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<div class="chapter" num="4">
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第三章 体格检查</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0059-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具有科学、严谨的工作态度和精益求精的学习作风，增强人文关怀的意识。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：视诊、触诊、叩诊、听诊四种体格检查方法，掌握体格检查的操作要点及注意事项。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：各部位及器官的检查内容、顺序及记录方法。</p>
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<p class="content">（3）了解：各部位及器官异常体征及临床意义。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能熟练、规范、独立地进行体格检查。</p>
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<p class="content">（2）能与患者及家属进行有效沟通，使其理解体格检查的重要性并能积极配合。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0031_04.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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体格检查是医生通过感官或使用简单工具（如体温计、血压计等）进行的客观查体方法，以获取临床征象（体征）。其基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查内容一般包括一般检查（生命体征、全身状态、皮肤、淋巴结检查）、头颈部、胸腹部、脊柱四肢、神经系统检查等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 基本检查方法</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。患者入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服山莨菪碱等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血。体温38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性。按“急性胃肠炎”予复方颠茄片、黄连素等治疗。晚间腹痛加重，伴发热39℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊。白细胞计数21×10<span
|
class="super">9</span>/L。急收入院。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">031</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。</p>
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<p class="content">
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查体：体温38.7℃，脉搏120次/分，血压100/70mmHg。发育、营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈软，甲状腺不大。心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音。双肺清，未闻干、湿啰音。腹平，肝牌未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，反跳痛，无明显肌紧张，肠鸣音10～15次/分。脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理征未引出。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者最可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．该患者应用了哪些体格检查方法，检查了哪些内容？</p>
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<p class="content">
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案例中患者为青年男性，不洁饮食后出现发热、腹痛、腹泻症状，予解痉、消炎治疗效果不佳；后体温升高（中等热），转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛、反跳痛，白细胞计数增高。该患者最可能的诊断是急性阑尾炎。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、视诊</h4>
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<p class="content">
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视诊（inspection）是医生通过视觉对患者全身或局部进行检查的方法。它分为一般视诊和局部视诊，一般视诊用于观察全身状况和局部体征，如发育、营养、意识、面容等；局部视诊用于了解身体各部分的变化，某些特殊部位检查可能需要借助仪器。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、触诊</h4>
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<p class="content">
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触诊（palpation）是医生通过手触感进行诊断的方法，广泛应用于身体各部位，尤其重要的是腹部。触诊主要使用指腹和掌面，根据目的和压力不同，分为浅部和深部触诊法。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）浅部触诊法</p>
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<p class="content">浅部触诊法适用于检查体表浅在病变如关节、软组织等。触诊时，一手放被检部位，用掌指关节和腕关节协同，旋转或滑动式动作轻压触摸。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）深部触诊法</p>
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<p class="content">深部触诊法用于检查腹腔和脏器病变。检查时，用单手或双手重叠，逐渐加压至深部，触及深度通常超过2cm。根据目的和手法，有多种检查方法。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">032</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．深部滑行触诊法</span> 让被检者放松腹肌，医生用一手或两手平放于检查部位，逐渐加压至深部，用并拢的示、中、环指腹面在脏器或包块表面进行滑动触摸（图3-1）。适用于腹腔深部脏器和包块检查。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．双手触诊法</span> 医生右手置于检查部位，左手置于背后，将脏器或肿块推向右手，固定并接近体表，利于右手触诊（图3-2）。主要用于肝、脾、肾等脏器及腹腔肿块检查。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．深压触诊法</span> 医生用并拢的手指深压腹壁，探测病变位置或确定压痛点。检查反跳痛时，在深压后迅速抬起手，观察被检者反应。适用于探测腹腔深部病变（图3-3）。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．冲击触诊法</span> 医生用并拢的示、中、环指快速冲击腹壁，使腹腔脏器或包块在指端产生浮沉感（图3-4）。适用于患者大量腹水时难以触及的肝、脾或腹腔包块。操作时应避免用力过猛，以免造成患者不适。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0061-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-1 深部滑行触诊法</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0061-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-2 双手触诊法</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0061-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图3-3 深压触诊法及反跳痛检查方法</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0061-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-4 冲击触诊法</p>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">三、叩诊</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．直接叩诊法</span> 医生用掌面拍击检查部位，通过反响和震动感判断病变。适用于胸部和腹部的广泛病变。如胸膜粘连或增厚、大量胸腔积液或腹水及气胸等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．间接叩诊法</span> 左手中指第二指节贴于被检查部位，右手中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。叩击垂直于体表，动作灵活、短促。连续叩击2～3下，若不明确可再叩击（图3-5）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">033</div>
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</div>
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</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0062-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-5 叩诊法操作正误</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．叩诊音</span> 叩诊时产生的音响因部位组织和脏器的密度、弹性、含气量及与体表距离不同而异。临床上根据音调、音响强度和震动持续时间，将叩诊音分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音五种。（表3-1）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表3-1 各种叩诊音的特点和临床意义</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0062-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<h4 class="fourthTitle">四、听诊</h4>
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<p class="content">听诊（auscultation）是医生运用听觉来检查身体各部位发出的声音，从而判断其是否正常的诊断方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．直接听诊法</span> 医生将耳直接贴附于被检者的体表上进行听诊。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．间接听诊法</span> 医生利用听诊器进行听诊，应用范围广，主要用于心、肺、腹的听诊，此外还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、嗅诊</h4>
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<p class="content">
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嗅诊（smelling）是医生利用嗅觉来判断被检者身体异常气味与疾病关系的诊断方法。例如，糖尿病酮症酸中毒患者呼吸有烂苹果味，有机磷中毒者呼吸有大蒜味，尿毒症患者呼吸有氨味，肝性脑病患者呼吸有肝腥味。呕吐物的粪臭味可能表明肠梗阻或胃结肠瘘，酸味可能与胃潴留或幽门梗阻有关。痰液恶臭味提示厌氧菌感染，血腥味可能来自大量咯血。粪便的肝腥味可能见于阿米巴痢疾，腐败性臭味提示消化不良或胰腺病变，腥臭味则可能为细菌性痢疾。尿液的大蒜味可能与食蒜或有机磷中毒有关，膀胱炎患者尿液有浓烈氨味。
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</p>
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<p class="content">本节案例中患者主要应用了4种体格检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊。本案例发现的阳性体征主要有①右下腹麦氏点周围为著，反跳痛；②听诊肠鸣音10～15次/分。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">034</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0042-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">张孝骞与“一双手的温度”</span></p>
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<p class="quotation">
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1941年，湘雅医学院的临时诊室里，一位面黄肌瘦的农民被多家医院诊断为晚期肝硬化。时任教务长的张孝骞教授却俯身用双手仔细触诊其腹部，指端在患者右肋缘下突然停住：“这里有个包块，是空肠肿物！”手术取出3kg肿瘤后，患者康复出院。这场“教科书级”查体的背后，是一位医学巨匠用双手守护生命尊严的传奇。
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</p>
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<p class="quotation">
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抗战时期医疗设备奇缺，张孝骞要求学生：“你们的双手就是最精密的仪器。”他独创“三维触诊法”：触诊肝脏时，需从右髂窝开始，配合患者呼吸节律分段触压；叩诊心界时，强调用腕力而非臂力，使叩击声如“空谷回音”。在贵阳图云关救护总站，他带领学生用竹片自制叩诊锤，用油纸替代听诊器膜片，创造出战地版“视触叩听四诊法”。
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</p>
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<p class="quotation">
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面对流亡学生“学医何以救国”的困惑，张孝骞在解剖室举起双手：“这双手能辨别0.5cm的肝界变化，更能托起民族健康的希望！”1944年，他坚持要求医学生为每位难民进行体格检查，在疟疾肆虐的难民潮里，凭借脾脏触诊筛查出300余名潜在疟疾患者。英国《柳叶刀》杂志称其为“东方诊断艺术的奇迹”。
|
</p>
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<p class="quotation">张孝骞晚年仍坚持手写查体记录，字迹工整如印刷体。他告诫学生：“计算机断层扫描再先进，也替代不了温暖的双手对生命的感知。”</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 一般检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，42岁。乏力、腹胀2年，加重伴发热3天。</p>
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<p class="content">
|
患者2年前无明显诱因出现乏力、腹胀，进食后加重，伴纳差，有时牙龈出血。3天前腹胀加重，伴发热，体温38.0～38.5℃，偶有腹部隐痛。发病以来食欲减退，睡眠不佳，尿色黄，大便可。</p>
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<p class="content">
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查体：体温38℃，脉搏104次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmHg。慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音正常。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛（+），轻度反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音（+）。双下肢无水肿。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">035</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析该患者最可能的诊断。</p>
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<p class="content">2．请分析该患者的阳性体征。</p>
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<p class="content">案例中患者为中年男性，慢性病程，腹胀、乏力伴纳差，牙龈出血，慢性病容，巩膜黄染，可见蜘蛛痣，该患者应重点考虑肝硬化。</p>
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<p class="content">本节学习主要包括性别、年龄、生命体征、全身状态、皮肤、淋巴结等一般检查。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、性别</h4>
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<p class="content">正常人的性别特征显著，性别易于辨识。部分疾病与性别有一定的关系，如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多发生于女性；胃癌、食管癌多发生于男性。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、年龄</h4>
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<p class="content">体格发育与年龄相关，疾病发生和预后亦然。例如，佝偻病、麻疹、白喉常见于幼儿和儿童；结核病、风湿热多发于少年和青年；而动脉硬化和某些癌症则多见于中老年人。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、生命体征</h4>
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<p class="content">生命体征是判断生命活动及质量的重要指标，也是了解患者病情变化的重要参数。通常包括体温、呼吸、脉搏和血压。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．体温（T）</span> 体温测量对临床工作十分重要，其检测方法有腋测法、口测法、肛测法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．呼吸（R）</span> 成人正常呼吸频率为12～20次/分，与脉搏比为1∶4。新生儿呼吸频率约44次/分。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．脉搏（P）</span> 是指动脉的搏动，测量脉搏一般是腕部桡动脉处。静止状态下正常脉搏为60～100次/分。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">4．血压（BP）</span> 血液在血管内流动时对血管壁产生的压力称为血压，一般指体循环动脉血压。正常血压一般低于120/80mmHg，血压是人体重要的生命体征，进行体检时，均应测量血压。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、一般状态</h4>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．发育</span> 通过年龄、智力、体格（包括身高、体重、肌肉脂肪量、肢体长度、头颈躯干形态及第二性征）及其相互关系综合评估。发育包括智力发育、性发育和体格发育。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．体型</span> 是身体各部分发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布状态等。临床上体型有以下3种：正力型（匀称型）、无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．营养</span> 根据皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育情况判断营养状态，临床上通常用良好、不良、中等3个等级描述。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">036</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">4．意识</span> 意识是大脑功能的综合体现，涉及认知、思维、情感、记忆和定向力。影响大脑功能的疾病会导致意识障碍，包括嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻度、中度、深度）和谵妄。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．面容与表情</span> 是评价一个人情绪状态的指标。某些疾病会表现出特定的面容和表情。临床中常见的典型面容包括急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容（图3-6）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0065-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图3-6 部分特殊面容</p>
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<p class="imgdescript-l">（a）甲状腺功能亢进面容；（b）黏液水肿性面容；（c）二尖瓣面容；（d）肢端肥大症面容；（e）满月面容。</p>
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</div>
|
<p class="content"><span class="bold">6．体位</span> 指患者身体所处状态，某些疾病特征性体位有助于诊断，包括自主体位、被动体位、强迫体位。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">7．姿势</span> 指举止状态，健康成人躯干端正，肢体灵活，动作协调。异常姿势有助于疾病诊断，如疲劳时肩垂背弯、腹部疼痛时躯干弯曲、胃肠疼痛时患者捧腹行走。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">8．步态</span> 指走动时姿态。典型异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀式步态、间歇性跛行等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、皮肤</h4>
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<p class="content">
|
皮肤自身疾病，以及全身性疾病的病程中，可能会出现多种皮肤病变和反应；皮肤病变的检查一般通过视诊观察，有时需配合触诊。主要检查皮肤颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、结节及瘢痕等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．皮肤颜色</span> 受毛细血管分布、血液充盈度、色素量和皮下脂肪影响。苍白可能由贫血引起，局部发红多为炎症，全身发红见于饮酒或中毒，发绀见于缺氧，黄染常见于黄疸，色素脱失见于白癜风和白化病。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．湿度</span> 与出汗量相关。高温、高湿环境下出汗是正常调节，病理情况的多汗见于风湿病等。盗汗可见于结核病。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．弹性</span> 与年龄、营养、皮下脂肪和组织液量相关。中年后弹性减弱，长期疾病或脱水者皮肤弹性差。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．皮疹</span> 常见于传染病、皮肤病、药物过敏等，是某些疾病的重要临床表现。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．脱屑</span> 正常皮肤角化更新不易察觉，病理状态下可见大量脱屑。米糠样脱屑可见于麻疹，片状脱屑可见于猩红热，银屑病可表现为银白色脱屑。</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-right">037</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">6．出血</span> 分为瘀点、紫癜、瘀斑和皮下血肿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．蜘蛛痣与肝掌</span> 蜘蛛痣是血管扩张形成的，常见于肝病患者，肝掌与蜘蛛痣形成机制相同（图3-7～图3-8）。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0066-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0066-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图3-7 蜘蛛痣</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0066-03.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0066-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-8 肝掌</p>
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</div>
|
<p class="content">案例中患者巩膜黄染，颈部可见蜘蛛痣，慢性病容，腹胀，纳差，脾大；提示肝功能障碍，肝硬化可能。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">8．水肿</span> 指皮下组织间隙液体积聚导致组织肿胀。按压后出现凹陷为凹陷性水肿，无凹陷为非凹陷性水肿。水肿分为轻、中、重度。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">9．结节</span> 正常皮肤无结节，出现结节时需注意其特征。类风湿结节多在关节附近，硬且无痛；欧氏（Osler）在指尖等处，蓝色或粉色，有压痛，见于感染性心内膜炎；痛风结节，又称痛风石，大小不一，黄白色，为痛风特征之一。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">10．瘢痕</span> 为皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成。低于周围皮肤为萎缩性瘢痕，高于周围皮肤为增生性瘢痕。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、淋巴结</h4>
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<p class="content">
|
淋巴结遍布全身，常规体格检查只能检查浅表的淋巴结。通常淋巴结体积小，0.2～0.5cm，质地软，表面光滑，不与周围组织粘连，不易摸到，也没有压痛（图3-9～图3-11）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0066-05.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-9 颈前淋巴结触诊</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">038</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0067-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-10 锁骨上淋巴结触诊</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0067-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-11 腋窝淋巴结触诊</p>
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</div>
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<p class="content">浅表淋巴结肿大具有如下临床意义。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）局限性淋巴结肿大</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．感染</span> 为最常见的原因，通常伴有触痛，质地较软。如口腔内感染可致颌下淋巴结肿大；上肢炎症可致腋下淋巴结肿大。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．淋巴结结核</span> 常导致颈部淋巴结肿大，质地稍硬，大小不一，可能粘连。干酪样坏死时可有波动感，晚期可能溃破形成瘘管，预后留有瘢痕。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．恶性肿瘤淋巴结转移</span> 肿瘤转移性淋巴结肿大质地坚硬或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤可转移到锁骨上窝或腋窝淋巴结，而左侧锁骨上窝淋巴结肿大常提示胃癌或食管癌转移。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）全身性淋巴结肿大</p>
|
<p class="content">全身性淋巴结肿大、淋巴瘤、各种白血病、系统性红斑狼疮等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 头颈部检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，女性，24岁。心悸、怕热、多汗3个月。</p>
|
<p class="content">
|
患者3个月来无明显诱因出现心悸、怕热、多汗，伴易饥、多食，大便次数增多2～3次/日，成形。发病以来精神好，睡眠较差，小便正常，体重下降约4kg。既往体健，无烟酒嗜好。月经周期正常，经量减少，未婚，未育。
|
</p>
|
<p class="content">
|
查体：体温36.9℃，脉搏112次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。皮肤温暖潮湿，浅表淋巴结未触及肿大。眼球突出，眼裂增宽。甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，质软，无压痛，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干、湿啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双手平举有细微震颤。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">039</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者最可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．该患者有哪些阳性体征？</p>
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<p class="content">案例中患者为青年女性，心悸、怕热、多汗，消瘦，易饥、多食，大便次数增多，月经量减少，应重点考虑代谢、内分泌系统疾病。</p>
|
<p class="content">本节主要学习头颈部检查。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、头及颜面部检查</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0068-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（一）头颅</p>
|
<p class="content">
|
检查时需关注大小、外形及运动异常。常见畸形包括小颅，可能伴随智力障碍；尖颅，常见于尖头并指（趾）畸形（图3-12）；方颅，与小儿佝偻病相关；巨颅，可能为脑积水表现（图3-13）；长颅，见于马方综合征和肢端肥大症。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0068-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-12 尖颅</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0068-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-13 巨颅</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0068-04.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）眼</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．眼睑</span> 睑内翻常见于沙眼；上睑下垂可能为先天性或重症肌无力，单侧可能由动眼神经麻痹引起；眼睑闭合障碍可能与甲状腺功能亢进或面部神经麻痹有关；眼睑水肿可能由肾炎、肝炎等引起。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．结膜</span> 结膜充血可能为结膜炎或角膜炎；沙眼可见颗粒与滤泡；贫血时结膜苍白；黄疸时结膜发黄；亚急性感染性心内膜炎可能出现出血点。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．眼球</span> 检查眼球外形与运动，眼球突出可能为甲状腺功能亢进或局部炎症；眼球下陷可能由脱水或霍纳（Horner）综合征引起；运动受限提示配偶肌的功能障碍，可能伴有复视。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者双侧眼球突出，眼裂增宽，提示可能为甲状腺功能亢进。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．巩膜</span> 黄疸时巩膜明显变黄；中年后内眦部可能出现黄色斑块。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．角膜</span> 角膜感觉灵敏，检查时注意透明度及有无云翳、白斑等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．虹膜</span> 正常虹膜纹理放射状，模糊或消失可能为炎症或水肿；形态异常可能为前粘连、外伤或先天性缺损。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">040</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">7．瞳孔</span> 正常直径3～4mm，瞳孔缩小可能为虹膜炎症或药物反应；双侧瞳孔散大并对光反射消失为濒死状态；瞳孔大小不等可能提示颅脑病变；对光反射迟钝或消失常见于眼部或颅脑疾病。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0069-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（三）耳</p>
|
<p class="content">
|
外耳异常可能提示全身性疾病，如肾脏疾病和大脑发育不全可能导致耳形态和听力问题，耳郭上可能出现痛风石；耳部钙质或色素沉着可能表明代谢性疾病。耳道和鼓膜检查应使用耳窥镜。听力下降可能由耳道异物、血管硬化或听神经损害引起。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）鼻</p>
|
<p class="content">鼻的检查包括鼻外形、鼻翼活动、出血情况，鼻中隔是否偏斜或穿孔，以及鼻窦是否有压痛。</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0069-02.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（五）口</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．口唇</span> 健康人口唇红润。苍白可能表示虚脱或贫血；深红可能为发热性疾病。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．口腔黏膜</span> 健康时呈粉红色。出血点或瘀斑可能提示出血性疾病或维生素C缺乏；麻疹黏膜斑是麻疹早期信号，表现为第二磨牙的颊黏膜处出现针头大小的灰白色斑点；黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮，雪口病（鹅口疮）为白念珠菌感染。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．牙齿</span> 牙龈水肿常见于牙周炎；牙龈出血可能由局部因素或全身性疾病引起；脓液流出可能为牙周炎或牙龈瘘管。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．舌</span> 舌体小，呈红色或粉红色、光滑无苔，可能为缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎；草莓舌见于猩红热或长期发热；绛红舌见于糙皮病。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．咽部及扁桃体</span> 扁桃体位于腭舌弓和腭咽弓之间。扁桃体肿大分为3度，不超过腭咽弓者为Ⅰ度；超出腭咽弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度（图3-14）。咽部黏膜红肿、分泌增多，可能为急性咽炎。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0069-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-b">图3-14 扁桃体肿大分度</p>
|
<p class="imgdescript-l">（a）Ⅰ度；（b）Ⅱ度；（c）Ⅲ度。</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0069-04.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、颈部检查</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．气管</span> 正常人气管位于颈前正中。气管偏移可指示病变位置，如胸腔积液、积气、纵隔肿瘤或单侧甲状腺肿大可使气管移向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连则使气管移向患侧。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．颈部血管</span> 通常情况下，正常人在站立或坐位时颈外静脉不显现，而平躺时静脉会轻微充盈，但充盈程度不应超过锁骨上缘至下颌角下方2/3的范围。如果静脉充盈过度，即为颈静脉怒张，这可能意味着静脉压力升高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0070-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">041</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
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</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．甲状腺</span> 甲状腺位于甲状软骨下方，表面光滑，质地柔软不易触及，随吞咽时运动，甲状腺检查包括视诊、触诊（图3-15）、听诊。甲状腺肿大可分3度，不能看出但能触及肿大者为Ⅰ度；可见且触及肿大，但未超过胸锁乳突肌外缘为Ⅱ度；超过该外缘为Ⅲ度。甲状腺肿大多见于甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0070-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l-b">图3-15 甲状腺前面和后面触诊方法</p>
|
<p class="imgdescript-l">（a）甲状腺前面触诊法；（b）甲状腺后面触诊法。</p>
|
</div>
|
<p class="content">案例中患者甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，质软，双上极可闻及血管杂音，心率112次/分，双手平举有细微震颤；提示原发性甲状腺功能亢进。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第四节 胸部检查</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，症状加重伴双下肢水肿1周。</p>
|
<p class="content">
|
患者间断咳嗽、咳痰、喘憋30余年，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后喘憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳，后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病史。吸烟30年，平均每天2包。
|
</p>
|
<p class="content">
|
查体：体温37.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征（+）。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干、湿啰音，心率102次/分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．该患者最可能的诊断是什么？</p>
|
<p class="content">2．该患者有哪些阳性体征？</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者为老年男性，长期吸烟史，临床症状有咳、痰、喘30年，近1周症状加重，伴发热、咳痰，劳累后心悸、呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，双下肢水肿。结合症状学内容，该患者应重点考虑心肺疾病，最可能的诊断是慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭。
|
</p>
|
<p class="content">本节主要学习胸部体格检查。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">042</div>
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</div>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(52) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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<div class="bodystyle">
|
<h4 class="fourthTitle">一、胸壁、胸廓与乳房检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．胸壁检查</span> 胸部检查需注意皮肤、脂肪、肌肉及淋巴结外，还应关注有无皮下气肿、胸壁压痛、静脉曲张等异常情况。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．胸廓检查</span> 胸廓两侧通常对称，前后径与左右径比例约为1∶1.5。小儿和老年人前后径可能小于或等于左右径。常见的胸廓改变包括扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、单侧或局限性变形、单侧膨隆或凹陷，以及胸廓畸形等。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者出桶状胸，说明肺内长期残气量增加。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．乳房检查</span> 检查乳房时，先视诊后触诊，先健侧后患侧。触诊时，依次检查外上、外下、内下、内上象限，由浅入深地进行滑动触诊，最后检查乳头。注意乳房的大小、形状、皮肤（有无红肿、皮疹、溃疡、瘢痕、色素沉着）、质地、弹性、压痛及肿块等。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、肺部和胸膜检查</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）视诊</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．呼吸运动</span> 男性和儿童主要腹式呼吸；女性主要胸式呼吸。某些疾病如肺炎、重症肺结核等，可导致呼吸运动形式改变。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．呼吸频率</span> 成人静息状态下为12～20次/分。呼吸频率超过20次/分为呼吸过速，常见于发热、疼痛等情况；低于12次/分为呼吸过缓，可能由过量使用麻醉剂或颅内压增高引起。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．呼吸深度</span> 浅快呼吸可能由呼吸肌麻痹或肥胖引起，深快呼吸常见于剧烈运动或情绪激动。代谢性酸中毒时，可能出现库斯莫尔呼吸（Kussmaul
|
respiration），多见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．呼吸节律</span> 正常情况下呼吸节律均匀。病理状态下，可能出现潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸等变化。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）触诊</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．胸廓扩张度</span> 呼吸时胸廓的活动度，大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等可致胸廓扩张受限；检查方法见图3-16。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．语音震颤</span> 气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好决定了语音震颤的强弱；检查方法见图3-17。</p>
|
<p class="content">（1）语音震颤减弱或消失：常见于肺气肿、支气管阻塞、胸腔积液或气胸、胸膜增厚粘连、胸壁皮下气肿。</p>
|
<p class="content">（2）语音震颤增强：见于肺泡炎症、肺组织实变、肺内巨大空腔如空洞型肺结核、肺脓肿等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．胸膜摩擦感</span> 呼吸时壁胸膜和脏胸膜相互摩擦、震动，产生胸膜摩擦感。多因胸膜炎症时，纤维蛋白沉着于两层胸膜所致。</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">043</div>
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</div>
|
</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0072-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图3-16 胸廓扩张度检查</p>
|
</div>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0072-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-b">图3-17 语音震颤检查</p>
|
<p class="imgdescript-l">（a）全手掌触诊；（b）小鱼际触诊。</p>
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">（三）叩诊</p>
|
<p class="content">胸部叩诊是利用胸部、肺组织叩诊时产生不同的音响，来判断肺部病变及其性质，可采用直接叩诊法和间接叩诊法两种。先检查前胸、侧胸壁，最后检查背部。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．正常胸部叩诊音</span> 通常为清音，受肺含气量、胸壁厚度及邻近器官影响。前胸上部叩诊音比下部稍浊；右肺上叶比左肺上叶稍浊；背部叩诊音较前胸稍浊；右侧腋下叩诊音稍浊，左侧腋前线下方呈鼓音，即胃泡鼓音区（Traube鼓音区）。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者肺部叩诊过清音，提示肺部过度充气。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．异常胸部叩诊音</span> 肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变可引起在胸部叩诊清音区出现浊音、实音、过清音或鼓音。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．肺界的叩诊</span></p>
|
<p class="content">（1）肺上界：即肺尖的上界。正常为4～6cm，右侧较左侧稍窄，又称克勒尼格峡（Kronig峡）。</p>
|
<p class="content">（2）肺下界：平静呼吸时，正常人肺下界位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙。</p>
|
<p class="content">（3）肺下界移动度：反映呼吸时膈肌移动范围。正常人此范围为6～8cm。移动度减弱可能提示肺气肿、肺不张或肺纤维化。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（四）听诊</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．正常呼吸音</span> 正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。</p>
|
<p class="content">（1）支气管呼吸音：音响强而音调高，呼气音强于吸气音。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6～7颈椎及第1～2胸椎附近可闻及，越靠近气管区，音响越强，音调越低。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肺泡呼吸音：类似叹息或柔和吹风的“fufu”声，吸气时音响强，音调高，时相长；呼气时音响弱，音调低，时相短。正常人肺泡呼吸音的强弱受性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等因素影响。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）支气管肺泡呼吸音：结合支气管和肺泡呼吸音特点，吸气音似肺泡呼吸音，呼气音似支气管呼吸音。正常人在胸骨两侧第1～2肋间隙、肩胛间区第3～4胸椎水平及肺尖前后部可闻及。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．异常呼吸音</span></p>
|
<p class="content">（1）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，常见于肺组织实变等情况。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">044</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）异常肺泡呼吸音：减弱或消失常见于胸廓活动受限等情况，增强常见于运动、发热等。</p>
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<p class="content">（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎等情况。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．啰音</span> 是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音和湿啰音。</p>
|
<p class="content">（1）干啰音：由气管、支气管或细支气管狭窄或阻塞产生，吸气及呼气时均可闻及，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、气道狭窄等情况。</p>
|
<p class="content">
|
（2）湿啰音：由气体通过呼吸道内稀薄分泌物产生，吸气时或吸气终末明显，部位较恒定。局限性湿啰音提示局部病变，如肺炎；两侧肺底湿啰音多见于心力衰竭；满布湿啰音多见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者肺部呼吸音增粗，可闻及干、湿啰音，提示慢性支气管炎及肺水肿可能。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、心脏检查</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）视诊</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．心前区隆起</span> 正常情况下，心前区对称无异常。心脏病导致心脏增大时，如儿童先天性心脏病、风湿性心脏病等，可引起前胸隆起。心包积液多时，心前区外观饱满。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．心尖冲动</span> 心脏收缩时，心尖撞击胸壁产生搏动。</p>
|
<p class="content">（1）正常心尖冲动：位于第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径2.0～2.5cm，体胖者或女性乳房悬垂时不易看见。</p>
|
<p class="content">
|
（2）位置变化：生理因素如肥胖、妊娠使心脏横位，心尖冲动向外上移位；瘦长体形使心脏垂直位，心尖冲动向下移位。病理因素如心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病可导致心尖冲动移位。</p>
|
<p class="content">（3）强度及范围变化：生理条件下，心尖冲动强弱与胸壁厚度有关。剧烈活动、情绪激动时，心尖冲动增强。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）触诊</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．心尖及心前区搏动</span> 触诊可准确判断搏动位置、强度和范围，尤其在视诊无法发现时，触诊有助于疾病的诊断。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．震颤</span> 心脏跳动时，触诊可感到细微震动，类似猫喘时喉部的震动，是心血管疾病的特征性体征。常见于先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．心包摩擦感</span> 急性心包炎时，心包膜纤维素性渗出使表面粗糙，心脏收缩与舒张时产生摩擦感，可触及心前区或胸骨左缘第3、第4肋间，收缩期和舒张期均能触及，坐位前倾或呼气末更易发现。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）叩诊</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．心脏浊音界</span> 心脏不被肺掩盖的部分叩诊呈绝对浊音（实音）；心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩诊心脏相对浊音界，以反映心脏的实际大小、形状及其在胸廓内的位置（表3-2）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">045</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表3-2 正常心脏相对浊音界与前正中线的距离</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0074-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：正常人左锁骨中线距前正中线的距离为8～10cm。</p>
|
</div>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">2．心浊音界改变的临床意义</span> 心界大小、形态和位置的变化主要由心脏本身病变所致，部分受心外因素的影响（表3-3）。</p>
|
<p class="imgtitle">表3-3 心浊音界改变及其临床意义</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0074-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（四）听诊</p>
|
<p class="content">听诊是心脏的重要检查方法之一，常可获得极其重要的阳性体征作为诊断的依据。但心脏听诊需要反复实践，用心体验，才能逐步掌握这项较难的临床基本功。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．心脏瓣膜听诊区（图3-18）</span></p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0074-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l-b">图3-18 心脏各瓣膜听诊位置图</p>
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<p class="imgdescript-l">M，二尖瓣区；A，主动脉瓣区；E，主动脉瓣第二听诊区（Erb区）；P，肺动脉瓣区；T，三尖瓣区。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">046</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）二尖瓣区（心尖区）：位于心尖冲动最强点，多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧。</p>
|
<p class="content">（2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。</p>
|
<p class="content">（3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。</p>
|
<p class="content">（4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、第4肋间。</p>
|
<p class="content">（5）三尖瓣区：位于胸骨下端左缘（胸骨左缘第4、第5肋间）。</p>
|
<p class="content">听诊顺序为二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．听诊内容</span> 包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。</p>
|
<p class="content">（1）心率：是指每分钟心跳的次数，成人正常为60～100次/分。低于60次为心动过缓，超过100次为心动过速。</p>
|
<p class="content">
|
（2）心律：是心脏跳动的节律。正常成人心律规整，部分青少年可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。常见心律失常有期前收缩和心房颤动。</p>
|
<p class="content">（3）心音：健康心脏可听到第一心音（S<span class="sub">1</span>）和第二心音（S<span
|
class="sub">2</span>）。部分健康儿童和青少年可听到第三心音（S<span class="sub">3</span>），第四心音（S<span
|
class="sub">4</span>）通常听不到。</p>
|
<p class="content">（4）额外心音：是指在原有心音外出现的病理性附加心音。舒张期的额外心音主要有奔马律、开瓣音和心包叩击音。收缩期的额外心音有收缩期喷射音和喀喇音。</p>
|
<p class="content">（5）心脏杂音：由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音，对某些心脏病诊断有重要价值。</p>
|
<p class="content">（6）心包摩擦音：心包因炎症等变得粗糙，在心脏搏动时产生振动，可在心前区或胸骨左缘听到。常见于感染性心包炎、心肌梗死、尿毒症等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 腹部检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，60岁。突发腹痛4小时。</p>
|
<p class="content">
|
患者4小时前饭店进食后突发上腹痛，腹痛刷烈，向右下腹扩展，逐渐发展为全腹疼痛，伴恶心，无呕吐。发病以来，精神差，未排大便，小便正常。既往有十二指肠溃疡病史3年，服药不规律。父母身体健康，无遗传病家族史。
|
</p>
|
<p class="content">
|
查体：体温37.9℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压130/75mmHg。神志清楚，表情痛苦，不能平卧，屈曲体位，四肢皮肤温暖。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率100次/分，律齐，心音有力。全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音未闻及。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．该患者最可能的诊断是什么？</p>
|
<p class="content">2．该患者有哪些阳性体征？</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">047</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">案例中患者为老年男性，既往十二指肠溃疡病史，服药不规律，进食后突发腹痛，弥漫至全腹部。该患者应重点考虑消化性溃疡穿孔。</p>
|
<p class="content">本节主要学习腹部体格检查。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、视诊</h4>
|
<p class="content">患者取仰卧位，腹部暴露，从上到下进行观察。视诊关注腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝等情况。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、触诊</h4>
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<p class="content">腹部触诊常用方法包括浅部、深部、滑行、双手触诊法，偶尔使用冲击触诊法。检查内容包括以下几个方面。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）腹壁紧张度</p>
|
<p class="content">1．急性胃肠穿孔或器官破裂引起的腹膜炎，腹膜受刺激导致腹肌痉挛，腹壁紧张度增加，形成板状腹。</p>
|
<p class="content">2．结核性或癌性腹膜炎等慢性病变，因发展缓慢，对腹膜刺激较轻，可致腹膜增厚及肠管粘连，腹壁柔软且有抵抗力，不易压陷，呈现揉面感或柔韧感。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）腹部压痛与反跳痛</p>
|
<p class="content">
|
正常腹部触压不会引起疼痛。医生在触诊时若发现压痛，并拢手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后突然将手抬起，若患者疼痛加剧并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，提示局部或弥漫性腹膜炎，炎症累及壁腹膜。腹膜炎患者通常表现出腹肌紧张、压痛和反跳痛，这些症状统称为腹膜刺激征。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者出现全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，强迫屈曲体位，提示腹膜刺激强烈。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）脏器触诊</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．肝脏触诊</span> 医生站在患者右侧用单手或双手触诊，患者取仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸动作以使肝脏上下移位（图3-19）。触及肝脏时，应详细观察并描述以下内容。
|
</p>
|
<p class="content">（1）大小：肝脏在正常成人的肋缘下一般不触及；消瘦者深吸气时于肋缘下（1cm内）和剑突下（5cm内），可触及肝下缘。如超出此标准，应考虑肝大或肝下移。</p>
|
<p class="content">（2）质地：肝脏质地分为3个等级，即质软（如触口唇）、质韧（如触鼻尖）和质硬（如触前额）。</p>
|
<p class="content">（3）表面状态及边缘：表面光滑，边缘整齐，厚薄一致。脂肪肝或肝淤血时肝表面平滑；肝癌和多囊肝时肝表面呈不均匀结节状，边缘厚薄不一。</p>
|
<p class="content">（4）压痛：正常肝脏无压痛，肝炎、肝淤血时有轻度弥漫性压痛，浅表的肝脓肿可出现局限性剧烈压痛。</p>
|
<p class="content">（5）搏动：正常肝脏无搏动，肝大压迫到腹主动脉或右心室增大向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-left">048</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．脾脏触诊</span> 正常情况下，脾脏不可触及。医生通常站在患者右侧进行触诊（图3-20）。脾脏下移可能由内脏下垂或左侧胸腔病变引起。触及脾脏通常表示脾大。触诊时，需注意脾脏的大小、质地、表面状态及是否有压痛或摩擦感。脾大分为轻、中、高度。轻度增大时，脾缘不超过肋下2cm；中度增大超过2cm但不超过脐水平线；高度增大则超过脐水平线或前正中线。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．胆囊触诊</span> 常用单手滑行或钩手触诊法检查。正常胆囊位于肝脏后，不可触及。胆囊肿大时，可触及于右肋弓下腹直肌外缘。肿大胆囊有囊性感且压痛明显，常见于急性胆囊炎[墨菲（Murphy）征阳性]；囊性感无压痛，可能为壶腹周围癌；实性感则见于胆囊结石或胆囊癌。胰头癌压迫胆总管引起胆道阻塞和黄疸，胆囊肿大无压痛，称为库瓦西耶（Courvoisier）征阳性。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0077-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-19 肝脏双手触诊法</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0077-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-20 脾脏双手触诊法</p>
|
</div>
|
<h4 class="fourthTitle">三、叩诊</h4>
|
<p class="content">腹部叩诊主要采用间接叩诊法，用于评估脏器大小、叩痛、胃肠道充气状况，以及腹腔内积气、积液和肿块。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．腹部叩诊音</span> 叩诊从左下腹开始逆时针至右下腹，再到脐部。通常腹部大部分区域为鼓音，仅肝、脾、膀胱、子宫及两侧近腰肌处为浊音。肝、脾肿大或腹腔肿瘤、腹水时，鼓音减少，浊音或实音出现在病变区。胃肠胀气或穿孔时，鼓音范围增大或出现在异常区域。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．肝脏叩诊</span> 使用叩诊法确定肝上界，通常沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线从肺区向下叩至腹部。清音转为浊音处即为肝相对浊音界（肝上界），再向下叩第1～2肋间，浊音变为实音处为肝绝对浊音界（肝下界）。正常肝脏在右锁骨中线上，肝上界位于第5肋间，肝下界在右季肋下缘，肝上下径为9～11cm；在右腋中线上，肝上界在第7肋间，肝下界在第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界在第10肋间。
|
</p>
|
<p class="content">案例中患者肝浊音界消失，说明有较多气体，提示胃肠道穿孔可能。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．胃泡鼓音区</span> 位于左前胸下部，约呈半圆形，由胃底含气形成。此区缩小或消失可能表明脾大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，或见于急性胃扩张、溺水患者。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．移动性浊音</span> 腹腔内积液超过1000ml时，腹部浊音区会随体位变化而改变，这种现象称为移动性浊音（图3-21）。正常人移动性浊音阴性。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">049</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0078-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-b">图3-21 移动性浊音示意图</p>
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<p class="imgdescript">（a）平卧位；（b）侧卧位。</p>
|
</div>
|
<h4 class="fourthTitle">四、听诊</h4>
|
<p class="content">使用听诊器全面检查腹部，特别关注上中腹部、两侧及肝脾区域。主要听诊肠鸣音和血管杂音。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．肠鸣音</span> 肠蠕动引起肠内气体和液体流动，产生肠鸣音。右下腹部是听诊肠鸣音的常用区域，正常情况下，肠鸣音4～5次/分。</p>
|
<p class="content">
|
肠蠕动增强时，肠鸣音超过10次/分，称为肠鸣音活跃，常见于急性胃肠炎等情况。肠鸣音亢进，表现为次数多、响亮、高亢，甚至类似金属音，提示机械性肠梗阻。肠鸣音减弱，少于正常或数分钟1次，可能见于老年便秘等。肠鸣音消失，即3～5分钟内听不到肠鸣音，且腹部轻叩或搔弹后仍无音，可能见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．血管杂音</span> 腹部一般无血管杂音。血管杂音分为动脉性和静脉性两种，动脉性杂音通常出现在腹中部或两侧，多为收缩期杂音；静脉性杂音则是连续的潺潺声，无明显收缩期和舒张期区分。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第六节 脊柱、四肢及神经反射检查</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，男性，64岁。突发言语不利伴左侧肢体无力2小时。</p>
|
<p class="content">
|
患者于2小时前日常活动突发左侧肢体无力，跌倒在地，伴言语含糊，尚能回答问题。无意识丧失、四肢抽搐、恶心呕吐或大小便失禁。高血压病史30年，最高血压150/110mmHg，未规律服降压药。脑梗死病史4年。无糖尿病、冠心病史，无输血、手术、外伤史及药物过敏史。吸烟40年，20支/天，无饮酒嗜好。无心脑血管病家族史。
|
</p>
|
<p class="content">
|
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压145/80mmHg（左）、135/70mmHg（右），嗜睡，构音不清，可回答简单问题。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。心、肺、腹查体未见明显异常。左上肢肌力近端3级、远端2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。肌张力正常，四肢腱反射存在，左侧病理征阳性，深、浅感觉正常。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">050</div>
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</div>
|
</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(60) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
|
<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．请分析该患者最可能的诊断是什么？</p>
|
<p class="content">2．请分析该患者有哪些阳性体征？</p>
|
<p class="content">
|
案例中患者为老年男性，高血压病史，日常活动下（安静）发病，急性发病（2小时），言语含糊，一侧（左侧）舌面和肢体瘫痪。该患者应重点考虑急性脑血管疾病（脑血栓形成可能性大）。</p>
|
<p class="content">本节主要学习脊柱、四肢、神经系统的体格检查。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、脊柱检查</h4>
|
<p class="content">
|
脊柱由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎组成。颈椎和腰椎活动度大，胸椎活动度小，骶椎几乎不动。病变时，脊柱可能疼痛、形态异常或活动受限。检查时，需注意弯曲度、活动范围、畸形、压痛和叩击痛。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）脊柱弯曲度检查</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．生理性弯曲度</span> 直立时，脊柱侧面呈“S”形，有4个生理弯曲：颈段前凸、胸段后凸、腰椎前凸、骶椎后凸。正常脊柱无侧凸。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病理性弯曲度</span></p>
|
<p class="content">（1）脊柱前凸：脊柱过度向前弯曲，常见于腰椎，多见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤及先天性髋关节后脱位。</p>
|
<p class="content">（2）脊柱后凸：脊柱过度后弯，即驼背，多见于胸段，多见于佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊椎退行性变。</p>
|
<p class="content">（3）脊柱侧凸（图3-22）：脊柱偏离正中线向一侧弯曲，根据发生部位，可分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸；根据发生形状，分为姿势性侧凸和器质性侧凸两种。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0079-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-b">图3-22 脊柱侧弯示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">（a）正常脊柱；（b）C型脊柱侧凸；（c）S型脊柱侧凸。</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）脊柱活动度检查</p>
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<p class="content">
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正常人的脊柱活动度各部位不同。直立、骨盆固定时，颈椎前屈、后伸35°～45°，胸椎前屈30°，后伸20°，腰椎前屈75°～90°，后伸30°；颈椎左右侧凸45°，胸椎20°，腰椎20°～35°；颈椎旋转60°～80°，胸椎35°，腰椎30°。颈椎和腰椎活动度最大，易受限。颈椎活动受限可能由颈部肌纤维组织炎、韧带损伤、颈椎病、结核病或肿瘤、外伤、骨关节脱位引起。腰椎活动受限可能由腰部肌纤维组织炎、韧带损伤、椎管狭窄、椎间盘突出、结核病或肿瘤、骨折或脱位引起。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">051</div>
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（三）脊柱压痛与叩击痛</p>
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<p class="content">
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正常脊柱无压痛；有压痛可能表示病变，以第7颈椎棘突为标志确定病变位置。颈旁组织压痛提示病变，如落枕时斜方肌压痛；椎间盘突出、外伤或骨折在相应脊椎棘突有压痛；椎旁肌肉压痛常为腰背肌纤维炎或劳损。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、四肢检查</h4>
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<p class="content">四肢检查主要通过视诊和触诊进行，需特别关注关节。四肢病变常见表现包括疼痛、畸形、运动受限和异常活动。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）视诊</p>
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<p class="content">被检者取坐位或直立位，充分暴露需检查的肢体，检查者按照从上到下、从近端到远端的顺序进行检查，检查时注意双侧对比。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．肩关节</span> 正常肩关节外观饱满呈弧形、双侧对称。肩关节脱位或三角肌萎缩时，肩关节弧形外形消失、肩峰凸出，称为方肩；斜颈、脊柱侧凸或是先天性高肩胛症时，两侧肩关节一高一低，称为耸肩畸形；锁骨骨折时患侧肩下垂如戴肩章状。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．肘关节</span> 正常肘关节提携角为10°～15°。肘关节附近骨折畸形愈合后，提携角变大称肘外翻，变小称肘内翻。肘关节屈曲时肱骨外上髁、肱骨内上髁和尺骨鹰嘴形成一等腰三角形，伸直时这三点连成直线，在肘关节骨折脱位时此三者关系紊乱。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．腕关节</span> 在科利斯骨折（Colles骨折）时腕关节出现“餐叉样”畸形；类风湿关节炎或痛风时腕关节出现皮下结节；腕关节腱鞘处出现圆形、无压痛、有韧性的囊性包块时提示有腱鞘囊肿。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．手部</span> 心肺疾病及营养障碍性疾病后期，手指或足趾末端肥厚增生，指（趾）甲拱起，呈杵状膨大，称为杵状指（趾）。缺铁性贫血，高原病后指甲变薄、表面粗糙，指甲中央四陷、边缘翘起，称为匙状甲或反甲。类风湿关节炎时出现多个指间关节梭状、尺偏畸形；尺神经损伤后出现“爪指”畸形；桡神经损伤后出现三垂征；正中神经损伤后出现“狼手”畸形。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．髋关节</span> 先天性髋关节发育不良时，早期可以有脱位侧臀纹、大腿纹不对称等。髋关节前脱位时患肢外展、外旋和屈曲畸形；关节后脱位患肢呈屈曲、内收、内旋畸形。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">6．膝关节</span> 站立位，双膝靠拢时踝关节不能靠拢称为膝外翻，也称“X型腿”，常因外伤、遗传导致：双踝关节靠拢时膝关节不能靠拢称为膝内翻，也称为“O型腿”，常见于佝偻病和膝关节退行性病变。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">7．足踝部</span> 脊髓灰质炎可导致足外翻，胫神经损伤导致足内翻，腓总神经损伤、跟腱挛缩可导致马蹄内翻足。足弓过低称扁平足，过高称高弓足。</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．其他</span> 注意观察皮肤情况及有无肌肉萎缩、静脉曲张等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">052</div>
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（二）触诊</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肌肉弹性</span> 肌肉失神经支配或是肌发育不良时肌肉弹性降低。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．骨筋膜室张力</span> 骨折或肢体受压后骨筋膜室张力增高。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．动脉搏动</span> 肢体远端动脉搏动减弱或消失提示血栓闭塞性脉管炎或骨筋膜室综合征；双侧桡动脉搏动强弱不一致提示多发性大动脉炎；下肢动脉搏动弱于上肢提示主动脉缩窄或多发性大动脉炎。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、神经反射检查</h4>
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<p class="content">
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反射包括生理反射和病理反射，根据刺激的部位，又将生理反射分为浅反射和深反射两种。神经反射是由反射弧完成的，反射弧包括感受器→传入神经元→中枢神经→传出神经元→效应器；其中反射弧的任一部位损伤都可能影响反射，使其发生异常。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）生理反射</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．浅反射</span> 浅反射是指刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。</p>
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<p class="content">
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（1）角膜反射：指导被检者双眼向鼻侧上方注视，医生以棉签捻成细束轻触被检者角膜外缘，被检查侧眼睑迅速闭合，此现象称为直接角膜反射；与此同时，对侧眼睑亦发生闭合，此现象称为间接角膜反射。若直接与间接角膜反射均不复存在，通常提示三叉神经病变（传入性障碍）；若直接角膜反射缺失，而间接角膜反射保持，此情况多见于患侧面神经麻痹（传出性障碍）。角膜反射的完全缺失则常见于深度昏迷患者。
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</p>
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<p class="content">
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（2）腹壁反射：在进行检查时，被检者应采取屈膝仰卧位，以确保腹壁的松弛状态。随后，使用棉签沿两侧肋缘下（对应胸髓7～8节）、脐平（对应胸髓9～10节），以及腹股沟上（对应胸髓11～12节）的方向进行滑动，观察腹肌是否出现收缩反应（图3-23）。反射的缺失可能指示不同平面的胸髓损伤。若双侧上、中、下部腹壁反射均消失，则可能见于昏迷状态或急性腹膜炎患者。若一侧上、中、下部腹壁反射均消失，则可能表明同侧锥体束受损。值得注意的是，肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，可能会导致腹壁反射减弱或缺失，临床诊断时应予以充分考虑。
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</p>
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<p class="content">
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（3）提睾反射：医生使用棉签由下而上轻柔地划过被检者股内侧上方的皮肤，此操作可诱发同侧提睾肌的收缩反应，导致睾丸上提（图3-23）。若双侧提睾反射均消失，则提示腰髓1～2节段的病变。而单侧提睾反射的减弱或缺失，则可能指示锥体束的损伤。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0081-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-23 腹壁反射及提睾反射</p>
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</div>
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<p class="content">
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（4）跖反射：被检者采取仰卧位，下肢伸直，医生以手固定被检者踝部，使用棉签沿足底外侧由足跟向近小趾跖关节处划动，随后转向跗趾侧。正常情况下，足部应出现跖屈曲反应。若反射消失，则提示骶髓1～2节可能存在病损。
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</p>
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<p class="content">（5）肛门反射：通过使用大头针轻划肛门周围皮肤，可观察到肛门外括约肌的收缩反应。若反射出现障碍，则可能表明骶髓4～5节或肛尾神经存在病损。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．深反射</span> 深反射是指通过刺激骨膜、肌腱等深部感受器而引发的反射，亦称为腱反射。在检查过程中，应指导被检者放松肢体肌肉，医生需保持叩击力度的一致性，并对两侧进行对比。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">053</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（1）肱二头肌反射：被检者前臂屈曲，医生以左手拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤轻击左手拇指，引发被检者肱二头肌收缩，导致前臂快速屈曲（图3-24）。该反射的中枢位于颈髓5～6节。
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</p>
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<p class="content">
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（2）肱三头肌反射：被检者上臂外展，肘关节半屈，医生左手托住被检者前臂，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌腱，导致被检者肱三头肌收缩，引起前臂伸展（图3-25）。该反射的中枢位于颈髓6～7节。
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</p>
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<p class="content">
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（3）桡骨膜反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，医生左手托住被检者腕部，使腕关节自然下垂，然后用叩诊锤叩击桡骨茎突，引发肱桡肌收缩，产生屈肘和前臂旋前动作。该反射的中枢位于颈髓5～6节。</p>
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<p class="content">
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（4）膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，与大腿呈直角；卧位检查时，被检者取仰卧位，医生用左手托起其膝关节使之屈曲约120°，右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，引发小腿伸直（图3-26）。该反射的中枢位于腰骶2～4节。
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</p>
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<p class="content">
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（5）跟腱反射：亦称踝反射。被检者取仰卧位，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。医生左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，引发腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（图3-27）。该反射的中枢位于骶髓1～2节。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0082-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-24 肱二头肌反射</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0082-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-25 肱三头肌反射</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0082-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-26 膝反射</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0082-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-27 跟腱反射</p>
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</div>
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<p class="content">（6）阵挛：当锥体束以上部位的病变引起深反射亢进时，若施以力量使相关肌肉持续紧张，则该肌肉群将出现节律性的收缩现象，此现象被定义为阵挛。以下是两种常见的阵挛类型。
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</p>
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<p class="content">
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1）踝阵挛：在被检者处于仰卧位，髋关节与膝关节略微屈曲的状态下，医生以一手握住被检者的小腿，另一手托住被检者足掌的前端，突然施力使踝关节背屈并保持该状态（图3-28）。若腓肠肌与比目鱼肌出现连续性的节律性收缩，导致足部呈现交替性的屈伸动作，此即为腱反射极度亢进的阳性表现。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">054</div>
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）髌阵挛：被检者取仰卧位，下肢保持伸直状态，医生用拇指与示指固定其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后保持推力（图3-29）。若股四头肌发生节律性的收缩，导致髌骨上下移动，其意义与上述相同。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0083-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-28 踝阵挛</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0083-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-29 髌阵挛</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）病理反射</p>
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<p class="content">
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病理反射和阵挛通常指示锥体束受损，导致大脑对脑干和脊髓的抑制功能丧失，从而引发异常反射现象。在1岁以下的婴幼儿中，由于其神经系统尚未完全成熟，也可能观察到此类反射。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．上肢病理反射</span> 霍夫曼（Hoffmann）征的反射中枢位于颈髓第7节至胸髓第1节。在进行该反射检查时，医生应以左手固定被检者腕部，右手使用中指与示指夹持被检者中指并轻微上提，使腕部处于轻度过伸状态。随后，用拇指迅速弹刮被检者中指指甲，若引起其余4指掌屈反应，则判定为Hoffmann征阳性（图3-30）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0083-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-30 Hoffmann征</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．下肢病理反射</span> ①巴宾斯基征（Babinski征）：检查方法类似跖反射，医生用棉签沿足底外侧划至小趾近足跟部，阳性反应为<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0083_04.png"
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alt="" />趾背伸，余趾扇形展开（图3-31）。②奥本海姆征（Oppenheim征）：医生用手指沿胫骨前缘滑压，阳性反应同Babinski征（图3-32）。③戈登征（Gordon征）：医生捏压腓肠肌，阳性反应同Babinski征（图3-33）。④查多克征（Chaddock征）：用棉签沿足背外侧划至跖趾关节，阳性反应同Babinski征（图3-34）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">055</div>
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</div>
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</div>
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0084-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-31 Babinski征</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0084-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-32 Oppenheim征</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0084-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-33 Gordon征</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0084-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-34 Chaddock征</p>
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</div>
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<p class="content">案例中患者出现左侧肢体病理反射阳性反应，符合脑梗死锥体束损伤的临床表现特点。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）脑膜刺激征</p>
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<p class="content">脑膜刺激征是因脑膜病变引发的肌肉痉挛防御反应，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内高压等疾病。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颈强直</span> 医生托住被检者枕部，另一手使被检者屈颈，若抵抗力增强即为颈强直。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．克尼格征（Kernig征）</span> 被检者取仰卧位，一侧下肢屈曲，医生抬高其小腿伸膝。若伸膝受阻、疼痛和屈肌痉挛，则为阳性（图3-35）。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．布鲁津斯基征（Brudzinski征）</span> 被检者取仰卧位，下肢伸直，医生托起枕部，按胸前，头部前屈时双髋、膝关节屈曲即为阳性（图3-36）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0084-05.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-35 Kernig征</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">056</div>
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<span class="header-title">第三章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0085-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-36 Brudzinski征</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0085-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="right-info">（石庚生 张燕）</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">057</div>
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</div>
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</div>
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