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<h1 class="firstTitle-l">第四章 牙及牙槽外科</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0111-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备严谨负责的职业态度，充分认识到牙拔除术对患者的影响，对患者健康高度负责。</p>
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<p class="content">（2）强化职业防护意识，深刻理解口腔颌面外科手术无菌观念的重要性。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：牙拔除术的适应证和禁忌证、拔牙前的准备、拔牙器械及用法，牙拔除术的基本步骤和方法及各类牙拔除术的特点，牙根拔除术的手术指征及方法，阻生牙的概念、分类、拔除的适应证、手术设计和拔除术方法，牙拔除术术中、术后并发症的原因、临床表现、防治原则及处理方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：牙槽骨修整术、舌系带矫正术的适应证。</p>
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<p class="content">（3）了解：牙槽骨修整术、舌系带矫正术的基本操作要点。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能在带教老师的指导下全面、系统、准确采集拔牙患者的病史并评估其病情；做好术前准备、选择适当器械及手术方法；能够有效处理常见术中及术后的并发症及术后护理和康复指导。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，25岁。主诉右下颌后牙疼痛一周，伴有肿胀两天。口腔检查：发现右下颌第三磨牙（智齿）部分萌出，远中被软组织覆盖，牙龈红肿并有脓液排出。X线片显示第三磨牙近中阻生，牙根接近下颌神经管。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．这位患者右下颌后牙疼痛伴肿胀的可能原因是什么？</p>
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<p class="content">2．如何评估该患者智齿拔除的难度？</p>
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<p class="content">3．拔除过程中可能会遇到哪些并发症？</p>
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<p class="content">4．如果术后患者出现下唇及颏部烧灼及伴有麻木感，应该如何处理？</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0023_04.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">牙及牙槽外科是口腔颌面外科学的重要组成部分，主要包括牙拔除术、义齿修复前手术、上颌窦瘘修补术、牙再植和牙移植术等。牙及牙槽外科手术除具备外科手术的一些特征外，有其相对的独特性，比如手术环境是在有菌的口腔内进行；手术范围受到唇、颊、舌等组织的限制；手术可引起局部和全身反应或并发症等。作为外科手术，牙及牙槽外科的操作应遵循无痛、无菌、微创等一切外科原则，医生应该努力以最小的损伤换取手术的成功。治疗前后，医生还应充分考虑患者的心理因素，消除紧张与不信任因素，尽量恢复患者颌面部的功能和美观。</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 牙拔除术基本知识</h2>
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<p class="content">牙及牙槽外科（dental and alveolar surgery）是口腔颌面外科最基础、最经典的部分，也是口腔科医生必须掌握的基本技术。牙拔除术（exodontia）是某些牙病的终末治疗手段，也是治疗牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。</p>
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<p class="content">牙拔除术在造成局部软、硬组织损伤的同时也可引发不同程度的全身反应，并可能加重某些全身系统疾病、诱发严重的全身并发症并产生明显的心理影响。医生应全面评估患者局部和全身状况，深入了解牙拔除术可能引发的各种并发症，调控患者心理状况，把握术前、术中、术后各环节，圆满完成手术。</p>
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<p class="content">牙拔除术的准备和操作应遵循无痛、无菌、微创等一切外科原则。疼痛控制是成功完成手术的先决步骤。尽管其手术是在口腔内特定的环境下进行，手术的视野、入路受到限制，唾液和口腔宿留微生物使手术几乎不可能在无菌条件下进行，但绝不能因此放松对各项手术无菌原则的要求。医生应当追求以尽量小的损伤，换取更优的治疗效果，而不应单纯为使手术操作方便或片面追求速度盲目地扩大创伤。</p>
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<p class="content">口腔内是一种污染的手术环境，并且所要拔除的患牙周围通常有感染存在，拔牙过程中的挤压，可能使细菌循断裂开放的血管进入血液循环，引起一过性的菌血症。研究显示拔牙造成的菌血症与牙周组织状况、拔牙数目、手术时间和口腔卫生状况有关，发生率可达50%～80%，尽管多数情况下不会引起严重不良后果，但对心血管瓣膜受损类疾病、免疫功能低下的患者可能造成严重威胁。</p>
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<p class="content">牙拔除术造成的损伤在组织修复和改建过程中，必然造成牙槽骨吸收和牙槽突萎缩，对常规义齿修复和种植修复带来不利影响。为减小牙槽突的萎缩，在牙拔除术中应尽量减小创伤，尽力保护牙槽骨，采用辅助手段和材料抑制骨吸收，从而达到骨保存的目的。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、牙拔除术的适应证和禁忌证</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）适应证</p>
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<p class="content">牙拔除术的适应证是相对的。随着口腔医学的发展，治疗方法的创新、手术器械的开发、口腔微生物学和药物学的进展，以及口腔材料和口腔修复技术的不断改进，拔牙适应证的范围正在逐步缩小。在口腔医学的同一发展阶段，医生的诊疗水平将起到决定性的作用。必须强调，口腔医生的首要责任是保存患牙，最大限度地保持其功能和美观。决定是否拔牙须十分慎重。</p>
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<p class="content">牙拔除术的适应证主要包括不能保留且没有保留价值的牙齿和因疾病治疗而需拔除的牙齿。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">1．不能保留且没有保留价值的牙齿</span></p>
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<p class="content">（1）牙体病损：牙体组织龋坏或破坏严重、现有修复手段已无法恢复和利用者应拔除。如果牙冠破坏严重但牙根经治疗后仍可保留者，可考虑行桩核冠、根帽等方式保留患牙。牙隐裂也可考虑经适当治疗后保留患牙。</p>
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<p class="content">（2）根尖周病：根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈时需考虑拔除。应当注意的是根尖周病变的恢复需要一定的时间，应慎重判断。</p>
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<p class="content">（3）牙周病：晚期牙周病，牙周骨组织支持大部分丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙的稳固和功能者。</p>
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<p class="content">（4）牙外伤：牙外伤导致牙根折断，断部位于根中1/3，且折断牙体松动严重，无法通过固定等方法保留，或即使保留也无法恢复正常功能和美观时，一般需拔除。冠折严重，牙髓暴露无法进行有效修复，或剩余牙体组织过少，无法进行桩核冠等修复治疗，且影响美观和功能时，也可考虑拔除。</p>
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<p class="content">（5）错位牙：影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，同时不能用正畸等方法恢复正常位置者均可考虑拔除。</p>
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<p class="content">（6）多生牙：对引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形及牙根吸收的，常为拔牙适应证。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0113-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">（7）埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年患者的阻生恒牙，有条件者可考虑正畸治疗。部分阻生牙也可通过牙移植加以利用。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0113-03.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">（8）滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者应予以拔除。但如果成人牙列中滞留的乳牙所对应恒牙先天缺失或无法就位，其滞留的乳牙可保留。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．因疾病治疗而需要拔除的牙齿</span></p>
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<p class="content">（1）治疗需拔除的牙：因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙；可能影响治疗效果者均为拔牙适应证。恶性肿瘤放射治疗前，为减少并发症的发生，拔牙适应证可适当放宽。</p>
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<p class="content">（2）病灶牙：引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证。极端情况下，患牙的局部病变可能成为远处组织、器官疾病的致病因素，可能引发亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等。在相关科室医生的要求下可慎重考虑拔除。</p>
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<p class="content">（3）骨折线上的牙：颌骨骨折线上的牙或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。如患牙出现Ⅲ度以上的松动，或伴有严重的牙折；牙体、牙周、根尖病变明显；影响骨折的复位固定者，均应考虑拔除。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）禁忌证</p>
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<p class="content">牙拔除术的禁忌证也不是绝对的，禁忌证受全身系统状况、口腔局部情况、精神心理状况、医生水平、设备、药物条件等因素的综合影响，应根据病情及拔牙是否会引起严重的并发症等全面考虑。某些疾病经综合处理后，在一定的监测下可以实施拔牙手术。应将牙拔除术当作标准外科手术进行围手术期管理。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">1．全身系统性疾病</span></p>
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<p class="content">（1）未控制的高血压：如果是单纯性高血压病，在没有心、脑、肾并发症的情况下，血压低于160/90mmHg时，一般对拔牙有良好的耐受，可考虑在监护下拔牙。但血压高于160/90mmHg时，拔牙过程中血压可能进一步升高，导致脑血管意外、心力衰竭等并发症，应先控制血压后再考虑拔牙。</p>
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<p class="content">（2）严重的冠心病：近期有心绞痛频繁发作、6个月内有急性心肌梗死病史、心功能Ⅲ级及以上、严重的心律失常（三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征）等情况，拔牙可能诱发心绞痛、心肌梗死等严重心血管事件，风险较高，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">（3）先天性心脏病和风湿性心脏病：拔牙时的创伤和应激可能加重心脏负担，引发急性心功能不全等，尤其是伴有感染性疾病时，拔牙还可导致菌血症，进而引起感染性心内膜炎，风险极大，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">（4）血液病</p>
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<p class="content">1）严重贫血：血红蛋白低于80g/L的严重贫血，患者耐受差，拔牙可能导致组织缺氧，加重贫血症状，且术后创口愈合缓慢，易发生感染，应避免拔牙。老年或动脉硬化者，血红蛋白应不低于100g/L才能拔牙，以防止术中出血。</p>
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<p class="content">2）白血病：急性白血病和慢性白血病急性发作期，拔牙可引起严重的出血和感染，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">3）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒细胞如低于1×10<span class="super">9</span>/L时，易引起严重感染和影响创口愈合，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">4）原发性血小板减少性紫癜：血小板计数低于50×10<span class="super">9</span>/L时，拔牙创可能出现难以控制的出血，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">5）血友病：血友病患者缺乏凝血因子，凝血功能严重障碍，拔牙会导致大量出血。正常人血浆凝血因子Ⅷ的浓度为0.5～1.5IU/ml，当血友病患者的浓度低于正常值的30%时，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">（5）未控制的糖尿病：若空腹血糖在8.88mmol/L以上，不宜行牙拔除术。</p>
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<p class="content">（6）肝病：急性肝炎期应暂缓拔牙。慢性肝炎有明显肝功能损害，凝血功能异常者，可在补充维生素K、维生素C及护肝治疗后，行牙拔除术。肝硬化失代偿期，除存在凝血功能障碍外，患者还可发生腹水、肝性脑病等并发症，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">（7）严重肾功能不全：急性肾炎和慢性肾炎重症者，不应拔牙。严重肾功能不全或肾衰竭者，应避免拔牙。</p>
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<p class="content">（8）甲状腺功能亢进：甲亢患者未能控制心率在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下，应避免拔牙，因手术刺激及感染可能引起甲状腺危象，有危及生命的可能。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．口腔恶性肿瘤</span> 位于恶性肿瘤区内或已被肿瘤累及的牙，应避免拔牙，可与肿瘤一并行根治性切除。位于放疗照射区内的患牙，应在放疗前2周拔除或完成治疗。放疗期间和放疗后的3～5年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．神经精神疾病</span> 精神疾病发作期、严重的帕金森病、未控制的癫痫，均不应拔牙。若需拔牙，可在全麻下进行。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">4．特殊时期</span></p>
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<p class="content">（1）月经期：女性月经期拔牙，可发生代偿性出血，应暂缓拔牙。但急需的简单牙拔除仍可进行，术中、术后须预防出血。对较复杂、费时久、创伤较大的拔牙手术，仍以暂缓为宜。</p>
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<p class="content">（2）妊娠期：妊娠期的前、后3个月，拔牙易引发流产或早产，应避免拔牙。妊娠第4～6个月，经医生评估后可在严格控制适应证和轻柔操作的情况下进行拔牙，同时麻醉药中不加肾上腺素。</p>
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<p class="content">（3）炎症急性期：拔牙可导致炎症扩散，引起间隙感染、败血症等严重并发症，应避免拔牙。若必需，则在充分考虑患者、医生和感染情况的基础上，综合权衡。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．长期应用某些药物治疗</span></p>
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<p class="content">（1）长期糖皮质激素治疗：长期使用糖皮质激素类药物，肾上腺皮质功能减退，机体应激反应能力及抵抗力均降低，拔牙可导致肾上腺危象的发生，尤其是术后24小时内。若此类牙拔除，应与专科医生合作，术前加大糖皮质激素用量，术中减少创伤和刺激，保证无痛和预防感染。</p>
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<p class="content">（2）长期抗凝药物治疗：长期应用华法林、阿司匹林等抗凝药物，凝血功能被抑制，拔牙的出血风险增加。拔牙前应根据患者具体情况，在医生指导下调整药物剂量或暂停用药，并采取相应的止血措施。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、拔牙前准备</h3>
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<p class="content">拔牙前准备是依据手术目的制订计划，在手术前对患者的身体状态作出必要的调整，对手术人员、手术器械、手术场地进行必要准备和检查，对手术野进行必要的清洁和预备，以保证手术安全顺利地完成。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）患者的心理准备</p>
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<p class="content">多数患者拔牙前会感到焦虑、紧张或恐惧，应尽量自我调整心态，通过与医生沟通、了解拔牙过程等方式减轻焦虑，积极配合医生完成手术。医生也应态度和蔼，耐心做好治疗解释工作，加强患者对治疗的信心，保持情绪上的平衡。对于恐惧严重的患者，可通过音乐、聊天、深呼吸等方法进行缓解。</p>
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<p class="content">医生在向患者解释拔牙手术时，应注意以下问题：避免对拔牙过程生动描述；避免无痛的暗示，不承诺绝对无痛；避免准确估计拔牙时间；说明拔牙手术中可能发生的情况；告知患者如有不适，向医生示意；不承诺拔牙后无任何不良反应。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）患者的基础疾病处理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．高血压</span> ①拔牙前1～2周，患者应每天早晚测量血压，了解血压波动情况；②若血压控制良好，一般不应随意停用降压药，可继续按常规剂量用药，以维持血压稳定，避免突然停药导致的血压波动；③若血压控制不佳，应在内科医生的指导下，调整用药方案，将血压控制在180/100mmHg以下；④患者应详细告知所用降压药物的名称、剂量及服药时间等信息，以便医生评估药物对拔牙的影响；⑤备好硝酸甘油等急救药物，以防拔牙中或拔牙后出现血压异常升高。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．冠心病</span> ①询问患者1个月内有无心绞痛症状发生；②患者行心电图检查，观察有无明显异常；③血栓风险较低者，若服用华法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝或抗血小板药物，可在医生指导下停用药物5～7天；④血栓风险较高者，可在医生指导下调整药物剂量或采用桥接治疗，即停用口服抗凝药期间，使用低分子量肝素等进行过渡抗凝；⑤应用β受体阻断药、钙通道阻滞药、他汀类药物者，应继续服用至拔牙前，以维持心血管系统的稳定，但需告知医生具体用药及剂量；⑥备好硝酸甘油等急救药物，以便出现心绞痛等症状时能及时用药。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">3．瓣膜性心脏病</span> ①预防性使用抗生素是心瓣膜病患者接受口腔手术处理前所必需，首选青霉素；②若14天内使用过青霉素，可改用阿莫西林胶囊术前1小时口服作为标准预防用药；③若青霉素过敏，可改用大环内酯类抗生素，如红霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等；④拔牙时应配备监护仪、抢救设备及急救药品，同时应配备具有临床经验的麻醉师和医护人员。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．长期抗凝治疗者</span> ①长期服用小剂量阿司匹林者，拔牙前可不停药，如需停药应在术前3～5天开始；②术后拔牙创内可置入碘仿海绵等止血药，密切观察30分钟后，无活动性出血方可离开；③术后次日无活动性出血，可恢复血小板抑制类药物的服用；④心瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植或成形术后患者，可使用巴曲酶预防术后出血；⑤长期使用肝素者，如停药，因药物基本消除需5个半衰期，故需待肝素静脉注射6小时后、皮下注射24小时后，方可进行手术。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）术前检查与计划</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病史采集</span> 简要询问病史，特别注意有无拔牙禁忌证，必要时做相关辅助检查，如实验室检查、X线牙片等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．口腔检查</span> 严格进行口腔局部检查，确定所要拔除的牙符合拔牙适应证，告知患者并取得患者同意；了解牙的大小形态、牙根数目及有无弯曲或变异；明确要拔除的牙有无龋病，是否做过根管治疗，是否为死髓牙；了解炎症、牙石、牙槽骨等牙周组织情况；对于阻生牙、埋伏牙等复杂牙齿，应了解牙根数目、弯曲情况、与邻牙的关系、与周围腔窦的距离、与知名神经血管束的关系等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗计划</span> 如有多颗牙需拔除，应根据患者情况和拔牙困难度做全面计划。通常一次可拔除一个象限内所有的牙，1周后如肿胀及不适消失，可再拔其他象限内的牙。如同一象限前后有多个牙须拔除，应先拔除后面的牙，再拔前面的牙，否则前面牙流出的血液、唾液积聚于后方，影响视野。如要拔除同侧上下的牙，可先拔上牙再拔下牙，因上牙麻醉起效快，还可避免碎牙石、牙片和骨片等掉入下牙牙槽窝。对于阻生牙、第一磨牙、尖牙等较难拔除的牙，应最后拔除，因此时牙槽窝已扩张，拔除较容易。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．选择麻醉方法及药物</span> 详见第三章。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．处理预案</span> 估计术中可能出现的情况及确定对策。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．选择拔牙方法和器械</span> 详见本节相关内容。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）患者和医生的体位</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．患者体位</span> 为便于手术操作，患者头部应稍后仰。拔上颌牙时，上颌牙平面与地面成45°，上颌与术者肩部平齐；拔下颌牙时，下颌牙平面与地面平行，下颌与术者肘关节平齐。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．医生体位</span> 医生可采用坐位或站位，位于患者右前方。医生双脚须平踏于地面，以保持身体的协调稳定性，严禁将脚放于医生座椅底部滑轮之上，以防用力过程中，由于座椅的移位导致拔牙器械的失控。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="titleQuot-1">（五）手术医生的准备</p>
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<p class="content">手术医生应穿好手术衣，戴好手术帽和口罩；按照标准洗手法使用洗手液和流动水洗手，然后戴无菌手套，整个拔牙过程严格无菌操作。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）手术区准备</p>
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<p class="content">1．所有使用的拔牙器械和敷料均要经过严格的灭菌处理。</p>
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<p class="content">2．术区消毒前，应嘱患者取出口内的活动义齿。牙石较多，应先行牙周龈上洁治。</p>
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<p class="content">3．术前口腔冲洗或含漱是有效减少细菌量的方法，可用1∶5000的高锰酸钾溶液或0.05%的氯己定溶液。较为复杂的口腔手术，应使用1∶10 000苯扎溴铵（新洁尔灭）或75%乙醇消毒口周和面部皮肤至少2次，然后用无菌孔巾遮盖面部。</p>
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<p class="content">4．口内术区及麻醉穿刺区以1%碘酊或1%聚维酮碘局部消毒；手术中可在术区周围放置灭菌纱巾或棉卷，以隔离手术区，隔开舌；在不妨碍手术操作下，可吸取唾液及血液，防止牙及各种碎片进入咽腔。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）器械准备</p>
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<p class="content">根据患牙位于牙列中的位置、牙冠大小、牙根的数目和形态、牙体组织破坏程度、周围骨质状况选择合理、适用、效率高的拔牙器械。主要器械为拔牙钳、牙挺，辅助器械有牙龈分离器、刮匙、根尖挺、骨凿、骨锤、咬骨钳、骨锉、手术刀、骨膜分离器、持针器、手术剪、缝针缝线、涡轮手机、吸引器等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（八）拔牙前的注意事项</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．拔牙前沟通</span> 拔牙前要核对患者姓名、病历记录和应拔的牙位，确认符合拔牙适应证，无局部和全身禁忌证，并要征得患者或家属同意；对于全身严重疾病者，必须将术中、术后可能出现的并发症和存在的拔牙风险，逐一说明并罗列于病例记录中，由本人或家属同意，并签字后才能拔牙。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．防范医疗差错</span> 拔错牙齿在临床中被视为医疗事故，故拔牙时提高警惕，避免拔错牙齿。临床中容易拔错的牙齿见于以下情况：思想不集中，医生未仔细核对牙位；外形正常的正畸牙乳牙和恒牙的鉴别（如乳磨牙与前磨牙）；牙位要依牙形态来判断，不能从牙数上推断（如先天缺失某一牙齿，牙数与牙位的不一致）；其他医生在书写病历时写错牙位；老年患者因年迈、耳背等原因指错牙位；牙髓炎不能定位而拔错的牙齿；残根或残片被牙龈黏膜覆盖或粘连时，数目混淆。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、拔牙器械及用法</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）牙钳</p>
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<p class="content">牙钳（forceps）是牙拔除术所使用的最基本器械，也是造成创伤最小的器械，因此牙钳应作为牙拔除术的首选器械。熟练掌握各类牙钳的特点后，可按照牙钳的结构结合自己的临床经验，根据所拔患牙情况选择牙钳。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙钳的结构</span> 一般由钳柄、关节、钳喙构成。钳柄是使用者持握的部位，有多种形态，使牙钳避让邻近组织而深入患牙部位，并能舒适牢固地持握。钳柄的长度可增加人力的机械效益。牙钳关节的设计目的是使钳喙、柄自由开合，在夹持患牙时不会夹住唇、颊等邻近组织。钳喙是牙钳夹持患牙的部分，也有多种形态为与所要夹患牙的形态、大小、牙根数目和分布相适应。多数牙钳采用形态对称的通用型钳喙。钳喙外凸内凹，内凹面使牙钳与牙根成面与面的接触，锐利喙缘可在插放牙钳时使牙龈附着进一步分离，以增进牙钳更广泛地夹住牙根。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">2．牙钳的类型</span></p>
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<p class="content">（1）根据牙钳形态：分为直钳、反角式钳、刺枪式钳、直角鹰嘴式钳、牛角钳等。</p>
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<p class="content">（2）根据钳喙形态：分为对称型和非对称型。对称型，即通用型，在拔除时不区分左右牙位；非对称型是为拔上颌磨牙设计的，左、右各一。特点是颊侧钳喙中部有一角形突起，以伸入上颌磨牙两颊根分歧处更紧密地夹持磨牙。</p>
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<p class="content">（3）根据拔除牙齿的不同时期：分为乳牙钳和恒牙钳。</p>
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<p class="content">（4）根据牙位：分上（下）颌前牙钳、上（下）颌前磨牙钳、上（下）颌第一二磨牙钳、上（下）颌第三磨牙钳、上（下）颌根钳、前（后）牙根钳。此分类有利于初学者识别牙钳，待熟练掌握后，则不必拘泥于名称的限制（图4-1）。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0118-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<img src="../../assets/images/0118-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-1 各类牙钳及型号示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．上颌前牙钳（1）；B．上颌前磨牙钳（150）；C．上第一、二磨牙钳（18R18L）；D．上颌第三磨牙钳（210）；E．上颌根钳（65）；F．上颌牛角钳（88R88L）；G．下颌前磨牙钳（151）；H．下颌前牙钳与根钳（44）；I．下颌磨牙钳（15）；J．下颌牛角钳（16）；K．下颌第三磨牙钳（222）。</p></div>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">3．牙钳的使用</span> 右手握钳，将钳柄置于手掌，以示指和中指把握一侧钳柄，另一侧钳柄紧贴掌心，而拇指按于关节上，环指与小指伸入两钳柄之间，以便分开钳柄。钳住牙冠后，将环指和小指退出两钳柄之间，和示指、中指同居一侧再紧握钳柄，即可开始拔牙动作。也可采用反向握钳法，与正握法的区别是右手拇指位于钳柄末端一侧。反握法夹持及摇动力度较大，多用于拔除牢固的牙。持握时，尽量靠钳柄的末端区握持，以增大牙钳的杠杆机械效率（图4-2、图4-3）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0119-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-2 上颌牙钳握持法示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0119-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-3 下颌牙钳握持法示意图</p></div>
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<p class="content">牙钳的安放应与患牙的长轴平行，以防断根及伤及邻牙。在拔牙的全过程应始终夹紧患牙，以完成各种拔牙动作，并向根方推进。力量的控制极为重要，绝不允许使用未受控制的暴力，操作中力的控制依靠正确的患者体位、术者合理的位置、以上臂和肩作前臂及手的控制点、正确的握钳、适宜的力度。</p>
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<p class="content">使用牙钳时应注意保护。拔上颌牙，术者可用左手两指捏触患牙和邻牙；拔下颌牙用左手拇指扶于钳喙与钳柄交界区，起到辅助加力和防止伤及对颌牙，其他手指托住下颌下缘，起固定颌骨及减小对颞下颌关节损伤的作用。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）牙挺</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙挺的构成</span> 牙挺由挺刃、挺杆、挺柄构成。挺刃多数中间有稍倾斜的纵行凹槽，刃端为圆弧状锐利边缘。也有的末端成尖状者。挺柄有直柄和横柄两种。挺杆是挺刃和挺柄的连接部分。多为直型，也有因功能不同而呈曲折状的。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．牙挺的类型</span> 牙挺按形状分为直挺、弯挺、三角挺。按挺刃的宽窄和功能分为牙挺、根挺和根尖挺。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．牙挺的工作原理</span> 牙挺使用的基本原理是力学中的杠杆原理、轮轴原理与楔原理。</p>
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<p class="content">（1）杠杆原理：牙挺可被视为一个杠杆。根据杠杆原理公式，力×力臂=重×重臂。挺刃的凸面与牙槽嵴的接触点为支点，挺刃的凹面与所拔牙牙根的接触点为重点，手握持挺柄的部位为力点。力臂越长，支点距重点越近，用力越省，所获得机械效益越大（图4-4）。</p>
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<p class="content">（2）轮轴原理：根据轮轴原理公式，力×轮的半径=重×轴的半径。挺柄的半径相当于轮的半径，而挺刃的半径相当于轴的半径，尤其是三角挺，其轮轴半径相差悬殊，轮的半径越大使用时就越省力（图4-5）。</p>
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<img src="../../assets/images/0120-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-4 牙挺使用杠杆原理示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．杠杆原理示意；B．用于拔牙时力的分布情况。</p></div>
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<img src="../../assets/images/0120-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-5 牙挺使用的轮轴原理示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．轮轴原理示意；B．用于拔牙时力的分布情况。</p></div>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">（3）楔的原理：根据楔原理公式，力×斜面长度=重×斜面高度。根挺或根尖挺的挺刃薄而斜面较长，所获利益较大。当挺刃插入牙根与牙槽窝骨壁间，并与根的长轴平行时，将产生楔力的作用，则牙或牙根将能沿斜面方向由牙槽窝内楔出（图4-6）。</p>
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<img src="../../assets/images/0120-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-6 牙挺使用楔原理示意图</p></div>
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<p class="content">在通常情况下，牙挺使用三种力学原理的组合性动作，以达到高效、低创伤的结果。过于使用单一的施力方式，特别是撬动的杠杆力，可能导致暴力的产生，引发较大的创伤乃至产生并发症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．牙挺的使用</span> 牙挺的握法有掌握法和指握法两种。掌握法所产生的力量较大，指握法的感觉更为敏锐（图4-7、图4-8）。牙挺的用法有水平插入法和垂直插入法。</p>
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<p class="content">（1）水平插入法：牙挺使用时，挑选挺刃宽窄及弧度与牙根相适应的牙挺，先选择一个切入点，继而寻求支点。通常完整牙可由患牙的近、远中轴角切入，以牙槽嵴顶为支点，残根、断根可从断面高的一侧切入。将牙挺插入牙周间隙，旋转牙挺，结合小幅度的撬动，扩大牙槽窝并撕裂牙周膜；同时向根尖方向推进，利用楔的原理，辅助牙<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>向脱位。</p>
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<p class="content">（2）垂直插入法：将直牙挺与牙轴垂直向插入。插入点在所拔牙的近中，其支点在牙槽中隔，挺刃凹面向远中；向<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面方向旋转，同时推进结合撬动，牙的脱位方向是<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面远中。此法常用于拔除阻生第三磨牙。本法因力量大和支点落于邻牙的可能性大，也可用于邻牙需同时拔除时。</p>
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<img src="../../assets/images/0121-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-7 牙挺的握持法——以掌握持示意图</p></div>
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<img src="../../assets/images/0121-05.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-8 牙挺的握持法——以指握持</p></div>
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<p class="content">术者左手同时抚触患牙和邻牙，可感知患牙的松动情况，也可发现邻牙是否受到影响，并可用右手作辅助支点，限制牙挺的活动范围。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">5．牙挺使用的注意事项</span> 使用牙挺时必须高度警惕，稍有疏忽就可伤及邻牙甚至其他组织。故使用时，必须遵循下列原则。</p>
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<p class="content">（1）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙需同时拔除。</p>
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<p class="content">（2）除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。</p>
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<p class="content">（3）龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。</p>
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<p class="content">（4）必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织。</p>
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<p class="content">（5）用力必须有控制，挺刃的位置和用力方向必须准确。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）辅助器械</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙龈分离器</span> 用于拔牙前分离牙龈，是拔牙的基本器械。用时将其凹面紧贴牙的颊、舌面，自龈沟插入直至牙槽嵴顶部，向近远中方向移动，离断牙颈部的牙龈附着。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．刮匙</span> 可用于探查牙槽窝，除去异物，刮除病变组织。刮匙有直、弯两种，适用于前、后牙槽窝；握持刮匙应为持笔式，以敏锐的手感进行探查，如确认有残余的肉芽组织、根尖肉芽肿或根端囊肿再用力刮净。对遗留的残片不要用力搔刮，只需清理出即可。有急性炎症如急性根尖周炎时，一般不使用刮匙；有脓时，亦不宜使用。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免伤及恒牙胚。</p>
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<p class="content">上颌磨牙根尖上方因生理低位（上颌窦）或病理因素（根端囊肿），可能出现牙槽窝与上颌窦底之间的骨质间隔菲薄或缺如，探查和搔刮要仔细，不使用过大向上的力，避免造成上颌窦穿孔。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．手术刀</span> 用于切开牙龈及黏骨膜。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．骨膜分离器</span> 用于分离牙龈及黏骨膜瓣。将其凹面向着骨面，自切口处插入骨膜下，在骨面上滑行撬动，使骨膜逐渐与骨面分离。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．骨凿与骨锤</span> 骨凿有单面和双面之分，可分别用于凿除牙槽骨或分牙等；骨锤结合骨凿及牙挺使用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．咬骨钳</span> 用于修整牙槽骨突起的骨质和突出牙槽窝过高的牙槽间隔或牙根间隔。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．骨锉</span> 用于锉平细小的骨尖和锐利的骨缘。</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．涡轮钻</span> 用于钻除骨质或分牙。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（四）微创拔牙器械</p>
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<p class="content">随着我国经济水平的不断提升，人们对医疗服务的质量也提出更高的要求。微创牙拔除术（minimally invasive tooth extraction）作为一种拔牙新技术，可利用微创拔牙器械显著减少手术创伤、缩短手术时间、减轻患者痛苦并促进术后快速康复，实现舒适化医疗的目的。常用的微创拔牙器械如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．45°仰角冲击式气动手机</span> 简称角度手机。手机体积较小，头部呈45°仰角，更易到达口内深部位置，与颊拉钩、骨膜分离器等辅助器械共同为术者提供良好的视野和入路，尤其适合于阻生下颌第三磨牙的拔除。相较于普通手机，45°仰角设计更适应口腔解剖结构和操作空间，尤其是在磨牙后区、口腔深部等位置，医生握持和操作更加顺手，有助于提高操作的精准度和效率。冲击式的工作原理能产生较大冲击力，利于去除牙体硬组织、切割牙体等。转速稳定，可根据不同需求，通过调节气压精确控制转速。配备冷却系统，能及时喷水或喷气冷却操作部位，防止产热过多导致的牙髓损伤和牙体组织过热。整体设计紧凑，手柄粗细适中，操作手感舒适，能灵活进行各种角度和方向的操作，可根据牙齿形态、位置及治疗需求，轻松调整手机角度和位置，实现精细化操作。但也存在噪声较大、振动明显、维护要求高、适用范围受限等不足。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．超声骨刀</span> 超声骨刀利用高强度聚焦超声技术，选择性切割声阻抗高的骨组织。在分离牙龈和黏骨膜瓣暴露出牙冠和骨后，根据骨密度和患牙角度、深度，选择合适的工作尖，实现精准可控的硬组织分割。适用于微创拔牙、种植牙手术、正颌手术和牙槽骨修整术。其优点是能精确控制切割深度、范围和方向，实现毫米级甚至微米级的精准切割，特别适用于口腔颌面部复杂骨骼手术；能选择性切割骨组织，避免神经、血管等软组织损伤，降低手术风险；自带冷却系统可避免因过热而发生的损伤。但切割速度较慢，不适用于大量骨质切除，设备购置和维护成本高，患者体内有心脏起搏器等金属植入物或电子设备时使用受限。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．微创牙钳</span> 微创牙钳根据不同牙位的解剖特点设计，工作端呈波纹状或锯齿状，与牙冠或牙根可形成多点接触，分散应力，使夹持效果更佳，同时可减少对牙齿和周围组织的损伤，提供更安全、舒适的拔牙体验，对部分完全萌出的活髓牙拔除具有较好效果。使用时通过喙部夹紧患牙并慢慢楔入、摇动、扭转和牵引，撕裂牙周膜，使患牙从牙槽骨中完全脱离。其优点是不同牙齿外形对应不同型号牙钳，拔牙更便捷；无须借助其他器械即可将患牙轻松拔除，降低了治疗费用；降低医源性损伤的发生率。但不适用于脆性大或无法直接夹持的牙齿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．微创牙挺</span> 微创牙挺刃部形态较薄，弧度与牙根紧密贴合，柄部膨大，有便于握持的凹陷，方便术者操作。使用时需根据患者口内实际情况调整工作角度，将牙挺楔入牙周间隙（深度可达根尖1/3），高效切断牙周韧带，进而运用杠杆、轮轴和楔原理挺松患牙。其优点在于刃部更容易楔入牙周间隙；缩短手术时长、提高手术效率，有效预防术中、术后并发症的发生。对于严重粘连、根骨融合或根部形态复杂的牙，拔牙效果受影响。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="content"><span class="bold">5．牙周膜刀</span> 牙周膜刀主要用于精确离断牙周纤维组织，扩大牙齿颊、舌及邻面空间，帮助牙齿松动，从而保护牙齿周边的软硬组织。刀面设计适应牙根结构，工作端自带刻度，可在分离牙周纤维组织时测量深度。使用时，从牙周围插入，随刃部在牙周膜韧带组织的推进轻轻往复旋转，扩大牙周围空间，使牙松动。牙周膜刀可准确评估分离深度，精确切割牙周膜组织；有助于减少损伤，保护周围的软硬组织；提高拔牙效率，减少并发症，有助于拔牙创的快速恢复。但对于严重松动、牙周组织严重破坏或牙根与牙槽骨粘连紧密的牙，使用会受限。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．微创新型牵引拔牙器</span> 微创新型牵引拔牙器主要用于单根牙和根分叉不大的双根牙，包括前牙和前磨牙的拔除，同时要求前后邻牙足以承担拔牙时的牵引力。专用牵引器利用邻牙作为支抗，牵引器施加在牙根长轴上的垂直牵引力引起牙周膜发生撕裂，同时保留相邻牙龈乳头与下方骨质，将对骨的创伤性降至最低，并在不扩大牙槽窝的情况下拔除患牙。使用时，在分离牙周纤维韧带后，开髓并充分扩大开髓孔，利用配套车针进行螺钉管道预备至根尖1/3处，并将螺钉旋入；最后将牵引装置固定于邻牙牙冠上，并通过拉绳与螺钉相连，轴向牵引拔除患牙。优点是手术对软、硬组织的损伤降至最低，有利于唇、颊侧薄弱牙槽骨的保存；降低了残根拔除过程中可能导致的牙根断裂、进入上颌窦或下颌管等风险；术后反应温和，出血时间短，疼痛轻；不损伤邻牙牙根。缺点是适用范围狭窄，不适合用于多根牙的拔除；牙根短小（小于7 mm）、预备长度不足或阻力过大的牙齿进行牵引拔除的成功率较低；对邻牙的稳固要求较高，操作受患者开口度限制；操作复杂、设备昂贵。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．辅助牵拉器械</span> 常见的微创拔牙辅助牵拉器械有骨膜分离器、牙龈分离器和颊拉钩。骨膜分离器可阻挡和牵拉软组织瓣，避免去骨时损伤软组织，也可将舌体组织牵引至远离手术区域，避免舌体组织意外损伤。牙龈分离器主要用于分离紧贴牙面的牙龈组织，牵开牙龈和暴露牙体，避免在患牙脱位时撕裂牙龈。颊拉钩可用于牵拉口角、颊部软组织或已切开的组织瓣，达到显露术野和保护软组织的目的。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">牙拔除术的发展历程</span></p>
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<p class="quotation">牙拔除术的历史可以追溯到远古时期。在早期人类社会，牙齿问题常常通过简单的工具来解决，但这种操作充满了痛苦和风险。随着医疗技术的发展，牙拔除术逐渐演变为现代口腔外科中非常重要的一部分。</p>
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<p class="quotation">1．古代牙拔除术 在古埃及、古希腊和古罗马，牙拔除术主要由具有一定医学知识的人士或者铁匠、理发师来执行。由于当时缺乏麻醉药物和消毒技术，拔牙往往是一件痛苦的事，伴随着感染的高风险和其他并发症。</p>
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<p class="quotation">2．中世纪的牙拔除术 在中世纪，牙拔除术成为理发师的常见工作之一，理发师也被称为“理发师外科医生”。他们不仅提供理发服务，还提供简单的外科手术，包括拔牙。在这个时期，拔牙仍然依赖原始工具和力量，疼痛感十分强烈，且常伴随出血和感染。</p>
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<p class="quotation">3．现代牙拔除术的兴起 18世纪，随着医学科学的进步，口腔外科开始从一般外科独立出来，牙拔除术逐渐成为专门的牙科医生的工作。到19世纪，随着麻醉药物（如乙醚和笑气）的引入，牙拔除术的疼痛得以有效缓解，极大地提高了患者的舒适度。</p>
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<p class="quotation">4．20世纪牙拔除术的进步 20世纪，随着消毒技术的普及和局部麻醉药物（如利多卡因）的使用，牙拔除术变得更加安全和高效。现代牙科设备如高速涡轮手机、低速钻、电动骨锯等的使用，使得拔牙尤其是复杂阻生牙的拔除变得更加精准。</p>
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<p class="quotation">5．21世纪的微创牙拔除术 进入21世纪，微创技术逐渐应用于牙拔除术中，现代牙科医生追求尽可能地减少手术创伤，降低术后并发症的发生率。外科动力系统的应用使得牙科医生能够在手术过程中进行精准操作，减少软组织损伤，促进术后愈合。微创牙拔除术的核心在于通过小切口和精密器械完成手术，以减轻患者的痛苦和术后反应。</p>
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口腔颌面外科学
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<h2 class="secondTitle">第二节 牙拔除术</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、牙拔除术的基本步骤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0124-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">牙根和周围的牙周组织，以及牙槽骨牢固地联接在一起。牙拔除术就是通过外科手术操作，将牙齿与牙周组织之间的联接完全分离，将患牙从牙槽窝中取出的过程。在完善术前各项准备工作后，医生应常规核对牙位，根据所拔患牙的位置和难易程度，选择适宜的麻醉方法进行麻醉。注射局麻药后，医护人员应注意观察患者的情况，不可离去。当麻醉显效后，按以下步骤进行拔牙操作。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）分离牙龈</p>
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<p class="content">牙龈紧密附着于牙颈部，拔牙时必须将其仔细分离，以免安放牙钳时夹伤牙龈，或拔牙时将牙龈撕裂。用牙龈分离器分离牙龈时，握笔式手持器械，自牙的近中或远中，紧贴牙面插入龈沟，必须直达牙槽嵴顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另外一侧。可先进行唇（颊）和舌侧的分离，再进行邻面的分离。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）挺松病牙</p>
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<p class="content">对特别稳固或难以直接用钳拔法拔除的牙，如死髓牙、纵折牙、阻生牙、埋伏牙、错位牙、残根、断根等，应先用牙挺将患牙挺松到一定程度，然后再改用牙钳拔除。</p>
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<p class="content">使用牙挺时常用到以下几种基本手法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．挺法</span> 将挺刃插在所拔牙牙根的近中面与牙槽骨之间，使挺刃的凹面朝向根面，凸面靠在颊侧近中牙槽嵴上作为支点。向远中<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面方向旋动牙挺，使紧贴颈部根面的挺刃向所拔牙使力，使其受力后被挺向远中并向<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面方向移动。再逐渐加大牙挺旋动的幅度，并将挺刃逐渐向牙槽内插入，牙的松动度也随之增大。最后，该牙将向<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面与远中的合力方向松动脱位（图4-9）。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．推法</span> 推法插挺的方法与挺法相同，不同的是在向远中方向旋动牙挺时，使紧贴牙颈部根面的挺刃支靠在颊侧近中牙槽嵴上作为支点，用靠近冠部的挺刃推动所拔牙，使该牙受力后被推向远中而松动。常用于拔除远中邻牙缺失或位于牙列末端、远中游离有较大空间的牙（图4-10）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0125-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-9 挺法示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0125-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-10 推法示意图</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．楔法</span> 置挺时，应注意使挺刃长轴与牙的长轴方向相一致，插入牙根与牙槽骨之间，然后施力，边旋动，边楔入，使牙在牙槽窝内逐渐松动，直至楔出脱位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．撬法</span> 常用于残根或断根拔除术。将挺刃插入残根或断根根面较高一侧的牙根与牙槽骨之间，以牙槽嵴或牙槽骨壁作为支点，撬动残根或断根，使之松动（图4-11）。</p>
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<p class="content">在使用牙挺的过程中，上述手法常需结合使用。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）安放牙钳</p>
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<p class="content">选择合适的牙钳。将牙钳的钳喙张开，从病牙的颊舌侧插入到已分离的牙龈间隙内，将钳喙沿牙体长轴向根方推压至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，握紧钳柄，夹紧牙体。置放牙钳时应注意以下几点：①再次核对牙位；②确定未损伤牙龈；③确定未伤及邻牙；④钳喙长轴应与所拔牙的长轴方向一致，否则容易导致断根或伤及邻牙（图4-12）。对于某些多生牙、错位牙无法从唇（颊）和舌（腭）面夹持时，可从近远中方向安放牙钳。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0125-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-11 撬法示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0125-05.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-12 安放牙钳示意图</p></div>
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<p class="content">使用牙钳时应注意保护。拔上颌牙，术者可用左手两指捏触患牙和邻牙；拔下颌牙用左手拇指扶于钳喙与钳柄交界区，起到辅助加力和防止伤及对颌牙的作用，其他手指托住下颌下缘，起固定颌骨及减小对颞下颌关节损伤的作用（图4-13）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0126-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-13 钳拔法时左手的配合示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．拔上颌牙时；B．拔下颌牙时。</p></div>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（四）拔除患牙</p>
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<p class="content">牙钳夹紧牙体后，使患牙脱位力量主要有三种：摇动力、扭转力、牵引力。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．摇动力</span> 是使牙松动的主要方式。通过缓慢反复的摇动，利用牙槽骨的弹性和可让性，术者紧握夹住患牙的牙钳，向牙的唇舌侧方向缓慢反复摇动，逐渐扩大牙槽窝并撕裂牙周膜纤维。摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向向另一侧摇动；摇动应通过敏锐的手感，在不使牙根折断的限度内，逐渐加大运动的幅度，直至感到牙根已完全松动；切忌使用暴力，或摇动幅度过大、动作过急（图4-14）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0126-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-14 摇动力示意图</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．扭转力</span> 术者紧握牙钳循牙根纵轴方向反复旋转，旋转的幅度应由小到大，以逐渐撕断牙周膜纤维并扩大牙槽窝，而使患牙松动，主要适用于圆锥形根的单根牙，如上颌中切牙和尖牙。扭转角度应逐步加大；多根牙、扁根牙、弯根牙不能进行扭转，否则将出现断根（图4-15）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．牵引力</span> 是使患牙脱出牙槽窝的必需的、直接的力量，一般是使患牙脱位的最后步骤。牵引运动应在牙有一定的松动度后开始，与摇动或扭转力相结合，牵引方向与牙根形态和牙槽骨阻力有关，向阻力最小和牙根弯曲弧度的方向，顺势力导，将牙牵引脱位。直根牙可作直线牵引，弯根牙沿与根相近的弧线进行，多根牙向各根阻力合力最小的方向牵引。在牙最终松动之前，切忌使用暴力牵拉，以免发生断根（图4-16）。</p>
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<p class="content">以上三种基本动作，在拔牙过程中一般不单独施行，而须根据不同牙位的解剖形态在拔牙过程中有机地结合，以顺利完成手术。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0127-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-15 扭转力示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．向远中扭转；B．向近中扭转。</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0127-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-16 牵引力示意图</p></div>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="titleQuot-1">（五）拔除牙的检查</p>
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<p class="content">病牙拔除后要检查拔除的牙根是否完整，牙根的数量是否正确。如果怀疑有断根遗留在牙槽窝内时，必要时可进行X线摄片检查。发现断根应及时取出。检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予以缝合，避免术后出血。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）创口处理</p>
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<p class="content">牙拔除后，应用刮匙进行牙槽窝的探查，清除创口内的牙碎片、骨屑、牙石及炎性肉芽组织等，使新鲜血液充盈，以免引起术后出血、疼痛、感染，影响拔牙创的正常愈合。</p>
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<p class="content">由于拔牙脱位运动的影响，牙槽窝骨壁都有不同程度扩大、变形，术后应用手指垫以纱布或棉球，挤压颊舌侧牙槽窝骨壁，使其复位并缩小牙槽窝。</p>
|
<p class="content">修整创口内过高的骨尖、骨嵴、牙根间隔或牙槽间隔，以免妨碍创口愈合并引起疼痛，或妨碍义齿修复。对有化脓性根尖周感染的创口应以生理盐水冲洗，并置碘仿纱条引流。</p>
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<p class="content">同时拔除相邻的多个牙，如果龈缘游离外翻，应予以缝合。</p>
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<p class="content">对可能选择种植修复的牙，拔牙后应当彻底清除牙槽窝内的各种肉芽及病变，必要时可以充填具有骨引导再生功能的物质或覆盖具有屏障功能的生物膜，以维持牙槽嵴的形态。</p>
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<p class="content">经上述检查处理后，在拔牙创表面，横过牙槽嵴放置消毒棉卷，嘱患者咬紧，30分钟后弃除。有出血倾向者，经检查无活动性出血后才能离开。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）术后医嘱</p>
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<p class="content">1．压迫止血的棉卷于30分钟后可弃去，2小时后可进软食，当日不吃刺激性食物，不用手术侧咀嚼。</p>
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<p class="content">2．不要用舌舔、吮吸或用异物碰触创口，不要反复吐涎或漱口；次日可刷牙，但勿伤及创口，以便保护拔牙创的血凝块，有利于创口的愈合和防止术后出血。</p>
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<p class="content">3．术后当日适当休息，不做剧烈活动。手术后当日或次日，唾液内有少量血丝或唾液呈淡红色属正常现象；如出血较多，应及时就诊。</p>
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<p class="content">4．对手术创伤大、时间较长或炎症期拔牙，以及全身抵抗力较差者，可酌情给予抗生素、镇痛及止血药物，必要时，可予以输液等。</p>
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<p class="content">5．留置的引流条在术后24～48小时撤除或更换。创口的缝线，术后5～7天拆线。</p>
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口腔颌面外科学
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<h3 class="thirdTitle">二、牙拔除术的基本方法</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0128-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">临床上常根据患牙的形态特点、所处的位置、萌出或病损的程度、牙根与牙槽骨的解剖特点，选用不同的手术方法进行拔牙。</p>
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<p class="content">钳拔法、挺拔法是拔牙手术中最常用的方法。钳拔法适用于位置正常，牙冠无严重破损的牙。挺拔法适用于患牙特别稳固，或难以直接用钳拔法拔除的牙，如死髓牙、阻生牙、断根等。简单牙的拔除，一般仅用牙挺和牙钳即可完成；对于一些复杂牙的拔除，还需结合分牙法、增隙法、翻瓣去骨法等手术方法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）分牙法</p>
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<p class="content">分牙法是指利用骨凿或涡轮钻等器械，采用劈分或截分的手段，将难以完整拔除的牙或牙根分成若干部分后，分别拔除的方法。适用于拔除阻生牙、嵌顿在邻牙间的错位牙、牙根分叉过大或异向弯曲的多根牙及残冠、残根或断根（称分根法）等。</p>
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<p class="content">骨凿分牙时如手法熟练、使用得当，常可在一击之下达到目的，是一种简便、迅速的分牙手段。</p>
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<p class="content">涡轮钻分牙时，因无骨凿分牙时的锤击震动与不适感，创伤小，是近年来较常用的分牙手段。使用时，机头和钻针必须严格消毒灭菌，防止交叉感染。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）增隙法</p>
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<p class="content">用自制的增隙凿或凹面骨凿或涡轮钻，插入牙冠或牙根与牙槽骨之间，压缩或钻除骨质而扩大牙槽窝，创造挺刃插入的空间或便于钳喙夹持患牙。适用于拔除阻生牙、残冠、残根及断根等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）冲击法</p>
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<p class="content">用小骨凿放置在舌（腭）侧错位牙或舌向阻生牙的唇（颊）侧牙颈部，使凿刃朝向牙的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面，顺牙长轴的方向锤击凿尾，使牙受冲击力而松动脱出牙槽窝。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）翻瓣去骨法</p>
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<p class="content">翻瓣去骨的操作在口腔颌面外科手术中应用比较广泛。适用于阻生牙、根骨粘连的牙、埋伏根、残根、断根等的拔除，还可用于牙槽突修整、颌骨囊肿刮治等颌面外科手术。翻瓣去骨法的操作简单来说就是运用外科手法切开、分离掀起部分黏骨膜瓣，从而形成一个带蒂的、有自身血液供应的软组织瓣，掀起黏骨膜瓣后暴露下方骨壁，凿除适量的牙槽骨，显露出牙或牙根，再按手术需要进行相应的操作。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．切口</span> 切口的选择和设计是翻瓣术的关键所在。在切口设计时，首先要考虑好手术需暴露的部位和范围，以决定切口位置和长度，瓣要有足够的大小，才能有效暴露下方的术野，便于器械的进入和使用，避免牵拉张力过大造成软组织的撕裂。切口设计应遵循以下原则。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="content">（1）应事先预测可能的去骨范围，切口的范围应大于去骨的范围，切口距术后骨创缘至少6～8mm，以便缝合后的切口下方有足够的骨组织支持，有利于创口愈合，否则创口可能因塌陷、裂开而延迟愈合。</p>
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<p class="content">（2）较常用的切口有梯形切口、角形切口（适用于牙列末端或去骨仅在牙槽骨边缘时）和弧形切口（适用于手术只要求去除根尖部骨质时）（图4-17），各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧。梯形切口和角形切口是龈缘连续切口的改形，通过在龈缘切口的末端作附加松弛切口，可扩大翻瓣术暴露的范围，或减小龈缘切开的长度。附加切口应位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成45°；不应切在牙龈乳头和牙面的颊侧，以避免破坏乳头形态或在颊侧附着龈形成小缺损。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0129-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-17 翻瓣去骨法手术切口示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．梯形切口；B．角形切口；C．弧形切口。</p></div>
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<p class="content">（3）为了使黏骨膜瓣有良好的血液供应，切开后所形成的黏骨膜瓣应该使基底部宽于游离缘。有学者提出瓣的基底长度与游离长度之比一般不要超过2∶1。</p>
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<p class="content">（4）纵向的切口不要超过前庭沟黏膜皱襞处，因此处组织松软易出血和形成血肿，或术后引起广泛的水肿或皮下气肿。</p>
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<p class="content">下颌前磨牙区设计瓣时，应避免伤及颏神经。下颌磨牙后区的切口，也应注意勿太偏舌侧，以免损伤舌神经。上颌者应注意由腭大孔及切牙孔穿行之血管神经束，后者必要时可切断，因出血不多，且神经再生迅速。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．翻瓣</span> 在全层切开黏骨膜后，用骨膜分离器自切口边缘插入，找好支点并紧贴骨面向黏膜皱襞方向剥离，使黏骨膜瓣从骨面上完整掀起而不致撕裂。所翻起的“瓣”，应为全厚的黏骨膜瓣，这是由于骨膜是牙槽骨创区愈合的有利条件；同时口腔内黏膜与骨膜之间连接紧密，强行分离会造成出血和过大创伤。所以切开时必须切透骨膜进行翻瓣。在下颌前磨牙区翻瓣要注意避开颏神经。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．去骨</span> 去骨的器械和仪器有骨凿、涡轮钻及超声骨刀。</p>
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<p class="content">（1）骨凿去骨：选单斜面凿。按去骨的范围在骨面上先凿出一痕迹。骨凿的斜面应朝向欲去除的骨质，再换凹面凿，可将整个骨质除去。去骨时，骨凿应有良好的支持，以防滑脱。锤击时，应先告知患者。锤击方法为连续两击，第一击轻，是凿刃进入骨内，第二击稍重，反复进行至完成。敲击时，助手必须用手托住下颌骨，以减小对颞下颌关节的刺激和损伤。</p>
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<p class="content">（2）涡轮钻去骨：高速涡轮钻配合专用的牙科切割钻针，能高效且精确地磨除骨组织，为牙齿拔除创造空间。使用时，应连续用水冷却，否则骨组织可因高热而坏死。去骨范围以能满足手术的实际需要为度，切勿暴露或伤及邻牙牙根（图4-18）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0130-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-18 去骨方法示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．骨凿去骨；B．涡轮钻去骨。</p></div>
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<p class="content">（3）超声骨刀去骨：超声骨刀利用高强度聚焦超声原理，能选择性地切割骨组织，对周围软组织损伤极小。在处理复杂牙拔除，如埋伏牙、阻生牙时，可精准去除骨阻力，减少对周围骨质和软组织的损伤。</p>
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<p class="content">在上颌去骨时应避免损伤上颌窦及鼻底的骨质，在下颌去骨时则应注意勿损伤下颌管及出颏孔的神经血管束。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">4．拔牙</span> 经去骨显露牙冠和牙根后，用牙挺或牙钳将牙拔除。然后按牙拔除术基本步骤中介绍的方法进行创口处理。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．缝合</span> 缝合前用生理盐水冲洗，以清除细小的骨屑，修正黏骨膜瓣后复位缝合。术后5～7天拆线。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、各类恒牙及乳牙拔除术的特点</h3>
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<p class="content">在拔除不同部位的病牙时，除按照一般牙拔除术的基本方法和步骤外，还要结合各类牙的牙体解剖形态和周围牙槽突的解剖特点灵活应用各种手法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）恒牙的拔除</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．上颌中切牙</span> 其牙根较直，近圆锥形单根，牙根横剖面近于圆形。唇侧牙槽骨弹性较腭侧大且壁薄。钳拔时应先向唇腭侧摇动，向唇侧的力量应较大（以扩大牙槽窝），待牙松动时，再略施扭转力（以撕裂牙周膜），最后向下牵引脱位（图4-19）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．上颌侧切牙</span> 牙根稍细，两侧面略扁平，根尖微弯向远中。拔除以摇动为主，扭转幅度要小于中切牙，牵引方向宜向下前并逐渐偏向远中。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．上颌尖牙</span> 其牙根形态为锥形，根粗而长，根尖1/3常向远中弯曲，牙根横剖面为圆三角形。该牙十分稳固，拔除时常需要较大的力量。向唇腭侧缓慢反复摇动以扩大牙槽窝，并可向远中侧稍施扭转力，待牙松动后再向下牵引，从唇侧脱位拔除。由于唇侧骨壁较薄，拔除时要注意防止唇侧牙槽骨折断（图4-20）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0131-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-19 上颌中切牙拔除术示意图</p></div>
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<img src="../../assets/images/0131-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-20 上颌尖牙拔除术示意图</p></div>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">4．上颌前磨牙</span> 上颌前磨牙是扁根，断面呈颊腭径宽的哑铃状。上颌第一前磨牙常在根尖1/3或1/2处分为颊、腭两个较细易断的根；第二前磨牙多为单根，颊侧骨壁较腭侧薄。拔除时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力较大后，转向腭侧，逐渐增大幅度，同时向颊侧远中牵引。该牙拔除不宜使用扭转力，以免断根（图4-21）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．上颌第一、第二磨牙</span> 此两牙均有三个根，颊侧两根，腭侧一个根。上颌第一磨牙三根分叉较大，颊侧两根较短，横剖面呈扁圆形，腭侧根较长，横剖面为圆形。颊侧上方因有颧牙槽嵴而增厚，所以拔除时阻力较大。上颌第二磨牙三根较细，分叉角度小，有时两个颊根融合或三根完全融合。</p>
|
<p class="content">拔除上颌第一、第二磨牙时，如遇牙稳固者，可用牙挺先将牙挺松。再用牙钳向根端方向施以推压力后做颊腭侧反复缓慢的摇动，并逐渐增大向颊侧的摇动力，扩大牙槽窝，待牙相当松动后，向下、向颊侧循阻力小的方向牵引脱位（图4-22）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0131-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-21 上颌前磨牙拔除术示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0131-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-22 上颌第一、第二磨牙拔除术示意图</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">6．上颌第三磨牙</span> 上颌第三磨牙牙根变异较大，但多数为单根或颊、腭两根，一般向远中弯曲，周围的骨质疏松，远中为上颌结节，拔除相对较易。可用牙挺向后、下、外方施力，多可拔出；用牙钳在摇动的基础上，向下、远中颊侧牵引。应注意防止断根及上颌结节骨折（图4-23）。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">7．下颌切牙</span> 下颌切牙牙冠窄小，牙根细直而扁平。牙槽骨唇及舌侧骨板均较薄，牙根较细薄，易折断。钳拔法时，牙钳应做唇舌侧摇动，在充分摇松后使用牵引力，向唇侧上方牵引脱位（图4-24）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0132-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-23 上颌第三磨牙拔除术示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0132-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-24 下颌切牙拔除术示意图</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">8．下颌尖牙</span> 单根，牙根长而粗壮，根尖稍向远中弯曲，牙根横剖面近似三角形。拔牙阻力较上颌尖牙小，因其唇侧骨板较薄，拔除时先向唇侧，后向舌侧反复摇动，可配合小幅度的扭转，最后向上、向唇侧牵引脱位（图4-25）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．下颌前磨牙</span> 下颌第一、第二前磨牙的牙根形态相似，均为细而长的锥形单根，根尖有时略向远中弯曲，根的横剖面为扁圆形。</p>
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<p class="content">下颌前磨牙因其颊侧牙槽骨壁较薄，拔牙的动作主要为颊舌侧缓慢摇动，辅以小幅度的扭转，最后向上、颊侧、远中牵引脱位（图4-26）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0132-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-25 下颌尖牙拔除术示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0132-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-26 下颌前磨牙拔除术示意图</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">10．下颌第一磨牙</span> 多数为近中及远中两个扁形牙根，根尖弯向远中，有时有三根型，其远中根又分成远中颊根和远中舌根，远中颊根扁平而稍小，远中舌根短而细小，常呈弯钩状，术中易折断（图4-27）。</p>
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<p class="content">因其颊舌向牙槽骨板均较厚，骨壁坚实而致密，拔除较难。如为三根者，术中易断根。术中宜观察X线摄片后决定。可先用牙挺将牙挺松，再用牙钳做颊舌侧反复摇动，不可使用扭转力，向上、向颊侧牵引脱位（图4-28）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0133-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-27 下颌磨牙牙根示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．下颌第一磨牙；B．下颌第二磨牙；C．下颌第三磨牙。</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0133-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-28 下颌磨牙拔除术示意图</p></div>
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<p class="content">在拔除牢固的死髓牙、牙冠破坏较大或有大充填物者，可用下颌牛角钳，将两个尖锥形钳喙伸入根分叉之下，紧握钳柄向颊舌侧施力，将牙从牙槽中楔出。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">11．下颌第二磨牙</span> 牙根形态与第一磨牙相似，多为两较细的牙根，但牙根分叉度小，有时两根融合，根尖常向远中方向弯曲。</p>
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<p class="content">颊侧骨壁因有外斜线而增厚，使颊侧阻力增大。下颌第二磨牙的长轴在牙列上向舌侧倾斜，故舌侧骨壁较薄，阻力较小。可先用牙挺将牙挺松，再用牙钳向舌颊侧摇动，待牙松动后向上、向舌侧牵引脱位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">12．下颌第三磨牙</span> 此牙的牙槽骨在颊侧因有外斜线而使骨壁更为坚实，且牙的位置和冠根形态变异较大，牙根多融合成锥形单根或是两三个以上的牙根，且常有异向弯曲，术中易发生断根。</p>
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<p class="content">下颌第三磨牙因其位置在最后，舌侧骨板相对较薄，拔除前应观察X线摄片，可先用牙挺将牙挺松，再用牙钳施以颊舌向的摇动力，当牙明显松动后，循阻力较小的方向牵引脱位。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（二）乳牙的拔除</p>
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<p class="content">滞留乳牙具备拔牙适应证时，应予拔除。乳恒牙替换期，乳牙根常已发生不同程度的吸收而容易拔除；当乳牙根仅与牙龈相连而极为松动时，用表面麻醉可拔除；当稳固的乳牙或乳牙根拔除时，仍须选用浸润麻醉或阻滞麻醉。拔牙时，一般选择合适的乳牙钳、血管钳或持针器，操作要轻巧、敏捷，拔牙操作时注意事项：①乳牙牙根不均匀一侧吸收时，牙根则薄细长，用力时方向、大小灵活调整，如下颌乳中切牙、乳侧切牙最常见；②注意不要遗漏乳牙残片；③使用牙挺时，切勿损伤邻牙和下方的恒牙胚；④拔牙窝禁忌搔刮，以免损伤下方的恒牙或恒牙胚；⑤乳牙脱位时，应夹稳牙体，防止乳牙脱落后掉入气管中。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）额外牙的拔除</p>
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<p class="content">额外牙的大小不一，牙冠形态常不规则，大多呈圆锥体形，多见于上前牙区或硬腭前部。拔牙时，应灵活恰当地选择拔牙器械，注意防止损伤邻牙；如为埋伏额外牙，术前通过X线摄片，从不同方位在颌骨中定位后，用翻瓣去骨法拔除。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）错位牙的拔除</p>
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<p class="content">牙齿排列在正常牙列之外，可以错位于颊侧或舌侧，导致牙列的重叠和拥挤。拔除此类牙齿时，应灵活恰当地选择拔牙器械，注意防止损伤邻牙。如果选用的牙钳不能从唇舌向夹持牙体时，可从其近远中向夹持牙体，摇动力和扭转力的幅度均要小，常须用较大的牵引力拔除；必要时，利用劈冠分根法，可将牙齿或牙根分成几部分，分别拔除的方法。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">微创与数字化辅助技术在牙拔除术中的新应用</span></p>
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<p class="quotation">除了牙拔除术的常规步骤，近年来，微创与数字化辅助技术正逐步改变传统拔牙的方式。在微创牙拔除术中，医生通常会选择使用超声骨刀或电动器械，以更精确地去除牙槽骨，减少对周围组织的破坏。这种方法不仅可以减轻患者的术后疼痛和肿胀，还可以缩短恢复时间，提高患者的舒适度。</p>
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<p class="quotation">此外，利用数字化技术辅助拔牙正日益流行，通过三维影像技术（如CBCT），医生可以在术前对牙根与周围结构进行全面的评估，提前规划手术方案。比如，对于复杂的阻生牙拔除，医生可以通过影像数据制订最优的去骨路径，这样既能减少手术时间，又能最大限度地保护周围神经和组织，降低风险。</p>
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<p class="quotation">在患者护理方面，医生的沟通技巧至关重要。很多患者在拔牙前会感到紧张，医生应耐心地解释手术过程，尽量使用非专业术语并鼓励患者提问，以缓解其焦虑情绪。同时，对于一些特殊患者（如高血压或糖尿病患者），医生需要制订个性化的术前准备措施，确保手术安全进行。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<h2 class="secondTitle">第三节 牙根拔除术</h2>
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<p class="content">牙根拔除术是指将牙冠已破坏遗留于牙槽骨内的残根和牙拔除术中折断的断根取出的方法。牙根拔除前应仔细检查分析，判定牙根的数目、大小、部位、深浅、断端斜面情况、拔除时可能的阻力部位、与周围重要组织的相邻位置关系等。情况不明者必须做X线检查。根据全面的检查结果，制订手术方案，选择合适的手术器械。并应向患者说明情况，以取得患者的理解和配合。</p>
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<p class="content">拔断根应在充分看清断面，特别是看清牙与骨的交界面的条件下，方可进行，切忌盲目操作。要求光源明、术野清、耐心足。光线必须照入牙槽窝底，可加设辅助光源或利用口镜的反光。术区应止血充分。术中应避免急躁情绪，忌用暴力，防止出现断根的进一步移位。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、手术指征</h3>
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<p class="content">对于残根、断根，特别是根周组织有各种病变者，原则上都应拔除。遗留牙根可能妨碍拔牙创的愈合，成为慢性病灶，造成局部感染，引起疼痛、溢脓、瘘管等症状。如断根短小（指5mm以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除，注意观察即可。对于全身状况不良、耐受性差、手术复杂时间长者，可考虑暂缓拔除断根。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、手术方法</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）根钳拔根法</p>
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<p class="content">对高位的残根、断根可用根钳直接拔出。断面在牙颈部或更高时，可选用根钳或钳喙宽窄与之相适应的牙钳，将牙龈分离后，插钳夹牢牙根，按拔除单根牙的手法多可拔出。邻近或略低于牙槽嵴的断根，可去除少量骨质，使根钳能够夹持。</p>
|
<p class="content">应当注意残根的表面多为龋坏的腐质，钳喙端夹持点要在坚实的牙体组织上，力量要适度，随着拔牙的进展钳喙不断向根尖方向推进，以便多夹住牙根，防止滑脱或夹碎。只有当牙根断面低于牙槽嵴过多，无法钳夹时才配合使用牙挺或采取翻瓣去骨法。</p>
|
<p class="content">根钳的钳喙薄而窄长，与牙根可更紧密的贴合，夹持牙根时，根钳应尽可能地向根端方向推进，使之能夹住较多的牙根，避免用力时引起牙钳滑脱或将牙根夹碎（图4-29）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0135-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-29 根钳拔根法示意图</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）牙挺拔根法</p>
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<p class="content">适用于根的折断部位较低，不能用根钳夹住或特别稳固的牙根。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">1．器械的选择</span> 直挺用于拔除高出牙槽嵴平面以上的牙根；弯挺常用于后牙牙根；根尖挺适用于拔除根尖1/3折断的牙根；三角挺可用于下颌的磨牙已有一根拔除而另一根存留者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．支点的选择</span> 使用牙挺或根挺最常选用的支点部位是颊侧近中牙槽间隔、牙根间隔或腭侧骨壁。上下前牙的唇侧骨板均较薄，不可作为支点，以避免损伤骨板及牙龈。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．器械的使用</span> 牙挺首先应从牙根断面的边缘与牙槽骨壁之间顺根面插入，插挺的方向与牙根长轴平行。如断根位于牙槽深部，根断面不平整，根挺或根尖挺应从断面较高的一侧插入（图4-30）；对稳固的、位于牙槽深部的根尖1/3折断，可将根尖挺或小骨凿的刃部置于根断面高侧的骨壁上，轻轻锤击挺柄的末端，使挺刃或凿刃在牙槽内壁的骨质被去除一小块，形成一骨凹，以利于根尖挺的插入及用力（图4-31）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0136-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-30 牙挺拔根法示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0136-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-31 增隙拔根法示意图</p></div>
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<p class="content">插挺成功后，使用楔力及扭转力，旋转的频率要快，角度要小，逐渐使挺深入并使牙根松动并取出。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）分根法</p>
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<p class="content">适用于多根牙。如根分叉已外露，可将牙挺的挺刃插入颊侧根分叉处，左右旋动后常能分开牙根；亦可用骨凿或涡轮钻或牛角钳将牙根分开，再用根钳或根挺拔出（图4-32）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0136-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-32 多根牙分根法示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．牙挺分根法；B．骨凿或涡轮钻分根法。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（四）去根间中隔法</p>
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<p class="content">适用于多根牙仅有一个根的1/3折断的牙根。可用骨凿或涡轮钻去除根间中隔，然后再取出断根。如下颌磨牙仅有一个根折断，或一个根已拔除者，可用三角挺将挺刃深入牙根已被拔除的牙槽底部，挺尖朝向根间中隔，以牙槽为支点，向上旋动牙挺，可将断根与根间中隔一起挺出（图4-33）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0137-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-33 去根间中隔法示意图</p></div>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（五）翻瓣去骨法</p>
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<p class="content">翻瓣去骨法可用于任何用根钳和牙挺拔根法无法拔出的牙根。对牙根粗大或弯曲，根端肥大，牙体组织脆而易碎，牙根与牙槽骨病理性粘连，根尖深在，断根距上颌窦等重要组织过近，或断根已发生移位的情况等可采用。但此方法对组织创伤大，且去除牙槽骨会导致牙槽突变窄、变低，不利于义齿的修复，故不应滥用。</p>
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<p class="content">翻瓣去骨法的具体操作已在前文中详细阐述（图4-34）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0137-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-34 翻瓣去骨法拔除牙根示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．切口（虚线为角形切口）；B．翻瓣；C．去骨；D．撬出牙根；E．缝合。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（六）进入上颌窦的牙根取出法</p>
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<p class="content">上颌窦处于上颌后牙的上方，其大小的变异很大。窦底与牙根之间的骨质，可能极薄，甚至仅靠黏膜与窦腔隔开。由此形成了牙根易移位的薄弱点。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">牙根进入上颌窦易发生在拔牙器械直接顶于牙根断面并向上施力时，多发生于上颌第一、第二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。在牢固牙、死髓牙、根尖病变致窦底骨质缺如等情况下更容易发生。</p>
|
<p class="content">牙根进入上颌窦后可能出现三种情况：①牙根完全进入上颌窦：表现为阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血；根尖上方探及大空腔；鼻腔鼓气时，出现牙槽窝漏气征象；X线检查可见牙根位于窦腔内。②窦底已穿破而牙根黏附于窦底黏膜上：一般是有慢性炎症的较小断根，可能出现牙槽窝漏气现象；X线检查牙根位于窦底穿通处的边缘，未远移。③牙根移至窦底黏膜下方，未穿破黏膜：检查时可发现牙根向深方移动，但无牙槽窝漏气征象——X线检查牙根未超越上颌窦底。</p>
|
<p class="content">对于进入上颌窦的牙根可以使用翻瓣去骨法取出。在颊侧做一较大的梯形瓣，近中切口应考虑到做上颌窦前壁开窗的可能性，而应留有向前上延伸的余地。去除颊侧骨板至窦底水平，取腭根时应去除牙槽中隔；如牙根未完全进入窦腔内，此时通常可直视发现并取出；如在窦底水平未找到牙根，可向上去除窦前壁骨板，直至找到牙根，前壁开窗要尽量小。为减小损伤可结合冲洗法；调整体位，使上颌<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面与地面平行；将冲洗器伸入窦腔，用无菌生理盐水向远中方向用力冲向上颌窦上壁，使水流方向从上壁向后，再向前下流动，经扩大的穿孔流入口腔；吸引器应有过滤装置；嘱患者勿乱吐或咽下。检查冲洗物及创口，牙根是否被冲出或已冲至穿孔附近，最后取出牙根。</p>
|
<p class="content">取出牙根后，窦底穿孔大者按口腔上颌窦瘘处理，穿孔小可与一般拔牙后处理相同。术后应使用抗生素和滴鼻剂防止上颌窦感染。</p>
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<p class="content">对于已完全进入上颌窦内的断根，应用内镜技术可大大减小创伤。内镜取根符合微创外科的要求，可以减小创伤，特别是可以降低对牙槽嵴的破坏。但设备要求高，需专门培训技术人员。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">牙根拔除术的风险管理与并发症处理</span></p>
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<p class="quotation">在牙根拔除术中，风险管理和并发症处理至关重要。术前应仔细评估牙根形态，选择合适的器械，以避免牙根折断或残根遗留；若发生折断，需采取精细操作，如分根或增隙法。拔除上颌后牙根时可能引发上颌窦穿孔，因此术前了解根尖与上颌窦的关系尤为重要，若发生穿孔可填塞碘仿纱条并避免增加窦内压力。此外，邻牙容易在拔牙过程中受损，应避免以邻牙为支点并合理增加术野暴露以进行保护。翻瓣去骨时需小心剥离骨膜，避免损伤软组织，尤其在下颌前磨牙区应注意避开颏神经，保证术后血液供应充足，促进愈合。同时，应注意术后出血的管理，确保彻底清理创口并采取压迫止血措施，患者术后也应保持创口清洁、避免剧烈活动，以减少出血风险。有效的风险评估和管理能够提高牙根拔除术的安全性，减少并发症的发生。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第四节 阻生牙拔除术</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0139-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<h3 class="thirdTitle">一、阻生牙的概念及临床分类</h3>
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<p class="content">阻生牙（impacted tooth）是指牙在萌出过程中受邻牙、骨或软组织的影响，只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。阻生牙最常见于下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙、上颌尖牙。</p>
|
<p class="content">引起牙齿阻生的原因，主要是随着人类的进化，颌骨的退化与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙。</p>
|
<p class="content">由于阻生牙发生的位置特殊，常与重要解剖结构相邻，与邻牙的关系也较密切，因而手术难度较大。术者应根据术前详细的临床检查和必要的X线检查对阻生牙的形态、位置、与邻牙的关系及阻生牙周围的局部解剖环境作出准确的判断，并在术中根据实际情况作出及时调整。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）下颌阻生第三磨牙临床分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．根据阻生牙与第二磨牙及下颌升支前缘的关系</span> 分为三类（Pell ＆ Gregory）。</p>
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<p class="content">（1）第Ⅰ类阻生：第二磨牙远中面与下颌升支前缘之间的距离，能容纳阻生牙牙冠的近远中径。</p>
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<p class="content">（2）第Ⅱ类阻生：第二磨牙远中面与下颌升支前缘之间的距离，不能完全容纳阻生牙牙冠的近远中径。</p>
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<p class="content">（3）第Ⅲ类阻生：阻生牙牙冠的大部分或全部位于下颌升支内。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．根据阻生牙在颌骨内的深度</span> 分为高位（position A）、中位（position B）、低位（position C）阻生（Pell ＆ Gregory分类）。</p>
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<p class="content">（1）高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面。</p>
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<p class="content">（2）中位阻生：牙的最高部位低于<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面，但高于第二磨牙的牙颈部。</p>
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<p class="content">（3）低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部，如骨埋伏阻生（图4-35）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0139-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-35 下颌阻生第三磨牙Pell ＆ Gregory分类示意图</p></div>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">3．根据阻生牙的长轴与第二磨牙长轴的关系</span> 分成下列各类（Winter分类）：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生（图4-36）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0140-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-36 下颌阻生第三磨牙Winter分类示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．近中阻生；B．远中阻生；C．垂直阻生；D．水平阻生；E．倒置阻生；F．颊向阻生；G．舌向阻生。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">4．根据阻生牙在下颌牙列中线的位置</span> 分为颊侧移位、舌侧移位、正中位（图4-37）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0140-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-37 下颌阻生第三磨牙与牙列中线的关系分类示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．正中位；B．颊侧移位；C．舌侧移位。</p></div>
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<p class="content">为准确描述阻生牙的位置，应将各项分类结合，这样才能将牙的三维位置表述出来。在阻生的下颌第三磨牙中，垂直阻生最常见（43.8%），拔除的难易有很大差距，Ⅰ类易于拔除，Ⅲ类甚难。近中阻生较多（28.5%），水平阻生少（15.4%），但拔除难度大于近中阻生。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）上颌阻生第三磨牙的临床分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系分类</span> ①垂直阻生；②水平阻生；③近中阻生；④远中阻生；⑤倒置阻生；⑥颊向阻生；⑦舌向阻生。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．根据在颌骨内的深度分类</span></p>
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<p class="content">（1）低位（Pell ＆ Gregory A类）：阻生牙牙冠的最低部位与第二磨牙<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面平行。</p>
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<p class="content">（2）中位（Pell ＆ Gregory B类）：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面与颈部之间。</p>
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<p class="content">（3）高位（Pell ＆ Gregory C类）：阻生牙牙冠的最低部位高于第二磨牙的颈部或与之平行。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="content"><span class="bold">3．根据阻生牙与牙弓之间的关系分类</span> ①颊侧错位；②舌侧错位；③正中错位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．根据阻生牙与上颌窦的关系分类</span> ①与窦底接近（SA），阻生牙与上颌窦之间无骨质或仅有一薄层组织；②不与窦接近（NSA），阻生牙与上颌窦之间有2mm以上的骨质（图4-38）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0141-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-38 上颌阻生第三磨牙的分类示意图</p>
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<p class="imgdescript">A．低位：B．中位；C．高位。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（三）上颌阻生尖牙的临床分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．第Ⅰ类</span> 阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．第Ⅱ类</span> 阻生尖牙位于唇侧，亦可呈水平位、垂直位或半垂直位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．第Ⅲ类</span> 阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇侧。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．第Ⅳ类</span> 阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙和第一前磨牙之间。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．第Ⅴ类</span> 无牙颌之的阻生尖牙。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）上颌前部埋伏额外牙的临床分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．形态分类</span> 额外牙的形态多样，临床上可以根据其外形分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）锥形牙：额外牙呈锥形，牙冠较为尖锐，体积较小，通常位置较浅，易于通过手术拔除。</p>
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<p class="content">（2）结节牙：牙冠呈多结节状，形态不规则，位置较深，较不容易萌出，常伴随复杂的牙槽骨形态。</p>
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<p class="content">（3）牙形牙：与正常牙齿形态相似的额外牙，通常具有完整的牙冠和牙根。</p>
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<p class="content">（4）复合牙：多个牙胚融合形成的牙齿，形态复杂，牙冠不规则，牙根可能与邻牙相连。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．位置分类</span> 根据额外牙在上颌前部的埋伏位置不同，可将其分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）正中牙：位于上颌中线正中切牙之间，最常见，通常为锥形，影响牙列排列。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">（2）邻近牙：位于正常前牙的侧方，影响邻近牙齿的排列和萌出。</p>
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<p class="content">（3）腭侧埋伏牙：埋伏在上颌腭侧，难以临床发现。</p>
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<p class="content">（4）唇侧埋伏牙：埋伏在上颌唇侧的牙槽骨内，伴随牙齿萌出困难。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．萌出情况分类</span> 根据额外牙的萌出情况，可以分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）萌出额外牙：额外牙部分或完全萌出，可在口腔中观察到，可能导致牙列拥挤或错位。</p>
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<p class="content">（2）埋伏额外牙：尚未萌出，通常埋伏在牙槽骨或软组织内，需影像学检查发现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．并发症分类</span> 根据额外牙是否引起并发症，可分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）无症状额外牙：无明显临床症状，通常在检查时偶然发现。</p>
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<p class="content">（2）症状性额外牙：伴有邻牙根吸收、牙列拥挤、囊肿、牙周炎等症状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．数量分类</span> 根据额外牙的数量，可分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）单颗额外牙：仅出现一颗额外牙，最常见。</p>
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<p class="content">（2）多颗额外牙：多颗额外牙，可能与遗传性疾病相关，如颅锁骨发育不全或Gardner综合征。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．发育阶段分类</span> 根据发育程度，可分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）早期发育：牙根未完全形成，通常无须立即干预，需定期监测。</p>
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<p class="content">（2）完全发育：牙冠和牙根发育完全，可能开始影响邻近牙齿，需及时处理。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．牙槽骨变化分类</span> 根据对牙槽骨的影响，可分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）牙槽骨无明显变化：额外牙对牙槽骨无明显破坏，手术难度较低。</p>
|
<p class="content">（2）牙槽骨破坏：额外牙引起牙槽骨破坏，手术难度增加，需特别处理。</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．潜在并发症分类</span> 根据额外牙引起的并发症，可分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）伴随正畸并发症：影响牙列排列或正畸治疗效果。</p>
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<p class="content">（2）伴随牙源性囊肿或肿瘤：如含牙囊肿、成釉细胞瘤等。</p>
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<p class="content">（3）伴随邻牙根吸收：对邻牙牙根压迫导致吸收。</p>
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<p class="content">（4）伴随牙龈或牙周病变：引起牙龈炎或冠周炎。</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．综合征相关分类</span> 根据是否伴随综合征，可分为以下几类。</p>
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<p class="content">（1）非综合征相关额外牙：与遗传疾病无关的单颗或多颗额外牙。</p>
|
<p class="content">（2）综合征相关额外牙：与遗传综合征相关，如颅锁骨发育不全或Gardner综合征。</p>
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<p class="content"><span class="bold">10．牙齿萌出方向分类</span> 根据额外牙的萌出方向，可分为以下几类。</p>
|
<p class="content">（1）正常萌出方向：萌出方向正常，影响较小，易于处理。</p>
|
<p class="content">（2）异常萌出方向：萌出方向异常，可能导致复杂的正畸或外科问题。</p>
|
<p class="content">上颌前部埋伏额外牙的分类依据其形态、位置、发育阶段、牙槽骨变化、潜在并发症、综合征相关性及萌出方向等多种因素。准确的分类有助于制订个体化的治疗方案，最大限度地减少对患者口腔健康的影响。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、适应证</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）下颌阻生第三磨牙拔除的适应证</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．有症状或引起病变的阻生下颌第三磨牙</span> 均主张拔除，包括以下内容。</p>
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<p class="content">（1）下颌阻生第三磨牙反复引起冠周炎。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">（2）下颌阻生第三磨牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏。</p>
|
<p class="content">（3）引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞。</p>
|
<p class="content">（4）压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。</p>
|
<p class="content">（5）引起牙源性囊肿或肿瘤。</p>
|
<p class="content">（6）因正畸需要或保证正畸治疗的效果。</p>
|
<p class="content">（7）可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生第三磨牙。</p>
|
<p class="content">（8）因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，亦应拔除。</p>
|
<p class="content">由于下颌阻生第三磨牙可以引起局部感染、邻牙损害、颞下颌关节紊乱病，并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源，且本身无法建立正常的咬合关系而行使功能，故有人提出对无症状的下颌阻生第三磨牙应考虑早期预防性拔除等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．预防性拔除下颌阻生第三磨牙的目的</span></p>
|
<p class="content">（1）预防第二磨牙牙周破坏：下颌阻生第三磨牙的存在，特别是在近中和前倾阻生时，使下颌第二磨牙远中骨质丧失。由于牙弓中最后一个牙之远中面最不易保持清洁，故易导致炎症，使上皮附着退缩，形成牙周炎。</p>
|
<p class="content">（2）预防龋病：阻生牙的本身及第二磨牙的远中面都易产生龋病。</p>
|
<p class="content">（3）预防冠周炎：当部分萌出时，阻生牙的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面常为软组织覆盖，形成盲袋，成为细菌滋生的良好场所而引起冠周炎。如不拔除阻生牙，冠周炎可反复发作，且有逐渐加重并引起一系列并发症的可能。</p>
|
<p class="content">（4）预防邻牙牙根吸收：有时阻生牙的压力会引起第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助于保存邻牙。</p>
|
<p class="content">（5）预防牙源性囊肿及肿瘤发生：如阻生牙存在，则滤泡囊亦存在。虽然在大多情况下不发生变化，但也有发生囊性变而成为牙源性囊肿及牙源性肿瘤的可能性。</p>
|
<p class="content">（6）预防发生疼痛：完全骨阻生有时也会引起某些不明原因的疼痛。</p>
|
<p class="content">（7）预防牙列拥挤：第三磨牙与牙列拥挤之间的关系，有两种不同的观点：一种是第三磨牙与牙拥挤的发生、发展无关；另一种是第三磨牙对前面的牙有挤压作用，引起和加重前牙拥挤。在这些情况下，是否应拔除下颌阻生第三磨牙，应与正畸科专家共同研究决定。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．考虑保留下颌第三磨牙的情况</span></p>
|
<p class="content">（1）正位萌出达邻牙<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面，经切除远中覆盖的龈瓣后，可暴露远中冠面，并与对颌牙可建立正常咬合关系者。</p>
|
<p class="content">（2）当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时，如下颌阻生第三磨牙近中倾斜角度不超过45°，可以保留做修复的基牙，避免游离端缺失。</p>
|
<p class="content">（3）邻牙龋坏可以治疗，但因牙间骨质吸收过多，拔除阻生第三磨牙后邻牙可能会松动者，可同时姑且保留阻生第三磨牙和第二磨牙。</p>
|
<p class="content">（4）完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留。</p>
|
<p class="content">（5）下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。</p>
|
<p class="content">（6）第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>关系。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">（7）8～10岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙前倾位阻生，拔除第一磨牙的间隙可能因第二、第三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>关系。</p>
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<p class="content">下颌阻生第三磨牙拔除的禁忌证与一般牙拔除术禁忌证相同。</p>
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<p class="content">在临床中，当患者具备拔除下颌阻生第三磨牙的适应证，且无拔牙禁忌证时，一般认为拔除下颌阻生第三磨牙的最佳时机是16～18岁。由于此阶段智齿牙根形成1/3～2/3，且已萌出到应有的高度，拔除患牙时较容易、不易断根，再者，此阶段患者全身耐受力好，创口愈合快。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）上颌阻生第三磨牙的手术适应证</p>
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<p class="content">1．阻生上颌第三磨牙本身龋坏或引起邻牙龋坏，造成食物嵌塞。</p>
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<p class="content">2．压迫邻牙导致牙根或牙槽骨明显吸收者。</p>
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<p class="content">3．因无对颌牙而向下生长。</p>
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<p class="content">4．因萌出不全，反复引起冠周炎者。</p>
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<p class="content">5．引起神经痛症状或形成颌骨囊肿者。</p>
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<p class="content">6．常咬伤颊部或摩擦颊黏膜者。</p>
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<p class="content">7．影响义齿的制作及戴入。</p>
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<p class="content">8．妨碍下颌冠突运动者。</p>
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<p class="content">完全埋伏于骨内且无症状者可不予拔除。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）上颌阻生尖牙的手术适应证</p>
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<p class="content">上颌阻生尖牙手术是口腔颌面外科常见的手术之一，主要用于处理因牙齿发育或萌出异常而无法正常排列的尖牙。阻生尖牙一般指未能按照正常路径萌出的牙齿，通常埋伏在上颌骨内，导致邻近牙齿的拥挤、移位或病变。适应证的明确对于手术的成功实施至关重要。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．正常萌出路径异常</span> 上颌尖牙属于牙弓中的重要牙齿之一，位于前磨牙与切牙之间，在咬合功能、美观和牙弓结构的稳定性方面具有重要作用。若尖牙在萌出过程中未能按照正常路径萌出，可能会导致牙弓排列的紊乱，影响患者的牙列美观及咬合功能。当尖牙阻生或异常萌出时，正畸治疗无法将其复位，则需考虑手术干预。这种情况通常伴随牙列拥挤或牙齿错位，尤其是在其他治疗方法无效的情况下，手术干预是必要的。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．牙齿或邻近结构受损</span> 阻生尖牙的存在可能对邻近结构产生不利影响，最常见的为邻近牙齿的移位、牙根吸收或牙周支持组织的破坏。当阻生尖牙的生长方向与邻近牙齿产生冲突时，可能会造成邻牙的牙根吸收，进而导致邻牙的松动或脱落。此外，长时间的阻生牙压迫也可能引起牙槽骨吸收或牙龈组织的退缩。这类患者通常伴有不适或疼痛症状，若不及时干预，可能导致牙周疾病的发生或加重。因此，当阻生尖牙对周围组织结构造成损害时，手术拔除或暴露显现是必然的治疗选择。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．影响正畸治疗效果</span> 在口腔正畸治疗过程中，上颌阻生尖牙常常是影响整体治疗效果的关键因素之一。若阻生尖牙的位置不合适或无法通过常规正畸手段引导至正常位置，可能会导致正畸疗程延长或效果不佳。为避免这种情况，临床上常会在正畸治疗前或治疗过程中通过手术暴露尖牙，配合正畸手段将其引导至正常咬合位置。尤其是当阻生尖牙深埋于骨内，且其萌出方向与正常牙列不符时，手术干预成为不可避免的步骤，以确保正畸治疗的成功进行。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">4．伴发囊肿或肿瘤</span> 阻生牙有时可能伴随牙源性囊肿或肿瘤的发生，如含牙囊肿、成釉细胞瘤等。这类病变若不及时处理，可能导致牙槽骨的破坏或面部畸形。含牙囊肿的发生率在阻生尖牙中较为常见，其囊肿内通常包含发育不良的牙齿组织或其他牙源性物质。手术适应证之一即为明确的影像学表现出含牙囊肿或其他牙源性肿物，这时需通过手术移除阻生牙并同时清除囊肿组织，以避免进一步的骨质破坏或病变恶化。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．美学需求和牙列完整性要求</span> 上颌尖牙在口腔美观上占据重要位置，特别是对于笑线较高的患者，尖牙的缺失或阻生常常影响其面部美观及牙列的和谐度。若尖牙阻生无法通过非手术方式有效引导至正常位置，患者的笑线和牙列完整性会受到明显影响，进而导致面部不对称或咬合关系紊乱。对于这类有美学需求的患者，手术干预通过暴露或拔除阻生尖牙，可以为后续的修复或正畸治疗提供条件，达到改善美观和恢复牙列完整性的目的。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．阻生尖牙引起的感染或炎症</span> 阻生尖牙常伴随牙龈或牙周组织的感染或炎症，特别是在尖牙部分萌出或萌出受阻时，口腔卫生状况较差的患者容易发生冠周炎等感染。感染可导致局部肿胀、疼痛，甚至影响到患者的咀嚼功能和日常生活。在这种情况下，单纯的药物治疗往往无法彻底解决问题，尤其是反复发作的感染和炎症，常需通过手术移除阻生尖牙，以解除局部感染源，从而实现长期的治疗效果。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．牙齿无法自行萌出</span> 对于某些患者，阻生尖牙由于位置异常或牙槽骨发育不全，可能根本无法自行萌出，甚至在青春期或成年后仍深埋于上颌骨中。这类阻生牙常见于影像学检查或常规口腔检查中发现，患者通常无明显自觉症状。然而，长期不萌出的牙齿有可能引发牙槽骨吸收或其他潜在并发症。对于这类牙齿，特别是没有其他矫正治疗手段的情况下，手术拔除或暴露尖牙是合适的治疗选择。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">8．牙齿发育异常</span> 部分阻生尖牙可能伴随牙齿发育异常，如牙根畸形、牙冠结构异常等，这些异常会进一步加重牙齿的阻生情况，并影响其他治疗手段的实施。在这种情况下，通过影像学检查确认牙齿的发育异常后，手术治疗常常是唯一有效的干预手段。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">9．牙列拥挤</span> 在牙列拥挤的情况下，阻生尖牙可能由于缺乏足够的空间而无法正常萌出。这种情况下，手术往往是为了通过拔除阻生牙或部分其他牙齿，腾出空间来缓解牙列拥挤的情况。通过这样的手术，能够为正畸治疗创造条件，使其他牙齿能够恢复正常排列，从而避免进一步的咬合问题。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">10．牙齿异常位置对颌骨的潜在影响</span> 上颌阻生尖牙的生长位置如果位于上颌骨不正常的部位，可能会对颌骨的结构造成不良影响，甚至影响到鼻腔和鼻窦的健康。例如，阻生尖牙可能导致上颌窦的病变或引发鼻腔感染。这类阻生牙由于生长部位靠近重要解剖结构，可能引发头痛或面部疼痛等症状，因此手术干预变得尤为必要。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">11．阻生尖牙并牙根病变</span> 部分阻生尖牙可能合并有牙根病变，如牙根囊肿、牙根吸收等。这类病变会导致牙齿无法稳定发育或可能对邻牙产生不良影响，从而引发口腔其他并发症。特别是在阻生尖牙长期不萌出的情况下，牙根的病变可能导致局部组织的破坏。这时，手术不仅仅是解决牙齿阻生的问题，还需要对病变的牙根及周围组织进行清创，以确保口腔的健康环境。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">12．预防性手术</span> 有些情况下，尽管阻生尖牙暂时未引发明显的临床症状或病变，但从影像学检查中可以看出其具有较高的病变风险，例如可能与邻牙产生过度接触、潜在的根尖囊肿形成等。出于预防性的考虑，医生可能建议在症状尚未出现之前进行手术拔除，以避免未来可能出现的复杂问题。这类手术的目的是降低病变的发生率，保护患者的整体口腔健康。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">13．功能性咬合问题</span> 上颌阻生尖牙的异常位置可能导致患者出现功能性咬合问题，如开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>或深覆<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>，这会影响患者的正常咀嚼功能及颞下颌关节的健康。长期的功能性咬合异常还可能引发关节疼痛、咬肌疲劳等问题。因此，当阻生尖牙的位置导致明显的咬合功能障碍时，手术干预是纠正此类问题的重要手段之一。</p>
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<p class="content"><span class="bold">14．正畸治疗中的牙齿牵引失败</span> 在正畸治疗过程中，若尝试通过牙齿牵引的方法将阻生尖牙引导至正常位置失败，例如因为牙齿埋藏过深或牙根结构异常，手术干预便成为必要的选择。手术暴露或拔除阻生牙可以帮助正畸治疗继续进行，避免因阻生牙的牵引失败而影响整个治疗计划。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）上颌前部埋伏额外牙手术适应证</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．影响正常牙列发育</span> 埋伏额外牙可能阻碍邻近恒牙的萌出或导致牙齿排列紊乱，造成牙列拥挤、错位或导致牙间隙增大，严重时会影响咬合功能和美观。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．引起局部症状</span> 埋伏额外牙若引发局部不适，如疼痛、牙龈肿胀、感染、化脓、瘘管形成等症状，手术拔除是消除这些症状的有效手段。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．引发邻近牙齿病变</span> 埋伏牙若导致邻近牙齿的病理性变化，如牙根吸收、根尖病变、牙周病、龋病等，手术干预可以防止牙齿进一步受到损害，并有助于恢复邻近牙齿的健康状态。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．正畸治疗需要</span> 埋伏额外牙的位置可能会干扰正畸治疗，影响矫正牙齿的移动和排列，因此在正畸治疗计划中，需要考虑将埋伏牙拔除以确保治疗效果。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．牙源性囊肿的预防或治疗</span> 埋伏额外牙周围可能形成牙源性囊肿或其他良性病变，手术拔除可以预防囊肿的进一步发展或对已有病变进行治疗，以避免更多并发症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．影响美观和发音</span> 由于埋伏额外牙的位置和大小，可能会影响患者的面部美观，甚至影响发音功能，尤其是在前牙区域，手术干预有助于改善患者的外观和功能。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．诊断性手术</span> 对于影像学检查无法明确诊断，怀疑存在恶性病变或其他复杂病变的埋伏牙，可能需要通过手术获取病理组织以进一步确诊或排除恶性疾病。</p>
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<p class="content">这些手术适应证可以帮助临床医生评估患者是否需要进行上颌前部埋伏额外牙的拔除手术，以避免潜在的并发症并提高患者的生活质量。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、手术设计和方法</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）下颌阻生第三磨牙拔除术</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．应用解剖</span></p>
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<p class="content">（1）下颌阻生第三磨牙位于下颌体后部与下颌支交界处，拔牙时如果使用暴力有可能引起下颌角骨折。</p>
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<p class="content">（2）下颌支前下缘与第三磨牙之间有一个骨性颊沟，下颌支前下缘向前与外斜线相延续，外斜嵴的上面常呈凹槽状。拔牙后的形成渗出物、出血及冠周炎的炎症产物或脓液，会沿这一路径向前下引流至第一、第二磨牙的颊侧，形成肿胀、血肿或脓肿。</p>
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<p class="content">（3）下颌阻生第三磨牙颊侧有外斜线的加强，是骨阻力产生的重要部位。一方面，造成去骨困难；另一方面，提供了使用牙挺时的有利支点。</p>
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<p class="content">（4）下颌第三磨牙的颊侧骨皮质的纹理呈水平层状排列，去骨时凿骨线可能沿纹理向前延伸，损伤邻牙的颊侧骨板。为避免这一问题的发生，水平凿骨前，应在邻牙的远中纵向凿一条中断沟。用凿去骨时，可利用层状结构，顺纹理凿行，去除板层状骨片，提高去骨效率。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">下颌阻生第三磨牙舌侧骨板薄，自牙根的下方突出于下颌体的舌面，一方面，其弹让性较大，牙多向舌侧脱位；另一方面，容易导致舌侧骨板骨折，引起出血、肿胀等反应。有人提出利用这一特点，用劈开舌侧骨板的方法拔除低位阻生第三磨牙。</p>
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<p class="content">（5）舌神经在下颌第三磨牙处常位于黏膜下，有的位置较高。术中切口和累及舌侧的操作应谨慎。</p>
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<p class="content">（6）下颌阻生第三磨牙距离下颌管最近，牙根可在下颌管的上方、侧方甚至直接接触。拔牙取根时，应避免损伤下颌管内的下牙槽神经血管束。</p>
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<p class="content">（7）拔除下颌阻生第三磨牙时在磨牙后区做远中切口，当切口延及下颌支前缘且较偏舌侧时，有可能损伤下颌血管的分支，导致术中出血多而影响术野。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．术前检查</span> 术前检查同其他手术一样，阻生智牙拔除前，必须进行详细的病史询问、全面的局部和全身检查，X线检查应列为术前常规检查项目。</p>
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<p class="content">（1）常规询问病史及做详细检查患者的全身情况，有无手术禁忌证。了解患者的年龄，年轻患者骨质富有弹性，去骨、分牙与拔除都较容易，手术难度较小。</p>
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<p class="content">（2）局部检查</p>
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<p class="content">1）口外检查：注意颌面部软组织有无红肿、硬结、瘘管、下颌下及颈部淋巴结有无增大、触痛，触试下唇有无麻木或感觉异常。有无张口受限及受限程度。</p>
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<p class="content">2）口内检查：注意下颌阻生第三磨牙的萌出情况及阻生类型，牙冠发育沟是否明显，有无龋坏，冠周龈组织炎症情况及龈袋有无溢脓。第二磨牙远中面有无龋坏，牙有无松动及叩痛，周围软组织有无炎症，第二磨牙远中面与下颌升支前缘的距离能否容纳下颌第三磨牙。</p>
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<p class="content">（3）X线摄片检查：应常规做X线摄片检查。注意观察阻生牙萌出的程度、位置、类型；牙根的数目（单根、融合根、多根）与形态（长度、分叉大小、弯曲方向）；牙根与下颌管的关系，周围骨组织的情况；阻生牙与邻牙的关系，特别注意邻牙有无远中龋坏；远中牙槽骨吸收程度，并注意阻生牙与邻牙的牙根情况（如短根、融合根等）；注意阻生牙周围的骨质有无硬化致密等。术前的X线检查对阻力分析、手术设计、术中注意要点等方面有重要的参考价值。</p>
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<p class="content">X线摄片虽能提供很多的信息，但应注意投照角度偏差造成的重叠和失真。下颌管与牙根重叠时，易误认为根尖已突入管内，此时，应观察牙根的牙周膜和骨硬板是否连续，重叠部分的下颌管是否比牙根密度高、有无变窄等，以判断牙根是否已进入管内。下颌阻生第三磨牙常位于下颌支前下缘内侧，在下颌体侧位片和第三磨牙根尖片上，牙冠常不同程度地与下颌前缘重叠，形成骨质压盖的假象，术者往往判断错误而设计用去骨法拔牙。故判断冠部骨阻力时，主要应根据临床检查，尤其是术中所见牙位的高低和探查。</p>
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<p class="content">锥形束CT可以避免根尖片因影像重叠和投照角度偏差而造成的假象，可以直观并量化下颌管在不同层面和方位上与下颌第三磨牙的距离关系。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．阻力分析</span> 下颌第三磨牙的阻生状况具有多样性，将其拔除的关键是如何解除牙周围的各种阻力，因此，拔除下颌第三磨牙前必须对拔牙时可能遇到的各种阻力进行仔细分析，设计相应的手术方案，可避免手术的盲目性，对减小手术创伤、缩短手术时间、降低并发症的发生具有积极的意义，阻力分析是下颌第三磨牙拔除术的必要步骤之一。一般来说，有三种阻力影响其脱位，即软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力（图4-39）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0148-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-39 下颌阻生第三磨牙阻力分析示意图</p></div>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">（1）软组织阻力：指下颌第三磨牙的牙冠已从颌骨内萌出，仅部分或全部被牙龈软组织覆盖，此牙龈组织质韧并保持相当的张力包绕牙冠，对智齿向远中脱位形成阻力。解除此阻力的方法是切开。牙龈覆盖超过牙冠部远中一半时常产生阻力，通过切开、分离即可解除。</p>
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<p class="content">（2）骨组织阻力</p>
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<p class="content">1）冠部骨阻力：下颌第三磨牙的部分牙冠或全部牙冠被牙槽骨覆盖，造成对该牙拔除的阻力，主要是牙冠外形高点以上的骨质。冠部骨阻力主要应根据临床所见牙位的高低和骨覆盖的多少判断，单从X线片判断常有误差。解除冠部骨阻力主要采用去骨法，有时截冠或增隙也可达到减除冠部骨阻力的目的，如采用减少牙冠的近远中径或颊舌径（分牙法），或扩大牙槽窝（增隙法或去骨法），或两法合用来解除阻力。垂直阻生时，冠部骨阻力多在远中、近中或水平阻生智齿的冠部骨阻力则多在远中和颊侧。</p>
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<p class="content">2）根部骨阻力：此阻力是来自牙根周围的骨阻力。是拔牙需克服的主要阻力。根部阻力的大小取决于牙的阻生情况，牙根的数目、形态，根尖的形态和周围的骨质情况。如根异常弯曲、根肥大、长根、多根、根分叉过大；根周骨质致密或与牙根形成粘连，都是增大根部骨阻力的因素。术前必须充分了解牙根的情况，结合X线检查及其他阻力情况分析。去除根部骨阻力的方法有分根、去骨、增隙。多根牙可用劈开或钻磨的方式分开后，分别取出。单纯去骨创伤较大，用摇动、骨凿楔入、细钻磨扩大根周间隙，亦可解除阻力。术中应综合利用各种方法。</p>
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<p class="content">（3）邻牙阻力：指下颌第二磨牙牙冠远中面所产生的阻碍第三磨牙拔除的阻力。拔牙时，需根据下颌阻生牙与邻牙的紧密程度和阻生的位置而定。该阻力解除的方法与解除骨阻力的方法相同。</p>
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<p class="content">X线摄片的阻力分析，指在X线根尖片上，根据阻生牙脱位运动中可能出现的阻力进行分析。虽然它不能完全等同于手术的实际情况，但可作为阻生牙手术设计时的参考。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．手术设计</span> 拔牙手术设计是根据阻力分析、器械设备条件和个人操作经验，设计合适的拔牙手术方案。手术方案应包括：麻醉方法和麻醉药物的选择；设计黏骨膜瓣，此瓣应能充分暴露手术野，本身有充足的血运，缝合时，切口下方有骨支持；确定解除阻力的方法，估计去骨量和劈开部位；估计牙脱出的方向。由于阻力分析不是绝对可靠的，会出现不符合实际情况的推断，因此牙拔除术前设计的方案，不应机械地执行，要根据术中出现的问题及时调整。</p>
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<p class="content">（1）各类低位阻生牙：由于各种阻力都大，常须做附加切口、翻瓣、去骨、解除冠部骨阻力和显露牙冠的沟裂。然后用去骨法、分牙法、增隙法来解除各种阻力，使阻生牙能顺利拔除。</p>
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<p class="content">（2）各类中位阻生牙：因有一定程度的软组织及骨组织阻力，有时需做切开、翻瓣、去骨来解除冠部骨阻力，根据邻牙及根部骨阻力的程度，可采用分牙、增隙或适量去骨等方法，使阻生牙顺利拔除。</p>
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<p class="content">（3）各类高位阻生牙：常无软组织、邻牙及冠部骨阻力，如有阻力也较小。故在无根部骨阻力的垂直或近中阻生牙，拔除时可配合增隙法解除阻力，常不需切开、分牙或去骨可拔除。但水平阻生因脱位时需转动的角度较大，为减小转动半径，有时仍需采用分牙法，甚至还需少量去骨后方能顺利拔除。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．拔牙步骤和方法</span> 下颌阻生第三磨牙拔除术是一项较为复杂的手术。手术本身包含对软组织和骨组织的处理。该区位于口腔后部，进路及术野显露均较困难。术野中的血液及唾液亦增加手术的难度。拔除时应严格遵守无菌原则。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">手术方案应包括以下各项：麻醉方法及麻醉药选择；黏骨膜瓣的设计；选用解除阻力的方法；预估需去除骨质的量和分开牙体的部位；设计牙脱位的方向。</p>
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<p class="content">根据手术方案选择器械。如有条件，可选择涡轮手机、种植机、骨钻等动力系统去骨及分开牙体，相对使用锤、凿而言，既避免了因掌控不当引发较严重并发症，也减少了对患者锤击时震动所引发的痛苦和心理影响，显现人文关怀。</p>
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<p class="content">下颌阻生第三磨牙拔除的标准手术步骤如下（图4-40）。</p>
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<img src="../../assets/images/0149-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-40 下颌阻生第三磨牙拔除术基本步骤</p>
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<p class="imgdescript-l">A．切口；B．翻瓣去骨；C．挺出阻生牙；D．缝合。</p></div>
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<p class="content">（1）拔牙步骤</p>
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<p class="content">1）麻醉：通常选择下牙槽、舌、颊一次阻滞麻醉。为减少术中出血，保证术野的清晰，方便操作，应在第三磨牙的颊侧近中、颊侧远中角及远中，三点注射含血管收缩剂（肾上腺素）的药液。对于局部有感染存在的病例，切开前，应彻底冲洗盲袋并滴入杀菌剂。切开后还应进一步冲洗。</p>
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<p class="content">2）切开、翻瓣：高位阻生一般不需翻瓣，或以能挺出牙冠为度，仅在远中切开分离龈片。常用的是角形切口。其近中颊侧切口自邻牙的远中或近中颊面轴角处，与龈缘约成45°，向前下切开，勿超过前庭沟底；远中切口从远中龈缘正中斜向外后方切开，勿偏舌侧。切口长度以翻瓣后能适当暴露颊侧和远中的骨面为度。切开时应直达骨面，全层切开黏骨膜。</p>
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<p class="content">如用涡轮手机拔牙，近中切口与上述切口位置相同，远中切口宜从远中龈缘的舌侧角开始，向外后方呈弧形切开。这样翻瓣后，<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面及远中近舌侧部分暴露较多，视野清楚，可避免操作中舌侧软组织被卷入钻针而造成撕裂伤（图4-41）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0149-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-41 阻生下颌第三磨牙拔除术切口示意图</p></div>
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<p class="content">翻瓣由近中切口开始，沿骨面翻起，不可将骨膜与黏膜强力分离，否则出血多、术野不清。如遇组织因反复炎症而粘连，亦应锐剥离，避免组织撕裂。颊侧瓣掀起一般不要超过外斜嵴，以免引起过重的术后肿胀。切口舌侧黏骨膜也应稍加分离，使器械可顺利插入，避免因与牙面粘连导致在牙脱位的同时撕裂软组织。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">3）去骨：翻瓣后应检查骨质覆盖牙面的状况，决定去骨量和部位。一般垂直阻生去骨要达牙各面外形高点以下；水平和近中阻生颊侧去骨，应达近中颊沟之下，远中至牙颈部以下。</p>
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<p class="content">去骨最好用涡轮手机或其他外科动力系统，用钻针去骨速度快，震动小。使用骨凿去骨，应在第二磨牙的远中颊侧骨皮质凿一纵向切痕，形成应力中断线，防止此部位的颌骨沿骨纹理向前劈裂。凿骨应利用骨纹理，按去骨量的需要，力求大块，凿次少，以减少创伤。为减小去骨量，减轻术后反应，可以结合分层去骨，用潜挖法凿除深部的骨松质。如需去除舌侧骨板，将凿置于牙远中面后，凿刃向下前方，抵舌侧骨板内侧面，与舌侧板上缘成45°，以锤轻击。由于舌侧骨板的解剖关系，可将舌侧板去除，解除阻力。</p>
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<p class="content">4）分牙：分牙的主要目的是解除邻牙阻力，减小骨阻力。分牙常用劈（截）冠和分根两种方法。分牙的优点是创伤小，时间短，并发症少。缺点为用凿劈开时，如果发育沟不明显或牙已松动，则不易劈开，但如使用涡轮手机等动力系统就不存在这样的问题。</p>
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<p class="content">骨凿分牙的注意要点：①被劈分牙的牙冠最大周径必须暴露；②要利用牙冠的沟裂等解剖弱点作为骨凿的作用点；③选择凿刃较薄，宽度合适的劈凿为宜；④注意掌握劈分线的方向；⑤被劈分牙在牙槽内必须稳固，否则不仅不宜劈分，还易造成舌侧骨壁折裂或把牙击入颌周间隙内；⑥术者握持骨凿，必须在阻生牙附近有稳定的支点，防止骨凿滑脱；⑦应托扶患者下颌，以免锤击时造成颞下颌关节损伤；⑧分牙时的锤击动作，应准确地敲击在凿柄末端，击凿的方向必须与凿的长轴方向一致；⑨X线摄片示牙根分叉明显且分叉处较高。</p>
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<p class="content">常用的劈开方法有正中劈开（纵劈）和近中劈开（斜劈）。正中劈开的劈开线与牙长轴一致，但持凿方向应比预计劈开线稍直立；正中劈开将牙一分为二，在解除邻牙阻力的同时，减小了根部骨阻力。近中劈开是将第三磨牙的近中冠劈下，解除邻牙阻力（图4-42）。</p>
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<img src="../../assets/images/0150-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-42 下颌阻生第三磨牙劈开分牙方法示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．斜劈法；B．纵劈法；C．横劈法；D．牙钻横断法。</p></div>
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<p class="content">应在术前准确判断是否采用劈开法分牙，如果牙已经松动，再使用劈开法常会失败，且易发生牙移位或舌侧骨板骨折。劈开方向掌握不好，常将第三磨牙的远中冠劈去，而增大拔牙难度，此时可试用薄而窄的双面凿或矛状凿从髓室底将牙根分开，再分别取出，或用去骨法拔除，也可用钻分牙后拔除。如用钻针分牙，多采用横断截开，并可分多块断开取出。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">5）增隙：所谓增隙是指将骨凿紧贴根面凿入，利用松质骨的可压缩性，以扩大牙周间隙，解除根周骨阻力的方法。增隙法是锤凿拔牙的重要手段。使用圆凿（峨眉凿）凿入根长的1/2或2/3即可，过深会增大损伤下颌管的危险。水平位或近中位阻生牙的远中骨覆盖常较薄，不需凿除，通过增隙法可非常容易地将该处骨质推开解除阻力，术后需将其压迫复位。</p>
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<p class="content">6）拔出阻生牙：当邻牙阻力解除，骨阻力在一定程度上解除后，根据临床的情况，选择适用的牙挺，插入牙周间隙，将患牙挺松或基本挺出，最后用牙钳使牙完全脱位。</p>
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<p class="content">挺牙时，应注意保护。完成保护动作的手指要接触邻牙、第三磨牙，感知两牙的动度，同时要抵压于舌侧，控制舌侧骨板的扩开幅度，避免舌侧骨板折断及牙移位。牙拔除亦可使用牛角钳和冲击法。牙的最终脱位一般用牙钳完成，以减少牙挺滑脱和牙被误吸、误吞的可能。</p>
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<p class="content">对分牙后拔出的牙，应将牙体组织的其他部分取出，并拼对检查是否完整。如有较大缺损，应仔细检查拔牙创，取出残片。</p>
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<p class="content">7）拔牙创处理：使用劈开法或去骨法拔牙，会产生碎片或碎屑，应认真清理。但不可用刮匙过度搔刮牙槽窝，以免损伤残留牙槽骨壁上的牙周膜而影响愈合。</p>
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<p class="content">在垂直阻生牙的远中、水平阻生或近中阻生牙冠部的下方常存在肉芽组织，X线摄片显示为月牙形的低密度区。如探查为脆弱松软、易出血的炎性肉芽组织，应予以刮除；如已形成较致密的纤维结缔组织，探查有韧性感则对愈合有利，不必刮除。</p>
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<p class="content">低位阻生牙的牙冠常有牙囊包绕，拔牙后多与牙龈相连，为防止形成残余囊肿，应将其去除。</p>
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<p class="content">对扩大的牙槽窝应压迫复位。锐利的骨边缘应加以修整，避免刺激黏膜而产生疼痛。大部游离的折断骨片应取出，骨膜附着多的骨片予以复位。</p>
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<p class="content">应避免过多的唾液进入拔牙窝与血液混合，唾液和血液混合后会形成质量不佳的血凝块，影响拔牙创的愈合。封闭拔牙窝前，用生理盐水冲洗，去除各种残渣，以棉球拭干，使血液充满牙槽窝。</p>
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<p class="content">8）缝合：缝合的目的是将组织复位以利愈合；防止术后出血；缩小拔牙创、避免食物进入，以保护血凝块。缝合不宜过于严密，通常第二磨牙远中、切口转折处可以不缝，这样既可达到缝合目的，又可使创口内的出血和反应性产物得以引流，减轻术后周围软组织的肿胀，减少血肿的形成。</p>
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<p class="content">缝合时，先缝近中再缝远中。近中颊侧切口的缝合不便操作，应斜向夹针，使针与切口呈垂直交叉。先从切口近中未翻瓣侧膜龈联合稍下位置刺入，使针按其弧度贴骨面自然顺畅推进，不可强行使针穿出而造成牙龈撕裂。针前部穿出后，如继续推进困难，可用持针器夹住针前段拔出，再缝向切口远中侧。线结不要过紧，以免撕脱。一般近中颊侧切口缝合一针。</p>
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<p class="content">9）压迫止血：缝合完成后，压迫止血方法同一般牙拔除术。为预防干槽症，可放入碘仿海绵1～2小块。</p>
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<p class="content">10）术后注意事项：①术后可嘱局部冷敷，以减轻肿胀、疼痛、张口受限等；②酌情给予抗生素、糖皮质激素、镇痛药物，需要时可给予止血药物及输液等；③术后1～2日嘱患者减少体力活动，注意口腔卫生，保持口腔清洁；④术后如出现创口渗血，应及时复诊处理，并按医嘱来撤换引流物或拆线。</p>
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<p class="content">（2）各类下颌阻生牙的拔除方法：下颌阻生牙阻生类型复杂多样，故手术方法亦因牙而异。现分别讨论较常见的拔除方法。</p>
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<p class="content">1）垂直阻生：高位垂直阻生多数牙根为融合锥形根，根部阻力较小，易拔除。可将牙挺从近中插入，以牙槽嵴为支点，用牙挺的推力和挺力将牙向远中挺出或挺松后用牙钳拔除。低位垂直阻生，冠及根部阻力都较大时，拔除较困难，需要解除颊侧及远中骨阻力，显露牙颈部后再试挺，如根部仍存在阻力（根分叉大、根端肥大等）还需结合去骨法、分根法，才可拔除。如<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面有软组织覆盖者，应先做切口。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">2）近中阻生：高位近中阻生如邻牙及牙根阻力不大，多数可用牙挺从近中插挺将牙挺出。如邻牙阻力较大而根部阻力不大，可用斜分法，解除邻牙阻力后分别拔除。如邻牙及牙根阻力均较大者，且根分叉较高，可用纵分法后分别拔除。中位及低位近中阻生，如冠部、根部、邻牙阻力均较大，需用去骨法结合分牙法拔除。</p>
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<p class="content">3）水平阻生：高位水平阻生有根部阻力或邻牙阻力，解除方法为去除颊侧及远中骨质，邻牙阻力可用斜分法解除，如根部阻力也较大且根分叉较大时，可用纵分法解除阻力后，再分别拔除。中位及低位水平阻生，因其三种阻力都较大，常需将去骨法和分牙法两者结合使用。有时需在去骨显露牙冠及牙颈部后，用骨凿或涡轮钻在牙颈部将牙截断，先将牙冠挺出后，再去除根部骨质或分根或去除牙根间隔，最终将牙根拔除。</p>
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<p class="content">4）舌向阻生：舌向阻生如舌倾角度在45°以下，可按垂直阻生的拔除方法拔牙。舌向倾斜角度大者，冠部舌侧骨板常缺如或较低，用冲出法可使牙向舌侧脱位。应注意多根牙、弯根牙、舌侧骨覆盖多不适合采用冲出法，应松解软组织阻力，并防止冲出器滑脱。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）上颌阻生第三磨牙拔除术</p>
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<p class="content">上颌阻生第三磨牙较下颌阻生第三磨牙少见。由于上颌第三磨牙的牙槽远中为游离端，上颌结节区的骨质较疏松，手术一般不难。</p>
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<p class="content">上颌第三磨牙垂直阻生最常见，其次为远中阻生。多向颊侧错位及颊向阻生，或两者均有；加之上颌结节的骨质疏松，易于挺出。但由于术区狭窄、操作不易、直视困难、光线不易进入等，亦增加手术困难。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．术前X线检查</span> 需注意上颌阻生第三磨牙与邻牙的关系；注意邻牙本身的情况；注意上颌阻生第三磨牙与上颌窦之间的关系。此外，还应做口内检查，注意用手指触诊软组织、硬组织及邻牙情况。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．切开及翻瓣</span> 手术多从颊侧进路，可自上颌结节后部开始做远中和颊侧的角形切口。翻瓣同下颌阻生第三磨牙拔除术，并稍向腭侧分离显露上颌结节骨面。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．去骨</span> 去除阻生牙颊侧或覆盖牙冠的骨质。去骨范围以能显露牙冠颊侧及牙冠最大周径，能插入牙挺为度。在去骨时，应注意勿将上颌阻生第三磨牙推入上颌窦。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．拔牙</span> 用牙挺从近中颊角处插入，将牙向颊侧、远中方向挺出，术中在去骨或挺拔时，注意避免挺伤邻牙（图4-43）。</p>
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<img src="../../assets/images/0152-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-43 上颌阻生第三磨牙拔除术基本步骤示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．切开；B．翻瓣及去骨；C．挺出阻生牙；D．缝合。</p></div>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content"><span class="bold">5．拔牙创处理及缝合</span> 常规处理拔牙创后缝合创口。</p>
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<p class="content">拔除上颌阻生第三磨牙应注意与上颌窦的关系，与邻牙牙根的距离、牙本身牙根的变异弯曲情况。同时手术区狭窄，直视困难，操作空间小，拔牙时应耐心细致。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）阻生尖牙拔除术</p>
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<p class="content">尖牙阻生好发于上颌，这里以阻生上颌尖牙为主要讨论内容。下颌阻生尖牙的处理原则与上颌基本相似。尖牙对牙颌系统的功能和美观甚为重要，故对其拔除应持慎重态度。术前应与口腔正畸医生会诊。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．阻生原因</span> 除引起阻生牙的一般因素之外，尖牙阻生还可能与下列因素相关。</p>
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<p class="content">（1）发育和萌出过程的影响：尖牙萌出较晚，萌出时牙根发育的程度较其他牙更接近于完成，其萌出的距离长，偏离正常萌出轨道的可能性大，易发生阻生。</p>
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<p class="content">（2）解剖因素的影响：上颌尖牙腭侧错位约是唇侧错位的3倍。由于恒尖牙牙冠在发育过程中位于乳尖牙牙根舌侧，而腭侧骨组织密度大，硬腭前1/3的黏骨膜瓣和骨由于反复承受咀嚼力的作用比较致密，常会阻碍萌出。尖牙萌出较晚，此时其他牙已基本建立起<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>关系，所以间隙经常不够。乳尖牙的近远中径远较恒尖牙者为小，故所占据的间隙亦小，一般前磨牙萌出时，因其近远中径大于尖牙，使尖牙的间隙得以调整而能将其容纳。但如果此调整过程受到影响，则尖牙萌出的间隙不足，也会导致其阻生。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．术前准备</span> 术前应详细检查，确定阻生牙的位置，能否保留。临床检查常可触及黏膜下骨质的隆起，可投照X线根尖片和定位片等，对确定阻生尖牙位于唇侧或腭侧，了解阻生牙与邻牙的关系和与上颌窦或鼻腔的关系都很有帮助。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．手术方法</span></p>
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<p class="content">（1）腭向进路法：Ⅰ类阻生尖牙拔除的切口自中切牙至第二前磨牙的远中腭侧龈缘，并沿腭中线向后延约1.5cm；双侧阻生可将双侧第二前磨牙之间腭侧的龈缘切开，如阻生位置高，可距龈缘5mm切开。翻瓣后去骨，暴露牙冠或牙体，用牙挺或牙钳拔出；水平位可将牙在牙颈部横断或分段截断，而后分别挺出（图4-44）。</p>
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<img src="../../assets/images/0153-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-44 上颌阻生尖牙拔除术基本步骤示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．切开；B．翻瓣；C．凿骨显露阻生牙；D．挺出阻生牙；E．清创后牙槽窝；F．缝合。</p></div>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">（2）唇向进路法：适用于Ⅱ类阻生的上颌尖牙。在上颌前牙唇侧牙龈，相当于阻生尖牙的牙冠部做弧形切口。翻瓣、去骨、拔牙、创口处理及缝合同腭向进路法（图4-45）。</p>
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<img src="../../assets/images/0154-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-45 上颌阻生尖牙拔除术唇向进路法示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．弧形切口；B．翻瓣、去骨；C．去骨范围。</p></div>
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<p class="content">（3）唇腭向进路法：适用于Ⅲ类阻生的上颌尖牙。牙冠在腭侧，牙根在唇侧者。先从腭侧做弧形切口，翻瓣、去骨，显露牙冠至颈部以下，以钳试夹，如能夹住，则旋转可将其拔除。如试夹失败，将冠根截断，先拔除牙冠，再从唇侧进入取出牙根。牙冠在唇侧，牙根在腭侧者，先从唇侧进入，去骨，显露牙冠后，以钳夹住反复旋转，常可顺利拔除。否则可横断冠根后分别拔除，或再从腭侧进入拔除牙根。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）上颌前部埋伏额外牙拔除术</p>
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<p class="content">上颌前部是额外牙的好发部位，多偏向腭侧。萌出的额外牙因多为畸形牙，所以比较好辨认。埋伏额外牙在替牙期常因为恒牙迟萌或错位而被发现，也有相当数量的病例是在前牙区X线检查时发现。埋伏额外牙除造成错<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形、邻牙牙根吸收、影响正畸治疗外，还有可能引发牙源性囊肿和肿瘤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．额外牙的定位</span> 对埋伏额外牙的定位是决定手术成败的关键。X线摄片检查是必须进行的，常通过以下不同的投照方式和技术确定额外牙的位置。</p>
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<p class="content">（1）根尖片：额外牙常在拍摄根尖片时被发现。根尖片可以判定额外牙的基本位置，确定与邻牙牙根近远中及上下的关系。投照角度好的根尖片通常显示的比例关系为1∶1，可据此按照邻牙冠根比例确定打开骨窗的位置。但单一根尖片不能确定唇腭方向的位置。</p>
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<p class="content">（2）定位根尖片：通过不同的水平投照角度得到的影像，依据投影移动相对距离判定额外牙与对照牙的唇腭方向位置。</p>
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<p class="content">（3）全口牙位曲面体层X线摄片：提供的位置信息与根尖片相似，但有放大效应，上颌前部重叠影像较多。</p>
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<p class="content">（4）上颌前部横断<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>片：可以用来判定唇腭侧的位置关系，但投照角度要正确。</p>
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<p class="content">（5）锥形束CT：是目前比较理想的判定埋伏牙位置的技术。不仅可以在不同的轴向观察埋伏牙与邻牙的位置，还可以判断距唇腭侧骨表面的距离。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术要点</span></p>
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<p class="content">（1）麻醉：可选用局部浸润麻醉，对埋伏较深、位置较高的额外牙可采用眶下神经阻滞麻醉和鼻腭神经阻滞麻醉。儿童患者可以配合镇静术或全麻。</p>
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<p class="content">（2）手术进路：位于邻牙唇侧的或邻牙牙根之间，可以选择牙槽突唇侧弧形切口或龈缘梯形切口。如位于邻牙腭侧，通常选用腭侧龈缘切口。对于埋伏位置较高、大部分位于邻牙根尖上方且偏腭侧的额外牙，唇侧进路可能比腭侧更易于暴露，易于操作。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">（3）打开骨窗：除非对额外牙位置和深度有较高把握，建议初始开窗时运用骨凿，如用骨钻去骨，深度掌握易发生偏差，磨过牙骨界面时可造成进一步手术的困难。骨凿可以在牙骨界面处形成清晰边界，待发现额外牙后再使用骨钻扩大骨窗比较安全（图4-46）。</p>
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<p class="content">（4）保护邻牙：开窗位置应尽量远离邻牙。术中应随时感觉邻牙是否有关联性动度。距邻牙较近的去骨，使用骨凿较骨钻安全。</p>
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<img src="../../assets/images/0155-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-46 上颌前部额外牙拔除术示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．打开骨窗；B．拔除额外牙。</p></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">阻生牙的预防和处理策略</span></p>
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<p class="quotation">阻生牙的预防和处理策略包括早期影像筛查和正畸干预，通过全景X线或CBCT等影像技术可以及早发现阻生牙，并通过正畸手段为牙齿腾出足够的萌出空间。对于可能引起并发症的阻生牙，可以在16～18岁进行预防性拔除。营养和遗传因素对阻生牙的形成有重要影响，充足的营养摄入有助于颌骨的正常发育，家族有阻生牙史的人应早做筛查。此外，微创拔除技术和新型设备的引入，如超声骨刀和3D打印技术，使得手术更加安全有效，术后还需通过冷敷、避免剧烈运动等护理措施来防止并发症。通过这些手段，能够有效减少阻生牙的发生及其可能带来的健康风险。</p>
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<h2 class="secondTitle">第五节 外科动力系统及其在牙拔除术中的应用</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、外科动力系统概述</h3>
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<p class="content">外科动力系统是一种在现代外科手术中广泛应用的设备，主要用于切割、磨削、钻孔等操作，辅助医生精准地处理骨骼、组织等。自20世纪90年代应用于牙拔除术后，已在牙拔除术中扮演了重要角色。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（一）外科动力系统的分类</p>
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<p class="content">根据驱动方式不同，外科动力系统可分为多种类型。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．气动式动力系统</span> 包括气动手机、气动骨锯等，主要利用压缩空气驱动手机，具有转速高、扭矩稳定的特点，适合牙体切割、去骨等操作。由于其动力来源为空气，相对较为清洁，不易产生热量积聚，对周围组织的热损伤较小。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．电动式动力系统</span> 包括高速涡轮手机、电动骨钻、电动微型锯等，利用电机驱动，以提供较大扭矩，常用于复杂的骨手术，如正颌手术、颅颌面联合手术等。其优点是动力强劲，能满足对坚硬骨组织的切割和打磨需求。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．超声动力系统</span> 包括超声骨刀、超声吸引器等，主要利用超声振动原理，对骨组织进行切割，具有切割精确、对软组织损伤小的优点。在涉及神经、血管等重要结构的手术时，超声动力系统能在不损伤周围软组织的情况下，精确切割骨组织。</p>
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<p class="content">具体的外科动力设备参考本章第一节中的微创拔牙器械。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）外科动力系统在牙拔除术中的优势</p>
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<p class="content">外科动力系统的应用使得牙拔除术更加高效、安全。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．提高手术效率</span> 电动器械的使用可显著提高手术效率，尤其是在复杂牙的拔除中。医生可通过高速钻和低速钻快速完成牙槽骨的去除和牙齿分块，减少手术时间，降低患者的不适感。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．提高手术精确度</span> 外科动力系统的精确操作可帮助医生避免不必要的软组织和骨组织损伤，提高手术的成功率。特别是在阻生牙拔除术中，动力系统可帮助医生精确定位牙齿的位置，并通过分块拔除的方式减少对邻近组织的影响。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．减少术后并发症</span> 使用动力系统，手术创伤减小，术后恢复时间缩短，术后感染、干槽症等并发症的发生率大大降低。动力系统的稳定性和精确性能有效减少手术风险，特别是在多根牙或复杂阻生牙的拔除中。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、外科动力系统在牙拔除术中的应用</h3>
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<p class="content">在复杂拔牙手术中，如阻生牙拔除、多根牙拔除或牙齿深埋于牙槽骨中的情况，传统的手动器械往往难以满足手术需求。外科动力系统在这些复杂手术中的应用，能够帮助医生更加顺利地完成手术，减少操作难度。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）阻生牙拔除</p>
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<p class="content">对于水平阻生或近中阻生的牙齿，医生通常会采用分块拔除的方法，而电动器械能够帮助医生快速、精确地完成牙齿的分割和拔除。高速钻可以去除牙冠周围的牙槽骨，而低速钻则用于分割牙齿本身，从而减少对邻近牙齿和软组织的损伤。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）多根牙拔除</p>
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<p class="content">多根牙的拔除通常比单根牙更加复杂，特别是在牙根弯曲或靠近重要解剖结构的情况下。通过外科动力系统，医生可以更加精确地去除牙根周围的骨组织，并通过分块拔除的方法安全、快速地移除牙根。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="titleQuot-1">（三）外科动力系统在微创牙拔除术中的应用</p>
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<p class="content">微创技术是现代外科手术的发展方向之一，外科动力系统的应用为微创牙拔除术提供了技术支持。在微创牙拔除术中，医生通过小切口和电动器械完成拔牙操作，减少了软组织和骨组织的损伤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．小切口技术</span> 外科动力系统的精确切削功能，使得医生可以在拔牙过程中使用更小的切口，从而减少术后瘢痕和恢复时间。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．水冷辅助</span> 在使用高速钻进行骨组织切削时，水冷系统能够有效降低局部温度，减少术后组织损伤和疼痛。这一技术特别适用于复杂牙拔除术中的骨组织去除操作。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）外科动力系统在教育与培训中的应用</p>
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<p class="content">外科动力系统不仅在临床操作中发挥重要作用，同时也是医疗教育与培训中的关键工具。通过外科动力系统，学生和年轻医生可以在模拟环境中进行复杂手术的练习，熟悉设备的使用，积累宝贵的手术经验。</p>
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<p class="content">借助虚拟现实和增强现实技术，外科动力系统可以帮助医生在虚拟环境中模拟复杂的拔牙手术。在这种环境下，医生可以反复操作、观察，并通过即时反馈提升手术技巧。在培训过程中，外科动力系统可以提供标准化的操作步骤和细节指导，确保每一位医生都能够掌握规范的手术流程。</p>
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<p class="content">随着智能设备的发展，未来的外科动力系统将进一步应用于医学教育。通过结合人工智能和实时数据分析，医生可以在手术中学习最佳的操作技巧，并及时调整手术方案。这种实时教学系统将提高医生的技能水平，并确保复杂手术的成功率。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）外科动力系统在全球医疗中的作用</p>
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<p class="content">在全球范围内，外科动力系统的普及大大提高了牙拔除术的质量和安全性，尤其是在资源有限的地区。通过引入外科动力系统，这些地区的医生可以更加安全、快速地完成拔牙手术，减少术后并发症的发生。</p>
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<p class="content">在发展中国家，外科动力系统的引进也有助于推动当地口腔医疗的现代化发展。未来，随着科技成本的降低和技术的普及，外科动力系统将成为全球各地牙科诊所的标准配置，帮助医生为更多患者提供高质量的口腔医疗服务。</p>
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<p class="content">外科动力系统在牙拔除术中的应用极大地提高了手术的精确度和安全性，特别是在复杂手术中，通过外科动力系统的帮助，医生能够更加轻松地完成手术，并减少手术中的并发症。未来，随着技术的进一步发展，外科动力系统将继续在口腔颌面外科中扮演重要角色，为更多患者提供更加优质的医疗服务。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">外科动力系统与新兴技术的结合</span></p>
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<p class="quotation">外科动力系统与新兴技术的结合使拔牙手术进入了智能化和精准化的新时代。近年来，结合导航技术和机器人辅助系统的外科动力设备在拔牙和其他口腔颌面外科手术中的应用逐渐增加。导航技术能够提供实时的三维影像，引导医生精准地进行骨组织的去除和牙齿的分块处理。配合机器人辅助的精密操作，可以减少手术中因人为因素导致的误差，提高复杂手术的成功率。</p>
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<p class="quotation">此外，激光技术与外科动力系统的结合也为微创手术提供了更多可能。激光能够精细地切割软组织或去除骨质，减少创伤、出血和疼痛，使得微创牙拔除术的恢复时间显著缩短。这些新兴技术的发展和应用使拔牙手术更加精细化、个性化，并进一步提升了患者的舒适度和手术结果的稳定性。未来，随着人工智能的进一步发展，外科动力系统将与智能算法结合，实现更高程度的自动化操作和实时反馈，从而在复杂的口腔颌面外科手术中更有效地减少风险，保障患者安全。</p>
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口腔颌面外科学
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<h2 class="secondTitle">第六节 拔牙创的愈合</h2>
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<p class="content">早在1923年，Euler在狗的身上进行了拔牙创愈合的研究，此后在许多动物和灵长目动物体上又作了大量的研究。1932年，Steinhardt第一次作了人体拔牙创愈合的观察。尽管人体研究由于受到样本来源及诸如年龄、身体状况、拔牙创大小、血液供应等因素的影响，所得结论不够精确，但还是为明确拔牙创的愈合过程提供了重要的实验依据。综合实验研究和临床观察的结果，可将拔牙创的正常愈合分为5个主要阶段。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、拔牙创出血和血凝块形成</h3>
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<p class="content">拔牙后，拔牙创内充满的血液，15～30分钟即可形成血凝块而将创口封闭。血凝块的存在可以保护创口，防止感染，促进创口的正常愈合。如果牙槽窝内的血凝块脱落、形成不良或无血凝块形成，则创口的愈合延缓，出现牙槽感染、疼痛等并发症。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、血块机化、肉芽组织形成</h3>
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<p class="content">拔牙后数小时，牙龈组织收缩，使拔牙创变小，这也是保护血块及促进愈合的一种反应。约24小时，有毛细血管及成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，即血块开始机化、肉芽组织形成，7～8天以后牙槽窝内被肉芽组织充满。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、结缔组织和上皮组织替代肉芽组织</h3>
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<p class="content">拔牙后3～4天更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20天左右基本完成；同时，术后5～8天开始形成新骨，不成熟的纤维状骨逐渐充填拔牙窝。在牙槽突的尖锐边缘骨吸收继续进行，当拔牙窝充满骨质时，牙槽突的高度将降低。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">拔牙后3～4天，上皮自牙龈缘开始向血凝块表面生长，但在24～35天，乃至更长的时间内，上皮组织的生长仍未完成。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、原始的纤维样骨替代结缔组织</h3>
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<p class="content">大约38天后，拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，3个月后才能完全形成骨组织。这时骨质的密度较低，X线检查仍可看到牙槽窝的低密度影像。</p>
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<h3 class="thirdTitle">五、成熟的骨组织替代不成熟骨质、牙槽突功能性改建</h3>
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<p class="content">尽管人为将拔牙窝的愈合分为5个阶段，但实际上其中许多变化是同时交织进行的。牙槽突的改建早在术后3天就开始了；40天后愈合区内逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层密质骨覆盖这一区域；牙槽骨受到功能性压力后，骨小梁的数目和排列顺应变化而重新改造；3～6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构。</p>
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<p class="content">拔牙创愈合过程因拔牙情况和牙槽突骨质的情况不同，变异颇大。例如，拔牙后出血少，甚至无凝血块形成；拔牙创的愈合常由窝底及骨壁生长肉芽组织开始，愈合时间大为延迟；阻生下颌第三磨牙拔除后的愈合过程也较一般拔牙延迟。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">影响拔牙创愈合的因素</span></p>
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<p class="quotation">拔牙创的愈合受到多种因素的影响，包括患者的全身健康状况、局部条件、手术操作和术后护理等。患者的年龄、慢性疾病（如糖尿病）及营养状况都会影响组织的再生和创口的愈合速度；局部条件方面，牙槽骨的健康程度、血凝块的形成与稳定性对于愈合过程尤为重要。手术创伤的大小、是否严格执行无菌操作也直接关系到愈合的速度和质量。术后护理同样关键，患者遵从医嘱、保持良好的口腔卫生，可以有效促进血凝块的稳定和创口的正常愈合，从而减少并发症的发生，加快拔牙创的愈合进程。</p>
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<h2 class="secondTitle">第七节 牙拔除术并发症</h2>
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<p class="content">在牙拔除术中或术后可能会发生一些并发症，处理的最好方法是预防并发症的发生。所以，应加强术者责任心，术前要做好彻底的检查和判断，制订详尽的治疗计划，遵循操作原则，将并发症降低在最低限度。</p>
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<p class="content">术者应对自己的能力有清醒的判定，不做力所不及的工作。手术计划应充分考虑全身状况对手术的影响。必要的辅助检查不可因盲目迷信既往的经验而遗弃。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">术前应赋予患者和家属充分的知情权，详尽地解释手术的过程、可能发生的问题。对术中出现的变化也应及时通报。对已发生的并发症应本着积极诚恳的态度告知患者，最终取得患者及家属的理解和配合。</p>
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<p class="content">医生也应清楚，即使进行了充分的准备、负责细心的手术，并发症仍可能发生。在做好预防的基础上，应对各种并发症的诊断和处理全面掌握。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、牙拔除术中并发症</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）晕厥</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 患者对拔牙普遍存在恐惧心理，牙拔除术中强烈的生理、心理刺激有时会诱发患者发生晕厥。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 晕厥发生前，患者首先出现头晕、目眩等前驱症状，可伴有面色苍白、心悸、心前区不适、出冷汗等，然后突然失去意识，呼之不应。意识丧失时间通常较短，数秒至数分钟不等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 手术中，特别是孔巾遮盖面部的情况下，要注意及早发现，及时处理，经适当处理恢复后，一般仍可继续手术。经适当处理恢复后，一般仍可继续手术。其临床表现和防治原则与局部麻醉时发生的晕厥相同。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）牙及牙根折断</p>
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<p class="content">牙及牙根折断是牙拔除术中最常见的并发症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span></p>
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<p class="content">（1）技术因素：即术者经验不足，器械选择或使用不当，如钳喙过宽，钳喙与牙体呈点接触，钳夹压力集中于一点，仅夹住牙冠未及牙根，钳喙不与牙长轴方向相一致等；术中用力过大，造成夹碎牙冠或牙根折断；摇动运动幅度超过限度，脱位方向错误，以及错误使用扭转力。</p>
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<p class="content">（2）病理因素：牙有广泛的龋坏或有较大的充填，或牙体的脆性增大，如死髓牙，或做过根管治疗的无髓牙等。</p>
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<p class="content">（3）解剖因素：牙根形态变异，如牙根分叉大、过于弯曲、肥大，有额外根等，或牙根周围的骨质过度致密，与其粘连等均可引起术中牙根折断。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 断根发生时，有时会伴有折断的异常声音，检查会发现所拔牙牙体组织不完整，可看见折断处的断面。判断是否断根时应认真评估，必要时可借助X线检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 掌握各类牙及周围骨质的解剖特点，准确地检查和判定其病变情况，熟练掌握正确的操作手法，不断总结临床经验，可以尽量减少技术原因造成的断根。</p>
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<p class="content">断根发生后，原则上均应取出。但经综合分析患者状况、断根及根周情况、创伤大小、可能的并发症等多个因素后，如利大于弊时，也可以不取。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）邻牙或对颌牙损伤</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> ①在拔除牙列拥挤、错位牙过程中摇动或旋转幅度过大；②使用牙挺时邻牙被作为支点而受力；③用钳时，牙钳选择不当，钳喙过宽，钳喙与牙长轴方向不一致等；④在拔除阻生牙时，邻牙阻力未解除；⑤缺乏左手的配合及保护等。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">对颌牙损伤易发生在拔下颌前牙时。拔下颌牙最终脱位力是向上的，如使用过大的垂直向上牵引力，而未加以保护，牙钳在牙脱位的瞬间突然挑起击伤对颌牙。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 可表现为邻牙及对颌牙牙体的损伤、牙体的松动、牙冠部分的折断、充填体或全冠的脱落等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 选择合适的牙钳，遵循牙钳、牙挺的使用原则是避免邻牙损伤的关键。术中应加强左手的配合和保护。拔下颌牙时，待牙齿充分松动后再牵引。如已造成邻牙或对颌牙损伤，应降低咬合接触，对松动、半脱位的牙，应予结扎固定或行再植术。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）软组织损伤</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙龈损伤</span> 牙龈损伤多为撕裂伤。</p>
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<p class="content">（1）原因：拔牙安放牙钳时，将牙龈夹入钳喙与牙之间；牙龈分离不彻底，牙与牙龈仍有连接的状况下，随牙拔出而发生牙龈撕裂；使用牙挺时动作幅度过大。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：牙龈轻度撕裂表现为牙龈黏膜仅有表浅的破损，创口长度较短，通常在数毫米以内，深度也较浅，未累及深层组织；中度撕裂表现为创口长度有所增加，可能达到1cm左右，深度达黏膜下层，甚至部分肌层也有损伤；重度撕裂往往创口较长，超过1cm，深度深，可能贯穿牙龈全层并波及下方骨膜等组织，甚至有牙龈组织呈瓣状掀起的情况。牙龈撕裂是术后出血的主要原因之一，牙龈撕裂后组织内的血管破裂发生出血，而且拔牙后牙龈收缩减小创口保护，血凝块的功能受到影响，导致出血不止。</p>
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<p class="content">（3）预防及处理：为避免牙龈损伤，操作中要按规范进行，安放牙钳应有插钳动作，发现牙龈与患牙仍有粘连应及时分离。已撕裂的牙龈应复位缝合。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．邻近软组织损伤</span></p>
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<p class="content">（1）原因：周围软组织损伤大多是因为医生的操作不规范所引起的，软组织损伤后，会引起组织的出血、肿胀、疼痛，甚至感染。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：患者在局部麻醉状态下，下唇感觉迟钝，被牙钳柄夹住没有察觉，术者可能因注意力在钳喙端而忽视钳柄侧，造成损伤。骨凿、牙挺使用时，支点不牢、用力过大、保护不到位导致器械滑脱，会刺伤腭、口底等邻近组织。黏骨膜瓣设计过小，术野暴露不充分，强行牵拉可致黏骨膜瓣的撕裂。使用钻，尤其是高速涡轮钻，如保护隔离不力，会将软组织缠卷损伤。</p>
|
<p class="content">（3）预防及处理：操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度的牵拉是防止发生软组织损伤的要点。软组织撕裂伤应仔细复位缝合。牙挺所致的穿刺伤较深，处理时可不缝合，即使有继发感染，也可由此获得引流。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）骨组织损伤</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙槽突骨折</span></p>
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<p class="content">（1）原因：牙槽突骨折多因拔牙用力不当，牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常所致。拔除上颌第三磨牙时，如挺出方向不当，向远中施力过大，易造成上颌结节骨折。拔除下颌第三磨牙劈开和挺出时，有可能造成舌侧骨板骨折。拔除上颌尖牙时，容易发生唇侧骨板骨折。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：一般可见所拔患牙和周围牙槽骨同时脱位。</p>
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<p class="content">（3）预防及处理：发现牙槽突骨折后，如骨折片与牙根粘连，不可强行将牙拔出，应用分离器仔细分离黏骨膜后再取出，避免牙龈撕裂。如牙已拔出，骨片一半以上无骨膜附着，应取出骨片，修整锐利边缘后缝合；若骨片大部有骨膜附着，可将其复位，牙龈拉拢缝合。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">2．下颌骨骨折</span> 作为拔牙的并发症，下颌骨骨折极少见，主要发生在拔除下颌第三磨牙时。</p>
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<p class="content">（1）原因：暴力是发生骨折的直接原因，如埋伏位置极深的阻生牙，或诸如骨质疏松症、囊肿、甲状旁腺功能亢进等病理情况下更易发生。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：在骨折发生时，有时会伴有异常的声音或患者出现咬合错乱，X线检查可证实骨折的发生。</p>
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<p class="content">（3）预防及处理：术前仔细分析阻生牙的位置和骨质情况，避免在凿、挺时使用暴力，可防止骨折的发生。一旦发生下颌骨骨折，按颌骨骨折的处理原则及时处置。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）上颌窦损伤</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 上颌前磨牙及磨牙的牙根与上颌窦下壁邻近，有时根尖与上颌窦间无骨壁相隔，可直接位于窦黏膜下，或因慢性根尖周感染使根尖与上颌窦黏膜发生粘连。拔牙时，有时可撕破窦黏膜，或在搔刮牙槽窝时穿通。尤其是取断根时，如在根面上施力，或盲目向根尖方向用力过猛，常易将断根推入上颌窦。口腔上颌窦交通可使上颌窦感染，或形成口腔上颌窦瘘。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 牙根进入上颌窦后可能出现以下三种情况。</p>
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<p class="content">（1）牙根完全进入上颌窦：表现为阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血；根尖上方探及大空腔；鼻腔鼓气时，出现牙槽窝漏气征象；X线检查可见牙根位于窦腔内。</p>
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<p class="content">（2）窦底已穿破而牙根黏附于窦底黏膜上：一般是有慢性炎症的较少断根，可能出现牙槽窝漏气现象；X线检查牙根位于窦底穿通处的边缘，未远移。</p>
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<p class="content">（3）牙根移至窦底黏膜下方，未穿破黏膜：检查时可发现牙根向深方移动，但无牙槽窝漏气征象；X线检查牙根未超越上颌窦底。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 在搔刮牙槽窝时应沿骨壁轻轻往外刮除，勿向根尖方向用力。取断根时不可盲目从事，以免将断根推入上颌窦内。术前应仔细观察X线摄片、注意牙根与上颌窦的关系，当两者关系密切，根分叉大，拔除困难时，应从颊侧做梯形切口，去除颊侧骨壁，显露牙根断端，将根挺插入牙根断端的根方，用向下方的力将其挺出；如为腭侧根折断，还须去除牙根间隔，显露牙根将其取出。</p>
|
<p class="content">断根如在窦黏膜下方，可小心将其取出。如已进入上颌窦内者，可扩大牙槽窝，以大量生理盐水反复冲洗，有时断根可从已扩大的牙槽窝排出；或将碘仿纱条整条填入，在纱条抽出时可将断根带出。当用以上方法无效时，可在上颌窦前壁开窗，取出断根。</p>
|
<p class="content">如果口腔与上颌窦相通，选择何种处理方法决定于穿孔口的大小。如小的穿孔，直径约2mm，可按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成高质量的血凝块，待其自然愈合。术后特别注意保护血凝块，除常规注意事项外，嘱患者切忌鼻腔鼓气、吸食饮料、吸烟，避免强力喷嚏，并预防感染。</p>
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<p class="content">中等大小穿孔，直径2～6mm，也可按上述方法处理，如将两侧牙龈拉拢缝合，牙龈固定后可进一步保护血凝块，更有利于自然愈合。滴鼻剂的使用能降低上颌窦炎的发生，避免发生口腔上颌窦瘘。</p>
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<p class="content">交通口大于7mm，需用邻位组织瓣关闭创口。上颌窦穿孔修补术详见本章第九节口腔上颌窦瘘修补术。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="titleQuot-1">（七）神经损伤</p>
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<p class="content">拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下牙槽神经。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 鼻腭神经和颊神经常在翻瓣手术时被切断，但它们可迅速恢复，一般不产生影响。颏神经损伤发生在下颌前磨牙区手术时，多由于切开翻瓣或器械滑脱造成，如为牵拉或触压造成，可能在数月后恢复功能。下牙槽神经损伤，90%是拔下颌阻生第三磨牙引起的。下颌磨牙特别是低位阻生第三磨牙，根尖与下颌管邻近，用骨凿劈开阻生牙，牙向后下方被压，能压碎薄弱的下颌管壁而损伤神经，或取断根时受根的压迫、受器械的直接创伤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 下牙槽神经损伤后，出现下唇及颏部皮肤不完全性麻木或兼有烧灼、刺痛、蚁走等异常感。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 阻生牙拔除术前应做X线摄片，了解牙根与下颌管的关系，避免术中损伤。如发现断根已入下颌管，应及时扩大牙槽窝后取出，不可盲目用器械强取。如果神经已受损伤，术后应给予预防水肿及减压的药物，如地塞米松、地巴唑及促进神经恢复的药物，如维生素B<span class="sub">1</span>、维生素B<span class="sub">6</span>、维生素B<span class="sub">12</span>或理疗等。</p>
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<p class="content">舌神经损伤的发生率为1%～3%，舌神经损伤易发生于舌侧骨板折断或器械滑脱的情况下。如舌侧骨板折断，应仔细分离取出骨片时，操作时注意保护。</p>
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<p class="titleQuot-1">（八）术中出血</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 术中出血原因有急性炎症期拔牙，也可因术中损伤牙龈、骨膜、牙槽骨或牙槽内的小血管断裂造成。有出血性疾病的患者也可发生术中出血的现象。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 可见牙拔除术中，拔牙创呈现持续性渗血或偶见喷射性出血。牙拔除术中出血，常使视野模糊，手术难以进行。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 术前应仔细询问患者过去有无全身出血性疾病或拔牙与手术出血的病史，如果疑有血液疾病，必须做全面检查。应注意，长期服用某些药物（阿司匹林、抗凝血药、抗癌药物、广谱抗生素）或长期饮酒导致肝硬化等，具有潜在引起持续性出血的作用。如因局部因素所致的术中出血，可随时用小棉球拭去积血或温热盐水纱布压迫止血。软组织有较大血管出血时，应结扎止血。牙槽内的出血，可用吸收性明胶海绵、碘仿纱条或骨蜡填塞止血。如有既往术后出血史者，一次拔牙数不宜多，并且将创口两侧的牙龈做水平褥式缝合，观察30分钟创口无出血后，再让患者离去。</p>
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<p class="titleQuot-1">（九）颞下颌关节损伤</p>
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<p class="content">较常见的有颞下颌关节脱位和颞下颌关节紊乱综合征。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 多因在拔牙，尤其是拔除阻生牙时，大张口时间过久或分牙、去骨、增隙等锤击震动所引起。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 患者会感到关节区的酸胀、疼痛等不适感，发生颞下颌关节脱位时会表现为拔牙结束后，患者出现无法闭口或无法咬纱布的情况。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 在拔牙过程中应控制张口度，并用手托扶下颌，尽量缩短手术时间，对有习惯性关节脱位史者，尤应注意。在分牙、去骨、增隙时，必须托扶下颌骨，并不应用力粗暴，避免颞下颌关节和咀嚼肌损伤。如发生脱位，应及时复位并暂时制动。如有关节区疼痛、张口受限、关节弹响者，可行局部热敷或理疗及咀嚼肌神经封闭、关节封闭等治疗。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（十）牙推入颌周间隙</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 在拔除下颌阻生第三磨牙时，由于分牙时锤击不当或用挺不当，将牙推至舌侧骨壁以外的翼下颌间隙或深部的咽旁间隙内。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 一般表现为在拔牙的过程中，牙槽窝突然的空虚，患牙未在牙槽窝内探及。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防及处理</span> 术前应做X线摄片，有利于全面了解阻生牙周围的解剖关系。选择锋利的骨凿和正确、熟练地使用骨凿；术中在分牙、去骨、增隙时，要充分注意用力方向及大小，如能选用涡轮钻去骨或分牙更好。牙一旦推入颌周间隙，不应盲目探查，应以纱布覆盖创面，嘱患者咬住暂时止血，再进一步做X线摄片定位。在寻找牙时，助手应协助术者自口外将下颌下区组织推向上方，使口底部抬高，便于寻找和取出。有时自牙槽窝难以取出，必须从下颌下做切口方能取出。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、牙拔除术后并发症</h3>
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<p class="content">牙拔除术后并发症是与手术直接相关的病症，不加处理可能会进一步引发不良后果。拔牙后反应是指牙拔除术对组织的创伤所引起的疼痛或肿胀，它是组织正常的应激反应。在牙拔除术后应当认真加以鉴别。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）拔牙后出血</p>
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<p class="content">拔牙后出血可分为原发性出血和继发性出血。在正常情况下，拔牙创压迫半个小时后不会再出血。如在吐出消毒纱布棉卷后仍出血不止，或拔牙后第2天再次出血，则为拔牙后出血，拔牙后当时出血未停止是原发性出血，拔牙后第2天因其他原因发生出血是继发性出血。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 出血的原因有全身因素和局部因素。常见的为局部因素或牙拔除术后护理不当引起，少数为全身因素。全身原因包括各种血液疾病、高血压、肝胆疾病等。局部原因是牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽突骨折、牙槽内小血管破裂，以及较大知名血管（下牙槽血管、后上牙槽血管）破裂等。血凝块因保护不佳而脱落，也会引起出血。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 局部检查一般可见到高出牙槽窝的凝血块，并有血液从凝血块的下方渗出。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．处理</span> 发生拔牙后出血，首先应注意患者的全身情况，了解出血情况，估计出血量，测量脉搏、血压等生命体征；出血量大或者反复出血者应作血液相关检查。处理方法是：先清除高出牙槽窝的凝血块，检查出血部位，用生理盐水冲洗，局部外用止血药，再次压迫止血。如牙槽窝内有异物，可在局麻下彻底搔刮牙槽窝，让牙槽窝充满新鲜血液后，再压迫止血。如出血明显，可在牙槽窝内填塞吸收性明胶海绵或碘仿纱条，然后将创口拉拢缝合。在局部处理后，与全身因素有关的患者需进行实验室检查和对症处理，如输鲜血或输凝血因子等。</p>
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<p class="content">有术后出血的患者因血液与大量唾液混合，常误认为出血量很多而产生紧张恐惧，应先向患者解释安慰，稳定情绪以获取配合。对有系统性疾病造成的出血，在积极局部处理的同时，必须治疗系统性疾病，必要时可输液、输血。残余肉芽组织、软组织撕裂等原因引起出血者，可采用搔刮、缝合。对广泛的渗血，可在拔牙窝内置入碘仿海绵、止血纱布，加水平褥式缝合两侧牙龈，结合纱卷压迫止血。如出血未止，且明确出血来自牙槽内者可用长碘仿纱条自牙槽窝底紧密填塞，多可达到止血目的。1周后取出碘条，松散放入新碘条，保护创面，至骨面有肉芽组织生长，停止换药，待自行愈合。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">拔牙后出血的患者处理后，应观察30分钟以上，确认无出血后方可离开。</p>
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<p class="content">血液如流入邻近组织间隙中，特别是皮下，会出现瘀斑；瘀斑多出现于前颊部，可向下颌下区甚至颈部蔓延。出血量大时，会在流入组织间隙之低位水平形成血肿，血肿可位于前颊部，也可位于舌侧，特别是咽峡前间隙。血肿和瘀斑一般可不做特殊处理，较大血肿应使用抗菌药物预防感染。理疗可促进其吸收。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．防治</span> 术前详细询问病史，对有全身疾病的患者应请相关科室医生会诊，必要时转科治疗。拔牙操作应仔细，减小创伤。拔牙创要认真处理，向患者和家属仔细交代拔牙后的注意事项。拔牙创伤大、有出血倾向的患者，在拔牙创咬纱布棉卷半小时后，经检查无异常方可离开。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）拔牙创感染</p>
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<p class="content">一般牙拔除后不发生拔牙创感染，复杂牙拔除和阻生牙拔除易发生拔牙创感染，拔牙创感染分为急性感染和慢性感染2种。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．拔牙创急性感染</span></p>
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<p class="content">（1）原因：常规牙拔除术后急性感染少见，大多与拔牙局部创伤大、拔牙前有局部感染灶、患者有糖尿病等有关，多发生于拔牙后第2天，局部或面部疼痛、肿胀及张口受限。阻生牙及翻瓣去骨或创伤严重的病例术后12～24小时内可出现明显的面颊部肿胀及疼痛反应，但在3～5天后可逐渐消退，不属于急性感染。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：拔牙后急性感染主要发生在下颌阻生智齿拔除后，急性感染有时还会引起颌面部间隙感染，尤其应当注意的是咽峡前间隙的感染。</p>
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<p class="content">咽峡前间隙位于下颌第三磨牙的舌侧下后方，是疏松的黏膜下间隙。咽峡前间隙感染的主要症状是开口受限和吞咽疼痛。因位置隐蔽，常被当作术后反应而误诊，使病情久拖不愈。对术后开口受限严重伴吞咽痛者，应注意检查。如发生咽峡前间隙感染，下颌角内侧有明显压痛；强行张口后，口内检查第三磨牙的舌侧下后方红肿，有明显压痛，穿刺可有脓。</p>
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<p class="content">（3）防治：治疗为沿舌神经走行方向切开黏膜，分离达脓腔，引流脓液；结合使用抗菌药物。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．拔牙创慢性感染</span></p>
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<p class="content">（1）原因：慢性感染多为牙片、骨片、牙石等异物和残余肉芽组织所引起。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：发生拔牙创慢性感染时，患者常有创口不适；检查可见创口愈合不良，充血，有暗红色、疏松、水肿的炎性肉芽组织增生，可有脓性分泌物；X线摄片检查常可显示牙槽窝内有高密度的残片影像。</p>
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<p class="content">（3）防治：预防急性感染，在牙拔除术中坚持无菌操作，尽量减少手术创伤。有局部感染灶者拔牙后严禁粗暴的搔刮，以免引起感染扩散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，才能进行拔牙。术前、术后给予抗生素治疗。对于慢性感染的预防，在牙拔除术后应仔细清理牙槽窝，特别是慢性根尖周炎的患牙，根尖炎性病灶不刮治干净，即可发生牙拔除术后出血，也可形成慢性炎症而长期不愈。多根牙拔除时应防止残根遗留。如发生慢性感染，应拍摄X线片，了解牙槽窝内病变情况、是否有异物遗留、牙槽窝的愈合情况等，然后在局麻下，重新进行牙槽窝的刮治，让血液充满后，消毒纱布棉卷压迫止血，并给予口服抗生素治疗。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（三）拔牙后反应性疼痛</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原因</span> 牙拔除时，骨组织和软组织皆受到不同程度的损伤，创伤造成的代谢分解产物和组织应激反应产生的活化物质刺激神经末梢，引起疼痛。除创伤外，过大的拔牙创血块易分解脱落，使牙槽骨壁上的神经末梢暴露，受到外界刺激，也可引起疼痛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 一般牙拔除术后，常无疼痛或仅有轻度疼痛，通常可不使用镇痛药。创伤较大的牙拔除术后，特别是下颌阻生第三磨牙拔除后，常会出现疼痛。</p>
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<p class="content">术后反应性疼痛主要与干槽症鉴别。反应性疼痛术后当日即出现，拔牙创多正常，即使拔牙创空虚，也无腐臭，3～5天内消失。干槽症疼痛为3～5天后剧烈放射痛，疼痛不严重，拔牙创有腐臭，如不加处理，疼痛可持续达10余天。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治</span> 尽量减小手术创伤，保护拔牙创内的血凝块，给予适当的镇静药可预防或降低疼痛程度。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）干槽症</p>
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<p class="content">干槽症是以疼痛和拔牙创愈合障碍为主要特征的牙拔除术后并发症。</p>
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<p class="content">由于采用的诊断标准不一，文献报道的干槽症发生率不一。国外报道，全口牙拔除后干槽症的发生率为0.9%～4.4%；下颌阻生第三磨牙拔除后干槽症的发生率为0.5%～68.4%；多数报道为25%～30%。国内无全口牙干槽症的发生率资料，下颌阻生智牙术后干槽症发生率为4%～10%。干槽症最多见于下颌后牙，占58%～92%，发生率依次为：下颌第三磨牙、下颌第一磨牙、下颌第二磨牙，其他牙少见，前牙发生率最低。</p>
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<p class="content">干槽症在组织病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。最初为血块分解、破坏、脱落，以致骨壁暴露并发生多处小的坏死。周围的骨髓腔内有典型的轻度急性或亚急性骨髓炎，出现炎性细胞浸润和血管栓塞。主要表现为牙槽窝骨壁的感染。随之而来的是修复过程，在坏死骨组织被破骨细胞分解并脱离之后出现。愈合开始时，有成纤维细胞及毛细血管由牙槽骨壁上的小孔长入牙槽窝，形成肉芽组织；同时，白细胞亦由血管渗出，起抗感染作用。肉芽组织的形成和生长从牙槽窝底部开始，逐渐充满牙槽窝；然后有骨小梁形成，上皮生长并覆盖表面，其过程与拔牙创的愈合相似。</p>
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<p class="content">干槽症有剧烈疼痛的原因有不同的解释，有人认为是由于神经末梢暴露受到各种刺激引起；有人认为是激肽产生并作用于血管周围的化学感受器而引起；有人认为是神经炎造成的。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 干槽症的病因有多种学说，均不能全面解释其疾病的临床表现。目前认为干槽症的病因是综合性的，起作用的不是单一因素，而是多因素的综合作用结果。</p>
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<p class="content">（1）感染学说：感染学说是基于干槽症实际上表现为骨创感染，它是较早提出的病因。但迄今为止，单一的病原体尚未发现。多数学者认为，干槽症是一种厌氧菌起主要作用的混合感染，感染的作用可以是直接的，也可以是间接的，即引起血凝块的纤维蛋白溶解。基于感染学说，全身或局部使用抗感染药物可预防及治疗干槽症，针对厌氧菌的药物预防干槽症也取得了满意的效果。</p>
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<p class="content">（2）创伤学说：许多研究认为，创伤为干槽症的主要发病因素之一。创伤引起发病的机制有不同的解释：创伤使骨组织易发生继发感染；创伤使骨壁的血管栓塞，导致牙槽窝内血凝块形成障碍；创伤产生的组胺影响创口愈合；创伤骨组织使组织活化剂释放，导致纤维蛋白溶解。确切机制有待进一步研究。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">（3）解剖因素学说：此学说认为下颌磨牙区有较厚的密质骨，致使该部位血液供应不良。下颌第三磨牙拔除后，骨腔大，血凝块不易附着。下颌牙拔除后，食物及唾液易进入拔牙创而引发感染。</p>
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<p class="content">（4）纤溶酶原激活学说：此学说认为拔牙的创伤或感染，引起骨髓的炎症，使组织活化剂释放，将血凝块中的纤溶酶原转化为纤溶酶，使血凝块中的纤维蛋白溶解，导致血凝块脱落，出现干槽现象；同时产生激肽，引发疼痛。</p>
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<p class="content">除上述因素以外，还有许多病因被提出，如全身因素、吸烟等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现及诊断</span> 干槽症的临床表现及诊断标准如下。牙拔除后2～3天创口持续性剧烈疼痛，并向耳颞部、下颌后区、头顶部放射，一般镇痛药不能镇痛。检查可见牙槽窝内残留腐败变性的血凝块或血凝块脱落，牙槽窝内空虚，牙槽壁暴露或有灰白色假膜覆盖，骨壁有明显的探痛。创口周围牙龈红肿，口臭明显，局部淋巴结增大、压痛。偶有张口受限、低热和全身不适等症状。如治疗不奏效，疼痛可持续1～2周。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 干槽症的治疗原则是消炎镇痛，清创（清除牙槽窝内的坏死组织），隔离外界对牙槽窝的刺激，保护骨面，促进牙槽窝内肉芽组织生长。干槽症的治疗目前仍以局部处理后碘仿纱条填塞法最为常用。在局麻下，用含3%过氧化氢溶液的棉球反复擦拭，彻底清除牙槽窝内的坏死腐败组织，直至骨壁清洁，棉球干净无臭味；再以生理盐水反复冲洗后吸干，自牙槽底部起紧密填入碘仿纱条。也可将创口缝合，以防碘仿纱条脱落而再度疼痛。经此处理后，多数患者的疼痛可逐日缓解直至完全消失。一般7～10天后取出纱条，可见在空虚的拔牙创内已有一薄层肉芽组织覆盖。1～2个月后牙槽窝内才能长满结缔组织。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．预防</span> 尽量减少创伤及预防感染，创口内置入碘仿海绵，按压牙槽骨壁后缝合牙龈缩小创口，术后注意血凝块的保护和口腔卫生等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）术后肿胀反应</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 术后肿胀反应多在创伤大时，特别是翻瓣术后出现。易发生于下颌阻生牙拔除术后，多出现在前颊部，可能是组织渗出物沿外斜线向前扩散所致。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现及诊断</span> 术后肿胀开始于术后12～24小时，3～5天内逐渐消退。肿胀松软而有弹性，手指可捏起皮肤，因而可与感染性浸润鉴别。此外，要与麻醉药的局部过敏反应、血肿相鉴别。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治</span> 为防止术后肿胀，黏骨膜瓣的切口尽量不要越过移行沟底；切口缝合不要过紧，以利渗出物的排出；术后冷敷、加压包扎。也可使用糖皮质激素（如地塞米松5mg）与麻醉药混合后术区局部注射，其预防、减轻肿胀的效果明显。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）术后开口困难</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 术后的单纯反应性开口困难主要是由于拔除下颌阻生牙时，颞肌深部肌腱下段和翼内肌前部受创伤及创伤性炎症激惹，产生反射性肌痉挛造成的。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现及诊断</span> 患者出现程度不一的开口受限，患者的张口度小于自身示指、中指、环指三指末节合拢时宽度，影响正常功能。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">3．防治</span> 应注意与术后感染、手术致颞下颌关节病发作鉴别。用去骨法拔牙时，切口及翻瓣大小应适度，尽量减轻磨牙后区的创伤。明显的开口受限可用热含漱或理疗帮助恢复正常开口度。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）皮下气肿</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 在拔牙过程中，反复牵拉已翻开的组织瓣，使气体进入组织中；使用高速涡轮手机时，喷射的气流导致气体进入组织；术后患者反复漱口、咳嗽或吹奏乐器，使口腔内不断发生正负气压变化，使气体进入创口，导致气肿产生。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现及诊断</span> 皮下气肿主要表现为局部肿胀，无压痛，可有捻发音。发生在颊部、下颌下、颏部较多。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治</span> 为预防其发生，应避免过大翻瓣。使用涡轮手机时，应使组织瓣敞开。术后嘱患者避免做鼓气等造成口腔压力加大的动作。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">现代技术在拔牙并发症管理和预防中的应用</span></p>
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<p class="quotation">拔牙并发症的管理和预防是现代牙科手术中的一个关键研究方向，不仅涉及手术前的全面评估和手术过程中的规范操作，还包括术后的持续监测和护理。近年来，借助影像学技术如CBCT，医生可以更精确地评估牙齿和周围解剖结构的关系，从而制订更为科学的手术方案，降低并发症的发生。此外，一些新兴的手术技术，如微创拔牙和激光辅助手术，也在拔牙过程中逐渐得到应用。这些技术能够减少软组织和骨组织的损伤，缩短手术时间，并降低术后感染、干槽症和骨折等并发症的发生率。同时，患者的个体差异和手术适应证的个性化评估对于预防并发症也起着不可忽视的作用。术后护理中的患者教育，如避免剧烈运动和保持良好的口腔卫生，也有助于防止拔牙后的并发症。未来，随着技术和材料的进一步进步，拔牙的安全性和患者体验有望得到更大提升。</p>
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<h2 class="secondTitle">第八节 牙槽外科手术</h2>
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<p class="content">修复前外科（preprosthetic surgery）是指为使义齿取得良好的固位和稳定，有效地行使咀嚼功能的外科技术。牙是口颌系统的重要组成部分，各种原因导致的牙缺失可对人体的咀嚼、消化、语言功能造成损害，影响容貌；有时还可能诱发精神心理障碍，必须进行适宜的修复。在我国，2024年9月民政部发布的数据显示，65岁以上老年人口占总人口的15.4%，老年人口达到21676万人，已超过老龄化社会7%的国际惯例，因此口腔内多数牙缺失或完全缺失的患者将越来越多。牙缺失后，因生理和病理因素的影响，牙槽突乃至颌骨必将发生不同程度的吸收和萎缩。口腔各种组织的形态、质地、相对位置会发生不利于义齿修复的改变。仅靠义齿修复技巧，无法解决全部口腔条件不良造成的修复难题。修复前外科技术是在口腔外科医生和修复科医生的配合下，主动地、按照义齿修复的需要，采用外科的手段改造口腔软硬组织状况，为义齿修复创造理想条件，因而受到口腔外科医生和修复科医生的共同关注。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<p class="content">义齿修复对口腔骨组织和软组织的要求应具备以下条件：骨组织有足够的软组织覆盖；无倒凹、无悬突、无锐利的嵴突或骨尖；舌、唇颊侧有足够的深度；上下颌牙槽突关系良好；无妨碍义齿就位的肌纤维、系带、瘢痕、软组织皱襞或增生。</p>
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<p class="content">为达到上述要求，手术可根据进行的时间不同而分为两组，即初期准备手术和二期准备手术。初期准备手术在拔牙时或拔牙后修复前进行，可分为矫正软组织缺陷和矫正骨组织缺陷两类。软组织准备手术包括系带矫正、瘢痕切除、高附着的肌矫正，以及重新准备牙槽突表面和新的软组织覆盖等手术。硬组织准备手术包括牙槽突修整术、骨隆突修整术等。此外，还有软硬组织的联合准备手术，如上颌结节修整术。二期准备手术含矫正长期戴用义齿引起的牙槽突过度萎缩，瘢痕组织形成，因牙槽突及覆盖组织形态改变而发生的损伤等。本组手术也可分为软组织及硬组织准备手术两类，包括增生物的切除、瘢痕切除、唇颊沟的加深、牙槽突增高等手术。</p>
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<p class="content">近年来随着口腔修复对美学效果要求的提高，修复前外科除创造义齿修复的基本条件之外，牙龈成形外科（gingival plastic surgery）也取得了较快的发展。在义齿修复前，首先恢复缺牙区牙槽突的丰满度、整复牙龈组织畸形、修复角化的附着牙龈，越来越多地受到口腔修复科和口腔外科医生的重视。优秀骨代用品的生产、自体结缔组织移植技术、脱细胞真皮基质移植、骨组织引导再生技术等先进技术和材料的使用也为之提供有效的手段。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、牙槽突修整术</h3>
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<p class="content">牙槽突修整术的目的是矫正牙槽突各种妨碍义齿戴入和就位的畸形，去除牙槽突上突出的尖或嵴，防止引起局部疼痛；去除突出的骨结节或倒凹，矫正上前牙槽突的前突。手术应在拔牙后2～3个月进行，此时拔牙创基本愈合，牙槽突改建相对趋于稳定。对拔牙时即发现有明显骨突者，亦可在拔牙同时加以修正。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．适应证</span> 凡用手指触诊牙槽骨能感到明显压痛的骨尖、骨突、锐利的骨缘、骨嵴、倒凹或隆起，应予修整。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术方法与步骤</span> 根据手术范围，选用局部浸润或阻滞麻醉。孤立的小骨尖，可用钝器垫以纱布，直接锤击将其挤压平复。</p>
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<p class="content">小范围的修整术，做蒂在牙槽底部的弧形切口；较大范围的修整可选用梯形或L形切口，无牙颌大范围牙槽突修整术的切口沿牙槽突顶做长弧形切口，在两侧磨牙区颊侧做纵行附加切口。切口顶部应位于牙槽突顶偏唇颊侧，既有利于暴露骨突，又可避免修剪软组织时去除过多的承托区角化黏膜。</p>
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<p class="content">翻瓣时，由于牙槽突顶多有瘢痕组织粘连，故应从唇颊侧骨板光滑处开始，尽量少暴露正常骨面，更勿越过前庭沟底，以减少术后水肿。</p>
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<p class="content">去除骨尖、骨突、骨嵴时，可使用咬骨钳、单面骨凿、钻针。去骨量应适度，仅去除过高尖的骨质，在尽量不降低牙槽突高度的基础上，必须保持牙槽突顶的圆弧状外形。去骨后，应锉平骨面，清理碎屑，将软组织瓣复位，触摸检查骨面是否平整。过多的软组织应当修剪，然后缝合创口。术后1周拆线（图4-47）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0170-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-47 牙槽骨修整术示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．切口；B．翻瓣、去骨；C．锉平骨面；D．缝合。</p></div>
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口腔颌面外科学
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<h3 class="thirdTitle">二、系带矫正术</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）唇系带矫正术</p>
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<p class="content">唇系带矫正术常用V形切除术。在局部浸润麻醉下，用一只止血钳平行贴于牙槽骨唇面，并推进至前庭沟夹住系带。将上唇向外上拉开，使之与牙槽突成直角，用另一只止血钳平贴上唇，与已夹住系带的止血钳成直角相抵夹住系带。在两止血钳外侧面切除系带，潜行游离创口后，拉拢缝合（图4-48）。也可用Z成形术或V-Y成形术。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0170-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-48 上唇系带矫正术示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．唇系带附着过低；B．切开唇系带及切除中切牙间软组织；C．形成菱形创面；D．缝合后。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）舌系带矫正术</p>
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<p class="content">舌系带过短或其附着点前移，有时颏舌肌过短，两者可同时或单独存在，导致舌运动受限。先天性舌系带过短主要表现为舌不能自由前伸运动，勉强前伸时舌尖呈W形；同时舌尖的上抬困难；出现卷舌音和舌腭音发音障碍。在婴幼儿期可因舌前伸时系带与下切牙切缘经常摩擦，发生创伤性溃疡。在婴儿期乳牙未萌出前，系带前部附着可接近于牙槽突顶，随着年龄增长和牙的萌出，系带会逐渐相对下降移近口底，并逐渐松弛。因此，先天性舌系带异常的矫正术在2岁时进行为宜。</p>
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<p class="content">无牙颌患者下颌牙槽突的吸收和萎缩，舌系带或颏舌肌的附着接近牙槽突顶，常妨碍义齿的就位和固位。</p>
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<p class="content">手术可在局麻下进行，以缝线通过舌中央距舌尖约1.5cm处，做牵引用。向上牵拉舌尖，使舌系带保持紧张，舌系带中央垂直切开。切开线从前向后，与口底平行，长度2～3cm，或切开至舌尖在开口时能接触到上前牙的舌面为止，如有必要可剪断颏舌肌。拉拢缝合横行切开出现的菱形创面，使之成为纵行线状的缝合创口。术中应注意避免损伤下颌下腺导管和开口处的乳头。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙及牙槽外科</span>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">牙槽外科手术中的新技术应用</span></p>
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<p class="quotation">近年来，牙槽外科手术逐渐融合了一些新技术，极大地提高了手术的精确度和患者的舒适性。例如，激光技术在系带矫正术中被广泛应用。激光具有精细切割和止血的能力，可以有效减少手术创伤，减少术中出血，并缩短术后恢复时间。此外，超声骨刀在牙槽突修整术中的应用也越来越普遍。与传统的手术器械相比，超声骨刀可以更精确地去除骨组织，减轻对周围软组织的损伤。这些新技术的引入，不仅提升了手术质量，也提高了患者术后的生活质量，减少了并发症的发生。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0171-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（张慧敏 李锐 刘俊红）</p>
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