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<div class="chapter" num="12">
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<h2 class="secondTitle">第十一章 神经系统疾病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0293-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）通过病例分析训练，能运用所学知识对典型神经系统疾病进行鉴别诊断，区分短暂性脑缺血发作（TIA）与脑梗死、癫痫与假性发作、阿尔茨海默病与血管性痴呆，形成基于证据的诊疗决策能力。</p>
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<p class="content">（2）具有医患沟通技巧，掌握用通俗语言向患者及家属解释疾病预后、药物副作用及长期管理策略的方法。</p>
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<p class="content">（3）共情能力与职业责任感，树立全周期健康管理意识，为未来参与慢性病综合防治工作奠定基础。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：脑血管病的缺血性与出血性分类，高血压、动脉粥样硬化等危险因素与临床表现的关联性，理解CT/MRI在急性期诊断中的应用价值及溶栓治疗的时间窗原则。
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</p>
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<p class="content">（2）熟悉：区分原发性与继发性癫痫的病因差异，明确单药治疗优先、药物一致性等用药原则。</p>
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<p class="content">（3）了解：阿尔茨海默病的病理机制，熟悉MMSE、MoCA等认知评估工具的应用场景，理解胆碱酯酶抑制剂与甘露特钠胶囊的药物作用机制及联合用药策略。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能够掌握神经系统常见疾病的临床核心知识，形成对脑血管病、癫痫、阿尔茨海默病的科学认知框架。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，68岁。患者于一周前突发左侧肢体无力，伴有言语不清，持续约半小时症状自行缓解，未及时就医。今日再次出现相同症状，家属紧急送入我院就诊。高血压病史10年，平时服用降压药控制尚可。糖尿病史5年，口服降糖药物，血糖控制不稳定。吸烟史40年，每日约20支，已戒烟2年。无明显家族遗传病史。查体：血压160/90mmHg，血糖：12.3mmol/L。神志清楚，言语稍含糊，理解力正常。左侧上肢肌力4级，下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常。深浅感觉、腱反射及病理征检查未见明显异常。影像学检查：头颅CT，未见明显出血灶。头颅MRI显示，右侧大脑中动脉供血区多发缺血灶，考虑短暂性脑缺血发作（TIA）可能，不排除进一步发展为脑梗死的风险。颈部血管彩色多普勒超声：右侧颈动脉有斑块形成，管腔轻度狭窄。心电图：窦性心律，未见异常。初步诊断：TIA，右侧大脑中动脉区域。
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</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析TIA是一种什么疾病？</p>
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<p class="content">2．请分析这种疾病都包括哪些疾病，其病因与发病机制？</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0031_04.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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脑的血液供应主要依赖颈内动脉系统（前循环）和椎-基底动脉系统（后循环），两者通过Willis环形成侧支循环，共同维持脑组织代谢需求。颈内动脉分支（大脑前动脉、大脑中动脉）主要供应大脑半球前2/3及深部结构（如基底节、内囊），占全脑血流量的70%～85%；椎-基底动脉分支（大脑后动脉等）则供应脑干、小脑、枕叶及颞叶底面。脑组织代谢需求极高（占全身氧耗20%），血流中断5分钟即可导致不可逆神经元损伤。脑血管疾病（如脑梗死、脑出血）多因动脉粥样硬化、栓塞或血管破裂导致局部供血障碍，而Willis环及皮质侧支的代偿能力直接影响病变范围与预后。
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</p>
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<p class="content">大脑浅静脉分为三组，大脑上静脉、大脑中静脉和大脑下静脉，主要引流大脑皮质及邻近髓质的静脉血至硬脑膜静脉窦。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．大脑上静脉</span> 分布于大脑半球上外侧面及内侧面上部，汇集大脑皮质大部分血流，向上汇入上矢状窦。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．大脑中静脉</span> 分为浅、深两组：浅中静脉走行于外侧裂附近，向深部注入海绵窦或蝶顶窦，并与大脑下静脉吻合；深中静脉（大脑中深静脉）则参与构成大脑内静脉。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．大脑下静脉</span> 位于半球底面，收集颞叶、枕叶下部血液，向后引流入横窦或岩上窦。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 脑血管疾病概述</h3>
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<p class="content">
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短暂性脑缺血发作，是常见的脑血管疾病之一。本节任务主要脑血病疾病，脑血管疾病都包括哪些疾病，其临床表现有哪些特点，诊断及鉴别诊断，以及怎样预防该病，从而更好地预防和防范疾病的发生和进展，提高患者的生活质量。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、定义</h4>
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<p class="content">
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急性脑血管疾病是脑血管突发性病变导致的急性脑功能障碍，主要包括短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中。短暂性脑缺血发作是短暂性预警事件，脑卒中为持续性损伤。短暂性脑缺血发作是由局部脑血流短暂中断引起的可逆性神经功能缺损，症状通常在24小时内完全恢复，无影像学可见的脑组织坏死。脑卒中是指急性脑循环障碍导致的局灶性或弥漫性脑功能缺损综合征，症状持续超过24小时，并伴随影像学或病理学证据。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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慢性脑血管病指的是各种原因导致的长期脑血流灌注不足，患者会有长期持久的缺血灶表现。因为有长期持久脑部缺血缺氧情况，患者可能出现头晕、头痛、头胀的症状；有的患者可能会有语言功能以及肢体活动功能障碍的症状；严重者可能会导致意识障碍。慢性脑血管疾病应该根据不同的临床症状和病因积极治疗，通常需要长期服用抗血小板药物和他汀类药物。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、分类</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）按发病时间分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．急性脑血管疾病</span></p>
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<p class="content">（1）短暂性脑缺血发作：短暂性、可逆性神经功能缺损（24小时内恢复）。</p>
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<p class="content">（2）脑卒中：缺血性脑卒中（脑梗死），如脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等；出血性脑卒中，如脑实质出血、蛛网膜下腔出血等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．慢性脑血管疾病</span> 血管性痴呆（VaD）、脑动脉硬化症、慢性脑供血不足。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）按病因分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．大动脉粥样硬化型</span> 颈动脉、颅内动脉粥样硬化斑块形成或栓塞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．心源性栓塞型</span> 房颤、心肌梗死、瓣膜病等心脏疾病导致栓子脱落。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．小动脉闭塞型（腔隙性梗死）</span> 高血压或糖尿病引起小动脉玻璃样变。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他明确病因型</span> 血管炎、动脉夹层、凝血功能障碍等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．不明原因型</span> 无法明确病因或多种病因并存。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）按解剖结构分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．前循环病变</span> 颈内动脉系统供血区（如大脑中动脉梗死，可导致偏瘫、失语）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．后循环病变</span> 椎-基底动脉系统供血区（如脑干梗死，可导致眩晕、复视、共济失调）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．全脑广泛性病变</span> 如全脑低灌注导致的分水岭梗死。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">267</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、症状学</h4>
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<p class="imgtitle">表11-1 中国脑血管疾病分类（2015版）</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0296-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．最大特点</span> 脑血管疾病的症状以突发性、短暂性、可逆性及反复性为突出特征。短暂性脑缺血发作典型表现为例，局灶性神经功能缺损（如单瘫、偏瘫、失语等），症状多在10～15分钟完全缓解，且无遗留永久性损伤。颈内动脉系统短暂性脑缺血发作常见对侧肢体发作性瘫痪，尤其是上肢和面部受累更明显，若优势半球受累可出现失语。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．全脑症状（弥漫、非定位症状）</span> 全脑缺血或弥漫性脑血管病变可导致以下非特异性症状。</p>
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<p class="content">（1）意识障碍：血流中断10～20秒即可出现意识模糊或昏迷，严重时伴脑电图异常。</p>
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<p class="content">（2）头痛：60%～70%患者以头痛为首发症状，呈急性或慢性，强度不等。</p>
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<p class="content">（3）认知与精神障碍：慢性脑缺血可表现为记忆力减退、注意力下降、情绪波动（如抑郁）及执行功能受损。</p>
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<p class="content">（4）全身性反应：如恶心、呕吐、血压骤升或心率增快，尤其在急性缺血或出血时多见</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．神经系统定位体征</span> 颈内动脉系统供血区（大脑半球前2/3）病变的定位体征包括运动障碍、感觉障碍、视觉与语言障碍、高级皮质功能损害。</p>
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<p class="content">
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脑血管疾病的症状学需结合病变血管的解剖特点：颈内动脉系统以局灶性运动、感觉及语言障碍为主，全脑症状反映广泛性缺血或代谢紊乱，而突发性、可逆性发作是其区别于其他神经系统疾病的核心特征。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 短暂性脑缺血发作</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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短暂性脑缺血发作是局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性、神经功能障碍。发作持续数分钟，通常30分钟恢复；超过2小时者，常遗留轻微神经功能缺损，CT、MRI检查大多正常，24小时内恢复。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">268</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．动脉粥样硬化</span> 这是短暂性脑缺血发作最主要的病因，尤其是颈动脉和椎基底动脉系统的粥样硬化斑块形成。斑块破裂或溃疡可释放微栓子，或直接导致血管狭窄，影响血流。证据显示，颈动脉粥样硬化是短暂性脑缺血发作的主要基础病因，约20%的缺血性卒中与此相关。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．心脏疾病</span> 心源性栓子（如房颤患者心脏附壁血栓脱落）是重要病因，可阻塞脑血管引发短暂性脑缺血发作，同时也是脑梗死的危险因素。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．血流动力学异常</span> 在动脉严重狭窄基础上，血压波动（如低血压）可能导致侧支循环供血区域的一过性缺血。体位性低血压或心律失常可引发脑灌注不足。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．血液成分改变</span> 高凝状态（如红细胞增多症、血小板增多症）、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症等，均会增加血栓形成风险。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．代谢综合征相关因素</span> 高血压、糖尿病、高脂血症是独立危险因素，通过加速动脉粥样硬化和血管内皮损伤参与发病。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．其他因素</span> 包括血管痉挛（如蛛网膜下腔出血后）、颈椎病压迫椎动脉、脑外盗血综合征（如锁骨下动脉盗血）等。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）发病机制</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．微栓塞学说</span> 动脉粥样硬化斑块或心脏栓子脱落后形成微栓子，阻塞小动脉导致局部缺血；当栓子溶解或破碎后血流恢复，症状消失。此机制常见于颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．血流动力学机制</span> 在动脉狭窄（≥70%）情况下，血压下降或心输出量减少会导致脑灌注不足，尤其是依赖侧支循环的区域（如分水岭区）易受累。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．血液黏度与成分异常</span> 血液黏稠度增高（如高脂血症、脱水）或凝血功能异常（如抗磷脂抗体综合征）可导致血流缓慢或微血栓形成。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．血管痉挛</span> 血管内皮损伤或外界刺激（如药物、炎症）可引起脑血管痉挛，导致短暂性狭窄和缺血。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content">
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该病多发于50～70岁，男性较多，发病突然，可迅速出现局限性神经功能缺损，在几分钟内迅速达到高峰，症状一般持续1～5分钟，并在10～15分钟以内完全缓解；不遗留后遗症，可反复发作，每次发作症状相似；常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）颈内动脉系统短暂性脑缺血发作</p>
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<p class="content">此类型通常持续时间短，发作频率少，易进展为脑梗死。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">1．常见症状</span> 对侧单肢无力、轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫；影像学检查可见大脑中动脉供血区、大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">269</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．特征性症状</span></p>
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<p class="content">（1）眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑矇、对侧偏瘫、感觉障碍）：霍纳（Horner）征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）</p>
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<p class="content">（2）主侧半球受累出现失语症[布罗卡（Broca）失语/韦尼克（Wernicke）失语/传导性失语]。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．可能出现的症状</span></p>
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<p class="content">（1）对侧偏身麻木、感觉减退。</p>
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<p class="content">（2）对侧同向性偏盲（较少见）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作</p>
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<p class="content">此类型持续时间长，发作频率高，较少进展为脑梗死。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．常见症状</span> 眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣，少数伴耳鸣（内听动脉缺血）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．特征性症状</span></p>
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<p class="content">（1）跌倒发作（drop attack）：患者转头、仰头时下肢突然失张力跌倒，无意识丧失，很快自行站起。</p>
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<p class="content">（2）短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作性短时间记忆丧失（数分～数10分钟），患者有自知力，伴时间、地点定向障碍谈话、书写、计算能力正常。</p>
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<p class="content">（3）双眼视力障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．可能出现的症状</span></p>
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<p class="content">（1）急性发生的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍。</p>
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<p class="content">（2）小脑性共济失调。</p>
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<p class="content">（3）意识障碍伴、不伴瞳孔缩小。</p>
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<p class="content">（4）双侧面，口周麻木，交叉性感觉障碍。</p>
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<p class="content">（6）交叉性瘫痪。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．血常规、生化检查</span> 脑电图（EEG）、CT、MRI检查大多正常；部分病例（发作时间＞20分钟）MRI；弥散加权（DWI）可显示片状缺血灶；数字减影血管造影（DSA）可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．经颅多普勒超声（TCD）</span> 可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑；发作频繁可行微栓子监测。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．CT检查</span> 单光子发射计算机断层成像（SPECT）可发现局部脑灌流量减少程度、缺血部位；PET可显示局灶性代谢障碍。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content">诊断主要依据反复发作病史、典型症状、体征。TCD、DSA有助于确定病因、诱因、选择适当治疗方式。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">270</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）、小卒中</span> 神经功能缺损症状、体征＞24小时；数天至3周完全、近于完全消失。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．短暂发作性神经疾病</span> 局灶性癫痫；偏瘫型偏头痛；基底型偏头痛；内耳性眩晕（Méniere
|
dis-ease）；晕厥、阿-斯综合征。</p>
|
<p class="content">
|
严重心律失常可引起晕倒、意识丧失，无局灶性神经功能缺损症状、体征，心电图可明确诊断。室上性、室性心动过速，心房扑动，多源性室性早搏，病态窦房结综合征；低血压、低血糖。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．多发性硬化症（MS）、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿、脑内寄生虫等</span> 偶见类似短暂性脑缺血发作症状，机制不清。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content">
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遵循消除病因、减少复发风险、预防脑梗死的发生，并保护脑功能。治疗应遵循个体化的原则，针对不同病因采取相应治疗措施，特别是在短时间内反复发作的病例，应积极干预，防止病情进展为脑梗死。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因治疗</p>
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<p class="content">
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病因明确者应针对病因治疗并针对性干预，控制相关危险因素，包括严格控制高血压、糖尿病和高脂血症，使用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，并维持血糖水平在正常范围内。对于动脉粥样硬化或心脏病患者，需通过抗血小板治疗减少微栓子风险。同时，应戒烟限酒，保持健康的生活方式，定期进行体育锻炼，并处理如颈椎病等潜在病因，减少血液动力学异常带来的风险。此外，心脏病患者如有房颤等情况，可考虑抗凝治疗以防止心源性栓塞。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）药物治疗</p>
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<p class="content">药物治疗的主要目的是减少微栓子的形成，防止短暂性脑缺血发作复发，以及降低脑梗死的发生率。常用的治疗包括抗血小板治疗、抗凝治疗、血管扩张药物等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．抗血小板治疗</span> 抗血小板治疗能够减少微栓子的形成，防止短暂性脑缺血发作复发，尤其在脑梗死前的预防中起着至关重要的作用。</p>
|
<p class="content">（1）阿司匹林：75～150mg/d，晚餐后服。常见不良反应用包括消化不良、恶心、腹痛、腹泻、皮疹、消化性溃疡、胃肠道出血等。</p>
|
<p class="content">（2）噻氯匹定：125～250mg，每天1～2次。常见不良反应包括皮疹、腹泻，偶见严重中性粒细胞减少症。</p>
|
<p class="content">（3）氯吡格雷：75mg/d，口服给药。通过不可逆结合血小板表面二磷酸腺苷受体，抑制血小板聚集。不良反应包括腹泻、皮疹等，较阿司匹林常见。</p>
|
<p class="content">（4）小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释（200mg）的复合制剂：每天2次。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．抗凝治疗</span> 预防心源性栓子引起短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作复发、一过性黑矇发展为卒中。抗凝治疗不作为常规治疗。对伴发房颤、冠心病或经抗血小板治疗，症状仍频繁发作的短暂性脑缺血发作患者，推荐使用抗凝治疗。
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</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">（1）低分子量肝素：推荐剂量为4000～5000IU，每日2次，腹壁皮下注射，疗程通常为7～10天。</p>
|
<p class="content">
|
（2）华法林：初始剂量为6～12mg，每日1次口服，3～5天后调整至2～6mg。通过INR调整剂量，目标INR值为3.0～4.0。禁忌证包括消化性溃疡、严重高血压等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．血管扩张药物</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）烟酸占替诺600～900mg，静脉滴注。烟酸占替诺是一种血管扩张药物，通过扩张小动脉和微循环血管来改善血液供应。其作用机制不仅有助于改善脑血流，还能减少血小板聚集，降低血栓形成的风险。对于短暂性脑缺血发作患者，尤其是伴有高血压的患者，使用烟酸占替诺可以有效减少血管痉挛，改善脑部血液供应。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）低分子右旋糖酐是一种血管扩容药物，常用于改善血容量和稀释血液，从而提高微循环血流。它能够通过增强血管内的血流动力学特性，改善脑部的微循环和血液供应，有助于减轻因缺血而导致的脑功能障碍。低分子右旋糖酐的静脉滴注剂量通常为500ml，静脉滴注扩充血容量，改善微循环。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．降纤药物</span></p>
|
<p class="content">（1）巴曲酶：作为一种降纤药物，巴曲酶通过裂解纤维蛋白原，降低血液中的纤维蛋白浓度，减少血栓形成的风险，适用于短暂性脑缺血发作患者或存在高纤维蛋白原血症的病例。
|
</p>
|
<p class="content">（2）安克洛酶：通过酶解纤维蛋白原，帮助降低血栓生成的可能性，对于高纤维蛋白原血症患者的治疗具有一定效果。</p>
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<p class="content">（3）蚓激酶：通过分解血栓中的纤维蛋白，改善血液流动，减少血栓对血流的阻塞，常用于短暂性脑缺血发作反复发作和其他出血性疾病患者。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）手术治疗</p>
|
<p class="content">对于一些患者，尤其是具有中重度颈动脉狭窄的患者，手术治疗可显著降低短暂性脑缺血发作的复发风险及卒中的发生概率。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．颈动脉内膜切除术</span> 适用于经影像学检查证实的中度至重度（50%～99%）颈动脉狭窄患者，能够显著降低短暂性脑缺血发作复发和卒中风险。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．血管成形术、经皮血管内支架置入术</span> 目前对于颈动脉狭窄的疗效尚在评估中，但对于高风险患者，这些技术可能是一个可行的选择。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、预后</h4>
|
<p class="content">
|
未经治疗或治疗无效的短暂性脑缺血发作患者，其预后情况较差。约1/3的患者会发展为脑梗死，另1/3的患者将继续发生短暂性脑缺血发作，而剩余1/3的患者则可自行缓解。对于治疗得当的患者，通过控制危险因素和药物干预，可以有效减少复发和卒中的发生。
|
</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-left">272</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 脑梗死</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．缺血性卒中（ischemic
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stroke）</span> 又称脑梗死（CI），是指脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死、脑软化。包括脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．分型</span></p>
|
<p class="content">（1）牛津郡社区卒中研究（OCSP）分型：完全前循环梗死（IACI）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。</p>
|
<p class="content">（2）根据起病形式和病程：完全性、进展性等。</p>
|
<p class="content">（3）根据发病机制：是目前临床常用的分型方法，分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭梗死。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、分类</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）依据症状体征演进过程</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．完全性卒中（complete
|
stroke）</span> 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重/完全，进展迅速，常于数小时（＜6小时）达高峰。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．进展性卒中（progressive
|
stroke）</span> 缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微，呈渐进性加重，48小时内仍不断进展，直至严重缺损。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）</span> 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻，但持续存在，可在3周内恢复。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）依据临床表现、神经影像学</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．大面积脑梗死</span></p>
|
<p class="content">（1）颈内动脉主干、大脑中动脉主干、皮质支完全性卒中：病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍，向病灶对侧凝视麻痹。</p>
|
<p class="content">（2）椎-基底动脉主干梗死：意识障碍/四肢瘫、多数脑神经麻痹，进行性加重，明显脑水肿、颅内压增高征象，甚至发生脑疝。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．脑分水岭梗死（CWSI）</span> 是相邻血管供血区分界处、边缘带（border
|
zone）缺血，典型为颈内动脉严重狭窄、闭塞伴血压降低，心源性、动脉源性栓塞，卒中样发病、症状较轻、恢复较快。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．出血性脑梗死（hemorrhagic
|
infarct）</span> 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出、继发出血，常见于大面积脑梗死后。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">273</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．多发性脑梗死（multiple
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infarct）</span>2个及以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
|
<p class="content">
|
脑梗死的常见症状包括突发面瘫或口角歪斜、单侧肢体无力或麻木、言语不清或理解障碍、视力模糊或视野缺损，以及剧烈头痛或头晕等。这些症状通常突然出现，严重时可能伴随意识障碍，需立即就医，典型症状表现包括以下内容。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）面部及肢体异常</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．面瘫或口角歪斜</span> 患者可能出现一侧脸部肌肉下垂，微笑时嘴角不对称，或无法正常闭眼、鼓腮。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．单侧肢体无力或麻木</span> 表现为手臂或腿突然无力、持物不稳、走路拖步，甚至跌倒。例如，拿筷子、写字困难，或行走时向一侧偏斜。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）语言及沟通障碍</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．表达困难</span> 说话含糊不清、词不达意，或完全无法说话（失语）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．理解障碍</span> 无法听懂他人语言，或答非所问。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）视觉问题</p>
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<p class="content">突发视力下降或视野缺损：单眼或双眼突然视物模糊，或视野中出现“黑影遮挡”，甚至短暂失明。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）平衡与协调能力下降</p>
|
<p class="content">走路不稳、身体摇晃，或出现“醉酒步态”；可能伴随眩晕、恶心、呕吐，剧烈头痛或头晕。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）意识障碍</p>
|
<p class="content">部分患者（尤其是脑干或小脑梗死）会出现突发剧烈头痛，与普通头痛不同，可能伴随喷射性呕吐或意识模糊。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）神经影像学检查</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1.CT检查</span> 病后24小时逐渐显示低密度梗死灶，病后2～15天示均匀片状、楔形低密度灶；大面积脑梗死伴脑水肿、占位效应；出血性梗死呈混杂密度；病后2～3周“模糊效应”示CT难以分辨病灶；梗死吸收期，水肿消失、吞噬细胞浸润。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．MRI检查</span> 清晰显示早期缺血性梗死，梗死后数小时，T<span
|
class="sub">1</span>WI呈低信号、T<span class="sub">2</span>WI呈高信号病灶，出血性梗死混杂T<span
|
class="sub">1</span>WI呈高信号，钆增强敏感；DWI发病2小时内可显示病变。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">274</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3.DSA</span> 发现血管狭窄、闭塞部位；显示动脉炎、烟雾（Moyamoya）病、动脉瘤、动静脉畸形。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4.SPECT/PET</span> 发现局部脑血流、闭塞部位；可识别缺血半暗带、指导溶栓治疗、预后判断。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）腰穿检查</p>
|
<p class="content">
|
不能做CT检查、临床难以区别脑梗死或脑出血者；脑压、脑脊液（CSF）常规正常。TCD评估颅内，外动脉狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度，溶栓监测超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
|
<p class="content">
|
中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊；有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．脑出血</span> 多为60岁以下，活动中发生，数分钟至数小时症状达高峰，多有高血压病史，伴有头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状，意识障碍较重，CT提示脑实质内高密度病灶，脑脊液呈血性。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．脑栓塞</span> 起病急骤，局灶性体征数秒至数分达到高峰；心源性栓子来源（风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎），合并心房纤颤；大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死，脑水肿、颅内压增高，可伴痫性发作。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．颅内占位病变</span> 卒中样发病的颅内肿瘤、脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征；颅内压升高征象不明显时易与脑梗死混淆，CT、MRI可确诊。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．颅脑外伤</span> 硬膜下血肿、硬膜外血肿出现偏瘫等局灶性体征；某些硬膜下血肿外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛轻者易与脑梗死混淆；CT可确诊。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）急性期治疗原则</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．超早期治疗</span> 提高全民脑卒中的急症、急救意识；了解超早期治疗重要性、必要性；力争发病后3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．个体化治疗</span> 根据患者年龄、卒中类型、病情、基础疾病，采取最适当的治疗。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．防治并发症</span> 感染，脑心综合征，下丘脑损伤，卒中后焦虑、抑郁症，抗利尿激素分泌异常综合征，多器官功能衰竭。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">275</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．整体化治疗</span> 降低病残率、复发率；支持疗法、对症治疗、早期康复；干预卒中危险因素（高血压、糖尿病、心脏病）。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）一般治疗</p>
|
<p class="content">一般治疗包括维持生命功能、处理并发症。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．脑梗死后通常无须紧急处理高血压</span> 切忌过度降压导致脑灌注压降低，病后24～48小时血压＞220/120mmHg（平均动脉压＞130mmHg），可服用卡托普利6.25～12.50mg。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．意识障碍、呼吸道感染者</span> 选用适当抗生素控制感染；保持呼吸道通畅，吸氧，防治肺炎；预防尿路感染、褥疮。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．发病后48小时至5天为脑水肿高峰期</span> 临床观察、颅内压监测。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．卧床患者预防肺栓塞、深静脉血栓形成</span> 低分子肝素4000IU皮下注射，每天1～2次。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．发病3天内心电图监护</span> 预防致死性心律失常（室速、室颤等）、猝死；必要时给予钙通道阻滞药/β受体阻断药治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．控制血糖（6～9mmol/L）</span> 过高、过低均加重缺血性脑损伤；＞10mmol/L宜用胰岛素。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．及时控制癫痫发作</span> 处理卒中后抑郁、焦虑障碍。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）特殊治疗</p>
|
<p class="content">超早期溶栓治疗以恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带为主。通过静脉溶栓治疗。</p>
|
<p class="content">（1）尿激酶（UK）：50～150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内静脉滴注；</p>
|
<p class="content">（2）重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）0.9mg/kg，最大剂量＜90mg
|
10%剂量静脉推注，其余在60分钟静脉滴注。用rt-PA最初24小时内不能用抗凝、抗血小板药物治疗。UK、rt-PA溶栓必须在专科医院进行；用药过程中出现严重头痛、呕吐、血压急骤升高，应立即停用，并检查CT。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）溶栓适应证</p>
|
<p class="content">1．急性脑梗死，无昏迷；</p>
|
<p class="content">2．发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时。</p>
|
<p class="content">3．年龄18岁以上。</p>
|
<p class="content">4．CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血。</p>
|
<p class="content">5．患者本人或家属同意。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（五）绝对禁忌证</p>
|
<p class="content">1．短暂性脑缺血发作单次发作、迅速好转的卒中、症状轻微者。</p>
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<p class="content">2．疑诊蛛网膜下腔出血。</p>
|
<p class="content">3．血压＞185/110mmHg。</p>
|
<p class="content">4．CT发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤、AVM。</p>
|
<p class="content">5．患者14天内大手术或创伤史。</p>
|
<p class="content">6．正用口服抗凝药物、肝素治疗。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">276</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
|
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</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content">7．血液病史、出血体质[凝血酶原时间（PT）＞15秒，活化部分凝血酶时间（APTT）＞40秒，INR＞1.4，血小板计数＜100×10<span
|
class="super">9</span>/L]。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（六）溶栓并发症</p>
|
<p class="content">1．梗死灶继发出血UK是非选择性纤维蛋白溶解剂的并发症；激活血栓、血浆内纤溶酶原；有诱发出血潜在风险；应监测凝血时、凝血酶原时间。</p>
|
<p class="content">2．溶栓可引起再灌注损伤、脑水肿。</p>
|
<p class="content">3．溶栓再闭塞率高达10%～20%，机制不清。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、预后</h4>
|
<p class="content">存活者复发率较高，且复发次数越多病死率和致残率越高。脑血栓形成预后受年龄、伴发基础疾病、是否出现并发症等多种因素影响。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第四节 脑栓塞</h3>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死、脑功能障碍。栓塞性脑梗死（embolic
|
infarction）占脑梗死的15%，脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因和病理</h4>
|
<p class="content">根据栓子来源，脑栓塞可分为以下几类。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．心源性</span> 占60%～75%，常见病因为心房颤动。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．非心源性</span> 动脉粥样硬化斑块脱落；肺静脉血栓；骨折、手术时脂肪栓、气栓；血管内治疗时血栓脱落；颈动脉纤维肌肉发育不良（女性多见）；肺感染、败血症、肾病综合征的高凝状态。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．来源不明</span> 约30%的脑栓塞。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
|
<p class="content">
|
1．青壮年多见，活动中急骤发病而无先兆，局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识模糊、清楚。颈内、大脑中动脉主干栓塞可发生大面积脑梗死；严重脑水肿、颅内压增高，脑疝、昏迷，常见痫性发作。椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。
|
</p>
|
<p class="content">
|
2．前循环约占4/5，偏瘫（上肢重）、偏身感觉障碍、失语，局灶性癫痫发作；后循环约占1/5，眩晕、复视、交叉瘫，四肢瘫、共济失调、饮水呛、吞咽困难、构音障碍。大脑后动脉栓塞，同向性偏盲、皮质盲；基底动脉主干栓塞，突然昏迷、四肢瘫，基底动脉尖综合征。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">277</div>
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</div>
|
</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content">1．CT、MRI检查可显示缺血性梗死，合并出血性梗死高度支持脑栓塞，复查CT可发现梗死后出血、调整治疗方案。MRA可发现颈动脉狭窄程度、闭塞。</p>
|
<p class="content">2．腰部穿刺脑压正常，出血性梗死CSF呈血性、镜下红细胞，感染性脑栓塞CSF细胞数增高（早期粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主），脂肪栓塞CSF可见脂肪球。</p>
|
<p class="content">3．心电图确定心肌梗死、风心病、心律失常，经食道超声心动图、24小时Holter监护；细菌性心内膜炎：血常规、ESR、血细菌培养。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
|
<p class="content">
|
骤然起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可伴痫性发作，数秒至数分钟达高峰，心源性栓子来源。合并其他脏器栓塞更支持诊断。CT、MRI可确定脑栓塞部位、数目、伴发出血等。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
|
<p class="content">注意与血栓性脑梗死、脑出血鉴别，起病过程极迅速、栓子来源可提供脑栓塞证据。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．一般治疗与脑血栓形成相同</span> 颈内动脉，大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死、严重脑水肿，继发脑疝，小脑梗死易发生脑疝，积极脱水、降颅压治疗，必要时去颅瓣减压术。心源性脑栓塞发病后数小时内用血管扩张药罂粟碱、烟酸占替诺600～900mg静脉滴注。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．原发病治疗</span> 房颤可用抗心律失常药物；空气栓塞（减压病）进行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量；脂肪栓选用肝素、5%碳酸氢钠、脂溶剂；感染性栓塞选用抗生素，禁溶栓、抗凝治疗；患者取头低、左侧卧位。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．抗凝治疗</span> 房颤或有心源性栓子、动脉夹层，高度狭窄，可用肝素预防再栓塞，定期监测凝血功能、调整剂量，肝素、华法林。栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险，脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、预后</h4>
|
<p class="content">脑栓塞急性期病死率5%～15%；多死于严重脑水肿、脑疝、肺感染、心力衰竭；心肌梗死所致脑栓塞预后差；脑栓塞患者病后1～2周内复发率10%～20%。</p>
|
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">278</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第五节 腔隙性梗死</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">腔隙性梗死由长期高血压引起，脑深部白质、脑干穿通动脉病变和闭塞，缺血性微梗死形成腔隙。最常见的高血压性脑血管病变，约占脑梗死的20%，许多病例无临床症状。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="content">1．高血压小动脉硬化、透明变性，导致管腔闭塞，舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。</p>
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<p class="content">2．大脑中动脉、基底动脉粥样硬化，形成小血栓阻塞深穿支动脉。</p>
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<p class="content">3．血压突然下降使已狭窄的动脉缺血，导致小梗死。</p>
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<p class="content">4．空气或者动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉，微栓子常见来源——颈动脉颅外段粥样硬化斑块。</p>
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<p class="content">5．红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）一般特点</p>
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<p class="content">中老年高血压病患者，男性较多；常在白天活动中，急性发病；约20%的病例短暂性脑缺血发作样起病；一般无头痛、高颅压、意识障碍。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）多样性临床综合征</p>
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<p class="content">Fisher提出了21种腔隙综合征；特点有症状较轻、体征单一、预后较好。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、典型的腔隙综合征</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．纯感觉性卒中（PSS）</span> 较常见，具有偏身感觉缺失，可伴感觉异常（麻木、烧灼感、刺痛、僵硬感）的特点。病灶可位于丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部、延髓背外侧。注意脑后动脉闭塞，丘脑、中脑小量出血可表现类似。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．共济失调性轻偏瘫（AH）</span> 病变对侧PMH伴小脑性共济失调。偏瘫下肢重（足踝部明显），上肢轻，面部最轻，指鼻试验、跟膝胫试验（+）。病灶位于脑桥基底部上1/3与下2/3交界处；内囊后肢，颞、枕桥束；放射冠、半卵圆中心（皮质脑桥束、锥体束）。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．构音障碍-手笨拙综合征（DCHS）</span> 可视为AH变异型，起病突然，症状迅速达高峰，构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫，对侧手无力、精细动作笨拙（书写易发现），指鼻试验不准、轻度平衡障碍。病灶位于脑桥基底部上1/3与下2/3交界处的基底动脉旁中线支闭塞；内囊膝部。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">279</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．感觉运动性卒中</span> 以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核、邻近内囊后肢；丘脑膝状体动脉分支、脉络膜后动脉丘脑支闭塞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．腔隙状态（lacunar
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state）</span> 多发性腔隙性梗死。表现为严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、辅助检查</h4>
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<p class="content">CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个、多数圆形、卵圆形病灶；边界清晰、无占位效应；MRI显示更清晰；CSF检查正常；EEG无阳性发现。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content">1．中老年发病，长期高血压病史。</p>
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<p class="content">2．临床表现符合腔隙综合征之一。</p>
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<p class="content">3．CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶，EEG、CSF、DSA均正常。</p>
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<p class="content">4．预后良，多在短期内恢复。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．大动脉粥样硬化性脑梗死</span> 急性起病，发病后与本病的症状有一些相似，一般症状较腔隙性脑梗死更严重，面积较大的半球梗死者多在局灶症状出现后，逐渐出现意识障碍并加重，甚至昏迷、惊厥。如果发病即昏迷者，多为脑干梗死，可通过CT、MRI等影像学检查进行鉴别。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．脑栓塞</span> 多有各种心脏病史或者有来自心脏的栓子，发病后可在数秒钟或数分钟达到高峰，多可出现意识模糊、嗜睡或浅昏迷。如栓塞主要脑血管分支或多发性栓塞，可因明显脑水肿，造成颅内压逐渐增高，出现头痛、恶心、呕吐、昏迷等。此类栓塞多发于大脑中动脉，可出现偏瘫、半身感觉障碍等相应体征。根据病史及超声心动图等可以鉴别。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．脑脓肿</span> 早期表现为全身和颅内急性化脓性感染症状，如寒战、高热、头痛、呕吐和颈项强直等。脓肿形成后脑脓肿呈占位性病变，导致颅内压增高，严重者可致脑疝；若脓肿邻近脑表面且脓腔壁较薄，可突然破溃，导致急性化脓性脑膜炎或脑室炎，患者突发高热、昏迷、全身抽搐、角弓反张，甚至死亡。神经系统体征因脓肿所在部位而异。通过临床表现、体征、血液检查及影像学检查一般可以鉴别。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
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<p class="content">目前尚无有效的治疗方法。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">280</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">1．有效控制高血压、各种类型脑动脉硬化，减少腔隙性脑梗死发病，是预防本病的关键。</p>
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<p class="content">2．扩血管药如脉栓通，增加脑血液供应，促进神经功能恢复。</p>
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<p class="content">3．钙通道阻滞药如尼莫地平减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。</p>
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<p class="content">4．活血化瘀类中药。</p>
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<p class="content">5．控制吸烟，糖尿病，高脂血症等危险因素。</p>
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<h4 class="fourthTitle">八、预后</h4>
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<p class="content">本病预后良好。多数病例病后2～3个月恢复；死亡率、致残率较低，复发率较高。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第六节 脑分水岭梗死</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">脑分水岭梗死（CWI）是指发生在2条或3条脑动脉末梢交接区脑梗死，过去仅能通过病理解剖诊断，自CT和MRI应用于临床后才有了临床诊断，大约占脑梗死的10%。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="content">发病机制仍然存在争论，可能包括不同的发病机制。低血压、严重的颈内动脉狭窄或闭塞、微栓子栓塞，或者不同的发病机制共同发挥作用。</p>
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<p class="content">1．低血压和低血容量是引起脑分水岭梗死最常见的原因，休克、严重脱水、降压药过量、严重的心律失常、麻醉药过量、心脏停搏都是脑分水岭梗死的原因。</p>
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<p class="content">2．高血压、脑动脉硬化、血液黏度高、高血脂、糖尿病、心脏病都是脑分水岭梗死的危险因素。</p>
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<p class="content">3．严重的低血压、低氧血症、休克、弥漫性脑血管病变等会引起全脑低灌注，可引起双侧的脑分水岭梗死。</p>
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<p class="content">4．同一大脑半球内存在2处以上的分水岭梗死，常与严重的同侧颈内动脉狭窄或闭塞有关。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content">1．发病年龄多在50岁以上。</p>
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<p class="content">2．起病时血压常偏低。</p>
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<p class="content">3．临床表现多样化：可表现为前循环，后循环脑梗死。</p>
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<p class="content">4．脑分水岭梗死的类型，一般根据脑内血液循环分布特点分为皮质前型、皮质后型和皮质下型。</p>
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<p class="content">（1）皮质前型：大脑前、中动脉分水岭梗死，病灶位于额中回；以上肢为主的偏瘫、偏身感觉障碍；情感障碍/强握反射/局灶性癫痫；主侧病变出现经皮质运动性失语。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">281</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）皮质后型：大脑中、后动脉，大脑前、中、后动脉皮质支分水岭梗死，病灶位于顶、枕、颞交界区；偏盲，下象限盲为主；皮质性感觉障碍，无偏瘫或较轻；情感淡漠、记忆力减退、格斯特曼（Gerstmann）综合征；主侧病变表现为经皮质感觉性失语，非主侧表现为体象障碍。
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</p>
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<p class="content">
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（3）皮质下型：大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死，病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等，纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。
|
</p>
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<p class="content">5．单纯的皮质前型分水岭梗死很少见，大多与皮质下分水岭梗死并存。皮质后型分水岭梗死常常与大脑中动脉后肢供血区域的局限性脑梗死难于鉴别。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content">
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脑分水岭梗死的诊断需综合影像学与临床表现。常见合并高血压、动脉粥样硬化或糖尿病的中老年患者在低血压、血容量不足或颈动脉狭窄等诱因下急性起病，表现为轻度局灶性神经功能缺损。影像学核心依据为MRI-DWI序列显示分水岭区高信号（皮质型呈楔形或新月形，皮质下型为基底节、侧脑室旁串珠状病灶），结合影像学检查的血管评估明确颅内、外大动脉狭窄（＞70%）或低灌注证据，以血流动力学障碍为主，部分可合并微栓塞。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．脑出血</span> 活动或情绪激动时起病，伴头痛、呕吐、意识障碍，CT显示高密度出血灶。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．其他类型脑梗死</span> 心源性脑栓塞：突发严重神经缺损，影像学显示非分水岭区梗死，常伴房颤等心脏疾病；腔隙性梗死：病灶小（＜1.5cm），位于深部穿支动脉供血区，与高血压相关。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．颅内占位性病变</span> 脑肿瘤：慢性进展性病程，增强MRI显示病灶强化伴占位效应，不符合血管分布；硬膜下血肿：外伤史，CT、MRI显示颅板下新月形出血灶，与分水岭梗死可能并存。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．其他血管性疾病</span> 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）：遗传性小血管病，MRI显示颞极和外囊白质病变，伴多发腔隙性梗死，与内分水岭梗死需鉴别；原发性中枢神经系统血管炎：青年多见，多灶性病变伴血管壁强化，需结合实验室检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．亚急性期脑梗死与转移瘤</span> 亚急性梗死呈脑回样强化且符合血管分布，短期随访可见病灶演变，而转移瘤强化方式多样且无血管区域性。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因治疗与血流动力学管理</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．纠正低灌注状态</span> 脑分水岭梗死常由低血压、休克、严重脱水等导致脑灌注不足引发。治疗应首先恢复有效循环血量，如使用羟乙基淀粉扩容，并避免快速降压。对于低血压患者，需暂停或调整降压药物，维持血压在130～150/80～90mmHg以保障脑血流。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">282</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．处理血管狭窄/闭塞</span> 颅内外大动脉狭窄是重要病因。需通过影像学评估明确病变，必要时行血管内介入治疗或颈动脉内膜剥脱术，以改善血流并预防复发。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）药物治疗</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．抗血小板治疗</span> 首选阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），高危患者可联合使用以强化抗栓。若存在抗磷脂抗体综合征等特殊病因，需联用抗凝药物治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．降脂治疗</span> 他汀类药物，可降低胆固醇、稳定斑块，减少动脉硬化风险。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．改善脑灌注与神经保护</span></p>
|
<p class="content">（1）扩容治疗：羟乙基淀粉可有效增加脑血流，改善神经功能缺损评分及日常生活能力。</p>
|
<p class="content">（2）清除自由基：依达拉奉等药物可减轻缺血再灌注损伤。</p>
|
<p class="content">（3）中西医结合：参麦注射液或生脉注射液可通过益气养阴改善低血压状态，提升脑灌注。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）急性期特殊治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．溶栓治疗</span> 在时间窗内（通常≤4.5小时）且无禁忌证时，静脉溶栓可快速恢复血流。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．机械取栓</span> 适用于大血管闭塞导致的分水岭梗死，通过导管技术移除血栓，术后需密切监测神经功能。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）危险因素控制与长期管理</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．血压管理</span> 避免过度降压，高血压患者应缓慢、平稳控制血压，目标值为＜140/90mmHg（合并糖尿病者＜130/80mmHg）。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．血糖与血脂控制</span> 胰岛素治疗维持血糖在7.8～10.0mmol/L，他汀类药物使低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．生活方式干预</span> 戒烟限酒、低盐低脂饮食、适度运动，定期监测血压、血糖、血脂。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、预后</h4>
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<p class="content">少数病程呈进展性，主要与脑低灌注未能及时缓解有关，如低血压未及时纠正，颅内段或颅外段脑动脉狭窄未能解除，或脑动脉闭塞又没有良好的侧支循环。并发症、死亡率均较低。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">第七节 脑出血</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
|
脑出血，也常被称为自发性脑出血，是大脑血管破裂造成血液流出的疾病，占急性脑血管病的20%～30%。病因主要为高血压和动脉硬化，生活方式风险因素如超重、酗酒、吸烟、使用可卡因等也可增加脑出血的风险。此疾病按出血部位可分为基底节区出血、丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血等，是病死率最高的脑血管疾病。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">283</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）一般表现</p>
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<p class="content">
|
好发于50～70岁，男性略多；多有高血压病史；活动、激动时发病，多无预兆；剧烈头痛、呕吐、血压明显升高；临床症状数分至数小时达高峰。症状、体征因出血部位、出血量而异；轻偏瘫是基底节、丘脑、内囊出血常见的早期症状；约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症可迅速转入意识模糊、昏迷。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）局限性定位表现</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．壳核部位</span> 出血大可在数分钟之内出现出血部位对侧偏瘫，中枢性的面瘫，同性偏盲。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．丘脑出血</span> 出血早期就可以有意识丧失，但清醒的患者往往有比较重的肢体感觉障碍。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．脑桥出血</span> 脑桥出血是比较危重的，发病初期就可以出现昏迷，昏迷程度比较深，双侧瞳孔针尖样缩小，但对光反射是存在的。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．小脑出血</span> 可以突然发病，表现为头痛，眩晕，步态不稳。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．脑叶出血</span> 大量出血会导致意识丧失，癫痫发作。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、辅助检查</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）CT检查</p>
|
<p class="content">
|
CT检查是首选的检查方式，可见圆形、卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，可显示穿破脑室、血肿周围水肿带、占位效应、脑室铸型（大量积血）及脑室扩张。血肿吸收则显示为低密度、囊性变。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）MRI检查</p>
|
<p class="content">分辨4～5周内的脑出血（CT不能辨认），区别陈旧性脑出血、脑梗死，显示血管畸形流空现象。</p>
|
<p class="content">根据血肿信号动态变化（Hb变化影响）判断出血时间。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．超急性期（0～2小时）</span> T<span class="sub">1</span>WI呈低信号，T<span
|
class="sub">2</span>WI呈高信号与脑梗死不易区别。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．急性期（2～48小时）</span> T<span class="sub">1</span>WI呈等信号，T<span
|
class="sub">2</span>WI呈低信号。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．亚急性期（3天至3周）</span> T<span class="sub">1</span>WI/T<span
|
class="sub">2</span>WI均呈高信号。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．慢性期（＞3周）</span> T<span class="sub">1</span>WI呈低信号，T<span
|
class="sub">2</span>WI呈高信号。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）CSF检查</p>
|
<p class="content">头颅CT等检查不能明确诊断，或需要与其他疾病鉴别时，可进行腰椎穿刺脑脊液检查（CSF）。脑出血患者脑脊液常呈血性，压力增高，但该项检查有一定风险，不作为首选。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">284</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（四）数字减影脑血管造影（DSA）</p>
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<p class="content">可用于检出：脑动脉瘤，脑动静脉畸形，烟雾病和血管炎。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content">1．大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史者。</p>
|
<p class="content">2．体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。</p>
|
<p class="content">3．发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。</p>
|
<p class="content">4．查体有神经系统定位体征。</p>
|
<p class="content">
|
5．脑CT检查可见脑内血肿呈高密度区域，对于直径大于1.5cm的血肿，可以精确地显示，确定出血的部位、血肿大小、是否破入脑室、有无脑水肿和脑疝形成。确诊以脑CT见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎百分之百诊断。
|
</p>
|
<p class="content">6．腰部穿刺可以见到血性脑脊液，但目前已经很少根据CSF诊断脑出血。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
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<p class="content">1．高血压性壳核、丘脑、脑叶出血须与脑梗死、脑栓塞后出血、蛛网膜下腔出血（SAH）鉴别（CT），小脑出血可酷似脑干、小脑梗死（通过CT、MRI）。</p>
|
<p class="content">2．外伤性脑出血（闭合性头部外伤）发生于受冲击颅骨下、对冲位；诊断线索为有外伤史；额极、颞极常见，CT可显示血肿。</p>
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<p class="content">3．脑出血（突然发病、迅速昏迷）须与全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）；代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）内科治疗</p>
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<p class="content">安静卧床，重症严密观察生命体征，瞳孔、意识变化，保持呼吸道通畅、吸氧（动脉血氧饱和度90%以上），加强护理，保持肢体功能位。包括以下内容。</p>
|
<p class="content">（1）血压处理——合理降压（舒张压约100mmHg）。</p>
|
<p class="content">（2）控制血管源性脑水肿。</p>
|
<p class="content">（3）止血药。</p>
|
<p class="content">（4）维持营养。</p>
|
<p class="content">（5）水电解质平衡。</p>
|
<p class="content">（6）并发症防治。</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">285</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）外科治疗</p>
|
<p class="content">挽救重症患者生命、促进神经功能恢复。手术宜发病6～24小时内进行。昏迷患者通常手术效果不佳。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）康复治疗</p>
|
<p class="content">病情稳定后宜尽早康复治疗，促进神经功能恢复，提高生活质量；如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药（如氟西汀等）、心理支持。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、预后</h4>
|
<p class="content">
|
脑出血预后与出血部位、出血量及是否有并发症相关。病情不严重的患者，预后良好；对于严重的患者，将会危及生命。脑出血多由高血压合并脑动脉硬化、脑动脉畸形等原因引起，由于病因无法去除，因此无法真正治愈。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第八节 蛛网膜下腔出血</h3>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
蛛网膜下腔出血，是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。外伤性蛛网膜下腔出血相对于非外伤性蛛网膜下腔出血较轻，预后也较好。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．颅内动脉瘤</span> 占50%～85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．脑血管畸形</span> 主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．烟雾病</span> 又称脑底异常血管网病约占1%。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．其他</span> 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．部分患者出血原因不明</span> 如原发性中脑周围出血。</p>
|
<p class="content">
|
蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">286</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）一般症状——动脉瘤性SAH经典表现</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．头痛</span> 突发异常剧烈全头痛，常提示破裂动脉瘤部位；约1/3患者发病前数日、数周有轻微头痛；头痛再发常提示再次出血；动静脉畸形破裂头痛常不严重。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．脑膜刺激征</span> 呈颈项强直/Kernig征/Brudzinski征。老年、衰弱、小量出现不明显数小时出现，3～4周消失。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．眼部症状</span> 20%患者眼底玻璃体下片块状出血，发病1小时出现（急性颅内压升高、眼静脉回流受阻）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．精神症状</span> 急性期偶见欣快、谵妄、幻觉等精神症状。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．其他症状</span> 血压急骤上升，最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃，短暂意识丧失，伴呕吐、畏光、项背，下肢疼痛，严重者突然昏迷并短时间死亡。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．老年蛛网膜下腔出血</span> 起病较缓慢；头痛、脑膜刺激征不明显；意识障碍、脑实质损害症状严重；常以精神症状起病；患者临床表现不典型，易漏诊、误诊。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）动脉瘤的定位症状</p>
|
<p class="content">
|
颈内动脉海绵窦段动脉瘤可损伤第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经；脑神经，破裂引起颈内动脉海绵窦瘘；后交通动脉瘤可引起动眼神经麻痹；大脑中动脉瘤可致偏瘫、偏身感觉障碍、痫性发作；大脑前动脉瘤可伴精神症状；大脑后动脉瘤可偏盲、Weber综合征、损伤第Ⅲ对脑神经；椎-基底动脉瘤可致面瘫等脑神经瘫痪。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）血管畸形的定位症状</p>
|
<p class="content">动静脉畸形患者可能伴癫痫发作；伴轻偏瘫、失语，视野缺损等局灶体征；有定位意义；部分病例仅在MRA、DSA检查时发现。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）常见并发症</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．再出血（recurrence of
|
hemorrhage）</span> 病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作；颈强/Kernig征加重；复查CSF鲜红色；20%动脉瘤患者病后10～14天发生再出血；动静脉畸形患者急性期再出血较少见。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．脑血管痉挛（CVS）</span> 严重程度与蛛网膜下腔血量相关；可有局灶性体征，但对载瘤动脉无定位价值；迟发性血管痉挛高峰期为病后10～14天，是死亡、伤残的重要原因；确诊用TCD、DSA。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．扩展至脑实质内的出血</span> 大脑前、大脑中动脉动脉瘤破裂；血液喷射到脑实质导致轻偏瘫、失语；小脑天幕疝。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．急性或亚急性脑积水（hydrocephalus）</span> 分别发生于发病当日或数周后，是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致；进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">287</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">5．低钠血症（hyponatremia）</span>5%～10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．头颅CT</span> 是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊蛛网膜下腔出血。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90%～95%，3天为80%，1周为50%。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．头颅MRI</span> 当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后T<span
|
class="sub">1</span>WI序列能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1～2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．高度提示SAH</span> 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征；伴或不伴意识模糊，反应迟钝；检查无局灶性神经体征。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床确诊SAH</span> CT证实脑池、蛛网膜下腔高密度出血征象；腰穿压力明显增高、血性CSF；眼底玻璃体下片块状出血。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．高血压性脑出血</span> 也可见反应迟钝、血性CSF，明显局灶性体征偏瘫/失语等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．颅内感染</span> 各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如蛛网膜下腔出血急骤，CSF形状提示感染而非出血，CT检查无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．瘤卒中或颅内转移瘤</span> 约1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并蛛网膜下腔出血，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或中枢神经系统（CNS）白血病有时可为血性CSF，但根据详细的病史、CSF检出瘤、癌细胞及脑CT检查可以鉴别。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）内科治疗</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．一般处理</span> 住院监护，绝对安静卧床4～6周；避免用力排便、咳嗽，情绪激动引起动脉瘤再破裂；高血压患者审慎降压至160/100mmHg；头痛可用镇痛药，保持便通用缓泻剂；保证正常血容量、足够脑灌注；低钠血症常见，口服氯化钠（NaCl）或3%生理盐水静脉滴注；心电监护防止心律失常；注意营养支持，防止并发症。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">288</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2.ICP增高</span> 20%甘露醇/速尿、白蛋白等；若脑疝形成，可考虑行颞下减压术，脑室引流。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．预防再出血</span> 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成。肾功能障碍者慎用。副作用：深静脉血栓形成。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．预防脑血管痉挛</span> 应用钙通道阻滞药（如尼莫地平）10～20mg/d静脉滴注1mg/h，共10～14d。减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症。“3H”疗法：扩容、稀释、升高血压。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．放脑脊液疗法</span> 缓慢放出血性CSF，每次10～20m1
|
2次/周，减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝、颅内感染、再出血风险，严格掌握适应证，并密切观察。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）手术治疗</p>
|
<p class="content">针对动脉瘤，动静脉畸形，手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法。</p>
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<h4 class="fourthTitle">七、预后</h4>
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<p class="content">蛛网膜下腔出血预后与病因、年龄、动脉瘤部位，瘤体大，小，出血量，血压增高、波动，合并症，及时手术治疗等有关。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第九节 其他脑动脉疾病</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、脑底异常血管网病</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．烟雾病（Moyamoya
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disease）</span> 颈内动脉虹吸部、大脑前动脉/大脑中动脉起始部，进行性狭窄/闭塞，颅底软脑膜动脉/穿通动脉形成，细小密集血管吻合网。DSA显示密集成堆的小血管影像，大动脉闭塞。病因不清。
|
</p>
|
<p class="content">
|
临床表现：儿童、青年多见，约半数10岁前发病，11～40岁约占40%，短暂性脑缺血发作、脑卒中、头痛、癫痫发作，短暂或持续性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，主侧半球受损可致失语，非主侧半球可致失用或忽视，两侧可交替出现轻偏瘫或反复发作，智能减退、痫性发作，头痛较常见，约10%的患儿脑出血、蛛网膜下腔出血，个别病例可见不自主运动。成年患者多见出血性卒中，蛛网膜下腔出血多于脑出血，脑梗死约20%，部分病例反复晕厥发作，与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相比，局灶性体征如偏瘫、偏身感觉障碍、视盘水肿，发生率较高，脑出血症状较重，但恢复较好，有复发倾向。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．治疗</span> 个体化选择治疗方法，短暂性脑缺血发作、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑出血遵循通常疗法、原则，钩端螺旋体、梅毒螺旋体、结核等病毒感染，应病因治疗，结缔组织病用皮质类固醇、免疫抑制剂，原因不明试用血管扩张药物、CCB、抗血小板治疗、中药等。
|
</p>
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|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">289</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、脑动脉盗血综合征</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．一侧锁骨下动脉、无名动脉在椎动脉近心端显著狭窄/闭塞，虹吸作用使同侧椎动脉</span> 血流逆流入锁骨下动脉，对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎-基底动脉供，血不足症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 本病男性较多，左侧多发，患侧上肢活动出现发作性头晕、视物模糊，复视、共济失调、构音障碍、晕厥等后循环；脑干、枕叶、小脑供血不足表现；严重时颈内动脉血液经后交通动脉逆流，导致颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">第十节 癫痫</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0318-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content">本节主要通过以下来认识和学习癫痫，诱发因素，其临床表现有哪些特点，诊断及鉴别诊断，以及怎样预防该病，从而更好地预防和治疗该病的发生和进展，提高患者的生活质量。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
癫痫是一种以反复癫痫发作为表现的慢性脑部疾病。由脑部神经元异常放电引发，疾病的发作有反复性和短暂性特点。癫痫的发病原因包括肌肉收缩、大脑皮质发育障碍、脑部肿瘤、颅脑外伤、中枢神经系统感染等，并且可能与遗传有关。癫痫的发病并不限于任何年龄段，其中儿童和老年人相对常见。据统计，癫痫影响了全球超过7000万人，我国发病率在5‰～7‰，每年有40万～60万人被新确诊为癫痫。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．癫痫（epilepsy）</span> 是一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．痫性发作（seizure）</span> 是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作或每种发作的短暂过程称为痫性发作。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．癫痫特点</span> 反复性、短暂性、刻板性。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．特发性癫痫</span> 与遗传因素有较密切的关系。发作形式多为全身性发作。无脑部器质性或代谢性疾病表现。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．症状性癫痫</span> 症状性癫痫也称为继发性癫痫，指由于某种意外原因导致的脑结构或功能异常，神经网络异常放电所产的癫痫发作。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）促发因素</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．遗传因素</span> 有些癫痫可能与遗传有关。研究发现某些基因与癫痫相关，在一些家庭中，也确实发现了家族聚集现象。不过，癫痫的遗传风险还是非常低的。也就是说，大多数的患有癫痫的患者，下一代都不会再患有癫痫。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">290</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold">2．环境因素</span></p>
|
<p class="content">（1）年龄。</p>
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<p class="content">（2）内分泌</p>
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<p class="content">1）雌二醇升高、孕酮下降。</p>
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<p class="content">2）妊娠性癫痫、经期性癫痫。</p>
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<p class="content">（3）睡眠。</p>
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<p class="content">（4）诱发因素——反射性癫痫。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、发病机制</h4>
|
<p class="content">癫痫的发病机制非常复杂。其主要原因与离子通道神经递质及神经胶质细胞的改变有关，其导致的中枢神经系统兴奋与抑制间的不平衡而导致癫痫发作。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．离子通道功能异常</span> 离子通道是体内可兴奋性组织兴奋性调节的基础，其编码基因突变可影响离子通道功能，从而导致某些遗传性疾病的发生。目前认为很多人类特发性癫痫是离子通道病，即有缺陷的基因编码有缺陷的离子通道蛋白而发病，其中钠离子、钾离子、钙离子通道与癫痫相关性的研究较为明确。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．神经递质异常</span> 癫痫性放电与神经递质关系极为密切，正常情况下兴奋性与抑制性神经递质保持平衡状态，神经元膜稳定。当兴奋性神经递质过多或抑制性递质过少，都能使兴奋与抑制间失衡，使膜不稳定并产生癫痫性放电。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．神经胶质细胞异常</span> 神经元微环境的电解质平衡是维持神经元正常兴奋性的基础。神经胶质细胞对维持神经元的生存环境起着重要的作用。当星形胶质细胞对谷氨酸或γ氨基丁酸的摄取能力发生改变时可导致癫痫发作。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）部分性发作（partial seizures）</p>
|
<p class="content">
|
成年期痫性发作的最常见类型，发作起始症状和脑电图均提示痫性放电起源于一侧大脑半球根据发作期间有无意识障碍可分为单纯部分性发作、复杂部分性发作、二者均可继发全面性强直一阵挛发作（GTCS）。
|
</p>
|
<p class="content">其临床表现只涉及大脑的一部分区域，症状取决于病灶的位置。常见的症状包括以下内容。</p>
|
<p class="content">（1）运动性症状：肢体抽动、强直、摇晃、转头或转眼等。</p>
|
<p class="content">（2）感觉性症状：局部疼痛、刺痛、痒感、异常寒冷或温暖等。</p>
|
<p class="content">（3）自主神经症状：脸部潮红或苍白、呼吸加速或减慢、口渴、腹痛等。</p>
|
<p class="content">（4）心理症状：情感异常、恐惧、焦虑、幻觉或错觉等。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">291</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="titleQuot-1">（二）全面性发作（grand mal seizures）</p>
|
<p class="content">1．痫性放电起源于双侧大脑半球。</p>
|
<p class="content">2．发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状。</p>
|
<p class="content">3．临床表现涉及大脑的大部分或全部区域，具有以下特征。</p>
|
<p class="content">（1）运动性症状：全身抽搐、痉挛、躁动、快速而无目的的动作。</p>
|
<p class="content">（2）意识障碍：意识丧失、昏迷、呼之不应、思维混乱。</p>
|
<p class="content">（3）自主神经症状：口吐白沫或泡沫状唾液、尿失禁、瞳孔扩大等。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．是否癫痫</span> 主要根据病史，EEG可辅助确诊。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．明确病因</span></p>
|
<p class="content">（1）特发性和症状性。</p>
|
<p class="content">（2）脑部或/和全身性疾病。</p>
|
<p class="content">（3）探讨脑部疾病的性质。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．辅助诊断</span> EEG、CT、MRI、SPECT、PET对癫痫诊断的价值。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）癫痫源的综合定位</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．癫痫病理灶（lesion）</span> 脑内形态学异常，可间接或直接导致EEG痫性放电及临床痫性发作，是癫痫发作的基础。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．致痫灶（seizure focus）</span> 直接导致癫痫发作，EEG中出现的一个或数个最明显的痫性放电部位。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．癫痫源综合定位技术</span> 神经电生理学定位，神经影像学定位——MRI、f-MRI、MRSMEG、SPECT、PET、脑功能定位。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）鉴别诊断</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．癔病</span> 见表11-2。</p>
|
<p class="imgtitle">表11-2 癫痫与癔症鉴别</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0320-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0321-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">292</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．晕厥</span> 见表11-3。</p>
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<p class="imgtitle">表11-3 癫痫与晕厥鉴别</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0321-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）病因治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．代谢性疾病</span> 低血糖、高血糖、低血钙等针对相应病因治疗。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．脑内病变</span> 胶质瘤、脑膜瘤、转移性肿瘤、脑动静脉畸形、脑出血、脑梗死、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等采用相对应的外科手术、放疗及内科原发病的治疗。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）控制癫痫发作用药一般原则</p>
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<p class="content">1．开始用药时期。</p>
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<p class="content">2．根据癫痫发作类型选择用药。</p>
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<p class="content">3．坚持单一用药。</p>
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<p class="content">4．合理联合用药。</p>
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<p class="content">5．小剂量开绐，监测药物血浓度。</p>
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<p class="content">6．注意药物的副作用。</p>
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<p class="content">7．换药、减量、停药。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）临床常用抗癫痫药物</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．苯巴比妥</span> 是一种广谱抗癫痫药。小儿癫痫首选，适用于GTCS、部分性发作。安全、价廉、镇静常见、兴奋多动、认知障碍。</p>
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</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．苯妥英钠</span> 适用于GTCS、部分性发作，不适用新生儿和婴幼儿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．乙琥胺</span> 适用于单纯失神发作、肌阵挛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．卡马西平</span> 适用于部分性发作、强直阵挛性发作，儿童、育龄期妇女。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．丙戊酸钠</span> 广谱抗癫痫药物，适用于90%失神发作、GTCS。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．氯硝安定</span> 适用于肌阵挛性癫痫发作、失神发作。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）新研发的抗癫痫药物</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．非氨脂</span> 阻断钠离子和钙离子通道，抑制发作的传播。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．氨已稀酸</span> 抑制V-氨基丁酸（GABA）转氨酶，增加脑内GABA。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．拉莫三嗪</span> 阻断钙离子进入高速放电的神经元，从而抑制谷氨酸和天门冬氨酸的释放。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．托吡脂</span> 增强GABA的抑制，降低谷氨酸的兴奋作用，调节钠钾离子通道作用。</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）癫痫持续状态及其处理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．癫痫持续状态（status
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epilepticus）</span> 指一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。常分为以下4类。</p>
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<p class="content">（1）原发性全身性惊厥性癫痫持续状态GTCS癫痫状态。</p>
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<p class="content">（2）继发性全身性惊厥性癫痫持续状态。</p>
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<p class="content">（3）单纯部分性癫痫持续状态。</p>
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<p class="content">（4）复杂部分性癫痫持续状态。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病因与病理生理</span></p>
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<p class="content">（1）病因：停药不当和不规范的抗癫痫药物治疗是最常见原因。</p>
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<p class="content">（2）诱因：感染、精神因素、过度疲劳、妊娠、生产、饮酒。</p>
|
<p class="content">（3）病理生理：低血糖、缺氧、脑水肿、代谢性酸中毒、高热、休克、多脏器功能衰竭。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．癫痫持续状态的处理</span> 癫痫持续状态的处理有3个方面。首先要使患者免于因发作本身而造成的全身代谢紊乱；其次，要识别并纠正急性期可能存在的促发因素；最后，根据癫痫状态的特殊类型而选择特殊的药物治疗。
|
</p>
|
<p class="content">（1）控制癫痫发作</p>
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<p class="content">1）地西泮：成人10～20mg静脉注射，儿童0.25～0.50mg/kg。</p>
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<p class="content">2）苯妥英钠：10～20mg/kg，静脉注射速度小于50mg/分。</p>
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<p class="content">3）异戊巴比妥钠：0.5g，静脉注射速度小于0.1/分。</p>
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<p class="content">4）其他：副醛、10%水合氯醛。</p>
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<p class="content">（2）吸氧、维持呼吸道通畅。</p>
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<p class="content">（3）减轻脑水肿、降低颅内压、维持电解质平衡，预防感染等。</p>
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<p class="content">（4）尽早明确病因，在病情许可的情况下进行腰穿，头颅CT等相关检查。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第十一节 阿尔茨海默病</h3>
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<p class="content">
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本节主要通过以下来认识和学习阿尔茨海默病，诱发因素，其临床表现有哪些特点，诊断及鉴别诊断，以及怎样预防该病，从而更好地预防和防范该病的发生和进展，提高患者的生活质量。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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阿尔茨海默病是1907年首先由德国一位精神病和神经病理学家阿尔茨海默·阿勒斯所描述，并以他的名字命名。人们常说的“老年性痴呆”，实际上是指阿尔茨海默病，又叫“阿尔茨海默型痴呆”、“早老性痴呆”，是一种原因不明的进行性痴呆，是老年期痴呆中最主要的类型。由于其病因目前还不明确，故属于原发性痴呆。阿尔茨海默病是一种进行性、发展性、致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。老年痴呆症是老年期各种痴呆的总称。根据病因不同可以分为4种类型：阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆、其他类型的痴呆。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、易患因素</h4>
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<p class="content">1．遗传因素。</p>
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<p class="content">2．受教育程度低的人群。</p>
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<p class="content">3．生活习惯：饱食、营养过剩、营养不均衡。</p>
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<p class="content">4．头部有过外伤。</p>
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<p class="content">5．环境因素。</p>
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<p class="content">6．吸烟、过量饮酒。</p>
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<p class="content">7．退休。</p>
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<p class="content">8．亲人或朋友亡故。</p>
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<p class="content">9．环境发生大的变化。</p>
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<p class="content">10．遭受重大打击。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床特点</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．核心症状</span> 认知功能减退。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．三个症状群</span> 日常生活能力下降并逐渐丧失，行为症状和认知能力损害。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．影响</span> 对患者、家属和护理人员的精神、情绪产生巨大压力。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．分期</span> 根据病情演变，一般分为三期。</p>
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<p class="content">（1）第一期：遗忘期、早期。</p>
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<p class="content">1）首发症状为记忆减退。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）语言能力下降。</p>
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<p class="content">3）空间定向不良。</p>
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<p class="content">4）抽象思维和恰当判断能力受损。</p>
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<p class="content">5）情绪不稳。</p>
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<p class="content">6）人格改变。病程可持续1～3年。</p>
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<p class="content">（2）第二期：混乱期、中期。</p>
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<p class="content">1）完全不能学习和回忆新信息，远事记忆力受损但未完全丧失。</p>
|
<p class="content">2）注意力不集中。</p>
|
<p class="content">3）定向力进一步丧失，常去向不明或迷路，并出现失语、失用、失认、失写、失计算。</p>
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<p class="content">4）日常生活能力下降，如洗漱、梳头、进食、穿衣及大小便等需别人协助。</p>
|
<p class="content">5）人格进一步改变。</p>
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<p class="content">6）行为紊乱：本期是本病护理照管中最困难的时期，该期多在起病后的2～10年。</p>
|
<p class="content">（3）第三期：极度痴呆期、晚期。</p>
|
<p class="content">1）生活</p>
|
<p class="content">完全不能自理，二便失禁。</p>
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<p class="content">2）智能趋于丧失。</p>
|
<p class="content">3）无自主运动，缄默不语，成为植物人状态。常因吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症而死亡。该期多在发病后的8～12年。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、诱发因素</h4>
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<p class="content">1．铝摄入过量。</p>
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<p class="content">2．脑动脉硬化。</p>
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<p class="content">3．代谢失调。</p>
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<p class="content">4．脑损伤。</p>
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<p class="content">5．进食过饱。</p>
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<p class="content">6．病毒感染。</p>
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<p class="content">7．常年吸烟。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">1．体格检查。</p>
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<p class="content">2．实验室检查。</p>
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<p class="content">3．脑部影像学检查（CT、MRI）。</p>
|
<p class="content">4．各种评定量表。</p>
|
<p class="content">
|
（1）简易精神量表（MMSE）：内容简练，测定时间短，易被老人接受，是目前临床上测查本病智能损害程度最常见的量表。该量表总分值数与文化教育程度有关，若文盲≤17分；小学程度≤20分；中学程度≤24分；大学程度≤25分，则说明存在认知功能损害。
|
</p>
|
<p class="content">（2）NINCDS/ADRDA标准：精神障碍诊断和统计工作手册（DSM-IV）标准；Blessed行为量表；ADAS-Cog认知分量表；HacR。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">296</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十一章 神经系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．改善胆碱神经传递药物</span> 目前常用的是乙酰胆碱酯酶抑制剂，包括（多奈哌齐，重酒酸卜巴拉汀，加兰他敏）。另外一种是天门冬氨酸受体拮抗药（如盐酸美金刚）。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．改善脑血液循环和脑细胞代谢的药物</span> 脑代谢激活剂和脑循环改善剂，尤其是具有脑血管扩张作用的脑代谢激活剂成为脑退化症治疗的一大类可供选用的药物。此类药物如酰胺吡酮、己酮可可碱、血栓通等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．钙通道阻滞药</span> 此类药物易于通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，减少因钙离子内流造成的神经细胞损伤或死亡，从而改善记忆和认知功能。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．激素类药物</span> 使用雌激素治疗阿尔茨海默病可以缓解女性患者的症状，并可以延缓或防止患者病情发展。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．非甾体抗炎药</span> 经常服用阿司匹林或消炎镇痛药物的老年人患老年痴呆和认知障碍的危险性明显降低。小剂量阿司匹林可以减少老年痴呆症恶化。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．自由基清除剂和抗氧化剂</span> 维生素E是重要的抗氧化剂，具有自由基代谢的神经保护作用，还可能通过抑制和清除脑内β-淀粉样蛋白沉积，产生延缓衰老的作用。其他自由基清除剂还有，退黑素、姜黄素、去铁敏、艾地苯醌、甲磺酸替拉扎特等。维生素C具有清除自由基、抗氧化作用，能够稳定细胞膜。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．毒蕈碱受体激动药</span> 高剂量服用毒蕈碱M1受体激动药占诺美林，可明显改善老年痴呆患者的认知功能和动作行为能力。但由于该药在胃肠及心血管方面的严重副作用，许多患者不能继续治疗。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、预防</h4>
|
<p class="content">高危人群平时应积极用脑，适度运动，情绪乐观，饮食预防。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．多食坚果</span> 咀嚼口香糖，多吃鱼，常食大豆，服食卵磷脂，食不过饱，补充叶酸。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．三低三高三定两戒</span> 三低：低盐低脂放低热量；三高：高蛋白、高纤维、高纤维素；三定：定时、定量、定质；两戒：戒烟、戒酒。</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">阿尔茨海默与阿尔茨海默病的故事</span></p>
|
<p class="quotation">
|
1907年阿尔茨海默首次报告了一例具有进行性痴呆表现的51岁女性患者。当医生给她看一个物体时，她最初能够说出这个物体的正确名称，重复几次都是一样，但是以后突然间，她把一切都忘掉了。</p>
|
<p class="quotation">
|
当阅读一本书时，她可能无缘无故地跳过一些句子，她也许会一个字母、一个字母地拼读每一个字，也许会读起来完全没有抑扬顿挫。在书写测验时，她会反复书写同一个音节，而完全忽略其他的音节，因而变得完全错乱，六神无主。当她讲话时，常常是使用杂乱无章的词句，应用似是而非的表达方式。
|
</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">297</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="quotation">
|
有时，在说话时会突然停下来，一言不发。不能理解向她提出的任何问题。找不到回自己住处的路。病情逐渐恶化，四年半后死亡。患者死后病理检查显示：大脑皮质萎缩，神经原纤维缠结。其后，又有类似的病例报道。因其发病于老年前期，早期认为这是一种和老年性痴呆不同的疾病，于1910年把这种病命名为阿尔茨海默病。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
随着我国人口老年化进程的加速、家庭结构的改变，阿尔茨海默病已成为老年期的一种十分常见的老年性疾病，据不完全统计，65岁以上人群中患重度阿尔茨海默病的比率达5%以上，而到80岁，此比率就上升了15%～20%。其中，年龄每增加5岁患病率将增加1倍。而阿尔茨海默病患者的平均生存期为5.5年。因此，阿尔茨海默病继心血管病、脑血管病和癌症之后，成了老年人健康的“第四大杀手”，也是现代社会老年人的主要致死疾病之一。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0326-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="right-info">（梁蓬勃）</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">298</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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