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<div class="chapter" num="11">
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<h2 class="secondTitle">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备创新意识，秉持精益求精的工作态度，树立爱国情怀，培养奉献精神。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：常见泌尿、男性生殖系统疾病的临床表现和治疗要点。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：常见泌尿、男性生殖系统疾病的诊断要点。</p>
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<p class="content">（3）了解：常见泌尿、男性生殖系统疾病的病因和发病机制、辅助检查。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">能根据患者的症状、体征和检查结果，准确评估患者的健康状况，制订个性化的康复治疗方案。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0035_03.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">
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泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄体内代谢废物，对维持机体内环境的稳定起重要作用。肾脏主要作用是调节血压、红细胞生成和骨骼生长等。前列腺是男性生殖器附属腺中最大的实质性器官，由前列腺组织和肌组织构成。泌尿系统疾病与其他系统的疾病密切相关，本系统的疾病可引起其他器官的病变，而其他系统的疾病也可引起肾损害，因此泌尿系统疾病及功能紊乱对人体影响很大。本章主要介绍肾小球疾病、尿路感染、慢性肾衰竭、泌尿系结石、前列腺炎症及增生等疾病。</p>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 肾小球疾病</h3>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，8岁。因发热、咽痛2周，眼睑水肿、尿少4天入院。2周前因受凉后，出现发热、咽痛、双侧扁桃体化脓，随后进行抗生素输液治疗。4天前出现眼睑水肿，尿量约每天300ml。体格检查：T
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36.5℃，血压130/90mmHg，咽部充血，扁桃体轻度肿大，心率85次/分，律齐，心前区无杂音，肝肋下未触及，眼睑及双下肢凹陷性水肿。辅助检查：尿常规示红细胞（+），尿蛋白（++），红细胞管型0～2/HP；4小时尿量300ml；肾功能检查：尿素氮11.5mmol/L（正常值＜9mmol/L），肌酐198μmol/L（＜178μmol/L），均高于正常。B超检查示双肾对称增大。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患者的临床初步诊断及诊断依据有哪些？</p>
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<p class="content">2．该患者的治疗原则有哪些？</p>
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<p class="content">
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肾小球疾病指一组有相似临床表现，如蛋白尿和/或血尿，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分为原发性、继发性和遗传性；原发性肾小球疾病系指病因不明者；继发性肾小球疾病系指系统性疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病等）中的肾小球损害；遗传性肾小球疾病为遗传变异基因所致的肾小球病，如奥尔波特（Alport）综合征等。</p>
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<p class="content">
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本节重点介绍原发性肾小球疾病，它占肾小球疾病的大多数，目前仍是我国引起终末期肾衰竭主要的原因。对肾脏疾病如何分类，目前尚无统一的看法，习惯按照病因、临床表现、病理形态学改变进行分类。</p>
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<p class="content">
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原发性肾小球肾炎的临床分类，包括以下五种类型：①急性肾小球肾炎。②急进性肾小球肾炎。③慢性肾小球肾炎。④肾病综合征。⑤无症状性血尿和/或蛋白尿，过去曾称为隐匿性肾小球肾炎。原发性肾小球肾炎的病理分类主要包括以下五大类型：①肾小球微小病变。②局灶和/或节段性肾小球病变。③膜性肾病。④增生性肾小球肾炎。⑤未分类肾小球肾炎。各类型下又进一步分类。</p>
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<p class="content">本节按照临床分型，以急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及肾病综合征为代表进行介绍。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、急性肾小球肾炎</h4>
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<p class="content">
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急性肾小球肾炎常简称急性肾炎，广义上指一组病因及发病机制不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病。绝大多数为链球菌感染后所致，其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起，但较少见。多发生于儿童，年龄以3～8岁多见，男女比例约为2∶1，成人亦可发病。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因与发病机制</p>
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<p class="content">
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本病常因A组β-溶血性链球菌感染引起，常为上呼吸道感染（多见于扁桃体炎）或皮肤感染（多为脓疱疮）后1～3周后发病。感染后导致肾炎的机制，一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞质中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流到达肾脏，并沉积于肾小球基膜，继而激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。也有人认为链球菌中的某些阳离子抗原，先植入于肾小球基膜，通过原位免疫复合物方式致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
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<p class="content">
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肾小球毛细血管的免疫性炎症导致内皮细胞和系膜细胞增生，使毛细血管腔狭窄，甚至闭塞；肾小球滤过率下降，出现少尿、无尿；由于对水和各种溶质的排泄减少，发生水、钠潴留，出现水肿和高血压。免疫性炎症损害肾小球的滤过膜，出现血尿、蛋白尿和管型尿。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
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<p class="content">本病起病较急，病情轻重不一，轻者无临床症状，仅有尿常规及血清C<span class="sub">3</span>下降；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈，但有极少患者可遗留慢性肾脏病。本病的典型症状表现包括如下。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿异常</span> 几乎全部患者均有血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．水肿</span> 80%以上患者有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度凹陷性水肿，少数严重者可波及全身。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．高血压</span> 约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水、钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．肾功能异常</span> 起病早期可因肾小球滤过率下降，水、钠潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿（尿量少于400ml/d，或者尿量少于17ml/h）。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾小球肾炎相混淆。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿常规</span> 多数患者可有轻、中度蛋白尿，少数患者可有大量蛋白尿。患病早期尿中可见白细胞和上皮细胞稍增多，并常有颗粒管型和红细胞管型。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．血清补体和血清学检查</span> 起病初期血清补体C<span
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class="sub">3</span>及总补体下降，8周内可渐恢复正常。部分血清抗链球菌溶血素“O”滴度（antistreptolysin
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O，ASO）可升高，提示其近期内曾有链球菌感染。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肾功能检查</span> 肾小球滤过率（glomerular filtration
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rate，GFR）呈不同程度下降，明显少尿时，血中尿素氮、肌酐含量增高。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）诊断</p>
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<p class="content">1．前驱感染史，一般起病前1～3周有链球菌感染病史。</p>
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<p class="content">2．出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功能不全等表现。</p>
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<p class="content">3．血清补体下降，病情在发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（六）治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般治疗</span> 急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应给予低盐（每日3g以下）饮食。明显少尿的急性肾衰竭患者需限制液体入量。肾功能不全时可考虑限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．治疗感染灶</span> 发病初期，有明确感染病灶，应积极使用抗菌药物控制感染。对伴有反复发作的慢性扁桃体炎的患者，待病情稳定后应考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需应用抗菌药物预防感染。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．对症治疗</span> 包括利尿消肿、降血压，预防心脑血管并发症的发生。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．透析治疗</span> 少数发生急性肾衰竭的患者且有透析指征时，应及时透析以帮助患者度过急性期，由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、慢性肾小球肾炎</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0282-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">
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慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，指以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本表现，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退的一种肾小球疾病。最终病情逐渐发展，可在患病数年至数十年后进入慢性肾衰竭。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因与发病机制</p>
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<p class="content">
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仅少数的患者有较明确的急性肾炎史。大部分患者找不到明确的病因，目前认为慢性肾炎的发病是机体对致病源引起的免疫反应在肾脏造成非特异性炎症性损害。导致慢性肾炎病情起伏，迁延不愈的原因尚不清楚，它可能与感染长期存在或反复发生，导致机体内长期有抗原存在而引起持续性的免疫损害，以及患者本身存在某些免疫功能缺陷有关。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
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<p class="content">
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不同病因引起肾小球反复损伤最终引起部分肾小球玻璃样变性、硬化和纤维化，肾小管萎缩或消失，间质纤维化使肾小球相互靠拢。病变轻的肾单位出现代偿性改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，腔内可出现各种管型。肉眼观察可见肾脏体积小而质硬，称固缩肾，它是由于大量肾单位萎缩，间质结缔组织增生的结果。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
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<p class="content">
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慢性肾炎可发生于任何年龄，但以中青年多见，男性较多。大部分起病隐匿，临床表现多种多样，可有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重，主要表现如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般表现</span> 患者常诉乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．水肿</span> 程度轻重不一，轻者仅有晨起眼睑和面部水肿，重者有全身普遍性水肿，还可出现腹水、胸腔积液等。水肿虽然是慢性肾炎的主要临床表现，但水肿程度与肾脏病变的严重程度不成正比，不应作为判断病情的主要指标。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．高血压</span> 多呈持续性增高，舒张压上升较显著，其血压常在（160～180）/（110～120）mmHg以上，常伴有头痛、眩晕、鼻出血及视力缺乏等。高血压持续存在也可引起动脉硬化、左心室肥厚并发心力衰竭，甚至出现脑出血等严重病变。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．尿的改变</span> 尿的改变是慢性肾炎必有的表现。可出现多尿、夜尿和尿相对密度低，主要是大量肾单位结构破坏，功能丧失所致。血液流经残留肾单位时速度加快，肾小球滤过率增加，但肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能降低。血尿、蛋白尿、管型尿则较轻。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．贫血</span> 与肾脏分泌促红细胞生成素减少，网织红细胞的分化、成熟、释放减少有关。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿常规</span> 尿相对密度偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微量至+++不等，尿中常有红细胞及管型（颗粒管型、透明管型）。急性发作期有明显血尿或肉眼血尿。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．血液检查</span> 常有轻、中度正色素性贫血，红细胞、血红蛋白降低，红细胞沉降率增快，一般血清电解质无明显异常。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肾功能检查</span> 肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低，血尿素氮及血肌酐升高。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他检查</span> 肾B超显示肾脏大小正常或缩小，可有双肾皮质回声增强。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）诊断</p>
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<p class="content">
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凡尿化验异常（蛋白尿、管型尿及血尿）、水肿、高血压病史长达1年以上，伴或无肾功能损害均应考虑此病，注意排除遗传性肾病及继发性肾病的可能，临床上可诊断为慢性肾炎。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）治疗</p>
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<p class="content">
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慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，一般采用以下综合治疗措施。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般治疗</span> 对有水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或肾功能不全者都应休息，避免剧烈活动。水肿和高血压明显者应给予低盐饮食；对血浆蛋白低且无氮质血症者，需予以高蛋白饮食；有氮质血症者，应给予低蛋白饮食。在治疗中应避免加重肾脏损害的因素（如感染、劳累、妊娠、肾毒性药物等）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．利尿</span> 水肿较明显者可利尿消肿，常用氢氯噻嗪，在利尿的同时又有降压作用，其他如氨苯蝶啶、螺内酯、呋塞米、依他尼酸等均可选用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．高血压的处理</span> 高血压对慢性肾炎的病情及预后影响极大，及时适当控制高血压是十分重要的环节。高血压患者应限盐（＜3g/d）。对水、钠潴留的容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转化酶（angiotensin
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converting
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enzyme，ACE）抑制剂，如卡托普利；或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，如氯沙坦；其次还可选用β受体阻滞剂，如普萘洛尔；还常用钙通道阻滞剂，如硝苯地平及血管扩张药，如肼屈嗪。顽固性高血压可选用不同类型降压药物联合应用。
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</p>
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<p class="content">
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近年研究表明，ACE抑制剂具有降低血压，减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用，但肾功能不全患者应用时要防治高血钾，血肌酐大于350μmol/L的非透析治疗患者则不宜再应用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．应用抗血小板药</span> 大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林有抗血小板聚集作用，以往有报道显示，长期服用能延缓肾功能衰退。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">5．中医中药治疗</span> 可选用下列中草药或方剂治疗，如金钱草、板蓝根、败酱草、蒲公英、当归、丹参、桃仁、红花等，具有清热解毒、消肿利尿、活血化瘀等功效。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、肾病综合征</h4>
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<p class="content">肾病综合征（nephrotic
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syndrome，NS）不是独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群，以大量蛋白尿和低蛋白血症为特征。在儿童中较为常见，有原发和继发因素。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content">可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起（表10-1）。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
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<p class="imgtitle">表10-1 肾病综合征的分类和常见病因</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0284-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">肾病综合征典型的表现是三高一低，即大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症和低蛋白血症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．蛋白尿</span> 24小时尿蛋白总量可在3.5g以上。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．水肿</span> 轻者可局限于眼睑部及足踝，重者波及全身，可有胸腔积液或腹水。水肿常受钠摄入量、体位、液体输入量及有无心、肝疾患的影响。水肿的严重程度与蛋白尿及低蛋白血症的程度不完全呈线性关系。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．低蛋白血症</span> 主要表现为血浆白蛋白降低，血浆蛋白含量在10～30g/L。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．高脂血症</span> 血浆白蛋白降低时，血浆胆固醇则明显增高，三酰甘油和磷脂也明显增加。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．并发症</span> ①感染：感染部位依次为呼吸道、泌尿道及皮肤等。应用糖皮质激素后感染风险增加，且感染的局部征象常不明显。②血栓、栓塞：由于血液浓缩（有效循环血量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增高；肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；糖皮质激素使用下，血液易发生高凝状态，也有利于血栓形成。以肾静脉血栓最为常见。③急性肾衰竭：肾病综合征患者可由于有效循环血量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症；少数病例可出现急性肾衰竭。④蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少导致机体免疫低下、易感染；内分泌结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；高脂血症可增加血液黏稠度等。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）辅助检查</p>
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<p class="content">辅助检查可帮助描述疾病的严重程度和并发症。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿液及生化检查</span> 尿常规检查除大量蛋白尿，可见红细胞和管型（透明管型、颗粒管型、脂肪管型及细胞管型等）；血浆白蛋白降低；血脂、胆固醇、三酰甘油增高。血尿素氮和肌酐水平因肾损伤的程度不同。继发性因素的检查包括血糖、糖化血红蛋白、抗核抗体及乙型肝炎和丙型肝炎血清学检查。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．蛋白电泳测定</span> 血清可见白蛋白降低，γ球蛋白正常低限或降低。微小病变者尿蛋白电泳可为选择性蛋白尿，其他病理类型多为非选择性蛋白尿。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肾穿刺活检</span> 可进一步确定病理类型并判断预后，对治疗方案的确定有重要参考价值。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）诊断</p>
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<p class="content">
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肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d。②血浆白蛋白低于30g/L。③水肿。④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。</p>
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<p class="content">
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诊断包括三个方面：①明确是否为肾病综合征。②确认病因。必须先除去继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征。③判断有无并发症。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．一般治疗</span> 患者应适当注意休息，病情稳定者可适当活动，以避免静脉血栓形成。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．利尿消肿</span> 水肿明显者应限制钠的摄入，并可应用袢利尿药，但应注意对先前存在肾功能不全或低血容量者，袢利尿药可使其肾功能恶化。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．免疫抑制治疗</span> 糖皮质激素和细胞毒性药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物，原则上应根据肾活检病理结果选择治疗药物及确定疗程。微小病变患者部分可自行缓解，但大多数患者仍需给予糖皮质激素，且80%～90%患者对最初的糖皮质激素治疗是有反应的。50%以上膜性肾病患者会部分或完全缓解，局灶节段性肾小球硬化推荐使用糖皮质激素至少两个月，或可加入细胞毒性药物，如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．中医药治疗</span> 主张与激素及细胞毒性药物联合应用。可给予健脾温肾的方剂（如真武汤）治疗；雷公藤总苷有降蛋白的作用，可配合激素应用，不良反应较大，用时要小心监护。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．并发症治疗</span> 一旦发生感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗，可给予肝素皮下注射。急性肾衰竭可予以血液透析治疗。高脂血症时选用降脂药物，如洛伐他汀、普伐他汀。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第二节 尿路感染</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，女性，38岁。发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛4天。体检：左侧肾区有叩击痛。实验室检查：尿中见白细胞管型，经抗菌药物治疗后痊愈。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．根据案例分析，患者的初步诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．如何选择有效的抗菌药物进行治疗？</p>
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<p class="content">
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尿路感染指尿路内有大量微生物繁殖而引起尿路炎症，可分为上尿路（包括肾脏）感染和下尿路（包括膀胱、尿道或前列腺）感染。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。本节主要介绍细菌感染导致的膀胱炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎和无症状细菌尿。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．病原微生物</span> 革兰阴性菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，占全部尿路感染的80%～90%，其次是克雷伯杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。5%～10%尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．感染途径及易感因素</span> 约95%的细菌性尿路感染在细菌由尿道上行至膀胱时发生，急性非复杂性肾盂肾炎也因细菌由输尿管上行至肾脏而发生。其余感染途径为血源性。复杂性尿路感染往往由于存在某些因素使上行性细菌感染易于发生，原因包括尿道器械操作、解剖异常、尿路梗阻或膀胱排空障碍。免疫力低下者，如接受免疫抑制剂、糖尿病、肝硬化、营养不良等，不仅与尿路感染发生概率增加有关，且与尿路感染反复发作有关。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．膀胱炎</span> 占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。主要表现为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）。可有耻骨上方疼痛或压痛，部分患者出现排尿困难。尿液常浑浊，约30%可出现血尿。一般无全身感染症状。致病菌多为大肠埃希菌，占75%以上。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．急性肾盂肾炎</span> 可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。
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</p>
|
<p class="content">
|
（1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌菌血症。</p>
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<p class="content">（2）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难等。部分患者泌尿系统症状不典型或缺如。</p>
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<p class="content">
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（3）腰痛：腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和/或肾区叩击痛。</p>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．慢性肾盂肾炎</span> 临床表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型，有时仅表现为无症状性菌尿。半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．无症状细菌尿</span> 又称隐匿性尿感，即患者有真性菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来且一般无急性尿路感染病史。20～40岁女性无症状细菌尿的发病率低于5%，而老年女性及男性发病率为40%～50%。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常或白细胞增加，但尿培养有真性菌尿。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿常规</span> 尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿路感染患者有镜下血尿，少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性至微量。尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．尿细菌学</span> 是确诊尿路感染的主要依据。取清洁中段尿、导尿或膀胱穿刺尿作检查。①尿细菌定量培养，尿含菌量≥10<span
|
class="super">5</span>/ml，为有意义的细菌尿，常为尿路感染；10<span class="super">4</span>～10<span
|
class="super">5</span>/ml者为可疑阳性，需复查；＜10<span class="super">4</span>/ml，则可能是污染。②尿涂片镜检细菌，是快速诊断的方法，如平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。可迅速获得结果，按致病菌情况选用恰当的抗菌药物。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．血常规</span> 急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．肾功能</span> 慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．影像学检查</span> 包括超声、静脉尿路造影术（intravenous
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urography，IVU）和CT。除复杂性尿路感染、女性急性尿路感染治疗7～10天无效等情况，大部分患者不需要进行结构异常性的评估。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、诊断</h4>
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<p class="content">典型尿路感染结合临床表现、尿沉渣与尿细菌学检查诊断并不困难。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．膀胱炎</span> 出现膀胱刺激征及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．急性肾盂肾炎</span> 根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．慢性肾盂肾炎</span> 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。①静脉肾盂造影中见肾盂或肾盏变形、缩窄。②肾外形凹凸不平，两肾大小不等。③持续性肾小管功能损害。具备第①②条任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．无症状细菌尿</span> ①膀胱穿刺尿培养，有细菌生长。②清洁中段尿定量培养≥10<span
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class="super">5</span>/ml，如无临床症状，连续两次培养得到同一菌株，菌落数≥10<span
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class="super">5</span>/ml，且为同一菌种，才能确定。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0287-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="content">治疗的原则是除去诱因，采用合理的抗菌药物消灭致病菌，辅以全身支持疗法。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．一般治疗</span> 患者应注意休息，多饮水，以保证体液平衡并排出足够的尿量，每日尿量应在1500ml以上，必要时静脉输液补充入液量。诊断明确后，对高热、头痛、腰痛、便秘等症状给予对症处理，如解热镇痛、通便缓泻等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．抗感染治疗</span> ①急性膀胱炎给予3～7天的短程治疗。也可以使用抗菌药物单次大剂量治疗。②急性肾盂肾炎轻型的患者尽可能单一用药，口服抗菌药物2周；较严重的患者采用肌内注射或静脉给予药物治疗，一般采用两种药物联合应用；重症肾盂肾炎已有肾功能不全患者，应避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类。③慢性肾盂肾炎首要是寻找并去除导致发病的易患因素；常用两种药物联合治疗，必要时可中西医结合治疗；疗程应适当延长。④无症状性菌尿是否治疗目前有争议，一般认为不需治疗，但有下述情况者应予治疗：妊娠期无症状性菌尿；学龄前儿童；出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药。
|
</p>
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<p class="content">
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完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物1周和1个月时再复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿路感染已治愈。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 慢性肾衰竭</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，女性，30岁，患慢性肾小球肾炎8年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难，贫血而急诊入院。入院检查，血红蛋白65g/L，血清K<span
|
class="super">+</span>3.6mmol/L，内生肌酐消除率为12ml/min，血肌酐350μmol/L。</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．试分析该患者有无肾衰竭。</p>
|
<p class="content">2．该患者钾代谢是否紊乱？判断依据是什么？</p>
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<p class="content">慢性肾衰竭（chronic renal
|
failure，CRF）为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。由于代谢产物潴留，水、电解质及酸碱失衡及部分内分泌功能紊乱，进而出现全身多系统症状的一种临床综合征。</p>
|
<p class="content">按照肾小球滤过功能降低的进程，可将慢性肾衰竭分为四个阶段。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．肾功能不全代偿期</span> 内生肌酐清除率（Ccr）降低，但＞50ml/min，肾脏代偿功能强大，血肌酐＜178μmol/L，血尿素氮＜9mmol/L。除原发病表现外，无肾衰竭症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．肾功能不全失代偿期</span> 当25＜Ccr＜50ml/min时，肾难以代偿，以致含氮代谢产物潴留，血肌酐＞178μmol/L，血尿素氮＞9mmol/L，出现轻度胃肠道症状和贫血，又称氮质血症期。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．肾衰竭期</span> 当10＜Ccr＜25ml/min时，进入肾衰竭严重阶段，221＜血肌酐＜442μmol/L，17.9＜血尿素氮＜21.4mmol/L，出现较明显的临床表现和轻度血生化异常，又称为尿毒症早期。
|
</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．尿毒症期</span> 血肌酐＞442μmol/L，血尿素氮＞21.4mmol/L。常出现各种尿毒症症状，如明显贫血，严重恶心、呕吐及各种神经系统并发症，甚至昏迷，明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。当Ccr＜10ml/min，血肌酐＞707μmol/L时称终末期，也称尿毒症晚期。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因与发病机制</h4>
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<p class="content">
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慢性肾衰竭为各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归，常见的病因具体如下。①原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核及多囊肾等。②继发于全身疾病的肾脏病变：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、高血压肾病等。③尿路梗阻性肾病：尿路结石、前列腺增生等所致的肾病。以上病因中以慢性肾小球肾炎最为常见。</p>
|
<p class="content">
|
慢性肾衰竭进行性恶化的机制尚未完全明确。慢性肾衰竭若再遇加重肾负荷或肾损伤的因素，可使肾功能迅速恶化，进入尿毒症期。诱发因素有感染、有效循环血容量减少（如大出血、休克、心力衰竭、严重呕吐等）、严重高血压或血压骤降、应用肾毒性药物、其他因素（如高蛋白饮食、劳累、创伤等）。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
|
<p class="content">
|
慢性肾衰竭的早期，往往无临床症状，病情发展到残余肾单位不能适应机体最低要求时，症状才会逐渐表现出来。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．水盐代谢紊乱</span> 肾衰竭早期尿浓缩功能下降。当GFR降至10ml/min以下时，可致容量负荷增加，出现充血性心力衰竭。当GFR降至20～25ml/min，肾脏排钾功能逐渐降低，易于出现高钾血症。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．钙磷代谢紊乱</span> 在肾衰竭早期，血钙、血磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，在肾衰竭中晚期时才会出现高磷血症和低钙血症，高磷血症和低钙血症、活性维生素D缺乏可引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良临床表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．酸碱平衡紊乱</span> 在轻中度患者，多引起阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR小于25ml/min时，可发生高阴离子间隙歇性代谢性酸中毒（或伴高氯性酸中毒），即尿毒症性酸中毒。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）内分泌功能障碍</p>
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<p class="content">可出现贫血、钙磷代谢紊乱、肾性骨病及肾性高血压。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）各系统症状</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．心脑血管系统</span> 心脑血管病变是CKD患者的主要并发症和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，死亡率进一步升高。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）高血压和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血压，高血压可引起动脉硬化，左心室肥厚和心力衰竭。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
（2）心力衰竭：是尿毒症患者最常见的死亡原因。随着肾功能不断恶化，心力衰竭的患病率明显增高。</p>
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<p class="content">（3）尿毒症性心肌病：部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病，各种心律失常。</p>
|
<p class="content">
|
（4）血管钙化和动脉粥样硬化：高磷血症、钙分布异常等引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。除冠状动脉外，脑动脉及全身周围动脉亦同样发生动脉硬化和钙化。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．消化系统</span> 主要有食欲缺乏、恶心、呕吐、口中尿臭味等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．其他</span> 慢性肾衰竭患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。呼吸系统异常主要表现为气短、气促、肺水肿、胸腔积液。神经肌肉系统早期可表现为疲乏、失眠、注意力不集中，后期会出现记忆力减退。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢体麻木，肌肉兴奋性增加，如痉挛，不宁腿综合征。骨骼癌变，如肾性骨病。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．尿常规检查</span> 尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．血常规</span> 血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞减少，血细胞比容减少，部分患者可见全血细胞减少。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．生化检查</span> 血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素、电解质等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．影像学检查</span> 超声可见双肾体积缩小，肾皮质变薄、回声增强；胸部X线检查可见肺淤血或肺水肿，心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．肾活检</span> 明确诊断往往需要肾活检，肾穿刺活检发生严重并发症的机会虽然很小，但却有风险，所以肾活检应把握一定的指征。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、诊断</h4>
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<p class="content">
|
慢性肾衰竭诊断并不困难，主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。如有条件，可行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾病。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="content">
|
慢性肾衰竭的治疗涉及面广，且病程不同，治疗措施也不相同。尿毒症晚期只能依靠透析疗法或肾移植来维持生命，因此慢性肾衰竭早期的积极治疗极为重要。其基本治疗原则为积极治疗原发疾病，去除诱因，调整饮食，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，延缓肾衰竭发展，解除或减轻尿毒症症状。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．治疗病因及诱因</span> 积极治疗引起慢性肾衰竭的原发病及控制使其加重的诱因，常可使肾功能获得改善，从而延缓慢性肾衰竭的发展。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．减轻氮质血症</span></p>
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<p class="content">
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（1）饮食治疗：采用低蛋白、低磷、高热量、富含维生素饮食。减少蛋白质摄入能降低血尿素氮水平，且有利于降低血磷和减轻酸中毒，故应尽早给予优质低蛋白饮食，每日每千克体重给予0.6g蛋白质，并根据肾小球滤过率作适当调整。高热量减少体内蛋白质库的消耗，故应保证足够热量的供给。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸，禁食含磷高的动物内脏。</p>
|
<p class="content">
|
（2）必需氨基酸疗法：由于长期严格限制蛋白的摄入，易发生营养不良。低蛋白饮食加必需氨基酸疗法或加必需氨基酸及其α-酮酸混合制剂疗法，可使患者长期维持较好营养状态，并降低血中尿素氮，减慢肾衰竭发展过程。必需氨基酸有口服和静脉滴注剂，能口服者以口服为佳。</p>
|
<p class="content">
|
（3）胃肠吸附疗法：常用包醛氧化淀粉口服，可从肠腔吸附氨和氮质并随粪便排出，从而降低血尿素氮。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）钠、水平衡失调：钠、水的摄入应根据尿量、有无水肿、高血压情况而定。①对失水者应注意补充液体量，但不宜过多过快。脱水时，常伴有低钠血症，因此不宜过严限制钠盐摄入，每天可给食盐4～6g。②有严重高血压、少尿、水肿、心力衰竭者，应严格限制钠、水摄入，每日宜为前日尿量再加水500ml。③严重水肿伴心力衰竭一般治疗无效时，应及时用透析疗法。</p>
|
<p class="content">
|
（2）高钾血症：无尿时可引起高钾血症，重度酸中毒、发热、钾摄入过多及药物（螺内酯、血管紧张素转化酶抑制剂、含钾药物）等均可加重高钾血症。应首先去除高血钾的原因和限制从饮食中摄入钾，如果血清钾＞6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，必须紧急处理。</p>
|
<p class="content">
|
（3）代谢性酸中毒：如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠，当二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。</p>
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<p class="content">
|
（4）钙、磷平衡失调：除限制含磷食物外，进餐时口服碳酸钙可防治血磷升高；血钙过低可口服葡萄糖酸钙，或用10%葡萄糖酸钙静脉注射；血磷正常，血钙低并伴有继发性甲状旁腺功能亢进明显者，给予骨化三醇治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．对症治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）消化道症状：恶心、呕吐明显者可用多潘立酮口服；上消化道出血者，给予去甲肾上腺素加冷等渗盐水分次口服，或用奥美拉唑口服或静脉注射。</p>
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<p class="content">
|
（2）高血压：控制高血压的方式如下。限制钠盐摄入；使用利尿药，减少血容量，利尿药常选用呋塞米；应用降压药物，首选血管紧张素转化酶抑制剂。</p>
|
<p class="content">
|
（3）贫血和出血倾向：贫血应补充铁剂和叶酸，重度贫血可少量多次输新鲜血，或应用红细胞生成素，如用重组人红细胞生成素，有明显疗效。皮肤黏膜出血除用止血药外，如果较为严重，可输血小板。</p>
|
<p class="content">
|
（4）心力衰竭：重点应清除水钠潴留，可使用较大剂量呋塞米，必要时做透析治疗。洋地黄宜选用快作用制剂，如毒毛花苷K，剂量小，以免引起积蓄中毒。</p>
|
<p class="content">
|
（5）感染：合并感染时应及时使用有效抗生素，抗生素的选择和使用原则与一般感染相同，但应避免使用对肾脏有毒害的药物，如氨基糖苷类抗生素及多黏菌素、磺胺类药物等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．透析疗法</span> 慢性肾衰竭当血肌酐＞707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗。透析方法可根据具体情况进行选择。坚持合理的透析治疗，常能缓解尿毒症症状，延长患者寿命。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．肾移植</span> 将同种异体的健康肾脏移植给尿毒症患者是一种理想的治疗方法。主要适用于终末期尿毒症，年龄在50岁以下，其他主要器官无严重病变，亦无对使用激素和免疫抑制剂有禁忌的患者。
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</p>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 泌尿系结石</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，30岁。因腰痛并出现肉眼血尿1小时入院。查体：体温36.6℃、肋脊角压痛，双肾区叩击痛。辅助检查：尿常规，红细胞17个/HP，正常形态红细胞90%。B超示双肾集合系统内可见数个强回声光点。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析该患者的临床诊断及诊断依据是什么？</p>
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<p class="content">2．请说明该患者的治疗原则是什么？</p>
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<p class="content">
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泌尿系统结石又称尿路结石，是最常见的泌尿系统疾病之一。按结石发生的部位可以分为上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）。尿路结石好发于25～40岁；儿童尿路结石多发生于2～6岁，常与畸形、感染、营养不良有关。高温作业、久坐的人员及长期卧床患者尿路结石发生率高。按照结石成分，以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石次之，胱氨酸结石罕见。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、病因和发病机制</h4>
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<p class="content">
|
影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯和职业均与结石的形成有关。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。其发生机制尚未完全清楚，有多种学说，肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说。许多资料显示，尿路结石可能是多种影响因素所致。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、临床表现</h4>
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<p class="content">
|
尿路结石根据发生部位不同，其临床表现有所不同。上尿路结石主要表现为与活动有关的疼痛和血尿，下尿路结石典型症状为排尿突然中断并感绞痛。也可伴有尿路感染症状，恶心、呕吐等胃肠道症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．疼痛</span> 肾结石一般无明显症状，并发肾积水或感染时，可出现上腹或腰部钝痛或隐痛；输尿管结石可引起肾绞痛，典型表现为疼痛剧烈难忍、辗转不安，并沿输尿管行走放射至腰背部、下腹部和大腿内侧，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．血尿</span> 较大结石多在剧烈活动后出现血尿，可以是肉眼或镜下血尿，后者更为常见。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．感染</span> 结石伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．排尿中断和排尿困难</span> 膀胱结石典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿患者常用手搓拉阴茎。跑跳或改变排尿体位后，可能恢复排尿。排尿困难是尿道结石的典型症状，多为点滴状排尿，伴会阴部剧痛，可发生急性尿潴留。
|
</p>
|
<p class="content">
|
其他结石导致肾功能严重受损时，也可以出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道症状。上尿路结石，查体可以发现肾区叩击痛；引起较大肾积水时，可以在上腹部触及肾脏。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、辅助检查</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．血常规</span> 伴发感染出现全身症状时，可有白细胞增高。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．尿常规</span> 尿白细胞＞3个/HP，以正常红细胞为主；可见晶体尿；伴感染时有脓尿，应行尿液细菌培养。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．肾功能</span> 血肌酐、尿素氮、血尿酸可升高。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．结石成分分析</span> 是确定结石性质的方法，也是制订结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。结石分析方法包括物理分析法和化学分析法两种。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．超声检查</span> 应作为首选影像学检查，可发现尿路平片不能显示的小结石和X线透光结石。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．X线检查</span> 尿路平片能发现90%以上的结石，结石过小或钙化程度不高，纯尿酸结石及其基质结石不显示。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、诊断</h4>
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<p class="content">
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与活动相关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。既往有结石史或家族史。根据典型的症状和影像学检查可做出诊断。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、治疗</h4>
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<p class="content">
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根据结石的性质、形态、大小、部位不同，以及患者个体差异等因素，尿路结石治疗方法的选择存在很大差别。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．肾绞痛的处理</span> 解痉镇痛为主，可用阿托品、吲哚美辛、黄体酮、哌替啶等药物。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．保守治疗</span> 适用于直径＜0.8cm、表面光滑、无远端尿路梗阻和感染的输尿管结石。主要措施包括多饮水、做跳跃活动，必要时给予抗感染、解痉等药物。中西医结合治疗效果良好。特殊成分的结石，可以通过药物调节尿液酸碱度，促进结石溶解。如胱氨酸结石和尿酸结石，可以口服氯化铵碱化尿液，使结石溶解。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．体外冲击波碎石</span> 通过X线检查或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，随尿液排出体外。主要适应证是结石直径＜2.0cm的肾结石和输尿管结石；主要的禁忌证包括结石远端尿路梗阻、妊娠期、出血性疾病，严重的心脑血管疾病等。
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</p>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．手术治疗</span> 目前绝大多数结石采用腔内技术治疗，而不需要开放性手术治疗。①输尿管镜取石术：经尿道插入输尿管镜，直视下取出结石。较大结石，可以采用超声、激光或者气压弹道等方法碎石后取出。②经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部穿刺插入肾镜，直视下取石或碎石。③腹腔镜输尿管取石术：适用于输尿管结石＞2.0cm或经体外冲击波碎石、输尿管镜手术治疗失败者。④开放手术治疗：主要包括肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术、膀胱切开取石术等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．尿道结石的处理</span> 前尿道结石可压迫结石近端尿道，阻止结石后退，经尿道口注入无菌液状石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钳出结石。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">六、预防</h4>
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<p class="content">
|
大量饮水可以增加尿量，稀释尿液，减少晶体沉积；调节饮食结构，可以降低结石形成危险；及时治疗引起结石的疾病。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 前列腺炎及增生</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0035-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，45岁。尿频、尿急、尿痛伴有会阴部不适3月余。患者自述起初为轻微尿频，夜间起夜次数增多，未予重视。随后症状逐渐加重，出现尿急、尿痛，尤其在排尿终末时疼痛明显。同时，患者感到会阴部有坠胀感，下腹部时有隐痛，久坐或劳累后症状加重。近期性生活质量也有所下降，伴有轻度性功能障碍。辅助检查：尿常规：显示白细胞轻度升高，红细胞正常。前列腺B超：显示前列腺体积稍增大，回声不均匀，内部有不规则低回声区。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．请分析该患者的临床诊断及诊断依据是什么。</p>
|
<p class="content">2．请说明该患者的治疗原则是什么。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、前列腺炎</h4>
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<p class="content">
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前列腺炎指前列腺受到致病菌感染和/或某些非感染因素刺激而出现排尿异常、骨盆区域疼痛或不适、性功能障碍等临床表现。前列腺炎是成年男性的常见疾病，50岁以下的成年男性患病率较高，高发年龄为31～40岁。我国的一项大样本调查显示前列腺炎样症状发生率为8.4%。有资料显示前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%～25%；尸检中的患病率为24.3%～44%。根据目前对前列腺炎的基础和临床研究情况，1995年美国国立卫生研究院提出的分类方法将前列腺炎分为四型：Ⅰ型，急性细菌性前列腺炎。Ⅱ型，慢性细菌性前列腺炎。Ⅲ型，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，该型又分为ⅢA（炎症性慢性骨盆疼痛综合征）和ⅢB（非炎症性慢性骨盆疼痛综合征）两种亚型。Ⅳ型，无症状性前列腺炎。本节主要讲述Ⅰ型和Ⅱ型。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（一）急性细菌性前列腺炎</p>
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<p class="content">
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急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作。血行感染来源于疖、痈、扁桃体、龋病及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液经前列腺导管逆流引起。致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌，最常见的为大肠埃希菌，也有葡萄球菌、链球菌、淋球菌及衣原体、支原体等。前列腺腺泡有大量白细胞浸润，组织水肿。大部分患者治疗后炎症可以消退，少数治疗不彻底者可变为慢性前列腺炎，严重者变为前列腺脓肿。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span> 发病突然，表现为急性疼痛伴随排尿刺激症状和梗阻症状及发热等全身症状。典型症状为尿频、尿急、尿痛，梗阻症状为尿等待、尿中断，甚至急性尿潴留，会阴部及耻骨上疼痛伴随外生殖器不适或疼痛，全身症状有寒战和高热，恶心、呕吐，甚至败血症。临床上常伴发急性膀胱炎。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 有典型的临床表现和急性感染史。直肠指诊可见前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿时则有饱满或波动感。感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎、菌血症，故禁忌行前列腺按摩或穿刺。常见的并发症有急性尿潴留、附睾炎、直肠或会阴瘘，血行感染可同时发生急性肾盂肾炎。尿沉渣检查有白细胞增多，血液和/或尿细菌培养阳性。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span></p>
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<p class="content">
|
（1）一般治疗：积极卧床休息，加强营养，大量饮水，并使用镇痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性尿潴留，避免经尿道导尿引流，应用耻骨上穿刺造瘘。</p>
|
<p class="content">
|
（2）抗菌药物：常选用喹诺酮类如左氧氟沙星、环丙沙星，以及头孢菌素、妥布霉素、氨苄西林等。如为衣原体感染，可用红霉素、阿奇霉素等。如为淋球菌感染，可用头孢曲松。如为厌氧菌感染则用甲硝唑。疗程7日，可延长至14日。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）慢性细菌性前列腺炎</p>
|
<p class="content">
|
大多数慢性前列腺炎患者没有急性炎症过程。其致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染导致，主要是经尿道逆行感染所致。组织学上前列腺分为内层与周围层，内层腺管为顺行性，而周围层腺管呈逆行倒流。射精时，如后尿道有感染，则会有致病菌大量挤向周围层。如排尿不畅，感染的尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内，使感染更难控制。此外，前列腺腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想、难以根治的原因。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span></p>
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<p class="content">
|
（1）排尿改变及尿道分泌物：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt=""/>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）疼痛：会阴部、下腹隐痛不适，有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。</p>
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<p class="content">（3）性功能减退：可有勃起功能障碍、早泄、遗精或射精痛。</p>
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<p class="content">（4）精神神经症状：出现头晕、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑急躁等。</p>
|
<p class="content">（5）并发症：可并发附睾炎、不育等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span> 慢性细菌性前列腺炎的诊断依据有：①反复的尿路感染。②前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但是，本病临床上常难以明确诊断。
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</p>
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<p class="content">
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（1）直肠指诊：前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、质地不均匀，有小硬结。同时行前列腺按摩获取前列腺液送检验。</p>
|
<p class="content">
|
（2）前列腺液检查：前列腺液白细胞＞10个/高倍镜视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。但前列腺炎样症状的程度与前列腺液中白细胞的多少无相关性。</p>
|
<p class="content">
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（3）超声：显示前列腺组织结构界限不清、混乱，多数可有钙化灶，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精阜充血、肿胀。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）抗菌治疗：可选用喹诺酮类或复方磺胺甲唑等具有较强穿透力的抗菌药物。目前应用于临床的药物还有红霉素、多西环素、头孢菌素类等，亦可以联合用药或交替用药，以防止产生耐药性。</p>
|
<p class="content">
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（2）综合治疗：①热水坐浴及理疗可减轻局部炎症。②前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。③忌酒及辛辣食物，避免长时间骑坐，性生活有规律。④中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、前列腺增生症</h4>
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<p class="content">
|
前列腺增生症，即良性前列腺增生或称前列腺肥大，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状及尿动力学上的膀胱出口梗阻。前列腺增生性病变在50岁以下很少见，随年龄增长发病增多。我国50岁以上老年人有36%～38%患者前列腺增生，占泌尿外科住院患者的8%～11%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。良性前列腺增生是引发中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因与发病机制</p>
|
<p class="content">
|
前列腺增生的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。其具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起，相关因素包括：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。目前普遍认为与随年龄增长引起的激素水平改变关系最为密切。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content">前列腺增生出现的临床症状，取决于梗阻的程度、病变发展速度及是否合并感染等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．储尿期症状（膀胱刺激症状）</span> 包括尿频、夜尿增多、尿急和充盈性尿失禁等。尿频是良性前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频早期是因增生的前列腺充血刺激。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．排尿期症状（梗阻症状）</span> 包括尿流缓慢、尿流中断、排尿踌躇、用力排尿等。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．排尿困难</span> 进行性排尿困难是前列腺增生最为重要的症状，病情发展缓慢。典型的临床表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．并发症</span> 前列腺增生合并感染或结石时，有尿急、尿频、尿痛、血尿；梗阻严重时可引起肾积水、肾功能损害及慢性肾功能不全，甚至肾衰竭；长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、内痔及脱肛等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．直肠指诊</span> 多数患者可触到增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹性，边缘清晰，中央沟变浅或消失。指诊时应注意肛门括约肌张力是否正常、前列腺有无硬结，这些分别是鉴别神经源性膀胱及前列腺癌的重要体征。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．B超检查</span> 可以观察到前列腺的形态、结构，测定其体积和重量、腺体突入膀胱情况、腺体内有无异常回声结节及残余尿量。经腹超声波测定残余尿简便而无创，可作为首选。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．尿流动力学检查</span> 前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低，排尿期膀胱内压增高。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．残余尿测定</span> 膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．血清前列腺特异抗原</span> 血清前列腺特异性抗原（prostate specific
|
antigen，PSA）是前列腺增生临床进展的风险预测因素之一，研究发现其可预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．膀胱镜检查</span> 膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，必要时可选用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．尿道造影</span> 怀疑尿道狭窄时可选择尿道造影。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）诊断</p>
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<p class="content">
|
1.50岁以上老年男性，早期有尿频、夜尿增多、排尿困难、尿流无力等症状，晚期有严重的尿频、尿急、排尿困难，甚至点滴不通、小腹胀满，可触及充盈的膀胱。</p>
|
<p class="content">2．直肠指诊可触及前列腺增大，质地较硬，表面光滑，中央沟消失。</p>
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<p class="content">3．B超检查可见前列腺增生。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）治疗</p>
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<p class="content">
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患者症状较轻，不影响生活和睡眠时，一般不需要治疗可等待观察。对患者进行健康教育，通过调整生活方式来改善症状，但需密切随访，当患者病情出现进展时，需要积极治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．药物治疗</span> 对尿路梗阻较轻或年老体弱、心肺功能不全等不能耐受手术的患者，适于药物治疗。目前，针对前列腺增生标准的药物治疗包括α<span
|
class="sub">1</span>受体阻断剂、5α-还原酶抑制剂或二者联合治疗效果更佳。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．外科治疗</span> 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of
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prostate，TURP）适用于大多数前列腺增生的患者，开放性手术仅限于前列腺体积巨大或合并有膀胱结石患者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．其他方法</span> 经尿道激光治疗、经尿道球囊扩张术、前列腺网状支架置入及经直肠聚焦超声等，可以缓解因前列腺增生所引起的梗阻症状。
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<span class="header-title">第十章 泌尿、男性生殖系统疾病</span>
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<p class="right-info">（王丽亚）</p>
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