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<div class="chapter" num="15">
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口腔组织病理学
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<h2 class="secondTitle">第十四章 口腔颌面部肿瘤</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0230-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立以患者为中心的意识，同情与理解患者及其家属，耐心倾听他们的担忧与诉求，对患者真正做到“有时能治愈，常常是帮助，总是去安慰”。</p>
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<p class="content">（2）具备勇于探索的科学精神，对新知识、新技术的好奇心和旺盛的求知欲，不断更新知识结构，紧跟学科前沿，确保在口腔颌面部疾病诊疗领域保持敏锐的洞察力和高超的技能水平。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：成釉细胞瘤、腺样囊性癌、黏液表皮样癌、口腔癌的分类、临床表现、病理变化；多形性腺瘤的临床表现、病理变化。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：牙瘤的分类、临床表现、病理变化。</p>
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<p class="content">（3）了解：牙龈瘤的分类，牙龈瘤、鳞状细胞乳头状瘤的临床表现、病理变化。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能根据肿瘤的临床表现、病理学特征和生物学行为，对口腔颌面部肿瘤进行全面评估，进而做出准确诊断。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，女，45岁。主诉：腮腺区无痛性包块逐渐增大。查体：腮腺区包块呈结节状，质地中等硬度，表面光滑，与周围组织无粘连，活动度好。CT检查显示腮腺区占位性病变，边界清晰，形态规则。细针穿刺活检组织病理学检查，镜下可以观察到肿瘤性腺上皮细胞和肿瘤性肌上皮细胞，背景中含有软骨黏液样基质。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．患者可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．该疾病的病理特征什么？</p>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">本章案例导入中，患者腮腺区出现结节状肿块，CT、细针穿刺病理学检查均证明病变为肿瘤性质。肿瘤呈膨胀性生长，实质为腺上皮、肌上皮来源，间质含黏液软骨。故大致推断，本案例为发生于唾液腺的良性肿瘤，属于口腔颌面部肿瘤的范畴。</p>
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<p class="content">口腔颌面部肿瘤是一类发生在口腔及颌面部的肿瘤，根据来源和性质的不同，可以分为牙源性肿瘤及瘤样病变、唾液腺肿瘤及其他来源的肿瘤及瘤样病变。“第二章 牙的发育”讲过，牙体组织来源于牙胚，故来源于牙胚的肿瘤，即称为牙源性肿瘤（odontogenic tumor）。其中，成釉器是牙胚中来源于牙板的上皮结构，能继续分化出上皮根鞘。牙板的残余称为Serres上皮剩余，上皮根鞘的残余称为Malassez上皮剩余。起源于上述上皮性组织、结构的牙源性肿瘤，即称为牙源性上皮性肿瘤。牙胚中的牙乳头、牙囊为间充质，起源于这些组织、结构的牙源性肿瘤，称为牙源性间叶性肿瘤。牙源性肿瘤主要发生于颌骨内，少数情况下也可发生于软组织内。牙源性肿瘤与其起源细胞、组织有一定的相似性，称为肿瘤的分化。目前WHO对牙源性肿瘤的分类主要是依据肿瘤的生物学行为结合其组织来源划分的。本章将根据WHO第五版（2022年）的牙源性肿瘤的分类（表14-1）来重点介绍良性牙源性上皮性肿瘤-成釉细胞瘤及良性牙源性上皮和间叶组织混合性肿瘤-牙瘤。</p>
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<p class="imgtitle">表14-1 牙源性肿瘤的组织学分类（WHO，2022）</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content">唾液腺肿瘤是口腔颌面部常见的肿瘤，发病率较高，在我国，约占人体全部肿瘤的2.3%，在组织学结构上具有特异性。目前多认为，唾液腺肿瘤的起源包括闰管、排泄管的储备细胞，两者均具有向多个方向分化的能力，如前者可分化为腺泡、闰管、分泌管上皮细胞与肌上皮细胞，后者可分化为鳞状上皮、导管上皮等。这种特点使得唾液腺肿瘤的细胞形态、组织结构和生物学行为较复杂。本章案例导入即属于唾液腺肿瘤，其起源可能为闰管储备细胞，向腺上皮、肌上皮方向分化，并产生软骨黏液间质，形成了多样的组织结构形态，故称为多形性腺瘤。</p>
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<p class="content">唾液腺肿瘤有多种组织学分类，目前为全世界广为接受的是WHO分类。2022年发表的WHO唾液腺肿瘤组织学分类是目前最新的WHO分类。唾液腺上皮性肿瘤的分类目录列表如表14-2。本章重点介绍唾液腺良性上皮性肿瘤-多形性腺瘤，唾液腺恶性上皮性肿瘤-腺样囊性癌、黏液表皮样癌。</p>
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<p class="imgtitle">表14-2 唾液腺肿瘤的组织学分类（WHO，2022）</p>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<p class="content">除牙胚、唾液腺外，口腔颌面部肿瘤的来源还包括颌骨、口腔黏膜的上皮及结缔组织等，本章主要讨论口腔黏膜上皮来源的良、恶性肿瘤。除真性肿瘤，即由基因突变或表达异常导致细胞增生形成的肿块外，口腔颌面部还有一些因为炎症或其他刺激因素导致的增生，也可以形成类似肿瘤的肿块，但不属于真性肿瘤，被称为瘤样病变。去除发病原因后，瘤样病变可停止生长，甚至消失。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 牙源性肿瘤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0233-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<h4 class="fourthTitle">一、成釉细胞瘤</h4>
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<p class="content">成釉细胞瘤（ameloblastoma）是较常见的牙源性上皮性肿瘤，起源于牙板上皮，约占牙源性肿瘤的60%。WHO最新分类简化了成釉细胞瘤分型，成釉细胞瘤这一名称被用于专指所谓实性/多囊性或经典的骨内型成釉细胞瘤，另外单列了单囊型、骨外/外周型和转移性成釉细胞瘤三种类型。因目前对促结缔组织增生型成釉细胞瘤的生物学行为认知尚不一致，新分类中没有再单列该项。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 常见于青壮年，无明显性别差异，好发于下颌骨（80%），尤其是下颌牙区和下颌升支部。上颌发病多见于磨牙区。X线呈透射阴影，界清，病程长者周围骨质可见反应性硬化带。在骨质吸收区，随着牙槽骨的吸收，牙根逐渐失去附着，最后丧失（图14-1）。肿瘤呈现良性肿瘤的特点，生长较缓慢，周围骨质受压发生吸收，骨质逐渐变薄，但随着肿瘤的增大，颌骨整体呈现渐进性膨大，导致面部变形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span> 肉眼观，肿瘤大小不一，病损区颌骨膨大，周围骨质变薄，严重者呈薄片状。切开，肿瘤呈囊实性，实性区灰白色、质韧，可有多个囊性区，内含黄褐色液体。光镜下，成釉细胞瘤向成釉器分化，能看到类似内釉上皮、星网状上皮的肿瘤细胞，前者位于周边，与间质以基底膜相连接，核呈柱状排列并远离基底膜，后者位于中央，细胞之间充满糖胺聚糖，可吸收水分挤压细胞成多边形，并使细胞分离，但细胞之间仍以纤细的突起相连接。根据肿瘤细胞、结构的差异，成釉细胞瘤可分为如下几种类型，其中以滤泡型、丛状型最为常见。这些分型对于病理医师固然有用，但对于术后复发概率的判断并无帮助。</p>
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口腔组织病理学
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<img src="../../assets/images/0234-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图14-1 成釉细胞瘤X线片</p>
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<p class="imgdescript-l">注：单房或多房性透射影，周缘有扇形切迹，病灶内牙根出现吸收。</p></div>
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<p class="content">（1）滤泡型（follicular pattern）：肿瘤呈团块状分布，相互之间以间质相隔。团块周围由内釉上皮样肿瘤细胞组成，柱状的细胞核远离基底膜，呈栅栏样整齐排列。团块中央为星网状肿瘤细胞，细胞排列疏松，以纤细的突起相互连接，类似网状，可因吸收水分过多导致细胞过度受压退变，形成囊性变。此时，肿瘤团块与甲状腺滤泡非常相似，故称为滤泡型（图14-2A）。</p>
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<p class="content">（2）丛状型（plexiform pattern）：肿瘤细胞呈条索状相互连接，条索之间为疏松的间质（图14-2B）。条索周围为内釉上皮样肿瘤细胞，中间为星网状肿瘤细胞，细胞及排列特点与滤泡型相同。此型的间质可发生囊性变，挤压肿瘤细胞条索，使丛状型的特点更加突出。</p>
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<p class="content">（3）棘皮瘤型（acanthomatous type）：为滤泡型中间的星网状肿瘤细胞化生为鳞状上皮，化生而成的主要成分是棘细胞，故称为棘皮瘤型（图14-3A）。</p>
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<p class="content">（4）颗粒细胞型（granular cell type）：如果肿瘤细胞内溶酶体增多，在光镜下即为被伊红染色的嗜酸性颗粒，颗粒充满细胞胞浆，细胞体积增大，称为颗粒细胞型（图14-3B）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0234-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图14-2 滤泡型及丛状型成釉细胞瘤</p>
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<p class="imgdescript-l">A．滤泡型：肿瘤主要由上皮团构成，中央细胞常发生鳞状化生和囊性变；B．丛状型：肿瘤由网状连结的上皮条索构成，间质常发生水样变性。</p></div>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<img src="../../assets/images/0235-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图14-3 棘皮瘤型及颗粒细胞型成釉细胞瘤</p>
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<p class="imgdescript-l">A．棘皮瘤型：肿瘤性上皮团中出现大量细胞鳞状化生；B．颗粒细胞型：肿瘤细胞体积变大，胞浆富含红染颗粒。</p></div>
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<p class="content">（5）基底细胞型（basal cell type）：少见，肿瘤细胞小而一致，类似于上皮层的基底细胞，缺少向内釉上皮样肿瘤、星网状肿瘤细胞的分化，故称基底细胞型。</p>
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<p class="content">（6）角化成釉细胞瘤（keratoameloblastoma）：罕见，肿瘤呈多囊性改变，囊壁内衬不全角化的复层鳞状上皮，囊腔内含大量的角化物。因常伴有乳头形成，又称乳头状角化成釉细胞瘤（papilliferous keratoameloblastoma）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．生物学特性</span> 成釉细胞瘤生长缓慢、异型性小，故属良性肿瘤，但因具有浸润性的生长方式，手术不易彻底切除，术后复发率较高，少数还可能恶变，故成釉细胞瘤应该采用超出X线范围的扩大手术切除，术后长期随访。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．成釉细胞瘤还可表现为以下三种特殊亚型。</span></p>
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<p class="content">（1）单囊型成釉细胞瘤（unicystic ameloblastoma）：临床及X线片表现颇似颌骨囊肿。患者多为10～29岁的青年人，X线片上呈单囊性改变，边界清楚。衬覆于囊壁内表面的肿瘤细胞具有向内釉上皮样肿瘤细胞、星网状肿瘤细胞分化的特点，前者靠近基底层，后者靠近囊腔；间质内成巢团的肿瘤细胞，似内釉细胞者靠近间质，似星网状细胞者位于中间（图14-4）。根据是否向囊腔内增殖、向囊壁内浸润，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型肿瘤细胞衬于囊壁内侧，既不向囊内、也不向囊壁增殖，又称为单纯囊肿型；Ⅱ型肿瘤细胞向囊腔内呈结节状增殖，又称为伴囊腔内瘤结节型；Ⅲ型的特点为肿瘤细胞向周围的纤维囊壁中呈浸润性生长，又称囊壁内浸润型（图14-5）。Ⅰ型、Ⅱ型一般不浸润周围骨质，单纯摘除后较少复发，治疗简单，类似于单纯囊肿。Ⅲ型的治疗、预后同实性/多囊性成釉细胞瘤。</p>
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<p class="content">（2）骨外/外周型成釉细胞瘤（extraosseous or peripheral ameloblastoma）：一般的成釉细胞瘤发生于颌骨内，而本型发生于颌骨外的牙龈、牙槽突黏膜软组织中，位置表浅，有利于早期发现、完整切除，故治疗效果好，术后无复发。肿瘤对颌骨的影响主要是因局部压迫造成的骨吸收。</p>
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<p class="content">（3）转移性成釉细胞瘤（metastasizing ameloblastoma）：转移性成釉细胞瘤虽发生转移，但其转移灶表现成釉细胞瘤的良性组织学特点。原发肿瘤多见于上颌，多为实性或多囊型，约60%的转移灶发生于肺部，其次为淋巴结（28%）和骨（12%）。转移性成釉细胞瘤是由其临床行为而定义的，并非依据组织学表现。该病总体5年生存率为70%，主要取决于转移的部位及是否手术，放疗和化疗的有效性尚不确定。</p>
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口腔组织病理学
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0236-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图14-4 单囊型成釉细胞瘤</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0236-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图14-5 单囊型成釉细胞瘤的三种组织学亚型</p>
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<p class="imgdescript-l">A．单纯囊性型（I）；B．伴囊腔内瘤结节型（Ⅱ）；C．囊壁内浸润型（Ⅲ），可不伴（左）或伴（右）囊腔内肿瘤结节。</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、牙瘤</h4>
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<p class="content">成釉细胞瘤仅仅能够向牙胚的成釉器分化，并且不含牙体组织。如果肿瘤同时向牙胚的三种结构分化，并且能够产生牙体组织，如牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓，则称为牙瘤（odontoma）。一般认为，牙瘤并不是真正的肿瘤。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）混合性牙瘤（complex odontoma）</p>
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<p class="content">混合性牙瘤内含有成熟的牙胚结构、各种牙体组织成分，但是各成分之间排列紊乱，无正常组合可循，似胡乱混杂在一起，故称混合性牙瘤。X线片上呈边界清楚的透光区，内含结节状阻射区。多见于青少年，通常无症状，具有自限性，预后良好（图14-6）。</p>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0237-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图14-6 混合性牙瘤</p>
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<p class="imgdescript">A．磨片；B．切片。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）组合性牙瘤（compound odontoma）</p>
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<p class="content">与混合性牙瘤不同的是，本肿瘤中的三种牙胚结构、多种牙体组织成分能够有序排列，虽然与正常发育中的牙并不完全一样，但还是能看出其中的有序组合，故称为组合性牙瘤（图14-7A）。X线片中能看出病灶中的阻射物有序组合为牙样小体（图14-7B）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0237-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图14-7 组合性牙瘤</p>
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<p class="imgdescript-l">A．组合性牙瘤的病理表现；B．组合性牙瘤的X线表现。</p></div>
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口腔组织病理学
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<h3 class="thirdTitle">第二节 唾液腺肿瘤</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、多形性腺瘤</h4>
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<p class="content">多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）是一种以结构多形性为特征的肿瘤，通常上皮和变异肌上皮成分与黏液、黏液样组织或软骨样组织混合存在，故又称混合瘤（mixed tumor）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 多形性腺瘤好发于腮腺、颌下腺，男女发病率大致相当，为唾液腺最常见的良性肿瘤，约占所有上皮肿瘤的一半。肿瘤为良性肿瘤的临床表现，呈膨胀性生长，可有结节，边界清楚，与周围组织无粘连，触诊时不易固定，活动度好（图14-8）。肿瘤生长缓慢，患者无疼痛。如果生长加快并伴有疼痛，则需要警惕恶变的可能性（图14-9）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0238-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图14-8 多形性腺瘤</p>
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<p class="imgdescript">A．面相表现；B．CT表现。</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0238-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图14-9 多形性腺瘤癌变</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span></p>
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<p class="content">（1）肉眼观察：肿瘤边界清楚，不规则，可呈分叶状、结节状，直径2～5cm，一般有包膜，但包膜可能不完整或者无包膜。切面多为实性区域，可有囊性变区域，内含黏液。肿瘤实性部分呈多形性改变，由灰白色、黄色、红色、半透明胶冻样、透明软骨样、出血、钙化区域混合形成。</p>
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<p class="content">（2）镜下观察：与肉眼观察相对应，肿瘤的组织结构也显示出多形性特征，主要包括黏液样组织、软骨样组织、腺管样结构、肌上皮样结构（图14-10）。</p>
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<p class="content">1）腺管样结构：腺管内外由两种细胞构成，与正常的闰管相似。腔面为立方形腺上皮细胞，整齐排列于管腔内侧，核圆形，位于细胞中央，胞质淡淡红染。周围为肌上皮细胞，呈梭形，绕腺上皮细胞分布，细胞体、细胞核均较小，胞浆少。管腔内含有腺上皮细胞分泌的黏液，如果黏液过多，则管腔膨胀呈囊状，囊壁细胞被挤压呈扁平状。</p>
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<p class="content">2）肌上皮结构：由肌上皮样肿瘤细胞构成，为多形性腺瘤中的主要结构。肌上皮细胞能够演化出多种形态，一些细胞胞浆丰富，嗜伊红染色，细胞核偏位，在细胞一侧，类似于浆细胞；一些细胞呈梭形，呈编制状排列，类似平滑肌细胞；一些细胞呈多边形，排列成腺腔样结构，为上皮样肌上皮细胞；一些细胞胞浆透亮，为透明细胞样肌上皮细胞。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<img src="../../assets/images/0239-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图14-10 多形性腺瘤</p>
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<p class="imgdescript-l">注：低倍镜下可见黏液、软骨样结构，高倍镜下可见腺管样结构。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3）黏液样组织和软骨样组织</span> 均为肌上皮样肿瘤细胞产生的细胞间质，肌上皮细胞从腺管样结构周围向外，排列为肌上皮条索样结构，再逐渐向外分散，产生黏液样物质，细胞分散于黏液中，以细胞突起彼此连接，形成网状结构。如果细胞分泌软骨基质，则产生透明软骨样组织，细胞逐渐被软骨样基质包埋，类似于软骨细胞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．免疫组织化学和分子生物学</span> 免疫组织化学方面，腺上皮细胞仅表达上皮标志物，如细胞角蛋白（CK）阳性，肌上皮细胞呈双重表达，不仅CK阳性，间叶性标志物肌动蛋白、波形蛋白、P63、钙调理蛋白（calponin）、神经特异性蛋白S-100均可阳性。黏液样、软骨样基质则只表达间叶志记物。分子生物学方面，最具有特征性的改变为8、12号染色体易位导致的转录因子基因PLAG1、HMGA2的融合。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．生物学特性</span> 多形性腺瘤为良性肿瘤，其多形性仅表现为多样化的组织结构及切面外观，细胞分化良好，并无异型性。肿瘤呈膨胀性生长，但包膜可不完整，甚至没有包膜，一些肿瘤细胞可侵入包膜，甚至达到包膜以外，表现出一定的恶性潜能，故手术可能切除不干净，导致术后复发。病程较长、体积较大的多形性腺瘤，在多次复发之后，恶变的可能性随之升高。如果突然生长加速、伴有局部疼痛，则要警惕恶变的可能性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．组织发生</span> 目前认为，该瘤来自闰管储备细胞，它既可向腺上皮分化，又可向肌上皮分化，肿瘤性肌上皮细胞又可进一步形成黏液软骨样组织，从而构成肿瘤的多形性结构。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、腺样囊性癌</h4>
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<p class="content">腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）是一种以腺上皮、肌上皮细胞双相分化为特点，具有管状、腺样和实性结构，病程缓慢但长期预后不佳的唾液腺恶性肿瘤，又称为圆柱瘤（cylindroma）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 腺样囊性癌是常见的唾液腺恶性肿瘤，占唾液腺上皮性肿瘤的10.3%，占恶性肿瘤的28.0%。可发生于任何年龄，多见于40～60岁的中老年人，性别无明显差异。小唾液腺发病比大唾液腺多，以腮腺和腭腺最常见，其他依次为下颌下腺、舌和口底、唇、颊、舌下腺、磨牙后区、牙龈。舌下腺一旦发生肿瘤，应首先考虑此瘤（图14-11）。此瘤生长缓慢，病程可较长，但早期易侵犯神经，出现疼痛、麻木、神经麻痹等症状（图14-12）。触诊肿块呈圆形或结节状，质地中等硬度，与周围组织粘连，一般不活动，向表面突出不明显。在腭部，覆盖肿物的黏膜可发生溃疡或腭骨穿孔。</p>
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口腔组织病理学
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<img src="../../assets/images/0240-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图14-11 舌下腺腺样囊性癌</p></div>
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<p class="imgdescript">图14-12 腺样囊性癌侵犯神经</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span></p>
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<p class="content">（1）肉眼观察：肿瘤呈圆形或结节状，平均直径3cm，无包膜，呈浸润性生长，质地较硬，切面灰白色或浅褐色，多为实性，其间有数量不等的白色条纹间隔。可见透明条索、出血及囊性变。</p>
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<p class="content">（2）镜下观察：肿瘤实质主要由导管内衬上皮细胞和变异肌上皮细胞构成。前者呈立方状，卵圆形，胞质少，通常透明，核较大，圆形或卵圆形，深染；后者呈扁平状、梭形或不规则形，核染色深。瘤细胞排列成筛状、管状和实性结构，同一肿瘤中常可见两种以上的结构混合存在，但常以某一种结构为主。肿瘤间质常有玻璃样变，呈均质红染的表现。有时广泛玻璃样变，而上皮成分较少。常见肿瘤细胞侵犯神经，甚至沿神经扩展至相当远的距离，而临床无法确定浸润范围。</p>
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<p class="content">上述两种细胞可排列成多种组织结构，WHO将腺样性癌分为管状型、筛状（腺样）型和实性型。筛状型最常见，实性型最少见。</p>
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<p class="content">1）筛状型（cribriform type，腺样型，中分化或Ⅱ级）：是腺样囊性癌最具特征性的结构，占腺样囊性癌的44%。肿瘤细胞形成团块状，内含筛孔状囊样腔隙，与藕的断面相似；筛孔内充满嗜酸或嗜碱性黏液样物质，PAS染色弱阳性，阿辛蓝染色强阳性。有的囊腔内为粉染的玻璃样变性间质，腔隙周围有基底膜样结构（图14-13A）。</p>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<img src="../../assets/images/0241-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图14-13 腺样囊性癌</p>
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<p class="imgdescript-l">A．筛状型：肿瘤形成明显的筛状结构，筛孔外侧为基底膜样物质；</p>
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<p class="imgdescript-l">B．管状型：肿瘤中见较多的管状结构，管状结构的内层为胞质嗜酸性的导管上皮细胞，外层为肌上皮细胞。</p></div>
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<p class="content">2）管状型（tubular type，高分化或Ⅰ级）：占腺样囊性癌的35%。肿瘤细胞以小管状或条索状结构为主，管状结构内层为导管上皮细胞，外层为肌上皮细胞，中央为管腔，腔内含PAS染色阳性的黏液（图14-13B）。</p>
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<p class="content">3）实性型（solid type，低分化或Ⅲ级）：占腺样囊性癌的12%。肿瘤细胞排列成大小不等的上皮团，大的团块中心组织可变性坏死。管状和筛孔状结构较少。实性型通常比其他类型容易复发和早期转移，预后差。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．免疫组织化学</span> 肿瘤性肌上皮细胞表达上皮肌平滑肌标志物泛角蛋白、肌球蛋白（Myosin）和平滑肌肌动蛋白（SMA）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．生物学特性</span> 此癌无包膜，侵袭力强，肿瘤易向神经血管和骨呈浸润和破坏性生长，浸润范围常超过手术时肉眼所见肿瘤范围，因此，术后常有复发。局部淋巴结转移相对少见，可发生肺、骨、脑和肝等远处转移（图14-14）。</p>
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<img src="../../assets/images/0241-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图14-14 腺样囊性癌肺转移</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">5．组织发生</span> 多数人认为其来源于唾液腺闰管的储备细胞或闰管、排泄管的基底细胞。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、黏液表皮样癌</h4>
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<p class="content">黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是由不同比例的黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的恶性唾液腺上皮性肿瘤，又称为混合性表皮样和黏液分泌性癌（mixed epidermoid and mucus secreting carcinoma），为常见的唾液腺恶性上皮性肿瘤之一。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 黏液表皮样癌是在儿童和成人中常见的唾液腺恶性肿瘤，占唾液腺上皮性肿瘤的9.6%，占唾液腺恶性肿瘤的26.1%。患者年龄分布广，发病高峰是中年或中年以上。女性较多见，约占2/3。大多发生于腮腺，小唾液腺多发于腭腺。临床表现与肿瘤的分化密切相关。黏液表皮样癌分化好的标志是黏液细胞多、无异型性，表皮样成分相对较少、也无明显的异型性。如果表皮样细胞成分多，黏液细胞成分少，并且异型性明显，则为低分化。高分化的黏液表皮样癌临床表现类似于良性肿瘤，生长缓慢，局部无疼痛，但与良性者不同的是，即使高分化，本肿瘤也呈浸润性生长，触诊不易推动，活动度差。低分化表皮样癌的恶性特质则更为明显，生长迅速，体积较大，浸润性生长，局部出现疼痛，波及面神经时可出现面瘫，早期局部淋巴结转移，晚期血行播散到肺、肝、骨和脑，预后差（图14-15）。</p>
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<img src="../../assets/images/0242-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图14-15 腮腺黏液表皮样癌</p>
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<p class="imgdescript">A．相面表现；B．CT表现。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span></p>
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<p class="content">（1）肉眼观察：高分化黏液表皮样癌似良性肿瘤，边界尚清楚，切面灰白，可见小的囊性变区域，但一般无包膜。低分化者体积较大，呈显著的浸润性生长，与周围正常腺体界限不清，切面除可见囊性变之外，常可见到恶性肿瘤的继发性改变，如明显的坏死、出血等。</p>
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<p class="content">（2）镜下观察：本肿瘤由两种基本的肿瘤细胞构成，一种为黏液细胞，一种为鳞状上皮样细胞。后者又可分为两种，即中间细胞、表皮样细胞。分化好的黏液细胞呈三角形，细胞核小，位于细胞基底部，胞浆呈空白网格状，细胞可组成类似黏液样腺泡的结构，并能够分泌黏液。中间细胞类似于鳞状上皮的基底样细胞，细胞小，核位于中间，核质比较高，具有未分化干细胞的特点。表皮样细胞类似于鳞状上皮的棘细胞，细胞较大，呈多边形，细胞之间由间桥（即桥粒）连接，核质比降低，由中间细胞分化而来。另外，黏液表皮样癌中还可见到透明细胞、柱状细胞、嗜酸性细胞。</p>
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<p class="content">根据细胞与结构的异型性，对黏液表皮样癌分级如下。</p>
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<p class="content">1）高分化（低度恶性）型：未分化的中间细胞少，分化好的黏液细胞、表皮样细胞占肿瘤细胞的一半以上。黏液细胞排列为结构良好的腺腔并分泌黏液，黏液如果较多，有时会突破腺腔外溢至周围间质，间质出现异物巨细胞性炎症反应，可导致间质的纤维化。细胞异型性不明显，同种类型的细胞细胞核大小、形态基本一致，缺乏分裂象，无病理性核分裂象。患者病情进展缓慢，预后较好。</p>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<p class="content">2）低分化（高度恶性）型：各种细胞的比例发生逆转，最能代表肿瘤分化成熟的黏液细胞减少至不到10%，而分化特异性较差的表皮样细胞、未分化的中间细胞增加至超过90%。故总体呈低分化状态。因为黏液细胞少，很难形成完整的黏液性腺泡，黏液产生少，甚至只少量存在于单个分布的黏液细胞内，不易于觉察。另外，所有细胞的异型性较为明显，与正常的起源细胞相比差异性突出。细胞核质比增加、分裂象增加，甚至可见病理性核分裂象（图14-16）。</p>
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<p class="imgdescript-b">图14-16 黏液表皮样癌</p>
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<p class="imgdescript-l">A．高分化型：肿瘤细胞团主要由黏液细胞构成，肿瘤岛的外周细胞有表皮样细胞分化；B．低分化型：肿瘤主要由表皮样细胞构成，细胞核较大，核仁明显；黏液细胞少见。</p></div>
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<p class="content">3）中分化（中度恶性）型：黏液细胞占所有肿瘤细胞数量的比例为10%～50%，组织结构、细胞方面的异型性介于高分化、低分化者之间。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．组织化学和免疫组织化学</span> 黏液细胞和腔内容物PSA、卡红和阿辛蓝染色均呈阳性。肿瘤细胞除表达细胞角蛋白外，黏液细胞癌胚抗原（CEA）呈阳性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．生物学特性</span> 取决于肿瘤的分化程度，高分化者的生物学特性类似于良性肿瘤，转移率低，术后复发率低，预后较好。低分化者恶性特点明显，转移概率高，术后复发率高，预后差。中间分化者的生物学特性介于高分化、低分化者之间。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．组织发生</span> 肿瘤来源于排泄管的储备细胞，该细胞为多潜能干细胞，具备向黏液细胞、鳞状上皮样细胞分化的能力，故肿瘤中可见到上述几种细胞。其中分化较为彻底的表现为高分化肿瘤，分化不全的则表现为中间分化、低分化肿瘤。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 口腔颌面部其他来源的肿瘤</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、鳞状细胞乳头状瘤</h4>
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<p class="content">鳞状细胞乳头状瘤（squamous cell papilloma）是口腔颌面部常见的良性上皮性肿瘤。有资料显示其占所有口腔颌面部肿瘤的3.8%。据统计，约5%的病例与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）亚型6/11感染有关。此外，HIV携带者较健康人群更易发生鳞状细胞乳头状瘤。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 多见于男性，可发生于任何年龄、任何部位，其中以腭、唇、舌、牙龈多见。肿物大小不等，直径可从几毫米到几厘米。常为单发，亦可多发。肿物质软、有蒂，呈乳头状或疣状突起，表面呈白色或淡红色。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span> 镜下观察，肿物为外生性，复层鳞状上皮增生呈指状突起，其中心为血管结缔组织支持。上皮表层为不全角化或正角化，棘层增生，基底层细胞偶有核分裂，无明显异常增生，上皮下可见炎细胞浸润。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、牙龈瘤</h4>
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<p class="content">牙龈瘤（epulis）一词来自希腊文，意为“龈上包块”，为临床名称，没有组织病理或病变性质的内涵。较多学者认为牙龈瘤是指牙龈局限性慢性炎性增生，而非真性肿瘤，少见的新生儿牙龈瘤除外。一般情况下，牙龈瘤与创伤和局部慢性刺激有关，以龈下菌斑和结石为主要病因，有些女性患者发病与内分泌改变有密切关系。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 可发生于任何年龄，以中青年多见，女性多于男性。常发生于前牙区牙间组织，其次为尖牙区，表现为牙龈局限性肿大，上、下颌无明显差异。肿物一般较小，呈圆形、椭圆形或分叶状，可有蒂或无蒂。若存在局部菌斑和结石除去不全和（或）手术切除不完全，术后可复发。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span> 组织病理学上，牙龈瘤可分为四型，即肉芽肿性牙龈瘤、血管性牙龈瘤、纤维性牙龈瘤和巨细胞牙龈瘤。也有学者认为在组织学上，肉芽肿性龈瘤与血管性龈瘤非常相似，难以区分，因此将其统称为血管性牙龈瘤。</p>
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<p class="content">（1）血管性牙龈瘤（vascular epulis）：其特征为牙龈固有层中血管增加、血液增加，肿瘤组织呈红色、柔软、潮湿的血管团样表现。因为受到摩擦后易于破裂，故常见出血、溃疡。</p>
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<p class="content">妊娠性牙龈瘤是妇女在妊娠期由于内分泌发生改变，而发生的化脓性肉芽肿，多见于妊娠前3个月。分娩之后，妊娠性牙龈瘤可自行消退或缩小，缩小者表现为纤维性牙龈瘤。手术治疗时容易出血且难以控制，术后易复发。</p>
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<p class="content">镜下观察，肿瘤成分为受到刺激后大量增生的血管内皮细胞，细胞小，细胞核圆形居中，胞质较少。细胞可组成扩张的血管样结构，内含较多的血液（图14-17）。</p>
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<p class="content">（2）纤维性牙龈瘤（epulis fibromatosa）：多由血管性龈瘤纤维化而形成。可发生于任何年龄，以10～40岁人群多见，是质地坚实且有蒂或无蒂的包块，颜色随肿瘤含血量、表面是否有溃疡而不同，含血量少、无溃疡者，肿瘤颜色与周围正常黏膜相似，含血量多者色红，表面有溃疡者呈黄白色。</p>
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<p class="content">镜下观察，所谓纤维性牙龈瘤，实则为创伤后纤维性修复的过程性改变。修复之初以疏松结缔组织即肉芽组织为主，富含成纤维细胞、毛细血管、炎细胞、水肿液。成纤维细胞不断合成胶原纤维，同时细胞、血管逐渐减少，肉芽组织逐渐向瘢痕组织过度。修复后期，肿瘤成为成熟的瘢痕组织（图14-18）。</p>
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<p class="content">（3）巨细胞性牙龈瘤（giant cell epulis）：又称外周性巨细胞肉芽肿（peripheral giant cell granu-loma），较少见。以30～40岁女性患者多见。好发于前牙区的牙龈或牙槽黏膜，上颌较下颌多见。包块呈暗红色，有蒂或无蒂，可发生溃疡。</p>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<p class="imgdescript">图14-17 血管性龈瘤</p></div>
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<img src="../../assets/images/0245-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图14-18 纤维性龈瘤</p></div>
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<p class="content">镜下观察，富含血管和细胞的间质内含有数目不等的破骨细胞样多核巨细胞，常呈灶性聚集，周界清楚，数量多，大小、形态不一，灶间有纤维间隔。毛细血管丰富，常见出血灶、含铁血黄素沉着，炎细胞浸润。病变区与覆盖的鳞状上皮之间有纤维组织间隔。病变内偶见少许骨小梁或骨样组织。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、口腔癌</h4>
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<p class="content">口腔癌是指发生于口腔黏膜的鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma），亦称口腔黏膜癌，是口腔临床上最常见的恶性肿瘤，大约占整个口腔恶性肿瘤的90%。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 口腔癌确切的发病原因不十分明了。近年研究表明，口腔癌最主要的危险因素是吸烟、酗酒，它们具有很强的协同作用。在欧洲、美洲和日本，75%的口咽癌患者有吸烟、饮酒的嗜好，印度次大陆、东南亚、中国台湾省及有这些国家和地区的移民的口咽鳞状细胞癌患者的主要病因大多与无烟烟草有关，尤其是用含槟榔壳和氢氧化钙的烟叶。目前研究表明，人乳头瘤病毒也与口咽部鳞状细胞癌的发生相关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 本病好发于50～60岁的男性，可发生在口腔的任何部位，舌黏膜是好发部位，其次为牙龈、颊、唇、腭及口底黏膜。其中舌癌好发于舌侧缘；牙龈癌好发于磨牙区牙龈和牙槽突（图14-19）；颊癌好发于颊黏膜后部，常延伸至上、下前庭沟；唇癌好发于下唇唇红缘；腭癌较少见，好发于硬腭中线的一侧。</p>
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<p class="content">口腔癌早期一般无症状或症状不明显，因此对有吸烟及饮酒嗜好患者的口腔小病损的诊断更应谨慎。患者黏膜面可出现红色、白色或红白相间病损。大多数患者就诊时已为黏膜增生溃疡或菜花状肿块等晚期的病损表现，同时可出现疼痛、出血、张口和咀嚼困难及消瘦、颈部淋巴结肿大等症状和体征。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．病理变化</span></p>
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<p class="content">（1）鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）：肉眼观察，病变常呈菜花状或溃疡状，基底硬结，癌组织也可向深处浸润性生长。镜下观察，鳞状上皮呈异型增生，团块或条索状侵入周围组织内，称为癌巢。癌巢的外周细胞相当于基底细胞，中心出现层状角化物，称为角化珠。鳞状细胞癌属于浸润性癌，一般由原位癌发展而来。当癌细胞刚刚突破基底膜，尚处于基底膜下方，距离基底膜很近时，称为微浸润性鳞状细胞癌，与原位癌一样，都属于早期病变，若能及时发现，可以完全手术切除，治疗效果非常好（图14-20）。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="imgdescript">图14-19 牙龈癌</p></div>
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<p class="imgdescript">图14-20 微浸润性鳞状细胞癌</p></div>
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<p class="content">根据肿瘤的恶性程度、细胞和细胞核的多形性及细胞分裂活性等，可将其分为高、中、低分化三级，分化程度越低，肿瘤的恶性程度越高，以中分化多见。</p>
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<p class="content">1）高分化（低度恶性）型（I级）：形态学表现类似于正常鳞状上皮，角化珠明显，细胞间桥显著，细胞和细胞核多形性不明显，细胞分裂少。</p>
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<p class="content">2）中分化（中度恶性）型（Ⅱ级）：角化珠较少，细胞间桥不显著，细胞和细胞核多形性较明显，细胞分裂较多。</p>
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<p class="content">3）低分化（高度恶性）型（Ⅲ级）：以不成熟的细胞为主，角化少见，细胞间桥极少见，细胞和细胞核多形性明显，细胞分裂常见（图14-21）。</p>
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<p class="imgdescript-b">图14-21 口腔鳞状细胞癌</p>
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<p class="imgdescript-l">A．高分化鳞状细胞癌；B．低分化鳞状细胞癌。</p></div>
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<p class="content">如前所述，黏液表皮样癌的分级对于患者的预后、临床治疗效果具有非常重要的意义，但是对于鳞状细胞癌来说，上述分级对于患者预后、疗效的作用有限。这种情况可能与分级的局限性有关，因为分级存在一定的主观性、片面性，并不能反映肿瘤的全貌、发生发展、演变。</p>
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<p class="content">目前认为，对于判断鳞状细胞癌治疗效果和预后的指标有浸润前沿分级、肿瘤侵袭深度、手术切缘状况、颈部淋巴结转移情况等。所谓浸润前沿分级，即对肿瘤与周围正常组织交界处癌细胞所做的分级，分级除考虑组织结构、细胞形态外，还需考虑浸润方式、浸润深度、间质炎细胞浸润程度。如交界处单个癌细胞的浸润比巢团状浸润的分级高，预后差。与其他恶性肿瘤相同，鳞状细胞癌处于不断的演化之中，癌细胞之间具有异质性，如果进展较快，细胞之间的异质性可能比较明显。一般认为，处于浸润前沿的癌细胞侵袭性最高，最具代表性，这就不难理解为什么浸润前沿分级要优于普通的肿瘤分级。</p>
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<span class="header-title">第十四章 口腔颌面部肿瘤</span>
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<p class="content">口腔鳞状细胞癌在浸润和转移方面与身体其他部位的鳞状细胞癌无明显差异。预后与多种因素有关，如临床分期、颈部淋巴结状态、颈部淋巴结累及区域等。其播散途径为直接扩展至邻近组织或通过淋巴道或血道转移。</p>
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<p class="content">（2）疣状癌（verrucous carcinoma）：疣状癌是非转移性高分化鳞癌的亚型，1948年Ackerman最先将其作为一型独立的肿瘤加以描述，以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征。吸烟可能是其主要致病因素。常发生于50岁以上的中老年患者，75%为男性。好发于下唇，其次为颊、舌背、牙槽、牙龈黏膜。</p>
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<p class="content">肉眼观察，此癌呈白色刺状或乳头状突起，高出表面，乳头之间有深裂隙。镜下观察，瘤细胞呈外生性生长，过度增生伴有明显角化，同时以球状钉突的形式向下方结缔组织内呈局部推进式生长，无浸润边缘，基底膜较完整。细胞轻度多形性，核分裂较少见。结缔组织内常有大量慢性炎症细胞浸润（图14-22）。若疣状癌中含有传统性的鳞状细胞癌的病灶时称为杂交瘤。</p>
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<p class="content">疣状癌生长缓慢，有局部侵蚀性，切除不彻底易复发，但一般不转移，局部淋巴结增大为炎症所致。</p>
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<p class="imgdescript">图14-22 口腔疣状癌</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">四、基底细胞癌</h4>
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<p class="content">基底细胞癌（basal cell carcinoma）是向鳞状上皮基底层细胞分化的、非转移性、低度恶性肿瘤。好发于头面部，老年人多见，男性多于女性。肿瘤发生与日晒有关，白种人皮肤黑色素少，对紫外线的防护能力差，故为基底细胞癌的好发人种。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 基底细胞癌发展缓慢，病程较长，可有多种不同的临床表现。早期者病变表浅，可以表现为红斑；增生明显者可以表现为丘疹、结节；含色素较多者可以表现为痣、雀斑、黑色素瘤；如果肿瘤间质受到癌细胞刺激而出现纤维化，则表现为类似瘢痕组织的瘢痕样改变；上述各种表现的癌组织如果侵犯到表面上皮，则可以出现糜烂、溃疡。基底细胞癌主要在局部浸润性生长，破坏周围的正常组织，但几乎不会发生转移，故呈低度恶性，预后较好。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">2．病理变化</span> 癌细胞体积小，细胞质少，细胞核位于细胞中央，核质比高，类似于正常鳞状上皮的基底层细胞。癌细胞聚集成巢，周围与间质相邻的细胞呈柱状紧密排列，癌巢中间的细胞排列比较疏松。癌巢呈浸润性生长，无包膜。因为癌巢的组织学结构、浸润深度、细胞分化方向及程度有所不同，故基底细胞癌可以分为多种亚型。</p>
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<p class="content">基底细胞癌的预后与肿瘤大小、浸润深度关系密切。一般来说，易于手术彻底切除，预后较好。</p>
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<p class="center"><span class="bold">颌骨里的“不请自来”：成釉细胞瘤的“驱逐战”与大招集锦</span></p>
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<p class="quotation">你知道吗，成釉细胞瘤是一种有点儿神秘的牙源性肿瘤，它就像一个不速之客，经常在颌骨里悄悄地出现。治疗这种肿瘤就像是一场大作战，医生们会根据肿瘤的大小、位置、是不是喜欢捣乱（侵袭性）还有患者的身体情况来制订作战计划。</p>
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<p class="quotation">首先来个“手术大扫除”吧！这是治疗成釉细胞瘤的主要手段。医生会小心翼翼地把肿瘤连同周围的一小部分正常组织都切掉，确保把那个讨厌的家伙彻底消灭。如果肿瘤特别坏（侵袭性强），可能还得把一部分颌骨也给拿掉呢。</p>
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<p class="quotation">手术有时候还得来点“补丁”工作，如果颌骨被切除，医生会用一些方法来重建骨头，让你能继续正常吃东西和说话。</p>
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<p class="quotation">除了手术，还有其他的辅助治疗手段。①放疗：就像用激光枪打怪兽，术后用这个方法来消灭可能漏网的小怪兽。②化疗：这是一种用药物来消灭肿瘤的疗法，虽然用得不多，但有时候也能派上用场。③介入治疗：对于一些特殊情况，比如肿瘤位置或者患者身体不太允许手术，医生可能会选择一些微创的方法。</p>
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<p class="quotation">有时候，医生们会联合使用多种治疗方法，这就是所谓的“综合治疗”，就像打怪兽时同时用很多种武器一样。</p>
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<p class="quotation">总之，治疗成釉细胞瘤就像是一场精心策划的战斗，医生们会根据每个人的情况来制定最佳策略。治疗过程中，医生们会密切观察肿瘤的变化，如果需要，会随时调整治疗方案，确保战胜这个不速之客！</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0248-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（贺志金）</p>
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