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<div class="chapter" num="20">
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<h2 class="secondTitle">第十九章 儿科常见疾病</h2>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立人文关怀理念。</p>
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<p class="content">（2）具备仁心仁术的敬业精神，培养精益求精的工作态度。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：常见儿科疾病的临床表现、诊断要点、常用药物。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：儿科疾病的病因和发病机制、辅助检查。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能对常见儿童病症进行诊断和正确处理。</p>
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<p class="content">（2）能与患儿及家属进行有效沟通。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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儿童从出生到青春期的每一个发展阶段，其生长发育特点、疾病谱及健康关注重点均有所不同。呼吸系统疾病是儿童常见病及多发病，严重影响儿童的生长发育和身心健康，呼吸道感染仍然是儿科最常见的疾病，肺炎是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一。儿童消化系统约3岁发育至接近成人。3岁前儿童食物从液态到固体、从乳类到自然多样、从单一到复杂，为一渐变过程。此阶段儿童易患感染性疾病，如各种病原所致腹泻病，轮状病毒性肠炎、细菌性肠炎等；易发生胃食管反流、溢乳等症状。</p>
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<p class="content">
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本章主要学习我国小儿重点防治的四大疾病中的小儿肺炎、小儿腹泻、维生素D缺乏性佝偻病和儿童运动功能障碍。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 小儿肺炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，女性，10个月，因发热4天、咳嗽3天，加重1天入院。</p>
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<p class="content">查体：T 39.4℃，P 125次/分，R
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40次/分，口周发绀，鼻翼扇动，咽部充血，呼吸急促。两肺可闻及细湿啰音。</p>
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<p class="content">辅助检查：血常规示白细胞计数11×10<span class="super">9</span>/L，中性粒细胞占65%；胸部X线检查示双肺纹理增粗，有点状、小斑片状阴影。
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</p>
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<p class="content">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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肺炎（pneumonia）指不同病原微生物或其他因素（如吸入羊水、变态反应、免疫损伤等）所引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。由病原微生物引起的肺炎是最常见的感染性疾病之一，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节多见。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为共同临床表现。肺炎多由急性上呼吸道感染或急性支气管炎向下蔓延所致，是我国小儿重点防治的“四病”之一。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 最常见为细菌和病毒，也可由病毒与细菌混合感染引起。在年幼儿中，约50%肺炎由病毒引起，最常见的病毒为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、流感病毒等。在年长儿中，细菌、支原体感染多见，尤以肺炎链球菌多见，其他引起肺炎的病原体有葡萄球菌等。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌的感染有增加趋势。
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</p>
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<p class="content">
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婴幼儿由于免疫和呼吸系统解剖生理特点而易患肺炎。室内居住拥挤、通风不良、营养不良、佝偻病、低出生体重儿及先天性心脏病、免疫缺陷为诱发因素。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．发病机制</span> 病原体由呼吸道侵入肺部（少数经血行入肺），引起支气管黏膜充血水肿、管腔变窄；肺泡壁充血、水肿，肺泡腔内充满炎性渗出物，造成通气和换气功能障碍，导致低氧血症和高碳酸血症，从而出现循环系统、消化系统、神经系统等一系列改变及水、电解质和酸碱平衡紊乱。重症肺炎常合并混合性酸中毒、水钠潴留，甚至稀释性低钠血症。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病理</h4>
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<p class="content">
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病理变化以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张。</p>
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<p class="content">
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不同病原体造成肺炎的病理改变亦不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常常并存。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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肺炎的主要病理生理变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，缺氧和二氧化碳潴留，产生肺部和肺外其他系统的一系列功能障碍。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content">
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起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、咳痰和肺部固定中细湿啰音。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．轻症肺炎</span> 以呼吸系统症状为主，多起病急。主要表现为发热、咳嗽和气促等。新生儿、小婴儿症状可不典型，如新生儿可不发热，甚至体温不升。典型病例肺部可听到较固定的中细湿啰音，以背部两侧下方和脊柱两旁为多，深吸气末更为明显。新生儿、小婴儿不易闻及湿啰音。肺部叩诊多正常，病变融合可出现实变体征。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．重症肺炎</span> 除呼吸系统症状外，还可累及其他系统。</p>
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<p class="content">
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（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心力衰竭表现：①突然呼吸困难加重，呼吸＞60次/分，极度烦躁不安，面色苍白或发绀。②心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，心音低钝、奔马律。③肝脏迅速增大在肋下3cm或短时间内增大程度＞1.5cm，颈静脉怒张。④尿少或无尿，颜面或双下肢水肿等。</p>
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<p class="content">
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（2）神经系统：表现精神萎靡、烦躁、嗜睡。严重者出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆、脑膜刺激征、呼吸不规则、瞳孔对光反射迟钝或消失等中毒性脑病表现。</p>
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<p class="content">
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（3）消化系统：常有腹胀、食欲减退、呕吐、腹泻等。中毒性肠麻痹时腹胀、肠鸣音减弱或消失，呼吸困难加重。消化道出血时吐咖啡色液体、便血等。</p>
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<p class="content">
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（4）DIC：革兰阴性菌感染的重症肺炎可发生微循环衰竭，表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．并发症</span> 脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿等，多见于金黄色葡萄球菌肺炎。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．病原体所致肺炎的特点</span></p>
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<p class="content">
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（1）腺病毒肺炎：腺病毒肺炎为腺病毒感染所致，本病多见于6个月至2岁儿童，冬春季节多发。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚，易合并心肌炎和多器官功能障碍。</p>
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<p class="content">
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（2）肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎是5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎。不同年龄患儿临床表现不同，肺炎链球菌肺炎在年长儿中多表现为典型的大叶性肺炎，年幼儿中则多为支气管肺炎。病变主要表现以纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期。临床起病多急骤，可有寒战，高热可达40℃，呼吸急促、呼气呻吟、鼻翼扇动、发绀，可有胸痛，最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。轻症者神志清醒，重症者可有烦躁、嗜睡、惊厥、谵妄，甚至昏迷等缺氧中毒性脑病表现。</p>
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<p class="content">
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（3）金黄色葡萄球菌肺炎：病原为金黄色葡萄球菌。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。儿童免疫功能低下，故易发生金黄色葡萄球菌肺炎，新生儿、婴幼儿发病率更高。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热。患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸浅快和发绀，重症者可发生休克。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（4）肺炎支原体肺炎：病原体为肺炎支原体，是5岁及以上儿童常见的一种肺炎，5岁以下儿童也可发病。肺炎支原体肺炎以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2～3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数患者可类似百日咳样阵咳，可持续1～4周。肺部早期体征多不明显。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．外周血检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）血常规：细菌性肺炎通常白细胞计数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞质可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞。</p>
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<p class="content">（2）C反应蛋白（CRP）：细菌感染时血清CRP值多上升，非细菌感染时则上升不明显。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病原学检查</span> 轻症肺炎可不进行病原学检查。重症肺炎应在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导治疗。常用检测方法如下。
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</p>
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<p class="content">
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（1）细菌培养采取液、气管吸出物、胸腔穿刺液等进行细菌培养加药敏试验，可明确病原菌和指导治疗。</p>
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<p class="content">
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（2）病毒分离和鉴定：起病7天内取鼻咽或气管分泌物做病毒分离。阳性率高，但费时长，不能用作早期诊断，可作为回顾性诊断。</p>
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<p class="content">
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（3）特异性抗原抗体检测：此方法简单快速，常用免疫荧光技术、免疫酶标法或放射免疫法等检测特异性抗原。用IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法测定血清中IgM特异性抗体，有早期诊断价值。</p>
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<p class="content">
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（4）冷凝集试验：可作为肺炎支原体感染的过筛试验，效价≥1∶64有参考价值，但无特异性。特异性诊断依靠补体结合试验、基因探针等技术进行肺炎支原体分离培养和特异性IgM、IgG测定。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．胸部X线检查</span> 早期肺纹理增强，透光度减低；后期两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或呈现肺段或肺叶的实变阴影。可有肺气肿、肺不张。伴发脓胸时，早期患侧肋膈角变钝；积液较多时，可呈反抛物线状阴影，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸腔可见液平面。肺大疱时则见完整薄壁、无液平面的大疱。肺脓肿时可见圆形阴影，脓腔的边缘较厚，其周围的肺组织有炎性浸润。间质性肺炎时，主要呈现肺纹理增多增粗、僵硬，弥漫性网点状的阴影，或磨玻璃样影。胸部X线检查未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎、难以明确炎症部位、怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症、需同时了解有无纵隔内病变等，可行胸部CT检查。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">
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依据病史、临床表现和X线检查，可诊断。确诊后，应进一步判断病情轻重及有无并发症，并根据条件做相应的病原学检查，以便指导治疗。轻型和重型肺炎的临床诊断标准如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．轻型</span> 以呼吸系统症状为主，无其他脏器或系统功能的明显损害或衰竭。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．重型</span> 除呼吸系统症状之外，并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等之一者。伴有先天性心脏病、重度营养不良或新生儿肺炎也属于重症肺炎。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content">主要为控制感染，改善通气、对症治疗，防止并发症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．控制感染</span> 细菌感染者可选用敏感抗生素，原则为早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。肺炎链球菌肺炎首选青霉素，金黄色葡萄球菌肺炎首选苯唑西林或氯唑西林。支原体肺炎和衣原体肺炎首选大环内酯类，如红霉素。用药时间持续至体温正常后5～7天，或临床症状消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2周可停药，总疗程6周。病毒感染者常用利巴韦林、干扰素或中药等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．改善通气功能对症治疗</span> 退热，镇咳，平喘，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．其他治疗</span> 中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克及呼吸衰竭者，可短期用糖皮质激素，疗程3～5天。防治心力衰竭、中毒性脑病、呼吸衰竭、脓胸、脓气胸等并发症。恢复期可用红外线照射、超短波等物理疗法促进肺部炎症吸收。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 小儿腹泻</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，1岁半，因呕吐、腹泻3天，发热1天入院，排便每天10多次，黏液脓血便，伴恶心、呕吐、高热和腹痛。</p>
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<p class="content">
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查体：体温39.2℃，精神极差，意识模糊，呼吸深快，面色苍灰，前囟眼窝明显凹陷，哭无泪，口唇干燥，皮肤弹性差，脉细弱，尿少，四肢冷，心音低钝可闻及期前收缩。</p>
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<p class="content">辅助检查：大便常规见较多的红细胞和白细胞；血钠135mmol/L，血钾3.4mmol/L。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一，6～24个月婴幼儿发病率高。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）易感因素</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．消化系统发育尚未成熟</span> 胃酸和消化酶分泌少，酶活性偏低，不能适应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。同时生长发育快，所需营养物质相对较多，婴儿食物以液体为主，入量较多，胃肠道负担重。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．机体及肠黏膜免疫功能不完善</span> 与以下因素有关：①婴儿胃酸偏少，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱。②血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低。③新生儿生后尚未建立正常肠道菌群。肠黏膜屏障的免疫防御反应及口服耐受机制均不完善，既容易罹患肠道感染，又容易发生食物过敏相关的腹泻。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．人工喂养</span> 母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体等，有很强的抗肠道感染作用。动物乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和餐具易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）感染因素</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肠道内感染</span> 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起，病毒性肠炎主要病原体为轮状病毒。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．肠道外感染</span> 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗作用并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肠道菌群紊乱</span> 肠道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌或白念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎，排除其他（如病程中伴发的肠道病毒或细菌感染等）诱发因素，称为抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated
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diarrhea，AAD）。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）非感染因素</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．饮食因素</span> 喂养不当可引起腹泻。患者多为人工喂养儿，原因为喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，过早喂给大量淀粉类或脂肪类食品；母乳喂养过早添加辅食；果汁，特别是含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。过敏性腹泻，如食物过敏相关性肠病、小肠结肠炎、直肠结肠炎等。原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．气候因素</span> 气候突然变化、腹部受凉，使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等，都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。
|
</p>
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<p class="content">
|
导致腹泻的机制有：①“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。②“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。③“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。④“肠道功能异常性”腹泻：肠道蠕动功能异常等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content">
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不同病因引起的腹泻常具有不同的临床特点和过程，故在临床诊断中常包括病程、严重程度及可能的病原体。连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周至2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）急性腹泻</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．轻型腹泻</span> 多由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，主要表现为食欲减退，可有溢乳或呕吐，大便次数增多，每天10次以下，每次量少，呈黄色或黄绿色稀便或水样便，可有白色或黄白色奶瓣和泡沫，有酸味。无脱水及明显全身症状，偶有低热。多在数日内痊愈。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．重型腹泻</span> 多由肠道内感染引起或由轻型腹泻加重、转变而来。有严重的胃肠道症状，还有明显的全身中毒症状、脱水及电解质紊乱。
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</p>
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<p class="content">（1）全身中毒症状：发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷、惊厥、休克。</p>
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<p class="content">
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（2）胃肠道症状：食欲减退，常有呕吐，严重者可吐咖啡渣样物；腹泻频繁，每天排便10次以上，甚至可达数十次，为黄色水样或蛋花汤样便，量多，可有少量黏液。</p>
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<p class="content">（3）水、电解质及酸碱平衡紊乱。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．不同病原所致腹泻</span></p>
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<p class="content">
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（1）轮状病毒肠炎：又称秋季腹泻，多发生于秋冬季，6～24个月的婴幼儿多见，呈散发或小流行。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显感染中毒症状。病初即可发生呕吐，随后出现腹泻，排便次数多、量多，每天可达数十次，呈黄色或淡黄色水样或蛋花汤样，含少量黏液，无腥臭味。常伴有脱水、电解质紊乱和酸中毒。该病存在自限性，病程一般3～8天。粪便镜检偶有少量白细胞。</p>
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<p class="content">
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（2）产毒性大肠埃希菌肠炎：多发生于夏季。起病较急，轻症仅排便次数稍增多。重症腹泻频繁，粪便呈蛋花汤样或水样、含有黏液，量多，常伴呕吐，易发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。粪便镜检无白细胞。为自限性疾病，病程多为3～7天。</p>
|
<p class="content">
|
（3）侵袭性细菌肠炎：多见于夏季，临床表现与细菌性痢疾相似。起病急，高热，腹泻频繁，黏液脓血便，有腥臭味；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的全身中毒症状，甚至休克。粪便镜检可见大量白细胞及数量不等的红细胞，细菌培养可培养出相应致病菌。空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，腹痛剧烈，且有脓血便，易误诊为阑尾炎或肠套叠。鼠伤寒沙门菌肠炎，多见于新生儿和婴儿，有败血症型和胃肠型，新生儿多为败血症型，易在新生儿室流行。</p>
|
<p class="content">
|
（4）金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于长期应用大量广谱抗生素后。主要表现为发热、呕吐、腹泻及不同程度的中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型粪便为暗绿色，似海水样，量多，含有黏液，少数为血便。粪便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。</p>
|
<p class="content">
|
（5）真菌性肠炎：多见于2岁以下婴儿，特别是营养不良、长期应用广谱抗生素患儿。多为白念珠菌感染所致，病程迁延，常伴鹅口疮。主要表现为排便次数多，为黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。粪便镜检可见真菌孢子和菌丝，真菌培养可明确诊断。</p>
|
<p class="content">
|
（6）假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽孢杆菌引起，多种抗生素可诱发。主要表现为腹泻，轻者排便每天数次，停用抗生素后很快痊愈；重者腹泻频繁，黄色或黄绿色水样便，可有假膜（为坏死毒素所致肠黏膜坏死组织）排出，假膜脱落后，黏膜下层暴露，可诱发粪便带血，出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，伴有腹痛和全身中毒症状，甚至休克。粪便厌氧菌培养可协助诊断。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）迁延性和慢性腹泻</p>
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<p class="content">
|
急性腹泻治疗不彻底或营养不良、免疫功能低下、感染、食物过敏、药物因素、肠道菌群失调、先天性畸形等疾病均可导致急性腹泻迁延不愈，甚至转为慢性，人工喂养和营养不良的婴幼儿最为常见。患儿多无全身中毒症状，脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱也不明显，主要以消化功能紊乱和慢性营养紊乱为特点。营养不良易致患儿腹泻迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．粪便检查</span> 粪便常规检查无或偶见白细胞者常为非侵袭性细菌肠炎；有较多白细胞者多由各种侵袭性细菌感染引起。粪便细菌培养可检出致病菌，真菌性肠炎粪便涂片可发现真菌孢子和菌丝。病毒感染者可进行病毒分离、病毒抗体测定，或利用PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．血常规</span> 白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，减少常提示病毒感染；嗜酸性粒细胞增多可为过敏性病变或寄生虫感染。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．血液生化检查</span> 血钠测定可提示脱水性质，血钾、钙、镁测定可反映体内电解质变化情况。血气分析测定可了解酸碱失衡的程度和性质。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．其他检查</span> 十二指肠液检查可了解肠道的消化吸收能力；纤维结肠镜检和小肠黏膜活检可了解肠黏膜的病理变化等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、诊断要点</h4>
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<p class="content">
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根据发病季节、病史、临床表现和粪便性状等，较易做出临床诊断。同时应判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡，查找腹泻病因，确定病原。需与生理性腹泻、细菌性痢疾及坏死性肠炎相鉴别。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="content">
|
治疗原则包括调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡；迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．调整饮食</span> 适宜的营养摄入对促进肠黏膜损伤的恢复、补充疾病的消耗、缩短腹泻病程非常重要，故腹泻患儿除严重呕吐者暂禁食4～6小时外（不禁水），均应继续进食。母乳喂养儿继续哺喂母乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量水稀释的牛奶、腹泻奶粉或其他代乳品，腹泻次数减少后，可给予半流食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食；病毒性肠炎多继发双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品、去乳糖配方奶或发酵乳，以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每天加餐1次，共2周。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡</span></p>
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<p class="content">
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（1）口服补液：适用于腹泻时预防脱水和纠正轻、中度脱水。常用口服补液盐（ORS），补液量轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，于8～12小时内补足累积丢失量。</p>
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<p class="content">（2）静脉补液：适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。</p>
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<p class="content">
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第一天补液：①定量：总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量，对于累积损失量，婴儿轻度脱水90～120ml/kg，中度脱水120～150ml/kg，重度脱水150～180ml/kg。如患儿伴有营养不良、肺炎、心肾功能不全时应适当减少。②定性：根据体液累积损失所致脱水性质选择不同张力的液体，低渗性脱水用2/3张含钠液，等渗性脱水用1/2张含钠液，高渗性脱水用1/3～1/5张含钠液；继续损失量与生理需要量用1/3～1/2张含钠液补充。若判断脱水性质有困难时，先按等渗性脱水处理。③定速：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，重度脱水有周围循环障碍者先快速扩容，用2∶1等张含钠液20ml/kg（最大量不超过300ml），于30～60分钟内快速输入。累积损失量（扣除扩容液体量）一般在8～12小时补充，8～10ml/（kg·d）；继续损失量和生理需要量在12～16小时内补完，约5ml/（kg·h）。④纠正酸中毒：轻、中度酸中毒在补液后可以得到纠正。重度酸中毒需补充碱性液。⑤纠正低钾血症：有尿应补钾，补钾浓度不宜超过0.3%，每天静脉补钾时间不应少于8小时，一般静脉补钾需持续4～6天。能口服时可改为口服补充。⑥纠正低钙、低镁血症：出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙5～10ml加等量葡萄糖溶液稀释后缓慢静注；在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。低镁者用25%硫酸镁每次0.1ml/kg深部肌内注射，每6小时一次，症状缓解后停用。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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第二天及以后补液：经第一天补液后，脱水及电解质紊乱已基本纠正，第二天则主要补充继续损失量和生理需要量，一般可改为口服补液。若腹泻、呕吐仍频繁者仍需静脉补液。生理需要量一般按60～80ml/（kg·d）补充，用1/5～1/4张含钠液；继续损失量应及时补充，并按照“失去多少补多少”的原则补充，用1/3～1/2张含钠液。将两部分相加于12～24小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．加强护理</span> 腹泻患儿选用柔软、吸水性好的布类尿布，勤清洗，保持臀部及会阴部皮肤干燥、清洁，防止尿布皮炎。呕吐频繁者注意勤饮水，保持口腔清洁。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．药物治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）控制感染：病毒及非侵袭性细菌感染所致肠炎，一般不用抗生素；如伴有明显感染中毒症状、新生儿、营养不良或免疫缺陷患儿应选用抗生素治疗。侵袭性细菌肠炎可首先根据临床特点选用抗生素治疗，再根据大便细菌培养及药敏试验结果进行调整。大肠埃希菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌所致肠炎可选用氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星及大环内酯类抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎应立即停用原抗生素，选用半合成耐青霉素酶的氯唑西林、苯唑西林或头孢菌素等；真菌性肠炎应停用抗生素或糖皮质激素，采用制霉菌素等抗真菌药物治疗。</p>
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<p class="content">
|
（2）保护肠黏膜：肠黏膜保护剂能吸附肠腔内的病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，可增强肠道的屏障功能。临床常用蒙脱石散。</p>
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<p class="content">
|
（3）微生态疗法：恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌的定植和侵袭。常用双歧杆菌、乳酸杆菌制剂等。</p>
|
<p class="content">（4）补锌治疗：疗程10～14天。</p>
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<p class="content">
|
（5）对症治疗：急性腹泻一般不用止泻剂。经治疗一般情况好转、中毒症状消失、仍频繁腹泻者，可酌情选用鞣酸蛋白、碱式碳酸铋等。因肠道产气过多、低钾血症或中毒性肠麻痹引起腹胀，可早期补钾、腹部热敷、肛管排气或肌注新斯的明等。呕吐严重者可肌注氯丙嗪等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．迁延性和慢性腹泻的治疗</span></p>
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<p class="content">（1）病因治疗：积极寻找病因，针对病因进行治疗。</p>
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<p class="content">
|
（2）调整饮食加强营养：母乳喂养儿继续母乳喂养；人工喂养儿应调整饮食，以保证足够的热量。静脉营养。双糖不耐受患儿，采用去双糖饮食，如豆浆及去乳糖配方奶粉。对蛋白质过敏患儿应改用其他饮食或水解蛋白饮食。随着消化功能好转，逐渐过渡到一般饮食。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）药物治疗</p>
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<p class="content">
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1）抗生素应用：只对确认有细菌感染的患儿考虑应用抗生素，并要根据药敏试验选用，切忌滥用，以免造成顽固性肠道菌群失调。</p>
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<p class="content">
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2）补充矿物质与维生素，如锌、铁、维生素A、维生素C、维生素B族等，以加快肠黏膜修复，促进免疫功能恢复。</p>
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<p class="content">3）应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。</p>
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<p class="content">4）中医辨证施治，辅以推拿、捏脊、针灸等疗法常可奏效。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 维生素D缺乏性佝偻病</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0496-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，1岁，近1个月夜惊、睡眠差、多汗、烦躁，因“发现鸡胸1周”就诊。患者出生以来一直母乳喂养，4个月开始添加辅食，从未添加鱼肝油。</p>
|
<p class="content">
|
体格检查：体温36.7℃，神志清，精神佳，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及。神经系统检查未见异常。前囟门3cm，头颅呈方形，胸骨凸起为鸡胸，伴肋膈沟，乳牙未萌出。</p>
|
<p class="content">
|
辅助检查：血清离子钙2.1mmol/L（参考范围2.10～2.75mmol/L），磷0.92mmol/L（参考范围1.00～1.85mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）635U/L（参考范围＜450U/L），甲状旁腺激素（PTH）165ng/L（参考范围15～65ng/L）；血清25-（OH）D<span
|
class="sub">3</span>16nmol/L。</p>
|
<p class="content">X线检查：干骺端增宽，桡骨和尺骨远端呈毛刷状改变，临时钙化带消失，骨小梁排列紊乱。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
|
<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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维生素D缺乏性佝偻病是由儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、长骨干骺端和骨基质矿化不全，以致骨骼发生病变的全身慢性营养性疾病。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．围产期维生素D不足</span> 母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不足。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．日照不足</span> 居住地纬度、季节、空气污染、高层建筑遮挡、户外活动时间、衣着（皮肤暴露面积）、紫外线防护措施等影响紫外线照射强度的因素均可影响维生素D的合成。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．生长速度快，需要增加</span> 婴儿早期生长发育快，维生素D需求增加，体内贮存的维生素D不足，不能满足机体需要，尤其是早产儿和双胎婴儿。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．食物中补充维生素</span> D不足天然食物中含维生素D少。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．疾病及药物影响</span> 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿胆汁淤积症、慢性腹泻等；肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1,25-（OH）<span
|
class="sub">2</span>D<span class="sub">3</span>生成不足而引起佝偻病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25-（OH）D<span
|
class="sub">3</span>加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素可对抗维生素D对钙的转运作用。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、发病机制</h4>
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<p class="content">
|
维生素D缺乏性佝偻病可以看成机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低钙血症，以致PTH分泌增加以动员骨钙释出，使血钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，导致机体严重的钙、磷代谢失调；细胞外液中的钙磷乘积降低，导致钙在骨骼组织上的沉积障碍。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content">
|
由于不同年龄的骨骼生长速度不一致，所以维生素D缺乏性佝偻病骨骼的临床表现与年龄密切相关。本病在临床上可分为4期（表19-1）。</p>
|
<p class="imgtitle">表19-1 维生素D缺乏性佝偻病4期的特点</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0497-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．初期（早期）</span> 多见于6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。</p>
|
<p class="content">
|
（1）以神经兴奋性增高的表现为主：如易激惹、烦闹、多汗、夜惊等，可有枕秃。这些神经系统改变并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。</p>
|
<p class="content">（2）血生化检查：血磷降低，血钙正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍增高，血清25-（OH）D<span
|
class="sub">3</span>降低。此期常无明显骨骼改变，骨骼X线检查正常或临时钙化带稍模糊。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．活动期（激期）</span> 早期婴儿未经治疗，病情继续加重，除初期的非特异性神经精神症状更加明显外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。因佝偻病骨骼改变往往在生长快的部位明显，故不同年龄有不同骨骼表现。
|
</p>
|
<p class="content">（1）骨骼改变</p>
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<p class="content">
|
1）头部：颅骨软化多见于6个月以内婴儿，以手指轻压颞骨或枕骨中央部位时有乒乓球样感。7～8个月的患儿，由于骨样组织增生致颅骨及顶骨双侧对称性隆起，出现方颅（从上向下看）。</p>
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<p class="content">
|
2）胸部：多见于1岁左右患儿。①肋骨串珠：因骨样组织堆积，肋骨和肋软骨交界处可触及或看到钝圆形隆起，以第7～10肋最明显，上下排列如串珠状。②肋膈沟：由于肋骨软化，膈肌牵拉使膈肌附着部位内陷，形成横沟，也称郝氏沟。③鸡胸或漏斗胸：由于肋骨骺部内陷，以至胸骨向外突出，形成鸡胸（图19-1），如胸骨剑突部向内凹陷，则形成漏斗胸（图19-2）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0498-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图19-1 鸡胸</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0498-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图19-2 漏斗胸</p></div>
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<p class="content">
|
3）四肢：在手腕、脚踝处形成圆形环状隆起，称为“手镯征”或“脚镯征”，多见于6个月以上儿童。由于骨质软化和肌肉关节松弛，儿童开始站立与行走后双下肢负重可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成膝内翻（O形腿）或膝外翻（X形腿）。</p>
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<p class="content">4）脊柱：小儿会坐和站立后，脊柱可出现后凸和侧弯等畸形。</p>
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<p class="content">
|
（2）全身肌肉松弛：低血磷使肌肉糖代谢障碍，致患儿全身肌肉松弛、肌张力低下，可出现头颈软弱无力、运动功能发育落后、大关节伸展过度、腹部膨隆等表现。</p>
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<p class="content">（3）其他：大脑皮质功能异常，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下。</p>
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<p class="content">（4）血生化：25（-OH）D<span class="sub">3</span>下降，血清钙降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶明显增高。
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</p>
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<p class="content">
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（5）骨骼X线检查：长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（2mm），骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．恢复期</span> 以上任何期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶需1～2个月降至正常水平。治疗2～3周后骨骼X线检查改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘＜2mm，逐渐恢复正常。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．后遗症期</span> 多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，骨骼X线检查骨骼干骺端病变消失。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、诊断</h4>
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<p class="content">
|
正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，如多汗、烦躁等，仅根据临床表现的诊断准确率较低；骨骼的改变可靠，但不够灵敏；血清25-（OH）D<span
|
class="sub">3</span>水平为最可靠的诊断标准。血清25-（OH）D<span class="sub">3</span>浓度＜12ng/ml（30nmol/L），为维生素D缺乏；血清25-（OH）D<span
|
class="sub">3</span>浓度≥20ng/ml（≥50nmol/L）提示维生素D充足；介于两者之间提示可能存在潜在不足。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="content">治疗目的在于控制活动期症状和体征，防止骨骼畸形。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般疗法</span> 加强护理，合理饮食，坚持经常晒太阳（6月龄以下避免直晒）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．维生素D治疗</span> 不主张采用大剂量维生素D治疗，治疗的原则应以口服为主，活动期一般剂量为2000～4000IU（50～100μg）/d，连服1个月后，改为400～800IU/d。口服困难或腹泻等影响吸收时，采用大剂量突击疗法，维生素D
|
150000～300000IU（3.75～7.50mg）/次，肌内注射，1个月后再以400～800IU/d维持。随访1个月后如症状、体征及实验室检查均无改善时应考虑其他疾病，注意鉴别诊断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．补充钙剂</span> 维生素D缺乏性佝偻病在补充维生素D的同时，给予适量钙剂，将帮助改善症状、促进骨骼发育。同时调整膳食结构，增加膳食来源的钙摄入。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）微量元素补充：维生素D缺乏性佝偻病多伴有锌、铁降低，及时适量地补充微量元素，将有利于骨骼成长。</p>
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<p class="content">（2）矫形治疗：严重的骨骼畸形可采取外科手术矫正畸形。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">常用钙剂</span></p>
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<p class="content"><span class="bold">1．乳酸钙</span> <span class="quotation-s">来源于奶制品，不良反应少。其溶解度大，吸收较好，是理想的补钙制品。</span>
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．活性钙</span> <span class="quotation-s">是以天然牡蛎科动物的贝壳煅烧并添加辅料而成。是氧化钙、苯酚钙、磷酸氢钙的混合物。活性钙吸收差，易引起消化道反应。</span>
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．苯酚钙</span> <span class="quotation-s">优点是钙的含量高，钙提取简单。但其溶解度差，且在胃中难以消化，耗费大量的胃酸，从而促进胃酸分泌，导致胃溃疡。不良反应是消化道症状，严重影响食欲。</span>
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</p>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．维丁胶性钙</span> <span class="quotation-s">含有苯酚氢钙、维生素D<span
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class="sub">2</span>等，钙的吸收较好。缺点是钙与维生素D同时补充，长期服用易发生维生素D中毒。</span>
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．醋酸钙</span> <span
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class="quotation-s">钙含量高，易溶于水，是较好的补钙产品。</span></p>
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<p class="content"><span class="bold">6．枸橼酸钙</span> <span class="quotation-s">可溶性强，遇胃酸不形成二氧化碳气体引起腹胀，可用于结石患者的治疗，能预防结石的形成。</span>
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、预防</h4>
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<p class="content">
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维生素D缺乏性佝偻病是自限性疾病，一旦婴幼儿有足够时间户外活动，可以自愈。有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D（400IU）可治疗佝偻病。因此，现认为确保儿童每天获得400IU维生素D是治疗和预防本病的关键。夏季阳光充足，可在上午和傍晚户外活动，暂停或减量服用维生素D。乳类摄入不足和营养欠佳时可适当补充微量元素和钙剂。维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的预防应从围产期开始，以婴幼儿为重点对象并持续到青春期。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 儿童运动功能障碍</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男，16个月，因不能独自站立5个月入院。患者系G<span class="sub">2</span>P<span
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class="sub">2</span>，33周早产，出生体重1.7kg，Apgar评分不详，有HIE病史。患者生后哺乳无力，5个月抬头，8个月会翻身，10个月能独坐，14个月能扶站，现仍不能独自站立。会叫“爸爸、妈妈”，能听懂自己的名字。
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</p>
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<p class="content">体格检查：T
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36.6℃，精神可，反应慢，双肺呼吸音清，心率96次/分，心音有力，无杂音。腹部查体无异常。双手精细动作差，双下肢肌张力高，关节活动度差，外展受限。竖抱时双腿交叉呈剪刀状，扶站时双下肢屈曲，足尖着地。踝阵挛（+），双膝腱反射亢进，Babinski征（+）。</p>
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<p class="content">头颅MRI：脑白质发育不良。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患儿最可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．治疗原则是什么？</p>
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<p class="content">脑性瘫痪（cerebral
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palsy，CP），简称脑瘫，是一组因发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，导致患儿持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征。脑性瘫痪的运动障碍可伴随感觉、认知、沟通、知觉、行为等异常及癫痫发作，和继发性骨骼肌肉系统异常。我国患病率为2‰左右。</p>
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临床疾病概要
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<h4 class="fourthTitle">一、病因</h4>
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<p class="content">脑性瘫痪的发病与母亲妊娠、分娩过程及生后疾病等多个环节的高危因素有关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．产前危险因素</span> 如多胎妊娠、绒毛膜羊膜炎、宫内发育迟缓、毒物接触等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脑发育异常</span> 如脑发育畸形、遗传性或代谢性脑发育异常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．围生期脑损伤</span> ①早产儿：脑室周围-脑室内出血、脑白质损伤等；②足月儿：缺血缺氧性脑病、脑实质出血、产伤、脑梗死、炎症性脑损伤、胆红素脑病等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．基本表现</span> 脑性瘫痪以出生后非进行性运动发育异常为特征，一般在婴儿早期即可出现症状，6个月左右即有明显异常。随年龄增加，运动功能渐趋好转，但仍落后于正常同龄儿。
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</p>
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<p class="content">
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（1）运动发育落后：患儿大运动及手指的精细动作均落后于同龄正常儿。瘫痪肢体肌力降低，主动运动减少。</p>
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<p class="content">（2）肌张力异常：因不同临床类型而异。</p>
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<p class="content">
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（3）姿势异常：与肌张力不正常和原始反射延迟消失有关。将患儿分别置于俯卧位、仰卧位、直立位时，以及由仰卧位牵拉成坐位时，即可发现瘫痪肢体的异常姿势和非正常体位。</p>
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<p class="content">
|
（4）反射异常：原始反射消失延迟。痉挛型脑瘫患儿腱反射活跃，可引出踝阵挛和Babinski征阳性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床分型</span></p>
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<p class="content">（1）按运动障碍性质分类</p>
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<p class="content">
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1）痉挛型：最常见，占50%～60%。主要因锥体束受累，表现为“折刀样”肌张力增高，以屈肌张力增高为主，下肢内收肌群尤为显著。患儿手指屈曲呈握拳状，拇指内收，握于掌心。卧位膝、髋关节屈曲，俯卧位抬头困难。坐时双腿伸直困难，脊柱后凸。竖抱时双腿交叉呈剪刀状。行走时足尖着地，呈剪刀步态，伴上肢肘、腕关节屈曲。腱反射亢进，病理反射阳性（图19-3）。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十九章 儿科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0501-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图19-3 痉挛型脑瘫</p></div>
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<p class="content">
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2）手足徐动型：约占20%。主要病变在锥体外系，表现为难以控制的不自主运动。患儿进行有意识运动尤其是紧张时，不自主、不协调及无效运动增多，安静时减轻，入睡后消失。</p>
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<p class="content">
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3）肌张力低下型：主要表现为肌张力低下，四肢软瘫。常为过渡类型，婴儿期后多转为痉挛型或手足徐动型。</p>
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<p class="content">
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4）强直型：少见，主要病变在锥体外系。全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，运动减少。四肢做被动运动时，肌张力增高呈铅管样或齿轮状。</p>
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<p class="content">
|
5）共济失调型：主要为小脑性共济失调，走路时两足间距加宽，步态蹒跚，四肢动作不协调，可有意向性震颤，肌张力降低，闭目难立征（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常。</p>
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<p class="content">6）震颤型：罕见，表现为婴儿期肌张力低下，2岁后四肢震颤，多为锥体外系相关的静止性震颤。</p>
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<p class="content">7）混合型：以上某几种类型同时存在。</p>
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<p class="content">（2）根据瘫痪累及部位分类：可分为四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫和单瘫等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．伴随症状和疾病</span> 脑性瘫痪多因较广泛的脑损伤引起，故常合并其他神经系统异常：
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</p>
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<p class="content">（1）智力低下：最为常见，以痉挛型、肌张力低下型、强直型多见。</p>
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<p class="content">（2）癫痫：以偏瘫、痉挛型四肢瘫多见。</p>
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<p class="content">（3）其他：语言功能障碍、视力障碍、听力障碍、精神行为异常等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．头颅影像学检查</span> 可以了解脑发育情况，观察颅脑结构有无异常，对探讨病因及判断预后有一定作用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脑电图</span> 可以帮助确定是否合并癫痫及其发作类型，对指导治疗有参考价值。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．其他</span> 肌电图可区分肌源性或神经源性瘫痪；疑有听觉损害者，行脑干听觉诱发电位检查；疑有视觉损害者，行脑干视觉诱发电位检查。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、诊断与鉴别诊断</h4>
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<p class="content">
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脑性瘫痪的诊断主要依靠病史和体格检查。应详细询问围生期病史，特别是有无早产、宫内窘迫、缺氧缺血性脑病等；了解其生长发育尤其是运动发育状况；进行详细的神经精神系统检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．诊断</span></p>
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<p class="content">
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（1）必备条件：①中枢性运动障碍持续存在；②运动和姿势发育异常；③反射发育异常；④肌张力及肌力异常。</p>
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<p class="content">（2）参考条件：①有引起脑瘫的病因学依据；②有头颅影像学佐证。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．鉴别诊断</span> 脑性瘫痪有多种类型，因其临床表现复杂，容易与婴幼儿时期其他神经肌肉疾病引起的肌无力相混淆，应注意鉴别。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="content">治疗的主要目的是促进各系统功能的恢复和发育，纠正异常姿势，减轻其伤残程度。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．治疗原则</span></p>
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<p class="content">（1）早发现、早治疗：婴幼儿运动系统处于发育阶段，早治疗易取得较好疗效。</p>
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<p class="content">（2）促进正常运动发育：抑制异常运动和姿势。按小儿运动发育规律，循序渐进地进行功能训练。</p>
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<p class="content">
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（3）综合治疗：除针对运动障碍进行矫治外，对语言障碍、智力低下、癫痫、行为异常也需干预，还要注重培养患儿日常生活、社会交往及将来从事某种职业的能力。</p>
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<p class="content">（4）家庭训练：在医师指导下，认真执行训练方案，坚持长期治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．主要治疗措施</span></p>
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<p class="content">
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（1）功能训练：这是治疗脑瘫的主要手段，脑瘫一旦确诊，应立即开始体能运动训练、技能训练、言语训练。重点训练上肢和手的精细运动，提高患儿的独立生活能力。</p>
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<p class="content">
|
（2）矫形器的应用：功能训练中，使用一些辅助器具有助于矫正异常姿势、抑制异常反射，降低关节周围肌肉的紧张度。</p>
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<p class="content">
|
（3）手术治疗：主要用于痉挛型，目的在于矫正畸形、恢复或改善肌力与肌张力的平衡。如闭孔神经前支切断术、跟腱延长术等。</p>
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<p class="content">
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（4）药物治疗：脑细胞营养药有助于正常脑细胞的生长代偿，从而改善脑功能。对手足徐动型脑瘫的多动，可试用小量苯海索。严重痉挛型脑瘫可使用降低肌张力的药物，如巴氯芬、地西泮。强直肌脑瘫的肌张力不全，可用左旋多巴。</p>
|
<p class="content">（5）其他：如高压氧、水疗、电疗等，对功能训练起辅助作用。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、预后</h4>
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<p class="content">
|
影响脑瘫患儿预后的因素有脑性瘫痪的类型、运动发育延迟程度、病理反射是否存在、伴随症状（智力、感觉、情绪异常等）的程度等。偏瘫患儿如不伴有其他异常，一般都能获得行走能力，多数患儿能完成日常活动，智力正常者有望独立生活。躯干肌肌张力明显低下伴病理反射阳性或持久性强直姿势的患儿预后不良。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0503-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="right-info">（韩德艺）</p>
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