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<h2 class="secondTitle">第六章 临床诊断</h2>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备严谨求实的职业态度，尊重患者隐私与知情权，培养与患者及家属的有效沟通能力。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：正确的疾病诊断方法和病历书写的核心要素。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：疾病诊断的步骤和临床诊断的基本原则。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能运用临床推理分析病例资料，识别关键诊断线索。</p>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，25岁。因“发热伴咳嗽3天”就诊。自述3天前受凉后出现低热（体温最高38.5℃），伴阵发性干咳，无痰，偶有右侧胸痛。查体：T
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38.2℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg；右侧锁骨下闻及少量湿啰音，其余心肺腹未见明显异常。辅助检查：血常规：WBC
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12.5×10<span class="super">9</span>/L，中性粒细胞比例78%；胸部X线检查显示右下肺片状模糊阴影。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">该患者的初步诊断是什么？请结合临床诊断的基本原则进行分析。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、临床诊断的步骤</h4>
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<p class="content">诊断疾病应当按照下列步骤进行，不能遗漏、跨越和颠倒。</p>
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<span class="header-title">第六章 临床诊断</span>
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<p class="content"><span class="bold">1．搜集临床资料</span></p>
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<p class="content">
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（1）病史采集：病史的主体是症状，采集病史的方法包括问诊和查阅患者的各种病历资料。病史采集要全面系统，资料真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征如症状的演变、治疗反应等。</p>
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<p class="content">
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（2）体格检查：在病史采集的基础上，对患者进行全面、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。</p>
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<p class="content">
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（3）辅助检查：在获得病史和体格检查资料的基础上，合理选择一些必要的实验室及其他辅助检查，会使临床诊断更准确、可靠。检查及结果判读需及时进行。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．分析、综合、评价资料</span> 医生必须对病史资料进行分析、综合和评价，使病史具有真实性、系统性和完整性，才能为准确诊断提供可靠的依据。列出患者的所有症状，识别异常的体征，将其归纳整理为单一或多重问题，从而确定包括症状、体格检查发现、检查结果的异常等在内的主要临床问题。同时要从临床资料中提取疾病的关键信息，简明、准确地概括患者的临床表现。实验室及辅助检查结果需与病史、体征综合分析，避免孤立解读。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．提出初步诊断</span> 在对各种临床资料进行分析、综合和评价以后，结合医师掌握的医学知识和临床经验，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。因此只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为验证和修正诊断奠定基础。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．验证或修正诊断</span> 提出初步诊断之后，通过进一步的必要辅助检查、复查某些检查化验项目及观察治疗后的病情变化，为验证或修正诊断提供可靠依据。在疑难病例的诊断和修正诊断时，常需要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床诊断的基本原则</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．首先考虑常见病、多发病</span> 当几种
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诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病和多发病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，可以有效减少误诊的概率。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．首先考虑器质性疾病的诊断</span> 在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给患者带来不可弥补的损失。需注意的是，确诊功能性疾病前需严格排除器质性病变。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．首先考虑可治性疾病的诊断</span> 基于医学伦理学的原则，若诊断存在两种疾病可能，分别是可治且疗效好的疾病和目前尚无有效治疗且预后甚差的疾病，诊断应首先考虑可治且疗效好的疾病并开始治疗。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．尽可能用一种疾病去解释多种临床表现</span> 尽可能选择单一诊断，以一种疾病去解释多种临床表现，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状。若患者的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．以患者为整体</span> 在疾病诊断时应充分考虑心理-社会因素，结合患者的性别、年龄、生活环境、工作情况、文化程度、心理状态等方面的特征，要避免见病不见人的现象。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．应考虑当地流行和发生的传染病与地方病</span> 在临床诊断中需结合地域特征，优先排查与当地自然环境、生活习惯相关的地方病（如碘缺乏病）及受气候、媒介影响的传染病（如血吸虫病），以提高诊断准确性。
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</p>
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临床疾病概要
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<p class="content"><span class="bold">7．实事求是</span> 临床诊断应基于客观证据和系统分析，做到实事求是。避免受限于个人经验或主观臆断，不可强行将症状与不匹配的假设诊断关联，需以科学、严谨的态度进行诊断。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床诊断的基本方法</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．推理</span> 推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程，由前提（症状、体征、检查结果）和结论（疾病判断）两部分构成。推理通过认识诊断依据间的关系，可提升医生对疾病本质的认知和临床思维能力。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．横向思维模式</span> 根据疾病的临床表现，逐一列举所有可能的疾病，再根据诊断依据的重要性排序，如病理学证据＞实验室异常＞症状组合，对可能的疾病进行优先级排序，得到最可能和次可能的诊断，再针对性地选择相应检查，依据检查结果动态调整诊断方向，直到形成最终诊断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．纵向思维模式</span> 从症状表象逐步深入疾病本质，通过分层分析、动态验证和逻辑链条的构建，最终实现诊断的精准化。其核心在于以患者个体为中心，结合疾病发展的时间轴与病理机制，通过“现象→机制→诊断”的层级推演，逐步缩小鉴别范围并修正诊疗策略。该方法适用于复杂疾病（如风湿免疫病、不明原因发热）的诊断，通过递进式、系统性的分析可有效降低误诊风险。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．症状组合识别</span> 有经验的医生通过长期实践积累的典型症状组合，能够快速做出初步诊断，然后结合其他方法提高效率和准确性。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．人工智能</span> 在辅助诊断、病情预测、智能辅助决策、个体化治疗等方面具有巨大潜力，需注意其局限性，如数据偏差和伦理问题。其作出的结论须与医师的专业判断相结合，实现人工智能技术与人类智能的有效融合。
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</p>
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<p class="right-info">（张晓）</p>
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