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<h1 class="firstTitle-l">第十章 颞下颌关节疾病</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0309-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备严谨科学的思维习惯，精准分析判断不同类型的颞下颌关节疾病，避免主观臆断。</p>
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<p class="content">（2）树立以患者为中心的理念，理解颞下颌关节疾病对患者日常生活如咀嚼、言语、吞咽等功能造成的严重影响，帮助患者树立战胜疾病的信心。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）熟悉：颞下颌关节疾病的病因、临床表现、诊断和治疗原则。</p>
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<p class="content">（2）了解：颞下颌关节脱位的复位方法。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能对颞下颌关节疾病患者进行病史采集、临床检查，能协助上级医生为颞下颌关节疾病患者制订合理的治疗方案。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，20岁，农民。</p>
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<p class="content">主诉：进行性开口困难14年。</p>
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<p class="content">现病史：患者6岁玩耍时摔伤颏部，于当地诊所行颏部缝合术，当时右侧面部肿痛，1周后肿痛逐渐消退，未在意。后其父母发现患者逐渐出现张口困难，仅能进食流质和小块软食。现就诊诊治张口困难。</p>
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<p class="content">既往史：否认全身系统性疾病及传染性疾病和药物过敏史。</p>
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<p class="content">检查：面部两侧不对称，右侧面部丰满，左侧扁平狭长，颏部偏向右侧，下颌后缩，下颌磨牙倾向舌侧，下前牙倾向唇侧呈扇形，牙齿46变黑龋坏，口腔多牙垢，卫生状况差；张口度约5mm；外耳道触诊示双侧关节活动度均仅有极小动度。</p>
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<p class="content">X线检查结果：右侧颞下颌关节间隙消失，出现致密的骨性团块波及乙状切迹；左侧颞下颌关节结构尚可。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．主诉疾病的诊断和诊断依据是什么？</p>
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<p class="content">2．非主诉疾病的诊断和诊断依据是什么？</p>
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<p class="content">3．主诉疾病的治疗原则是什么？请为该患者提供最佳的治疗方案。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0023_04.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">颞下颌关节是人体关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节，其主要功能是参与咀嚼、言语、吞咽和表情等。在咀嚼运动时，关节要承受压力；在语言、歌唱、表情时，关节运动又需要非常灵活，因此，颞下颌关节的解剖结构是既稳定又灵活。</p>
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<p class="content">本章主要叙述颞下颌关节疾病中较为常见的疾病——颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节脱位和颞下颌关节强直。以上这些疾病均会影响颞下颌关节的正常功能及颌面部的正常发育，从而造成口腔颌面部畸形等。</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 颞下颌关节紊乱病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0310-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">颞下颌关节紊乱病，又称颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular disorders，TMD），是指包括咀嚼肌紊乱疾病、颞下颌关节结构紊乱疾病、炎性疾病及骨关节病等病因尚未完全明确而有颞下颌关节弹响或杂音、关节和/或咀嚼肌疼痛、下颌运动异常等相同或相似症状的一组疾病的总称。</p>
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<p class="content">颞下颌关节紊乱病的发病率较高，在17.2%～21.6%。除了龋病、牙周病、错<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>畸形外，颞下颌关节紊乱病在口腔门诊常见疾病中排第四位。因此本病不仅是口腔颌面外科的常见疾病之一，也是口腔门诊的常见病之一。</p>
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<p class="content">颞下颌关节紊乱病可发病于任何年龄，发病率男女无明显差异。主要以20～30岁青壮年女性居多。一般多数患者经恰当治疗和管理，症状能有效缓解，功能得到不同程度改善，但也有部分患者可能预后不佳。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病因</h3>
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<p class="content">颞下颌关节紊乱病的发病原因目前尚未完全阐明。病因学说较多，目前一致认为是多因素导致发病，主要与下列因素有关。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）心理因素</p>
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<p class="content">颞下颌关节紊乱病是一种身心疾病，心理因素与颞下颌关节紊乱病的发生、发展和治疗效果有着密切的关系，其中患者主要的心理问题是抑郁和焦虑。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<p class="titleQuot-1">（二）解剖学因素</p>
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<p class="content">解剖学因素包括遗传性、发育性及医源性原因所造成的咀嚼系统生物力学特性的破坏。其中由于咬合与颞下颌关节在解剖及功能上的密切关系，咬合异常一直被认为是颞下颌关节紊乱病的重要致病因素。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）创伤因素</p>
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<p class="content">创伤是某些类型颞下颌关节紊乱病的发病因素，但事实上关节的创伤及异常功能造成的咀嚼系统的不良负荷，常常成为颞下颌关节紊乱病的直接原因。常见的创伤因素如下：①头、面、颌骨的撞击伤；②进食、打哈欠、唱歌或长时间的牙科治疗等所致长时间的过度张口；③拔牙、不良固定修复及全麻插管等医源性因素；④身体姿势的不平衡，如头前伸或偏向一侧，可造成肌肉及关节疲劳而导致疼痛；⑤口腔不良习惯，如紧咬牙、咬唇、单侧咀嚼、夜磨牙、经常吃硬食物、异常的下颌位置等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）全身因素</p>
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<p class="content">颞下颌关节作为人体的一个器官，同样受到全身因素，包括内分泌疾病、感染、代谢异常、血管性疾病等的影响。</p>
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<p class="content">总之，引起颞下颌关节紊乱病的因素是多方面的。有主因和诱因，有始发因素和持续因素，有易感因素和加剧因素。在疾病发生的漫长过程中，各因素之间互相作用，互为因果，反复发作，甚至有的症状难以消除。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、临床表现</h3>
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<p class="content">颞下颌关节紊乱病临床表现的症状极为复杂，主要有以下四个症状。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）下颌运动异常</p>
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<p class="content">正常人开口型垂直向下，不偏斜，自然开口度平均约为3.7cm。下颌运动异常表现为：①开口型异常：开口时下颌下降偏斜或曲折或出现其他歪曲口型。②开口度异常：表现为开口过小呈开口受限或开口困难，一般小于3cm即为开口度异常，也可相反表现为开口过大，一般大于4.5cm，开口过大者常伴有半脱位。③开口运动中出现停顿：表现为开口过程中突然出现障碍而停顿，有时患者作一个特殊动作，或手压迫关节区又可顺利开口，即出现关节绞锁症状，此时可明显地观察到患者开口困难和开口运动的时间延长。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）关节和周围肌肉疼痛</p>
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<p class="content">疼痛是本病就诊的第一主诉。主要表现为开口和咀嚼时关节区和/或关节周围肌群的疼痛。疼痛的性质以持久性钝痛最为多见，一般无自发痛。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）关节弹响和杂音</p>
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<p class="content">正常颞下颌关节在运动时无明显弹响和杂音。流行病学调查显示，普通人群中弹响的发生率为8.9%～9.3%，颞下颌关节紊乱病的第一症状是在颞下颌关节运动时出现弹响和杂音，其发生率可达74.8%。最常见的异常杂音如下。①弹响音：开口运动中有“咔、咔”的声音，多为单音，有时为双音，可复性关节盘前移位时可出现这类弹响音。②破碎音：开口运动中有“咔吧、咔吧”的破碎声音，多为双音或多声，关节盘穿孔、破裂或移位时可出现这类杂音。③摩擦音：在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，骨关节疾病、软骨面粗糙时可出现这类杂音。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（四）头痛</p>
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<p class="content">除上述症状外，头痛也是本病常出现的症状。颞下颌关节紊乱病患者经适当治疗后，头痛症状得到了显著减轻。</p>
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<p class="content">此外，本病还常伴有许多其他症状，如各种耳部症状、眼部症状、吞咽困难、言语困难及慢性全身疲劳等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、诊断</h3>
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<p class="content">通过病史询问及临床检查，一般即可获得初步的临床诊断。但鉴于本病病因及临床表现的复杂性，为了进一步了解病情，明确诊断并制订有效的治疗方法，常需要进行一些必要的辅助检查，其中影像学检查是本病较常见的辅助检查方法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）X线平片</p>
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<p class="content">关节许勒位片和髁突经咽侧位片，可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）关节造影</p>
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<p class="content">将造影剂注射入关节腔内，从而显示关节重要结构的方法，对诊断关节盘穿孔及关节盘移位有重要的意义。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）关节内镜检查</p>
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<p class="content">通过内窥镜可以看到关节上、下腔情况，关节盘情况，关节软骨、骨情况，关节盘附着情况，滑膜组织情况及关节盘和髁突运动情况。同其他影像学检查方法比较，可以更直观地观察和判断关节内病变，由于关节内镜为有创性检查，近年来作为单纯性诊断检查已很少使用，多数结合治疗时使用。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）CT扫描</p>
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<p class="content">CT检查最大的优点是，可同时显示双侧颞下颌关节的软硬组织影像，对于诊断骨性关节强直、喙突发育异常及髁突骨质改变具有很大帮助。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）磁共振成像</p>
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<p class="content">磁共振成像具有无创伤性、无辐射性、无须介入、软组织分辨率高等优势，通过其多序列、多方位成像能够清楚显示关节软硬组织结构。磁共振成像是诊断颞下颌关节紊乱病中关节盘移位和变形的最有效的手段之一，诊断关节盘移位准确率达80%～100%，故现已广泛应用于关节软组织病变检查。但由于费用昂贵，一般不作为常规检查。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<h3 class="thirdTitle">四、鉴别诊断</h3>
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<p class="content">由于颞下颌关节紊乱病的发生率高，而颞下颌关节的其他疾病，尤其是恶性肿瘤的临床表现也常出现上述四个主要症状，因此应特别重视其鉴别诊断。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）肿瘤</p>
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<p class="content">颌面深部肿瘤可引起开口受限甚至牙关紧闭，也常伴有关节区疼痛，因为肿瘤在深部不易被查出而误诊为颞下颌关节紊乱病。因此，当有开口困难，关节区痛，尤其出现自发痛、夜间痛，特别是同时伴有脑神经症状或其他相关症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁突软骨肉瘤；②颞下窝肿瘤；③翼腭窝肿瘤；④上颌窦后壁癌；⑤腮腺恶性肿瘤；⑥鼻咽癌等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）颞下颌关节炎</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．急性化脓性颞下颌关节炎</span> 关节区可见红肿，压痛明显，常有自发性跳痛，伴有全身症状，关节腔有渗出时，后牙不能上下对<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>，稍用力即可引起关节区剧痛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．类风湿颞下颌关节炎</span> 常伴有全身游走性、多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）耳源性疾病</p>
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<p class="content">外耳道疖、中耳炎，也常放射到关节区并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科常规检查应当不难鉴别。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）颈椎病</p>
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<p class="content">其可引起颈、肩、背、耳后区及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口、咀嚼运动无关，而常常与颈部活动和头部姿势有关。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）茎突过长症</p>
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<p class="content">除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常在开口、咀嚼时可引起髁突后区疼痛及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛，影像学检查可以确诊。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）第一颈椎横突过长</p>
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<p class="content">可引起下颌后区疼痛，并有开口及咀嚼运动时不适感，触之局部有突起和压痛，影像学检查可以确诊。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）破伤风牙关紧闭</p>
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<p class="content">由破伤风梭菌引起的一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染。由于初期症状可表现为开口困难或牙关紧闭，而来口腔科就诊。破伤风牙关紧闭一般有外伤史，痉挛通常从咀嚼肌开始，初期患者感到开口困难，继而出现强直性痉挛，呈牙关紧闭，同时还因表情肌的紧缩使面部表情特殊，形成“苦笑”面容，并可伴有面肌抽搐。应与颞下颌关节紊乱病鉴别，以便及时进行早期治疗，抢救生命的宝贵时机。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（八）癔病性牙关紧闭</p>
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<p class="content">此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病前有精神因素，然后突然出现开口困难或牙关紧闭，此病用语言暗示或间接暗示常能奏效，应嘱患者去精神科诊治。</p>
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<h3 class="thirdTitle">五、治疗</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）治疗原则</p>
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<p class="content">1．以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗法。</p>
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<p class="content">2．对患者的健康教育及积极的心理支持和治疗同等重要。</p>
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<p class="content">3．应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、相关的发病因素以及有关的下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗，自我保护关节，改变不良生活习惯。</p>
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<p class="content">4．遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。</p>
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<p class="content">5．治疗程序应先用可逆性保守治疗，如药物治疗、物理疗法、神经阻滞治疗和<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>板等；然后用不可逆性保守治疗，如调<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>、正畸治疗等；最后用关节镜外科和各种手术治疗。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）治疗方法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．健康教育</span> 颞下颌关节紊乱病预后良好，可通过开展健康教育使患者对该疾病有深入的了解和认识，消除患者的不良情绪，使其树立信心，并遵循医嘱，积极配合治疗，从而早日康复。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．物理疗法</span> 应用电、光、声、磁、冷、热、水、力等进行疾病康复治疗的方法，包括物理因子疗法和运动疗法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．咬合治疗</span> 咬合板是置于上下颌牙之间、但不改变<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>的形态的一种可逆性<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>治疗装置。用于改正下颌对上颌的不正常位置，阻断牙周膜对异常咬合的传入冲动，重新建立符合肌肉生理状态的闭合型，消除<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>干扰的激惹因素。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．药物治疗</span> 药物治疗能有效地减轻患者的症状，目前常用的口服类药物有布洛芬、双氯芬酸钠等抗炎镇痛药。也可通过在关节腔内注射糖皮质激素类药物，如醋酸氢化可的松、醋酸泼尼松龙、醋酸甲泼尼龙，复方倍他米松等，来控制关节囊滑膜层的炎症，以缓解肌肉骨骼系统疾病。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．神经阻滞疗法</span> 阻滞神经传导不仅可明确疼痛的来源，特别是怀疑牵涉痛或继发痛时，还对于颞下颌关节的治疗具有重要价值，其主要用于咀嚼肌神经阻滞。</p>
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<p class="content">（1）直接肌肉阻滞：用0.25%～0.50%的普鲁卡因或利多卡因1～1.5ml浸润式注入触压痛的区域，总量不超过10ml。注意回抽无血再注射，每周1～2次。</p>
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<p class="content">（2）颞下阻滞：从颧弓与下颌切迹的间隙中点垂直进针，相当于在3.5～4.0cm平面及1.5～2.0cm平面分别注射1%～2%普鲁卡因或利多卡因1.5～2.0ml。注意回抽无血再注射，每周1～2次。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<p class="content"><span class="bold">6．外科手术治疗</span></p>
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<p class="content">（1）外科手术治疗原则：患者通常符合以下所有标准才能纳入治疗：①临床表现疼痛及功能障碍，经非手术治疗无效，甚至加重者；②影像学检查存在明确的关节结构紊乱或器质性病变，并伴有疼痛等症状者；③结构改变与患者症状有明显的因果关系；④无相应的手术禁忌证。</p>
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<p class="content">（2）常用的手术方法及适应证：①关节腔冲洗术：主要适应于不可复性盘前移位伴锁结的患者，特别是早期病例。②颞下颌关节内镜术：关节内镜术作为保守治疗和手术治疗之间的一种过渡方法，其治疗范围包含了大部分以往需开放手术才能进行的治疗如关节腔的冲洗、松解粘连、组织活检、关节盘的修补以及骨组织的修整等，与开放手术相比其治疗具有创伤小、不破坏关节的正常结构、术后恢复快等优点。③颞下颌关节开放手术：常用的手术有关节盘复位术、关节盘切除术、囊内髁突高位切除术、保留穿孔关节盘的功能性手术、下颌支垂直骨切开术、颞下颌关节置换术等。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">颞下颌关节治疗新方法——干细胞治疗</span></p>
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<p class="quotation">随着再生医学的发展，干细胞治疗为颞下颌关节紊乱病的治疗带来了新的希望。干细胞治疗是利用干细胞的多向分化潜能和免疫调节特性，促进受损关节软骨和组织的修复与再生。研究发现，将间充质干细胞注射到颞下颌关节内，能改善关节软骨的代谢，减轻炎症反应，缓解颞下颌关节紊乱病症状。此外，生长因子治疗也备受关注，如胰岛素样生长因子、转化生长因子等，它们可以刺激细胞增殖和基质合成，有助于关节组织的修复。</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 颞下颌关节脱位</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0315-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">颞下颌关节脱位是指髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以致不能自行复回原位者。颞下颌关节脱位：①按部位分有单侧脱位和双侧脱位；②按性质分有急性脱位，复发性脱位和陈旧性脱位；③按脱位方向分有前方脱位、后方脱位、上方脱位和侧方脱位，后三者主要见于外力创伤时。临床上以急性和复发性前脱位较常见，常因各种原因所致的过大开口引起。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、急性前脱位</h3>
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<p class="content">急性前脱位是临床上最常见的颞下颌关节脱位，是指在张口时突然发生的关节髁突向前方脱位。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
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<p class="content">引起关节脱位的因素很多：①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物或其他疾病如癫痫发作、帕金森病等；③口腔及咽喉治疗时长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当；④关节囊松弛；⑤药物引起的肌功能紊乱。</p>
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<div class="header-txt">
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口腔颌面外科学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">如急性前脱位后治疗不当，比如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未修复，导致关节韧带、关节囊松弛，则可造成复发性脱位。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）临床表现</p>
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<p class="content">急性前脱位可为单侧，亦可为双侧。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．双侧急性前脱位的症状</span> ①下颌运动失常，患者呈开口状，不能闭口，唾液外流，语言不清，咀嚼和吞咽均有困难，检查时可见前牙呈开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>、反<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>，仅在磨牙区有部分接触；②下颌前伸，两颊变平，因此脸形也相应变长；③因髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．单侧急性前脱位的症状</span> 只是以上症状显示在患侧，患者开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）治疗</p>
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<p class="content">颞下颌关节急性脱位后，应及时复位，常用口内复位法。复位后，为了使被牵拉过度受损的韧带、关节盘附着和关节囊得到修复，必须在复位后，固定下颌2～3周，限制开颌运动，开口不宜超过1cm。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、复发性脱位</h3>
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<p class="content">关节脱位反复发作称为复发性脱位，又称习惯性脱位。复发性脱位对患者的日常生活造成很大影响，患者对脱位有恐惧感，不敢张口甚至需要频繁到医院进行关节复位。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颞下颌关节的解剖结构异常</span> 如关节结节的上下径不足，关节窝平坦；长期翼外肌功能亢进，髁突过度运动，使关节囊、关节附着及韧带过于松弛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．急性前脱位后未予以适当治疗</span> 如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，关节韧带、关节囊松脱，则可造成复发性脱位。</p>
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<p class="content">3．老年人、慢性长期消耗性疾病、肌张力失常、韧带松弛也常发生顽固性、复发性脱位。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）临床表现</p>
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<p class="content">复发性脱位通常在患者大开口时发生，在进食、打哈欠及治疗牙齿时，突然感到下颌运动失常，不能闭口，临床表现与急性前脱位相同。有些患者自行按摩关节区后即可复位。严重者1天可发作数次。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．硬化剂注射</span> 注射硬化剂使关节囊纤维化，从而限制髁突过度运动。因硬化剂应注入髁突周围的关节囊内，而不是直接注入关节腔。若使用不当，则可引起较严重的并发症，如面神经瘫痪等，应慎用。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术治疗</span> 复发性关节脱位手术治疗原则：①限制髁突转动；②去除阻碍髁突滑动的解剖结构。手术方法如下。</p>
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<p class="content">（1）关节囊紧缩术：切除多余的关节囊以限制髁突运动，同时手术造成的关节囊瘢痕化也可拉紧松弛的关节囊及关节韧带。</p>
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<p class="content">（2）关节镜外科：关节镜手术可在关节镜直视下，在关节囊后内隐窝斜隆突部位注射硬化剂，使盘后附着组织纤维化。也可用激光烧灼，使盘后附着及关节囊产生瘢痕。术后使用颌间结扎或颅颌绷带限制下颌运动至少4周。</p>
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<p class="content">（3）翼外肌切开术：分离翼外肌上头在关节盘及髁突翼肌窝的附着及附着于此的翼外肌下头上份的肌纤维。这样可以去除翼外肌拉下颌向前的力量，从而将颞下颌关节限制于铰链运动，防止髁突过度向前滑动。</p>
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<p class="content">（4）颞下颌关节盘手术：包括关节盘摘除术和置换术。如关节盘出现广泛且严重的穿孔、破裂，无法通过修复手术恢复其正常形态与功能；不可复性移位伴严重变形；关节盘感染，此时可能需要摘除关节盘或置换关节盘。</p>
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<p class="content">（5）关节结节加高术：通过手术增高关节结节，使关节结节的坡度和高度增加，从而限制下颌髁突过度向前滑动，防止脱位。</p>
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<p class="content">（6）关节结节凿平术：通过去除部分关节结节的骨质，改变其高度与坡度，优化髁突在关节窝内的运动轨迹，以消除因关节结构异常引发的功能障碍与缓解疼痛。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、陈旧性脱位</h3>
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<p class="content">颞下颌关节急性前脱位或复发性脱位后，如数周仍未能复位者，称为陈旧性脱位。</p>
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<p class="content">脱位如未及时复位，咀嚼肌痉挛及严重的纤维化、关节窝及髁突的改建，使单纯手法复位难以奏效。可采取下列方法：①牵引复位。②手术复位：暴露关节，反复撬动，由于关节后部结缔组织增生，以及咀嚼肌群张力失调，一般不能完全退回到原关节窝内，只需将髁突退过关节结节顶点到关节结节后斜面即可（两侧脱位者应两侧同时撬动）。如果脱位时间过长，发生纤维粘连，确实不能撬动移位的髁突，则可切除粘连的髁突。复位后下颌应制动20天左右。</p>
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<h2 class="secondTitle">第三节 颞下颌关节强直</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0317-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">由于损伤、炎症或外科手术等而引起颞下颌关节发生了器质性病变，从而导致长期开口困难或完全不能开口，称为颞下颌关节强直。临床上可分为三类。第一类是关节内强直，简称关节强直，是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连；第二类是关节外强直，亦称为颌间挛缩，是病变发生在关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织；两者同时存在者，称为混合性强直，为第三类。</p>
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口腔颌面外科学
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<h3 class="thirdTitle">一、关节内强直</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
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<p class="content">关节内强直多数发生在15岁以前的儿童。常见的原因如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．炎症</span> 多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．关节创伤</span> 是目前最多见的病因。多数是在儿童期由于下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤造成。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）病理</p>
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<p class="content">关节内强直的病理变化有两种情况：纤维性强直和骨性强直。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．纤维性强直</span> 是指关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨的正常结构逐渐破损，被富含血管的纤维组织代替，纤维组织长入骨髓腔，形成关节内纤维粘连。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．骨性强直</span> 纤维性强直进一步骨化所致，关节窝、关节结节和髁突之间发生骨性粘连与骨质增生，髁突变得粗大，以至关节窝、关节结节、髁突的原有外形完全消失，融合成一致密骨球，这是一种异常骨愈合。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．开口受限</span> 关节内强直的主要症状是进行性开口受限或完全不能开口，病史从几个月到几年，甚至十几年不等。开口受限程度因强直性质而不同。纤维性强直的开口度一般为10～25mm；骨性强直的开口度一般为0～15mm。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．面下部发育畸形</span> 面下部发育畸形多继发于儿童时期的关节强直患者，由于咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长区髁突被破坏所致。下颌发育性畸形一般随年龄的增长而日益明显。表现为面部两侧不对称，颏部偏向患侧。</p>
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<p class="content">（1）单侧强直者：患侧下颌体、下颌升支短小，相应面部反而丰满；健侧下颌由于生长发育正常，相应面部反而扁平、狭长，因而常常容易误诊健侧为强直。</p>
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<p class="content">（2）双侧强直者：由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后退，而正常的上颌却显前突，形成特殊的小下颌面容，又称“鸟嘴”畸形。发病年龄愈小，发育障碍畸形愈严重，形成小颌畸形和下颌后缩，使下颌骨及其相应的软硬组织，特别是舌和舌骨均处于后缩位置，即与咽后壁间距离缩小，造成上呼吸道狭窄，容易引起阻塞性睡眠呼吸暂停。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．</span><img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/><span class="bold">关系错乱</span> 下颌骨发育障碍造成面下部垂直距离变短，牙弓变小而狭窄。因此牙的排列和垂直方向生长均受阻碍，造成<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>关系错乱。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．髁突活动减小或消失</span> 用两手小指末端放在两侧外耳道内，拇指放在颧骨部做固定，让患者作开闭口运动和侧方运动，此时通过外耳道前壁，不仅能感受髁突有无动度，还可对比两侧髁突运动的差别，以便确定诊断。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．影像学检查</span> 在影像学图片可见三种表现：①正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节及髁突骨密质有不规则破坏，临床上可有轻度开口运动，此种类型多属纤维性强直；②关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状；③致密的骨性团块可波及乙状切迹，使正常喙突、颧弓、乙状切迹影像消失。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<p class="titleQuot-1">（四）治疗</p>
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<p class="content">关节内强直的治疗一般都需采用外科手术。其主要目的是恢复张口，同时重建升支高度，保证术后有良好的咬合功能及矫正可能存在的继发性牙颌面畸形。</p>
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<p class="content">治疗关节内强直的手术有髁突切除术及颞下颌关节成形术。髁突切除术适用于纤维性强直的病例；颞下颌关节成形术又称假关节形成术，适用于骨性强直病例。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颞下颌关节成形术</span></p>
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<p class="content">（1）截骨部位和范围：截开的部位即假关节形成的位置，应尽可能在下颌支的高位形成。越接近原来关节活动的部位，手术后关节功能恢复越好。因为颞下颌关节是一个左右联动关节，当一侧升颌肌群功能丧失后，下颌即向患侧移位，以至影响健康咀嚼功能。所以，在一般情况下不选用过低位截开。</p>
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<p class="content">根据骨性愈合的位置和范围，目前常选择截开的部位有两个地方：①在髁突颈部截开形成假关节，这种手术适用于骨粘连范围小，且局限于髁突，乙状切迹尚存在的患者；②在乙状切迹以下、下颌孔以上的部位截开，这种手术适用于骨粘连范围较大，乙状切迹变得狭小或已消失的患者。</p>
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<p class="content">截骨后，即刻检查张口度，术中至少应到达35mm以上的张口度。如有困难，需切除过长的冠突。</p>
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<p class="content">（2）截骨间隙的处理：截骨间隙是指骨球截除后颅底关节凹与下颌支截骨断端的距离。截骨区要形成至少10mm以上的间隙，以防止截骨断面重新愈合造成强直复发。骨粘连区截开后，是两个面积较大的骨平面，接触面较宽，手术后运动很不灵活。因此，对截开的下颌支，特别是在下颌孔以上截开的骨断面，应作适当的修整，使之形成一个体积较小的圆形骨突，形成点与面的接触，不但有利于下颌运动，也可减少再次骨性愈合的机会。</p>
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<p class="content">切除强直骨球后需探查关节盘的存在，并予以复位。复位的关节盘是最好的关节间充物，可以有效防止强直复发。如果关节盘不存在或不能复位，可以在截骨间隙内插入其他组织或者代用品，以消除去骨后的无效腔，间隔分离骨断面防止重新愈合。插入的组织常用的有：带蒂颞筋膜脂肪瓣、游离大腿阔筋膜、游离真皮脂肪等。</p>
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<p class="content">（3）关节重建：全关节切除明显缩短了下颌支的高度，可能导致偏颌（单侧手术）或开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>（双侧手术），因此需要重建髁突，以维持咬合。</p>
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<p class="content">（4）手术年龄问题：儿童期患病的关节内强直，多主张早期手术，以便尽早恢复咀嚼功能，利于下颌及面部的发育；也有人主张在12～15岁以后手术，因为儿童成骨旺盛，手术后又难以坚持开口练习，术后容易复发。对于关节强直伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童则应及早手术。</p>
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<p class="content">（5）关节内强直伴小颌畸形的处理：关节强直患者，由于下颌骨生长发育障碍，均有不同程度的下颌后移，形成小颌畸形，尤其双侧强直更为明显。小颌畸形患者多伴咽腔缩小，致睡眠后舌后坠，发生明显鼾声，严重者常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停。在行关节成形术的同时矫正小颌畸形，不但有利于扩大咽腔，改善呼吸，而且可以在一定程度上矫正下颌后移的面容畸形，也有利于改善因长期慢性缺氧造成的心肺功能障碍和儿童全身发育不良。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content"><span class="bold">2．髁突切除术</span> 髁突切除术是治疗颞下颌关节真性强直（关节内骨性或纤维性粘连）的核心手术方法。其核心目的在于彻底切除造成关节强直的病变骨性组织（骨球或骨融合块），解除下颌骨运动受限，恢复张口度及下颌功能，并防止复发。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、关节外强直</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
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<p class="content">常见病因是创伤，如上颌结节部下颌支部位的开放性骨折或火器伤，均可在上下颌间形成挛缩的瘢痕；颜面部各种物理、化学烧伤后，造成面颊部组织广泛瘢痕。此外，临床上还可见因其他口腔内手术时创面处理不当而后遗关节外瘢痕挛缩；鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛地纤维性变，也可造成颌间瘢痕挛缩。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）病理</p>
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<p class="content">关节外强直的病理变化，主要是上下颌间组织坏死脱落，在愈合过程中，有大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．开口受限</span> 关节外强直的主要症状也是开口受限或完全不能开口。在询问病史时，常有因坏疽性口炎引起的口腔溃烂史，或上下颌骨损伤史，或放射治疗等病史。开口受限的程度因关节外瘢痕粘连的程度而有所不同。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形</span> 颌间挛缩常使患侧口腔龈颊沟变浅或消失，可触到范围不等的条索状瘢痕区。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．髁突活动减小或消失</span> 与关节内强直比较，多数挛缩的瘢痕较关节内强直的骨性粘连有伸缩性，所以开颌运动时，患侧髁突尚有轻微动度，尤其在侧方运动时，活动更为明显；但如颌间瘢痕已骨化呈骨性强直时，则髁突的活动也可以消失。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．影像学检查</span> 在关节侧位X线片，髁突、关节窝和关节间隙清楚可见。在下颌骨或骨后前位上，有些病例可见到上颌与下颌升支之间的颌间间隙变窄，阻射密度增高。有时可见大小不等的骨化灶，甚至上、下颌骨之间或下颌与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连，这时可称为骨性颌间挛缩。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）治疗</p>
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<p class="content">关节外强直的治疗一般都需要采用外科手术。关节外强直手术的基本方法是切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。如颌间挛缩的瘢痕范围较小，可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、松解后遗留的创面。如果挛缩的瘢痕范围较大或并有唇颊组织缺损畸形，则应采用游离皮瓣移植修复。</p>
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<p class="content">根据颌间瘢痕的范围不同，一般采用以下两种手术方式。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颌间瘢痕区局限于颊侧黏膜或上下颌牙槽突间</span> 可采取口腔内切开和切除瘢痕，同时用开口器使之开口到最大限度，根据创面大小可选择局部黏膜瓣或取中厚皮片游离移植消灭创面；术后应维持在开口位，直到拆线，甚至还要延长1～2周。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="content"><span class="bold">2．颌间瘢痕已波及上颌结节和冠突区或整个上下颌之间</span> 宜从下颌下切口入路，行口内外贯通手术，显露下颌支和冠突外侧面，切除冠突和下颌支前缘部分骨质；由此进入上颌与下颌之间的瘢痕粘连区，切除深部瘢痕；同时用开口器使开口达到最大限度；然后用带血管蒂的皮瓣移植，消灭因切开和切除瘢痕遗留的创面。对伴有轻度唇颊缺损面者，可用邻近组织瓣整复；而对大面积颊部缺损者，主要用游离皮瓣移植或额瓣转移等修复。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）预后</p>
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<p class="content">无论何种类型的颞下颌关节强直，术后复发的问题一直是大众所关注的，且尚未能完全解决。根据国内外资料来看，术后复发率在10%～55%。导致复发的因素很多，一般认为与以下因素有关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．年龄因素</span> 一般资料表明儿童期手术者比成人期的复发率高。原因是儿童成骨能力强，手术后难以依从医嘱坚持开口练习。因此有人认为15岁之后再行手术为宜。但是多数学者主张，早期手术能及早恢复咀嚼功能，也有利于面下部的生长发育。只要注意手术操作，消除复发的有关因素，可以减少复发。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．切骨的多少</span> 切骨愈多，则两骨断端接触机会愈小，复发的可能性也小；但切骨过多会缩短下颌支，使支点前移到磨牙，形成开<img class="s-pic" src="../../assets/images/0039_01.png" alt=""/>。一般认为切除的上下范围应在1cm以上，两个断端应修整成点面接触；切骨时还应使下颌支从浅面到深面保持一样宽度，避免外宽内窄呈楔状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．插入物的放置</span> 截骨后的关节间隙内需填入各种自体组织或代用品，实践证明这是降低复发率的有效手段之一。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．手术操作原因</span> 手术中尽量减少创伤、有效止血，减少无效腔、术后良好的包扎和预防感染等对减少复发也很重要。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．术后开口练习</span> 术后开口练习有助于防止复发。一般术后7～10天即可开始练习（行植骨、骨牵引或下颌前移术者应延至2周以后）。一般术后1～2个月内每日晨起和睡觉前至少两次使用开口器练习，开口练习至少应持续在6个月以上，如能同时配合关节区理疗，效果会更好。</p>
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<p class="content">必须提出的是，术后开口锻炼的效果只有建立在正确和成功的手术基础上才能有效。当患者晨起时不再感觉关节区发紧，主动开口度可以达到术中效果，且CT证实关节截骨断面已经皮质化时，可以认为手术结果已经稳定。</p>
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<h2 class="secondTitle">第四节 颞下颌关节微创技术</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0321-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<h3 class="thirdTitle">一、颞下颌关节镜外科手术治疗</h3>
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<p class="content">颞下颌关节镜外科手术作为颞下颌关节紊乱病非手术治疗和开放外科手术治疗之间一种微创外科手术治疗方法，在颞下颌紊乱病的治疗中有其特殊意义。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（一）颞下颌关节镜下的正常解剖</p>
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<p class="content">为了便于观察、记录和研究，可将关节上、下腔分成数个解剖区域。每个区域有各自的解剖特征。由于下腔手术甚少，故仅介绍上腔的解剖分区。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．上后滑膜隐窝</span> 位于关节上腔的后份，由上方穹隆状关节窝与下方呈凹陷的滑膜面之间的腔隙组成。关节窝表面光滑、色灰白、无血管分布。滑膜与关节盘后带相延续，向后反折至关节窝；表面柔软，可见大量半透明的血管网。闭口时可见许多滑膜皱褶，当关节盘向前滑动时皱褶渐渐消失。关节盘前移时该隐窝变窄、滑膜皱褶变浅，下颌稍运动时滑膜即有过度紧张。是滑膜炎的最好发部位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．上前滑膜隐窝</span> 位于关节上腔的前份，由上方关节结节前斜面与下方的关节盘前带和前上附着的滑膜面之间的腔隙组成，通常贴合较紧密，关节盘前移位时前隐窝加深。是囊内纤维粘连的最好发部位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．关节上腔的中间腔</span> 位于关节上腔的中央，由上方的关节结节横嵴和部分前后斜面与下方的关节盘之间的狭窄间隙构成。关节镜下表现为色白、圆润、光滑、无血管分布，上下二个面互相紧密贴合；关节结节呈灰白，关节盘呈乳白；内侧沟宽大，外侧沟窄小。最常见的病理改变是软骨软化、软骨下淤血、软骨和骨吸收，甚至骨质裸露的骨关节病表现。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）颞下颌关节病变的关节镜诊断</p>
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<p class="content">颞下颌关节镜下可直接观察到关节面和关节腔的病损状态以协助正确诊断。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．关节盘移位</span> 覆盖是判断关节盘静态位置的主要图像。覆盖率是指当髁突静止时，关节盘相对于髁突的覆盖面，用0～100%表示。正常的理想关节盘状况为：100%覆盖、良好的透明度、表面光滑及无盘变性。当盘移位时，覆盖率下降，盘后附着被拉长，同时可伴有透明度下降、表面粗糙、原纤维形成、穿孔、粘连和滑膜炎等。关节盘移位种类多，与临床症状密切相关的是前移位和旋转移位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．骨关节炎</span> 关节镜的特殊性在于除证实放射性影像学诊断的较严重的骨关节炎（osteoar-thritis，OA）外，还能检出影像学漏诊的OA，尤其是那些仅有关节腔表面改变的轻度OA，临床上一些不明原因的顽固性疼痛可能就是早期OA。关节镜下的OA表现：①滑膜充血、增生、糜烂；②关节软骨面透明度改变、水肿、血管化、增生、糜烂、裂纹、骨面裸露和侵蚀；③可伴发粘连；④多见于慢性不可复性盘前移位和旋转移位的病例。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．粘连</span> 两相对关节面之间由增生或变性的纤维组织相连接的情况被称为粘连。与滑膜炎相似，多继发于ID，也见于OA或损伤性、化脓性及风湿性关节炎等病症中；部分可被MRI检出，在关节镜问世以前，人们对囊内粘连知之不多。目前已证实囊内粘连的种类很多，如细丝状、条带状、薄膜状、假囊壁等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．滑膜炎</span> 滑膜炎是关节内紊乱疼痛的主要原因，也可能是一些顽固性疼痛的原因之一。滑膜的多血管分布、增生及退变是滑膜炎的基本病理特征。滑膜多血管分布和充血可导致渗出增加，致使关节液增多（MRI T<span class="sub">2</span>加权像可清晰显示），这时的关节液中含有大量的炎性介质，从而导致疼痛，这就是关节盘移位出现疼痛最常见的原因。此时下颌运动度被动减小，急性滑膜炎渐渐缓解（渗出减少和关节液吸收），疼痛减轻乃至消失，张口度改善；这一过程可反复，即急、慢性滑膜炎的转变，仿佛是该疾病有“自限性”。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<p class="content">关节镜观察可判断滑膜炎的病程，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期主要表现为滑膜充血、出血及关节腔内瘀血；亚急性期可观察到滑膜增生、肥厚、充血和微细出血点，毛细血管网可延伸至关节盘表面；慢性期为滑膜肿胀、肥厚和不同程度的变性、坏死。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．增生</span> 当滑膜肥厚或向关节腔内突出时，称为“增生”，其表现形式多样。当其表现为张力大、皱褶消失、无弹性、基底呈灰白色、不透亮、折光差、表面有较粗大的毛细血管分布、质地类似于关节盘时，就是所谓的盘后区类盘样组织，也被称为假关节盘形成或关节盘后区改建。这种改变是移位的关节盘后区为了能承载应力的一种积极的反应，但同时也增加了复位的难度和降低了复位的稳定性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．关节盘穿孔</span> 上、下关节腔交通，即关节盘穿孔，多为继发于关节盘移位的盘后附着近盘后带交界处的中外1/3穿孔，少为关节盘中央穿孔（即软骨本体穿孔），偶见大面积穿孔，常伴OA。</p>
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<p class="content">关节镜除可证实放射性影像学所诊断的穿孔外，还能提供有关穿孔类型和病变程度的信息，如穿孔边缘参差不齐、充血、相应的关节面存在变性者为活动期；边缘光滑、无血管分布、相对关节面光滑无变性者，提示是静止期。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．运动过度</span> 包括脱位和半脱位，多伴有关节盘移位和囊扩张，可伴有滑膜炎，少伴有OA。</p>
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<p class="content">除上述外，尚需观察的指标还有：关节盘表面性质和功能，即盘退行性变、透明度改变、表面曲度改变和盘运动障碍，以此判断关节盘性质的优劣。关节上腔的内、外侧沟，以及关节腔的大小和腔内游离体等情况。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）颞下颌关节病变的关节镜手术</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．适应证</span> 颞下颌关节镜手术的适应证相当广泛，最常用于：①结构紊乱（伴张口受限的或伴疼痛性弹响的ID）；②骨关节病；③关节过度运动（关节脱位或疼痛性的半脱位）；④纤维强直（囊内纤维粘连）；⑤顽固性疼痛。此外，化脓性关节炎、外伤性囊内粘连、滑膜软骨瘤病等也属关节镜外科的治疗范畴。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．颞下颌关节镜手术术前准备</span> MRI检查能提供最全面的骨、关节盘、软组织及关节腔内的信息，如：关节盘移位，及其形态和长度；盘后附着厚度及类盘样变；关节腔内囊内粘连和游离体；骨组织增生、吸收和退变等。当怀疑有骨组织改变时，如为明确颞下颌关节病与颌骨畸形的关系等，还可进行关节片、全景片和CT检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．术式</span> 仅介绍以下最常用的五种。</p>
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<p class="content">（1）粘连松解和灌洗术：只需单套管穿刺即可，对持续性锁结患者可用一钝性探针或套管填塞器剥离关节上腔以解除关节盘对关节窝的吸盘效应和松解粘连；然后用乳酸林格液彻底灌洗，如尚有炎症、充血，可用糖皮质激素类药物滑膜下注射治疗。</p>
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<p class="content">（2）盘前松解加关节盘复位固定术：采用类似水平褥式缝合的方法，进行自外向内的2～3针缝合，并使缝合牵引的方向与移位的关节盘前后向长轴完全一致。为了有利于缝合操作能顺利进行和防止术后盘移位复发，多应进行关节盘前松解，用射频消融切割，出血少、视野清。适用于关节盘疼痛性可复性移位和有临床症状的不可复性移位的患者。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="content">（3）囊内清理修整术：指清除囊内粘连物、关节腔内游离体及关节腔表面程度有限的骨组织，以恢复光滑的关节面及合乎运动要求的骨轮廓。细小和菲薄的粘连只要拨断即可，粗大和厚硕的粘连用手动器械和/或射频消融清除。尽量避免做大范围的骨面修整，因为骨质裸露不但容易发生粘连，而且不能形成新的健康关节软骨面。适用于部分骨关节病和囊内粘连的治疗。</p>
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<p class="content">（4）盘后硬化疗术：经关节镜导向，用5%鱼肝油酸钠注射于盘后区或上腔后壁滑膜下。为了弥补瘢痕化需一定的时间后方能形成的缺陷，可采用硬化疗法与牵引缝合相结合的方法。适用于运动过度（关节脱位或疼痛性半脱位）的治疗。</p>
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<p class="content">（5）射频消融术：可进行如滑膜和韧带切开、粘连组织消融清除、关节软骨面修整、滑膜和韧带紧缩等多种手术。由于射频消融技术具有操作精确、残留物少、热损伤小、平整性好和同步止血等特点，故较电外科更有优势。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．并发症及其防治</span></p>
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<p class="content">（1）出血：分囊内与囊外两种，囊内较严重的出血是由于盘前松解切开过深伤及翼外肌内血管所致，经高压灌洗后即可缓解，多不影响手术过程。囊外出血往往由于套管穿刺时损伤颞浅静脉，一般经压迫后即可缓解；如不奏效，改用经皮缝扎止血。</p>
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<p class="content">（2）暂时性面瘫：灌洗液渗透至关节周围组织产生肿胀，有可能使面神经分支中颞支及颧支持续性受压而出现相应的面瘫症状，即额纹消失或闭眼不全。一般均在术后数小时至3天内自行缓解。</p>
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<p class="content">（3）耳部并发症：外耳道穿孔，系穿刺时穿破外耳道软骨前壁所致，如未及时发现，继续向深部进针，有可能造成鼓膜穿孔及术后的中耳感染，并导致永久性听力减退或丧失。</p>
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<p class="content">（4）器械折断：包括活检钳、剪、射频刀头、缝合针和缝合套圈等，系操作不当和器械老化所致。关节腔内的异物可用关节镜手术取出，关节外的异物可用小切口和/或透视机监控引导下取出。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、内镜辅助手术</h3>
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<p class="content">内镜辅助手术主要有内镜辅助髁突下骨折复位固定术、内镜辅助肋骨软骨植骨术等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．内镜辅助髁突下骨折复位固定术</span> 是颞下颌关节微创外科的核心术式之一，通过内窥镜辅助，经小切口入路实现髁突颈部及基部骨折的精确复位与坚固内固定。常适用于中低位髁突骨折（高位骨折禁忌）、移位＞30°或短缩＞5mm者。手术操作的关键在于维持操作腔隙稳定，三维空间下的器械协调操作，避免热光源对邻近组织的损伤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．内镜辅助肋骨软骨植骨术</span> 应用于髁突切除后所有需肋骨软骨植骨的病例，常见的有髁突骨关节炎、强直、髁突自溶性吸收和良性髁突肿瘤等。传统的方法需耳颞前和下颌后两切口完成该手术，内镜辅助手术只要耳颞前一个切口。具体方法：通过耳颞前隐蔽切口，切除髁突或进行关节强直间隙手术；自该切口剥离咬肌附着，形成植骨空间；先在直视下固定1～2枚螺钉后，再安放穿颊拉钩，在内镜的监控下，经穿颊拉钩钻孔、螺丝固定。该植骨过程不但省时，且无须下颌后切口。不足之处是植骨的方向不易控制，解决的办法是介入导航技术。</p>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<h3 class="thirdTitle">三、导航及导航内镜结合手术</h3>
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<p class="titleQuot-1">（一）手术导航系统</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原理</span> 术前借助CT、MRI等影像学检查获取颞下颌关节详细数据，利用计算机软件构建关节三维模型。术中通过红外线、电磁等追踪设备，实时确定手术器械与患者关节的空间位置关系，并与术前模型匹配，为术者提供精准导航。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．优势</span> 帮助术者精确规划手术路径，实时掌握器械位置，有效避开重要神经、血管，显著提高手术安全性与精准度。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）内镜技术</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原理</span> 将带有微型摄像头与光源的内镜，经微小切口或自然腔道导入颞下颌关节腔，把内部图像实时传输至外部显示器，为术者提供清晰、放大的视野。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．优势</span> 实现微创操作，减少对关节周围组织的损伤，降低术后感染风险。同时，可深入观察关节内部细微结构，辅助术者准确判断病变。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）二者结合的优势</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．精准定位与精细操作</span> 导航系统引导术者快速、准确抵达手术区域，内镜则提供清晰视野，方便术者进行精细操作，如在处理关节盘病变时，能精准修复或切除病变组织。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．降低手术风险</span> 借助导航与内镜，术者可更好地了解病变与周围组织关系，降低损伤重要结构的风险，提高手术成功率。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．术后恢复快</span> 微创手术创伤小，患者术后疼痛轻、肿胀不明显，恢复时间缩短，能更快恢复正常生活与工作。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）手术过程</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．术前准备</span> 患者接受CT、MRI检查，数据导入导航系统进行三维重建与手术规划。同时，准备好内镜及配套器械，确保性能良好。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．术中操作</span> 患者麻醉后，固定导航定位装置，进行注册以匹配实际解剖位置与虚拟模型。在导航引导下，经微小切口插入内镜，观察关节病变，利用导航信息引导手术器械操作，如进行关节盘复位、清理病变组织等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．术后处理</span> 术后对切口简单包扎，根据情况使用抗生素预防感染。患者需遵循医嘱进行康复训练，促进关节功能恢复。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）适应证</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．关节盘移位</span> 精准定位关节盘，辅助进行复位与固定，恢复关节正常结构与功能。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．关节内粘连</span> 清晰观察粘连部位，在导航引导下准确松解粘连，改善关节活动度。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．关节肿瘤</span> 帮助术者明确肿瘤边界，精确切除肿瘤，最大限度保留正常组织。</p>
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口腔颌面外科学
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<p class="titleQuot-1">（六）局限性</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．设备与技术要求高</span> 需要专业的导航与内镜设备，术者需经过严格培训，熟练掌握两种技术的操作与配合。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术时间可能延长</span> 系统注册、导航操作及内镜观察等环节，可能使手术时间较传统手术有所延长。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．费用较高</span> 先进设备与技术导致手术费用相对较高，给患者带来一定经济压力。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0326-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（张婉莹）</p>
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