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<span class="header-title">第五章 口腔黏膜</span>
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<h2 class="secondTitle">第五章 口腔黏膜</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0099-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0099-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备一定的逻辑思维，从结构与功能相适应、一般与特殊相关联的角度认识与理解口腔黏膜。</p>
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<p class="content">（2）树立中、西医相结合的意识，从舌背特殊黏膜的角度认识和理解中医学的舌苔。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：口腔黏膜的组织结构；口腔黏膜的分类及其组织结构特点。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：口腔黏膜的功能。</p>
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<p class="content">（3）了解：口腔黏膜的增龄性变化。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能以思维导图的方式呈现口腔黏膜的基本组织结构、口腔黏膜的分类及组织结构的特点。</p>
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<p class="content">（2）能学以致用，以本章知识解释常见的口腔黏膜病变。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，57岁。主诉：口底黏膜发白伴粗糙感1年，时常破溃、疼痛、出血1个月。查体：见左侧口底黏膜约2cm×1cm大小的白色斑块，内含少量红斑、溃疡区域，质地稍硬，触痛，边界不甚清晰。钳取部分病变组织活检。病理报告：（口底黏膜）上皮轻度异常增生，角化过度、棘层增厚、上皮钉突伸长并增宽、固有层少量淋巴细胞浸润，符合黏膜白斑。患者吸烟20余年，4～5支/日。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．正常口底黏膜的组织结构特点是怎样的？</p>
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<p class="content">2．该病例中的黏膜白斑对患者有何危害？</p>
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口腔组织病理学
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">本章案例导入中口底黏膜上皮轻度异常增生，非常类似于皮肤、子宫颈等处的上皮内低级别瘤变。实际上，作为全身表面/内表面屏障的一部分，口腔黏膜与皮肤一样来源于胚胎外胚层，因此两者的组织结构非常类似。但由于口腔特殊的环境和功能，口腔黏膜也具有自己的一些特点。</p>
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<p class="content">口腔黏膜由表面到深层一般可分为上皮层、固有层和黏膜下层。上皮层为复层鳞状上皮，主要由角质细胞构成，还含有少数非角质细胞，主要是黑色素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞。根据上皮表面是否发生角化，复层鳞状上皮可分为角化上皮或非角化上皮。角化上皮从深层至表层依次分为基底层、棘层、颗粒层和角化层。基底层有增殖活力，棘层有细胞间桥即桥粒结构，颗粒层越明显，角化层越明显。非角化上皮从深层至表层依次为：基底层、棘层、中间层、表层。上皮与固有层之间为基底膜，基底膜由透明板、密板、网板三部分组成，借半桥粒与上皮基底层相连。固有层为致密结缔组织，由乳头层和网状层构成，包含血管、神经与各种细胞。此外，部分口腔黏膜深部有黏膜下层，由疏松结缔组织构成。</p>
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<p class="content">口腔黏膜的鳞状上皮层长期受到如槟榔、烟草等刺激，会出现过度增生、角化，表现为局部增厚、变白。本章案例导入中患者口底出现白色斑块1年，可能属于此类情况。刺激持续存在，正常的增生可能演化为轻度异型增生，本案例斑块时常破溃、出血、疼痛，可能就是这种情况。轻度异型增生可能继续发展为重度异型增生、原位癌，甚至浸润癌，故应及早进行治疗。</p>
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<p class="content">口腔黏膜依据所在部位、结构和功能不同，可分为咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜三类。咀嚼黏膜包括牙龈黏膜和硬腭黏膜，其特点是上皮有角化，棘层细胞间桥明显、上皮钉突多且长，与固有层乳头呈指状镶嵌。固有层胶原纤维粗大且排列紧密，不易活动。被覆黏膜包括唇、颊、口底、舌腹和软腭黏膜，其特点是无角化，上皮与固有层交界比较平坦，固有层胶原纤维不如咀嚼黏膜粗大，有疏松的黏膜下层，有弹性，可承受张力。特殊黏膜即舌背黏膜，其有许多小突起，即舌乳头，包括丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。后三种乳头还含有味觉感受器，即味蕾，它由亮细胞和暗细胞构成，味孔处有味毛伸出。</p>
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<p class="content">口腔黏膜具有保护功能，可抵抗机械性刺激，限制微生物和毒性物质的侵入；具有感觉功能，能感受疼痛、触动、温度变化和味觉等；还有分泌功能，某些部位的黏膜可分泌唾液。随着年龄增长，口腔黏膜组织结构会发生变化，如上皮变薄、钉突变短、舌乳头萎缩、味蕾数量减少等。这些变化可能导致口腔黏膜功能下降，如老年人易出现口干、黏膜烧灼感和味觉异常等现象。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 口腔黏膜的组织结构</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0100-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">黏膜是与外界相通的体腔表面衬覆的组织。口腔黏膜（oral mucosa；oral mucous membrane）覆盖于口腔表面，前借唇红与唇部皮肤相连，后与咽部黏膜相延续，在牙周以结合上皮与牙体组织相接，是一层完整的屏障结构（图5-1）。口腔黏膜肉眼观呈粉红色，光滑而湿润。镜下组织结构同其他部位黏膜一样，从表面到深层一般可分为三层：上皮层、固有层和黏膜下层（图5-2）。由于其上皮衬附复层鳞状上皮，其组织结构与皮肤也很相似，上皮层相当于皮肤的表皮，固有层相当于皮肤的真皮，不同的是口腔黏膜无皮肤附属器，上皮无透明层。</p>
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<span class="header-title">第五章 口腔黏膜</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0101-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-1 口腔表面解剖</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0101-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">5-2 口腔黏膜的结构</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">一、上皮层</h4>
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<p class="content">口腔黏膜上皮层为复层鳞状上皮，主要由角质细胞（keratiocyte）构成，还含有少数非角质细胞。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）角质细胞</p>
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<p class="content">口腔黏膜复层鳞状上皮主要由不同成熟阶段的角质细胞构成，角质细胞由基底向口腔表面不断增殖分化成熟，最后形成角化物脱落至口腔，也可不形成。根据上皮表面是否发生角化，复层鳞状上皮可分为角化上皮或非角化上皮。角化上皮从基底至表面可分为四层：基底层、棘层、颗粒层和角化层（图5-3）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．基底层（stratum basale）</span> 位于上皮的最深层，由立方形或矮柱状细胞紧密排列而成，细胞的长轴与基底膜垂直，细胞核呈圆形或卵圆形，染色较深。基底细胞与邻近的棘层细胞具有干细胞特征，有极强的增殖能力，二者共同称为生发层（stratum germinativum）。生发层新生细胞的数量与表面脱落细胞的数量基本持平，如果失衡将引发上皮增生或萎缩性病变。不同部位的上皮更新速度存在明显差异，如牙龈的更新时间在41～57天，颊黏膜仅需25天。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">2．棘层（stratum spinosum）</span> 位于基底层表面，是上皮中层次最多的区域。棘层细胞呈体积较大的多边形细胞，越靠近上皮表面越趋于扁平，细胞核呈圆形或卵圆形，位于细胞中央，内含有1～2个核仁（图5-4）。细胞质向外伸出众多棘状突起，即细胞间桥，使相邻细胞紧密相连。电镜下，细胞间桥的突起连接处为桥粒（图5-5）。桥粒靠细胞外侧为跨膜蛋白，包括桥粒黏蛋白和桥粒胶蛋白，使上皮细胞相互紧密黏着。桥粒靠细胞内侧有附着斑蛋白，主要有桥粒斑珠蛋白和桥粒斑蛋白，其功能在于连接跨膜蛋白与细胞内角蛋白丝。这种牢固的细胞连接，对维持上皮的完整性与连贯性至关重要，如由于牙龈和硬腭上皮承受更大的压力和摩擦，其细胞间桥的特征更为显著。而在某些病理情况下，如寻常型天疱疮，桥粒黏蛋白3成为自身抗原，诱发产生自身抗体，桥粒结构被破坏，细胞间的连接被破坏，导致上皮内疱的形成。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0102-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图5-3 口腔上皮的结构（硬腭黏膜）</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0102-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-4 棘层</p></div>
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<img src="../../assets/images/0102-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-5 桥粒</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．颗粒层（stratum granulosum）</span> 位于棘层细胞表面，一般由2～3层扁平状细胞组成，细胞核浓缩，胞质内含许多嗜碱性透明角质颗粒，这些颗粒的主要成分是富含组氨酸的蛋白质，如丝聚蛋白。这种蛋白能与角蛋白丝结合，促进角蛋白的聚集。颗粒层的存在标志着上皮转向角化，颗粒层越明显，角化层越良好。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．角化层（stratum corneum）</span> 位于上皮的最表层，由数层排列紧密的扁平细胞构成，细胞界限不清，细胞间桥消失。若细胞核及细胞器完全消失，细胞质内充满角蛋白，呈均质红色嗜酸性，此为正角化（图5-6），如硬腭黏膜；若细胞核浓缩但未消失，则称为不全角化（图5-7），如牙龈黏膜。角化层有较强的柔韧性，越厚抗摩擦力、抗化学物和微生物侵袭的能力越强。</p>
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<span class="header-title">第五章 口腔黏膜</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0103-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-6 上皮的正角化</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0103-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-7 上皮的不全角化</p></div>
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<p class="content">口腔非角化上皮从深层至表面分别为基底层、棘层、中间层和表层。基底层细胞形态与角化上皮类似。棘层细胞体积大，细胞间桥不明显。中间层细胞为多边形，在棘层和表层之间起过渡作用。表层无角化，细胞扁平，有细胞核，细胞质染色浅，细胞器少，细胞间连接较疏松，该层细胞不断脱落，可以清除口腔内表面吸附的微生物、食物残渣等异物，保持口腔黏膜的清洁。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）非角质细胞</p>
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<p class="content">口腔黏膜上皮内存在黑色素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞等非角质细胞，它们分布于上皮深层，在普通HE染色切片中胞质不着色，被称为透明细胞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．黑色素细胞（melanocyte）</span> 位于口腔黏膜上皮的基底层，起源于神经嵴细胞，约在胚胎第11周迁移至此并进行分裂繁殖。光镜下观察，黑色素细胞相对较小，胞核呈圆形或卵圆形，胞质呈现透明状（图5-8）。电镜下观察，胞质内含有大量的粗面内质网和高尔基复合体，黑色素在此由酪氨酸在酪氨酸酶的催化下转化而来。还可见特有的黑色素小体，它负责合成并储存黑色素。黑色素细胞具有树枝状突起，黑色素颗粒可通过这些突起进入邻近的角质细胞内。临床上，牙龈、硬腭、颊及舌等部位是黑色素沉着的常见区域，同时也是黑色素性病变的好发部位，S-100、HMB-45等免疫组化染色有助于鉴别黑色素细胞来源病变。</p>
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口腔组织病理学
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0104-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图5-8 口腔黏膜上皮中位于基底层的黑色素细胞（箭头示）</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．朗格汉斯细胞（Langerhans cell）</span> 主要分布于棘层，在基底层也有出现，来源于造血组织。光镜下观察，其细胞核深染，细胞质透明。电镜下观察，胞质内有特殊的棒状或球拍样颗粒，即朗格汉斯颗粒或Birbeck颗粒。朗格汉斯细胞具有树枝状突起，细胞突起能自由伸展和收缩，具有运动能力，有活跃的吞噬活性及胞饮能力，是一种强大的抗原呈递细胞，将抗原呈递给T淋巴细胞以启动免疫应答，是口腔黏膜免疫防御的重要环节。CD1a、S-100、Langerin等免疫组化染色有助于鉴别朗格汉斯细胞来源。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">口腔黏膜免疫功能的细胞基础</span></p>
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<p class="quotation">口腔黏膜是人体免疫系统对食物的第一道防线。其中朗格汉斯细胞发挥着关键免疫作用。朗格汉斯细胞起源于骨髓中的造血干细胞，这些干细胞分化后，通过血液循环迁移并定居于皮肤和口腔黏膜等处。它能够识别、摄取和处理外来抗原，如细菌、病毒等病原体。在抗原被摄取后，朗格汉斯细胞迁移至局部淋巴结，将抗原信息呈递给T淋巴细胞，激活特异性免疫应答。此外，口腔黏膜固有层中的淋巴细胞、巨噬细胞等也参与免疫防御。例如，在口腔感染时，固有层中的淋巴细胞会被激活，增殖分化为效应细胞，分泌免疫球蛋白等抗体来清除病原体。同时，口腔黏膜的免疫功能与全身免疫相互协调，在某些全身性免疫疾病中，口腔黏膜也会出现相应病变，如在系统性红斑狼疮患者中，口腔黏膜可出现溃疡等症状，这也反映了口腔黏膜免疫在全身免疫网络中的重要地位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．梅克尔细胞（Merkel cell）</span> 位于基底层，常成群分布，其来源可能是神经嵴或者上皮细胞。光镜下，梅克尔细胞染色较浅。电镜下，胞质内可见发达的高尔基复合体及电子致密性膜被小泡，这些小泡内含有神经递质。梅克尔细胞底部与神经末梢形成突触样连接，可释放神经递质引发神经冲动，被认为与压力或触觉感受相关。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）基底膜</p>
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<p class="content">口腔黏膜上皮与固有层结缔组织紧密结合，其交界面并非呈一条直线，而是上皮向固有层形成许多突起，称上皮嵴（epithelial ridges）或上皮钉突（epithelial pegs）；固有层向上皮形成很多突起，称乳头层，二者紧密镶嵌使上皮和固有层牢固相连，这种镶嵌结构也大大增加了上皮与结缔组织的接触面积，有利于物质交换、信息传递及机械力的分散与缓冲。</p>
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<span class="header-title">第五章 口腔黏膜</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">光镜下，上皮和固有层之间靠一膜状结构相连，即基底膜（basement membrane）。基底膜呈淡红色，厚度为1～4μm，经PAS染色呈阳性。电镜下，基底膜结构清晰，由透明板、密板、网板三部分组成，透明板和密板合称为基板，主要成分有层粘连蛋白和Ⅳ型胶原。上皮基底细胞借助半桥粒紧密附着于透明板上。半桥粒的主要成分是跨膜蛋白BP180、整合素α6、整合素β4、附着斑蛋白BP230、网蛋白。它不仅存在于上皮与固有层结缔组织的结合部位，也是结合上皮与牙表面结合的关键结构。网板则含有众多两端埋入密板的半环形纤维，此纤维称锚纤维，主要成分是Ⅶ型胶原。固有层的胶原纤维穿过锚纤维的环状空隙与密板紧密相连（图5-9）。而在某些病理情况下，如大疱性类天疱疮，跨膜蛋白BP180和附着斑蛋白BP230成为自身抗原，诱发产生自身抗体，半桥粒结构被破坏，导致基底细胞与基底膜分离，从而形成上皮下疱。在交界型大疱性表皮松解症中存在层粘连蛋白5基因的突变，在发育不良型中存在Ⅶ型胶原的突变。在癌前病变时，Ⅳ型胶原等成分发生改变，有助于癌变细胞向固有层浸润。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0105-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-9 基底膜结构</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、固有层</h4>
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<p class="content">固有层（lamina propria）是上皮下致密结缔组织，对上皮起到支持、营养、感觉和调控作用等。固有层由凸向上皮的乳头层和网状层构成。乳头层胶原纤维细且排列疏松，弹力纤维较少，这些细纤维主要帮助乳头层与上皮紧密相连，疏松的排列有利于为上皮提供营养支持。乳头层的长短因所在部位而异，如硬腭处较长，软腭处较短。网状层胶原纤维粗大，弹力纤维较多，两者相互交织成网，使黏膜具有更大的弹性和韧性。血管与神经经网状层进入乳头层，形成毛细血管网和神经末梢，部分神经末梢还可进入上皮。</p>
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<p class="content">固有层内基本细胞成分有成纤维细胞，还有组织细胞、未分化的间充质细胞、肥大细胞等。在某些情况下，如应用苯妥英钠、钙通道阻滞药（如硝苯地平）、免疫抑制剂（如环孢素），成纤维细胞会被激活，进而导致牙龈增生。成纤维细胞不仅能合成和更新纤维及基质，在创伤愈合时其数量会增加且肌动蛋白含量上升，具备收缩功能，促进伤口愈合。肉芽肿性唇炎时，固有层内淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等会明显增多。</p>
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口腔组织病理学
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">固有层内基质主要成分是透明质酸、硫酸肝素等蛋白多糖和糖蛋白，对保持水分、调节渗透压、信息传递等发挥重要作用。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、黏膜下层</h4>
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<p class="content">黏膜下层（submucosa）是疏松结缔组织，其中含有口腔特有的小唾液腺，开口于口腔黏膜表面。还有血管、淋巴管、神经及脂肪组织等，主要功能是为固有层提供营养及支持。黏膜下层并非所有口腔黏膜都有，它主要分布于唇、颊、软腭、口底和口腹黏膜处。在舌背、牙龈及硬腭的大部分区域并没有黏膜下层，固有层直接附着于肌肉或骨膜之上，便于舌的灵活运动及承受咀嚼压力。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 口腔黏膜的分类及结构特点</h3>
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<p class="content">口腔黏膜通常按部位进行命名，如唇部的黏膜称唇黏膜，颊部的黏膜称颊黏膜。不同部位的口腔黏膜具有不同的功能，其组织结构也有所不同，依据其所在部位、功能和组织结构的不同，可分为咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜。正确认识口腔各部位黏膜特点，对临床诊断、治疗和预后评估等方面均有重要意义。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、咀嚼黏膜</h4>
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<p class="content">咀嚼黏膜（masticatory mucosa）包括牙龈和硬腭黏膜，主要承受咀嚼过程中的摩擦力、压力和剪切力。与此功能相适应，咀嚼黏膜表层上皮角化，抗摩擦能力强；棘层细胞间桥连接紧密。固有层厚，为致密结缔组织，内含大量胶原纤维束并附着于骨膜，排列紧密；钉突与固有层紧密交织，上皮与结缔组织的接触面积大大增加，有效增加了抗摩擦能力。因此，咀嚼黏膜与深部组织附着牢固，不能移动。具有较强的耐磨性和抗损伤能力。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．硬腭</span> 腭黏膜分为前2/3的硬腭和后1/3的软腭。硬腭黏膜呈浅粉红色。表面角化层较厚，以正角化为主。固有层具上述咀嚼黏膜特征（图5-10）。硬腭包括牙龈区、中间区、脂肪区和腺区四部分（图5-11）。牙龈区为与上颌附着龈相延续的带状区域，中间区为硬腭中央纵行的带状区域，两者均无黏膜下层，固有层与骨膜紧密相连。脂肪区、腺区均介于牙龈区、中间区之间，左右各一，前者居前，后者居后与软腭相连接，两者固有层下均还有黏膜下层，其中的胶原纤维将脂肪、腺体分成许多小区，小区大小不一、形状各异。腺区内的腺体与软腭的腺体均为腭腺，属纯黏液腺。</p>
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<p class="content">硬腭前部正中有切牙乳头，是一个小而圆的隆起。其中有退化的鼻腭管，其开口很小，一般口腔检查很难直接观察到。如果鼻腭管没有完全退化，易形成鼻腭管囊肿。切牙乳头覆盖的上皮较薄，下方有鼻腭神经分支穿出，因此，切牙乳头是临床鼻腭神经阻滞麻醉的表面标志。硬腭前方自腭中缝向两侧略呈辐射状的软组织嵴，为固有层致密结缔组织隆起形成的黏膜皱襞，称为腭皱襞。硬腭黏膜与软腭黏膜相延续，两者有明显的分界。</p>
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<span class="header-title">第五章 口腔黏膜</span>
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<p class="imgdescript">图5-10 硬腭黏膜</p></div>
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<p class="imgdescript">图5-11 硬腭分区</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．牙龈</span> 详见第四章第一节。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、被覆黏膜</h4>
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<p class="content">被覆黏膜（lining mucosa）覆盖于口腔内除咀嚼黏膜和特殊黏膜之外的大部分区域，包括唇黏膜、颊黏膜、口底黏膜、舌腹黏膜及软腭黏膜。被覆黏膜表面平滑且呈粉红色。显微镜下，和咀嚼黏膜相比，被覆黏膜上皮无角化，棘细胞之间的细胞间桥不明显。上皮钉突短而平，固有层乳头短而粗，上皮与固有层接触面较平坦。固有层的胶原纤维束较细小，弹力纤维、网状纤维较多，黏膜下层较为疏松，因此被覆黏膜富有弹性，并具有一定的活动度。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．唇</span> 以中间的唇红（red lip；vermilion）为界，分为外侧的皮肤、中间的唇红和内侧的唇黏膜（图5-12）。前者为皮肤组织，表皮有角化，上皮下含有皮肤附属器，如皮脂腺、汗腺、毛囊。后者为无角化复层鳞状上皮，中间层和棘层较厚，固有层下方为黏膜下层，含小唾液腺和脂肪，其中的小唾液腺称为唇腺，以黏液性腺泡为主，可作为腺体活检的部位，黏膜下层的深部为口轮匝肌。中间的唇红呈朱红色，其原因是唇红上皮较薄，而固有层乳头中含大量的毛细血管袢，直抵薄层上皮的基底部，透过上皮层清晰可见（图5-13）。贫血时，含氧血红蛋白减少，唇红苍白缺氧时，脱氧血红蛋白增多，唇红发绀。与唇部皮肤、唇黏膜不同，唇红黏膜下层既无小唾液腺也无皮脂腺，因此唇红部易干裂。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">2．颊黏膜</span> 与唇黏膜相延续，两者的上皮、固有层、黏膜下层均比较相似。不同的是，颊黏膜黏膜下层中的腺体称为颊腺，黏膜下层附着于张力比较大的颊肌，使颊黏膜具有一定张力，防止咀嚼时出现皱褶而咬伤。正常人口角后方咬合线区的颊黏膜可见线状的轻微角化，称白线（linea alba），有时还能见到粟粒状小颗粒，呈淡黄色，称福代斯斑（Fordyce spot），实则为异位的皮脂腺。</p>
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<p class="imgdescript">图5-12 唇</p></div>
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<p class="imgdescript">图5-13 唇红</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．口底和舌腹黏膜</span> 口底黏膜较薄，与深部组织附着松弛，利于舌的灵活运动。固有层乳头短，黏膜下层含脂肪组织，舌下腺及导管开口于口底舌下皱襞处。口底黏膜与下颌舌侧牙龈界限明显，向后与舌腹黏膜延续。舌腹黏膜光滑且薄，上皮无角化，结缔组织乳头多而短，黏膜下层不明显，紧密连接舌肌周围的结缔组织。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．软腭黏膜</span> 向前与硬腭黏膜延续但颜色更深且分界明显，上皮无角化，固有层乳头少而短、血管多，固有层与黏膜下层间有弹力纤维分隔，黏膜下层含黏液腺（腭腺）。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、特殊黏膜</h4>
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<p class="content">舌以界沟为界，分为舌体和舌根。在界沟顶点与舌背正中沟汇合点稍后方，有一凹陷即舌盲孔，它是胚胎时期甲状舌管始端的遗迹，如果甲状舌管退化不完全，就会在颈部正中形成甲状舌管囊肿。舌身为肌性器官，由纵横交织的舌肌组成，其表面被覆着舌背黏膜，因其具有特殊结构与功能，又称特殊黏膜（specialized mucosa）。特殊黏膜的上皮是复层鳞状上皮，固有层内除有丰富的血管、胶原纤维和弹力纤维外，众多舌肌纤维也直接分布于固有层内，与特殊黏膜紧密附着不易滑动。特殊黏膜并无黏膜下层。在舌体部，特殊黏膜固有层向上皮侧突出，形成中间为固有层轴心，外周覆盖鳞状上皮细胞的舌乳头。最初的固有层突起形成的乳头称为初级乳头，初级乳头的轴心继续向上皮层深入，层层发出分支，形成更多的次级乳头，次级乳头大小各异、数量不定。舌乳头可分为丝状、菌状、轮廓、叶状四种类型（图5-14）。</p>
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<span class="header-title">第五章 口腔黏膜</span>
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<p class="content"><span class="bold">1．丝状乳头（filiform papilla）</span> 集中分布在舌尖部，遍布舌背，是数量最多的舌乳头。丝状乳头是舌乳头中最小的类型，呈白色丝绒状，体积较小，高1～3mm，近似锥体。其尖端朝向舌根，末端呈细刺样突起，形似倒刺（图5-15）。丝状乳头表面为正角化鳞状上皮，浅表层可自然脱落，在其脱落之前，常与食物残渣、唾液、细菌等口腔内容物混合，暂时附着于乳头表面，称为舌苔。观察舌苔变化是中医临床辨证施治的重要内容，病理情况下，当丝状乳头萎缩时，舌面会变得光秃，常见于营养不良、贫血等情况。若舌苔呈现不规则剥脱，致使舌背出现地图样外观，称为地图舌，常见于儿童营养不良、情绪波动、过敏体质等情况。正常情况下，青年丝状乳头发达，老年时萎缩渐变平滑。</p>
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<p class="imgdescript-b">图5-14 舌乳头</p>
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<p class="imgdescript-l">A．整体观；B．丝状乳头；C．菌状乳头；D．轮廓乳头。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．菌状乳头（fungiform papilla）</span> 数目相对较少，散布于舌尖和舌侧缘的丝状乳头之间。菌状乳头呈圆形头大颈细，类似蘑菇，高0.7～1.5mm，直径0.4～1.0mm。菌状乳头呈红色，原因为固有层毛细血管丰富而上皮薄无角化，血液的红色易于透过上皮。如果出现增生、肿胀、充血，舌面菌状乳头增大、变红，舌面呈草莓状，即草莓舌。反之，如果菌状乳头、丝状乳头萎缩，舌面光滑如镜面，称光滑舌或镜面舌。另外，部分菌状乳头上皮层内含有少数味蕾，具备味觉感受功能（图5-16）。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="imgdescript">图5-15 丝状乳头</p></div>
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<p class="imgdescript-l">图5-16 菌状乳头（上皮内偶见味蕾分布，箭头所示）</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．轮廓乳头（vallate papilla）</span> 体积最大，四周有深沟环绕，沟外侧的舌黏膜稍隆起，形成轮廓结构，故称轮廓乳头。四周环绕的深沟又叫轮廓沟，沟底有味腺导管开口。味腺又称冯·埃布纳腺（von Ebner gland），分布于沟底附近的舌肌纤维束间，为纯浆液腺。轮廓乳头表面的上皮有角化，而轮廓沟壁的上皮无角化，其内近沟底有许多卵圆形小体，染色浅，称味蕾。轮廓乳头仅8～12个，位于界沟前方的舌体一侧，排成一列，呈矮柱状，高1.0～1.5mm，直径1～3mm，若出现异常可能引起疼痛和味觉障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．叶状乳头（foliate papilla）</span> 位于舌侧缘后部，为5～8条平行排列的皱襞，呈叶片状。上皮内分布有味蕾，主要负责酸味等味觉的感知。正常状态下，叶状乳头并不显著，然而一旦发生炎症，便会充血发红，出现红肿、疼痛等症状，有时还可能被误认作肿瘤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．味蕾（taste bud）</span> 是上皮分化而来的味觉感受器，为位于上皮内的卵圆形小体，长约80μm，厚约40μm，其基底部位于基底膜之上，表面由角质细胞覆盖，中央形成圆孔即味孔通于口腔，与周围上皮细胞间由连接复合体封闭。其细胞成分由亮细胞和暗细胞两种细胞构成，前者较粗，后者较细，细胞长轴与上皮表面垂直，近味孔处的细胞顶端有指状的细胞质突起，称味毛（图5-17）。味毛是味觉感受的关键部位，味毛能够与溶解在唾液中的化学物质相互作用，引发一系列生理反应产生化学信号。神经末梢从味蕾基底部进入味蕾，可一直分布到近味孔处，与含味毛的味细胞形成突触连接，由此可将化学信号转换为神经冲动传导味觉。</p>
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<p class="content">味蕾主要分布在菌状乳头、轮廓乳头、叶状乳头的上皮内，也分布于软腭、会厌等处，不同部位的味蕾感受不同味觉，菌状乳头主要感受甜、咸味，叶状乳头主要感受酸味，轮廓乳头主要感受苦味，但各味觉间有一定交叉感受（图5-18）。</p>
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<p class="content">舌根部的特殊结构为舌滤泡（lingual follicle），在黏膜表面呈圆形或卵圆形隆起，隆起的中心多有一个小凹陷，称舌隐窝（lingual crypt）。光镜下，隐窝内衬复层鳞状上皮，内含小唾液腺的开口。每个舌滤泡包含一个或多个淋巴小结，故舌根部的舌滤泡也被称为舌扁桃体，与腭扁桃体、咽扁桃体一起形成口咽部的淋巴环，为机体的重要免疫屏障之一。</p>
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<span class="header-title">第五章 口腔黏膜</span>
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<p class="imgdescript">图5-17 味蕾的镜下结构</p></div>
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<p class="imgdescript">图5-18 味觉分区</p></div>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 口腔黏膜的功能和增龄性变化</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、口腔黏膜的功能</h4>
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<p class="content">口腔黏膜具有保护功能，可抵抗机械刺激，如咀嚼时承受的摩擦力、切力、压力、牵拉力等，咀嚼黏膜的角化层可抵抗摩擦力，固有层紧密附着于骨组织可抵抗切力与压力，被覆黏膜的黏膜下层疏松有弹性，有利于缓解牵拉力。口腔黏膜可限制微生物和毒性物质入侵，口腔黏膜上皮是保护机体免受侵袭的主要屏障，能保护机体免受口腔内大量致病菌及其毒性产物的危害。口腔黏膜感觉神经末梢丰富，而味腺更是特化的感觉神经末梢，故口腔黏膜能对多种刺激，如疼痛、触动、温度、味觉等作出反应，并产生吞咽、恶心、流涎等神经反射。口腔黏膜能够吸收某些药物，影响血药浓度。口腔黏膜中的小唾液腺参与唾液分泌。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、口腔黏膜的增龄性变化</h4>
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<p class="content">随着年龄增长，口腔黏膜的组织结构会发生多方面变化。绝经后女性常出现口干，是因为小唾液腺发生明显萎缩，被增生的纤维组织取代，唾液分泌减少。老年人黏膜烧灼感及味觉异常，与舌乳头味蕾数量减少、口腔黏膜神经末梢密度降低有关。另外，上皮萎缩、舌乳头数量减少、固有层成纤维细胞减少、胶原纤维变性退化，都是老年人常见的改变。若饮食缺乏B族维生素等营养成分，这些变化会更显著。一些老年人唇及颊可出现血管痣，舌腹可出现静脉曲张性小结，但这些变化为局部改变，与心血管状态并无关系。</p>
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口腔组织病理学
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">口腔黏膜与口腔微生态平衡</span></p>
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<p class="quotation">口腔黏膜与口腔内的微生物共同构成了口腔微生态系统。口腔黏膜表面存在着大量的细菌、真菌等微生物，正常情况下它们与口腔黏膜处于平衡状态。例如，某些共生菌能通过竞争营养物质、分泌抗菌物质等方式抑制致病菌的生长，对口腔黏膜起到保护作用。然而，当这种平衡被打破，如口腔卫生不良、机体免疫力下降时，致病菌就会大量繁殖，引发口腔黏膜疾病。如在婴儿的免疫系统尚未完全发育成熟、长期使用抗生素导致菌群失调、患有某些全身性疾病使身体抵抗力下降等情况下，白念珠菌就会大量繁殖，侵犯口腔黏膜，从而引起鹅口疮。患者常表现为疼痛、灼热感等症状。口腔黏膜表面出现白色斑膜，周围无炎症反应，形似奶块，不容易擦去，若强行擦去斑膜，下方可见不出血的红色创面。研究口腔黏膜与微生态的关系有助于开发新的口腔疾病预防和治疗策略，如通过调节口腔微生态来防治口腔黏膜病变。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0112-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（牟东云）</p>
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