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<div class="chapter" num="13">
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<h1 class="firstTitle-l">第十二章 口腔颌面部畸形</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0342-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）始终树立人文关怀精神，关爱与尊重口腔颌面部畸形患者。</p>
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<p class="content">（2）具备团队协作精神，能够在团队中有效沟通、协作，共同为口腔颌面部畸形患者提供最佳的综合治疗方案。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：唇裂与腭裂的临床表现和治疗原则。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：唇裂与腭裂的病因和分类。</p>
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<p class="content">（3）了解：牙颌面畸形的病因、分类、检查与诊断及治疗设计。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能协助上级医生诊断唇裂与腭裂，初步理解治疗原则和治疗方法，为患者提供诊疗建议。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患儿，男，3个月。因先天性上唇裂开来诊。经检查发现，该患儿的左侧上唇裂开到达鼻底，口内检查发现腭部也裂开至中间，未到牙齿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．该患儿唇裂程度属于哪一类？</p>
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<p class="content">2．该患儿腭裂程度属于哪一类？</p>
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<p class="content">3．现阶段患儿的治疗方案如何？后期患儿还需要做哪些治疗？何时进行治疗？</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔颌面部畸形</span>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0023_04.jpg" alt=""/></p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 唇裂与腭裂</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0343-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">先天性口腔颌面部发育畸形（congenital developmental deformities of oral and maxillofacial region）以唇裂、腭裂最常见；偶尔可见面横裂和正中裂；而面斜裂等则较罕见。</p>
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<p class="content">口腔颌面部的发育始于胚胎发育的第3周，此时胚胎长约3mm，前脑的下端及腹面膨大，形成一个圆形的突起，称为额鼻突；同时由第一对鳃弓分叉发育而形成上下颌突。上颌突位于下颌突的上方，它们均是从两侧向中线生长发育。上述突起之间的空隙即为口凹，以后发育为原始口腔，有口咽膜将其与前肠相隔。</p>
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<p class="content">第5周时，额鼻突的下缘两侧各出现一个由外胚层增厚下陷而形成的嗅窝，嗅窝的内外侧缘高起，称为内侧鼻突和外侧鼻突，嗅窝即为原始鼻腔。第7周时，嗅窝底破裂而形成鼻孔。左右侧上颌突与外侧鼻突相连形成鼻孔底及上唇；两侧内侧鼻突相连形成鼻小柱、人中及前颌。同时，下颌突也向内侧生长并在中线相连而形成下颌。至此，由上下颌突围成的扁圆形口裂即告发育完成，口裂的腔隙也增大加深，形成了原始口腔，但仍与原始鼻腔相通。</p>
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<p class="content">胚胎发育至第8周时，胎儿的面部初步完成。同时，左右上颌突的内面（口裂面）生出一对板状突起称为继发腭突。两侧的继发腭突在中线融合而形成腭的大部，与形成前颌骨的原发腭突相结合处即为切牙孔。腭的形成使口腔和鼻腔分隔开。在已融合的组织内，其前端与鼻中隔相连部分骨化后形成硬腭；其后端不与鼻中隔相连部分无骨质发生，即为软腭，其中的中胚叶组织即发育成为软腭的肌肉组织。额鼻突在左右原始鼻孔外侧之间的部分增高后形成鼻梁和鼻尖，两原始鼻孔外侧之间的中胚层组织垂直向下生长成板状称鼻中隔，此隔下缘与腭前部愈合后将鼻腔分隔为左右两个鼻道，至此，胎儿的口和鼻即具备成人的形态结构，此时即胚胎发育的第12周左右。</p>
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<p class="content">胎儿在发育过程中，特别是胎儿发育成形的前12周，若受到某种因素的影响而使各胚突的正常发育及融合受到干扰时，就有可能使胎儿发生各种不同的相应畸形。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、唇裂</h3>
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<p class="content">唇裂（cleft lip）是口腔颌面部最常见的先天性畸形，常与腭裂伴发。根据流行病学调查，新生儿唇腭裂的患病率大约为1∶1000。据统计，唇腭裂患者男女性别之比为1.5∶1，男性多于女性。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）唇裂的形成</p>
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<p class="content">左右两侧下颌突未能在中线相互融合，则产生下唇正中裂或下颌裂；一侧上颌突未能在一侧与内侧鼻突融合，则在上唇一侧产生单侧唇裂，如在两侧发生，则形成双侧唇裂。上颌突与内侧鼻突有一部分或全部未融合，则发生各种不同程度的唇裂，以及不同程度的牙槽突裂，两个内侧鼻突未能正常融合则发生上唇正中裂。上颌突与下颌突未能融合则形成面横裂。若上颌突与外侧鼻突未能融合则形成面斜裂。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（二）致病因素</p>
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<p class="content">引起唇裂的确切原因和发病机制，目前尚未完全明了，可能为多种因素的影响而非单一因素所致。大量的研究结果表明，可能的因素如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．遗传因素</span> 有些唇裂和腭裂的患者，在其直系或旁系亲属中可发现类似的畸形，因而认为唇腭裂畸形与遗传有一定的关系。遗传学研究还认为唇、面、腭裂属于多基因遗传性疾病。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．营养因素</span> 各种原因造成妇女妊娠期间维生素的缺乏。动物实验发现小鼠缺乏维生素A、维生素B<span class="sub">2</span>及泛酸、叶酸等时，可以发生包括腭裂在内的各种畸形，但人类是否也会因缺乏这类物质而导致先天性畸形，尚不十分明确。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．感染和损伤</span> 临床发现，母体在妊娠初期如遇到某些损伤，特别是引起子宫及邻近部位的损伤，如不全人工流产或不科学的药物堕胎等均能影响胚胎的发育而导致畸形。母体在妊娠初期，罹患病毒感染性疾病如风疹等，也可能影响胚胎的发育而成为畸形发生的诱因。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．内分泌的影响</span> 从小鼠的动物实验表明，给妊娠早期的小鼠注射一定量的激素，如肾上腺素或地塞米松，其所生产的幼鼠中可出现腭裂。因此认为，在妊娠期，如孕妇因生理性、精神性及损伤性等原因，可使体内肾上腺皮质激素分泌增加，从而诱发先天性畸形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．药物因素</span> 多数药物进入母体后都能通过胎盘进入胚胎。有些药物可能导致畸形的发生，如环磷酰胺、氨甲蝶呤、苯妥英钠、抗组胺药物、美克洛嗪（敏克静）、沙利度胺等均可能致胎儿的畸形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．物理因素</span> 胎儿发育时期，如孕妇频繁接触放射线或微波等有可能影响胎儿的生长发育而导致唇腭裂的发生。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．烟酒因素</span> 流行病学调查资料表明，妇女妊娠早期大量吸烟（包括被动吸烟）及酗酒，其子女唇腭裂的发生率比无烟酒嗜好的妇女要高。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）分类</p>
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<p class="content">临床上，根据裂隙部位可将唇裂分为以下几类。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．国际常用的分类法</span></p>
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<p class="content">（1）单侧唇裂：单侧不完全唇裂（裂隙未裂至鼻底）、单侧完全性唇裂（整个上唇至鼻底完全裂开）。</p>
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<p class="content">（2）双侧唇裂：双侧不完全性唇裂（双侧裂隙均未裂至鼻底）、双侧完全性唇裂（双侧上唇至鼻底完全裂开）、双侧混合性唇裂（一侧完全裂，另一侧不完全裂）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．国内常用的分类法</span></p>
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<p class="content">（1）单侧唇裂：①Ⅰ度唇裂，仅限于红唇部分的裂开；②Ⅱ度唇裂，上唇部分裂开，但鼻底尚完整；③Ⅲ度唇裂，整个上唇至鼻底完全裂开。</p>
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<p class="content">（2）双侧唇裂：按单侧唇裂分类的方法对两侧分别进行分类，如双侧Ⅲ度唇裂，双侧Ⅱ度唇裂，左侧Ⅲ度右侧Ⅱ度混合唇裂等。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔颌面部畸形</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="content">此外，临床上还可见到隐性唇裂，即皮肤和黏膜无裂开，但其下方的肌层未能联合或错位联合，致裂侧出现浅沟状凹陷及唇峰分离等畸形。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．唇部裂开</span></p>
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<p class="content">（1）完全性单侧唇裂：裂隙从唇红缘延伸至鼻底，患侧鼻翼基底向外下移位，鼻小柱偏向健侧。</p>
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<p class="content">（2）不完全性单侧唇裂：裂隙未达鼻底，鼻畸形较轻，可能仅表现为唇红切迹或皮肤凹陷。</p>
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<p class="content">（3）双侧唇裂：双侧对称或不对称裂隙，前唇（中央组织）孤立，鼻小柱短缩，鼻尖扁平，鼻孔横位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．鼻部畸形</span> 鼻翼塌陷、鼻孔不对称、鼻中隔软骨偏曲（单侧裂更明显）；双侧裂常伴鼻底宽大、鼻尖支撑不足。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．牙槽突裂</span> 裂隙延伸至牙槽嵴（完全性唇裂常合并），导致牙弓连续性中断，乳牙或恒牙异位萌出或缺失；前颌骨前突，双侧裂时明显。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．漏奶、呛咳</span> 患儿吸吮时难以形成口腔负压，导致漏奶、呛咳，需特殊奶瓶或喂养辅助工具。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．言语发育障碍</span> 合并腭裂时，因腭咽闭合不全（VPI）导致鼻音过重、辅音发音困难，如/p/、/b/音。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．听力障碍</span> 腭裂患儿咽鼓管功能障碍，易发中耳炎，可导致传导性听力损失。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．治疗原则</span></p>
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<p class="content">（1）个性化序列治疗：①新生儿期，应喂养指导，行术前正畸和听力筛查；②3～6月龄，行单侧唇裂修复术，同期鼻畸形矫正；③6～17月龄，行双侧唇裂修复术；④3～6岁学龄前期，行语音评估与训练和正畸干预；⑤8～12岁学龄期，行牙槽突裂植骨、正畸治疗；⑥青春期后，行鼻唇二期整复、正颌手术。</p>
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<p class="content">（2）多学科团队协作：治疗方法尚需正畸、修复、语音治疗以及心理治疗等其他治疗，故需口腔颌面外科、口腔正畸科、耳鼻喉科、语音治疗师、心理医生等组建多学科团队协作治疗。</p>
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<p class="content">（3）解剖复位原则：唇部应精确对齐唇红缘、重建唇弓连续性，恢复口轮匝肌功能；鼻部应同期矫正鼻翼塌陷、延长鼻小柱，改善鼻孔对称性。</p>
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<p class="content">（4）最小张力原则：利用旋转推进法减少切口张力，降低瘢痕增生风险；严重宽裂隙联合术前正畸（NAM），以缩小裂隙宽度。</p>
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<p class="content">（5）功能与美观并重原则：确保动态美学和静态对称，即恢复唇部自然表情与微笑弧度，并确保鼻翼基底高度、唇峰位置对称。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术方法</span></p>
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<p class="content">（1）单侧唇裂整复术：术式包括旋转推进法和改良式旋转推进法。</p>
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<p class="content">1）旋转推进法：由Millard首先提出，其特点是手术原理简单易懂，建立了以矫正组织移位为目标的手术原则，术中切除组织少，术后裂侧唇部中下份的瘢痕线模拟了裂侧人中嵴形态，唇弓形态恢复自然。适用于各种类型的单侧唇裂，但对于较严重的唇裂，在鼻部畸形矫正等方面可能存在一定局限性。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">2）改良式旋转推进法：是在Millard旋转推进法的基础上，通过调整切口设计、优化组织瓣转移方式，以改善鼻唇对称性和瘢痕隐蔽性的进阶术式，尤其适用于单侧唇裂伴明显鼻畸形的患儿。</p>
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<p class="content">（2）双侧唇裂整复术：双侧唇裂的整复通常是围绕前唇的形态进行设计和手术。术式包括直线缝合法和唇弓重建法。</p>
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<p class="content">1）直线缝合法：在双侧裂隙边缘设计切口线，适当切除少量边缘不整齐组织，将裂隙两侧红唇的黏膜和肌层分层拉拢缝合，使唇部恢复连续性。适用于较轻程度的双侧唇裂，如双侧Ⅰ度唇裂，裂隙较窄、唇部组织缺损不严重的情况。</p>
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<p class="content">2）唇弓重建法：基于唇部解剖结构和生理功能，对唇部组织进行重新排列、缝合，利用局部组织的移动、旋转和对合，恢复唇弓的正常形态和轮廓，使修复后的唇部更接近正常生理状态，达到功能与美观的双重修复效果。适用于各种程度的双侧唇裂，尤其是唇裂伴有明显的唇弓形态异常、唇峰间距增宽。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）术后护理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．创口护理</span> 术后7天拆线，硅酮凝胶或贴片持续抗瘢痕治疗6～12个月；避免阳光直射瘢痕区域，防止色素沉着。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．喂养与营养</span> 术后2周内流质饮食，逐步过渡至软食，避免吸吮动作；监测体重增长，补充高蛋白饮食促进愈合。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．处理并发症</span> 若切口裂开，可行局部清创及二期缝合；若感染，可用抗生素治疗，如阿莫西林克拉维酸；若瘢痕增生，可用激素注射或激光治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．长期功能与心理干预</span> 术后1年起语音训练，评估发音清晰度，纠正喉塞音等代偿性发音；混合牙列期正畸治疗，扩展上颌牙弓，恒牙列期调整咬合关系；提供心理支持，儿童期进行社交技能训练，青少年期可心理咨询应对容貌焦虑。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、腭裂</h3>
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<p class="content">腭裂（cleft palate）和唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，它可单独发生，也可与唇裂同时伴发。</p>
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<p class="content">腭裂患者不仅有软组织畸形，部分腭裂患者还可伴有不同程度的骨组织缺损和畸形。尤其在吮吸、进食及言语等生理功能障碍方面远比唇裂严重。另一方面，由于腭裂患儿局部骨缺损从而引起颌骨生长发育障碍，导致患者面中部塌陷畸形，严重者呈碟形脸，咬合错乱（常呈反<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>或开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>），裂隙侧侧切牙缺失或畸形牙等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）腭裂的形成</p>
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<p class="content">腭裂的形成与唇裂相似，同样为胚突融合不全或完全不融合所致。如原发腭突未能在一侧或两侧与继发腭突融合，则形成了单侧或双侧腭裂；如在前颌部分未能融合，则形成牙槽突裂。由于腭突的融合过程是由前向后逐渐发生的，软腭裂与不完全腭裂都是在硬腭已经完全或部分融合后才发生的，因此，单纯的软腭裂只有正中裂而无单侧或双侧之分。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）致病因素</p>
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<p class="content">引起腭裂的致病因素与唇裂相似。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔颌面部畸形</span>
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<p class="titleQuot-1">（三）分类</p>
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<p class="content">至今在国内外尚未见统一的腭裂分类方法，但根据硬腭和软腭部的骨质、黏膜、肌层的裂开程度和部位，多采用下列的临床分类方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．软腭裂</span> 为软腭裂开，但有时只限于腭垂。不分左右，一般不伴唇裂，临床上以女性比较多见。这类患者腭部解剖畸形虽然不严重，但临床上较常见以综合征出现者较多，如下颌偏小、软腭肌肉发育不全或缺损等，因此在询问病史时应全面且仔细，在治疗上要特别慎重，治疗后不应忽视。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．不完全性腭裂</span> 亦称部分腭裂。软腭完全裂开伴有部分硬腭裂；有时伴发单侧不完全唇裂，但牙槽突常完整。本型也无左右之分。出现综合征者也较常见，尤其裂隙呈U形者在治疗时应特别小心，术后出现腭咽闭合功能不全者在临床上较多见。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．单侧完全性腭裂</span> 单侧完全性腭裂的裂隙自腭垂至切牙孔完全裂开，并斜向外侧直抵牙槽突，与牙槽裂相连；健侧裂隙缘与鼻中隔相连；牙槽突裂有时裂隙消失仅存裂缝，有时裂隙很宽；常伴发同侧唇裂。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．双侧完全性腭裂</span> 在临床上常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突；鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．腭部裂隙</span> 患儿腭部存在不同程度的裂隙，从软腭至硬腭可出现完全或不完全裂开。完全性腭裂表现为从悬雍垂到切牙孔的整个腭部裂开，裂隙较宽，可明显看到口腔与鼻腔相通；不完全性腭裂则裂隙未贯穿整个腭部，如软腭裂仅累及软腭部分，呈悬雍垂裂或软腭部分裂开，而硬腭完整。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．牙槽突裂</span> 部分腭裂患儿伴有牙槽突裂，多发生在侧切牙与尖牙之间，表现为牙槽骨的连续性中断，出现裂隙，可导致牙齿萌出异常、牙列不齐等问题。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．吸吮障碍</span> 因患儿腭部裂开，使口、鼻相通，口腔内不能或难以产生负压，患儿无力吸母乳，或在进食时乳汁容易从鼻孔溢出。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．腭裂语音</span> 患儿在发元音时气流进入鼻腔，产生鼻腔共鸣，在发出的元音中带有浓重的鼻音（过度鼻音）。发辅音时，气流从鼻腔漏出，口腔内无法或难以形成一定强度的气压，使发出的辅音很不清晰而且微弱（鼻漏气）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．听力障碍</span> 腭裂造成的肌性损害，特别是腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，其活动量降低，使咽鼓管开放能力改变，影响中耳气流平衡，易患分泌性中耳炎，导致不同程度的听力障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．颌骨发育障碍</span> 有相当数量的腭裂患者常有上颌骨发育不足，随年龄增长而越来越明显，导致反<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>或开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>，以及面中部凹陷畸形。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．治疗原则</span></p>
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<p class="content">（1）个性化序列治疗</p>
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<p class="content">1）新生儿期：可进行喂养管理，出生后3个月内完成听力评估，严重颌骨畸形时使用鼻牙槽塑形器。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">2）9～18月龄：可行腭裂修复术，关闭裂隙，重建软腭肌肉连续性，形成足够长度的软腭以实现腭咽闭合。</p>
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<p class="content">3）2～6岁语言发育期：语音评估，每年1～2次鼻咽纤维镜检查腭咽闭合功能；语音训练，针对开放性鼻音、代偿性发音进行矫正；中耳管理，鼓膜置管术治疗反复中耳积液。</p>
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<p class="content">4）8～12岁混合牙列期：行牙槽突裂植骨术，为恒牙萌出提供骨支持；行正畸治疗，扩展上颌牙弓，矫正反<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>或牙列拥挤。</p>
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<p class="content">5）12岁以上青春期及成年期：可行鼻唇二期整复、正颌手术，并提供心理支持，训练社交技能，应对自卑或焦虑情绪。</p>
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<p class="content">（2）多学科团队协作：治疗方法除外科手术外，还需正畸治疗、缺牙修复、语音治疗及心理治疗等非手术治疗，故需口腔颌面外科、口腔正畸科、耳鼻喉科、语音治疗师、心理医生等组建多学科团队协作治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术方法</span> 腭裂整复手术是综合序列治疗中的关键部分，其主要目的是恢复腭部的解剖形态，改善腭部的生理功能，重建良好的腭咽闭合功能，为患儿正常吸吮、吞咽、语音、听力等生理功能恢复创造必要条件。</p>
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<p class="content">（1）腭成形术</p>
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<p class="content">1）单瓣术：亦称后推或半后推术，适用于肌肉发育较好的软腭裂。</p>
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<p class="content">2）两瓣术：又称两瓣后推术，是多瓣法中最常用的手术方法，能达到关闭裂隙、后推延长软腭长度的目的。适用于各种类型的腭裂，特别适用于完全性腭裂及程度较严重的不完全性腭裂。</p>
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<p class="content">3）提肌重建手术：使移位的腭帆提肌纤维方向重新复位在正常位置，从而进一步发挥腭帆提肌对腭咽闭合的作用。</p>
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<p class="content">4）软腭逆向双Z形瓣转移术：适用于裂隙较狭小的各类腭裂和腭裂术后腭咽闭合不全者或先天性腭咽闭合不全者。</p>
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<p class="content">（2）咽成形术：咽后壁组织瓣转移术是最常用的咽成形术之一。利用咽后壁黏膜肌瓣翻转移置在软腭部，达到延长软腭长度，缩小腭咽腔，从而有效地增进腭咽闭合功能，达到改善发音条件的目的。该方法适用于软腭过短或软腭肌层发育不良者，软腭与咽后壁距长、软腭活动度差、咽侧壁移动度好的腭咽闭合不全者。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）术后护理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．短期护理</span> 流质2周后，改半流质，2周后，可进软食，避免吸吮或使用吸管；创口保护，佩戴腭护板，生理盐水漱口保持口腔清洁；疼痛控制，可用对乙酰氨基酚或布洛芬口服。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．处理并发症</span> 术后出血可局部压迫，必要时电凝或缝合止血；处理腭瘘，小瘘孔可能自愈，大瘘孔手术修补；腭咽闭合不全，语音训练无效时行咽成形术；上颌发育不足，正畸扩弓或青春期正颌手术。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．长期随访</span> 术后6个月开始语音评估，每年1次鼻咽纤维镜评估腭咽闭合；定期听力监测，检查中耳功能，尤其合并腭裂者；牙颌管理，混合牙列期正畸干预，牙槽突裂植骨。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔颌面部畸形</span>
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<h2 class="secondTitle">第二节 牙颌面畸形</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0349-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">牙颌面畸形（dento-maxillofacial deformities）是指因颌骨发育异常或外伤、疾病等因素导致的颌骨形态、大小、位置异常，以及由此引起的牙齿排列、咬合关系错乱和面部形态不协调等一系列口腔颌面系统的畸形，又称骨性错<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形。流行病学调查表明，人群中有40%的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形，其中约5%为颌骨发育异常引起的牙颌面畸形。</p>
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<p class="content">正颌外科学（orthognathic surgery）是以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科。它集口腔颌面外科学、口腔正畸学、口腔解剖学、口腔生理学、美学、心理学、围手术学及麻醉学等相关学科为一体，特别是采用现代外科手术与口腔正畸治疗相结合的方式，通过颌骨专用手术器械，矫治单独正畸或手术治疗难达到满意效果的牙颌面畸形。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病因及临床分类</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
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<p class="content">牙颌面畸形主要指个体出生以后，在其颌面生长发育过程中，受先天遗传性或后天获得性因素的影响，或由二者联合作用所致的一类颌骨生长发育畸形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．遗传因素</span> 颅面形态由遗传基因控制，具有显著的遗传特征，表现为种族和家族的颅面相似性，即个体的面型具有同一家族所共有的基本特征。因此，某些牙颌面畸形，如下颌发育过度和上颌垂直向发育过度等可由遗传因素引起。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．胚胎发育异常</span> 口腔颌面部胚胎发育过程中，特别是胎儿发育期母体内环境异常，如母体妊娠期营养不良、内分泌紊乱、损伤、感染或某些致畸药物的影响，可导致各胚突的发育或连接融合发生障碍，引起颌面系统的相应畸形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．代谢障碍和内分泌功能失调</span> 婴幼儿期，由于慢性营养不良，维生素D缺乏，致使钙、磷代谢障碍，影响骨骼正常而协调的生长发育，导致佝偻病，引起以下颌骨为主的牙颌面畸形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．不良习惯</span> 儿童时期的不良习惯，如吮吸手指，咬笔杆等未能得到纠正，可引起上前牙前突、开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>，严重者尚可引起下颌后缩伴上颌前突畸形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．损伤及感染</span> 颅面发育期，尤其是少儿时期发生的颌面部损伤和感染性疾病，如颌骨骨折、颞下颌关节损伤，特别是由之引起的颞下颌关节强直，以及因颌骨骨髓炎引起的骨质破坏或因肿瘤切除等所致的颌骨缺损，均可导致颌面部的生长发育异常，引起牙颌面畸形。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）临床分类</p>
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<p class="content">目前，牙颌面畸形没有完全统一的临床分类。正颌外科更多地根据骨骼大小命名为发育过度或不足，并根据位置变化命名为前突或后缩。这种分类更便于临床医生明确畸形发生的部位和性质，有利于作出准确诊断和拟定治疗计划。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">1．上颌畸形</span> 包括上颌前后向发育过度、上颌前后向发育不足、上颌垂直向发育过度、上颌垂直向发育不足、上颌横向发育不足。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．下颌畸形</span> 包括下颌前后向发育过度、下颌前后向发育不足、下颌颏部畸形、下颌角肥大。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．双颌畸形</span> 双颌畸形是指同时存在于上、下颌骨的复合性牙颌面畸形，常见有下颌前突伴上颌发育不足、上颌前突伴下颌发育不足、长面综合征、短面综合征。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．不对称牙颌面畸形</span> 不对称牙颌面畸形一般指侧方偏离中线大于3mm者，大多伴发有咬合偏斜。常见有偏突颌畸形、半侧下颌肥大、单侧小下颌畸形、半侧颜面短小畸形、半侧颜面萎缩。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．继发性牙颌面畸形</span> 继发性牙颌面畸形主要指在出生后的生长发育期，因各种疾病、外伤或治疗引起的获得性牙颌面发育畸形。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、检查与诊断</h3>
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<p class="content">牙颌面畸形的诊断，在于揭示牙颌面畸形的性质、特征、部位及类型。为此，必须全面收集病史，进行必要的检查，对汇集的资料进行分析，从而得出诊断。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）病史</p>
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<p class="content">询问患者的现在史、既往史及家族史，应着重了解其药物过敏史、哮喘史、手术外伤史、出血倾向及麻醉、输血史等。</p>
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<p class="content">对患者的主诉、治疗要求、年龄、职业、家庭及生活状况等应有所了解，通过医生和患者及其家属之间的谈话可以了解其心理状况，在此过程中应表现出良好的职业道德和素养，以取得患者的信任。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）全身检查</p>
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<p class="content">正颌外科手术通常在全身麻醉下进行，因此必须进行全身健康检查与生化检验，以排除手术与麻醉禁忌。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．常规检查</span> 包括体重、体温、血压、脉搏等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．心肺功能检查</span> 包括心肺器官听诊、心电图及肺部X线检查等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．实验室检查</span> 包括血常规检查（包括血红蛋白、血小板及血型等），肝、肾功能及电解质检查，凝血机制及功能检查，血糖检查，乙肝病毒、HIV、梅毒、丙肝病毒和小便常规检查等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）专科检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颌面部外形与功能检查</span> 注意上、下颌骨，颌骨与颅底之间的关系，还需对口颌系统功能，包括咀嚼肌和面、唇肌的功能进行检查，以及颞下颌关节，下颌运动等方面的专科检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．口腔内检查</span> 口腔内检查应注意牙齿咬合关系、牙体牙周健康、有无缺失牙及阻生齿等。记录前牙覆<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>覆盖及后牙安氏分类，还要观察上下牙中线是否对齐等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．影像学检查</span> 检查X线摄影是确定诊断、治疗计划的重要步骤，通常包括全颌曲面断层片及头颅侧位片。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔颌面部畸形</span>
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<p class="content"><span class="bold">4．颌面及牙</span><img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/><span class="bold">摄影</span> 对牙颌面畸形患者应该拍摄颜面部正位、侧位及斜侧位面像，以及口内正、侧位咬合像，用于资料的记录和治疗前后的对比。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）X线头影测量分析</p>
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<p class="content">X线头影测量分析用于正颌外科的目的在于协助诊断，弄清畸形的特征，并用测量分析所取得的资料进行治疗设计、疗效预测和评价。最常用来分析上下颌骨及其与颅底位置关系的三个测量项目为：SNA角、SNB和ANB角（图12-1）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．测量标志点</span></p>
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<p class="content">（1）蝶鞍点：S，为颅底参考点，用于角度测量。</p>
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<p class="content">（2）鼻根点：N，为前颅底基准点。</p>
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<p class="content">（3）上牙槽座点：A，代表上颌骨矢状位置。</p>
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<p class="content">（4）下牙槽座点：B，代表下颌骨矢状位置。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．测量项目</span></p>
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<p class="content">（1）SNA角：S-N连线与N-A连线的交角，代表上颌骨位置。正常值为82°±2°，＞84°表明上颌前突，＜80°表明上颌后缩。</p>
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<p class="content">（2）SNB角：S-N连线与N-A连线的交角，代表下颌骨位置。正常值为78°±2°，＞81°表明下颌前突，＜77°表明下颌后缩。</p>
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<p class="content">（3）ANB角：SNA角减去SNB角的值，代表上下颌骨相对位置。正常值为4°±2°，＞5°表明存在Ⅱ类骨性错<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形，＜0°表明存在Ⅲ类骨性错<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形。</p>
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<img src="../../assets/images/0351-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图12-1 头颅侧位片及常用测量标志点与项目</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（五）诊断</p>
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<p class="content">根据专科检查结果及X线头影测量资料，将所得数据与相应正常值进行比较分析，从而了解颌骨是否存在异常及其程度，结合临床得出诊断。在临床上，对牙颌面畸形进行诊断与鉴别诊断的要素如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．分析畸形发生的原因</span> 是先天性、发育性还是继发性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．明确畸形的性质</span> 是牙性或是骨性错牙。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．明确畸形部位</span> 是上颌还是下颌，或者是双颌畸形。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">4．弄清畸形累及方向、范围与严重程度</span> 是前后向发育异常还是垂直向不调，或两个方向均累及，是否存在不对称畸形等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、治疗设计</h3>
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<p class="content">牙颌面畸形治疗的主要目标，是通过矫正牙颌面三维空间结构的异常，重建正常的牙颌面位置关系，从而恢复患者口颌系统的正常功能，并改变其异常容貌与<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>关系，使之达到和谐匀称的面容。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）术前正畸治疗</p>
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<p class="content">牙颌面畸形的术前正畸治疗是正颌外科治疗的重要组成部分，旨在为正颌手术创造良好条件，提高手术效果和稳定性。其矫治原则与一般的正畸治疗不一样，主要体现在以下几个方面。</p>
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<p class="content">1．排齐牙列，去除牙代偿性倾斜与干扰，释放限制颌骨移动的因素。</p>
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<p class="content">2．拓展牙间间隙，分开牙根，便于骨切开术的顺利进行。</p>
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<p class="content">3．矫正异常<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>曲线，协调上下牙弓宽度。</p>
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<p class="content">4．建立正常稳定的咬合关系，防止术后畸形复发。</p>
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<p class="content">如果不进行术前正畸治疗，术中颌骨移动阻力较大，移动量受限，特别是术后遗留的牙<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形仍不美观，即使术后再行补救性正畸治疗，治疗难度和时间也会相应增加，而且治疗效果常不满意。因此，对颌骨发育异常导致的牙颌面畸形，单纯的外科手术难以获取功能和形态均满意的治疗效果。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）正颌外科手术</p>
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<p class="content">术前正畸治疗结束后，颌面外科医生应与正畸医生共同对原定手术方案再次评估和预测。正确的术前设计和预定方案的顺利实施是保证手术成功的重要条件。外科医生应在术前对术后牙颌面结构的位置关系有清楚的预见，正颌外科和一般口腔颌面外科疾病的手术治疗不一样，无特殊情况不得在术中任意改变手术方式。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）术后正畸与康复治疗</p>
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<p class="content">术后正畸治疗的目的是进一步排齐牙列和整平牙弓，关闭牙列间隙。并做牙位及<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>位的精细调整，最终建立起稳定良好的<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>关系，避免或减少术后复发。术后正畸治疗在骨组织基本愈合、颌骨关系处于相对稳定的时期开始。目前，正颌外科手术多采用坚固内固定技术，术后4～5周即可开始正畸治疗，同时进行恢复颌周肌肉及颞下颌关节功能为目的康复训练。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）随访观察</p>
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<p class="content">术后应定期随访检查牙颌关系出现的变化。手术后移动过的骨块在愈合过程中，通常会出现轻微的移位，导致轻度开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>，覆盖变浅或加深等，这些问题通过术后正畸进行矫正。如果出现明显的畸形复发，及时通知外科医生及时进行相应的处理。术后正畸治疗一般在6个月内完成。正畸治疗完成后还应仔细观察4～6周，若无复发倾向，再拆除固定矫正器，并制作保持器，稳定治疗效果。治疗结束后最好定期复查一段时间。</p>
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<p class="content">随着正颌外科的发展成熟，其技术已用于以往较难处理或效果欠佳的口腔颌面部畸形与疾病的有效治疗并成功处置，如创伤性牙颌面畸形、唇腭裂术后继发牙颌面畸形、颞下颌关节强直继发牙颌面畸形、阻塞性睡眠呼吸暂停等的治疗。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔颌面部畸形</span>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">口腔颌面部畸形治疗的意义</span></p>
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<p class="quotation">口腔颌面部畸形是一种常见的先天性畸形疾病，对于患者及其家庭来说，治疗和康复的过程可能会面临许多困难和挑战。口腔颌面部畸形治疗具有多方面的重要意义，主要体现在改善口腔功能、提升美观度、预防口腔疾病、促进心理健康及保障长期健康等方面。要深刻理解口腔颌面部畸形对患者生活的影响，学会从患者的角度出发，提供更具人性化的医疗服务；同时关注弱势群体，培养社会责任感和同理心，这是每个医生的职业道德和职业素养。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0353-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（曾佳）</p>
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