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<div class="chapter" num="19">
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<h1 class="firstTitle-l">第五篇 其他临床科疾病</h1>
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<h2 class="secondTitle">第十八章 妇产科常见疾病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">
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具备团队协作意识，树立以患者为中心的服务意识，践行隐私保护原则，秉持精益求精的工作态度。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：妇科常见炎症（阴道炎、宫颈炎、盆腔炎）、子宫肌瘤、妇科恶性肿瘤（子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌）、异常子宫出血、异位妊娠、妊娠期高血压疾病的临床表现及治疗原则。</p>
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<p class="content">
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（2）熟悉：妇科常见炎症、子宫肌瘤、妇科恶性肿瘤、异常子宫出血、异位妊娠、妊娠期高血压疾病的诊断要点。</p>
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<p class="content">（3）了解：妇产科常见疾病的病因、发病机制与辅助检查。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能初步诊断妇产科常见疾病。</p>
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<p class="content">（2）能识别并初步处理妇产科危重症（如子宫肌瘤破裂出血、子痫发作）。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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妇产科学是专门研究女性特有生理机制、病理、妊娠和生育的临床学科，主要分为妇科学和产科学，此外还涵盖生殖医学和生育规划。本章主要介绍常见的女性生殖器官炎症、肿瘤、内分泌疾病、异常妊娠及相关并发症（如妊娠合并症）。</p>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第一节 妇科常见炎症</h3>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，29岁。外阴瘙痒伴烧灼感3天，加重1天。患者3天前无明显诱因出现外阴瘙痒，夜间加重，伴阴道灼热感及少量白色分泌物。1天前发现阴道分泌物增多，呈白色凝乳状，清洗时可见片状薄膜脱落。否认尿痛、性交痛及发热。近期无抗生素、免疫抑制剂使用史，否认糖尿病史。妇科检查见外阴局部充血，小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。阴道分泌物检查：可见假丝酵母菌菌丝及芽生孢子。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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女性生殖器官炎症是妇科的常见病，包括外阴、阴道、宫颈和盆腔的炎症。炎症可局限于一个部位，也可以同时累及多个部位，严重时可引起弥漫性腹膜炎、败血症及感染性休克等致命并发症。正常情况下，女性生殖道具有比较完善的自然防御功能，以抵御感染发生。当机体防御屏障受损、免疫功能低下、内分泌稳态失调或外源病原体侵入时，均可诱发炎症反应。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、阴道炎</h4>
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<p class="content">外阴阴道炎是妇科最常见疾病，各年龄组均可发病。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）外阴阴道假丝酵母菌病</p>
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<p class="content">
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外阴阴道假丝酵母菌病曾称外阴阴道念珠菌病、念珠菌性阴道炎，是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎，80%～90%的病原体为白假丝酵母菌。常见发病诱因有长期应用广谱抗菌药物、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及接受大量雌激素治疗等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 主要表现为外阴、阴道瘙痒，部分患者可出现外阴部烧灼痛、性交痛及尿痛，尿痛是排尿时尿液刺激水肿的外阴所致。阴道分泌物增多，分泌物白色、稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样。妇科检查见外阴红斑、水肿，可伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落甚至出现糜烂。阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期还可见到糜烂及浅表溃疡。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 患者有阴道炎表现，阴道分泌物显微镜检查找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊。需注意本病易合并细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 消除诱因，根据患者情况选择局部或全身抗真菌药物。</p>
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<p class="content">
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（1）消除诱因：及时停用广谱抗菌药物、雌激素等药物，积极治疗糖尿病。患者应勤换内裤，用过的毛巾等生活用品用开水烫洗。</p>
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<p class="content">
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（2）抗真菌药物：常采用三唑类抗真菌药物。局部用药可选用克霉唑制剂、咪康唑制剂或制霉菌素放置于阴道深部；也可口服氟康唑全身用药。</p>
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临床疾病概要
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<p class="poemtitle-l">（二）细菌性阴道病</p>
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<p class="content">细菌性阴道病是阴道微生态失调导致的阴道内源性感染。正常情况下，阴道内以产生H<span
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class="sub">2</span>O<span class="sub">2</span>的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，乳杆菌数量锐减，其他厌氧微生物（如加德纳菌、厌氧菌、人型支原体等）过度繁殖，导致阴道微生态失调。其诱因可能与频繁性交、反复阴道灌洗等破坏菌群平衡的因素相关。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 10%～40%患者无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感，性交后症状加重。妇科检查阴道黏膜无明显充血等炎症表现；分泌物有鱼腥臭味，呈灰白色、均匀一致、稀薄状，常黏附于阴道壁，但易从阴道壁拭去。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 诊断主要采用Amsel临床诊断标准，下列4项中具备3项，即可诊断：①匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物。②阴道分泌物pH＞4.5。③胺试验阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1～2滴，产生烂鱼肉样腥臭气味，系因胺遇碱释放氨。④线索细胞阳性：线索细胞为细胞表面及周围黏附大量加德纳菌及其他厌氧菌的阴道脱落鳞状上皮细胞。严重细菌性阴道病患者镜下线索细胞数量占鳞状上皮细胞比例可高于20%。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 有症状者均需进行治疗。治疗选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物，可选择全身或局部用药。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）阴道毛滴虫病</p>
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<p class="content">阴道毛滴虫病又称滴虫性阴道炎，是由阴道毛滴虫引起的性传播疾病。该病原体在pH
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5.0～6.0潮湿环境中活跃繁殖，月经前后因阴道pH波动易引发症状。滴虫通过消耗氧使阴道成为厌氧环境，约60%患者同时合并细菌性阴道病。主要传播途径为性接触传播（男性尿道、前列腺可携带病原体）和间接接触传播（公共浴池、坐便器等）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 主要症状是阴道分泌物增多及阴道口、外阴瘙痒，也可出现灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味，若合并其他感染则呈黄绿色。若合并尿道感染，可有尿频、尿痛的症状，有时可有血尿。妇科检查见阴道黏膜充血，严重者阴道有散在出血点或子宫颈有出血斑点，形成“草莓样”子宫颈。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 根据典型临床表现易诊断，阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 阴道毛滴虫病患者可同时存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴虫感染，需全身用药。主要治疗药物为硝基咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、宫颈炎</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）急性子宫颈炎</p>
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<p class="content">
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急性子宫颈炎指子宫颈的急性炎症。常见病原体有性传播疾病病原体（如淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、生殖支原体、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒）和引起细菌性阴道病的需氧菌和厌氧菌等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多、外阴瘙痒及灼热感，也可出现月经间期出血、性交后出血等。若合并泌尿系统感染，可出现尿急、尿频、尿痛。妇科检查见子宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从子宫颈管流出。子宫颈管质脆，易诱发接触性出血。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 出现下列两个特征性临床体征之一即可作出急性子宫颈炎的初步诊断：①于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物。②用棉拭子擦拭子宫颈管口的黏膜时，容易诱发出血并且显微镜检查子宫颈或阴道分泌物白细胞增多（子宫颈管脓性分泌物涂片中性粒细胞＞30个/高倍视野，阴道分泌物湿片检查白细胞＞10个/高倍视野）。子宫颈炎诊断后，需进一步做性传播疾病病原体及阴道炎症的检测。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 主要为抗菌药物治疗。对有性传播疾病高危因素者，在获得病原体检测结果前，可先采用覆盖沙眼衣原体的广谱抗菌药物（如多西环素、阿奇霉素等）进行经验性治疗。对明确病原体者，可选择针对病原体的抗菌药物：淋病奈瑟球菌选择头孢菌素类、头霉素类、氨基糖苷类；沙眼衣原体选择四环素类、大环内酯类、喹诺酮类。如合并细菌性阴道病，应同时治疗，否则将导致子宫颈炎持续存在。若子宫颈炎患者的病原体为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体，应对其性伴侣进行相应的检查及治疗。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）慢性子宫颈炎</p>
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<p class="content">
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慢性子宫颈炎可由急性子宫颈炎迁延而来，也可为病原体持续感染或阴道微生物群持续异常所导致，病原体与急性子宫颈炎相似。按病理表现不同可分为慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉和子宫颈肥大。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 慢性子宫颈炎多无症状，少数患者可有阴道分泌物增多、性交后出血、月经间期出血，偶有外阴瘙痒或不适。妇科检查可见子宫颈黏膜外翻、水肿或子宫颈呈糜烂样改变，表面覆有黄色分泌物或子宫颈口可见黄色分泌物流出，少数严重者可在糜烂样改变的表面见到颗粒状或乳头状突起。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 根据临床表现可初步作出慢性子宫颈炎的诊断，但应注意将妇科检查的阳性体征与生理性子宫颈柱状上皮异位、子宫颈腺囊肿、子宫恶性肿瘤等子宫颈的常见病理生理改变进行鉴别。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 治疗前须除外子宫颈上皮内病变和子宫颈癌。如病理类型为慢性子宫颈管黏膜炎，需寻找并去除病因。无症状者无须处理；糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血者，可给予局部物理治疗方法（如激光、冷冻、微波等）或中药保妇康栓治疗。子宫颈息肉需切除，并将息肉送组织病理学检查。子宫颈肥大一般无须治疗。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、盆腔炎</h4>
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<p class="content">
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盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可一处或多处发生，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病原体</span> 分为两类，具体如下。①外源性：以性传播病原体为主，包括沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、支原体、阴道毛滴虫及巨细胞病毒、阴道毛滴虫及支原体等。②内源性：来源于阴道正常菌群，包括需氧菌（如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌、消化链球菌）。两类病原体常混合感染。
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</p>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．感染途径</span></p>
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<p class="content">
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（1）上行蔓延：病原体（淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等）侵入外阴、阴道后，或阴道内的病原体沿子宫颈黏膜、子宫内膜、输卵管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非产褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径。</p>
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<p class="content">
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（2）经淋巴系统蔓延：病原体（链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等）经外阴、阴道、子宫颈及子宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要途径。</p>
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<p class="content">（3）经血液循环传播：病原体（结核分枝杆菌）经血液循环感染生殖器，可引发结核性盆腔炎。</p>
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<p class="content">（4）直接蔓延：腹腔其他脏器感染（如阑尾炎）可直接蔓延到内生殖器，导致输卵管炎等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．高危因素</span></p>
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<p class="content">（1）年龄：高发年龄为25～44岁，可能与性活跃、子宫颈柱状上皮异位等相关。</p>
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<p class="content">
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（2）性行为：性活跃期女性风险高，尤其初次性交早、多性伴侣、性交频繁或伴侣有性传播疾病者。</p>
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<p class="content">（3）下生殖道感染：如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体性宫颈炎或细菌性阴道病易诱发。</p>
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<p class="content">
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（4）子宫腔内手术操作后感染：刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等可致生殖道黏膜损伤，引发内源性病原体上行感染。</p>
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<p class="content">（5）卫生习惯：经期性交，使用不洁卫生用品，频繁阴道冲洗导致阴道菌群失衡。</p>
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<p class="content">（6）邻近器官炎症：如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔。</p>
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<p class="content">（7）既往史：既往盆腔炎致盆腔粘连、输卵管损伤，防御力下降易复发。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．病理</span></p>
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<p class="content">
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（1）子宫内膜炎及子宫肌炎：子宫内膜充血、水肿伴炎性渗出，严重者形成溃疡及肌层浸润，导致子宫肌炎。</p>
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<p class="content">
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（2）输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿：病原体由子宫内膜上行，引起输卵管黏膜炎，严重时导致输卵管粘连、积脓。输卵管炎症可蔓延至卵巢而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，俗称附件炎。炎症加重后形成卵巢脓肿，破溃后可致弥漫性腹膜炎。</p>
|
<p class="content">
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（3）盆腔腹膜炎：炎症蔓延致腹膜充血粘连，脓液积聚形成盆腔脓肿（直肠子宫陷凹多见），破溃可致弥漫性腹膜炎。</p>
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<p class="content">
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（4）盆腔结缔组织炎：病原体经淋巴扩散致盆腔结缔组织炎症，以子宫旁结缔组织炎最常见，若组织化脓形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。</p>
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<p class="content">（5）脓毒症：严重感染（如输卵管卵巢脓肿）引发全身炎症反应，导致器官功能障碍。</p>
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<p class="content">
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（6）肝周围炎：淋病奈瑟球菌及衣原体感染后可造成肝包膜炎症而无肝实质损害，典型表现为右上腹痛，晚期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成琴弦样粘连。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．临床表现</span> 轻者无症状和体征，随着疾病进展可出现以下表现。</p>
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<p class="content">
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（1）症状：多出现为下腹持续性疼痛、阴道分泌物增多，活动或性交后加重。如月经期发病可出现经量增多、经期延长。若伴有腹膜炎可出现消化系统症状，如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若子宫后方有脓肿形成，可有直肠刺激症状，如腹泻、里急后重感和排便困难。伴有泌尿系统感染，可有尿急、尿频、尿痛症状。若子宫前方有脓肿形成，可出现排尿困难。病情严重时可出现发热甚至高热、寒战、头痛、乏力等全身症状。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）体征：轻者无明显异常或仅妇科检查发现宫颈举痛、宫体或附件区压痛。严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，甚至出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物；子宫颈充血、水肿，子宫颈口流出脓性分泌物；子宫颈举痛；子宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，不活动；子宫旁结缔组织炎时，可触及子宫旁一侧或两侧片状增厚或两侧子宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，则后穹隆触痛明显，可在直肠子宫陷凹处触及包块，并可有波动感。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．诊断</span> 根据病史、症状、体征及实验室检查可作出初步诊断。盆腔炎性疾病的诊断标准如下。
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</p>
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<p class="content">（1）最低标准：子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。</p>
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<p class="content">
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（2）附加标准：①口腔温度＞38.3℃。②子宫颈异常黏液脓性分泌物或子宫颈脆性增加。③阴道分泌物生理盐水湿片镜检出现大量白细胞。④红细胞沉降率升高。⑤血C反应蛋白升高。⑥实验室检查证实的子宫颈淋病奈瑟球菌或衣原体阳性。</p>
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<p class="content">
|
（3）特异标准：①子宫内膜活检证实子宫内膜炎。②阴道超声或磁共振成像检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢包块。③腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。</p>
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<p class="content">
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诊断后应进一步行微生物检查明确病原体，可取子宫颈管分泌物及经阴道后穹隆穿刺液进行涂片、培养及病原体核酸检测，也可通过开腹或腹腔镜探查直接采集感染部位的分泌物做培养及药敏试验。</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．治疗</span> 以抗菌药物治疗为主，必要时手术治疗。若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗菌药物，并有随访条件，可在门诊给予口服或肌内注射抗菌药物治疗。不符合以上条件者则选择静脉给药。
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</p>
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<p class="content">
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（1）支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。必要时退热处理。</p>
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<p class="content">
|
（2）抗菌药物治疗：抗菌药物治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。抗菌药物的治疗原则为及时、广谱和个体化。口服或肌注的首选给药方案为β内酰胺类、甲硝唑与四环素类药物联用。静脉给药途径起效快，在临床症状改善后，应继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，至少给予14日。参照病原学检查结果及药敏试验选择合适药物。</p>
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<p class="content">
|
（3）影像学引导下的穿刺治疗：超声或CT引导下穿刺治疗联合抗菌药物可作为盆腔脓肿的治疗手段之一。适应证包括：脓肿较大和/或抗菌药物治疗效果差者；药物治疗症状缓解，巩固治疗后包块仍未消失但已局限化；多次盆腹腔手术史或复发脓肿，盆、腹腔粘连重，评估手术困难者；高龄体质差，合并心肺等脏器功能不全的疾病而不能耐受手术者。穿刺时要注意避开肠管、大血管及重要脏器。</p>
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<p class="content">（4）手术治疗：主要用于抗菌药物控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。</p>
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<p class="content">（5）中药治疗：在抗菌药物治疗的基础上，辅以中药治疗，能减少慢性盆腔痛等后遗症的发生。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第二节 子宫肌瘤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，29岁。孕1产0。因经期延长、经量增多1年，伴乏力、心悸1个月入院。患者1年前无明显诱因出现月经量增多（为原经量3倍），经期延长至10～12天，周期规律（28～30天），无痛经，含血块。近1个月出现活动后心悸、乏力，爬楼梯时气促，伴面色苍白。否认尿频、便秘、下腹坠胀等压迫症状，无异常阴道排液。体格检查：T
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36.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP
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110/70mmHg。睑结膜苍白，甲床苍白，心肺听诊无异常。下腹膨隆，可触及质硬包块，上缘达脐上3指，活动度差，无压痛。妇科检查：子宫如孕12周大小，表面凹凸不平，质硬。血常规：Hb
|
85g/L，MCV 78fl，WBC 6.5×10<span class="super">9</span>/L，PLT 320×10<span class="super">9</span>/L。经阴道超声：子宫增大（12cm×10cm×8cm），肌壁间见多个低回声团（最大6cm×5cm），浆膜下肌瘤2个（直径3cm、4cm），内膜厚8mm，血流信号丰富。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁女性，20岁以下少见。多无临床症状，其患病率存在种族差异。子宫肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性，孕激素也可促进子宫肌瘤生长。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、分类</h4>
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<p class="content">1．按子宫肌瘤生长部位分为子宫体肌瘤（约90%）和子宫颈肌瘤（约10%）。</p>
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<p class="content">2．按子宫肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类（图18-1）。</p>
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<p class="content">（1）肌壁间肌瘤：占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。</p>
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<p class="content">（2）浆膜下肌瘤：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0465-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图18-1 子宫肌瘤分类示意</p></div>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）黏膜下肌瘤：占10%～15%，肌瘤向子宫腔方向生长，突出于子宫腔，表面为子宫内膜覆盖。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病理</h4>
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<p class="content">
|
子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织组成，为实质性球形包块，表面光滑，质地硬，表面有假包膜包裹，故易剥出。切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构。镜下可见子宫肌瘤由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。瘤细胞与正常平滑肌细胞相似，排列成旋涡状或束状，胞质红染，核为杆状，两端钝圆，核分裂象少见。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、子宫肌瘤变性</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．玻璃样变性</span> 又称透明变性，最为常见。子宫肌瘤剖面旋涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为粉红色均匀透明无结构的胶原纤维。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．囊性变</span> 子宫肌瘤玻璃样变性继续发展、梗死或显著水肿可发生囊性变。此时子宫肌瘤质地变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．红色变性</span> 多见于妊娠期或产褥期，患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数增多，检查发现子宫肌瘤增大、局部压痛。变性子宫肌瘤剖面为暗红色，质软，旋涡状结构消失。镜下可见大小静脉内血栓形成，广泛出血伴溶血，瘤细胞核常溶解消失，但胞质轮廓仍在。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．钙化</span> 较少见，多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后女性的肌瘤。影像学检查可清楚看到钙化影。镜下可见沉积钙盐，为深蓝色微细颗粒或呈层状排列。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．肉瘤样变</span> 较少见，仅为0.4%～0.8%。绝经后女性肌瘤增大应警惕恶变可能。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span> 多无明显症状，仅在体检时发现。症状与子宫肌瘤部位、大小、数目和有无变性相关。患者常见以下症状。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状。多见于体积较大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或脓血性阴道分泌物增多。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。</p>
|
<p class="content">
|
（2）下腹部包块：当子宫肌瘤逐渐增大，子宫超过妊娠3个月大时，患者可从下腹部触及包块。黏膜下肌瘤可脱入阴道内，甚至阴道外，患者可因脱出肿物就诊。</p>
|
<p class="content">
|
（3）阴道分泌物增多：子宫肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，致使阴道分泌物增多。子宫黏膜下肌瘤合并坏死感染，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。</p>
|
<p class="content">
|
（4）压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频；子宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起便秘等肠道症状。子宫阔韧带肌瘤或子宫颈巨大肌瘤向侧方发展，可嵌入盆腔内压迫输尿管，造成其上段输尿管扩张甚至肾盂积水。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（5）不孕：1%～2%的不孕是由子宫肌瘤引起的，其中黏膜下肌瘤最常见。</p>
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<p class="content">
|
（6）其他：包括下腹坠胀、腰酸背痛等。子宫肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；黏膜下子宫肌瘤由子宫腔向外排出时也可引起腹痛。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．体征</span> 与子宫肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。较大子宫肌瘤可在下腹部触及实性包块。妇科检查触及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可触及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于子宫腔内者子宫均匀增大，脱出于子宫颈外口者，阴道检查即可看到子宫颈口处有粉红色肿物，表面光滑，子宫颈外口边缘清楚。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">
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根据病史、临床表现和影像学检查诊断多不难。超声检查能初步区分子宫肌瘤与其他盆腔包块，超声造影术有助于识别黏膜下子宫肌瘤，磁共振成像可准确判断肌瘤大小、数目和位置。宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等可协助诊断。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
|
<p class="content">
|
治疗应根据患者年龄、临床表现和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目、位置等全面考虑，制订个体化治疗方案。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．观察</span> 无症状子宫肌瘤患者一般不需要治疗。因绝经后子宫肌瘤多可萎缩，症状消失，围绝经期女性治疗应全面考量。每3～6个月随访1次，若出现症状可考虑进一步治疗。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．药物治疗</span> 适用于有症状、全身情况不宜手术者，也可用于围绝经期女性，或者术前应用纠正贫血等症状。可选择性的应用促性腺激素释放激素激动剂、促性腺激素释放激素拮抗药、米非司酮、性激素类药物、止血药、非甾体抗炎药等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．手术治疗</span> 是子宫肌瘤最有效的治疗方法。手术适应证是月经过多致继发性贫血、肌瘤体积过大、有疼痛或压迫症状及可疑肌瘤恶变者。手术治疗包括以下术式。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）子宫肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。肌壁间、浆膜下子宫肌瘤可行经腹/经腹腔镜子宫肌瘤切除术，黏膜下肌瘤可行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，突入阴道的黏膜下子宫肌瘤可行经阴道子宫肌瘤切除术。</p>
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<p class="content">（2）子宫切除术：肌瘤多而大、症状明显、无生育要求或怀疑子宫肌瘤恶变者，可行子宫全切术。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他治疗</span> 如子宫动脉栓塞术、高能聚焦超声治疗。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 妇科恶性肿瘤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，53岁。孕2产2。因接触性出血1个月，加重伴白带异常1周入院。患者1个月前性生活后出现少量阴道出血，色鲜红，无腹痛，自行停止。近1周出血频率增加，伴白带增多，呈水样、腥臭味，偶有下腹隐痛。否认尿频、便秘、体重下降及发热。既往体健，平素月经规律，未规律行宫颈癌筛查。妇科检查：阴道黏膜光滑，子宫颈增大，菜花状，触血明显。子宫大小正常，活动好，双附件（-）。宫颈细胞学涂片检查高度可疑，阴道镜下活检报告为癌细胞突破基底膜5mm以内，有淋巴管侵犯及病灶融合。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、子宫颈癌</h4>
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<p class="content">
|
子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50～55岁，近年来有年轻化趋势。子宫颈癌筛查是发现癌前病变和早期癌的有效方法。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">高危型人乳头瘤病毒（human papilloma
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virus，HPV）持续感染是子宫颈癌主要病因，其他高危因素包括多个性伴侣、免疫功能低下、吸烟、口服避孕药和营养不良等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）组织学发生和发展</p>
|
<p class="content">
|
子宫颈转化区为子宫颈癌好发部位。目前认为子宫颈癌的发生、发展是由子宫颈上皮细胞异型性量变到质变的肿瘤化转变过程。在转化区形成过程中，子宫颈鳞状上皮化生过度活跃，当HPV持续感染时，未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞可出现不同程度的异常增生或分化不良，排列紊乱、核异型或核分裂象增加，形成子宫颈上皮内病变。随着子宫颈上皮内病变的继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成子宫颈浸润癌。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）病理</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．大体观</span> 极早期子宫颈浸润癌肉眼观可无明显异常。随病变发展，可形成以下4种类型。
|
</p>
|
<p class="content">（1）外生型：最常见，癌灶向外生长，外观呈乳头状或菜花样，组织脆，易出血，常累及阴道。</p>
|
<p class="content">
|
（2）内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑或仅有轻度柱状上皮异位，子宫颈肥大变硬，呈桶状，常累及子宫旁组织。</p>
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<p class="content">（3）溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）颈管型：癌灶发生于子宫颈管内，外观变化不明显，常侵入子宫下段。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．组织学</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）子宫颈鳞状细胞癌：占子宫颈癌的75%～85%，多数起源于鳞-柱交接部。①微小浸润癌：指在高级别鳞状上皮内病变基础上，肿瘤细胞突破基底膜，呈小滴状或锯齿状向间质内浸润，深度不超过5mm。②浸润癌：指癌细胞浸润间质范围已超出镜下微小浸润癌。</p>
|
<p class="content">
|
（2）子宫颈腺癌：占子宫颈癌的15%～20%，近年来发病率有上升趋势。根据腺体的分化，可分为高、中、低分化腺癌。HPV相关子宫颈腺癌包括普通型腺癌、黏液型腺癌，其中普通型最常见，占所有子宫颈腺癌的75%～80%，肿瘤由排列密集、不规则的腺体构成，腺腔衬覆柱状细胞，细胞核通常有中-重度异型性，可见较多腔面核分裂和基底部凋亡小体。</p>
|
<p class="content">
|
（3）子宫颈腺鳞癌：较少见，占子宫颈癌的3%～5%。是由颈管黏膜储备细胞同时向腺癌和鳞癌发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。两种癌成分的比例及分化程度均可不同，低分化者预后较差。</p>
|
<p class="content">（4）其他类型：如神经内分泌癌、癌肉瘤等，预后极差。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）转移途径</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．直接蔓延</span> 最常见，癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。可累及阴道、宫腔、主韧带、阴道旁组织等，甚至延伸到骨盆壁；晚期癌灶可向前、后蔓延侵犯膀胱或直肠，形成癌性膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．淋巴转移</span> 当宫颈癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结进而在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组为盆腔淋巴结，包括子宫旁淋巴结、子宫颈旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、骶前淋巴结。二级组为腹主动脉旁淋巴结、腹股沟淋巴结；远处可转移至纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．血行转移</span> 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）分期</p>
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<p class="content">采用国际妇产科联盟（international federation of gynecology and
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obstetrics，FIGO，2018年）分期标准（表18-1）。初治患者手术前后的分期可以改变，复发、转移时不再分期。</p>
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<p class="imgtitle">表18-1 子宫颈癌分期（FIGO，2018年）</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0469-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0470-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（六）临床表现</p>
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<p class="content">
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早期子宫颈癌可无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，子宫颈癌患者可出现以下表现。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
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<p class="content">
|
（1）阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。也可表现为不规则阴道流血或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。</p>
|
<p class="content">
|
（2）阴道分泌物增多：多数患者有白色或血性、稀薄如水样、腥臭味的阴道分泌物。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭味阴道分泌物。</p>
|
<p class="content">
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（3）晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．体征</span> 子宫颈微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情进展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈增粗，甚至呈桶状；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭味。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；子宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可触及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬，严重者形成冰冻骨盆。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（七）诊断</p>
|
<p class="content">
|
根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者需高度重视，经过规范妇科检查可以初步判断。可疑子宫颈病变应遵循“三阶梯式”诊断程序进行检查，即子宫颈癌筛查、筛查异常转诊阴道镜检查和组织病理学诊断。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．筛查</span> HPV检测（初筛首选）和子宫颈脱落细胞学检查，提示异常应及时推荐阴道镜检查。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．阴道镜检查</span> 是子宫颈上皮内病变及早期子宫颈癌诊断的重要步骤，可明确病变部位并指导活检和治疗。若病变外观呈明显赘生物或破溃，可直接进行活组织检查明确诊断。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．子宫颈和子宫颈管活组织检查</span> 是子宫颈上皮内病变和子宫颈癌确诊的依据。所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若怀疑子宫颈管内病变，应加行子宫颈管搔刮术，刮出组织送病理学检查。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．子宫颈锥切术</span> 具备诊断和治疗双重功能。子宫颈细胞学检查多次阳性，而子宫颈活检阴性或活检为原位癌需排除浸润癌者，均应行子宫颈锥切术并送组织病理学检查。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．影像学检查</span> 病理学检查确诊后应根据患者具体情况选择胸部X线检查、超声、CT、磁共振成像、PET/CT、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜等检查评估病情。
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</p>
|
<p class="poemtitle-l">（八）治疗</p>
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<p class="content">
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根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因素，综合考虑制订治疗方案。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，其中早期子宫颈癌以手术治疗为主，晚期子宫颈癌以放化疗为主。应根据患者具体情况个体化治疗。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．手术治疗</span> 主要用于ⅠA～ⅡA1期的早期患者，其优点是对年轻患者可保留卵巢及阴道功能，提高治疗后生活质量。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．放射治疗</span> 主要包括：根治性放疗，适用于部分ⅠB3、ⅡA2及ⅡA2期以上患者，或不适宜手术患者，包括近距离放疗及体外照射；辅助性放疗，适用于术后有中、高危因素的患者，放疗是必要的辅助治疗措施；姑息性放疗，适用于晚期复发或转移患者，可以选择放疗局部减瘤。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．化学治疗</span> 化疗既可用于晚期转移或复发癌的一线治疗，也可用于后线或姑息性治疗。子宫颈癌常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、托泊替康、伊立替康、吉西他滨等，铂类药物首选顺铂，不能耐受顺铂者可以选用卡铂。常用化疗方案有顺铂（放疗增敏）、顺铂/卡铂+紫杉醇，顺铂+托泊替康和顺铂+吉西他滨等。
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</p>
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</div>
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436
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．靶向治疗和免疫治疗</span> 晚期转移或复发子宫颈癌在铂类化疗基础上加用贝伐珠单抗可以显著延长生存时间。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
|
<p class="center"><span class="bold">预防先行，消除宫颈癌</span></p>
|
<p class="quotation">
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随着《“健康中国2030”规划纲要》的全面贯彻落实，预防为主、防治关口前移等理念深入人心，预防先行也成为疾病防控的核心策略之一。2020年11月17日，为应对消除宫颈癌这一重大公共卫生挑战，世界卫生组织发布《加速消除宫颈癌全球战略》，包括中国在内的全球194个国家共同承诺，到2030年实现宫颈癌发病率和死亡率的显著下降。具体目标为：在2030年前达成“90—70—90”的目标，即90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗全程接种；70%的女性在35～45岁之前分别接受一次高质量的宫颈癌筛查；90%的癌前病变和宫颈癌确诊患者得到规范治疗和管理。中国积极响应WHO倡议，通过推广HPV疫苗接种（覆盖9～45岁女性）、强化高质量筛查（如HPV核酸检测及细胞学检查）及规范诊疗，构建宫颈癌综合防控体系，助力全球消除宫颈癌目标。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、子宫内膜癌</h4>
|
<p class="content">
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子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，发病率在逐年上升。子宫内膜癌早期患者居多，总体预后较好，5年生存率达80%以上。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">尚未明确，发病可能与以下因素相关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．性激素</span> 内源性和外源性雌激素，如功能性卵巢肿瘤、无孕激素拮抗的雌激素暴露及他莫昔芬的使用等。在缺乏孕激素拮抗的雌激素长期作用下，子宫内膜发生异常增生，继而癌变。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．代谢</span> 患者常伴有肥胖、糖尿病、高血压，统称子宫内膜癌“三联征”，是代谢相关性肿瘤，预后较好。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．遗传</span> 少数子宫内膜癌为遗传性，如林奇综合征。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> 不孕不育、月经因素（初潮早、绝经晚）。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．大体观</span> 分为弥漫型和局灶型。①弥漫型：表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平并突向子宫腔，常伴有出血、坏死；癌灶也可浸润深肌层或子宫颈。②局灶型：多见于子宫腔底部或子宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．病理类型</span> 子宫内膜癌组织学类型主要为子宫内膜样癌，其他为特殊组织学类型，侵袭性强，包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、中肾腺癌、中肾样腺癌、鳞状细胞癌和胃肠型黏液性癌等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）转移途径</p>
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<p class="content">
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多数子宫内膜癌生长缓慢，长期局限于子宫体内。特殊组织学类型进展迅速，短期内出现转移，主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移和血行转移。其中淋巴转移是子宫内膜癌的主要转移途径，晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）分期</p>
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<p class="content">
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1971年国际妇产科联盟（FIGO）提出了子宫内膜癌手术病理分期，2009年做出了修订，具体见表18-2。</p>
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<p class="imgtitle">表18-2 子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0473-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（五）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span> 约90%的患者出现阴道流血或阴道分泌物增多症状。</p>
|
<p class="content">
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（1）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，尚未绝经者可表现为经量增多、经期延长或月经紊乱。</p>
|
<p class="content">（2）阴道分泌物增多：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性分泌物、恶臭。</p>
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<p class="content">
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（3）下腹疼痛及其他：若肿瘤累及子宫颈内口，可引起子宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。若肿瘤浸润子宫周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体征</span> 早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫增大，合并子宫腔积脓时可有明显压痛，子宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫活动度差或在子宫旁触及不规则结节状物。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．影像学检查</span> 超声检查可了解子宫大小、子宫腔形态、子宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，初步判断异常子宫出血的原因。磁共振成像和CT检查可评估肿瘤位置和累及范围。晚期和复发性患者可行PET/CT检查。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．组织病理学检查</span> 是子宫内膜癌的确诊依据。诊断性刮宫是最常用的诊断方法，分段诊刮可同时获得子宫腔内膜组织和子宫颈组织进行病理诊断。宫腔镜检查可直接观察子宫腔及子宫颈管内有无癌灶存在、癌灶大小及部位，且在临床高度考虑子宫内膜癌时可直接取材活检。也可通过子宫内膜取样器获取子宫内膜细胞或组织碎屑，用于细胞病理学和微量组织病理学诊断。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）诊断</p>
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<p class="content">
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绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱患者，均需排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理。有以下异常子宫出血者应警惕子宫内膜癌：①有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、糖尿病等代谢综合征者。②不孕、绝经延迟者。③有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。④有子宫内膜癌、结直肠癌、乳腺癌家族史或林奇综合征患者。</p>
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<p class="poemtitle-l">（八）治疗</p>
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<p class="content">
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治疗原则是首选手术治疗；有复发危险因素者术后需行辅助治疗；晚期转移或复发患者需行综合治疗；早期低危年轻患者可以采用保留生育功能的药物治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．手术治疗</span> 为首选治疗方法。早期患者实施全面分期手术，晚期患者行肿瘤细胞减灭术。手术可经腹或腹腔镜途径进行，首选腹腔镜手术，但需注意举宫器的使用及无瘤原则。术后辅助治疗前需行复发风险分层评估，采取不同的治疗方案。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．放射治疗</span> 是治疗子宫内膜癌有效方法，分为根治性放疗、新辅助放疗和术后辅助放疗。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．内分泌治疗</span> 内分泌药物主要用于保留生育功能治疗及晚期复发子宫内膜癌患者的综合治疗。通常选择长期应用高效、大剂量孕激素（如醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮）或他莫昔芬、来曲唑、左炔诺孕酮宫内释放系统。
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</p>
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临床疾病概要
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<p class="content"><span class="bold">4．化学治疗、靶向治疗和免疫治疗</span> 高危患者术后及晚期转移或复发子宫内膜癌常需化学治疗，常用药物有卡铂、顺铂、紫杉醇、多柔比星等。靶向治疗药物贝伐珠单抗与化疗联合用于复发性子宫内膜癌可提高疗效，晚期转移或复发子宫内膜癌一线治疗中，在化疗基础上加用免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗）可显著改善生存。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、卵巢肿瘤</h4>
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<p class="content">
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卵巢肿瘤是临床常见妇科肿瘤，可发生于任何年龄。卵巢肿瘤有良性、恶性和交界性之分，恶性肿瘤早期诊断困难，患者就诊时多为临床晚期，病死率居妇科恶性肿瘤之首。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）组织学分类</p>
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<p class="content">卵巢肿瘤组织学类型最多，大致分为四大类。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．上皮性肿瘤</span> 是最常见的组织学类型，占50%～70%。分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、浆黏液性和布伦纳瘤等，各类别依据组织学特点和生物学行为进一步分为良性、交界性和恶性肿瘤。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．生殖细胞肿瘤</span> 是源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%～40%。分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒毛膜癌、混合性生殖细胞肿瘤等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．性索-间质肿瘤</span> 来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%～8%。分为性索肿瘤、间质肿瘤和混合性性索-间质肿瘤。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．转移性肿瘤</span> 为胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性肿瘤转移至卵巢形成的继发性肿瘤。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）恶性肿瘤的转移途径</p>
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<p class="content">
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主要是盆腹腔种植转移和淋巴转移。其转移特点是盆、腹腔内广泛种植转移，即使原发部位外观局限的肿瘤，也可发生广泛转移，其中以上皮性癌表现最为典型。横膈为淋巴转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛。血行转移少见，晚期可转移至肺、肝、脑、骨骼等处。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．良性肿瘤</span> 肿瘤较小时多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大后可感腹胀或触及腹部肿块。肿瘤大至充满盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查见腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。妇科检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，表面光滑，活动，与子宫无粘连。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．恶性肿瘤</span> 早期常无症状。晚期主要表现为腹胀、食欲缺乏、腹部隐痛等非特异性症状；部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现；功能性肿瘤可出现异常阴道流血。妇科检查可触及盆腹腔包块，可为双侧，实性或囊实性，表面不平，活动差，常伴有盆腹腔积液。妇科检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或包块。有时可触及上腹部包块及腹股沟或锁骨上肿大淋巴结。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）并发症</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．蒂扭转</span> 为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟性畸胎瘤。常在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。妇科检查可触及压痛的肿块。一经确诊，应尽快手术处理。
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</p>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．破裂</span> 约3%的卵巢肿瘤会发生破裂，常因肿瘤快速、浸润性生长穿破囊壁或由腹部受重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质。诊断肿瘤破裂后也应立即手术。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．感染</span> 较少见。多继发于蒂扭转或破裂，也可来自邻近器官感染灶（如阑尾脓肿）的扩散。表现有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹部包块及白细胞增多等。治疗原则是抗感染后，手术切除肿瘤。感染严重者应尽快手术去除病灶。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．恶变</span> 肿瘤迅速生长，尤其双侧者，应考虑恶变可能，需尽早手术。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）诊断</p>
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<p class="content">
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根据患者的年龄、病史和体征，辅以必要的辅助检查初步确定：①肿块是否来自卵巢。②肿块性质是否为肿瘤。③肿块是良性还是恶性（表18-3）。④肿块可能的组织学类型。⑤恶性肿瘤的转移范围。卵巢肿瘤确诊依据组织病理学检查。辅助检查包括超声、X线、CT、MRI等影像学检查、肿瘤标志物[血清糖类抗原125（CA125）、人附睾蛋白4（HE4）、糖类抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等]、腹腔镜及胸腹腔积液细胞学等。</p>
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<p class="imgtitle">表18-3 良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0476-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（六）治疗</p>
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<p class="content">
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卵巢肿瘤一经发现，应行手术治疗，可明确肿瘤诊断并对恶性肿瘤进行手术病理分期、切除肿瘤、解除并发症。良性肿瘤多行腹腔镜手术，而恶性肿瘤一般行开腹手术，部分经选择的早期患者可行腹腔镜全面分期手术。恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、组织学分级、手术病理分期和残余病灶大小等决定是否进行化疗等辅助性治疗。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第四节 异常子宫出血</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，17岁，学生。月经初潮后周期紊乱3年，本次经期延长10天伴乏力。14岁初潮后月经周期20～60天不等，经期7～15天，经量时多时少，偶伴血块。本次月经持续10天未止，近3日出血量增多（每小时浸透1片卫生巾），伴头晕、活动后心悸。查体：面色苍白，睑结膜及甲床苍白，阴道口可见红色血块，超声提示子宫稍小于正常，子宫内膜薄，双侧附件正常。血常规：Hb
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83g/L，WBC 4.2×10<span class="super">9</span>/L，PLT 150×10<span class="super">9</span>/L。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">异常子宫出血（abnormal uterine
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bleeding，AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量不同，来源于子宫腔内的异常出血。AUB根据病因分为器质性和非器质性两类，9个亚型。本节介绍无排卵性异常子宫出血和排卵性异常子宫出血（黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落）。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、无排卵性异常子宫出血</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因及病理生理</span> 无排卵性异常子宫出血常见于青春期和绝经过渡期，也可发生于生育期。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，卵巢中的卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡，无排卵发生；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵泡近于耗尽，雌激素分泌量低下影响排卵；生育期女性有时因应激、肥胖或精神因素影响，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮拮抗，从而引起雌激素突破性出血。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 临床最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱、经期长短不一、经量多少不定、出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血甚至休克。出血期间一般无腹痛或其他不适。患者可有痤疮、多毛、肥胖、泌乳等症状。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．实验室及辅助检查</span></p>
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<p class="content">（1）血常规检查：评估出血严重程度，酌情行凝血功能等检查。</p>
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<p class="content">（2）尿妊娠试验或血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic
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gonadotropin，hCG）检测：除外妊娠相关疾病。</p>
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<p class="content">
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（3）超声检查：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无子宫腔内占位性病变及其他生殖道器质性病变等，还可观察卵巢的卵泡状态。</p>
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<p class="content">（4）基础体温测定：是诊断无排卵性AUB最常用的手段，无排卵性基础体温呈单相型（图18-2）。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0478-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图18-2 基础体温单相型（无排卵性异常子宫出血）</p></div>
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<p class="content">
|
（5）激素测定：于下次月经前5～9日（相当于黄体中期）血孕酮水平，若孕酮浓度＜3ng/ml提示无排卵。同时应在卵泡早期测定血黄体生成素（lutropin，LH）、促卵泡激素（follitropin，FSH）、催乳素（prolactin，PRL）、雌二醇（estradid，E<span
|
class="sub">2</span>）、睾酮（testosterone，T）、促甲状腺素（thyrotropin，TSH）水平，以了解无排卵的病因。
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</p>
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<p class="content">
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（6）诊断性刮宫：可明确子宫内膜病理诊断，兼有诊断和止血双重作用。适用于有性生活史、长期不规律子宫出血、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素（如肥胖、糖尿病等）、超声检查提示子宫内膜过度增厚且回声不均匀的患者。为尽快止血可随时刮宫。</p>
|
<p class="content">
|
（7）宫腔镜检查：可直接观察到子宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著增高。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．诊断</span> 主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。在诊断无排卵性异常子宫出血前，必须排除生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖器官出血。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．治疗</span> 治疗原则是尽快止血，纠正贫血，调整月经周期，防止子宫内膜病变和AUB复发。青春期以止血、调经为主；生育期在止血、调经的基础上，有生育要求者给予促排卵治疗；绝经过渡期特别需要除外子宫内膜癌变。
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</p>
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<p class="content">（1）药物治疗</p>
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<p class="content">
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1）止血：性激素为首选止血药物，如孕激素、雌激素、雄激素及联合用药。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物不良反应。对大量出血患者，要求性激素治疗6小时内见效，24～48小时内出血基本停止。96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在的可能。对已婚妇女可首先考虑使用刮宫术。刮宫可迅速止血，还可了解内膜病理，除外恶性变。</p>
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<p class="content">
|
2）调整月经周期：止血后必须调整月经周期。青春期与生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；绝经过渡期患者需控制出血及预防子宫内膜增殖症的发生。雌孕激素序贯疗法常用于青春期患者。雌孕激素联合法适用于生育期、有避孕需求的患者。</p>
|
<p class="content">
|
3）促排卵：经上述调整周期药物治疗后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。对有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵。常用药物有氯米芬与促性腺激素释放激素等。</p>
|
<p class="content">（2）手术治疗</p>
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<p class="content">
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1）子宫内膜切除术：利用宫腔镜下电切割、激光切除子宫内膜、采用滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜凝固或坏死。适用于药物治疗效果不佳、有用药禁忌且无生育要求的患者。</p>
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<p class="content">
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2）子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解了所有药物治疗的可行方法后，可由患者和家属知情选择接受子宫切除。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、排卵性异常子宫出血</h4>
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<p class="content">
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排卵性AUB，主要是黄体功能异常所致，多发生于生育期女性。患者有周期性排卵，临床上有可辨认的月经周期。黄体功能异常包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）黄体功能不足</p>
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<p class="content">
|
月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病理</span> 子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 常表现为月经周期缩短，也可表现为经前期出血。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短（＜11日），以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．诊断</span> 根据病史、妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变；基础体温双相型（图18-3），但高温相短于11日，子宫内膜活检显示分泌反应落后2日，可作出诊断。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0479-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图18-3 基础体温双相型（黄体期短）</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">4．治疗</span></p>
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<p class="content">
|
（1）促进卵泡发育：有生育要求者可给予促排卵治疗，以改善卵泡发育和黄体功能。可采用氯米芬、来曲唑、尿促性素等。</p>
|
<p class="content">（2）黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始用绒促性素，延长黄体期，恢复正常月经周期。</p>
|
<p class="content">（3）黄体功能补充疗法：一般选用天然黄体酮制剂。</p>
|
<p class="content">
|
（4）口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）子宫内膜不规则脱落</p>
|
<p class="content">月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，经期延长。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病理</span> 正常月经第3～4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落。黄体萎缩不全时，月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。
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</p>
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</div>
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444
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，出血量可多可少。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．诊断</span> 临床表现为经期延长，基础体温呈双相型（图18-4），但下降缓慢。在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理学检查仍提示分泌期改变，作为确诊依据。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0480-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图18-4 基础体温双相型（子宫内膜不规则脱落）</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">4．治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）孕激素：排卵后第1～2日或下次月经前10～14日开始，每日口服孕激素如地屈孕酮等10～14日或肌内注射黄体酮注射液，其后孕激素撤退会导致子宫内膜集中剥脱出血，月经期明显缩短。</p>
|
<p class="content">（2）绒促性素：用法同黄体功能不足，有促进黄体功能的作用。</p>
|
<p class="content">
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（3）复方短效口服避孕药：抑制排卵，控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者，一般使用3～6周期。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 异位妊娠</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0480-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，26岁，已婚，孕1产0。停经45天，下腹痛伴阴道流血3天，晕厥1次。平素月经规律，停经35天自测尿妊娠试验（+），未行超声检查。3天前突发右下腹隐痛，伴少量暗红色阴道流血，未就诊。1天前腹痛加剧，呈撕裂样，放射至肩部，伴恶心、呕吐，腹泻1次，随后晕厥1次，无抽搐。查体：T
|
36.7℃，P 120次/分，R 24次/分，BP
|
85/50mmHg。面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。右下腹压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（+），肠鸣音减弱。妇科检查：阴道少量暗红色血液。宫颈：举痛（+），摇摆痛（+）。子宫：前位，稍大，质软，活动差。附件：右侧附件区可触及不规则包块（4cm×5cm），压痛明显，左侧附件（-）。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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受精卵在宫腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。异位妊娠以输卵管妊娠最常见（占95%），输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见。卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫阔韧带妊娠较少见。此外，还有一些特殊类型的异位妊娠，包括子宫残角妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和宫内宫外复合妊娠（图18-5）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率为2%～3%，是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。本结主要介绍输卵管妊娠。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0481-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图18-5 异位妊娠的发生部位</p>
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<p class="imgdescript-l">
|
①输卵管伞部妊娠；②输卵管壶腹部妊娠；③输卵管峡部妊娠；④输卵管间质部妊娠；⑤宫颈妊娠；⑥卵巢妊娠；⑦腹腔妊娠；⑧阔韧带妊娠。</p>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．输卵管炎症</span> 是输卵管妊娠的主要病因。输卵管黏膜或周围发生炎症时，黏膜皱褶或周围粘连，输卵管扭曲，管腔变窄，使纤毛功能受损，蠕动减弱，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．输卵管妊娠史或手术史</span> 曾有输卵管妊娠史、输卵管重建术、输卵管绝育术等手术后再发风险增加。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．输卵管发育不良或功能异常</span> 输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管等，均可导致输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失常，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送亦可导致输卵管妊娠。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．辅助生殖技术</span> 近年来由于辅助生殖技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．避孕失败</span> 包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，可致异位妊娠的发生率增加。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．其他</span> 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响管腔的通畅性，使受精卵运行受阻。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、病理</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．输卵管妊娠的变化与结局</span></p>
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<p class="content">
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（1）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。破裂后短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。</p>
|
<p class="content">
|
（2）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周的输卵管壶腹部或伞部妊娠。输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；输卵管妊娠不全流产，会导致反复出血。</p>
|
<p class="content">
|
（3）陈旧性异位妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成机化性包块，甚至钙化形成石胎。</p>
|
<p class="content">
|
（4）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或子宫阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。</p>
|
<p class="content">（5）输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收：临床上常被忽略，需检测血hCG进行诊断。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．子宫的变化</span> ①子宫增大、变软，子宫内膜出现蜕膜反应。②若胚胎死亡已久，子宫内膜可呈增生期改变。③若胚胎死亡后部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。④胚胎发育不良或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自子宫壁剥离而发生阴道流血，血hCG下降。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content">输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂及出血量多少和时间长短等有关。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．症状</span> 典型症状为异位妊娠三联征：停经、腹痛与阴道流血。</p>
|
<p class="content">
|
（1）停经：多有6～8周停经史，少数患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。</p>
|
<p class="content">
|
（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。</p>
|
<p class="content">
|
（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，暗红色或深褐色，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。</p>
|
<p class="content">（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。</p>
|
<p class="content">
|
（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）一般情况：当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。</p>
|
<p class="content">
|
（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧明显。腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊移动性浊音阳性。部分患者下腹可触及包块。</p>
|
<p class="content">
|
（3）妇科检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，子宫略大、较软，输卵管肿大、轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛、宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及包块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．超声检查</span> 超声检查对异位妊娠的诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠的部位和大小。经阴道超声检查较经腹部超声检查准确性高，是对可疑异位妊娠患者的首选诊断方法。超声显示宫腔内未探及孕囊。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．hCG测定</span> 尿或血hCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要。异位妊娠时，体内hCG水平较宫内妊娠低，但超过99%的异位妊娠患者hCG阳性。但血hCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．经阴道后穹隆穿刺</span> 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血液，说明有腹腔积血。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．腹腔镜检查</span> 不再是异位妊娠诊断的“金标准”，主要作为手术治疗手段。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">
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输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，可行血hCG检测和经阴道超声检查诊断。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。若不能明确诊断应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。可进行hCG测定、超声检查、经阴道后穹隆穿刺等助诊。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content">输卵管妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．手术治疗</span> 手术指征为：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。②异位妊娠有进展者（如血hCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）。③随诊不可靠者。④药物治疗禁忌证或无效者。⑤持续性异位妊娠者。根据是否保留患侧输卵管分为保守手术和根治手术。保守手术适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根治手术适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。输卵管妊娠手术通常在腹腔镜下完成。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．药物治疗</span> 采用化学药物治疗，主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守手术后发生持续性异位妊娠者。常用药物是全身应用药物甲氨蝶呤。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．期待治疗</span> 适用于无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声提示无明显的腹腔内出血，输卵管妊娠包块平均直径不超过3.0cm且没有心管搏动，血清hCG水平＜2000IU/L，且呈下降趋势。期待治疗期间，应用超声检查和血hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第六节 妊娠期高血压疾病</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，女性，27岁，孕1产0，孕36周。因头痛3天入院。孕31周产前检查正常。既往体健。查体：T 36.8℃，P
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90次/分，R 18次/分，BP
|
160/100mmHg。皮肤、黏膜及巩膜无黄染，心肺查体（-），腹膨隆，肝脾肋下未及，双下肢水肿（++）。产科检查：骨盆外测量正常。子宫软，无宫缩，枕左前位，胎头入盆，胎心率150次/分。辅助检查：血常规、肝肾功能无异常，尿蛋白（+），心电图正常，眼底检查未见异常。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
|
<p class="content">
|
妊娠与血压升高并存的一组疾病称为妊娠期高血压疾病，发生率为5%～12%。该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后发生，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母儿死亡。本病严重威胁母儿健康，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、子痫前期</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．危险因素</span> 流行病学调查发现，多种危险因素与子痫前期密切相关。其中，初产、肥胖（BMI≥30kg/m<span
|
class="super">2</span>）、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、年龄≥35岁、个人病史因素（低体重儿或小于胎龄儿分娩史、前次不良妊娠结局、距前次妊娠间隔时间≥10年）为中危因素，子痫前期病史（尤其伴有不良妊娠结局）、多胎妊娠、慢性高血压、1型或2型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）为高危因素。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．病理生理变化及对母儿影响</span> 基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮细胞损伤。全身各脏器各系统灌注减少，可导致脑水肿、脑血栓、脑出血、肝功能异常、肾衰竭、心力衰竭、胎盘早剥、孕妇失明、弥散性血管性凝血等严重并发症，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）高血压：妊娠20周后出现，同一侧手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。若收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg为重度高血压。</p>
|
<p class="content">（2）尿蛋白：随机尿蛋白≥++或尿蛋白/尿肌酐≥0.3，或24小时尿蛋白定量≥0.3g/24h。</p>
|
<p class="content">
|
（3）其他：严重患者若伴有以下任何1种表现，则提示母婴不良预后风险明显增高，称为重度子痫前期：①收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg。②血小板减少（血小板＜100×10<span
|
class="super">9</span>/L）。③肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）。④肾功能损害（血肌酐水平＞1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度＞正常值2倍）。⑤肺水肿。⑥新发头痛（药物治疗不能缓解且不能用其他疾病解释）。⑦视觉障碍。
|
</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．辅助检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）血液检查：血常规、凝血功能、肝功能、肾功能，视病情发展诊治需要酌情增加电解质、动脉血气分析检测。</p>
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<p class="content">
|
（2）尿液检查：取中段尿进行尿常规、24小时尿蛋白定量检测，注意避免阴道分泌物或羊水污染尿液。</p>
|
<p class="content">（3）眼底检查：可反映疾病的严重程度。</p>
|
<p class="content">
|
（4）超声检查：检查孕妇肝、胆、胰、脾、肾等脏器；检查胎儿、胎盘和羊水等；心脏彩色多普勒超声及心功能检查；脐动脉血流、子宫动脉等多普勒血流监测。</p>
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<p class="content">
|
（5）其他检查：常规进行心电图检查和电子胎心监护，根据病情需要酌情行头部CT或磁共振成像检查。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．诊断</span> 根据病史、临床表现及辅助检查即可作出诊断，注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史，有无妊娠期高血压疾病家族史，了解患者此次妊娠后临床症状出现的时间和严重程度。由于该病临床表现具有多样性，应注意评估有无多脏器损害。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．治疗要点</span> 治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗原则主要为降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）一般处理：注意适当休息，保证充足睡眠，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入，非重度子痫前期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗。</p>
|
<p class="content">
|
（2）降压：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg的重度高血压必须积极降压治疗。常用口服降压药物降压，选择不影响心输出量、肾及胎盘血流灌注的药物。常用的药物有拉贝洛尔、硝苯地平等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）解痉：首选静脉注射或滴注硫酸镁。用药指征是：①控制子痫抽搐及防止再抽搐。②预防重度子痫前期发展成为子痫。③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。</p>
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<p class="content">
|
（4）镇静：镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠。当应用硫酸镁无效或有禁忌时可使用，如地西泮、冬眠合剂或苯巴比妥钠等。</p>
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<p class="content">
|
（5）利尿：不主张常规应用利尿药，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿药。</p>
|
<p class="content">
|
（6）适时终止妊娠：子痫前期患者经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。可选择引产或剖宫产终止妊娠。孕周＜34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、子痫</h4>
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子痫是在子痫前期基础上发生的不能用其他原因解释的抽搐。是子痫前期-子痫最严重的阶段，发作前可有不断加重的严重表现，也可发生于无血压升高或升高不显著、尿蛋白阴性者。按照发生时间可分为产前子痫、产时子痫和产后子痫，通常产前子痫较多，产后48小时约占25%。子痫抽搐进展迅速，是造成母儿死亡的最主要原因，应积极处理。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦躁。
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<span class="header-title">第十八章 妇产科常见疾病</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 子痫通常在子痫前期的基础上发生抽搐，但应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别，通过询问病史及检查，一般不难鉴别。
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span></p>
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（1）一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征，留置导尿管监测尿量等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。</p>
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（2）控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时。</p>
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<p class="content">（3）降低颅内压：可以20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。</p>
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（4）控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防脑血管并发症。</p>
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（5）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据动脉血气分析pH值、二氧化碳分压、碳酸氢根浓度等，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。</p>
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<p class="content">（6）终止妊娠：一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。</p>
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<p class="right-info">（张晓）</p>
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