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<div class="chapter" num="2">
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<!-- 1页 -->
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<div class="page-box" page="11">
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<div class="unit-bodystyle">
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<h2 class="secondTitle1"><span class="underline"> 第一部分 </span></h2>
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<h1 class="firstTitle-l1">疾病诊断基础</h1>
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<div class="unit-box"><br></div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="12">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 问诊</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第一章 问诊</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="learnGoal">
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<img class="learnImg img-h" src="../../assets/images/learnGoal.png" alt="" />
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备深厚的爱国情感和中华民族自豪感。</p>
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<p class="content">（2）具备社会责任感和参与意识。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：口腔颌面影像诊断学必需的基本知识、基本理论、基本技能；从口腔放射学到口腔颌面医学影像诊断学的学科演变过程，认识X线、CBCT、MRI等关键技术的历史突破时间节点。
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</p>
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<p class="content">
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（2）熟悉：影像学在诊断、治疗、预后各环节的作用，能举例说明影像技术对典型病例的诊疗价值。
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</p>
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<p class="content">
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（3）了解：介入放射学等新兴分支学科的特点与价值。
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</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能进行口内片、曲面断层片、CBCT的拍摄。</p>
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<p class="content">（2）能识别牙及口腔颌面部正常X线影像。</p>
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<p class="content">（3）能识别牙及口腔颌面部典型病变X线影像。</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具有耐心细致的工作态度和良好的人际沟通习惯。</p>
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<p class="content">（2）具有良好的临床职业素养。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：问诊的内容。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：问诊的方法和技巧。</p>
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<p class="content">（3）了解：问诊的临床意义。</p>
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<p class="center">……………………</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">具有独立问诊，准确采集病史的能力。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0031-03.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="CaseStudy">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，腮腺区无痛肿物3年。3年前患者无意中发现左腮腺区有一约蚕豆大小的包块，生长缓慢，未曾诊治，包块现已约鸡蛋黄大小，既往身体健康，面部对称无畸形，左腮腺区触及一约2.0cm×2.0cm大小的肿块，质地中等，活动度较好，触压无痛，双侧面部肌肉运动对称，开口度及开口型正常。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">
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1.该患者适合哪种影像学检查方法，以及影像学检查的重要性和局限性。
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</p>
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<p class="content">2.如何学习口腔影像学。</p>
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</div>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">请围绕主诉，详细询问患者现病史，完成病史采集。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0031_04.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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本案例主要内容是围绕病史主诉，详细询问患者现病史，完成病史采集。通过本案例，本章主要学习问诊内容、方法及技巧，通过问诊了解患者的现病史、既往史和各系统情况，对确定疾病的诊断意义重大，也为患者后续体格检查、实验室检查和影像学检查的选择提供了线索。
|
</p>
|
<p class="content">
|
问诊是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，也是每个临床医生必须掌握的基本技能，对提升医生职业素养至关重要。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">003</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、问诊的内容</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0032-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="titleQuot-1">（一）一般项目</p>
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<p class="content">
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一般项目包括姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、民族、职业、婚姻状况、文化程度、通讯地址、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者等。其中，年龄必须是实际年龄，不能记录为“儿童”“成人”等，因为年龄对诊断具有重要参考意义；职业应记录具体岗位；入院日期和记录日期要具体到分钟；病史陈述者如不是本人，应注明与患者的关系（图1-1）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0032-02.jpg" style="width:50%" alt="图1-1 住院病历样例" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-1 住院病历样例</p>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">（二）主诉</p>
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<p class="content">
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主诉是指致使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，即本次就诊最主要的原因。主诉应言简意赅，用一两句话全面概括，包括1～3个症状或体征，以及其经历的时间，一般不超过20个字。如案例中“上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天”，样例中“左上腹痛10余天”（图1-1）。主诉一般为患者自己描述的症状或体格检查表现的体征，而不能用医疗诊断或实验室检查结果代替，如“糖尿病3年”，应记录为“多饮、多尿、消瘦3年”。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）现病史</p>
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<p class="content">现病史是病史的主体部分，围绕主诉采集病史记录患者疾病的发生、发展、演变及诊治的全过程。按照以下顺序及内容进行病史采集。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．起病情况与患病时间</span> 起病情况包括病因与诱因，起病急缓，病情发展的快慢及持续的时间。与疾病相关的致病因素常见的有感染（细菌性感染、病毒性感染、支原体感染等）、中毒（食物中毒、药物过量等）、过敏（花粉过敏、海鲜过敏等）。与疾病相关的诱因如情绪波动、气候变化、环境变化、生活作息紊乱等。有些疾病起病急骤，如急性胃穿孔和脑栓塞；有些疾病起病缓慢，如肺结核和肿瘤；有些疾病常在休息状态时出现，如脑血栓形成；有些疾病常在激动或紧张的情绪状态下发作，如脑出血和心绞痛等。患病时间指从患病开始到就诊所持续的时间，可以用年、月、日、小时、分钟来计算。按起病时间顺序分别记录先后出现的症状，如“反复发作剑突下疼痛3年余，排黑便2天，头晕、乏力1天”。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">004</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 问诊</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．主要症状特点</span> 包括主要症状出现的部位、性质、发作频率、持续时间等。</p>
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<p class="content">
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（1）部位：指主要症状出现的位置或牵涉的范围。如上腹痛多为胃溃疡、胃炎、功能性消化不良、胆囊炎或胆石症、胰腺炎等疾病；右下腹痛多为阑尾炎，若为女性还应考虑到异位妊娠、卵巢囊肿破裂、附件炎、盆腔炎等疾病。
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</p>
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<p class="content">（2）性质：应详细询问主要症状的性质，如疼痛的性质一般有钝痛、隐痛、烧灼样痛、刀割样痛、针刺样痛、压榨样痛等；如急性胃穿孔为刀割样痛，心绞痛为压榨样痛。</p>
|
<p class="content">
|
（3）发作频率：指症状多长时间发作一次，偶尔发作或长期反复出现或每天在同一时间段发作。如胃溃疡，常在餐后约1小时发生，持续1～2小时后逐渐缓解，直到下一餐前再次出现。</p>
|
<p class="content">
|
（4）持续时间：指症状每次发作持续时间，哪些情况可以引起症状的加重或缓解。如心绞痛患者，在活动或情绪激动后出现心前区疼痛，含服硝酸甘油或休息后缓解，一般持续3～5分钟。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．病情发展与演变</span> 指患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肝硬化患者出现行为和情绪的异常，应考虑是否发生了肝性脑病；有心绞痛史的患者，若本次发作胸痛加重、休息后不能缓解、持续时间较长，应考虑是否发生了心肌梗死。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．伴随症状</span> 在主要症状的基础上同时出现的一系列其他症状。这些伴随症状不仅能够协助鉴别诊断，还能提示出现了并发症，并为明确病因提供重要线索。如腹痛伴呕吐、腹胀、停止自肛门排便排气往往提示肠梗阻；腹痛伴恶心呕吐、黄疸、血及尿淀粉酶升高，常提示急性胰腺炎。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．诊治经过</span> 包括患者患病后曾在何处诊治，做过什么检查，检查结果怎样；开展了哪些治疗措施，如果用药，需询问药物的名称、用法、用量、时间、效果，有无不良反应并记录。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．一般情况</span> 指患者患病后精神状态、食欲、睡眠与二便的情况和体重改变等。这些内容对于全面评估患者的病情和预后，以及选择什么样的诊疗措施是必不可少的。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）既往史</p>
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<p class="content">
|
患者既往健康状况及曾患过的疾病（包括各种传染病），预防接种史、外伤手术史、过敏史，如有无按要求按时接种各类疫苗；有无外科手术或住院情形及曾经发生的意外事件及其影响；有无对食物、药物或其他物质的过敏现象及其表现，可作为分析判断病情的依据。
|
</p>
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<p class="titleQuot-1">（五）系统回顾</p>
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<p class="content">
|
系统回顾是为了解患者现病史以外的其他各系统过去出现的症状、体征，是否患过疾病，与本次疾病有无因果关系，重要情况应分别记录在现病史或既往史中。通过系统回顾可避免遗漏重要的信息。进行系统回顾前，必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解。实际应用时，可在每个系统询问2～4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，一般说来可以过渡到下一个系统。询问要点如下。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">005</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．呼吸系统</span> 有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等；有无呼吸系统传染病接触史。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．循环系统</span> 有无心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难、晕厥、下肢水肿等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．消化系统</span> 有无吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻、黄疸、便血、便秘等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．泌尿生殖系统</span> 有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道分泌物等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．血液系统</span> 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退等。皮肤黏膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿。有无淋巴结肿大、肝脾大、骨骼疼痛等。有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．内分泌及代谢系统</span> 有无多饮、多食、多尿、怕热、多汗、乏力等；性格、智力情况；体重、皮肤、毛发的改变。有无手术史、外伤史、产后大出血史。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．神经精神系统</span> 有无肌肉震颤及痉挛；有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍（如嗜睡、昏迷）、语言障碍、痉挛、瘫痪、有无感觉和运动异常及定向力障碍、性格改变；如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智力、能力、自知力等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">8．运动系统</span> 骨骼发育情况，有无骨折、畸形、关节肿痛、关节强直或变形、运动障碍，有无肢体肌肉疼痛、痉挛、萎缩、无力等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（六）个人史</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．社会经历</span> 包括出生地、有无疫区居住史及受教育程度、经济生活和业余爱好等。对于儿童，应详细询问其出生、喂养、生长发育等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．职业及工作条件</span> 包括工种、劳动环境、工业毒物的接触情况及时间。职业及工作条件与某些疾病的发生有密切的关系，如煤炭工人、纺织工人长时间接触职业性粉尘，有患尘肺病的危险。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．习惯与嗜好</span> 详细询问并记录患者的起居与卫生习惯、饮食的选择与质量。有无烟酒嗜好及摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。如喜欢吃肥肉、油炸食品、巧克力、糖等高热量食物的人容易患高血压、糖尿病；长时间吸烟的人容易罹患呼吸系统疾病，长时间过量饮酒则容易引起酒精肝。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．冶游史</span> 有无不洁性交史，是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。</p>
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<p class="titleQuot-1">（七）月经史</p>
|
<p class="content">
|
对青春期后的女性应详细询问月经史，包括月经初潮年龄、月经周期，每次行经的天数、量和颜色，经期症状，有无痛经、白带等。对未绝经的女性，应询问末次月经时间。对已绝经者还要询问绝经年龄，有无停经后出血等。
|
</p>
|
<p class="content">女性月经史的记录格式如下：</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content">例如：</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-02.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">006</div>
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</div>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(16) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 问诊</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">（八）婚育史</p>
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<p class="content">
|
婚姻史包括婚姻状况、结婚年龄、对方的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。对生育期女性应询问生育史，包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者应询问有无罹患影响生育的疾病。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">（九）家族史</p>
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<p class="content">有些疾病具有遗传倾向，有些疾病则与环境因素或生活方式有关，了解患者亲属的身体及情绪状况、家庭组成及相互关系等对于全面了解患者的健康状况、制定诊疗措施有很大帮助。
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</p>
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<p class="content">
|
家族史通常是指患者的直系亲属如双亲、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。应特别询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传相关的疾病如糖尿病、心脏病、高血压、脑卒中、恶性肿瘤、关节炎、贫血、甲状腺疾病、精神疾病等，应详细询问并记录。已经死亡的直系亲属要问明死亡原因及年龄。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，应绘出家系遗传图谱显示详细情况。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、问诊的方法和技巧</h4>
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<p class="content">
|
医生熟练运用问诊的方法和技巧对病史采集及临床工作有重要意义，涉及医生的沟通能力、专业医学知识、仪容仪表等多个方面内容。在进行问诊时，通常遵循一种渐进式的方法来获取患者的完整病史。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．建立良好的医患关系</span> 医生在接触患者时应简要地介绍自己，包括姓名、职务及在接诊该对象时的角色等，让患者了解医生，同时要做到衣冠整洁、文明礼貌，使患者感到亲切温暖，值得信赖，与患者建立良好的医患关系，确保患者提供的病史资料客观、真实、有效。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．渐进式的问诊</span> 通过开放性问题让患者主动陈述，比如“请问您哪里感觉不舒服？”“这种状况持续多久了？”这类问题有助于建立起初步的联系，使患者感到被关注和理解。在询问过程中，强调系统的、有针对性的提问方式，避免重复或无关紧要的问题，逐渐深入询问疾病的起因、发展、伴随症状及诊治等。针对可能涉及隐私的问题，应当在双方建立信任的基础上提出，确保患者愿意且能够坦诚相告。同时，在对话中保持尊重和敏感性，避免直接或间接的冒犯。面对患者回答的问题与医生预期不符的情况，应适度地引导话题回归正轨，切不可简单粗暴地打断患者的陈述。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．归纳小结</span> 每部分病史询问结束时，进行简短的归纳小结，确认理解了患者的表述，并恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，适当的肯定和鼓励语言可以增加患者的舒适感和安全感。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．遇到不太清楚的问题时</span> 如患者问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能不懂装懂，也不要简单回答“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供患者参考。对不懂的问题，可以回答自己查书、请教他人后再回答，或请患者向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、问诊的注意事项</h4>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．尊重与倾听</span> 对患者所说的话不予以主观评判或不切实际的保证；对其不愿意回答的问题，不强迫其回答，如果是重要的资料，则需向对方充分解释，并承诺保密原则，以解除其疑虑。对患者所述内容持开放态度，避免基于预设观点做出主观判断或给出不实承诺。
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</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">007</div>
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</div>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(17) > -1">
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床医学概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
《“健康中国2030”规划纲要》中强调要以人民为中心，全方位、全周期保障人民健康，尊重和保护公民健康权益。因此，对于涉及个人隐私的问题，应确保在建立充分信任后谨慎询问，并明确告知保密政策。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．时间要合适</span> 不同的患者，选择不同的时间，同时应考虑患者的情绪。对重危患者，在扼要的询问和重点检查之后，应立即进行抢救，待病情稳定后再做详细问诊。不能自己叙述病史的患者（如重病、意识不清、小儿等），则需向其家属或最了解病情的亲友询问。为了保证病史的可靠性，可待病情好转或意识清醒后，再直接询问患者。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．环境的选取</span> 患者由于对环境陌生及就诊前的紧张情绪，往往不能顺畅有序地陈述自己的病情，医生应该清楚这种情况，在问诊前准备好宽松和谐的环境以解除患者紧张不安的情绪，必要时，如涉及患者的隐私，可以准备一个单独的房间，只有医生和患者两个人，患者可以大胆地说出自己的情况。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．语言要通俗易懂</span> 避免采用有特定意义的医学术语提问，如心悸、谵妄、潜血、里急后重等，以免患者理解错误。若患者使用医学术语，要把具体意思问清，以便评估其使用是否正确。对患者的方言俗语，要细心领会其含义。患者述及的病名，记录时应冠以引号。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．资料核实</span> 对含混不清、存有疑问的内容要进一步确认，以确保信息的准确性。对外院的病情介绍和诊断证明只能作为参考，绝不能代替医生的亲自问诊。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0036-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="right-info">（姚少芳）</p>
|
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">008</div>
|
</div>
|
</div>
|
</div>
|
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|
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