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<div class="chapter" num="18">
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<h2 class="secondTitle">第十七章 运动系统疾病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0421-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备爱伤观念，培养严谨求实的科学态度。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：常见运动系统疾病的诊断要点、常用药物。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：运动系统疾病的临床表现。</p>
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<p class="content">（3）了解：运动系统疾病的病因和发病机制、辅助检查。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能根据患者的症状、体征准确识别患者的疾病类型。</p>
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<p class="content">（2）能针对不同病情，制订个性化治疗方案，选择合适的治疗手段。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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运动系统疾病指发生于骨、关节、肌肉、韧带等部位的疾病。该类疾病既可表现为局部疾病，也可表现为全身疾病。局部表现如外伤、骨折、脱位、畸形等；全身疾病如类风湿关节炎等，可发生于手、腕、膝、髋等多个部位。骨关节结核可发生于脊柱、髋关节等部位。</p>
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<p class="content">
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运动系统疾病分为创伤与骨疾病两大类。创伤又分为骨折、脱位及软组织损伤等；骨疾病则按病因或解剖部位分类。</p>
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<p class="content">
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按发病原因，可将骨疾病分为如下。①先天畸形：由基因异常和/或发育中的环境因素所致。②创伤：由急性暴力（如骨折、脱位与软组织损伤）或慢性劳损（如慢性腰肌劳损）引起。③感染：如化脓性骨髓炎、关节炎、骨关节结核等。④非特异性炎症：如类风湿关节炎等。⑤代谢性疾病：如骨软化症、痛风等。⑥内分泌系统疾病：如甲状旁腺功能亢进引起的囊性骨炎、绝经妇女骨质疏松症等。⑦退行性改变：如骨性关节病等。⑧肿瘤：以骨、软骨、滑膜肿瘤较多见，而肌肉韧带肿瘤较少见。⑨神经系统疾病引起的运动系统疾病：如脊髓灰质炎后遗症的肢体畸形及功能障碍等。</p>
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<p class="content">按病变部位，可将骨疾病分为骨骼疾病、关节疾病、肌肉（包括肌腱及其他软组织）疾病等。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<h3 class="thirdTitle">第一节 骨关节炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，58岁。右膝关节行走痛1年，可行走1km，上下楼、蹲起困难，疼痛严重的右膝关节肿胀，休息后症状立即缓解。检查：右股四头肌内侧头萎缩，右膝活动度10°～90°，过屈过伸痛（+），髌骨边缘压痛（+），内侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（+）。X线检查发现右膝内侧关节间隙变窄，相对关节面增生。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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骨关节炎（osteoarthritis，OA）又称骨关节病、退行性关节病，是一种以关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病涉及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于中老年人，女性多于男性。可发生于全身各关节，多见于负重较大的膝关节、髋关节及脊柱等，也见于手指各关节。根据发病原因不同，将骨关节炎分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="content">
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目前病因尚不明确，一般认为年龄是主要高危因素，其他因素包括肥胖、关节过量活动、关节外伤、遗传、炎症、骨质疏松、代谢及内分泌异常等。这些变化可引发骨关节退行性病变。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．原发性骨关节炎的诱因</span></p>
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<p class="content">
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（1）年龄：老龄时软骨易发生退行性病变（又称老化），其基质丧失硫酸软骨素，剩下无支架作用的胶原纤维。</p>
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<p class="content">（2）性别：男、女均可发病，但原发性骨关节炎多见于女性。</p>
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<p class="content">（3）遗传：赫伯登结节发生于关节伸侧面的骨性结节，具有明显的家族遗传倾向。</p>
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<p class="content">（4）气候：常居住于潮湿、寒冷环境的人易患此病，可能与温度低引起血液循环障碍有关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．继发性骨关节炎的诱因</span> 可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、代谢性疾病、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病理</h4>
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<p class="content">
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最早最主要的病理变化发生在关节软骨，随后继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变。使关节面上生物应力平衡失调，形成恶性循环，不断加速病变，最终关节面完全破坏畸形。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
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<p class="content">
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（1）疼痛：几乎所有患者都有不同程度的骨关节疼痛，主要表现为活动过多时疼痛加剧，休息后好转。部分患者在静止或晨起时疼痛明显，稍活动后疼痛减轻，称为“静息痛”。有时疼痛可呈放射性如髋关节疼痛可放射至大腿内侧和膝关节附近。与天气变化、潮湿受凉等因素有关。</p>
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<p class="content">
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（2）功能障碍：早期可见关节僵硬，如膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，起动困难；此后逐渐出现关节屈伸活动范围减少及步行能力下降，尤以上下台阶、下蹲、跑步、弹跳时等明显。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
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<p class="content">（1）畸形：部分骨关节炎晚期患者可能出现下肢畸形，以膝内翻最常见。</p>
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<p class="content">
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（2）关节肿大和压痛：赫伯登结节病时表现为远端指间关节伸面内、外侧骨样肿大结节。关节间隙有局限性压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。</p>
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<p class="content">（3）骨擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨擦音（感），多见于膝关节。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span> 多数患者的血常规正常；少数全身性原发性骨关节炎及伴有创伤性滑膜炎的患者红细胞沉降率可稍快，C反应蛋白轻度升高。关节液检查可见白细胞，偶见红细胞和软骨碎片。活动期患者的红细胞沉降率明显增快，随病情缓解可逐渐下降。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．X线检查</span> 早期X线检查正常。骨关节炎进行性发展时，关节间隙呈明显的非对称性狭窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘处出现骨刺或骨赘形成，或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．关节超声与磁共振成像</span> 可清楚观察关节软骨、滑膜、韧带、半月板等关节结构的早期改变，对骨关节炎的早期诊断有重要意义。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">膝关节炎分级</span></p>
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<p class="quotation">
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按膝关节的X线表现将膝骨关节炎分为5级。Ⅰ级：关节间隙狭窄（50%的关节软骨磨损）。Ⅱ级：关节间隙消失。Ⅲ级：轻度骨磨损。Ⅳ级：中度骨磨损。Ⅴ级：严重骨磨损，常有关节半脱位。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状和体征</span> 50岁以上、体型肥胖，伴关节运动受限、关节畸形、赫伯登结节、关节间隙局限性压痛、有骨摩擦音（感）；双手第2、第3指和第1腕掌关节中有2个以上出现硬组织肥大、掌指关节肿胀，并有1个以上关节出现畸形，结合X线检查结果基本可确诊。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．X线及磁共振成像检查</span> 受累关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、关节缘有骨赘形成，或关节畸形。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．保护关节</span> 限制关节负重活动，避免过久站立或长距离步行，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。体重超标者宜减轻体重。患病关节保暖、避风寒。严重时可短期卧床休息，完全制动。急性炎症期对负重关节予以牵引，以防关节面粘连和关节囊挛缩。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．局部理疗</span> 急性期关节发热、肿胀时宜先进行局部冷敷，退热消肿后可应用热敷。慢性期可应用热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．功能锻炼</span> 在关节不负重的条件下屈伸活动，如坐位进行关节屈伸锻炼及游泳等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．行动支持</span> 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．改变负重力线</span> 应用矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．药物治疗</span> 局部药物治疗首选非甾体抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂等局部外用药，可镇痛、抗炎，且不良反应轻微。全身镇痛可口服非甾体抗炎药及软骨保护剂，包括塞来昔布、依托考昔、氨基葡萄糖等。关节内注射糖皮质激素适用于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液等严重病例，可在数小时或数日之内缓解症状，改善运动功能，但反对多次反复应用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．手术治疗</span> 适用于其他治疗方法无效或需要改善关节功能、矫正畸形、消除腐蚀关节面的患者。手术方法包括游离体摘除术、通过关节镜行关节清理术、截骨术、关节融合术和人工关节置换术等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 骨与关节结核</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，20岁。腰痛6个月，右髂窝部包块1个月，低热、盗汗、消瘦。查体：见腰椎僵直，L<span
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class="sub">3</span>、L<span class="sub">4</span>棘突叩痛，右髋窝包块直径约10cm大小，波动感。血：Hb
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100g/L，ESR 45mm/h，X线检查示L<span class="sub">3</span>～L<span class="sub">4</span>间隙变窄，L<span
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class="sub">4</span>椎体破坏，腰大肌影增宽。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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骨与关节结核是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。中医称“骨痨”。结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一，我国是全球结核病高发国家之一。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．肺外继发性结核</span> 骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，其原发灶绝大多数为肺结核，占结核患者总数的5%～10%。其中脊柱结核最多见，占50%以上，髋、膝关节结核各占约15%。骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生损伤的部位。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．高危人群</span> 发病的高危人群包括：曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功能不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者、艾滋病（acquired
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immunodeficiency syndrome，AIDS）患者等。患者常有自身肺结核病史或家庭结核病史。可发生于任何年龄，男女发病率无明显差别。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病理</h4>
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<p class="content">
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病原菌主要是人型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨与关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起（图17-1）。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。髋关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0425-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图17-1 骨与关节结核临床病理发展示意</p>
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<p class="imgdescript-l">
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（原）．原发病灶；a．单纯骨结核；b．由骨结核引起的全关节结核；c．单纯骨结核穿破皮肤形成窦道；d．单纯滑膜结核；e．由滑膜结核引起的全关节结核；f．全关节结核穿破皮肤形成窦道。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．全身症状</span> 起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显或只有轻微全身结核中毒症状，包括午后低热、乏力、盗汗。典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状。少数起病急骤，可有高热，一般见于儿童。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．脊柱结核的临床表现</span> 主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱活动受限、神经功能障碍等。疼痛是最先出现的症状。初期疼痛多较轻，痛点也不局限；随病变进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。有时可出现放射性疼痛。疼痛和病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位，活动明显受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．关节结核的临床表现</span> 膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。
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</p>
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<p class="content">
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体征：检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性。早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。髋关节结核病变后期常会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。髋关节结核可出现4字试验阳性、髋关节过伸试验阳性、托马斯（Thomas）征阳性。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0426-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-2 脊柱结核寒性脓肿的流注途径</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">4．结核性脓肿</span> 结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织。由于无红、热等急性炎症反应表现，故结核性脓肿称为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓液可经过组织间隙流动，形成病灶外的脓肿（图17-2）。脓肿向体表溃破成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出，称之为外瘘；也可与空腔内脏器官沟通形成内瘘，如与食管、肺、肠道和膀胱相通，可咳出、经大便排出或随尿液排出脓液。炎性脓肿破溃后产生混合性感染时，可出现局部急性炎症反应。若混合感染不能被控制，可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．后遗症</span> 晚期病变静止后可产生各种后遗症。①关节功能障碍，如关节强直。②畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形。③双下肢不等长等。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）血液学：血常规检查可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10%患者有白细胞计数升高。红细胞沉降率在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故C反应蛋白亦可用于诊断结核活动性及判断临床疗效。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）细菌学</p>
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<p class="content">
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1）涂片抗酸染色镜检：涂片抗酸染色镜检可以对骨或关节结核脓液标本中的抗酸杆菌进行快速检测，是诊断骨与关节结核最经典的检测方法。</p>
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<p class="content">
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2）结核分枝杆菌培养：结核分枝杆菌培养阳性是骨与关节结核诊断的重要指标，但由于结核分枝杆菌生长缓慢的习性，通常需要4～8周才能出结果，而且阳性率只有30%～50%，耗时长，阳性率低，临床应用越来越少。</p>
|
<p class="content">
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3）免疫学：是用结核分枝杆菌的菌体成分制成抗原或抗体，检查患者血清中的结核抗体或抗原，具有检查速度快、操作简单、灵敏度和特异度均较高等特点。包括结核菌素试验、T细胞斑点试验和血清结核抗体等方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理学检查</span> 病变部位穿刺活检及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．影像学检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）X线检查：对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病6～8周后才有普通X线片改变，故不能做出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。</p>
|
<p class="content">
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（2）CT：可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。</p>
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<p class="content">（3）MRI：在结核炎症浸润阶段即可显示异常信号，比其他检查方法更为灵敏，有助于早期诊断。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．超声检查</span> 可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。可在超声定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．关节镜检查</span> 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">
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根据病史、症状、体征、实验室与影像学检查进行诊断，病变部位穿刺活检及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。病理学检查见到典型结核结节，且通过涂片镜检或其他细菌学检查证据证明为结核分枝杆菌感染是确诊的依据。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content">
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采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养、标准化疗药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，在骨与关节结核治疗中占主导地位。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）全身治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．支持治疗</span> 注意休息，避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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393
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．抗结核药物治疗</span> 骨与关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：①早期。②联合。③适量。④规律。⑤全程。按规定的疗程用药是确保疗效的前提，可改善和控制病变。
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</p>
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<p class="content">
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目前常用的抗结核药物为：异烟肼（isoniazid，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）、链霉素（streptomycin，SM）、乙胺丁醇（ethambutol，EMB）。目前的药物抗结核治疗方案包括应用四联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）的强化治疗阶段及应用三联抗结核药物（异烟肼、利福平和乙胺丁醇）的持续治疗阶段。异烟肼与利福平为首选药物。由于链霉素对第Ⅷ对脑神经毒性作用强烈，现已不将其作为首选药物。肺外结核的疗程一般为12个月，对于骨与关节结核抗结核药物治疗周期，我国专家共识为：儿童一般不少于12个月，成人12～18个月，必要时可延长至18～24个月。</p>
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<p class="content">
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判断骨与关节结核治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好。②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。③3次红细胞沉降率检查都正常。④影像学表现为脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。</p>
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<p class="content">
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耐药结核化疗方案的制订，原则上需以药敏试验结果及既往用药史为基础。根据2020年WHO耐药结核治疗指南抗结核药物分组，推荐使用18个月以上的长疗程方案。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）局部治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．局部制动</span> 有石膏固定、支具固定、牵引等。目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗同时局部制动疗效更好。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．局部注射</span> 局部注射抗结核药物具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟肼，剂量为100～200mg，每周注射1～2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。不主张对寒性脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．手术治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）脓肿切开引流术：寒性脓肿有混合性感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会有慢性窦道形成，为以后的病灶清除术带来很多困难。</p>
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<p class="content">
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（2）病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下做病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。病灶清除术的手术适应证：①经规范抗结核药物治疗症状无缓解，病变仍有进展。②有明显的死骨和较大脓肿形成。③窦道流脓经久不愈。④脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压表现或严重后凸畸形等。</p>
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<p class="content">
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手术禁忌证：①伴有其他脏器活动期结核者。②病情危重、全身状态差者。③合并其他疾病而不能耐受手术者。由于手术有可能造成结核分枝杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前要规范应用抗结核药物治疗4～6周。术后要继续完成规范化疗全疗程。</p>
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<p class="content">其他手术：融合术、截骨术、人工关节置换术，椎管减压术、植骨融合内固定术。</p>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 运动系统慢性损伤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，50岁。常年使用电脑录入文字工作，于3个月前，无明显诱因出现左手拇指掌指关节疼痛，症状逐渐加重并出现弹响，导致拇指活动受限，口服洛索洛芬钠，外用扶他林乳膏，并于社区医院行封闭治疗，症状未见明显缓解，已严重影响正常工作生活，遂来到医院门诊就诊，查体：左拇指掌指关节掌侧可触及一硬质结节，压痛阳性，左拇指屈伸活动受限，并伴有关节弹响。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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运动系统慢性损伤是临床常见病损。参与运动的组织结构（骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其毗邻的血管、神经等）因反复的机械运动受损，表现出相应的临床症状和体征。运动系统慢性损伤对机体生命无明显影响且多不需要手术治疗，但其带来的慢性疼痛影响日常生活和工作，影响患者心理健康，应早诊断，早治疗。多数慢性损伤可预防且经过治疗后症状可减轻或消除；但若病因不消除，容易复发。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 运动系统慢性损伤的常见原因有：①全身疾病造成的局部组织病理性紧张、痉挛。②环境温度变化引起局部血管痉挛，循环供给下降，局部代谢产物积聚。③长期重复同一个姿势，超越了人体局部的代偿能力，造成组织损伤并且没有及时修复。④操作中技术不熟练、注意力不集中、姿势不正确，导致局部异常应力。⑤身体生理结构或姿态性异常，应力分布不均。⑥急性损伤未得到正确的康复而转为慢性损伤。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．分类</span> 按所累及的组织，可分为四类。</p>
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<p class="content">（1）软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。</p>
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<p class="content">（2）骨慢性损伤：在骨结构较纤细及应力集中部位的疲劳骨折。</p>
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<p class="content">（3）软骨慢性损伤：关节软骨和骺软骨的慢性损伤。</p>
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<p class="content">
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（4）周围神经卡压伤：频繁的重复活动造成神经损伤，或由于神经组织周围的结构增生或狭窄，造成局部的神经损伤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．临床特点</span> 损伤可累及机体的多处组织和器官，临床表现有以下共性：①局部长期慢性疼痛，无明确外伤史。②特定部位有一压痛点或肿块，常伴有某种特殊的体征。③局部炎症，但无明显急性炎症表现。④近期有与疼痛部位相关的过度活动史。⑤部分患者有可能导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯或职业史。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．治疗原则</span> 慢性损伤在一定程度上是可以预防的。预防为主，防治结合，去除病因。反复发作者，治愈较困难。
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</p>
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临床疾病概要
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<p class="content">
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（1）限制致伤动作、纠正不良姿势：增强肌力、维持关节的非负重活动和适时改变姿势使应力分散，减少损伤性因素、增加保护性因素是治疗和防止复发的关键。</p>
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<p class="content">
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（2）理疗按摩等物理治疗：可改善局部血液循环、减少粘连、软化瘢痕，有助于改善症状。局部涂抹非甾体抗炎药或中药制剂后按摩可增加皮肤渗透，减轻局部炎症。</p>
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<p class="content">
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（3）合理应用非甾体抗炎药：非甾体抗炎药种类较多，是治疗运动系统慢性损伤的常用药物，对于减轻或消除局部炎症有明显疗效，可短期间断使用，长期使用会有不同程度的不良反应，其中以胃肠道黏膜损害最多见，其次为肝肾损害。</p>
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<p class="content">
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（4）合理正确使用糖皮质激素：局部注射有助于抑制炎症，减轻粘连，临床上常用。但该方法有明确的适应证：多在表浅部位进行，并且不能多次使用，否则局部过量甾体类激素会引起肌腱、韧带等组织的退行性变加重。血糖控制不佳的糖尿病患者、免疫力低下的患者局部注射糖皮质激素容易发生感染。</p>
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<p class="content">
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（5）适时采用手术治疗：对非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可行手术治疗。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、粘连性肩关节囊炎</h4>
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<p class="content">
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粘连性肩关节囊炎主要痛点在肩关节周围，影响肩关节活动范围，又称肩周炎、冻结肩、五十肩等，中医称为凝肩、漏肩风，这些名词定义不确切，且与病理变化有差距，目前命名为粘连性肩关节囊炎。本病是因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展外旋和内旋后伸活动。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span></p>
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<p class="content">
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（1）肩部原因：①本病大多发生在50岁左右的人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素。②长期过度活动、姿势不良等所产生的慢性损伤是主要的激发因素。③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。④肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当等。</p>
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<p class="content">
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（2）肩外因素：颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的粘连性肩关节囊炎。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理</span> 肌肉和肌腱、滑囊（三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、喙突下滑囊）及关节囊发生慢性损伤和炎症。成纤维细胞和成肌细胞增生、Ⅰ型和Ⅲ型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚；此外，加上滑膜充血、水肿，最终导致关节囊腔粘连、狭窄。喙肱韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span></p>
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<p class="content">（1）本病有自限性，一般在6～24个月可自愈，但部分不能恢复到正常功能水平。</p>
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<p class="content">（2）本病多为中老年患病，女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。</p>
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<p class="content">
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（3）肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋外展和内旋后伸最重。逐渐出现肩部某一处局限性疼痛，与动作、姿势有明显关系。随着病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。若勉强增大活动范围会引起剧烈疼痛。严重时患肢不能梳头和反手触摸背部。</p>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（4）影像学：X线检查见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松，MRI见关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出。MRI对鉴别诊断意义较大。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．治疗</span> 目的为缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。</p>
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<p class="content">（1）早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。</p>
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<p class="content">（2）痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。</p>
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<p class="content">（3）疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药。</p>
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<p class="content">（4）无论病程长短、症状轻重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。</p>
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<p class="content">
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（5）对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。</p>
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<p class="content">（6）对肩外因素所致粘连性肩关节囊炎，除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、肱骨外上髁炎</h4>
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<p class="content">
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肱骨外上髁炎是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，因早年发现网球运动员易患此病，故又称“网球肘”。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因及病理</span> 在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此，凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员、钳工、厨师和家庭妇女等。其基本病理变化是慢性损伤性炎症，炎症较局限。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 患者逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物。严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。前臂伸肌牵拉试验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性（图17-3）。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 非手术治疗对绝大多数患者有效。</p>
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<p class="content">（1）限制以用力握拳伸腕为主要动作的腕关节活动是治疗和预防复发的关键。</p>
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<p class="content">
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（2）封闭疗法：在压痛点注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松1ml和2%利多卡因1～2ml的混合液，一般可取得良好的近期效果。</p>
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<p class="content">
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（3）对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力。</p>
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<p class="content">
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（4）对非手术治疗效果不佳的顽固疼痛者，可施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术或结合关节镜手术。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、狭窄性腱鞘炎</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0431-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">
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狭窄性腱鞘炎系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜，滑液膜又分为壁层和脏层。脏壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，有润滑和保持肌腱活动度的功能。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起或肌腱走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘之间的机械摩擦力。这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化，由于腱鞘增厚致使腱鞘狭窄，腱鞘与肌腱之间发生不同程度的粘连，肌腱也发生变性。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动受限等。</p>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0432-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图17-3 前臂伸肌牵拉实验</p></div>
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<p class="content">
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手与腕部狭窄型腱鞘炎是常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、过度用力使用手指和腕关节的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理</span> 狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症，肌腱和腱鞘均有水肿、粘连和变性。腱鞘的水肿和增生使“骨-纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌腱，在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，称弹响指。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span></p>
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<p class="content">
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（1）弹响指和弹响拇：起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。患者主诉疼痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。</p>
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<p class="content">
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（2）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为握尺偏（Finkelstein）试验阳性。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松有很好疗效。但注射一定要准确，可直接注射到腱鞘邻近的骨膜附近，注入皮下则无效，一旦注入桡动脉浅支则有可能发生桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死。</p>
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<p class="content">（2）非手术治疗无效时可考虑行狭窄的腱鞘切开减压术。</p>
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<p class="content">（3）小儿先天性狭窄性腱鞘炎非手术治疗无效，应行手术治疗。</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第四节 骨折</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，女性，55岁。因“摔伤致右下肢疼痛活动受限1小时”急诊入院。入院时神志清，痛苦貌，T
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36.5℃，P 80次/分，BP
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125/70mmHg，右下肢肿胀明显、成短缩、成角畸形，右足背动脉搏动可触及，右足趾活动好。X线检查示右胫腓骨粉碎性骨折。入院后行骨折切开复位内固定术，术后安返病房。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．骨折治疗的原则是什么？</p>
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<p class="content">2．胫腓骨粉碎性骨折的表现是什么？</p>
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<p class="content">骨折指骨的完整性和连续性中断，临床上以创伤性骨折多见。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概论</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．直接暴力</span> 暴力直接作用于受伤部位造成骨折，常伴有不同程度的软组织损伤。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．间接暴力</span> 力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使受伤部位远端肢体因作用力和反作用力的关系发生骨折。如跌倒时以手掌撑地，依其上肢与地面的角度不同，暴力向上传导，可致桡骨远端骨折。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．疲劳骨折</span> 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨骨折，称为疲劳骨折，也可称为应力性骨折。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．骨骼疾病</span> 如骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类</span></p>
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<p class="content">（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。</p>
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<p class="content">
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（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折尖端刺破皮肤或黏膜从内向外所致。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．根据骨折的程度和形态分类</span></p>
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<p class="content">按骨折线的方向及形态可分为如下。</p>
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<p class="content">（1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。</p>
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<p class="content">（2）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。</p>
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<p class="content">（3）螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。</p>
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<p class="content">（4）粉碎性骨折：骨质碎裂成三块（含）以上（图17-4）。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0434-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图17-4 肱骨骨折不同的分类示意</p>
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<p class="imgdescript-l">a．横形骨折；b．斜形骨折；c．螺旋形骨折；d．粉碎性骨折；e．T形骨折。</p></div>
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<p class="content">（5）青枝骨折：发生在儿童的长骨，受到外力时，骨干变弯，但无明显的断裂和移位。</p>
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<p class="content">（6）嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于股骨颈骨折，即骨干的密质骨嵌插入松质骨内。</p>
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<p class="content">（7）压缩骨折：松质骨因外力压缩而变形，多见于脊椎骨的椎体部分。</p>
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<p class="content">（8）骨骺损伤：骨折线经过骨骺，且断面可带有数量不等的骨组织。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．根据骨折端稳定程度分类</span></p>
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<p class="content">（1）稳定型骨折：骨折端不易发生移位的骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、压缩骨折、嵌插骨折等。</p>
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<p class="content">（2）不稳定骨折：骨折端易发生移位的骨折，如螺旋形骨折、粉碎性骨折等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content">大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身性反应。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．全身表现</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）休克：骨折所致的出血是主要原因，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克甚至死亡。</p>
|
<p class="content">
|
（2）发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折、血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．局部表现</span></p>
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<p class="content">
|
（1）骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，致患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀或疼痛使患肢活动受限，若为完全性骨折，可使受伤肢体的活动功能完全丧失。</p>
|
<p class="content">（2）骨折的特有体征</p>
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<p class="content">1）畸形：骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形（图17-5）。</p>
|
<p class="content">2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现异常活动。</p>
|
<p class="content">3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img src="../../assets/images/0435-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图17-5 骨折端不同的移位</p>
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<p class="imgdescript-l">a．成角移位；b．侧方移位；c．短缩移位；d．分离移位；e．旋转移位。</p></div>
|
<p class="content">
|
具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。但有些骨折如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折，没有上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线检查，必要时行CT或MRI检查，以便确诊。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．X线检查</span> 常规进行X线检查，X线检查应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．CT检查</span> 对于骨和关节解剖部位复杂或常规X线难以检查的部位，CT能提供更多的诊断信息，如骨盆、髋、骶骨、骶髂关节、胸骨、脊柱等部位的骨折。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．MRI检查</span> 磁共振对软组织层次的显示和观察椎体周围韧带、脊髓损伤情况较好。并可观察椎管内是否有出血，还可以发现X线平片及CT未能发现的隐匿性骨折并确定骨挫伤的范围。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）并发症</p>
|
<p class="content">
|
在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或脏器损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及生命。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．早期并发症</span></p>
|
<p class="content">（1）休克：严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致。</p>
|
<p class="content">
|
（2）脂肪栓塞综合征：发生于成人，常见于青壮年股骨颈骨折，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。临床上主要表现为低氧血症、神经系统异常和瘀点状皮疹。</p>
|
<p class="content">（3）重要内脏器官损伤</p>
|
<p class="content">
|
1）肝脾破裂：严重的下胸壁损伤，除可致肋骨骨折外，还可能引起左侧的脾和右侧的肝破裂出血，导致休克。</p>
|
<p class="content">
|
2）肺损伤：肋骨骨折时，骨折端可使肋间血管及肺组织损伤，出现气胸、血胸或血气胸，引起严重的呼吸困难。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">3）膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，尿外渗引起下腹部、会阴区疼痛、肿胀及血尿、排尿困难。</p>
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<p class="content">4）直肠损伤：可由骶尾骨骨折所致，出现下腹部疼痛和直肠内出血。</p>
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<p class="content">（4）重要周围组织损伤</p>
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<p class="content">
|
1）重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤；胫骨上段骨折可致胫前或胫后动脉损伤；伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤（图17-6）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0436-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-6 伸直型肱骨髁上骨折造成肱动脉损伤</p></div>
|
<p class="content">
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2）周围神经损伤：特别是在神经与骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨桡神经沟走行的桡神经。</p>
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<p class="content">
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3）脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，导致脊髓神经损伤平面以下瘫痪。</p>
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<p class="content">
|
（5）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜隔室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。常见于前臂掌侧和小腿，多由创伤性骨折后血肿和组织水肿引起骨筋膜隔室内内容物体积增加，或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜隔室容积减小而导致骨筋膜隔室内压力增高所致。当压力达到一定程度时可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致：具体如下。①濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。②缺血性肌挛缩：较短时间或程度严重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形（Volkmann缺血性肌挛缩），严重影响患肢功能。③坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环，还可致休克、心律失常和急性肾衰竭。如果筋膜室压力大于30mmHg，或梯度压力（舒张压-筋膜室压力）小于30mmHg，应及时行筋膜切开减压手术。</p>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">骨筋膜室综合征的诊断</span></p>
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<p class="quotation">
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早期可根据以下四个体征确定诊断：①患肢感觉异常。②被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）。③肌肉在主动屈曲时出现疼痛。④筋膜室即肌腹处有压痛。骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿、高钾血症等，治疗时应予以足量补液促进排尿。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．晚期并发症</span></p>
|
<p class="content">
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（1）坠积性肺炎：主要发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可危及生命。应鼓励功能锻炼，及早下床活动。</p>
|
<p class="content">
|
（2）压疮：严重创伤性骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫患者，由于失神经支配，缺乏感觉，局部血液循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。</p>
|
<p class="content">
|
（3）下肢深静脉血栓：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易导致血栓形成。</p>
|
<p class="content">
|
（4）感染：骨折后局部血运不良、软组织条件差或开放性骨折清创不彻底、软组织覆盖欠佳等可引起感染，甚至可致化脓性骨髓炎。</p>
|
<p class="content">
|
（5）创伤性骨化性肌炎：又称损伤性骨化。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍，常见于肘关节。</p>
|
<p class="content">
|
（6）创伤性关节炎：关节内骨折，未能解剖复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损致使关节活动时出现疼痛。</p>
|
<p class="content">
|
（7）关节僵硬：患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。</p>
|
<p class="content">
|
（8）急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松和软组织萎缩，亦称反射性交感神经性营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高、水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑、汗毛脱落。手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。</p>
|
<p class="content">
|
（9）缺血性骨坏死：骨折可破坏某一骨折端的血液供应，从而使该骨折端发生缺血性坏死。常见的右腕舟骨骨折后近侧骨折端缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。</p>
|
<p class="content">
|
（10）缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接导致，更常见的是由骨折处理不当造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理，是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残疾。典型的畸形是爪形手或爪形足（图17-7）。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0438-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-7 前臂缺血性肌挛缩后的典型畸形—爪形手</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（六）骨折愈合过程</p>
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<p class="content">
|
骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．血肿炎症机化期</span> 肉芽组织形成过程，骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿（图17-8）。伤后6～8小时，由于内、外凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成血块。而且严重的损伤和血管断裂使骨折端缺血，可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎症反应，使血肿机化形成肉芽组织。
|
</p>
|
<p class="content">
|
纤维连接过程，约在骨折后2周完成。肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化成纤维结缔组织，使骨折两端连接起来，称为纤维连接。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．原始骨痂形成期</span> 成人一般需3～6个月。首先形成内骨痂和外骨痂，骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．骨痂改造塑形期</span> 这一过程需1～2年。原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接。随着肢体活动和负重，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。
|
</p>
|
<p class="content">
|
临床愈合是骨折愈合的重要阶段。其标准为：①局部无压痛及纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0438-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图17-8 骨痂的血液供应</p>
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<p class="imgdescript-l">
|
a．骨桥接形成之前；b.．骨桥接形成之后。1．滋养动脉升支；2．滋养动脉降支；3．干骺端动脉；4．骨膜动脉。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（七）骨折的急救</p>
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<p class="content">
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骨折，特别是严重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身严重多发性损伤的一部分。因此，现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的是要注意全身情况的处理。</p>
|
<p class="content">
|
骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快妥善处理。</p>
|
<p class="content">骨折急救措施为抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（八）骨折的治疗</p>
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<p class="content">骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．复位</span> 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。
|
</p>
|
<p class="content">（1）复位标准</p>
|
<p class="content">
|
1）解剖复位：骨折端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。</p>
|
<p class="content">
|
2）功能复位：经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成角移位必须完全复位，否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。肱骨干骨折稍有畸形，对功能影响不大。③长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。</p>
|
<p class="content">（2）复位方法：骨折复位方法有两类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位。</p>
|
<p class="content">
|
1）手法复位：应用手法使骨折或脱位复位，称为手法复位。进行手法复位时，其动作必须轻柔，并争取一次复位成功。骨折应争取达到解剖复位，否则必须手术复位。</p>
|
<p class="content">
|
2）切开复位：即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视下将骨折复位，称为切开复位。切开复位的指征：①骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入。②关节内骨折。③骨折并发主要血管、神经损伤。④多处骨折。⑤四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折等不稳定骨折及脊柱骨折并脊髓损伤者。⑥老年人四肢骨折需尽早离床活动。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．固定</span> 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
|
</p>
|
<p class="content">
|
骨折的固定方法有两类，外固定用于身体外部的固定（固定器材位于体外）和内固定用于身体内部的固定（固定器材位于体内）。</p>
|
<p class="content">（1）外固定：常用的外固定有小夹板、支具、石膏绷带、持续牵引和骨外固定器等（图17-9）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0439-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图17-9 Bastiani外固定架</p></div>
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<p class="content">
|
（2）内固定：内固定主要用于闭合或切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉等，将已复位的骨折予以固定（图17-10）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．康复治疗</span> 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗，是恢复患肢功能的重要保证。
|
</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0440-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-10 尺骨鹰嘴骨折张力带钢丝内固定注：术后正侧位片。</p></div>
|
<p class="content">
|
骨折后的康复治疗极其重要，是防止并发症发生和及早恢复功能的重要保证。应在医务人员指导下，鼓励患者进行早期康复治疗，促进骨折愈合和功能恢复，防止并发症发生。</p>
|
<p class="content">
|
（1）早期阶段：骨折后1～2周，促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩，功能锻炼应以患肢肌肉主动舒缩活动为主。</p>
|
<p class="content">
|
（2）中期阶段：骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，可逐渐缓慢增加其活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。</p>
|
<p class="content">
|
（3）晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是康复治疗的关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的患者，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，促进关节活动范围和肌力的恢复。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、肱骨近端骨折</h4>
|
<p class="content">
|
肱骨近端骨折大多属于比较稳定的骨折，可通过保守治疗及早期规范的功能锻炼而获得较满意的功能。肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，该部位是松质骨和密质骨的交接处，易发生骨折。在解剖颈下2～3cm有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多。骨折多因间接暴力引起。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 根据病史、X线和CT检查（包括CT三维重建）可做出明确诊断。X线检查除了正位（或后前位）外，应进行腋间位X线拍片。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 可根据骨折类型、移位程度等采用非手术治疗或手术治疗。
|
</p>
|
<p class="content">（1）非手术治疗：可用上肢三角巾悬吊3～4周。复查X线平片后可逐步进行肩部功能锻炼。</p>
|
<p class="content">
|
（2）手术治疗：多数移位的肱骨近端骨折应及时行切开复位钢板内固定，大部分患者可获得良好的功能恢复。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、肱骨髁上骨折</h4>
|
<p class="content">
|
肱骨髁上骨折指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。多发生于10岁以下儿童。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。</p>
|
<p class="content">
|
肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方有肱动脉、正中神经经过，一旦发生骨折，神经、血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而损伤。</p>
|
<p class="content">根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型，其中伸直型肱骨髁上骨折多见。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．伸直型肱骨髁上骨折</span></p>
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<p class="content">
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（1）病因：多为间接暴力引起。当跌倒时肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向下移位，远折端向上移位。如果在跌倒时同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位。</p>
|
<p class="content">
|
（2）临床表现和诊断：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑。肘部向后突出并处于半屈位，应想到肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中应注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度、腕部有无桡动脉搏动、手的感觉及运动功能等。必须摄肘部正、侧位X线片，这不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。</p>
|
<p class="content">（3）治疗</p>
|
<p class="content">
|
1）手法复位外固定：受伤时间短、局部肿胀轻、没有血液循环障碍者，可进行手法复位外固定。复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5周，X线检查证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，加强功能锻炼。</p>
|
<p class="content">
|
2）手术治疗：在以下情况可选择手术治疗。①手法复位失败。②小的开放伤口，污染不重。③有神经、血管损伤。</p>
|
<p class="content">
|
3）康复治疗：无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动有利于减轻水肿。4～6周后可进行肘关节活动。对手术切开复位内固定稳定的患者，术后2周即可开始肘关节活动。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．屈曲型肱骨髁上骨折</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）病因：多为间接暴力引起。跌倒时肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导至肱骨下端导致骨折。</p>
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<p class="content">
|
（2）临床表现和诊断：受伤后，局部肿胀、疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。X线可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折；由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。</p>
|
<p class="content">
|
（3）治疗：基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反，在肘关节屈曲40°左右行外固定。4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、桡骨远端骨折</h4>
|
<p class="content">
|
桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨远端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（10°～15°）和尺倾角（20°～25°）。</p>
|
<p class="content">
|
多为间接暴力引起。跌倒时手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端骨折。根据受伤的机制不同可发生伸直型骨折、屈曲型骨折。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．伸直型桡骨远端骨折</span> 又称Colles骨折，多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。伤后局部疼痛、肿胀，可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典型的畸形体征，可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。
|
</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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治疗以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗。无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。4～6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．屈曲型桡骨远端骨折</span> 常由于跌倒时腕关节屈曲、手背着地受伤引起，也可由腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。
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</p>
|
<p class="content">
|
受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑。腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X线可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。与伸直性骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。治疗主要采用手法复位、夹板或石膏固定。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、股骨颈骨折</h4>
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<p class="content">
|
股骨颈骨折指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人。股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因与分类</span> 股骨颈骨折多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关，当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。多数情况下是在走路滑倒时身体发生扭转倒地，间接暴力传动导致股骨颈发生骨折。在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。
|
</p>
|
<p class="content">（1）按骨折线部位分类</p>
|
<p class="content">
|
1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血性坏死的机会很大。</p>
|
<p class="content">
|
2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血性坏死或骨折不愈合。</p>
|
<p class="content">
|
3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。</p>
|
<p class="content">（2）按骨折线方向分类</p>
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<p class="content">1）内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwels角）大于50°。</p>
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<p class="content">2）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现与诊断</span> 中、老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，这说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。
|
</p>
|
<p class="content">
|
肢体测量可发现患肢短缩。X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位片不能发现骨折的前后移位，需加拍侧位片才能准确判断移位情况。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）非手术疗法：年龄过大、全身情况差、合并有重要脏器功能障碍不能耐受手术者，可选择非手术方法治疗。穿防旋鞋，下肢骨牵引或皮肤牵引6～8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。其间不可侧卧，不可使患肢内收，不能盘腿而坐，避免发生骨折移位。3个月后可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6个月后根据骨折愈合情况决定拄拐或改为借助助行器练习行走。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）手术治疗：有移位的股骨颈骨折应采用闭合复位内固定手术治疗。对无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨折，而增加治疗难度。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、胫腓骨干骨折</h4>
|
<p class="content">
|
胫腓骨干骨折在全身骨折中最为常见，10岁以下儿童尤为多见。胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因与分类</span> 由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨，易遭受直接暴力损伤。胫腓骨干骨折可分为三种类型：①胫腓骨干双骨折最多见。所遭受的暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗有一定困难。②单纯腓骨骨折少见，常因小腿外侧的直接暴力引起，如足球运动时被踢伤。多不发生明显移位，预后好。③单纯胫骨干骨折也较少见，多为比较轻的直接暴力引起。由于腓骨的支撑，常不发生明显移位。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．治疗</span> 胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。稳定型骨折，复位后行石膏或小夹板外固定。不稳性骨折或开放性骨折，行骨牵引或手术复位内固定。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 关节脱位</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
|
患者，男性，28岁。打篮球时右肩关节受伤。患者肩关节处疼痛、肿胀，活动受限，固定于轻度外展内旋位，用左手托住右侧前臂，外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。检查：右肩方肩畸形，Dugas征（+）。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
|
<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、肩关节脱位</h4>
|
<p class="content">
|
在全身关节脱位中，肩关节脱位最多见。肩关节脱位多为间接暴力所致。当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，以前脱位最多见。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．诊断要点</span> 有上肢外展外旋或后伸着地受伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍。患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特点。检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定，杜加斯（Dugas）征阳性。肩关节脱位患者典型体征为Dugas征阳性，即是将患侧肘部紧贴胸壁时手掌搭不到健侧肩部或手掌搭在健侧肩部时肘部无法贴近胸壁（图17-11）。
|
</p>
|
<p class="content">
|
X线正侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向、有无撕脱骨折，必要时进行CT扫描。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0444-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-11 肩关节脱位——杜加斯征（Dugas征）</p></div>
|
<p class="content"><span class="bold">2．治疗</span></p>
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<p class="content">（1）复位：以手法复位为主。</p>
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<p class="content">
|
（2）固定：单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈90°，腋窝处垫棉垫固定3周，合并大结节骨折者应延长1～2周。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、肘关节脱位</h4>
|
<p class="content">
|
肘关节脱位的发生率仅次于肩关节，是较常见的关节脱位。外伤是导致肘关节脱位的主要原因。当肘关节处于半伸直位时跌倒，手掌着地，暴力沿尺、桡骨向近端传导，使尺、桡骨向肱骨后方脱出，发生肘关节后脱位。当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位。当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力可使尺、桡骨向肱骨前方移位，发生肘关节前脱位（图17-12）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．诊断要点</span> 多数有外伤史。伤后患者以健手托住患侧前臂，不敢活动肘部，肘关节弹性固定于半屈曲位。尺骨鹰嘴异常隆起，其上方可触及空虚感，肘后三角关系异常。X线检查可明确脱位情况和是否合并骨折。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）手法复位：肘关节内麻醉或臂丛麻醉后手法复位。复位成功的标志是肘后三点关系恢复正常。</p>
|
<p class="content">（2）固定：用长臂石膏托将肘关节屈曲90°位固定，再用三角巾悬吊胸前2～3周。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0445-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图17-12 肘关节脱位分型</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">三、桡骨头半脱位</h4>
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<p class="content">
|
桡骨头半脱位常见于5岁以下的小儿，多因前臂被猛力牵拉所致。由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当手腕被向上提拉旋转时使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间取消牵拉力以后桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。绝大多数为桡骨头向桡侧的半脱位。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．诊断要点</span> 多有上肢上举被猛力牵拉病史，患儿哭闹不止或诉肘部疼痛，不敢用该手取物和活动肘部，患处拒绝别人触摸。肘关节轻度屈曲，桡骨头处有明显压痛。X线检查无异常所见。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．治疗</span> 手法复位。复位成功的标志是可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第六节 颈椎病</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，女性，68岁。近半年来反复出现头痛、头晕，今晨在突然转头时感眩晕、耳鸣，恶心、呕吐，摔倒在地，2分钟后缓解。既往曾类似发作2次。X线检查示C5～C6椎体后缘骨质增生，椎间孔明显缩小。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
|
<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
|
<p class="content">
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颈椎病指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="content">
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颈椎功能单位由两个相邻椎体、椎间盘、关节突关节和钩椎关节（又称Luschka关节或钩突）构成（图17-13）。颈椎由于活动度较大，因而容易退变。颈椎病的病因包括以下几个方面。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0446-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图17-13 正常颈椎侧位片</p>
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<p class="imgdescript-l">2．第2颈椎；7．第7颈椎；23°.颈椎cobb角度数。</p></div>
|
<p class="content"><span class="bold">1．颈椎间盘退行性变</span> 是颈椎病发生和发展的最基本原因。椎间盘退变使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及黄韧带等的变性、增生和钙化。如此形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后出现脊髓、血管或神经受到刺激或压迫的表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．损伤</span> 急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病。慢性损伤可加速已退变颈椎的退变过程而导致提前出现症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．颈椎发育性椎管狭窄</span> 指在胚胎期及出生后的生长发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常（图17-14）。
|
</p>
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<p class="content">颈椎活动范围大、易受劳损的节段最易发病，如C5～C6最常见，C4～C5及C6～C7次之。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0447-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-14 颈神经根管狭窄致颈神经根受压</p></div>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content">
|
由于颈椎病的临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。有些分型存在争议。国内传统上沿用四种基本分型的方法。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．神经根型颈椎病</span> 此型发病率最高。由于突出的椎间盘、增生的钩椎关节压迫相应的神经根，引起神经根性刺激症状。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。检查可见患侧颈部肌肉痉挛，颈肩部肌肉可有压痛，患肢活动有不同程度受限。臂丛神经牵拉试验及压头试验可出现阳性，表现为诱发根性疼痛（图17-15）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0447-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-15 臂丛神经牵拉试验（Eaton试验）</p></div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．脊髓型颈椎病</span> 由于颈椎退变结构压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管而出现一系列症状，包括四肢感觉、运动、反射及二便功能障碍的综合征，为颈椎病最严重的类型。由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。
|
</p>
|
<p class="content">
|
患者出现上肢或下肢麻木无力、僵硬，双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍。后期可出现二便功能障碍。检查时可有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而浅反射减弱或消失。霍夫曼（Hoffmann）征、巴宾斯基（Babinski）征等病理征可呈阳性。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．椎动脉型颈椎病</span> 目前通常认为是由颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段性不稳定，致使椎动脉遭受压迫或刺激，椎动脉狭窄、迂曲或痉挛，造成椎-基底动脉供血不全，患者出现头晕、恶心、耳鸣、偏头痛等症状，或转动颈椎时突发眩晕而猝倒。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．交感型颈椎病</span> 目前认为本病是由蜕变因素，如椎间盘突出、小关节增生等，尤其是颈椎不稳刺激或压迫颈部交感神经纤维而引起的一系列反射性交感神经症状。多与长期低头、伏案工作有关，有交感神经抑制或兴奋的症状。表现为症状多，体征少。患者可感到颈项痛、头痛、头晕；或感心悸、心律不齐；亦可诉记忆力减退、失眠等症状。
|
</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
</div>
|
<p class="center"><span class="bold">牵拉试验与压头试验</span></p>
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<p class="quotation">
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牵拉试验（Eaton试验）：检查者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。</p>
|
<p class="quotation">
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压头试验（Spurling征）：患者端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、影像学检查</h4>
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<p class="content">
|
颈椎病的诊断必须结合影像学、临床症状和肌电相关检查，不能单独将影像学表现作为诊断的依据。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．X线检查</span> 主要用于排除其他病变，可显示颈椎曲度改变，生理前凸减小、消失，椎体前、后缘骨赘形成及椎间隙狭窄，颈椎斜位片可见椎间孔狭窄等。动力位过伸、过屈位摄片可显示颈椎节段性不稳定。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．CT检查</span> 可显示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，黄韧带骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受压等征象。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．MRI检查</span> T<span
|
class="sub">1</span>WI示椎间盘突出等，T<span class="sub">2</span>WI示硬膜外腔消失，椎间盘呈低信号，脊髓受压或脊髓内出现高信号区。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、诊断</h4>
|
<p class="content">
|
中年以上患者，根据病史和体格检查，特别是神经系统检查，结合X线检查及CT、MRI等检查，一般能做出诊断。神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断并不困难。其他类型颈椎病临床表现复杂，故鉴别诊断特别重要。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．非手术治疗</span> 包括颈椎牵引、颈部制动、理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势、调整枕头高度等方法。常配合应用非甾体抗炎药和肌肉松弛药、神经营养药等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）手术适应证：神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效；脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍；症状虽然不甚严重但保守治疗半年无效，或影响正常生活和工作者，应采取手术治疗。</p>
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<p class="content">（2）颈椎病常用的手术方式</p>
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<p class="content">
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1）颈椎前路减压融合术：最常用的术式是颈椎前路椎间盘切除或椎体次全切、神经减压、椎间植骨融合术。</p>
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<p class="content">
|
2）后路减压术：是通过脊髓后移而完成“间接减压”。现在常用的术式是椎板单（双）开门椎管扩大成形术，可以保留颈椎活动度；或者后路椎板减压、侧块钉或椎弓根钉固定融合术（图17-16）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0449-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-16 颈神经根管狭窄症后路全内镜减压术</p></div>
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<h3 class="thirdTitle">第七节 腰椎间盘突出症</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0449-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，40岁。近半年来感到腰背部疼痛不适，劳动时为甚；5日前不慎扭伤腰部，疼痛加剧，伴有右下肢放射痛，弯腰、咳嗽及用力排便时症状加重。体格检查可见腰椎曲度变直，腰4～5棘突、棘间及椎旁叩击痛（+），压迫腰4～5右侧椎旁伴右下肢放射痛，左侧跟腱反射（++），右侧跟腱反射（+），右侧直腿抬高试验60°（+）。腰椎X线检查显示腰4～5椎间隙变窄；腰椎MRI显示腰4～5椎间盘退变，腰4～5椎间突出。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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腰椎间盘突出症指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．椎间盘退变</span> 腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力。随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状（图17-17）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．损伤</span> 积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系。驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，以及从事重体力劳动者，因过度负荷，均易发生椎间盘早期退变。急性的外伤可以作为椎间盘突出的诱发因素。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．妊娠</span> 妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰骶部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0450-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图17-17 椎间盘突出</p></div>
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</div>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．遗传因素</span> 小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．发育异常</span> 腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常，使下腰椎承受异常应力，均会增加椎间盘的损害。
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</p>
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<p class="content">
|
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，易发生劳损。椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，因而极易发生退变。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病理</h4>
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<p class="content">
|
椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水。在椎间盘退变时，Ⅰ型胶原增加而Ⅱ型胶原减少，髓核中出现Ⅰ型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降，弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低，出现裂隙和不规则空洞等。髓核中的水分由出生时的90%下降到30岁的70%，至老年保持较稳定的状态。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content">
|
腰椎间盘突出症常见于20～50岁的患者，男女比例为（4～6）∶1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）腰痛：腰椎间盘突出症的患者，绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。</p>
|
<p class="content">
|
（2）坐骨神经痛：由于95%左右的椎间盘突出症发生在L4～5及L5～S1间隙，故多伴有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。有的患者为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而加剧。在高位椎间盘突出时（L2～L3，L3～L4），椎间盘可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。</p>
|
<p class="content">
|
（3）马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出症可压迫马尾神经，出现大小便功能障碍和鞍区感觉异常。急性发病时应作为急诊手术的指征。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
|
<p class="content">
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（1）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。</p>
|
<p class="content">
|
（2）腰部活动受限：几乎所有患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，这是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。</p>
|
<p class="content">
|
（3）压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。</p>
|
<p class="content">
|
（4）直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减小或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性（图17-18）。</p>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0452-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图17-18 直腿抬高加强试验</p></div>
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<p class="content">（5）神经系统表现</p>
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<p class="content">
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1）感觉异常：多数患者有感觉异常。腰5神经根受累者，小腿外侧和足背的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧的痛、触觉减退。</p>
|
<p class="content">2）肌力下降：若神经受压严重或时间较长，患者可有肌力下降。腰5神经根受累时，足<img
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class="s-pic" src="../../assets/images/0167_02.png" alt=""/>趾背伸肌肌力下降；骶1神经根受累时，足跖屈肌肌力减弱。
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</p>
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<p class="content">
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3）反射异常：根据受累神经不同，患者常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示骶1神经根受累；骶3～5马尾神经受压，则表现为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．X线检查</span> 通常作为常规检查。一般摄腰椎正、侧位片，若怀疑脊椎不稳，可以加摄屈、伸动力位片和双斜位片。腰椎间盘突出症的患者，腰椎X线检查的表现可以完全正常，但很多患者也会有一些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧凸，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。在X线检查中还可以看到纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大和硬化等退变的表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．造影检查</span> 脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及其程度。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．CT</span> 能更好地显示脊柱骨性结构的细节。腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．MRI</span> MRI可以用于全面地观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。
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</p>
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">
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典型的腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征及在X线检查中相应的节段有椎间盘退行性改变，即可做出初步诊断，结合X线、CT、MRI等方法，能准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断。需注意的是，对仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断本病。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．非手术治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）适应证：①初次发病，病程较短的患者。②休息以后症状可以自行缓解者。③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能施行手术者。④不同意手术者。</p>
|
<p class="content">
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（2）治疗方法：①卧床休息，一般严格卧床3周，戴腰围逐步下地活动。②非甾体抗炎药。③牵引疗法，骨盆牵引最常用。④理疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）适应证：①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者。②中央型突出有马尾神经综合征、括约肌功能障碍者，应进行急诊手术。③有明显的神经受累表现者。</p>
|
<p class="content">
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（2）手术方法：①传统开放手术，包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术及椎板开窗髓核摘除术。②显微外科腰椎间盘摘除术：利用显微镜辅助手术，行椎间盘摘除（图17-19）。③微创椎间盘摘除手术：最初有经皮髓核切吸术，近年来以经皮脊柱内镜技术发展迅速，因其损伤小、恢复快等优点，在临床上的应用越来越广泛。④人工椎间盘置换术等。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0453-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-19 显微镜通道辅助的微创腰椎融合术</p></div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第八节 骨肿瘤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，19岁。右小腿上段肿胀疼痛8个月，近2个月来肿胀明显，低热，无夜间盗汗现象。体检：右胫骨上端肿胀严重，压痛明显，浅静脉曲张，扪及一8cm×6cm硬性肿块，固定，边界不清。X线检查示：右胫骨上段呈虫蚀状溶骨性破坏，骨膜反应明显，可见“日光照射”现象。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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骨肿瘤指发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，包括原发性、继发性和转移性骨肿瘤。常发生于长骨生长活跃的部位即干骺端，如股骨远端、胫骨近端、肱骨近端。良性原发性骨肿瘤以骨软骨瘤和软骨瘤多见，恶性原发性骨肿瘤以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。其中骨肉瘤多见于青少年。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、骨软骨瘤</h4>
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<p class="content">
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骨软骨瘤是一种常见的，软骨源性的良性骨肿瘤。好发于青少年。好发部位为长骨干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。分为单发性和多发性两种，单发性骨软骨瘤也叫外生骨疣；多发性骨软骨瘤也叫骨软骨瘤病，多数有家族遗传史，具有恶变倾向（图17-20）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0454-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图17-20 遗传性多发性骨软骨瘤X线表现</p></div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十七章 运动系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 可长期无症状，多因发现骨性包块就诊。当肿瘤压迫周围组织或其表面的滑囊发生炎症时可产生疼痛。体格检查可触及肿块。恶变可出现疼痛、肿胀、软组织包块等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．X线检查表现</span> 单发或多发，在干骺端可见皮质突向软组织的骨性突起，突起表面为软骨帽，不显影，厚薄不一，可呈不规则的钙化影。
|
</p>
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<p class="content">
|
骨软骨瘤若发生恶变，可见原来稳定的骨软骨瘤再度生长，骨质破坏，呈云雾状改变及钙化不规则等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 通常不需治疗。有以下情况者应行切除术：①肿瘤生长过快，有疼痛或影响关节活动功能。②影响邻骨或关节畸形。③压迫神经、血管或肿瘤自身发生骨折。④肿瘤表面滑囊反复感染。⑤病变活跃有恶变的可能性。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、骨巨细胞瘤</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0455-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">
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骨巨细胞瘤是一种交界性或行为不确定的骨肿瘤。好发于20～40岁，女性略多。好发部位为长骨干骺端和椎体，尤其是股骨远端和胫骨近端。分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤2种。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 主要症状为疼痛和肿胀，与病情发展相关。局部包块，压之有乒乓球样感觉和压痛，病变关节活动受限。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．影像学表现</span> 典型特征为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长，骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 以手术治疗为主，采用切除术加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥。对于复发者应行切除或节段切除或假体植入术。病变在脊椎者可采用放化疗，但放疗后易变成肉瘤。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、骨肉瘤</h4>
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<p class="content">
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骨肉瘤是一种最常见的恶性肿瘤，特点是肿瘤产生骨样基质。存在多种亚型和继发性骨肉瘤。好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。常形成梭状瘤体，可累及骨膜、骨皮质及髓腔，病灶切面呈鱼肉状，棕红或灰白色。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重。可伴有局部肿块，附近关节活动受限。局部表面皮温升高，静脉怒张。可伴有全身恶病质表现。溶骨性骨肉瘤因侵蚀骨皮质而导致病理性骨折。核素骨显像可以确定肿瘤的大小及发现转移病灶。化验检查可用来检测病变的状态。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．影像学表现</span> X线检查可表现为不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性和混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈“日光射线”形态（图17-21）。MRI对于明确肿瘤的边界和侵袭范围帮助很大。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span> 多采用综合治疗。术前大剂量化疗，然后根据肿瘤浸润范围做根治性切除瘤段、植入假体的保肢手术或截肢术，术后继续大剂量化疗。骨肉瘤肺转移的发生率极高，除上述治疗外，还可行手术切除转移灶。近年来由于早期诊断和化疗迅速发展，骨肉瘤的5年存活率提高至50%以上。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0456-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图17-21 骨旁骨肉瘤X线表现</p></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0456-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="right-info">（韩德艺）</p>
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