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<h1 class="firstTitle-l">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0082-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备严谨认真的职业态度，深刻认识到麻醉在口腔颌面外科手术中的关键作用，严格遵守操作规范和流程。</p>
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<p class="content">（2）增强良好医患沟通的意识，具备充分的爱伤意识，缓解患者在麻醉前的紧张情绪和心理压力。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：常用局部麻醉药的药理学特点，常用局麻方法的适应证、操作方法和注意事项，各类牙拔除术的麻醉选择，局麻并发症的临床表现和防治原则。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：全身麻醉在口腔颌面外科手术中的特点，常用的全麻方法及麻醉后处理。</p>
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<p class="content">（3）了解：常用镇痛方法。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能在带教老师的指导下正确选择麻醉药物和麻醉方法，规范实施麻醉操作，及时处理麻醉并发症，有效进行医患沟通，初步具备疼痛评估与镇痛治疗能力。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，24岁。右下后牙疼痛一周就诊。经检查，48萌出不全，中位近中阻生，周围软组织及牙龈发红，伴明显肿胀。龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，袋内有脓液溢出，近中食物嵌塞明显。诊断为48冠周炎，考虑消炎镇痛、切开引流，择期拔除。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．拔除48需麻醉哪些神经？</p>
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<p class="content">2．麻醉神经后可能出现的并发症有哪些？</p>
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<p class="content">3．如局麻后出现过敏反应，该如何进行救治？</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0023_04.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">麻醉（anesthesia）是指应用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉，以减少或消除因治疗产生的疼痛。镇痛（control of pain）则是运用麻醉理论和技术缓解或消除疼痛症状。随着外科治疗的发展，麻醉已发展成一门研究消除疼痛，保障安全，创造良好手术条件的科学，即麻醉学（anesthesiology）。现代麻醉学的研究内容包括临床麻醉、重症治疗、急救复苏和疼痛治疗四个部分。</p>
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<p class="content">口腔颌面外科手术部位特殊，涉及口腔、颌面、颈部等区域，患者心理冲击较大，容易产生牙科恐惧症。麻醉有助于患者在手术过程保持无痛、安静状态，避免因疼痛或不适产生的身体移动，为手术创造良好操作条件。随着舒适化医疗在临床工作中的推广，麻醉和镇痛在口腔颌面外科的作用越来越重要。</p>
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<p class="content">根据麻醉方法、麻醉药物和麻醉部位的不同，口腔颌面外科麻醉分为局部麻醉和全身麻醉。实施口腔颌面外科手术时，应根据患者全身状况、疾病性质、手术部位、麻醉药物对机体的影响、麻醉设备和技术水平等，选择安全、有效、方便、经济的麻醉方法。</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 局部麻醉</h2>
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<p class="content">局部麻醉（local anesthesia）简称局麻，是应用局麻药物或其他方法暂时阻断机体一定区域内神经末梢和神经纤维的感觉传导，从而使该区域痛觉消失的方法。与全身麻醉相比，局麻简便易行、安全、患者清醒、并发症少，对生理功能影响小，加入适量血管收缩剂，还可延长麻醉时间，减少手术区出血，适用于口腔颌面外科门诊手术、牙拔除术、牙体牙髓病治疗及固定修复体的牙体预备等。但局麻仍可影响重要器官功能，故操作前应先掌握局麻药物的药理作用特点。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、常用局部麻醉药物</h3>
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<p class="content">理想的局麻药物应具备起效迅速、麻醉效果确切、作用时间可控、毒性低、无过敏反应、组织相容性好、水溶性好、稳定性高、局部扩散性好、可多种途径给药、可适用于各种局部麻醉等特点。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）局麻药物分类</p>
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<p class="content">根据化学结构的不同，可将局麻药分为酯类局麻药和酰胺类局麻药。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．酯类局麻药</span> 包括普鲁卡因、丁卡因等，临床已较少使用。酯类局麻药化学结构中的对氨基苯甲酸（PABA）基团在体内代谢产生具有抗原性的PABA，生产过程中的抗原性杂质，均可引起过敏反应，故使用前应进行过敏试验。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．酰胺类局麻药</span> 包括利多卡因、阿替卡因、罗哌卡因等，酰胺类局麻药不易引起过敏反应，目前应用更加广泛。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（二）常用代表药物</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．利多卡因</span> 又称赛洛卡因，是目前口腔科应用最多的中效局麻药之一。起效较快，局麻作用较强，维持时间较长，组织穿透性和扩散性较强。可用于各种局麻方法，最适用于神经阻滞和硬膜外麻醉，也是室性心律失常的首选药。临床常用含1∶100 000肾上腺素的1%～2%利多卡因进行阻滞麻醉。反复应用可产生快速耐受性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．甲哌卡因</span> 起效时间快，心血管不良反应少，麻醉持续时间较短，麻醉效果与利多卡因相似，适用于操作时间较短的口腔治疗及高血压患者。临床常用含1∶100 000肾上腺素的2%甲哌卡因和不含肾上腺素的3%甲哌卡因。3岁以下儿童禁用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．阿替卡因</span> 组织渗透性强，起效快，效力强，毒性较利多卡因低，少见过敏反应，适用于成人及4岁以上儿童的浸润麻醉。临床常用阿替卡因肾上腺素注射液，含4%阿替卡因和肾上腺素，具有用量少、效力高、麻醉时间适宜等特点。4岁以下儿童禁用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．布比卡因</span> 又称麻卡因，为长效麻醉药物，作用强而持久，但毒性较大，心脏毒性明显。具有感觉和运动神经阻滞分离的特点，感觉神经阻滞作用较强，运动神经阻滞作用较弱。临床常以0.5%的溶液与1∶200 000肾上腺素共用，适用于费时较久的手术，镇痛时间也较长。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．普鲁卡因</span> 又称奴佛卡因，为弱效、短效局麻药，黏膜穿透力差，不宜用于表面麻醉，可用于浸润麻醉。加用肾上腺素后维持时间可延长20%。因易引起神经毒性和过敏反应，临床上基本已被利多卡因等其他局麻药取代。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．丁卡因</span> 又称地卡因、潘托卡因，为长效、强效局麻药，麻醉强度和毒性均比普鲁卡因强。对黏膜的穿透力强，常用于表面麻醉。因毒性大，不宜用于浸润麻醉。</p>
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<p class="content">常用注射局麻药的比较和最大使用剂量见表3-1。</p>
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<p class="imgtitle">表3-1 常用注射局麻药的比较和最大使用剂量</p>
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<img src="../../assets/images/0084-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">注：①设定利多卡因效力强度为1，并作为标准进行比较。</p>
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<p class="imgdescript-l">②“标准成人”表示体重70kg左右的健康成人。</p>
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<p class="imgdescript-l">③“标准儿童”表示体重30kg左右的健康儿童。</p></div>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="titleQuot-1">（三）应用注意事项</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．局麻药物的过敏试验</span> 如前所述，局麻药的过敏反应常见于酯类局麻药，故对于过敏体质患者，建议做普鲁卡因过敏试验，试验阳性者，避免使用丁卡因，可改用利多卡因，但也应做过敏试验。</p>
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<p class="content">（1）试验方法：将0.1ml局麻药（2%利多卡因或1%普鲁卡因）稀释至1ml，皮内注射0.1ml，20分钟后观察反应。局部红肿、红晕直径超过lcm者为阳性。</p>
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<p class="content">（2）过敏症状：可出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及患者生命。</p>
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<p class="content">（3）防治：过敏试验前，应备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品，以防意外。一旦发生，立即停药；保持气道通畅，吸氧；维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药，同时应用糖皮质激素和抗组胺药。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．血管收缩剂的使用</span></p>
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<p class="content">（1）血管收缩剂的选择：最常用的血管收缩剂是盐酸肾上腺素，与局麻药的配比一般是1∶100 000～1∶200 000。</p>
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<p class="content">（2）血管收缩剂的用药目的：局麻药中加入血管收缩剂，可通过其缩管作用，延缓局麻药的吸收速度，延长作用维持时间，降低毒性反应。同时，还可增强镇痛效果，减少注射部位的出血，使手术野更加清晰。</p>
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<p class="content">（3）血管收缩剂的不良反应：若过量使用或误将药物注入血管，可引起心悸、紧张、血压升高等，甚至诱发脑出血、心律失常、心室纤颤等不良反应。应严格控制肾上腺素浓度和单次注射量，推药前必须回抽，避免局麻药注入血管。</p>
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<p class="content">（4）含肾上腺素局麻药的使用剂量：①成年患者使用肾上腺素的最大剂量是每次不超过0.2mg，相当于含1∶100 000肾上腺素局麻药20.0ml，但应注意各局麻药的最大使用剂量；②ASA分级Ⅲ～Ⅳ级的严重心血管疾病患者使用肾上腺素的最大剂量是每次不超过0.04mg，相当于1∶100 000肾上腺素局麻药4.0ml。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、常用局部麻醉方法</h3>
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<p class="content">口腔颌面外科常用的局麻方法主要包括表面麻醉、浸润麻醉、阻滞（传导）麻醉、冷冻麻醉。冷冻麻醉目前已少用。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（一）表面麻醉</p>
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<p class="content">表面麻醉是将局麻药物涂布或喷射于手术区表面，阻滞黏膜下神经末梢神经冲动的产生与传导，达到浅层组织痛觉消失的目的。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．适应证</span> 适用于松动乳牙或恒牙拔除、牙周治疗、表浅脓肿切排、注射麻醉进针前的局部预麻醉、口腔黏膜病损的检查与治疗、气管内插管前的黏膜麻醉。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．麻醉方法</span> 口腔黏膜表面麻醉前用棉球擦干或气枪吹干麻醉部位，必要时采取隔湿措施，然后在局部涂擦或喷涂丁卡因等局麻药。皮肤表面麻醉建议使用凝胶剂，必要时涂抹后用塑料保鲜膜覆盖保湿。表面麻醉通常在2～5分钟后起效。临床上应用较多的表面麻醉药物是2%～5%利多卡因和0.25%～0.50%丁卡因。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．注意事项</span> ①丁卡因毒性大，用药剂量不应超过1ml；②破损、感染的皮肤或黏膜，局麻药易渗透入血，应谨慎施行表面麻醉；③浸蘸局麻药的棉片填敷前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应；④麻醉前、中、后应做好医患沟通，密切观察患者反应。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）浸润麻醉</p>
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<p class="content">浸润麻醉是将局麻药注入手术区组织内，阻滞神经末梢而产生麻醉作用。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0086-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">1．骨膜上浸润麻醉</span> 是将局麻药注射于口腔黏膜下、牙根尖部位的骨膜浅面，阻滞神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果（图3-1）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0086-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-1 骨膜上浸润麻醉时注射针的位置</p></div>
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<p class="content">（1）适应证：主要用于上颌及下颌前份的牙及牙槽突手术或治疗。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法</p>
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<p class="content">1）准备工作：选取局麻药、注射器、消毒用品等，常用2%利多卡因和4%阿替卡因。根据注射部位调整体位，用口镜牵引注射处的黏膜使之绷紧，以利于穿刺时减少疼痛。</p>
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<p class="content">2）消毒：用聚维酮碘等消毒剂对注射部位及周围组织进行消毒，消毒范围包括手术区域及周围1～2cm的范围。</p>
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<p class="content">3）进针点选择：①以麻醉牙髓为主：如牙体预备和根管治疗，进针点在患牙相对应的黏膜转折处，注药点在牙根尖部位骨面。②以麻醉牙周组织为主：如牙拔除术和牙周手术，进针点在距离龈缘0.5cm处，注药点在牙根长度中间点的骨面，使局麻药扩散后能够麻醉龈缘至根尖区域，包括牙龈、牙槽骨、牙周膜和牙髓。③其他手术的局部浸润麻醉：如牙龈瘤切除术，根据手术部位和范围而定，应使局麻药弥散后麻醉范围超过手术区外围0.5cm左右。</p>
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<p class="content">4）进针：注射器与牙长轴成45°，向根尖方向刺入，进针深度为0.5～1.5cm，到达骨膜上。注意进针时动作要轻柔，避免损伤血管、神经等组织。若需同时麻醉邻近多个牙齿，可将针退至黏膜下再进针至各牙的根尖处。</p>
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<p class="content">5）注射药物：回抽无血后，缓慢注射药液，每点注射量为0.5～1.5ml，根据手术范围和需要可适当调整剂量。注射过程中要密切观察患者的反应。</p>
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<p class="content">6）观察麻醉效果：注射后等待2～4分钟，让局麻药充分发挥作用。探查牙龈、牙齿等部位，检查患者是否有疼痛反应，确定麻醉效果是否达到手术要求。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：为避免骨膜下浸润所致的骨膜分离、疼痛和手术后的局部反应，当注射针头抵触骨面后，应退针2mm左右，然后注入药液于骨膜上。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．骨膜下浸润麻醉</span> 在骨膜上注射少量局麻药后，将针尖刺入骨膜下，沿骨面滑行至注药点，缓慢注射局麻药，对骨组织麻醉效果好，并可减少用药量。（1）适应证：适用于埋伏牙拔除术、牙槽骨修整术、种植牙手术等牙槽外科的复杂手术。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：根据手术部位确定进针点，一般选择在手术区域相应的牙槽黏膜或牙龈边缘处。将注射器针头与牙长轴成45°～60°，沿骨面缓慢刺入，直达骨膜下，进针深度为1～2cm。回抽无回血后，缓慢注射药液，每点注射1～2ml。使用阿替卡因或甲哌卡因麻醉效果更好。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：骨膜下浸润麻醉注射区黏膜不会隆起，注射剂量常以黏膜发白程度作为参考。普通注射器进行骨膜下浸润麻醉患者痛感强烈，用计算机控制的局麻注射仪能显著降低患者痛感。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．牙周膜麻醉</span> 又称牙周韧带内注射法，是用金属注射器及短而细的注射针头或计算机控制的局麻注射仪，刺入牙周膜，阻滞神经末梢而产生麻醉作用（图3-2）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0087-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-2 上颌尖牙牙周膜浸润注射法</p></div>
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<p class="content">（1）适应证：适用于单根牙拔除、牙周手术、牙髓治疗、有出血倾向患者的口腔治疗、单纯黏膜浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：使用牙周膜麻醉注射器，将针头从患牙的近中或远中侧牙龈缘与牙面成45°刺入牙周膜间隙，进针深度为0.5～1.0cm。对于多根牙，可在每个牙根的近远中侧分别进针。进针到位后，回抽注射器，确认无回血后，缓慢注射药液。每处注射量为0.2～0.4ml，可根据具体情况适当调整。控制注射速度，避免压力过大引起疼痛或组织损伤。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：用于乳牙时，建议使用有注射压力提示的计算机控制的局麻注射仪进行注射，严格控制局部注射压力及局麻药注射量，以免影响继承恒牙的发育和萌出。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．计算机控制局部麻醉</span> 是通过电动且带有预设程序的局麻输注设备来完成的麻醉，主要特点是可以精确控制注药速率。这种技术能够精确控制药物的输送速度和剂量，从而确保麻醉效果的准确性和可靠性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．牙槽间隔麻醉</span> 牙槽间隔麻醉是将少量局麻药，如阿替卡因0.2～0.4ml，注射至两牙之间的牙槽嵴顶处，可麻醉牙龈、牙周膜、牙槽骨和部分牙髓。间隔麻醉不产生唇舌麻醉，尤其适用于儿童。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．髓腔内麻醉</span> 髓腔内麻醉是将局麻药直接注入牙髓腔或根管内，从而麻醉牙髓神经。适用于任何牙齿，常作为其他麻醉方法效果不佳时的补充麻醉。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．软组织浸润麻醉</span> 是将局麻药注射到口腔颌面部软组织内，以阻滞神经末梢，达到局部无痛的方法。</p>
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<p class="content">（1）适应证：适用于脓肿切开引流、外伤清创缝合及小型肿物的切除等。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：根据手术部位确定进针点，一般选择在手术切口附近相对隐蔽、便于操作且远离重要血管和神经的部位。在注射点局部先注入少量药液，然后沿手术切口线，由浅至深分层注射到手术区域的软组织中，边进针边注射药液，使药物在手术区组织内均匀分布。可根据手术部位和范围调整进针方向和深度，多点、分层将药液注射到手术部位、周围及基底（0.3～0.5cm）区域内，以达到充分的麻醉效果。</p>
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<p class="content">（3）注意事项：①注射过程中针尖不应穿过感染灶和肿瘤组织，以防炎症扩散和肿瘤细胞的种植；②需改变进针方向时，应先将注射针退至黏膜下或皮下再改变方向，以避免针头因软组织阻力而弯曲或折断；③操作时注意动作轻柔，减少进针次数，减轻患者疼痛及不适；④每次注射药液前应注意回抽，避免将药液注入血管；⑤掌握好局麻药用量，避免引起中毒反应。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（三）阻滞麻醉</p>
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<p class="content">阻滞麻醉是将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞神经分布的区域产生麻醉的方法。相比浸润麻醉，阻滞麻醉效果更好，局麻药用量和注射次数更少，还可减轻疼痛和避免感染扩散。</p>
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<p class="content">口腔颌面部的感觉神经主要是三叉神经，阻滞麻醉的成功，有赖于熟知口腔颌面局部解剖，特别是三叉神经的走行和分布，以及穿刺入路和注药点的准确，应借助体表标志，并通过扪摸、测量和针感，正确掌握进针方向和进针深度。操作时，应严守无菌原则，以防感染。注射前必须回抽注射器针栓，如有回血，应稍退出注射针，改变方向后再进针，直至回抽无血时方可注药。</p>
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<p class="content">阻滞麻醉分为口外注射法和口内注射法。口内注射法操作简便，临床应用最为广泛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．上颌神经阻滞麻醉</span> 上颌神经出圆孔在翼腭窝内分支前行（图3-3），将局麻药注入此区的上颌神经阻滞麻醉，亦称为圆孔注射法或翼腭窝注射法。因需深部注射局麻药，难度较大，故临床少用。</p>
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<img src="../../assets/images/0088-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-3 上颌神经及其分支示意图</p></div>
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<p class="content">（1）适应证：适用于上颌窦手术、高位埋伏第三磨牙拔除术、上颌骨部分切除术、上颌骨骨折复位、上颌骨囊肿或骨髓炎刮治术、上颌骨畸形矫治手术、因局部炎症而不宜进行眶下及上牙槽后神经阻滞或浸润麻醉时，以及第二支三叉神经痛的鉴别诊断。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：上颌神经阻滞麻醉常用翼腭管注射法及口外注射法。</p>
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<p class="content">1）翼腭管注射法：是将局麻药注入翼腭管内，以麻醉上颌神经的方法。①进针点定位：进针的表面标志为腭大孔，位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点上，表面有黏膜凹陷；若上颌第三磨牙未萌出或缺失，则在第二磨牙的腭侧进针；若从平面观，则腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处（图3-4），距硬腭后缘前约0.5cm处。②注射：针头可选用细长而坚韧的25号，自对侧斜刺入腭大孔投影的表面标志黏膜凹陷处，注入少量药液，待显效后将注射器移至同侧，探刺进入翼腭管，并与上颌牙面成45°，向上向后缓慢进针3～4cm（图3-5），回抽无血时注入药液2～3ml。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0089-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-4 腭大孔及腭前孔的位置示意图</p></div>
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<img src="../../assets/images/0089-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-5 腭前神经麻醉剂翼腭管注射法</p></div>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="content">2）口外注射法：是避开下颌骨冠突，在其前方或后方的颧弓下方进针直达翼腭窝以麻醉上颌神经的方法。常用冠突后注射法。①进针点定位：在颧弓下缘与下颌支下颌切迹之间的中点，即相当于乙状切迹中点处作为进针点。②注射：选用25号针头，置一消毒橡皮片于距针尖5cm处，作为进针的限制深度；于皮下注入少量药液，再自皮肤垂直进针直抵翼外板；调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，即进针至翼腭窝的深度，总深度不超过5cm；退针到皮下，针尖重新向上10°、向前15°进针，直到橡皮片标志处即到达翼腭窝（图3-6），回抽无血后注射药液2～3ml。</p>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：注药后5～10分钟，可产生完全的麻醉效果，维持约2小时。可麻醉整个上颌神经支分布区，包括同侧上颌骨及同侧鼻、下睑、上唇和软、硬腭。但在接近中线部分，因有对侧同名神经交叉支配，不能获得理想的麻醉效果。同侧上唇、腭部和下睑有麻木、肿胀感，同侧鼻腔有干燥、阻塞感。由于腭中、腭后神经被麻醉，还可有恶心、呕吐。</p>
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<img src="../../assets/images/0089-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图3-6 上颌神经圆孔阻滞麻醉口外注射法示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．进针方向直达翼板；B．向前偏斜15°，向上方斜10°达圆孔。</p></div>
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<p class="content">（4）注意事项：①翼腭管注射时若难以将注射针推到应有深度，可借渗透作用使药液渗出翼腭管而麻醉上颌神经；②翼腭管注射易损伤管内血管，可造成深部血肿；③翼腭管注射有断针危险，注射前应告知患者操作中保持头位稳定，不能突然摆动头部，若进针少许即感阻力，不得强行推进；④口外注射因进针深，应严格掌握注射标志和进针角度，以准确达到阻滞部位；⑤阻滞可产生较明显的注射疼痛，应慎重选择；⑥严格无菌操作，以免引起深部感染。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">2．上牙槽后神经阻滞麻醉</span> 将局麻药物注射于上颌结节处，以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。</p>
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<p class="content">（1）适应证：适用于上颌磨牙的拔除，以及相应的颊侧牙龈、黏膜和上颌结节的手术或治疗。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：可从口内或口外进针注射，口内注射法常用。</p>
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<p class="content">1）口内注射法：①进针点定位：一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟作为进针点；上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；如上颌磨牙已缺失，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。②注射：患者取半卧或坐位，头后仰，上颌牙平面与地平面成45°，半张口；术者用口镜将唇颊向后上方牵开，显露注射部位；注射针与第二磨牙长轴成45°，向上、后、内方向推进，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约1.5cm（图3-7）；回抽无血，即可注入药液，利多卡因1.5～2.0ml，阿替卡因0.8～1.2ml。</p>
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<p class="content">2）口外注射法：①进针点定位：用手指在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角。②注射：选用4～5cm长的注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上、后、内方向推进约2cm，即可注射药液2～3ml（图3-8）。</p>
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<img src="../../assets/images/0090-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-7 上牙槽后神经阻滞麻醉口内注射法</p></div>
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<img src="../../assets/images/0090-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-8 上牙槽后神经阻滞麻醉口外注射法示意图</p></div>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：一般5～10分钟后显示麻醉效果，患者感觉局部麻木，此时用探针刺牙龈组织应无痛觉。麻醉区域为同侧上颌磨牙（不包括上颌第一磨牙近中颊根）的牙髓及颊侧牙龈、牙周膜和牙槽骨。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：①针尖刺入不宜过深，避免反复刺入，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿；②上颌第一磨牙的近中颊根为上牙槽中神经支配，因此，在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙颊侧近中根相应部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉，否则仍有疼痛感。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．眶下神经阻滞麻醉</span> 眶下神经出眶下孔，故又称眶下孔或眶下管注射法。将麻醉药物注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。</p>
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<p class="content">（1）适应证：适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除术、牙槽突修整术、上颌骨囊肿摘除术、唇裂整复术等。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法</p>
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<p class="content">1）口外注射法：①进针点定位：在眶下缘中点下方0.5～1.0cm处可触及一凹陷，为眶下孔，也可先找到鼻翼外侧缘，再向外上方约1cm处定位眶下孔。②注射：左手示指扪出眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤后注入少量药液；注射针与皮肤成45°，向上、后、外进针约1.5cm，达眶下孔；有时针尖抵触骨面不能进入管孔，可注射少量药液，使局部无痛，再移动针尖探寻眶下孔，直到感觉阻力消失，表明已经进入孔内；回抽无血可注射药液1.0～1.5ml。</p>
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<p class="content">2）口内注射法：①进针点定位：在上颌侧切牙或尖牙的前庭沟底，即口腔前庭黏膜转折处，相当于眶下孔的垂直投影位置。②注射：患者头稍后仰，术者以左手示指扪出眶下孔，牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°，从侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟处刺入，向上、后、外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管（图3-9）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0091-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-9 眶下神经阻滞麻醉口内注射法</p></div>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：一般3～5分钟后即显麻醉效果。可麻醉上牙槽前、中神经支配区域，即同侧上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织，以及同侧下眼睑、鼻、上唇、眶下区等组织。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：①注射针进入眶下管不可过深（＜1cm），以防损伤眼球；②针尖寻探眶下孔时，动作要轻柔，以免划伤眶下静脉形成血肿。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="content"><span class="bold">4．腭前神经阻滞麻醉</span> 将麻醉药物注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法。</p>
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<p class="content">（1）适应证：适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉、腭隆突切除及腭裂整复术等，但同时尚需配以其他阻滞麻醉或浸润麻醉。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：①进针点定位：进针点为腭大孔，定位同翼腭管注射法。②注射：患者头后仰，大张口，上颌牙平面与地平面成60°；注射器置于对侧口角相当于对侧下颌尖牙与第一前磨牙之间，注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，深度0.2～0.4cm；回抽无血，注入利多卡因0.3～0.5ml或阿替卡因0.2～0.4ml，注射位点周围腭黏膜组织发白即可。</p>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：3～5分钟后显示麻醉效果，可麻醉同侧上颌前磨牙、磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨等组织。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：①行腭大孔注射时，注射麻醉药物量不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而致恶心或呕吐；②腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，如手术涉及尖牙腭侧组织时，应同时作鼻腭神经麻醉或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉；③该处腭黏膜致密，推注时压力较大，患者痛感强烈，注射速率应控制在0.6ml/min，或使用计算机控制的局麻注射仪。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．鼻腭神经阻滞麻醉</span> 将麻醉药物注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。</p>
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<p class="content">（1）适应证：上颌前牙治疗或拔除（需配合其他麻醉）、上腭前部的手术。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：①进针点定位：腭前孔位于左右尖牙连线与腭中线的交点上，表面有梭形的腭乳头覆盖；前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5cm即为腭乳头。②注射：患者半卧位，头向后仰，大张口；注射器置于一侧尖牙处，针尖斜面向骨面，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜；将针移向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约0.5cm，进入腭前孔（图3-10）；回抽无血，一般注入利多卡因0.3～0.5ml，或阿替卡因0.2～0.4ml。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0092-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图3-10 鼻腭神经阻滞麻醉</p></div>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：一般1～3分钟后显效。可麻醉两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽骨。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：①切牙乳头神经丰富，进针时应避免直接从切牙乳头刺入以减轻疼痛；②尖牙腭侧远中的组织因有腭前神经交叉分布，所以该处不能获得完全的麻醉效果，必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">6．下颌神经阻滞麻醉</span> 将麻醉药物注入卵圆孔附近以麻醉下颌神经，故又称卵圆孔注射法。</p>
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<p class="content">（1）适应证：适用于面部疼痛的诊断、鉴别诊断和射频治疗，如非典型面痛、三叉神经痛等。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0092-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图3-11 下颌神经卵圆孔阻滞麻醉法示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．进针方向直达翼板；B．向后上方偏斜15°达卵圆孔。</p></div>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：一般注射局麻药5～10分钟后，同侧下唇、口角、舌尖出现麻木、肿胀和烧灼感，表示麻醉显效。可麻醉同侧下颌牙、舌前2/3、口底、下颌骨及颌周组织，升颌肌群和颞部皮肤。一般可维持2小时左右。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：①进针较深，避免过度弯曲或用力不当导致断针；②下颌神经周围血管丰富，注射前务必回抽，防止药液注入血管，引起局部血肿、麻醉药中毒等不良反应；③操作中注意进针方向和深度，避免直接损伤下颌神经及其分支，导致术后出现下唇麻木、舌体麻木等神经功能障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．下牙槽神经阻滞麻醉</span> 是将麻醉药物注射到翼下颌间隙内、下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻醉药物可顺该沟流入下颌孔，麻醉下牙槽神经，故亦称翼下颌注射法。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0092-03.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">（1）适应证：适用于同侧下颌牙齿的治疗或拔除、下颌骨、下唇的手术。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：下牙槽神经阻滞麻醉有口内、口外两种注射方法，临床常用口内注射法。</p>
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<p class="content">1）口内注射法：①进针点定位：磨牙后方有纵行的翼下颌皱襞，颊侧有一底边向前、尖端正对翼下颌韧带中点的三角形颊脂垫，以颊脂垫尖为进针点；若颊脂垫不明显，可在翼下颌皱襞中点外3mm处作为进针点（图3-12）。②注射：患者取坐位，大张口，下<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面与地面平行，口角拉向外侧；注射器摆向对侧前磨牙区，与中线成45°，在<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面上1cm平行进针；进针2.0～2.5cm后可触及下颌升支骨内侧面的下颌神经沟骨面（图3-13）；回抽无血注入利多卡因1.5～2.0ml，或阿替卡因1.0～1.5ml。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0093-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-12 下牙槽神经阻滞麻醉口内注射标志</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0093-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-13 下牙槽神经阻滞麻醉口内注射进针位置及毗邻关系示意图</p></div>
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<p class="content">2）口外注射法：张口受限，或口内进针区有化脓性炎症及肿瘤者，可采用本法。①进针点定位：自耳屏前至咬肌前缘与下颌骨下缘相交点作连线，连线中点即大致为下牙槽神经沟的投影位置，即药液注射点；在下颌下缘内侧，自下颌角至咬肌前缘的中点为刺入点，进针点与注射点间的连线，即指示针刺入后的行径和深度。②注射：消毒橡皮片按刺入点至注射点的长度做标记；刺入点进针，紧贴下颌骨升支内侧，沿指示线推进至标记的深度；回抽无血即注射药液2～4ml。</p>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：注射局麻药约5分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛；如超过10分钟仍不出现麻醉指征，可能是注射部位不准确，应重新注射。可麻醉同侧下颌骨体部和升支下部的骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇部。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：①严格无菌操作，以免引起翼下颌间隙的感染。②下牙槽神经阻滞麻醉回抽阳性率约10%，当回抽阳性时应退针0.5～1.0cm，调整方向后再进针、再回抽。③防治注射失败的进针调整：下颌升支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加；下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，准确地到达下颌孔；下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="content"><span class="bold">8．舌神经阻滞麻醉</span> 舌神经自下颌神经分出后经翼外肌深面至其下缘，于翼内肌与下颌支向前走行；经过翼内肌与翼外肌之间，在相当于下颌神经沟的平面，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处，位置恒定且表浅。</p>
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<p class="content">（1）适应证：适用于舌前2/3和口底软组织的手术及下颌牙齿的拔除。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：①进针点定位：达到下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射点后，注射针退出1cm即可。②注射：患者取坐位，大张口，下颌平面与地面平行；行下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，将注射针退出1cm；回抽无血后注射药液0.5～1.0ml；或在退针时，边退边注射药液，直到针尖退至黏膜下为止。</p>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：当局麻显效后，舌有烧灼、肿胀、麻木感，尤以舌尖部更为明显。可麻醉同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3（至中线）部分。同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征较下牙槽神经为早。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：同其他阻滞麻醉。</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．颊（颊长）神经阻滞麻醉</span> 颊神经自下颌神经分出后行向前外，经翼外肌两头之间穿出，在冠突的内侧沿下颌支前缘行向前下，在颞肌和咬肌前缘的覆盖下穿过颊脂垫，即呈终末支分布于颊部及下颌磨牙、第二前磨牙颊侧牙龈、骨膜及附近的黏膜组织（图3-14）。</p>
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<p class="content">（1）适应证：适用于同侧下颌磨牙拔除、颊部软组织手术等。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：①进针点定位：同下牙槽神经麻醉的进针点。②注射：在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、黏膜下；或在下颌磨牙<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜处，进针约0.5cm；回抽无血后注射药液0.5～1.0ml；或在拟拔除磨牙的远中根口腔前庭沟处行局部浸润麻醉。</p>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：麻醉显效后，相应区域局部有肿胀、麻木感。可麻醉同侧下颌第二磨牙及下颌磨牙的颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、肌和皮肤。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：同其他阻滞麻醉。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">10．咬肌神经阻滞麻醉</span> 三叉神经第三支的运动神经分支，分别分布于咬肌、颞肌、翼外肌和翼内肌，因而又名咀嚼肌神经。</p>
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<p class="content">（1）适应证：暂时解除或减轻某些炎症，如智齿冠周炎、牙源性感染等引起的牙关紧闭，从而改善张口度，以利病灶牙的早期拔除，缩短病程；咬肌神经封闭还可治疗颞下颌关节紊乱病。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：①进针点定位：同下颌神经阻滞进针点。②注射：用21号长针垂直刺入，进针2.5～3.5cm；回抽无血后注射药液2～6ml（图3-15）。如行神经阻滞疗法，宜注射0.25%～0.50%利多卡因。</p>
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<p class="content">（3）麻醉效果：一般注射后5～10分钟，患者有同侧面部灼热、麻木感。张口度有不同程度改善，下颌活动度加大。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：同其他阻滞麻醉。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0094-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-14 颊神经在升支前外侧分布的位置示意图</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0094-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-15 咬肌神经阻滞麻醉注射法示意图</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">11．下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉</span> 下颌小舌前上方是髁突向前下和冠突向后下汇合而成的下颌支内侧隆突，当大张口时，下颌支内侧隆突可随下颌骨的运动移向下前，不致被上颌骨后缘所遮挡。在此区域内由前往后有颊神经、舌神经、下牙槽神经通过。将局麻药注射到此区域可以同时阻断下牙槽-舌-颊神经感觉传导，本法亦称下颌支内侧隆突阻滞麻醉。</p>
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<p class="content">（1）适应证：需同时阻滞下牙槽神经、舌神经和颊神经的治疗。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法：①进针点定位：翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面下0.5cm处；若上颌无牙，则在相当于第三磨牙牙槽嵴下1.5cm处为进针点。②注射：患者大张口，注射器置于对侧口角处，并尽量后推，使针体与患侧颊黏膜面接近垂直；待针尖触及骨面，回抽无血时，注入药液1.5～2.0ml；注射针退回少许，再注入药液0.5ml。</p>
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<p class="content">（3）麻醉效果：此方法掌握较为困难，与前面叙述的用下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法分别注药麻醉三条神经相比，优点并不明显，故临床少用。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：同其他阻滞麻醉。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="content"><span class="bold">12．颏神经、切牙神经阻滞麻醉</span> 将局麻药注射到颏孔附近以麻醉颏神经和切牙神经，本法亦称颏孔注射法。颏孔位于下颌第一前磨牙和第二前磨牙根尖的下方，距下颌骨下缘上方约1cm处（图3-16）。</p>
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<img src="../../assets/images/0095-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-16 颏神经和切牙神经的分布示意图</p></div>
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<p class="content">颏神经、切牙神经是下牙槽神经的终末支，出颏孔后颏神经分布到下唇黏膜、皮肤和颏部；口内分布至第一前磨牙、尖牙和切牙的颊、唇侧牙龈及黏骨膜。切牙神经分布到第一前磨牙、尖牙和切牙的牙髓、牙槽突和牙周膜。</p>
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<p class="content">（1）适应证：同侧下唇及颊前部手术，同侧下前牙拔除和治疗、下前牙区牙槽部手术等。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法</p>
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<p class="content">1）口内注射法：①进针点定位：下颌第二前磨牙根尖相应的口腔前庭沟黏膜处。②注射：患者取坐位，张口时下<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面与地面平行；用口镜向外拉开口角；进针点进针后，向前下内方寻找颏孔（相当于下颌第一、第二前磨牙根尖之间的中点），针头向前下方沿骨面刺入，进针0.4～0.6cm，刺入孔内；回抽无血后注入利多卡因0.5～1.0ml，或阿替卡因0.3～0.4ml。</p>
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<p class="content">2）口外注射法：①进针点定位：下颌第二前磨牙根尖部稍后处皮肤。②注射：患者取坐位，张口时下<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>平面与地面平行；进针点进针后，先注入少量药液；推进到骨面，用针尖向前下内方寻找颏孔，进针约1.0cm，阻力消失时即进入颏孔；回抽无血后注入利多卡因0.5～1.0ml，或阿替卡因0.3～0.4ml。</p>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：注射麻醉药物1～3分钟后，患者感觉局部麻木、肿胀，刺探局部牙龈无痛。麻醉同侧下唇、颏部皮肤和黏膜、下颌第一前磨牙至中切牙的牙髓、牙周膜、唇颊侧牙龈、牙槽黏骨膜及此段下颌骨。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：注射完成后，用手指从口外或口内向颏孔方向按压注药位点，使药液向颏孔内扩散，麻醉切牙神经效果更佳。</p>
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<p class="content"><span class="bold">13．颈丛神经阻滞麻醉</span> 颈丛神经由第1～4颈神经前支所构成，其皮支在胸锁乳突肌后缘中点附近，自颈深筋膜浅层穿出，呈放射状走行于颈浅筋膜内。颈丛皮支分别为枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。分布于颈部皮肤，上达枕部、腮腺咬肌区和耳郭，下达肩部皮肤。</p>
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<p class="content">（1）适应证：主要应用于颈部手术。如手术区限于皮肤和皮下，仅做浅支阻滞；涉及颈深部肌、血管的手术还需辅以深支阻滞。手术需要同时行浅丛和深丛阻滞时，应先阻滞深丛而后浅丛。</p>
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<p class="content">（2）麻醉方法</p>
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<p class="content">1）颈浅神经丛阻滞麻醉：①进针点定位：胸锁乳突肌后缘的中点处，锁骨上缘上方2～3横指，颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交点附近。②注射：患者仰卧位，头偏健侧；用7号注射针垂直刺入皮肤，达胸锁乳突肌后缘，分别向上、中、下三个方向注射药液，即可阻滞颈丛浅支（图3-17）。</p>
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<p class="content">2）颈深神经丛阻滞麻醉：①进针点定位：表面标志可自乳突至第6颈椎横突前结节（相当于环状软骨水平）成一直线。在该线上确定相当于颈2（乳突下面1.5～1.6cm，后面0.7～1.0cm，即下颌角水平）、颈3（第4颈椎横突上1.5cm，相当于舌骨体水平）、颈4（胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点之上1.5cm处，相当于甲状软骨的上缘）平面的三点，分别注射麻醉药物作小皮丘。②注射：患者体位同上，7号针头自皮肤刺入，向后内方向推进，约2cm可触及横突侧缘；然后沿其前缘再向中线推进少许，便是脊椎前结节外侧所在。分别注射局麻药物6～8ml（图3-18）。</p>
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<img src="../../assets/images/0096-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-17 颈浅神经丛阻滞注射法示意图</p></div>
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<img src="../../assets/images/0096-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图3-18 颈深神经丛阻滞注射法示意图</p></div>
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<p class="content">（3）麻醉区域及效果：注入麻醉药物后5～10分钟，患者颈部出现麻木、肿胀感，针刺无痛。半侧颈部（除三叉神经第三支支配区以外）及枕部皮肤、肌、血管、甲状腺等均被麻醉。</p>
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<p class="content">（4）注意事项：在注射麻醉药物的过程中，保持针尖接触骨质，注射麻醉药物前回抽无脑脊液或血液，以保证或提高颈深神经注射的安全性。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（四）冷冻麻醉</p>
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<p class="content">冷冻麻醉是将药物喷到手术区的表面，使局部组织迅速散热、表面温度骤然降低至-20～-15℃，以致局部感觉消失，首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。临床上常用的药物是氯乙烷。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．适应证</span> 由于麻醉区域表浅，只适用于黏膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．麻醉方法</span> 用氯乙烷向手术区表面喷射，当表面颜色变白时即可手术。麻醉持续时间3～5分钟。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．注意事项</span> 氯乙烷对组织的刺激性强，尤其是黏膜。因此，使用氯乙烷时，麻醉区周围的皮肤、黏膜应涂布凡士林或覆盖纱布加以保护。</p>
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<p class="content">各类牙拔除的麻醉选择见表3-2。</p>
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<p class="imgtitle">表3-2 各牙拔除的麻醉选择</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0096-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<h3 class="thirdTitle">三、局部麻醉的并发症及防治</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）晕厥</p>
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<p class="content">晕厥是一种突发性、暂时性意识丧失，多由于一过性脑缺血所致，是最常见的并发症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 多由精神紧张恐惧、疼痛等不良刺激，通过迷走神经反射导致脑部血流骤然减少或中断所致；也可因饥饿、疲劳、出血、虚弱、闷热、体位不良、全身健康较差等因素引起脑部血供不足所致。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 多发生于成年人，发生迅速，甚至在局麻药注射过程中即出现意识障碍。在注射药液过程中，患者出现前驱症状，如头晕、心悸、胸闷、面色及口唇苍白、全身冷汗、恶心、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、呼吸困难，进而出现心率减慢，血压急剧下降，最终出现短暂意识丧失。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 麻醉前做好解释和安抚工作，消除患者紧张情绪，避免空腹进行麻醉。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平治疗椅，使患者处于平卧或头低脚高15°；松解衣领，保持呼吸通畅，同时安慰患者情绪，嘱其放松；采用芳香胺乙醇或氨水刺激呼吸，或刺激人中穴0.3～0.5cm，帮助苏醒；吸氧和静脉滴注葡萄糖或葡萄糖盐水等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）过敏反应</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 主要发生于使用酯类局麻药物者，但不多见。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 过敏反应分为延迟反应和即刻反应。</p>
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<p class="content">（1）延迟反应：可在用药后1小时或更长时间后发生，多为局部症状。表现为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。</p>
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<p class="content">（2）即刻反应：可在麻醉过程中或用药后，立即发生极严重的类似中毒的全身症状，突然出现惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停而死亡。早期可能是皮肤症状，如荨麻疹、瘙痒等；随即出现胃肠、泌尿系统症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁等；继而出现呼吸系统症状，如咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等；然后出现心血管系统症状、如心悸、心动过速、血压下降等；严重者意识丧失、心脏停搏。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span></p>
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<p class="content">（1）术前详细询问有无酯类局麻药物如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药物过敏及过敏体质的患者，均改用酰胺类药物，如利多卡因、阿替卡因，并预先做皮内过敏试验。</p>
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<p class="content">（2）一旦出现过敏反应，立即停止注射，调整体位，保持呼吸道通畅。</p>
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<p class="content">（3）轻度过敏反应者，给予吸氧并肌内或静脉注射抗过敏药物，如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素等。皮肤瘙痒者，可口服氯苯那敏、异丙嗪等抗过敏药。</p>
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<p class="content">（4）严重过敏反应者，应立即注射肾上腺素，同时给予吸氧。</p>
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<p class="content">（5）出现抽搐或惊厥时，应迅速静脉注射地西泮10～20mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3～5ml，直到惊厥停止。</p>
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<p class="content">（6）如呼吸、心搏停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（三）中毒反应</p>
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<p class="content">中毒反应是指单位时间内进入血液循环的局麻药量超过分解速度，血内浓度过高时出现各种不同程度的中毒症状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 局麻药中毒，主要是因为单位时间内注射药量过大、局麻药物被快速注入血管、局麻药注射部位血管丰富或血管扩张致药物被快速吸收、患者肝肾功能降低致局麻药在体内分解代谢速度慢、局麻药在体内不能分解代谢的某些特异性体质患者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 通常发生在注射后15～60分钟。分为兴奋型与抑制型两类。</p>
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<p class="content">（1）兴奋型中毒反应：表现为烦躁不安、多语、颤抖、恶心、呕吐、气促、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀。</p>
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<p class="content">（2）抑制型中毒反应：上述症状不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心搏停止。其早期典型症状之一是口周麻木。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span></p>
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<p class="content">（1）用药前应了解所用麻醉药物的毒性和单次最大用量。口腔颌面部血管丰富，药物吸收快，尽量使用含适量肾上腺素的局麻药，使血管收缩，吸收减缓。</p>
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<p class="content">（2）坚持回抽无血后再缓慢注射麻醉药物，避免麻醉药物误入血管内。</p>
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<p class="content">（3）老年、小儿、衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血、维生素缺乏等病的患者，对麻醉药物的耐受力均较低，应适当控制用药量。</p>
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<p class="content">（4）一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻醉药物。</p>
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<p class="content">（5）中毒轻者可平卧休息，保持呼吸畅通，严密观察，待症状自行缓解。</p>
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<p class="content">（6）重者可吸氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药、利尿等措施。</p>
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<p class="content">（7）一旦发生呼吸或循环骤停，则应立即行心肺复苏。</p>
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<p class="content">上述晕厥、过敏、中毒反应，应与肾上腺素反应、癔症等相鉴别，并应警惕脑、心血管意外发生的可能。①肾上腺素反应的常见症状是头晕、头痛、心悸、口唇苍白、血压升高、脉搏快而有力、清醒、无意识障碍；②癔症可出现晕厥、过敏样症状，但发作时血压正常，无阳性体征，易受暗示，有反复发作史，在排除其他反应前，切勿轻率作出癔症的诊断；③心血管意外是指在局麻时发生心绞痛、心肌梗死，甚至心搏停止；④脑血管意外是指脑出血或脑血管痉挛。有效的抢救方法包括舌下含服硝酸甘油、吸入亚硝酸异戊酯、静脉注射氨茶碱、迅速给氧，以及人工呼吸、胸外心脏按压等。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="titleQuot-1">（四）注射区疼痛和水肿</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 疼痛最常见原因是麻醉药物过期变质或混入杂质或配成等渗溶液，注射针头钝而弯曲，或有倒钩，这些均容易损伤组织或神经，导致注射区疼痛和水肿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 主要表现为疼痛和水肿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 注射前认真检查麻醉剂和器械，注射过程中注意消毒隔离，并避免同一部位反复注射。如已发生疼痛、水肿、炎症时，可局部热敷理疗、封闭或给予消炎、镇痛药物。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）血肿</p>
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<p class="content">注射过程中针尖刺破血管所致的血肿，最常发生于上牙槽后神经阻滞麻醉。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 多为针尖刺破翼静脉丛或伴行动脉所致，血肿形成迅速，面部肿胀明显；少数发生于下牙槽神经、眶下神经、颏神经阻滞麻醉时。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 血肿形成较慢或较隐匿，常在局部皮肤出现瘀青、张口受限时才被发现。血肿形成后伴有轻度疼痛或压痛，皮肤瘀青在数日后逐渐变浅变淡，直至消失。体质较弱的患者，可能伴发感染。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span></p>
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<p class="content">（1）注射针尖不能有倒钩。</p>
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<p class="content">（2）注射时动作轻柔，正确掌握进针深度与方向，不要反复穿刺，以免增加刺破血管的机会。</p>
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<p class="content">（3）注射过程中若发现局部突然肿胀出现血肿，应立即压迫止血，并24小时间断给予冷敷或24小时持续局部加压包扎，同时可酌情给予抗生素及止血药物。48小时之后，改用局部热敷或理疗，以促使血肿吸收消散。</p>
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<p class="content">（4）对血肿范围较大、年老体弱的患者，可适当使用抗生素预防感染。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）感染</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 注射针或注射麻醉药物被污染，注射针或局部组织消毒不严格，或注射针穿过感染病灶，均可将感染带入深层组织，引起口腔颌面部间隙的感染，如颞下间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 主要表现为注射后1～5天注射区疼痛、肿胀、充血发红，重者出现张口受限、吞咽困难及体温升高等症状，偶尔引起全身症状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 严格消毒注射器械及注射区，注射时防止注射针或药物污染，不要穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）注射针折断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 注射针的质量差（如锈蚀、缺乏弹性等），均可造成断针。折断处常为针头与针体连接处。当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针入组织后骤然移动；或操作不当，使针过度弯曲而折断；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当；或患者躁动等均可使针折断。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 常在注射部位有异物感、疼痛和肿胀，严重者甚至出现张口受限和局部肌肉运动异常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span></p>
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<p class="content">（1）注射前严格检查注射针的质量。</p>
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<p class="content">（2）按注射深度选用适当长度的注射针，至少应有1cm长度保留在组织外。</p>
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<p class="content">（3）遇有阻力时，不应强力推进。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，在有阻力时不应强力推进。</p>
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<p class="content">（4）如发生断针，立即嘱患者保持开口状态，不要做下颌运动，若有部分针体显露在组织外，可用有齿钳或镊夹取之；若针已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作为标志，拍摄X线片，明确断针部位后，再行手术取出。切勿盲目探查，以免使断针向深部移位，更加难于取出。</p>
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<p class="titleQuot-1">（八）暂时性面瘫</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向内后不能触及骨面，进针点过高，或偏上超过下颌切迹，可致面神经颊支、颧支、额支而发生暂时性面瘫；如果针尖划向下颌支后缘，将局麻药注射到腮腺或面神经干周围，导致面神经干麻痹。也偶见于咀嚼肌神经阻滞注射过浅。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 如果是进针点过高所致，表现为同侧鼻唇沟变浅或消失，眼睑下垂或眼睑闭合不全、眉下垂和额纹消失；如果是将局麻药注射到下颌支后缘，可能麻醉面神经干。除上述症状外，还可能出现同侧嘴角<img class="s-pic" src="../../assets/images/0100_01.png" alt=""/>斜。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 安抚患者，告知患者局麻所致的面神经麻痹是暂时性的，一般不必做特殊处理，待局麻药分解代谢后（1～2小时）可自行恢复。</p>
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<p class="titleQuot-1">（九）神经损伤</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 注射针刺入神经，将局麻药注射到神经鞘膜内，或注入混有乙醇的溶液，都能造成神经损伤，出现感觉异常、神经痛或麻木。容易发生感觉异常的是下牙槽神经和舌神经。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 轻度神经功能障碍主要表现为局部感觉异常，如刺、灼热感、异物感、味觉异常等。严重的神经功能障碍表现为其支配区域的麻木感，尤其以肤麻感为甚。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变。轻者数天后即可恢复，不需治疗，严重的神经损伤则恢复较慢，甚至完全不能恢复。由于难以完全确定神经损伤的程度，因此，凡出现术后麻木症状仍未恢复者，应早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。可以采用针刺、理疗，损伤早期给予激素、后期给予扩张血管药物、维生素B<span class="sub">1</span>或维生素B<span class="sub">12</span>等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（十）暂时性牙关紧闭</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 患者紧张恐惧，使翼内肌处于紧张收缩状态，注射尤其是快速注射时患者痛感与心理上的紧张恐惧相互叠加、放大，使翼内肌更强烈地收缩；而快速注射的局麻药，又迅速将翼内肌麻醉在收缩状态，不能松弛，出现牙关紧闭。常发生于下牙槽神经或舌神经阻滞麻醉时。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 患者上下牙紧紧咬合在一起，严重者可发出上下牙摩擦声；同时表现出恐惧、痛苦面容，可伴有心率加快、血压升高、呼吸加快等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 发生牙关紧闭，一般不必特殊处理，应安抚患者，缓解患者的紧张情绪，除感染所致牙关紧闭外，一般都是暂时性的，一般在1～2小时局麻药分解代谢后逐渐恢复正常。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="titleQuot-1">（十一）暂时性复视或失明</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。偶尔发生在眶下神经、上牙槽后神经阻滞麻醉时。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 局麻药到达眶内导致眼肌被麻醉，出现复视；局麻药到达眼底导致视神经被麻醉，出现视物模糊或失明。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 这种并发症待局麻药作用消失后，眼运动和视力即可恢复。一般不作特殊处理，待1～2小时局麻药分解代谢后逐渐恢复正常。推注局麻药前坚持回抽是预防这种并发症的有效方法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（十二）颈丛神经阻滞麻醉的并发症</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颈交感神经综合征</span> 又称霍纳（horner）征。</p>
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<p class="content">（1）产生原因：颈深神经阻滞麻醉时，麻醉药物浸润使交感神经麻痹所致。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳郭红润、面部皮肤干燥无汗、鼻黏膜充血、鼻塞等。</p>
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<p class="content">（3）防治原则：症状随麻醉作用的消失而消失，无须处理。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．声带麻痹</span></p>
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<p class="content">（1）产生原因：迷走神经被浸润麻醉使喉返神经传导受阻所致。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：轻者咽喉部异物感、不适感，重者声音嘶哑、发音异常、呛咳，甚至发生呼吸困难。</p>
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<p class="content">（3）防治原则：一般不需处理，麻醉作用消失后，即可自行恢复。临床上切不可同时行两侧颈深神经丛麻醉，以防双侧迷走神经皆被麻醉药物浸润，声带完全麻痹，而导致急性上呼吸道梗阻的严重并发症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．全脊髓麻醉</span></p>
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<p class="content">（1）产生原因：穿刺针向上并过深，使麻醉药物误入颈椎椎管蛛网膜下腔所引起的严重并发症，临床上较罕见。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：患者表现为血压下降或无血压、皮肤厥冷、发绀、呼吸困难、意识消失等，严重者可致死亡。</p>
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<p class="content">（3）防治原则：掌握好注射标志和方法，勿使麻醉药物进入椎管。如脊髓被麻醉引起血压下降，或血压有下降趋势时，迅速静脉输液和调节体位常可纠正。出现心动过缓时，给予阿托品0.3～0.5mg静脉注射。必要时可考虑应用血管收缩剂麻黄碱10～15mg静脉注射，以纠正低血压。</p>
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<p class="titleQuot-1">（十三）过度通气</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产生原因</span> 高度紧张恐惧者，在局麻过程中因疼痛发生呼吸加深、加快，通气量超过生理代谢需要，导致体内二氧化碳分压过低，出现呼吸性碱中毒。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 多见于成年女性，表现为呼吸深大、频率快，胸闷、心悸、头痛、头晕等；进一步发展可出现四肢末端或面部麻木、抽搐，肌肉痉挛、强直；严重者可出现意识障碍。没有缺氧体征，面色正常，嘴唇红润，血氧饱和度正常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防治原则</span> 一旦确定为过度通气，首先应安抚患者，解除其紧张恐惧情绪；让其减缓呼吸频率、减小呼吸深度；调整椅位使患者处于半卧位或端坐位。如有条件可让患者吸入含有二氧化碳的氧气，以增加体内二氧化碳的浓度；如没有含二氧化碳的氧气，可在患者口鼻处罩上一个纸袋，让患者将其呼出的二氧化碳重新吸入，增加体内二氧化碳的浓度。严重者（如有痉挛、强直）可适当注射安定。</p>
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口腔颌面外科学
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<h2 class="secondTitle">第二节 全身麻醉</h2>
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<p class="content">全身麻醉（简称全麻）是指经吸入或静脉、肌内注射全麻药物，产生可逆性全身痛觉消失、意识消失、肌肉松弛和自主神经功能阻滞的状态。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、口腔颌面外科手术全身麻醉的特点</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0102-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="titleQuot-1">（一）手术与麻醉相互影响</p>
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<p class="content">口腔颌面外科手术和麻醉操作均在头面部进行，两者在术中可能相互影响。麻醉设备放置远离手术区域，麻醉医生只能根据血压、脉搏、呼吸及肌肉松弛程度判断麻醉深度，麻醉过程无法直接管理呼吸回路和气管导管等，均导致麻醉管理和急救难度加大。因此，口腔颌面外科医生应熟练掌握麻醉相关知识，术中关注患者病情变化，并与麻醉医生紧密合作，共同保障麻醉与手术的顺利进行。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）气道管理复杂</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．术前</span> 颌面部肿瘤、颌骨骨折、瘢痕挛缩、关节强直等导致开口受限甚至完全不能开口者，麻醉诱导和气管插管存在一定困难，用药及方法的选择须谨慎，可行清醒、半清醒盲探气管内插管、纤维光导喉镜插管或逆行引导法插管。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．术中</span> 气管插管在手术区内，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，故可通过气囊充气、纱布填塞等方法，避免异物等误入气管，但纱布填塞深度不应超过软腭平面，防止术后出现喉头水肿。术中患者头部变动，可造成气管插管脱出、扭曲或插入过深，出现窒息或通气不畅，因此经口腔的气管内插管可将其牢固固定在非手术侧的口周皮肤上，避免脱出。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．术后</span> 术后因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、软组织失去颌骨支撑、颌间结扎固定及多层敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻，应加强管理。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="titleQuot-1">（三）手术失血多</p>
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<p class="content">口腔颌面部区域血管密集，因此术中出血及渗血情况较为显著，止血难度较大，这往往导致手术期间失血量较多。特别是在进行动静脉血管畸形切除、神经纤维瘤切除、恶性肿瘤根治术及正颌手术等复杂手术时，由于手术时间长、创伤范围大、出血量高，因此必须准确评估失血量，并高度重视血容量的及时补充。在手术过程中，应强化循环系统的监测与管理，必要时可通过实施控制性低血压来减少失血。对于预计失血量较大的手术，还需采取低温措施，以增强患者组织与器官对缺血、缺氧的耐受能力，从而有效预防休克的发生。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）儿童与老年患者多见</p>
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<p class="content">口腔颌面外科手术的患者中，儿童、老年患者占较大比例。儿童患者先天性畸形居多，且容易与其他疾病并存，如唇腭裂合并呼吸道慢性感染、营养不良、先天性心脏病等。先天性畸形主张早期手术，以改善外形和功能，减少并发症，获得正常发育条件。年龄越小，麻醉风险越大，因此麻醉前必须熟悉儿童的解剖生理特点，选用适宜的麻醉方法和监测手段，避免发生麻醉意外。</p>
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<p class="content">老年患者多因恶性肿瘤而需施行根治和修复手术，手术范围大、时间长。随年龄增长，机体生理功能发生退行性变化，药物生物转化和排泄速度减慢，常并发高血压、冠心病、脑血管病及糖尿病等，均可降低老年患者对麻醉的耐受力。麻醉前应对患者认真检查和必要治疗，增强其生理功能，提高对麻醉的耐受力。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）麻醉恢复期多发呼吸道并发症</p>
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<p class="content">口腔颌面外科手术后，患者可能面临呼吸道受阻的多种情形。包括局部组织发生肿胀、颌骨切除手术后颌周肌肉失去附着点，以及头颈部采取的包扎和固定措施等。这些对呼吸道的通畅性构成障碍，故只有在患者完全恢复后，才能安全移除气管内插管。必要时，还需为患者安装口咽或鼻咽通气装置，以确保呼吸顺畅无阻。若预计术后呼吸功能可能严重受损，或可能存在上呼吸道梗阻，则应在术后采取预防性气管切开术。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）对麻醉深度要求不高</p>
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<p class="content">口腔颌面外科手术对麻醉的要求具有独特性，要求麻醉过程保持平稳，确保充分的镇静与镇痛，麻醉深度应维持在三期一级，而不必追求深度的肌肉松弛。采用较为浅显的麻醉维持策略，可相对减少循环、呼吸功能的影响，有助于患者在术后迅速恢复清醒，降低因麻醉所引发的并发症风险。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、口腔颌面外科手术的麻醉前准备</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）麻醉前准备</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．麻醉前评估</span> 麻醉前1～2天，麻醉医生应亲自探访患者，全面获取患者个人信息、既往史、用药史、过敏史及全身生理功能状态，以此评估患者对手术麻醉的耐受程度，选择适宜的麻醉药物与麻醉方式，制订详细的麻醉执行计划。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">2．麻醉诱导和插管技术的选择</span> 麻醉准备阶段，医生应检查患者是否存在呼吸道部分梗阻，预估气管插管的难易程度。准确评估插管难度至关重要，因其直接影响诱导方法及插管技术的选择。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．饮食限制</span> 术前应遵循常规饮食限制。成人术前12小时停止进食和饮水，婴幼儿则术前4～6小时禁食禁水，以防术中或术后可能出现的反流、呕吐，进而避免误吸、肺部感染或窒息等风险。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．患者心理准备</span> 面对患者可能产生的紧张、恐惧和焦虑，麻醉医生需在术前进行耐心且详尽的解释工作，尽可能获得患者及家属的理解与配合。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．知情同意</span> 凡实施麻醉的患者均应由本人或法定监护人签署知情同意书，医生有责任告知监护人使用药物或镇静/镇痛技术的适应证、禁忌证和潜在的风险及可替代诊疗方案，最终由患者（或其法定监护人）与医生共同决定是否采用该项技术。签署知情同意书，并告知诊疗后的注意事项。</p>
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<p class="content">充分的麻醉前评估与准备能显著提升麻醉安全性，减少并发症的发生，并加速患者术后康复进程。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）麻醉前给药</p>
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<p class="content">麻醉前的预处理药物包括镇静药和抗胆碱药物等，用药目的是缓解患者焦虑和恐惧情绪，预防麻醉过程中可能出现的不良反应。常用的预处理药物包括地西泮、阿托品和异丙嗪等，常在麻醉诱导前1～2小时通过肌内注射给予。</p>
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<p class="content">给药时，麻醉医生应综合考虑患者年龄、功能状况、心理状态、用药史，以及手术和麻醉的历史记录。对于已存在明显气道梗阻者，使用镇痛或镇静药物应谨慎，最好在手术室内，在麻醉医生密切监控下给予，避免可能加重呼吸道梗阻并引发严重意外。对于高龄患者、呼吸道受损者、患有严重肺部疾病、休克或颅内高压者，出于安全考虑，麻醉医生可能选择不给予麻醉前预处理药物。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、口腔颌面外科常用的全身麻醉方法</h3>
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<p class="content">根据给药途径的不同，口腔颌面外科手术的全麻方法可分为吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉和复合麻醉。特殊麻醉术包括控制性低血压和低温麻醉。不同麻醉药物或麻醉术各有其优缺点、适应证和禁忌证，应酌情选择。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）吸入麻醉</p>
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<p class="content">吸入麻醉是将气体或挥发性液体的麻醉药物经吸入给药，抑制中枢神经系统而产生的全麻方法。吸入麻醉最早应用，也是目前最常应用的全麻方法，多用于全麻维持。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．常用吸入麻醉药物</span> 用于吸入麻醉的药物有氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、氧化亚氮（笑气）等，其中以七氟烷、异氟烷和氧化亚氮最为常用。吸入麻醉药在体内代谢少，大部分以原形从肺排出体外，故有较高的可控性、安全性和有效性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．常用吸入麻醉方法</span> 根据给药方法，吸入麻醉可分为开放式点滴、充气法、半紧闭半开放式及紧闭式。以紧闭式吸入麻醉最常用，给氧量0.3～0.5L/min。其优点是呼出和吸入的气体与大气隔绝，麻醉呼吸机内设有CO<span class="sub">2</span>吸收器，呼吸完全受麻醉装置的控制，有利于术中呼吸管理。吸入麻醉要求经鼻或口腔插入气管导管，再与麻醉装置连接并实施机械呼吸，以便保持患者在麻醉过程中的有效通气，防止手术创口血液、分泌物流入呼吸道，引起气道阻塞。</p>
|
<p class="content">无论使用何种笑气/氧气吸入装置，笑气起始浓度均为10%。根据需要和患者反应调整笑气浓度到需要水平，每次增加的笑气浓度控制在5%～10%。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="titleQuot-1">（二）静脉麻醉</p>
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<p class="content">静脉麻醉是指将静脉全麻药注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。由于静脉麻醉机制的研究、新型麻醉药物的不断进入临床、麻醉技术的改进、静脉麻醉可控性和安全性的提高，以及起效快、效果明确、镇静程度可控、患者依从性好、操作简单、药物品类齐全等特点，静脉麻醉已逐渐成为临床麻醉的主流技术。</p>
|
<p class="content">常用的静脉麻醉药有丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、氯胺酮、瑞马唑仑和右美托咪定等。丙泊酚是目前最常用的，其优点是作用时间短、易于调节麻醉深度，长时间使用无明显蓄积效应，且清醒质量较高。</p>
|
<p class="content">此外，静脉麻醉常需联合使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等阿片类镇痛药，以及维库溴铵、泮库溴铵、阿曲库铵等骨骼肌松弛药。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）复合麻醉</p>
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<p class="content">复合麻醉是指同时或先后应用两种以上的全麻药物或麻醉技术，以达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．静吸复合麻醉</span> 是指同时或者先后使用静脉和吸入全麻的麻醉方法，是复合麻醉的典型代表，也是现今临床麻醉中使用最多的技术。可以静脉麻醉为主，麻醉深度不够时辅助吸入麻醉，也可以吸入麻醉为主，加用小剂量静脉麻醉。此方法可避免单一用药缺点，麻醉效果较好。常用于耗时长的口腔癌联合根治术、上下颌骨切除术、正颌手术和微血管吻合手术等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．全凭静脉复合麻醉</span> 又称全身静脉复合麻醉，是在静脉麻醉中联合应用多种麻醉药物，以实现镇痛、催眠、肌肉松弛及抑制不良神经反射等多重作用。该方法诱导迅速、麻醉过程平稳，无呼吸道分泌物增多，无污染，苏醒时间相对较短，术后肺部并发症发生率较低。但该方法麻醉深度不易加深，可能需要增加辅助用药或肌松剂的剂量。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）控制性降压和低温麻醉</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．控制性降压麻醉</span> 控制性降压是在麻醉过程中主动且有限度地降低患者血压的技术手段。其目的在于减少术中出血量，避免输血和大量输液。主要用于可能大量失血的口腔颌面部手术、需精细操作的显微外科手术，以及可能因血压剧升而增加风险的手术，如颌面部血管瘤切除术、正颌手术、颅颌根治术等。但对于超高龄、全身状况不佳者，或伴脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害者，应禁止使用控制性降压技术。常用的控制性降压药物包括硝普钠、硝酸甘油、三磷酸腺苷、酚妥拉明及拉贝洛尔等。其选择和使用应根据患者的具体情况和手术需求谨慎决策。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．低温麻醉</span> 又称人工低温，是在全麻基础上人为降低体温，以降低机体代谢、提高组织对缺氧的耐受性，从而在手术中保护重要器官、减少手术损伤的辅助麻醉方法。在口腔颌面外科，低温麻醉常用于创伤大、出血多和涉及颅脑部的手术，如巨大颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、双侧颈淋巴结清扫术、颈动脉体瘤和颅面扩大根治等。降温程度应视手术而定，大多手术无须阻断全身或大血管血运，仅需降低代谢、减少氧耗，较多采用浅低温（30～34℃）。</p>
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口腔颌面外科学
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<h3 class="thirdTitle">四、口腔颌面外科手术的全身麻醉后处理</h3>
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<p class="content">手术完成后，全麻虽已终止，患者仍受麻醉药物残留影响或正从麻醉中苏醒，此时并发症风险依然较高，尤其是危急并发症，故需密切关注患者状况，特别是呼吸系统并发症。及时辨识并处理潜在问题，确保患者安全。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）严格掌握拔管指征</p>
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<p class="content">气管插管拔除无单一确定指征，需综合考量患者清醒度、吞咽及咳嗽反射、肌张力恢复情况。手术后颌面部解剖位置改变的患者多需留置口咽或鼻咽通气道，口底、咽旁广泛损伤、苏醒延迟及全身状况不佳者，可适当推迟拔管。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）保持呼吸道通畅</p>
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<p class="content">患者咳嗽反射虽逐渐恢复，但神志尚未清醒，机体保护反应迟钝，拔管后需警惕呼吸道梗阻、呕吐误吸和通气不足，及时清除口腔异物。术后积极排痰防感染。插管移动或留置过久及咽后壁、舌根手术可致组织移位、肿胀，影响呼吸，拔管后应吸氧、雾化预防喉水肿。复苏期床旁应备有气管切开或环甲膜穿刺器械、氧气、钢丝剪、吸引器及复苏设备，以便必要时气管切开或穿刺。估计拔管后难以维持气道通畅者，则需预先做气管切开术。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）监测生命体征</p>
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<p class="content">口腔颌面部手术出血量大，需依据血压、脉搏、尿量及中心静脉压指标指导补充血容量。对于大型手术后的全麻患者及重症患者，术后应转送至麻醉恢复室或重症监护室（ICU），进行呼吸频率、呼吸幅度、潮气量、心电图及血氧饱和度的严密监测，从而为患者的紧急救治及平稳度过术后高风险期提供有力保障。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）注意药物的不良反应</p>
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<p class="content">部分麻醉及辅助药物对中枢和外周神经具有抑制作用，如芬太尼、哌替啶及肌松药物可能导致术后呼吸抑制，氯胺酮和吩噻嗪类药物则可能引发小儿全麻后躁动、肌肉僵硬和抽搐等。因此，术后需严密观察，及时采取相应措施，必要时可使用拮抗药物，或使用利尿药加速体内药物的排泄。</p>
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<h2 class="secondTitle">第三节 镇静与镇痛</h2>
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<p class="content">镇静与镇痛是指应用药物或非药物手段，减轻或消除患者疼痛，减轻或预防患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗方法。对于部分疼痛，应在有效镇痛的基础上，实施镇静治疗，帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<h3 class="thirdTitle">一、镇静</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0107-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">应用药物使患者紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合诊疗的方法称为镇静。口腔诊疗中，30%～40%人群，特别是小儿患者，存在不同程度的心理紧张，严重者可发生牙科恐惧症，镇静术可提供较为满意的舒适治疗。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）镇静的适应证</p>
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<p class="content">镇静的适应证包括：①出现心悸、出汗等临床症状的恐惧、焦虑者；②躁动、谵妄者；③接受刺激性诊疗操作者；④小儿和精神障碍等无法配合诊疗者；⑤睡眠障碍者。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）常用的镇静药物</p>
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<p class="content">理想的镇静药物应具备起效快、剂量-效应可预测、半衰期短、无蓄积、呼吸循环抑制小、代谢不依赖肝肾功能、抗焦虑与遗忘作用可预测、停药后能迅速恢复、价格低廉等特点。临床上常用的镇静药包括咪达唑仑、地西泮等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．咪达唑仑</span> 属短效苯二氮䓬类药物，具有镇静、抗焦虑、催眠、抗惊厥及肌肉松弛等作用，适用于因恐惧、紧张等情绪而难以配合口腔治疗的患者。治疗前30～60分钟口服，剂量根据年龄和体重调整，儿童常用剂量为0.25～0.50mg/kg，最大单次剂量不超过5mg。静脉注射剂量为0.05～0.10mg/kg，可酌情加量，但总剂量不超过5mg。在无法进行静脉注射或口服给药不配合的情况下，可肌内注射，剂量为0.1～0.2mg/kg。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．地西泮</span> 又名安定，属长效苯二氮䓬类药物，作用和适应证同咪达唑仑。与咪达唑仑相比，起效慢但维持时间长，镇静深度的调节不如后者。治疗前30～60分钟口服。对单纯缓解牙科焦虑者，常用剂量为5～10mg；对有深度镇静需求者，剂量可适当增至10～20mg。对于儿童或无法配合口服、静脉注射者，可用0.2～0.5mg/kg直肠给药，根据年龄和体重调整。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）常用的镇静技术</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．监测麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）</span> MAC是指患者在接受局部、区域阻滞或未用麻醉时，由麻醉医生对其进行监测和镇静/镇痛。若患者意识完全消失，或不能维持气道通畅，则为全身麻醉。MAC是在镇静状态时进行麻醉专业性监测，故要求实施MAC的医务人员应具备一定的资质和能力，并能按需要减轻镇静程度。实施MAC时的监测标准与全身麻醉相同。</p>
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<p class="content">（1）常用药物：MAC用药包括镇静催眠药、镇痛药、肌肉松弛药及其他辅助药物等，常用的药物有丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼等。</p>
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<p class="content">（2）操作方法：同全身麻醉，区别主要在于MAC用药量相对较小，镇静深度较浅，患者保持自主呼吸。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．日间手术的镇静</span> 日间手术（门诊手术）是患者以非住院方式在医院接受择期手术或侵入性检查。牙拔除术、根管治疗术等多数口腔治疗属日间手术。</p>
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<p class="content">（1）术前准备：术前静脉注射咪达唑仑1～3mg或地西泮乳剂2.5～7.5mg，可改善手术转归。成人禁水2小时，禁食6小时。H<span class="sub">2</span>受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量。</p>
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<p class="content">（2）镇静方法：对于局麻和区域阻滞者，可给予适度镇静以保证患者的安全和舒适。静脉注射咪达唑仑2mg和丙泊酚25～75μg/（kg·min），可明显增强顺行性遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒期。小剂量丙泊酚还可辅用短效阿片类药物如瑞芬太尼。神经阻滞复合镇静有利于患者的恢复，许多患者可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。</p>
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口腔颌面外科学
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<h3 class="thirdTitle">二、镇痛</h3>
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<p class="content">疼痛是临床最常见的症状与体征之一。口腔颌面部区域发生的炎症、创伤、神经病变、恶性肿瘤晚期及术后情况，均可能引发剧烈疼痛，口腔颌面外科医生常需应对患者的镇痛诉求。</p>
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<p class="content">规范化疼痛处理（good pain management，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，其原则是有效消除疼痛，最大限度减少不良反应，降低疼痛治疗所致的心理负担，全面提高患者生活质量。口腔颌面外科常用的镇痛方法如下。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）药物镇痛</p>
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<p class="content">用于镇痛的药物包括镇痛药和镇痛辅助用药。镇痛药包括非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药，辅助用药包括抗癫痫药、抗抑郁药、镇静催眠药、糖皮质激素等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．镇痛药</span></p>
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<p class="content">（1）非麻醉性镇痛药：即非甾体抗炎药（NSAIDs），主要通过抑制体内前列腺素等致痛物质而产生中等效力的镇痛作用，无成瘾性。常用对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、阿司匹林、萘普生和吡罗昔康等。</p>
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<p class="content">1）对乙酰氨基酚：有镇痛但无抗炎作用，能有效缓解轻至中度的拔牙后疼痛，且胃肠刺激较小，适用于大多数患者。成人每次口服0.5～1.0g，每4～6小时可重复用药一次，24小时内用药不超过2g。</p>
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<p class="content">2）布洛芬：兼具镇痛和抗炎作用，对于拔牙后伴有明显肿胀、炎症者有效。成人每次0.3～0.6g，每6～8小时用药一次，24小时内用药不超过2.4g。</p>
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<p class="content">3）双氯芬酸：镇痛和抗炎作用强，适用于创伤较大的手术，能有效缓解创伤后的疼痛和肿胀。口服剂型每次25～50mg，每日3次；不宜口服者，可使用双氯芬酸钠栓剂，经直肠给药。</p>
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<p class="content">4）氟比洛芬酯：靶向镇痛药，适用于中、重度的术后痛和癌痛。每次50～100mg，根据疼痛程度可间隔6～8小时重复给药。</p>
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<p class="content">5）萘普生：长效NSAIDs，适合于需较长时间镇痛者，尤其是对其他非甾体抗炎药耐受较差者。成人每次口服0.25～0.50g，每日2次。</p>
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<p class="content">（2）麻醉性镇痛药：即阿片类镇痛药，包括阿片碱类及其合成代用品，镇痛作用强，但有成瘾性，适用于中、重度疼痛。</p>
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<p class="content">1）曲马多：非典型阿片类药物，适用于中重度术后痛、创伤痛和癌性疼痛。口服每次50～100mg，每日3～4次；注射剂型可酌情肌内注射或静脉滴注，每次50～100mg，必要时可重复给药，但需注意其成瘾性和不良反应，每日最高限400mg，连续用药≤3天。</p>
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<p class="content">2）吗啡：麻醉性镇痛药的典型代表，镇痛作用非常强。单次皮下注射5～10mg可维持4～5小时。不良反应包括便秘、恶心、呕吐，严重并发症为呼吸抑制和成瘾性。</p>
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<p class="content">3）芬太尼：术后最常用的麻醉性镇痛药之一。静脉注射100μg，维持时间17分钟至2小时。起效迅速、镇痛效果可靠，但可引起致命性呼吸抑制。</p>
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<p class="content">4）羟考酮：镇痛效果良好，口服用于术后中重度疼痛和癌性疼痛。通常每12小时用药10mg，疼痛控制不佳，可根据患者耐受情况，每3～7天逐渐增加剂量，每次增加10mg或20mg，但每日最大剂量不超过80mg。</p>
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<p class="content">5）布桂嗪：又名强痛定，成人常用量为每次30～60mg，每日3次口服，或每次50mg肌内注射，连续使用可能产生耐受性，需合理控制用药剂量和时间。</p>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．镇痛辅助用药</span></p>
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<p class="content">（1）卡马西平：抗癫痫药，兼具抗神经病理性疼痛作用，可用于三叉神经痛、舌咽神经痛及口腔颌面部带状疱疹后神经痛。每次100mg，每日2～3次，控制不佳者可酌情增至每日最大剂量1200mg。</p>
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<p class="content">（2）加巴喷丁：钙通道阻滞药，兼具抗神经病理性疼痛作用，可用于卡马西平不耐受或疗效不佳的三叉神经痛、舌咽神经痛、灼口综合征、牙本质敏感及口腔颌面部带状疱疹后神经痛。每次100mg，每日3次，控制不佳者可酌情每3～7天增量一次，每次增加100～300mg，至每日最大剂量1800mg。</p>
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<p class="content">（3）普瑞巴林：与加巴喷丁同类，但起效快，作用强，可作为一线药物或辅助药物用于原发性三叉神经痛，尤其是对传统药物耐受性差或疗效不佳者，能有效缓解三叉神经分布区域的刀割样、电击样剧痛，提高患者生活质量。每日150mg，每日2～3次，控制不佳者可酌情在1周内逐渐加量至每日300mg，疼痛严重者，可增至每日600mg。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）放疗或化疗</p>
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<p class="content">放疗可减轻或缓解因肿瘤引起的疼痛，对肿瘤侵犯骨质引起的疼痛疗效最好，对神经受累引起的疼痛疗效较差，对软组织肿块所致的疼痛疗效最差。采用姑息性放疗可有效缓解骨转移癌引起的疼痛。因脑转移癌引起的头痛，给予20～30Gy放疗配合应用皮质激素治疗常有较好镇痛效果。</p>
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<p class="content">化疗药物对癌性疼痛也有一定的缓解作用，但是对恶性黑色素瘤和腺癌等放疗不敏感的肿瘤，以及侵犯神经的恶性肿瘤，则难以控制疼痛。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）神经阻滞法</p>
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<p class="content">神经阻滞法利用药物阻断疼痛的传导而实现镇痛目的。对诊断性或判断预后的阻滞，可用短效局麻药普鲁卡因等；对于治疗性阻滞（镇痛）则可用长效局麻药布比卡因、罗哌卡因等。半月神经节注射适用于顽固性癌痛或严重三叉神经痛；癌痛、三叉神经痛及非典型面痛的鉴别诊断，可单独阻滞三叉神经上颌支或下颌支；累及下颌区和上颈部的癌痛，可阻滞第2、第3颈神经；枕神经、舌咽神经和迷走神经分布区疼痛，可阻滞上述神经。无水乙醇或8%～12%的酚甘油行神经阻滞可治疗癌痛和三叉神经痛等顽固性疼痛。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）经皮神经电刺激疗法</p>
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<p class="content">经皮神经电刺激疗法是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。使用时将电极直接放置在痛点，或疼痛相关神经走行的体表投影位置，以2～150Hz的低压电流刺激神经末梢，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。常用于缓解术后痛、神经痛、关节痛。但疗效可能随治疗时间而降低，治疗开始慢性疼痛可减轻60%～80%，但1年后疼痛缓解率仅20%～30%。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（五）针刺镇痛</p>
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<p class="content">针刺镇痛是指利用金属制的毫针、三棱针等在体表的腧穴上进行针刺而达到缓解疼痛的目的。针刺镇痛时，可选取有疼痛或压痛点的局部腧穴，如三叉神经第二支痛选四白、颧髎，第三支痛选下关、颊车；颌面部手术后疼痛、神经痛、牙痛，可选取手阳明大肠经的迎香穴，远端循本经取合谷穴。针刺镇痛较安全、效果较好，但有时出现晕针、滞针、血肿等不良反应。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）其他</p>
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<p class="content">对于发作频繁、疼痛剧烈、非手术疗法无效的舌咽神经痛，可行颅内或颅外舌咽神经切断术，治疗三叉神经痛可采用三叉神经周围支撕脱术、射频温控热凝术或微血管减压术（详见第十一章第一节）。此外，物理疗法或心理疗法对口腔颌面部慢性疼痛有一定疗效。</p>
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<p class="center"><span class="bold">儿童口腔疾病治疗中的镇静</span></p>
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<p class="quotation">近年来，儿童口腔疾病治疗中常用的镇静方法包括笑气吸入镇静、口服镇静、静脉镇静等。其中，静脉镇静是通过静脉使用镇静镇痛药物，使患儿达到不同程度的镇静状态以进行口腔诊疗，这对于笑气吸入或口服镇静等方法效果不佳的重度牙科恐惧症患儿具有独特的优越性。静脉镇静相对于其他方法具有镇静效果确切、镇静深度可精确调控等优点，能够实现轻度、中度甚至深度镇静，受到越来越多的医疗机构的青睐。然而，在儿童口腔疾病治疗中，实施静脉镇静也存在一定的风险。首先，静脉镇静的药物通常都有可能引起不同程度的呼吸抑制，不恰当的镇静操作可导致患儿镇静过深，从而发生呼吸抑制、呼吸道梗阻等并发症，如发现不及时或抢救不力，甚至可能危及患儿的生命安全。其次，儿童氧耗量大，耐受缺氧能力远低于成人，因此儿童静脉镇静的风险也远高于成人。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0110-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（曾晓莉）</p>
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