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<div class="chapter" num="5">
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<h2 class="secondTitle">第四章 体格检查</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0089-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备严谨细致的工作态度和勇于创新的科学精神，树立对患者尊重、关心和爱护的意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：基本检查的视诊、触诊、叩诊、听诊方法；掌握头颈部、胸部、腹部及神经系统检查方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：一般检查方法。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能指导使用规范的手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">体格检查（physical
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examination）是医生运用自己的感官（如眼、耳、鼻、手）和借助于简单的检查工具（如体温计、血压计、听诊器、检眼镜等）来客观了解和评估人体健康状况的最基本的检查方法。</p>
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<p class="content">
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体格检查的目的是全面了解被检查者的身体状况，结合病史，对被检查者的身体状况作出健康与否的评估，并提供检查对象的健康资料，为疾病的诊断提供线索和依据。</p>
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<p class="content">
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体格检查的基本方法有五种，即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。为了熟练掌握和运用这些方法且保证检查结果准确可靠，医生就必须反复练习和实践，体格检查一般于病史采集后进行，医生要具备丰富的医学基础知识和临床经验。此外，体格检查也是医患交流及沟通并建立良好医患关系的过程。医生对患者进行全面体格检查后获得的客观发现称为体征。</p>
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临床疾病概要
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<h3 class="thirdTitle">第一节 基本检查方法</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，70岁。因气促、呼吸困难被搀扶入院。入院查体：T 38.6℃，P 118次/分，BP
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136/94mmHg。患者步态不稳，气促，咳嗽，口唇发绀，双下肢中度水肿，心律不齐，夜间入睡困难。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．体格检查中有哪些阳性体征？</p>
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<p class="content">2．体格检查中重点检查部位有哪些？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、视诊</h4>
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<p class="content">
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视诊（inspection）是医生用眼睛观察患者全身或局部表现的检查方法。视诊包括直接视诊和间接视诊两种方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．直接视诊</span> 可用于观察到患者的全身一般状态和体格检查，如发育、营养状况、意识状态、面容、表情、体位与步态等，也可观察到患者身体局部的改变，如皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸腹部、四肢、肌肉与脊柱等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．间接视诊</span> 特殊部位的视诊需借助简单的工具进行的检查，如鼓膜检查用耳镜，眼底检查用检眼镜等。
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</p>
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<p class="content">
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视诊方法简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断，但视诊又是一种常被忽略的诊断和检查方法。尽量减少和避免视而不见的现象，视诊时被检查部位应充分暴露，最好在自然光和适宜的温度下进行，要注意保护患者的隐私。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、触诊</h4>
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<p class="content">
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触诊（palpation）是医生通过手与被检查部位接触后的感觉或患者的反应，进行判断的检查方法。手的不同部位对触觉的敏感度不同，其中指腹对触觉较为敏感，掌指关节的掌面皮肤对震动较为敏感，手背对温度较为敏感，因此检查时要合理使用触诊部位。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）触诊方法</p>
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<p class="content">根据触诊目的和施加压力不同，可分为浅部触诊法和深部触诊法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．浅部触诊法</span> 腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。触诊时，将一手轻轻放在被检查部位的体表，利用掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地旋转或进行滑动触摸。适用于体表浅在病变（如关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索等）的检查和评估。浅部触诊一般不会引起患者的痛苦及肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大器官等（图4-1）。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．深部触诊法</span> 腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达4～5cm。触诊时，用单手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达到触摸深部组织或器官的检查方法，主要用于检查腹腔病变和脏器情况（图4-2）。根据检查目的和手法的不同，可分为以下4种。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0091-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-1 浅部触诊法</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0091-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-2 深部触诊法</p></div>
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<p class="content">
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（1）深部滑行触诊法：检查时尽量使患者腹肌松弛，可嘱患者张口平静呼吸，或与患者谈话转移其注意力。检查者以右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，手指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并在被触及的脏器或包块上做上、下、左、右滑动触摸，以了解其大小、形状、质地、活动度、有无压痛等。如为肠管或索条状包块，则应作与其长轴相垂直方向进行滑动触诊。此法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。</p>
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<p class="content">
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（2）双手触诊法：用两手进行检查，将左手置于被检查者脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，使其更接近于体表，以利于触诊。嘱患者深慢腹式呼吸，吸气时脏器下移，触诊手感知其边缘及质地。此法多用于肝脏、脾脏、肾脏和腹腔肿物的检查。</p>
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<p class="content">
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（3）深压触诊法：以一或两个并拢的手指垂直地向腹部逐渐深压，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点及输尿管压痛点等。也可在手指深压的基础上稍停2～3秒，迅速将手抬起，并询问患者是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情，以检查反跳痛。</p>
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<p class="content">
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（4）冲击触诊法：又称浮沉触诊法。检查时以右手并拢示、中、环三个手指，取70°～90°，在腹壁拟检查的部位作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹腔内器官或包块时，在指端有浮沉的感觉，此法一般只用于大量腹水时肝脏、脾脏或腹腔包块难以触及者。因冲击触诊会使患者感到不适，操作时应避免用力过猛（图4-3）。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）触诊注意事项</p>
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<p class="content">（1）检查前医生应向患者讲清触诊的目的，以消除患者的紧张情绪，取得患者的密切配合。</p>
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<p class="content">
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（2）医生手部应温暖，手法应轻柔，避免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察患者表情。</p>
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<p class="content">
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（3）检查者一般立于被检查者右侧，面向被检查者，被检查者应采取合适的体位。通常取去枕仰卧位，双手置于躯干两侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱患者取侧卧位。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0092-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-3 冲击触诊法</p></div>
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<p class="content">（4）腹部检查前，应嘱被检查者排尿、排便，以免将充盈的膀胱或粪团误认作腹腔肿块。</p>
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<p class="content">
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（5）触诊时医生应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、叩诊</h4>
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<p class="content">
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叩诊（percussion）是用手指叩击被检查者身体某一部位表面，使之震动产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无病变情况的一种检查方法。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）叩诊方法</p>
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<p class="content">根据叩诊的目的和手法，分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．直接叩诊法</span> 检查时，医生用右手中间三指并拢的掌面直接拍击被检查的部位，根据拍击的反响和指下的震动感来判断病变的方法。此法适用于胸部和腹部等范围较广泛的病变，如大量胸腔积液、腹水及气胸等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．间接叩诊法</span> 是应用最多的叩诊方法。检查时，医生将左手中指第二指节紧贴于被叩诊部位，其余四指微微抬起，不与体表接触，以免影响被叩组织的震动；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指骨的远端或末端指关节处。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。在同一部位可连续叩击2～3下，若未获得明确音响，可再连续叩击2～3下。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）叩诊音</p>
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<p class="content">
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叩诊音即被叩击部位产生的音响。由于被叩诊组织或器官的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，可产生不同的音响。临床上根据音响的强弱、频率等的不同，将叩诊音分为实音、浊音、清音、过清音和鼓音五种。几种叩诊音及其特点见表4-1。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表4-1 叩诊音及其特点</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0093-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">四、听诊</h4>
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<p class="content">
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听诊（auscultation）是检查者用耳或借助于听诊器听取被检者身体各部分活动时发出的声音，以判断正常与病理状态，从而进一步判断健康与否的诊断方法。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）听诊方法</p>
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<p class="content">听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．直接听诊法</span> 医生将耳郭直接贴附于被检者的体壁上进行听诊。这种方法能听到的体内声音很弱，临床上很少用。只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．间接听诊法</span> 指采用听诊器进行听诊的方法。此法方便，使用范围广，对器官活动的声音起到放大的作用，主要用于心脏、肺脏、腹部、血管、皮下气肿音、关节活动音等听诊。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）听诊注意事项</p>
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<p class="content">（1）听诊时周围环境要安静、温度适宜，肌肉尽量放松，被检查者采取舒适体位。</p>
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<p class="content">
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（2）听诊时，切忌隔着衣服听诊，捂热听诊器体件后直接接触皮肤进行听诊，以获取确切的听诊音。</p>
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<p class="content">
|
（3）被检查者选择合适的体位。应根据病情和听诊的需要，一般多取坐位或卧位。取坐位时，检查者与被检查者对坐；取卧位时，检查者应站在被检查者右侧。避免频繁变动被检查者的体位。必要时，可嘱被检查者屏住呼吸，配合听诊。</p>
|
<p class="content">
|
（4）要正确使用听诊器。听诊前注意检查耳件方向应向前，佩戴后适当调整其角度，检查硬管和软管管腔是否通畅。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、嗅诊</h4>
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<p class="content">嗅诊（olfactory
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examination）是通过嗅觉辨别被检者呼出的或身上散发出的异常气味与疾病之间关系的检查方法。嗅诊往往能够提供有重要意义的诊断线索。气味来自患者皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。嗅诊时应注意排除外界或患者由外界沾染来的气味的影响。</p>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．皮肤汗液气味</span> 酸性汗液，见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者。狐臭，见于腋臭等患者，由于腋窝的皮脂腺分泌的皮脂经细菌的作用，散发出特殊的狐臭味。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．呼吸气味</span> 刺激性大蒜味，见于有机磷农药中毒。烂苹果味，见于糖尿病酮症酸中毒。氨味见于尿毒症。肝腥味见于肝性脑病。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．口臭</span> 见于口腔炎症、胃炎等消化道疾病。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．呕吐物气味</span> 呕吐物酸味见于胃潴留、幽门梗阻。呕吐物粪臭味见于低位性肠梗阻、胃结肠瘘。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．痰液气味</span> 痰液若呈恶臭味提示厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿。血腥味见于大量咯血。恶臭的脓液见于气性坏疽。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．粪便气味</span> 粪便呈肝腥味见于阿米巴痢疾。粪便呈腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良。粪便呈腥臭味见于细菌性痢疾。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．尿液气味</span> 尿液呈浓烈的氨味见于膀胱炎，由尿液在膀胱内被细菌发酵所致。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 一般检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0094-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，48岁。劳力性心悸、气促6年，4天前着凉后上诉症状加重，不能做家务劳动，休息时亦感呼吸困难，并出现咳嗽、痰中带血。查体见口唇发绀、两肺底湿啰音、心尖区有隆隆样舒张期杂音，下肢水肿（+）。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">该患者主要有哪些阳性体征？</p>
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<p class="content">
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一般检查是对患者全身状态的概括性观察。以视诊为主，辅以触诊、叩诊、听诊和嗅诊。一般检查内容包括：性别、年龄、生命体征（如体温、呼吸、脉搏、血压）、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、全身状态检查</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）性别</p>
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<p class="content">
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正常成年男、女性征明显，性别不难判断。性征的正常发育受激素的影响，而某些疾病可引起性征发生改变，有些疾病的发生与性别有一定的关系。如痤疮是女性受雄激素的影响；库欣综合征，可使女性患者男性化，亦可使男性患者女性化；呼吸道肿瘤和消化道肿瘤男性多见；系统性红斑狼疮和甲状腺疾病女性多见。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）年龄</p>
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<p class="content">
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年龄一般通过问诊得知，但在某些特殊情况下，如昏迷、死亡、故意隐瞒年龄时，则无法确知其真实年龄，需通过观察其皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面颈部皮肤的皱纹、牙齿状态等进行大体判断。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）生命体征</p>
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<p class="content">
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生命体征是判断生命活动存在与否及其质量的重要指标，是体格检查时必须检查的项目之一，包括体温、脉搏、呼吸和血压。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．体温</span></p>
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<p class="content">
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（1）测量方法：所用体温计有水银体温计、电子体温计、红外线体温计和热敏体温计等。常用的体温测量方法有腋测法、口测法和肛测法。近年来还有耳测法和额测法。</p>
|
<p class="content">
|
（2）参考值：具体如下。①腋测法：正常值36～37℃。将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数，此法常用。②口测法：正常值36.3～37.2℃。将消毒后的体温计头端置于患者舌下，让其紧闭口唇，5分钟后读数。该法结果较为准确，但神志不清者及婴幼儿不能用于此法。③肛测法：正常值36.5～37.7℃。让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止，5分钟后读数。多用于婴幼儿及神志不清者。晨起体温稍低，下午体温稍高，24小时内体温波动范围一般不超过1℃。</p>
|
<p class="content">
|
（3）体温测量误差的常见原因：测前未将体温计的水银柱甩至35℃以下，测量结果高于实际体温；腋测法时由于患者病情危重或神志不清等各种原因未能将体温计夹紧，使结果低于实际体温；若局部存在冷热物品或刺激物时，对测定结果造成影响。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脉搏</span> 脉搏检查主要通过触诊进行。检查时可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉和足背动脉等部位。为确保准确性，需对比两侧脉搏情况。正常人两侧脉搏差异极小，通常不易察觉。但在某些疾病状态下，两侧脉搏可能出现明显差异，如缩窄性大动脉炎或无脉症等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
在检查脉搏时，应重点关注以下五个方面：脉率、脉律、紧张度与动脉壁状态、强弱以及脉波变化。</p>
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<p class="content">
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（1）脉率：动脉搏动的频率称为脉率。正常成人在安静、清醒状态下，脉率为60～100次/分，与心率一致。当出现某些心律失常时，如心房颤动或频发期前收缩，脉率可能小于心率，这种情况被称为脉搏短绌。</p>
|
<p class="content">
|
（2）脉律：脉搏的节律反映了心脏的节律。正常人脉律规则，窦性心律不齐者的脉律可随呼吸而改变，吸气时增快，呼气时减慢。各种心律失常均可影响脉律。</p>
|
<p class="content">
|
（3）紧张度与动脉壁状态：脉搏的紧张度与动脉硬化的程度密切相关。正常人的动脉壁光滑、柔软，具有一定的弹性。在用手指按压阻断血流时，其远端的动脉通常无法触及。检查时，可通过两个手指指腹按压在桡动脉上，通过施加压力及感受血管壁的弹性状态来判断脉搏紧张度。</p>
|
<p class="content">
|
（4）强弱：脉搏的强弱与心排血量、脉压及外周血管阻力密切相关。脉搏增强且振幅大，称为洪脉，常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等情况。脉搏减弱且振幅低，称为细脉，常见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄及休克等情况。</p>
|
<p class="content">
|
（5）脉波变化：医生通过仔细触诊动脉（如桡动脉、肱动脉或股动脉）可发现各种脉波异常的脉搏。①水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，又称跳脉或陷落脉。这是由脉压增大所致的，常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、先天性心脏病动脉导管未闭、严重贫血等情况。检查时，检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举过头，可明显感知桡动脉急促而有力，犹如水冲的脉搏。②交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为是左心室收缩力强弱交替所致，是左心室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死以及主动脉瓣关闭不全导致的心力衰竭等情况。③奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称“吸停脉”，是由左心室搏出量减少所致的。常见于心包积液和缩窄性心包炎。④无脉：脉搏完全消失，常见于严重休克及多发性大动脉炎等情况。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．呼吸</span> 是重要且直观的生命体征，有节律自主呼吸常提示生命体征的存在，若呼吸停止则可说明生命即将停止或已经停止。
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</p>
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<p class="content">
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（1）检查方法：在检查脉搏后，继续将手指置于桡动脉上，观察患者胸部或腹部的起伏（一起一伏为1次）；对呼吸微弱患者，检查者可将耳部靠近患者口鼻处，听其呼吸的气流声（一呼一吸为1次），计数1分钟。</p>
|
<p class="content">
|
（2）参考值：成人在安静状态下，呼吸频率为12～20次/分钟，呼吸与脉搏之比为1∶4；正常静息状态下呼与吸之比为1∶2.5；新生儿约为44次/分钟，随年龄增长将逐渐减慢。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．血压</span> 血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压，是判断生命活动存在和质量的重要指标。
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</p>
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<p class="content">
|
血压测量有直接测量法和间接测量法。临床上常用血压计来间接测量血压，血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最常用。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）发育与体型</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．发育</span> 发育是否正常需与其年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。成人发育正常的指标如下：头部的长度为身高的1/8～1/7；胸围约等于身高的1/2；双上肢水平展开后，双手指端的距离约等于身高；坐高约等于下肢的长度。
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</p>
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<p class="content">
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机体的发育与遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多方面因素均有密切关系。甲状腺对体格发育有很大影响，在新生儿期，如发生甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病；在青春期前，如出现腺垂体功能亢进，可致体格异常高大，称为巨人症；如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小称为垂体性侏儒症。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体型</span> 身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。一般成年人的体型分为3种，无力型（瘦长型），腹上角小于90°。超力型（矮胖型），腹上角大于90°。正力型（匀称型），腹上角90°左右。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）营养状态</p>
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<p class="content">
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营养状态主要与食物的摄入、消化与吸收，还与遗传、内分泌及代谢等因素密切相关，是判断健康状态和疾病程度的标准之一。常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育、体重指数等情况综合评价。临床上通常用良好、中等、不良3个等级对营养状态进行描述。临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。根据体重指数（body
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mass index，BMI）判定，世界卫生组织标准，BMI＜18.5kg/m<span class="super">2</span>为消瘦，我国标准与此相同；BMI≥30kg/m<span
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class="super">2</span>为肥胖，我国标准BMI≥28kg/m<span class="super">2</span>为肥胖。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（六）意识状态</p>
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<p class="content">
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意识是机体对自身状态和环境的认知与觉察能力，是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清晰，反应敏锐，思维和情感活动正常，语言准确流畅、吐字清楚、表达能力良好，定向力正常。凡能影响到大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，称为意识障碍。患者可表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、出现无意识动作等，根据意识障碍的程度不同可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）面容与表情</p>
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<p class="content">
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面容与表情发生变化与疾病和情绪有关。健康人表情自然，神态安怡。患某些疾病时可因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫等，且出现特殊性面容。临床上常见的典型病容有急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容（甲亢面容）、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、伤寒面容、苦笑面容、面具面容等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（八）体位</p>
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<p class="content">体位指患者身体所处状态。体位发生的改变对某些疾病诊断有一定意义，常见的体位如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．自主体位</span> 身体活动自如，不受限制。见于健康人、轻症和疾病早期患者。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．被动体位</span> 患者不能自己调整或变换身体的体位。见于极度衰弱、瘫痪或意识丧失者。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．强迫体位</span> 患者为减轻疾病痛苦，被迫采取的某种特殊体位。临床上常见的强迫体位有强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位及角弓反张位。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（九）姿势与步态</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．姿势</span> 指举止状态。健康成人肢体动作灵活自如，躯干端正。因某些疾病影响，患者往往出现姿势发生改变。如颈部活动受限时提示颈椎疾病；腹部疼痛时可有躯干制动和弯曲；胃、十二指肠溃疡或胃痉挛性疼痛时，患者常捧腹而行。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．步态</span> 指人在行走时所表现的姿态。健康人步态因年龄、机体状态和职业影响表现各异。某些疾病可导致步态发生改变，并具有一定特征性，有助于疾病的诊断。常见典型异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、共济失调步态、偏瘫步态、间歇性跛行等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、皮肤检查</h4>
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<p class="content">
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皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，还有湿度、弹性的改变及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颜色</span> 与种族、遗传有关，同一种族可因毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄不同而异，同一个人不同部位、不同生理及疾病状态、不同环境下也不相同。常见的皮肤颜色异常有苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失（如白癜风、白斑、白化病）等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．湿度</span> 与皮肤的排泌功能、气温和湿度的变化有关。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者皮肤较干燥。在病理情况下发生的出汗增多或无汗，均具有一定的诊断价值。例如，出汗较多如风湿病、结核病和布鲁氏菌病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、脑炎后遗症者；夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。大汗淋漓出冷汗伴手足皮肤发凉，多见于休克或虚脱者。
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</p>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．弹性</span> 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤富有弹性；中年弹性减弱；老年弹性减退。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，平复缓慢为弹性减弱。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．皮疹</span> 多为全身性疾病的征象之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的变态反应等。其出现的规律和形态有一定的特异性，发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、分布部位、发展顺序、形态大小、颜色及平坦或隆起、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹及疱疹等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．脱屑</span> 常见于正常皮肤表层不断角化和更新。病理状态下如米糠样脱屑常见于麻疹，片状脱屑常见于猩红热，银白色鳞状脱屑见于银屑病。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．皮下出血</span> 为毛细血管破裂引起，根据其直径大小不同分为以下几种：①瘀点为小于2mm。②紫癜为3～5mm。③瘀斑为大于5mm。④血肿为片状出血并伴有皮肤显著隆起。检查时，较大的皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点应与红色的皮疹或小红痣进行鉴别。受压时，一般可褪色或消失为皮疹，而瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病及毒物或药物中毒等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．蜘蛛痣与肝掌</span> 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签等物品压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
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</p>
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<p class="content">慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liver
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palm），发生机制与蜘蛛痣相同。</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．水肿</span> 指皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。轻度：指压后可见组织轻度下陷，平复较快。仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织。中度：指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。全身组织均见明显水肿。重度：身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，全身组织严重水肿。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">9．皮下结节</span> 无论大小结节均应触诊检查，较大的通过视诊即可发现，较小的触诊方能查及。检查时注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。常见的皮下结节有风湿结节、囊蚴结节、痛风结节、结节性红斑等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、淋巴结检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．浅表淋巴结分布</span> 淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位浅表淋巴结的变化。正常浅表淋巴结体积较小，直径多在0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此不易被触及，亦无压痛。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．检查方法及顺序</span></p>
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<p class="content">
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（1）检查方法：触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。</p>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）检查顺序具体如下。头颈部淋巴结的检查顺序是耳前、耳后、枕部、下颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟淋巴结（先查上群、后查下群），腘窝淋巴结。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．淋巴结肿大病因及表现</span> 淋巴结肿大按其分布可分为局限性淋巴结肿大和全身性淋巴结肿大。
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</p>
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<p class="content">
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（1）局限性淋巴结肿大：①非特异性淋巴结炎。②单纯性淋巴结炎。③淋巴结结核。④恶性肿瘤淋巴结转移：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移；胃癌多向左侧锁骨上淋巴结转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。</p>
|
<p class="content">
|
（2）全身性淋巴结肿大：①感染性疾病，如病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染见于结核、布鲁氏菌病、麻风等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。②非感染性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。③血液系统疾病，如急、慢性白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 头颈部及其器官检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，35岁。怕热、身体消瘦1年，近期出现心悸、多汗及腹泻的症状，同时发现颈部肿大1个月来院就诊。查体发现颈部有一肿块，可随吞咽动做上下移动。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该肿块最可能的来源是哪里？</p>
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<p class="content">2．需要进一步做哪些辅助检查？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、头发和头皮检查</h4>
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<p class="content">
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注意观察头发颜色、疏密度、数量、分布、脱发的类型与特点。脂溢性皮炎、头癣、甲状腺功能减退等疾病可致脱发。放射治疗及肿瘤化学治疗后亦可引起脱发。头皮检查要注意观察头皮颜色，头皮屑，有无头癣、外伤、炎症、血肿和瘢痕等。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、头颅检查</h4>
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<p class="content">
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头颅检查主要是视诊和触诊，应从前向后，检查头颅的大小、外形变化、对称性，有无畸形、肿块和有无异常活动。头围随着发育阶段而变化为：新生儿约34cm，出生后到6个月龄增加8cm，到12月龄增加3cm，第二年增加2cm，第三、四年内约增加1.5cm，4～10岁共增加约1.5cm，到18岁可达53cm或以上，以后基本无变化。测量时以软尺自眉间绕到颅后并通过枕骨粗隆。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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头颅的大小异常或畸形，一般视诊即可发现，可成为一些疾病的典型体征，临床常见有小颅、尖颅、方颅、巨颅、长颅、变形颅等异常。</p>
|
<p class="content">头部的运动异常，一般视诊即可发现。头部活动受限，见于颈椎疾病；头部不随意地颤动，见于帕金森病（Parkinson病）；与颈动脉搏动一致的点头运动，称点头征（de
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Musset sign），见于严重主动脉瓣关闭不全。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、颜面及其器官检查</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）眼</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．眼睑</span> 检查时应注意眼睑有无闭合障碍、上睑下垂、眼睑水肿、眼睑内翻和倒睫等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．结膜</span> 结膜分为睑结膜、球结膜和穹隆结膜。结膜常见的改变为：黏膜充血发红见于结膜炎、角膜炎；结膜苍白见于贫血；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜发黄见于黄疸；若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜炎。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．巩膜</span> 呈不透明瓷白色，是黄疸最早出现的部位。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．角膜</span> 正常角膜无色透明，表面光滑。检查时注意角膜的透明度，有无白斑、云翳、溃疡和新生血管等。角膜周围血管增生见于严重沙眼。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．眼球</span> 检查时应注意眼球的外形与运动，常见病变如下。</p>
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<p class="content">（1）眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。除突眼外还有以下眼征：①施特尔瓦格征（Stellwag
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sign）：瞬目（眨眼）减少。②冯·格雷征（von Graefe sign）：眼球下转时上睑不能相应下垂。③默比乌斯征（Mobius
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sign）：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚。④若弗鲁瓦征（Joffroy
|
sign）：上视时无额纹出现。单侧眼球突出，多由局部炎症或眶内占位性病变所致。</p>
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<p class="content">（2）眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水，单侧下陷见于霍纳（Honer）综合征和眶尖骨折。</p>
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<p class="content">
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（3）眼球运动：检查时嘱患者固定头位，眼球随检查者手指按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序移动，当动眼神经、滑车神经、外展神经中的任意一对脑神经发生病变时可产生不同程度的斜视，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．瞳孔</span> 瞳孔是虹膜中央的圆形孔洞，正常直径为3～4mm。检查时应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆等大，对光反射及调节反射等。
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</p>
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<p class="content">
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（1）瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。病理情况下，瞳孔缩小见于中毒（有机磷农药）、药物影响（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、青光眼、视神经萎缩、药物影响（阿托品）等。</p>
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<p class="content">
|
（2）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，用电筒照射一侧瞳孔，该侧瞳孔立即缩小。间接对光反射，光线照射一侧瞳孔时，以一手挡住光线，另一侧瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷患者，双侧瞳孔散大、对光反射消失为濒死状态特征。</p>
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<p class="content">
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（3）集合反射：让患者注视1m外的目标（如医生手指），然后将目标逐渐移近眼球，至鼻根5～10cm处，正常人双眼内聚，瞳孔缩小称为集合反射。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）耳</p>
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<p class="content">耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．外耳、乳突</span> 检查外耳是否发育畸形、外伤瘢痕，耳前有无瘘管、红肿、畸形、分泌物，乳突有无压痛。外耳道内有无局部红肿、痛，是否伴有耳郭牵拉痛。外耳道如有脓液流出并有全身症状为中耳炎，有血液或脑脊液流出考虑颅底骨折。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．中耳</span> 观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为表皮样瘤。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．听力</span> 检查方法包括粗测法和精测法2种。检查方法：在安静室内嘱患者闭目取坐位，用手指堵塞一侧耳道，检查者持手表或以摩擦手指于1m外逐渐移近耳部，直到患者听到声音为止。正常人约在1m处即可听到嘀嗒声或捻指声。精测法是使用规定频率音叉或电测听仪进行测试，结果更为精确。听力减退见于外耳道盯眝或异物、听神经损害等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）鼻</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．鼻外观</span> 视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。鼻梁皮肤出现红色斑块，向两侧面颊部呈蝶形扩展，见于系统性红斑狼疮。鼻翼扩大、鼻腔堵塞、外界变形、鼻梁宽平呈蛙状，称蛙状鼻，见于肥大性或多发性鼻息肉。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．鼻腔</span> 检查时应注意鼻腔是否通畅，有无分泌物及多少、有无出血，黏膜有无红肿、糜烂、溃疡、结痂等，鼻中隔有无明显弯曲。鼻腔深部检查需用鼻镜和额镜才能进行。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．鼻窦</span> 鼻窦是鼻腔周围含气的骨质空腔，包括上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，都有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时易发生炎症。鼻窦炎时出现流涕、鼻塞、头痛和鼻窦压痛。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）口腔</p>
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<p class="content">口腔检查包括口唇、口腔黏膜、口腔内器官和组织及口腔气味等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．口唇</span> 注意口唇颜色、有无疱疹、有无红色斑片，口角糜烂及唇裂等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．口腔黏膜</span> 正常口腔黏膜光洁呈粉红色，注意有无蓝黑色色素沉着，出血点或瘀斑，针头大小白色斑点，充血、肿胀并伴有小出血点及鹅口疮等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．牙齿</span> 检查时应注意有无龋病、残根、缺牙和义齿等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．牙龈</span> 正常牙龈呈粉红色，质坚韧与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血及溢脓。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．舌</span> 检查时应注意舌苔、舌质及舌的活动状态。正常人舌质淡红、湿润、柔软舌苔薄白，活动自如，伸舌居中，无震颤。舌外形异常：干燥舌、舌体增大、地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌等。舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．咽与扁桃体</span> 咽部分为鼻咽、口咽及喉咽三部分。检查方法：患者取坐位，头略后仰，张口发“啊”音，医生置压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，可见软腭、腭垂、扁桃体、腭舌弓、咽腭弓和咽后壁等。检查时注意其颜色、对称性，有无充血、红肿、黏膜腺分泌增多及扁桃体大小。扁桃体位置及大小分度。扁桃体增大一般分为三度：不超过腭咽弓者为Ⅰ度；超过腭咽弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
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</p>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">7．口腔气味</span> 健康人口腔无特殊气味。饮酒、吸烟的人可有烟酒味。某些疾病可致特殊气味，如牙龈炎、龋病、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味；糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味；肝坏死者有肝臭味；有机磷农药中毒者有蒜味；尿毒症者有尿味。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．腮腺</span> 位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，不能触及其轮廓，腮腺导管开口位于上颌第二磨牙相对的颊黏膜上。腮腺肿大时，视诊可见以耳垂为中心的隆起，有压痛，腮腺导管口有红肿，常见于急性流行性腮腺炎，急性化脓性腮腺炎，腮腺肿瘤。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、颈部检查</h4>
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<p class="content">
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检查时患者取舒适坐位或卧位，充分暴露颈部和肩部。检查时手法应轻柔，应注意颈部的姿势、运动及颈部血管、甲状腺和气管等情况。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）颈部外形与分区、姿势与运动、颈部皮肤与包块</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颈部外形与分区</span> 正常人颈部直立两侧对称，矮胖者粗短，瘦高者细长。男性甲状软骨较突出，女性则平坦不显著。根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个三角区域，即颈前三角和颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．姿势与运动</span> 正常人颈部伸屈、转动自如。颈部运动受限并有疼痛，可见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、软组织损伤、颈肌扭伤、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．颈部皮肤与包块</span> ①颈部皮肤：检查时应注意有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。②颈部包块：检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无压痛、与邻近器官的关系等特点。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）颈部血管</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颈静脉</span> 正常人立位或坐位时看不到颈外静脉，平卧时稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。一般静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．颈动脉</span> 正常人颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显，如在安静情况下出现明显的颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压及严重贫血患者。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．颈部血管听诊</span> 患者取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强度、音调、性质、传播方向和出现时间，以及患者呼吸和姿势改变等对杂音的影响。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）甲状腺</p>
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<p class="content">甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常为15～25g，表面光滑，柔软不易触及。检查方法如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．视诊</span> 观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱患者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而上下移动。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．触诊</span> 触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。①甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2～4气管环前面。医生站于患者前面用拇指或站于患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感受到气管前软组织，嘱患者做吞咽动作，可感到此软组织在指下滑动，可进一步判断有无增厚、肿块等。②甲状腺侧叶具体如下。a．前面触诊：一手拇指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊配合吞咽动作，可触及被推挤的甲状腺，用同样方法检查另一侧甲状腺。b．后面触诊：一手示指中指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺（图4-4）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0103-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-4 甲状腺触诊方法</p></div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．听诊</span> 当触到甲状腺肿大时，用钟形听诊器放在甲状腺上，如能听到低调的连续性血管杂音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。
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</p>
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<p class="content">
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甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）气管</p>
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<p class="content">
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正常人气管位于颈前正中部，检查时让患者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管前正中线上，观察中指是否在示指与无名指中间，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 胸部检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，65岁。有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳白色黏痰13年。入院诊断为肺气肿。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">体检可能出现哪些阳性体征？</p>
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<p class="content">
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胸部指颈部以下、腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。检查应全面且系统按照视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序依次进行。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、胸部的体表标志</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）骨骼标志</p>
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<p class="content">
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常用的骨骼标志有前胸部有胸骨上切迹、胸骨角、胸骨柄、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙，背部有肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）垂直线标志</p>
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<p class="content">
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常用的垂直线有：前胸部有前正中线、锁骨中线、胸骨线，侧胸部有腋前线、腋中线、腋后线，背部有肩胛线、后正中线。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）自然陷窝及解剖区域</p>
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<p class="content">
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自然陷窝及解剖区域包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区（图4-5）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0104-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-5 胸部体表标志及分区</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、胸壁、胸廓与乳房检查</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0104-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（一）胸壁</p>
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<p class="content">
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检查胸壁时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重检查胸壁静脉有无充盈和曲张（上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上），有无皮下气肿，有无压痛及肋间隙有无回缩或膨隆。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）胸廓</p>
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<p class="content">
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正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓的前后径较左右径短，比例约为1∶1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等故呈圆柱形（图4-6）。</p>
|
<p class="content">
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常见的胸廓外形有扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形、胸廓局部隆起、脊柱畸形（前凸、后凸或侧凸）引起的胸廓外形改变。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0105-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-6 正常胸廓及常见异常胸廓</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（三）乳房</p>
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<p class="content">
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正常儿童及男性乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头逐渐长大呈圆柱形。乳房的检查应依据正确的程序，先健侧后患侧，不仅检查乳房还应包括引流乳房部位的淋巴结，先视诊再触诊。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．视诊</span> 注意对称性、皮肤改变、乳头、腋窝和锁骨上窝。注意两侧乳房大小、形状、乳头位置是否对称。乳房皮肤除红肿、热、痛外，还应注意皮肤回缩、溃疡、皮疹、色素沉着、瘢痕等。也应注意乳头有无内陷、溢液。腋窝及锁骨上窝有无异常。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．触诊</span> 触诊乳房时，患者取坐位，先双臂下垂，进行检查，然后双臂高举过头或双手叉腰再进一步检查，先健侧后患侧。检查时，医生的手指和手掌应平置于乳房上，用指腹轻压，以旋转或来回滑动方式触诊。检查顺序为左乳房从外上象限开始，沿顺时针方向由浅入深地触摸4个象限，最后触诊乳头，同法以逆时针方向触诊右侧乳房。注意有无红肿、热、压痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和异常分泌物。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、肺和胸膜检查</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）视诊</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．呼吸运动</span> 正常人在静息状态下的呼吸运动平稳而有节律。呼吸运动通过膈肌和肋间肌的活动完成，通过中枢神经和神经反射的调节予以实现。胸廓随着呼吸运动的扩大和缩小带动肺的扩张和回缩。一般情况下，正常男性和儿童以膈肌运动（腹式呼吸）为主；女性则以肋间肌的运动（胸式呼吸）为主。实际上，两种呼吸运动均不同程度同时存在。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．呼吸频率</span> 正常成人静息状态下呼吸频率为12～20次/分，呼吸与脉搏之比为1∶4，婴幼儿较成人快，新生儿呼吸约44次/分。
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</p>
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<p class="content">
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（1）呼吸过速：指呼吸频率超过20次/分。见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、大叶性肺炎及心力衰竭等。一般体温升高1℃，呼吸频率大约增加4次/分。</p>
|
<p class="content">（2）呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/分。见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．呼吸深度的变化</span></p>
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<p class="content">（1）呼吸浅快：见于肥胖、肺炎、胸膜炎、气胸、呼吸肌麻痹、腹水、严重肠胀气等。</p>
|
<p class="content">（2）呼吸深快：当剧烈运动、过度紧张或情绪激动时，亦出现呼吸深快，并有过度通气的现象，引起呼吸性碱中毒。严重代谢性酸中毒时，机体为排出过多的CO<span
|
class="sub">2</span>进行代偿，以调节细胞外的酸碱平衡，出现深大呼吸，此种深长呼吸又称为库斯莫尔呼吸。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．呼吸节律的变化</span></p>
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<p class="content">
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（1）潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快而后又变浅慢，随之出现一段呼吸暂停，又开始上述过程的周期性呼吸。</p>
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<p class="content">
|
（2）间停呼吸：又称比-奥（Biots）呼吸，表现为有规律地呼吸几次后，突然停止一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。</p>
|
<p class="content">以上两种呼吸均由于呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常所致。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）触诊</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．胸廓扩张度</span> 呼吸时胸廓随之扩大和回缩，即胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得。①前胸廓扩张度：医生两手置于患者胸廓下部，左右拇指指尖分别在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。②后胸廓扩张度：则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者做深呼吸运动，观察比较两手的活动度是否一致，正常两侧活动度对比。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．语音震颤</span> 被检查者发出语音时声波沿气管、支气管及肺泡传导至胸壁引起的共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称为触觉震颤（图4-7）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0106-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-7 语音震颤的检查</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．胸膜摩擦感</span> 正常人胸膜光滑，胸腔内有少量浆液起润滑作用，呼吸时不产生摩擦感。当急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于脏层胸膜和壁层胸膜之间，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时有犹如皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。见于纤维素性胸膜炎。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）叩诊</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．叩诊方法</span> 叩诊方法有间接和直接叩诊法。胸部叩诊是利用胸廓、肺组织的物理特性，叩击时产生不同音响，以判断肺部疾病的存在及其性质。叩诊胸部时，患者取坐位或仰卧位，两臂垂放，呼吸均匀。检查顺序为前胸、侧胸壁、背部。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．胸部叩诊音的分类</span> 可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，在强度、音调、时限和性质方面具有各自的特点。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．胸部异常叩诊音</span> 正常肺脏的清音区出现如浊音、实音、过清音或鼓音时为异常叩诊音。①肺部叩诊浊音或实音见于肺大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺梗死、肺结核等；肺内不含气的病变，如肺肿瘤、未液化的肺脓肿等；胸腔积液、胸膜肥厚等。②肺部叩诊鼓音见于肺张力减弱而含气量增多，如气胸、慢性阻塞性肺疾病等，接近胸壁的肺内大空腔，直径大于3cm的病变，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿、癌性肺空洞等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．肺界及肺下界的移动范围</span></p>
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<p class="content">
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（1）肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊自斜方肌前缘中央部开始叩诊逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即肺上界的内侧终点。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4肋至第6肋间隙的位置。</p>
|
<p class="content">
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（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，正常人平静呼吸时，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线的位置分别为第6、8、10肋间隙。矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。</p>
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<p class="content">肺下界的移动范围：正常人肺下界的移动范围为6～8cm。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）听诊</p>
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<p class="content">
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听诊是肺、胸部疾病检查的重要方法。患者取坐位或卧位，听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸（沿锁骨中线和腋前线）、侧胸（沿腋中线和腋后线）和背部（沿肩胛线）。自上而下逐一肋间进行，注意上下、左右对称的部位进行对比。受检者微微张口做均匀呼吸，必要时可做深呼吸或咳嗽。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．正常呼吸音</span></p>
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<p class="content">
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（1）支气管呼吸音：吸入空气进出声门、气管或主支气管所发出的声音。似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”音，呼气时音响较强，音调较高，吸气相较呼气相短。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。</p>
|
<p class="content">
|
（2）支气管肺泡呼吸音：是兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。呼气音性质强度稍弱，音调稍低，吸气相与呼气相大致相同。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩脾间区第3、4胸椎水平部及肺尖前后部可闻及。</p>
|
<p class="content">
|
（3）肺泡呼吸音：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果，气流冲击肺泡壁发生弹性变化及气流的振动所产生的声音。声音类似上牙咬住下唇，为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu”音。吸气时音响较强，音调较高，正常人在支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域以外的大部分肺野。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．异常呼吸音</span></p>
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<p class="content">
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（1）异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失见于：①胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除和肋软骨骨化等。②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹和升高等。③肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、压迫性肺膨胀不全（胸腔积液或气胸）等。④腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。⑤全身衰竭，呼吸无力。肺泡呼吸音增强见于运动、发热或代谢亢进、贫血等。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）异常支气管呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管呼吸音，又称管状呼吸音。见于肺组织实变、肺内大空腔及压迫性肺不张等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音区域听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、大叶性肺炎初期、肺结核、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．啰音</span> 是呼吸音以外的附加音，按性质的不同可分为干啰音和湿啰音两种。正常人肺部听诊不存在啰音。
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</p>
|
<p class="content">
|
（1）干啰音：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，呼吸时形成气流通过狭窄的通道发生湍流振动的声音。根据音调的高低可分为高调（哨笛音）和低调（鼾音）两种。</p>
|
<p class="content">
|
（2）湿啰音：是由于吸气流使支气管或空洞中分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等形成水泡并破裂而产生的声音，又称水泡音。按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿啰音和捻发音。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．语音共振</span> 患者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁所发出。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。根据听诊音的差异可分为支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．胸膜摩擦音</span> 正常胸膜表面光滑，胸膜腔内有微量液体起润滑作用，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响，当胸膜炎症时胸膜因纤维素沉积而变粗糙，随着呼吸出现两层胸膜相互摩擦而发出的声音称胸膜摩擦音。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、心脏检查</h4>
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<p class="content">
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心脏检查对于心血管疾病的诊断十分重要。检查时必须环境安静、光线充足，根据情况，被检查者采取坐位、卧位或半卧位，充分暴露胸部，依次按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行检查。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）视诊</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．心前区隆起</span> 正常人心前区与右侧相应部位基本对称，儿童因患先天性心脏病心脏显著增大，心前区隆起常局限于胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性心脏病伴右心室增大者。大量心包积液时，心前区外观饱满。鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形这些严重的畸形也可使心脏位置产生偏移。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．心尖冲动</span> 心尖冲动主要由左心室收缩时心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常心尖冲动位于第5肋间隙锁左骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径为2.0～2.5cm。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．心前区搏动</span> 正常无异常搏动，如有见于：①胸骨左缘第3～4肋间搏动多为先天性心脏病所致的右心室肥厚。②剑突下搏动多为肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。③心底部搏动多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）触诊</p>
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<p class="content">
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心脏触诊可进一步确定视诊内容，尚可发现视诊未能察觉心脏病的体征。触诊通常用右手全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或指腹触诊必要时也可单指指腹触诊。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．心尖冲动</span> 左心室肥大时可感觉到触诊的手指被强有力的心尖冲动抬起片刻，称抬举性心尖冲动。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．震颤</span> 为触诊心前区时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感觉到的微细震动感，与猫呼吸时产生的振动类似，又称猫喘。心脏震颤是器质性心血管病的特征性体征，多见于狭窄性瓣膜病变及某些先天性心脏病。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．心包摩擦感</span> 在心前区胸骨左缘第3～4肋间触及的摩擦震动感。心脏收缩期及舒张期均能触及，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。如心包腔内渗液较多时，脏层与壁层分离，摩擦感消失。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）叩诊</p>
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<p class="content">
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用以确定心界的大小、形态及其在胸腔内的位置。通常采用间接叩诊法，被检者取仰卧位或坐位；叩诊板指与肋间平行（卧位时）或与板指与肋间垂直（坐位时）：叩击力度适当，用力均匀；叩诊顺序为先左后右，由外向内，自下而上逐一肋间进行，直至第2肋间。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．正常心浊音界</span> 正常心脏左界在第2肋间，几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一内凹弧形，直至第5肋间。右界仅第4肋间处稍超过胸骨右缘，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至胸骨线的距离为8～10cm，见表4-2。
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</p>
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<p class="imgtitle">表4-2 正常成人心脏相对浊音界</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0109-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．心浊音界改变的临床意义</span> 心浊音界的改变受心脏本身病变和/或心脏以外因素的影响。
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</p>
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<p class="content">
|
（1）心脏本身因素：具体如下。①左心房及肺动脉扩大：心腰部饱满或膨出（胸骨左缘第3肋间增大），心浊音界呈梨形，称梨状心，多见于二尖瓣狭窄。②左心室增大：心浊音界向左下方扩大，心腰部近似直角使心音区呈靴形，称靴形心，多见于主动脉瓣关闭不全。③左、右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大心，多见于扩张型心肌病、心肌炎等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）心外因素：肺脏、胸膜病变及腹腔内病变均可影响浊音界。如大量胸腔积液、气胸时，心界移向健侧；肺不张、胸膜增厚，心界移向患侧；腹腔内病变使膈肌抬高，心脏呈横位时，心浊音界向左扩大，如腹腔大量积液、巨大肿瘤、妊娠末期等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）听诊</p>
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<p class="content">
|
心脏听诊是心脏检查最重要较难掌握的方法，对诊断心脏病有很大帮助。听诊时，患者多取卧位或坐位，注意不能隔衣进行心脏听诊。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．心脏瓣膜听诊区</span> 心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音在前胸壁听诊最清楚的区域，称心脏瓣膜听诊区。各瓣膜的听诊区与其在胸壁上的投影位置不完全一致（图4-8）。具体如下。①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区。⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0110-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图4-8 心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区</p>
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<p class="imgdescript-l">
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M．二尖瓣区；A．主动脉瓣区；E．主动脉瓣第二听诊区（Erb区）；P．肺动脉瓣区；T．三尖瓣区。</p></div>
|
<p class="content"><span class="bold">2．听诊顺序</span> 心脏听诊从心尖区开始，按逆时针方向依次听诊，即从二尖瓣区（心尖区）→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．听诊内容</span> 包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。
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</p>
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<p class="content">
|
（1）心率：指每分钟心搏次数。正常人心率范围为60～100次/分，老年人多偏慢，＜3岁的儿童多在100次/分以上。成人心率超过100次/分，称为心动过速。心率低于60次/分，称为心动过缓。</p>
|
<p class="content">
|
（2）心律：指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称窦性心律不齐，一般无临床意义。临床上常见的心律失常是期前收缩（房性、交界性、室性）和心房颤动（听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率）。</p>
|
<p class="content">
|
（3）心音：心音有4个，按出现的先后命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。通常只能听到第一、第二心音，在某些健康儿童和青少年也可听到第三心音，第四心音一般听不到，如能听到多为病理性。</p>
|
<p class="content">（4）额外心音：指在正常S1、S2之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。</p>
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<p class="content">
|
（5）心脏杂音：指除心音与额外心音外，在心脏收缩或舒张期发现的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、血管检查</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）脉搏</p>
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<p class="content">
|
脉搏检查主要是触诊浅表动脉，常触诊的是桡动脉，特殊情况下可触诊颈动脉、股动脉或足背动脉。检查时需对比两侧脉搏情况，脉搏检查内容包括脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．检查方法</span> 将示指、中指、无名指并拢，指腹平放近手腕处桡动脉，按压30秒，计算每分钟搏动次数。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．参考值</span> 正常成人脉搏为60～100次/分，节律规整，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，＜3岁的儿童多在100次/分以上。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．脉波</span> 除正常脉波外还可见水冲脉、交替脉、奇脉、无脉。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）周围血管征</p>
|
<p class="content">
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脉压增大时出现的一系列血管体征统称为周围血管征，包括水冲脉、枪击音、Duroxiez双重杂音及毛细血管搏动征。凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、动脉导管未闭和甲状腺功能亢进。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 腹部检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0111-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
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患者，男性，45岁。大量饮酒后突发左上腹痛，腹痛呈持续性伴阵发性加重，向左腰背部放射，伴恶心呕吐。急诊入院。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．腹部检查重点有哪些？</p>
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<p class="content">2．对该患者主要应做哪些辅助检查？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、腹部体表标志与分区</h4>
|
<p class="content">
|
腹部范围上起横膈，下至骨盆，前面以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，后面为脊柱和腰肌，内为腹膜腔及腹腔脏器。为准确描述病变脏器和体征的部位及范围，需要借助腹部体表标志及人为地将腹部划分为几个区。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）体表标志</p>
|
<p class="content">
|
常用的体表标志有：肋弓下缘、胸骨剑突、腹上角、脐、髂前上棘、髂嵴、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角等（图4-9）</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0112-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-9 腹部体表标志示意</p></div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）腹部分区</p>
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<p class="content">目前常用的腹部分区有以下两种方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．四区法</span> 通过脐画一水平线和一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即右上、右下、左上和左下腹部。四区分法虽简单易行，但较粗略难以准确定位。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．九区法</span> 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区。两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部分为九区，即左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（髂部），中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）（图4-10）。
|
</p>
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<p class="content">
|
临床上常用四区分法，其不足之处以九区分法补充，如在四区分法的基础上加用上腹、中腹、下腹和左、右侧腹部。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0112-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图4-10 腹部体表分区示意（九区分法）</p></div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、视诊</h4>
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<p class="content">
|
腹部视诊前，室温光线适宜，患者取低枕仰卧位，上肢自然置于身体两侧充分暴露腹部（上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖，应注意保暖）。光线宜来自患者头侧或脚侧。医生立于患者右侧，自上而下视诊。</p>
|
<p class="content">腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波及腹壁其他情况等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）腹部外形</p>
|
<p class="content">
|
注意腹部外形是否对称，有无隆起或凹陷。仰卧时前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，称腹部平坦。消瘦者及老年人皮下脂肪少，腹部下凹，称为腹部低平。肥胖者及小儿腹部可高于肋缘至耻骨联合的平面，称为腹部饱满。前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称为腹部膨隆。仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部凹陷。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）呼吸运动</p>
|
<p class="content">
|
呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即腹式呼吸运动。正常成年男性及儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。急性腹膜炎时、腹水（膈肌上升）、急性腹痛、胃肠穿孔时腹式呼吸运动减弱或消失。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）腹壁静脉</p>
|
<p class="content">
|
正常人的腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙者可隐约可见细小静脉网，不扩张迂曲。腹壁静脉明显扩张迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）胃肠型及蠕动波</p>
|
<p class="content">
|
正常人一般看不到胃肠型和蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可呈现各自的轮廓，称为胃型或肠型。胃型见于幽门梗阻。肠型见于肠梗阻。梗阻部位伴蠕动加强可见到蠕动波。蠕动波增强见于机械性肠梗阻，蠕动波消失见于麻痹性肠梗阻。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）腹壁其他情况</p>
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<p class="content">腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、听诊</h4>
|
<p class="content">
|
腹部听诊时，应全面听诊各区，尤其是上、中、右下腹部和肝、脾区的听诊，听诊内容包括肠鸣音、血管杂音、振水音、摩擦音等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）肠鸣音</p>
|
<p class="content">
|
肠蠕动时，肠管内气体和液体随之移动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为肠鸣音。右下腹部通常为肠鸣音听诊区，正常情况下肠鸣音每分钟4～5次。根据肠蠕动强弱听诊可分为肠鸣音活跃、肠鸣音亢进、肠鸣音减弱、肠鸣音消失。</p>
|
</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）血管杂音</p>
|
<p class="content">
|
正常腹部无血管杂音，腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧，一般为收缩期杂音。静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期之分。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）振水音</p>
|
<p class="content">
|
当胃内有大量气体和液体时可出现振水音。患者取仰卧位，医生将一耳贴近上腹部同时以冲击触诊法振动腹部，即可闻及气体、液体撞击的声音，也可将听诊器膜型胸件置于上腹部进行听诊。正常人餐后或饮大量液体时可有振水音。若在清晨空腹或餐后6～8小时仍有振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）摩擦音</p>
|
<p class="content">
|
在脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时于各相应部位听到摩擦音。腹膜纤维渗出性炎症时亦可在腹壁听到摩擦音。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、叩诊</h4>
|
<p class="content">
|
叩诊主要作用在于了解某些脏器的大小和叩击痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。腹部叩诊的方法有直接叩诊法和间接叩诊法，临床上多采用间接叩诊法。因其较为准确、可靠。腹部叩诊内容如下。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）腹部叩诊音</p>
|
<p class="content">
|
正常情况下，腹部大部分区域叩诊为鼓音，只有肝、脾、增大的膀胱和子宫所在的部位叩诊为浊音或实音。当腹腔脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，病变部位可出现浊音或实音，鼓音范围缩小。当胃肠高度张气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）肝脏和胆囊叩诊</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．肝脏叩诊</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）肝界的叩诊：肝界的叩诊方法如下。肝上界，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向腹部叩诊。当清音转为浊音时，此处相当于被肺遮盖的肝顶部即肝相对浊音界，为肝上界。再向下叩诊1～2个肋间，则浊音变实音，为肝绝对浊音界，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁；肝下界，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩诊，由鼓音转变浊音时，即肝下界。</p>
|
<p class="content">
|
一般情况下，叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm。均匀体型者肝上界在右锁骨中线第5肋间、下界在右季肋下缘，肝上下径为9～11cm；在右腋中线上界在第7肋间、下界在第10肋骨水平；在右肩胛线肝上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界可高一肋间，瘦长体型者肝上下界可低一肋间。</p>
|
</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
（2）肝区叩击痛：急性肝炎、肝脓肿或肝癌时可有叩击痛。用左手掌置于右前下胸部，右手握拳叩击左手背，正常肝脏无叩击痛。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．胆囊叩诊</span> 胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．脾脏叩诊</span> 脾脏在左腋中线第9～11肋之间，叩诊脾脏浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。其长度为4～7cm，前方不超过腋前线。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．移动性浊音</span> 腹腔内有较多液体时，由于重力作用，液体多潴积在腹腔低处，此处叩诊呈浊音。先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起叩诊呈鼓音。腹水积聚两侧腹部叩诊呈浊音。检查时自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动嘱患者右侧卧位，再叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，以核实浊音是否移动。这种随体位改变而出现浊音区变化的现象，称为移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、触诊</h4>
|
<p class="content">
|
触诊是腹部检查的主要方法，对腹部疾病的诊斯具有重要意义。触诊时，被检查者排尿后取低枕仰卧位，双臂自然放于身体两侧，两腿屈起稍分开，使腹肌尽量松弛，做平静缓慢腹式呼吸。检查时，医生站于患者右侧，前臂与腹部表面在同一水平，手要温暖，动作轻柔，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。一般自左下腹开始以逆时针方向至右下腹，依次触诊全腹各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察患者的反应，同时与患者交谈转移其注意力以减少腹肌紧张。腹部触诊包括浅部触诊（腹壁压陷约1cm）和深部触诊（腹壁压陷至少2cm）。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）腹壁紧张度</p>
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<p class="content">
|
正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软较易压陷，称为腹壁柔软。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．腹壁紧张度增加</span> 全腹壁紧张可见于肠胀气、气腹、大量腹水等。腹部张力可增加但无腹肌痉挛，亦无压痛。当腹肌明显紧张，触之硬如木板称为板状腹，见于急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎。局部腹壁紧张常见于急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等波及腹膜而引起。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．腹壁紧张度减低</span> 多由腹肌张力减低或消失所致，检查表现为腹壁松弛，失去弹性，可见于慢性消耗性疾病、严重脱水、大量放腹水后、经产妇或年老体弱者。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）压痛和反跳痛</p>
|
<p class="content">
|
正常腹部触摸时无疼痛，重按时仅有一种压迫感。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。腹腔内的病变，如腹部炎症、脏器淤血、破裂、扭转、肿瘤等。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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当触诊患者腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指（示、中、环指）压于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉疼痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层受炎症波及的征象，提示局限性或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹膜刺激征即腹肌紧张、压痛和反跳痛。当炎症未累及腹膜壁层时，可仅有压痛而无反跳痛。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）肝脏触诊</p>
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<p class="content">
|
肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置、质地、表面、边缘、有无触痛、搏动等情况，当发生病变时，常可触及异常体征。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．触诊方法</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）单手触诊法：较为常用，触诊时医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放于患者肋下缘的下方，配合患者的呼吸运动。手指前端的桡侧逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。</p>
|
<p class="content">
|
（2）双手触诊法：右手同单手触诊法，用左手托住患者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时向上推，限制右下胸廓扩张（图4-11）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0116-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-11 肝脏双手触诊示意</p></div>
|
<p class="content">
|
（3）钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，医生位于患者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩状，嘱患者做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2～5指并拢弯曲成钩状进行触诊。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．触诊内容</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）大小：正常人在右锁骨中线肝下缘不能触及，瘦长体型者可触及，但应在lcm以内。剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。肝下缘超过上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛考虑肝下移。而肝上界正常或升高，提示肝大。</p>
|
<p class="content">
|
（2）质地：肝质地分为质软、质韧和质硬三级。质软如触口唇，见于正常肝；质韧如触鼻尖，见于脂肪肝、急性肝炎、肝淤血等；质硬如触前额，见于肝硬化、肝癌。</p>
|
<p class="content">
|
（3）表面状态及边缘：正常肝表面光滑，边缘整齐且厚薄一致。表面不光滑，呈不均匀结节状，边缘锐利不整齐多见于肝癌、肝硬化。肝边缘纯圆见于肝淤血、脂肪肝。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（四）脾脏触诊</p>
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<p class="content">
|
正常情况下脾脏不能触及，应用双手触诊法进行检查（图4-12）。内脏下垂、左侧胸腔积液或积气时膈肌下降，脾脏随之向下移位。深吸气时可在左肋缘下触及脾脏边缘，除此之外，能触到脾脏则提示其肿大至正常2倍以上。</p>
|
<p class="content">
|
脾大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0117-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-12 脾脏触诊示意</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（五）胆囊触诊</p>
|
<p class="content">
|
正常胆囊隐藏于肝下面的胆囊窝内，不能触及。胆囊触诊可采用单手滑动触诊法或钩指触诊法。检查时医生将左手掌平放于患者的右胸下部以拇指指腹勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界（胆囊压痛点）处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中，发炎胆囊下移时会碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而吸气中止，称为墨菲征（Murphy）阳性。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第六节 神经系统检查</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，68岁。高血压病史22余年，早晨起床后感到头晕，说话言语不清，右侧肢体麻木、活动受限。家人发现后急送医院就诊。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．针对该患者主要做哪些神经系统检查？</p>
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<p class="content">2．该患者的主要诊断有哪些？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、运动功能检查</h4>
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<p class="content">
|
运动可分为随意运动和不随意运动（不自主运动）两种。随意运动是主要由锥体束完成。受意识支配的运动，受大脑皮质运动区支配；不随意运动由锥体外系和小脑系完成，是随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（一）肌力与肌张力</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肌力</span> 指肌肉运动时的最大收缩力。检查时，令患者进行肢体伸屈动作，检查者从相反方向施加阻力，测试患者对阻力的克服能力，检查时需注意患者配合，先查健侧，后查患侧，两侧对比。
|
</p>
|
<p class="content">肌力的记录采用0～5级的六级分级法，具体如下。</p>
|
<p class="content">0级：完全瘫痪，无可测到肌肉收缩。</p>
|
<p class="content">1级：仅能测到肌肉收缩，但不能产生动作。</p>
|
<p class="content">2级：肢体能在床面上水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。</p>
|
<p class="content">3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。</p>
|
<p class="content">4级：能做抗阻力动作，但不完全。</p>
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<p class="content">5级：正常肌力。</p>
|
<p class="content">
|
临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。根据瘫痪的部位和组合，可进一步分类：单瘫、偏瘫、交叉性偏瘫、截瘫等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肌张力</span> 指静息状态下肌肉的紧张度以及被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩通过反射中枢控制。检查时，嘱患者肌肉放松，检查者通过触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知的阻力来判断。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）不自主运动</p>
|
<p class="content">
|
不自主运动，指患者在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．震颤</span> 是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种不自主肢体摆动动作，可分为以下几种。
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</p>
|
<p class="content">
|
（1）静止性震颤：在静止时表现明显，动作时可减轻或暂时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病。</p>
|
<p class="content">
|
（2）动作性震颤：又称意向性震颤，震颤在休息时减轻或消失，动作时发生，越接近目标物时越明显，见于小脑疾病。</p>
|
<p class="content">
|
（3）扑翼样震颤：患者双臂向前平举，使其双手和腕部悬空，出现两手快落慢抬的动作与飞鸟扑翼相似，主要见于肝性脑病早期。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．舞蹈样运动</span> 为面部肌肉及肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动。一般表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，精神紧张时加重，睡眠时减轻或消失，多见于儿童期脑风湿性舞蹈病及服用抗精神病药物者。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．手足徐动症</span> 为手指或足趾一种缓慢持续的伸展扭曲动作，亦称指划动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性及脑基底节变性。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）共济运动</p>
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<p class="content">
|
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称为共济运动。这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势，也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，头、眼、身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。任何部位损伤均可出现共济失调。临床上常见的共济失调是小脑性共济失调，其次是感觉性共济失调和前庭性共济失调。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．指鼻试验</span> 嘱患者前臂伸直、外旋，以示指触碰距其前方0.5m处检查者的示指，再用示指碰自己鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼重复进行，观察其动作是否准确，双侧分别进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．对指试验</span> 患者张开双上肢，使双手示指由远而近互碰指尖，观察动作是否准确。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．快速轮替动作</span> 被检者伸直手掌并以前臂做快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调患者动作缓慢、不协调。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．跟-膝-胫试验</span> 患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟放在对侧膝盖上，沿胫骨前缘向下推移动，先睁眼、后闭眼，直达踝部。双侧分别进行，小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以找到膝盖。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．闭目难立征</span> 患者双足靠拢直立，双上肢向前平伸，闭眼，观察其姿势平衡。如睁眼站立稳，闭目时不稳，为感觉性共济失调，为后索病变；如无论睁眼闭眼均站立不稳，闭眼更明显，为小脑病变、小脑性共济失调。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、感觉功能检查</h4>
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<p class="content">
|
检查时患者必须意识清晰，检查前让患者了解检查的目的与方法，以取得充分合作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查时注意患者需闭目，以避免主观或暗示作用。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）浅感觉检查</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．痛觉</span> 检查痛觉用针尖均匀轻刺患者皮肤，注意两侧对称比较，记录感觉障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．触觉</span> 用棉签轻触患者皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后束病损。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．温度觉</span> 用盛有冷水（5～10℃）或热水（40～50℃）的玻璃试管接触患者皮肤，嘱其辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）深感觉检查</p>
|
<p class="content">深感觉是来自肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉，包括运动觉、位置觉和振动觉。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．运动觉</span> 嘱患者闭目，检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．位置觉</span> 检查者将患者的肢体摆成某一姿势，让患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。位置觉障碍见于后索病损。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．振动觉</span> 用振动的音叉（128Hz）柄置于患者骨突处（如内、外踝，手指，桡、尺骨茎突、膝盖、胫骨等），判断两侧振动感有无差异。振动觉障碍见于后索病损。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）复合感觉检查</p>
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<p class="content">复合感觉又称皮质感觉，是大脑综合分析的结果。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．皮肤定位觉</span> 医生以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．两点辨别觉</span> 用钝脚分规同时放于皮肤上两点，如患者感知两点感觉，再将距离缩小，直至其感觉到一点为止。测其实际间距，两侧比较。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．体表图形觉</span> 患者闭目，在患者皮肤上画图形（方、圆、三角形等）或写简单的字（五、七、八等），双侧对照，观察其能否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．实体觉</span> 嘱患者用单手触摸熟悉的物品，如手机、钥匙、硬币、钢笔等，并说出物品的名称。先测功能差的一侧，再测另一只手。功能障碍见于皮质病变。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、神经反射检查</h4>
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<p class="content">
|
神经反射是由反射弧完成的，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节发生病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射包括生理和病理反射，根据刺激部位，可将生理反射分为浅反射和深反射两部分。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）浅反射</p>
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<p class="content">浅反射系刺激角膜、皮肤或黏膜引起的反应。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．角膜反射</span> 嘱患者眼睛内上方注视，用细棉絮从患者视野外迅速轻触角膜外缘，正常时受刺激侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；如同时引起对侧眼睑闭合，称为间接角膜反射。直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经病变；直接与间接角膜反射均消失见于该侧的三叉神经病变、深昏迷的患者。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
</div>
|
<p class="center"><span class="bold">反射强度分级</span></p>
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<p class="quotation">0级：反射消失。</p>
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<p class="quotation">1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱。</p>
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<p class="quotation">2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。</p>
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<p class="quotation">3+：反射增强，可为正常或病理状况。</p>
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<p class="quotation">4+：反射亢进并伴有非持续性的阵挛，为病理状况。</p>
|
<p class="quotation">5+：反射明显亢进并伴有持续性的阵挛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．腹壁反射</span> 患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓7～8节）、脐平（胸髓9～10节）及腹股沟上（胸髓11～12节）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是受刺激局部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓受损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。肥胖者、老年人及经产妇因腹壁过于松弛亦可出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。
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</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．提睾反射</span> 用竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害；双侧反射消失为腰髓1～2节病损；局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等可影响提睾反射。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．跖反射</span> 患者仰卧，下肢伸直，医生手握患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，自足跟向前至小跖趾关节处转向拇指侧，正常反应为足跖屈曲。反时消失见于骶髓1～2节损伤。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．肛门反射</span> 用钝头竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4～5节、锥体束或肛尾神经病损。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）深反射</p>
|
<p class="content">
|
刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称为深反射，又称腱反射。检查时患者要合作，肢体放松。医生叩击力度要均等，两侧要对比。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．肱二头肌反射</span> 患者前臂屈曲，医生以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5～6节。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肱三头肌反射</span> 患者外展上臂，半屈肘关节，医生用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6～7节。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．桡骨膜反射</span> 患者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使其腕关节自然下垂，随即用叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢为颈髓5～8节。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．膝反射</span> 坐位检查时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角，卧位检查时患者取侧卧位，医生以左手托起其膝关节使之屈曲120°，右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢为腰髓2～4节（图4-13）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0121-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图4-13 反射检查示意</p></div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">5．跟腱反射</span> 又称踝反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。医生左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，引起腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为低髓1～2节。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．阵挛</span> 在锥体束以上病变致深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）踝阵挛：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续节律性收缩，致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。为骶髓1～2节以上病变。</p>
|
<p class="content">
|
（2）髌阵挛：患者仰卧下肢伸直，医生以拇指与示指按住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。为腰髓2～4节以上损害。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）病理反射</p>
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<p class="content">
|
病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以下的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，也会出现这种反射，不属于病理性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．巴宾斯基（Babinski）征</span> 取位与检查跖反射一样，用钝竹签沿足底外侧由后向前划至小趾掌关节近跟部处再转向<img
|
class="s-pic" src="../../assets/images/0167_02.png" alt=""/>趾侧，阳性反应为<img class="s-pic"
|
src="../../assets/images/0167_02.png"
|
alt=""/>趾背伸，余趾呈扇形展开。见于锥体束损害。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．奥本海姆（Oppenheim）征</span> 用弯曲拇指和示指沿患者胫骨前缘由上向下用力滑压。
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<p class="content"><span class="bold">3．戈登（Gordon）征</span> 用拇指和其他四指以适度的力量捏压腓肠肌。
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<p class="content"><span class="bold">4．查多克（Chaddock）征</span> 用竹签由外下方沿足背外侧由后向前划至趾关节处。
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<p class="content">以上四种检查方法的阳性体征临床意义相同（同巴宾斯基征）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．霍夫曼（Hoffmann）征</span> 医生左手持患者腕部，用右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，以拇指快速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。提示反射中枢为颈髓7节～胸髓1节。
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<p class="poemtitle-l">（四）脑膜刺激征</p>
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<p class="content">脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．颈强直</span> 患者仰卧，医生以一手托患者枕部，另一手置于其胸前作被动屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。
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<p class="content"><span class="bold">2．克尼格（Kernig）征</span> 患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，将患者小腿抬高伸膝，正常人可将膝关节伸达135°以上。如伸膝受阻并伴有疼痛和屈肌痉挛则为阳性（图4-14）。
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<p class="content"><span class="bold">3．布鲁津斯基（Brudzinski）征</span> 患者仰卧，下肢自然伸直，医生将一手托患者枕部，另一手按于其胸前，嘱患者被动屈颈抬头，如双膝关节和双髋关节同时屈曲则为阳性（图4-15）。
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<span class="header-title">第四章 体格检查</span>
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<p class="imgdescript">图4-14 克尼格征检查示意</p></div>
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<p class="imgdescript-l">图4-15 布鲁津斯基征检查示意</p></div>
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<p class="right-info">（孙立华）</p>
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