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<div class="chapter" num="12">
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口腔影像学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h1 class="firstTitle-l mb-70 pt-70">第十一章 系统疾病在口腔及颅颌面骨的影像表现</h1>
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<div class="learnGoal">
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<img class="learnImg img-h" src="../../assets/images/learnGoal.png" alt="">
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<p class="center"><span class="bold fc">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备“救死扶伤、患者至上”的核心价值观，始终将患者的利益与福祉置于首位，尊重患者的人格尊严，给予平等的医疗关怀与服务。</p>
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<p class="content">（2）具备创新思维、创新能力、分析和解决问题的能力。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：白血病颌骨改变的影像学表现。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：朗格汉斯细胞组织细胞增生症在口腔及颅颌面骨的影像学表现。</p>
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<p class="content">（3）了解：佝偻病和骨软化症影像学表现。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">能力目标</span></p>
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<p class="content">能够根据口腔及颅颌面骨的影像学表现，结合患者病史和临床表现，对可能的系统疾病做出初步诊断。</p>
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</div>
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold fc">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男性，45岁。因刷牙出血不止1周就诊，临床检查见全口牙龈肿胀，牙龈颜色呈暗红色，质地松软且极易出血。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">【问题】</span></p>
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<p class="content">
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结合患者病史及查体，在临床操作前进行了血常规、凝血功能及曲面体层片的检查。实验室检查结果回报：白细胞数减少，粒细胞比例减低，异常早幼粒细胞比例0.01，淋巴细胞比例增高，可见成簇的血小板。经口腔X线检查发现，下颌骨骨质出现稀疏改变，骨小梁结构模糊，部分区域可见边界不清的低密度阴影。此患者的初步诊断是什么？
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">206</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 系统疾病在口腔及颅颌面骨的影像表现</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="center mb-20"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0036_01.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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许多系统疾病的早期表现常常会伴随口腔症状的发生，正确的诊断依赖既往病史，体格检查及辅助检查，通过本章的学习，要求熟悉白血病、糖尿病颌骨改变的影像学表现，了解佝偻病和骨软化症、朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能出现的影像学征象。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 糖尿病</h2>
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<p class="content">糖尿病（diabetes
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mellitus，DM）是一种影响人类健康并且在严重时可危及人类生命的代谢性疾病。由于胰岛素的分泌异常或胰岛素功能障碍，产生胰岛素抵抗，导致血糖长期处于高水平，糖耐量降低从而引起一系列急、慢性并发症并可累及全身多个器官。糖尿病患者的口腔主要有以下临床表现。
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</p>
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<p class="content">
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①口腔黏膜病变：口腔黏膜会反复出现溃疡，由于糖尿病引起的微血管病变和神经病变导致溃疡愈合时间比正常人长。②牙周病：牙龈呈暗红色、肿胀、质地松软，糖尿病会影响牙周组织的修复能力，使得牙周炎发展更为迅速，牙周袋加深，甚至引起牙松动、移位。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病因病理</h3>
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<p class="content">
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糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。不同类型的糖尿病其病因不同，即使在同一类型中也有所不同。总的来说，糖尿病的发生受遗传及环境因素共同影响。胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，它可以通过血液循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合从而引发细胞内物质代谢效应，这个过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病的发生。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、诊断分类</h3>
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<p class="content">目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的分型标准（1999）：1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T<span
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class="sub">1</span>DM）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T<span
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class="sub">2</span>DM）、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、临床表现</h3>
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<p class="content">糖尿病早期一般没有明显的不适症状和临床表现，主要依靠血糖检测而发现。</p>
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<p class="content">
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1型糖尿病多见于青少年，一般起病较急，在疾病得到诊断和治疗前可表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，少数患者可能会以糖尿病酮症酸中毒昏迷或急腹症为首次发病表现。</p>
|
<p class="content">
|
2型糖尿病以成年人多见，此型占糖尿病患者的多数，常有家族史，该病通常与肥胖、不良生活习惯有关。患者发病初期可无明显症状，有些患者可有低血糖表现，即在餐后3～5小时后出现心悸、恶心、出冷汗等症状。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">207</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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口腔影像学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">四、影像学表现</h3>
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<p class="content">
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牙周病作为糖尿病的并发症之一，长期的炎症作用会导致牙齿支持组织的丧失进而引起牙齿脱落，严重影响咀嚼、消化、吸收等功能，影响患者的生命质量。影像学中常可见不同程度的牙槽骨吸收，牙槽嵴高度降低，更有严重者表现为牙齿“悬浮”于牙槽骨中（图11-1-1）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0228-01.jpg" style="width:60%" alt="图11-1-1 糖尿病的口腔影像学表现"
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active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-1-1 糖尿病的口腔影像学表现</p>
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</div>
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<h2 class="secondTitle">第二节 白血病</h2>
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<p class="content">
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白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，正常情况下，造血干细胞会分化成红细胞、白细胞和血小板等血细胞。白血病患者体内的白细胞会大量增殖，不能正常的分化和成熟。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病因病理</h3>
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<p class="content">白血病的病因尚不完全清楚，可能与以下因素相关。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．生物因素</span> 人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型（human T lymphotrophic
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virus-Ⅰ，HTLV-Ⅰ）与成人T细胞白血病/淋巴瘤密切相关。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．放射因素</span> 长期或大剂量接受电离辐射，频繁接受X线检查的患者均有一定的发病风险。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．化学因素</span> 长期接触苯及其衍生物，烷化剂等化疗药物都可诱发白血病的发生。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．遗传因素</span> 某些遗传疾病会导致染色体异常，使造血细胞恶变风险增加。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、诊断分类</h3>
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<p class="content">白血病主要分为急性白血病（acute leukemia，AL）和慢性白血病（chronic
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leukemia，CL）两类。急性白血病细胞细胞分化停留在早期阶段，大多病情发展迅速，症状较为严重。慢性白血病细胞分化停留在较晚阶段，病情相对进展缓慢，症状可能不太明显。</p>
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<p class="content">按照细胞类型可分为淋巴细胞白血病和非淋巴细胞白血病（髓系白血病）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">208</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 系统疾病在口腔及颅颌面骨的影像表现</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、临床表现</h3>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．急性白血病</span> 可能出现突然高热，类似“感冒”症状，也可以是严重出血；慢性白血病一般进展较慢，患者可能有面色苍白、淋巴结大和脾大，月经过多或拔牙后出血难止等表现。
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</p>
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<p class="content">（1）贫血：红细胞数量的减少导致患者出现面色苍白、乏力等症状。</p>
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<p class="content">（2）发热和感染：白细胞数量异常，白细胞功能受到影响，导致患者出现发热的早期表现，可低热，也可高热，感染严重者可发生脓毒血症。</p>
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<p class="content">（3）出血：可发生在全身各部位，可出现皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、牙龈出血、颅内出血、泌尿系统出血等。</p>
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<p class="content">（4）白血病细胞增殖浸润表现</p>
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<p class="content">1）淋巴结和脾大：淋巴结大为淋巴细胞白血病的显著特征，以急性淋巴细胞白血病较多见。脾大在急性白血病中可较多见。</p>
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<p class="content">2）骨骼和关节疼痛：骨痛是白血病常见的体征之一，常比较剧烈，部位不固定，主要见于胸骨、四肢骨、脊柱和骨盆。使用镇痛药效果不佳。儿童较成人多见。</p>
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<p class="content">3）眼部：部分白血病可引起眼球突出、复视或者失明。</p>
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<p class="content">4）口腔和皮肤：常见于急性白血病，表现为牙龈增生、肿胀或牙龈出血。局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。</p>
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<p class="content">5）中枢神经系统：可影响脑脊液循环，造成颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视盘水肿，甚至抽搐、昏迷等表现。</p>
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<p class="content">6）睾丸：多为一侧无痛性肿大，另一侧无肿大，但活检时常发现有白血病细胞浸润。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．慢性白血病</span> 主要分为慢性髓细胞性白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）。慢性髓细胞性白血病可无明显临床症状，患者仅有一些非特异症状如乏力、低热、盗汗、体重减轻等症状。有些患者甚至可出现上腹肿块、贫血和血小板减少的症状。慢性淋巴细胞白血病，起病缓慢，症状隐匿，患者多在体检时发现有无痛性的淋巴结肿大。半数以上的患者有轻至中度的脾大，轻度肝大等症状。由于患者免疫力下降，还可能出现反复的感染如呼吸道等症状。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、影像学表现</h3>
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<p class="content">白血病的诊断首选骨髓检查和血液检查。影像学检查在诊断白血病的不同部位浸润方面有重要意义。白血病患者的影像学表现因受累部位不同而有差异。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．骨骼系统</span></p>
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<p class="content">
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（1）X线检查：可出现骨质疏松，骨小梁稀疏、模糊，在长骨的干骺端可能会有横行的透亮带，即“白血病带”。骨膜反应也较为常见，如骨皮质表面出现一层新生骨，呈线状或葱皮样改变，这是因为白血病细胞浸润骨膜，刺激骨膜成骨。严重情况下，会出现骨质破坏，呈虫蚀样或穿凿样。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">209</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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口腔影像学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）CT检查：能更清楚地显示骨骼病变，比如可以发现骨髓腔内密度减低，提示骨髓被白血病细胞浸润。同时，能够看到骨质破坏的细节，如破坏的范围、程度等，对于发现微小的骨破坏灶更敏感。</p>
|
<p class="content">（3）MRI检查：对骨髓病变敏感，在T<span class="sub">1</span>WI上骨髓信号减低，T<span
|
class="sub">2</span>WI上信号增高，可显示白血病细胞在骨髓内的浸润范围，并且能够很好地显示骨膜下病变和软组织肿块。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．口腔</span> 颌骨通常无明显改变，可出现牙周炎样的牙槽骨改变，牙槽嵴高度降低（图11-2-1）。</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0230-01.jpg" style="width:60%" alt="图11-2-1 急性早幼粒性白血病的口腔影像学表现"
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active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-2-1 急性早幼粒性白血病的口腔影像学表现</p>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">五、鉴别诊断</h3>
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<p class="content">应与慢性牙周炎及骨质疏松相鉴别，确切诊断依据病史及实验室检查。</p>
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<h2 class="secondTitle">第三节 佝偻病和骨软化症</h2>
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<p class="content">
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佝偻病与骨质软化症是维生素D缺乏或代谢异常，导致钙、磷代谢紊乱所引起的一种骨骼疾病。其结果导致非矿化的骨样组织（类骨质）堆积、骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。在青春期前，即长骨生长板闭合前到闭合期发生损害为佝偻病。在成人，骨骺生长板闭合后的骨矿化损害，称骨质软化症。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病因病理</h3>
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<p class="content">佝偻病的病理基础是矿化障碍，大量类骨质堆积，导致骨质软化、畸形。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、临床表现</h3>
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<p class="content">佝偻病在早期患儿可出现多汗、哭闹、夜惊等非骨骼表现。随着病情的进展会出现颅骨软化、方颅、胸廓畸形等骨骼改变。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">210</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 系统疾病在口腔及颅颌面骨的影像表现</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">骨软化症患者可出现跛行和鸭步态，弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心、肺功能。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、影像学表现</h3>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．佝偻病</span> X线检查下会看到骨骺端增宽，临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样改变，干骺端凹陷，这些变化主要出现在长骨的生长部位，如股骨、胫骨等的两端。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．骨软化症</span> 主要表现为骨密度普遍减低，骨骼轮廓模糊，在承重骨（如脊柱、骨盆、下肢骨）可能出现假性骨折，这是一种特殊的影像学表现，骨折线通常呈透明带，与正常骨组织边界清晰，但是没有明显的骨折移位。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、鉴别诊断</h3>
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<p class="content">应与先天性甲状腺功能减退症、软骨营养不良相鉴别。</p>
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<h2 class="secondTitle">第四节 朗格汉斯细胞组织细胞增生症</h2>
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<p class="content">朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell
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histiocytosis，LCH）是一组可广泛侵犯多个系统和器官的肿瘤性疾病，其特征是广泛的器官受累和功能障碍，可发生于任何年龄，儿童常见，成人发病率较低。LCH发病罕见且隐匿，可发生于全身多个器官，其早期可出现颌骨病变，表现为钝痛及牙齿松动。若疾病突破骨组织，则可能出现口腔黏膜受累，表现为牙龈炎症、卵圆形或圆形溃疡、角化牙龈破坏、牙龈增生、形成牙周袋、牙齿松动、牙槽骨吸收以及颊黏膜、腭和舌的溃疡。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病因病理</h3>
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<p class="content">朗格汉斯细胞呈片状增殖，细胞质丰富，细胞边界不明显，呈“咖啡豆”形囊泡，核呈圆形或凹陷，缺乏有丝分裂活性。炎性浸润中，嗜酸性粒细胞占主导地位。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、诊断分类</h3>
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<p class="content">国际通用的分类标准依据其受累范围及临床表现分为如下几类。单系统病变（Single System langerhan's cell
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histocytosis，SS-LCH），多见于皮肤、淋巴结及骨损害；多系统病变（Multiple System langerhan's cell
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histocytosis，MS-LCH），多见于肝脾肾等靶器官的受累；少见的复发性/难治性朗格汉斯组织细胞增多症（Refractory langerhan's cell
|
histocytosis，RE-LCH）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">211</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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口腔影像学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、临床表现</h3>
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<p class="content">皮肤是最常受累的器官之一，可出现皮疹，比如脂溢性皮炎样皮疹，主要分布在头皮、耳后等部位，也可能是丘疹、结节。</p>
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<p class="content">骨骼系统受累时，可能有局部疼痛和肿胀。例如，颅骨病变可出现突眼、尿崩症等情况；长骨病变会引起病理性骨折或活动受限。</p>
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<p class="content">在造血系统方面，会出现贫血症状，像面色苍白、头晕、乏力；白细胞减少，容易被感染，出现发热、咳嗽等；血小板减少，导致皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等出血倾向。</p>
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<p class="content">肺受累可表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛，严重程度因病情而异。</p>
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<p class="content">此外，还有可能影响到肝，出现肝大、脾大；累及中枢神经系统时，可能有共济失调、发育迟缓、癫痫等表现。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、影像学表现</h3>
|
<p class="content">
|
在影像学上，由于朗格汉斯细胞对颌骨的破坏，出现牙齿悬浮在牙槽骨中的表现，因牙齿松动和移位，从而出现类似于牙周炎的外观。发生于颈部、颌下区及耳后肿物（尚未累及骨质）的肿物CT呈现出的结果与淋巴结无明显区别。但当肿物累及骨质破坏时，骨质呈穿凿样破坏或毛玻璃样改变，常无骨膜反应。LCH临床表现多样化，从单纯骨质破坏到多器官、多系统均可发生，影像表现各异，大多缺乏特异性，鉴别诊断困难。因此，采用临床、影像、病理等多学科联合诊疗对提高诊断准确率尤其重要（图11-4-1、图11-4-2）。
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</p>
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<div class="img-box openImgBox al-fs">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0232-01.jpg" style="width:80%" alt="图11-4-1 左下颌骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症"
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active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-4-1 左下颌骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0232-02.jpg" style="width:80%" alt="图11-4-2 朗格汉斯细胞组织细胞增生症"
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active="true" />
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<p class="imgdescript">图11-4-2 朗格汉斯细胞组织细胞增生症</p>
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</div>
|
</div>
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<h3 class="thirdTitle">五、鉴别诊断</h3>
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<p class="content">朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）需与多种疾病进行鉴别诊断，具体如下。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．骨结核</span> 骨结核患者常有低热、盗汗、乏力等全身症状，局部疼痛较明显。影像学上，骨结核多表现为骨质破坏、死骨形成，周围可有明显的骨质硬化。病理检查可见干酪样坏死及结核结节，抗酸染色可找到结核分枝杆菌。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">212</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="222">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 系统疾病在口腔及颅颌面骨的影像表现</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．肺部感染</span> 如肺炎等，患者多有发热、咳嗽、咳痰等症状，血常规常显示白细胞升高等炎症反应。影像学表现为肺部渗出性病变，痰液检查可发现病原菌。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">3．骨恶性肿瘤</span> 如骨肉瘤、尤因肉瘤等，好发于青少年，疼痛剧烈，进展迅速。影像学上，骨肉瘤可见骨膜反应、软组织肿块等，尤因肉瘤表现为虫蚀样骨质破坏等。病理检查骨肉瘤可见肿瘤性骨样组织和瘤细胞，尤因肉瘤有特征性小圆细胞。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．肺转移瘤</span> 有原发肿瘤病史，肺部影像学表现为多发结节，大小不一，边缘较清晰，常分布于肺外周。而LCH肺部病变以双肺弥漫性分布为主，结节常伴有囊性变。
|
</p>
|
<p class="content">朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床表现多样，鉴别诊断需结合患者的病史、症状、体征、影像学检查及病理检查等综合判断，有时可能需要多次检查和随访才能明确诊断。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<img class="knowledgeExpansion-img" src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" alt="">
|
<p class="center"><span class="bold">糖尿病和白血病口腔表现的鉴别</span></p>
|
<p class="quotation">
|
在口腔影像诊断中，糖尿病和白血病的口腔表现有时可能与其他疾病混淆，需要进行仔细鉴别。糖尿病引起的牙槽骨吸收多与牙周炎密切相关，患者常伴有明显的牙周袋形成、牙龈红肿出血等症状，且牙槽骨吸收多呈对称性分布。而白血病引起的牙槽骨吸收多为弥漫性，常伴有骨髓腔密度的改变，患者全身症状明显，如贫血、出血、发热等。对于根尖周病变来说，糖尿病引起的根尖周炎多有明确的牙体牙髓病病史，而白血病引起的根尖周病变多无明显牙体病损，且病变范围较广泛，常同时累及多个牙齿。
|
</p>
|
<p class="content">
|
在儿童患者中，由于白血病细胞的浸润，可干扰牙胚的正常发育，导致牙骨质和牙本质形成障碍。在影像上，可表现为牙根短小、变细，牙骨质发育不全，牙根表面不光滑，有时可见牙根吸收。
|
</p>
|
</div>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0233-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="right-info">（于洋）</p>
|
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