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<div class="chapter" num="6">
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<!-- 100页 -->
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<h2 class="secondTitle">第五章 常用辅助检查</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0124-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">
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具备科学的临床决策思维，强化学生的医疗伦理观念，培养终身学习的习惯。激发学生的创新思维。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：血液检查、尿液检查、粪便检查等常见常用辅助检查的含义。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：常用辅助检查的注意事项。</p>
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<p class="content">（3）了解：常用辅助检查的基本方法。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能根据患者病情合理选择辅助检查项目的能力。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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常用辅助检查指在临床诊断和治疗过程中，为了确定病情、评估病变程度或监测疗效而进行的非侵入性或侵入性检查方法。这些检查方法通过不同的技术手段，帮助医生获取更多关于患者身体状况的信息，从而为确诊和治疗提供依据。常用辅助检查包括以下几种类型：实验室检查、心电图检查、影像学检查、内镜检查、介入性检查等。常用辅助检查在临床诊断和治疗中发挥着重要作用。它们能够帮助医生更准确地了解患者的病情，从而制订更合适的治疗方案。同时，这些检查方法也具有一定的局限性，需要在医生的指导下合理选择和使用。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 常用实验室检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，40岁。于两天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状。腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，腹泻，黄色水样便，约十余次。便后腹痛缓解，无里急后加重。在家未予特殊处理，为求诊治遂来我院。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">该患者需要做哪些实验室检查？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、血液检查</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0125-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">
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血液检查是对血液成分的一些基础指标进行数值测定、形态学描述的实验室检查。血液检查为临床疾病诊断的首先检查，不仅能为临床提供进一步检查的线索，有时还能为某些血液病的诊断提供重要依据。血液检查包括红细胞、白细胞、血小板计数、血红蛋白浓度测定及形态学观察等血液常规检测，以及血细胞比容、红细胞沉降率测定等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）红细胞计数和血红蛋白浓度测定</p>
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<p class="content">
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红细胞计数指每升全血中红细胞的个数。血红蛋白浓度指每升全血中血红蛋白含量。两者结合可反映机体生成红细胞能力并能协助诊断与红细胞有关的疾病。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．健康人群红细胞计数、血红蛋白浓度</span> 健康人群红细胞计数、血红蛋白浓度的参考区间见表5-1。
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</p>
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<p class="imgtitle">表5-1 健康人群红细胞计数、血红蛋白浓度</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0125-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">
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（1）红细胞及血红蛋白增多：指血液中红细胞数及血红蛋白量高于健康人群参考区间高限。根据情况分为相对性增多和绝对性增多两类。相对性增多是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒等。绝对性增多在临床上称为红细胞增多症，按发病原因可分为原发性和继发性两种。原发性红细胞增多症也称为真性红细胞增多症，是一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤，其特点为红细胞持续性显著增多，可高达（7～10）×10<span
|
class="super">12</span>/L，血红蛋白浓度达180～240g/L，白细胞和血小板也有不同程度增多，全身总血容量增加。继发性红细胞增多症是血中红细胞生成素增多所致。
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</p>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）红细胞及血红蛋白减少：生理性减少常见于婴幼儿及15岁以下的儿童，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低10%～20%；部分老年人，妊娠中、晚期女性均可有红细胞数及血红蛋白减少。病理性减少常见于各种贫血，根据贫血产生的病因和发病机制不同可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。</p>
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<p class="content">
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（3）红细胞形态改变：正常红细胞呈双凹圆盘形，在血涂片中为圆形，大小较一致，直径6～9μm，平均7.5μm。红细胞的厚度边缘约2μm，中央约1μm，染色后四周呈浅橘红色，而中央呈淡染区（又称中央苍白区），大小为细胞直径的1/3～2/5。外周血红细胞及病理情况下常见形态异常有大小异常、形态异常、着色异常、结构异常等几种情况。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）白细胞的检测</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．白细胞计数</span></p>
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<p class="content">（1）健康人群白细胞计数见表5-2。</p>
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<p class="imgtitle">表5-2 健康人群白细胞计数</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0126-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">
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（2）临床意义：成人白细胞总数高于参考区间上限称为白细胞增多，低于参考区间下限称为白细胞减少。白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，淋巴细胞、单核细胞大幅度改变也会影响白细胞总数的变化，嗜酸、嗜碱性粒细胞一般难以引起白细胞总数的变化。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．白细胞的分类计数</span></p>
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<p class="content">
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（1）参考区间：外周血涂片经瑞氏-吉姆染色后观察白细胞形态，常见5种类型：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。不同类型白细胞具有不同的生理功能，致病因素或机体状态可导致白细胞构成比和细胞形态、内含物发生变化，能反映机体的病理或生理状态。</p>
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<p class="content">
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传统的白细胞分类计数指血涂片染色后进行显微镜检查，观察白细胞形态并对各种白细胞分别计数，计算各种白细胞的百分率和绝对值见表5-3。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<p class="imgtitle">表5-3 白细胞百分数和绝对值参考区间</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0127-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">（2）临床意义</p>
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<p class="content">1）中性粒细胞：中性粒细胞外周血中一般可见中性杆状核粒细胞和中性分叶核粒细胞两类。</p>
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<p class="content">
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中性粒细胞增多常引起白细胞总数增多。在生理情况下，外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着波动，下午较早晨高。妊娠后期及分娩时、剧烈运动或劳动后、饱餐或淋浴后、高温或严寒等均可使其暂时性升高。病理性增多见于急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏、急性大出血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤。</p>
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<p class="content">当中性粒细胞绝对值低于1.5×10<span class="super">9</span>/L，称为粒细胞减少症；低于0.5×10<span
|
class="super">9</span>/L时称为粒细胞缺乏症。引起中性粒细胞减少的原因有感染、血液系统疾病、物理或化学因素损伤、单核吞噬细胞系统功能亢进、自身免疫性疾病等。
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</p>
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<p class="content">
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中性粒细胞的核象变化：在病理情况下，中性粒细胞核象可发生变化，出现中性粒细胞核左移或核右移现象。</p>
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<p class="content">
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2）嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞胞体呈圆形，直径为13～15μm。胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的橘黄色或橙红色嗜酸性颗粒。胞核多为两叶，呈眼镜状，深紫色。</p>
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<p class="content">
|
嗜酸性粒细胞增多常见于过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、血液病、某些恶性肿瘤、某些传染病等。</p>
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<p class="content">
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嗜酸性粒细胞减少常见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态或长期应用肾上腺皮质激素后，其临床意义不大。</p>
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<p class="content">
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3）嗜碱性粒细胞：嗜碱性粒细胞胞体呈圆形，直径为10～12μm。胞质内有少量粗大但大小不均、排列不规则的黑蓝色嗜碱性颗粒，常覆盖于核上。胞核一般为2～3叶，因被颗粒遮盖使分叶形状模糊不清。</p>
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<p class="content">嗜碱性粒细胞增多常见于过敏性疾病、血液病、恶性肿瘤等。嗜碱性粒细胞减少无临床意义。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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4）淋巴细胞：淋巴细胞根据大小可分为大淋巴细胞与小淋巴细胞，前者直径为10～15μm，占10%；后者直径为6～10μm，占90%。胞体呈圆形或椭圆形。大淋巴细胞的胞质丰富，呈天蓝色；小淋巴细胞胞质很少，甚至几乎不见，呈深蓝色。胞核均呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，深紫色，染色质聚集成块状。个别淋巴细胞内含有少量紫红色颗粒，实为淋巴细胞中的NK细胞。</p>
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<p class="content">
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淋巴细胞增多常见于感染性疾病、成熟淋巴细胞肿瘤、急性传染病的恢复期、移植排斥反应、淋巴细胞比值相对增高的疾病等。</p>
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<p class="content">
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淋巴细胞减少常见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗及放射线损伤、T淋巴细胞免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症（B淋巴细胞免疫缺陷）等。</p>
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<p class="content">
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5）单核细胞：单核细胞胞体大，直径为14～20μm，呈圆形或不规则形。胞质较多，染淡蓝或灰蓝色，内含较多的细小、灰尘样的紫红色颗粒。细胞核大，核形不规则，呈肾形、马蹄形等，常折叠扭曲，呈淡紫红色，染色质细致、疏松如网状。</p>
|
<p class="content">
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单核细胞生理性增多多见于婴幼儿及儿童。病理性增多见于某些感染（感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等）、某些血液病（急性单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期等）。</p>
|
<p class="content">
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单核细胞减少一般无临床意义。若持续减少，常见于病毒感染、血液系统疾病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，也常见于一些肿瘤、艾滋病等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）网织红细胞的检测</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．健康人群网织红细胞计数</span> 见表5-4。</p>
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<p class="imgtitle">表5-4 健康人群网织红细胞计数</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0128-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">（1）网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及某些贫血患者治疗后，如补充铁或维生素B<span
|
class="sub">12</span>及叶酸后。</p>
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<p class="content">
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（2）网织红细胞减少：表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）血小板的检测</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．血小板计数</span> 血小板计数指单位容积外周血液中血小板的数量。健康人群血小板计数参考区间：（125～350）×10<span
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class="super">9</span>/L。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">（1）血小板减少：血小板计数低于125×10<span class="super">9</span>/L称为血小板减少。具体如下。①血小板生成障碍：如再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等。②血小板破坏或消耗增多：如原发免疫性血小板减少症、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、先天性血小板减少症。③血小板分布异常：如脾大、血液被稀释（输入大量库存血或大量血浆）等。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）血小板增多：血小板数超过400×10<span class="super">9</span>/L称为血小板增多。原发性增多见于骨髓增殖性肿瘤，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化早期及慢性髓系白血病等；反应性增多见于急性感染、急性溶血、某些恶性肿瘤，这种增多是轻度的，血小板多在500×10<span
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class="super">9</span>/L以下。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）红细胞沉降率测定</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．红细胞沉降率</span> 红细胞沉降率指红细胞在特定条件下一段时间内下降的距离，又称“血沉”。血液静止时，红细胞受地球引力、血浆浮力及血液成分相互作用。病理情况下血液中某些成分增多会明显加快红细胞沉降，如球蛋白、纤维蛋白原。男性：0～15mm/h；女性：0～20mm/h。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">
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（1）红细胞沉降率增快：生理性增快常见于12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上等情况，其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。病理性增快常见于各种炎症性疾病、组织损伤及坏死、恶性肿瘤、各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，红细胞沉降率均可增快。</p>
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<p class="content">
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（2）红细胞沉降率减慢：一般临床意义较小，遗传性球形红细胞增多症和纤维蛋白原含量重度缺乏者，红细胞沉降率可减慢。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、尿液检查</h4>
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<p class="content">
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尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物，是人体体液的重要组成成分。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）尿液标本采集</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿液标本采集和处理</span> 尿液标本采集和处理是否正确可直接影响检测结果的准确性。根据检测目的不同，尿液标本可分为晨尿、随机尿、计时尿和特殊尿等见表5-5。
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</p>
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<p class="imgtitle">表5-5 尿液标本的种类及用途</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0129-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）标本采集时间可能影响检查结果，晨尿标本的价值最大。</p>
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<p class="content">
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（2）采集尿液标本之前，医护人员必须对患者进行指导。患者务必用肥皂洗手、清洁尿道口及其周围皮肤。</p>
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<p class="content">（3）粪便、精液、阴道分泌物和月经血可污染标本。</p>
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<p class="content">（4）尿液标本放置时间过长，其盐类结晶析出、尿素分解产氨、细菌繁殖、尿胆原和尿胆红素转化等多种因素，均可影响检查结果；陈旧性标本可因尿液CO<span
|
class="sub">2</span>挥发或细菌生长而使pH增高；细菌可使尿液葡萄糖降解为酸和乙醇，使其pH降低。</p>
|
<p class="content">
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（5）向患者解释采集计时尿标本（尤其是24小时尿液标本）的意义，确保患者理解，并指导患者尽可能在接近采集时间点的终点排尿。</p>
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<p class="content">（6）如果标本不能在2小时送达实验室或检查，应冷藏保存或加入适当的防腐剂。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）尿液性状检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿液一般性状检查</span> 对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）的诊断及疗效观察有重要价值见表5-6。
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</p>
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<p class="imgtitle">表5-6 尿液一般性状参数的参考区间</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0130-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">
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（1）尿量：尿量指24小时内人体排出体外的尿液总量。尿量主要取决于肾脏功能，但也受精神、饮水量、活动量、年龄、药物应用和环境温度等因素的影响。①多尿：成人24小时尿量大于2500ml，儿童24小时尿量大于3000ml称为多尿。生理性多尿可见于肾脏功能正常时，由于外源性或生理性因素所致的多尿，如饮水过多、食用含水量多的食物、静脉输液、精神紧张和癔症等，也可见于服用利尿药、咖啡因、脱水剂等药物的患者。病理性多尿可见于内分泌疾病、肾脏疾病和代谢性疾病等患者。②少尿与无尿：成人24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml，学龄前儿童尿量24小时少于300ml，婴幼儿尿量24小时少于200ml，称为少尿。成人24小时尿量少于100ml，小儿少于30～50ml，称为无尿。少尿与无尿主要由肾前性、肾性和肾后性等因素所致。</p>
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<p class="content">
|
（2）颜色与透明度：因含有尿色素、尿胆素、尿胆原及卟啉等物质，健康人的尿液肉眼观察多呈淡黄色或橘黄色。在病理情况下尿液可呈不同的颜色。</p>
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<p class="content">
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（3）透明度：正常尿液清晰透明。新鲜尿液发生浑浊可由盐类结晶、红细胞、白细胞（脓细胞）、细菌、乳糜等引起。</p>
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<p class="content">
|
（4）比重：指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比，是尿液中所含溶质浓度的指标。比重与尿液中水分、盐类及有机物含量和溶解度有关，与尿液溶质（氯化钠等盐类、尿素、肌酐）的浓度成正比，也受患者年龄、饮食和尿量等影响；在病理情况下，则受尿糖、尿蛋白及细胞、管型等成分影响。</p>
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<p class="content">（5）酸碱度：尿液酸碱度受食物、药物和多种疾病的影响。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．尿液化学检查</span> 尿液化学检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）的诊断及疗效观察有重要价值，已成为尿液检查的重要内容和诊断疾病的重要指标。
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</p>
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<p class="content">（1）参考区间见表5-7。</p>
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<p class="imgtitle">表5-7 尿液各项化学指标参考区间</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0131-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">
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（2）临床意义：具体如下。①蛋白质：健康成人每天通过尿液排出的蛋白质极少（为30～130mg），一般常规定性方法检查呈阴性。当蛋白质浓度大于100mg/L或150mg/24h尿液，蛋白质定性检查呈阳性的尿液，称为蛋白尿。②尿糖：一般指尿液中的葡萄糖，也有微量乳糖、半乳糖、果糖、核糖、戊糖和蔗糖等。健康人尿液中有微量葡萄糖，定性检查为阴性。尿糖定性检查呈阳性的尿液称为糖尿。③酮体：是脂肪氧化代谢过程中的中间代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。健康人血液中有少量的酮体，其中β-羟丁酸占78%、乙酰乙酸占20%、丙酮占2%。当肝脏内酮体产生的速度超过肝外组织利用的速度时，血液酮体浓度增高，称为酮血症，过多的酮体从尿液排出形成酮尿。④尿液胆红素与尿胆原：尿液胆红素、尿胆原检查主要用于黄疸的鉴别。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<h4 class="fourthTitle">三、粪便检查</h4>
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<p class="content">
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粪便是食物在体内被消化吸收营养成分后剩余的产物。粪便成分主要有：①未被消化的食物残渣，如淀粉颗粒、肉类纤维、植物细胞、植物纤维等。②已被消化但未被吸收的食糜。③消化道分泌物，如胆色素、酶、黏液和无机盐等。④分解产物如靛基质、粪臭素、脂肪酸等。⑤肠壁脱落的上皮细胞。⑥细菌，如大肠埃希菌和肠球菌等。在病理情况下，粪便中可见血液、脓液、寄生虫及其虫卵、包囊、致病菌、胆石或胰石等。粪便检查对了解消化道及通向肠道的肝、胆、胰腺等器官有无病变，间接判断胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况有重要价值。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）粪便标本采集</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．粪便标本采集方法</span> 粪便标本采集的质量可直接影响检查结果的准确性和可靠程度。常见粪便标本的采集方法与要求见表5-8。
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</p>
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<p class="imgtitle">表5-8 常见粪便标本的采集方法与要求</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0132-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）标本要新鲜，不得混有尿液、消毒剂和污水等，以免破坏其有形成分和病原体等。</p>
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<p class="content">
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（2）应选取含有黏液、脓液和血液等病理成分的部分，外观无异常的粪便可于其表面和深处多部位采集标本。</p>
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<p class="content">
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（3）采集标本后及时送检，并于标本采集后1小时内完成检查，否则可因消化酶、酸碱度变化及细菌的作用等因素的影响，导致粪便有效成分被破坏。</p>
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<p class="content">
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（4）采集标本的容器应清洁、干燥、有盖，不吸水和渗漏；细菌学检查要采用灭菌有盖的容器采集标本。</p>
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<p class="content">
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（5）任何标本都应视为潜在的高危病原菌感染源，采集标本时要特别小心。务必使用合适的器具移取标本，避免被感染或污染环境。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）粪便一般性状检查</p>
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<p class="content">
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粪便一般性状受食物的种类、性质、量的影响较大，也受某些药物的影响。但粪便一般性状检查对消化系统疾病和寄生虫感染的诊断有重要价值。</p>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> ①成人每天一般排便1次，为100～300g，为成形软便，呈黄褐色，有少量黏液，有粪臭。②婴幼儿粪便可为黄色或金黄色糊状。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">
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（1）量：健康人的粪便量随着食物种类、食量及消化器官的功能状态而异。细粮和肉食者粪便量较少；粗粮和蔬菜为主者粪便量较多。当胃肠道、胰腺有炎症或功能紊乱时，因炎症渗出、肠蠕动加快及消化吸收功能不良，可使排便次数和排便量有不同程度增多。如果排便次数少，但排便量增多，多见于肠道上段病变；排便次数增多，但每次排便量减少，多为肠道下段病变。</p>
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<p class="content">（2）性状</p>
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<p class="content">
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1）稀汁便：脓样，含有膜状物，提示假膜性肠炎；洗肉水样，提示副溶血性弧菌食物中毒；红豆汤样，提示出血性小肠炎；稀水样，提示艾滋病伴肠道隐孢子虫感染。</p>
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<p class="content">2）米泔样便：白色淘米水样，含有黏液片块，提示霍乱、副霍乱。</p>
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<p class="content">3）黏液便：肠道炎症或受刺激、肿瘤或便秘、某些细菌性痢疾。</p>
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<p class="content">4）鲜血便：直肠癌、直肠息肉、肛裂或痔。</p>
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<p class="content">5）脓血便：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠癌、肠结核、溃疡性结肠炎。</p>
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<p class="content">
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（3）颜色：粪便的颜色可因进食种类不同而异，肉食者粪便偏黑褐色，进食过多绿色蔬菜者的粪便呈暗绿色。</p>
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<p class="content">1）淡黄色：婴儿或服用大黄、山道年、番泻叶等。</p>
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<p class="content">2）绿色：食用大量绿色蔬菜或服用甘汞等。</p>
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<p class="content">3）白陶土色：食用大量脂肪或胆汁淤积性黄疸，服用硫酸钡、金霉素。</p>
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<p class="content">4）红色：食用大量番茄、红辣椒、西瓜等或直肠癌、痔、肛裂等，服用利福平。</p>
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<p class="content">5）果酱色：食用大量咖啡、可可、樱桃、桑葚、巧克力等或阿米巴痢疾、肠套叠等。</p>
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<p class="content">6）柏油色：食用动物血和肝脏等或上消化道出血，服用铁剂、活性炭等。</p>
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<p class="content">
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（4）气味：粪便的气味与进食的种类、疾病等有关。正常粪便由于蛋白质的分解产物，如吲哚、粪臭素、硫醇、硫化氢、氨、靛基质等而产生臭味，素食者臭味轻，肉食者臭味重。</p>
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<p class="content">
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1）恶臭味：慢性肠炎、胰腺疾病、消化道大出血、结肠或直肠癌溃烂时，未消化的蛋白质发生腐败等。</p>
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<p class="content">2）腥臭味：阿米巴肠炎。</p>
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<p class="content">3）酸臭味：由脂肪、糖类消化不良或吸收不良，脂肪酸分解或糖的发酵所致。</p>
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<p class="content">（5）寄生虫和结石</p>
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<p class="content">
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1）寄生虫：肠道寄生虫感染时粪便中可出现寄生虫，如蛔虫、蛲虫、绦虫等或其片段，肉眼即可发现；钩虫虫体需要筛查粪便后才能发现。服用驱虫剂后应常规检查有无寄生虫。</p>
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<p class="content">
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2）结石：粪便中可发现胆石、粪石、胰石和肠结石等，最多见的是胆石。粪便中出现胆石多见于服用排石药物或碎石术之后。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）粪便隐血试验</p>
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<p class="content">消化道出血量较少时红细胞已被消化分解，粪便外观无血色，且显微镜检查也未发现红细胞者为隐血。采用化学方法或免疫学方法检查粪便微量出血的试验称为粪便隐血试验（fecal
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occult blood test，FOBT）。FOBT对消化道出血，特别是消化道肿瘤的诊断与鉴别诊断具有重要价值。</p>
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临床疾病概要
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> 阴性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span> FOBT是粪便检查最常用的筛查项目，可作为消化道恶性肿瘤普查的一个筛查指标，其连续检查对早期发现结肠癌、胃癌等恶性肿瘤有重要的价值。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）粪便显微镜检查</p>
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<p class="content">
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粪便显微镜检查是粪便常规检查的重要项目之一，主要观察粪便中有无细胞、寄生虫虫卵、原虫及各种食物残渣等，有助于消化道疾病的诊断和疗效观察。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span></p>
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<p class="content">（1）细胞：无红细胞、吞噬细胞和肿瘤细胞，偶见白细胞，少见柱状上皮细胞。</p>
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<p class="content">
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（2）食物残渣：偶见淀粉颗粒、脂肪小滴，可见少量肌肉纤维、结缔组织、弹力纤维、植物细胞和植物纤维。</p>
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<p class="content">（3）结晶：可见少量无临床意义的结晶，如磷酸盐、草酸钙、碳酸钙结晶。</p>
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<p class="content">
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（4）细菌：粪便中的细菌较多，球菌与杆菌的比例大致为1∶10，约占粪便干重的1/3，多为正常菌群。可有人体酵母菌。</p>
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<p class="content">（5）寄生虫：无寄生虫及寄生虫虫卵。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span> 粪便显微镜检查是诊断肠道病原体感染最直接和最可靠的方法，可明确诊断相应的寄生虫病或寄生虫感染。对消化道肿瘤的诊断也具有重要价值。
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</p>
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<p class="content">（1）细胞和食物残渣</p>
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<p class="content">
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1）细胞：具体如下。①红细胞：肠道下段的病变；阿米巴痢疾可见大量堆积、变性的红细胞，且数量多于白细胞；细菌性痢疾红细胞形态多正常，数量少于白细胞，且分散存在。②白细胞：以中性粒细胞为主，肠炎患者白细胞小于15个/HPF，常分散存在；细菌性痢疾、溃疡性结肠炎患者白细胞大量增多，可见成堆的脓细胞；肠易激综合征、寄生虫感染患者可见大量嗜酸性粒细胞。③吞噬细胞：见于急性细菌性痢疾、出血性肠炎、溃疡性结肠炎患者。吞噬细胞是诊断急性细菌性痢疾的主要依据之一。④上皮细胞：大量增多或成片出现见于结肠炎、假膜性肠炎患者。⑤肿瘤细胞：见于结肠癌、直肠癌患者。</p>
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<p class="content">
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2）食物残渣：具体如下。①脂肪小滴：脂肪小滴大于6个/HPF为脂肪排泄增多。如果显微镜下＞60个/HPF脂肪小滴称为脂肪泻，见于急性和慢性胰腺炎、胰头癌、吸收不良综合征、胆汁淤积性黄疸等。②肌肉纤维：见于肠蠕动亢进、胰蛋白酶缺乏、腹泻等。③结缔组织、弹力纤维：见于胃蛋白酶缺乏症和腹泻。④植物细胞、植物纤维：见于胃蛋白酶缺乏症、肠蠕动亢进和腹泻等。⑤淀粉颗粒：见于消化功能不良、腹泻、慢性胰腺炎、胰腺功能不全。</p>
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<p class="content">
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（2）结晶：病理性结晶主要有：具体如下。①夏科雷登结晶：见于阿米巴痢疾、钩虫病和过敏性肠炎等患者。②血红素结晶：为棕黄色斜方形结晶，主要见于胃肠道出血患者。</p>
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<p class="content">
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（3）细菌和真菌：具体如下。①细菌：大肠埃希菌、厌氧杆菌、肠球菌为成人粪便中的主要细菌；而产气肠杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等多为过路菌；双歧杆菌、拟杆菌、葡萄球菌属和肠杆菌科菌为婴儿粪便中的主要细菌。通过粪便涂片染色检查、细菌培养鉴定确定致病菌。②真菌：正常粪便中极少见念珠菌，且多为外源性污染所致。在病理情况下，粪便中以白念珠菌多见，常见于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放射治疗、化学治疗及各种慢性消耗性疾病等。</p>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（4）寄生虫及虫卵：对于寄生虫病患者，肉眼可直接观察其粪便中的寄生虫虫体，显微镜检查虫卵和包囊。另外，也可采用单克隆抗体检查虫卵抗原，以便对虫卵形态不典型或高度怀疑寄生虫感染的患者进行确诊。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）粪便检测项目的选择与应用</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肠道感染性疾病</span> 粪便检测是诊断急性、慢性腹泻必备检查项目，如肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠伤寒、假膜性肠炎等，除观察粪便一般性状变化外，粪便显微镜检查及培养有确定诊断及鉴别诊断的价值。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．肠道寄生虫病</span> 如蛔虫病、钩虫病、鞭虫病、姜片虫病、绦虫病、血吸虫病等，通过粪便涂片显微镜检查找到相应的虫卵可确定诊断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．消化吸收功能筛查试验</span> 对慢性腹泻患者进行常规粪便显微镜检查，如果见到较多淀粉颗粒、脂肪小滴或肌肉纤维等，常提示为慢性胰腺炎等胰腺外分泌功能不全，可进一步做相关检查。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．鉴别黄疸</span> 胆汁淤积性黄疸患者粪便为白陶土色，粪胆原定性检查呈阴性，定量检查粪胆原降低；溶血性黄疸患者粪便呈深黄色，粪胆原定性检查呈阳性，定量检查粪胆原增多。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．消化道肿瘤筛查试验</span> FOBT持续阳性常提示胃肠道恶性肿瘤，若为间歇性阳性则提示其他原因消化道出血，可进一步做相关检查，如内镜或钡餐。粪便显微镜检查如发现有癌细胞可确诊为结肠癌、直肠癌。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、肝功能检查</h4>
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<p class="content">
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肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，其最主要的功能是物质代谢功能，它在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用；同时肝脏还有胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。当肝细胞发生变性及坏死等损伤后，可导致血清酶学指标的变化；当肝细胞大量损伤后，则可导致肝脏代谢功能的明显变化。通过检测血清某些酶及其同工酶活性或量的变化可早期发现肝脏的急性损伤；检测肝脏的代谢功能变化主要用于诊断慢性肝脏疾病及评价肝脏功能状态。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定</p>
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<p class="content">血清总蛋白（serum total
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protein，STP）和血清白蛋白（albumin，ALB）是反映肝脏合成功能的重要指标。白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mg/kg，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。总蛋白含量减去白蛋白含量，即球蛋白（globulin，GLB）含量。球蛋白与机体免疫功能及血浆黏度密切相关。根据白蛋白与球蛋白的量，可计算出白蛋白与球蛋白的比值（A/G）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> 正常成人血清总蛋白65～85g/L，白蛋白40～55g/L，球蛋白20～40g/L，球蛋白比值为（1.2～2.4）∶1。
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</p>
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<p class="content">
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血清总蛋白及白蛋白含量与性别无关，但和年龄相关，新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L，血清白蛋白占总蛋白量至少达60%，球蛋白不超过40%。在分析血清总蛋白检测结果时，应考虑以下因素可影响测定结果：剧烈运动后数小时内血清总蛋白可增高4～8g/L；卧位比直立位时总蛋白浓度低3～5g/L；溶血标本中每存在1g/L的血红蛋白可引起总蛋白测定值约增加3%；含脂类较多的乳糜标本影响检测准确性，须进行预处理，以消除测定干扰。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span> 血清总蛋白降低一般与白蛋白减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。由于肝脏具有很强的代偿能力，且白蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变达到一定程度和一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，急性或局灶性肝损伤时血清总蛋白、血清白蛋白、球蛋白及白蛋白/球蛋白多为正常。因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。
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</p>
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<p class="content">
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（1）血清总蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。</p>
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<p class="content">
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（2）血清总蛋白及白蛋白降低：具体如下。①肝细胞损害影响总蛋白与白蛋白合成：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。②营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征（大量肾小球性蛋白尿）、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。④消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进及恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。先天性低白蛋白血症较为少见。</p>
|
<p class="content">
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（3）血清总蛋白及球蛋白增高：血清总蛋白增高称为高蛋白血症，球蛋白增高称为高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因为球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主，常见于以下疾病。①慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。②M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。</p>
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<p class="content">
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（4）血清球蛋白浓度降低：主要是因合成减少，具体如下。①生理性减少：小于3岁的婴幼儿。②免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。③先天性低γ球蛋白血症。</p>
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<p class="content">
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（5）白蛋白/球蛋白倒置：白蛋白降低和/或球蛋白增高，均可引起白蛋白/球蛋白降低甚至倒置，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）血清酶检测</p>
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<p class="content">
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肝脏是人体含酶最丰富的器官，这些酶在全身物质代谢及生物转化中起重要作用。测定血清中某些酶的活性或含量可用于诊断肝胆疾病。如有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞质内的酶释放入血流，使血清中的这些酶活性升高，如丙氨酸转氨酶（alanine
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aminotransferase，ALT）、天冬氨酸（又称天门冬氨酸）转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脱氢酶（lactate
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dehydrogenase，LDH）。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。胆道阻塞时，胆小管膜上的某些酶在胆盐作用下从膜上解离下来并反流入血，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶（alkaline
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phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl
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transferase，γ-GT）。有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶（monoamine
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oxidase，MAO）及脯氨酰羟化酶（prolyl
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hydroxylase，PH）等。因此，血清中的这些酶活性变化能反映肝脏的病理状态。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．血清氨基转移酶</span> 氨基转移酶简称转氨酶，用于肝功能检查的主要是丙氨酸转氨酶（ALT）
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</p>
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<p class="content">
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和天冬氨酸转氨酶（AST）。ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布在心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。ALT与AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞质内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与AST的酶活性升高。ALT测定反映肝细胞损伤的灵敏度较AST高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中AST/ALT比值（DeRitis比值）升高。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）参考区间：ALT，男：9～50U/L；女：7～40U/L。AST，男：15～40U/L；女：13～35U/L。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：具体如下。①急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，ALT升高更明显。转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。②慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升（100～200U）或正常，DeRitis比值＜1，若AST升高较ALT显著，即DeRitis比值＞1，提示慢性肝炎可能进入活动期。③酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：转氨酶轻度升高或正常，且DeRitis比值均＞1，其中肝癌时DeRitis比值≥3。④肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，DeRitis比值≥2，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。⑤肝内、外胆汁淤积：转氨酶活性通常正常或轻度上升。⑥急性心肌梗死后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。⑦其他疾病：如骨骼肌疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）、肺梗死、肾梗死、胰梗死、休克及传染性单核细胞增多症等，转氨酶轻度升高（50～200U）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．碱性磷酸酶</span> 碱性磷酸酶（ALP）在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时可能由于ALP产生过多而排泄减少，引起血清中ALP升高。
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</p>
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<p class="content">
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（1）参考区间：男性：1～12岁，＜500U/L；20～79岁，45～125U/L。女性：1～12岁，＜500U/L；20～49岁，35～100U/L；50～79岁，50～135U/L。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：生理情况下，ALP活性增高主要与骨生长、妊娠、成长、成熟和脂肪餐后分泌等相关。病理情况下，血清ALP测定常用于肝胆疾病和骨骼疾病的临床诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。</p>
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<p class="content">
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1）肝胆疾病：各种肝内、外胆管梗阻性疾病，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病（如肝炎、肝硬化），ALP轻度升高。</p>
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<p class="content">
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2）黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸的鉴别诊断。梗阻性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增高；肝细胞性黄疸，血清胆红素中等程度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞（如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等）：ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。</p>
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<p class="content">3）骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期，血清ALP升高。</p>
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<p class="content">
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4）其他：营养不良，严重贫血，重金属中毒，胃、十二指肠损伤，结肠溃疡等时，ALP也有不同程度的升高。血清ALP活性降低比较少见，主要见于呆小病、ALP过少症和维生素C缺乏症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．γ-谷氨酰转移酶</span> γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）是催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。血清中GGT主要来自肝胆系统。因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。
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</p>
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<p class="content">（1）参考区间：男性：10～60U/L；女性：7～45U/L。</p>
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）临床意义：具体如下。①胆道梗阻性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高。此时GGT、ALP、5′-核苷酸酶（5′-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）及血清胆红素呈平行增加。②急、慢性病毒性肝炎，肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中等度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活动期，酶活性正常，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。③急、慢性酒精性肝炎，药物性肝炎：GGT可升高，ALT和AST仅轻度增高，甚至正常；显著升高是酒精性肝病的重要特征。④其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增高。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）胆红素与胆汁酸代谢检测</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．胆红素代谢检查</span> 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80%～85%，其余15%～20%来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质（如肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶）及骨髓中无效造血的血红蛋白，这种胆红素称为旁路胆红素（shunt
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bilirubin）。以上形成的胆红素称为游离胆红素（free bilirubin），在血液中与白蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素（unconjugated
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bilirubin，UCB）。以白蛋白为载体的非结合胆红素随血流进入肝脏，在窦状隙与白蛋白分离后，迅速被肝细胞摄取。游离胆红素在肝细胞内和Y、Z蛋白（主要是Y蛋白，又称配体结合蛋白）结合后，再与谷胱甘肽转移酶B结合并被运送到肝细胞的光面内质网（SER），在那里胆红素与配体结合蛋白分离，在葡萄糖醛酸转移酶存在时，与胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素（conjugated
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bilirubin，CB）。一旦胆红素进入胆小管，便随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下进行水解、还原反应，生成尿胆原（urobilinogen）和尿胆素（urobilin），大部分随粪便排出，约20%的尿胆原被肠道重吸收，经门静脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环，在肠肝循环过程中仅有极少量尿胆原溢入体循环，从尿中排出。
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</p>
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<p class="content">
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红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞胆红素转运蛋白缺陷（Gilbert综合征）、葡萄糖醛酸结合缺陷（Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征）、胆红素排泄障碍（Dubin-Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．血清总胆红素测定</span> 血清中胆红素与偶氮染料发生重氮化反应生成可溶性结合胆红素、不溶解的非结合胆红素。应用Jendrassik-Grof方法，使血清中结合与非结合胆红素完全被溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即血清总胆红素（serum
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total bilirubin，STB）。</p>
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<p class="content">
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（1）参考区间：新生儿0～1天，34～103μmol/L；1～2天，103～171μmol/L；3～5天，68～137μmol/L。成人，3.4～17.1μmol/L。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：具体如下。①判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程：当STB在17.1～34.2μmol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸，34.2～171μmol/L为轻度黄疸，171～342μmol/L为中度黄疸，＞342μmol/L为重度黄疸。②根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸通常＜85.5μmol/L，肝细胞性黄疸＜171μmol/L，不完全性梗阻性黄疸为171～265μmol/L，完全性梗阻性黄疸通常＞342μmol/L。③根据总胆红素、结合及非结合胆红素增高程度判断黄疸类型：若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为梗阻性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．血清结合胆红素与非结合胆红素测定</span> 血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素（CB）。总胆红素减去结合胆红素即非结合胆红素（UCB）。
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</p>
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<p class="content">（1）参考区间：具体如下。结合胆红素：0～6.8μmol/L；非结合胆红素：1.7～10.2μmol/L。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB＜20%提示为溶血性黄疸，20%～50%常为肝细胞性黄疸，比值＞50%为梗阻性黄疸。结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等，30%～50%的患者表现为CB增加，而STB正常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．尿液胆红素检查</span> 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34μmol/L）时，结合胆红素可自尿中排出。
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</p>
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<p class="content">（1）参考区间：正常人为阴性反应。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，具体如下。①胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门静脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。②肝细胞损害：病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。③黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。④碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．尿中尿胆原检查</span> 在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。尿中尿胆原为无色不稳定物质，可与苯甲醛（Ehrlich试剂）发生醛化反应，生成紫红色化合物，从而可进行定性和定量的检查。
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</p>
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<p class="content">（1）参考区间：具体如下。定量：0.84～4.20μmol/（L·24h）。定性：阴性或弱阳性。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：尿内尿胆原在生理情况下仅有微量，但受进食和尿液酸碱度的影响，在餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿中尿胆原稍增加；相反在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。</p>
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<p class="content">
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1）尿胆原增多：①肝细胞受损，如病毒性肝炎，药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者。②循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血。③内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加。充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。④其他，如肠梗阻、顽固性便秘时，由于肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。</p>
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<p class="content">
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2）尿胆原减少或缺如：①胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。②新生儿或长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．胆汁酸代谢检查</span> 胆汁的主要成分是胆汁酸盐、胆红素和胆固醇，其中以胆汁酸盐含量最多。肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸。初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，转变为脱氧胆酸（deoxycholic
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acid），鹅脱氧胆酸转变为石胆酸（lithocholic
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acid），称为次级胆汁酸。以上胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合，称为结合胆汁酸，如甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸及牛磺鹅脱氧胆酸等。结合胆汁酸是由肝脏分泌入胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，可使结合胆汁酸被水解脱去甘氨酸或牛磺酸而成游离胆汁酸。在回肠大部分胆汁酸被重吸收回肝脏，在肝中又重新形成结合胆汁酸，继之又分泌入胆汁，此即胆汁酸的肠肝循环。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">胆汁酸（bile
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acid，BA）在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。它对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异度高于其他指标。可作空腹或餐后2小时胆汁酸测定，后者更灵敏。</p>
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<p class="content">（1）参考区间：总胆汁酸（酶法）：0～10μmol/L。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加工转化等均与肝、胆、肠等密切相关。血清胆汁酸测定可作为一项灵敏的肝清除功能实验，尤其适用于疑有肝病但其他生化指标正常或有轻度异常的患者的诊断。此外，动态监测餐后血清总胆汁酸水平，可以观察急性肝炎的慢性过程或慢性肝炎的纤维化过程。总胆汁酸增高见于：①肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝病。②胆道梗阻，如肝内、肝外的胆管梗阻。③门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环。④进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、肾功能检查</h4>
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<p class="content">
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肾脏的主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡，维持机体内环境稳定。同时也兼有内分泌功能，如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等，以实现调节血压、钙磷代谢和红细胞生成的功能。</p>
|
<p class="content">肾脏疾病实验室检测包括：具体如下。①肾小球滤过率（glomerular filtration
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rate，GFR）：肾小球滤过率是衡量肾脏滤过功能的重要指标，它表示在单位时间内通过肾小球滤过的血浆量。②尿量和尿质量：肾脏通过调节尿液的产生来排出体内的废物和多余物质。人体每天应该排出适量的尿液，并且尿液的颜色、透明度和化学成分也会反映肾脏功能的状况。③渗透调节：肾脏通过调节尿液的渗透浓度来维持体液的平衡。④酸碱平衡：肾脏参与调节体内酸碱平衡，通过排泄酸性或碱性物质来维持血液的正常pH。⑤肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：肾脏通过释放肾素和合成血管紧张素等激素来调节血压和水盐平衡。⑥代谢产物清除：肾脏通过滤过和分泌的方式从血液中去除多种废物和代谢产物，如尿素、肌酐、尿酸等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）肾小球功能检测</p>
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<p class="content">
|
肾小球的主要功能是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率（GFR）。单位时间内（分钟）经肾小球滤过的血浆液体量，称为肾小球滤过率。</p>
|
<p class="content">
|
肾血浆清除率系指双肾于单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。利用清除率可分别测定GFR、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：①全部由肾小球滤过，肾小管既不吸收也不分泌。如菊粉，可作为GFR测定的理想试剂，能完全反映GFR。②全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。③全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收。如葡萄糖，可用于肾小管最大吸收率测定。④除肾小球滤过外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸可作为肾血流量测定的试剂。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．血肌酐测定</span> 血液中的肌酐（creatinine，Cr）每天的生成量相当恒定。血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后，血Cr浓度就会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。灵敏度较血尿素（BU）好，但并非早期诊断指标。
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</p>
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<p class="content">
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（1）参考区间：20～59岁，男性：57～97μmol/L，女性：41～73μmol/L；60～79岁，男性：57～111μmol/L，女性：41～81μmol/L。</p>
|
<p class="content">
|
（2）临床意义：具体如下。①血肌酐增高：见于各种肾病、肾衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾衰竭失代偿期肌酐中度增高；尿毒症时肌酐可达1.8mmol/L，为尿毒症的诊断指标之一。②血肌酐减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。尿肌酐排泄量增高也可导致血肌酐降低，如甲状腺功能减退等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．内生肌酐清除率测定</span> 肌酐是肌酸的代谢产物，其中大部分存在于肌肉内。肌酸在磷酸激酶作用下，形成磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸经脱水而变为肌酐，由肾排出。在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况下，血Cr的变化主要受内源性肌酐的影响。肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenous
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creatinine clearance rate，Ccr）。</p>
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<p class="content">（1）参考区间：成人为80～120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：具体如下。①判断肾小球损害程度：Ccr是较早反映GFR的灵敏指标。②评估肾功能：临床常用GFR作为慢性肾脏病的分期。③指导治疗：慢性肾衰竭Ccr为30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；Ccr＜30ml/min，噻嗪类利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿药（如呋塞米、利尿酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．血尿素测定</span> 血尿素（blood
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urea，BU）是蛋白质代谢的终末产物，尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%～40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，GFR降低，致使血尿素浓度增加，可通过血尿素测定粗略观察肾小球的滤过功能。
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</p>
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<p class="content">
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（1）参考区间：20～59岁，男性：3.1～8.0mmol/L，女性：2.6～7.5mmol/L；60～79岁，男性：3.6～9.5mmol/L，女性：3.1～8.8mmol/L。</p>
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<p class="content">（2）临床意义：血尿素增高见于如下。</p>
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<p class="content">
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1）器质性肾功能损害：①各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭。②急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BU可无变化，但GFR下降至50%以下，BU才能升高。因此血BU测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BU增高的程度一般与病情严重性一致。</p>
|
<p class="content">
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2）肾前性少尿：严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BU升高，但肌酐升高不明显，称为肾前性氮质血症。</p>
|
<p class="content">
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3）蛋白质分解或摄入过多：急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BU可以下降。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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4）血BU作为肾衰竭透析充分性指标：多以KT/V表示，K=透析器BU清除率（L/min），T=透析时间（分钟），V=BU分布容积（L），KT/V＞1.0表示透析充分。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）肾小管功能检测</p>
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<p class="content">
|
肾小管是与肾小囊壁层相连的一条细长上皮性小管。肾小管具有重吸收和排泌作用。近端小管是肾小管重吸收功能的重要部分，髓袢及远曲小管合称远端肾单位，是离子转运和分泌的重要场所，参与尿液浓缩与稀释的调节。</p>
|
<p class="content">尿β<span class="sub">2</span>-微球蛋白测定β<span class="sub">2</span>-MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原的轻链蛋白组分。正常人β<span
|
class="sub">2</span>-MG生成量较恒定，可自由经肾小球滤入原尿，随后又在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。因β<span
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class="sub">2</span>-MG在酸性尿中极易分解破坏，故尿收集后应及时测定。若需贮存批量检测，应将酸性尿调至pH为7左右冷冻保存。
|
</p>
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<p class="content">（1）参考区间：成人尿＜0.3mg/L，或以尿肌酐校正＜0.2mg/g肌酐。</p>
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<p class="content">（2）临床意义：尿β<span class="sub">2</span>-MG增多较灵敏地反映近端肾小管重吸收功能受损，如肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）血尿酸检测</p>
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<p class="content">尿酸（uric
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acid，UA）为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，亦可来自食物中嘌呤的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，但进入原尿的尿酸90%左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。</p>
|
<p class="content">（1）参考区间：成人酶法：血清（浆）尿酸浓度男性150～416μmol/L，女性89～357μmol/L。</p>
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<p class="content">
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（2）临床意义：若能严格禁食含嘌呤丰富食物3天，排除外源性尿酸干扰再采血，血尿酸水平改变较有意义。</p>
|
<p class="content">
|
1）血尿酸浓度升高：①在反映早期肾小球滤过功能损伤上较血Cr和血尿素氮灵敏。②体内尿酸生成异常增多：常见于遗传性酶缺陷所致的原发性痛风，以及多种血液病、恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继发性痛风。此外亦见于长期使用利尿药及抗结核药吡嗪酰胺、慢性铅中毒、长期禁食者。</p>
|
<p class="content">
|
2）血尿酸浓度降低：各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害，尿中大量丢失，以及肝功能严重损害尿酸生成减少。如Fanconi综合征、暴发性肝衰竭、肝豆状核变性等。此外，慢性镉中毒、使用磺胺及大剂量糖皮质激素、参与尿酸生成的黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、其他生化检查</h4>
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<p class="content">
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临床生物化学检测是实验诊断学的重要组成部分，其主要内容包括：①以物质分类为主探讨疾病时的生物化学变化，如糖尿病及其他糖代谢紊乱、血浆脂质和脂蛋白代谢紊乱、电解质代谢紊乱等。②以器官和组织损伤为主探讨疾病时的生物化学变化，如内分泌腺、心肌损伤相关的生物化学改变及代谢紊乱等。③临床酶学检测等。临床生物化学检测项目不断拓展、检测手段不断改进、检测项目组合不断规范和完善及实验室质量管理体系的运用，不仅提高了生物化学检测速度和结果的准确性，也为临床诊断、鉴别诊断、病情观察、预后判断和治疗监测提供了重要依据。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<p class="poemtitle-l">（一）空腹血糖检测</p>
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<p class="content">空腹血糖（fasting blood
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glucose，FBG）是诊断糖代谢紊乱最常用和最重要的指标。临床上常用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法测定，采集静脉血或毛细血管血，可用血浆、血清或全血，以空腹血浆葡萄糖（fasting
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plasma glucose，FPG）检测最可靠，但临床上通常采用血清较多且更为方便。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> 成人空腹血浆（清）葡萄糖：3.9～6.1mmol/L。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span> 血糖检测是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。
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</p>
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<p class="content">（1）FBG增高：FBG增高而又未达到糖尿病的诊断标准时，称为空腹血糖受损（impaired fasting
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glucose，IFG）；FBG超过7.0mmol/L时称为高血糖症。</p>
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<p class="content">1）生理性增高：餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动、胃倾倒综合征等。</p>
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<p class="content">
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2）病理性增高：①各型糖尿病。②内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等。③应激性因素：如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等。④药物影响：如噻嗪类利尿药、口服避孕药、激素等。⑤肝脏和胰腺疾病：如严重的肝病、出血坏死性胰腺炎、胰腺癌等。⑥其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。</p>
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<p class="content">
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（2）FBG减低：对非糖尿病患者人群，当FBG低于2.8mmol/L时称为低血糖症（hypoglyce-mia）；对接受药物治疗的糖尿病患者，FBG低于3.9mmol/L时为低血糖。</p>
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<p class="content">1）生理性减低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。</p>
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<p class="content">
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2）病理性减低：具体如下。①胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛B细胞增生或肿瘤等。②对抗胰岛素的激素分泌不足：如胰高血糖素、肾上腺皮质激素、生长激素缺乏。③肝糖原贮存缺乏：如急性重型肝炎、急性肝炎、肝癌、肝淤血等。④急性酒精中毒。⑤先天性糖原代谢酶缺乏：如Ⅰ、Ⅲ型糖原贮积病等。⑥消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。⑦非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等。⑧特发性低血糖。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）糖化血红蛋白检测</p>
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<p class="content">糖化血红蛋白（glycosylated
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hemoglobin，GHb）是在红细胞生存期间，血红蛋白A（HbA）与己糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应的产物。由于HbA所结合的成分不同，GHb又分为HbA1a（与磷酰葡萄糖结合）、HbA1b（与果糖结合）、HbA1c（与葡萄糖结合），其中HbA1c含量最高（占60%～80%），是目前临床最常检测的部分。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> HbA1c：4%～6%，HbA：15%～8%。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span> HbA1c水平取决于血糖水平、高血糖持续时间，其生成量与血糖浓度成正比。HbA1c水平反映了近2～3个月的平均血糖水平。
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</p>
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<p class="content">
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（1）诊断糖尿病：《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》推荐，在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。HbA1c水平在5.7%～6.4%为糖尿病高危人群，预示进展到糖尿病前期阶段。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<p class="content">
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（2）评价糖尿病控制程度：HbA1c＜7%说明糖尿病控制良好，HbA1c增高提示近2～3个月糖尿病控制不良，HbA1c越高，血糖水平越高，病情越重。故HbA1c可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。</p>
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<p class="content">
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（3）预测血管并发症：长期HbA1c增高可引起组织缺氧而发生血管并发症。HbA1c＞10%，提示并发症严重，预后较差。</p>
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<p class="content">（4）鉴别高血糖：糖尿病患者高血糖时HbA1c水平增高，而应激性高血糖时HbA1c正常。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）总胆固醇测定</p>
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<p class="content">胆固醇（cholesterol，CHO）是脂质的组成成分之一。胆固醇中70%为胆固醇酯（cholesterol
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esterase，CE）、30%为游离胆固醇（free cholesterol，FC），总称为总胆固醇（total
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cholesterol，TC）。CHO检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗后的监测。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> 合适水平＜5.20mmol/L；边缘水平5.20～＜6.20mmol/L；升高≥6.20mmol/L。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">
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（1）增高：①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。②各种高脂蛋白血症、胆汁淤积性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等。③长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。④应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、利尿药等。</p>
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<p class="content">
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（2）降低：①甲状腺功能亢进症。②严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性重型肝炎。③贫血、营养不良和恶性肿瘤等。④应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙通道阻滞剂等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）甘油三酯测定</p>
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<p class="content">甘油三酯（triglyceride，TG）是甘油和3个脂肪酸所形成的酯，又称为中性脂肪（neutral
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fat）。TG是机体恒定的供能来源，也是动脉粥样硬化的危险因素之一。TG检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂血症的分类。②对低脂饮食和药物治疗的监测。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> 合适水平＜1.70mmol/L；边缘水平1.70～＜2.30mmol/L；升高≥2.30mmol/L。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span> 血清TG受生活习惯、饮食和年龄的影响，在个体内及个体间的变异较大。必须在空腹12～16小时静脉采集标本测定TG，以排除和减少饮食的影响。
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</p>
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<p class="content">
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（1）TG增高见于：①冠心病。②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和胆汁淤积性黄疸等。</p>
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<p class="content">
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（2）TG减低见于：①低β-脂蛋白血症和无β-脂蛋白血症。②严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）血钾测定</p>
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<p class="content">
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血钾反映细胞外液钾离子的浓度变化。但由于细胞内液、外液之间钾离子互相交换以保持动态平衡，因此，血清钾在一定程度上也可间接反映细胞内液钾的变化。血钾检测的适应证：①高血压。②心律失常。③服用利尿药或泻药。④已知有其他电解质紊乱。⑤急性和慢性肾衰竭。⑥腹泻、呕吐。⑦酸碱平衡紊乱。⑧重症监护患者的随访监测。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> 3.5～5.3mmol/L。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span></p>
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<p class="content">（1）血钾增高：血清钾高于参考区间上限时称为高钾血症。</p>
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<p class="content">1）摄入过多：高钾饮食；静脉输注大量钾盐；输入大量库存血液等。</p>
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<p class="content">
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2）排出减少：①急性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症，导致肾小球排钾减少。②长期使用螺内酯、氨苯蝶啶等潴钾利尿药。③远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醛固酮血症等。</p>
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<p class="content">3）细胞内钾外移增多：①组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征等。②缺氧和酸中毒。③β受体拮抗药、洋地黄类药物可抑制Na<span
|
class="super">+</span>-K<span class="super">+</span>-ATP酶，使细胞内钾外移。④家族性高血钾性麻痹。⑤血浆晶体渗透压增高，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液，可使细胞内脱水，导致细胞内钾外移增多。
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</p>
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<p class="content">4）假性高钾：①采血时上臂压迫时间过久（几分钟）、间歇性握拳产生的酸中毒，引起细胞内钾释放。②血管外溶血。③白细胞增多症，WBC＞500×10<span
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class="super">9</span>/L，若标本放置后可因凝集而释放钾。④血小板增多症，PLT＞600×10<span
|
class="super">9</span>/L可引起高钾血症。</p>
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<p class="content">
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（2）血钾减低：血清钾低于参考区间下限时称为低钾血症。其中血钾在3.0～＜3.5mmol/L者为轻度低钾血症；2.5～＜3.0mmol/L为中度低钾血症；＜2.5mmol/L为重度低钾血症。</p>
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<p class="content">
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1）分布异常：①细胞外钾内移，如应用大量胰岛素、低钾性周期性麻痹、碱中毒等。②细胞外液稀释，如心功能不全、肾性水肿或大量输入无钾盐液体等。</p>
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<p class="content">
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2）丢失过多：①频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流等。②肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症等使钾丢失过多。③长期应用呋塞米、依他尼酸和噻嗪类利尿药等排钾利尿药。</p>
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<p class="content">3）摄入不足：①长期低钾饮食、禁食和厌食等。②饥饿、营养不良、吸收障碍等。</p>
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<p class="content">4）假性低钾：血标本未能在1小时内处理，WBC＞100×10<span class="super">9</span>/L，白细胞可从血浆中摄取钾。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）血钠测定</p>
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<p class="content">
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钠是细胞外液的主要阳离子，其主要功能在于保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用。血钠检测的适应证：①水电解质代谢紊乱。②其他电解质超出参考区间。③多尿、口渴感减弱。④酸碱平衡紊乱。⑤肾脏疾病。⑥高血压。⑦某些内分泌疾病，如甲状腺功能减退症、盐皮质激素过多或缺乏症。⑧水肿。⑨摄入过量的钠。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．参考区间</span> 137～147mmol/L。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床意义</span> 血清钠增高并伴有血液渗透压过高者称为高钠血症。血清钠降低称为低钠血症。
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</p>
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<p class="content">（1）高钠血症</p>
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<p class="content">1）水分摄入不足：水源断绝、进食困难、昏迷等。</p>
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<p class="content">2）水分丢失过多：大量出汗、烧伤、长期腹泻、呕吐、糖尿病性多尿、胃肠引流等。</p>
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<p class="content">3）内分泌病变：肾上腺皮质功能亢进症、原发性或继发性醛固酮增多症，肾小管保钠排钾。</p>
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<p class="content">4）摄入过多：进食过量钠盐或输注大量高渗盐水；心脏复苏时输入过多的碳酸氢钠等。</p>
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<p class="content">（2）低钠血症</p>
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<p class="content">
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1）丢失过多：具体如下。①肾性丢失：慢性肾衰竭多尿期和大量应用利尿药。②皮肤黏膜性丢失：大量出汗、大面积烧伤时血浆外渗，丢失钠过多。③医源性丢失：浆膜腔穿刺丢失大量液体等。④胃肠道丢失：严重的呕吐、反复腹泻和胃肠引流等。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）细胞外液稀释：常见于水钠潴留。①饮水过多而导致血液稀释，如精神性烦渴等。②慢性肾衰竭、肝硬化失代偿期、急性或慢性肾衰竭少尿期。③尿崩症、剧烈疼痛、肾上腺皮质功能减退症等的抗利尿激素分泌过多。④高血糖或使用甘露醇，细胞外液高渗，使细胞内液外渗，导致血钠减低。</p>
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<p class="content">
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3）消耗性低钠或摄入不足：①肺结核、肿瘤、肝硬化等慢性消耗性疾病，由于细胞内蛋白质分解消耗，细胞内液渗透压降低，水分从细胞内渗到细胞外，导致血钠减低。②饥饿、营养不良、长期低钠饮食及不恰当的输液等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 心电图检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0146-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，24岁。因突发心悸半小时来院，既往有类似发作史5年。查体：一般情况好，血压90/50mmHg，心率170次/分。心脏不大，律整，无杂音，双肺（-）。心电图检查QRS波群正常，P波不明显。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">患者初步诊断为什么疾病？</p>
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<p class="content">
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心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。</p>
|
<p class="content">
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正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传导在此处延迟0.05～0.07秒），然后循希氏束→左、右束支→浦肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。临床心电学对这些波段规定了统一的名称：①最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程。②PR段（实为PQ段，传统称为PR段）反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与PR段合计为PR间期，测量从P波起点至QRS波群起点，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。③幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程。④除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波。⑤QT间期，测量从QRS波群起点至T波终点，为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。见图5-1。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0147-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图5-1 心脏各部位动作电位与心电图各波段的关系</p></div>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、心电图导联体系</h4>
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<p class="content">
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在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系（lead
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system），称为常规12导联体系。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肢体导联</span> 包括标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。肢体导联的电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．胸导联</span> 包括V<span class="sub">1</span>～V<span
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class="sub">6</span>导联。检测的正电极应安放于胸壁规定的部位，另将肢体导联3个电极分别通过5kΩ电阻与负极连接构成中心电端。胸导联检测电极具体安放的位置为：V<span
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class="sub">1</span>位于胸骨右缘第4肋间；V<span class="sub">2</span>位于胸骨左缘第4肋间；V<span
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class="sub">3</span>位于V<span class="sub">2</span>与V<span class="sub">4</span>两点连线的中点；V<span
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class="sub">4</span>位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V<span
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class="sub">5</span>位于左腋前线与V<span class="sub">4</span>同一水平处；V<span
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class="sub">6</span>位于左腋中线与V<span class="sub">4</span>同一水平处。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、心电图的测量</h4>
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<p class="content">心电图多描记在特殊的记录纸上。心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm<span
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class="super">2</span>的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04秒（40毫秒），当标准电压1mV=10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。每5×5个小方格可以构成一个大方格，大方格依然是一个正方形，它的横坐标代表的时间则是0.2秒（200毫秒），而纵坐标代表的电压则是0.5mV。见图5-2。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0148-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-2 心电图各波段的测量</p></div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（一）心率的测量</p>
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<p class="content">
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在安静清醒的状态下，正常心率范围在60～100次/分。测量心率时，根据心脏节律是否规整，可采取不同的测量方法：①在心脏节律规整的情况下，只需要测量一个RR（或PP）间期的秒数，然后被60除即可求出。如RR间距为4个大格子（0.8秒），则心率为60/0.8=75次/分。②在心脏节律不规整的情况下，一般可以先数6秒的心搏数，然后乘以10作为心率。此外，还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）各波段振幅的测量</p>
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<p class="content">
|
P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。测量QRS波群、J点（QRS波群终点与ST段起点的连接点）、ST段、T波振幅，统一采用QRS波群起始部水平线作为参考水平。如果QRS波群起始部为一斜段（受心房复极波影响，预激综合征等情况），应以QRS波群起点作为测量参考点。测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）各波段时间的测量</p>
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<p class="content">
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12导联同步心电图各波、段时间测量规定如下：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点测量至最晚的T波终点。如果采用单导联心电图仪记录，仍应采用既往的测量方法：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12个导联中最长的QT间期。一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、正常心电图波形特点和正常值</h4>
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<p class="content">正常12导联心电图波形特点见图5-3。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0149-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-3 正常心电图</p></div>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．P波</span> 代表心房肌除极的电位变化。</p>
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<p class="content">
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（1）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V<span
|
class="sub">4</span>～V<span class="sub">6</span>导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。
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</p>
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<p class="content">（2）时间：正常人P波时间一般小于0.12秒。</p>
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<p class="content">（3）振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．PR间期</span> 从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0.12～0.20秒。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．QRS波群</span> 代表心室肌除极的电位变化。</p>
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<p class="content">（1）时间：一般在0.06～0.10秒。</p>
|
<p class="content">（2）形态和振幅：在胸导联，V<span class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>导联多呈rS型，V<span
|
class="sub">1</span>的R波一般不超过1.0mV。V<span class="sub">5</span>、V<span class="sub">6</span>导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。胸导联的R波自V<span
|
class="sub">1</span>至V<span class="sub">5</span>逐渐增高，V<span class="sub">6</span>的R波一般低于V<span
|
class="sub">5</span>的R波。通常V<span class="sub">2</span>的S波较深，V<span class="sub">2</span>至V<span
|
class="sub">6</span>导联的S波逐渐变浅。V<span class="sub">1</span>的R/S小于1，V<span
|
class="sub">5</span>的R/S大于1。在V<span class="sub">3</span>或V<span class="sub">4</span>导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ导联的QRS波群主波一般向上，Ⅲ导联的QRS波群主波方向多变。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr＇或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。正常人aVR导联的R波一般小于0.5mV，Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。
|
</p>
|
<p class="content">
|
6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV，否则称为低电压。</p>
|
<p class="content">
|
（3）R峰时间：指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R＇波，则应测量至R＇峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。</p>
|
<p class="content">正常R峰时间在V<span class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>导联一般不超过0.03秒，在V<span
|
class="sub">5</span>、V<span class="sub">6</span>导联一般不超过0.05秒。R峰时间延长见于心室肥大，预激综合征及心室内传导阻滞。
|
</p>
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</div>
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117
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（4）Q波：正常人的Q波时限一般不超过0.03秒（除Ⅲ和aVR导联外）。Ⅲ导联Q波的宽度可达0.04秒。aVR导联出现较宽的Q波或呈QS波均属正常。正常情况下，Q波深度不超过同导联R波振幅的1/4。正常人V<span
|
class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．J点</span> QRS波群的终末与ST段起始的交接点称为J点。J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段，可发生J点下移。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．ST段</span> 自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程见图5-4。
|
</p>
|
<p class="content">正常的ST段大多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV。成人ST段抬高在V<span
|
class="sub">2</span>和V<span class="sub">3</span>导联较明显，可达0.2mV或更高，且男性抬高程度一般大于女性。在V<span
|
class="sub">4</span>～V<span class="sub">6</span>导联及肢体导联，ST段抬高的程度很少超过0.1mV。部分正常人（尤其是年轻人），可因局部心外膜区心肌细胞提前复极导致部分导联J点上移、ST段呈现凹面向上抬高（常出现在V<span
|
class="sub">2</span>～V<span class="sub">5</span>导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），通常称为早期复极，大多属正常变异见。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．T波</span> 代表心室快速复极时的电位变化。</p>
|
<p class="content">（1）形态：正常T波形态两肢不对称，前半部斜度较平缓，而后半部斜度较陡。T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V<span
|
class="sub">4</span>～V<span class="sub">6</span>导联向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V<span
|
class="sub">1</span>～V<span class="sub">3</span>导联可以向上、双向或向下。若V<span
|
class="sub">1</span>的T波方向向上，则V<span class="sub">2</span>～V<span class="sub">6</span>导联就不应再向下。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0150-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图5-4 常见的ST段形态改变</p>
|
<p class="imgdescript-l">
|
a．正常ST段；b．水平型下移；c．下斜型下移；d．完全水平型下移；e．连接点（J点）下移；f．假性ST段下移；g．凹面向上型抬高；h．弓背向上型抬高；i．弓背向上型抬高。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V<span class="sub">1</span>～V<span class="sub">3</span>导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.2～1.5mV尚属正常。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">7．QT间期</span> 指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60～100次/分时，QT间期的正常范围为0.32～0.44秒。不同导联之间的QT间期存在一定的差异，正常人不同导联间的QT间期差异最大可达50毫秒，以V<span
|
class="sub">2</span>、V<span class="sub">3</span>导联QT间期最长。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">8．u波</span> 在T波之后0.02～0.04秒出现的振幅很低小的波称为u波，其产生机制至今仍未完全清楚，近年的研究认为，心室肌舒张的机械作用可能是形成u波的原因。正常u波的形态为前半部斜度较陡，而后半部斜度较平缓，与T波恰好相反。u波方向大体与T波相一致。u波在胸导联较易见到，以V<span
|
class="sub">2</span>～V<span class="sub">3</span>导联较明显。u波振幅的大小与心率快慢有关，心率增快时u波振幅降低或消失，心率减慢时u波振幅增高。u波明显增高常见于低血钾。u波倒置可见于高血压和冠心病。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、心房肥大和心室肥厚</h4>
|
<p class="poemtitle-l">（一）右心房肥大</p>
|
<p class="content">
|
正常情况下右心房先除极，左心房后除极。当右心房肥大时，除极时间延长，往往与稍后除极的左心房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高。</p>
|
<p class="content">
|
1．P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，因临床上常见于慢性肺源性心脏病，又称“肺型P波”。</p>
|
<p class="content">2．V<span class="sub">1</span>导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。见图5-5。
|
</p>
|
<p class="content">3．P波电轴右移超过75°。</p>
|
<p class="content">
|
需要强调：上述P波异常改变除见于右心房肥大外，心房内传导阻滞、各种原因引起的右心房负荷增加（肺栓塞）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0151-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图5-5 右心房肥大</p>
|
<p class="imgdescript">RA：右心房；LA：左心房。</p></div>
|
<p class="poemtitle-l">（二）左心房肥大</p>
|
<p class="content">由于左心房最后除极，当左心房肥大时，心电图主要表现为心房除极时间延长。</p>
|
</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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1．P波增宽，其时限≥0.12秒，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04秒，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，因临床上常见于二尖瓣疾病，又称“二尖瓣型P波”。</p>
|
<p class="content">2．PR段缩短，P波时间与PR段时间之比＞1.6。</p>
|
<p class="content">3．V<span class="sub">1</span>导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V<span
|
class="sub">1</span>负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势（P-wave terminal
|
force，Ptf）。左心房肥大时，PtfV1（绝对值）≥0.04mm·s见图5-6。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0152-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图5-6 左心房肥大</p>
|
<p class="imgdescript">RA：右心房；LA：左心房。</p></div>
|
<p class="content">
|
需要强调：上述P波异常改变并非左心房肥大所特有，心房内传导阻滞、各种原因引起的左心房负荷增加（左心室功能不全）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）左心室肥厚</p>
|
<p class="content">
|
正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征。左心室肥厚时，可使左心室优势的情况显得更为突出，引起面向左心室的导联（Ⅰ、aVL、V<span
|
class="sub">5</span>和V<span class="sub">6</span>）其R波振幅增加，而面向右心室的导联（V<span
|
class="sub">1</span>和V<span class="sub">2</span>）则出现较深的S波。左心室肥厚时，心电图上可出现如下改变。
|
</p>
|
<p class="content">1．QRS波群电压增高。</p>
|
<p class="content">2．可出现额面QRS波群心电轴左偏。</p>
|
<p class="content">3．QRS波群时间延长到0.10～0.11秒。</p>
|
<p class="content">4．在R波为主的导联（如V<span class="sub">5</span>、V<span class="sub">6</span>导联）上，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V<span
|
class="sub">1</span>导联）上则反而可见直立的T波。此类ST-T改变多为继发性改变，亦可能同时伴有心肌缺血见图5-7。
|
</p>
|
<p class="content">
|
在符合一项或几项QRS波群电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般支持左心室肥厚的诊断。符合条件越多，诊断的可靠性越大。如仅有QRS波群电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断左心室肥厚应慎重。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0153-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
<p class="imgdescript">图5-7 左心室肥厚</p></div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（四）右心室肥厚</p>
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<p class="content">右心室壁厚度仅有左心室壁的1/3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势，并导致位于右心室面导联（V<span
|
class="sub">1</span>、aVR）的R波增高，而位于左心室面导联（Ⅰ、aVL、V<span class="sub">5</span>）的S波变深。右心室肥厚可具有如下心电图表现。
|
</p>
|
<p class="content">1．V<span class="sub">1</span>导联R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右心室肥厚可使V<span
|
class="sub">1</span>导联呈qR型（除外心肌梗死）；V<span class="sub">5</span>导联R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1。
|
</p>
|
<p class="content">2．R<span class="sub">V1</span>+S<span class="sub">V5</span>＞1.05mV（重症＞1.2mV）；R<span
|
class="sub">aVR</span>＞0.5mV。</p>
|
<p class="content">3．心电轴右偏≥+90°（重症可＞+110°）。</p>
|
<p class="content">4．常同时伴有右胸导联（V<span class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>）ST段压低及T波倒置，属继发性ST-T改变见图5-8。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0153-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图5-8 右心室肥厚</p></div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">五、心肌缺血与ST-T改变</h4>
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<p class="content">
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心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST-T异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）心肌缺血的心电图类型</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．缺血型心电图改变</span> 正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）若心内膜下心肌缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T波向量增加，出现高大的T波。如下壁心内膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。</p>
|
<p class="content">
|
（2）若心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波。如下壁心外膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．损伤型心电图改变</span> 心肌缺血除可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。
|
</p>
|
<p class="content">
|
心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低；心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高。发生损伤型ST改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变。</p>
|
<p class="content">
|
另外，临床上发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下损伤（ST段抬高）类型。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床意义</p>
|
<p class="content">心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。</p>
|
<p class="content">
|
典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置见图5-9。冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波（称为冠状T波），反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，这种T波改变亦见于心肌梗死患者。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛为主要因素）多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移，这是急性严重心肌缺血的表现，如ST段呈持续的抬高，提示可能发生心肌梗死。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0155-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
<p class="imgdescript-b">图5-9 心肌缺血</p>
|
<p class="imgdescript-l">注：患者心绞痛发作，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V<span class="sub">4</span>～V<span
|
class="sub">6</span>导联ST段水平或下斜型压低＞0.1mV。</p></div>
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">六、心肌梗死</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）基本图形</p>
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<p class="content">
|
冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域特点。心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．“缺血型”改变</span> 冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波。若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，引起QT间期延长。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．“损伤型”改变</span> 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。通常认为与损伤电流有关。ST段明显抬高可形成单向曲线。一般来说损伤改变不会持久，要么恢复，要么进一步发生心肌坏死。常见的“损伤型”ST段抬高的形态变化见图5-10。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．“坏死型”改变</span> 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失了电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始0.03秒除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波（时限≥0.03秒，振幅≥1/4R）或者呈QS波。一般认为：梗死的心肌直径＞20～30mm或厚度＞5mm才可产生病理性Q波。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0156-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
|
<p class="imgdescript-l-b">图5-10 常见的“损伤型”ST段抬高的形态</p>
|
<p class="imgdescript-l">a．平抬型；b．弓背型；c．上斜型；d．凹面向上型；e．单向曲线。</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）心肌梗死的心电图演变及分期</p>
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<p class="content">
|
急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期（愈合期）见图5-11。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0156-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图5-11 典型的急性心肌梗死的图形演变过程及分期</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">1．超急性期（亦称超急性损伤期）</span> 急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现一般仅持续数小时，此期若能及时进行干预和治疗，可避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．急性期</span> 此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．近期（亚急性期）</span> 出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．陈旧期</span> 常出现在急性心肌梗死数月之后，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上坏死型的Q波将持续存在，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常的Q波甚至可消失。
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</p>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 常用影像学检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，66岁。近3个月来出现咳嗽，偶有黄痰。无明显胸闷、胸痛。食欲可，无恶心、呕吐、腹泻。既往吸烟史30年。为求诊治遂来我院。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">需要对患者做哪些影像学检查？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、放射学检查</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）放射学诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．X线检查方法</span></p>
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<p class="content">
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（1）普通检查：包括荧光透视和摄片。具体如下。①荧光透视：优点是操作方便，费用低，可多方位观察器官的形态和动态变化。缺点是影像对比度和清晰度不高，难以观察密度差别较小的病变及厚度与密度较大的部位。②摄片：优点是影像对比度及清晰度均较好，可作为客观记录留存，便于复查时对照。缺点为瞬间成像，不能多方位观察器官的形态和动态变化。随着科学的发展，20世纪70年代末出现的以数字方式成像为主的医学影像设备数字X线摄影（digital
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radiography，DR）和计算机X线摄影（computed radio.graphy，CR），明显提高了其应用优势。</p>
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<p class="content">
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（2）特殊检查：包括软X线摄影、体层摄影、放大摄影和荧光摄影等。自CT、MRI等成像技术临床普及应用以来，只有软X线摄影仍在乳腺检查中普及应用。</p>
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<p class="content">
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（3）造影检查：是将密度高于或低于该组织或器官的物质引入器官内或其周围，人为地使之产生密度差别以显影的方法。造影检查显著地扩大了X线检查应用的范围。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．呼吸系统的X线诊断</span></p>
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<p class="content">
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（1）胸廓：胸部X线影像是胸腔内、外各组织器官的重叠投影。某些胸壁结构投影于肺野可与病变混淆。</p>
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<p class="content">
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1）软组织：具体如下。①胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的阴影，勿误认为肺尖病变。锁骨上皮肤皱褶为锁骨上皮肤和皮下组织的投影，与锁骨上缘平行。②胸大肌：于两肺中野外带，呈均匀致密的扇形影，其外下缘境界清楚。③乳房及乳头：女性乳房常在两肺下野形成下缘清楚的半圆形密度增高影，乳头在两肺下野形成小圆形致密影。</p>
|
<p class="content">
|
2）骨骼：具体如下。①肋骨：肋骨后高前低，呈斜行走行，一般第5肋骨前端相当于第9肋骨后端的高度。肋软骨不显影，故X线平片上肋骨前端呈游离状。②肩胛骨：在正位胸片上要将上肢充分旋转以免重叠于肺野的外上方。③锁骨：呈横置的“S”形，两侧对称，内端下缘有半月形凹陷，为菱形韧带附着处。④胸骨：正位胸片胸骨与纵隔影重叠，仅胸骨柄两侧外上角可突出于纵隔影之外。⑤胸椎：与纵隔影重叠，正位胸片上横突可突出于纵隔影之外，切勿误认为增大淋巴结。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）气管、支气管：气管起于环状软骨下缘，呈纵行的带状透亮影，位于胸廓的中央。在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管，气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度为60°～85°，一般不超过90°。两侧主支气管向下依次分为肺叶支气管、肺段支气管及段以下支气管等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）肺：具体如下。①肺野：充满气体的两肺在X线胸片上表现为均匀一致的透亮区称为肺野。为了便于指明病变位置，人为地将两侧肺野进行九区划分法。即分别在第2、4肋前端下缘各画一水平线，分成上、中、下野；两肺自内向外纵行分为3等分，分别称为内、中、外带。②肺门：指肺门部肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织在X线片上的综合投影。肺门位于两肺中野内带第2～5前肋间，左侧比右侧高1～2cm。③肺纹理：在X线片上自肺门向外呈放射状分布的树枝状影，由肺动脉、肺静脉及淋巴管构成。</p>
|
<p class="content">
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（4）纵隔：介于两肺之间，胸骨之后，胸椎之前，较常采用的有九区分法，有助于判断病变的来源与性质。X线片上除气管、主支气管外，其余结构缺乏自然对比，只能观察它们与肺部邻接的轮廓。</p>
|
<p class="content">
|
（5）横膈：横膈位于胸腹之间分左、右两叶，由薄层肌腱组织构成，右侧比左侧高1～2cm。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心形成心膈角。后外肋膈角深而锐利。</p>
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<p class="content">
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（6）胸膜：胸膜分为两层，包括衬于胸壁内面、膈面及纵隔面的壁层胸膜和包绕于肺表面的脏层胸膜，两者之间为潜在的胸膜腔。胸膜及胸膜腔正常时不显影。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．循环系统的X线诊断</span></p>
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<p class="content">（1）检查方法</p>
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<p class="content">
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1）透视：可以随意转动患者，能从各个不同方向观察心脏、大血管的形态、大小、轮廓、位置改变及肺淤血情况。还可观察到心脏、大血管的搏动及其与周围结构的关系等。</p>
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<p class="content">2）摄片：心脏、大血管疾病常规摄片位置有后前位、左前斜位、右前斜位和左侧位片。</p>
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<p class="content">
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3）心血管造影：心血管造影是将对比剂快速注入心腔和大血管内，以显示心和血管内腔的形态及血流动力学改变。常用的造影方法有以下几种：具体如下。①右心造影：主要适用于右心及肺血管的异常及伴有发绀的先天性心脏病。②左心造影：适用于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣口狭窄、心室间隔缺损、永存房室共道及左心室病变。③主动脉造影：适用于主动脉本身病变、主动脉瓣关闭不全、主动脉与肺动脉或主动脉与右心之间的异常沟通等。④冠状动脉造影：主要用于冠状动脉粥样硬化心脏病的检查。</p>
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<p class="content">
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（2）正常X线表现：正常心脏的阴影1/3位于中线右侧，2/3位于左侧，心尖指向左下。后前位上心右缘可分为上、下两段，上段为升主动脉及上腔静脉的边缘，下段为右心房。心左缘自上而下可分为三段，即主动脉结、肺动脉段及左心室段。左前斜位心前缘上段为右心房，下段为右心室。心后缘上段为左心房，下段为左心室。右前斜位心前缘自上向下为主动脉弓及主动脉升部、肺动脉段、右心室最下缘为左心室，心后缘上部为对食管形成生理压迹左心房，下部为右心房。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．骨与关节的X线诊断</span></p>
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<p class="content">（1）正常X线表现</p>
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<p class="content">
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1）成人长骨：因骨骼已完全发育，骨骺与干骺端愈合，骺线消失，故只分为骨端和骨干，骨端为管状骨两端较粗大部分，由松质骨组成，皮质明显变薄，骨端的顶端有一薄层密质骨板为骨性关节面，表面覆有一层关节软骨，X线片不能显示关节软骨；骨干的骨皮质为密质骨，其中的骨髓腔为无结构的半透明区。正常骨膜不显影。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）小儿长骨：小儿长骨为软骨内成骨，主要特点是骺软骨尚未完全骨化，故可分为骨干、干骺端、骺及骺板等部分。</p>
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<p class="content">
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3）脊柱：由脊椎和其间的椎间盘所组成。除第1颈椎外，每个脊椎都分为椎体和椎弓两部分，椎弓由椎弓根，椎板、棘突、横突和关节突组成，X线正位片上椎体呈长方形，椎体两侧可见横突影，其内侧的椭圆形环状致密影为椎弓根影，在椎弓根的上下方为上下关节突的影像，两侧椎弓根向后内延续形成椎弓板，在中线处联合形成棘突。侧位片上前方为长方形的椎体，椎弓位于后方，椎管为椎体后方的纵行半透明区，上下关节突呈叠瓦状构成椎小关节。椎间隙为椎体间横行半透明影，椎间孔居相邻椎弓、椎体、关节突及椎间盘之间，呈类圆形半透明影。</p>
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<p class="content">
|
4）四肢关节：X线片关节软骨、关节囊均为软组织密度而不显示。骨性关节面光滑，呈线样致密影。相对骨端之骨性关节面之间呈透亮间隙，称为关节间隙，由关节软骨、关节腔及少量滑液投影而成。儿童期关节间隙因骺软骨不显影而较成人宽。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）电子计算机X线体层摄影</p>
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<p class="content">Hounsfield于1969年设计成电子计算机X线体层摄影（computer
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tomography，CT），可以直接显示X线摄影无法显示的器官和病变。CT影像清晰，病变显影良好，病变检出率和诊断准确率高而且安全、便捷、无痛苦，是放射学领域中的重大突破和进展，被称为医学影像学发展史上的一次革命。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．成像原理</span> CT图像的载体是用探测器代替了胶片或荧光屏，它是用X线束对人体特定层面进行扫描，取得信息后经计算机处理而获得断面图像。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．图像特点</span> 具体如下。①断面图像：无层面以外结构的重叠。②数字图像：可进行多种方式的图像后处理，增加诊断信息。③CT值及窗口技术：显著提高了不同组织和病变的辨识率。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．常用检查方法</span> ①平扫：指未用血管内对比剂的普通扫描。②增强扫描：指使用血管内对比剂的扫描方法。③分期扫描：分为动脉期、静脉期、延迟期等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．临床应用</span></p>
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<p class="content">
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（1）颅脑CT诊断：颅脑CT能直观地显示颅脑各层次的精细解剖结构。CT平扫是脑外伤、脑出血、脑梗死等的首选检查方法，颅内肿瘤、炎症、动脉瘤、血管畸形等还要借助增强扫描。</p>
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<p class="content">
|
1）颅脑外伤：CT可准确显示各种颅脑外伤，而急性颅脑外伤的及时诊断对降低死亡率和减少后遗症十分重要。常见的颅脑外伤有以下几种。①硬膜外血肿：平扫典型表现为颅骨内板下双凸透镜形高密度影，密度均匀、边缘锐利，范围一般不超过颅缝。②硬膜下血肿：平扫典型表现为颅骨内板下新月形高密度区，硬膜下血肿因无硬脑膜紧密附着于颅缝的限制，因而易于向周围扩散。③脑挫裂伤：分脑挫伤和脑裂伤，常发生于着力部位及其附近，也可在对冲部位。脑挫裂伤呈形态、大小不一的低密度区，裂伤呈脑内高密度改变。</p>
|
<p class="content">
|
2）脑血管疾病：有以下几种。①脑出血：CT是诊断脑出血的最佳方法，脑出血表现为脑内高密度病灶，多位于内囊、丘脑及基底节区。②脑梗死：脑梗死表现为脑内低密度区，多呈楔形形态，底位于脑表面，尖端指向侧脑室，增强扫描脑梗死呈脑回样、环状及斑片状强化。</p>
|
<p class="content">
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3）颅内肿瘤：CT可明确有无肿瘤，并可做出准确定位及定量诊断，大多数的病例还可做出定性诊断。颅内肿瘤种类多，定性诊断要根据肿瘤的CT征象判断。直接征象包括肿瘤发生的部位、肿瘤的密度、肿瘤的数目、肿瘤的大小、肿瘤的形态、肿瘤的边缘、肿瘤强化的程度及形态。肿瘤的间接征象：①瘤旁水肿，表现为围绕肿瘤的低密度区，占位效应指由于肿瘤本身和/或瘤旁水肿造成邻近解剖结构的受压变形、闭塞或移位。②颅骨变化，邻近颅骨的肿瘤可造成骨板的受压变薄、骨质侵蚀破坏等。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）胸部（肺与纵隔）CT诊断：CT检查对发现小的肺肿瘤、肺癌所致的肺门和纵隔淋巴结转移及纵隔肿瘤的诊断价值均较大，CT对肺部多种疾病具有很高的诊断价值，广泛应用于呼吸系统疾病的诊断。</p>
|
<p class="content">
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1）肺部疾病：具体如下。①肺癌：肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年其发病率逐年攀升。CT检查在肺癌的鉴别诊断及分期方面具有优势。影像上按其发病部位分为中央型与周围型两种。中央型肺癌为发生于肺段及肺段以上支气管，主要CT表现为肺门肿块、支气管壁增厚、管内（或管外）占位及随后引起的支气管狭窄、阻塞等，支气管阻塞征具体表现为阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张。周围型肺癌为发生于肺段支气管以下支气管的肺癌。CT表现为肺内结节或肿块，结节或肿块多有分叶；边缘有细小的毛刺；可见胸膜凹陷征；肿块较大时可形成空洞，空洞内壁多不光整，有壁结节，洞壁较厚，空洞外壁亦不光整；早期肺癌有空泡征、含气支气管像等征象。②肺转移瘤：肺部是转移瘤最好发的部位，其中血行转移最多见，血行转移CT表现为肺内多发大小不等、多为球形、边缘较光滑、密度均匀的结节及肿块影，多散在于两侧中、下肺野。偶尔也可以单发。淋巴结转移原发肿瘤多位于消化系统，CT表现为肺门淋巴结肿大，肺纹理增多、增粗呈网格状阴影，内杂有小结节阴影。</p>
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<p class="content">
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2）纵隔疾病：纵隔肿瘤，前纵隔肿瘤自上向下排列主要有胸内甲状腺肿，CT可明确其位置、是否囊变及钙化等；胸腺瘤，CT可明确其位置并估计良恶性；畸胎瘤，CT可见肿瘤内出现脂肪、钙化、囊性等密度影为畸胎瘤。中纵隔肿瘤大多为恶性淋巴瘤，CT可见其具体分布及形态。后纵隔肿瘤大多为神经源性肿瘤，CT可明确具体位置及估计良、恶性。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）磁共振成像</p>
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<p class="content">1946年美国物理学家普塞尔（Edward Purcell）和布洛查（Felix
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Bloch）分别独立发现了磁共振现象。20世纪80年代磁共振检查技术用于临床，为医学影像的发展揭开了崭新篇章。</p>
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<p class="content">
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MRI成像的优点：软组织对比度高，可进行任意方向直接切层和三维成像，全面显示被检器官或组织结构，成像参数多，包含信息量大；利用血液的流空效应，无创性观察心脏和大血管，可提供人体生理和生化信息，为疾病早期诊断提供依据。MRI检查属无创伤、无射线辐射技术，且图像无骨伪影干扰。</p>
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<p class="content">
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MRI成像的缺点：设备和检查费比较昂贵，与CT相比检查时间较长。对钙化和骨皮质不敏感，MRI系统的强磁场令使用范围受限，不能检查有金属置入物的患者。</p>
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<p class="content">
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MRI的分类：根据场强可分成高场（1.5T以上）、中场（0.3～1.0T）和低场（0.3T以下），根据磁体类型分成超导型、常导型和永磁型三类，根据磁体的形状分为开放式和进筒式。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颅脑MRI诊断</span> MRI在神经系统应用最早，也较为成熟，是目前颅脑检查最佳的成像方法。相比较其他检查对颅脑疾病的定位、定性诊断有很大优势。
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</p>
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<p class="content">（1）颅内肿瘤</p>
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<p class="content">
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1）胶质瘤：是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤的40%～50%。MRI表现在一定程度上提示肿瘤恶性程度。恶性程度较低的胶质瘤边界清楚，信号均匀或呈混合信号，占位征象轻，瘤周可有水肿，但无出血，增强扫描多无增强；恶性程度高的胶质瘤边界模糊，信号不均匀，常有坏死囊变，有中、重度水肿，占位征象明显，肿瘤出血多见，增强扫描呈轻度增强或明显增强。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）脑膜瘤：属于脑外肿瘤，是中枢神经系统常见的原发肿瘤之一，仅次于胶质瘤。MRI平扫T<span
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class="sub">1</span>WI多呈等信号，周围可见低信号的环形包膜；T<span class="sub">2</span>WI上呈等信号或稍高信号，增强扫描病灶有明显均匀强化，并可见邻近硬脑膜增厚强化，向周围延伸，称为“脑膜尾征”。
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</p>
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<p class="content">3）垂体瘤：是鞍区最常见的肿瘤，多见于成年人。MRI对垂体微脉瘤的诊断有明显优势。T<span
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class="sub">1</span>WI呈低信号，T<span class="sub">2</span>WI呈高或等信号。增强扫描，肿瘤信号早期低于垂体，后期（55分钟后）高于垂体。
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</p>
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<p class="content">（2）脑出血和脑梗死：MRI由于成像时间长，出血患者尤其急性期多不采用。MRI对出血患者的预后判断较CT为佳。MRI是诊断脑梗死最佳的成像方法。超急性期T<span
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class="sub">1</span>WI呈等信号，T<span class="sub">2</span>WI呈高信号。急性期T<span
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class="sub">1</span>WI呈等或低信号，T<span class="sub">2</span>WI呈高信号，占位效应高峰在梗死后3～5天。梗死后期T<span
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class="sub">1</span>WI呈低信号，T<span class="sub">2</span>WI呈高信号，一般无占位效应。MRI弥散加权成像、灌注加权成像及FLAIR像对超急性期及急性期脑梗死诊断及时而准确。
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</p>
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<p class="content">（3）脑炎：MRI对急性脑炎有诊断优势。脑炎T<span class="sub">1</span>WI呈低信号，T<span
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class="sub">2</span>WI呈高信号，增强扫描强化明显。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脊柱及脊髓MRI诊断</span> MRI是目前脊髓病变的首选和确诊的影像学检查方法。MRI能直观、清楚地显示脊髓和椎管内外解剖结构，可任意角度切层，准确显示和定位椎管内病变，并能全面地观察病变与脊髓的关系及伴发的改变。MRI对早期骨质病变较为敏感，也优于CT和普通X线检查。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、超声检查</h4>
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<p class="content">
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超声检查指运用超声波原理，对人体软组织的物理特性、形态结构与某些功能状态做出判断的非创伤性检查方法。</p>
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<p class="content">
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超声检查的优势：对肌肉和软组织显像良好，对于显示固体和液体腔隙之间的界面有特别用处；实时生成图像，检查操作者可动态选择对诊断最有用的部分观察并记录，利于快速诊断；显示器官的结构；目前未知有长期不良反应，一般不会造成患者不适；设备广泛分布并相对灵活；有小型的、便携式扫描仪；可在患者床边进行检查；相对于其他检查价格便宜。</p>
|
<p class="content">
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超声显像的不足：对骨、含气组织器官显示较差；病变与器官界面之间声阻抗差较小时，图像显示缺乏特征，容易漏诊；操作者的手法十分重要，高超的技巧和丰富的经验对于获得高质量的图像和做出准确诊断是必要的。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．超声检查前的准备</span></p>
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<p class="content">
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（1）需要空腹的检查：检查上腹部，如肝、胆囊、胆管、胰腺、肾上腺、肾动脉、左肾静脉、腹部血管、腹膜后、上腹部肿块等。通常在前一日晚饭后开始禁食，次日上午空腹检查，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠道食物和气体的干扰。这些部位的超声图像质量容易受肠气干扰，因而腹胀或便秘的患者最好检查前服用促消化药物，帮助排气或使用开塞露或一些轻泻药等帮助排便。</p>
|
<p class="content">
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（2）需要充盈膀胱的检查：检查盆腔、膀胱、前列腺、精囊腺、输尿管下段、下腹部包块、子宫、附件、早孕等，需充盈膀胱。可在检查前1～2小时喝水1000～1500ml，喝水后不要排尿，使膀胱充盈以利于检查。妊娠3个月以上者无须特殊准备，但妊娠中晚期疑有前置胎盘者，仍需饮水充盈膀胱后再做检查。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（3）其他：心脏、肢体血管、甲状腺、乳腺、胸腔积液及妇科经阴检查和经颅多普勒超声检查者，均无特殊要求。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．肝的超声检查</span> 应用超声检查诊断肝疾病有肯定的价值。超声检测肝脏大小，准确性明显优于临床体检。使用高分辨率检查仪，可检出直径3mm的液性病灶或5mm的实性病灶，对病灶物理特征的鉴别，准确率接近100%。
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</p>
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<p class="content">
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（1）肝囊肿：表现为肝内圆形或椭圆形，无回声的暗区，囊壁很薄，轮廓平整光滑与周围组织界线清楚，其后方回声明显增强。可单发或多发。如整个肝被大小不等的无回声区占据，正常结构几乎消失者为多囊肝。</p>
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<p class="content">
|
（2）脂肪肝：肝轻度或中度大，肝实质回声增强。声衰减明显，深部肝实质常不能显示。肝内血管减少，纹理不清。</p>
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<p class="content">
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（3）肝硬化：早期肝硬化肝大小无明显变化，血管纹理基本正常，无特异的声像图。典型的肝硬化时，可有下列表现：①肝缩小，左右叶比例失调，包膜粗糙或呈锯齿状。内回声增多、增密、增强，分布不均。②肝内外血管粗细不均，纹理紊乱、扭曲，肝静脉主干变细。③门静脉高压时，门脉主干内径增宽，内径＞1.4cm，少数病例可见到重新开放的脐静脉。④脾大。⑤胆囊壁增厚，呈“双边影”。⑥腹腔内见腹水的无回声区。⑦门脉血栓形成者，腔内见不规则中等强度实性回声充填。⑧彩色多普勒血流显像（color
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Doppler flow
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imaging，CDFI）除可进一步证实上述血管病变外，尚可发现门脉及肝固有动脉的血流量增加、门脉内出现离肝血流及门脉海绵样病变等。</p>
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<p class="content">
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（4）肝癌：表现复杂，典型表现有以下几种。①直接征象：肝内有一个、数个或弥漫分布的异常回声团，据其内部回声分为低回声型、等回声型、强回声型及混合回声型。病灶周围多有一圈细薄的低回声膜。病灶内有出血、坏死液化时，出现无回声区。直径≤3cm的小肝癌，多呈低回声结节。②间接征象：如肝呈不规则大，出现“角征”或“驼峰征”；肝内血管受压变细、推移扭曲；肝内胆管扩张；门静脉或肝静脉栓塞及腹水等。③CDFI检查多数于病灶周边及内部见到线状、分支状的彩色血流信号，并探及高速（＞60cm/s）高阻（RI＞0.6）动脉血流频谱。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．胆囊及胰腺的超声检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）胆囊炎：急性炎症时，胆囊大，囊壁弥漫性增厚、模糊，囊壁水肿呈“双边影”。化脓性炎症时囊内有弥散分布的细小或粗大斑点状回声。慢性炎症时，胆囊可增大或无明显改变，病情长者可见胆囊萎缩，壁增厚、毛糙，囊内透声性差，高脂肪餐实验可见胆囊收缩功能减退或消失。</p>
|
<p class="content">
|
（2）胆囊结石：可对直径＞2mm的胆囊结石做出诊断，准确率在95%以上。典型声像图：①胆囊腔内见一个或数个形态稳定的强回声团。②强回声团后方有清晰声影。③体位改变时强回声团可沿重力方向移动位置。</p>
|
<p class="content">
|
（3）胆管结石：肝外胆管结石表现为胆管扩张，扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团，其与管壁分界清楚，其后出现声影。肝内胆管结石时表现为肝内循胆管走向出现形态各异的强回声团，其后伴有声影，强回声团具有沿着左右胆管走向分布的特点。阻塞以上的胆管扩张，与门静脉形成“平行管征”。</p>
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<p class="content">（4）胰腺炎</p>
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<p class="content">
|
1）急性胰腺炎：典型表现如下。①胰腺弥漫性或局限性增大，轮廓不清。②胰腺回声以减低为主，呈低回声或极低回声。③胰腺后方脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉受压变细。④重症者可于胰周或腹腔内探及积液之无回声区。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）慢性胰腺炎：典型表现如下。①胰腺大小正常或轻度或局限性增大，边界不清、不规则。②胰腺内部回声增高、分布不均、呈条状或带状增高回声。可有胰管结石或假性囊肿形成。</p>
|
<p class="content">
|
（5）胰腺癌：典型表现如下。①直接征象：肿瘤局部不规则肿大，轮廓不规整、不清晰，可有蟹足样浸润。肿块多数为低回声，内有不均质细点状回声。②间接征象：肿瘤压迫周围器官结构，造成挤压所致。如胰头癌可出现肝内胆管、肝外胆管、胆囊及胰管扩张；下腔静脉亦可受压变形、移位。胰腺癌晚期，常有肝、周围淋巴结转移及腹水。③CDFI检查对估计胰头肿瘤的可切除性有较大的意义。超声诊断准确率在90%左右。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．肾的超声检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）肾囊性占位性病变：单纯性囊肿在肾实质内可见孤立的圆形或椭圆形无回声区，壁薄而光滑整齐，后壁回声增强。多囊肾是先天性发育异常性疾病，为双侧性，肾明显增大，形态失常，表面不规则，肾区可见圆形囊泡样无回声区，囊壁整齐，常伴肝或其他器官的多囊性病变。</p>
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<p class="content">
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（2）肾结石：表现为肾窦区可见点状或团块状强回声，后方有声影。结石继发肾积水时，表现为扩张的肾盂肾盏。不伴积水时，小结石易漏诊。因超声可检出X线阴性结石，故仍不失为有效诊断方法。</p>
|
<p class="content">
|
（3）肾盂积水：声像图示肾窦区回声分散，其内出现直径＞2cm的圆形、椭圆形或不规则形无回声区。</p>
|
<p class="content">
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（4）肾肿瘤：表现为肾区实质局限性回声异常，异常回声区可为强回声、等回声或低回声。回声分布可均质或不均质，肿瘤内有出血或坏死液化时，出现不规则无回声区。CDFI多见彩色血流丰富。声像图有助于肾肿瘤良、恶性的鉴别，并可显示肿瘤所致的肾盂积水及肾静脉、下腔静脉内的栓塞，有助于治疗方案的选择及预后的判断。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 常用内镜检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，70岁。间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2～3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。为求诊治遂来我院。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．初步考虑患者是什么疾病？</p>
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<p class="content">2．为了明确诊断，需要进一步对患者做哪些检查？</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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内镜是一种可以深入人体自然腔道或通过外科手术打开的孔道进行检查、诊断或治疗的医疗器械。</p>
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<p class="content">
|
电子内镜主要由内镜、电视信息系统中心和电视监视器三个主要部分组成。它的成像原理是将电视信息中心装备的光源所发出的光，经内镜内的导光纤维导入受检体腔内，再经体腔内黏膜面反射后，通过镜身前端装备的电荷耦合器件组成图像传感器，把光信号转变为电信号，再经过电视信息系统储存和处理，最后把受检脏器的彩色图像显示在电视监视器的屏幕上。</p>
|
<p class="content">
|
内镜具有操作简单、灵活、方便，提高临床诊疗能力，助力教学和科研等优势，因此其被广泛应用于临床多个领域，形成一门崭新的学科，称为内镜学。按功能分类，目前内镜分为消化道内镜（主要包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、超声内镜、胶囊内镜）、呼吸系统内镜（主要包括喉镜、支气管镜）、胆道内镜、泌尿系统内镜（主要包括膀胱镜、输尿管镜、肾镜）、妇科系统内镜（主要包括宫腔镜、阴道镜）、腹腔镜、胸腔镜、关节腔镜等。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、上消化道内镜检查</h4>
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<p class="content">
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上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）适应证</p>
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<p class="content">
|
适应证比较广泛，一般说来，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者，均可行此项检查。主要适应证如下。</p>
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<p class="content">
|
1．吞咽困难、胸骨后疼痛、胸骨后烧灼感、上腹疼痛、上腹不适、饱胀、食欲减退等上消化道症状，原因不明者。</p>
|
<p class="content">
|
2．不明原因的上消化道出血。急性上消化道出血，早期检查不仅可获病因诊断，还可同时进行内镜下止血。</p>
|
<p class="content">3．X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是黏膜病变和疑有肿瘤者。</p>
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<p class="content">4．需要随访观察的病变，如消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃手术后、反流性食管炎、Barrett食管等。</p>
|
<p class="content">5．药物治疗前后对比观察或手术后随访。</p>
|
<p class="content">
|
6．内镜下治疗，如异物取出、止血、食管静脉曲张的硬化剂注射与套扎、食管狭窄的扩张与内支架放置治疗、上消化道息肉切除、黏膜切除等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）禁忌证</p>
|
<p class="content">
|
1．严重心肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌，必要时在监护条件下进行。</p>
|
<p class="content">2．休克、昏迷等危重状态。</p>
|
<p class="content">3．神志不清、精神失常，不能合作者。必要时可在全身麻醉下进行。</p>
|
<p class="content">4．食管、胃、十二指肠穿孔急性期。</p>
|
<p class="content">5．严重咽喉疾病、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形者。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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6．急性病毒性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者，艾滋病患者应具备特殊的消毒措施。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）检查方法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．检查前准备</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）签署知情同意书，检查前禁食≥6小时，禁水＞2小时。有胃排空延缓者，须禁食更长时间；有幽门梗阻者，应洗胃后再检查。</p>
|
<p class="content">
|
（2）阅读胃镜申请单，简要询问病史，做必要的体格检查，了解胃镜检查的适应证，有无危险性及禁忌证。做好解释工作，消除受检者恐惧心理，取得合作。</p>
|
<p class="content">
|
（3）麻醉：检查前5分钟给予1%盐酸达克罗宁胶浆或2%利多卡因胶浆5～10ml含服或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。</p>
|
<p class="content">
|
（4）镇静剂：一般无须使用镇静剂。过分紧张者可肌内注射咪达唑仑1～2mg。镜下治疗时，为减少胃蠕动，可于术前10分钟肌内注射山莨菪碱l0mg或阿托品0.5mg。</p>
|
<p class="content">
|
（5）口服去泡剂：可用西甲硅油去除胃十二指肠黏膜表面泡沫，使视野更加清晰。此项不作为必须要求。</p>
|
<p class="content">
|
（6）检查胃镜及配件：注意光源、送水、送气阀及吸引装置，操纵部旋钮控制的角度等。检查胃镜的线路、电源开关及监视器屏幕影像。此外，内镜室应具有监护设施、氧气及急救用品。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．检查方法要点</span></p>
|
<p class="content">（1）受检者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带，取下义齿。</p>
|
<p class="content">（2）口边置弯盘，嘱清醒受检者咬紧牙垫，铺上无菌巾或毛巾。</p>
|
<p class="content">
|
（3）医师左手持胃镜操纵部，右手持胃镜先端约20cm处，直视下将胃镜经口插入咽部，缓缓沿舌背、咽后壁插入食管。嘱受检者深呼吸，配合吞咽动作可减少恶心，有助于插管。注意动作轻柔，避免暴力，勿误入气管。</p>
|
<p class="content">
|
（4）胃镜先端通过齿状线缓缓插入贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区时，伺机进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘90°，操纵者向右转体90°，调整胃镜深度，即可见十二指肠降段及乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可逐一检查十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底及食管各段。注意各部位管腔的大小、形态、黏膜皱襞、黏膜下血管、分泌物性状及胃蠕动情况。特别应注意勿遗漏胃角上部、胃体垂直部及贲门下病变。</p>
|
<p class="content">（5）对病变部位可摄像、染色、局部放大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查以助诊。</p>
|
<p class="content">（6）退出胃镜时尽量抽气防止腹胀，受检查者2小时后进温凉流质或半流质饮食。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）并发症</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般并发症</span> 喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部损伤、腮腺肿大、食管贲门黏膜撕裂等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．严重并发症</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）心搏骤停、心肌梗死、心绞痛等：是插镜刺激迷走神经及低氧血症所致，一旦发生应立即停止检查，积极抢救。</p>
|
<p class="content">
|
（2）食管、胃肠穿孔：多由于操作粗暴，盲目插镜所致。如发生食管穿孔会即刻出现胸背上部剧烈疼痛及纵隔颈部皮下气肿。X线检查可确诊，应急诊手术治疗。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（3）感染：操作时间过长有发生吸入性肺炎的可能。内镜下治疗如注射硬化剂、激光、扩张等治疗可发生局部继发感染，可术后使用抗生素3天。为防止乙、丙型病毒性肝炎传播，要求受检者在胃镜检查前检测乙、丙型肝炎病毒标志，对阳性者用专门胃镜检查，并对内镜进行包括水洗、酶洗、药洗在内的彻底消毒。</p>
|
<p class="content">
|
（4）低氧血症：多由于内镜压迫呼吸道引起通气障碍或因受检者紧张憋气所致。停止检查后给予吸氧一般都能好转。</p>
|
<p class="content">
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（5）出血：多因操作粗暴、活检创伤或内镜下治疗后止血不当所致。如有呕血、黑便和血容量不足表现，应及时扩容和止血，必要时内镜下止血。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、下消化道内镜检查</h4>
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<p class="content">
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下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达回盲部甚至末端回肠，能够进一步了解部分小肠和全结肠病变。在此仅介绍结肠镜检查。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）适应证</p>
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<p class="content">1．有下消化道症状，如便血、排便异常、腹泻、腹部不适等，而诊断不明者。</p>
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<p class="content">2．腹部包块，尤其是下腹部包块，需要明确诊断者。</p>
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<p class="content">3．原因不明的低位肠梗阻。</p>
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<p class="content">4．转移性腺癌，CEA、CA19-9等肿瘤标志物升高，需寻找原发病灶者。</p>
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<p class="content">5．钡剂灌肠怀疑有肠道病变，需要进一步确诊者。</p>
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<p class="content">6．大肠癌术后，大肠息肉切除后，需定期随访者。</p>
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<p class="content">7．行镜下止血、息肉切除、整复肠套叠和肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗阻等治疗。</p>
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<p class="content">8．结直肠癌的筛查。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）禁忌证</p>
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<p class="content">1．肛门、直肠有严重的化脓性炎症。</p>
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<p class="content">2．急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。</p>
|
<p class="content">3．急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。</p>
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<p class="content">4．妊娠期妇女、月经期一般不宜行结肠镜检查。</p>
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<p class="content">5．腹部大动脉瘤。</p>
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<p class="content">6．体弱高龄及严重心肺脑疾病，对检查不能耐受者。</p>
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<p class="content">7．精神病及不配合检查者，必要时在全身麻醉下进行。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）检查方法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．检查前准备</span></p>
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<p class="content">（1）肠道准备：结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道准备的质量。聚乙二醇（polyethylene
|
glycol，PEG）电解质散是目前我国人群使用最普遍的肠道清洁剂。单次PEG方案常规用法：在结肠镜检查前4～6小时开始服用，2小时内服完；服药期间可以通过适量运动和腹部按摩来加速肠道蠕动排泄。如排便性状达不到上述要求，可加服PEG溶液或清水，但总量一般不超过4L。对于存在肠道准备不充分危险因素的受检者，可适当增加PEG用量，并采用分次服用方案。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）建议受检者在结肠镜检查前1天开始低纤维饮食，但对于饮食限制的时间不建议超过结肠镜检查前24小时。</p>
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<p class="content">（3）在结肠镜检查前给予解痉药，有条件的医院可在肠道准备时给予去泡剂口服。</p>
|
<p class="content">
|
（4）有条件的医院可在麻醉医师配合下使用静脉麻醉，也可在有资质医师的监督下给予镇静、镇痛药，以提高受检者对内镜检查的接受度。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．检查操作</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）检查前应做好解释工作以消除患者的恐惧感，进镜前先行肛门指诊以了解肛门和下段直肠情况。进镜时受检者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。检查过程中根据情况可适当变动体位。</p>
|
<p class="content">
|
（2）内镜直视下从直肠开始循腔进镜直至回盲部，必要时可进入回肠末段观察。退镜时从回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠依次退出，全面观察，尤其是皱襞后及转折处。注意黏膜的色泽、光滑度、血供情况等，必要时可反转镜身观察升结肠、直肠末段和肛门部，退镜时间应不少于6分钟。如发现可疑病变则需确定病变的具体部位和范围。检查过程中，如有黏液和气泡影响内镜视野，可用清水或去泡剂及时冲洗。</p>
|
<p class="content">
|
（3）保证内镜图片数量和质量。为确保完整观察结肠和直肠，建议留图如下：回盲瓣1张，阑尾隐窝1张，盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠应至少各留1～2张。如发现异常，需额外留图，同时需保证每张图片的清晰度。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）并发症</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肠穿孔</span> 可发生剧烈腹痛、腹胀，有急性弥漫性腹膜炎体征，X线腹部透视可见膈下游离气体。一经确诊应立即手术治疗。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．肠出血</span> 多由于插镜损伤、活检过度、电凝止血不足等引起，应予避免。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肠系膜裂伤</span> 罕见于操作粗暴，如有腹腔粘连时易造成肠系膜裂伤，少量出血可保守治疗，大量出血致血压下降时，应剖腹探查作相应处理。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．心脑血管意外</span> 由于检查时过度牵拉刺激迷走神经引起反射性心律失常，甚至心搏骤停。高血压患者检查时情绪紧张可加重高血压，引起脑血管意外，应立即拔出镜子，进行抢救。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．气体爆炸</span> 由于肠腔内含有高浓度的甲烷和氢气等可燃气体，通电进行息肉切除等操作可引发爆炸，但多见于肠道准备不充分，应用甘露醇清洁肠道所致，临床罕见。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、支气管镜检查</h4>
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<p class="content">气管镜检查是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。气管镜因管径细、可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管，同时可在直视下作活检或刷检，亦可做支气管灌洗（bronchial
|
lavage，BL）和支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar
|
lavage，BAL），进行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或教学资料，已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上的一项重要手段。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<p class="poemtitle-l">（一）适应证</p>
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1．不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或内科治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。</p>
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<p class="content">2．胸部X线片或CT片示肿块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。</p>
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<p class="content">3．胸部X线片或CT片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌”者。</p>
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4．性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织做病理切片或细胞学检查的患者。</p>
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<p class="content">5．原因不明的肺不张或胸腔积液者。</p>
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<p class="content">6．原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者。</p>
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<p class="content">7．不明原因的干咳或局限性喘鸣者。</p>
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<p class="content">8．吸收缓慢或反复发作的肺炎。</p>
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<p class="content">9．需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物送病原学培养，以避免口腔污染。</p>
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10．用于治疗，如取支气管异物、吸痰及局部用药、肺癌局部瘤体的放疗和化疗等。另外，对于气道狭窄患者，可在气管镜下行球囊扩张或放置镍钛记忆合金支架等介入治疗。</p>
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<p class="content">11．肺部手术术前评估。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）禁忌证</p>
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<p class="content">1．对麻醉药过敏者及不能配合检查的患者。</p>
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<p class="content">2．有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。</p>
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<p class="content">3．全身状况极度衰弱不能耐受检查者。</p>
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<p class="content">4．凝血功能严重障碍以致无法控制的出血倾向者。</p>
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<p class="content">5．主动脉瘤有破裂危险者。</p>
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<p class="content">6．新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作气管镜检查。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）检查方法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．术前准备</span> 签署知情同意书，术前向患者及家属说明检查目的、意义、大致过程和配合的方法，以消除患者的顾虑。需有近期胸部X线片或CT片，以确定病变位置。有出血倾向者需作凝血时间和血小板计数等检查。对年老体弱、心肺功能不佳者作心电图和肺功能检查。患者术前禁食4小时，术前半小时肌内注射阿托品0.5mg和地西泮10mg。
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<p class="content"><span class="bold">2．麻醉</span> 局部麻醉常用2%利多卡因溶液，可咽喉喷入，也可在气管镜插入气管后滴入或经环甲膜穿刺注入。也可在麻醉医生配合下，短暂镇静麻醉后行无痛气管镜检查。
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<span class="header-title">第五章 常用辅助检查</span>
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<p class="content"><span class="bold">3．操作步骤</span> 患者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。术者持气管镜的操纵部，拨动角度调节环旋钮，持镜经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，观察声门活动情况。当声门张开时，将镜快速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内腔，到达隆突后观察隆突形态。见到两侧主支气管开口后，先进入健侧再进入患侧，依据各支气管口的位置，拨动操纵部调节钮，依次插入各段支气管，分别观察支气管黏膜是否光滑、色泽是否正常，有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物，以及间嵴是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄等。对直视下的可见病变，先活检，再用毛刷刷取涂片，或用10ml灭菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌洗作细胞学或病原学检查。对某些肺部疾病如肺泡蛋白沉积症患者也可行支气管肺泡灌洗。
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<p class="right-info">（李旭）</p>
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