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<span class="header-title">第十二章 口腔黏膜病</span>
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<h2 class="secondTitle">第十二章 口腔黏膜病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0203-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备必备的职业道德和伦理观念，自觉遵守医疗卫生相关法律法规。</p>
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<p class="content">（2）具备认真的学习态度和严谨的工作作风，有良好的沟通能力、团队合作精神和服务意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：口腔黏膜基本病理变化。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：常见口腔黏膜病的病理学表现及相关疾病，包括复发性阿弗他溃疡、天疱疮、口腔念珠菌病、口腔白斑病、口腔扁平苔藓的病理表现及防治要点。</p>
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<p class="content">（3）了解：艾滋病在口腔的临床表现。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能辨析口腔黏膜病的诊断要点，理解常见口腔黏膜病的病因和临床病理联系。</p>
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<p class="content">（2）能分析一些常见口腔黏膜病的发病机制、研究进展及存在的问题。</p>
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<p class="content">（3）能运用口腔组织病理学的学习方法，具备能辨识相关病理变化，查阅相关文献，以及为社会服务的能力。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，45岁。无烟酒等不良嗜好。主诉：左侧口角不适1周，自感粗糙发涩。查体：左侧颊部咬合线区见大小均匀、颗粒状突起的白色斑块，触之较柔软，其余部位未见异常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．口角区的白色斑块是什么病变？</p>
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<p class="content">2．病变发生的原因是什么？</p>
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口腔组织病理学
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">本章案例导入中，病变部位为口腔颊黏膜口角区，故属于口腔黏膜病。口腔黏膜病是指发生在口腔黏膜和软组织上的类型各异、种类众多的疾病总称。根据损害的来源可以分为4类：①仅发生于口腔黏膜的病损，如复发性口疮、唇舌疾病；②同时发生于口腔黏膜和皮肤的病损，如口腔黏膜感染性疾病、盘状红斑狼疮等；③口腔黏膜合并起源于外胚层和中胚层的某些疾病，如多形红斑和白塞病，可同时累及外阴、肛门、眼结膜和虹膜等多部位；④全身性或系统性疾病在口腔的表现，如维生素缺乏、血液病和某些代谢性疾病。</p>
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<p class="content">口腔黏膜病病因复杂，几乎每一种口腔黏膜病在整个病程中的病损都具有更迭性、重叠性和部位差异性，而不同的口腔黏膜病，其病损又具有共存性。因此，除了仔细检查口腔黏膜损害的类型、部位、大小、深浅、软硬等，必须考虑全身因素，结合病史和发病规律，必要时进行一些特殊检查，才能做出较为准确的诊断。</p>
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<p class="content">本章案例导入中，病变局限于口腔黏膜，表现为均匀的白色斑块，其诊断与病因请参照第二节的口腔白斑。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 基本病理变化</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、过度角化和角化不良</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．过度角化（hyperkeratosis）</span> 表面的角化层过度增厚，称为过度角化。分为两种：过度正角化和过度不全角化。两者的主要区别在于角化层细胞是否含有细胞核，如果无，则为前者，如果有，则为后者。次要区别在于前者颗粒层明显，后者颗粒层不明显。因为表层增厚，血液的红色不明显，故两者肉眼观均为乳白色或灰白色，镜下观，上皮表层细胞内含有大量角化物，呈嗜伊红染色（图12-1）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0204-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-1 口腔黏膜的过度角化</p></div>
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<span class="header-title">第十二章 口腔黏膜病</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．角化不良（dyskeratosis）</span> 指在棘层或基底层内，而非表层细胞发生的异常角化，也称错角化。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、棘层增生</h4>
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<p class="content">棘层增生（acanthosis）表现为棘细胞层细胞增生，增厚增加，向下挤压基底层，表现为上皮钉突向固有层内伸长。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、上皮异常增生</h4>
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<p class="content">上皮异常增生（epithelial dysplasia）有以下表现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．细胞的异型性</span> 包括细胞和细胞核大小不一、形态不一，核质比（细胞核与细胞质的比例）增大，细胞核染色加深，呈团块状，核仁明显，有丝分裂增加，分裂象上移，可见病理性核分裂象。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．结构的异型性</span> 包括从基底层到角化层的有序状态紊乱甚至消失，基底层增厚，上皮钉突增大，角化不良等。</p>
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<p class="content">根据这些变化的发生情况，分为轻、中、重度上皮异常增生。需要注意的是上皮异常增生是一种癌前病变，需要密切关注并及早治疗，以免其发展为口腔癌。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、基底细胞空泡性变和液化变性</h4>
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<p class="content">空泡性变（vacuolization）即严重的细胞内水肿，HE染色下胞浆着色极浅，甚至不着色，类似于空泡。长期、严重的空泡性变最后导致不可逆的溶解性坏死，称基底细胞液化变性。基底细胞的损伤必然波及基底膜，表现为模糊不清甚至消失。多见于扁平苔藓、红斑狼疮。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、棘层松解</h4>
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<p class="content">棘细胞间存在细胞间桥，为桥粒结构，包括细胞内的角蛋白丝、附着斑和细胞间的桥粒蛋白，如果这些结构物质出现异常，则细胞间桥受损甚至消失，造成棘细胞之间失去联结，细胞之间形成裂隙，称为棘层松解（acantholysis）。见于天疱疮。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、疱</h4>
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<p class="content">疱指细胞外液体的积聚。液体可能为水分、血液、脓液，分别称为水疱、血疱、脓疱。小者直径不超过5mm，称小疱，否则称大疱（图12-2）。数量多的小疱聚集称疱疹。表面的疱易于破裂，表皮脱去后，浅者称糜烂，深者称溃疡。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．上皮内疱</span> 液体积聚于棘细胞之间，为部分水肿的细胞破裂，细胞内液释出所致。见于天疱疮或病毒性水疱。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．上皮下疱</span> 液体积聚于基底层与固有层之间，见于类天疱疮、多形渗出性红斑。</p>
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口腔组织病理学
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<img src="../../assets/images/0206-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图12-2 小疱与大疱</p>
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<p class="imgdescript">A．小疱；B．大疱。</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">七、糜烂和溃疡</h4>
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<p class="content">上皮层受损，造成浅表的缺损，称为糜烂（erosion）。上皮层、固有层受损，造成较深的缺失，则称为溃疡（ulcer），分为浅溃疡和深溃疡，前者损伤较轻，类似于糜烂，后者损伤较重。糜烂、浅溃疡一般指波及上皮层，可以由周围上皮细胞的完全再生加以修复（图12-3）。深溃疡的修复一方面需要上皮的再生修复，另一方面需要肉芽组织参与，故修复后留有瘢痕。肉眼观，糜烂表面鲜红，溃疡表面则往往覆盖有白色的假膜。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0206-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图12-3 糜烂与溃疡</p>
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<p class="imgdescript">A．糜烂；B．溃疡。</p></div>
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<span class="header-title">第十二章 口腔黏膜病</span>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 口腔黏膜白色和红色病变</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0207-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<h4 class="fourthTitle">一、口腔白斑</h4>
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<p class="content">历史上，“白斑”（leukoplakia）一词首先由Schwimmer于1886年提出，当时仅是一个临床名词，意思是口腔黏膜表面的斑片状增厚。目前认为，白斑的诊断应该采用排除法，对于具有白斑特征的病变，在排除了其他明确的疾病外，方可诊断为白斑。白斑是最常见的具有恶性潜质的病变，所谓恶性潜质，也称为潜在恶性，或者癌前疾病，是指本身不是恶性病变，但是具有演变为恶性肿瘤的潜在风险。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 最常见的病因为吸烟，白斑患者中吸烟者占80%～90%，烟草中含有大量的刺激性物质，可能导致局部上皮增生。其他的局部刺激因素包括饮酒、酸辣烫饮食、嚼槟榔、白色念珠菌感染等，如果长期存在，也会促进白斑的发生。全身因素可能包括微量元素、维生素、微循环、遗传等方面的异常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 白斑临床上表现为局部口腔黏膜增厚呈白色斑块，略高出黏膜表面，患者自觉粗糙、味觉减退，受到刺激可有刺痛。男性多见，颊黏膜多发。分为均质型、非均质型两类。前者的特点为界清，整个病变的质地、颜色分布均匀；后者相反，病变的形状多样化、不规则，可为疣状、结节状、溃疡、红斑等多种表现。非均质型的潜在恶性高于均质型，尤其是发生于口底、舌腹部、舌侧缘的病变。出现红斑、出血、溃疡等表现的非均质型白斑，发生恶变的可能性更高（图12-4）。</p>
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<p class="content">本章案例导入中，患者男性，除颊黏膜出现白色斑块外，并无其他病变，基本可排除其他疾病，考虑为白斑。斑块呈大小均匀的细颗粒状，故考虑为均质型白斑。患者无烟酒等不良嗜好，故发病原因可能与其他因素如酸辣烫饮食、嚼槟榔、白色念珠菌感染等有关。结合白斑的部位、类型，恶变的可能性较小。但是，欲完全排除异型增生及其他疾病，尚需要进一步在镜下对病理变化进行观察。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0207-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图12-4 均质型白斑、非均质型白斑、白斑伴非典型增生</p>
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<p class="imgdescript-l">A．均质型白斑；B．非均质型白斑；C．白斑伴非典型增生。</p></div>
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口腔组织病理学
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<img src="../../assets/images/0208-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-4 （续图）</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．病理变化</span> 主要的改变是上皮增生、增厚、表层过度角化。增生主要为棘细胞增生，伴上皮钉突增长、增宽。如果增生的上皮细胞在结构、细胞上均无异型性，则称为单纯性增生，这种增生演变为恶性肿瘤的可能性很小。反之，如果增生的上皮细胞在结构、细胞上出现异型性，则称为异常增生。异常增生根据波及的范围、异型的程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，级别越高，发展为浸润癌的可能性越大。Ⅲ级异常增生中如果癌细胞未突破基底膜，也称为原位癌，如果突破基底膜，则称为浸润癌。白斑的基底膜一般清晰整齐。固有层及黏膜下层有少量慢性炎细胞如淋巴细胞、浆细胞浸润，属于对刺激因素的防御性反应（图12-5）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0208-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-5 白斑的病理表现</p></div>
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<p class="content">疣状白斑因为固有层增生并突出到上皮层，形成较大的乳头，同时上皮层的增厚并不均匀，故病变黏膜的表面高低不平，呈疣状改变。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、扁平苔藓</h4>
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<p class="content">扁平苔藓（lichen planus，LP）属于自身免疫性炎症性疾病，好发于皮肤、口腔黏膜、生殖道黏膜。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 目前认为本病为特异性免疫介导的变态反应性疾病。最初患者存在口腔感染、牙科治疗刺激等局部因素，以及精神紧张、内分泌异常、遗传易感性等全身因素，导致上皮细胞基底层异常，诱导局部T淋巴细胞激活、渗出、趋化到基底层附近。T细胞分泌多种细胞因子，进一步激活特异性细胞免疫，针对基底层细胞发动自身免疫攻击，最终导致基底层破坏。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔黏膜病</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 本病与白斑相似，颊部多发，可有黏膜粗糙、烧刺感等症状。但本病通常左右对称发病，临床表现也比白斑更加复杂和多样化，大致可分为网状型和糜烂型。前者多见，病变较轻，表现为白色的网状条纹，有时条纹增多甚至融合成为白色斑片状病灶，此时肉眼很难与白斑相区别。后者少见，病变多样，病情较重，表现为因上皮层萎缩，固有层血液颜色易见，形成红色斑块，斑块中心坏死形成糜烂、溃疡、出血。网状型一般无症状，糜烂型因表面坏死，可表现为疼痛，进食时因刺激坏死表面而疼痛尤其明显（图12-6）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0209-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图12-6 网状型与糜烂型扁平苔藓</p>
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<p class="imgdescript-l">A．网状型扁平苔藓；B．糜烂型扁平苔藓。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．病理变化</span> 最具有特征的变化为淋巴细胞聚集在固有层浅层，形成密集的炎细胞浸润带，主要为T淋巴细胞，代表了局部细胞免疫的激活。由于受到自身免疫的攻击，基底层细胞出现变性、坏死、凋亡，基底膜受损，边界模糊、不整齐。凋亡的基底层细胞形成均质嗜酸性的凋亡小体，散在分布于固有层、基底层、棘层，称为胶样小体。上皮层由于长期受到炎症的刺激，可表现出多种改变，包括棘层增生、钉突伸长，表层过度角化、萎缩、糜烂等，与临床表现中的白色条纹、红斑、糜烂等相对应（图12-7）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0209-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-7 扁平苔藓的病理表现</p></div>
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<p class="content">一般认为，因为无上皮异型增生，因此口腔扁平苔藓无潜在恶性，不属于癌前病变。也有人认为口腔扁平苔藓具有轻微的潜在恶性。虽然本病属于慢性疾病，但无临床症状的患者并不需要治疗。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、盘状红斑狼疮</h4>
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<p class="content">盘状红斑狼疮与系统性红斑狼疮都属于自身免疫损伤性疾病，盘状红斑狼疮只累及皮肤、口腔黏膜，并不波及内脏，与累及多系统、多脏器的系统性红斑狼疮比较，症状要轻得多，预后也好很多。</p>
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</div>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 与扁平苔藓类似，本病受到攻击的对象也是上皮基底层细胞。如上所述，在各种局部因素、全身因素的作用下，上皮基底层上皮损伤，产生自身抗原，诱导、激活大量淋巴细胞局部渗出、趋化到基底膜区。淋巴细胞包括T、B淋巴细胞，后者在局部产生大量自身抗体，与自身抗原结合后，进而激活体液免疫，导致组织损伤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 女性多发，病变局限于皮肤、口腔黏膜。皮肤病变多见，常见于头面部，基本表现为红斑，稍隆起，边界清楚，红斑表面鳞屑较多。口腔黏膜病变仅见于部分患者，多与皮肤病变同时存在，颊黏膜好发，临床表现与糜烂型扁平苔藓相似，也是在红斑中存在一定的糜烂性改变，可造成患者疼痛，在进食时更加明显（图12-8）。但是，与扁平苔藓对称性发病不同，盘状红斑狼疮散乱分布，可有助于两者的鉴别。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．病理变化</span> 基底细胞空泡性变和液化变性是本病的特征性改变，与基底层细胞长期受到自身免疫攻击有关。基底膜区损伤严重，边界不整齐，染色不清晰。固有层淋巴细胞浸润。上皮层出现多种改变，包括增生、角化、萎缩等。以上改变均与糜烂型扁平苔藓的镜下改变相似。但是，与后者相比，盘状红斑狼疮的病变更加严重和复杂，主要表现为固有层淋巴细胞浸润的范围更广，往往波及黏膜下层，淋巴细胞的种类更多，不但包括T淋巴细胞，还包括大量的B淋巴细胞。与此相对应，基底层、基底膜、固有层、黏膜下层的损伤也更加严重，后两者内的毛细血管扩张且形状不规则，胶原纤维变性、溶解，由嗜酸性变为嗜碱性，称为嗜碱性变。此外，盘状红斑狼疮表面的过度正角化更加明显，往往形成棘状突起的角质栓塞（图12-9）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0210-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-8 口腔盘状红斑狼疮</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0210-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图12-9 口腔盘状红斑狼疮的病理表现</p></div>
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<p class="content">虽然盘状红斑狼疮与扁平苔藓有以上诸多的不同，但是，有学者认为，两者的正确鉴别仍需要直接免疫荧光的支持。盘状红斑狼疮因为有体液免疫的参与，故可见免疫球蛋白在基底膜区形成翠绿色的荧光带，称为狼疮带。相反，扁平苔藓因为只有细胞免疫参与，故并不形成免疫球蛋白的荧光带。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔黏膜病</span>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 口腔其他病变</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、单纯疱疹</h4>
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<p class="content">单纯疱疹（cherpes simplex）又称疱疹性口炎（herpetic stomatitis），病原微生物为单纯疱疹病毒（herpes simple virus，HSV）。好发于儿童，为原发性疱疹，成人在抵抗力低下时也可发生，为复发性单纯疱疹。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 单纯疱疹病毒属于DNA病毒，在自然界中广泛存在，成年人大多被感染过。初次感染后，病毒可潜伏于三叉神经节中，在机体抵抗力降低等诱因的作用下，病毒被激活，沿着三叉神经返回到皮肤、黏膜中，利用宿主细胞进行复制，导致再次发病，即为复发性单纯疱疹。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现 如</span>果患者为初次感染单纯疱疹病毒的儿童，则称为原发性单纯疱疹，表现为急性疱疹性龈口炎。儿童口腔周围皮肤、咀嚼黏膜、特殊黏膜出现密集的疱疹，大多内含清亮的液体，直径为2～3mm，可融合为较大的水疱，破裂后形成糜烂或浅溃疡。患者局部疼痛，较重者伴发热、局部淋巴结肿大。但感染具有自限性，7～10天自愈，因为病变较浅，愈合无瘢痕形成，不留痕迹。成人再次发生单纯疱疹，称为复发性单纯疱疹，临床表现与原发性相似，但是部位局限，病情较轻（图12-10）。</p>
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<img src="../../assets/images/0211-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-10 口腔复发性单纯疱疹</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．病理变化</span> 病毒感染的上皮细胞，细胞核呈毛玻璃样半透明，核内可见病毒包涵体，一般为嗜酸性，周围有空晕。如果病毒感染干扰到上皮细胞的分裂，则可观察到多核巨细胞。如果疱疹未破裂，则可见上皮内疱，内含浆液性渗出物，伴有少量炎细胞。病毒感染的细胞位于底部，除病毒包涵体、多核巨细胞，最常见的变化为细胞水肿，水分在胞质内积聚，伊红染色浅淡，称为气球样变。如果疱疹破裂，则可见表面糜烂、浅溃疡形成。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、复发性阿弗他溃疡</h4>
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<p class="content">复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer，RAU）非常常见，表现为反复发作的口腔溃疡，伴疼痛。也称复发性阿弗他口炎、复发性口腔溃疡。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 可能属于局部自身免疫性疾病。有证据表明，辅助性T细胞（T4）及其产生的肿瘤坏死因子所介导的细胞免疫反应在损伤中发挥了主要作用。激活免疫反应的始动因素非常复杂多样，包括精神因素、遗传易感性、感染、营养缺乏等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 大多为轻型，溃疡数量少，直径小，深度较表浅，为规则的圆形或椭圆形，周围皮肤有红晕。初起疼痛，可影响饮食、发音，1～2周可自愈，不留痕迹。有患者开始为水疱，类似疱疹，水疱破裂后出现数量较多的小溃疡，小溃疡融合，最终形成阿弗他溃疡。重型、复杂型阿弗他溃疡较少见，前者的溃疡大、深，持续时间长，可达数周甚至数月，患者疼痛明显，愈合后瘢痕明显。后者的溃疡数量多，病程长，呈慢性过程，患者深受折磨，消瘦虚弱（图12-11）。</p>
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<p class="content">需要注意的是，复发性阿弗他溃疡可能是白塞综合征（Behcet syndrome）的一部分。白塞综合征为罕见性疾病，其基本病变为小血管炎导致的多系统炎症，可出现口腔黏膜、眼、生殖器的溃疡三联征，而复发性阿弗他溃疡往往为首发症状。可以根据多系统损伤、小血管壁的炎症及破坏、血清中自身抗体如抗动脉壁抗体、抗核抗体滴度增高等加以鉴别。</p>
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<p class="imgdescript-l-b">图12-11 轻型与重型复发性阿弗他溃疡</p>
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<p class="imgdescript-l">A．轻型复发性阿弗他溃疡；B．重型复发性阿弗他溃疡。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．病理变化</span> 无特异性的改变，主要为伴发溃疡的炎症性病变。表面由渗出的纤维蛋白、坏死的组织细胞形成一层假膜，可含有中性粒细胞。其下为修复性肉芽组织，主要成分为增生的毛细血管、成纤维细胞、渗出的炎细胞。重型者在肉芽组织的底部可见到瘢痕组织形成（图12-12）。</p>
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<p class="imgdescript-l">图12-12 复发性阿弗他溃疡的病理表现</p></div>
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<span class="header-title">第十二章 口腔黏膜病</span>
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<h4 class="fourthTitle">三、口腔红斑</h4>
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<p class="content">诊断原则与白斑相似，指不能诊断为其他明确性疾病的红色斑片状病变。也属于具有恶性潜能的病变，恶变的可能性甚至高于白斑，远比白斑少见。光镜下，上皮的异型增生比白斑多见，程度较重，重度异型增生较多，一些患者甚至表现为浸润型癌。与白斑相反，红斑是上皮层萎缩、固有层血管扩张的结果，表层上皮并无角化。因此，红斑表面柔软，稍微凹陷，边界清楚，多见于年长者的口腔被覆黏膜，一般无特殊感觉（图12-13）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript-b">图12-13 口腔红斑</p>
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<p class="imgdescript-l">A．口腔红斑的口腔内表现；B．口腔红斑的病理表现。</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">四、多形渗出性红斑</h4>
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<p class="content">不同于口腔红斑，本病为自身免疫性炎症，无上皮异型增生，不属于具有恶性潜能的病变。皮肤、口腔黏膜出现红斑，红斑中央为水疱，水疱破裂后形成糜烂、溃疡，表面可由渗出物及坏死组织形成的假膜覆盖。光镜下，主要呈渗出性改变，渗出液积聚可形成上皮内疱或上皮下疱，结缔组织水肿，可见较多的嗜酸性粒细胞浸润，呈现变态反应的特征。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、天疱疮</h4>
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<p class="content">口腔黏膜形成上皮内大疱，破裂后疱的上层剥脱，形成大片不规则的糜烂面，湿润、潮红、触之易于出血，疼痛明显，严重影响进食、发音。其病理变化主要为棘层松解、上皮内疱。原因是宿主产生针对棘细胞间桥的自身抗体，在棘细胞之间沉积，继而激活局部的自身体液免疫，破坏棘细胞之间的连接。光镜下，失去连接的棘细胞可游离为单个细胞、小的细胞团，细胞水肿，核周的胞浆出现空晕，称为天疱疮细胞。如果大疱破裂，则在疱底部基底膜之上仍可见到有基底层上皮细胞附着，进一步证明病变为上皮内疱。基底膜下方的固有层中可见淋巴细胞浸润（图12-14）。直接免疫荧光可见位于上皮层内的抗体沉积，可以与盘状红斑狼疮基底膜区的抗体沉积相鉴别。本病的大疱及溃疡常发展迅速，难以治愈，重症患者可能因疼痛明显、继发感染而死亡。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="imgdescript">图12-14 天疱疮的病理表现</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">六、良性黏膜类天疱疮</h4>
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<p class="content">本病与天疱疮类似，主要区别在于自身免疫损伤的部位不同，前者在基底膜，故形成上皮下疱，后者在棘细胞间桥，故形成上皮内疱。良性黏膜类天疱疮产生抗基底膜抗体，导致基底膜破坏，上皮全层与固有层分离（图12-15）。直接免疫荧光可见免疫球蛋白沉积于基底膜区，需要与盘状红斑狼疮鉴别。局部临床表现与天疱疮相似，但有时能看到完整的水疱，这可能与上皮内疱相对不容易破裂有关。本病呈慢性过程，预后较天疱疮好，但部分患者可出现眼部病变，并在愈合过程中形成较多的瘢痕，最终导致失明。</p>
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<p class="imgdescript-l">图12-15 口腔良性黏膜类天疱疮的病理表现</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">七、念珠菌病</h4>
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<p class="content">念珠菌是口腔正常菌群，在宿主抵抗力降低等特殊情况下引发条件性感染，导致念珠菌病。光镜下，最突出的特征为上皮角化层中出现念珠菌菌丝，嗜伊红染色，与表层成一定角度。炎细胞渗出明显，中性粒细胞渗出到上皮内，形成微小脓肿，淋巴细胞、浆细胞则分布于固有层。上皮采用特殊染色如PAS染色能使细菌壁着色，也可以确定念珠菌感染。病变表面往往覆盖由炎性渗出物、坏死的组织细胞混合而成的假膜。临床常表现为颊黏膜上白色的斑块，类似白斑，但白色斑块实则为表面覆盖的假膜，故可以擦去，形成糜烂面。如果转为慢性，则可见较为明显的上皮增生，形成的白斑样改变不易擦去，类似真正的白斑。有时候，念珠菌病仅表现为口角充血、糜烂、疼痛，类似口角炎。</p>
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<span class="header-title">第十二章 口腔黏膜病</span>
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<h4 class="fourthTitle">八、口腔黏膜下纤维化</h4>
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<p class="content">口腔黏膜固有层、黏膜下层的结缔组织广泛纤维化，胶原纤维增多，相互融合形成玻璃样变性，临床表现为病变黏膜挛缩变硬，当病变影响到深层的咀嚼肌时，可导致张口受限。光镜下，上皮层呈萎缩性改变，但部分病例可见上皮异型增生，因此，本病属于具有恶性潜能的疾病。其原因在于导致本病的原因如吸烟、咀嚼槟榔等，同时也是刺激上皮发生恶性转化的常见因素。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">红斑狼疮中的狼疮是什么意思</span></p>
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<p class="quotation">红斑狼疮中的红斑比较易于理解，是因为表面的复层鳞状上皮萎缩，同时上皮下固有层、黏膜下层中的毛细血管增生、扩张、充血，加深的血液颜色易于透过萎缩的上皮层被人感觉到，从而形成所谓的红斑。那么，狼疮是什么意思呢，是因为上皮表面过度角化，形成角质栓，导致红斑表面干燥、多鳞屑吗？如果是这样，又何至于创造出如此令人恐怖生厌的一个名称？</p>
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<p class="quotation">关于这一问题，目前一般有两种看法。一种是从疾病的凶险程度来考虑。系统性红斑狼疮是一种多系统、多脏器的自身免疫性疾病，涉及皮肤黏膜、肾脏、心脏、关节、脾等器官，以急性坏死性细、小动脉炎为特征，常导致弥漫性增生性狼疮性肾炎，并发展成为硬化性肾小球肾炎，最后肾衰竭而死亡。这一过程猛烈而凶险，像狼那样具有强烈的攻击性、强大的破坏性，故称为狼疮。另一种观点是从皮肤红斑及其变化的特征来考虑。病变初期，红斑狼疮的皮肤红斑颜色鲜红，如果伴有糜烂、溃疡，则红色更鲜艳潮湿，非常类似于被狼抓破后的情况。病变后期，由于愈合导致的瘢痕形成与皮肤萎缩、色素沉着混合在一起，又非常类似于被狼抓伤后愈合的皮肤，故称为狼疮。</p>
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<p class="quotation">第一种解释只能针对系统性红斑狼疮，因为盘状红斑狼疮并无多系统、多脏器损伤，预后要好得多。第二种解释则对系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮均适用，故目前为大家普遍接受。不知道您更加认同哪一种解释呢？</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0215-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（刘玮 韩玲玲）</p>
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