<template>
|
<div class="chapter" num="14">
|
<div class="page-box" page="326">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(326) > -1">
|
<div class="bodystyle">
|
<h2 class="secondTitle">第十三章 恶性肿瘤</h2>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0348-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
|
<p class="content">（1）树立“以患者为中心”的医德理念，培养严谨的临床观察能力和对生命健康的敬畏态度，最终形成“预防为主、早诊早治”的公共卫生责任感。</p>
|
<p class="content">（2）通过学习乳腺癌患者心理疏导、肝癌患者姑息治疗等内容，增强对患者心理需求的关注，提升医患沟通能力。</p>
|
<p class="center">……………………</p>
|
<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）掌握：肺癌的刺激性咳嗽、血痰等早期症状，胃癌的上腹疼痛、贫血等表现，乳腺癌的乳房无痛性肿块、橘皮样变等体征，肝癌的肝区疼痛、黄疸等晚期症状；熟悉胃镜活检、胸部CT、钼靶检查、甲胎蛋白检测等诊断方法的应用场景及优缺点。
|
</p>
|
<p class="content">（2）熟悉：乳腺癌的雌酮和雌二醇作用，肝癌的乙肝、肝硬化等病因，理解肿瘤发生发展的病理进程。</p>
|
<p class="content">
|
（3）了解：肺癌的根治性手术、靶向治疗，胃癌的根治性胃切除术、化疗，乳腺癌的保乳手术、内分泌治疗，肝癌的肝切除术、介入治疗等综合治疗方案，了解免疫治疗、姑息治疗等辅助手段的应用。</p>
|
<p class="center">……………………</p>
|
<p class="content">能力目标</p>
|
<p class="content">能区分肺癌的中心型与周围型，胃癌的Borrmann分型，乳腺癌的浸润性导管癌等病理类型，肝癌的块状型、结节型等分型。理解TNM分期对治疗方案的指导意义。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">320</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="327">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(327) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0031_04.jpg" alt="" /></p>
|
<h3 class="thirdTitle">第一节 肺癌</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0349-02.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，62岁。有30年吸烟史，每天约1包。患者近两个月来，出现持续性咳嗽，初为无痰或少痰的刺激性干咳，后逐渐加重，痰中带有鲜红色血丝。自觉身体乏力，食欲下降，体重减轻约5kg。近一周来出现低热，体温波动在37.5～38℃，无寒战。慢性病容，消瘦，右肺呼吸音减弱，可闻及局限性哮鸣音。胸部触诊无压痛，叩诊呈浊音。X线胸片示：右肺上叶有一不规则肿块影，边缘毛糙，有分叶和切迹。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析初步诊断是什么？诊断依据是什么？</p>
|
<p class="content">2．请分析下一步的诊疗计划是什么？</p>
|
<p class="content">肺癌（lung cancer）或称原发性支气管癌（primary bronchogenic carcinoma）或原发性支气管肺癌（primary
|
bronchogenic lung cancer），WHO将其定义为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。</p>
|
<p class="content">本节主要通过学习肺癌的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断，解决案例中患者持续性咳嗽、痰中带血、乏力、食欲下降、体重减轻及低热等症状的分析和诊断。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因和发病机制分析</h4>
|
<p class="content">肺癌病因和发病机制迄今尚未明确，但有证据显示与下列因素有关。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．吸烟</span> 是最常见原因，约85%肺癌患者有吸烟史，包括吸烟和已戒烟者。吸烟量越大、时间越长、年龄越小，肺癌发病率和死亡率越高。二手烟亦增加肺癌风险。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．职业致癌因子</span> 如石棉、砷、铬、镍、氡等，增加肺癌危险性3～30倍。潜伏期可达20年或更久。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．空气污染</span> 室外的工业废气、汽车尾气含致癌物质，如苯并芘等，PM
|
2.5浓度升高与肺癌发病率及死亡率相关；室内的被动吸烟、燃料燃烧、烹调油烟均为危险因素。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．电离辐射</span> 职业性或非职业性，不同射线效应不同，电离辐射来源多样。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．饮食与体力活动</span> 低水果、蔬菜摄入，低β胡萝卜素水平增加肺癌风险；中、高强度体力活动降低肺癌风险。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．遗传和基因改变</span> 家族史、性别差异、基因敏感性均与肺癌相关。肺癌涉及多阶段基因改变，包括原癌基因活化、抑癌基因失活等。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">321</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="328">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(328) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold">7．其他因素</span> 肺结核、慢性肺部疾病、病毒感染等可能与肺癌有关。</p>
|
<p class="content">案例中的患者有30年吸烟史，有30年吸烟史，每天约1包，是肺癌的易感人群。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
|
<p class="content">肺癌的临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位及有无并发症或转移密切相关。5%～15%的患者在常规体检或胸部影像学检查时偶然发现肺癌，无明显症状。</p>
|
<p class="content">
|
患者可能出现咳嗽（多为刺激性干咳，可加重为持续性高调金属音或呛咳，继发感染时痰量增多并呈黏液脓性）、痰血或咯血（多见于中央型肺癌，侵蚀大血管可导致大咯血）、气短或喘鸣（因肿瘤生长、压迫气道或胸腔积液引起呼吸困难、喘息等）、胸痛（可为隐痛，与肿瘤转移或直接侵犯胸壁无关）、发热（多由肿瘤组织坏死或阻塞性肺炎引起，抗生素治疗效果不佳）及消瘦（晚期因食欲减退而呈恶病质）等症状。
|
</p>
|
<p class="content">
|
此外，肿瘤局部扩展可引起胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、胸腔积液、心包积液、上腔静脉阻塞综合征及Horner综合征等。约1/3有症状的患者因胸腔外转移引起，肺癌可转移至任何器官并在累及部位出现相应症状，如中枢神经系统转移导致颅内压升高或脊髓束受压症状，骨骼转移表现为疼痛、压痛和病理性骨折等。肺癌的胸外表现，即副肿瘤综合征，可出现在肺癌发现前后，以小细胞肺癌（SCLC）多见，包括内分泌综合征（如抗利尿激素分泌失调综合征、异位ACTH综合征、高钙血症等）、骨骼-结缔组织综合征（如原发性肥大性骨关节病、神经-肌病综合征等）及血液学异常等，其中皮肌炎、黑棘皮病、肾病综合征和肾小球肾炎等较少见。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者近两个月无明显诱因出现刺激性干咳，病变呈进行性进展，痰中带有鲜红色的血丝，听诊右肺局限性哮鸣音均提示可能为肺部病变，发热和消瘦多为恶性肿瘤的表现，综上初步考虑为肺癌。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、分类</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）按解剖学部位分类</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．中央型肺癌</span> 发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．周围型肺癌</span> 发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）按组织病理学分类</p>
|
<p class="content">
|
根据2021版WHO肺肿瘤组织学分型标准，肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌两大类，其中，NSCLC最为常见，约占肺癌总发病率的85%。同时将不典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌（AIS）归类为腺体前驱病变。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．非小细胞肺癌</span> 包括鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、肺NUT癌[伴有睾丸核蛋白（the
|
nucleoprotein of the testis，NUT）基因重排]、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">322</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="329">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(329) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
（1）鳞癌：分鳞状细胞癌、非特指型（角化型、非角化型、基底细胞样鳞癌）和淋巴上皮癌。鳞癌多源于段或亚段支气管黏膜，生长慢、转移晚，手术切除机会多，5年生存率较高，但对放化疗敏感性不如小细胞肺癌。
|
</p>
|
<p class="content">（2）腺癌：女性多见，主要分为原位腺癌（AIS）、微浸润癌（IAC），以及特殊亚型/变异型。</p>
|
<p class="content">（3）大细胞癌：是一种未分化的非小细胞癌，较为少见，占肺癌10%以下，转移较晚，手术切除机会较大。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．小细胞肺癌</span> 是一种低分化神经内分泌肿瘤，包括小细胞癌和复合性小细胞癌，增殖快、早期广泛转移，对放化疗敏感，多为中央型，可引起类癌综合征。
|
</p>
|
<p class="content">在所有上皮细胞来源的肺癌中，鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌是主要类型的肺癌，约占所有肺癌的90%。</p>
|
<p class="content">
|
在诊断上，按解剖学部位能确定肿瘤位置，利于选择诊断方法和进行鉴别诊断；组织病理学分类可明确类型。治疗方面，不同类型肺癌治疗手段不同，小细胞肺癌对放化疗敏感，非小细胞肺癌早期多手术，且不同亚型治疗细节有别，同时分类可评估治疗效果和预后。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
|
<p class="content">影像学检查、病理学诊断和肿瘤标志物检测是肺癌诊断的主要手段。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．影像学检查</span></p>
|
<p class="content">（1）胸部X线：是发现肺癌的常用方法，但分辨率有限，肺癌胸部X线常见特征如下。</p>
|
<p class="content">
|
1）中央型肺癌：肿瘤生长在主支气管、叶或段支气管，直接征象为支气管阻塞，表现多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可能伴分叶或切迹，与肺不张或肺炎并存时出现倒“S”状影像。间接征象包括局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和肺脓肿。
|
</p>
|
<p class="content">
|
2）周围型肺癌：肿瘤位于段以下支气管，早期表现为局限性小斑片状阴影，边缘模糊，密度淡，易误诊为炎症或结核。随肿瘤增大，阴影增大、密度增高，边缘分叶状，伴脐凹征或细毛刺，常有胸膜牵拉。肿瘤转移至肺门淋巴结时，可见淋巴管增粗和淋巴结增大。癌组织坏死后形成厚壁、偏心、凹凸不平的癌性空洞，继发感染时出现液平面。腺癌播散后可表现为斑片状浸润阴影，侵犯胸膜和肋骨时分别引起胸腔积液和骨质破坏。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）胸部CT：具有更高的分辨率，可发现肺微小病变和普通X线胸片难以显示的部位（如位于心脏后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨头等）。增强CT能敏感地检出肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期。螺旋式CT可显示直径小于5mm的小结节、中央气道内和第6～7级支气管及小血管，明确病灶与周围气道和血管的关系。低剂量CT可以有效发现早期肺癌，已经取代胸部X线成为较敏感的肺结节评估工具。CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的组织学诊断技术。应用CT模拟成像功能，可以引导支气管镜在气道内或经支气管壁进行病灶的活检。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）其他：MRI在明确肿瘤与大血管关系、发现脑转移上有优势；核素闪烁显像有助于骨转移和小细胞肺癌分期诊断；PET-CT结合了CT和PET，能同时获得解剖和功能信息，对肺癌诊断、分期和疗效评价优于其他检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．病理学诊断</span> 痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法，敏感性＜70%，分型较为困难，但特异性高；胸腔积液细胞学检查可明确病理和分期；呼吸内镜检查包括支气管镜、胸腔镜和纵隔镜，是获取病理标本的主要方法；针吸活检包括经胸壁穿刺肺活检和浅表淋巴结活检，适用于不同位置的病灶；若其他检查无法明确诊断，可考虑开胸肺活检。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">323</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="330">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(330) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．肿瘤标志物检测、基因诊断及其他</span> 肿瘤标志物检测如CEA、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CYFRA21-1和胃泌素释放肽前体（ProGRP）等对肺癌诊断有一定参考价值，但敏感性和特异性不高。肺癌的基因诊断包括检测癌基因产物、靶向药物最佳用药人群和耐药基因等，可采用外周血游离肿瘤DNA作为补充标本评估基因突变状态；程序性细胞死亡蛋白配体-1（PD-L1）免疫组化检测可筛选对免疫检查点抑制剂（immune-check
|
point inhibitor）可能获益的非小细胞肺癌患者；肿瘤突变负荷可能是预测免疫治疗效果的又一标志物，目前其检测方法及阈值的选择上还无统一的标准。</p>
|
<p class="content">
|
案例中X线胸片显示右肺上叶有一不规则肿块影，边缘毛糙，有分叶和切迹。结合症状、病因及肺癌分型，初步考虑周围型肺癌可能性大，但因密度分辨率差异，可行进一步CT检查明确病变细节及对淋巴结和转移情况评估，也可行穿刺活检等明确病理类型。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．诊断</span> 肺癌诊断可按下列步骤进行。</p>
|
<p class="content">（1）CT确定部位：有症状或放射学征象怀疑肺癌者先做胸部和腹部CT，明确肿瘤原发部位、纵隔淋巴结侵犯及其他部位播散情况。</p>
|
<p class="content">
|
（2）组织病理学诊断：怀疑肺癌者需组织学标本诊断，肿瘤组织多可经微创技术（如支气管镜、胸腔镜）获取，不推荐仅靠痰细胞学确诊。浅表淋巴结或皮肤转移需活检，怀疑远处转移病变（如软组织肿块等）也应获取标本，胸腔积液需足量细胞团或胸腔镜检查。目前建议对高度怀疑为Ⅰ期和Ⅱ期肺癌直接进行手术切除。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）分子病理学诊断：有条件者在病理学确诊同时，检测肿瘤组织的EGFR等多种基因突变，非小细胞肺癌也可考虑检测程序性细胞死亡蛋白-1表达水平，利于制订个体化治疗方案。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．鉴别诊断</span> 肺癌需与肺结核（肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核）、肺炎（含炎性假瘤）、肺脓肿、结核性胸膜炎、肺隐球菌病及其他（肺良性肿瘤、淋巴瘤等）鉴别。通过症状、影像学检查、组织病理学及血清检测等鉴别。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、临床分期</h4>
|
<p class="content">
|
2023年国际肺癌研究协会公布了第9版肺癌TNM分期系统修订稿（表13-1、表13-2）。对于小细胞肺癌，亦可分为局限期和广泛期。局限期指病灶局限于同侧半胸，能安全地被单个放射野包围；广泛期指病灶超过同侧半胸，包括了恶性胸腔积液或心包积液及血行转移等。
|
</p>
|
<p class="imgtitle">表13-1 肺癌的TNM分期</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0352-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">324</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="331">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(331) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0353-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="imgtitle">表13-2 TNM与临床分期的关系</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0353-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">325</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="332">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(332) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
|
<p class="content">
|
肺癌的治疗应当根据患者的体力活动状态（PS）评分（表13-3）、病理学类型（包括分子病理诊断）、侵及范围（临床分期），采取多学科综合治疗模式，强调个体化治疗。有计划、合理地应用手术、化学治疗（化疗）、靶向治疗、免疫治疗和放射治疗（放疗）等手段，以期达到根治或最大限度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长生存期的目的。
|
</p>
|
<p class="imgtitle">表13-3 体力活动状态（PS）评分</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0354-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．手术治疗</span> 是早期肺癌的最佳治疗方法，分为根治性与姑息性手术，应当力争根治性切除，以期达到切除肿瘤、减少肿瘤转移和复发的目的，并可进行TNM分期，指导术后综合治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．药物治疗</span> 主要包括化疗、免疫治疗和靶向治疗（如应用抗血管生成药），用于晚期肺癌或复发患者的治疗。化疗及免疫治疗还可用于手术后患者的辅助化疗、术前新辅助化疗及放疗的联合治疗等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．放射治疗</span> 可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗、新辅助化放疗和预防性放疗等。放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致放疗的非计划性中断。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．介入治疗</span> 介入治疗有支气管动脉灌注化疗（失去手术指征，全身化疗无效的晚期患者。此方法毒副作用小，可缓解症状，减轻患者痛苦）和经支气管镜介入治疗（包括血卟啉染料激光治疗和YAG激光切除治疗、经支气管镜行腔内放疗、超声引导下的介入治疗）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．中医药治疗</span> 中医有许多单方、验方，与西药协同治疗肺癌，可减少患者化疗、放疗时的不良反应，促进机体抵抗力的恢复。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">八、预防</h4>
|
<p class="content">肺癌预防有三级措施。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．一级预防</span> 是病因预防，通过戒烟、改善空气污染、合理饮食、避免劳累、改造有害环境和改变不良习惯等去除致癌、促癌因素，提高机体防癌能力，预防癌症发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．二级预防</span> 是临床前预防，肺癌治疗效果和预后取决于早诊早治，筛查高危人群很重要，国内外一直通过筛查实现早诊早治。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．三级预防</span> 是临床防治或康复性预防，目的是减少癌症患者并发症、防止病情恶化和残疾，提高生活质量。三级预防缺一不可，且相互联系，构成预防肺癌的全部流程。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">326</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="333">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(333) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">九、预后</h4>
|
<p class="content">
|
肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。由于早期诊断不足致使肺癌的预后差，约80%的患者在确诊后5年内死亡，只有15%的患者在确诊时病变为局限性，其5年生存率可达50%。</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">徐林友——用生命点亮肺癌抗争的灯塔</span></p>
|
<p class="quotation">
|
2011年，黄山市人民医院胸外科医生徐林友在手术室晕倒，这位与肺癌搏斗20年的专家，竟被诊断为晚期肺腺癌伴脑转移，被预言“最多活100天”。面对命运的嘲弄，他选择用科学精神与生命赛跑，最终创造了带瘤生存10年的奇迹，更以亲身经历为医学界敲响警钟。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
确诊时，他的肿瘤已压迫脑组织导致昏迷。徐林友凭借专业经验，果断选择全脑放疗联合靶向治疗。基因检测显示其符合靶向治疗条件，这在当时是极少数患者的“生机钥匙”。他精准规划疗程，忍受着口腔溃疡、腹泻等副作用，2个月后复查显示肿瘤明显缩小，1年后竟完全消失。这一结果颠覆了晚期肺癌的生存预期，印证了精准医疗的力量。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
徐林友反思患病根源时发现，确诊前1个月他连续完成26台大手术，每天工作超16小时，长期睡眠不足、饮食紊乱。作为医生，他深知“免疫系统在高压下崩溃”的病理机制，却因使命感忽视自身健康。这一教训让他呼吁同行：“手术刀救得了患者，却救不了透支的自己。”此后，他调整作息，戒烟戒酒，坚持锻炼，用行动证明“医者自愈”同样重要。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
重返岗位后，徐林友将病房变为课堂。他常对患者说：“肺癌不是判决书，而是重新认识生命的邀请函。”他结合自身经历推广“三乐”理念——以治疗为乐、以助人为乐、以坚持为乐，帮助患者建立抗癌信心。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
徐林友的故事重新定义了“抗癌”，不仅是肿瘤的消退，更是医者对生命规律的敬畏。从靶向治疗到免疫治疗研发，中国肺癌防治的每一步突破，都凝聚着像他这般以生命践行医学初心的身影。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第二节 乳腺癌</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，女性，45岁。1个月前洗澡时发现右侧乳房外上象限有蚕豆大小、质地硬、边界不清、活动度欠佳且无压痛的肿块，未重视后肿块未缩小前来就诊。患者既往无慢性病史和传染病史，月经初潮13岁，周期28～30天，经期4～5天，末次月经2024年1月15日，25岁结婚育有1子且母乳喂养1年，母亲绝经后患乳腺癌。查体：一般情况良好，心肺腹无异常，右侧乳房外上象限触及约2.5cm×2.0cm肿块，腋窝有数枚肿大质硬淋巴结，左侧正常。辅助检查：乳腺超声和乳腺钼靶X线摄影均提示乳腺癌可能。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">327</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="334">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(334) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析该患者初步诊断是什么？诊断依据是什么？</p>
|
<p class="content">2．请分析该患者下一步的诊疗计划是什么？</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
乳腺癌已成为全球最常见的恶性肿瘤之一，发病率还在逐年上升，是全球女性发病率最高和死亡人数最多的恶性肿瘤。本节主要通过围绕一名45岁女性疑似乳腺癌患者展开诊断与治疗相关分析，旨在全面剖析乳腺癌的诊疗流程与要点，提升对该疾病的临床应对能力。
|
</p>
|
<p class="content">
|
乳腺癌的病因尚不清楚。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。此外，月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的2～3倍。携带BRCA基因突变者，乳腺癌的风险也较正常人群高。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争议。另外，营养过剩、肥胖、高脂饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。环境因素及生活方式与乳腺癌的发病也有一定的关系。在中国高发年龄为40～60岁，与西方国家相比更年轻。
|
</p>
|
<p class="content">案例中的患者年龄45岁，是乳腺癌的高发年龄，其次患者的母亲既往罹患乳腺癌，患者发病风险是普通人群的2～3倍，是乳腺癌的易感人群。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、筛查与预防</h4>
|
<p class="content">
|
乳腺癌筛查的开展对于早期发现乳腺癌并降低病死率具有积极意义。推荐乳腺癌筛查的起始年龄一般为40岁，对于高危女性人群，筛查起始年龄可适当提前。乳腺超声和/或乳腺X线检查是主要的筛查方法。对年轻女性或乳房组织较致密者，建议超声与X线检查结合使用。
|
</p>
|
<p class="content">
|
不同乳腺癌风险人群的预防策略有所不同。对于一般风险人群，主要的策略是避免不良风险因素，坚持健康的生活方式。对于高危女性人群，除了坚持健康的生活方式，还可采取适当的药物或手术干预来降低乳腺癌的发生风险。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
|
<p class="content">
|
乳腺癌早期表现为患侧乳房出现无痛、单发的肿块，多是患者在无意中发现的。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差；有5%～10%的患者的第一症状是乳头血性溢液。随着肿瘤增大，可出现局部隆起，若侵及周围组织还会出现一系列体征，如累及Cooper韧带使其缩短，而致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”；邻近乳头、乳晕时侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向一侧引起乳头凹陷；当肿瘤继续增大时，若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，则出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">328</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="335">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(335) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">某些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌有所不同。炎性乳腺癌（inflammatory breast
|
carcinoma）并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，偶有疼痛。乳头湿疹样乳腺癌（Paget's carcinoma of the
|
breast）少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，局部反复出现结痂和脱屑。</p>
|
<p class="content">
|
乳腺癌发展至晚期，可侵入胸肌筋膜、胸肌，以致癌肿固定于胸壁而不易推动，呈盔甲样。癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节。有时皮肤破溃形成溃疡，常伴恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。
|
</p>
|
<p class="content">
|
乳腺癌的转移途径包括淋巴转移和血行转移。淋巴转移最早表现为同侧腋淋巴结肿大，起初质硬、无痛，可被推动；以后数目增多，融合成团，与皮肤或深部组织粘连固定，主要途径如下。①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移；②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内淋巴管的肋间穿支引流到胸骨淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血液。乳腺癌是全身性疾病，早期即可出现血行转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移，常见的有骨、肺、肝转移，可出现相应的症状。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者右侧乳房外上象限有蚕豆大小、质地硬、边界不清、活动度欠佳且无压痛的肿块，未重视后肿块未缩小，此外触诊腋窝有数枚肿大质硬淋巴结，结合乳腺癌的转移路径，提示可能为乳腺恶性改变。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、诊断</h4>
|
<p class="content">
|
病史、体格检查，以及乳腺超声、钼靶X线检查或MRI是临床诊断的重要依据。确诊乳腺癌，要通过组织活检进行病理检查。其他检查如乳腺导管内视镜、细针抽吸细胞学检查、肿瘤标志物检查、核医学显像等也具有一定的辅助诊断价值。组织学诊断时应与纤维腺瘤、乳腺囊性增生病和乳腺炎等良性疾病相鉴别。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者已行乳腺超声和乳腺钼靶X线检查均提示乳腺癌可能。为确诊，可进一步行组织穿刺活检。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、分期</h4>
|
<p class="content">乳腺癌分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法（表13-4），内容如下。</p>
|
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">329</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="336">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(336) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="poemtitle-l">表13-4 乳腺癌TNM分期</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0358-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<h4 class="fourthTitle">六、病理分型与分子分型</h4>
|
<p class="content">病理学和分子生物学研究均表明乳腺癌是异质性疾病，存在不同的分型，且分型与治疗、临床预后等密切相关。乳腺癌有多种分型方法。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病理分型</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。</p>
|
<p class="content">（2）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。</p>
|
<p class="content">（3）浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，判断预后尚需结合其他因素。
|
</p>
|
<p class="content">（4）其他罕见癌。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．分子分型</span> 目前国内外采用免疫组织化学检查4种标志物[雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）和细胞核增殖抗原]来进行乳腺癌分子分型，分为Luminal
|
A型、Luminal B型、HER2阳性和三阴性。不同的分子分型具有不同的生物学特性和临床预后，并对应不同的治疗策略。影像学检查、病理学诊断和肿瘤标志物检测是乳腺癌诊断的主要手段。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
|
<p class="content">乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略。对早期乳腺癌患者，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">330</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="337">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(337) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold">1．手术治疗</span> 近年来的研究证实乳腺癌自起病即是全身性疾病，因而缩小手术范围、加强综合辅助治疗越来越重要。
|
</p>
|
<p class="content">（1）乳腺癌根治术（radical mastectomy）和乳腺癌改良根治术（modified radical
|
mastectomy）：乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的整块切除，在肿瘤侵犯胸大、小肌时采用此术式。改良根治术主要是保留胸大、小肌的术式，因保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式。
|
</p>
|
<p class="content">（2）保留乳房的乳腺癌切除术（conservative surgery）：适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期，且乳房有适当体积，术后能保持乳房外观效果者。</p>
|
<p class="content">（3）前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术（sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node
|
dis-section）：临床腋淋巴结阳性者常规行腋淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结；临床腋淋巴结阴性者可先行前哨淋巴结活检术。</p>
|
<p class="content">
|
（4）腔镜手术：乳腺腔镜手术具备切口隐蔽且微小的优点，手术方式包括皮下部分或全部乳房切除术，腋淋巴结活检或清扫术，内乳淋巴结链切除术，假体植入物和自体组织乳房重建等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．化疗</span> 乳腺癌是实体瘤中化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．内分泌治疗（endocrino
|
therapy）</span> 内分泌治疗的关键是减少乳腺癌细胞表面雌激素和雌激素受体的结合，目前常用的药物包括雌激素受体调节剂如枸橼酸他莫昔芬，抑制雄激素向雌激素转化的芳香化酶抑制剂，以及抑制卵巢功能的垂体促黄体激素释放激素激动剂（LHRHa）等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
他莫昔芬是最常用的抗雌激素类药物，通过与雌激素受体竞争结合，阻断雌激素进入肿瘤细胞，抑制其生长，从而减少乳腺癌术后复发及转移，降低对侧乳腺癌的发生率。芳香化酶抑制剂对绝经后患者的效果优于他莫昔芬，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化，从而降低雌二醇生成量，达到治疗乳腺癌的目的。抑制卵巢功能是一种进一步降低体内雌激素水平的方法，可通过药物治疗或手术治疗实现，适用于绝经前复发风险高的乳腺癌患者。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．放疗</span> 是乳腺癌局部治疗的手段之一。原则上早期乳腺癌在保乳手术后，应给予适当剂量全乳放疗以降低局部复发率。乳房切除术后，对原发肿瘤直径≥5cm，或腋淋巴结转移≥4个，或1～3个淋巴结转移伴有高危因素者需应用放疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．靶向治疗</span> 目前乳腺癌的靶向治疗主要针对HER2受体及其下游的信号通路。常用药物有大分子单抗类药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，小分子酪氨酸激酶抑制剂以及抗体偶联药物等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．免疫治疗</span> 肿瘤免疫治疗不仅可以单独发挥抗肿瘤效果，还可以与传统的放化疗或靶向治疗相结合，获得更显著的疗效。目前，肿瘤免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂、细胞免疫治疗和肿瘤疫苗三类。免疫检查点抑制剂主要是针对程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）及其配体的治疗性单抗。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．其他治疗</span> 乳腺癌的其他治疗聚焦于症状管理与生活质量提升，涵盖多维度支持性干预：针对骨转移疼痛及病理性骨折，采用双膦酸盐或地诺单抗抑制破骨细胞活性；术后淋巴水肿通过阶梯式管理促进淋巴回流；心理社会支持整合认知行为疗法与正念减压训练，缓解治疗相关焦虑及抑郁状态；代谢调节方面，以ω-3脂肪酸强化饮食联合个性化营养方案改善化疗相关性疲劳及恶病质；物理治疗中，低强度激光加速创面愈合，经皮神经电刺激减轻神经病理性疼痛；循证导向的中医辅助手段如内关穴、足三里穴位贴敷可协同控制化疗所致恶心呕吐。上述措施均需在多学科团队协作下个体化实施，核心目标为优化患者功能状态及生存质量。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">331</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="338">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(338) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h3 class="thirdTitle">第三节 胃癌</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，59岁。主因“上腹部隐痛不适伴食欲减退3个月”来我院门诊就诊。患者3个月来感觉上腹正中剑突下方疼痛，为持续性隐痛，偶有反酸和气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。按“慢性胃炎”服用“胃黏膜保护剂”治疗，效果不佳。症状于近日有所加重。发病以来，食欲减退明显，体重下降5kg，大小便正常。
|
</p>
|
<p class="content">
|
既往史：10年前因间断上腹痛于外院行胃镜检查诊断为“慢性胃炎，幽门螺杆菌（+）”，未行规律药物治疗，后未复查。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙；腹部B超：未见肝异常，胃肠部分检查不满意。吸烟史20余年，10支/日。无手术外伤史。其父健在，其母12年前因“胃癌”去世。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．患者的病史中，应注意哪些对诊断有用的信息？</p>
|
<p class="content">2．病史收集后，应进行哪些检查进一步明确诊断？</p>
|
<p class="content">3．患者胃癌的临床分期和治疗方式？</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者中年男性，为胃癌的好发人群，出现诸如上腹隐痛不适、反酸暖气等非特异性的上消化道症状；食欲减退、体重下降等消耗症状则对恶性疾病具有提示作用。患者有幽门螺杆菌感染史，吸烟史，家族史，均为胃癌的易感因素。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">胃癌（gastric
|
cancer）是指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，绝大多数是腺癌；其占胃部恶性肿瘤的95%以上。就全球范围的恶性肿瘤死亡率来说，胃癌高居第三位。我国为胃癌高发区，虽然近年来胃癌发病率有所下降，但死亡率下降并不明显。胃癌发病率居男性和女性全部恶性肿瘤的第2位和第5位，死亡率分别居第3位和第2位；其中55～70岁为高发年龄段。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．感染因素</span> 幽门螺杆菌感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染率高；幽门螺杆菌抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。1994年WHO的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌感染定为人类Ⅰ类（即肯定的）致癌原。此外，爱泼斯坦-巴尔病毒（EB病毒）和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">332</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="339">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(339) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．环境和饮食因素</span> 第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用，如高盐饮食、亚硝酸盐的摄入、吸食鼻烟、较少食用新鲜菜蔬，甚至酗酒等不良饮食生活习惯。此外火山岩地带、高泥炭土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．遗传因素</span> 10%的胃癌患者有家族史，具有胃癌家族史者，特别是一级亲属中患胃癌、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病等，其发病率高于人群2～3倍。少数胃癌属“遗传性胃癌综合征”或“遗传性弥漫性胃癌”。浸润型胃癌的家族发病倾向更显著，提示该型胃癌与遗传因素关系更密切。
|
</p>
|
<p class="content">在胃癌发生和进程中，DNA非整倍体（DNA
|
aneuploidy）、某些抑癌基因（TP53、FHIT、APC、DCC、CDKN2A和CDH1等）的表达缺失或受抑制、一些基因（MT-CO2、MST1R和VEGFA等）过表达等可能起着一定的作用。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．癌前变化</span> 或称胃癌前情况（premalignant
|
conditions），分为癌前疾病（即癌前状态，precan cerous disease）和癌前病变（precancerous
|
lesion）。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性；后者是指较易转变为癌的病理学变化，主要指异型增生。</p>
|
<p class="content">
|
（1）肠化、萎缩性胃炎及异型增生：根据肠化上皮细胞的类型和分泌黏液的性质，可将肠化分为Ⅰ型完全型肠化、Ⅱ型不完全型小肠型肠化、Ⅲ型不完全型大肠型肠化。理论上讲，Ⅱ型和Ⅲ型肠化尤其是Ⅲ型肠化发生胃癌的风险较高（部分内容参考本教材第七章第二节内容）。
|
</p>
|
<p class="content">对于异型增生，尽管国际上有多种分类或分期方法，但目前我国仍在沿用2019年的WHO判断标准分为5级，主要包括低级别与高级别异型增生（或上皮内瘤变）。</p>
|
<p class="content">
|
（2）胃息肉：占人群的0.8%～2.4%。50%为胃底腺息肉，40%为增生性息肉，而腺瘤仅占10%。大于1cm的胃底腺息肉癌变率小于1%，罕见癌变的增生性息肉多发生于肠化和异型增生区域，可形成经典的高分化肠型胃癌。腺瘤则具有较高的癌变率。
|
</p>
|
<p class="content">（3）残胃炎癌变：常发生于良性病变术后20年；与比尔罗特（Billroth）Ⅰ式相比，Billroth Ⅱ式胃切除术后癌变率高4倍。</p>
|
<p class="content">（4）胃溃疡：可因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致。</p>
|
<p class="content">
|
（5）Ménétrier病：病例报道显示15%的该病与胃癌发生相关。临床上，胃癌可以大致分为肠型胃癌和弥漫性胃癌两大类。根据科雷亚（Correa）学说，在幽门螺杆菌感染、不良环境与不健康饮食等多种因素作用下，胃黏膜可由慢性炎症逐步变为萎缩性胃炎，再变为萎缩性胃炎伴肠化进展至异型增生而逐渐向肠型胃癌演变。在此过程中，胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破。与胃癌发生相关的分子事件包括微卫星不稳定、抑癌基因缺失失活或因高甲基化而失活、某些癌基因或相关基因的扩增等。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、病理</h4>
|
<p class="content">
|
胃癌的好发部位依次为胃窦、贲门、胃体；而根据浸润深度分为早期和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移；病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。病理分期仍需按照国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期进行。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">333</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="340">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(340) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．胃癌的组织病理学</span> WHO近年将胃癌分为腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、混合型腺癌、肝样腺癌）、腺鳞癌、髓样癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等。根据癌细胞分化程度可分为高、中、低分化3大类。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．侵袭与转移</span> 胃癌有4种扩散方式。</p>
|
<p class="content">（1）直接蔓延：侵袭至相邻器官，胃底贲门癌常侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌则多侵犯大网膜、肝及胰腺。</p>
|
<p class="content">（2）淋巴结转移：一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结；转移到左锁骨上淋巴结时，称为Virchow淋巴结。</p>
|
<p class="content">（3）血行播散：晚期患者可占60%以上。最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。</p>
|
<p class="content">（4）种植转移：癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔；如种植于卵巢，称为库肯伯格（Krukenberg）瘤；也可在直肠周围形成结节状肿块。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．症状</span> 80%的早期胃癌无症状，部分患者可有消化不良症状。进展期胃癌最常见的症状是体重减轻（约60%）和上腹痛（50%），另有贫血、食欲缺乏、厌食、乏力。
|
</p>
|
<p class="content">
|
胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑便，继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛，黄疸和/或发热；腹膜播散者常见腹腔积液；极少数转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．体征</span> 早期胃癌无明显体征，进展期胃癌在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝大及黄疸，甚至出现腹腔积液。腹膜有转移时也可发生腹腔积液，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾大。有远处淋巴结转移时或可扪及魏尔啸（Virchow）淋巴结，质硬不活动。肛门指检可在直肠膀胱陷凹扪及肿块。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
|
<p class="content">
|
应重视外科专科查体。重点检查有无贫血、腹部情况、有无腹部压痛、有无腹部包块。早期患者多无明显体征，晚期患者可出现上腹部质硬固定的包块，且边界不清，活动度差。如出现腹水，可表现为移动性浊音阳性。应注意锁骨上淋巴结情况，尤其是左锁骨上淋巴结是否肿大。应常规进行肛门指诊，部分患者可于直肠前凹扪及肿块。
|
</p>
|
<p class="content">
|
应尽早进行纤维胃镜检查，必要时使用超声内镜检查。纤维胃镜的特点是能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶嵌取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应对可疑病变组织活检4～6处，且不应集中一点取材。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">334</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="341">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(341) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
胃癌患者入院后需进行系统检查，了解患者的一般情况，并为患者做好术前准备。血常规中应注意血红蛋白水平，有无贫血，贫血是否与潜在的消化道出血有关（便潜血）。如贫血程度重（＜90g/L），可考虑术前输血以改善贫血。通过血清白蛋白水平了解患者的营养状况，血清白蛋白过低可能影响手术效果及术后恢复，应予以术前补充。术前有电解质异常者应及时纠正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等肿瘤标志物在部分胃癌患者中可见升高。
|
</p>
|
<p class="content">
|
腹部增强CT可作为目前胃癌术前分期的首选方法。阅片时应关注胃癌病变范围、侵犯胃壁的深度、局部淋巴结转移情况和有无来自肝脏，腹膜和盆腔的远处转移，对病变作出初步的分期。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．胃镜</span> 胃镜检查结合黏膜活检是目前最可靠的诊断手段。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．实验室检查</span> 缺铁性贫血较常见，若伴有粪便隐血阳性，提示肿瘤有长期小量出血。血清肿瘤标志物如CEA和CA19-9及CA72-4等，可能有助于胃癌早期预警和术后再发的预警。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3.X线和CT检查</span> 当患者有胃镜检查禁忌证时，X线钡剂造影可能发现胃内的溃疡及隆起型病灶，分别呈龛影或充盈缺损，但难以鉴别其良恶性；如有黏膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃黏膜僵直，蠕动消失，则胃癌可能性大。CT技术的进步提高了胃癌临床分期的精确度，其与PET-CT检查均有助于肿瘤转移的判断。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、并发症</h4>
|
<p class="content">胃癌的并发症多种多样，这些并发症可能严重影响患者的生活质量和预后。以下是一些主要的胃癌并发症。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．梗阻</span></p>
|
<p class="content">（1）幽门梗阻：幽门部分或完全性梗阻会导致恶心与呕吐，呕吐物多为宿食（隔夜食）和胃液，伴酸臭味。这通常是由于肿瘤阻塞幽门导致的。</p>
|
<p class="content">（2）贲门梗阻：与幽门梗阻类似，但发生在胃的入口部分。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．出血</span> 若病灶浸润胃周血管，则可能引起消化道出血。根据出血速度和出血量的大小，患者可能出现呕血、黑便、头晕、心悸等症状。严重时，可导致失血性休克，危及生命。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．穿孔</span> 癌肿破溃可能导致急性穿孔，患者会出现上腹部剧烈刀割样疼痛症状，还可能放射至肩背部，伴冷汗、面色苍白、血压下降等症状。穿孔后，胃内容物可能流入腹腔，引起弥漫性腹膜炎等严重后果。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．营养不良</span> 由于胃癌患者食量减少，消化吸收能力差，因此容易出现营养不良。这可能导致患者体重下降、免疫力下降，进一步影响治疗效果和预后。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．电解质紊乱</span> 胃癌患者由于进食差、活动量减少等原因，可能导致体内钠、钾、钙等电解质不足，出现电解质紊乱的症状。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．肿瘤转移</span> 胃癌晚期可能出现肿瘤转移，如肝转移、肺转移等。这些转移灶可能导致相应的症状，如肝功能异常、呼吸困难等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．其他并发症</span> 胃癌患者还可能并发吻合口瘘、反流性食管炎、肠梗阻等。这些并发症可能由手术、化疗等治疗手段引起，也可能由肿瘤本身的发展导致。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
|
<p class="content">早期胃癌无淋巴转移时，可采取内镜治疗；进展期胃癌在无全身转移时，可行手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的幽门螺杆菌感染。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">335</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="342">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(342) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold">1．内镜治疗</span> 早期胃癌可行内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．手术治疗</span> 早期胃癌可行胃部分切除术。进展期胃癌如无远处转移，尽可能根治性切除；伴有远处转移者或伴有梗阻者，则可行姑息手术，保持消化道通畅。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．化疗</span> 早期胃癌且不伴有任何转移灶者，术后一般不需要化疗。术前化疗即新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会；术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适于早期需要化疗的患者或不能承受联合化疗者。常用药物有5-氟尿嘧啶、替加氟、丝裂霉素、多柔比星、顺铂或卡铂、亚硝脲类、依托泊苷等。联合化疗多采用2～3种联合，以免增加药物毒副作用。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．药物治疗</span> 药物治疗在胃癌综合治疗中占据核心地位，包括化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．其他治疗</span> 胃癌的其他治疗聚焦于症状缓解与功能维护，涵盖多维度支持性干预：针对胃切除术后吸收障碍，采用空肠造瘘管饲或全肠外营养维持代谢平衡；顽固性腹痛可通过腹腔神经丛射频消融或脊髓电刺激（SCS）调控疼痛信号；消化道梗阻姑息处理以经皮胃造瘘减压为主，联合个体化饮食稠度调整；终末期患者通过尊严疗法心理干预及家庭护理培训减轻心理负担；物理康复方案（呼吸肌训练、渐进式抗阻运动）预防术后膈肌无力及深静脉血栓；腹膜转移相关癌痛及腹水可尝试腹腔热灌注（HIPEC）局部控瘤；循证中医整合如耳穴压豆联合艾灸足三里，辅助改善胃肠动力紊乱。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">八、预后</h4>
|
<p class="content">胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止，由于大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率7%～34%。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">九、预防</h4>
|
<p class="content">（1）具有胃癌高风险因素患者，根除幽门螺杆菌有助于预防胃癌发生。</p>
|
<p class="content">（2）应用内镜、PG Ⅰ/Ⅱ比值等随访高危人群，根据结果预测胃癌风险。</p>
|
<p class="content">（3）阿司匹林、COX-2抑制剂、他汀类药物、抗氧化剂（包括多种维生素和微量元素硒）和绿茶可能具有一定预防作用。</p>
|
<p class="content">（4）建立良好的生活习惯，积极治疗癌前疾病。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">336</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="343">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(343) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h3 class="thirdTitle">第四节 肝癌</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，55岁。主因右上腹疼痛40余天，于2007年3月10日入院。患者主诉右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块一月。疼痛为持续性，有时向右肩背部放射。无恶心呕吐，自服去痛片可缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不佳。自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心。查体：腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张。右上腹压痛，无肌紧张。肝脏肿大，边缘钝，质韧，有触痛。辅助检查：B超检查显示肝脏占位性病变。血清甲胎蛋白（AFP）显著升高。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．患者的病史中，我们应注意哪些对诊断有用的信息？</p>
|
<p class="content">2．病史收集后，应进行哪些检查进一步明确诊断？</p>
|
<p class="content">3．患者应该采取什么治疗方式？</p>
|
<p class="content">案例中患者中年男性，根据右上腹持续性疼痛，向右肩背部放射。肝脏肿大，有触痛。B超检查显示肝脏占位性病变。血清AFP显著升高。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">原发性肝癌（primary carcinoma of the
|
liver）指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝细胞-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同的病理类型，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%，日常所称的“肝癌”指HCC。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．感染因素</span> 超过80%的HCC源自肝硬化。因此，任何导致慢性肝损害和最终导致肝硬化的因素都是HCC的危险因素。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病毒性肝炎</span> HBV感染是我国肝癌的主要病因。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．黄曲霉毒素</span> 黄曲霉毒素的代谢产物之一黄曲霉毒素B<span
|
class="sub">1</span>能通过影响RAS、TP53等基因的表达而引起肝癌的发生。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．其他肝癌的高危因素</span> 饮酒和吸烟；肥胖、糖尿病和代谢综合征是非酒精性脂肪肝的危险因素；血吸虫及华支睾吸虫感染。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">337</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="344">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(344) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">三、病理</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．组织病理学及相应分型</span> 肝癌主要分为肝细胞癌、肝内胆管癌及混合型肝癌。肝细胞癌占75%～90%，源自肝细胞，组织学呈梁索状排列，细胞异型性明显，可见胆汁淤积及血窦样血管网，背景多伴肝硬化，易侵犯门静脉分支；肝内胆管癌源于胆管上皮，呈腺管状或乳头状结构，间质纤维化显著，细胞黏蛋白分泌阳性，以淋巴转移为主；混合型兼具肝细胞及胆管分化特征，恶性度高，进展迅速。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）HCC：最为多见，癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富。正常肝组织的肝动脉供血约占30%，但HCC的肝动脉供血超过90%，这是目前肝癌影像诊断及介入治疗的重要循环基础。
|
</p>
|
<p class="content">（2）ICC较少见：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。</p>
|
<p class="content">（3）cHCC-CCA：最少见，是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC和ICC两种组织成分。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．侵袭与转移</span> 肝癌的侵袭与转移是一个多因素、多步骤的复杂过程，涉及基因异常、上皮-间质转化及基质金属蛋白酶对细胞外基质的降解，使肿瘤细胞获得迁移能力。肿瘤微环境通过代谢重编程和免疫抑制促进免疫逃逸及转移。转移过程中，细胞黏附分子表达异常导致原发灶脱离，VEGF介导的血管生成为血行转移提供路径，最终通过趋化因子在远端器官定植。影响因素包括肿瘤分化程度、宿主肝硬化状态及潜在靶点。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．大体病理分型</span></p>
|
<p class="content">（1）单结节型：界限较清，多呈球形，切面均匀一致，包膜可有或无。单发癌结节直径≤5cm，或多发病灶数量≤3个且其中最大径≤3cm的肝癌称为小肝癌。</p>
|
<p class="content">（2）结节型：常见，癌结节数目不等，常伴有肝硬化。</p>
|
<p class="content">（3）弥漫型：少见，癌组织弥漫分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，患者常因肝衰竭而死亡。</p>
|
<p class="content">（4）巨块型：体积较大，直径多＞10cm。右叶多见，可见包膜。切面中心常有坏死及出血；位于肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．转移途径</span></p>
|
<p class="content">（1）肝内转移：易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。</p>
|
<p class="content">（2）肝外转移</p>
|
<p class="content">1）血行转移：常转移至肺，其他部位有脑、肾上腺、肾及骨骼等。甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房。</p>
|
<p class="content">2）淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。</p>
|
<p class="content">3）种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹腔积液、胸腔积液，女性可有卵巢转移。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．症状</span> 肝癌的症状在早期通常不典型且隐匿，可能仅表现为食欲减退、上腹闷胀、乏力等轻微不适。随着病情进展，肝区疼痛成为最常见且突出的症状，多为持续性钝痛或胀痛，可放射至右肩或背部，提示肿瘤增大或包膜受牵拉。消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等常伴随出现，易被误诊为普通胃肠疾病。全身性表现包括进行性消瘦、乏力、不明原因的低热（偶达39℃以上），且抗生素治疗无效。晚期患者多出现黄疸、腹水、下肢水肿及肝肿大，触诊可发现质地坚硬、表面凹凸不平的肝脏结节。此外，出血倾向、转移灶症状以及伴癌综合征也可能发生。值得注意的是，肝癌早期诊断困难，许多患者因症状不明显而延误就医，直至中晚期才出现典型表现。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">338</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="345">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(345) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">中晚期临床表现如下。</p>
|
<p class="content">（1）肝区疼痛：是肝癌最常见的症状，多呈右上腹持续性胀痛或钝痛，与癌肿生长、肝包膜受牵拉有关。</p>
|
<p class="content">（2）肝大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。</p>
|
<p class="content">（3）黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。</p>
|
<p class="content">
|
（4）肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上发病者，可表现为腹腔积液迅速增加且难治，腹腔积液多为漏出液；血性腹腔积液系肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。门静脉高压导致食管胃底静脉曲张。</p>
|
<p class="content">（5）全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。部分患者以转移灶症状首发而就诊。</p>
|
<p class="content">
|
（6）伴癌综合征：癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌代谢异常而出现的一组症候群，表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．体征</span> 肝癌的体征因疾病阶段而异，早期常无明显特异性体征，部分患者可能仅通过影像学或甲胎蛋白异常偶然发现。随着病情进展，典型体征逐渐显现：肝脏进行性肿大是最显著特征，表现为肋缘下可触及坚硬、表面凹凸不平的肿块，边缘呈结节状；黄疸多由肿瘤压迫胆管或肝细胞广泛受损引起，表现为皮肤和巩膜黄染；腹水常见于晚期，多为草黄色或血性，与门静脉高压、癌栓或腹膜转移相关。此外，肝硬化背景下的体征如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张及脾大常伴随出现。部分患者可闻及肝区血管杂音，提示肿瘤血管丰富或压迫大血管。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、并发症</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．肝性脑病</span> 是肝癌终末期最严重的并发症，详见本教材第七章，出现肝性脑病，预后不良。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．上消化道出血</span> 上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%，出血与以下因素有关：食管胃底静脉曲张；门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛出血，大量出血常诱发肝性脑病。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．肝癌结节破裂出血</span> 约10%肝癌患者发生肝癌结节破裂出血。癌结节破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛。包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿，也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹腔积液，大量出血可致休克、死亡。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．继发感染</span> 患者因长期消耗或化疗、放疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和真菌感染等。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">339</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="346">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(346) > -1">
|
<div class="page-header-left">
|
<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
|
<p class="content">
|
肝癌治疗需要多学科参与、多种治疗方法共存。常见治疗方法包括手术切除、消融治疗、肝动脉插管化疗栓塞术（TACE）、肝移植、放疗和系统抗肿瘤治疗等多种手段，针对肝癌不同分期选择合理的治疗方法可以得到最佳疗效。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．手术治疗</span> 手术切除是肝癌患者获得长期生存的重要手段。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．消融治疗</span> 消融治疗是借助超声、CT和MRI的引导，局部采用物理或化学的方法，对肿瘤病灶靶向定位直接杀灭肿瘤组织的治疗手段，具有创伤小、疗效确切的特点。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．经动脉化疗栓塞</span> TACE是经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂，阻断肿瘤的供血，使其发生坏死。因具有靶向性好、创伤小、可重复等特点，成为常用的肝癌非手术治疗方法，主要用于中国肝癌分期方案（CNLC）的Ⅱb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者。TACE联合外科手术、消融治疗、放射治疗和分子靶向药等综合治疗，可进一步提高TACE疗效。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．肝移植</span> 肝移植是肝癌根治性治疗方法之一，特别适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。若肝癌已有大血管侵犯和肝外转移，则不宜行肝移植术。肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂为主的免疫抑制，可以减少肿瘤复发率，提高生存率。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．放疗</span> 肝癌患者手术不能切除者，可以行姑息性放射治疗，或选择放疗与TACE等联合治疗，延长患者生存时间。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．系统抗肿瘤治疗</span> 系统抗肿瘤治疗不仅包括针对肝癌的分子靶向药物治疗、化疗、免疫治疗和中医中药治疗，还包括针对肝癌相关基础疾病的治疗，如抗病毒治疗和对症支持治疗等。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、预后</h4>
|
<p class="content">下述情况预后较好。</p>
|
<p class="content">1．肝癌直径＜5cm，能进行手术切除。</p>
|
<p class="content">2．癌肿包膜完整，分化程度高，尚无癌栓形成。</p>
|
<p class="content">3．机体免疫状态良好。如合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝癌破裂或消化道出血的患者预后差。</p>
|
<p class="content">
|
本例患者疼痛加重及触及包块提示肿瘤进展，可能已属中晚期。治疗需综合评估分期：早期首选手术或肝移植，中晚期可联合经动脉化疗栓塞、靶向药或免疫治疗。该患者若肿瘤局限或可手术，但症状加重提示预后较差，5年生存率早期为60%～70%，晚期则显著下降。
|
</p>
|
<p class="content">因此，该病例凸显肝癌隐匿进展的特点，强调对慢性肝病患者等高危人群定期筛查AFP及影像学的重要性，以实现早诊早治，改善预后。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">340</div>
|
</div>
|
</div>
|
<div class="page-box" page="347">
|
<div v-if="showPageList.indexOf(347) > -1">
|
<div class="page-header-right">
|
<span class="header-title">第十三章 恶性肿瘤</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0369-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="right-info">（纪恩涛）</p>
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">341</div>
|
</div>
|
</div>
|
</div>
|
</template>
|
|
<script>
|
export default {
|
name: "chapterThirteen",
|
props: {
|
showPageList: {
|
type: Array,
|
},
|
},
|
}
|
</script>
|
|
<style lang="less" scoped></style>
|
