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<!--10 矫治后的保持 192-198-->
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<div class="chapter" num="11">
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<!-- 第192页 - 偶数页 -->
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<div class="page-box" page="192">
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle mb-70 pt-70"> 第十章 矫治后的保持</h2>
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<div class="learnGoal p-l-2 p-r-2">
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<img src="../../assets/images/learnGoal.png" class="learnImg img-h">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备较强的责任心，帮助患者正确认识与理解矫治后保持的必要性。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：保持器的种类。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：正畸矫治后进行保持的必要性。</p>
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<p class="content">（3）了解：预防复发的方法。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能制作矫治后常用的保持器，能进行矫治后保持的科普教育。</p>
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</div>
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患儿，女，14岁。上颌牙列重度拥挤，下颌前牙中度拥挤，高角，前牙Ⅱ度深覆盖、Ⅱ度深覆𬌗，右侧磨牙关系为轻度远中关系，左侧磨牙关系为轻度远中关系，13、23唇向高位。医师制订的正畸方案为：14、24、35、45拔牙矫正，同时上颌制作横腭杆加强支抗，控制面高。经过26个月的矫治，牙齿排列整齐，今日拆除横腭杆及口内其他矫治器，予以保持。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．患者上、下颌适合哪种保持器，原因是什么？</p>
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<p class="content">2．保持的常规医嘱有哪些？</p>
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</div>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/sanJiao.svg" alt="">
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<span>教学课件</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<!-- 教学课件二维码 <div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0019-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>-->
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<img src="../../assets/images/jiaoXue.svg" alt="">
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<span>教学课件</span>
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</div>
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</div>
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<div class="video-box">
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<p class="center text td-0">
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</p>
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<p class="center videoname">
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<span>微课：矫治后的保持</span>
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</p>
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</div>
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<p class="content">错𬌗畸形经过积极的矫治后，牙齿或颌骨的位置都发生了改变。发生改变的牙齿和颌骨都有退回到原有位置的趋势，因此保持在正畸矫治计划中的作用尤为重要，如果不重视保持，难以维持良好的矫治效果。</p>
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<!-- <div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0201-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0201-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>-->
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<div class="page-bottom-right">183</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">口腔正畸学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、保持的必要性</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）新的肌动力平衡尚未建立</p>
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<p class="content">在错𬌗畸形矫治前，唇、颊、舌及口周肌处于一种与错𬌗畸形相适应的肌动力平衡状态。正畸治疗改变了异常的牙齿、牙弓和颌骨的位置，破坏了原有的肌动力平衡，新的肌动力平衡尚不能立刻建立而需要一定的时间。同时，新的肌动力平衡还可能受到旧的肌动力平衡的影响，因此呈现不稳定状态，可导致错𬌗畸形的复发。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）牙周膜纤维张力尚未恢复平衡</p>
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<p class="content">错𬌗畸形在矫治过程中，牙齿的牙周韧带间隙增宽，牙周纤维束扭曲变形，尤其是扭转牙更加明显。牙齿移动到新的位置后，牙周组织的最终改建往往需要6个月至1年的时间方可完成，越隔纤维的改建会更加缓慢。因此，在牙周膜纤维张力未恢复平衡前需要进行有效的保持。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）𬌗的平衡尚未建立</p>
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<p class="content">在矫治过程中，由于改变了上下颌牙、牙弓或颌骨的位置，上下颌牙的牙尖斜面建立了新的𬌗关系。但是这种𬌗关系是不稳定的，需要通过一定时间的自然咬合磨耗或人工调𬌗手段使新的𬌗平衡保持长期稳定。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）口腔不良习惯未消除</p>
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<p class="content">口腔不良习惯会造成肌动力不平衡因素，对于存在口腔不良习惯的错𬌗畸形患者，在矫治结束后要注意对口腔不良习惯的彻底消除，以保持矫治效果的稳定性。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）生长型可能影响矫治效果</p>
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<p class="content">在生长发育期，机体的可塑性强，可以充分利用生长发育期进行畸形的矫治。矫治后机体也会有对原有生长型表达的趋势，可能会影响矫治效果。在制订保持计划时，应有针对性地进行保持方法和保持时间的设计。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）第三磨牙的萌出</p>
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<p class="content">有的研究发现上下颌第三磨牙的萌出与上颌前突、下颌前突、前牙拥挤等的复发有关，而有的研究却认为无关。在这个问题上虽然还存在一定争论，但我们在制订矫治和保持计划时，需要综合评估第三磨牙对矫治效果的影响，进而考虑第三磨牙是否需要拔除、何时拔除较好。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、影响保持的因素</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）牙齿的大小、形态和数目</p>
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<p class="content">当牙齿大小、形态和数目异常时，上下颌牙齿宽度比例失调，会影响上下颌正常咬合关系的建立，从而影响保持。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">184</div>
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<span class="header-title">第十章 矫治后的保持</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）牙齿的邻接关系</p>
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<p class="content">良好的邻接关系能抵抗来自咬合及各个方向肌肉所施加的压力，有利于保持。矫正后如果某个牙齿存在邻接关系不良，可影响到整个牙弓的稳定性。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）𬌗关系的平衡</p>
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<p class="content">𬌗关系的平衡对维持牙齿和牙弓的稳定性尤为重要。广泛的牙尖交错𬌗是最稳定的咬合关系。在矫治过程中要注意调整𬌗关系，在矫治后避免形成尖对尖的关系、早接触等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）牙弓的大小与基骨的关系</p>
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<p class="content">牙弓的大小与基骨相适应时矫治效果才能稳定。如果矫治后，牙弓大于基骨，牙齿位于基骨之外，此时矫治效果是不稳定的，很容易复发。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）牙周软、硬组织的健康状况</p>
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<p class="content">牙齿的支持依靠牙周膜和牙槽骨。牙周膜纤维连接牙骨质和牙槽骨壁，如果牙齿受力过大，牙周膜内的代谢发生紊乱，影响牙齿矫治后的保持。对于牙周病患者，牙龈萎缩、牙槽骨吸收、牙槽骨的致密度不同程度降低，均不利于牙齿矫治后的保持。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）髁突的位置</p>
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<p class="content">在矫治过程中，如果下颌位置发生了改变，需要髁突和关节窝的改建来适应新的下颌位置，如果髁突回到矫治前的位置，就会导致错𬌗畸形的复发。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）肌功能状态</p>
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<p class="content">恢复咀嚼肌、颜面肌和舌肌的正常功能，使其内外压力协调，有利于保持牙齿位置和咬合关系的稳定，从而达到保持矫治效果、防止错𬌗畸形复发的目的。</p>
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<p class="titleQuot-1">（八）超限矫治</p>
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<p class="content">牙齿过矫正是一种预防复发的手段，尤其是对扭转牙、过高牙、过低牙的矫治，过矫正可以减少复发的可能性。但是机体组织器官的可塑性是有一定生理限度的，如果超过这个限度，治疗就会失败。在制订治疗计划时应考虑到其生理限度。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、保持的方法</h4>
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<p class="content">为了使牙和颌骨稳定于矫治后的特定位置，保持良好的临床矫治效果，一般需要戴用保持器进行保持防止复发。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）保持器应具备的条件</p>
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<p class="content">1．尽可能不妨碍各个牙齿的正常生理活动。</p>
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<p class="content">2．对于处在生长期的牙列，不能妨碍牙颌的正常生长发育。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">185</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">口腔正畸学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">3．对咀嚼、发音等口腔功能及美观的影响不大。</p>
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<p class="content">4．便于清洁，不易引起牙齿龋蚀或牙周组织的炎症。</p>
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<p class="content">5．结构简单，容易调整，摘戴方便，不易损坏。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）保持器的种类及应用</p>
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<p class="content">1．活动保持器（removable retainer）</p>
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<p class="content">（1）霍利（Hawley）保持器标准型：是历史最悠久的活动保持器，为Hawley于1920年设计，由双曲唇弓、磨牙上一对单臂卡环及树脂基托组成（图10-1）。双曲唇弓与前牙轻轻接触，单臂卡环发挥良好的固位作用，基托可以做成较为舒适的马蹄形。这种保持器可以使牙齿小量移动，通过调节双曲唇弓来关闭前牙的少量间隙；也可用于关闭多带环固定矫治器所致的牙间隙。</p>
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<p class="content">（2）改良Hawley保持器Ⅰ型：其与Hawley保持器标准型的区别在于将固位装置改为箭头卡环，双曲唇弓的连接体不再从双侧尖牙与前磨牙之间的𬌗外展隙跨过，而是将唇弓远中的钢丝焊接在箭头卡环的颊侧（图10-2），此型保持器有利于拔牙间隙关闭后的保持。</p>
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<div class="flex">
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0204-02.jpg" style="width:80%" alt="图10-2 改良Hawley保持器Ⅰ型" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-1 Hawley保持器标准型</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0204-03.jpg" style="width:80%" alt="图10-2 改良Hawley保持器Ⅰ型" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-2 改良Hawley保持器Ⅰ型</p>
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</div>
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</div>
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<p class="content">（3）改良Hawley保持器Ⅱ型：对于咬合较紧的拔牙病例，矫治过程中往往多数牙齿会发生移动，矫治后用此型保持器较好。该保持器由上下颌树脂基托及一个包埋于牙弓两侧最后磨牙远中面基托内的长双曲唇弓组成（图10-3）。唇弓在牙弓的两侧各弯制一个垂直曲，通过调节唇弓的垂直曲即可使保持器获得固位，双曲唇弓无越过咬合面的部分。</p>
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<p class="content">（4）改良Hawley保持器Ⅲ型：适用于初诊时尖牙唇向错位矫治后的保持。该矫治器由唇弓、固位卡环和树脂基托组成。它的特点是唇弓通过侧切牙和尖牙之间由唇侧进入舌侧，并由尖牙卡环来控制尖牙的位置，同时又可提供良好的固位作用（图10-4）。</p>
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<div class="flex">
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0204-04.jpg" style="width:80%" alt="图10-3 改良Hawley保持器Ⅱ型" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-3 改良Hawley保持器Ⅱ型</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0204-05.jpg" style="width:80%" alt="图10-4 改良Hawley保持器Ⅲ型" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-4 改良Hawley保持器Ⅲ型</p>
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<div class="page-bottom-left">186</div>
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<span class="header-title">第十章 矫治后的保持</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<div class="flex">
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<div style="width: 50%">
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<p class="content">（5）Hawley保持器的其他改良型：对于深覆𬌗患者，在Hawley保持器标准型的基础上在上颌前牙的腭侧基托处设计一个平面导板，使下颌的切牙轻微接触平面导板，有利于矫治后的保持；对于安氏Ⅱ类错𬌗畸形患者，若在Hawley保持器标准型的基础上在上颌前牙的腭侧基托处设计一个斜面导板，使下颌前牙轻微接触斜面导板，有利于矫治后的保持。</p>
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<p class="content">（6）牙齿正位器（positioner）：由凯瑟琳（Kesling）设计，适用于有一定生长潜力的患者矫治后的保持。它由天然橡胶或弹性树脂制作，将上下颌牙列连成一体，覆盖所有牙冠。保持期间建议患者白天至少戴用4小时，且每天晚上戴用，有利于咬合关系及牙位的稳定。</p>
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<p class="content m-b-0">（7）负压压膜保持器：由1mm或1.5mm厚</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic" style="width: 40%">
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<img class="openImgBox img-0" src="../../assets/images/0205-03.jpg" alt="图10-5 负压压膜保持器" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-5 负压压膜保持器</p>
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</div>
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</div>
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<p class="content text-indent-0 m-t-0">的透明树脂膜片经热压成型机压制而成，覆盖所有牙冠，用于矫治后的保持，有利于咬合关系及牙位的稳定，保持效果良好，外形美观，体积小，目前应用较为广泛（图10-5）。但负压压膜保持器由于膜片较薄和受材质的影响，长期戴用易出现裂纹或局部断裂。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<img src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" class="knowledgeExpansion-img">
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<p class="center"><span class="bold">戴负压压膜保持器的常规医嘱</span></p>
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<p class="quotation">负压压膜保持器戴用时间越长，矫治效果越稳定，最初的6～12个月内，每天除了进食、刷牙外，其他时间均需佩戴；此后6个月，只需每天晚上戴用；再后6个月，隔日晚上戴用，如此逐渐减少保持器的戴用时间。平日喝水无须摘取保持器，水温避免过烫，以免保持器变形；不要喝带颜色的饮料，以免矫治器着色影响美观；喝牛奶前最好摘取保持器，防止产菌腐蚀牙齿。负压压膜保持器随着戴用时间的推移，可能出现不同程度的磨损或裂纹，若影响保持效果应及时重新制作保持器。外出进食时要随身携带小盒，将保持器放入盒中，以免丢失；保持器用牙刷涂抹牙膏后进行清洁，用凉水冲洗，请勿用开水烫洗，以免变形；3个月左右可以复查一次，以检查佩戴保持器的效果是否良好。</p>
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</div>
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<p class="content">（8）功能性保持器（functional retainer）：Anderson最早把功能性矫治器改良为功能性保持器。功能性矫治器多用于处于生长发育期的患者，此类患者矫治结束后机体尚有生长潜力，可佩戴功能性保持器直到生长发育期基本结束为止，以保持稳定的矫治效果。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．固定保持器（fixed retainer）</span> 与活动保持器相比，使用固定保持器时，患者不用自行摘戴，从而减小患者因不配合戴用保持器对保持的不利影响。固定保持器可用于需长期保持的患者，其保持效果稳定、可靠。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">187</div>
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<div class="header-txt">口腔正畸学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）固定舌弓或唇弓：需要在两侧第一磨牙带环上焊接与牙齿舌面或唇面接触的舌弓或唇弓，用于维持牙弓长度或宽度；也可在两侧尖牙上制作带环，然后焊接唇弓或舌弓。临床上固定舌弓比唇弓常见。</p>
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<div class="flex">
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<div class="qrbodyPic" style="width: 40%;">
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<img class="openImgBox img-0" src="../../assets/images/0206-01.jpg" alt="图10-6 粘固式前牙舌侧固定保持器" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图10-6 粘固式前牙舌侧固定保持器</p>
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</div>
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<div style="width: 51%">
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<p class="content">（2）粘固式前牙舌侧固定保持器：早期制作舌侧固定保持器的材料主要是不锈钢丝，现在多用麻花丝制作粘固式前牙舌侧固定保持器（图10-6），麻花丝弹性较好，降低了钢丝的刚性。麻花丝不规则的表面能够提高其与粘固材料之间的固位力。</p>
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</div>
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</div>
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<p class="content">（3）针对上颌中切牙间隙矫治后的固定保持器：主要用于上颌中切牙间隙矫治后的长期保持。制作时取一段长短合适的麻花丝，既允许中切牙有一定的生理动度，又能保持中切牙的位置，将其预弯使之与上颌中切牙舌侧贴合，将其粘接在两中切牙腭侧不影响咬合处。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）保持期限</p>
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<p class="content">由于患者的年龄、健康状况，错𬌗畸形的病因、类型及程度，矫治方法和矫治持续的时间等多种因素不同，保持所需要的时间也有较大的差别，不同的学者对此提出了从不保持到永久保持的各种建议。</p>
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<p class="content">由于正畸治疗完成后复发趋势可能始终存在，所以一般情况下正畸矫治完成后要求进行一年半至两年的保持。患者在最初的6～12个月，白天晚上都戴用保持器；此后6个月，只每天晚上戴用；再后6个月，隔日晚上戴用。如此逐渐减少保持器的戴用时间，直至牙齿稳定，不需要再戴保持器为止。在临床上根据具体情况而定，若患者年龄小、矫治时间短、错𬌗畸形程度轻等可适当缩短保持期限；而成年患者、遗传性错𬌗、扭转牙等则应适当延长戴用保持器的时间。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、复发的预防</h4>
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<p class="content">错𬌗畸形的患者在矫治结束后，牙齿和颌骨都得到了较大的改善，但是牙齿和颌骨仍然有退回到原有状态的趋势，称为复发。为了有效预防复发，根据患者的具体情况可采用以下预防复发的方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙齿过矫正</span> 对于扭转牙、前牙深覆𬌗或开𬌗的患者，有必要进行过矫正以减少矫治后的复发。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．早期矫治</span> 早期矫治可以充分利用患者的生长发育潜力，在矫治过程中机体的生物学反应和改建能力较强，有利于矫治效果的稳定。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．切断牙颈部周围纤维</span> 扭转牙矫治后通常会复发，可以通过切断扭转牙牙颈部周围的纤维来防止复发。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．永久性保持</span> 有些病例延长戴保持器的时间也不能防止复发，如畸形钉状侧切牙、上颌中切牙间隙、严重扭转牙及恒牙缺失等，临床上可采取固定或可摘修复体作为永久性保持器进行永久保持。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">188</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十章 矫治后的保持</span>
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<p class="content"><span class="bold">5．正颌外科</span> 有些严重的骨性错𬌗畸形，往往需要正畸配合正颌外科手术治疗，如下颌前突畸形的颌骨切除。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．口腔不良习惯破除</span> 对于因口腔不良习惯导致错𬌗畸形的患者，必须消除口腔不良习惯，才能建立新的形态与功能平衡体系。</p>
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<span>考试知识点总结</span>
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<span>本章小结</span>
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<!--题库-->
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<span>题库</span>
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<span>拓展练习</span>
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<p class="right-info fm-kt">（宋双荣）</p>
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<div class="page-bottom-right">189</div>
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