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<div class="chapter" num="23">
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<h2 class="secondTitle">第二十一章 中枢神经系统</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0430-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具有对中枢神经系统疾病患者的共情意识，理解功能障碍对患者心理及社会参与的影响。</p>
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<p class="content">（2）强化循证医学思维，注重解剖学证据在康复评估与治疗决策中的支撑作用。</p>
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<p class="content">（3）树立多学科协作理念，认识神经科、影像科与康复团队协同诊疗的必要性。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：脊髓的位置、分节和外形特点；脊髓横切面上灰、白质的配布及各部的名称，脊髓主要上行纤维束（薄束、楔束、脊髓丘脑束）和主要下行纤维束（皮质脊髓束）的位置、起止，脑干的组成和主要的外形特征，脑神经核团的分类和功能，锥体束的位置、起止及功能，小脑的位置、外形和小脑核的组成，间脑的位置及分部，大脑半球的主要沟、裂、回的名称、位置和分叶，大脑皮质各功能区的名称、位置，内囊的位置、分部和通过的主要纤维束。
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</p>
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<p class="content">
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（2）熟悉：脊髓节段与椎骨的对应关系，脑干内主要上行纤维束的名称及其相关中继核团，小脑在运动协调中的作用，背侧丘脑特异性中继核团的纤维联系，侧脑室的位置、形态分部。</p>
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<p class="content">（3）了解：脊髓的血管分布，脑干网状结构的功能及其对觉醒状态的调控。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能通过体表标志定位和分析脊髓损伤节段，并推断对应的功能障碍。</p>
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<p class="content">（2）能分析脊髓主要上行纤维束和主要下行纤维束损伤后的功能障碍及原因。</p>
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<p class="content">（3）能分析脑干内主要上行纤维束和锥体束损伤后的功能障碍及原因。</p>
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<p class="content">（4）能解释内囊出血损伤后的临床表现，并能制订脑卒中后初步的康复治疗方案。</p>
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<p class="content">（5）能将中枢神经的相关知识转化为科普内容，增强公众健康意识。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0057-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，37岁。从高处坠落致身体多处受伤，伤后意识清醒，但感到全身疼痛，尤其是颈部和四肢。入院检查：四肢运动和感觉功能明显障碍，表现为四肢肌张力减弱，触觉和痛觉等感觉减退。患者出现大小便失禁的症状。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．推测损伤的脊髓节段和椎骨位置。</p>
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<p class="content">2．依据临床表现，推测脊髓的哪些纤维束发生损伤？</p>
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<p class="content">3．在患者恢复过程中，如何评定其神经功能的改善情况？</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0057-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，62岁。于数周前突然昏迷不醒，意识恢复后，出现右上、下肢瘫痪，舌活动不灵活。检查发现：右上、下肢痉挛瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩。伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧（除面部外）本体感觉和两点辨别觉完全丧失，全身痛、温觉正常。初步诊断为血管病变导致脑干损伤。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．依据临床表现，推测脑干的哪些纤维束发生损伤。</p>
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<p class="content">2．依据临床表现，推测脑干损伤的部位。</p>
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<p class="content">3．针对患者的肢体瘫痪，查阅资料制订一个初步的康复治疗方案。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0057-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，48岁。近半年来逐渐出现步态不稳、步态蹒跚的症状，并伴有双手协调动作困难，如书写时字迹歪曲、吃饭时筷子常掉落等。随着症状持续加重，她意识到可能是疾病表现，遂来院就诊。患者否认有类似症状的家族史，无明显外伤史，无长期饮酒史。查体发现：患者站立时双脚间距增宽，呈醉酒步态，闭目难立。指鼻试验（+），轮替动作不协调。初步诊断为小脑共济失调。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．小脑的位置在哪里？小脑的功能有哪些？</p>
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<p class="content">2．依据临床表现，推测小脑病变的部位。</p>
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<p class="content">3．针对患者的小脑共济失调，查阅资料制订一个初步的康复治疗方案。</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0058-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，72岁。在一次情绪激动时突然晕倒，失去意识。两天后意识恢复，但出现右侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、下肢表现为痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进。右侧眼裂以下面部肌肉瘫痪，口角歪向左侧。右侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，但无舌肌萎缩。整个右半身的各种感觉丧失，但触觉尚存。两眼视野出现右侧同向性偏盲。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．依据临床表现，推测损伤的部位和损伤的纤维束。</p>
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<p class="content">2．针对该患者的右侧肢体瘫痪，适合采用哪些康复训练方法，以促进运动功能的恢复？</p>
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<p class="content">3．如何有效提高公众对脑卒中的预防知识的认知，以促进公众健康生活方式的形成？</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0030_01.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">中枢神经系统包括脑和脊髓。脑可分为端脑、间脑、脑干和小脑4个部分，通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干，延髓向下经枕骨大孔连接脊髓。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 脊髓</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、脊髓的位置和外形</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0432-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content">脊髓（spinal cord）位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端在成年人约平第1腰椎体下缘，长42～45cm（图21-1）。</p>
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<p class="content">
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脊髓呈圆柱形，前后稍扁，外包被膜。脊髓可借每对脊神经根的出入范围划分为31节：即颈髓（C）8节、胸髓（T）12节、腰髓（L）5节、骶髓（S）5节和尾髓（CO）1节。脊髓全长粗细不等，有两个膨大部：颈膨大（cervical
|
enlargement）自第4颈节至第1胸节；腰骶膨大（lumbosacral
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enlargement）自第2腰节至第3骶节。膨大的形成分别与支配上肢和下肢的神经元数量较多有关。腰骶膨大以下逐渐变细，呈圆锥状，称脊髓圆锥（conus
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medullaris）。脊髓圆锥向下延伸为细长的、无神经组织的终丝（filum terminale），终丝向下止于尾骨的背面。</p>
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<p class="content">
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脊髓表面借前、后两条纵沟分为对称的两半，前面较深的是前正中裂，后面较浅的是后正中沟（图21-2）。此外，脊髓的前外侧面有一对前外侧沟，由运动神经纤维组成的脊神经前根自此沟走出；后外侧面有一对后外侧沟，由感觉神经纤维组成的脊神经后根经此沟进入脊髓。每条脊神经后根上有一膨大，称脊神经节（spinal
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ganglion）。脊神经前、后根在椎间孔处合成一条脊神经，从相应的椎间孔穿出。因椎管长于脊髓，故脊神经根距相应椎间孔的距离自上而下逐渐增大。腰、骶、尾部的脊神经前、后根要在椎管内下行一段距离才能到达相应的椎间孔，脊髓圆锥以下这些神经根丝围绕终丝形成马尾（cauda
|
equina）。在成年人一般第1腰椎体以下已无脊髓，只有马尾，故临床上常在第3、第4或第4、第5腰椎棘突之间进行蛛网膜下隙穿刺或麻醉，以避免损伤脊髓。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">由于成人脊髓和脊柱的长度不等，所以脊髓的节段与脊柱的节段不完全对应。了解脊髓节段与椎骨的对应关系，对推测脊髓病灶的位置有临床应用意义（表21-1、图21-1）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表21-1 脊髓节段与椎骨的对应关系</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0433-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0433-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">1．延髓；2．脊髓；3．颈膨大（C<span class="sub">3</span>～T<span
|
class="sub">2</span>）；4．腰骶膨大（L<span class="sub">1</span>～S<span
|
class="sub">3</span>）；5．后外侧沟；6．灰质；7．白质；8．后正中沟；9．后角；10．中央管；11．前角；12．前正中裂；13．前外侧沟。</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-1 脊髓的外形及其断层解剖</p>
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<p class="imgdescript-l">a．脊髓外形；b．脊髓断面；c．支配范围。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0434-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图21-2 脊髓结构示意图</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">脊髓损伤的分级标准</span></p>
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<p class="quotation">脊髓损伤的分级目前采用美国脊髓损伤学会（American spinal Injury
|
Association，ASIA）的神经病损分级法进行分级。可分为A、B、C、D和E五个等级。ASIA A为完全性损伤：表现为无任何运动和感觉功能。不完全性损伤包括ASIA
|
B、C、D，其中ASIA B表现：仅保留感觉功能，损伤水平以下的任何感觉均保留，但无运动功能。ASIA
|
C表现：损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力＜3级；保留运动，但没有任何有用的功能，感觉可保留或不保留。ASIA
|
D表现：损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力≥3级；保留运动功能，并且保留随意的、有用的运动功能。ASIA E为完全恢复，表现：运动和感觉功能完全恢复，但仍有异常反射。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、脊髓的内部结构</h4>
|
<p class="content">在脊髓的横切面中央可见纵贯脊髓全长的中央管（central
|
canal），管的周围是“H”形的灰质，灰质的外周是白质（图21-3）。灰质前部扩大为前角（anterior horn），后部狭细为后角（posterior
|
horn）；在胸髓和上3节腰髓的前、后角之间还有侧角（lateral
|
horn）。中央管前、后的灰质分别称为灰质前连合和灰质后连合。白质借脊髓表面的纵沟分为3个索：前正中裂与前外侧沟之间为前索；前、后外侧沟之间为外侧索；后外侧沟与后正中沟之间为后索。在灰质前连合的前方有纤维横行越边，称白质前连合。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0434-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．后固有束；2．灰质连合；3．后根；4．后角边缘核；5．胶状质；6．后角固有核；7．胸核；8．中间带外侧核；9．中间带内侧核；10．外侧核群；11．内侧核群；12．中央。</p>
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<p class="imgdescript">图21-3 脊髓灰质（1）</p>
|
</div>
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<p class="titleQuot-1">（一）灰质</p>
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<p class="content">脊髓灰质内含有大量大小不等的多极神经元。在纵切面上各群细胞纵贯成细胞柱（图21-3、图21-4）。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．前角</span> 又称前柱，主要由运动神经元组成。①前角运动神经元分为大型的α运动神经元和小型的γ运动神经元：前者轴突支配梭外骨骼肌纤维，引起肌收缩；后者轴突支配梭内骨骼肌纤维，保持肌的张力。②前角运动神经元在配布上可分为内、外侧两群：内侧群支配躯干肌，见于脊髓全长；外侧群在颈膨大和腰骶膨大节段发达，支配四肢肌。
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</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．侧角</span> 又称侧柱，由中、小型细胞组成，见于T<span
|
class="sub">1</span>～L<span class="sub">3</span>节段，是交感神经的节前神经元胞体。在S<span
|
class="sub">2～4</span>节段的侧角位置，由小型神经元胞体组成的核团，是副交感神经的低级中枢，称为骶副交感核。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0435-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图21-4 脊髓灰质（2）</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">3．后角</span> 又称后柱，后角细胞主要接受后根纤维，分群较多。在后角浅层有纵贯脊髓全长的胶状质（substantia
|
gelatinosa），参与脊髓节段间的联系。在胶状质的背方有缘层，其腹侧有后角固有核（nucleus proprius）。在后角基部的内侧有边界明确的胸核（thoracic
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nucleus），仅见于C<span class="sub">8</span>～L<span class="sub">3</span>节段。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）白质</p>
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<p class="content">
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白质位于灰质周围，由许多纤维束组成。纤维束可分为上行（感觉）纤维束、下行（运动）纤维束和固有束（图21-5）。上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑；下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。固有束紧贴灰质周围，由短距离纤维构成，起于脊髓止于脊髓，完成脊髓节段内和节段间的联系。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．上行纤维束</span></p>
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<p class="content">（1）薄束（fasciculus gracilis）和楔束（fasciculus cuneatus）：位于后索。薄束起自同侧T<span
|
class="sub">4</span>以下的脊神经节细胞；楔束起自同侧T<span
|
class="sub">4</span>以上的脊神经节细胞。这些脊神经节细胞的周围突分布至肌、腱、关节和皮肤的感受器；中枢突经后根进入脊髓后索上行，止于延髓的薄束核和楔束核。薄、楔束分别传导身体下半部和上半部的本体感觉（肌、腱、关节的位置和运动觉及振动觉）和精细触觉（如辨别两点距离和物体的纹理粗细）。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0435-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">1．薄束；2．楔束；3．皮质脊髓侧束；4．脊髓丘脑束；C：颈髓；T：胸髓；L：腰髓；S：骶髓。</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-5 脊髓主要传导束纤维的局部定位</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）脊髓丘脑束（lateral spinothalamic
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tract）：位于外侧索和前索。主要起自后角缘层和后角固有核，纤维大部分斜经白质前连合交叉至对侧上行1～2节段，在外侧索和前索内上行，止于背侧丘脑。交叉至对侧外侧索上行的纤维束，称脊髓丘脑侧束，主要传导痛、温觉；交叉至对侧前索内上行的纤维束，称脊髓丘脑前束，主要传导粗触觉和压觉。脊髓小脑后束和脊髓小脑前束分别位于外侧索周边的后部和前部，主要传导下肢和躯干下部的非意识性（反射性）本体感觉。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．下行纤维束</span></p>
|
<p class="content">（1）皮质脊髓束（corticospinal
|
tract）：起于大脑皮质运动中枢，下行至延髓下端，大部分纤维经锥体交叉越边，至对侧脊髓的外侧索下行，称为皮质脊髓侧束，止于其同侧前角运动神经元，支配四肢肌。没有交叉的小部分纤维在同侧前索下行，称为皮质脊髓前束。其纤维大部分经白质前连合越边至对侧，止于对侧前角运动神经元；小部分纤维不交叉止于同侧前角运动神经元，支配躯干肌。故支配四肢肌的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）其他的下行纤维束：均起自脑干，下行入脊髓，直接或间接止于前角运动神经元。如红核脊髓束、前庭脊髓束、顶盖脊髓束、网状脊髓束和内侧纵束，其主要参与完成与身体平衡有关的反射。</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">脊髓不同部位损伤表现</span></p>
|
<p class="quotation">
|
脊髓灰质前角运动神经元的胞体或轴突受损时，所支配的骨骼肌失去随意运动，不能完成反射活动，肌张力降低，出现肌萎缩，为弛缓性瘫痪。脊髓若一侧皮质脊髓侧束受损，同侧伤面水平以下出现肌张力升高，腱反射亢进，肌不萎缩，并可有病理反射，如Babinski征等，为痉挛性瘫痪。后索病变损伤时，患侧伤面水平以下本体感觉和精细触觉丧失。脊髓内一侧脊髓丘脑束病变损伤时，患者对侧伤面水平1～2节以下痛、温觉丧失，因传导精细触觉的后索完好，触觉无严重障碍。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、脊髓的功能</h4>
|
<p class="content">
|
在脑的各级中枢控制和调节下，脊髓通过其上行、下行纤维束和灰质及脊神经完成传导功能及各种反射活动。但是当脊髓横断性截瘫后，失去高级中枢的控制，仍可通过脊髓的前、后根，灰质和固有束来完成一些简单的反射，如腱反射、屈肌反射和排便、排尿反射等。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）传导功能</p>
|
<p class="content">来自躯体各种感受器的传入冲动，经脊神经后根进入脊髓，然后经上行传导路径到达大脑皮质。脑发出的神经冲动又经过下行传导束到脊髓侧角，再经脊神经传至效应器。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）反射中枢</p>
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<p class="content">脊髓是一些反射活动的低级中枢，常见的反射如下。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．屈肌反射与对侧伸肌反射</span> 在脊椎动物的皮肤受到伤害性刺激时，受刺激一侧肢体出现屈曲反应（关节的屈肌收缩、伸肌弛缓），称为屈肌反射。若刺激强度加大时，除了同侧肢体发生屈肌反射，还可出现对侧肢体伸直的反射活动，称为对侧伸肌反射。屈肌反射和对侧伸肌反射对维持姿势有重要的生理意义。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．牵张反射（stretch
|
reflex）</span> 骨骼肌受到外力牵拉而伸长时，可反射性引起受牵拉的肌收缩，称牵张反射。包括腱反射和肌紧张。</p>
|
<p class="content">（1）腱反射（tendon
|
reflex）：是指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。表现为被牵拉肌迅速而明显地缩短。临床上常采用检查腱反射的方法，了解神经系统某些功能状态。如果腱反射减弱或消失，常提示该反射弧的某个部分有损伤；腱反射亢进，说明控制脊髓的高级中枢作用减弱，可能是高级中枢有病变的指征。
|
</p>
|
<p class="content">（2）肌紧张（muscle
|
tonus）：是由缓慢而持续地牵拉肌腱所引起的牵张反射。表现为骨骼肌轻度而持续地收缩，维持肌的紧张性收缩状态。肌紧张是维持躯体姿势最基本的反射。肌紧张减弱或消失，提示反射弧的传入、传出通路或脊髓反射中枢的损伤；肌紧张增强则提示高位脑中枢发生病变。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．排尿反射和排便反射</span> 脊髓还是膀胱排尿反射和直肠排便反射中枢，但平时这些反射活动受高位中枢的控制。当脊髓损伤时，可出现排尿、排便障碍。</p>
|
<p class="content">此外，脊髓休克（spinal shock）是指脊髓与高位中枢断离后暂时丧失反射活动进入无反应状态的现象。数周或数月以后，以脊髓为基本中枢的反射活动可逐渐恢复。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">脊髓损伤的康复训练分期治疗方法</span></p>
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<p class="content">脊髓损伤治疗须及时，以免产生严重的并发症。在治疗的同时，康复训练也至关重要。康复训练分期治疗如下。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．急性期</span> 即卧床期，此阶段为损伤2～4周内，病情不稳定，约一半的患者可能合并胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，以及形成多器官系统障碍，可造成重要生命体征不稳定。患者需要卧床和必要的制动。但也是开展早期康复的重要时期，包括关节活动训练、呼吸功能训练和膀胱功能训练等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．亚急性期</span> 即轮椅期，此阶段为卧床期结束后的4～8周或伤后2～12周。患者需要重建脊柱的稳定性，病情相对稳定。此阶段，应逐渐让患者离床并乘轮椅进入物理治疗（PT）室或作业治疗（OT）室进行评价和训练，但应注意防止直立性低血压的发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．慢性期</span> 慢性期超过3个月，脊髓功能可能稳定或进一步恶化。脊髓损伤可能导致运动障碍、感觉异常及自主神经功能紊乱等。此阶段，应着重提升患者残余功能来代偿失去的功能，可进行肌力训练、关节活动训练、轮椅训练等。
|
</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第二节 脑干</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、脑干的外形</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0438-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content">脑干（brain stem）自下而上由延髓、脑桥和中脑三部分组成。延髓和脑桥的背面与小脑相连。它们之间的室腔为第四脑室（图21-6）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0438-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图21-6 脑的正中矢状面</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（一）脑干的腹侧面</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．延髓（medulla
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oblongata）</span> 位于脑干的下部，其下界平枕骨大孔处与脊髓相连；上界与脑桥之间有一横行的延髓脑桥沟。脊髓前面的前正中裂和前外侧沟均延伸到延髓腹侧面。前正中裂两侧有纵行隆起的锥体（pyramid），主要由皮质脊髓束构成。锥体下方有锥体交叉（decussation
|
of
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pyramid）。锥体外侧的卵圆形隆起称橄榄（olive）。橄榄与锥体之间的前外侧沟中有舌下神经（Ⅻ）根出脑。在橄榄的背方，自上而下可见依次排列的舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）和副神经（Ⅺ）的根丝出入（图21-7）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．脑桥（pons）</span> 腹侧面宽阔膨隆，上缘与中脑的大脑脚相接。下缘的延髓脑桥沟中有3对脑神经根，自内向外依次为展神经（Ⅵ）、面神经（Ⅶ）和前庭蜗神经（Ⅷ）。脑桥腹面正中线上有纵行的基底沟，容纳基底动脉；自基底沟向外逐渐变窄，移行为小脑中脚（middle
|
cerebellar peduncle），移行处有粗大的三叉神经（Ⅴ）根。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．中脑（midbrain）</span> 上界是间脑的视束，下界为脑桥的上缘。两侧粗大的柱状结构为左、右大脑脚（cerebral
|
peduncle），两脚之间的凹陷为脚间窝，窝底有动眼神经（Ⅲ）根出脑。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）脑干的背侧面</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．延髓</span> 延髓背侧面的上部参与构成菱形窝，下部形似脊髓（图21-8）。其后正中沟外侧有一对隆起，称为薄束结节（gracile
|
tubercle）。再向外是一对楔束结节（cuneate tubercle），它们的深面分别有薄束核和楔束核。楔束结节的外上方的隆起为小脑下脚（inferior cerebellar
|
peduncle）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脑桥</span> 脑桥背侧面的中部参与构成菱形窝，其两侧为小脑上脚（superior cerebellar
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peduncle）和小脑中脚。两侧小脑上脚间的薄层白质板，称上髓帆。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0439-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．嗅束；2．视束；3．灰结节；4．大脑脚；5．脚间窝；6．基底沟；7．脑桥；8．展神经；9．面神经；10．橄榄；11．舌下神经；12．小脑；13．锥体交叉；14．视交叉；15．乳头体；16．动眼神经；17．滑车神经；18．三叉神经；19．前庭蜗神经；20．舌咽神经；21．迷走神经；22．副神经；23．锥体；24．前正中裂。
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</p>
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<p class="imgdescript">图21-7 脑干（腹侧面观）</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0439-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．透明隔；2．尾状核；3．终纹；4．丘脑髓纹；5．松果体；6．上丘；7．下丘；8．大脑脚；9．前髓帆；10．小脑上脚；11．界沟；12．小脑中脚；13．小脑下脚；14．正中沟；15．楔束结节；16．薄束结节；17．后外侧沟；18．后中间沟；19．穹隆；20．背侧丘脑；21．缰三角；22．脉络带；23．枕；24．外侧膝状体；25．内侧膝状体；26．滑车神经；27．蓝斑；28．内侧隆起；29．面神经丘；30．髓纹；31．舌下神经三角；32．迷走神经三角；33．最后区；34．后正中沟。
|
</p>
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<p class="imgdescript">图21-8 脑干（背面观）</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">3．中脑</span> 中脑的背侧面有两对圆形隆起。上方的一对为上丘（superior
|
colliculus），下方的一对为下丘（inferior colliculus）。下丘的下方有滑车神经（Ⅳ）根出脑，是唯一自脑干背侧面出脑的脑神经。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．第四脑室底</span> 即菱形窝（rhomboid
|
fossa）（图21-8）。由延髓背面的上部和脑桥背面构成。髓纹为延髓和脑桥在背面的分界线。在第四脑室底的正中线上有正中沟。正中沟的两侧各有一条与之相平行的界沟。正中沟与界沟之间，称为内侧隆起。在髓纹以上的内侧隆起上有一圆形隆凸，为面神经丘，内隐展神经核。在髓纹以下的内侧隆起上可见两个小三角区：靠内上方的为舌下神经三角，内隐舌下神经核；靠外下方的称迷走神经三角，内隐迷走神经背核。界沟外侧是三角形的前庭区，深方为前庭神经核。前庭区的外侧角上有一小隆起，称为听结节，内隐蜗背侧核。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）第四脑室</p>
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<p class="content">第四脑室（fourth
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ventricle）是位于延髓、脑桥和小脑之间的室腔，向上经中脑水管与第三脑室相通，向下与延髓和脊髓的中央管相通（图21-6，图21-8）。第四脑室底为菱形窝。第四脑室顶朝向小脑，前部由小脑上脚及上髓帆形成；后部由下髓帆和第四脑室脉络组织形成。脉络组织中部分血管反复分支成丛，突入室腔形成第四脑室脉络丛，能产生脑脊液。第四脑室有成对的外侧孔和不成对的正中孔，与蛛网膜下隙相通。
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</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、脑干的内部结构</h4>
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<p class="content">脑干内部结构由灰质、白质和网状结构组成。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）灰质</p>
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<p class="content">灰质主要位于脑干的背侧，分散成不连续的灰质团块，称为神经核。脑干的神经核分为脑神经核和非脑神经核。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．脑神经核</span> 脑神经核直接与脑神经相连。第Ⅲ～Ⅻ对脑神经的核团都位于脑干内，排列成6个纵行的细胞柱（表21-2）。每一个柱并非纵贯脑干全长，多数是间断开的，可以包括数个核团（图21-9）。其中，脑干内的一般和特殊内脏感觉核是一个核，即孤束核。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0440-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图21-9 脑神经核在脑干背侧面的投影</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表21-2 脑神经核在脑干内的排列、位置、所属功能柱、连属脑神经及其具体功能列表</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0440-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0441-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．非脑神经核</span> 非脑神经核不与脑神经直接相连，参与组成各种神经传导通路或反射通路（图21-10，图21-11）。</p>
|
<p class="content">（1）薄束核（gracile nucleus）和楔束核（cuneate nucleus）：分别位于延髓薄束结节和楔束结节深方，是薄束和楔束的终止核。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0441-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图21-10 延髓下部代表切面（经内侧丘系交叉）</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0441-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图21-11 中脑代表切面（经上丘）</p>
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</div>
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</div>
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）红核（red
|
nucleus）：位于中脑，呈圆柱形，接受大脑运动皮质发出的纤维和小脑的传出纤维。其传出纤维主要形成对侧的红核脊髓束，影响前角运动神经元的活动。</p>
|
<p class="content">（3）黑质（substantia
|
nigra）：位于中脑，是调节运动的重要中枢。黑质细胞大多含有黑色素，是脑内合成多巴胺的主要核团。临床上黑质病变，多巴胺合成减少，可引起震颤麻痹，称帕金森病（Parkinson
|
disease）。</p>
|
<p class="content">
|
（4）上丘和下丘：上丘主要是视觉反射中枢，发出的纤维形成顶盖脊髓束，完成由光、声刺激所引起的反射活动。下丘是听觉传导通路上的重要中继核，发出纤维至内侧膝状体；也发出纤维至上丘，参与听觉反射活动。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">帕金森病及康复治疗</span></p>
|
<p class="quotation">
|
帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见。患者主要表现为肌肉强直、运动迟缓、随意运动减少和震颤等。典型患者可伴有面部表情呆板和手的静止震颤（如搓丸样动作），同时还可伴有认知障碍及抑郁等精神症状。药物治疗是帕金森病最主要的治疗手段，手术治疗是一种有效补充。此外，康复训练也是重要的治疗策略，可以贯穿于疾病治疗的全过程。在初期，疾病症状比较轻微时，积极地进行康复训练有助于患者尽快恢复到健康的状态。当疾病相对严重时，在使用药物治疗的同时，适当的康复训练仍然是可行的，患者可以经常进行四肢末端的运动。在身体条件许可的情况下，选择一些轻度的运动也能够起到锻炼的效果。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）白质</p>
|
<p class="content">主要是一些上、下行纤维束（图21-10、图21-11）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．上行纤维束</span></p>
|
<p class="content">（1）内侧丘系（medial
|
lemniscus）：由薄束核和楔束核发出的纤维在中央管腹侧，呈弓形左、右交叉，称为内侧丘系交叉，交叉后的纤维在中线两侧上行成为内侧丘系，终止于背侧丘脑的腹后外侧核。传导身体对侧躯干、四肢的意识性本体感觉和精细触觉。
|
</p>
|
<p class="content">（2）三叉丘系（trigeminal
|
lemniscus）：由三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核发出的纤维交叉至对侧上行成为三叉丘系，向上止于背侧丘脑腹后内侧核。传导对侧头面部的痛、温觉和触、压觉。</p>
|
<p class="content">（3）外侧丘系（lateral
|
lemniscus）：由蜗神经核发出的纤维，大部分交叉至对侧上行形成外侧丘系，止于下丘；小部分不交叉纤维加入同侧外侧丘系。传导双侧的听觉冲动，以对侧为主。</p>
|
<p class="content">（4）脊髓丘系（spinal
|
lemniscus）：由脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束进入脑干后合在一起组成，在脑干上行于内侧丘系的背外侧，终止于背侧丘脑的腹后外侧核。传导身体对侧躯干、四肢的痛、温觉和粗触觉、压觉。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．下行纤维束</span></p>
|
<p class="content">（1）锥体束（pyramidal
|
tract）：是自大脑皮质发出控制骨骼肌随意运动的下行纤维束。其中一部分纤维到脊髓，止于前角运动细胞，称皮质脊髓束；另一部分止于8对脑神经运动核（与骨骼肌有关的，下同），称皮质核束（corticonuclear
|
tract）。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
皮质脊髓束下行至延髓下部，其大部分纤维经锥体交叉越至对侧下行，形成皮质脊髓侧束；小部分不交叉纤维仍在同侧下行，形成皮质脊髓前束。皮质核束的纤维在脑干下行过程中，陆续终止于除面神经核下部和舌下神经核以外的双侧脑神经运动核，支配大部分双侧的头面部骨骼肌和对侧眼裂以下的表情肌及对侧舌肌。
|
</p>
|
<p class="content">（2）其他的下行纤维束：有皮质脑桥束、红核脊髓束、顶盖脊髓束和内侧纵束等。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）脑干的网状结构</p>
|
<p class="content">脑干内除神经核和上、下行纤维束外的区域，神经纤维纵横交织，其间散在有诸多大小不等的灰质团块，这些区域称为网状结构（reticular
|
formation）。网状结构可形成上行网状系统，影响大脑皮质的兴奋性；还可形成下行网状系统，调节躯体运动、内脏活动等。延髓网状结构中有调节内脏活动的重要中枢，如心血管运动中枢、呼吸中枢等，这些中枢受损可造成呼吸、心跳停止，导致死亡。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">脑干损伤的康复训练</span></p>
|
<p class="quotation">
|
脑干损伤是最严重的颅脑损伤之一，患者的死亡率和致残率均非常高。患者通常会留有长期昏迷、癫痫发作、肢体活动功能障碍、吞咽功能障碍、饮水呛咳、视物模糊及视力下降等严重的后遗症。在患者生命体征平稳后，康复科医生与康复治疗师需共同制订康复训练计划。目前康复训练的手段主要包括：①高压氧治疗。②针灸、理疗、按摩，以及肢体功能训练、语言功能训练和吞咽功能训练等。③对于已经出现昏迷的患者，还需要行正中神经刺激。康复训练宜早不宜迟，通常前三个月被认为是康复训练的黄金期。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、脑干的功能</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）传导功能</p>
|
<p class="content">大脑皮质与小脑、脊髓间相互联系的上、下行纤维束都经过脑干。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）反射功能</p>
|
<p class="content">
|
脑干内有重要的反射中枢，如中脑内有瞳孔对光反射中枢；脑桥内有角膜反射中枢；延髓内有呼吸中枢和心血管运动中枢，又被称为“生命中枢”。当脑干损伤时，可导致呼吸、循环障碍，危及生命。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）调节肌紧张</p>
|
<p class="content">
|
主要通过脑干网状结构易化区和抑制区加强或抑制肌紧张及肌的运动。易化区位于中脑、脑桥和延髓背外侧区域。主要作用是通过脊髓γ神经元加强伸肌的肌紧张和肌运动。同时，对α运动神经元也有一定的易化作用。抑制区较小，位于延髓腹内侧区域。通过抑制γ运动神经元，使肌梭敏感性降低，从而降低肌紧张。这一区接受大脑皮质运动区、纹状体等来的下行冲动。
|
</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
正常情况下，易化区活动较强，抑制区活动较弱，二者在一定水平上相对平衡，以维持正常肌紧张。动物实验中发现，在中脑上、下丘之间切断脑干，动物会出现四肢伸直、头尾昂起、脊柱挺硬等伸肌过度紧张现象，称为去大脑僵直。这是因为切断了大脑皮质、纹状体等部位与脑干网状结构抑制区的功能联系，使抑制区功能减弱，而易化区活动更加具有优势，使伸肌的肌紧张加强所致。人类出现去大脑僵直时说明病变已严重侵犯脑干，是预后不良的信号。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）去大脑僵直</p>
|
<p class="content">
|
在实验动物中脑上、下叠体（上、下丘）之间切断脑干，动物肌紧张活动会出现亢进现象，表现为四肢伸直，头尾昂起，脊柱挺硬，呈角弓反张状态，这一现象称为去大脑僵直（decerebrate
|
rigidity）。去大脑僵直是由于去大脑动物被切断了大脑皮质运动区和纹状体等部位与脑干网状结构的功能联系，造成抑制区和易化区之间的活动失衡，使抑制区活动减弱，而易化区的活动明显占优势，以致抗重力肌（伸肌）紧张性增强的结果。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）其他功能</p>
|
<p class="content">脑干网状结构除调节肌紧张外，还有维持大脑皮质觉醒和调节内脏活动等功能。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第三节 小脑</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0444-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content">小脑（cerebellum）（图21-6）位于颅后窝，以上、中、下3对小脑脚连接于脑干的背面。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、小脑的外形和分叶</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）小脑的外形</p>
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<p class="content">小脑的中间部比较狭窄，称为小脑蚓（vermis），两侧部膨大称为小脑半球（cerebellar
|
hemisphere）。小脑上面比较平坦，下面近枕骨大孔处，小脑蚓两旁的膨出部分，称小脑扁桃体。小脑表面有许多大致平行的浅沟，将小脑分成许多小脑叶片。小脑上面前1/3与后2/3交界处有一横行深沟称原裂（图21-12）。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">小脑扁桃体疝</span></p>
|
<p class="quotation">当颅脑外伤或颅内肿瘤等导致颅内压升高时，小脑扁桃体可移位嵌入枕骨大孔，形成小脑扁桃体疝，压迫延髓，危及生命。</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0445-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．中央小叶；2．山顶；3．小脑蚓；4．山坡；5．小脑后切迹；6．方形小叶前部；7．原裂；8．方形小叶后部；9．上半月小叶；10．水平裂；11．小脑中脚；12．前髓帆；13．后髓帆；14．小结；15．小脑扁桃体；16．蚓垂；17．蚓锥体；18．中央小叶翼；19．小脑上脚；20．绒球；21．二腹小叶；22．下半月小叶。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图21-12 小脑</p>
|
</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）小脑的分叶</p>
|
<p class="content">
|
小脑依其表面的沟裂可分为三叶：①绒球小结叶，位于小脑下面的前部，包括半球上的绒球和小脑蚓中的小结，两者间以绒球脚相连。②小脑前叶，位于小脑上面的原裂以前部分。③小脑后叶，为原裂以后的部分。
|
</p>
|
<p class="content">
|
绒球小结叶在种系发生上最古老，称原小脑；小脑前叶及小脑蚓下部的蚓锥体和蚓垂，在种系发生上晚于绒球小结叶，称旧小脑；除原、旧小脑以外的其余部分，在种系发生上出现最晚，称为新小脑。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、小脑的内部结构</h4>
|
<p class="content">小脑表面的灰质称小脑皮质（cerebellar cortex）；皮质深面的白质，称小脑髓质；髓质内又有若干灰质团块，称小脑核（cerebellar
|
nuclei）。小脑核有4对，包括齿状核、栓状核、球状核和顶核（图21-13）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0445-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">1．小脑上脚；2．顶核；3．皮质；4．齿状核；5．菱形窝；6．球状核；7．栓状核；8．髓质。</p>
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<p class="imgdescript">图21-13 小脑核</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、小脑的功能</h4>
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<p class="content">小脑是一个重要的运动调节中枢，主要功能是调节肌的紧张度，以维持姿势和平衡，顺利完成随意运动，故小脑的损伤不会引起随意运动的丧失（瘫痪）。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">小脑损伤表现</span></p>
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<p class="quotation">小脑损伤依据解剖功能分区可分为3类。</p>
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<p class="quotation">
|
1．前庭小脑（绒球小结叶，原小脑）损伤，主要表现为平衡障碍与姿势控制异常，典型体征包括站立时躯干摇摆（Romberg征阴性）、宽基步态（双足间距增宽）及与前庭系统交互障碍相关的眼球震颤。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
2．脊髓小脑（旧小脑，含蚓部及半球内侧）损伤，以肌张力调节障碍和运动启动延迟为核心表现，临床可见全身性肌张力低下、抗重力肌群协同收缩异常导致的姿势维持困难，以及运动分解（动作连贯性丧失）。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
3．大脑小脑（新小脑）损伤，突出表现为随意运动协调障碍（共济失调），典型体征包括辨距不良（指鼻/跟膝胫试验中动作过度或不足）、轮替运动障碍（快速交替动作笨拙）、意向性震颤（接近目标时震颤加剧）及协同运动障碍（如步行抬足过高、醉酒样蹒跚步态）。上述表现需结合神经影像学及标准化功能检查（指鼻试验、反跳试验）综合评估，以明确损伤定位及病因。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第四节 间脑</h3>
|
<p class="content">
|
间脑（diencephalon）位于中脑与端脑之间，除腹面的一小部分露于表面外，其他部分被大脑半球所掩盖。间脑分为上丘脑、背侧丘脑、后丘脑、底丘脑和下丘脑5部分（图21-14、图21-15）。间脑的室腔为第三脑室（third
|
ventricle），位于间脑的中线上，呈矢状位裂隙，向后通中脑水管，向前经两个室间孔与大脑半球内的侧脑室相通。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、丘脑</h4>
|
<p class="content">丘脑又称背侧丘脑（dorsal
|
thalamus），为两个卵圆形的灰质团块，借丘脑间黏合连接。丘脑外侧面邻接端脑的内囊，内侧面参与构成第三脑室侧壁；其下缘以下丘脑沟与其腹侧的下丘脑分界。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）丘脑的核群</p>
|
<p class="content">
|
丘脑被其内部的“Y”字形内髓板分隔为3个主要的核群（图21-16），即前核群、内侧核群和外侧核群。外侧核群可分为背、腹两层。腹层的核团由前向后分别称为腹前核、腹外侧核和腹后核。腹后核又分为腹后内侧核（ventral
|
posteromedial nucleus）和腹后外侧核（ventral posterolateral
|
nucleus）。腹后内侧核接受三叉丘系和来自孤束核的味觉纤维；腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维。上述两核均发出纤维（丘脑中央辐射）投射至大脑皮质躯体感觉区。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0447-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
|
1．尾状核头；2．穹隆柱；3．缰连合；4．上丘；5．小脑；6．胼胝体；7．透明隔；8．第三脑室；9．松果体；10．下丘；11．穹隆体；12．豆状核；13．丘脑间黏合；14．乳头体核；15．尾状核；16．背侧丘脑；17．内囊；18．视束。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图21-14 间脑</p>
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<p class="imgdescript-l">a．后上面观；b．冠状切面（乳头体平面）。</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0447-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
|
1．第三脑室脉络丛；2．背侧丘脑；3．丘脑间黏合；4．穹隆体；5．胼胝体膝；6．胼胝体嘴；7．前连合；8．终板；9．漏斗隐窝；10．视交叉；11．漏斗；12．垂体；13．松果体；14．上丘和下丘；15．大脑水管；16．前髓帆；17．第四脑室盖；18．第四脑室；19．后连合；20．动眼神经；21．乳头体。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图21-15 间脑（内侧面观）</p>
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">（二）感觉投射系统</p>
|
<p class="content">由丘脑中继核发出的纤维投射到大脑皮质的通路，称感觉投射系统。分特异性投射系统和非特异性投射系统。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．特异性投射系统</span> 全身不同的感受器传入的神经冲动（嗅觉除外），大多在丘脑腹后核换神经元后，发出丘脑皮质束形成投射纤维至大脑皮质特定区域而产生特定的感觉，称为特异性投射系统。特异性投射系统包括躯干、四肢、头面部的本体觉投射纤维和痛、温、触觉投射纤维。由内侧膝状体和外侧膝状体发出听觉和视觉的投射纤维也归属于特异性投射系统。特异性投射系统的特点是每一投射纤维只能传递一种神经冲动，感受器与大脑皮质感觉区之间有点对点的定位关系。特异性投射系统的功能是产生具有意识的感觉并激发大脑皮质发出传出冲动。
|
</p>
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</div>
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</div>
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．非特异性投射系统</span> 各种特异性感觉传导纤维上行通过脑干时，发出侧支与脑干网状结构神经元发生突触联系，经过多次更换神经元，到达丘脑板内核群，然后发出纤维，弥散地投射到大脑皮质的广泛区域，称为非特异性投射系统。非特异性投射系统失去了传导的专一性和定位性，其功能主要是维持和调整大脑皮质的兴奋性，使之能保持觉醒状态，这一作用又称上行激活作用。
|
</p>
|
<p class="content">
|
大脑皮质只有处于觉醒状态下，才能产生感觉、思维和记忆等，当非特异感觉投射系统受到损伤或阻断时，机体将处于昏睡状态。如临床上用巴比妥、乙醚等药物进行催眠、麻醉，与阻滞非特异性投射系统有关。特异性投射系统和非特异性投射系统之间的配合，使大脑皮质既能处于觉醒状态，又能产生各种特定感觉。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、后丘脑</h4>
|
<p class="content">后丘脑（metathalamus）（图21-16）位于背侧丘脑的后下方，包括内侧膝状体（medial genicu-late
|
body）和外侧膝状体（lateral geniculate
|
body），分别借下丘臂和上丘臂连接下丘和上丘。内侧膝状体接受下丘来的听觉纤维，发出纤维形成听辐射，投射至颞叶的听觉皮质。外侧膝状体接受视束纤维，发出纤维形成视辐射，投射至枕叶的视觉皮质。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0448-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">
|
1．内髓板；2．背内侧核；3．板内核；4．正中核；5．丘脑间黏合；6．中央中核；7．枕；8．内侧膝状体；9．外侧膝状体；10．丘脑前核；11．丘脑网状核；12．背外侧核；13．腹前核；14．腹外侧核；15．后外侧核；16．腹后外侧核；17．腹后内侧核。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图21-16 背侧丘脑核团模式图</p>
|
</div>
|
<h4 class="fourthTitle">三、下丘脑</h4>
|
<p class="content">
|
下丘脑（hypothalamus）（图21-17）位于下丘脑沟以下，构成第三脑室侧壁的下份和底壁。在脑底面，此部前方为视交叉，向后延续为视束。视交叉后方有灰结节，灰结节向下移行为漏斗与垂体相连。灰结节后方还有一对圆形隆起，称乳头体。
|
</p>
|
<p class="content">下丘脑的主要核团有视上核（supraoptic nucleus）和室旁核（paraventricular
|
nucleus），此两核分泌催产素和加压素，经它们的轴突运送至垂体后叶并释放入血液，影响靶器官。下丘脑通过与垂体的联系，成为调节内分泌活动的重要中枢。同时，下丘脑也是调节内脏活动的高级中枢，对体温、摄食行为、昼夜节律等起着重要的调节作用。
|
</p>
|
</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header">
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0449-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图21-17 下丘脑核团及其与垂体间的联系示意图</p>
|
</div>
|
<h4 class="fourthTitle">四、上丘脑</h4>
|
<p class="content">上丘脑（epithalamus）位于第三脑室顶部的周围，后方连有松果体（图21-14）。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、底丘脑</h4>
|
<p class="content">底丘脑（subthalamus）是间脑和中脑的移行区，表面不可见，内含底丘脑核。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第五节 端脑</h3>
|
<h4 class="fourthTitle">一、端脑的外形</h4>
|
<p class="content">端脑（telencephalon）由左、右大脑半球借胼胝体相连而成。两侧大脑半球由大脑纵裂将其不完全分隔开；大脑半球与小脑之间的间隙，称大脑横裂。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）大脑半球的分叶</p>
|
<p class="content">
|
每个大脑半球有3个面，即膨隆的上外侧面、两半球相对的内侧面和下面（底面）（图21-18、图21-19、图21-20）。大脑半球表面布满深浅不同的沟，沟与沟之间为隆起的回（gyri）。有3个深而恒定的沟作为分叶的标志：①外侧沟（lateral
|
sulcus），是半球最深的沟，起自半球的前下面，转至上外侧面，行向后上。②中央沟（central sulcus），起自半球上缘中点的稍后方，斜向前下。③顶枕沟（parieto
|
occipital sulcus），位于半球内侧面的后部，自前下斜向后上。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">借上述三沟可将半球分为五叶。①中央沟以前，外侧沟以上的部分是额叶（frontal lobe）。②中央沟以后，顶枕沟以前的部分为顶叶（parietal
|
lobe）。③外侧沟以下的部分为颞叶（temporal lobe）。④顶枕沟以后的部分为枕叶（occipital lobe）。⑤岛叶（insular lobe）藏于外侧沟的深部。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）大脑半球的重要沟回</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．上外侧面</span> 见图21-19。</p>
|
<p class="content">（1）额叶：中央沟的前方有一条与其平行的中央前沟，两沟间为中央前回（precentral
|
gyrus）。中央前沟的前方有上、下两条与大脑纵裂平行的沟，分别称额上沟和额下沟。两沟将额叶上外侧面部分为额上回、额中回和额下回。</p>
|
<p class="content">（2）顶叶：中央沟的后方有一条与其平行的中央后沟，两沟间为中央后回（postcentral
|
gyrus）。中央后沟的后方有一与半球上缘大致平行的顶内沟，此沟以上部分为顶上小叶，以下部分为顶下小叶。顶下小叶又分为两部，包绕外侧沟后端的脑回称缘上回，围绕颞上沟末端的脑回为角回。</p>
|
<p class="content">
|
（3）颞叶：外侧沟的下方有两条与其平行的颞上沟和颞下沟。两沟将颞叶分为颞上回、颞中回和颞下回。自颞上回转入外侧沟的下壁上，有两个短小的横行脑回，称为颞横回（transverse
|
temporal gyrus）。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0450-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">1．岛短回；2．岛中央沟；3．岛长回；4．岛环状沟；5．岛阈。</p>
|
<p class="imgdescript">图21-18 大脑岛叶的沟回</p>
|
</div>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0450-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">图21-19 大脑半球（上外侧面）</p>
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</div>
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</div>
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<!-- 左下页脚 -->
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</div>
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<div class="page-header">
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold">2．内侧面</span> 可见连结两侧大脑半球的巨大纤维束的断面，称为胼胝体（corpus
|
callosum），上方有与之平行的扣带沟，两者间为扣带回。扣带回外周部约中份处有中央旁小叶，它是中央前、后回上端延伸至内侧面的部分。在内侧面后部，有始于胼胝体后下方的距状沟（calcarine
|
sulcus），呈弓形行至枕叶后端。距状沟与顶枕沟之间称楔叶，距状沟下方为舌回（图21-20）。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．下面</span> 额叶下面靠内侧有一条嗅束，其前端膨大称嗅球，后端扩展为嗅三角。枕叶和颞叶下面内侧部有海马旁回，其前端膨大向后弯成钩形，称为钩。海马旁回的外侧以侧副沟为界；内侧以海马沟为界（图21-21）。海马沟的上方，有呈锯齿状的齿状回，此回的外侧有一条呈弓状隆起的海马。海马和齿状回构成海马结构。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0451-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">
|
1．中央旁小叶；2．额上回；3．扣带沟；4．扣带回；5．胼胝体干；6．透明隔；7．穹隆；8．胼胝体嘴；9．海马沟；10．钩；11．海马旁回；12．弓状沟；13．中央沟；14．楔前叶；15．顶枕沟；16．楔叶；17．胼胝体沟；18．胼胝体压部；19．距状沟；20．舌回；21．侧副沟；22．枕颞内侧回；23．枕颞沟；24．枕颞外侧回。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图21-20 大脑半球内面的沟回</p>
|
</div>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0451-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图21-21 海马结构</p>
|
</div>
|
</div>
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423
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header">
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">二、端脑的内部结构</h4>
|
<p class="content">大脑表面的灰质是大脑皮质，深部为髓质；髓质中包含有若干灰质团块，称基底核；半球内的室腔为侧脑室（图21-22）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）大脑皮质的功能定位</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0452-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content">
|
大脑皮质是中枢神经系发育最复杂和最完善的部位，是运动、感觉的最高中枢，也是语言、意识思维的物质基础。机体各种功能活动在大脑皮质上都有特定的管理区域，不同区域的皮质功能不同，称皮质功能定位（图21-23）。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．第Ⅰ躯体运动区</span> 位于中央前回和中央旁小叶前部，管理全身骨骼肌的随意运动。身体各部在此区的投影特点如下。
|
</p>
|
<p class="content">（1）身体各部投影区为倒置人形，但头部是正的。</p>
|
<p class="content">
|
（2）左、右交叉支配，一侧运动区支配对侧肢体运动。但一些与联合运动有关的肌，则受两侧运动区的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等，故在一侧运动区受损后这些肌不出现瘫痪。</p>
|
<p class="content">（3）身体各部投影区的大小与运动的灵巧、精细度成正比，如拇指的投影区大于躯干或大腿投影区。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．第Ⅰ躯体感觉区</span> 位于中央后回和中央旁小叶后部，接受背侧丘脑腹后核传来的对侧浅感觉和深感觉纤维。身体各部在此区的投影特点如下。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0452-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图21-22 大脑皮质的主要中枢</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0453-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图21-23 人体各部在躯体运动区、感觉区的功能定位</p>
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</div>
|
<p class="content">（1）身体各部投影区为倒置人形，但头部是正的。</p>
|
<p class="content">（2）左右交叉，即接受对侧半身浅、深感觉的投射。</p>
|
<p class="content">（3）身体感觉比较敏感部位的投影区面积大，如手指、唇和舌投影区最大。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．视区</span> 位于枕叶内侧面距状沟两侧的皮质，一侧视区接受同侧视网膜颞侧半和对侧视网膜鼻侧半的纤维。因此，一侧视区损伤，可引起双眼视野同向性偏盲。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．听区</span> 位于颞横回，每侧听区接受双侧的听觉冲动。因此，一侧听区受损，不致引起全聋。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．语言区</span> 人类大脑皮质与动物的本质区别是进行思维和意识等高级活动，并进行语言表达，因此人类大脑皮质上有特有的语言中枢存在。语言区如下。</p>
|
<p class="content">（1）说话中枢（运动性语言中枢）：位于额下回后部。此区受损，患者虽能发音，却不能说出具有意义的句子，丧失说话能力，称运动性失语症。</p>
|
<p class="content">（2）听话中枢（听觉性语言中枢）：位于颞横回后部。此区受损，患者虽听觉正常，但听不懂别人讲话的意思，自己的语言表达混乱，称感觉性失语症。</p>
|
<p class="content">（3）书写中枢：位于额中回后部。此区受损，虽然手的运动正常，但不能写出正确的文字，称失写症。</p>
|
<p class="content">（4）阅读中枢（视觉性语言中枢）：位于角回。此区受损时，虽然视觉正常，但不能理解文字符号的意义，称失读症。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center">“优势半球”</p>
|
<p class="quotation">
|
一般认为，语言中枢主要位于一侧半球。对于右手习惯者，语言中枢通常位于左侧半球；而对于左手习惯者，其语言中枢也多在左侧半球，只有少数人在右侧半球。因此，左侧半球被视为语言区的“优势半球”。在长期的进化和发展过程中，大脑皮质的结构和功能得到了高度的分化，左、右大脑半球的发育情况也不完全相同，呈现出不对称性。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
左侧大脑半球与语言、意识、数学分析等功能密切相关；而右侧大脑半球则主要负责感知非语言信息、音乐、图形及时空概念。因此，以往认为左侧半球是优势半球、右侧半球处于从属地位的观点需要修正。可以说，左、右大脑半球各有其独特的优势，它们之间相互协调和配合，共同完成各种高级神经精神活动。
|
</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）基底核</p>
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<p class="content">基底核（basal nuclei）包括尾状核、豆状核、杏仁体和屏状核（图21-24）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．尾状核</span> 尾状核（caudate nucleus）全长都与侧脑室相邻，可分头、体、尾部。尾部末端连接杏仁体。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．豆状核</span> 豆状核（lentiform
|
nucleus）位于背侧丘脑的外侧，两者间的白质为内囊。豆状核被髓板分为两部：外侧部称壳（putamen）；内侧部称苍白球（globus
|
pallidus）。尾状核和豆状核合称为纹状体（corpus striatum）。在种系发生上，尾状核和壳是较新的结构，称新纹状体；苍白球较古老，称旧纹状体。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．杏仁体</span> 位于海马旁回钩的深面，与尾状核尾相连，属边缘系统。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．屏状核</span> 为位于岛叶皮质和豆状核之间的一薄层灰质，功能不明。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）大脑髓质</p>
|
<p class="content">大脑髓质由大量神经纤维组成。纤维可分为三类，如下。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．连合纤维</span> 是连接左右大脑半球的纤维，包括胼胝体（corpus
|
callosum）、前连合和穹窿连合（图21-25）。胼胝体位于大脑纵裂底，在脑的正中矢状切面上，呈弓形，由前向后分别为嘴、膝、干和压部4部分。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．联络纤维</span> 是联系本侧半球内部回与回或叶与叶之间的纤维。短纤维联系相邻脑回，称弓状纤维；长纤维联系同侧半球各脑叶，如上纵束、下纵束、钩束和扣带等（图21-26）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．投射纤维</span> 连接大脑皮质和皮质下中枢的上、下行纤维称为投射纤维。这些纤维绝大部分经过内囊。内囊（internal
|
capsule）为一宽厚的白质层，位于尾状核、背侧丘脑与豆状核之间（图21-27、图6-28）。在端脑的水平切面上，内囊呈尖端向内侧的“＞”形，可分为三部。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0454-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
|
1．侧脑室中央部；2．侧脑室前角；3．尾状核头；4．豆状核；5．杏仁体；6．尾状核体；7．背侧丘脑；8．侧脑室后角；9．尾状核尾；10．侧脑室下角。</p>
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<p class="imgdescript">图21-24 纹状体和背侧丘脑</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0455-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．穹隆柱；2．胼胝体膝；3．胼胝体嘴；4．前连合；5．连合后穹隆；6．乳头体；7．胼胝体干；8．穹隆连合；9．胼胝体压部；10．穹隆脚；11．束状回；12．海马伞；13．海马；14．齿状回。
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</p>
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<p class="imgdescript">图21-25 大脑半球连合纤维</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0455-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">1．上纵束；2．下纵束；3．弓状纤维；4．豆状核；5．钩束。</p>
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<p class="imgdescript">图21-26 大脑半球联络纤维</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0455-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．内囊前肢；2．内囊膝；3．外囊；4．最外囊；5．内囊后肢；6．胼胝体压部；7．侧脑室前角；8．透明隔；9．尾状核头；10．屏状核；11．壳；12．苍白球；13．背侧丘脑；14．尾状核尾；15．侧脑室后角。
|
</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-27 大脑水平切面（内囊）</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0455-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
|
1．尾状核头；2．皮质核束；3．皮质脊髓束；4．丘脑中央辐射；5．背侧丘脑；6．内侧膝状体；7．外侧膝状体；8．丘脑前辐射；9．额桥束；10．壳；11．苍白球；12．皮质红核束；13．顶枕颞桥束；14．听辐射；15．视辐射。
|
</p>
|
<p class="imgdescript-l">图21-28 内囊内主要纤维束排列示意图</p>
|
</div>
|
<p class="content">（1）内囊前肢，位于豆状核与尾状核头之间。</p>
|
<p class="content">（2）内囊后肢，位于豆状核与背侧丘脑之间。</p>
|
<p class="content">（3）内囊膝部，为前、后肢间的结合部。</p>
|
<p class="content">
|
通过内囊各部的纤维束的名称和位置中比较重要的是：内囊膝部有皮质核束通过；内囊后肢有皮质脊髓束、丘脑中央辐射、视辐射和听辐射通过。一侧内囊损伤，患者可出现对侧半身浅、深感觉丧失；对侧半身痉挛性瘫痪；两眼视野对侧半偏盲，即“三偏症状”。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）侧脑室</p>
|
<p class="content">侧脑室（lateral ventricle）（图21-29）内含脑脊液。左、右各一，略呈“C”形，可分为四部。</p>
|
<p class="content">（1）中央部，位于顶叶内，发出3个角。</p>
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</div>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0456-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．侧脑室前角；2．终纹；3．背侧丘脑；4．内侧纵纹；5．胼胝体；6．禽距；7．侧脑室后角；8．尾状核头；9．侧脑室下角；10．尾状核体；11．海马；12．侧脑室脉络丛；13．侧副三角。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图21-29 侧脑室（上面观）</p>
|
</div>
|
<p class="content">（2）前角，向前伸入额叶。</p>
|
<p class="content">（3）后角，向后伸入枕叶。</p>
|
<p class="content">（4）下角，向前下伸入颞叶。左、右侧脑室分别经室间孔与第三脑室相通。侧脑室内有脉络丛，产生脑脊液。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）边缘系统</p>
|
<p class="content">
|
在半球的内侧面，围绕胼胝体的隔区、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等，合称为边缘叶（图6-30）。边缘叶及与它联系密切的皮质和皮质下结构共同组成边缘系统（limbic
|
system）。边缘系统的功能与内脏调节、学习记忆、情绪反应和性活动等有关。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0456-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图21-30 边缘叶</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、脑的高级功能</h4>
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<p class="content">人脑除了能产生感觉、协调躯体运动和内脏活动外，还有一些更为复杂的高级功能，如条件反射、学习和记忆、语言、睡眠与觉醒等。这些功能主要属大脑皮质活动。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）睡眠与觉醒</p>
|
<p class="content">
|
觉醒和睡眠昼夜交替的周期性活动，既能保障完成各种体力、脑力工作，又使身心获得恢复。一般成年人每天需睡眠7～9小时，儿童需要的睡眠时间比成年人长，新生儿需18～20小时，老年人睡眠时间相对较短，但也存在一定的个体差异。临床上，睡眠障碍常表现为入睡困难、早醒、睡眠节律紊乱等，与中枢神经系统特别是大脑皮质功能活动失调密切相关。
|
</p>
|
<p class="content">睡眠可分为慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）和快波睡眠（fast wave
|
sleep，FWS）两个时相。睡眠过程中两个时相交替循环，成年人睡眠开始后首先进入慢波睡眠，持续80～120分钟后转入快波睡眠，持续20～30分钟，又转入慢波睡眠，如此反复进行。越接近睡眠后期，快波睡眠持续时间越长。成年人的慢波睡眠和快波睡眠均可直接转为觉醒状态，但在觉醒状态下只能进入慢波睡眠，而不能直接进入快波睡眠。在快波睡眠期间，如果将其唤醒，被试者往往报告正在做梦，因此做梦可能也是快波睡眠的特征之一。虽然快波睡眠为深睡眠期，但是可能促使某些慢性疾病或潜伏疾病（如心绞痛、脑出血、哮喘等）突然发作或恶化。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）条件反射</p>
|
<p class="content">条件反射（conditioned reflex）是联合学习的基本过程，了解其基本规律是研究学习和记忆的重要方法之一。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．条件反射的建立</span> 条件反射是经过学习、训练而建立的，建立条件反射的基本条件是无关刺激与非条件刺激在时间上的结合。在巴甫洛夫的经典动物实验中，给狗以食物可引起唾液分泌，这是非条件反射，食物就是非条件刺激；而给狗以铃声刺激则不会引起唾液分泌，因为铃声与食物无关，故称为无关刺激。但如果每次给食物前出现一次铃声，经多次反复后，只要一出现铃声，狗就会分泌唾液。此时无关刺激转变为条件刺激，这种条件刺激与非条件刺激在时间上的结合建立起了条件反射，这个过程称为强化（reinforcement）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．条件反射的消退</span> 上述经典条件反射建立后，如果反复应用条件刺激（铃声）而不给予非条件刺激（给食）强化，条件反射（唾液分泌）就会减弱，最后完全消失。这种现象称为条件反射的消退（extinction
|
）。条件反射的消退不是条件反射的简单丧失，而是中枢将原先引起兴奋性效应的信号转变为产生抑制性效应的信号。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．条件反射形成的机制</span> 非条件反射的反射弧是机体生来就已经接通的固定联系，条件反射是以非条件反射为基础而形成的。以往的观点认为，在条件反射形成后，条件刺激的神经通路和非条件反射的神经通路之间产生了一种新接通的暂时联系。然而近年来的研究显示，条件反射的建立是个复杂的过程，暂时联系不是简单地发生在两个大脑皮质中枢之间，而是与皮层下许多神经结构有关。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．条件反射的生物学意义</span> 机体是在复杂多变的环境中生存，如果只有非条件反射而没有条件反射，就无法适应多变的环境。条件反射的建立大大提高了机体对外界环境的适应能力，能使机体在某些非条件刺激到来之前就发生反应，增加了机体的预见性，避免遭受伤害。
|
</p>
|
</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">脑高级功能障碍的康复医学干预路径</span></p>
|
<p class="quotation">
|
脑高级功能（如学习记忆、语言、睡眠觉醒）的损伤常见于脑卒中、脑外伤及神经退行性疾病患者，其康复需基于大脑皮质功能重塑机制展开。例如，语言中枢（Broca区、Wernicke区）损伤导致失语症时，可通过语义训练、旋律语调疗法及非侵入性脑刺激促进神经环路代偿；海马及前额叶病变引发的记忆障碍，需结合外显记忆训练与内隐记忆激活，利用神经可塑性增强信息编码与提取效率；而睡眠-觉醒周期紊乱（常见于脑干或下丘脑损伤）则需通过光照疗法、褪黑素调控及环境节律干预重建生物钟同步性。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
康复过程中，需联合神经电生理评估、功能影像学（fMRI）及行为学量表，动态监测皮质功能代偿状态，并注重多模态刺激（如镜像神经元疗法）对条件反射重建的促进作用。此外，将家属纳入康复教育体系，指导其参与认知激励与环境适应，可显著提升患者社会参与度，体现“生物-心理-社会”医学模式在高级脑功能康复中的整合价值。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第六节 脑和脊髓的被膜、脑脊液循环和脑的血管</h3>
|
<h4 class="fourthTitle">一、脑和脊髓的被膜</h4>
|
<p class="content">脑和脊髓的表面由外向内包有硬膜、蛛网膜和软膜3层被膜。它们有保护、支持、营养脑和脊髓的作用。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．硬膜</span> 由致密结缔组织构成，分硬脊膜和硬脑膜。</p>
|
<p class="content">（1）硬脊膜（spinal dura
|
mater）：上端附着于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相续；下端在第2骶椎水平逐渐变细，包裹终丝，末端附于尾骨，全长包绕脊髓和马尾。在椎间孔处与脊神经的外膜相延续（图21-31）。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0458-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">1．前根；2．后根；3．脊神经节；4．后正中沟；5．后外侧沟；6．后根纤维；7．脊髓；8．硬脊膜；9．蛛网膜；10．软脊膜；11．齿状韧带。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图21-31 脊膜（后面观）</p>
|
</div>
|
<p class="content">硬脊膜与椎管内面骨膜之间的间隙称为硬膜外隙（epidural
|
space），内有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和静脉丛，有脊神经根通过，此隙略呈负压。临床上进行硬膜外麻醉，就是将药物注入此隙，以阻滞脊神经根的神经传导。由于硬脊膜在枕骨大孔边缘与骨膜紧密相贴，因而硬膜外隙不与颅腔相通，仅存在于椎管内。
|
</p>
|
<p class="content">（2）硬脑膜（cerebral dura
|
mater）：由外、内两层合成。外层为颅骨内面的骨膜，与颅盖骨连接疏松，易于分离，外层与内层之间有血管、神经走行。当颅顶部外伤硬脑膜血管损伤时，在硬脑膜与颅骨之间形成硬膜外血肿。硬脑膜与颅底结合紧密，因此，颅底骨折时，易将硬脑膜与脑蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。硬脑膜内层较外层坚厚，向内折叠形成板状结构，伸入脑的各部之间，对脑有固定和承托作用。由硬脑膜形成的结构主要有以下几种。
|
</p>
|
</div>
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430
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header">
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<!-- 右上页眉 -->
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<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
|
<div class="bodystyle">
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<p class="content">1）大脑镰（cerebral falx）：呈镰刀状，伸入大脑纵裂内，下缘游离于胼胝体之上，后部连于小脑幕上面。</p>
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<p class="content">2）小脑幕（tentorium
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cerebellum）：呈新月形，位于大脑与小脑之间，后缘附于横窦沟，前外侧缘附于颞骨岩部上缘，前缘游离，称小脑幕切迹，切迹前为中脑。小脑幕将颅腔后部分隔成上、下两部分，当小脑幕上发生颅脑占位性病变时，可致颅内压增高，紧邻小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可被挤入小脑幕切迹下方，压迫中脑的大脑脚和动眼神经，形成小脑幕切迹疝。
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</p>
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<p class="content">3）硬脑膜窦（sinuses of dura
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mater）：硬脑膜的某些部位两层分开，内衬内皮细胞，形成特殊的颅内静脉管道，称硬脑膜窦。窦内无瓣膜，窦壁无平滑肌，不能收缩，故硬脑膜窦损伤出血较多。主要的硬脑膜窦有上矢状窦（sinuses
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sagittal sinus）、下矢状窦（inferior sagittal sinus）、直窦（straight sinus）、横窦（transverse
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sinus）、乙状窦（sigmoid sinus）和海绵窦（cavernous
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sinus）。海绵窦位于垂体两侧，内有许多纤维小梁，形似海绵。窦内侧壁内有颈内动脉和展神经通过，外侧壁自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过。海绵窦交通支广泛，与面部浅静脉和翼丛交通，故面部感染可蔓延至窦内，造成颅内感染，累及有关神经，产生相应症状（图21-32）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0459-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．横窦；2．上矢状窦；3．乙状窦；4．下矢状窦；5．岩下窦；6．前庭蜗神经；7．面神经；8．副神经；9．迷走神经；10．舌咽神经；11．三叉神经；12．滑车神经；13．展神经；14．海绵间后窦；15．窦汇；16．直窦；17．小脑幕；18．舌下神经；19．岩上窦；20．基底丛；21．动眼神经；22．眼动脉；23．视神经；24．垂体；25．蝶顶窦；26．海绵间前窦；27．硬膜。
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</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-32 硬脑膜、硬脑膜窦和脑神经</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．蛛网膜（arachnoid
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mater）</span> 薄而透明，与软膜之间有许多结缔组织小梁相连，其间为蛛网膜下隙，内含脑脊液。蛛网膜下隙在某些部位扩大，称蛛网膜下池，如小脑和延髓间的小脑延髓池。在上矢状窦附近，蛛网膜呈绒毛状突入窦内，称蛛网膜粒（arachnoid
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granulations），脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。</p>
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</div>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<p class="content"><span class="bold">3．软膜（pia
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mater）</span> 紧贴脑和脊髓的表面，并深入其沟裂中。软膜薄而富有血管，对脑有营养作用。在脑室附近，由软脑膜、毛细血管和室管膜上皮共同突入脑室内构成脉络丛，是产生脑脊液的主要结构。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、脑和脊髓的血管</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）脑的血管</p>
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<p class="content">
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脑是体内代谢最旺盛的部位，血液供应十分丰富。脑的平均重量仅占体重的2%，但其血流量占心搏出血流量的1/6，耗氧量占全身耗氧量的20%。因此，脑细胞对缺血、缺氧非常敏感（脑血流阻断5秒即可引起意识丧失）。当供应脑的血管发生病变时，脑血流量减少或中断可导致脑细胞的缺氧、水肿或坏死。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．脑的动脉</span> 脑的动脉主要来自颈内动脉和椎动脉。以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3、间脑后部、小脑和脑干由椎动脉供应，两个来源的动脉在大脑底部吻合形成大脑动脉环。脑的动脉分支分为皮质支和中央支，皮质支供应大脑和小脑的皮质及浅层髓质；中央支供应间脑、基底核及内囊等（图21-33）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0460-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．视神经；2．大脑中动脉；3．垂体；4．大脑后动脉；5．三叉神经；6．小脑下前动脉；7．小脑下后动脉；8．椎动脉；9．大脑前动脉；10．前交通支；11．颈内动脉；12．后交通支；13．动眼神经；14．基底动脉；15．展神经；16．脊髓前动脉。
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</p>
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<p class="imgdescript">图21-33 脑底部的动脉</p>
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</div>
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<p class="content">（1）颈内动脉（internal carotid
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artery）：起自颈总动脉，自颈内动脉管入颅后，紧贴海绵窦内侧壁向前，在穿出海绵窦处发出眼动脉，至视交叉外侧，分为大脑前动脉和大脑中动脉等分支。</p>
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<p class="content">1）大脑前动脉（anterior cerebral
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artery）：经视神经上方向前内行，进入大脑纵裂，与对侧的同名动脉借前交通动脉相连，然后沿胼胝体上方向后行。沿途发出皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面和半球背外侧面上缘部分。大脑前动脉的中央支入脑实质，供应豆状核、尾状核前部和内囊前肢（图21-34）。
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</p>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0461-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．额中间内侧支；2．额后内侧支；3．胼胝体缘动脉；4．额前内侧支；5．额底内侧动脉；6．大脑前动脉；7．大脑中动脉；8．颞前支；9．中央旁动脉；10．胼胝体周围动脉；11．楔前动脉；12．顶枕支；13．距状沟支；14．大脑后动脉；15．颞后支；16．颞中间的内侧支。
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</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-34 大脑的动脉（内侧面观）</p>
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</div>
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<p class="content">2）大脑中动脉（middle cerebral
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artery）：是颈内动脉的直接延续，沿大脑外侧沟向后行，沿途发出皮质支，分布于大脑半球上外侧面（顶枕沟以前）的大部分和岛叶。该动脉若发生栓塞，对机体的运动、感觉和语言功能产生明显的影响。大脑中动脉的中央支穿入脑实质，分布于内囊膝、后肢、纹状体和背侧丘脑。有动脉硬化和高血压病史者，这些动脉容易破裂导致脑出血（脑卒中），因此，有“出血动脉”之称。由于大脑中动脉粗大，占大脑半球血流量的80%，皮质支供应许多重要中枢，中央支又分布于内囊等，一旦栓塞或破裂出血，都将产生严重的后果（图21-35、图21-36）。
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</p>
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<p class="content">（2）椎动脉（vertebral
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artery）：起自锁骨下动脉，向上依次穿第6至第1颈椎横突孔，经枕骨大孔进入颅腔。左、右椎动脉在脑桥与延髓交界处合成一条基底动脉，沿脑桥腹侧的基底沟上行，至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉两大终支。
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</p>
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<p class="content">大脑后动脉（posterior cerebral
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artery）：是基底动脉的终末支，该动脉绕大脑脚向后，行向颞叶下面、枕叶内侧面。其皮质支分布于颞叶下面及枕叶内侧面，中央支供应丘脑枕，内、外侧膝状体和下丘脑等处。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0461-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．中央后沟动脉；2．顶后动脉；3．角回动脉；4．颞后动脉；5．颞中间动脉；6．中央沟动脉；7．中央前沟动脉；8．大脑中动脉；9．额底外侧动脉；10．颞前动脉。</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-35 大脑的动脉（外侧面观）</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0462-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．胼胝体；2．尾状核；3．内囊；4．静脉中央支；5．大脑中深静脉；6．大脑前动脉皮质支；7．纹状体；8．前外侧中央动脉外侧支；9．前外侧中央动脉内侧支；10．大脑中动脉。</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-36 大脑中动脉的皮质支和中央支</p>
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</div>
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<p class="content">椎动脉在汇合为基底动脉前，发出脊髓前、后动脉和小脑下后动脉，营养脊髓、小脑和延髓。基底动脉沿途发出小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉和小脑上动脉，分别供应相应结构。
|
</p>
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<p class="content">（3）大脑动脉环（cerebral arterial
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circle）：又称Willis环，由前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉和大脑后动脉吻合而成（图21-37）。该环围绕在视交叉、灰结节和乳头体周围，将两侧颈内动脉与椎-基底动脉联系在一起。当构成此环的某一动脉血流减少或被阻断时，通过大脑动脉环的调节，在一定程度上使血流重新分配，以补偿缺血部分，维持脑的营养供应和功能活动。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脑的静脉</span> 脑的静脉不与动脉伴行，分浅、深静脉，二者之间相互吻合，都注入硬脑膜窦。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0462-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．嗅束；2．视交叉；3．颈内动脉；4．脉络丛前动脉；5．脉络丛后动脉；6．丘脑膝状体动脉；7．大脑前动脉；8．前交通动脉；9．前穿质；10．大脑中动脉；11．后交通动脉；12．大脑后动脉；13．小脑上动脉；14．基底动脉。
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</p>
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<p class="imgdescript">图21-37 大脑动脉环</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）脊髓的血管</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．脊髓的动脉</span> 脊髓的动脉来自椎动脉和节段性动脉（图21-38）。椎动脉发出2条脊髓前动脉和2条脊髓后动脉。2条脊髓前动脉在起始处汇合，沿前正中裂下行。2条脊髓后动脉分别沿后外侧沟下降，直至脊髓末端。脊髓前、后动脉在下行途中，不断得到节段性动脉发出的脊髓支的加强。在脊髓的第1～4胸节和第1腰节，是两个动脉吻合的过渡带，供血较差，若脊髓支供血阻断，可发生脊髓的横断性缺血坏死，因而上述节段称“危险区”。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第二十一章 中枢神经系统</span>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0463-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．大脑后动脉；2．基底动脉；3．小脑下前动脉；4．脊髓前动脉；5．前根动脉；6．椎动脉；7．颈升动脉；8．颈深动脉；9．锁骨下动脉；10．大前根动脉；11．肋间后动脉；12．腰动脉；13．马尾动脉；14．骶外侧动脉；15．小脑上动脉；16．迷路动脉；17．小脑下后动脉；18．吻合袢（与脊髓前动脉）；19．脊髓后动脉；20．后根动脉。
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</p>
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<p class="imgdescript">图21-38 脊髓的动脉</p>
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<p class="imgdescript">a．前面观；b．后面观。</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．脊髓的静脉</span> 脊髓静脉的分布大致和动脉相同。回收的静脉血先注入硬膜外隙的椎内静脉丛，再汇入椎外静脉丛。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、脑脊液循环</h4>
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<p class="content">脑脊液（cerebral spinal fluid）是充满脑室、蛛网膜下隙和脊髓中央管的无色透明液体，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和维持颅内压的作用。
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</p>
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<p class="content">
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成人脑脊液总量在150ml左右，它处于不断产生、循环和回流的相对平衡状态。由侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经室间孔入第三脑室；汇同第三脑室脉络丛产生的脑脊液，经中脑水管入第四脑室；在此汇同第四脑室脉络丛产生的脑脊液，经正中孔和外侧孔流入蛛网膜下隙。当脑脊液流经大脑背面时，经蛛网膜粒渗入上矢状窦回流入静脉（图21-39）。脑脊液循环途径出现阻塞时，可引起脑积水或颅内压增高，使脑组织受压移位，甚至形成脑疝。
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</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0464-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．上矢状窦；2．侧脑室脉络丛；3．室间孔；4．交叉池；5．脚间池；6．终池；7．脑蛛网膜；8．蛛网膜粒；9．第三脑室脉络丛；10．大脑大静脉；11．直窦；12．大脑水管；13．小脑延髓池；14．第四脑室正中孔；15．蛛网膜下隙。
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</p>
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<p class="imgdescript-l">图21-39 脑脊液循环（模式图）</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0464-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="right-info">（崔颜宏 蔡唤唤）</p>
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