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口腔组织病理学
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<h2 class="secondTitle">第四章 牙周组织</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0086-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0086-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">树立牙周保健的意识，爱牙护牙，具备良好的口腔卫生习惯。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：牙龈的组织学结构；牙周膜纤维的分布及功能、牙周膜内细胞的种类及功能；牙槽骨的组织学结构特点及临床意义。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：牙龈表面解剖结构；牙周膜的结构与功能；牙槽骨的生物学特性。</p>
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<p class="content">（3）了解：牙周膜的血液供给、淋巴管及神经的分布；牙周膜及牙槽骨的增龄变化。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能绘制牙周组织结构示意图、牙龈固有层纤维束分布图和牙周膜纤维的分布示意图。</p>
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<p class="content">（2）能运用所学知识指导牙周保健。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，女，35岁。主诉：刷牙出血持续2个月，近1周加重；出血颜色鲜红，量少，伴疼痛。查体：患者上、下前牙龈乳头鲜红色，明显肿胀，光亮、松软，触之易出血；下颌前牙区牙石明显；无显著牙周袋。X线检查牙槽骨未见明显变化。患者口腔卫生状况一般，刷牙不规律，刷牙方法不正确。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．患者可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．疾病发生的原因是什么？</p>
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<span class="header-title">第四章 牙周组织</span>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">刷牙过程中刷毛不可避免地会触碰到牙龈，一方面具有清洁龈沟、龈谷等隐蔽部位的作用，另一方面具有按摩牙龈的作用。本章案例导入中，患者刷牙不规律，刷牙方法不正确，牙龈与牙体之间产生牙石，导致牙龈炎症，牙龈充血水肿，刷牙时在刷毛的刺激下容易出血。</p>
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<p class="content">牙周组织（periodontium）对牙具有支持和保护作用，包括牙龈、牙周膜、牙槽骨三部分。牙龈覆盖在牙颈部及牙槽嵴上，由游离龈、附着龈、龈乳头三部分构成。组织学上，牙龈分为上皮层、固有层。上皮层分为牙龈上皮、龈沟上皮和结合上皮。三类上皮的结构与其所处的位置及功能相适应。固有层为致密结缔组织，主要由胶原纤维构成，将牙牢固地固定在牙槽窝内。牙周膜是连接牙体组织与牙周组织的纽带，其主纤维束一端埋入牙周膜，一端埋入牙槽骨。牙周膜内含有种类丰富的细胞，既含有具备合成功能的成纤维细胞、成骨细胞，又含有具备吸收功能的破骨细胞，以及上皮剩余、淋巴细胞、未分化的间充质细胞。牙槽骨是上、下颌骨包绕牙根的部分，按其解剖部位分为固有牙槽骨、骨密质和骨松质三部分。其中固有牙槽骨衬于牙槽窝内壁，骨板的孔状结构中有牙周膜的血管和神经通过。邻近牙周膜侧的固有牙槽骨包埋了大量的穿通纤维。牙槽骨随着牙的移动而不断地改建，受压力侧被吸收，受牵引侧骨质增生，这是临床正畸治疗的基础。随着年龄的增长，牙槽骨的高度降低，骨质疏松，骨髓由红骨髓变为黄骨髓。</p>
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<p class="content">牙骨质在分类上属于牙体组织，但实际上它和牙龈、牙周膜、牙槽骨共同形成一个有机的功能整体，将牙齿稳固地嵌在牙槽窝之中，确保牙在口腔中保持稳定的位置。牙周组织存在的首要意义在于为牙齿提供坚实的支持，并使其免受外界各种不良因素的伤害，维持牙齿正常的生理功能和口腔的健康状态。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 牙龈</h3>
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<p class="content">牙龈（gingiva）是包围和覆盖在牙颈部及牙槽嵴的口腔黏膜，其色泽为柔和的浅粉红色，质地坚韧且相对固定，几乎没有活动性。在口腔前庭及下颌舌侧面，牙龈与色泽鲜红的牙槽黏膜紧密相连，二者界限分明。在上颌腭侧，牙龈则与硬腭黏膜相延续，难以用肉眼确切地分辨出两者之间的明确界限。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、表面解剖</h4>
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<p class="content">牙龈依据其在口腔内所处解剖位置，分为三个不同的部分，分别是游离龈、附着龈及龈乳头（图4-1）。</p>
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口腔组织病理学
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<img src="../../assets/images/0088-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-1 牙龈的各部</p>
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<p class="imgdescript-l">A．牙龈各部唇面观；B．牙龈颊舌面观。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（一）游离龈</p>
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<p class="content">游离龈（free gingiva）是指如袖口样环绕在牙颈周围且不与牙面附着的边缘部分。呈连续且形似半月的弯曲形状。相较于附着龈，游离龈更红。游离龈和牙面之间存在着一个极为狭小的环状缝隙，即为龈沟（gingival sulcus）。</p>
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<p class="content">一般情况下，龈沟的正常深度为0.5～3.0mm。超出3mm，通常被认为是病理性的，称为牙周袋。龈沟的内壁为牙面，外壁为龈沟上皮，底部是结合上皮的冠方。龈沟底的位置并非一成不变，人年轻的时候，它通常处于釉质的表面；随着年龄增长步入成年，龈沟底会逐渐移动到牙釉质牙骨质交界之处；而到了老年阶段，龈沟底最终会抵达牙骨质的表面，这种位置的变化也反映了牙齿在不同生命阶段的生理特征变化。</p>
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<p class="content">龈沟内存在龈沟液，成分与血清较为相似，其中包含了电解质、氨基酸、免疫球蛋白及溶菌酶等多种物质。龈沟液一方面具备诸多重要功能，如能够有效清除异物，助力上皮更好地附着于牙面，并且在抗菌及增强牙龈免疫力方面发挥积极作用，为口腔健康提供了一定保障。另一方面，龈沟液还是微生物的培养基，这种特性为菌斑和牙石的形成创造了有利条件，在牙龈炎或者牙周炎的发病过程中具有一定意义，深刻影响着口腔内的生态环境及牙周组织的健康状况。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）附着龈</p>
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<p class="content">附着龈（attached gingiva）在游离龈的根方，紧密贴附在牙槽嵴的表面。颜色粉红，质地较为坚韧，表面为橘皮状，分布着许多点状凹陷，称为点彩。当牙龈的表面处于干燥状态时，点彩会更加清晰明显，易于被观察到。点彩的存在具有重要意义，它能够有效地提升牙龈对机械摩擦力的抵御能力，从而更好地保护牙龈组织。但当牙龈出现炎症并且伴有水肿时，点彩就会减少甚至完全消失不见，此时牙龈的表面会变得较为光亮。这种变化可以作为判断牙龈是否处于健康状态的一个直观参考依据，需要及时关注，以维护牙龈及整个牙周组织的健康稳定。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）龈乳头</p>
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<p class="content">在相邻两颗牙齿的牙间隙部位，牙龈以锥体的形状填充其中，这部分牙龈称为龈乳头（inter-dental papilla），也叫牙间乳头。前牙区的龈乳头外形呈三角形或圆锥形。而对于后牙，无论是颊侧还是舌（腭）侧的龈乳头，其顶端所处的位置相对较高，在牙邻面接触点下方，这些龈乳头相互连接的区域则较为低平，并呈现凹陷的状态，恰似山谷一般，这一区域被称为龈谷（gingival col）（图4-2）。这种独特的牙龈结构分布，在维持牙齿的稳固及口腔的正常生理功能方面都发挥着重要作用，其形态特点也与口腔内的清洁、食物残渣的留存及细菌滋生等情况密切相关，对于口腔健康有着不可忽视的意义。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙周组织</span>
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<p class="imgdescript-l">图4-2 前牙和后牙龈谷形成的不同形态</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、组织结构</h4>
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<p class="content">牙龈是口腔黏膜的一部分，由上皮层和固有层组成，无黏膜下层。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）上皮层</p>
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<p class="content">牙龈上皮层是指覆盖于牙龈表面、龈沟壁及附着于牙体表面的一层连续的上皮组织，按其功能和形态的不同，分为牙龈上皮、龈沟上皮和结合上皮（图4-3）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0089-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-3 牙龈上皮、龈沟上皮及结合上皮</p></div>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">1．牙龈上皮（gingival epithelium）</span> 指覆盖于游离龈、附着龈及龈乳头外表面的上皮部分，属复层鳞状上皮。表层角化或不全角化，其中以不全角化上皮多见。上皮钉突多而细长，较深地插入固有层结缔组织使上皮与深部组织牢固地连接，增强抗摩擦力。上皮基底细胞生长活跃，偶能发现黑色素细胞的存在。使得牙龈在某些情况下会呈现出黑色的斑块。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．龈沟上皮（sulcular epithelium）</span> 是被覆于龈沟内壁的上皮组织，从龈沟底延伸到游离龈的顶部。在龈沟底与结合上皮相连，两者的分界明显。该上皮为无角化的复层鳞状上皮，有上皮钉突，龈沟上皮组织结构相对薄弱，不能抵抗机械力，易破裂。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．结合上皮（junctional epithelium）</span> 之所以被称为结合上皮，主要是因为上皮紧密附着在牙釉质或牙骨质的表面。结合上皮为复层鳞状上皮，但无角化，呈带状，从龈沟底开始，向根尖方向延续，在延伸的同时厚度也逐渐变薄。结合上皮细胞呈扁平状，其长轴与牙面长轴平行，无上皮钉突（图4-3）。但如受到刺激，可出现增生的上皮钉突并伸入结缔组织中。</p>
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<p class="content">从组织发生学上看，结合上皮最初来自缩余釉上皮。在牙釉质发育完成后，缩余釉上皮就如同一层保护膜，覆盖在釉质的表面。当牙萌出而暴露于口腔时，缩余釉上皮与牙龈上皮互相融合。如果没有外界因素干扰，上皮附着于牙面，缩余釉上皮在1～2年内沿着根尖方向转化为结合上皮；与此同时，其附着于牙面的位置也会慢慢从牙冠部朝着牙颈部发生移动。</p>
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<p class="content">结合上皮在牙面上的位置因年龄而异，年轻时附着在釉质上，随年龄增长逐渐向根尖方向移动，中年以后多位于牙骨质上（图4-4）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．龈谷上皮</span> 为覆盖在龈谷表面薄而无角化的上皮，有上皮钉突伸入结缔组织中，固有层常见炎症细胞浸润。龈谷上皮来自缩余釉上皮。由于解剖形态的关系，龈谷区易有细菌和菌斑集聚而增加了牙周病的易感性。此外，牙体修复时，充填物或不良修复体也容易损伤龈谷上皮。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0090-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-4 结合上皮随年龄增长向根方移动</p>
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<p class="imgdescript-l">A．结合上皮主要附着于牙釉质；B．结合上皮主要附着于釉质-牙骨质交界及牙骨质；C．结合上皮附着于牙骨质。</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）固有层</p>
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<p class="content">固有层由致密的结缔组织构成，含有丰富的胶原纤维，并直接附着于牙槽骨和牙颈部，使牙龈与深部组织稳固贴附，不会移动。另有少量的弹力纤维主要分布在血管壁。固有层胶原纤维束呈各种方向排列，根据排列方向及附着部位，一般将其分为5组（图4-5）。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙周组织</span>
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<img src="../../assets/images/0091-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-5 牙龈固有层胶原纤维束分布状况</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">1．龈牙组（dentogingival group）</span> 是牙龈纤维中最多的一组。一端附着于牙颈部的牙骨质，另一端呈放射状向牙冠方向散开，附着于游离龈和附着龈的固有层。龈牙组的主要功能是牵引牙龈使其与牙紧密结合。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．牙槽龈组（alveologingival group）</span> 一端附着于牙槽嵴，另一端呈放射状向牙冠方向展开，附着于游离龈和附着龈的固有层中，与龈牙组可有重叠。作用是使牙龈与牙槽骨牢固贴附。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．环形组（circular group）</span> 该组纤维较细，并无起点和止点，而是呈环形排列，位于牙颈部周围的游离龈中，常与邻近的其他纤维束缠绕在一起，能够帮助游离龈与牙面贴附。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．牙骨膜组（dentoperiosteal group）</span> 一端附着于牙颈部的牙骨质，越过牙槽突外侧皮质骨骨膜，另一端附着于牙槽突、前庭肌和口底。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．越隔组（transseptal group）</span> 此组纤维只存在于相邻的牙邻面之间。一端位于结合上皮根方的牙骨质，呈水平方向走行，越过牙槽中隔；另一端位于邻牙相同部位，功能是连接相邻两牙，保持牙弓上相邻牙的正常接触，防止其分离。</p>
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<p class="content">牙龈没有黏膜下层。固有层主要含有成纤维细胞，以及少量的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等。</p>
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<p class="content">牙龈中的结合上皮与牙体硬组织之间能够构建起一种良好的密封状态，为深部的牙周组织，如牙周膜和牙槽骨，设立了一道天然的生理性保护屏障，有效地阻挡了外界不良因素对牙周组织的侵害，对维持牙周组织的健康稳定发挥着关键作用。随着年龄的增长或者在炎症的影响下，牙龈会逐渐向牙根方向退缩（图4-6）。这一过程会使得上皮附着的位置移动到牙骨质处，从而导致牙颈部暴露而引发一系列的口腔问题，其中较为常见的是牙本质过敏症，还可能导致楔状缺损及根龋的形成。牙龈炎与牙周炎之间关系密切，采取积极有效的措施预防和控制牙龈炎，就成为防治牙周炎的重要策略之一。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0091-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-6 老年人牙颈部暴露</p></div>
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口腔组织病理学
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<h3 class="thirdTitle">第二节 牙周膜</h3>
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<p class="content">牙周膜（periodontal membrane）组织学上属于致密结缔组织，环绕牙根，连接牙根和牙槽骨，又称牙周韧带（periodontal ligament）。它在冠方与牙槽嵴表面的牙龈组织相延续，在根尖区经牙根尖孔与牙髓相连。牙周膜厚度为0.15～0.38mm，在根中1/3最薄，增龄可使其厚度减小。牙周膜的主要功能是使牙牢固地悬吊在牙槽窝内，并抵抗和调节咀嚼过程中牙所承受的压力（图4-7）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0092-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-7 牙周膜</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">一、组织结构</h4>
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<p class="content">牙周膜与一般的致密结缔组织相同，主要由纤维、基质和细胞构成，有丰富的血管供应和神经支配。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）纤维</p>
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<p class="content">牙周膜内的胶原纤维规则排列，按一定的方向汇聚成几组粗大的纤维束，这些纤维束称为主纤维束。这些主纤维束一端与牙根垂直，埋入牙槽骨，另一端与固有牙槽骨垂直，埋入牙骨质。被埋入的主纤维束又称穿通纤维或沙比纤维。主纤维束像绳索一样，将牙齿牢牢固定在牙槽窝内。主纤维束之间为疏松的纤维组织，称为间隙纤维，牙周膜中的血管和神经在其中穿行。主纤维束根据所在的部位、排列方向和功能不同，自牙颈部向根尖方向可分为五组（图4-8）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．牙槽嵴组（alveolar crest group）</span> 一端固定于牙槽嵴顶，呈放射状向牙冠方向走行，另一端固定于牙颈部的牙骨质。此组纤维位于主纤维束的最上端，主要分布于唇颊侧和舌腭侧，牙的邻面无此纤维。牙槽嵴组的功能是对抗侧方力，将牙齿向牙槽窝内牵引，保持牙直立。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．水平组（horizontal group）</span> 一端固定于牙槽骨，呈水平方向走行，另一端固定于牙槽嵴组根方的牙骨质。水平组与牙槽嵴组纤维共同对抗侧向力，防止牙侧方移动，是维持牙直立的主要力量。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙周组织</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0093-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图4-8 牙周膜主纤维束分布</p>
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<p class="imgdescript-l">A．唇舌方向所见的主纤维束；B．近远中方向所见的主纤维束。</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．斜行组（oblique group）</span> 是牙周膜中数量最多、最强有力、分布最广的一组纤维。一端固定于水平组下的牙槽骨内，向根方约呈45°倾斜，另一端固定于水平组根方的牙骨质，功能是悬吊牙齿于牙槽窝内，将牙承受的咀嚼压力转移为牙槽骨所承受的分散均匀的牵引力。因为斜行组纤维不是平行分布的，而是呈相互交织状，因此还有限制牙转动的功能。斜行组分布于除牙颈部、根尖区及根分叉处以外的全部牙周间隙。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．根尖组（apical group）</span> 一端固定于根尖区的牙骨质，另一端固定于根尖周围的牙槽骨，呈放射状分布。根尖组具有固定根尖，保护进出根尖孔的血管和神经的功能。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．根间组（interradicular group）</span> 一端固定于根分叉处牙根间骨隔顶，另一端固定于根分叉处的牙骨质，呈放射状分布。仅见于多根牙各根之间，功能是固定牙根，防止其向冠方移动。</p>
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<p class="content">从各组主纤维束的排列方向和功能上可以看出，当牙承受垂直的咀嚼压力时，除根尖区外，其他组纤维束虽然位置不同，排列方向不同，但几乎全部呈紧张状态，并互相协调，最终将咀嚼力传递至牙槽骨，共同支持和稳固牙齿来完成咀嚼功能。当牙承受侧向力时，仅部分纤维呈紧张状态，因此，与垂直压力比较，侧向力更容易造成牙周组织的损伤。</p>
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<p class="content">牙周膜内还有少量氧他仑（Oxytalan）纤维和艾鲁宁（Eluanin）纤维，属于不成熟的弹力纤维。前者是一种耐酸纤维，只有通过特殊染色后才能见到。与主纤维不同，弹力纤维一端固定于牙骨质或牙槽骨，另一端固定于血管壁或淋巴管壁上。因为在血管周围，或者咀嚼压力负担较重的部位分布较多，因此推测这些纤维有调节血流及支持的功能。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）基质</p>
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<p class="content">牙周膜中基质的有机物主要为氨基葡聚糖和糖蛋白，含水量达70%，分布于细胞、纤维、血管和神经之间，在咀嚼过程中起缓冲作用。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）细胞</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．成纤维细胞</span> 是牙周膜中数量最多、功能最重要的细胞。细胞呈星形或梭形。细胞核大，胞质弱嗜碱性，细胞排列方向通常与纤维束的长轴平行。成纤维细胞不仅能合成胶原，而且具有消化吸收胶原的功能，这在牙周膜的改建和更新过程中起重要作用。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content"><span class="bold">2．成骨细胞</span> 静止期常为梭形，活动期细胞丰满且呈立方形，胞核大，核仁明显，胞质嗜碱性。活动期细胞能分泌含有机物的骨基质，基质矿化后成为骨质。成骨细胞开始位于牙槽骨表面，在骨形成的过程中，成骨细胞被埋入间质中，成为骨细胞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．破骨细胞</span> 是由巨噬细胞融合而成的多核巨细胞，细胞核数目不等，细胞形态、大小也有较大的差异。总体来说，细胞体积较大，直径可达50μm以上。破骨细胞只出现在牙槽骨发生吸收时的骨吸收处，表现为蚕食状的凹陷，称为Howship陷窝，破骨细胞常位于此吸收陷窝内。在骨吸收停止时，破骨细胞则同时消失。除病理状况的骨吸收外，牙齿正畸过程中，破骨细胞还常出现于牙槽骨的受压侧。牙槽骨的生理改建中，也可见到破骨细胞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．成牙骨质细胞</span> 分布于邻近牙骨质表面的牙周膜中，静止期细胞扁平，细胞核呈圆或卵圆形。主要功能是形成牙骨质，在牙骨质形成时近似立方状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．Malassez上皮剩余</span> 来自牙根发育期间上皮根鞘断裂后残留的上皮细胞，主要分布在邻近牙骨质的牙周膜纤维间隙中，呈小的上皮条索状或上皮团块状，称之为Malassez上皮剩余。光镜下观察可见细胞较小，呈立方状或卵圆形，胞质少，嗜碱染色（图4-9）。平时上皮剩余细胞呈相对静止状态，当受到刺激时，可增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤的上皮来源。电镜下可见细胞质内有张力细丝，相邻细胞间有桥粒等上皮细胞特有结构。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．未分化间充质细胞</span> 又称牙周膜干细胞（periodontal ligament stem cell，PDLSC），体积小，数量较少，常位于血管附近。可自我更新，并具有多向分化潜能，在牙周组织更新和再生修复中起重要作用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．牙骨质小体</span> 在牙周膜中有时可见到圆形的钙化团块，称为牙骨质小体。单个或多个同时存在，游离于牙周膜中或附着于牙骨质表面。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图4-9 Malassez上皮剩余</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（四）血管、淋巴管和神经</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．血管</span> 牙周膜血液供应丰富，来自牙槽动脉的分支：①来自牙龈的血管分支，从牙齿的冠方渗透进入牙周膜。②来自上下牙槽动脉的分支会穿越筛板，从牙槽骨进入牙周膜。③上下牙槽动脉在进入根尖孔之前也会分出部分血管进入牙周膜。多方向来源的血管在牙周膜中互相交织成树枝状的血管丛，并有许多动静脉吻合，故相对于机体其他部位的结缔组织，牙周膜内的血供丰富。临床上施行手术时，如根尖切除或牙龈切除都不会对牙周膜的血液供应造成影响。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．淋巴管</span> 牙周膜内的淋巴管呈网状分布，与血管同行。最后淋巴管汇集到根尖部出牙，再与牙髓和牙龈的淋巴管汇合，流入下颌下和颏下淋巴结。因此，当牙周膜发生炎症时可引起上述淋巴结肿大。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙周组织</span>
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<p class="content"><span class="bold">3．神经</span> 牙周膜中含有丰富的神经，来自根尖区的神经纤维，沿牙周膜向牙龈方向走行；来自牙槽窝骨壁的神经纤维分为两支，分别向牙龈和根尖方向走行，并与根尖来源的神经纤维合并。牙周膜内的神经大多数为感觉神经，主要感受触觉、压觉和痛觉。与牙髓内的神经不同，牙周膜内的神经定位能力强，当发生急性炎症和临床叩诊时，患者能明确指出患牙位置。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、牙周膜的功能</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）支持功能</p>
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<p class="content">牙周膜的主纤维多方向走行，一端固定在牙骨质，一端固定在牙槽骨，像绳索一样将牙牢牢固定在牙槽窝内，并行使咀嚼功能。牙周膜的主纤维一旦损伤，即使牙体保持完整，也将因失去牙槽骨的附着而松动，甚至脱落，最终导致咀嚼功能丧失。除支持功能外，牙周膜还能有效缓冲各种外力，包括咬合力的冲击，保护其中的血管、神经、牙体，特别是根尖免受外力的损害。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）感觉功能</p>
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<p class="content">牙周膜中感觉神经和末梢感受器丰富，在咀嚼时，能够敏锐感觉疼痛和压力，继而通过神经反射，调整颌骨、肌肉和关节的运动，调节和缓冲咀嚼力。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）营养功能</p>
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<p class="content">牙周膜中丰富的血供除满足自身营养外，还是牙槽骨、牙骨质和牙龈的营养来源。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）形成功能</p>
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<p class="content">牙周膜始终处于动态变化的过程中，不断发生更新和改建，以便维持牙周膜的结构平衡，使之处于良好的功能状态。其表现为，成纤维细胞不断合成新的胶原和基质，同时吸收分解旧的胶原，吞噬外来异物；与此相适应，成骨细胞不断地形成新的牙槽骨，成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质，新形成的牙槽骨和牙骨质包埋来自牙周膜的主纤维，以保证牙和牙周膜的正常附着关系。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、牙周膜结构与功能的关系及意义</h4>
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<p class="content">牙周膜的结构与其功能密切相关。在一定条件下，牙周膜可发生适应功能的改建。当功能需要增强时，牙周膜的宽度会增加，胶原纤维束也会显著增厚并呈良好的功能性排列。反之，当功能减弱时，牙周膜宽度可变窄，胶原纤维束的数量和厚度也相应减少。如埋伏牙或长时间不用的牙，牙周膜缩窄，主纤维失去功能性排列，牙骨质和牙槽骨中的穿通纤维也减少或缺如。这种结构上的变化提示在临床上做矫形修复治疗时必须有一个过渡适应期，避免在牙上突然增加过重的负荷，从而使牙周组织通过改建，逐渐适应新的功能需要。</p>
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<p class="content">临床正畸治疗时，正畸力可使牙周膜发生明显的变化。在受牵拉侧，牙周膜增宽，胶原纤维束伸展，牙槽骨受牵引可出现新生。在受压侧，牙周间隙变窄，位于牙移动方向的牙槽骨吸收。适当的正畸力，可通过牙周组织的适应性改建，在牙齿的移动过程中保持牙体牙周组织的正常附着联系，如果用力不当，则会引起牙周组织创伤，甚至坏死。当牙周膜受到异常咬合力作用时，会引起咬合创伤，此时要及时进行治疗，让受伤的牙周组织充分休息，使其恢复正常状态，否则会加重创伤导致不可逆转的病理改变。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content">牙周组织在正常情况下具有较强的修复能力，当发生牙周疾病，牙周组织破坏、吸收时，其修复能力随之增强，表现为病变组织被吸收，新结缔组织形成，新骨和新牙骨质沉积，最终使已丧失的牙周支持组织再生，重建和恢复牙体与牙周的附着关系。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、牙周膜的增龄变化</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．结合上皮附着下移</span> 正常的结合上皮通过半桥粒附着于牙骨质釉质结合处，但随着年龄增加，或者牙周疾病时炎症的刺激，结合上皮的附着位置缓慢向根方移动，最后常与牙釉质脱离，只附着于根部牙骨质表面，这一过程，又称为被动萌出。此时，除牙龈、牙槽骨外，牙周膜也发生萎缩。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．牙周膜萎缩</span> 随着年龄的增长，牙的咀嚼功能降低，牙周膜厚度变薄。年轻人牙周膜厚度约为0.21mm，成人厚度为0.18mm，到51～67岁时厚度减少到0.15mm。厚度减少的同时，牙周膜萎缩，表现为胶原纤维增多，基质减少，细胞成分减少，成纤维细胞形态不规则，变得更像是瘢痕组织。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 牙槽骨</h3>
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<p class="content">牙槽骨（alveolar bone）又名牙槽突（alveolar process），指包围和支持牙根、向咬合方向突出的那部分上、下颌骨。牙槽骨的生长发育与牙的正常功能息息相关，当牙齿缺失或丧失功能时，相应的牙槽骨也会随之发生萎缩。牙槽骨的特殊结构包括牙槽窝、牙槽嵴和牙槽中隔，前者容纳牙根，中间者为牙槽窝在冠方的游离端，后者为两牙之间的牙槽突部分。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、组织结构</h4>
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<p class="content">牙槽骨属于骨组织，包含骨细胞和矿化的骨基质。骨细胞位于骨组织内的骨陷窝中，在新生骨组织的边缘可见到成骨细胞，在被吸收的骨组织边缘可见到破骨细胞。牙槽骨按其解剖部位可分为固有牙槽骨、骨密质和骨松质。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）固有牙槽骨</p>
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<p class="content">固有牙槽骨构成牙槽窝的内壁，包绕牙根，为牙周膜的附着处。固有牙槽骨又称为束骨、硬骨板、筛板。束骨是组织学上的名称，仅指邻近牙周膜侧的固有牙槽骨，这部分固有牙槽骨由平行排列的薄层骨板构成，骨板与牙槽窝壁平行，层板中包埋了大量来自牙周膜的穿通纤维，穿通纤维与骨板垂直，相互束缚，故称为束骨。邻近骨髓侧的固有牙槽骨则不然，主要由哈弗斯系统构成，其外层骨板呈同心圆状排列，中央形成的小管内有神经和血管通过。硬骨板，又名“白线”，是影像学的称谓，X线片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线，这是由于固有牙槽骨致密且薄，内部无骨小梁结构。硬骨板是临床检查牙周组织健康与否的重要标志，当牙周膜发生炎症和外伤时，硬骨板首先发生吸收而消失。所谓筛板，是因为众多的牙周膜血管和神经纤维通过固有牙槽骨上的小孔进入牙槽骨的骨髓腔，造成一种多孔的状态，故有此名称。</p>
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<span class="header-title">第四章 牙周组织</span>
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<p class="titleQuot-1">（二）骨密质</p>
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<p class="content">骨密质又称皮质骨，是上、下颌骨的内、外骨板延伸至牙槽骨的外表面部分，其表层为多层与表面平行排列的骨板，称外骨板，深部由哈弗斯系统及间骨板组成。在不同部位，上、下颌骨中的骨密质厚度有很大的不同。一般来说，上、下颌骨的骨密质均在舌侧增厚，而颊侧较薄。但在前磨牙和磨牙区，颊侧骨板也增厚，这是由于担负较大的咀嚼力所致。另外，上颌牙槽骨骨密质颊侧的厚度比下颌更薄，而且有许多血管和神经穿过的滋养管，这一特点在上颌牙槽骨的唇面尤其明显。所以在施行局部麻醉时，在上颌前牙用局部浸润麻醉的效果比下颌好。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）骨松质</p>
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<p class="content">牙槽骨和骨密质之间为骨松质，含骨髓和骨小梁。骨小梁由平行骨板组成，常伴有哈弗斯系统，呈索状并相互连接形成多孔的网架。不同部位的骨小梁粗细和数量有很大的差异，与牙的功能状态密切相关。一般情况下，牙咀嚼功能强大，则支持骨量增多，表现为骨小梁粗大致密，而骨髓间隙小；反之，牙咀嚼力小或无功能，对应的骨小梁细而疏，骨髓间隙大。另外，骨小梁的排列方向也取决于牙的咬合力状态，以帮助牙最有效地抵抗外来咀嚼压力。根尖尤其是下颌磨牙根尖部周围的骨小梁，常为放射状排列，两牙间的骨小梁呈水平排列，与咬合力相适应。而无咀嚼功能的牙齿，骨小梁常呈无规则排列。骨小梁间隙中充满骨髓，年轻时为红骨髓，内含造血干细胞、骨髓基质干细胞，有造血功能，成年后为黄骨髓，脂肪增多，造血功能逐渐降低。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、生物学特性及临床意义</h4>
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<p class="content">显微镜下观察，能看到牙槽骨的新生和吸收。新生的牙槽骨四周能看到成骨细胞分布，而吸收的牙槽骨四周能够发现多核巨细胞也就是破骨细胞的存在。最新生成的牙槽骨分布在最表面，为尚未钙化的骨基质，称为类骨质。吸收的牙槽骨表面可见吸收陷窝，其内含有破骨细胞。骨吸收之后出现的骨缺失部分能够被新生骨填补修复。</p>
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<p class="content">牙槽骨的新生和吸收处于动态平衡。影响新生和吸收的因素很多，主要包括牙齿的生长发育、牙的移动、脱落替换、咀嚼压力、年龄等。因为这些因素的持续存在，牙槽骨成为人体骨骼里极为活跃的部分，具有高度可塑性，可持续进行改建。</p>
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<p class="content">牙的生理性移动是影响牙槽骨功能状态的重要因素。咬合向的移动属于增龄性变化，为了补偿牙齿咬合面的磨损，牙持续朝着咬合方向移动。移动呈现周期性，移动的幅度小且速度缓慢，不易觉察。但如果缺失了对侧牙，现存牙常常会出现较为明显的咬合向移动。经过一段时间后，这颗牙可能会比相邻的牙伸长许多。同时，现存牙的牙槽突发生萎缩，甚至会引发牙周病，这是因为对侧牙丧失，缺少功能刺激所致。所以，一旦有牙缺失，应该及时进行修补，以避免出现对侧牙伸长的情况。</p>
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口腔组织病理学
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<p class="content">牙的近中移动是为了补偿牙冠邻面的磨损，朝着近中方向发生的移动。此时牙槽骨的新生和吸收取决于所受到的力，受到压力时会被吸收，受到牵引力时则会增生。因此，近中面的固有牙槽骨受到牙向近中移动产生的压力，出现吸收；同时，牙向近中移动所产生的牵引通过牙周膜传递至牙根远中面的固有牙槽骨，出现增生形成新骨。如此一来，牙就会连同牙槽窝一同逐渐向近中移动。</p>
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<p class="content">临床中的正畸治疗实际上是模仿了牙的生理性近中移动。治疗中，对欲让牙齿移动的方向施加特定强度的压力，经过一段时间，随着骨质被吸收，牙齿逐渐向此方向移动；与之相对应的一侧牙槽骨，因为受到牙移动的牵引，骨质会增生，正好填补牙齿移动后空出的位置，从而达到矫正牙位不整的目的。</p>
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<p class="content">年龄也是影响牙槽骨新生与吸收的重要因素。随着年龄递增，骨吸收的速度超过骨新生的速度，骨密度逐渐降低，出现生理性的骨质疏松现象，同时牙槽嵴的高度会逐渐降低。光镜下观察，牙槽窝骨壁上的成骨细胞数量减少，成骨能力也有所下降，埋入其中的穿通纤维呈现不规则的状态。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">牙齿矫正的秘密</span></p>
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<p class="quotation">你是否好奇牙齿矫正背后的神奇力量？其实，这一切都与牙槽骨高度可塑性这一特性紧密相连。</p>
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<p class="quotation">牙槽骨，堪称人体骨骼中的“变形金刚”，它时刻根据牙齿的状况进行着动态调整。在牙齿矫正过程中，牙套对牙齿施加温和而持续的力量。当牙齿受到压力时，牙槽骨相应受压侧会启动吸收机制，使得这一侧的牙槽骨逐渐减少，为牙齿的移动腾出空间；而在牙齿的牵引侧，牙槽骨则会积极地进行骨形成，新的骨质不断生成，推动牙齿朝着预定的方向缓缓移动。</p>
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<p class="quotation">这种精妙的改建过程并非一蹴而就，而是一个循序渐进的过程。成骨细胞和破骨细胞如同训练有素的施工队，有条不紊地进行着“拆除”与“重建”工作。正是因为牙槽骨具有这样独特的可塑性，正畸医生们才能巧妙地利用力学原理，引导牙齿逐步归位，重塑整齐美观的牙列。</p>
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<p class="quotation">牙齿矫正不仅仅是外在的美观改变，更是牙槽骨与牙齿协同配合的一场精彩“舞蹈”，让我们在追求美丽笑容的道路上，见证生命科学的奇妙与伟大。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0098-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="right-info">（杨美静）</p>
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