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<div class="chapter" num="17">
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<h2 class="secondTitle">第十六章 外科急腹症</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0404-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备强大的医患沟通能力，树立“以患者为中心”的服务理念。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：急性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、肠梗阻、胆石症及胆道感染的临床表现及治疗原则。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：急性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、肠梗阻、胆石症及胆道感染的诊断要点。</p>
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<p class="content">
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（3）了解：急性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、肠梗阻、胆石症及胆道感染的病因、发病机制与辅助检查。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能通过病史采集、体格检查及辅助检查结果综合分析急腹症病因，并提出初步处理建议。</p>
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<p class="content">（2）能识别外科急腹症危重情况，配合医生进行急救并做好转诊准备。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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急腹症是一组以急性腹痛为主要表现的临床综合征，除外科疾病，内科、妇产科、神经科及全身性疾病也可引起急性腹痛。外科疾病引起急腹症的病种大致可归为以下5类：①感染和炎症（如急性阑尾炎、胆道急性感染、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎等）。②腔内出血（如肝癌破裂、肝血管瘤破裂等）。③空腔器官梗阻（如肠梗阻、胆石症等）。④器官缺血（如肠系膜动脉栓塞、肠扭转等）。⑤血管病变（如腹主动脉夹层动脉瘤引起的少见原因等）。外科急腹症的特点是起病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断和治疗，常可危及生命。</p>
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 急性阑尾炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0405-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，40岁。中上腹痛2天，右下腹痛1天。初起为上腹胀痛，1天前转为右下腹持续疼痛，伴恶心。进食少，既往体健。查体：T
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38.1℃，P 102次/分，R 24次/分，BP
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130/85mmHg。心肺查体（-）。腹平坦，肝脾肋下未触及，右下腹固定压痛、反跳痛、肌紧张。全腹未触及包块，移动性浊音（-）。肠鸣音减弱。血常规：Hb
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124g/L，WBC 18.7×10<span class="super">9</span>/L，N 0.90，Plt 240×10<span class="super">9</span>/L。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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急性阑尾炎是阑尾的急性化脓性感染，为最多见的急腹症。各年龄段均可发病，以中青年多见。尽管绝大多数患者通过及时诊治能获得良好的治疗效果，但由于少数患者症状不典型、病情复杂，可导致病情延误及引起严重并发症，不可忽视。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因</h4>
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<p class="content">
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阑尾一般位于右下腹，是一与盲肠相通的细长盲管。阑尾腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，易发生感染。急性阑尾炎的发病主要与以下因素有关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．阑尾管腔阻塞</span> 是最常见病因。造成阑尾管腔阻塞的主要原因是淋巴滤泡的明显增生，其次是肠石，而异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．细菌感染</span> 致病菌多为肠道内革兰阴性杆菌和厌氧菌。在阑尾管腔阻塞的基础上，细菌繁殖并分泌毒素，导致黏膜受损，细菌由此进入阑尾肌层致使阑尾腔内压力升高、血运障碍，最终造成阑尾发生梗死和坏疽。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．其他</span> 存在结构或功能障碍：阑尾先天性畸形（如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等）；因胃肠道功能障碍而引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛、黏膜受损。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病理</h4>
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<p class="content">根据急性阑尾炎的临床过程和病理演变，可分为4种病理类型。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．急性单纯性阑尾炎</span> 阑尾轻度肿胀、浆膜面充血且有少量纤维素渗出物，阑尾壁各层有水肿及中性粒细胞浸润，阑尾腔内有渗出物。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．急性化脓性阑尾炎</span> 亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾明显肿胀、充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓，腹腔内有少量稀薄混浊渗出液。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．坏疽性及穿孔性阑尾炎</span> 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗红或黑色或溃破穿孔，腹腔有较多脓液。
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</p>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．阑尾周围脓肿</span> 阑尾出现化脓坏疽或穿孔后，被大网膜或周围脏器黏连包裹，形成炎性包块或脓肿。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
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<p class="content">
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（1）腹痛：转移性右下腹疼痛是其典型表现。腹痛始于上腹，逐渐移向脐部，6～8小时后转移并局限在右下腹。也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。</p>
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<p class="content">
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（2）胃肠道症状：早期可有厌食，可伴轻度恶心、呕吐及腹泻。如阑尾位于盆腔，因炎症刺激直肠和膀胱，可引起排便、里急后重症状。如合并弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。</p>
|
<p class="content">
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（3）全身症状：早期多为乏力；炎症加重时出现可有发热（可达38℃）、心率增快。当阑尾穿孔、坏疽或并发弥漫性腹膜炎时可出现高热（39～40℃）。发热多在腹痛后出现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
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<p class="content">
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（1）右下腹固定性压痛：是最常见的重要体征。压痛点通常在麦氏点（McBurney点），位于脐至右髂前上棘连线中、外1/3交界处，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。炎症加重时，压痛的范围也随之扩大，但仍以阑尾所在位置的压痛最明显。</p>
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<p class="content">
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（2）腹膜刺激征象：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等是腹膜受炎症刺激的表现，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。需注意在小儿、老人、孕妇、肥胖或虚弱者患盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。</p>
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<p class="content">
|
（3）右下腹肿块：如查体发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。</p>
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<p class="content">
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（4）其他：可辅助诊断的其他体征有结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验。也可经肛门进行直肠指诊，常有直肠右前壁压痛。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．血常规</span> 白细胞计数升高，一般为（10～20）×10<span
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class="super">9</span>/L，可伴核左移，中性粒细胞比例增高。部分白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年患者。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．尿常规</span> 多数正常，如尿中出现少数红细胞，提示炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．腹部X线检查</span> 可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可协助诊断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．超声检查</span> 可发现肿大的阑尾或脓肿，对与输尿管结石、肠系膜淋巴结增大、卵巢囊肿、异位妊娠等其他引起腹痛的疾病鉴别诊断有重要价值。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">5．腹腔CT</span> 显示阑尾周围组织团块影及其与周围组织的关系，有助于阑尾周围脓肿的诊断。诊断困难时可选用。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">
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多数患者可依据转移性右下腹痛、右下腹固定压痛和白细胞计数增高做出正确诊断。诊断困难时可行B超等影像学检查做出明确诊断。疑难病例行腹腔镜进行诊断性腹腔探查，在诊断同时，做阑尾切除术。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．手术治疗</span> 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。术前预防性应用抗生素可降低术后感染风险。若合并阑尾周围脓肿，应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流。治愈后约3个月行择期手术切除阑尾，效果较好。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．非手术治疗</span> 主要是应用抗生素和补液治疗，抗生素选择需覆盖肠道需氧和厌氧菌群。仅适用于：单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，适当药物治疗可恢复正常；患者不接受手术治疗，全身情况差或客观条件不允许或伴存其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 急性化脓性腹膜炎</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，40岁。因“腹胀1周，突发腹痛3小时”入院。患者7天前“感冒”后出现腹胀伴乏力、不适、食欲缺乏，稍有恶心，无呕吐、腹泻、便秘，3小时进食后突然出现剧烈腹痛，难以忍受，伴恶心、呕吐，且逐渐加重。既往有“十二指肠溃疡”10年。体格检查：T
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37.8℃，R 22次/分，P 82次/分，BP 145/85mmHg。神志清楚，心肺查体（-）。腹部轻度膨隆，肠鸣音消失，肝浊音界消失。上腹部压痛反跳痛明显，肌紧张。血常规：WBC
|
12.8×10<span class="super">9</span>/L，N 0.81。腹部立位X线平片：可见膈下游离气体。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
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<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
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急性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症，是最常见的外科急腹症。按病因可分为细菌性和非细菌性；按发病机制可分为原发性和继发性；按累及范围可分为局限性和弥漫性；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，称为急性弥漫性腹膜炎，分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、病因</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．继发性腹膜炎</span> 最常见，空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂是最常见的原因。如胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎的胆囊壁坏死穿孔、外伤造成的肠管破裂等。另一常见原因是腹腔内脏器的炎症扩散，如急性阑尾炎、女性生殖器官化脓性感染等。致病菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌等。多为混合性感染，毒性较强。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．原发性腹膜炎</span> 又称自发性腹膜炎，指腹腔内无原发病灶，致病菌可通过血行播散、上行性感染、直接扩散或透壁性感染等进入腹腔导致炎症发生。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎链球菌或大肠埃希菌。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、病理生理</h4>
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<p class="content">
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胃肠内容物或细菌进入腹腔后，刺激腹膜充血、水肿，产生浆液性渗出液，因内含大量巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白而逐渐浑浊，最终形成脓液。细菌及内毒素吸收可引起全身炎症反应及高热等。病情较轻时，炎症可局限于腹腔内的某个部位成为局限性腹膜炎，若有脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则形成局限性脓肿。渗出物可逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，部分可发生粘连性肠梗阻。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．腹痛</span> 是最主要的症状。疼痛多为持续性剧痛，难以忍受，深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛可加剧，患者多呈强迫体位。疼痛往往先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．恶心、呕吐</span> 腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．感染中毒症状</span> 表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口渴。体温、脉搏的变化程度与炎症轻重有关。病情加重时可出现重度脱水、代谢性酸中毒及休克表现，如面色苍白、虚弱、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志不清。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．腹部体征</span> 可出现腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的征象。典型体征是腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，以原发病灶所在部位最为明显。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。当胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。若盆腔已有感染或形成盆腔脓肿时，直肠指诊可有直肠前窝饱满及触痛。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．血常规</span> 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情重或免疫力低患者的白细胞计数可不增高。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．立位腹部X线检查</span> 小肠普遍胀气并有多个小液气平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．超声检查</span> 可见腹水及胆囊、胰腺等器官的原发疾病表现。可显示腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。可通过超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗抽出腹水，通过其性质判断腹膜炎病因。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．CT检查</span> 对腹腔实质性脏器病变的诊断意义较大，是诊断继发性腹膜炎病因最有效的辅助检查；也可通过CT评估腹腔内液体量。
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</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
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<p class="content">
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根据病史及典型体征、白细胞计数及分类、X线检查、超声或CT结果等综合分析，可做出急性腹膜炎的诊断。还需进一步明确引起腹膜炎的病因，如判断困难，必要时可用腹腔镜探查术有助于明确原发病。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
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<p class="content">分为非手术治疗和手术治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．非手术治疗</span> 对病情较轻、病程较长超过24小时且腹部体征已减轻或有减轻趋势，以及伴有严重心、肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。主要措施包括：①一般取半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。②禁食、胃肠减压。③纠正水、电解质紊乱。④针对常见致病菌合理选择有效抗生素。⑤补充热量和营养支持。⑥必要时镇静、镇痛、吸氧。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．手术治疗</span> 绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。</p>
|
<p class="content">
|
（1）手术适应证：①经上述非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确且无局限趋势者。</p>
|
<p class="content">
|
（2）手术处理原则：①积极处理原发病如穿孔修补，坏死肠管切除。②用大量生理盐水反复冲洗彻底清洁腹腔，关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。③充分引流，放置腹腔引流管的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除者；为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏者；手术部位有较多的渗液或渗血者；已形成局限性脓肿者。④术后继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 肠梗阻</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，40岁。因腹痛、呕吐、停止排气排便3天入院。6个月前因外伤致“小肠破裂”行肠修补术，术后恢复可。查体：全腹膨隆，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，未见胃肠型及蠕动波。腹部X线检查：充气肠袢遍及全腹，较多液体平面。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
|
<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
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<p class="content">
|
任何原因引起的肠内容物不能正常运行和顺利通过肠道，统称肠梗阻，为外科常见的急腹症。其危害在于不仅影响肠管的形态和功能，还可引起全身性的病理生理改变，严重时可危及生命。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因和分类</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．按梗阻原因分类</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）机械性肠梗阻：最为常见。由于各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过。常见原因有：①肠外因素，如粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等。②肠壁因素，如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等。③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激，肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小。分为两类，具体如下。①麻痹性肠梗阻：较常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎患者。②痉挛性肠梗阻：较少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒患者。</p>
|
<p class="content">
|
（3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，引起肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但仍出现肠内容物通过障碍。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．按肠壁血运有无障碍分类</span></p>
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<p class="content">（1）单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。</p>
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<p class="content">
|
（2）绞窄性肠梗阻：肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成造成相应肠段血运障碍，可引起肠坏死、穿孔。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．按梗阻部位分类</span> 分为高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．按梗阻程度分类</span> 可分为完全性肠梗阻（肠腔完全不通，若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，则称闭袢性肠梗阻）和不完全性肠梗阻（仅部分肠内容物不能通过）。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．按病程发展</span> 分为急性肠梗阻（多见）和慢性肠梗阻（多为结肠梗阻）。
|
</p>
|
<p class="content">
|
各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。</p>
|
</div>
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、病理和病理生理</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．局部变化</span> 机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀；梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在。肠腔压力升高导致静脉回流受阻，引发肠壁充血水肿和血性渗出，肠内容物及细菌渗入腹腔进而导致腹膜炎，肠管可因缺血坏死而溃破穿孔。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．全身变化</span> 因胃肠道吸收功能障碍、进食少、呕吐等原因，肠梗阻患者易出现脱水。高位肠梗阻患者因大量呕吐导致胃酸和氯离子丢失而发生代谢性碱中毒；低位小肠梗阻因肠液大量丢失导致低钠血症、低钾血症，同时组织低灌注引发乳酸堆积，最终导致代谢性酸中毒。因肠壁渗出、白蛋白减少易出现循环血容量下降，严重时可引起心肺功能障碍、低血容量性休克和中毒性休克。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
|
<p class="content">
|
不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气、排便。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，常伴有肠鸣音亢进伴阵发性肠蠕动增强。如腹痛间歇缩短，呈剧烈的持续性腹痛，应考虑是绞窄性肠梗阻的表现。麻痹性肠梗阻一般为全腹胀痛。</p>
|
<p class="content">
|
（2）呕吐：肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，呕吐物为胃及十二指肠内容物。梗阻部位越高，呕吐越早、越频繁；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样；结肠梗阻晚期才发生呕吐。呕吐物呈棕褐色或血性，是肠管发生血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。</p>
|
<p class="content">
|
（3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型；低位及麻痹性肠梗阻腹胀明显。腹壁薄且肠管显著扩张时，可见肠型及蠕动波。肠扭转等闭袢性肠梗阻腹部呈不对称隆起。</p>
|
<p class="content">
|
（4）肛门排气排便停止：完全性肠梗阻时，肛门停止排气排便。但在梗阻的初期或高位梗阻时，仍可有少量排气排便。如排出血性黏液样便，应考虑为绞窄性肠梗阻。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）全身情况：单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化，晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻患者可出现全身中毒症状及休克。</p>
|
<p class="content">
|
（2）腹部体征：具体如下。①视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波，肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻时则腹胀均匀。②触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征。③叩诊：绞窄性肠梗阻时移动性浊音阳性。④听诊：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进、有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、辅助检查</h4>
|
<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span> 包括血、尿常规，血生化、电解质和血气分析等。单纯性肠梗阻早期水和电解质变化不明显，随病情进展可有血液浓缩表现，如白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。绞窄性肠梗阻时白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质、酸碱平衡失调。查血气分析和血清Na<span
|
class="super">+</span>、K<span class="super">+</span>、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。呕吐物和粪便做隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。
|
</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．腹部平片</span> 常用立位腹部平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多，立位腹部X线检查可见气胀肠袢和液气平面。空肠黏膜的环状皱襞可在肠腔充气时显示“鱼骨刺”状；回肠扩张因肠袢多可见阶梯状的液气平面；结肠胀气因位于其腹部周边而显示有结肠袋形。疑有肠套叠、肠扭转或结肠肿瘤时，可做CT检查以协助诊断。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、诊断</h4>
|
<p class="content">
|
根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，结合X线检查结果，一般可作出肠梗阻的诊断。需进一步分析和明确：①是机械性还是动力性梗阻。②是单纯性还是绞窄性梗阻。③是高位还是低位梗阻。④是完全性还是不完全性梗阻。⑤是什么原因引起梗阻。</p>
|
<p class="content">
|
因是否为绞窄性梗阻与治疗方案及预后有重要影响，因此对有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，并尽早行手术治疗：①腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背痛。②病情发展迅速，早期发生休克，抗休克治疗改善不明显。③有明显的腹膜刺激征，体温、脉搏、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。⑤呕吐出现早且频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液或肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体。⑥腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢。⑦经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、治疗</h4>
|
<p class="content">治疗原则是纠正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．非手术治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）胃肠减压：吸出胃肠内的气体和液体，可以降低胃肠内的压力，有利于改善肠壁血循环、降低腹内压，改善全身中毒症状和呼吸循环功能。</p>
|
<p class="content">（2）纠正水电解质紊乱和酸碱失衡：应及早给予纠正。</p>
|
<p class="content">（3）防治感染：有针对性地应用抗生素。</p>
|
<p class="content">（4）其他：吸氧，可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量，减轻腹胀。必要时应用镇痛剂。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．手术治疗</span> 手术是治疗肠梗阻的重要措施，手术的方式可根据患者的全身情况与梗阻的病因、性质、部位等加以选择。手术方法如下。①消除梗阻原因：如松解粘连、肠套叠或肠扭转复位、肠切开取除异物等。②切除坏死、肿瘤或狭窄病变的肠管。③短路手术：晚期癌肿已浸润固定、肠粘连成团不能切除时，可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。④肠造口或肠外置术：结肠梗阻，如患者情况极差或局部病变所限，不能或不宜行一期切除术，可做近端肠造口（盲肠或横结肠），或切除坏死的肠段后将两断端外置造口，待以后再行二期手术。
|
</p>
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第四节 胆石症</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">患者，男性，40岁。因右上腹饱胀不适1天入院。1天前患者在进食油腻食物后出现右上腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：T
|
37.0℃，右上腹部压痛、肌紧张，无反跳痛，肠鸣音正常。腹部B超检查：胆囊内出现强回声光团，随体位改变而移动，其后有声影，胆囊壁增厚。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
|
<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
|
<p class="content">
|
胆石症指发生在胆道系统任何部位的结石，在胆囊内的为胆囊结石，左、右肝管汇合部以下的为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。近年来，我国胆囊结石的发病率逐渐增高。</p>
|
<p class="content">
|
根据胆石中化学成分的不同将胆石分为3类：胆固醇类结石、胆色素类结石和其他结石（如碳酸钙结石、磷酸钙结石或棕榈酸钙结石）。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、胆囊结石</h4>
|
<p class="content">
|
胆囊结石主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。常见于成人，40岁后随年龄增长而增加，女性多发。其形成与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）临床表现</p>
|
<p class="content">
|
多数患者无症状，称为无症状胆囊结石。典型症状为胆绞痛，但仅少数患者出现，急性或慢性胆囊炎也是常见表现。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．胆绞痛</span> 典型发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分患者可伴有恶心、呕吐。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．上腹隐痛</span> 多数患者仅在进食过多、吃油腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．胆囊积液</span> 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁的色素成分后，分泌黏液形成无色积液，称为“白胆汁”。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> ①极少引起黄疸，即使有黄疸也较轻。②小结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内成为胆总管结石。③进入胆总管的结石通过奥狄（Oddi）括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎。④因结石压迫引起胆囊炎症、慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道偶尔可引起肠梗阻，称为胆石性肠梗阻。⑤结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。
|
</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）诊断</p>
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<p class="content">
|
典型的胆绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，超声显示胆囊内强回声团随体位移动，后方伴声影，即可确诊为胆囊结石。部分结石经由X线检查、CT、MRI也可显示，但不作为常规检查。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）治疗</p>
|
<p class="content">
|
对于有症状和/或并发症的胆囊结石应选择胆囊切除术治疗，首选腹腔镜胆囊切除，若无条件也可选择开腹胆囊切除术。儿童胆囊结石及无症状的成人胆囊结石，一般不做预防性胆囊切除术，可观察和随诊。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、肝外胆管结石</h4>
|
<p class="content">
|
肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石，多由胆道感染、胆道狭窄、胆管节段性扩张、胆道异物等诱发形成；继发性结石主要是胆囊结石排入胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或胆色素类结石。结石停留可引发急性胆管炎、肝损伤、胆源性胰腺炎等局部病变，严重时可导致全身感染。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）临床表现</p>
|
<p class="content">
|
一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸；如继发胆管炎，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．腹痛</span> 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部时引起剑突下或右上腹疼痛，多为绞痛，呈阵发性发作或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．寒战高热</span> 胆管梗阻继发感染导致胆管炎，约2/3患者可出现寒战高热，多为弛张热，体温可高达39～40℃。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．黄疸</span> 因胆管梗阻出现不同程度的黄疸，常伴有尿色加深、粪色变浅，完全梗阻时大便可呈陶土样，患者可出现皮肤瘙痒。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．体格检查</span> 剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎可有右上腹为主的腹膜炎征象。胆囊或可触及，有触痛。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）辅助检查</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span> 血清总胆红素及结合胆红素升高，转氨酶和碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。当合并胆管炎时，外周血白细胞及中性粒细胞升高。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．影像学检查</span> 首选超声，能发现结石并明确大小和部位，如合并梗阻，可见肝内、外胆管扩张。超声内镜检查对胆总管远端结石的诊断有重要价值。经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous
|
transhepatic cholangiography，PTC）及内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde
|
cholangiopancre-atography，ERCP）能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎，也可导致出血、胆漏等并发症。X线检查仅能观察到含钙的结石，CT能发现胆管扩张和结石的部位。磁共振胆胰管成像能（magnetic
|
resonance cholangiopancreatography，MRCP）直观显示胆管分支形态，可发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="poemtitle-l">（三）诊断</p>
|
<p class="content">病史和临床表现为诊断提供线索，确诊需依靠影像学检查。B超检查是首选方法，经皮穿刺肝胆道成像（percutaneous
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transhepatic cholangiography，PTC）、内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde
|
cholangiopancreatography，ERCP）、CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance
|
cholangiopancreatography，MRCP）等检查也可为诊断提供依据。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）治疗</p>
|
<p class="content">以手术治疗为主。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．非手术治疗</span> 也可作为术前准备，主要包括如下。①应用抗生素：主要针对革兰阴性细菌选择抗生素。②解痉。③利胆，包括中药或中成药。④纠正水、电解质及酸碱失衡。⑤加强营养支持和补充维生素，禁食患者必要时使用肠外营养。⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后再行择期手术治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．手术治疗</span> 术中应尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。方法主要有：①胆总管切开取石、T管引流术。②胆肠吻合术等。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、肝内胆管结石</h4>
|
<p class="content">
|
肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石易进入胆总管，成为继发的肝外胆管结石，常可导致肝胆管梗阻、肝内胆管炎及肝内胆管癌。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span> 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。大多数患者以急性胆管炎就诊，主要表现寒战、高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外，局限于某肝段、肝叶者可无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发肝脓肿；长期梗阻甚至可导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝衰竭。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体征</span> 肝区有压痛和叩击痛，少数病例可触及肿大或不对称的肝叶。如有其他并发症，则出现相应的体征。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）实验室检查</p>
|
<p class="content">急性胆管炎时白细胞升高、中性粒细胞比例增高并左移，肝酶学检查异常。CA19-9或癌胚抗原（carcinoembryonic
|
antigen，CEA）明显升高时应高度怀疑恶变。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）诊断</p>
|
<p class="content">
|
对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张范围可判断狭窄的部位，但需与肝内钙化灶鉴别。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管内结石影、胆管狭窄及近端胆管扩张。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值。</p>
|
</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
|
</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="poemtitle-l">（四）治疗</p>
|
<p class="content">
|
无症状或者小的肝内胆管结石可不治疗，定期观察、随访即可。有症状或影像学发现合并肝段萎缩、胆管狭窄者应手术治疗。手术原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立通畅的胆汁引流，防止结石的复发。手术方法包括胆管切开取石、胆肠吻合术、肝切除术等。胆总管切开取石引流术是最基本的方法。如合并纤维化、萎缩、脓肿、肿瘤或不易切开取石或结石难以取净者，可选择肝部分切除术。由于病情不允许或技术条件限制等各种原因而不能接受肝部分切除术治疗的患者，需接受胆肠吻合术。胆道镜取石是处理术后肝胆管残留结石的有效方法。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">第五节 胆道感染</h3>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，40岁。腹痛伴高热20小时。患者20小时前进食油腻食物后出现上腹疼痛，逐渐加重，后发生寒战、高热，伴恶心、呕吐，小便量少、色深。3年前曾诊断“胆囊结石”。既往体健。查体：T
|
39.1℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 90/70mmHg。周身皮肤、巩膜黄染。肺部查体（-）。右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝叩击痛（+）。血常规：Hb
|
130g/L，WBC 23.1×10<span class="super">9</span>/L，N 0.88，PLT 295×10<span class="super">9</span>/L。尿常规：尿胆红素（+），尿胆原（-）。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．根据以上病史，考虑该患者患有什么疾病？</p>
|
<p class="content">2．应该如何治疗？</p>
|
<p class="content">
|
胆道感染主要包括胆囊炎和不同部位的胆管炎，可分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要由胆道梗阻、胆汁淤滞造成，胆道结石是导致梗阻的主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、急性胆囊炎</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）急性结石性胆囊炎</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 炎症初期可能是由结石直接损伤受压部位的胆囊黏膜引起，细菌感染是在胆汁淤滞的情况下出现的。主要原因如下。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）胆囊管梗阻：胆囊结石可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，引起水肿甚至坏死。</p>
|
</div>
|
<div class="page-bottom-left">
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382
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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（2）细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆囊或经血液循环或经淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最为常见，常合并厌氧菌感染。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理</span></p>
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（1）急性单纯性胆囊炎：此时胆囊管梗阻，黏膜充血、水肿，胆囊内渗出液增加，胆囊肿大。如果此阶段采取措施解除梗阻，炎症消退，大部分组织可恢复原来的结构，不遗留瘢痕。</p>
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（2）急性化脓性胆囊炎：如病变加重，波及胆囊壁全层，毛细血管扩张，胆囊壁增厚，甚至发生浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出，即发展至化脓性胆囊炎。此时治愈后产生纤维组织增生、瘢痕化，容易再发生胆囊炎症。胆囊炎反复发作则呈现慢性炎症过程，胆囊可完全瘢痕化而萎缩。</p>
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<p class="content">
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（3）急性坏疽性胆囊炎：如果胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽，则为坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部；如胆囊整体坏疽则胆囊功能丧失。急性炎症可累及邻近器官，甚至穿破至十二指肠、结肠等，形成胆囊肠道内瘘，可因内瘘减压反而使急性炎症迅速消退。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span> 女性多见，50岁前女性发病率为男性的3倍，50岁后为1.5倍。
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（1）症状：急性发作主要是上腹部疼痛。开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物常诱发发作；疼痛可放射至右肩、肩胛和背部；伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情进展，疼痛可为持续性、阵发性加剧；常伴轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒；如出现寒战高热，表明病情严重，如胆囊坏疽、穿孔、胆囊积脓、合并急性胆管炎。10%～20%患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致；10%～15%患者因合并胆总管结石而出现黄疸。</p>
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<p class="content">
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（2）体格检查：右上腹胆囊区域可有压痛，程度因人而异，炎症波及胆囊浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，有些患者可触及肿大胆囊并有触痛，Murphy征阳性。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、有固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎表现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．辅助检查</span></p>
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<p class="content">（1）血液学检查：白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转氨酶（alanine
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transaminase，ALT）、碱性磷酸酶常升高，约1/2的患者血清胆红素升高，1/3的患者血清淀粉酶升高。</p>
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（2）影像学检查：超声检查对急性胆囊炎的诊断准确率为85%～95%，可见胆囊增大、胆囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时见“双边征”；胆囊结石显示强回声，其后有声影。必要时可做CT、MRI检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．诊断</span> 根据典型的临床表现、实验室和影像学检查，诊断一般不难。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．治疗</span></p>
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（1）非手术治疗：也可作为手术前的准备。包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染可选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素，同时使用解痉镇痛、消炎利胆药物。对老年患者，应监测血糖及心、肺、肾等重要脏器功能，治疗并存疾病。治疗期间应密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时手术治疗。大多数患者经非手术治疗能够控制病情发展，待日后行择期手术。</p>
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（2）手术治疗：急性期手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。</p>
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1）急诊手术的适应证：①发病在48～72小时者。②经非手术治疗无效或病情恶化者。③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。</p>
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临床疾病概要
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2）手术方法：具体如下。①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统的开腹或小切口的胆囊切除，视当地医疗条件和患者病情而定。②部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除。③胆囊造口术：对高危患者或局部粘连、解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术。④超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术：可降低胆囊内压，急性期过后再行择期手术，适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎患者。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）急性非结石性胆囊炎</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 急性非结石性胆囊炎的发病率约占5%。病因不清楚，通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术如腹主动脉瘤手术后、脓毒症等危重患者中发生，约70%的患者伴有动脉粥样硬化；也有学者认为是长期肠外营养、免疫缺陷疾病如艾滋病的并发症。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理</span> 急性非结石性胆囊炎病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速。致病因素主要是胆汁淤滞和胆囊壁缺血，导致细菌的快速繁殖且血供减少，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。
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<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span> 本病多见于男性、老年患者。临床表现与急性胆囊炎相似。腹痛症状常因患者伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗。对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养的患者，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生。若右上腹压痛及腹膜刺激征阳性或触及肿大胆囊、Murphy征阳性时，应及时做进一步检查。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．辅助检查</span> 发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助，而肝胆系统核素扫描后约97%的患者可获得诊断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．治疗</span> 本病易发生坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗。未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，应及时施行手术。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、慢性胆囊炎</h4>
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<p class="content">慢性胆囊炎是胆囊持续的、反复发作的炎症过程，超过90%的患者有胆囊结石。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病理</span> 特点是黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润，炎症反复发作可使胆囊与周围组织粘连，囊壁增厚并逐渐瘢痕化，最终导致胆囊萎缩，完全失去功能。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 多不典型，大多有胆绞痛病史。患者常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛，疼痛程度不一，多在上腹部，可牵涉到右肩背部，较少出现畏寒、高热或黄疸，可伴有恶心、呕吐。腹部检查可无阳性体征或仅有上腹部轻压痛，Murphy征或呈阳性。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．诊断</span> 右上或中上腹腹痛反复发作、合并胆囊结石者，应考虑慢性胆囊炎的诊断。超声检查可显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊结石。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．治疗</span> 确诊为慢性胆囊炎者应行胆囊切除术。不能耐受手术者可选择非手术治疗，方法包括应用抗生素等。
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<span class="header-title">第十六章 外科急腹症</span>
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<h4 class="fourthTitle">三、急性梗阻性化脓性胆管炎</h4>
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<p class="content">急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acute
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obstructive suppurative cholangitis，AOSC），亦称急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe
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type，ACST）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 我国最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP放置内支架等原因亦可引起。致病菌主要为革兰氏阴性细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理</span> 当胆道梗阻时，大部分经胆汁进入肝内的细菌被单核吞噬细胞系统吞噬，约10%的细菌可逆行入血，形成菌血症。细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span> 青壮年多见，多数患者有反复胆道感染病史和/或胆道手术史。起病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即雷诺（Reynolds）五联征。
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</p>
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<p class="content">
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（1）症状：可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种。肝外梗阻者腹痛、寒战高热、黄疸均较明显；肝内梗阻者主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时可表现为烦躁不安、谵妄等。</p>
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<p class="content">
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（2）体征：体温常呈弛张热或持续升高达39～40℃，脉搏快而弱，血压降低。口唇发绀，甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征。肝常肿大，并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．辅助检查</span></p>
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<p class="content">（1）实验室检查：白细胞计数升高，可超过20×10<span class="super">9</span>/L，中性粒细胞比例升高，可出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO<span
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class="sub">2</span>下降、氧饱和度降低。常合并代谢性酸中毒及脱水、低钠血症等水、电解质紊乱。</p>
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<p class="content">
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（2）影像学检查：超声便于移动携带，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．诊断</span> 根据夏科（Charcot）三联征及雷诺（Reynolds）五联征的典型表现，AOSC的诊断不难。对于不具备典型五联征者，需进一步结合实验室及影像学检查结果综合判断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．治疗</span> 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，阻止病情进展。
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</p>
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<p class="content">
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（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量。②联合应用足量抗生素，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗。⑤如经短时间治疗后患者仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应的药物，吸氧以纠正低氧状态。⑥经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。</p>
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临床疾病概要
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（2）手术治疗：胆道减压的首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。可采用胆总管切开减压，如术中发现有多发小脓肿，可行胆管引流。内镜下鼻胆管引流术创伤小，能有效地减低胆道内压，根据病情可放置2周或更长时间。经皮肝穿刺胆道置管引流术操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性梗阻效果较好，但引流管易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能。</p>
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<p class="content">
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（3）后续管理：急诊胆管减压引流一般不能完全去除病因，如不做后续治疗，可能会反复发作。因此，待患者一般情况恢复，宜在1～3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。</p>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">“胆道之父”黄志强</span></p>
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<p class="quotation">
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黄志强（1922—2015），中国工程院院士，我国胆道外科学的奠基人之一。他自幼经历战火，立下学医报国志向，30多岁时因擅长心胸、神经、骨科等多领域手术被称为“从头到脚都能开刀”的全能医生。1958年，他首创肝叶切除术治疗肝胆管结石，开创了应用肝外科技术解决胆道问题的新途径。1963年，他创建我国首个集医疗、教学、科研于一体的肝胆外科专科，培养了我国首批肝胆外科专业人才，推动我国肝胆外科跻身世界先进行列。其提出的肝门部胆道外科诊疗原则与技术体系，至今仍是国际肝胆外科领域的重要指南。从医77年间，他坚持临床一线工作，90岁仍坚持编写专著、制作手术教学课件，被授予“英国爱丁堡皇家外科学院荣誉院士”称号。黄志强院士将毕生精力倾注于祖国医学事业，以开拓创新的精神书写了传奇人生，铸就了德技双馨的医学丰碑。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0420-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="right-info">（张晓）</p>
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