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<div class="chapter" num="6">
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<div class="bodystyle">
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<h1 class="firstTitle-l">第五章 认知功能障碍作业治疗</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备耐心、同理心和积极倾听技巧，深刻理解并尊重认知功能障碍患者的情绪困扰，依据不同个体对治疗的反应灵活调整治疗方案。</p>
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<p class="content">（2）能持续关注认知神经科学等领域的最新研究进展，更新知识库，为认知功能障碍患者提供高效的医疗服务。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：基础认知功能及执行功能障碍康复的基本知识，包括认知功能障碍的分类、评定及作业治疗的方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：认知功能评定的目的、分析方法；认知功能训练原则及方法。</p>
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<p class="content">（3）了解：注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍作业治疗的注意事项。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够理解基础认知功能及执行功能障碍的概念。</p>
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<p class="content">（2）能够根据患者的表现进行相应的评估及诊断，并根据诊断结果有选择、有针对性地开展认知功能障碍训练。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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张先生，45岁，颅脑损伤患者。几个月前，由于车祸导致颅脑损伤，家属照顾期间发现患者记不住早上吃了什么饭，不能集中精力与人沟通交流，不能够流畅地说出一类词语，家属和张先生都比较担忧，但又不知道该如何应对。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．张先生出现的这些症状是哪种认知功能障碍？</p>
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<p class="content">2．该如何对其进行评定及治疗？</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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认知功能是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和利用的过程，是输入和输出之间发生的内部心理过程。认知的加工过程通过脑这一特殊物质实现，因此，认知过程是高级脑功能活动。认知障碍是指认知功能因大脑及中枢神经系统障碍而出现的异常，有多方面的表现，如注意、记忆、推理、判断、抽象思维、排列顺序的障碍等。引起认知障碍的病因是多种多样的，如血管性（如脑梗死、脑出血）、神经变性（如阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病）和感染性（如梅毒、艾滋病）等病因。常见的认知功能障碍包括基础认知功能障碍、执行功能障碍。其中，基础认知功能障碍包括定向力障碍、注意力障碍、记忆力障碍。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 基础认知功能障碍康复</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、定向力障碍康复</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）相关概念</p>
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<p class="content">
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定向力（orientation）是个体对时间、地点、人物等的自我察觉能力。定向力障碍表现为对时间和地点等方面的信息混淆不清，比如患者可能不知道自己身在康复科病房，早上醒来以为是一天的中午，将康复治疗师误以为是家人或朋友等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）定向力障碍的评定</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．定向力评定最常见的方法</span> 包括询问有关时间、地点、人及人物关系的问题。关于时间的问题包括年、月、日、季节等，比如“今年是哪一年？”“现在是什么季节？”“现在几点钟？”等。关于地点方面的问题，比如“你住在哪个城市？”“你现在在哪个城市？在哪个医院？”“我们现在在医院的几楼？”“我们现在在病房还是在康复大厅？”等。关于人及人物关系方面的问题包括询问是否认识自己，和亲人之间的关系等，比如“你叫什么名字？”“你多大年纪？”“你家里都有哪些人？”“你的姐姐叫什么名字？”或者是拿着照片，问“照片里面的人是谁？和你是什么关系？”等。当被检查者无法独立回答相关问题时，治疗师可以口头提示并给予引导，了解其定向力障碍的严重程度。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．标准化的定向力测验</span> 包括盖尔维斯顿定向力测验（Galveston orientation and
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amnesia test，GOAT）和本顿时间定向力测验（Benton temporal orientation
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test，BTOT）。此外，一些标准化的认知评定量表也包括了对定向力的检测，比如简易智力状态检查量表（mini-mental state
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examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、神经行为认知测试（neurobehavioral
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congnitive status screening examination，NCSE）等。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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作业治疗技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">定向力障碍的标准化测验GOAT量表操作步骤如下。</p>
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<p class="content">（1）告知患者，物料准备：与患者进行沟通交流，进行物料准备，包括标准化GOAT量表、纸笔、桌子、有靠背的椅子（根据患者实际情况可以坐轮椅）。</p>
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<p class="content">（2）量表评估：根据GOAT量表评估指导语及注意事项对患者进行评估，见表5-1。</p>
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<p class="imgtitle">表5-1 GOAT量表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0080-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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</div>
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<p class="content">
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（3）评价标准及注意事项：该项检查满分100分，患者回答错误时按规定扣分，将100减去总扣分为GOAT实际得分。75～100分为正常；66～74分为边缘；少于66分为异常。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）定向力障碍的作业治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．现实定向疗法（reality
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orientation，RO）</span> 为患者反复呈现有关现实定向力的信息，包括时间、地点、人物等。首先，与患者建立并维持良好的关系并对其始终保持友好的态度。其次，康复治疗师最好走进患者的日常生活环境中，在与患者的日常交往中不断提醒患者，他是谁，他现在在哪里等。同时，康复治疗师在患者接受康复治疗过程中引导患者关注环境中正在发生的事情并强调其时间、地点、人物等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．团体现实定向疗法（group reality
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orientation，GRO）</span> 布置作业环境，在环境中增添有关现实信息的提醒物，如时钟、日历、地图、报纸、电视、图片、现实定向板（记录有随时更新的地点、天气、节假日等信息）等。最佳团体现实定向力疗法包括3～6个患者，配备1～2名康复治疗师。通过患者之间、患者与治疗师之间的交流互动，定向信息得到不断重复，如讨论去医院的路线，设置游戏情景讨论解救被困者的路线，讨论即将到来的节日等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．认知刺激疗法（cognitive stimulation
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therapy，CST）</span> 以小组团体形式展开，属于心理社会干预范畴，通常包括14次课程，每周2次，每次约45分钟，共持续7周。每次课以10分钟“介绍阶段”开始，25分钟“干预阶段”，最后以10分钟的“巩固阶段”结束课程，在“巩固阶段”总结讨论和想法，并与患者道别。CST课程中使用现实定向板，板上注明小组名称、小组成员、时间、课程名称等定向信息。CST是英国伦敦大学学院的艾米·斯佩克特（Aimee
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Spector）教授在理论和实践基础上研发的，作为非药物干预纳入英国国家卫生与临床优化研究所发布的临床指南用以治疗痴呆症。CST也被引入其他国家，中国学者研究发现CST能改善痴呆患者的认知能力。考虑到资源有限、身体不便及个人喜好等因素，部分患者不能或不愿意接受团体形式的干预。经过对团体CST的个体化，形成了基于家庭的个体认知刺激疗法。干预由患者家属或朋友实施。
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</p>
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<p class="content">
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总体来说，上述作业疗法对改善定向力的效果已经比较明确，且有较好的成本效益。其中团体认知刺激疗法的效果最好，其操作简单且安全，对实施人员没有严格的资质要求，只需根据操作指南进行简单培训即可，对场地也没有限制，在医院、养老院、社区等都可以开展。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、注意力障碍康复</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）注意力障碍</p>
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<p class="content">
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注意是最基础的认知功能之一，是其他认知功能（记忆和执行功能）的基础。注意力（attention）是指人们集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力，是一个主动过程，包括警觉、持续和选择等多个成分。按其障碍水平可分为以下五种类型。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．集中性注意障碍</span> 患者对简单的感觉刺激有反应，如能注意到电话铃声或有人叫自己的名字，但是不能提供感觉的细节，如无法描述特殊的面部特征，不能描述言谈举止的细节等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．持续性注意障碍</span> 表现为患者进行一项活动时，注意持续时间短，容易分散和中断，如不能在公路上开车，无法看一部完整的电影，不能与人持续交谈等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．选择性注意障碍</span> 指患者不能有目的地注意符合当前需要的特定刺激或信息，并排除不相干刺激或信息的干扰，如患者不能在嘈杂环境中与他人交谈或看书，不能在地图上找到特定地点等。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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作业治疗技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．交替性注意障碍</span> 指患者不能把注意从一件事转到另一件事上，如患者在吃饭时接了个电话，挂断电话后不能再立即继续吃饭。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．分别性注意障碍</span> 指患者不能分别同时注意发生的两件事，如不能边听歌曲边跳舞，不能开车时听歌曲等。</p>
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<p class="content">
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日常的大多数活动都需要以上五种注意的共同参与，只是每种注意的参与程度会依照活动的不同特性而有所不同。如在安静环境中看书，更依赖持续性注意；在嘈杂环境中看书，则更需要集中性注意和选择性注意。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）注意力障碍的评定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．功能行为观察</span></p>
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<p class="content">（1）视追踪：让患者注视光源，测试者将光源向患者左、右、上、下移动，观察患者随之移动的能力。每个方向评1分，正常4分。</p>
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<p class="content">（2）形状辨别：让患者复制一根垂线、一个圆、一个正方形和大写字母A，每项评1分，正常4分（图5-1）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0082-01.jpg" style="width:80%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-1 形状辨别</p>
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</div>
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<p class="content">（3）听追踪：让患者闭目倾听铃声，将摇铃在患者左、右、前、后和头上方摇动，让患者指出铃声所在的位置。每种位置评1分，少于5分为异常。</p>
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<p class="content">
|
（4）声辨别：包括音辨别和词辨别。音辨别考察对单调声音的注意力，如向患者播放一段录音，包含随机重复出现的电话铃声、钟表滴答声、门铃声和号角声等，要求患者每听到一次特定的声音就给出反应。词辨别考察对单词的注意力，如向患者播放一段录音，其中有一定数量的指定词，如“红”字，让患者每听到一次“红”字就敲击一下桌子。如短文“傍晚放学时，我穿着红外套骑着红色的自行车，看到晚霞将天空染得红彤彤的，我向红色的天空望了一眼，看到了几只飞翔的鸽子。回到家里，我的姐姐小红穿着一条红裙子，头上束着一条红发带在客厅的酒红色地板上跳舞。她告诉我，她要去红树林剧场表演，就骑上我的红色自行车走了。”该文敲击次数少于8次为有注意缺陷。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．依赖视觉的标准化纸笔测验</span></p>
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<p class="content">（1）划销测验（cancellation
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test，CT）：检查注意的持久性。划销测验可分为以下几种。①字母删除：每行有52个英文字母，共有6行，让患者以最快的速度准确删除字母中的C和E，每行有18个需要删除的字母，随机地分散在每行字母中，100秒内删除错误多于1个为注意有缺陷（图5-2）。②线条删除：让患者用铅笔将线条做交叉状删除（图5-3）。③图形删除：让患者用铅笔删除指定图形，如五角星（图5-4）。要求患者迅速、准确地找到目标物并用笔划去。评定结果需要详细记录完成划销所需时间、划销个数、漏划个数、错划个数。可用于单侧忽略的测定。
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</p>
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<p class="content">（2）符号-数字模式测验（symbol-digit modalities
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test，SDMT）：要求被试者在规定时间内将无意义的几何形状转化为书写或口述的数字，以操作速度和正确数进行评定。该测验对于评定成人和儿童的脑损伤极为灵敏。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0083-01.jpg" style="width:80%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-2 字母删除</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0083-02.jpg" style="width:50%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-3 线条删除</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0083-03.jpg" style="width:50%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-4 图形删除</p>
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</div>
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<p class="content">（3）连线测验（trail making
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test，TMT）：检查注意和运动速度。它包括两种类型：A型和B型。A型（图5-5），一张纸上印有25个小圆圈，并标上数字1～25，要求患者尽快地将25个圆圈按顺序用直线连接，即1→2→3→4→5→……→24→25。B型（图5-6），一张纸上印有13个数字（1～13），另外还有12个字母（A～L），要求患者尽快地将1→A→2→B→3→C→……→12→L→13连接起来，以完成的时间评分。A型主要反映大脑右半球的功能，即较为原始的知觉运动速率。B型则是反映大脑左半脑的功能，除知觉运动速率之外，还包括概念和注意转换等能力。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．依赖听觉的标准化测验</span></p>
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<p class="content">（1）同步听觉系列加法测验（paced auditory serial addition
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test，PASAT）：检测听觉持续性注意和分散性注意。测试时将随机出现的数字做加法，即将后面一个数字加前面的一个数字，将答案用笔记录。比如，呈现“2→8→6→1→9→……”，正确的反应是“10→14→7→10→……”。数字由录音机呈现，数字呈现的速度可以是每1.2秒、1.6秒、2.0秒、2.4秒呈现一个数字。值得注意的是，完成此测验也依赖好的工作记忆和算术能力。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0083-04.jpg" style="width:50%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-5 A型连线测验</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0083-05.jpg" style="width:50%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-6 B型连线测验</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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作业治疗技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）数字广度测验（digital span
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test，DST）：韦氏智力测验中数字顺背和倒背测验。测试者以每秒1个的速度读出随机排列的数字，从2个开始，每念完1组让患者重复1次，一直进行到患者不能重复为止。复述不到5个数字为异常。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．斯特鲁普测验（Stroop
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test，ST）</span> 又称Stroop测验，有英文单词、文字两种形式，一般有4页，第1页是用黑色笔书写的文字，第2页是不同颜色的色块，第3页和第4页则是使用不同于字义的颜色的笔写的文字（如用黄色笔写出“红”字）。第1页和第3页分别要求患者尽快读出该页的文字，第2页要求患者尽快读出色块的颜色，第4页的任务则是要求患者尽快读出书写文字所用的颜色，分别记录读字或颜色所用时间。这一测试中，第4页的测试测验患者的选择性注意。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．日常专注力测验（test of everyday
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attention，TEA）</span> 是一个有正常参考值的专注力测验，由兰·罗伯特森（Lan H.Robertson）、托尼·沃德（Tony
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Ward）、瓦莱丽·里奇韦（Valerie Ridgeway）和兰·尼莫·史密斯（Lan Nimmo
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Smith）于1994年定制而成。TEA将日常活动作为测验项目，只评定选择性及警觉性，如通过不同的声音或指示灯，在无和有背景噪声中分辨双向电梯的位置，在电话簿中查阅指定的一组电话号码，边数数边查阅电话，核对彩票等内容。本项测试可以预测右脑损伤的康复结果。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）注意力障碍的作业治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．信息处理训练</span></p>
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<p class="content">（1）兴趣法：利用患者有兴趣的物品和用熟悉的活动刺激注意，如园艺、打麻将、电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用程序等。</p>
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<p class="content">
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（2）示范法：治疗师应用语言提示结合示范动作，以多种感觉方式将要做的活动展现在患者面前，有助于患者知道集中注意的信息。如进行日常生活活动训练时，一边让患者看到示范者的示范动作，一边讲解多种要领，同时调动听觉、视觉参与，加强注意。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）奖赏法：用词语称赞或其他强化刺激，增加所希望的注意行为出现的频率和持续的时间，出现希望的注意反应之后，立即给予奖励。治疗中常采取代币法：在30分钟的治疗中，训练者每2分钟记录一次患者是否注意治疗任务，连记5天作为行为基线。每当患者能注意时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的物品。在注意改善后，训练者逐步提高上述的给定值。训练者可准备一些毛绒玩具、糖果、水果、卡通贴纸、明信片等作为小奖品，奖励给注意持续时间达到一定阶段的患者，激发患者的热情。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）电话交谈：由于电话只能提供听觉，电话交谈比面谈更容易集中患者的注意力。治疗师可采用电话分机与患者分处两室进行交谈，也可鼓励患者与不同住的家人、亲友打电话聊天。打电话之前指导患者将要交谈的内容列简要提纲，随时查看提纲以免跑题。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．以技能为基础的训练</span></p>
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<p class="content">
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（1）时间感训练：给患者秒表，要求其按训练者指令开启秒表，并于10秒内自动按下秒表；以后延长至l分钟，当误差小于1～2秒时改为不让患者看表，开启后默数到10秒停止；然后时间可延长至2分钟，当每10秒中误差不超过1.5秒时，增加训练难度，改为一边与患者讲话，一边让患者进行上述训练。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）猜测游戏：利用杯/盒子和物品（乒乓球、各种水果模型），将物品放置在杯/盒子下面让患者猜测哪个杯/盒子里面有物品，根据患者的情况增加或降低难度。</p>
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<p class="content">（3）删除游戏：与划销测验相似。可以根据患者的具体情况，增加或降低游戏的难度。</p>
|
<p class="content">
|
（4）数目顺序训练：让患者按顺序说出或写出0～10的数字；或给患者11张写有0～10数字的字卡，让他按顺序排好，反复数次。能完成上述练习后，改为按奇数、偶数或逢5的规律说出或写出一系列数字，如“1→3→5→7→……”“5→10→15→20→……”。数字可以从小到大，或从大到小反复训练，还可以训练加减法、乘除法，增加难度。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．分类训练</span></p>
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<p class="content">
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（1）连续性注意障碍训练：删除作业、连线作业；数秒数、一边数一边看着手表的秒针走动，1秒数1下，在1分钟结束的时候刚好数出“60”，也可以1秒数2～3下；数字顺背、倒背训练；连续减7训练；竞赛类游戏，如击鼓传花等。
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</p>
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<p class="content">（2）选择性注意障碍训练：同声、词辨别，可以根据患者的情况增加或降低难度。</p>
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<p class="content">
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（3）交替性注意障碍训练：删除作业；扑克牌分类，要求患者将20张扑克牌按颜色、图形或大小分类，操作过程中随时改变命令；间隔游戏，如看电视时要求患者间隔一定时间切换一次频道；朗读报纸时要求患者每读完一段在纸上记录所用的时间。
|
</p>
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<p class="content">
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（4）分别性注意障碍训练：听写字母或汉字、短文；拼图或下棋作业时与患者谈论时事；三种颜色的光源依次闪亮，治疗师同时随机说出黄色、红色或蓝色等，要求患者当听到的颜色与灯光闪亮的颜色一致时，敲击桌面一次。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">4．电脑辅助训练</span> 使用电脑游戏等软件，对注意的改善有极大的帮助。通过丰富多彩的画面、声音提示及主动参与（使用特制的键盘与鼠标），吸引患者的注意。个性化软件程序注意理论与患者的日常生活需求相结合。比如警觉性训练的任务是患者模拟驾驶者骑一辆摩托车穿越丛林，驾驶者随时观察周围环境，当遇到动物时尽快按下隐身键。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、记忆力障碍康复</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）记忆力障碍分型及表现</p>
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<p class="content">记忆（memory）是既往经验在脑内的贮存和再现的心理过程。根据信息存储时间的长短，记忆可分为瞬时记忆、短时记忆、长时记忆。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．瞬时记忆</span> 又称为感觉记忆，是视听觉信息到达感官的暂时贮存，维持时间以毫秒计，一般短于250毫秒。比如看漫画，将一页页静止的文字和图片知觉成一个个鲜活的人物和故事情节，就依赖于感觉记忆。临床中常见的瞬时记忆障碍表现为空间关系辨认障碍、物体识别失调、主客体关系失调、深度感知失调等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．短时记忆</span> 又称为工作记忆，是对信息进行短暂存贮且容量有限的记忆系统，维持时间约几秒，短于1分钟。如默念一串电话号码，然后立即拨号，或者看一段文字，然后立即复述出来。短时记忆障碍表现为不能及时更新信息、不能思考或解决问题、思维迟钝、记不住电话号码等，常见于脑卒中、颅脑损伤、帕金森、痴呆及多种精神疾病等。
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</p>
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作业治疗技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">3．长时记忆</span> 能储存数分钟至数年，甚至终身，长时记忆的容量很大。根据存储信息的类型，可分为语义记忆、情景记忆和程序记忆。语义记忆是有关字词、知识、概念、规则及公式的记忆，如苹果的颜色是红色的。情景记忆是关于个人经历的某一情景所涉及的时间、地点、人物等细节信息，如记得自己遇到困难时朋友帮助的场景。程序记忆是有关技能或日常的记忆，如游泳、开汽车等。根据存储信息的发生时间，可分为前瞻性记忆、回溯性记忆。前瞻性记忆是对将来计划或意图的记忆，如明天是妈妈的生日，离家时要锁门。回溯性记忆是对过去的记忆，包括近期记忆和远期记忆。
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</p>
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<p class="content">以上各记忆系统之间是独立的，可以单独发生障碍，也可以同时发生障碍，与患者的疾病种类密切相关。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）记忆力障碍的评定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．韦氏记忆量表（Wechsler Memory
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Scale，WMS）</span> 是评定记忆功能的神经心理学测验，需要专业人员进行测试，测试时间约需要90分钟。目前临床中广泛使用的是学者龚耀先等修订的中国版韦氏记忆量表。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．简易评定记忆力方法</span> 方法简单，易于操作，包括基本信息、物件记忆、视觉保持、背数四方面，总分为20分。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．Rivermead行为记忆试验（Rivermead Behavioural Memory
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Test，RBMT）</span> 用于评定每日生活中的记忆能力，测试过程相对简单，测试项目包括记住姓名、记住藏起的物品、记住预约、记住一段短的路线、记住一项任务、学习一种新技能、定向力、辨认面容、认识图画等。测试结果可以预测记忆障碍患者的生活独立性和受雇就业能力。操作步骤如下。
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</p>
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<p class="content">
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（1）告知患者，物料准备：与患者进行沟通交流，进行物料准备，包括标准化测试RBMT量表、纸笔、桌子、有靠背的椅子、人像照片及人物姓名、梳子、铅笔、手帕、水果、盒子、闹钟、一沓信封、可设定时间的计时器/电子表、30张用线条图绘制的物体画两套、10张人物照片两套（根据患者实际情况可以坐轮椅）。
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</p>
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<p class="content">（2）量表评估：根据RBMT评估指导语及注意事项对患者进行评估，见表5-2。</p>
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<p class="imgtitle">表5-2 RBMT量表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0086-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" />
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）评价标准及注意事项：以上11题满分共12分，正常人总分为9～12分（含9分），脑部有损伤时至少有3项不能完成，总分0～9分。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）记忆力障碍的作业治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．环境调适（environmental
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adaptations）</span> 适用于记忆力无法恢复的患者，通过环境的重建，满足患者日常生活的需求。</p>
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<p class="content">（1）减少环境的变化：使环境尽量保持一致。如避免更换房间、固定治疗师、固定治疗时间和地点，白天有光亮夜晚黑暗安静等。</p>
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<p class="content">（2）避免视觉过度输入：避免呈现分散注意力的视觉刺激，如闪烁的灯光，明亮的色彩。</p>
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<p class="content">（3）家用电器安全化：为电水壶、电炊具、电灯等家用电器设计定时关闭的装置以避免危险。安全存放电器。</p>
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<p class="content">（4）避免常用物品丢失：将眼镜框系上绳挂在脖子上，手机钥匙挂在腰上，防止丢失。</p>
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<p class="content">（5）简化环境：生活中养成习惯，物品摆放位置固定有序。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．无错性学习（error less
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learning）</span> 指的是在提供给患者学习反馈时，只给予其正确的反馈，当患者发生错误时立即给予纠正，鼓励患者不要用猜测的策略。如果行为是错误的，患者在从事这种行为时会强化它，导致无法更改。中国学者窦祖林教授把无错性学习理念融入中国传统文化，开发了一套记忆障碍训练课程。无错性学习应贯穿于记忆障碍患者的整个康复训练过程中，这种方法会将康复效果优化。
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</p>
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作业治疗技术
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．言语记忆法</span> 适用于右脑损伤或形象记忆较差者。</p>
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<p class="content">
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（1）首词记忆法：也称为关键词法，常用于无规律事物的记忆。将所罗列的各项事物的首字、词摘出，编成自己容易记忆的顺口溜。为了发挥联想记忆的作用，某些“首词”还可以用谐音字或“形象描述字词”替代。如把“水星、金星、地球、火星、木星、土星、天王星、海王星”太阳系八大行星首字挑出来，排成一列，就成了“水金地火木土天海”。
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</p>
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<p class="content">（2）组块：将要记忆的信息组成与患者记忆广度相适应的节段。如果患者的记忆广度只能达到三项，就以三项为一节，称为组块。数字分段是最常用的一种。</p>
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<p class="content">（3）编故事法：让患者按照自己的习惯和喜好将要记住的信息编成一个他自己熟悉的故事来记忆，所编故事包括所有要记住的情节。</p>
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<p class="content">（4）自身参照：让患者探讨要记住的信息与他自己本身有何关系，并将两者联系起来。</p>
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<p class="content">（5）精细加工：让患者对要记住的信息进行详细的分析，找出各种细节，并将其与已知的信息联系，分析是否互为因果、前后、上下关系。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．视形象技术</span> 适用于左脑损伤或言语记忆差者。</p>
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<p class="content">（1）图像法：将要记忆或学习的内容想象成图像，这是记住姓名的好方法。将一个人的形象、独特的面容、特征和他的名字结合起来，有助于记住其名字，适合于遗忘症患者。
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</p>
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<p class="content">
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（2）联想法：也称为关联法。将新学到的信息联系到已存在和熟悉的记忆中，在大脑里产生一个印象方便记忆。如别人介绍一位新朋友，这个新朋友与其以前熟悉的老友同名，一想到老友的风趣幽默，就记住了新朋友的姓名。
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</p>
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<p class="content">
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（3）层叠法：将要学习的内容演化成图像，然后层叠起来。如要记住红花、白鹅、船、项链这组单词，可以想象：在一艘船上，有一只脖子戴着项链，头戴红花的大白鹅，要求患者记住这幅图像，而不是单词。
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</p>
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<p class="content">
|
（4）倒叙法：回溯事件的各个步骤，找到遗漏的物品或回忆一件事。例如，不慎将讲稿留在家里，可以想象讲稿写在什么纸上，在纸上的具体位置，以及写讲稿时的情景等，均有助于回忆起讲稿的具体内容，避免再次回家拿取讲稿。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．外在记忆辅助工具</span> 是利用身体外在的辅助物品来帮助记忆障碍患者的方法，适用于年轻、记忆障碍不太严重且其他认知功能障碍较少的患者，同时也适合于正常人。
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</p>
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<p class="content">（1）日历本：如将来某日需做一件事，可在该日期的日历页上折起一角，到达当日时将会提醒患者。</p>
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<p class="content">（2）日记本：可帮助患者记录过去的事。教会患者给日记本编页码，在每页上写好有关的细节，并在首页上作索引以便查找。日记本放置的地点要恒定。</p>
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<p class="content">（3）备忘录：训练患者养成每日翻看备忘录的习惯，查找需要做的事情。</p>
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<p class="content">
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（4）日程表：按时间顺序组织好活动日程表，包括治疗和休息。用铅笔将完成的事情划去，患者佩戴电子表（定时发出信号），教会患者根据表项查阅活动日程表上相应时间还有什么事要做。日程表应字体大而醒目。
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</p>
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<p class="content">（5）明显的标志：用大的地图、大的数字、大的箭头和鲜明的标志指引常去的地点及路线。</p>
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<p class="content">（6）记忆提示工具：包括清单、标签、记号、录音机等。提示能在最需要时立即提供；提示的内容对被提示的信息有特异性。</p>
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">6．高新技术</span></p>
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<p class="content">
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（1）智能屋：即智能家居环境，通过电子设备来监控认知功能严重障碍患者的生活环境，目的是增加患者的生活独立性和活动性，进而提高生活质量。具有跌倒倾向、定向力障碍、需要急救、家务管理受限者均可利用此装置。还可通过对一般家庭所拥有的设备改造，使智能屋更加完善。
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</p>
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<p class="content">
|
（2）使用电话：在患者网络中，把10个重要成员的照片贴在电话按键上，每个按键编上程序，要打电话给其中某人，按贴着照片的按键即可，免去了记住电话号码的麻烦；患者家中和照顾中心或主要帮助者之间提供可视电话；一个大的红色帮助按键提供给患者，以便呼叫照顾中心或亲戚。
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</p>
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<p class="content">
|
（3）环境控制系统：在门前安装一盏感应灯，当有人走进来时，灯会亮；一个运动探测器连接到词语信息器上，当某人正要进来可以显示；可以使用远红外线钥匙开门；一套适合控制淋浴和浴缸的系统，可以保证水温既不太冷也不太热；中央控制系统可以用来调节室内温度。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）报警系统：当炊具或其他电子设备放在那里并且一段时间没有使用时，可发出警告声音；为了防止迷路，当某人离开房间时，可发出警告声音；在着火或其他紧急情况下，报警系统会响，一个语音会转发给患者，告诉他此时危险需离开这所房子。
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</p>
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<p class="content">
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（5）远程康复：远程康复指应用计算机技术、互联网及多媒体信息技术，为患者提供康复服务。接受远程认知康复的患者不受时间、场所限制，并可一天内多次进行强化训练。研究表明，远程康复可以显著改善患者的记忆功能。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 执行功能障碍康复</h2>
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<p class="poemtitle-l">（一）执行功能</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、概述</h3>
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<p class="content">执行功能（executive function）是高级认知功能，指人独立完成有目的活动，具体包括计划、词语流畅、工作记忆、反应抑制及定势转移。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．计划（planning）</span> 包括决策、问题解决、判断、对自己和他人的行为作出评价等很多过程。例如，张先生上街去买菜，在去商店的路上发现自己的钱包忘记拿了，他该如何做？就属于计划的一种。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．词语流畅（verbalfluency）</span> 指能够回忆并说出或写出某一类别的词语。如说出尽可能多的水果，能够说出苹果、梨子、桃子、香蕉、葡萄、芒果、火龙果、山竹、榴莲、小番茄、杨桃、橙子、橘子、猕猴桃等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．工作记忆（working
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memory）</span> 指暂时储存和加工信息的系统。常涉及一些复杂的认知任务，如语言理解、学习、推理等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．反应抑制（response
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inhibition）</span> 指在陌生或不明确的情境下拒绝习惯性、趋近性行为的能力，包括运动抑制、认知抑制、动机抑制、注意抑制、干扰控制等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．定势转移（set
|
shifting）</span> 指在不同任务或不同操作之间灵活转换的能力。如可以完成积木的组装、完成折纸、做一顿大餐。</p>
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</div>
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作业治疗技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）执行功能障碍</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．启动障碍</span> 不能在需要时开始动作，表现为行为被动、丧失主动性或主观努力，表情淡漠，对周围事物漠不关心并毫无兴趣，反应迟钝，懒情。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．不恰当反应失抑制</span> 患者不能花费一定时间利用现有信息作出一个恰当反应，常表现为过度反应和冲动。例如脑卒中患者在不存在影响其操纵轮椅手闸的知觉障碍的情况下，从轮椅上站起来之前不刹手闸，或在明确需要辅助时却急于独立行走等，这都是不能抑制不恰当反应的临床表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．思维或行为转换困难</span> 患者由于反应抑制和反应转移或变换障碍而不能根据刺激变化改换应答，表现出持续状态，即在进行功能性活动时不断地重复同一种运动或动作。例如，洗脸时反复洗一个部位。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．思维具体</span> 患者对于事物的观察仅停留在表面的认识，缺乏深入的洞察力。表现为缺乏计划能力、缺乏远见、行为不能与目标一致等。使用和形成抽象概念的能力受到损害。患者不能够根据抽象思维解决问题，只能在熟悉的环境中活动。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、执行功能障碍的评定</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）计划评定</p>
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<p class="content">
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计划评定包括评定问题解决能力的河内塔测试、伦敦塔测试。河内塔测试由一个特殊装置组成，包括3个相同大小的底座，n个盘子从大到小、由下往上放置在其中一个底座（起始座），要求被测者遵守一定的规则，即每次只能移动一个盘子且移动过程中始终保持大盘在下、小盘在上，将n个盘子从起始座借助中间座移到目标座（图5-7）。伦敦塔测试将河内塔任务中的盘子换成了彩球，要求被测者描述他们要怎样改变彩球的位置才能将它们按要求移到目标位置上（图5-8）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0090-01.jpg" style="width:80%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-7 河内塔测试</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img class="openImgBox" src="../../assets/images/0090-02.jpg" style="width:80%" alt="" />
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<p class="imgdescript">图5-8 伦敦塔测试</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）词语流畅评定</p>
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<p class="content">
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词语流畅评定包括语义流畅性测验、语音流畅性测验。语义流畅性测验要求患者在一定时间内，比如1分钟，尽可能多地说出某一范畴的词语，如“家具”“电器”“蔬菜”等。语音流畅性测验要求患者在一定时间内尽可能多地说出以某个发音为开头的词语，如“sheng”可以是“生日”“生命”“生活”等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）工作记忆评定</p>
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<p class="content">
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工作记忆评定一般采用瑞文推理测验，主要测试推理能力。它是一种图形类智力测验，共有60题，每题由一幅缺如的大图案和供选择的6～8个小图案组成，要求被测者判断哪一个小图案能匹配大图案中缺失的部分，使整个图案形成一个合理完整的整体。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）反应抑制评定</p>
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<p class="content">反应抑制评定包括Stroop测验、Go/No-Go测试、停止信号任务。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．Stroop测试</span> 是评定执行功能的经典测验之一，具体操作步骤可参考本章第一节。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．Go/No-Go测验</span> 是一种心理学实验，用于研究个体在执行任务时的反应抑制能力。在这个任务中，参与者通常会收到两种类型的信号：一种信号指示他们应该做出某种反应（“Go”），而另一种信号则指示他们不应该做出反应（“No-Go”）。通过分析参与者的反应时间和错误率，可以评估他们的认知控制能力和冲动控制能力。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．停止信号任务</span> 被测者在对某一视觉刺激，即go信号，做反应的过程中，如果听到一个声音刺激，即stop信号，就必须立刻停止反应。go与stop信号之间的时间间隔则是停止信号延迟时间（stop-signal
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delay，SSD），把SSD从go反应时中减去即是停止信号反应时（stop-signal reaction time，SSRD）。SSRD越长，抑制能力越低。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）定势转移评定</p>
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<p class="content">定势转移评定包括威斯康星卡片分类测验（Wsiconsin card sorting
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test，WCST）、连线测验。威斯康星卡片分类测验是一种单项神经心理测定，首先由伯格（Berg）在1948年用于检测正常人的抽象思维能力，反映的认知功能包括抽象概括、认知转移、注意、工作记忆、信息提取、分类维持、分类转换、刺激再加工、感觉输入和运动输出等。目前也用于检测认知功能中的执行功能障碍。病理生理学意义：能够较敏感地检测有无额叶局部损害，尤其是对额叶背外侧部病变较为敏感。WCST共有4张刺激卡片和128张反应卡片，每张卡片的大小为8cm×8cm，卡片上分别以红、绿、蓝、黄4种颜色，画有1～4个三角形、星形、十字形或圆形。其中，4张刺激卡分别画有1个红三角、2个绿星、3个黄十字、4个蓝圆。具体操作步骤如下。
|
</p>
|
<p class="content">（1）刺激卡置于前方。</p>
|
<p class="content">（2）被试者将反应卡依次放在刺激卡下方。</p>
|
<p class="content">（3）测试者掌握分类原则（颜色→形状→数量）并告诉被试者“对”或者“错误”。</p>
|
<p class="content">（4）每个原则至少放置10张正确卡片。</p>
|
<p class="content">（5）正确完成分类6次或用完128张反应卡结束。</p>
|
<p class="content">评定标准如下。</p>
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<p class="content">（1）完成测验总应答数：完成6个分类所有的应答或完成128次应答。正常值60～128，反映认知功能。</p>
|
<p class="content">（2）完成分类数：测验结束后所完成的分类数。其值范围为0～6，反映认知功能，用来测量被试者掌握将物品分类到不同类别的概念的程度。</p>
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<p class="content">（3）正确应答数：测验过程中，正确的应答数目。</p>
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</div>
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作业治疗技术
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）错误应答数：正常值0～45，反映被试者的认知转移能力。</p>
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<p class="content">（5）正确应答百分比：正确应答数占总应答数的百分比。反映抽象概括能力。</p>
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<p class="content">（6）完成第一个分类所需应答数：正常值10～20，高分提示抽象概括能力差，特别是最初概念形成能力差。</p>
|
<p class="content">（7）概念化水平百分比：整个测验过程中，连续完成3～10个正确应答的总数，占总应答数的百分比。正常值60%，低分提示概念形成的洞察力较差。</p>
|
<p class="content">
|
（8）持续性应答：指明知根据某一属性来分类是错误的，但是还是继续用这一属性来分类，它是WCST中提示有无脑损害及有无额叶局灶性损害的一项最好指标。正常值0～27，反映认知转移能力。</p>
|
<p class="content">
|
（9）持续性错误：指在分类原则改变后，被试者不能放弃旧的分类原则，固执地继续按原来的分类原则进行分类；它可反映概念形成、校正的利用和概念的可塑性等方面的问题。提示脑额叶功能损伤。</p>
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<p class="content">（10）持续性错误的百分比：持续性错误占总应答数的百分比。正常值0～19，高分提示脑额叶功能损伤。</p>
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<p class="content">（11）非持续性错误：总错误数与持续性错误数之差。正常值0～24，高分提示注意力不集中或思维混乱。</p>
|
<p class="content">
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（12）不能维持完整分类数：即规则坚持失败，指测验过程中，连续完成5～9个正确应答的次数，即已发现分类规则但不能坚持完成分类的次数。正常值10，低分表示不能有效应用以往经验，提示学习能力有一定障碍。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）全面评定</p>
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<p class="content">包括执行功能行为评定量表、额叶功能评定量表、执行功能操作测验等。其中，额叶功能评定量表是全面评价患者执行功能的量表，具体评价内容见表5-3。</p>
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<p class="imgtitle">表5-3 额叶功能评定量表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0092-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" />
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 认知功能障碍作业治疗</span>
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<h3 class="thirdTitle">三、执行功能障碍的作业治疗</h3>
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<p class="content"><span class="bold">1．目标管理训练（goal management
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training，GMT）</span> 是一种以任务为中心的自我管理策略训练，可以改善额叶损伤患者的执行功能。它将大目标任务分解为若干层次的小任务，提高患者的注意力。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．执行和解决问题能力训练</span> 包括手部动作转换训练、物品分类训练、数字排列训练、手动迷宫游戏及日常生活相关活动训练。手部动作转换训练，可锻炼定势转移，如切水果、做馍花等；物品分类训练，要求患者将恐龙图片放进三角形盒子，将鸟类图片放进圆形盒子；数字排列训练，对随机排列的数字1～30连线；手动迷宫游戏，通过双手控制方向盘的倾斜度，使一颗钢珠沿设置好的路线滚入目标点；日常生活相关活动训练，比如穿衣、吃饭、刷牙、洗漱等。
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作业治疗技术
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<p class="content"><span
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class="bold">3．镜像疗法</span> 将日常活动动作分解，搭配合理的虚拟环境，从正前方和正侧方两个角度拍摄制作成视频。要求患者仔细观察动作视频，尽可能记住视频中各活动任务的动作步骤，并让患者用运动想象去模仿完成视频中的动作任务。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．虚拟现实训练</span> 利用电脑程序构建一个虚拟的三维空间，提供视、听、触等多感官刺激，患者产生身临其境的感觉。学者兰德（Rand）等设计了虚拟超市训练，患者在虚拟超市里按照要求采购商品，研究发现能够提高患者的执行功能。
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</p>
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<p class="center"><span class="bold">虚拟现实技术</span></p>
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<p class="quotation">虚拟现实（virtual
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reality，VR）是一种基于计算机的人机交互技术，其通过模拟多场景虚拟环境，实现视觉、听觉、触觉等多种感觉的反馈。VR技术作为康复医学的前沿技术展现出了巨大的优势，作为非药物干预的方式之一，是一种集趣味性、智能化、可获得性、依从性于一体的应用程序。VR技术在认知领域的应用主要为功能评估及训练。VR认知功能评估应专门针对不同的认知域进行设计，如记忆力、空间定向、注意和执行功能、语言理解和表达能力等。个性化和定制化的设计是VR认知功能康复治疗的核心。VR技术可以和相关辅助技术有机结合，可以将VR认知康复变得更加高效和普及。结合VR技术与其他数字化工具的可能性和优势，多元化的治疗方式可能为认知康复带来更为全面和有效的治疗手段。VR技术的应用需要注意多元化及个性化。
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<p class="right-info">（吕柳 刘尊）</p>
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