稳定。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）血小板的寿命与破坏</p>
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<p class="content">
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血小板进入血液后，平均寿命为7～14天。实际上，血小板只在最初的2天内具有生理功能，能够积极参与机体的多种生理过程，如凝血和止血等。衰老的血小板最终会在脾脏、肝脏和肺部等组织中被巨噬细胞吞噬并清除。在生理性止血过程中，血小板会被激活并聚集在损伤部位。在聚集过程中，血小板会发生解体，释放出其内部储存的全部活性物质。血小板也能够融入血管内皮细胞，为血管内皮的修复提供支持。因此，血小板不仅会因为衰老而被机体清除，还会在发挥其生理功能的过程中被消耗。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">红细胞沉降率的意义</span></p>
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<p class="quotation">
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红细胞在血浆中之所以能够保持相对稳定的状态，不轻易下沉，关键在于红细胞与血浆之间存在着相互作用的摩擦力。这种摩擦力起到了阻碍红细胞下沉的作用。正常情况下，红细胞呈现双凹圆碟形状，这种独特的形态使得其表面积与体积的比值较大。因此，红细胞在下沉过程中所受到的摩擦力也相应较大，导致了红细胞下沉的速度较为缓慢。
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</p>
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<p class="quotation">
|
当人体处于某些疾病状态时，如活动性肺结核或者风湿热等情况，红细胞会发生一种特殊的聚集现象。具体表现为红细胞之间能够较快地以凹面相互贴近，这种现象在医学上称为红细胞叠连。一旦红细胞发生叠连，红细胞团块的总表面积与总体积之比就会减小，摩擦力相对也随之减小，这就使得红细胞沉降的速度加快。一般来说，当血浆中的纤维蛋白原、球蛋白及胆固醇含量升高时，红细胞沉降率会加快；相反，如果血浆中的清蛋白、卵磷脂含量增加，红细胞沉降率则会减慢。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第三节 血液凝固和纤维蛋白溶解</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、血液凝固</h3>
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<p class="content">
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血液凝固指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。其实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，把血细胞和血液的其他成分网罗其中，从而形成血凝块。血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。
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</p>
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生理学
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<p class="titleQuot-1">（一）凝血因子</p>
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<p class="content">
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血浆与组织中直接参与血液凝固的物质统称为凝血因子。目前已知的凝血因子主要有14种，根据各凝血因子被发现的顺序，按国际命名法用罗马数字编号的有12种（表3-2），还有2种未编号的激肽酶。其中因子Ⅵ是因子Ⅴ的活性形式，故不再独立编号。
|
</p>
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<p class="content">凝血因子的化学本质，除因子IV是Ca<span
|
class="super">2+</span>外，其余均为蛋白质，而且因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、XⅢ和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶，在正常情况下以无活性的酶原形式存在，必须被其他酶水解而暴露活性中心后，才具有酶的活性，这一过程称为凝血因子的激活。习惯上被激活的凝血因子在其右下角标“a”表示，如因子Ⅴ被激活后则表示为因子Ⅴa。因子Ⅲ即组织因子是唯一不存在于正常人血浆中，而是广泛分布于各种不同组织中的凝血因子。其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝脏合成，其中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成需要维生素K的参与，故又称它们为依赖维生素K的凝血因子。当肝脏病变或维生素K缺乏时，可因凝血因子合成障碍引起凝血功能异常。
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</p>
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<p class="imgtitle">表3-2 按国际命名法编号的凝血因子</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0064-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）血液凝固的基本过程</p>
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<p class="content">血液凝固的过程可以分为凝血酶原酶复合物的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白形成三个基本步骤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．凝血酶原酶复合物的形成</span> 凝血酶原酶复合物是因子Xa、V、Ca<span
|
class="super">2+</span>和PF<span
|
class="sub">3</span>形成的复合物的总称。该复合物的形成可分别通过内源性和外源性两条凝血途径来实现，两条途径的启动方式不同，参加的凝血因子也不完全相同（图3-4）。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）内源性凝血途径：内源性凝血途径指参与凝血的凝血因子全部来自血液，这一过程通常因血管内皮受损后，血浆中的因子Ⅻ与血管内皮下的胶原组织接触，导致因子Ⅻ被激活形成Ⅻa，Ⅻa随即使因子Ⅺ活化形成Ⅺa，在Ca<span
|
class="super">2+</span>参与下，Ⅺa将因子Ⅸ激活成Ⅸa，Ⅸa再与因子Ⅷa、Ca<span class="super">2+</span>和PF<span
|
class="sub">3</span>形成“因子Ⅷ复合物”，该复合物可使因子X激活形成Xa，Xa与因子V、Ca<span
|
class="super">2+</span>和PF<span
|
class="sub">3</span>形成凝血酶原酶复合物。因子Ⅷ是辅助因子，本身不能激活因子X，但它可使反应速度提高20万倍。因此如果因子Ⅷ缺乏，将造成血液不容易凝固，称为血友病。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0065-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-4 凝血过程示意图</p>
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）外源性凝血途径：外源性凝血途径的启动因子是因子Ⅲ，该因子来自组织而非血液。当组织遭受损伤、血管出现破裂时，因子Ⅲ会从组织中释放出来，与血浆中的因子Ⅶ及Ca<span
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class="super">2+</span>结合，形成一个复合物。这个复合物能够促使因子X被激活转变为Xa，后续发生的一系列反应就和内源性凝血过程完全一致了。在正常情况下，仅由单一途径引发的血液凝固现象相对较少，大多数情况下都是内源性和外源性两条凝血途径同时发挥作用来促使血液凝固。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．凝血酶原的激活</span> 因子Ⅱ（凝血酶原）在凝血酶原酶复合物的作用下被激活成为Ⅱa（凝血酶）。凝血酶是凝血系统被激活的关键酶，它能催化纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白单体，并促进纤维蛋白单体聚合。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．纤维蛋白形成</span> 凝血酶形成后可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体。同时，凝血酶能够促使因子XⅢ转化为XⅢa，XⅢa在Ca<span
|
class="super">2+</span>的参与下，会将纤维蛋白单体聚合成不溶性的纤维蛋白多聚体，进而将血细胞网罗其中，形成坚实的血凝块。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）抗凝系统</p>
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<p class="content">
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在正常状态下，血管中流动的血液是不会凝固的。即便出现出血情况，血液凝固也仅限于受损血管的局部区域，而且当出血停止、伤口愈合之后，形成的血凝块会逐步被溶解掉。这是因为人体自身具备抗凝和纤溶这两种机制，它们能够防止血管内血液在正常情况下凝固，并且对血液凝固过程进行恰当的调控以及限制。人体内的抗凝血成分主要包括抗凝血酶Ⅲ和肝素。抗凝血酶Ⅲ是由肝细胞及血管内皮细胞分泌的，它可以与凝血酶及Ⅸa、Xa、Ⅺa、Ⅻa等因子结合，从而抑制它们的活性。肝素主要是由肥大细胞产生的，它能够与抗凝血酶Ⅲ结合，进而增强抗凝血酶Ⅲ的活性，肝素也被广泛地用作抗凝药物。
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</p>
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</div>
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生理学
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、纤维蛋白溶解</h3>
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<p class="content">
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通常来说，当身体组织出现损伤，会形成止血栓来止血。在成功止血后，止血栓会逐渐被分解，以确保血管保持通畅。这一分解过程主要依靠纤维蛋白溶解系统，也就是纤溶系统来完成。如果纤溶系统过于活跃，血栓可能会提前被溶解，进而容易引发再次出血；如果纤溶系统功能不足，则会阻碍血管重新恢复通畅。纤维蛋白被分解成液体的过程，称为纤维蛋白溶解，简称为纤溶。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物及纤溶抑制物这几个部分组成。纤溶过程可以分为纤溶酶原被激活及纤维蛋白被降解两个基本阶段。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）纤溶酶原的激活</p>
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<p class="content">纤溶酶原是存在于血浆中的一种球蛋白，它在纤溶酶原激活物的催化下被水解成纤溶酶。纤溶酶原激活物主要分为以下三类。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．血管激活物</span> 由血管内皮细胞合成并释放。当血管内形成纤维蛋白凝块时，会促使血管内皮细胞大量释放激活物，这些激活物会吸附在纤维蛋白凝块表面，从而有利于凝块的溶解。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．组织激活物</span> 广泛存在于多种组织中，在组织修复、伤口愈合等过程中，它能够促进血管外纤维蛋白的溶解。子宫、前列腺、肾上腺、甲状腺、肺等组织中，组织激活物的含量较为丰富。当这些组织受到损伤时，组织激活物就会释放出来，出现手术过程中不易止血且术后容易渗血的情况。女性月经血不易凝固，也是因为子宫组织释放了组织激活物。此外，肾脏合成并分泌的尿激酶属于此类激活物，它已经可以从人尿中提取出来，作为溶血栓药物应用于临床治疗。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．依赖凝血因子Ⅻ的激活物</span> 在正常血浆中，这种激活物以无活性的前体形式存在。当它被因子Ⅻa激活后具有活性。例如，前肌肽释放酶在因子Ⅻa的作用下被激活，生成肌肽释放酶，进而能够激活纤溶酶原。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）纤维蛋白的分解</p>
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<p class="content">纤溶酶是一种活性很强的蛋白分解酶，能够将纤维蛋白和纤维蛋白原分子的肽链分解成可溶解的小分子多肽。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）纤溶抑制物</p>
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<p class="content">纤溶抑制物分布于血浆和组织中。在血液中，最主要的纤溶抑制物是抗纤溶酶，它是一种α球蛋白，能抑制纤溶酶的活性。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第四节 血型与输血</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、血型</h3>
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<p class="content">
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血型指红细胞膜上特异性抗原的类型。1901年，奥地利病理学家兼免疫学家兰茨坦纳（Landsteiner）发现了人类首个血型系统——ABO血型系统，这一发现开启了人类对血型认知的大门，让输血成为一种切实有效的临床治疗方法。至今，人们已经发现了包括ABO、Rh等在内的45个不同的红细胞血型系统。其中，ABO血型系统在临床应用中的重要性最为突出，紧随其后的是Rh血型系统。血型是遗传因素决定的，因此血型鉴定在法医学和人类学研究领域同样具有极其重要的意义。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）ABO血型系统</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0067-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content">
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依据红细胞膜上A抗原和B抗原的有无及组合情况，可将血液划分为四种类型。若红细胞膜仅存在A抗原，则为A型血；仅存在B抗原，则为B型血；同时含有A和B两种抗原则为AB型血；既无A抗原又无B抗原则是O型血。不同血型的人，其血清中所含抗体各不相同，但都不会有与自身红细胞抗原相对应的抗体。A型血的人血清里只有抗B抗体，B型血的人血清里只有抗A抗体，AB型血的人血清中不含抗A和抗B抗体，而O型血的人血清中则同时存在抗A和抗B两种抗体（表3-3）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表3-3 ABO血型系统中的抗原和抗体</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0067-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）Rh血型系统</p>
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<p class="content">
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Rh血型系统之所以得名，是因为它最初是在恒河猴身上被发现的。人类红细胞膜上存在五种主要的Rh抗原，分别是D、E、C、c、e，其中D抗原的免疫原性最强。在临床上，一般通过检测D抗原来判断Rh血型，红细胞膜上有D抗原的人称为Rh阳性，而没有D抗原的人则为Rh阴性。
|
</p>
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<p class="content">
|
Rh血型系统与ABO血型系统在特点和临床意义方面存在差异。人体血清中通常不含天然的抗Rh抗体，只有当Rh阴性个体接受了Rh阳性血液后，才会通过体液免疫产生抗Rh的免疫性抗体。所以，Rh阴性受血者在首次接受Rh阳性血液输血时，一般不会出现红细胞凝集现象，但如果再次输入Rh阳性血液，就会发生抗原-抗体反应，导致输入的Rh阳性红细胞被破坏，从而引发溶血反应。因此，在临床输血过程中，即使是重复输入同一位供血者的血液，也必须进行交叉配血试验。
|
</p>
|
<p class="content">
|
Rh系统与ABO系统的另一个区别在于抗体的特性。Rh系统的抗体分子量相对较小，能够通过胎盘。当Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性胎儿时，胎儿的少量D抗原可能在分娩过程中进入母体，使母体产生免疫性抗体。如果这位Rh阴性母亲再次怀孕且胎儿为Rh阳性，母体内的抗体就会通过胎盘进入胎儿体内，引发新生儿溶血反应，严重时甚至可能导致胎儿死亡。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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<div class="header-txt">
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生理学
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、血量与输血</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）血量</p>
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<p class="content">
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血量指人体内血浆和血细胞的总量。人体内的血液主要分为两部分，大部分血液在心血管系统内进行快速循环，称为循环血量；而少部分血液则停留在肝脏、肺部、腹腔静脉及皮下静脉丛等部位，流动速度很慢，称为储存血量。当人体处于运动状态或者出现大出血等特殊情况时，储存血量会被调动释放出来，以此来补充循环血量。正常成人的血液总量为体重的7%～8%，因此，体重50kg的人血量为3500～4000ml。机体血量的相对恒定对于保障正常血压及各组织器官的血液供应至关重要。当身体出现失血情况时，若失血量在血液总量的10%以内，机体会反射性地增强心血管活动、促使血管收缩来应对；同时，储存的血量会补充到循环血量中，通常不会产生明显的临床表现。但如果失血速度过快、失血量超过血液总量的20%，血压就会明显下降，从而引发一系列临床症状；一旦失血量达到总血量的30%，就会对生命构成威胁。因此，在大量失血的情况下，必须及时进行输血治疗。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）输血</p>
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<p class="content">输血可用于治疗疾病、抢救伤员生命及保证手术顺利进行。但是，为了安全，输血必须遵守输血原则。</p>
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<p class="content">
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通常情况下，应遵循同型血相输的原则。依据ABO血型的特性，当无法获取同型血液时，理论上可以将O型血输给A型、B型和AB型血的人，或者让AB型血的人接受A型、B型和O型血。不过，这种异型输血方式只能在严格监测的条件下，以少量且缓慢的速度进行，目前临床一般不再采用这种方式。
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</p>
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<p class="content">
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在输血过程中，不仅要确保供血者和受血者的ABO血型匹配，对于育龄期女性及需要多次输血的患者来说，还必须保证供受双方的Rh血型相符，以防止受血者因致敏而产生抗Rh抗体。所以，即便是ABO血型相同的人之间输血，输血前也一定要进行交叉配血试验。一般将供血者的红细胞与受血者的血清进行配合，这称为交叉配血主侧；而将受血者的红细胞与供血者的血清进行配合，则称为交叉配血次侧。如果交叉配血的主侧和次侧都没有出现凝集现象，说明配血相合，可以进行输血；如果主侧出现凝集，则表示配血不合，不能输血；若主侧未凝集但次侧凝集，属于配血基本相合，这种情况只适用于紧急情况，且要少量且缓慢地进行输血，还要密切关注受血者的身体状况，一旦发生输血反应，要立刻停止输血。
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<span class="header-title">第三章 血液</span>
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<p class="center"><span class="bold">输血的临床应用</span></p>
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临床上常采用温热盐水纱布进行压迫止血，这主要是由于纱布作为异物，其粗糙的表面能够激活因子Ⅻ及血小板。而且凝血过程是一系列酶促反应，适当加温可以使凝血反应速度加快；相反，降低温度及使异物表面更加光滑（比如涂有硅胶或石蜡的表面）则会减缓血液凝固的速度。为了防止患者在手术过程中出现大量出血的情况，通常会在手术前给患者注射维生素K，这样可以促使肝脏大量合成依赖维生素K的凝血因子，从而加快血液凝固的过程；而维生素K拮抗剂，如华法林，可以在体内发挥抗凝的作用。Ca<span
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class="super">2+</span>在凝血过程中扮演着重要角色，参与多个关键环节。一旦将血浆中游离的Ca<span
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class="super">2+</span>去除，血液凝固过程就很难顺利进行。因此，在临床实践中，输血时可以添加枸橼酸钠，或者在进行血液检查时加入草酸铵和草酸钾，以此来去除血浆中的Ca<span
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class="super">2+</span>，从而实现抗凝的目的。肝素无论是在体内还是体外，都能迅速发挥抗凝效果，目前已被广泛用于临床预防和治疗血栓形成。此外，还有许多中草药具有促进血液凝固的功效，如云南白药、三七等。
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<p class="right-info">（陈省平）</p>
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