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<div class="chapter" num="9">
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<h2 class="secondTitle">第八章 泌尿系统疾病</h2>
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）通过学习泌尿系统疾病，培养学生对患者的同理心和人文关怀意识，理解泌尿系统疾病对患者生活质量的影响。引导学生关注慢性肾脏病患者的长期管理需求，如饮食调整、用药依从性等。</p>
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<p class="content">（2）强调泌尿系结石和前列腺增生的预防保健，倡导健康生活方式，如多饮水、合理膳食等，增强学生的社会责任感和健康宣教能力。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：泌尿系统常见疾病的病因、病理、临床表现及诊疗原则，如尿路感染的致病菌、肾小球肾炎的免疫机制、肾病综合征的“三高一低”表现、泌尿系结石的临床表现及前列腺增生的治疗方案。</p>
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<p class="content">（2）了解：泌尿系统疾病相关实验室检查的应用。</p>
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<p class="content">（3）熟悉：各类泌尿系统疾病的药物治疗及手术指征。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够通过病史采集、体格检查和辅助检查可以鉴别泌尿系统疾病，如区分肾小球肾炎与肾病综合征、判断结石梗阻程度等。</p>
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<p class="content">（2）具备制定个体化治疗方案的能力，如尿路感染的抗生素选择、前列腺增生症的药物与手术决策。</p>
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<p class="content">（3）能对患者进行健康指导，如结石患者的饮水建议、肾病患者的低盐低蛋白饮食教育，提升临床思维和实践技能。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0031_04.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成，承担着维持机体水电解质平衡、酸碱平衡、排泄代谢废物、调节血压及促进红细胞生成等重要生理功能。肾脏作为泌尿系统的核心器官，不仅是机体重要的排泄器官，更是重要的内分泌器官。当泌尿系统发生疾病时，不仅影响尿液的生成和排泄，还可导致水电解质紊乱、酸碱平衡失调、高血压、贫血等全身性并发症，严重者可发展为慢性肾衰竭，需要肾脏替代治疗。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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掌握泌尿系统疾病的精准诊断和个体化治疗策略，不仅需要扎实的理论基础，更需要敏锐的临床思维和丰富的实践经验。培养科学的临床推理能力，为日后在复杂临床情境中做出正确诊疗决策奠定基础。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 尿路感染</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0229-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，38岁，平素健康。患者3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴腰部不适，症状逐渐加重，伴有发热，体温最高达38.5℃。自服“退烧药”后体温有所下降，但尿路症状无明显缓解。查体：体温38.2℃。急性病容，神志清楚，精神稍差。双侧肋脊角无压痛，双肾区叩击痛阳性。膀胱区轻度压痛，无反跳痛。尿道口：无异常分泌物。实验室检查：白细胞计数12.5×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞百分比0.78。尿常规：尿蛋白（+），白细胞（+++），红细胞（++）。B超：双肾大小正常，皮质回声均匀；双侧输尿管未见明显扩张；膀胱壁轻度增厚。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者的诊断及诊断依据是什么？</p>
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<p class="content">2．为了进一步明确诊断需要做哪些检查？</p>
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<p class="content">3．治疗该疾病的治疗原则是什么？预防措施有哪些？</p>
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<p class="content">
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案例中患者尿频、尿急、尿痛，伴腰部不适。症状逐渐加重，伴有发热。查体：体温38.2℃。急性病容，神志清楚，精神稍差。双侧肋脊角无压痛，双肾区叩击痛阳性。这些临床表现和症状提示患者有尿路感染的可能。本节主要通过学习尿路感染的病因、发病机制、临床表现、实验室检查及影像学检查、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，解决案例中患者的诊断及诊断依据、进一步检查、治疗原则及预防措施。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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尿路感染（UTI）是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。尿路包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等，但以细菌感染最为常见。尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要包括肾盂肾炎，下尿路感染主要包括膀胱炎和尿道炎。尿路感染是最常见的细菌感染性疾病之一，尤其在女性中更为常见。据统计，50%女性一生中至少有过一次症状性尿路感染，每年有2%～10%的女性至少患一次尿路感染，其中20%～30%的患者尿路感染反复发作。女性尿路感染发病率明显高于男性。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">201</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="content">尿路感染的病因涉及多个方面，主要包括病原体感染、机体防御机制等因素。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．病原体感染</span> 尿路感染最常见的病原体是细菌，其中以革兰阴性杆菌为主，尤其是大肠埃希菌，占非复杂尿路感染的75%。还有其他如变形杆菌、克雷伯菌、肠球菌、葡萄球菌等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．感染途径</span></p>
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<p class="content">
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（1）上行感染：是最常见的感染途径，病原菌从尿道口上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，引起感染。约占尿路感染的95%。病原菌通常经由尿道进入膀胱，然后通过输尿管到达肾脏。</p>
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<p class="content">（2）血行感染：较少见，约占尿路感染的2%。病原菌通过血液循环到达肾脏和尿路其他部位引起感染。这种情况多发生在严重尿路梗阻或机体免疫力极度低下时。</p>
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<p class="content">（3）直接感染：病原菌直接侵入泌尿系统，如通过肾脏邻近器官的炎性瘘管或感染性异物。</p>
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<p class="content">（4）淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染时，细菌可从淋巴道进入泌尿系统。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．机体防御机制</span> 正常情况下，人体有多种防御机制来防止尿路感染。①排尿的冲刷作用：排尿可以帮助清除进入尿道的细菌。②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力：这些部位的黏膜能分泌抗菌物质。③尿液的抗菌特性：尿液中的高浓度尿素、高渗透压和低pH等不利于细菌生长。④前列腺分泌物中的抗菌成分：男性前列腺分泌的物质具有抗菌作用。⑤免疫反应：感染时，白细胞会进入膀胱上皮组织和尿液中，帮助清除细菌。⑥输尿管膀胱连接处的活瓣功能：防止尿液和细菌反流到输尿管。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．易感因素</span> 某些情况下，机体的防御机制受损，会增加尿路感染的风险。</p>
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<p class="content">（1）尿路梗阻：如结石、前列腺增生等，导致尿液滞留，细菌容易生长。</p>
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<p class="content">（2）膀胱输尿管反流：膀胱内压力升高时，尿液可能反流到输尿管甚至肾盂。</p>
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<p class="content">（3）肾发育不良：如多囊肾、马蹄肾等，影响尿液引流。</p>
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<p class="content">（4）机体免疫力下降：如糖尿病、艾滋病、器官移植、长期使用激素等。</p>
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<p class="content">尿路感染是病原体和宿主相互作用的结果。当病原体数量足够多且毒力强，同时宿主的防御机制受损时，细菌开始在尿路中定植并繁殖，引发感染。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content">案例中患者无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴腰部不适。症状逐渐加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，这些是尿路感染的常见临床表现。</p>
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<p class="content">尿路感染的临床表现因感染的部位、病原体的类型和宿主的反应不同而有所差异。以下是一些常见的临床表现。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．膀胱炎</span> 占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。主要表现为膀胱刺激征，包括尿频、尿急、尿痛。膀胱区可能有胀痛或不适感，部分患者出现排尿困难。通常无全身感染症状。致病菌多为大肠埃希菌。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．尿道炎</span> 排尿时有烧灼感。尿道口可能有炎性分泌物。通常无全身症状。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．急性肾盂肾炎</span> 急性肾盂肾炎全身症状包括发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温在38.0℃以上。局部症状包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，部分患者局部症状不明显。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">202</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．慢性肾盂肾炎</span> 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型。可能出现低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛等。肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。急性发作时症状类似急性肾盂肾炎。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．无症状细菌尿</span> 患者有真性细菌尿，但无尿路感染的症状。致病菌多为大肠埃希菌。尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．复杂性尿路感染</span> 发生在伴有泌尿系统结构、功能异常或免疫低下的患者。临床表现多样，从轻度的泌尿系统症状到膀胱炎、肾盂肾炎，严重者可导致菌血症、败血症。
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</p>
|
<p class="content">尿路感染的临床表现可能因个体差异而有所不同，且部分患者可能无明显症状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．体征</span> 通常与感染的部位和严重程度有关。以下是一些常见的尿路感染体征。</p>
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<p class="content">（1）膀胱炎：膀胱区可能有轻度压痛。一般没有肾区叩击痛。尿液可能呈现浑浊或带有异味。</p>
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<p class="content">（2）尿道炎：尿道口可能有炎症或分泌物。尿道刺激症状，如尿痛。</p>
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<p class="content">（3）急性肾盂肾炎：肾区叩击痛，尤其是在肋脊角区域。膀胱区可能有压痛。</p>
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<p class="content">（4）慢性肾盂肾炎：肾区叩击痛可能不如急性期明显。可能出现肾小管功能损害的体征，如夜尿增多、低比重尿。</p>
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<p class="content">（5）复杂性尿路感染：在伴有泌尿系统结构/功能异常或免疫功能低下的患者中，体征更加多样化。可能包括上述急性或慢性肾盂肾炎的体征，以及与基础疾病相关的特定体征。
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</p>
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<p class="content">需要注意的是，尿路感染的体征可能因个体差异而有所不同，且部分患者可能无明显体征。因此，在诊断时应结合患者的具体情况和实验室检查结果进行综合判断。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content">
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实验室检查和影像学检查有助于尿路感染的明确诊断、评估病情严重程度、指导治疗和监测病情变化。在具体临床实践中，应根据患者的具体情况选择适当的检查方法。以下是一些常用的检查方法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）实验室检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿常规检查</span> 包括尿颜色、尿比重、尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．尿沉渣镜检</span> 可见白细胞、红细胞、管型等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．细菌学检查</span> 中段尿细菌培养，菌落计数≥10<span
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class="super">5</span>/ml为阳性。清洁中段尿沉渣涂片，高倍镜下平均每视野可见1个以上细菌，提示尿路感染。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．亚硝酸盐还原试验</span> 大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，阳性率较高。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．白细胞酯酶试验</span> 检测尿中是否存在中性粒细胞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．血液检查</span> 血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞计数常升高，中性粒细胞计数增多，核左移。红细胞沉降率可增快。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．肾功能检查</span> 慢性肾盂肾炎肾功能受损时，血肌酐升高，肾小球滤过率下降。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）影像学检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．超声检查</span> 无创、简单，可显示肾脏大小、形态、皮质回声，有无积水、结石、囊肿等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">203</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．静脉尿路造影（IVP）</span> 可评价肾结构和功能改变，有无引起尿路异常如先天性畸形等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．逆行肾盂造影</span> 适用于其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明需要鉴别诊断时。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．CT检查</span> 能发现X线平片、排泄性尿路造影和超声检查不能显示的结石。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．磁共振水成像（MRH）</span> 不能直接显示尿路结石，但可用于确定肾功能，评价治疗前后肾功能情况。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．放射性核素肾脏显像</span> 不能直接显示泌尿系结石，主要用于确定肾功能。</p>
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<p class="content">案例中患者血常规：白细胞计数12.5×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞比例0.78，提示有感染。尿常规：尿蛋白（+），白细胞（+++），红细胞（++）。B超：双肾大小正常，皮质回声均匀；双侧输尿管未见明显扩张；膀胱壁轻度增厚。为了进一步明确诊断可以行尿培养和药敏试验、CT等检查。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）诊断</p>
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<p class="content">有尿路感染的症状和体征，如尿路刺激征（尿频、尿痛、尿急），触诊时在下腹部耻骨上方可以触及压痛，腰部疼痛或叩击痛等，体温升高，尿细菌培养菌落数均≥10<span
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class="super">5</span>/ml，即可诊断尿路感染。如尿培养的菌落数不能达到上述指标，但可满足下列指标一项时，也可帮助诊断：硝酸盐还原试验和/或白细胞酯酶阳性；白细胞尿（脓尿）；未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数均≥10<span
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class="super">5</span>/ml。</p>
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<p class="content">对于留置导尿管的患者出现典型的尿路感染症状、体征，且无其他原因可以解释，尿标本细菌培养菌落计数＞10<span
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class="super">5</span>/ml时，应考虑导管相关性尿路感染的诊断。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）鉴别诊断</p>
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<p class="content">非典型尿路感染要与下列疾病鉴别。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．尿道综合征</span> 常见于女性，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查尿细菌培养阴性。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．肾结核</span> 尿频、尿急、尿痛等的膀胱刺激症状更为明显，抗结核治疗有效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉尿路造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可进行鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．慢性肾小球肾炎</span> 后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并有蛋白尿、血尿和水肿等较为明确的病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。
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</p>
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<p class="content">
|
根据案例中出现尿频、尿急、尿痛，发热、伴腰部不适等症状。查体：体温38.2℃。急性病容，双侧肋脊角无压痛，双肾区叩击痛阳性。膀胱区轻度压痛，无反跳痛。尿道口：无异常分泌物。血常规：白细胞计数12.5×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞比例0.78。尿常规：尿蛋白（+），白细胞（+++），红细胞（++）。B超：双肾大小正常，皮质回声均匀；双侧输尿管未见明显扩张；膀胱壁轻度增厚，初步诊断为急性肾盂肾炎。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">204</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content">尿路感染的治疗主要包括抗生素治疗和对症支持治疗。治疗原则是根据病原体的种类和患者的具体情况选择合适的抗生素，同时缓解症状，预防并发症。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．抗生素治疗</span> 用药原则：根据尿路感染的位置，是否存在复杂尿感的因素选择抗生素的种类、剂量及疗程，选用病原体敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是初次发生尿路感染。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。应选择在尿和肾内浓度高，但肾毒性小、副作用少的抗生素。单一抗生素治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。
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</p>
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<p class="content">（1）下尿路感染：一般选用短疗程（一般3天）的抗生素治疗。常用药物包括磺胺甲噁唑、呋喃妥因、磷霉素、阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类等。</p>
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<p class="content">
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（2）上尿路感染：通常需要较长的治疗周期（一般10～14天），药物选择包括喹诺酮类，如氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等；半合成青霉素类，如阿莫西林等；头孢菌素类，如头孢呋辛等。</p>
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<p class="content">（3）复杂性尿路感染：根据药敏结果选择抗生素，必要时联合用药。</p>
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<p class="content">（4）反复发作或慢性感染：可能需要长程低剂量抗生素治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．对症支持治疗</span></p>
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<p class="content">（1）多饮水：增加尿量，促进细菌和毒素排出。</p>
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<p class="content">（2）缓解症状：如膀胱区热敷、热水坐浴等。</p>
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<p class="content">（3）碱化尿液：口服碳酸氢钠片，减轻尿路刺激症状。</p>
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<p class="content">（4）保持良好休息：有助于身体恢复。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防措施</span></p>
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<p class="content">（1）保持个人卫生：特别是女性，注意会阴部清洁。性生活后及时排尿。</p>
|
<p class="content">（2）避免长时间憋尿：及时排尿，避免尿液在膀胱内滞留。</p>
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<p class="content">（3）增加液体摄入：促进尿液稀释，减少细菌在尿路中的定植。</p>
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<p class="content">（4）避免使用尿路器械：如需要，应严格无菌操作。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．监测与随访</span> 治疗期间应监测症状变化和实验室检查结果。治疗结束后，根据情况复查尿常规和尿细菌培养。</p>
|
<p class="content">尿路感染的治疗需要根据患者的具体情况和医生的指导进行。在治疗过程中，患者应遵循医嘱，按时、按量服用抗生素，并注意观察药物的副作用。</p>
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<p class="content">案例中的患者应给予抗生素治疗，因其为上尿路感染，应口服抗生素10～14天，同时注意休息、多喝水，注意个人卫生，治疗结束后应复查尿常规和尿培养。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">205</div>
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</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第二节 肾小球肾炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0234-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，49岁。1个月前开始出现眼睑水肿，当时未予重视。随后水肿逐渐加重，波及双下肢，伴有乏力、食欲不振。患者无发热、咳嗽、咳痰等症状，无腹痛、腹泻等消化道症状。近一周来，患者尿量进一步减少，尿色加深，但无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史，无手术外伤史。无烟酒等不良嗜好，生活规律。查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑及双下肢轻度水肿。心肺检查无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查无异常。实验室检查：尿蛋白（++），红细胞（+++），白细胞（-），尿比重1.020；血红蛋白120g/L，白细胞计数6.0×10<span
|
class="super">9</span>/L，血小板计数200×10<span
|
class="super">9</span>/L；血清肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白30g/L，胆固醇7.0mmol/L。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析该患者的诊断及诊断依据是什么。</p>
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<p class="content">2．请分析为了进一步明确诊断需要做哪些检查。</p>
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<p class="content">3．请分析治疗该疾病的治疗原则是什么，预防措施有哪些。</p>
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<p class="content">
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案例中患者于1个月前无明显诱因出现眼睑水肿，伴有尿量减少，尿色加深，无尿频、尿急、尿痛。近一周来水肿加重，波及双下肢，并出现乏力、食欲缺乏。查体：眼睑及双下肢轻度水肿。心肺检查无异常，这些临床表现和症状提示患者有肾小球肾炎的可能。本节主要通过学习肾小球肾炎的定义、分类、发病机制、临床表现、实验室检查及影像学检查、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，解决案例中患者的诊断及诊断依据、进一步检查、治疗原则及预防措施。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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肾小球肾炎（glomerulonephritis）是一组以肾小球炎症为主要病理特征的肾脏疾病，可由多种原因导致，包括感染、免疫反应、遗传因素等，这可能导致肾小球损伤和功能障碍。肾小球是肾脏的过滤单位，负责过滤血液中的废物和多余水分。肾小球肾炎是导致慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因之一。
|
</p>
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<p class="content">
|
任何年龄的人都可能患肾小球肾炎，但某些类型更常见于特定年龄段。例如，微小病变型肾小球肾炎在儿童和青少年中更为常见。膜性肾病在不同种族和地区之间的发病率存在差异。局灶节段性肾小球肾炎有遗传倾向，家族中可能有成员患有类似的肾脏疾病。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、分类</h4>
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<p class="content">肾小球肾炎分类较为复杂，可以根据病因、病理和临床表现等多种方式进行分类。以下是根据病因和病理改变的几种常见分类。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．根据病因分类</span></p>
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<p class="content">
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（1）原发性肾小球肾炎：病因不明确，不是由其他疾病引起的肾小球炎症。包括微小病变型肾小球肾炎；局灶节段性肾小球硬化；膜性肾病；系膜增生性肾小球肾炎；弥漫性增生性肾小球肾炎（如急性肾炎综合征）；快速进行性肾小球肾炎（如急进性肾小球肾炎）。
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</p>
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<p class="content">
|
（2）继发性肾小球肾炎：由其他明确的基础疾病引起的肾小球炎症。包括系统性红斑狼疮肾炎；病毒感染后肾炎（如乙型肝炎病毒相关性肾炎）；糖尿病肾病；高血压肾小球硬化症；药物和毒素引起的肾小球肾炎。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．根据病理改变分类</span></p>
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<p class="content">（1）微小病变型肾小球肾炎：光镜下肾小球基本正常，电镜下可见肾小球脏层上皮细胞足突融合。</p>
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<p class="content">（2）膜性肾病：免疫复合物沉积在肾小球基底膜上皮侧，导致基底膜增厚。</p>
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<p class="content">（3）系膜增生性肾小球肾炎：系膜细胞和系膜基质增生。</p>
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<p class="content">（4）局灶节段性肾小球硬化：肾小球部分区域（局灶）和部分毛细血管袢（节段）发生硬化。</p>
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<p class="content">（5）弥漫性增生性肾小球肾炎：肾小球弥漫性细胞增生和炎症细胞浸润。</p>
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<p class="content">（6）硬化性肾小球肾炎：肾小球硬化，伴有肾小球结构和功能的丧失。</p>
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<p class="content">（7）新月体性肾小球肾炎：肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．根据临床分型分类</span></p>
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<p class="content">（1）急性肾小球肾炎：多见于链球菌感染后，表现为急性肾炎综合征，病程自限，多数预后良好。</p>
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<p class="content">（2）急进性肾小球肾炎：急进性肾小球肾炎则病情进展迅速，早期出现少尿或无尿，肾功能恶化，需及时治疗。</p>
|
<p class="content">（3）慢性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎病程长，病情进展缓慢，可有一段无症状期，但最终可能导致肾功能不全。</p>
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<p class="content">（4）无症状性血尿和/或蛋白尿，又称隐匿性肾小球肾炎。</p>
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<p class="content">（5）肾病综合征。</p>
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<p class="content">肾小球炎的具体分类需要通过肾脏穿刺活检来确定，不同的病理类型可能需要不同的治疗方案，且预后方面可能有所不同。因此，了解肾小球肾炎的分类对于诊断和治疗具有重要意义。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="content">
|
肾小球肾炎的病因和发病机制复杂多样，主要是由于免疫因素作用，其机制复杂，涉及多种免疫细胞和免疫分子。以下是一些常见的免疫机制，它们在肾小球肾炎的发生和发展中起着关键作用。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．自身免疫反应</span> 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）中，免疫系统错误地攻击自身的组织，产生抗核抗体、抗DNA抗体等，这些抗体可以沉积在肾小球，引发炎症。抗肾小球基底膜抗体直接攻击肾小球基底膜，导致损伤。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">2．免疫复合物的沉积</span> 免疫复合物是由抗体和抗原结合形成的，它们可以沉积在肾小球毛细血管壁上，激活补体系统，引起炎症反应。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．补体系统的激活</span> 经典途径是免疫复合物通过经典途径激活补体系统，产生C3a、C5a等过敏毒素，吸引中性粒细胞和单核细胞，导致炎症和损伤。在没有免疫复合物的情况下，补体系统也可以通过旁路途径被激活，直接导致肾小球损伤。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．细胞免疫</span> 辅助性T细胞（Th细胞）可以通过释放细胞因子（如IFN-γ、IL-2）调节免疫反应，促进炎症。T细胞还可以直接与肾小球细胞相互作用，导致细胞损伤。巨噬细胞和中性粒细胞的浸润，可以释放蛋白酶、自由基和炎症介质，直接损伤肾小球细胞。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用</span> 抗体结合到肾小球细胞上，通过Fc受体与自然杀伤细胞（NK细胞）结合，激活NK细胞释放细胞毒素，导致细胞损伤。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">6．炎症介质的释放</span> 炎症介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）、前列腺素等，可以增加血管通透性，吸引免疫细胞，加剧炎症反应。</p>
|
<p class="content">
|
在临床工作中，除了免疫因素外，某些细菌、病毒、寄生虫感染可能引发肾小球肾炎；某些药物和化学物质可能引起肾小球损伤。某些类型的肾小球肾炎有遗传倾向。糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病也可能导致肾小球损伤。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史，无手术外伤史。无烟酒等不良嗜好，生活规律，可能是免疫因素导致。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．急性肾小球肾炎综合征</span></p>
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<p class="content">（1）血尿：通常是首发症状，表现为尿液中的红细胞增多，尿液颜色加深。</p>
|
<p class="content">（2）蛋白尿：轻至中度蛋白尿，但通常不如肾病综合征严重。</p>
|
<p class="content">（3）水肿：由于水钠潴留，可出现眼睑、下肢等部位的水肿。</p>
|
<p class="content">（4）高血压：部分患者会出现血压升高。</p>
|
<p class="content">（5）肾功能损害：可能出现一过性的肾功能减退，表现为血清肌酐升高。</p>
|
<p class="content">（6）尿量减少：部分患者可能出现尿量减少。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．急进性肾炎综合征</span> 起病急，病情重，进展迅速，肾功能损害呈进行性加重，可在发病数周或数个月内发展成肾衰竭，常伴有水肿、血尿、血压升高等。
|
</p>
|
<p class="content">（1）临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压。</p>
|
<p class="content">（2）肾功能迅速恶化：在几周到几个月内肾功能急剧下降，表现为血清肌酐迅速升高。</p>
|
<p class="content">（3）新月体形成：肾活检可见新月体形成，这是急进性肾小球肾炎的典型病理特征。</p>
|
<p class="content">（4）其他：可能包括全身症状如疲劳、乏力、食欲减退等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．慢性肾小球肾炎综合征</span></p>
|
<p class="content">（1）蛋白尿：轻至中度蛋白尿。</p>
|
<p class="content">（2）血尿：尿液中的红细胞增多。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">208</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）高血压：常见于长期高血压患者。</p>
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<p class="content">（4）肾功能逐渐减退：表现为血清肌酐和尿素氮逐渐升高，最终可能发展为慢性肾衰竭。</p>
|
<p class="content">（5）其他症状：可能包括夜尿增多、贫血、骨矿物质代谢异常等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．隐匿型肾小球肾炎综合征</span> 临床表现为无症状蛋白尿和/或血尿，尿蛋白一般不超过1g/d，无水肿、高血压及肾功能损害。</p>
|
<p class="content">不同类型的肾小球肾炎可能有重叠的临床表现，确诊通常需要依赖肾活检病理检查。治疗应根据临床分型、病理类型，以及患者的具体情况来制定。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、辅助检查</h4>
|
<p class="content">肾小球肾炎的实验室检查和影像学检查对于诊断和评估病情具有重要意义。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span></p>
|
<p class="content">（1）尿液检查：尿常规提示红细胞升高，30%为肉眼血尿；尿蛋白定量有轻度、中度蛋白尿。</p>
|
<p class="content">（2）血液检查：血常规如果感染，白细胞计数升高，中性粒细胞百分比升高；肾功能提示肾脏功能受损；电解质检查出现异常。</p>
|
<p class="content">（3）免疫学检查：抗核抗体，补体水平升高。</p>
|
<p class="content">（4）其他检查：血红蛋白可以评估贫血程度；血脂可以评估血脂水平。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．影像学检查</span></p>
|
<p class="content">（1）超声检查：显示肾脏大小、形态和内部结构。有助于评估肾脏病变。</p>
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<p class="content">（2）CT检查：可以显示肾脏的大小、轮廓、钙化或结石，及其周围组织的影像，有助于鉴别诊断。</p>
|
<p class="content">（3）MRI检查：对软组织的分辨力较高，可以评估肾脏的结构和功能。可以显示肾脏的型号强度改变、肾实质的异常等。</p>
|
<p class="content">（4）肾活检：取得肾脏组织样本，进行病理学检查，是确诊肾小球肾炎的“金标准”。这些检查的综合应用有助于明确肾小球肾炎的诊断，评估病情严重程度，指导治疗方案的选择。
|
</p>
|
<p class="content">案例的实验室检查：尿蛋白（++），红细胞（+++），白细胞（-），尿比重1.020。血红蛋白120g/L，白细胞计数6.0×10<span
|
class="super">9</span>/L，血小板计数200×10<span
|
class="super">9</span>/L。血清肌120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白30g/L，胆固醇7.0mmol/L，符合肾小球肾炎的实验室检查，为了进一步明确诊断应该行免疫学检查、B超、肾活检等。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．诊断</span> 通过查体，询问患者的血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状。还需结合以下辅助检查。①实验室检查：尿常规、尿蛋白定量、血常规、肾功能检查、电解质检查、免疫学检查等出现异常。②影像学检查：B超检查、CT或MRI检查。③肾活检。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span></p>
|
<p class="content">（1）肾结石：可引起血尿和疼痛，但无肾炎的其他表现。B超可以发现结石存在。</p>
|
<p class="content">（2）肾盂肾炎：通常有发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状，尿培养阳性。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">209</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）泌尿系统肿瘤：如肾细胞癌，可引起血尿，但通常无肾炎的其他表现。</p>
|
<p class="content">
|
（4）其他疾病：系统性红斑狼疮可引起狼疮性肾炎，需要与其他原因引起的肾小球肾炎鉴别；糖尿病肾病主要表现为蛋白尿和肾功能损害，一般有较长的糖尿病病史；高血压肾损害，长期高血压可导致肾脏损害，需与原发性肾小球肾炎鉴别；乙型肝炎病毒相关性肾炎，乙肝病毒感染可引起肾小球肾炎，需与其他原因引起的肾炎鉴别；人类免疫缺陷病毒（HIV）相关性肾病，HIV感染可引起肾脏病变，表现为蛋白尿和肾功能损害；某些药物（如非甾体抗炎药、抗生素）和毒素（如重金属）可引起肾小球肾炎样的表现，需通过病史和实验室检查鉴别。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者无明显诱因出现眼睑水肿，伴有尿量减少，尿色加深，无尿频、尿急、尿痛。近一周来水肿加重，波及双下肢，并出现乏力、食欲缺乏。查体：眼睑及双下肢轻度水肿。心肺检查无异常，初步诊断为肾小球肾炎。尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+++），白细胞（-），尿比重1.020。血常规：血红蛋白120g/L，白细胞计数6.0×10<span
|
class="super">9</span>/L，血小板计数200×10<span
|
class="super">9</span>/L。血生化：血清肌120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白30g/L，胆固醇7.0mmol/L，初步诊断为肾小球肾炎。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
|
<p class="content">
|
肾小球肾炎的治疗取决于其类型、严重程度、病因和患者的整体健康状况。肾小球肾炎的治疗原则是针对病因和症状进行治疗。急性肾小球肾炎为自限性疾病，以休息及对症治疗为主。急进性肾小球肾炎需早期诊断和治疗，包括免疫抑制治疗和血浆置换等。慢性肾小球肾炎的治疗目标是防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，降低尿蛋白。治疗方法包括药物治疗、生活方式调整、肾脏替代治疗等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．药物治疗</span></p>
|
<p class="content">（1）糖皮质激素：如泼尼松、泼尼松龙，用于治疗多种类型的肾小球肾炎，尤其是轻微病变型肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病等。</p>
|
<p class="content">（2）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等，常与糖皮质激素联合使用。用于治疗激素抵抗或依赖的肾小球肾炎。</p>
|
<p class="content">（3）抗凝治疗：如阿司匹林等，用于预防血栓形成。</p>
|
<p class="content">（4）利尿药：用于控制水肿和高血压。</p>
|
<p class="content">（5）降压药物：用于控制高血压。ACEI（如依那普利、赖诺普利等）和ARB（如氯沙坦、厄贝沙坦等）：不仅用于控制血压，还能减少蛋白尿，保护肾功能。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．生活方式调整</span></p>
|
<p class="content">（1）饮食调整：低盐、低蛋白饮食，根据肾功能调整蛋白质摄入量。</p>
|
<p class="content">（2）适量运动：根据患者健康状况选择合适的运动方式。</p>
|
<p class="content">（3）戒烟限酒：减少对肾脏的负担。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．肾脏替代治疗</span></p>
|
<p class="content">（1）透析：对于终末期肾衰竭患者，透析是一种有效的替代治疗方法。</p>
|
<p class="content">（2）肾移植：在合适的情况下，肾移植是长期治疗的选择。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">210</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．其他治疗</span></p>
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<p class="content">（1）血浆置换：用于清除循环中的免疫复合物。</p>
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<p class="content">（2）生物治疗：如针对特定类型的肾小球肾炎的生物制剂治疗。</p>
|
<p class="content">在治疗肾小球肾炎时，根据患者的具体情况进行个体化治疗，并在治疗过程中监测患者的病情变化和药物疗效。应遵循医嘱，定期复查，积极配合治疗。</p>
|
<p class="content">案例中的患者可以初步诊断为肾小球肾炎，为了进一步诊断和治疗，应该行肾活检明确病理诊断，随后根据病理诊断结果及实验室检查、患者症状给予相应的治疗。</p>
|
<p class="content">肾小球肾炎是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现的肾小球疾病。根据病程和临床表现，可分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等类型。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">肾穿刺活检术</span></p>
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<p class="quotation">
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肾穿刺活检术是一种检查技术，它是用一根活检针通过皮肤穿刺到肾皮质，穿刺出部分肾皮质并对取出的肾脏组织进行化验。肾穿刺活检术主要是为了明确肾脏病变的性质，主要如下。</p>
|
<p class="quotation">1．肾小球肾炎 因为肾小球肾炎有不同类型，通过临床表现并不能进一步区分，通过肾穿刺活检术可以明确肾小球肾炎的具体类型，从而进行针对性的治疗，以得到更好的疗效。
|
</p>
|
<p class="quotation">2．肾脏良、恶性肿瘤 这是因为临床上通过影像难以区分肾脏肿瘤的良、恶性，通过肾穿刺活检术可以区分肿瘤的良、恶性，从而可以进一步确定治疗方案。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 肾病综合征</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0239-02.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，女性，32岁。3个月前开始出现双下肢水肿，同时发现尿中泡沫增多，当时未予重视。随后水肿逐渐加重，波及颜面部，伴有乏力、食欲不振。患者无发热、咳嗽、咳痰等症状，无腹痛、腹泻等消化道症状。1周前，患者感乏力症状加重，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史，无手术外伤史。无烟酒等不良嗜好，生活规律。家族中无类似病史，无遗传性疾病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颜面部及双下肢重度水肿。心肺检查无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查无异常。尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（-），白细胞（-），尿比重1.005。血常规：血红蛋白110g/L，白细胞计数5.5×10<span
|
class="super">9</span>/L，血小板计数180×10<span
|
class="super">9</span>/L。血生化：血清肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，总蛋白50g/L，白蛋白20g/L，胆固醇9.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">211</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析该患者的诊断及诊断依据是什么。</p>
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<p class="content">2．请分析为了进一步明确诊断需要做哪些检查。</p>
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<p class="content">3．请分析治疗该疾病的治疗原则是什么，预防措施有哪些。</p>
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<p class="content">
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案例中患者于3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴有尿中泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛。1周前水肿加重，波及颜面部，并出现乏力、食欲缺乏。查体：颜面部及双下肢重度水肿。心肺检查无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。这些临床表现和症状提示患者有肾病综合征的可能。本节主要通过学习肾病综合征的定义、病因、发病机制、病理改变、临床表现、实验室检查及影像学检查、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，解决案例中患者的诊断及诊断依据、进一步检查、治疗原则及预防措施。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">肾病综合征（NS）是一种以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的肾脏疾病综合征。它不是一种单一的疾病，而是由多种不同的肾小球疾病引起的。</p>
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<p class="content">
|
肾病综合征在全球范围内均有发生，但不同地区和人群中的发病率有所差异。据估计，全球的年发病率为（2～7）/10万人。在我国，肾病综合征是终末期肾病的主要原因之一，其中原发性肾病综合征占比较大。儿童和成人均可发病，但儿童以微小病变型肾病为主，而成人则以膜性肾病和系膜毛细血管性肾小球肾炎较为常见。由于肾病综合征的病因多样，包括原发性、继发性和遗传性等，因此其流行病学特征也受到这些因素的影响。例如，继发性肾病综合征的发病率可能与相关基础疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮等）的发病率有关。肾病综合征的流行病学数据可能会随着地区、时间和社会经济条件的变化而变化。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者出现双下肢水肿，伴有尿中泡沫增多，尿常规提示尿蛋白（+++），符合肾病综合征的临床表现。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病因和发病机制分析</h4>
|
<p class="content">
|
肾病综合征的病因及发病机制较为复杂，涉及多种病理生理过程，包括免疫介导的炎症反应、肾小球滤过膜的损伤、电荷屏障和分子屏障的破坏、肾小球内高压等。同时还有遗传因素、感染、药物或其他有毒物质等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．免疫介导的损伤</span> 这是肾病综合征最常见的病因。免疫系统异常激活，导致炎症反应和抗体产生，这些抗体与循环中的抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，激活补体系统，引起炎症反应，损伤肾小球滤过膜，从而导致蛋白尿。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．遗传因素</span> 某些类型的肾病综合征，如芬兰型遗传性肾病综合征（属于脂性肾病），是由遗传的基因突变引起的。这些基因突变影响肾小球足细胞的结构和功能，导致蛋白尿。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．感染</span> 某些病毒（如乙型肝炎病毒、HIV）或细菌感染可能导致肾病综合征。感染可能直接损伤肾小球或通过免疫反应间接引起损伤。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">212</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．药物或其他有毒物质</span> 某些药物（如非甾体抗炎药、青霉胺）或重金属（如汞、镉）等有毒物质可能导致肾小球损伤，从而引起肾病综合征。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．代谢性疾病</span> 如糖尿病、高血压等疾病，可导致肾小球毛细血管壁损伤，增加其通透性，引起蛋白尿。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．疾病引起的全身性炎症反应</span> 如系统性红斑狼疮、淀粉样变性等，累及肾脏，导致肾病综合征。某些血液系统肿瘤（如多发性骨髓瘤）或实体肿瘤可能产生异常蛋白质，损伤肾小球滤过膜，引起肾病综合征。其他如肾小球微小血管病变、肾小球足细胞病等，这些病变可能导致肾小球滤过膜的损伤，从而引起肾病综合征。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史，无手术外伤史。无烟酒等不良嗜好，生活规律。家族中无类似病史，无遗传性疾病史，提示病因可能为免疫因素。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病理改变</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．微小病变型肾病（MCD）</span> 光镜下肾小球基本正常，但电镜下可见足突融合。这是儿童肾病综合征最常见的原因。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．膜性肾病（MN）</span> 特点是肾小球基底膜上皮侧可见免疫复合物沉积，基底膜弥漫增厚。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．局灶节段性肾小球硬化（FSGS）</span> 肾小球部分区域（局灶）和部分毛细血管袢（节段）发生硬化。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）</span> 以系膜细胞和系膜基质弥漫增生为特点。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）</span> 特点是肾小球基底膜增厚，系膜细胞和系膜基质增生。</p>
|
<p class="content">这些病理改变可由多种原因引起，包括免疫因素、遗传因素、药物和毒素等，确诊需要通过肾穿刺活检进行病理检查。</p>
|
<p class="content">案例中患者并未进行肾穿刺活检术，不能确定其病理改变，可进一步检查时行肾活检。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
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<p class="content">肾病综合征的临床表现和体征主要包括以下几个方面。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．大量蛋白尿</span> 这是肾病综合征最突出的临床表现之一。由于肾小球滤过膜的损伤，导致大量蛋白质从尿液中丢失。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．低蛋白血症</span> 由于大量蛋白质从尿液中丢失，导致血浆中蛋白质水平降低，主要表现为血清白蛋白降低。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．水肿</span> 低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，水分从血管内渗入组织间隙，引起水肿。水肿首先出现在身体低垂部位，如踝部，逐渐蔓延至全身，严重时可出现腹水等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．高脂血症</span> 由于低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白增加，以及脂蛋白分解减少，导致血浆中胆固醇和甘油三酯水平升高。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．高血压</span> 部分患者可能出现血压升高，这与肾小球滤过功能受损、水钠潴留等因素有关。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">213</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">6．其他症状</span> 根据肾病综合征的基础病因和病情严重程度，患者可能出现乏力、恶心、呕吐、食欲减退等症状。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．体征</span> 肾病综合征的阳性体征可能因病因、病情严重程度和个体差异而有所不同。在查体时，应全面评估患者的症状和体征。</p>
|
<p class="content">（1）心脏体征：由于水钠潴留和高血压，可能导致心脏扩大、心率加快等心脏体征。</p>
|
<p class="content">（2）肝脏肿大：由于脂蛋白合成增加，部分患者可能出现肝脏肿大。</p>
|
<p class="content">（3）脂质沉积：在严重高脂血症的患者中，可能出现黄色瘤（皮肤下的脂质沉积）。</p>
|
<p class="content">（4）肾脏肿大：在某些类型的肾病综合征中，如膜性肾病，可能出现肾脏肿大。</p>
|
<p class="content">（5）血栓形成：由于肾病综合征患者存在高凝状态，可能发生血栓栓塞并发症，如深静脉血栓形成，表现为受累部位的红肿、疼痛等。</p>
|
<p class="content">（6）其他：根据肾病综合征的病因和并发症，还可能发现其他相关的阳性体征，如系统性红斑狼疮的皮疹、关节痛等。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者于3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴有尿中泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛。1周前水肿加重，波及颜面部，并出现乏力、食欲缺乏。查体：颜面部及双下肢重度水肿，跟上述临床表现和体征符合。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）尿液检查：24小时尿蛋白定量检查通常超过3.5g，是肾病综合征的主要诊断依据之一；尿沉渣可能包含各种管型，如红细胞管型，有时可见脂尿；尿常规可能显示轻度蛋白尿到重度蛋白尿。</p>
|
<p class="content">
|
（2）血液检查：血清白蛋白通常低于30g/L，是肾病综合征的必备诊断条件之一；总胆固醇、甘油三酯、游离胆固醇、胆固醇酯化及磷脂等可能增高；血肌酐、尿素氮等，用于评估肾脏功能；可能存在电解质紊乱，如低钠、低钾等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）免疫学检查：在某些类型的肾病综合征中，如免疫球蛋白A（IgA）肾病，可能伴有血IgA水平增高；在某些继发性肾病综合征中，如系统性红斑狼疮肾炎，可能伴有补体水平的变化。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．影像学检查</span></p>
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<p class="content">（1）超声检查：用于评估肾脏大小、结构和可能的病变。</p>
|
<p class="content">（2）胸部X线：用于评估是否存在胸腔积液。</p>
|
<p class="content">（3）肾活检：通过肾活检可以确定肾病综合征的病理类型，对于诊断和鉴别诊断具有重要意义。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．其他检查</span></p>
|
<p class="content">（1）心电图：用于评估心脏功能和是否存在心脏并发症。</p>
|
<p class="content">（2）凝血功能检查：由于肾病综合征患者存在高凝状态，应定期检查凝血功能，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。</p>
|
<p class="content">实验室检查的具体项目应根据患者的具体情况和临床表现进行选择，以帮助诊断和鉴别诊断，并指导治疗。</p>
|
<p class="content">案例中，患者尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（-），白细胞（-），尿比重1.005。血常规：血红蛋白110g/L，白细胞计数5.5×10<span
|
class="super">9</span>/L，血小板计数180×10<span
|
class="super">9</span>/L。血生化：血清肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，总蛋白50g/L，白蛋白20g/L，胆固醇9.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。为了进一步明确诊断应该做24小时尿蛋白定量检查、肾活检、B超等检查。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．诊断</span> 肾病综合征诊断主要基于临床表现和实验室检查结果，诊断标准如下。</p>
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<p class="content">（1）大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量检查超过3.5g。</p>
|
<p class="content">（2）低蛋白血症：血清白蛋白浓度低于30g/L。</p>
|
<p class="content">（3）水肿：常见于下肢、眼睑等部位。</p>
|
<p class="content">（4）高脂血症：血浆胆固醇和甘油三酯水平升高。</p>
|
<p class="content">其中，前两项为诊断的必备条件。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span> 肾病综合征需要与其他可能导致类似症状的疾病相鉴别，具体如下。</p>
|
<p class="content">
|
（1）系统性红斑狼疮肾炎：多见于育龄期女性，常伴有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）、抗SM抗体阳性，补体C3下降。</p>
|
<p class="content">
|
（2）糖尿病肾病：好发于中老年，一般有10年以上的糖尿病病史。早期尿常规提示尿微量白蛋白排出增加，随着病情的发展成大量蛋白尿；糖尿病病史和特征性的眼底病变有助于鉴别诊断。</p>
|
<p class="content">
|
（3）乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童及青少年，在临床上主要表现为蛋白尿或肾病综合征，膜性肾病是其常见的病理类型，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。诊断主要依据血清乙型肝炎病毒抗原阳性；有肾小球肾炎临床表现；并除外其他继发性肾小球肾炎；肾活检提示有乙型肝炎病毒抗原。
|
</p>
|
<p class="content">（4）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和/或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。</p>
|
<p class="content">
|
（5）肾淀粉样变性：好发于中老年，肾脏是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病可以出现继发性淀粉样变性，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾脏受累时表现为体积增大，常呈肾病综合征的表现。肾活检组织可以看见刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折光特征。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（6）骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，一般表现为多发性骨髓瘤，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象一般表现为浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。当多发性骨髓瘤累及肾小球时，可出现肾病综合征的表现。
|
</p>
|
<p class="content">在诊断和鉴别诊断过程中，肾活检是重要的手段，可以帮助确定肾病综合征的病理类型，从而指导治疗和判断预后。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者出现无明显诱因出现双下肢水肿，伴有尿中泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛。1周前水肿加重，波及颜面部，并出现乏力、食欲缺乏。查体：颜面部及双下肢重度水肿。尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（-），白细胞（-），尿比重1.005。血清肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，总蛋白50g/L，白蛋白20g/L，胆固醇9.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，符合肾病综合征的诊断。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
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<p class="content">肾病综合征的治疗应根据其病因、病理类型和临床表现进行个体化治疗。治疗原则如下。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">215</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．一般治疗</span></p>
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<p class="content">（1）休息：严重水肿或有并发症时宜卧床休息。</p>
|
<p class="content">
|
（2）饮食：选择易消化、清淡、优质蛋白饮食。肾功能正常者蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d），热量不少于126～147kJ/（kg·d），控制水钠摄入，注意微量元素及维生素补充。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．对症治疗</span></p>
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<p class="content">（1）利尿消肿：使用利尿药，如噻嗪类、袢利尿药等，需注意防止电解质及酸碱平衡紊乱。</p>
|
<p class="content">（2）提高血浆胶体渗透压：对于低蛋白血症、有效循环血容量不足、利尿效果不佳者，可使用血浆和白蛋白。</p>
|
<p class="content">（3）减少尿蛋白：使用ACEI/ARB类药物，降低肾小球内压力，减少尿蛋白，延缓肾脏病进展。</p>
|
<p class="content">（4）降血脂治疗：使用他汀类药物，如阿托伐他汀、氟伐他汀等，治疗高脂血症。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．病因治疗</span></p>
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<p class="content">（1）糖皮质激素：如泼尼松，通过抗炎及免疫抑制作用，影响肾小球基底膜通透性，发挥利尿、减少尿蛋白作用。</p>
|
<p class="content">（2）免疫抑制剂：如环磷酰胺、环孢素等，用于激素依赖型或激素抵抗型肾病综合征。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．并发症防治</span></p>
|
<p class="content">（1）蛋白质及脂肪代谢紊乱：调整饮食中蛋白和脂肪的量与结构，使用药物如ACEI/ARB类药物、他汀类药物等。</p>
|
<p class="content">（2）高凝状态和血栓、栓塞并发症：使用肝素钠或低分子肝素、抗血小板药物等治疗。</p>
|
<p class="content">（3）急性肾损伤：针对诱因对症支持治疗，必要时行透析治疗。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．替代治疗</span> 透析及肾移植：对于进展至终末期肾衰竭的患者，透析和肾移植是可选的治疗方法。</p>
|
<p class="content">案例中的患者根据以上讲述，是一例肾病综合征患者，应该给予糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿药，同时要注意休息，控制水钠摄入，给予优质蛋白质饮食。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 肾及输尿管结石</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0244-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，45岁。2小时前在工作时突然出现右侧腰部剧烈疼痛，疼痛难以忍受，呈阵发性加剧，放射至右侧腹股沟区。患者随即出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛发作时伴有尿频、尿急，但无尿痛。患者疼痛持续不缓解，遂来我院急诊就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无手术外伤史，无药物过敏史。有吸烟史，每日约10支，无饮酒习惯。工作环境中粉尘较多。家族中无类似病史，无遗传性疾病史。查体：体温37.2℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。右侧腰部肌肉紧张，压痛明显，无反跳痛。心肺检查无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查无异常。尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿比重1.020。腹部X线平片：右侧输尿管走行区可见高密度影，直径约0.6cm。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">216</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析该患者的诊断及诊断依据是什么。</p>
|
<p class="content">2．请分析为了进一步明确诊断需要做哪些检查。</p>
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<p class="content">3．请分析治疗该疾病的治疗原则是什么，预防措施有哪些。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者于2小时前无明显诱因突发右侧腰部剧烈疼痛，疼痛放射至右侧腹股沟区，伴有恶心、呕吐。疼痛发作时伴有尿频、尿急，但无尿痛。查体的临床表现和症状提示患者有尿路结石的可能。本节主要通过学习肾及输尿管结石的定义、病因、发病机制、结石的分类、临床表现、实验室检查及影像学检查、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，解决案例中患者的诊断及诊断依据、进一步检查、治疗原则及预防措施。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">
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肾及输尿管结石（UC，也称为尿路结石或泌尿系结石）是一种常见的泌尿系统疾病，其定义为在肾脏和输尿管中形成的固体结晶物质。这些结晶物质通常由尿液中的矿物质和有机物质组成，可以由多种因素导致形成固体结晶堵塞在肾脏和输尿管里面。
|
</p>
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<p class="content">
|
肾及输尿管结石是全球范围内普遍存在的健康问题，发病率和类型可能因地区、气候、饮食习惯等因素而有所不同。根据统计数据，全球范围内的发病率为10%～12%，而发病率最高的地区包括北美、中东、印度和东南亚。肾及输尿管结石男性的发病率高于女性，为女性的2～3倍。此外，发病率随着年龄的增长而增加，尤其是在40～70岁。肾及输尿管结石的发病率还与遗传、饮食、生活方式、环境因素及某些疾病（如糖尿病、肥胖、高钙血症等）有关。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者于2小时前无明显诱因突发右侧腰部剧烈疼痛，疼痛放射至右侧腹股沟区，腹部X线平片：右侧输尿管走行区可见高密度影，直径约0.6cm，提示输尿管有结石存在的可能。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、分类</h4>
|
<p class="content">肾及输尿管结石的种类及成分多种多样，其成分和类型受多种因素影响，包括遗传、饮食、生活方式、药物使用、代谢异常和某些疾病等。主要包括以下几种。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．草酸钙结石</span> 最常见的肾结石类型，通常呈棕褐色，质地坚硬，不易碎。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．磷酸钙结石</span> 与尿路感染和梗阻有关，常呈灰白色、黄色或棕色，表面粗糙，多呈鹿角形。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．尿酸结石</span> 与尿酸代谢异常有关，质硬，光滑，多呈颗粒状，颜色为黄色或红棕色。纯尿酸结石在X线平片上不易显示。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．胱氨酸结石</span> 这是一种罕见的家族性遗传性疾病所致的结石，质坚，光滑，呈蜡样，颜色为淡黄至黄棕色。X线平片也不易显示胱氨酸结石。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．磷酸镁铵结石</span> 与尿路感染和梗阻有关，呈灰白色，表面粗糙，多呈鹿角形。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．磷酸铵镁结石</span> 也称为鸟粪石，通常与尿路感染有关，颜色为灰白色，表面粗糙。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">217</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold">7．尿酸铵结石</span> 与尿路感染有关，呈黄色或棕色，表面粗糙。</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．感染性结石</span> 由细菌感染引起的结石，常与磷酸钙、磷酸镁铵等成分有关。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">9．基质结石</span> 由肾小管上皮细胞分泌的基质成分形成的结石。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病因和发病机制分析</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）病因</p>
|
<p class="content">肾及输尿管结石的病因复杂多样，主要包括以下几个方面。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．尿液中某些物质的浓度升高</span></p>
|
<p class="content">（1）钙：过多摄入含钙食物或某些疾病（如甲状旁腺功能亢进症）导致血液中钙水平升高，进而增加尿液中钙的浓度。</p>
|
<p class="content">（2）草酸：过多摄入含草酸食物（如菠菜、坚果）或某些疾病（如肾结石）导致尿液中草酸浓度升高。</p>
|
<p class="content">（3）尿酸：尿酸代谢异常，如痛风或某些药物使用，导致尿液中尿酸浓度升高。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．尿液中某些物质的溶解度降低</span> 磷酸钙在酸性尿液中溶解度降低，易形成结石。尿酸在酸性尿液中溶解度降低，易形成结石。胱氨酸在碱性尿液中溶解度降低，易形成结石。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．尿量减少及脱水</span> 导致尿液浓缩，增加结石形成的风险。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．尿路梗阻</span> 如良性前列腺增生、尿道狭窄等，导致尿液滞留，增加结石形成的风险。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．尿路感染</span> 细菌感染可导致结石形成，尤其是磷酸钙和磷酸镁铵结石。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．代谢性疾病</span> 如糖尿病、高钙血症、高尿酸血症等，可导致尿液成分改变，增加结石形成的风险。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．药物使用</span> 某些药物，如噻嗪类利尿药、抗结核病药物、维生素D及其衍生物等，可增加结石形成的风险。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">8．遗传因素</span> 某些遗传性疾病，如胱氨酸尿症，与结石形成有关。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">9．生活方式</span> 饮食中高盐、高动物蛋白摄入，以及缺乏足够的水分摄入，都是结石形成的危险因素。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）发病机制</p>
|
<p class="content">肾及输尿管结石的发病机制涉及多个环节，主要包括以下几个方面。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．尿液成分的改变</span> 钙和草酸的浓度增加：过多的钙摄入或草酸代谢异常，导致尿液中钙和草酸浓度升高，超出其溶解度，形成结石。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．尿酸的浓度增加</span> 尿酸代谢异常或摄入过多高嘌呤食物，导致尿酸排泄增加，形成尿酸结石。尿液pH的变化：尿液pH的改变会影响某些矿物质的溶解度，如酸性尿液中磷酸钙和尿酸的溶解度降低，易形成结石。尿量减少：脱水或尿路梗阻导致尿液浓缩，增加某些矿物质的浓度，超出其溶解度，形成结石。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．尿路感染</span> 细菌感染可产生代谢产物，促进某些矿物质的沉积，形成感染性结石。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．尿液中结晶核的形成</span> 某些物质（如钙、草酸、尿酸等）在尿液中形成微小的结晶核，这些结晶核作为起始点，吸引更多的矿物质沉积，逐渐形成结石。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">218</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">5．尿液流动减少</span> 尿路梗阻或尿液流动减慢，使结晶有更多机会在尿液中聚集，形成结石。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．遗传和代谢因素</span> 某些遗传性疾病（如胱氨酸尿症）和代谢异常（如高钙血症、高尿酸血症等）可导致尿液成分的改变，增加结石形成的风险。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．药物使用</span> 某些药物（如噻嗪类利尿药、抗结核药物等）可能影响尿液成分，增加结石形成的风险。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
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<p class="content">肾及输尿管结石的临床表现因结石的位置、大小、活动性和是否伴有感染等因素而有所不同。临床表现主要包括以下几个方面。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．疼痛</span> 肾绞痛是最常见的症状，表现为剧烈、阵发性的腰部或上腹部疼痛，可放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇。钝痛在结石静止或体积较大时，可能表现为腰部或上腹部的钝痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．血尿</span> 多数患者出现镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿。血尿的多少与结石对尿路黏膜的损伤程度有关。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．恶心和呕吐</span> 结石引起的尿路梗阻可导致恶心和呕吐，常与肾绞痛伴发。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．膀胱刺激征</span> 结石伴感染或位于输尿管膀胱壁段时，可出现尿频、尿急、尿痛等症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．发热和寒战</span> 严重感染时，可伴有发热和寒战。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．腰部肿块</span> 结石梗阻导致的肾积水严重时，可在腰部触及肿块。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．排尿困难</span> 结石位于输尿管下端或膀胱时，可能导致排尿困难。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">8．其他</span> 包括食欲减退、消化不良等消化系统症状。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">9．体征</span> 肾及输尿管结石的体征主要如下。①肾区叩痛，在结石引起的肾区可出现叩痛。②肾区或输尿管走行区的压痛：在肾区或输尿管走行区可出现明显的压痛。③腰部肿块：严重肾积水时，可在腰部触及肿块。④血尿：部分患者可能出现肉眼血尿或镜下血尿。
|
</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者于2小时前无明显诱因突发右侧腰部剧烈疼痛，疼痛放射至右侧腹股沟区，伴有恶心、呕吐。疼痛发作时伴有尿频、尿急，但无尿痛。查体：体温37.2℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，右侧腰部肌肉紧张，压痛明显，无反跳痛。这些症状和体征与输尿管结石的临床表现相符。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span></p>
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<p class="content">（1）尿液检查：尿常规提示尿中是否有红细胞、白细胞、蛋白质等异常。尿沉渣镜检可以观察尿沉渣中的细胞、管型、结晶等；若怀疑感染性结石，需进行尿细菌培养。</p>
|
<p class="content">（2）血液检查：血常规检查是否有感染或炎症反应，肾功能检查评估肾脏功能，电解质检查了解电解质平衡。</p>
|
<p class="content">（3）结石成分分析：通过红外光谱等方法分析结石成分，有助于制订治疗和预防策略。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．影像学检查</span></p>
|
<p class="content">（1）超声检查：是首选，无创检查，可显示结石、肾脏结构、肾结石梗阻引起的肾实质萎缩等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">219</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）X线检查：尿路X线平片能发现90%以上的X线阳性结石，但部分结石在X线上不显影。</p>
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<p class="content">（3）静脉尿路造影：评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常。</p>
|
<p class="content">（4）CT检查：发现X线平片和超声无法显示的小结石或X线阴性结石，评估肾积水、肾实质萎缩等。</p>
|
<p class="content">（5）MRI检查：显示结石不如CT清晰，但能评估肾脏和输尿管的解剖结构。</p>
|
<p class="content">（6）逆行肾盂造影：有创检查，通常在其他方法无法确定结石位置时使用。</p>
|
<p class="content">这些检查的综合应用有助于明确肾及输尿管结石的诊断，评估病情严重程度，指导治疗方案的选择。</p>
|
<p class="content">
|
案例中实验室检查提示尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿比重1.020。腹部X线平片：右侧输尿管走行区可见高密度影，直径约0.6cm，提示有结石，为了进一步明确诊断可以行B超、CT等检查。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．诊断</span> 肾及输尿管结石的诊断通常依赖于临床表现和影像学检查。通过询问病史，患者是否有跟活动有关的疼痛，尤其是有无肾绞痛，详细询问疼痛的性质，有无血尿、排尿困难等症状。同时要询问患者既往有无泌尿系梗阻、泌尿系感染、泌尿系畸形等病史。体格检查是重点关注肾区、输尿管走行区的压痛和叩痛。
|
</p>
|
<p class="content">结合实验室检查如尿液分析寻找到血尿、脓尿等异常。尿钙、尿草酸、尿酸等特定成分的检测。影像学检查如前部分所述。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span></p>
|
<p class="content">（1）肾囊肿：可能与肾结石混淆，但无疼痛和血尿。通过B超可以鉴别。</p>
|
<p class="content">（2）肾肿瘤：可以出现疼痛、血尿等，与肾结石临床表现相似，但肾肿瘤，尤其是肾癌，会出现无痛性血尿，一般发病为中老年患者，可以通过B超、CT、MRI进行鉴别。
|
</p>
|
<p class="content">（3）肾结核：可能出现类似肾结石的症状，但常伴有其他结核症状。尿中可以培养出结核分枝杆菌，抗结核治疗有效。</p>
|
<p class="content">（4）尿道炎：可引起尿频、尿急等症状，但无肾区疼痛。通过B超可以鉴别。</p>
|
<p class="content">综合病史、体格检查、实验室和影像学检查结果，可以对肾及输尿管结石做出准确的诊断，并与其他类似症状的疾病进行鉴别。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者有右侧腰部剧烈疼痛，疼痛放射至右侧腹股沟区，伴有恶心、呕吐。疼痛发作时伴有尿频、尿急，但无尿痛。实验室检查，尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿比重1.020。腹部X线平片：右侧输尿管走行区可见高密度影，直径约0.6cm，提示有结石，以上症状、体征及实验室检查可以初步诊断此患者为右侧输尿管结石。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
|
<p class="content">肾及输尿管结石的治疗取决于结石的大小、位置、数量、患者的一般健康状况及是否有并发症等因素。治疗方法主要如下。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">220</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．保守治疗</span> 患者一般状况良好，能够耐受保守治疗过程。①结石较小：通常指直径小于0.6cm的结石，特别是输尿管下段结石。②无明显症状：结石没有引起明显的疼痛、血尿或其他症状。③无尿路梗阻：结石没有引起尿路梗阻，不影响尿液正常排出。④无感染：结石周围无感染迹象。如活动量增加、体位改变等结石有自然排出可能，患者选择保守治疗，不愿意接受手术或其他侵入性治疗。⑤其他特殊情况：如妊娠、高龄、有严重并发症等不适宜手术治疗的情况。可以考虑保守治疗，具体方法如下。
|
</p>
|
<p class="content">（1）多饮水：增加尿量有助于较小结石的排出。</p>
|
<p class="content">（2）药物治疗：某些药物，如α受体阻断药、镇痛药、抗生素等，可帮助缓解症状或促进结石排出。增加运动量，如跳绳，便于结石自动排除。</p>
|
<p class="content">在保守治疗期间，患者通常需要多饮水，保持良好的生活方式，并定期复查，监测结石情况。如果结石增大或症状加重，可能需要考虑其他治疗方式。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．体外冲击波碎石术</span> 体外冲击波碎石术（ESWL）是一种非侵入性的治疗肾及输尿管结石的方法。其适应证和禁忌证如下。</p>
|
<p class="content">（1）适应证</p>
|
<p class="content">1）肾结石：适用于直径小于2cm的肾结石。</p>
|
<p class="content">2）输尿管结石：适用于上段输尿管结石，尤其是靠近肾盂的结石。</p>
|
<p class="content">3）患者状况：一般状况良好，能够耐受治疗过程。</p>
|
<p class="content">4）多次发作：对于反复发作的肾结石患者，体外冲击波碎石术是一个有效的治疗选择。</p>
|
<p class="content">5）其他治疗失败：对于其他治疗方法（如药物治疗、内镜手术等）失败的患者。</p>
|
<p class="content">（2）禁忌证</p>
|
<p class="content">1）结石导致远端尿路梗阻：如输尿管狭窄、膀胱出口梗阻等。</p>
|
<p class="content">2）妊娠：妊娠期女性不适合接受体外冲击波碎石术治疗。</p>
|
<p class="content">3）出血性疾病：如血友病、严重凝血功能障碍等。</p>
|
<p class="content">4）严重心脑血管疾病：如严重的心脏病、高血压等。</p>
|
<p class="content">5）主动脉或肾动脉瘤：存在这些疾病时，体外冲击波碎石术可能增加出血风险。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．内镜手术</span> 主要包括以下3种方式。①经皮肾镜取石术（PCNL）：通过皮肤上的小切口，使用肾镜进入肾脏，取出或破碎结石。②输尿管软镜碎石术（FURL）：通过尿道进入输尿管，破碎结石。③输尿管硬镜碎石术（URL）：通过尿道进入输尿管，破碎结石。
|
</p>
|
<p class="content">肾及输尿管结石的内镜手术是一种常用的治疗手段，其适应证和禁忌证如下。</p>
|
<p class="content">（1）适应证</p>
|
<p class="content">1）结石较大：直径大于0.6cm的结石，特别是输尿管下段结石。</p>
|
<p class="content">2）体外冲击波碎石术失败：经过体外冲击波碎石术治疗后结石未排出或复发。</p>
|
<p class="content">3）尿路梗阻：结石导致尿路梗阻，需要解除梗阻。</p>
|
<p class="content">4）感染性结石：伴有感染的结石，需要同时治疗感染。</p>
|
<p class="content">5）多发结石：多个结石需要同时处理。</p>
|
<p class="content">6）患者一般状况良好：患者身体状况允许进行手术。</p>
|
<p class="content">7）其他治疗无效：其他治疗方法无效或不适合的患者。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">221</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）禁忌证</p>
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<p class="content">1）严重的心肺疾病：如严重的心脏病、高血压等。</p>
|
<p class="content">2）出血性疾病：如血友病、严重凝血功能障碍等。</p>
|
<p class="content">3）未控制的泌尿系感染：感染可能导致手术并发症。</p>
|
<p class="content">4）尿路狭窄或畸形：如输尿管狭窄、膀胱出口梗阻等。</p>
|
<p class="content">5）妊娠：妊娠期女性一般不建议进行内镜手术。</p>
|
<p class="content">6）患者一般状况差：如严重贫血、营养不良等。</p>
|
<p class="content">7）肾衰竭：严重的肾衰竭可能不适合手术。</p>
|
<p class="content">8）其他严重并发症：如恶性肿瘤、严重的代谢性疾病等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．开放手术</span> 对于较大、位置特殊或伴有并发症的结石，可能需要开放手术治疗。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．预防性治疗</span> 针对结石形成的危险因素进行干预，如调整饮食、药物治疗等。</p>
|
<p class="content">治疗过程中，医生会根据患者的具体情况选择最合适的治疗方案。治疗后，患者应定期复查，监测结石情况，并根据需要调整治疗方案。</p>
|
<p class="content">
|
案例中根据患者症状、体征及实验室检查可以初步诊断此患者为右侧输尿管结石。腹部X线平片：右侧输尿管走行区可见高密度影，直径约0.6cm，提示有结石，可暂行保守治疗，后面根据情况选择体外冲击波碎石或者内镜取石。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">体外冲击波碎石术</span></p>
|
<p class="quotation">
|
体外冲击波碎石术是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。自20世纪80年代初第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石治疗已达数百万例，已成为治疗尿石症的常规首选方法。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
1982年7月，北京大学第一医院泌尿外科郭应禄院士与中国科学院声学研究所汪德昭教授共同研究体外冲击波碎石术，当年末即完成了体外破碎肾结石标本的实验，制成可供实验用的冲击波聚焦碎石装置。1983年初将实验结果总结发表。其后，二人又完成了体外冲击波碎石术碎石对肾组织的影响和大动物碎石实验，为临床应用奠定了基础。1984年，北京大学泌尿外科研究所与中国科学院声学研究所研制出我国第一台碎石机样机，体外冲击波碎石术应用于肾结石的治疗也在当年取得成功。1987年3月，郭应禄院士等首先提出采用俯卧位体外冲击波碎石术治疗输尿管中、下段结石及膀胱结石并获成功。经过大量临床病例的实践，不仅扩大了体外冲击波碎石术的适应证，也大大提高了碎石疗效。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
我国累积了近20年体外冲击破碎石的治疗经验。该技术结石定位系统准确无误，治疗能量释放恰当合理，既保证碎石效果，又能达到最大程度的人体保护，具有安全可靠、无痛苦、碎石效果卓著和碎石效果立竿见影的优点。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
冲击波发生（液电）的基本原理是通过高电压、大电流、瞬间放电，在放电通道上形成一个高能量密度的高温、高压等离子区，将电能迅速转换为热能，光能、力能和声能，放电过程中放电通道急剧膨胀，在水介质中形成压力脉冲，也就是冲击波。除液电冲击波源外，尚有电磁波源、压电晶体波源等冲击波源。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">222</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第五节 良性前列腺增生症</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0251-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，70岁。半年来逐渐出现尿频、尿急，夜尿次数增多，起初未予重视。随后症状逐渐加重，出现排尿困难，尿流细弱，尿不尽感。近一周来，患者排尿等待时间明显延长，尿线变细，尿后滴沥。无尿痛、血尿等症状。遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无手术外伤史，无药物过敏史。无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。直肠指诊：前列腺体积增大，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟变浅。尿常规：尿蛋白（-），红细胞（-），白细胞（-），尿比重1.015。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析该患者的诊断及诊断依据是什么。</p>
|
<p class="content">2．请分析为了进一步明确诊断需要做哪些检查。</p>
|
<p class="content">3．请分析治疗该疾病的治疗原则是什么，预防措施有哪些。</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者近半年来无明显诱因出现尿频、尿急，夜尿次数增多，每晚4～5次，伴有排尿困难，尿流细弱，尿不尽感。近一周来症状加重，排尿等待时间延长，尿线变细，尿后滴沥。直肠指诊：前列腺体积增大，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟变浅。这些临床表现和症状提示患者有前列腺增生症的可能。本节主要通过学习良性前列腺增生症的定义、解剖生理、病因、发病机制、临床表现、实验室检查及影像学检查、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，解决案例中患者的诊断及诊断依据、进一步检查、治疗原则及预防措施。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
|
<p class="content">
|
良性前列腺增生症（BPH）是一种非癌性的前列腺疾病，主要表现为前列腺组织的良性增生。随着年龄的增长，良性前列腺增生症的发病率逐渐增加。据统计，大约50%的50岁以上男性有良性前列腺增生症的症状，而80岁以上男性中，这一比例达到90%以上。良性前列腺增生症主要影响老年男性，随着年龄的增长，其发病率和症状的严重程度也随之增加。不同种族的良性前列腺增生症发病率可能存在差异。例如，亚洲男性的良性前列腺增生症发病率可能低于西方男性。此外，有家族史的男性可能更容易患良性前列腺增生症。另如肥胖、高血压、糖尿病等疾病可能增加良性前列腺增生症的风险。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">223</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、前列腺解剖生理</h4>
|
<p class="content">
|
前列腺是男性生殖系统中的一个重要器官，位于膀胱下方，环绕尿道起始部。它由腺体组织和肌肉组织构成，具有多种生理功能。前列腺位于盆腔内，环绕尿道起始部，前方为耻骨联合，后方为直肠。</p>
|
<p class="content">
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正常前列腺大小如一个胡桃，形状似栗子。其结构分为①腺体部分，由多个小腺泡组成，分泌前列腺液；②肌肉部分，围绕尿道，参与排尿和射精过程。前列腺的生理功能①分泌前列腺液，前列腺分泌的液体是精液的主要组成部分之一，含有多种营养成分，有助于精子的存活和活动；②调节排尿，前列腺的肌肉组织可以控制尿道的开放和关闭，参与排尿和射精过程；③参与射精，前列腺的肌肉收缩有助于精液的排出；④内分泌功能，前列腺可以分泌某些激素，如前列腺素，参与身体的生理过程。
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</p>
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<p class="content">
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前列腺具有年龄相关性：随着年龄的增长，前列腺体积可能增大，这是正常生理现象，但可能引起下尿路症状。前列腺还具有激素影响：雄性激素，特别是二氢睾酮（DHT），对前列腺的生长和功能有重要影响。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、病因和发病机制分析</h4>
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<p class="content">良性前列腺增生症的病因和发病机制尚不完全清楚，但目前认为与多种因素有关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．年龄</span> 随着年龄的增长，良性前列腺增生症的发病率显著增加。这可能与体内激素水平的变化有关。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．性激素水平</span> 雄激素，尤其是二氢睾酮，被认为是促进前列腺增生的关键因素。在老年男性中，雌激素水平可能升高，与雄激素协同作用，促进前列腺增生。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．遗传因素</span> 有家族史的男性可能更容易患良性前列腺增生症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．前列腺局部刺激</span> 如慢性尿路感染、炎症等，可能刺激前列腺组织增生。</p>
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<p class="content">
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良性前列腺增生症的发病是一个复杂的过程，涉及多种生物学因素的相互作用。①前列腺组织中某些细胞对雄激素敏感，在雄激素的作用下发生增殖。②在良性前列腺增生症患者中，前列腺细胞的凋亡可能减少，导致细胞过度增殖。③激素受体表达变化，良性前列腺增生症患者的前列腺组织中，激素受体的表达和敏感性可能发生变化。④局部生长因子和细胞因子的作用，这些生物活性物质可能参与前列腺的增生过程。⑤血管生成，前列腺增生伴随着血管生成增加，为增生的组织提供营养。⑥炎症反应，慢性炎症可能刺激前列腺组织的增生。
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</p>
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<p class="content">案例中患者为老年男性，是良性前列腺增生症的病因之一。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、临床表现与并发症</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）临床表现</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．下尿路症状</span> 尿频，尤其是在夜间；排尿困难，尿流变慢，需要用力排尿；排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。当梗阻加重达一定程度时，残余尿逐渐增加，继而发生慢性尿潴留及充溢性尿失禁。尿不尽感，排尿后仍有尿意；尿线变细，可能是由于尿道受压；尿潴留，在某些情况下，可能发生急性尿潴留；血尿，可能由前列腺充血或表面血管破裂引起；排尿疼痛，可能由尿道狭窄或尿道炎引起。
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</p>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">2．直肠指诊</span> 前列腺增大，可触及增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性。正常情况下，前列腺中央有一沟，称为中央沟。在良性前列腺增生症患者中，中央沟可能变浅或消失。部分患者可能出现前列腺硬结，这可能是前列腺癌的体征，需要进一步检查。
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</p>
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<p class="content">
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案例中患者近半年来无明显诱因出现尿频、尿急，夜尿次数增多，每晚4～5次，伴有排尿困难，尿流细弱，尿不尽感。近一周症状加重，排尿等待时间延长，尿线变细，尿后滴沥。直肠指诊：前列腺体积增大，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟变浅，符合良性前列腺增生症的临床表现。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）并发症</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．反复尿路感染</span> 由于尿路梗阻，细菌容易在尿路中繁殖。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．膀胱结石</span> 由于尿液在膀胱中滞留，可能形成结石。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．急性尿潴留</span> 由于尿道完全堵塞，无法排尿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．尿失禁</span> 尤其是压力性尿失禁。</p>
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<p class="content">这些症状和并发症的程度因人而异，取决于前列腺的大小、位置，以及是否合并其他疾病。在诊断和治疗良性前列腺增生症时，医生要根据患者的具体情况进行评估。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、辅助检查</h4>
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<p class="content">良性前列腺增生症的实验室检查和影像学检查对于诊断和评估病情具有重要意义。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）前列腺特异性抗原（PSA）：前列腺特异性抗原是一种前列腺分泌的蛋白质，其水平可用于评估前列腺健康状况。正常情况下，前列腺特异性抗原水平较低，但在良性前列腺增生症患者中，前列腺特异性抗原水平可能升高。
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</p>
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<p class="content">（2）尿液检查：尿常规检查红细胞、白细胞、蛋白质等；尿沉渣镜检观察尿沉渣中的细胞、管型、结晶等；若怀疑尿路感染，需进行尿细菌培养，可能会培养出细菌。</p>
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<p class="content">（3）血液检查：血常规检查是否有感染或炎症反应，肾功能检查评估肾脏功能，电解质检查了解电解质平衡。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．影像学检查</span></p>
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<p class="content">（1）超声检查：显示前列腺体积大小、形态和内部结构，有助于评估前列腺增生程度和有无其他病变（如前列腺癌）。</p>
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<p class="content">（2）CT检查：显示前列腺及其周围组织的结构，有助于评估前列腺增生程度和有无其他病变。</p>
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<p class="content">（3）MRI检查：提供前列腺及其周围组织的详细图像，有助于诊断和评估前列腺增生程度和有无其他病变。</p>
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<p class="content">（4）膀胱镜检查：直接观察膀胱和前列腺的内部情况，有助于诊断和评估膀胱和前列腺的病变。</p>
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<p class="content">这些检查的综合应用有助于明确良性前列腺增生症的诊断，评估病情严重程度，指导治疗方案的选择。案例中患者只进行了尿常规检查，为了进一步明确诊断应行B超、CT等检查。
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</p>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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<h4 class="fourthTitle">六、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．诊断</span></p>
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<p class="content">（1）病史和症状：询问患者的排尿困难、尿频、夜尿增多等症状。</p>
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<p class="content">（2）体格检查：直肠指检是最重要的体格检查方法，可以触及增大的前列腺。</p>
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<p class="content">（3）实验室检查：前列腺特异性抗原检查有助于排除前列腺癌；尿液检查包括尿常规和尿沉渣镜检；血液检查包括血常规、肾功能检查等；尿流率检查可评估排尿功能。</p>
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<p class="content">（4）影像学检查：超声检查显示前列腺体积和内部结构，CT或MRI检查提供更详细的影像学信息。</p>
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<p class="content">根据以上内容可以对前列腺增生症进行诊断，但在临床中有一些疾病会出现相似的临床表现，需进行鉴别。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span></p>
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<p class="content">（1）前列腺癌：会出现排尿困难、血尿等相似的临床表现，可以通过前列腺特异性抗原检查和直肠指检，以及必要时进行的穿刺活检进行鉴别。</p>
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<p class="content">（2）前列腺炎：患者可能出现发热、疼痛等症状，前列腺液检查有助于鉴别。</p>
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<p class="content">（3）神经源性膀胱：由神经系统疾病引起的膀胱功能障碍，可通过神经系统检查和尿动力学检查进行鉴别。</p>
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<p class="content">（4）膀胱颈纤维化：可能导致类似良性前列腺增生症的症状，但前列腺体积通常不大，通过影像学检查和尿动力学检查进行鉴别。</p>
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<p class="content">（5）膀胱肿瘤：会出现血尿，通过膀胱镜检查和影像学检查进行鉴别。</p>
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<p class="content">（6）尿道狭窄：可能导致排尿困难，通过尿道探查或尿道镜检查进行鉴别。</p>
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<p class="content">在诊断和鉴别诊断良性前列腺增生症时，医生会综合考虑患者的病史、症状、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，以确定最合适的治疗方案。</p>
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<p class="content">
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案例中患者近半年来无明显诱因出现尿频、尿急，夜尿次数增多，每晚4～5次，伴有排尿困难，尿流细弱，尿不尽感。近一周来症状加重，排尿等待时间延长，尿线变细，尿后滴沥。直肠指诊：前列腺体积增大，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟变浅，根据以上临床表现及直肠指检，可初步诊断为良性前列腺增生症。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">七、治疗</h4>
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<p class="content">良性前列腺增生症的治疗取决于患者的症状、前列腺的大小、患者的整体健康状况及患者的偏好。治疗方法包括观察等待、药物治疗、手术治疗和其他治疗方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．观察等待</span> 对于症状轻微或无症状的患者，可以先观察，定期复查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．药物治疗</span></p>
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<p class="content">（1）α受体阻断药：如特拉唑嗪、阿夫唑嗪，降低膀胱颈部和前列腺平滑肌的张力，改善排尿。</p>
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<p class="content">（2）5α-还原酶抑制剂：如非那雄胺，通过减少体内睾酮转变为双氢睾酮，从而使前列腺体积缩小。</p>
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<p class="content">（3）植物类药物：如锯棕榈提取物，具有温和的抗炎和利尿作用。</p>
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<span class="header-title">第一章 泌尿系统疾病</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">3．手术治疗</span> 当药物治疗效果不佳或出现并发症时，可能需要考虑手术治疗。以下是手术治疗良性前列腺增生症的适应证、禁忌证和具体方式。</p>
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<p class="content">（1）适应证</p>
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<p class="content">1）严重的下尿路症状：包括尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难等症状严重影响了生活质量。</p>
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<p class="content">2）反复尿路感染：由于前列腺增生导致的尿路梗阻，反复出现尿路感染。</p>
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<p class="content">3）膀胱结石或肾积水：前列腺增生引起的尿路梗阻可能导致膀胱结石或肾积水。</p>
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<p class="content">4）肾功能不全：尿路梗阻导致肾功能受损。</p>
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<p class="content">5）药物治疗无效：经过至少6个月的药物治疗，症状没有明显改善。</p>
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<p class="content">6）反复血尿：前列腺增生可能导致尿路出血。</p>
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<p class="content">7）急性尿潴留：突然无法排尿，需要导尿治疗。</p>
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<p class="content">8）前列腺体积较大：通常前列腺体积较大（如超过80ml）时，药物治疗效果可能不佳。</p>
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<p class="content">（2）禁忌证</p>
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<p class="content">1）严重心肺功能障碍：无法耐受手术麻醉和手术创伤。</p>
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<p class="content">2）凝血功能障碍：手术风险增加，可能导致术中或术后出血不止。</p>
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<p class="content">3）严重的全身感染：手术风险高，应先控制感染。</p>
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<p class="content">4）晚期癌症或其他严重疾病：患者的预期寿命有限，手术可能不会带来明显的益处。</p>
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<p class="content">5）尿道狭窄：如果存在尿道狭窄，可能需要先解决尿道狭窄问题才能进行前列腺手术。</p>
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<p class="content">6）前列腺癌：手术前需排除前列腺癌的可能，因为治疗原则不同。</p>
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<p class="content">（3）手术治疗的方式</p>
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<p class="content">1）经尿道前列腺切除术（TURP）：最常用的手术方法，通过尿道进入，切除部分前列腺组织。</p>
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<p class="content">2）开放性手术：如耻骨上前列腺切除术，适用于较大的前列腺或复杂的情况。</p>
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<p class="content">3）其他手术方法：如激光前列腺切除术、微波热疗等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他治疗方法</span></p>
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<p class="content">（1）经尿道球囊扩张术：通过尿道进入，扩张尿道口。可用于不耐受手术，但有尿道狭窄的患者。</p>
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<p class="content">（2）前列腺尿道支架：通过尿道放置支架，保持尿道通畅。</p>
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<p class="content">（3）经直肠高强度聚焦超声（HIFU）：通过直肠对前列腺进行聚焦超声治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．预防和注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）健康生活方式：保持健康的饮食和适量运动。</p>
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<p class="content">（2）适量饮水：保持充足的水分摄入，有助于预防结石形成。</p>
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<p class="content">（3）定期体检：特别是50岁以上男性，应定期进行前列腺检查。</p>
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<p class="content">案例中的患者初步诊断为良性前列腺增生症，根据其年龄、症状，再进行B超、心肺功能等检查后，可以给予手术治疗。</p>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0256-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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<p class="right-info">（王菊宁 王玉芳）</p>
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