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<div class="chapter" num="16">
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<h1 class="firstTitle-l">第四篇 外科疾病</h1>
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<h2 class="secondTitle">第十五章 外科基础</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备规范操作的职业素养，良好的语言表达能力，树立精益求精的工作态度。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：常见外科基础知识，如能够准确说出无菌术、灭菌、消毒的概念；术后常规处理及术后不适的处理措施，术后的常见并发症及处理措施；常见感染性疾病的主要临床表现，外科常见感染性疾病的治疗原则及治疗要点。</p>
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<p class="content">
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（2）熟悉：常用的灭菌法、消毒法、手术进行中的无菌原则；外科休克的概念及分类，外科休克的主要临床表现及治疗原则；肿瘤的主要临床表现；损伤的主要临床表现。</p>
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<p class="content">（3）了解：手术前准备的项目及内容，肿瘤的发病原因，肿瘤的治疗方案；损伤的治疗要点。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能应用所学外科基础知识与技能协助主治医生对患者的疾病进行早期的康复指导。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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外科（Surgery）这一术语，其词源可追溯至希腊字Cheirergon，该词由cheir与ergon组合而成。其中，cheir意为“手”，ergon表示“操作”。从词源构成不难看出，外科本质上是借助“手”来治疗疾病的专科领域。而外科学（surgical
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science），则是在临床医学漫长的发展进程中逐步形成并确立起来的。它所涵盖的范畴更为广泛，不仅要求从业者全面掌握外科疾病的诊断方法、预防措施及治疗的知识与技能，同时，还需要深入探究疾病的发生机制和发展演变规律。本章主要涉及外科基础知识如无菌术和手术基本操作、围手术期处理、外科感染、外科休克、肿瘤、损伤等内容。</p>
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临床疾病概要
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<h3 class="thirdTitle">第一节 无菌术和手术基本操作</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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实习医生小李近期正在普外科实习，现跟随带教老师进入手术室，参加一阑尾切除手术。在上级医师指导下，担任此次手术者，上级医师任第一助手。进腹后发现阑尾已穿孔，手术困难，上级医师要转换到主刀位置。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．此时小李应如何转换位置？</p>
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<p class="content">2．如小李在转换位置时不小心右手套碰了一下洗手护土背部的无菌衣，此时，该怎么办？</p>
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<p class="content">3．小李做完这台手术后，马上又要参加下一台疝修补手术，应如何准备？</p>
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<p class="content">
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在人体和周围环境中，存在着各种微生物。无菌术（asepsis）就是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范。在手术、穿刺、插管、注射及换药等诊疗过程中，必须采取一系列严格预防措施，防止微生物通过直接或间接途径进入伤口或组织中，否则将可能引起感染。</p>
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<p class="content">
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是否严格执行无菌术决定了诊疗效果的好坏与手术成败。从理论上讲，灭菌指用物理或化学的方法杀灭全部微生物的过程，包括致病和非致病微生物及细菌芽孢，使之达到无菌状态。经过灭菌处理后，未被污染的物品，称无菌物品；未被污染的区域，称无菌区域。消毒指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求杀灭或清除所有的微生物（如芽孢等）。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、无菌术</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）物理灭菌法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．高压蒸汽灭菌法</span> 是用高温、高压灭菌的一种方式，不仅可杀死一般的细菌、真菌等微生物，对芽孢也有杀灭效果，是目前医院内应用最为普遍的灭菌法，效果也很可靠。主要用于耐高温的物品，如金属器械、手术衣、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶及一些药物等物品的灭菌。高压蒸气灭菌器类型和样式多样，较为常用的有为下排气式和预真空式两种。下排气式高压蒸汽灭菌器是普遍应用的灭菌设备，当压力达到104.0～137.3kPa时，温度可达121～126℃，维持30分钟，即能杀灭一切微生物，包括细菌芽孢。
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</p>
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<p class="content">
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在使用高压蒸汽灭菌器时，为确保高压灭菌效果达到最佳，需严格遵循以下注意事项：①控制灭菌包裹体积：为使蒸汽充分渗透，保证灭菌效果，包裹体积不宜过大，建议控制在30cm×30cm×40cm以内。②合理放置灭菌包裹：摆放包裹时，各包之间需预留一定间隙，避免过于紧密排列，防止阻碍蒸汽流通，影响灭菌效果。③确认化学指示物状态：灭菌程序完成且达到要求时，化学指示带和化学指示剂应变为已灭菌的特定色泽或状态，以此作为灭菌合格的判断依据之一。④避免使用该法处理锐性器械：刀、剪等锐性器械不宜采用高压蒸汽灭菌法，以免器械在高温高压环境下变钝，影响其使用性能。⑤等待物品干燥后取出：被灭菌物品需等待完全干燥后，方可从灭菌器中取出，防止潮湿环境滋生细菌，影响灭菌后物品的保存。⑥专人负责监控：安排专人负责操作与监控，时刻留意压力及温度的变化，及时处理异常情况。⑦灭菌前检查安全阀：每次灭菌前，务必仔细检查安全阀的性能，确保设备安全使用，防止因压力过高引发爆炸事故。⑧标注灭菌信息：完成灭菌后，需清晰注明灭菌日期及物品保存时限，一般灭菌后物品的有效期为1～2周。</p>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<p class="content"><span class="bold">2．煮沸灭菌法</span> 煮沸灭菌法是应用最早的消毒方法之一，也是家庭常用的消毒方法之一。适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃、棉织品和橡胶类等物品的灭菌。灭菌时需先将物品洗刷干净，全部浸没在水中，加热煮沸，从水沸开始计时，一般细菌煮沸并持续15～20分钟即可被杀灭，而热抗力强、带芽孢的细菌，如破伤风杆菌，气性坏疽杆菌等需煮沸1～2小时方可杀灭。高原地区气压低、沸点低，故应适当延长消毒时间，海拔每增高300m，需延长煮沸灭菌时间2分钟，也可应用压力锅进行煮沸灭菌。将碳酸氢钠加入水中，可提高沸点达到105℃，除增强杀菌效果外，还有去污防锈作用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．干热灭菌法</span> 适用于耐热、不耐湿，蒸气或气体不能穿透物品的灭菌。主要用于金属物品、玻璃器皿、瓷器等的灭菌。可利用干烤箱，160～180℃加热2小时，可杀死一切微生物，包括芽孢。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．燃烧法</span> 将是一种简单、迅速地灭菌方法。器械置于金属盆或搪瓷中，倒入少许95%乙醇，点火直接燃烧，也可达到灭菌目的，注意不可在中途添加乙醇以免引起火灾。金属器械在紧急情况下可以应用此法，因会使锐利器械变钝，又可失去原有光泽。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．光照消毒法</span> 又称辐射消毒，利用紫外线可直接杀菌，使菌体蛋白光解、变性而死。适应于手术室、隔离病房、治疗室、病房和床垫、衣服、书籍等场所及物品的消毒。常见的光照消毒方式有日光暴晒法、紫外线灯管消毒法、臭氧灭菌灯消毒法等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）化学消毒法</p>
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<p class="content">
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化学消毒法是利用化学药物抑制微生物生长繁殖或直接杀灭微生物的方法。常用的方法有浸泡法、擦拭法、喷雾法、熏蒸法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．浸泡法</span> 将待消毒的物品洗净擦干后，浸没在标准浓度的消毒液中，消毒规定的时间，以达到消毒灭菌的作用。用于耐湿不耐热的物品、器械的消毒。以下为几种常见的用于浸泡消毒的化学灭菌剂和消毒剂。
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</p>
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<p class="content">
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（1）2%戊二醛溶液：具有广谱高效杀菌作用，对金属腐蚀性小，常用于不耐热的金属器械、医疗仪器、内镜等。消毒时间为20～45分钟，灭菌时间为10小时。对碳钢类器械有腐蚀性，需加入0.5%亚硝酸钠防锈。因戊二醛对皮肤有刺激性，接触时应戴橡胶手套，并防止溅入眼内或吸入体内。灭菌后的物品使用前应先用无菌蒸馏水冲洗。</p>
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<p class="content">
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（2）10%甲醛溶液：对所有的微生物都有一定的杀灭作用。适用于不耐高温高压医疗器械的消毒灭菌，如输尿管、导管等树脂类、塑料类等物品的消毒灭菌。一般浸泡时间为20～30分钟。</p>
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<p class="content">
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（3）70%～75%乙醇：这类消毒剂具备对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性、易挥发且不稳定的特性。因其不稳定，使用期间需定期测定有效浓度，以保证消毒效果。它的作用机制是让细菌蛋白脱水、凝固变性，从而致使细菌死亡。在实际应用中，常用于以擦拭的方式对皮肤和物品表面进行消毒，也可将已消毒物品浸泡其中，维持其消毒状态。</p>
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<p class="content">
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（4）1∶1000苯扎溴铵（新洁尔灭）：作用机制如下。破坏细胞膜使菌体死亡。常用于皮肤、金属器械和内镜的消毒。用于皮肤消毒时溶液浓度常为0.1%苯扎溴铵溶液，浸泡时间为30分钟。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<p class="content">
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（5）1∶1000氯己定（洗必泰）溶液：具有速效、对皮肤黏膜无刺激性、对金属及织物无腐蚀性，稳定性较好，抗菌作用比苯扎溴铵强，浸泡时间为30分钟。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．擦拭法</span> 采用标准浓度的消毒剂对物品表面进行擦拭，从而实现消毒目的，常见的被擦拭物品有桌椅、墙壁等。在选择消毒剂时，通常会选用易溶于水、穿透力强且无明显刺激性的类型，比如含氯消毒剂、乙醇等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．喷雾法</span> 用喷雾器将化学消毒剂均匀喷洒于空气和物品表面，使消毒剂弥散，以达到消毒作用。如含氯消毒剂等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．熏蒸法</span> 常用熏蒸法的消毒液为甲醛蒸汽，作用于物体表面、对湿热敏感、不耐高温和高压的医疗器械的消毒灭菌。甲醛气体灭菌效果可靠，对消毒、灭菌物品无损害。但甲醛有致癌作用，不用于室内空气消毒，消毒物品时应将消毒箱的温度和湿度严格控制在规定范围，消毒后要用大量无菌生理盐水冲洗，以除去残留的甲醛气体。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、手术基本操作</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）手术人员的术前准备</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般准备</span> 手术人员进手术室后，应先更换手术室准备的清洁鞋、衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要遮住鼻孔。指甲应剪短，并去除甲缘下的积垢。手或手臂皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0374-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">2．外科手消毒</span> 外科手消毒包括刷手，用消毒剂涂擦双手和前臂。手臂消毒仅能够清除皮肤表面的细菌，藏在皮肤深处的细菌不能消灭，在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要戴上一次性橡胶手套、穿无菌手术衣，以防细菌将手术伤口污染。
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</p>
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<p class="content">
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（1）刷手法：刷手是基本的和必须遵守的一项术前准备工作，常用肥皂液刷手法。①先用肥皂进行一般洗手，再用无菌手刷蘸取肥皂液刷洗手臂，范围从手指到肘上10cm，两手和手臂交替刷洗，尤其要注意甲缘、甲沟、指蹼等处。刷完一次后，手指向上，位于肘部上方，用清水冲洗手臂上的肥皂液。如此反复3次，共约10分钟。②用无菌巾依次擦干手和肘部，擦过肘部的毛巾不能再擦手部（图15-1）。</p>
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<p class="content">
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（2）外科“六步洗手法”：外科手消毒包括清洁和消毒两个步骤；先用肥皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洗手臂。“六步洗手法”流程如下：①掌心相对，手指并拢，相互揉搓。②手心对手背，沿指缝相互揉搓。③掌心相对，双手交叉，沿指缝相互揉搓。④弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。⑤一手握着另一手拇指，旋转揉搓，交换进行。⑥一手五指并拢在另一掌心揉搓，交换进行。依次揉洗手腕、前臂、上臂下1/3。流动水冲洗手臂及手部，手部高于手臂。再用消毒手刷，接取适量外科手消毒液，继续刷洗。刷洗顺序：指尖至各指缝→手掌→手背→手腕→前臂→肘部→上臂下1/3。刷洗交替进行，3分钟后用流动水冲洗手及手臂上的消毒液，双手保持拱手姿势，用无菌巾将手及前臂水擦干，注意保护手及手臂（图15-2）。</p>
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<p class="content">
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操作过程中，手臂不能下垂，也不能接触任何未经消毒灭菌的物品，否则必须重新洗手。接着穿无菌手术衣和戴无菌手套。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0375-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图15-1 手和前臂消毒范围</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0375-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图15-2 六步洗手法</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">3．穿无菌手术衣和戴无菌手套</span></p>
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<p class="content">
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（1）穿无菌手术衣：应先穿手术衣，再戴无菌手套。手臂消毒后，取出无菌手术衣，站立于较空地方，将手术衣轻轻抖开，提住衣领两角，内面朝向自己，稍掷起手术衣，将两手插入衣袖内，两臂向前伸，让巡回护士协助穿上手术衣。最后双臂交叉提起腰带中下段向后递，由巡回护士在身后将腰带系紧（图15-3）。</p>
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<p class="content">
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（2）戴无菌手套：两只手同时掀开手套袋开口处，分别捏住两只手套的反折部分（手套内面）取出手套，将两手套五指对准；一手捏住手套内面先戴另一只手，再以戴好手套的手指插入另一只手套的反折内面（手套外面），协助另一只手插入手套内。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。注意操作过程中没有戴无菌手套的手，只允许接触手套的内面，不能碰到手套的外面；已经戴好手套的手不可触碰另一只手的皮肤或其他非无菌区（图15-4）。</p>
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临床疾病概要
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0376-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图15-3 穿无菌手术衣</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0376-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图15-4 取、戴、脱无菌手套</p></div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<p class="poemtitle-l">（二）患者手术区的准备</p>
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<p class="content">
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为了消除拟手术切口处及其周边皮肤上的细菌，营造清洁的手术视野，降低手术感染风险，需要做好术前皮肤清洁与消毒工作。对于一般外科手术，患者可在手术前一天下午或晚上进行洗浴，同时用肥皂清洁皮肤。若皮肤上有多余油脂或胶布粘贴剂残留，可用松节油和75%乙醇擦拭清除。当前，国内普遍采用聚维酮碘（或安尔碘）作为皮肤消毒剂，通常用0.5%聚维酮碘在患者手术区域涂擦两遍即可。</p>
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<p class="content">
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注意事项：①一般消毒皮肤时以手术切口为中心向四周涂擦，如为感染伤口或会阴肛门区等处手术时，则应从手术区外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦，已经接触污染部位的物品不能再擦拭清洁区域。②手术区皮肤消毒的范围要包括手术切口周围至少15cm的区域；如果手术时需要延长切口，则应适当扩大消毒范围。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）手术中的无菌原则</p>
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<p class="content">
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在手术过程中，在手术室里的所有人员都应该严格执行无菌操作原则，为手术提供了一个无菌操作的环境，以防术后切口感染，保证患者安全。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．手术人员着装后接触范围限制</span> 手术人员完成“洗手”，穿上无菌手术衣并戴上无菌手套后，背部、腰部以下及肩部以上的部位均不可触碰。同时，手术台边缘以下的布单也在禁止接触之列。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术器械传递及物品取用规则</span> 严禁在手术人员背后传递手术器械和手术用品。一旦器械物品落到无菌巾或手术台边以外，就应认定为被污染，不可再拾回使用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．无菌物品意外污染处理</span> 手术期间若手套破损或接触到有菌区域，需立即更换无菌手套。若无菌巾、无菌布单等被浸湿，其无菌隔离功能失效，应及时加盖干的无菌布单。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．手术人员换位规范</span> 手术过程中，同侧手术人员若需调换位置，其中一人应先向后退一步，两人背对背转动，完成换位，防止交叉污染。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．不同状态人员接触物品规定</span> 未洗手人员绝对不能接触已消毒灭菌的物品。洗手人员面向消毒后的手术区域，仅能接触已消毒物品。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．器械敷料清点核对</span> 手术开始前，必须仔细清点器械、敷料等物品。手术结束时，要认真检查胸、腹等体腔，确认物品数量无误后，方可关闭手术切口，避免异物残留体内。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．皮肤切开与保护措施</span> 切开皮肤前，先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再透过薄膜切开皮肤。切口边缘要用无菌大纱布垫或手术巾遮盖并固定，仅暴露手术切口。延长切口或缝合前，需再次用75%乙醇对皮肤进行消毒。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">8．手术室环境及人员行为管理</span> 手术时应关闭手术室门窗，减少人员走动。室内空调机风口不能对着手术台。每间手术室参观人员不宜超过2人，室内人员不可频繁走动。手术中禁止高声谈笑，尽量避免咳嗽、打喷嚏等，若无法避免，注意不要面向无菌区。口罩一旦潮湿，应及时更换。如需他人帮忙擦汗，头应转向一侧。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）手术基本操作</p>
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<p class="content">手术基本操作主要由切开、分离、止血、打结、缝合和引流等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．切开</span></p>
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<p class="content">
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（1）理想的手术切口应符合以下要求。①位置与显露优势：要尽可能靠近病变部位，这样能充分暴露手术视野，为手术操作提供便利，同时便于根据手术实际需求延长切口。②减少组织创伤：在设计切口时，应将组织创伤控制在最低限度，尽量避开重要的血管和神经，为术后组织的良好愈合创造有利条件。③契合解剖生理特性：必须充分契合局部的解剖结构和生理特点。比如在考虑关节部位的切口时，一定要将关节的生理功能纳入考量范围。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）手术刀的执法有执弓式、抓持式、执笔式和反挑式。在切割前应由术者的拇指和示指或由助手固定皮肤，刀腹与皮肤垂直，用力均匀地一次性切开皮肤至皮下组织。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．分离</span></p>
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<p class="content">（1）锐性分离：用刀或剪对组织进行切开、剪开，适用于较致密的组织，必须在直视下进行。</p>
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<p class="content">
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（2）钝性分离：利用血管钳、刀柄、剥离纱球甚至是手术者手指在组织间隙和疏松组织间进行分离的方法，切忌粗暴，以免组织撕裂。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．止血</span> 手术过程中常用的止血方法具体如下。①压迫止血：常用纱布按压止血。②结扎止血：包括单纯结扎和缝合结扎。③电凝止血：使用高频电流通过点到使组织接触电热，起凝固气液作用的方法。④应用止血药物止血：如明胶海绵、骨蜡和生物胶等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．打结</span> 外科手术中常使用打结的种类有方结、三重结、多重结及外科结。打结的方法有单手打结法、持钳打结法等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．缝合</span> 缝合的基本原则：①保证缝合创面或伤口对合良好。②注意缝合处的张力。③选择适宜的缝合线和缝合针。根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．引流</span> 通过手术操作的方式，将体腔、器官或组织间隙中的积液、脓液、积血等引流出体外。禁忌证：①脓肿、脓液等部位切开后需要放置引流。②污染严重的外伤、不能彻底清创者。③手术创面较大，术后可能有渗血、积液者。④肝、胆、胰、泌尿道手术后防止局部积液者。⑤肠梗阻的造瘘、胆总管探查后的留置“T”管的均需要放置引流管。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 围手术期处理</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，58岁。长期饮食不规律，有10年胃溃疡病史，未系统治疗。近日因工作压力大、频繁熬夜，呈急性痛苦面容，午餐后患者突发上腹部剧痛，为刀割样痛，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板状腹”，以上腹部最为明显，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐。辅助检查：腹部X线检查发现膈下游离气体，这是胃溃疡急性穿孔的典型影像学表现。血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高，提示存在炎症反应。经诊断为溃疡病急性穿孔，拟行手术治疗。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者实施的是何种手术类型？</p>
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<p class="content">2．常见的术后不适有哪些？</p>
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<p class="content">3．常见的术后并发症哪些？</p>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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围手术期指从决定接受手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中和手术后三个阶段。手术前准备可能仅数分钟，也可能需数天甚至更长时间，在此期间进行充分术前准备，为手术的成功创造最佳条件；手术中需要完善术中管理；手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的术后不适及并发症，促使患者早日康复。围手术期处理（perioper-ative
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management）目的是为患者手术顺利康复做充分而细致的工作。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、术前准备</h4>
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<p class="content">患者的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种。①急症手术（emergency
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operation）：对危及生命的疾病，应根据病情的轻重缓急，在最短时间内进行必要的准备后立即手术，如脾破裂、肝破裂等。②限期手术（confine
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operation）：手术时间虽然也可以选择，但有一定限度，不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤根治术。③择期手术（selective
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operation）：实施手术的迟早，不影响治疗效果，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，如甲状腺腺瘤切除术及腹股沟疝修补术等。</p>
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<p class="content">
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手术前准备工作至关重要，其范畴不仅涵盖对患者所患外科疾病本身的密切关注，更要求医护人员全面深入地了解患者的整体身体状况。在此过程中，需仔细评估是否存在各类潜在因素，这些因素可能会增大手术风险，或者对整个治疗过程产生不良影响，比如患者的心理状态、营养状况及心、肺、肝、肾、内分泌、血液和免疫系统的功能状态等。所以，医护人员务必详细询问患者病史，全面细致地开展体格检查。除常规的实验室检查项目外，还需针对重要器官的功能进行专项检查评估。如此全方位的准备工作，旨在增强患者对手术的耐受能力，提升手术的安全性，有效预防和控制术后并发症的发生，进而推动患者早日康复。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）一般准备</p>
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<p class="content">包括心理准备和生理准备两方面。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．心理准备</span> 手术患者因为担心手术结果、惧怕麻醉、疼痛、术后并发症及经济负担、家庭角色变化等，常有明显的心理及情绪状态的改变，出现恐惧、紧张及焦虑等情绪。医务人员应给予充分的关怀和鼓励，多与患者或/和监护人作详细介绍和解释，告知其病情、施行手术的必要性、手术预期效果、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，缓解和消除患者及家属的焦虑、恐惧的心理，使患者能以积极的心态配合手术和术后治疗。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．生理准备</span> 对患者生理状态进行调整，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。
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</p>
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<p class="content">
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（1）适应性的锻炼：为适应手术后变化，在术前应提前锻炼。包括术前练习在床上使用便盆的方法，以适应术后在床上排尿、排便；教会患者正确的咳嗽和咳痰方法；指导患者练习术中特殊体位，如颈部过伸位、气管推移等。</p>
|
<p class="content">
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（2）输血和补液：拟行中、大型手术者，术前应作好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调及贫血的患者应在术前予以纠正。</p>
|
<p class="content">
|
（3）呼吸道准备：术后患者常常因为伤口疼痛，不愿配合做深呼吸或有效咳嗽排痰，同时因为麻醉的影响，容易发生肺不张、肺炎。因此，有吸烟史的患者，术前2周应停止吸烟；有肺部感染者，术前3～5天起应用抗生素；痰液黏稠者可应用抗生素加糜蛋白酶雾化吸入，并配合拍背或体位引流排痰；哮喘发作者术前一天使用地塞米松雾化吸入，促进痰液排出。根据患者不同的手术部位，进行深呼吸和有效排痰的训练方法，如胸部手术训练腹式呼吸；腹部手术训练胸式呼吸等。</p>
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临床疾病概要
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<p class="content">
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（4）胃肠道准备：成人择期手术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可行胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食；幽门梗阻的患者，需在术前3日每晚以生理盐水洗胃，排空胃内滞留物；结直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2～3天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。</p>
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<p class="content">
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（5）手术区域皮肤准备：充分清洁手术术野皮肤和剔除毛发，若切口不涉及头面部、腋毛、阴毛，切口周围毛发比较短少，不影响手术操作，可不必剔除，如毛发影响手术操作，则应全部剔除，完成备皮准备（图15-5）。手术前一日协助患者沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。</p>
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<p class="content">
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（6）其他：①手术前一晚，为帮助患者获得良好睡眠，可酌情给予镇静剂。②针对存在疼痛症状的患者，协助其采取半卧位，以此放松身体、缓解疼痛。必要情况下，可使用镇痛剂。不过需要注意，在诊断尚未明确之前，严禁使用镇痛剂，防止病情被掩盖。③倘若发现患者出现与疾病无关的体温升高、血压上升，或是女性患者月经来潮等状况，应推迟手术日期。④在进入手术室之前，患者需排空尿液；对于预计手术时间较长，或者计划进行盆腔手术的患者，应当留置导尿，确保膀胱处于空虚状态，避免术中受到误伤。⑤若患者佩戴活动义齿，术前必须取下，防止在麻醉过程中或手术期间义齿脱落，引发误咽或误吸。⑥将手术所需物品，如病历、X线检查片、CT片、药品、引流瓶等准备齐全，跟随患者一同带入手术室。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）特殊准备</p>
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<p class="content">除要做好上述一般的术前准备外，还需根据患者的具体情况，做好多方面的特殊准备。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．营养不良</span> 术前营养不良是导致术后并发症发生率和死亡率提高的关键危险因素。在外科围手术期，精准评估患者术前营养不良的程度，并采取恰当措施予以纠正，是极为重要的治疗手段。当患者因病体重下降超过20%时，不仅面临更高的死亡风险，术后感染率也会激增3倍。对于严重营养不良的患者，在实施手术治疗前，应给予适当的营养支持，以此改善患者的营养状况。若患者术前血清白蛋白水平处于30～35g，建议补充富含蛋白质的饮食。若血清白蛋白低于30g/L，就需要通过静脉输注血浆、人体白蛋白，同时配合营养支持，帮助患者改善营养状况。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．心血管病</span> 为有效预防戒断综合征，高血压患者在术前应持续按医嘱服用降压药物。一般来说，若患者血压处于160/100mmHg以下，无须进行特殊的术前准备。不过，当血压超过180/100mmHg时，术前则需选用合适的降压药物，将血压稳定在一定水平，并不强求一定要降至正常范围才进行手术。
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</p>
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<p class="content">
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有心脏疾病史的患者，接受手术时的死亡率显著高于没有心脏病的人群。因此，术前必须由外科医生、麻醉医生及内科医生共同协作，对患者的心脏危险因素展开全面评估，并制订妥善的处理方案。对于存在心律失常问题的患者，需严格按照医嘱给予抗心律失常药物。在治疗过程中，密切观察药物的治疗效果及可能出现的不良反应。而对于心肌梗死患者，发病6个月内不适宜进行择期手术；若发病已超过6个月，并且期间没有心绞痛发作，在严密的监测条件下可以实施手术。</p>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．脑血管病</span> 在围术期发生脑卒中的情况并不多见，一般发生率低于1%，而在心脏手术中，这一比例在2%～5%。其中，高达80%的脑卒中发生在手术后，大多是由低血压、心房纤颤引发的心源性栓塞造成的。常见的危险因素包含高血压、冠状动脉疾病、糖尿病及吸烟等。若患者近期有过脑卒中病史，择期手术至少应推迟2周进行，能推迟到6周则更为理想。所以，手术之前需要进一步开展检查工作，对相关疾病进行有效控制与治疗。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0381-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图15-5 备皮</p>
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<p class="imgdescript-l">
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a．头部手术；b．颈部手术；c．乳房及前胸手术；d．胸部手术；e．腹部手术；f．腹股沟及阴囊部手术；g．肾区手术；h．会阴及肛门手术；i．四肢手术。</p>
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临床疾病概要
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<p class="content"><span class="bold">4．肝脏疾病</span> 轻度肝功能损害不影响手术耐受性，但肝功能损害较严重或濒临失代偿者，必须经长时间严格准备后再进行手术，必要静脉输注葡萄糖以增加肝糖原储备，输注人体白蛋白液，以改善全身营养状况；少量多次输注新鲜血液或直接输注凝血酶原复合物，以改善凝血功能；有胸水、胸腔积液者，在限制钠盐基础上，使用利尿药。常规凝血试验阳性的发现率低，应根据凝血酶原时间（prothrombin
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time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin
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time，APTT）及血小板计数进行识别。对于需要抗凝治疗的患者，应当综合评估、权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊。血友病患者的围手术期相关处理，常需请血液内科医生协助。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．肾疾病</span> 麻醉操作及手术创伤，都会在一定程度上加重肾脏的代谢负担。所以，只要患者存在肾脏疾病，无论轻重，都务必进行全面的肾功能检查。通过实验室检测血钠、钾、钙、磷、血尿素氮、肌酐等指标，能够有效评估肾功能状况。在术前准备阶段，合理调控饮食中蛋白质与盐的摄入量，同时密切观察患者的出入水量，对维持肾脏功能稳定至关重要。对于需要透析治疗的患者，应将透析安排在手术计划的24小时内进行，待肾功能有所改善之后，再实施手术，以此降低手术风险，保障患者安全。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．糖尿病</span> 糖尿病患者整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。而且，糖尿病患者对手术的耐受性差，重症糖尿病患者围手术期应将血糖控制在7.77～9.99mmol/L为宜。在术中糖尿病患者应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、术后处理</h4>
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<p class="content">
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手术损伤可导致患者防御能力下降，术后切口疼痛、禁食及应激反应等均可加重患者的心理、生理负担。因此，术后处理是围手术期处理的一个重要阶段，术后处理得当，能使患者尽快恢复至正常的生理功能，同时还能减轻生理、心理负担。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）卧位</p>
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<p class="content">
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手术后，根据麻醉及患者的全身状况、术式、疾病的性质等选择卧位，尽可能使患者感觉舒适和便于活动，同时，注意保护手术部位及各种引流管的通畅。如全身麻醉未清醒的患者除非有禁忌，均应去枕平卧，头偏向一侧，直到清醒，便于口腔内分泌物或呕吐物流出，避免误吸入气管；腹部手术或腹腔内有污染者术后，多取半坐位卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力及便体位引流；休克患者，应取下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°的中凹（休克）卧位。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）常规处理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．术后医嘱</span> 手术医疗文件的书写包括诊断、手术方式、监测方法和治疗措施等，如静脉输液、镇痛、抗生素的应用、伤口护理，各种管道、引流物、吸氧等处理。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病情监测</span> 手术后多数患者可返回原病房，需要监护的患者可以送进外科重症监测治疗室（intensive
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care unit，ICU）。术后常规监测病情变化，包括体温、脉率、呼吸、血压、尿量等。重者15～30分钟观察记录一次，有心、肺疾病或有心肌梗死危险的患者应使用床旁心电监护等。
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</p>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．静脉输液</span> 术前禁食、禁饮加上长时间手术及手术野很多不显性液体丢失，因此术后应补充足够量的液体和电解质以满足机体的需要。若禁食时间较长，需提供肠外营养支持，以促进合成代谢。术后输液的量、成分和输注速度，取决于手术的大小、患者器官功能状态和疾病严重程度。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．引流管</span> 术后通常会留置各类引流管道。医生在下达医嘱时，应详细注明引流的具体类型、吸引所采用的压力数值、灌洗液的相关信息（如种类、每次使用量等）及灌洗的次数，同时还要明确引流的具体部位及相应的护理方式等。在进行换药操作时，需特别留意对引流管进行妥善固定。此外，要重点检查所放置的引流管是否存在阻塞、扭曲或折叠等异常情况，避免引流管落入体内或脱出体外。同时，应认真记录并仔细观察引流物的颜色、数量及性质，以此来判断是否出现了出血、瘘等并发症。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）术后不舒适的处理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．切口疼痛</span> 麻醉作用消失后，患者可会出现疼痛。术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌等功能变化，甚至引起其他并发症。术后24小时内疼痛最为剧烈，2～3天后逐缓解。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。疼痛除造成患者痛苦外，还可以病影响各器官的生理功能。有效的镇痛会改善大手术的预后，在排除其他病症外，常用吗啡和哌替啶镇痛。临床应用时，在达到有效镇痛作用的前提下，药物剂量应小，用药间隔时间宜逐渐延长，早停用镇痛剂有利于胃肠动力的恢复。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．发热</span> 手术后患者的体温可略升高，幅度在0.5～1.0℃，一般不超过38.5℃，临床称之为外科手术热。但若术后3～6天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。术后留置导尿容易并发尿路感染，若持续高热，应警惕是否存在严重的并发症。高热者可物理降温，必要时可应用解热镇痛药物，保证患者有足够的液体摄入，及时更换潮湿的床单位或衣裤。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．呃逆</span> 术后可能出现呃逆现象，多数情况下是暂时性的，但偶尔也会表现为顽固性呃逆。对于早期出现的呃逆，可通过压迫眶上缘、抽吸胃内积气与积液及给予镇静或解痉药物等方式来缓解。若是出现顽固性呃逆，那就需要警惕是否存在膈下感染（膈下脓肿）的情况，此时可借助超声检查进行诊断。一旦确诊存在膈下积液或感染，必须及时进行处理。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．腹胀</span> 随着胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后，症状可自行缓解，若术后数日仍未排气，且伴严重腹胀，肠鸣音消失，应查明原因。及时处理可应用持续性胃肠减压、放置肛管等；鼓励患者早期下床活动；已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．尿潴留</span> 若患者术后6～8小时后尚未排尿或者虽有排尿，但尿量甚少，次数频繁，耻骨区叩诊有浊音，基本可确诊为尿潴留，应及时处理。患者常因手术切口疼痛、麻醉及不习惯于卧床排尿等原因导致尿潴留。可采用诱导排尿法如听流水声、下腹部热敷、按摩等，无效时可在无菌操作下行导尿术，一次放尿量不超过1000ml，第一次导尿时尿量超过500ml者，应给予留置导尿管1～2天。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）术后并发症的防治</p>
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<p class="content">
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手术后可能发生各种并发症，包括各类手术都可能发生的和手术方式相关的特殊并发症，掌握其发生原因及临床表现及如何预防与治疗是术后处理的一个重要组成部分。</p>
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临床疾病概要
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<p class="content"><span class="bold">1．术后出血</span></p>
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<p class="content">
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（1）病因：造成术后出血的常见原因包括术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等。</p>
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<p class="content">
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（2）临床表现：出血现象可能出现在手术切口、空腔器官及体腔内，由于出血部位各异，相应的表现也不尽相同。一旦发现伤口敷料被血液渗透浸湿，就应当怀疑是手术切口出血。对于表浅手术部位的出血，通常会表现为局部形成血肿，还可能引发压迫症状。比如，颈部出现血肿时，可能导致呼吸困难，严重时甚至会引发窒息。而胸腔、腹腔等部位手术后的24小时内，若患者出现心搏过速、血压下降、尿排出量减少及外周血管收缩等休克症状，就需要考虑是否存在内脏出血的情况。</p>
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<p class="content">
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（3）防治措施：手术时止血要彻底，可用生理盐水冲洗，仔细检查是否有出血点。术后积极预防感染，减少继发性出血。如有严重出血者，应立即查明原因，做好再次手术准备，再次止血后应严密观察，以防再次出血。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．切口感染</span></p>
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<p class="content">
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（1）病因：常见于切口缝合时留有血肿、异物或局部组织供血不良或患者既往有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等疾病导致。</p>
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<p class="content">
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（2）临床表现：常发生于术后3～4天，患者主诉切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高、脉搏加速、白细胞计数增高等，局部表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（浅表伤口感染）溢出。</p>
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<p class="content">
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（3）防治措施：术前完善皮肤和肠道准备，改善营养状况，增强体抗力；术中严格无菌操作，严格止血，避免切口留有异物或血肿等；术后保持切口敷料的清洁、干燥无污染等。已出现感染症状时，应勤换敷料、局部理疗、应用有效抗生素等；已形成脓肿者，则应及时切开引流。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．切口裂开</span></p>
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<p class="content">
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（1）病因：常发生于术后1周，多由于患者年老体弱、营养不良等原因导致的伤口愈合不佳或切口局部张力过大等导致，常在突然增加腹压时，如起床、用力大小便、咳嗽、呕吐时发生。</p>
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<p class="content">
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（2）临床表现：患者出现切口疼痛并渗血，可听到崩裂响声，腹部伤口裂开可见内脏脱出，严重者可导致休克。</p>
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<p class="content">
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（3）防治措施：①手术前加强营养支持。②手术时用减张缝线，术后适当延缓拆线时间；在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成组织撕裂。③术后切口外适当用腹带或胸带包扎；避免用力咳嗽、打喷嚏、腹胀及排便困难等增加腹压的因素。④如切口已裂开者，应先安慰患者，使其保持镇静；立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；通知医师，护送患者入手术室重新缝合处理；若有内脏脱出，切勿在床旁还纳内脏，以免造成腹腔内感染。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．肺不张</span></p>
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<p class="content">
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（1）病因：常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有呼吸道感染者。多由于术中镇痛药和镇静剂抑制了的排痰功能或由于切口疼痛、术后胃肠胀气、长期卧床及术后伤口疼痛使呼吸活动受限，致使分泌物积聚在肺部和支气管内，堵塞支气管，导致肺不张，造成感染。</p>
|
<p class="content">
|
（2）临床表现：表现为术后早期发热、呼吸和心率加快，继发感染时，体温升高明显，血白细胞计数增加。患侧的胸部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿啰音，呼吸音减弱、消失。血气分析PO<span
|
class="sub">2</span>下降和PCO<span class="sub">2</span>分压升高。胸部X线检查可确诊。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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<p class="content">
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（3）防治措施：主要包括：①术前锻炼深呼吸，有吸烟嗜好者，术前2周停止吸烟，以减少气道内分泌物，术前积极治疗原有的支气管炎或肺部感染。②全身麻醉手术拔管前吸净支气管内分泌物。③术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；鼓励患者深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰，以利于支气管内分泌物排出；胸、腹带包扎松紧适宜，应避免限制呼吸的固定或绑扎。④若痰液黏稠，可使用雾化吸入；痰量持续增多，可用吸痰管或支气管镜吸痰，必要时行气管切开；合并肺炎者，及时应用抗生素。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．泌尿系统感染</span></p>
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<p class="content">（1）病因：常继发于尿潴留，以膀胱炎最为常见；逆行感染引起肾盂肾炎，多见于女性患者。</p>
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<p class="content">
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（2）临床表现：膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，一般无全身症状，尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。肾盂肾炎主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌，细菌培养可明确菌种。</p>
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<p class="content">
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（3）防治措施：术后指导患者尽量自主排尿，预防和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。若残余尿量在500ml以上，应留置导尿管，并严格遵守无菌原则；鼓励患者多饮水，保持尿量每天在1500ml以上。定期监测尿液色、质、量并留取尿标本及时送检，根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．深静脉血栓</span></p>
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<p class="content">（1）病因：多由术后长期卧床、活动减少、静脉药液刺激引起。若血栓脱落，可引起肺动脉栓塞。</p>
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<p class="content">
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（2）临床表现：患者主诉早期小腿轻度疼痛和压痛或腹股沟区疼痛和压痛，体检示患肢凹陷性水肿，腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。</p>
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<p class="content">
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（3）防治措施：术后应积极鼓励患者尽早下床活动，在卧床阶段，患者要进行肢体的主动运动和被动运动，同时对下肢进行按摩，以此促进静脉血液回流，有效预防血栓形成。对于高危患者，建议使用弹力绷带或穿上弹力袜，避免长时间久坐，卧床时可在下肢下方垫上枕头。针对血液处于高凝状态的患者，可通过口服小剂量阿司匹林、复方丹参片或者使用小剂量肝素进行预防。一旦发生下肢深静脉血栓，患者需绝对卧床休息，将患肢抬高并制动，同时使用抗生素。在发病3天内，先采用尿激酶进行溶栓治疗，随后进行抗凝治疗；也可先使用肝素3天以上，再改用华法林。此外，可进行局部理疗和热敷，但严格禁止按摩患肢，同时禁止在患肢进行静脉输液。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 外科感染</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，50岁。糖尿病病史6年。日常靠药物控制血糖。一次意外，他的右小腿被重物磕伤，起初只是轻微擦伤，他没太在意。几天后，伤口周围开始红肿，范围不断扩大，还伴有疼痛，皮肤温度升高，走路也一瘸一拐。</p>
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临床疾病概要
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<p class="content">
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家人急忙送患者就医。查体：患处有一略隆起皮肤的紫红色浸润区，质韧，边界不清，中央部表面有多个脓栓，体温38.2℃，脉搏74次/分，血压（126/90mmHg）。确诊为糖尿病合并外科感染。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者最可能发生哪种类型感染？</p>
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<p class="content">2．糖尿病患者易患该病的原因是？</p>
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<p class="content">3．如红肿范围扩大，中央部坏死组织多，体温继续升高时，宜如何处理？</p>
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<p class="content">感染指病原微生物入侵机体引起的局部或者全身炎症反应。外科感染（surgical
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infection）通常指需要外科处理的感染，包括创伤、烧伤、手术、介入性操作等相关的感染。外科感染的特点：①大多数为多种细菌引起的混合感染。②大部分感染有明显的局部症状和体征，严重者会导致组织变性、坏死，愈合后易形成瘢痕，影响局部功能。③多需手术治疗。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）分类</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．按致病微生物种类和病变性质分类</span> 外科感染按致病微生物种类和病变性质可分为特异性感染和非特异性。
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</p>
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<p class="content">
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特异性感染指有一些特殊细菌、真菌等引起的感染，如结核病、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等，因致病菌不同，可有独特的表现。非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数，常见如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、链球菌等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．按病程分类</span> 根据病程长短，外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染。病程在3周以内的为急性感染，超过2个月为慢性感染，介于两者之间为亚急性感染。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．按感染的发生原因分类</span> 根据感染发生的原因分为原发性感染、继发性感染、内源性感染和外源性感染。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> 按感染发生的条件分为条件性感染、二重感染和医院内感染等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）病因</p>
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<p class="content">
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外科感染是由病原微生物侵入人体，在组织内生存繁殖，导致细胞、组织损伤、坏死所引起的。致病的微生物中以细菌最为常见，其次是病毒和真菌等。感染发生的条件常为致病微生物、侵入人体的途径及机体抵抗力低下等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．局部症状</span> 急性炎症局部出现红、肿、热、痛及功能障碍等典型症状，慢性炎症局部症状不明显。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．全身症状</span> 轻症患者可无全身症状。感染较重者伴有发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力、心率增快、脉搏细速等全身性炎症反应。
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</p>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．特异性感染</span> 如破伤风伴有骨骼肌强直性痉挛；气性坏疽和其他产气菌并发蜂窝织炎可出现皮下捻发音等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）诊断</p>
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<p class="content">
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可根据病史、临床表现、体征、实验室检查、影像学检查等结果做出判断。细菌培养阳性是诊断感染的过硬指标。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）治疗原则和治疗要点</p>
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<p class="content">
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治疗原则是消除病因，引流脓液和清除坏死组织，早期、足量、联合应用抗生素；增强人体的全身和局部免疫力，减少致病菌进入人体的机会。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．局部疗法</span></p>
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<p class="content">
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（1）患部制动、休息：对感染的肢体，可抬高，必要时可用夹板或石膏绷带固定。有利于静脉的回流，减轻疼痛，使炎症局限化和消肿。</p>
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<p class="content">
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（2）外用药物：浅部的病变，组织肿胀者用50%硫酸镁溶液湿敷，也可用2%鱼石脂软膏、金黄膏等敷贴。已破溃感染的伤口创面则需要换药或行引流处理。</p>
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<p class="content">
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（3）物理疗法：早期可局部用热敷或湿热敷、红外线、超短波理疗，以促进局部血液循环，利于炎症的消散或局限。</p>
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<p class="content">
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（4）手术治疗：非手术治疗无效时应及早行手术治疗，如清除坏死组织或切除坏死的脏器、脓肿的切开引流等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．全身疗法</span> 全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的患者。
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</p>
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<p class="content">
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（1）应用抗感染药物：当感染症状较为轻微或者仅局限在某个部位时，可不使用抗生素，或者仅通过口服抗生素来治疗。但如果感染病情较为严重、感染范围较大，或者呈现扩散的趋势，就必须进行全身性用药治疗。在选择抗菌药物时，需要综合考量多方面因素。比如感染所在的具体部位、细菌培养的结果及药敏试验的报告、药物本身存在的毒副作用、药品的价格、患者当下的身体实际状况等，以此来挑选出最适宜的抗菌药物。</p>
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<p class="content">（2）支持疗法：对于重症患者，应采取有效措施改善患者全身情况以增加抵抗力。</p>
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<p class="content">1）保证患者充分的休息和睡眠，必要时使用镇静、镇痛药物以维持良好的精神状态。</p>
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<p class="content">2）加强营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡。</p>
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<p class="content">
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3）对症处理：高热患者，宜用物理降温法或解热镇痛药降温；体温过低则需保暖；有贫血、白细胞减少或低蛋白血症，则需适当予以成分输血。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、浅部组织细菌性感染</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）疖与痈</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因与病理</span> 疖（furuncle）和痈（carbuncle）都是毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，大多由金黄色葡萄球菌感染，偶因表皮葡萄球菌或其他病菌致病。
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</p>
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临床疾病概要
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<p class="content">
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疖为单个毛囊及其所属周围组织的急性化脓性感染。常见致病菌为金黄色葡萄球菌为主，少数为表皮葡萄球菌或其他病菌。常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、颈、面部、背部等。在全身抵抗力低下时，多个疖同时或反复发生在身体各部时，称为疖病。疖的产生多与局部皮肤不洁、擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。</p>
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<p class="content">
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痈是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生的急性化脓性感染或由多个相邻疖融合而成。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，多见于皮肤较厚的项部和背部。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 疖起病初，局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm左右）。数日后红肿痛范围扩大、中央组织坏死、软化，出现黄白色的脓栓，触之有波动；继而，大多脓栓可脱落、破溃，待脓液流尽后炎症消退愈合。当全身抵抗力低下时，可出现畏寒、发热、头痛和全身不适等。
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</p>
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<p class="content">
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痈在发病初期，局部皮肤会出现小片红肿，有发热和疼痛的感觉，且边界模糊不清，中央部位能看到几个凸起的小点或者脓点。随着病情发展，脓点不断增大、数量增多，中心部位的组织会坏死并脱落，进而破溃流出脓液，破溃后的创口呈现蜂窝状，就像“火山口”一样。通常来讲，疼痛程度相对较轻，但患者可能会伴有畏寒、发热、食欲缺乏等全身性症状。倘若病情严重，还可能引发脓毒血症或全身化脓性感染，对生命安全造成威胁。需要格外注意的是，颌面部的疖痈极其危险，它们处在鼻根与两口角之间的“危险三角区”，分别被称作面疖和唇痈。这类疖痈临床症状显著，病情较为严重。尤其是当处理方式不当时，比如遭到挤碰，病菌就可能顺着内眦静脉、眼静脉侵入颅内的海绵状静脉窦，从而引发颅内化脓性海绵状静脉窦炎。此时，患者会出现颜面部逐渐肿胀，伴有寒战、高热、头痛、呕吐的症状，严重时甚至会陷入昏迷，直至死亡。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．预防和治疗要点</span></p>
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<p class="content">（1）应注意个人卫生，保持皮肤清洁。及时治疗疖，以防止感染扩散。</p>
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<p class="content">
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（2）全身治疗：患者应适当休息，加强营养。及时使用抗菌药物，可选用磺胺甲类药物或青霉素、红霉素等抗生素。同时根据细菌培养和药敏试验结果选用药物。如有糖尿病，应根据病情给予胰岛素及控制饮食等治疗。</p>
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<p class="content">
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（3）局部处理：病情初期局部红肿时，可用50%硫酸镁或70%乙醇湿敷，或用鱼石脂软膏、金黄散等敷贴或物理疗法（红外线或超短波等）。已有破溃者，需及时切开引流，唇部痈一般不切开。切开引流用“+”字或“++”字形切口，见图15-6。以后每天换药，并注意将纱布条填入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，以利引流。还可伤口内用生肌散，促进肉芽组织生长。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）急性蜂窝织炎</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 急性蜂窝织炎（acute
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cellulitis）指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织等疏松结缔组织的急性感染。主要致病菌是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌等。致病菌侵入人体后可释放溶血素、透明质酸酶和链激酶等，加上受侵的组织较疏松而病变发展迅速，可使炎症不易局限，与正常组织分界不清、扩散迅速，引起皮下组织炎症、渗出、水肿，严重者出现全身炎症反应综合征（systemic
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inflammatory response syndrome，SIRS）和内毒素血症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 常因致病菌种类、毒力、患者的状况、病变部位和深浅而不同。
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</p>
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<p class="content">
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（1）浅表急性蜂窝织炎：患处红、肿，热、痛，局部皮肤发红、指压后稍褪色，边缘界限不清楚，并向四周扩散，中央部位可出现缺血性坏死。</p>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0389-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图15-6 痈的切开引流</p>
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<p class="imgdescript-l">a．十字切口；b．切口长度超过炎症范围少许，深大筋膜；c．伤口内填塞纱布条止血。</p>
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</div>
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<p class="content">
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（2）深部的急性蜂窝织炎：深部的急性蜂窝织炎皮红肿不明显，但全身症状明显，多有寒战、高热、头痛、乏力等。</p>
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<p class="content">
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（3）特殊类型：口底、颌下、颈部等出的蜂窝织炎可导致喉头水肿出现压迫症状，甚至引起呼吸困难导致窒息；厌氧菌、拟杆菌和一些肠道杆菌所致的蜂窝织炎可引起皮肤、皮下组织及筋膜坏死，散发恶臭，局部有捻发音。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗要点</span> 根据病史、临床表现、体征等一般可明确诊断。血常规检查白细胞计数增多。病情较重时，可采取血和脓作细菌培养和药敏试验。
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</p>
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<p class="content">
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（1）局部处理：局部制动，应用中西药湿热敷，理疗。若脓肿形成应切开引流和清除坏死组织。伤口可应用3%过氧化氢清洗，局部用50%硫酸镁热敷。</p>
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<p class="content">
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（2）抗菌治疗：抗菌药物一般选用青霉素或头孢菌素类抗生素，如有厌氧菌感染时可加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药物敏感试验结果调整用药。</p>
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<p class="content">
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（3）全身治疗：改善患者全身状态，及时对症治疗。高热时可物理降温，呼吸困难者可给予氧气吸入或辅助通气，进食困难者可输液维持营养和体液平衡。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）丹毒</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 丹毒（erysipelas）是侵袭皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症，主要的致病菌是乙型溶血性链球菌。好发于下肢与面部，常先有皮肤或黏膜的病损，病程蔓延较快，沿淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，引流区淋巴结常受累，一般局部很少有组织坏死或化脓，常有全身炎症反应，易治愈但常有复发。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 丹毒发病急促，一开始就会出现畏寒、发热、头痛及全身不适等症状。在局部症状上，皮肤会呈现出片状且微微隆起的红疹，颜色鲜红，红疹中间的颜色稍淡，边界清晰，有些部位还会起水疱。同时，附近的淋巴结常常会肿大，并且有触痛感。如果病情进一步恶化，就可能引发全身性脓毒症。对于下肢丹毒而言，如果病变反复多次发作，会致使淋巴管堵塞，淋巴液无法正常流通而发生淤滞，最终形成淋巴水肿，表现为肢体肿胀，皮肤也变得粗厚，严重时甚至会发展成“象皮肿”。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗要点</span> 丹毒发作期间保证充足的休息时间，尽量卧床，抬高患肢。局部可用50%硫酸镁湿热敷，能有效缓解不适；全身应用抗菌药物，一般通过静脉滴注青霉素或头孢菌素类抗生素。注意皮肤清洁，及时处理小创口，修剪指甲时不要剪得过短或剥倒刺伤及组织。未形成脓肿时，以非手术治疗为主，局部热敷、理疗，外敷鱼石脂软膏、黄金膏或红外线理疗等，口服磺胺类药物或头孢类抗生素。若脓肿已形成，可在甲沟旁纵向切开引流。若感染已累及指甲皮下时，如甲床下已积脓，应将指甲拔去或将脓腔上的指甲剪去，以利于脓液引流。在接触患者或换药前后，应洗手消毒，防止医源性感染；若患者同时有足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗并避免复发。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）急性淋巴管炎或淋巴结炎</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 急性淋巴管炎（acute
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lymphatitis）指致病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴系统（lymphatics），导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，最常见的致病菌为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。皮下淋巴管分为深、浅两层。浅部急性淋巴结炎（acute
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lymphadenitis）好发部位多在颌下、颈部、腋窝或腘窝等处。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 局部表现：急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即网状淋巴管炎，管状淋巴管炎多见于四肢，以下肢最常见。浅部淋巴管炎在病灶表面出现一条或多条“红线”，触之硬有压痛；深部淋巴管炎表面无“红线”，但是患肢肿胀有压痛。
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</p>
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<p class="content">全身表现：患者常有寒战、发热、头痛、乏力和食欲缺乏等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗要点</span> 发病时应抬高患肢，注意休息，及时合理应用抗生素，以尽早控制炎症的扩散。积极治疗原发病灶，急性淋巴管炎可局部外敷黄金散、金玉露或用聚维酮碘液湿敷；急性淋巴结炎形成脓肿后，应穿刺抽脓或切开减压、引流。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）甲沟炎</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 甲沟炎指皮肤沿指甲两侧形成的甲沟或其周围组织的化脓性感染，常因微小刺伤、倒刺、挫伤、剪指甲过深等引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 常发生在一侧指甲的皮下组织，先为红、肿、热、痛，炎症多可自行消退，也可迅速化脓。部分感染者脓液可蔓延至甲根部及对侧甲沟，形成半环形脓肿。若处理不当，可发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎（图15-7）。
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</p>
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<p class="content">
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修剪指甲时不要剪得过短或剥倒刺伤及软组织。未形成脓肿时，以非手术治疗为主，局部热敷、理疗，外敷鱼石脂软膏、黄金膏或红外线理疗等，口服磺胺类药物或头孢类抗生素。若脓肿已形成，可在甲沟旁做纵向切开引流。若感染已累及指甲皮下时，如甲床下已积脓，应将指甲拔去或将脓腔上的指甲剪去，以利于脓液引流。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、脓毒症</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 脓毒症（sepsis）是机体因感染反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，常继发于严重的外科感染，现定义尤为强调“危及生命的器官功能障碍”。当脓毒症合并有严重的循环障碍、器官灌注不足及细胞代谢紊乱时，称为脓毒症休克（septic
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shock）。如血培养阳性者，说明细菌已侵入血液循环，称为菌血症（bacteremia）。常见的病因为机体应激状态，如严重的创伤、烧伤、休克等；各种诱发因素，如弥漫性腹膜炎、胆道感染、尿路感染等。诱发因素，机体免疫力低下、长期使用糖皮质激素、抗生素等病因均可引起脓毒症。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0391-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图15-7 甲沟炎</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
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<p class="content">
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（1）原发感染灶的表现：如弥漫性腹膜炎有发热、持续性腹胀和腹膜刺激征等；尿路感染有发热、腰痛、尿路刺激征等。</p>
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<p class="content">
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（2）全身炎症反应表现：寒战高热，热型以弛张热多见，体温可达40℃以上；免疫力低下或老年人患者体温不升低于36.5℃。还可伴随白细胞计数增高或降低、心率增快呼吸急促等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）器官灌注不足的表现：如少尿、血压下降、血肌酐水平升高，伴神志改变如烦躁、淡漠、谵妄昏迷等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．治疗要点</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）原发灶处理：脓肿时应清除坏死组织，敞开无效腔，充分切开引流；对找不到病灶者，应全面检查，找出并清除全部病灶。</p>
|
<p class="content">
|
（2）应用抗生素治疗：依原发灶的诊断、分泌物性质及据细菌培养、药物敏感性测定，选用抗生素或联合应用两种抗生素。</p>
|
<p class="content">（3）保护脏器功能：防治心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全。</p>
|
<p class="content">
|
（4）全身营养支持疗法：输注新鲜血液、白蛋白及多种维生素，及时处理水电解质和酸碱平衡紊乱等。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、有芽孢厌氧菌感染（破伤风）</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 破伤风（tetanus）指破伤风杆菌由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特异性感染。破伤风常继发于各类创伤之后，在不洁条件下分娩的产妇和新生儿身上，也可能发病。其致病菌为破伤风杆菌，这是一种革兰阳性专性厌氧菌，通常寄居于人畜的肠道内，会随粪便排出到体外，在自然界广泛分布，尤其是在土壤中较为常见。正常情况下，破伤风杆菌无法侵入健康的皮肤和黏膜，但创伤伤口的破伤风梭菌污染率却很高，其主要原因是伤口处容易形成缺氧环境。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
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<p class="content">
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（1）潜伏期：一般有潜伏期，平均为6～10天，亦有短于24小时或长达数月或数年者。新生儿破伤风一般在断脐带后7天左右发病，故俗称“七日风”。一般潜伏期越短，预后越差。</p>
|
<p class="content">
|
（2）前驱症状：一般会出现持续12～24小时的全身乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打哈欠、咀嚼无力等表现。</p>
|
<p class="content">
|
（3）典型症状：为阵发性痉挛和持续收缩。通常最先受影响的是咬肌，随后顺序为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，最后是膈肌。表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张。当膈肌、肋间肌收缩可发生呼吸困难，甚至呼吸停止。</p>
|
<p class="content">（4）并发症：可发生骨折、尿潴留、窒息、呼吸停止、肺炎、水电解质酸碱平衡紊乱等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．治疗要点</span></p>
|
<p class="content">（1）处理伤口清除毒素：有伤口者，应在控制痉挛下进行彻底清创，并用3%过氧化氢溶液冲洗或1∶5000高锰酸钾液冲洗、湿敷，伤口周围注射破伤风抗毒素（tetanus
|
antitoxin，TAT）。</p>
|
<p class="content">（2）中和游离毒素：常用TAT，但是不能中和已与神经组织结合的毒素，所以只在早期应用有效。一般用量是10
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000～60 000IU，分别由肌内注射与静脉滴注，静脉滴注应加入5%葡萄糖溶液中。用药前应做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白（tetanus
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immunoglobulin，TIG），剂量为3000～6000IU，一般只需一次深部肌内注射。</p>
|
<p class="content">
|
（3）抗生素治疗：首选青霉素，大剂量静脉滴注，剂量为200万～1000万U，可抑制破伤风梭菌，也可给予甲硝唑，分次口服或静脉滴注。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。</p>
|
<p class="content">
|
（4）保持呼吸道通畅：病情严重有呼吸困难者，应早行气管切开术，保持呼吸道通畅，以免呼吸道并发症发生。病床旁应备抢救物品如吸引器、人工呼吸机和氧气等。</p>
|
<p class="content">
|
（5）全身支持疗法：维持水电解质酸碱平衡，无法进食者应行鼻饲给予要素饮食或用全胃肠外营养或输注少量静脉输血。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、外科应用抗菌药的原则</h4>
|
<p class="content">
|
在外科感染的预防、控制及治疗环节，抗菌药物扮演着不可或缺的角色。但不合理地运用抗菌药物，就会引发一系列问题。一方面，可能导致毒副作用和变态反应，给患者身体带来额外伤害。另一方面，由于药物滥用，病原菌会逐渐产生耐药性，还可能引发二重感染。所以，如何科学、合理地应用抗菌药物，对整个外科治疗过程意义重大，直接关系到治疗效果与患者康复进程。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．尽早明确致病菌</span> 对于外科感染者，应尽早进行细菌培养及药敏试验，有针对性地选用抗菌药物。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．选择最佳的抗菌药物</span> 要根据临床诊断、细菌培养及药敏试验结果、药物的效应及特点等，选择针对性、疗效高、毒性小的药物。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．制订合理的用药方案</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）给药剂量：根据各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。药剂量宜偏高型，如氨基糖苷类、喹诺酮类等剂量依赖型抗菌药；药剂量宜偏低型，如β-内酰胺类、大环内酯类等时间依赖型抗菌药。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）给药途径：局限或较轻感染、可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。感染重症者，应给予静脉给药，以确保药效。</p>
|
<p class="content">
|
（3）给药次数：根据药物代动力学和药效学的原则确定给药次数。半衰期短者，如青霉素、头孢菌素类、克林霉素等，则应一日给药多次。</p>
|
<p class="content">
|
（4）疗程：多数外科感染经有效抗生素治疗5～7天即可控制。脓毒症抗生素的治疗疗程一般维持7～10天。轻症者，一般在体温正常、白细胞计数正常、病情好转后停药；病情严重者，如骨髓炎、感染性心内膜炎等则需延长疗程，过早停药不易控制感染。</p>
|
<p class="content">
|
（5）联合用药：当出现下列症状时常需联合用药如病因未明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，需长时间用药，病原菌易产生耐药性的感染；减少个别药物剂量，降低毒性反应。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 外科休克</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，35岁。2小时前因车祸致左胸、腹部撞伤，自诉头晕、心慌、口渴。体格检查：表情淡漠，面色苍白、四肢厥冷、额头渗汗，左上腹见皮肤瘀斑，左上腹及中下腹均有压痛，轻度反跳痛，腹肌紧张不敏感，血压60/30mmHg，心率132次/分，尿少。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．该患者目前合并的休克属哪种类型？</p>
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<p class="content">2．该患者目前属于休克哪一时期？</p>
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<p class="content">3．该患者目前的治疗要点有什么？</p>
|
<p class="content">
|
休克（shock）是一组由多种原因引起有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理改变的临床综合征。组织细胞氧供给减少和机体对氧需求增加是休克的本质，因此，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、分类</h4>
|
<p class="content">
|
休克的分类方法有很多，通常按病因将休克分为感染性、心源性、过敏性、低血容量性和神经源性休克五类。其中低血容量性和感染性休克在外科最常见。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、病因及病理改变</h4>
|
<p class="content">
|
导致休克的原因很多，均存在着有效循环血量减少、组织灌注不足及产生大量炎症介质等病理生理改变。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．微循环改变</span> 微循环是机体组织摄取氧气和排除代谢废物的场所，休克时全身的循环状态发生改变伴有组织器官的功能障碍。
|
</p>
|
<p class="content">
|
微循环收缩期：交感神经-肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素分泌增加，使心跳增加、心排出量增加，以维持循环血量的相对稳定；毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直接通路开放，增加了回心血量，一定程度上增加了循环血量，称为休克代偿期。</p>
|
<p class="content">
|
微循环扩张期：若休克继续发展，血流继续减少，组织严重缺氧，大量代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，后括约肌处于收缩状态，致大量血液瘀滞于毛细血管内，回心血量进一步减少，血压下降，重要器官灌注不足，休克进入抑制期。</p>
|
<p class="content">
|
微循环衰竭期：若休克进一步发展，微循环血液浓缩、黏滞度增加使红细胞和血小板发生凝集，形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血。引起广泛组织的损害甚至多器官功能受损，称为休克失代偿期。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．代谢改变</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）能量代谢障碍：休克时儿茶酚胺的大量释放能促进胰高血糖素生成及抑制胰岛素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解及刺激垂体分泌促肾肾上腺皮质激素，使血糖水平升高。</p>
|
<p class="content">
|
（2）代谢性酸中毒：休克时体内葡萄糖的无氧醛解使因酮酸和乳酸产生过多。但因肝灌流量减少，处理乳酸的能力减弱，使乳酸在体内的清除率降低及血液内乳酸量增多，致体液酸碱平衡失调，出现代谢性酸中毒。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．内脏器官的继发性损害</span> 休克时，机体内脏器官、细胞由于持续缺血、缺氧，可发生严重变性、坏死，严重者导致器官功能障碍甚至衰竭。休克患者死亡的主要因素多是系统器官发生功能障碍或衰竭。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）肺：最先受累，低灌注和缺氧可损伤肺部毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。内皮细胞损伤可致肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损可影响肺泡表面活性物质的生成与释放，出现肺不张。休克患者出现氧弥散障碍，通气/血流比值失调，表现为进行性呼吸困难，称为急性呼吸迫综合征（actue
|
respiratory distress syndrome，ARDS），常发生于休克期内，也可在稳定后48～72小时发生。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肾：休克时由于儿茶酚胺、抗利尿激素、醛固酮分泌增加，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，水钠潴留，尿量减少。此时，肾内血流重新分布，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。</p>
|
<p class="content">
|
（3）心：休克时由于心率过快，冠状动脉灌流量减少，心肌细胞因缺血缺氧而受损。当心肌微循环内血栓形成时可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。</p>
|
<p class="content">
|
（4）脑：休克早期无脑功能障碍；休克晚期，持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降，出现脑缺氧。当脑缺氧和酸中毒时，毛细血管周围脑细胞肿胀，血管壁通透性升高，可引起继发性脑水肿和颅内压增高，严重者诱发脑疝。</p>
|
<p class="content">心、脑、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、临床表现</h4>
|
<p class="content">
|
根据休克的发病过程，将休克分为休克早期、休克期和休克晚期三个阶段，也可分为休克早期（休克代偿期）和休克期（休克失代偿期）两个阶段。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．休克早期</span> 此期由于机体的代偿作用，神经系统兴奋性提高，表现为神志清、精神紧张、烦躁不安；面色苍白、四肢湿冷；呼吸和心率增快；血压变化不大，但脉压减小，尿量正常或减少。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．休克期</span> 随着休克发展，患者出现缺血缺氧表现，表现为表情淡漠、反应迟钝；皮肤出现发绀或花斑，四肢冰冷；呼吸变浅、脉搏细速；血压进行性下降、尿量减少。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．休克晚期</span> 随着微循环障碍进行性加重，患者出现意识模糊或昏迷；皮肤出现瘀点或瘀斑，四肢厥冷；呼吸微弱不规律，脉搏微弱；血压测不出，无尿。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、治疗要点</h4>
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<p class="content">
|
治疗休克的关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，增加组织灌注，纠正缺氧及微循环障碍。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．一般紧急治疗</span> 积极处理导致休克的原发病及创伤，对大出血患者，立即采取措施控制大出血，如加压包扎、扎止血带等，必要时可使用抗休克裤（图15-8），采取中凹卧位（休克体位）（图15-9），即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，保持呼吸道通畅，注意保暖、尽量减少搬动。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．补充血容量</span> 是纠正组织缺氧的关键。应迅速建立静脉通路，根据检测指标补充晶体溶液和胶体溶液，结合临床表现判断补充血溶液的效果，必要时进行成分输血。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．积极处理原发病</span> 在尽快恢复有效循环血量或在积极抗休克的同时，及时施行手术治疗原发病。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0395-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图15-8 抗休克裤</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0395-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图15-9 仰卧中凹卧位（休克卧位）</p></div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．纠正水电解质、酸碱平衡失调</span> 休克患者由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。在休克早期，由于过度换气，引起低碳酸血症及呼吸性碱中毒。故休克早期无须再用碱性药物。若休克加重、酸中毒明显时，仍需用碱性药物纠正，常用的碱性药物为5%碳酸氢钠溶液。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．应用血管活性药物</span> 血管活性药物必须在有效循环血量补足的前提下应用，以维持脏器血流灌注。常用的血管收缩剂有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等，常用的血管扩张药有酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱等，常用的强心药物有多巴胺、多巴酚丁胺、强心苷如毛花苷C（西地兰）等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．治疗弥散性血管内凝血改善微循环</span> 对诊断明确的弥散性血管内凝血，可用肝素抗凝，有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫和小分子右旋糖酐等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．应用糖皮质激素和其他药物</span> 对于严重休克及感染性休克患者可使用糖皮质激素。应早期、短程、大剂量，静脉滴注。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 肿瘤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
|
患者，男性，68岁。吸烟40年，每天20支。近半年来，患者出现咳嗽、咳痰，痰中带血，伴有胸痛、乏力、体重减轻等症状。在当地医院进行胸部X线检查后，发现肺部有阴影，左上肺前段不张，痰查病理细胞阴性。随后进一步通过CT检查、病理活检等，确诊为肺癌。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．为明确诊断，应首选的检查是什么？</p>
|
<p class="content">2．检查确诊为左上肺肿块、鳞癌，主要有效治疗方法是什么？</p>
|
<p class="content">3．患者术后接受化疗，大部分抗癌药物共有的不良反应是什么？</p>
|
<p class="content">
|
肿瘤（tumor）是机体细胞在不同始动与促进因素作用下，产生的过度增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它的生长不受正常机体生理调节，而且破坏正常的组织与器官。依据肿瘤对人体的影响不同，可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。恶性肿瘤在男性中是第二位死因、在女性中为第三位死因。我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳腺癌，在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因及病理</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．外源性因素</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）环境因素：包括物理因素、化学因素、生物因素等。物理因素，如电离辐射可致皮肤癌、白血病等；紫外线可引起皮肤癌等。化学因素，如亚硝胺盐可引起食管癌、胃癌和肝癌等；黄曲霉素可引起肝癌、胃癌等。生物因素，主要为病毒感染，如EB病毒与鼻咽癌有关，乙型肝炎病毒与肝癌有关等。</p>
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</div>
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362
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
（2）不良生活方式：如进食霉变、腌制、烟熏、煎炸等食物与致癌密切相关，大量饮酒亦可致癌；吸烟不仅可引起肺癌，还可诱发其他癌症。</p>
|
<p class="content">
|
（3）慢性刺激与炎症：经久不愈的刺激及炎症可发生癌变，如慢性溃疡有癌变可能，皮肤慢性溃疡可变为皮肤鳞癌等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．内源性因素</span></p>
|
<p class="content">（1）遗传因素：恶性肿瘤具有遗传倾向，如食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等。</p>
|
<p class="content">（2）内分泌因素：某些激素与恶性肿瘤的发生有关，如甲状腺激素与甲状腺癌的发生有关。</p>
|
<p class="content">（3）免疫因素：先天或后天的免疫缺陷及长期使用免疫抑制剂者，恶性肿瘤的发生率较高。</p>
|
<p class="content">（4）心理-社会因素：如经历重大精神刺激、剧烈情绪波动或长期抑郁者患恶性肿瘤的概率较高。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．恶性肿瘤的发生和发展过程</span> 包括癌前病变、原位癌、浸润癌三个阶段。病理形态上看癌前病变上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌系未突破基底的早期癌；浸润癌则突破基底膜向周围组织浸润、破坏和侵蚀周围组织的正常结构（图15-10）。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肿瘤细胞的分化</span> 根据细胞分化水平不同，分为高分化、中分化与低分化（或未分化）。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．转移方式</span> 包括直接蔓延、淋巴或血行转移及种植性转移三大类。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．免疫学特征</span> 肿瘤免疫指具有直接或间接消融肿瘤细胞的免疫效应功能，分为固有免疫和获得性免疫两类。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0397-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
|
<p class="imgdescript">图15-10 肿瘤常见形状</p></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">
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363
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
|
</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．局部表现</span></p>
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<p class="content">
|
（1）肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是最早的第一症状。肿瘤性质不同，其硬度和活动度也不同。位于深部或内脏的肿块常不易触及，随肿瘤的生长，可出现周围组织受压或空腔器官梗阻症状。</p>
|
<p class="content">
|
（2）疼痛：肿瘤的膨胀性生长、破溃或感染等侵犯神经干，出现局部疼痛。一般良性肿瘤无疼痛，恶性肿瘤晚期侵犯神经，疼痛比较明显。</p>
|
<p class="content">
|
（3）溃疡：晚期常有溃疡、出血、感染，破坏所在器官的功能和结构。体表或空腔器官的肿瘤生长迅速，常因供血不足继发坏死或感染而发生溃烂。恶性肿瘤常呈菜花状或肿瘤表面溃疡，可有伴有恶臭及血性分泌物。</p>
|
<p class="content">
|
（4）出血：恶性肿瘤生长过程中因组织破溃或血管破裂而导致出血。上消化道肿瘤可伴呕血或黑便；下消化道肿瘤可有血便；泌尿道肿瘤可见血尿；肺癌可有咯血或血痰等。</p>
|
<p class="content">
|
（5）梗阻：肿瘤膨胀后造成空腔器官阻塞，因部位不同可发生不同的梗阻表现。如胃癌可致幽门梗阻，肠癌可致肠梗阻，胰腺癌可压迫总胆管而出现黄疸等（图15-7）。</p>
|
<p class="content">（6）转移症状：如区域淋巴结肿大，骨转移可出现疼痛或触及硬结；肝癌可出现腹水等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．全身表现</span> 良性及恶性肿瘤的早期多无明显的全身症状。恶性肿瘤患者常见出现非特异性全身症状如贫血、低热、乏力、消瘦等。如肿瘤发展至全身衰竭时可表现为恶病质（cachexi-a），尤其消化道肿瘤患者可较导出现恶病质。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、诊断</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）病史</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．年龄</span> 儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；中年以上多发生癌症。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病程</span> 良性肿瘤病程较长，恶性病程较短，当良性有恶变时会增长迅速。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．既往史</span> 有吸烟、长期饮酒、不良的饮食习惯或有接触或暴露史的职业因素、家族史等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）体格检查</p>
|
<p class="content">
|
除常规进行体格检查外，还需对于肿瘤的部位、性质、区域淋巴结或转移灶等进行检查，如良性肿瘤大多有薄膜、质地同相应组织，恶性肿瘤多无包膜，质硬边界不清；乳腺癌常有腋下和锁骨上淋巴结转移等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）实验室检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．常规检查</span> 血、尿和粪便等常规检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．肿瘤标志物</span> 如甲胎蛋白（alpha
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fetoprotein，AFP）测定，可作为原发性肝癌早期辅助诊断的依据；血清癌胚抗原（carcinoembry onic
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antigen，CEA）可作为结肠癌预后的判断等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．基因诊断</span> 因核酸中碱基排列具有极严格的特异性，对其异常做出诊断。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（四）影像学检查</p>
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<p class="content">
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利用X线透视、摄片、超声波、各种造影、放射性核素、CT、MRI等，判断肿瘤的部位、大小、形态和性质等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）内镜检查</p>
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<p class="content">
|
应用内镜能直接观察脏器及其病变，并可采取细胞和组织行病理学检查，也可经内镜插管做造影检查，对肿瘤的诊断具有重要价值。常用的有食管镜、胃镜、维肠镜、直肠镜、支气管镜、腹腔镜、膀胱镜及阴道镜等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）病理学检查</p>
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<p class="content">病理学检查是目前确定肿瘤的直接而可靠的方法。包括细胞学检查和组织学检查两种方法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．细胞学检查</span> 可取体液中自然脱落细胞、黏膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．组织学检查</span> 小手术能完全切除者行切除送检；深部或体表较大而完整者行超声CT导向下穿刺活组织检查或术中切取组织做快速病理诊断。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、治疗要点</h4>
|
<p class="content">
|
良性肿瘤与临界性肿瘤以手术切除为主，尤其是临界性肿瘤必须彻底手术切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤常伴浸润与转移，须从整体考虑采用综合疗法。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肿瘤的外科治疗</span> 早期手术切除是恶性肿瘤最主要和最有效的治疗手段。根据治疗目的，可将手术分为以下几种。
|
</p>
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<p class="content">（1）预防性手术：通过手术早期切除癌前病变以预防其发展成恶性肿瘤。</p>
|
<p class="content">
|
（2）诊断性手术：包括切除、切取组织活检术和剖腹探査术，能为准确的诊断、精确的分期，合理的治疗提供可靠依据。</p>
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<p class="content">
|
（3）根治性手术：适用于早、中期患者，指手术彻底切除肿瘤组织、充分清扫转移的区域淋巴结等。包括改良根治术、扩大根治术等。</p>
|
<p class="content">
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（4）姑息手术：适用于晚期癌症有远处转移或肿块无法切除的患者，属于非彻底性肿瘤切除。其目的是为了改善生存质量、减少并发症和缓解症状。</p>
|
<p class="content">
|
（5）减瘤手术：当肿瘤体积比较大单靠手术无法根治时，行瘤体大部切除。仅适用于原发病灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者。</p>
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<p class="content">（6）其他：如激光手术、超声手术、液氨冷冻、肿瘤血管栓塞等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肿瘤的化学治疗（简称化疗）</span> 化疗配合手术及放疗，可防止肿瘤复发和转移；用于晚期肿瘤患者，可控制肿瘤发展，某些肿瘤可因此获长期缓解，可使部分绒癌、白血病等患者获得临床治愈。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）抗肿瘤药物：如烷化剂类如环磷酰胺、噻替哌；烷化剂类、抗代谢类药如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等；抗生素类如丝裂霉素、阿霉素、放线菌素D等；生物碱类如长春新碱、羟喜树碱等；激素和抗激素类如己烯雌酚、黄体酮、甲状腺素等。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）化疗的方式：诱导化疗、辅助化疗、特殊途径化疗等。</p>
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<p class="content">
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（3）化疗的不良反应：常见的不良反应有骨髓抑制如白细胞、血小板减少；消化道反应如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；肝肾功能下降；毛发脱落；血尿；免疫功能降低等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肿瘤的放射疗法（简称放疗，radiotherapy）</span> 是肿瘤治疗的主要手段之一，约有70%的肿瘤患者在病程不同时期因不同的目的需要接受放射治疗。
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</p>
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<p class="content">（1）放射线种类：临床上应用的放射线分为电磁辐射和粒子辐射。</p>
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<p class="content">
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（2）放射治疗技术：临床上常用的放射治疗技术包括远距离治疗、近距离治疗、适形放射治疗、X（γ）刀立体定向放射治疗、全身放射治疗、半身放射治疗等。</p>
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<p class="content">（3）放疗的不良反应：骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、皮肤黏膜改变及胃肠反应等。治疗中必须常规检测白细胞和血小板计数。发现白细胞降至3×10<span
|
class="super">9</span>/L，血小板降至80×10<span class="super">9</span>/L时须暂停治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> 其他疗法包括生物治疗（免疫治疗、基因治疗）、内分泌治疗、中医药治疗及心理治疗等综合疗法。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、预防</h4>
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<p class="content">
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国际抗癌联盟认为1/3癌症是可以预防的，1/3癌症如能早期诊断是可以治愈的，1/3癌症可以减轻痛苦、延长寿命。并依此提出了恶性肿瘤的三级预防。一级预防是消除或减少可能致癌的因素，降低癌症发病率，应加强饮食管理和生活方式管理。二级预防是降低癌症的死亡率，坚持早发现、早诊断、早治疗。三级预防是治疗后的康复，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第六节 损伤</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，32岁。驾驶小轿车时与一辆闯红灯的重型货车相撞，驾车辆严重变形，患者被困车内，由消防人员破拆救援后紧急送往附近三甲医院救治。检查：神志不清，咯血，口鼻均有血外溢，呼吸困难，烦躁不安，左侧胸部严重擦伤、肿胀，心率98次/分，血压120/90mmHg，四肢尚能自主活动，右大腿中下段中度肿胀、瘀斑和严重擦伤。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．此时最紧迫的抢救措施是什么？</p>
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<p class="content">2．最佳的一般处理内容有哪些？</p>
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<p class="content">
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损伤（injury）指各种致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">一、病因及病理</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．机械性损伤</span> 通常称为创伤，指锐器切割、钝器撞击、重物挤压、跌、撞、火器等机械性因素所致的损伤。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．物理性损伤</span> 由高温、冷冻、电流、激光、放射线等物理性因素所致的损伤。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．化学性损伤</span> 由强酸、强碱、毒气等化学性因素所致的损伤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．生物性损伤</span> 机体遭受毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤等生物性因素后所产生的损伤。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．局部反应</span> 创伤的局部反应是由于组织结构遭到破坏，细胞变性坏死，微循环障碍或病原微生物入侵及异物存留所致。局部变化是在多种细胞因子参与下所发生的创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复的过程。局部炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．全身性反应</span> 损伤后受伤组织发生炎症反应，局部发生充血、渗出，临床上表现为红、肿、热、痛。渗出过程中，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，可充填组织损伤裂隙，中性粒细胞经过趋化、吞噬作用，可清除组织内的细菌，单核细胞转变为巨噬细胞后可吞噬组织异物颗粒。故一般情况下的创伤性炎症有利于创伤修复。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．组织修复</span> 组织修复过程分为纤维蛋白充填、细胞增生及组织塑形3个阶段。
|
</p>
|
<p class="content">
|
创伤愈合的类型分为两种。①一期愈合：修复以同类细胞为主，创缘对合良好、伤口愈合快，愈合后仅留有线状瘢痕。②二期愈合：修复以纤维组织为主，愈合时间长、创口较大、创缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．局部表现</span> 一般均有疼痛、肿胀、功能障碍等症状。</p>
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<p class="content">
|
（1）疼痛：疼痛程度与创伤部位、性质、范围等有关。伤处活动时疼痛加剧，制动后减轻。严重创伤并发休克时患者常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免出现漏诊或误诊情况，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉镇痛剂。</p>
|
<p class="content">
|
（2）局部肿胀：因局部受伤出血和创伤性炎症反应所引起。局部可出现瘀斑、肿胀或血肿，组织疏松和血管丰富的部位，肿胀尤为明显。严重肿胀可出现远端苍白、皮温降低等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）功能障碍：常因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致，可出现脱位、骨折肢体不能正常运动，局部炎症也可引起功能障碍。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．全身表现</span> 可因损伤出现炎症反应而导致出现发热，体温一般在38℃左右；脉搏和心率增加、血压稍高或下降；呼吸加深加快；口渴、少尿、疲倦等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．并发症</span> 当出现并发症时会影响创伤治愈时间和预后，甚至威胁患者的生命。常见的并发症有感染、休克、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、器官功能障碍、挤压综合征等。
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</p>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">三、诊断</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）病史</p>
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<p class="content">询问患者或现场目击者的受伤情况、伤前情况和受伤后表现及演变过程等内容。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）体格检查</p>
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<p class="content">
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首先从整体上观察伤员的状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。尤其是伤情危重者，必须立即抢救；检查时步骤尽量简洁，动作应谨慎轻柔，不可加重损伤；如伤员较多时，应重点关注因昏迷、休克、窒息而不能呼救的“沉默者”。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．实验室检查</span> 如血常规、血细胞比容可判断失血或感染情况，尿常规可判断泌尿系统损伤；血气分析和水电解质测定，可以判定机体有无呼吸功能障碍和水电解质代谢紊乱等；肝功能检查有助于了解肝功能状态等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．穿刺和导管检查</span> 各种诊断性穿刺简单迅速，具有较可靠的诊断价值。如胸、腹腔穿刺可用以判断体腔脏器有无破裂情况；放置导尿管或膀胱灌洗可诊断尿道、膀胱损伤，同时，留导尿管可观察每小时尿量，为补充液体、观察休克变化的作参考。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、治疗要点</h4>
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<p class="content">
|
加强宣传教育工作，采取有效的预防措施，可以预防和减少创伤的发生。如创伤一旦发生，其有效的救治工作就尤为重要。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）急救</p>
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<p class="content">急救的目的是抢救生命，应优先解除危及伤员生命的情况，然后再进行后续处理。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．迅速建立有效通气</span> 呼吸心搏骤停者争分夺秒行心肺复苏救治；立即清除口腔及气道内异物、分泌物等；在呼吸异常时可吸氧，必要时作气管插管或气管切开接呼吸机辅助呼吸等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．立即有效止血和维持循环功能</span> 对外出血可根据情况采取加压包扎、止血带、抗休克等措施止血；内脏出血时要采取手术处理，并采取有效措施恢复循环功能。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．妥善固定骨折，防止继发性损伤</span> 妥善固定好骨折部位以减轻疼痛，避免搬动致骨折端移位，防止发生继发性损伤。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．搬动伤员</span> 经过初步处理后，需将伤员送至医疗机构进一步检查和治疗。搬动过程中，需要观察患者的面色、呼吸等情况。
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</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）一般处理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．体位和局部制动</span> 较重的伤员应卧床休息，可采取半卧位以利于呼吸和引流等；骨折患者则需根据病情制动。
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</p>
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<span class="header-title">第十五章 外科基础</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．软组织损伤的处理</span> 早期可局部冷敷，以减少组织渗血渗液；伤后12～24小时后可用温敷和理疗，以利于炎症消退；药物以活血化瘀的中药为主。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．防止感染</span> 主要措施是及时采取清创和闭合伤的手术处理，根据病情选择抗生素，并注射破伤风抗毒素血清等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．维持液体平衡和营养支持</span> 因失血、失液或饮食受限等引起水电解质酸碱平衡紊乱，针对检查结果，及时进行纠正；同时补充营养补充高热量、高蛋白、高维生素饮食以利于创伤修复和增强免疫力。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．对症处理</span> 在病情诊断明确后可酌情选用镇痛、镇静、安眠等对症处理。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）伤口处理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．闭合性损伤</span> 如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复；如骨折脱位，及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；如颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．开放性损伤</span> 及早清创缝合；如伤口已有明显感染现象，则应积极控制感染，加强换药，促其尽早二期愈合。
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</p>
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</div>
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<p class="right-info">（牛伟华）</p>
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