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<div class="chapter" num="5">
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<h1 class="firstTitle-l">第四章 妇产科学常见疾病</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0019-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备科学严谨的工作态度和关爱女性的人文素养，树立伦理与法律意识，通过理论与实践的深度融合，为女性患者的健康提供科学支持。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：妇产科常见疾病的症状、体征、诊断标准及治疗原则。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：妇产科常见疾病的分类及常见病因。</p>
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<p class="content">（3）了解：妇产科常见疾病的发病机制及预防措施。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能正确识别及处理常见的妇产科疾病。</p>
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<p class="content">（2）能与患者及家属进行有效的沟通。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0021_02.jpg" alt="" /></p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 妊娠生理与妊娠诊断</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">
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患者，女，25岁。因“停经6周，晨起恶心”就诊。平素月经规则，末次月经2024年1月3日。现停经6周，今日晨起无明显诱因出现恶心，无呕吐，无腹痛。近日以来嗜睡，食欲缺乏、喜食酸物、厌恶油腻，为求进一步诊治就诊。查体：T
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36.6℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。心肺听诊未见异常，腹部无压痛。血hCG检查（+）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者的初步诊断是什么？</p>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">一、妊娠生理</h3>
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<p class="content">妊娠是胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）受精及受精卵的发育、输送与着床</p>
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<p class="content">
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受精是精子和次级卵母细胞结合形成受精卵的重要过程。通常发生在女性排卵后的数小时内，不会超过24小时。在输卵管内，精子经过获能过程，穿过次级卵母细胞的屏障，与卵子融合。随后，卵子会快速进行第二次减数分裂，形成卵原核。卵原核与精子的原核结合，形成双倍体受精卵，标志着受精过程的完成。受精是繁殖过程中至关重要的一步，以确保生命的传承。精子和卵子的结合代表着新生命的开始，而受精卵的形成则标志着遗传物质的整合和稳定。
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</p>
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<p class="content">
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受精后30小时，胚胎通过输卵管向宫腔方向移动，同时进行有丝分裂。第4天进入宫腔，随后细胞继续分裂。约在受精后6～7天，胚胎才着床于子宫内膜，这一过程被称为着床或植入。胚胎着床经历了定位、黏附和侵入三个关键过程。着床后，子宫内膜基质细胞开始大量增殖分化，形成大而圆的蜕膜细胞。从此，受精卵在宫腔内开始发育。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）胎儿附属物的形成与功能</p>
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<p class="content">胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带、羊水，它们对维持胎儿的生命及生长发育起重要作用。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．胎盘</span></p>
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<p class="content">
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（1）胎盘的结构：胎盘由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成。胎盘作为胎儿与母体之间重要的器官，承担着营养供给、废物排泄和气体交换等重要功能。它的结构复杂，由多个部分组成，每个部分都有着独特的作用和特点。羊膜的半透明薄膜为胎盘提供了保护，而叶状绒毛膜则是胎盘的主要组成部分，通过脐动脉和脐静脉与胎儿血液相连，实现了营养物质和氧气的交换。底蜕膜则稳固了胎盘与子宫壁之间的连接，确保了胎盘的正常功能。胎盘是胎儿和母体之间重要的交流窗口，通过绒毛与母体血液之间的交换实现营养和气体的传递。绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层构成了母胎界面，形成了胎盘屏障，具有免疫耐受等重要作用。底蜕膜作为胎盘附着的部位，与固定绒毛的滋养层细胞共同构成了绒毛间隙的底部。蜕膜板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，将胎盘母体面分成了肉眼可见的约20个母体叶。通过这些结构的完善设计，胎儿和母体之间的交流得以安全有效地进行，保障了胎儿的生长和发育。
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</p>
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<p class="content">
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妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450～650g，直径16～20cm，厚1～3cm，中央部位厚约3cm，中央厚，边缘薄。胎盘分母体面和胎儿面。母体面呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟将母体面分成多个母体叶。胎儿面被覆羊膜，呈灰白色，光滑半透明，脐动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布达胎盘边缘。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）胎盘的功能：在物质交换方面，母亲与胎儿间O<span class="sub">2</span>和CO<span
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class="sub">2</span>利用胎血与母血血中的分压差，以简单扩散方式进行气体交换，代替胎儿呼吸系统的功能。葡萄糖通过易化扩散方式从母体通过胎盘传给胎儿，氨基酸、钙、磷、碘、铁等以主动运输方式通过胎盘。游离脂肪酸、水、钾、钠、镁、维生素以简单扩散方式通过胎盘。胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘转输入母血，由母体排出体外。胎盘的屏障功能在抵御外界病毒和药物方面有限，各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）及大部分药物均可通过胎盘影响胎儿。细菌、弓形虫、衣原体、梅毒螺旋体不能通过胎盘屏障，但可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体感染胚胎及胎儿。母体的免疫抗体如IgG能够通过胎盘传递给胎儿，为胎儿提供短暂的被动免疫力。胎盘也起到合成激素和酶的作用，主要有hCG、人胎盘催乳素（human
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placental
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lactogen，hPL），雌、孕激素，胎盘还可合成多种酶、神经递质和细胞因子，对维持正常妊娠起重要作用。此外，胎盘在免疫功能方面的作用还需要进一步研究和了解，以更好地保障母婴健康。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．胎膜</span> 由平滑绒毛膜和羊膜组成。囊胚表面非着床部位的绒毛膜在发育过程中因缺乏营养逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜。胎膜的作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。此外，在分娩发动上有一定作用。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．脐带</span> 脐带是连接胎儿与胎盘的重要器官，其构成复杂而精密。在足月妊娠中，脐带长约55cm，直径在0.8～2.0cm，表面被羊膜覆盖，呈灰白色。脐带内含有1条脐静脉和2条脐动脉，周围则被华通胶所包裹，这种胶样组织来自胚外中胚层，具有保护脐血管的重要功能。脐带不仅仅是胎儿与母体之间的连接通道，更是气体交换、营养物质供应和代谢产物排泄的关键通道。母体通过脐带向胎儿输送氧气和养分，同时将代谢废物排出，保证胎儿正常生长发育。因此，脐带的健康和功能对胎儿的生存至关重要。脐带受压使血流受阻时，可致胎儿缺氧，甚至危及胎儿生命。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．羊水</span> 是充满在羊膜腔内的液体。</p>
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<p class="content">
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（1）羊水的来源：妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。妊娠晚期胎肺参与羊水的生成。羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，使母体、胎儿、羊水三者间保持羊水量相对恒定。
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</p>
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<p class="content">
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（2）羊水量、性状及成分：妊娠期羊水量会随着孕周的增加而逐渐增多，妊娠38周大约达到1000ml，之后逐渐减少。妊娠40周时，羊水量大约减少到800ml。过期妊娠，羊水量会显著减少，可降至300ml以下。妊娠早期，羊水是无色透明的液体。妊娠足月，羊水略带混浊，不透明，其中可能会悬浮有胎脂、胎儿脱落的上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等成分。羊水中含有大量激素和酶。在妊娠足月时，羊水的比重在1.007～1.025，pH约为7.20，其中水分占98%～99%，其余1%～2%为无机盐和有机物质。羊水的成分不仅能够反映胎儿的健康状况，也对妊娠期间的营养和代谢起着重要的作用。
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</p>
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<p class="content">
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（3）羊水的功能：既保护胎儿，又保护母体。羊膜腔内的恒温环境能够为胎儿提供舒适的生长场所，同时具有缓冲作用，避免胎儿受到外界挤压，预防胎儿肢体粘连等问题的发生。在临产过程中，羊水更是起到了关键的作用。它可以在宫缩时缓解胎儿受压的情况，避免胎儿窘迫，减轻产程中胎动所带来的不适感。在分娩过程中，前羊水囊的扩张能够帮助宫颈口及阴道顺利开放，而破膜后羊水的冲洗则有助于减少感染机会。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）妊娠期母体的变化</p>
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<p class="content">在胎盘产生激素的参与和神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列生理变化以适应胎儿生长发育的需要并为分娩做准备。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．生殖系统的变化</span></p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（1）子宫：子宫是妊娠期及分娩后变化最大的器官。妊娠期子宫体逐渐增大变软。随着妊娠周数的增加，子宫逐渐增大和变软。妊娠足月时，子宫的体积可增加到35cm×25cm×22cm，容量约为5000ml，相比非孕期增加了500～1000倍，重量也增加了近20倍。这主要是由于肌细胞的肥大和延长，以及少量肌细胞数量的增加和结缔组织的增生所致，为临产时子宫的收缩提供了必要的物质基础。在妊娠晚期，子宫底部增长最为迅速，含有最多的肌纤维，子宫下段次之，宫颈则相对较少，这有利于临产时子宫从底部向下逐渐发力，帮助胎儿顺利娩出。除此之外，从妊娠早期开始，子宫还会出现一种无痛性的不规则收缩，这种称为Braxton
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Hicks收缩，也被称为假性宫缩。此外，在受精卵着床后，子宫内膜会在激素的作用下发生一系列的变化，其中子宫内膜称为蜕膜。根据蜕膜与囊胚的关系，分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。妊娠期间，子宫峡部也会发生变化，变软、伸展并拉长，成为产道的一部分，称为子宫下段。同时，在妊娠早期，宫颈也会发生一系列变化，如充血、水肿以及黏液增多，形成黏液栓来保护宫腔免受外界感染。
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</p>
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<p class="content">（2）卵巢：妊娠期卵巢排卵和新卵泡发育均停止。妊娠6～7周前产生大量雌激素及孕激素，以维持妊娠。妊娠10周后黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。</p>
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<p class="content">（3）输卵管：妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜层上皮细胞稍扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时黏膜呈蜕膜样改变。</p>
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<p class="content">
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（4）阴道：妊娠期阴道黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色，阴道壁皱襞增多，周围结缔组织变疏松，肌细胞肥大，伸展性增加，有利于分娩时胎儿通过。阴道上皮细胞糖原水平增加，乳酸含量增多，pH降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。
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</p>
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<p class="content">（5）外阴：妊娠期外阴充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织松软，伸展性增加，利于分娩时胎儿通过。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．乳房的变化</span> 在妊娠期，女性的乳房会经历一系列的变化。此时，胎盘分泌的雌、孕激素刺激乳腺的发育，导致乳房开始逐渐增大、充血，孕妇自觉乳房发胀。随着乳腺腺泡的增生，乳腺也会增大并出现结节，乳头会增大变黑，容易勃起，乳晕的颜色也会加深。在乳晕的外围，皮脂腺会肥大形成散在的结节状隆起，被称为蒙氏结节。到了妊娠末期，尤其是临近分娩时，挤压乳房可能会导致少量淡黄色稀薄液体溢出，这被称为初乳。产后，当新生儿吸吮乳头时，乳汁开始分泌。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．循环系统的变化</span></p>
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<p class="content">
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（1）心脏：在妊娠期间，孕妇的心脏功能会受到一定影响。子宫的增大会导致膈肌上升，进而使心脏向左、上、前方移位，心浊音界稍扩大。部分孕妇可能会听到心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，这在产后会逐渐消失。此外，心电图也会显示出心脏电轴稍微向左偏移。妊娠晚期，心脏容量增加约10%，心率在休息时每分钟增加10～15次。
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</p>
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<p class="content">
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（2）心输出量：孕妇的心输出量在妊娠8～10周时开始逐渐增加，到32～34周时达到高峰，并持续到分娩。此外，在分娩时的第二产程中，心输出量也会显著增加。因此，有基础心脏病的孕妇在怀孕和分娩过程中容易出现心力衰竭。心输出量的增加是妊娠期循环系统最重要的变化之一，它确保了子宫、胎盘和乳房获得足够的血液供应。
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</p>
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<p class="content">
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（3）血压：孕妇的血压在妊娠早中期偏低，妊娠24～26周后会轻度升高，一般收缩压没有太大变化，而脉压会稍微增大。孕妇的体位也会对血压产生影响，尤其是在妊娠晚期，仰卧时子宫的压迫会导致下腔静脉受压，回心血量和心输出量减少，从而造成血压下降，表现为仰卧位低血压综合征。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．血液的变化</span></p>
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<p class="content">（1）血容量：血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，维持此水平直至分娩。其中血浆量增加多于红细胞增加，出现生理性血液稀释。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">333</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）血液成分：妊娠期骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计数为（3.5～5.0）×10<span
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class="super">12</span>/L，血红蛋白值为110～130g/L，血细胞比容为0.31～0.34。妊娠期白细胞计数轻度增多，一般为（5～12）×10<span
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class="super">9</span>/L，有时可高达15×10<span
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class="super">9</span>/L。主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增多不明显，单核细胞及嗜酸性粒细胞几乎无改变，产后1～2周内白细胞水平恢复正常。妊娠期由于血小板破坏增加、血液稀释或免疫等因素，可导致妊娠期血小板减少，但血小板功能增强以维持止血。血小板计数多在产后1～2周恢复正常。妊娠期血液处于高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，仅凝血因子Ⅺ及ⅩⅢ减少。血浆纤维蛋白原含量比非孕期女性约增加50%，于妊娠晚期平均达4.5g/L（非孕女性平均为3g/L）。这些生理性变化有利于产后胎盘剥离面血管内迅速形成血栓，防止产后出血。产后2周凝血因子水平恢复正常。由于血液稀释，血浆蛋白自妊娠早期开始降低，至妊娠中期达60～65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．呼吸系统的变化</span> 妊娠期因子宫增大压迫膈肌，膈肌上升使胸腔纵径缩短，但胸腔总体积不变，肺活量不受影响。孕妇耗氧量于妊娠中期增加10%～20%，肺通气量约增加40%，有利于供给孕妇及胎儿所需的氧。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸更加深而有力。受雌激素的影响，上呼吸道（鼻、咽、气管）黏膜增厚，轻度充血、水肿，易患上呼吸道感染。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">6．消化系统的变化</span> 由于雌激素的作用，牙龈会变得肥厚，容易出现充血、水肿和出血，通常在分娩后会自然消失。此外，孕激素也会使得胃贲门括约肌松弛，导致胃内酸性物质逆流至食管底部，引起胃烧灼感，但胃排空时间并不会延长。肝功能在孕期并没有明显的改变，但胆囊的排空时间会延长，导致胆汁变得稍微黏稠，容易造成胆汁淤积，从而诱发胆囊炎和胆石症。此外，孕期肠道蠕动减弱，很容易引起便秘，同时直肠静脉压增高也容易导致痔疮的发生或加重。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">7．泌尿系统的变化</span> 孕妇的泌尿系统在怀孕期间会发生一系列变化。肾脏会略微增大，肾血浆流量和肾小球滤过率在怀孕早期都会增加，并保持在一个较高水平。然而，肾小管对葡萄糖的重吸收能力并没有相应增加，这导致约15%的孕妇在进食后会出现生理性糖尿，需要注意与糖尿病做出鉴别。在妊娠期间，随着子宫的增大，可能会压迫输尿管。此外，孕激素会使泌尿系统的平滑肌张力降低，导致输尿管增粗、蠕动减弱，从而造成尿流减慢，可能导致肾盂积水，增加患急性肾盂肾炎的风险。这种情况以右侧较为常见。在妊娠早期，由于子宫增大压迫，可能会导致膀胱出现尿频的症状，但当子宫长出盆腔后这种症状会缓解。而在妊娠晚期，当胎头入盆后，膀胱受到更大的压力，膀胱和尿道的压力增加，部分孕妇可能会出现尿频和尿失禁的情况。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">8．内分泌系统的变化</span> 在妊娠期间，垂体会明显增大，尤其是在妊娠末期。促性腺激素会受到大量雌孕激素的抑制，导致卵巢内的卵泡停止成熟并且不再排卵。此外，妊娠期间甲状腺也会中度增大，这是由促甲状腺激素和hCG的作用所致。在妊娠12周后，胎儿会开始在垂体分泌的TSH的作用下合成和分泌甲状腺素，之前则是依赖于母体供给的甲状腺激素。孕妇和胎儿的TSH不能穿过胎盘，因此各自负责调节自身的甲状腺功能。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">9．皮肤的变化</span> 妊娠期黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。色素沉着于面部并累及前额、眶周、鼻部和上唇，边缘较明显，呈蝶状褐色斑，称为妊娠黄褐斑，产后自行消失。妊娠期间肾上腺皮质分泌的糖皮质激素增多，分解弹力纤维蛋白，使弹力纤维变性，加之子宫增大使孕妇腹壁皮肤张力加大，皮肤弹力纤维断裂，多呈紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称为妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">10．新陈代谢的变化</span></p>
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<p class="content">（1）基础代谢率：妊娠初期略有下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增加15%～20%。</p>
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<p class="content">（2）体重：体重增加主要来自子宫和内容物、乳房、增加的血容量、组织间液及少量储存的母体脂肪和蛋白质。</p>
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<p class="content">
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（3）碳水化合物代谢：妊娠期胰腺分泌胰岛素增多，胎盘产生的胰岛素酶、激素等拮抗胰岛素使其相对分泌不足。孕妇的空腹血糖值稍低，餐后存在高血糖和高胰岛素血症，利于对胎儿葡萄糖的供给。妊娠期糖代谢的特点和改变可引起妊娠期糖尿病的发生。
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</p>
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<p class="content">（4）脂肪代谢：妊娠期能量消耗增加，母体脂肪储存多，糖原储备减少。当能量消耗过多时，体内动用大量脂肪，使血中酮体增加，容易出现酮血症。</p>
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<p class="content">
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（5）蛋白质代谢：孕妇对蛋白质的需要量显著增高，呈正氮平衡状态。妊娠期体内需要储存足够的蛋白质，除了供给胎儿生长发育的需要和子宫、乳房增大外，还为分娩期消耗做准备。如果蛋白质储存不足，血浆蛋白减少，组织间液增多，就会出现水肿。
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</p>
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<p class="content">
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（6）矿物质代谢：在孕期，胎儿的生长发育需要大量的钙和铁，孕妇在妊娠中晚期应该加强钙的摄入，并密切关注铁的补充。在妊娠晚期，孕妇每天需要6～7mg的铁，但多数孕妇的铁储备不足以满足这个需求。因此，需额外补充铁剂，以满足胎儿和孕妇的需求。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">11．骨骼、关节及韧带的变化</span> 妊娠期间，骨骼、关节及韧带会发生一些变化。一般来说，骨质通常不会有明显改变，但是如果体内缺乏维生素D和钙，可能会导致骨质疏松。有些孕妇在孕期会感到腰骶部和肢体不适，这可能和胎盘分泌的松弛素导致骨盆韧带和椎骨间关节、韧带变得松弛有关。有些孕妇在耻骨联合会出现松弛和分离，导致明显疼痛和活动受限，但这些问题往往会在产后消失。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、妊娠诊断</h3>
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<p class="content">
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妊娠期是从末次月经的第1日开始计算，约为280日（40周）。临床上将妊娠期分为三个阶段：妊娠14周之前称为早期妊娠，第14～27周为中期妊娠，第28周及以后称为晚期妊娠。早期妊娠是胚胎形成和器官分化的关键时期，而中、晚期妊娠则是胎儿生长和器官成熟的关键时期。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）早期妊娠的诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状与体征</span></p>
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<p class="content">（1）停经：停经是妊娠最早的症状，生育期有性生活史的健康女性，平时月经周期规律，一旦月经过期应考虑妊娠的可能。</p>
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<p class="content">
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（2）早孕反应：在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应，部分患者有情绪改变，多在停经12周左右自行消失。</p>
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<p class="content">（3）尿频：前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。</p>
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<p class="content">（4）乳房变化：自觉乳房胀痛。检查乳房增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。</p>
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<p class="content">
|
（5）妇科检查：阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色，子宫峡部触之极软。妊娠6～8周时进行双合诊检查，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。子宫逐渐增大变软呈球形。妊娠12周时宫底超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">335</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（6）其他：部分患者出现雌激素增多的表现，如蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着（面部、腹白线、乳晕等）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．辅助检查</span></p>
|
<p class="content">（1）妊娠试验：临床上多用早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以确诊妊娠。也可用放射免疫法测出受检者血清中hCG，需结合超声检查。</p>
|
<p class="content">
|
（2）超声检查：妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常。彩色多普勒超声可见胎儿心管搏动，可以确诊为早期妊娠且为活胎。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 在本次月经周期中有性生活史的生育期女性，出现停经或者异常阴道流血，均应考虑妊娠的可能；血或尿hCG阳性提示妊娠；超声检查显示宫内孕囊或胚芽，进一步检查心管搏动可以确诊为宫内正常妊娠。因此，血或尿hCG阳性、超声见胚芽和心管搏动才能确诊为正常妊娠。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）中、晚期妊娠的诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．病史与症状</span> 有早期妊娠的经历，并感到腹部逐渐增大、自觉胎动。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．体征与检查</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）子宫增大：腹部检查时见子宫增大，通过手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小和孕周。子宫底高度受孕妇脐耻间距离、胎儿发育、羊水量以及胎数等因素影响，在妊娠36周时高度达到顶峰。随着胎儿先露入盆，至妊娠足月时子宫高度会略微下降。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）胎动：是指胎儿的躯体活动，妊娠16～20周孕妇可自觉胎动，胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32～34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。妊娠28周后，正常胎动一般每小时≥3次或2小时≥10次。
|
</p>
|
<p class="content">（3）胎体：妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。</p>
|
<p class="content">
|
（4）胎心音：听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18～20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心率正常范围为110～160次/分。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．辅助检查</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）超声检查：超声检查在孕期中起着关键作用，可以显示胎儿数目、羊水量、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及其与宫颈内口的关系等信息，还能了解胎儿生长发育的情况。在妊娠20～24周，可通过超声进行胎儿系统的检查，筛查胎儿结构畸形。
|
</p>
|
<p class="content">（2）彩色多普勒超声：可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">“万婴之母”林巧稚</span></p>
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<p class="quotation">
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在我国近代妇产科学发展史上，有一位医生功勋卓著，她将一生都奉献给了妇产科，亲手接生过的婴儿超过5万多。因此，人们又称她为“万婴之母”“生命天使”和“中国医学圣母”，她就是中国科学院院士林巧稚。生前是北京协和医院妇产科主任，中国医学科学院副院长，被誉为“中国近现代史上的20位杰出女性”之一。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">336</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第二节 病理妊娠</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0355-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
|
<p class="content">
|
患者，女，28岁。因“停经48天，下腹部坠痛伴阴道出血半天”入院。患者一周前自测尿hCG阳性，于今日晨起突感下腹坠痛及肛门坠胀，出现阴道出血，量少，伴头晕、呕吐。查体：T 36.4℃，BP
|
80/40mmHg。面色苍白，腹肌略紧张，下腹部压痛，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道少量血性分泌物，宫颈举痛（+），后穹窿饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意。后穹隆穿刺抽出约20ml暗红色不凝血。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者的初步诊断及治疗要点？</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、自然流产</h3>
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<p class="content">
|
自然流产是指妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g而发生的自发性终止。早期流产发生在妊娠12周之前，而晚期流产则发生在妊娠12周或之后。据统计，自然流产大约占所有妊娠的15%～25%，其中80%为早期流产。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．胚胎因素</span> 胚胎染色体异常是早期妊娠流产最常见的原因，染色体异常包括数目异常和结构异常。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．母体因素</span> 多种因素会导致流产，包括母亲生殖器异常、内分泌异常、免疫功能异常等。全身性疾病如严重感染、高热疾病、贫血、心力衰竭等也可能引发流产。此外，情绪和生活习惯也对孕妇的健康有重要影响，过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等心理压力，以及吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯都会增加流产的风险。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．环境因素</span> 过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质，均可能引起流产。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
|
<p class="content">
|
早期流产通常是因为胚胎在排出之前已经死亡，伴随着底蜕膜出血、组织坏死等现象，导致子宫收缩并成功排出妊娠物。但少数情况下可能出现排出不完全或完全不能排出，使得出血情况较为严重。而晚期流产则是多数胎儿在排出之前仍有胎心跳动，尽管也存在少数在排出前胎心已消失的情况。流产时，常伴随着腹痛或宫颈口扩张等产兆，随后胎儿和胎盘被排出。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
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<p class="content">主要表现为停经后阴道流血、腹痛。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．早期流产</span> 妊娠物排出前胚胎多已死亡。开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，出现阵发性下腹部疼痛，子宫收缩后将胚胎及其他妊娠物完全排出，血窦关闭，出血停止。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．晚期流产</span> 胎儿排出前多数还有生机，其临床过程类似早产，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）临床类型</p>
|
<p class="content">按自然流产发展的不同阶段，临床上分为以下几种类型。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．先兆流产</span> 妊娠28周前孕妇出现少量阴道暗红色或血性分泌物，伴随阵发性下腹或腰背痛。在妇科检查中，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经过休息和治疗后，症状会消失，孕妇可以继续妊娠。若阴道流血增多或者下腹痛加剧，可演变为难免流产。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．难免流产</span> 指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．不全流产</span> 难免流产继续发展，妊娠物未完全排出宫腔，可能残留在子宫内或阻塞在宫颈口处，甚至胎盘滞留在宫腔或宫颈口。这些情况会影响子宫的正常收缩，引起出血，甚至导致休克。妇科检查时可以发现宫颈口已经扩张，有妊娠物阻塞和持续性出血，同时子宫大小小于停经周数。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．完全流产</span> 指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．稽留流产</span> 稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡却滞留在子宫内无法自然排出。症状包括早孕反应消失、可能出现先兆流产症状或无症状，子宫反而缩小。如果已到中期妊娠，孕妇腹部未见增大，胎动消失。在妇科检查中，宫颈口未开，子宫大小较停经周数小，质地不软，胎心也未闻及。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．复发性流产</span> 指与同一性伴侣连续发生2次及以上的自然流产，多数具体原因及发病机制不明。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．流产合并感染</span> 在流产过程中，如果阴道流血时间长，有组织残留在宫腔引起宫腔感染，常为厌氧菌和需氧菌混合感染，可蔓延至盆腔、腹腔甚至全身，并发腹膜炎、盆腔炎、败血症及感染性休克。
|
</p>
|
<p class="content">后三种属于流产的特殊情况。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）诊断</p>
|
<p class="content">自然流产可根据病史、临床表现及辅助检查确诊，确诊后还需确定其临床类型。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病史</span> 询问患者有无停经史和反复流产史；有无早孕反应、阴道流血，阴道流血量和持续时间；有无妊娠物排出；有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度；有无发热、阴道分泌物性状和有无臭味等。
|
</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．体格检查</span> 消毒外阴后行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞宫颈口；子宫大小是否符合停经周数，有无压痛；双侧附件有无压痛或肿块。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．辅助检查</span> 超声检查可明确妊娠部位和胚胎是否存活以及流产的类型；尿、血hCG测定可快速明确是否妊娠并进一步判断妊娠转归。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（六）鉴别诊断</p>
|
<p class="content">首先应分辨流产的类型。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎和子宫肌瘤等相鉴别。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（七）处理</p>
|
<p class="content">要根据自然流产的类型不同，做相应的处理。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．先兆流产</span> 适当休息，禁性生活。黄体功能不全者可肌内注射或口服孕激素治疗；甲状腺功能减退者需补充甲状腺素。经过治疗，如果症状消失，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。如果流产不可避免，应尽早终止妊娠。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．难免流产</span> 一旦确诊，应尽早行清宫术，必要时送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用宫缩剂促进子宫收缩，必要时对宫腔内残留的妊娠物进行清宫术。术后应用抗菌药物，防止感染。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．不全流产</span> 一经确诊，应尽早行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留物。阴道大量出血伴有休克者，应同时输血、输液，同时给予抗菌药物，防止感染发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．完全流产</span> 若无感染征象，无须特殊处理。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．稽留流产</span> 处理较困难。因为胎盘组织机化，粘连在子宫壁上，致使刮宫困难。如果稽留时间过长，可能会导致凝血功能障碍，引发严重出血。在处理之前，必须检查患者的血常规、血小板计数和凝血功能，并做好输血的准备。如果凝血功能正常，对于妊娠少于12周的稽留流产，可以选择手术、药物或期待治疗。手术治疗的方式包括负压吸宫术（妊娠少于10周）和钳刮术（妊娠10～12周）。如果出现凝血功能障碍，应该及时输注新鲜血液、血浆、纤维蛋白原等，直到凝血功能得到改善后，再行刮宫。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．复发性流产</span> 需要筛查病因并针对病因进行治疗。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．流产合并感染</span> 治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，待病情稳定后，再行彻底清宫手术。如果感染严重或盆腔脓肿形成，则要进行手术引流，必要时将子宫切除。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、异位妊娠</h3>
|
<p class="content">
|
异位妊娠是指受精卵在宫腔以外着床的情况，常见于输卵管。其中，壶腹部妊娠最常见。除此之外，还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等其他类型（图4-1）。特殊类型的异位妊娠包括子宫残角妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和宫内宫外复合妊娠，需要特别注意。异位妊娠是妇产科急腹症中常见的情况，发病率为2%～3%，是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">339</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0358-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图4-1 不同部位的异位妊娠</p>
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</div>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．输卵管炎症</span> 是输卵管妊娠的主要病因。当输卵管黏膜或周围发生炎症时，黏膜皱褶或周围粘连，输卵管发生扭曲，管腔变窄，使纤毛功能受损，蠕动减弱，致使输卵管内受精卵运行受阻，着床于该处。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．输卵管妊娠史或手术史</span> 曾有输卵管妊娠史、输卵管重建术、输卵管绝育术等手术后再发风险增加。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．输卵管发育不良或功能异常</span> 输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管等，均可导致输卵管妊娠。输卵管的功能（包括蠕动、纤毛活动和上皮细胞分泌等）是由雌孕激素调节的。如果调节失常，受精卵的正常运行就会受到影响。另外，精神因素会造成输卵管痉挛、蠕动异常，干扰受精卵的输送，也可导致输卵管妊娠。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．辅助生殖技术</span> 近年来由于辅助生殖技术的应用，输卵管妊娠的发生率增加，以往较少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．避孕失败</span> 包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠的可能性增加。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">6．其他</span> 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响管腔通畅性，使受精卵运行受阻。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
|
<p class="content">
|
输卵管妊娠的不同变化可能导致不同的结局。输卵管妊娠破裂通常发生在妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠，这可能导致严重的腹腔内出血，进而导致患者休克。而输卵管妊娠流产更多发生在妊娠8～12周的输卵管壶腹部或伞部妊娠。完全流产时，出血较少，但如果不完全流产，则可能导致反复出血。陈旧性异位妊娠是指输卵管妊娠流产或破裂后形成的盆腔血肿不被吸收，形成硬化并与周围组织粘连，甚至形成石胎。继发性腹腔妊娠则是指胚胎从输卵管进入腹腔或子宫阔韧带内，多数胚胎会死亡，但也有极少数胚胎会附着于原位或重新种植而继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。子宫内膜出现蜕膜反应。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content">输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．症状</span> 典型症状为停经、腹痛和阴道流血。</p>
|
<p class="content">（1）停经：多有6～8周停经史，少数患者无停经史，误把异位妊娠的不规则阴道流血认为月经，或因月经过期仅数日而不认为是停经。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">340</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
（2）腹痛：腹痛是输卵管妊娠患者最常见的症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，胚胎在输卵管内逐渐增大，导致一侧下腹部出现隐痛或酸胀感。而一旦输卵管妊娠流产或破裂发生，患者会突然感觉到一侧下腹部撕裂般的剧痛，伴随恶心和呕吐。
|
</p>
|
<p class="content">（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，血液呈暗红色或深褐色，点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，与月经相似。</p>
|
<p class="content">（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者发生晕厥，重者出现失血性休克。</p>
|
<p class="content">（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时形成的血肿时间较长者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可触及。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
|
<p class="content">（1）一般情况：腹腔出血不多时，可出现血压代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快、血压下降等休克表现。</p>
|
<p class="content">（2）腹部检查：下腹有明显压痛和反跳痛，特别是患侧有明显压痛。出血量较多时，叩诊移动性浊音阳性。部分患者下腹部可触及包块。</p>
|
<p class="content">
|
（3）妇科检查：阴道内常有少许来自宫腔的血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，子宫略大，较软，有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛、宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一。当内出血较多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及包块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，有明显触痛。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）诊断与鉴别诊断</p>
|
<p class="content">输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。可采用下列检查方法协助诊断。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．超声检查</span> 超声检查对于异位妊娠的诊断是必不可少的，有助于明确异位妊娠的部位和大小。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．hCG测定</span> 尿或血hCG测定对早期异位妊娠诊断至关重要。异位妊娠时，体内hCG水平较宫内妊娠低，但超过99%的异位妊娠患者hCG阳性。血hCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．经阴道后穹隆穿刺</span> 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑似腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血液，表示腹腔有积血。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．腹腔镜检查</span> 可以在确诊的同时作为手术治疗手段。</p>
|
<p class="content">输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、黄体破裂、急性阑尾炎及卵巢肿瘤蒂扭转鉴别。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）治疗要点</p>
|
<p class="content">输卵管妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．手术治疗</span> 手术治疗输卵管妊娠可分为保守手术和根治手术两种方式。对于有生育需求的年轻女性，尤其是患侧输卵管已经切除或存在明显病变的患者，可以选择保守手术。而对于无生育需求的患者，尤其是出现内出血伴随休克的急症情况下，应考虑进行根治手术。输卵管妊娠手术一般会选择在腹腔镜下进行，这种方式能够减少对患者的创伤，提高手术效果。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">341</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
|
<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．药物治疗</span> 采用化学药物治疗，主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守手术后发生持续性异位妊娠者。常用甲氨蝶呤，全身用药。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．期待治疗</span> 适用于无腹痛或合并轻微腹痛、无明显的的腹腔内出血、输卵管妊娠包块不大且无心管搏动者。期待治疗期间，应用超声检查和血hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">三、子痫前期和子痫</h3>
|
<p class="content">
|
妊娠期高血压病是一种在妊娠期间较为常见的并发症，发生率在5%～12%。主要包括妊娠期高血压、子痫前期及子痫等多种疾病类型。子痫前期与子痫是妊娠特有的疾病，通常在妊娠20周之后发生，症状包括高血压、蛋白尿和水肿，严重时还可能出现抽搐和昏迷等症状。对于慢性高血压的孕妇来说，合并子痫前期或妊娠期高血压疾病风险较高。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）子痫前期</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．高危因素</span> 流行病学调查发现，多种危险因素与子痫前期密切相关。其中，初产、肥胖（BMI≥30kg/m<span
|
class="super">2</span>）、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、年龄≥35岁、个人病史因素（低体重儿或小于胎龄儿分娩史、前次不良妊娠结局、距前次妊娠间隔时间≥10年）为中危因素；子痫前期病史（尤其伴有不良妊娠结局）、多胎妊娠、慢性高血压、1型或2型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）为高危因素。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．病理生理变化及对母儿影响</span> 基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮细胞损伤。全身各脏器各系统灌注减少，可导致脑水肿、脑血栓、脑出血、肝功能异常、肾衰竭、心力衰竭、胎盘早剥、孕妇失明、DIC等严重并发症，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span></p>
|
<p class="content">（1）高血压：妊娠20周后出现，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。若收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg为重度高血压。</p>
|
<p class="content">（2）尿蛋白：测24小时尿蛋白定量≥0.3g/24h，或随机尿蛋白≥（++）。</p>
|
<p class="content">（3）其他：严重患者可伴有以下任何1种表现。①血小板减少（血小板＜100×10<span
|
class="super">9</span>/L）。②肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）。③肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）。④肺水肿。⑤新发头痛（药物治疗不能缓解且不能用其他疾病解释）。⑥视觉障碍。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．辅助检查</span></p>
|
<p class="content">（1）血液检查：血常规、凝血功能、肝功能、肾功能，视病情发展、诊治需要酌情增加电解质、动脉血气分析检测。</p>
|
<p class="content">（2）尿液检查：取中段尿进行尿常规、24小时尿蛋白定量检测，注意避免阴道分泌物或羊水污染尿液。</p>
|
<p class="content">（3）眼底检查：可反映疾病的严重程度。</p>
|
<p class="content">（4）超声检查：检查孕妇肝、胆、胰、脾、肾等脏器；检查胎儿、胎盘和羊水等；心脏彩色多普勒超声及心功能检查；脐动脉血流、子宫动脉等多普勒血流监测。</p>
|
<p class="content">（5）其他检查：心电图、电子胎心监护、头部CT等，可视病情而定。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">342</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．诊断及鉴别诊断</span> 根据病史、临床表现和辅助检查即可作出诊断，注意询问孕妇妊娠前有无高血压、糖尿病、肾病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史，有无妊娠期高血压疾病家族史，了解患者此次妊娠后临床症状出现的时间和严重程度。该病临床表现具有多样性，应注意评估患者有无多脏器损害。子痫前期主要与慢性肾炎、妊娠合并慢性高血压相鉴别，后者在妊娠前已存在高血压疾病。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．治疗要点</span> 治疗原则主要为降压、解痉、镇静等，治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全，密切监测母儿情况，最有效的处理措施是适时终止妊娠。
|
</p>
|
<p class="content">（1）一般处理：适当休息，保证充足的睡眠，保证充足蛋白质和热量，不建议限制食盐的摄入，非重度子痫前期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗。</p>
|
<p class="content">
|
（2）降压：在妊娠期间，高血压是一个严重的健康问题，可能引发子痫、心脑血管事件和其他并发症，对母婴健康造成威胁。当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg时，需要积极采取降压治疗，以预防并控制严重高血压引发的危险情况。在选择口服降压药物时，应避免影响心脏、肾脏和胎盘的血流灌注，常用的药物包括拉贝洛尔和硝苯地平等。
|
</p>
|
<p class="content">（3）解痉：首选硫酸镁。血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可能出现中毒症状。用药期间可监测血清镁离子浓度。</p>
|
<p class="content">（4）镇静：镇静药物可缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状，改善睡眠。当应用硫酸镁无效或有禁忌时可使用，如地西泮、冬眠合剂或苯巴比妥钠等。</p>
|
<p class="content">（5）利尿：不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、脑水肿、肺水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿药。</p>
|
<p class="content">（6）适时终止妊娠：子痫前期患者在母儿状况没有得到改善或经积极治疗病情有持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。可选择引产或剖宫产终止妊娠。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）子痫</p>
|
<p class="content">
|
子痫是一种严重的并发症，常常出现在子痫前期的基础上，并且无法用其他原因来解释患者的抽搐症状。子痫的发作是整个子痫病程中最为严重的阶段，患者在发作前可能会有不断加重的严重表现。此外，子痫也可以发生在没有血压升高或升高不显著、尿蛋白呈阴性的患者身上。子痫可以分为产前子痫、产时子痫和产后子痫，其中产前子痫的发生率相对较高，产后子痫在产后48小时内的发生率约为25%。子痫的抽搐症状发展迅速，是导致孕妇和胎儿死亡最主要的原因之一，因此，一旦出现子痫的症状，必须积极采取有效的治疗措施，以避免不良后果的发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．临床表现</span> 前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1.0～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；随后抽搐停止，呼吸逐渐恢复，但患者仍处于昏迷状态。在意识逐渐恢复的过程中，患者可能表现出易激惹、烦躁等情绪波动。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．诊断与鉴别诊断</span> 子痫通常在子痫前期的基础上发生抽搐，但要与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别，通过询问病史和检查，一般不难鉴别。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗要点</span></p>
|
<p class="content">（1）一般急症处理：子痫发作时需保持呼吸道通畅，呼吸循环功能保持平稳，生命体征密切观察，留置导尿管监测尿量等。忌声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">343</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫的首选药物，预防复发。当患者存在硫酸镁使用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者需要在产后24～48小时继续应用硫酸镁。
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</p>
|
<p class="content">（3）降低颅内压：可快速静脉滴注20%甘露醇250ml降低颅内压。</p>
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<p class="content">（4）控制血压：脑血管意外是子痫患者最常见的死亡原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防脑血管并发症。</p>
|
<p class="content">（5）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据动脉血气分析pH、PaCO<span
|
class="sub">2</span>、碳酸氢根浓度等，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。</p>
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<p class="content">（6）终止妊娠：一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">女性保健与生殖健康</span></p>
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<p class="quotation">
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世界卫生组织给予“生殖健康”的定义为“在生命所有阶段的生殖功能和生命全过程中的身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”。女性保健可促进生殖健康。生殖健康要点如下。①以人为中心，把保护女性健康提高到人权水平，把提高女性地位作为先决条件。②以服务对象的需求为评价标准，不是单纯通过生物医学等技术手段，而是通过增强女性权利和提高女性地位，最终达到提高人均期望寿命的目标。③强调满意和安全的性生活。④强调社会参与和政府责任，生殖健康的落实需要全社会的广泛参与，需要社会各团体、各部门的协调，政府要给予政策支持和保证。
|
</p>
|
<h2 class="secondTitle">第三节 前置胎盘</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0362-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
|
<p class="content">
|
患者，女，30岁，G3P0，现孕35周。因1小时前突然阴道出血来产科急诊。平时月经规律，有人工流产史2次，本次妊娠8周时曾出现少量阴道出血，经保胎治疗1周后好转。于1小时前无诱因出现阴道出血，如月经量，无腹痛及坠胀感。查体：T
|
36.6℃，P 88次/分，BP 110/70mmHg。腹软，无宫缩，胎头高浮，胎心140次/分。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
|
<p class="content">1．根据上述资料，该患者最可能的诊断是什么？</p>
|
<p class="content">2．为明确诊断，首选的检查方法是什么？</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘毗邻或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠晚期的严重并发症之一。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">目前病因尚不明确，可能与以下因素有关。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．胎盘异常</span> 包括胎盘大小和形态异常。如存在副胎盘、双胎妊娠、胎盘面积过大等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．子宫内膜病变或损伤</span> 剖宫产、子宫手术史、多次流产刮宫史、产褥感染、盆腔炎等可引起子宫内膜炎或萎缩性病变。受精卵着床在受损的子宫内膜上，子宫蜕膜血管形成不良造成胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘向子宫下段延伸，使面积增大。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．受精卵滋养层发育迟缓</span> 当滋养层尚未发育到可以着床的阶段时，受精卵已经到达宫腔，继续向下移动，着床于子宫下段，进而发育成前置胎盘。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．其他高危因素</span> 如辅助生殖技术导致受精卵着床于子宫下段，子宫形态异常、吸烟、前置胎盘既往史等也与前置胎盘有关。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）分类</p>
|
<p class="content">根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为以下4类（图4-2）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．完全性前置胎盘</span> 又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖子宫颈内口。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．部分性前置胎盘</span> 胎盘组织覆盖部分子宫颈内口。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．边缘性前置胎盘</span> 胎盘附着于子宫下段，下缘达到子宫颈内口，但未超越子宫颈内口。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．低置胎盘</span> 胎盘附着于子宫下段，边缘距子宫颈内口＜2cm。</p>
|
<p class="content">由于子宫下段的形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素，胎盘边缘和子宫颈内口的关系往往会随着妊娠孕周的不同时期而发生变化。目前临床上以处理前最后一次检查结果来确定其分类。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0363-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图4-2 几种类型的前置胎盘</p>
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<p class="imgdescript-l">A．完全性前置胎盘；B．部分性前置胎盘；C．边缘性前置胎盘；D．低置胎盘。</p>
|
</div>
|
<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．症状</span> 典型症状为妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。出血发生时间、出血量多少、反复发生次数等都与前置胎盘类型有关。</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-right">345</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">2．体征</span> 一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血会导致面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克症状，反复出血则呈现贫血表现。在腹部检查中，子宫软，无压痛，轮廓清晰，大小符合孕周。由于胎盘位置异常导致胎先露高浮和胎位异常。反复出血或过量出血会使胎儿缺氧，导致胎心异常甚至停止跳动，极端情况下可能导致胎儿死亡。当胎盘附着在子宫前壁时，可以在耻骨联合上方听到胎盘血流杂音。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）诊断与鉴别诊断</p>
|
<p class="content">
|
既往有多次流产史、宫腔操作史、剖宫产史、多孕产次等病因，具有典型症状及体征，辅以超声检查即可确诊。超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，有助于确定前置胎盘类型。超声诊断前置胎盘时，要考虑孕周因素，特别是子宫下段的形态变化对宫颈内口和胎盘边缘之间的距离有影响。子宫下段的形成会导致原本附着在此处的胎盘随着宫体上移而恢复到正常位置。因此，妊娠中期发现胎盘前置应当谨慎诊断。
|
</p>
|
<p class="content">前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血疾病相鉴别。结合病史、临床表现及辅助检查，一般不难鉴别。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）对母儿的影响</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．产时及产后出血</span> 胎儿娩出后，子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，常发生产后出血，量多且不易控制。当前置胎盘合并胎盘植入性疾病时，更易发生产后出血。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．贫血及感染</span> 若孕期反复多次出血，可致贫血，细菌经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥离面，容易发生感染。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．围产儿预后不良</span> 早产、低体重儿发生率和新生儿死亡率增高。出血量多可致胎儿窘迫，甚至发生胎死宫内或新生儿死亡。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（六）治疗原则</p>
|
<p class="content">抑制宫缩、纠正贫血和适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、孕妇一般情况、妊娠周数、胎儿状况、是否临产等进行综合评估，给予相应临床处理。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．期待疗法</span> 适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无须紧急分娩的孕妇。应避免劳累、紧张、便秘、腹泻等诱发宫缩的因素，减少活动，注意休息，禁止直肠指检和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况，维持正常血容量，必要时输血。有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。纠正贫血，孕34周前有早产风险时，应促胎肺成熟。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．终止妊娠</span> 当出现休克、胎儿窘迫、出血量大，估计短时间内不能分娩时，应终止妊娠。完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口的情况适时终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠。剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式。阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">346</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（七）预防</p>
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<p class="content">采取积极有效的避孕措施，避免多次人工流产及宫腔操作，预防感染。严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率。规范孕期检查，对前置胎盘做到早诊断并进行正确处理。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">女性劳动保护</span></p>
|
<p class="quotation">
|
目前我国女性劳动保护和保健的相关法律，已建立得较为完善。对于妊娠7个月以上的女职工，用人单位不得延长劳动时间或者安排夜班劳动，并应当在劳动时间内安排一定的休息时间。妊娠期女职工在劳动时间内进行产前检查，所需时间计入劳动时间。不得在女职工妊娠期、分娩期、哺乳期降低其基本工资或解除劳动合同。有2次以上自然流产史，现又无子女的女职工，应暂时调离有可能导致流产的工作岗位。
|
</p>
|
<h2 class="secondTitle">第四节 子宫肿瘤</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
|
<p class="content">
|
患者，女，35岁。因“经量增多，经期延长，月经周期缩短8个月”入院。患者呈重度贫血外观。妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈光滑，子宫增大，如孕10周大小，质硬，活动度好，轻度压痛，双侧附件未见异常。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．根据上述资料，该患者最可能的诊断是什么？</p>
|
<p class="content">2．为明确诊断，首选的检查方法是什么？</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、子宫肌瘤</h3>
|
<p class="content">
|
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁女性，20岁以下少见。多无临床症状，其患病率存在种族差异。研究表明，子宫肌瘤组织对雌激素具有高敏感性，这与其发生和发展密切相关。此外，孕激素也会促进子宫肌瘤的生长。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）分类</p>
|
<p class="content">1．按子宫肌瘤生长部位分为子宫体肌瘤（约90%）和子宫颈肌瘤（约10%）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">347</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
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</div>
|
</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">2．按子宫肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类。</p>
|
<p class="content">（1）肌壁间肌瘤：占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。</p>
|
<p class="content">（2）浆膜下肌瘤：占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面。</p>
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<p class="content">（3）黏膜下肌瘤：占10%～15%，肌瘤向子宫腔方向生长，突出于子宫腔，表面为子宫内膜覆盖。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
|
<p class="content">
|
子宫肌瘤是一种由平滑肌和结缔组织构成的实质性球形包块，其表面光滑，质地硬，容易剥离假包膜。切面呈现灰白色，常可观察到旋涡状或编织状的结构。在镜下观察时，可以看到梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成。这些瘤细胞与正常平滑肌细胞相似，通常呈现旋涡状或束状排列，胞质红染，核为杆状，两端钝圆，核分裂现象相对较少。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）子宫肌瘤变性</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．玻璃样变性</span> 又称透明变性，最常见。子宫肌瘤剖面旋涡状结构消失，取而代之的是均匀透明样物质。镜下可见病变区肌细胞消失，为均匀透明的粉红色无构造胶原纤维。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．囊性变</span> 子宫肌瘤玻璃样变性继续发展、梗死或显著水肿可发生囊性变。此时子宫肌瘤质地变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．红色变性</span> 多见于妊娠期或产褥期，患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数增多，检查发现子宫肌瘤增大，局部压痛。变性子宫肌瘤剖面暗红色，质软，旋涡状结构消失。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．钙化</span> 较少见，多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后女性的肌瘤。影像学检查可清楚看到钙化影。镜下可见沉积钙盐为深蓝色微细颗粒或呈层状排列。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．肉瘤变</span> 较少见，仅为0.4%～0.8%。绝经后肌瘤增大的女性应警惕恶变可能。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）临床表现</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．症状</span> 多无明显症状，仅在体检时发现。症状与子宫肌瘤部位、大小、数目及是否变性有关。患者常见以下症状。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）经量增多和经期延长：子宫肌瘤最常见的症状。多见于较大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，伴有坏死感染时，可出现不规则阴道流血或脓血性阴道分泌物增多。长期经量增多，可继发贫血，表现为乏力、心悸等症状。
|
</p>
|
<p class="content">（2）下腹部包块：当子宫肌瘤逐渐增大，子宫超过妊娠3个月大时，患者可从下腹部触及包块。黏膜下肌瘤可脱入阴道内，甚至阴道外，患者可因脱出肿物而就诊。</p>
|
<p class="content">（3）阴道分泌物增多：子宫肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，从而增加了阴道分泌物。子宫黏膜下肌瘤合并坏死感染时，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）压迫症状：子宫肌瘤在不同位置会造成不同的压迫症状，如压迫膀胱引起尿频、排尿困难、尿潴留，压迫直肠可引起便秘等肠道问题。特别是子宫阔韧带肌瘤或巨大肌瘤可能向盆腔内发展，压迫输尿管，导致输尿管扩张甚至肾盂积水。
|
</p>
|
<p class="content">（5）不孕：1%～2%的不孕是由子宫肌瘤引起的，其中黏膜下肌瘤最常见。</p>
|
<p class="content">
|
（6）其他：包括下腹坠胀、腰酸背痛等。子宫肌瘤红色变性时出现急性下腹痛，可伴有呕吐、发热和肿瘤局部压痛；浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可发生急性腹痛；当黏膜下子宫肌瘤由子宫腔排出体外时，也会引起腹痛。
|
</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．体征</span> 与子宫肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。较大的子宫肌瘤可触及下腹部的实性包块。妇科检查触及子宫增大，表面呈不规则的单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可触及单个实质性球状包块，与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于子宫腔内者子宫均匀增大，在子宫颈外口脱出者，经阴道检查可见子宫颈口有粉红色肿物，表面光滑，子宫颈外口边缘清楚。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）诊断与鉴别诊断</p>
|
<p class="content">
|
根据病史、临床表现和影像学检查，诊断多无困难。盆腔B超检查是诊断子宫肌瘤常用的辅助检查，宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、MRI等可协助诊断。子宫肌瘤应与下列疾病鉴别。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．妊娠子宫</span> 妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、超声检查可确诊。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．卵巢肿瘤</span> 往往不会引起月经异常，而肿块通常会出现在子宫的一侧。通过影像学检查可以帮助医生进行诊断，有必要时进行腹腔镜检查以明确诊断。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．子宫腺肌病</span> 子宫腺肌病患者通常会出现继发性痛经，子宫会均匀增大。通过影像学检查以及外周血CA125的检测可有助于诊断。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．子宫恶性肿瘤</span> 需要与子宫肌瘤等良性肿瘤进行鉴别。子宫内膜癌多见于老年女性，常以绝经后阴道流血为主要症状，子宫大小可能呈均匀增大或正常大小。而子宫颈癌常表现为异常阴道流血和阴道分泌物增多，可以通过影像学检查、子宫颈脱落细胞学检查、高危型人乳头瘤病毒（human
|
papilloma virus，HPV）检测及子宫颈和子宫内膜活检等方法进行鉴别。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．其他疾病</span> 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、临床表现及超声等影像学检查鉴别。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（六）治疗要点</p>
|
<p class="content">治疗应根据患者的年龄、临床表现、生育要求，综合考虑肌瘤的类型、大小、数目、位置，制定个体化治疗方案。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．观察</span> 无症状子宫肌瘤患者一般不需治疗。因绝经后子宫肌瘤多可萎缩，症状消失，围绝经期女性治疗应全面考虑。每3～6个月进行1次随访，若出现症状可考虑进一步治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．药物治疗</span> 适用于有症状、全身情况不宜手术者，也可用于围绝经期女性，或者术前应用纠正贫血等症状。可选择性的应用促性腺激素释放激素激动剂、促性腺激素释放激素拮抗剂、米非司酮、性激素类药物、止血药、非甾体抗炎药等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．手术治疗</span> 是子宫肌瘤最有效的治疗方法。手术适应证包括月经过多引起继发性贫血、肌瘤体积过大、有疼痛或压迫症状、可疑肌瘤恶变。手术治疗包括以下术式。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）子宫肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。肌壁间、浆膜下子宫肌瘤可行经腹/经腹腔镜子宫肌瘤切除术，黏膜下肌瘤可行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，突入阴道的黏膜下子宫肌瘤可行经阴子宫肌瘤切除术。
|
</p>
|
<p class="content">（2）子宫切除术：肌瘤多而大、症状明显、无生育要求或怀疑子宫肌瘤恶变者，可行全子宫切除术。</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．其他治疗</span> 如子宫动脉栓塞术、高能聚焦超声治疗。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、子宫颈癌</h3>
|
<p class="content">
|
子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50～55岁，近年来呈年轻化趋势。由于子宫颈癌有较长时间的癌前病变阶段，因此是可以预防的。子宫颈癌筛查是发现癌前病变和早期癌的有效方法，使子宫颈癌及其癌前病变能够早期诊断和治疗。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">子宫颈癌的主要病因是高危型HPV持续感染，其他高危因素包括多个性伴侣、免疫功能低下、吸烟、口服避孕药和营养不良等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）组织学发生和发展</p>
|
<p class="content">
|
子宫颈转化区为子宫颈癌好发部位。目前认为子宫颈癌的发生、发展是由子宫颈上皮细胞异型性量变到质变的肿瘤化转变过程。在转化区形成的过程中，子宫颈鳞状上皮化生过度活跃，若受HPV持续感染，未成熟或增生的细胞可能出现异常增生或分化不良，呈现排列紊乱、核异型或核分裂象增加，导致子宫颈上皮内病变。随着病变持续发展，可突破基底膜，浸润间质，形成子宫颈浸润癌。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）病理</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．大体观</span> 极早期子宫颈浸润癌肉眼观察可无明显异常。随病变发展，可形成以下4种类型。</p>
|
<p class="content">（1）外生型：最常见，癌灶向外生长，外观呈乳头状或菜花样，组织脆，易出血，常累及阴道。</p>
|
<p class="content">（2）内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑或仅有轻度柱状上皮异位，子宫颈肥大变硬，呈桶状，常累及子宫旁组织。</p>
|
<p class="content">（3）溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。</p>
|
<p class="content">（4）颈管型：癌灶发生于子宫颈管内，外观变化不明显，常侵入子宫下段。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．组织学</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）子宫颈鳞状细胞癌：子宫颈鳞状细胞癌是子宫颈癌中最常见的类型，占整体发病率的75%～85%。大多数鳞状细胞癌起源于鳞-柱交接处。微小浸润癌是指肿瘤细胞在高级别鳞状上皮内基础上突破基底膜，向间质内呈现小滴状或锯齿状浸润，但深度不超过5mm。而浸润癌则是指癌细胞已经在间质范围内浸润并超出了微小浸润癌的范围。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）子宫颈腺癌：子宫颈腺癌是一种在子宫颈癌中所占比例较小但发病率呈上升趋势的类型，占15%～20%。根据腺体的分化程度可分为高、中、低三种类型。其中，HPV相关子宫颈腺癌包括普通型和黏液型，其中普通型最为常见，占所有腺癌的75%～80%。肿瘤组织呈现排列密集、不规则的腺体结构，腺腔内覆盖着柱状细胞。细胞核通常呈中至重度的异型性，同时可观察到较多的腺腔核分裂和基底部凋亡小体。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）子宫颈腺鳞癌：较少见，占子宫颈癌的3%～5%。是由颈管黏膜储备细胞同时向腺癌和鳞癌发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。两种癌成分的比例及分化程度均可不同，低分化者预后较差。
|
</p>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）其他类型：如神经内分泌癌、癌肉瘤等，预后极差。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）转移途径</p>
|
<p class="content">主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．直接蔓延</span> 最常见，癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。可累及阴道、宫腔、主韧带、阴道旁组织等，甚至延伸到骨盆壁；晚期癌灶可向前、后蔓延侵犯膀胱或直肠，形成生殖道接。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．淋巴转移</span> 当癌细胞侵入淋巴管形成瘤栓后，通过淋巴液的引流，迅速扩散到周围淋巴结。淋巴结转移一级组包括总淋巴结、宫旁淋巴结、宫颈旁或输尿管旁淋巴结、闭孔淋巴结、内淋巴结和外淋巴结；二级组包括腹股沟深淋巴结、腹股沟浅淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．血行转移</span> 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）分期</p>
|
<p class="content">采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and
|
Obstetrics，FIGO）2018年分期标准（表4-1）。初治患者手术前后的分期可以改变，复发、转移时不再分期。</p>
|
<p class="imgtitle">表4-1 子宫颈癌分期（FIGO，2018年）</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0369-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0370-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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<p class="poemtitle-l">（六）临床表现</p>
|
<p class="content">早期子宫颈癌可无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，子宫颈癌患者可出现以下表现。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）阴道流血：主要表现为性生活或检查后的接触性出血，也可能是不规则的阴道出血，甚至在绝经后的老年女性中出现。出血量与病灶大小、侵蚀间质内血管的情况有关，若侵蚀到大血管可能导致大出血。</p>
|
<p class="content">（2）阴道分泌物增多：多数患者有白色或血性、稀薄如水样、伴有腥臭味的阴道分泌物。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭味阴道分泌物。</p>
|
<p class="content">
|
（3）晚期症状：根据癌灶的累及范围，有不同的继发性症状出现。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；当癌肿压迫或累及输尿管时，可造成输尿管梗阻、肾盂积水，引起尿毒症；晚期可出现贫血、恶病质等全身衰竭症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．体征</span> 子宫颈微小浸润癌可能在早期没有明显症状，但随着病情的发展，患者可能会出现不同的体征。外生型可能表现为子宫颈上的息肉状或菜花状赘生物，常伴有感染，易发生出血。而内生型则表现为子宫颈肥大、质硬、增粗，甚至可能呈桶状。在癌细胞坏死脱落后，患者可能出现溃疡或空洞，并带有恶臭味。当阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁硬化。若子宫旁组织受累，通过双合诊或三合诊检查可触及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬，严重时可导致冰冻骨盆。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（七）诊断</p>
|
<p class="content">
|
根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者需高度重视，经过规范妇科检查可以初步判断。可疑子宫颈病变应遵循“三阶梯式”诊断程序进行检查，即子宫颈癌筛查、筛查异常转诊阴道镜检查和组织病理学诊断。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">352</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．筛查</span> HPV检测（初筛首选）和子宫颈脱落细胞学检查，提示异常，应及时推荐阴道镜检查。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．阴道镜检查</span> 是子宫颈上皮内病变以及早期子宫颈癌诊断的重要步骤，可明确病变部位并指导活检和治疗。若病变外观呈明显赘生物或破溃，可直接进行活组织检查明确诊断。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．子宫颈和子宫颈管活组织检查</span> 是子宫颈上皮内病变和子宫颈癌确诊的依据。所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若怀疑子宫颈管内病变，应加行子宫颈管搔刮术，刮出组织送病理检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．子宫颈锥切术</span> 具备有诊断和治疗双重功能。子宫颈细胞学检查多次阳性，而子宫颈活检阴性；或活检为原位癌需排除浸润癌者，均应行子宫颈锥切术并送组织病理学检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．影像学检查</span> 病理检查确诊后应根据患者具体情况选择胸部X线片、超声、CT、磁共振成像、PET/CT、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜等检查评估病情。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（八）鉴别诊断</p>
|
<p class="content">应与各种宫颈病变有类似临床症状或体征者相鉴别，主要依据组织病理诊断。主要包括以下几种。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．子宫颈良性病变</span> 子宫颈息肉、子宫颈柱状上皮异位、子宫颈内膜异位症、子宫颈腺上皮异位等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．子宫颈良性肿瘤</span> 子宫颈管肌瘤、子宫颈乳头瘤。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．子宫颈转移性肿瘤</span> 子宫颈非霍奇金淋巴瘤、子宫内膜癌子宫颈转移，同时应注意原发性子宫颈癌可与子宫内膜癌并存。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（九）治疗要点</p>
|
<p class="content">
|
针对不同患者的具体情况，治疗子宫颈癌需考虑临床分期、生育要求、年龄和全身情况等因素，制定个性化治疗方案。治疗方法包括手术、放疗、化疗、靶向和免疫治疗等多种手段，早期子宫颈癌通常选择手术治疗，而晚期子宫颈癌则注重放化疗联合。必须充分综合考虑医疗技术水平和设备条件，确保治疗效果最大化。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．手术治疗</span> 主要用于ⅠA～ⅡA1期的早期患者，其优点是对年轻患者可保留卵巢及阴道功能，提高治疗后生活质量。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．放射治疗</span> 放射治疗在治疗宫颈癌中发挥着重要作用。它分为三种类型：根治性放疗适用于病情较为严重的患者或不适宜手术的患者；辅助性放疗适用于术后有中、高危因素的患者，是必要的辅助治疗措施；姑息性放疗适用于晚期复发或转移患者，可选择减轻症状、延长生存时间。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．化学治疗</span> 化学治疗在子宫颈癌的治疗中扮演着重要的角色。无论是作为一线治疗，还是后线或姑息性治疗，化疗都有其独特的价值和作用。常见的化疗药物如顺铂、卡铂、紫杉醇等，其中首选顺铂，若患者不能耐受，可考虑使用卡铂。不同的化疗方案包括顺铂联合放疗、顺铂或卡铂搭配紫杉醇、顺铂与托泊替康、以及顺铂结合吉西他滨等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．靶向治疗和免疫治疗</span> 晚期转移或复发子宫颈癌在铂类化疗基础上加用贝伐珠单抗可以显著延长生存时间。</p>
|
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">HPV感染及其预防</span></p>
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<p class="quotation">
|
高危型HPV持续感染是子宫颈癌和癌前病变最重要的致病因素。HPV是一种嗜人上皮组织的无包膜双链环状小DNA病毒，目前已发现并分离鉴定出200多种HPV型别，40余种与生殖道感染有关。HPV分为高危型和低危型，主要与生殖器疣和其他良性病变有关。HPV16型致癌性最强，约70%的子宫颈癌与HPV16和HPV18型持续感染相关。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
子宫颈癌是可以预防的恶性肿瘤。应加强公众卫生宣教，普及子宫颈癌预防知识；推广HPV疫苗接种（一级预防），通过阻断HPV感染预防子宫颈癌的发生，特别是对青少年女性；规范子宫颈癌筛查，做到早期发现、早期诊断（二级预防）；实施子宫颈癌规范治疗，提高患者生存率和生活质量（三级预防）。
|
</p>
|
<h2 class="secondTitle">第五节 异常子宫出血</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
|
<p class="content">患者，女，16岁，学生。因“阴道出血10余天”就诊。患者13岁初潮，月经周期一直不规律，本次月经持续10余天不止，量较多，无腹痛。查体：T 36.2℃，P
|
90次/分，BP 110/70mmHg。发育正常，面色苍白。辅助检查：血常规示Hb 86g/L，WBC 4.2×10<span class="super">9</span>/L，PLT
|
150×10<span class="super">9</span>/L。B超显示子宫稍小于正常，内膜薄，双侧附件正常。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
|
<p class="content">该患者的初步诊断及治疗要点？</p>
|
<p class="content">异常子宫出血（abnormal uterine
|
bleeding，AUB）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量不同，来源于子宫腔内的异常出血。AUB根据病因分为器质性和非器质性两类，9个亚型。本节介绍无排卵性异常子宫出血和排卵性异常子宫出血（黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落）。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、无排卵性异常子宫出血</h3>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因及病理生理</p>
|
<p class="content">
|
青春期、绝经过渡期和生育期都存在着无排卵性异常子宫出血的情况。在青春期，由于下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节尚未完全成熟，卵泡无法正常发育导致无排卵。而在绝经过渡期，卵巢功能的衰退使得卵泡数量减少，造成雌激素分泌不足，进而影响排卵过程。此外，生育期的女性可能会受到应激、肥胖或精神因素的影响，也会出现无排卵的情况。不同原因导致的无排卵都会使子宫内膜只接受雌激素的作用而无孕酮的拮抗，最终导致雌激素突破性出血。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">354</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
|
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|
</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content">
|
子宫不规则出血是妇科常见症状，表现为月经周期紊乱、经期长短不一、经量多少不定。出血量不一，有的只是点滴，有的却大量不停，甚至会导致贫血和休克。出血期间通常没有腹痛等不适症状。除了出血，患者可能还会出现痤疮、多毛、肥胖及泌乳等其他症状。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．血常规检查</span> 评估出血严重程度，酌情行凝血功能等检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．尿妊娠试验或血hCG检测</span> 除外妊娠相关疾病。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．超声检查</span> 了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无子宫腔内占位性病变及其他生殖道器质性病变等，还可观察卵巢的卵泡状态。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．基础体温测定</span> 是诊断无排卵性AUB最常用的手段，无排卵性基础体温呈单相型。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">5．激素测定</span> 在月经周期中，通过测定黄体中期的血孕酮水平，可以判断是否有排卵。如果孕酮浓度低于3ng/ml，则表明未排卵。此外，在卵泡早期还需测定血黄体生成素（luteinizing
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hormone，LH）、促卵泡激素（follicle-stimulating
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hormone，FSH）、催乳素（prolactin，PRL）、雌二醇（estradiol，E2）、睾酮（testosterone，T）、TSH水平，以帮助确定无排卵的具体病因。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">6．诊断性刮宫</span> 刮宫术是一种可明确子宫内膜病理诊断并具有诊断和止血双重作用的治疗方式。适用于有性生活史、长期不规律子宫出血、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素（如肥胖、糖尿病等）、超声检查提示子宫内膜过度增厚且回声不均匀的患者。刮宫术的止血效果显著。对于需要尽快止血的情况，刮宫术是一种可考虑的选择。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">7．宫腔镜检查</span> 可直接观察到子宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著增高。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）诊断及鉴别诊断</p>
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<p class="content">诊断主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。在诊断无排卵性异常子宫出血前，必须排除生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖器官出血。需鉴别的疾病如下。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．全身性疾病</span> 如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或减退等。通过检查血常规、肝功能和甲状腺激素等可鉴别。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．异常妊娠或妊娠并发症</span> 如流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、子宫复旧不全、胎盘残留等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．生殖道损伤或感染</span> 如急性或慢性阴道炎、子宫颈炎、子宫内膜炎、子宫肌炎等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．生殖器官肿瘤</span> 如子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．其他</span> 使用性激素类药物、抗凝药物、宫内节育器或异物引起的异常子宫出血。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（五）治疗</p>
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<p class="content">
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治疗原则是尽快止血，纠正贫血，调整月经周期，防止子宫内膜病变和AUB复发。青春期以止血、调经为主；生育期在止血、调经的基础上，有生育要求者给予促排卵治疗；绝经过渡期特别需要除外子宫内膜癌变。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．药物治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）止血：性激素是一种常用的止血药物，包括孕激素、雌激素、雄激素和联合用药。在治疗少量出血患者时，应该尽量使用最低有效量的激素，以减少药物不良反应。对于大量出血的患者，性激素治疗应在6小时内见效，24～48小时内出血基本停止。如果96小时后仍然没有止血，就应该考虑是否存在器质性病变。对于已婚女性，可以首先考虑进行刮宫手术。
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</p>
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<p class="content">
|
（2）调整月经周期：止血后必须调整月经周期。青春期和生育年龄内未排卵的女性需要恢复内分泌功能，以确立正常的月经周期。而绝经过渡期的女性则需要控制出血，预防子宫内膜增生。针对青春期患者，常用雌激素疗法来调整周期。而针对生育期和需要避孕的患者，则可以尝试雌孕激素联合疗法。
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</p>
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<p class="content">
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（3）促排卵：经上述调整周期药物治疗后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。对有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵。常用药物有氯米芬与促性腺激素释放激素等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．手术治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）子宫内膜切除术：利用宫腔镜下电切割、激光切除子宫内膜、采用滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜凝固或坏死。适用于经量多的绝经过渡期异常子宫出血与经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄异常子宫出血。
|
</p>
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<p class="content">（2）子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗异常子宫出血的可行方法后，可由患者和家属知情选择子宫切除。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、排卵性异常子宫出血</h3>
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<p class="content">排卵性异常子宫出血，主要是黄体功能异常所致，多发生于生育期女性。患者有周期性排卵，临床上有可辨认的月经周期。黄体功能异常包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）黄体功能不足</p>
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<p class="content">月经周期中有卵泡发育和排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，造成子宫内膜分泌反应不良，黄体期缩短。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．病理</span> 子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 月经周期缩短，也可表现为经前期出血。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短（＜11日），以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 根据病史、妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变；基础体温双相型，但高温相短于11日，子宫内膜活检显示分泌反应落后2日，即可确诊。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．治疗要点</span></p>
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<p class="content">（1）促进卵泡发育：有生育要求者，可进行促排卵治疗，以改善卵泡发育及黄体功能。氯米芬、来曲唑、尿促性素均可使用。</p>
|
<p class="content">（2）黄体功能刺激疗法：于基础体温升高后开始用绒促性素，使黄体期延长，月经周期恢复正常。</p>
|
<p class="content">（3）黄体功能补充疗法：一般选用天然孕激素制剂。</p>
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<p class="content">（4）口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）子宫内膜不规则脱落</p>
|
<p class="content">月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，经期延长。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．病理</span> 正常月经第3～4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落。当黄体萎缩不全时，在月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，出血量可多可少。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓慢。在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理检查仍提示分泌期改变，作为确诊依据。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">356</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．治疗要点</span></p>
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<p class="content">
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（1）孕激素：排卵后第1～2日或下次月经前10～14日开始，每日口服孕激素如地屈孕酮等10～14日或肌内注射黄体酮注射液，其后孕激素撤退会导致子宫内膜集中剥脱出血，月经期明显缩短。</p>
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<p class="content">（2）绒促性素：用法同黄体功能不足，有促进黄体功能的作用。</p>
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<p class="content">（3）复方短效口服避孕药：抑制排卵，控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者，一般使用3～6个周期。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">体外受精-胚胎移植</span></p>
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<p class="quotation">
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体外受精-胚胎移植指从卵巢内取出卵子，在体外与精子受精并培养3～5日，再将发育到卵裂球期或囊胚期的胚胎移植到子宫腔内的过程，俗称“试管婴儿”。1978年英国学者斯特普托和爱德华兹采用该技术诞生世界第一例“试管婴儿”。1988年中国大陆第一例“试管婴儿”诞生。
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</p>
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<p class="quotation">
|
辅助生殖技术因涉及子代健康和人类繁衍的重大问题，因此必须在伦理、道德和法规方面实施严格的日常管理。近年来，各种辅助生殖新技术的不断建立和快速发展，更需要强化伦理和法规的监管。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第六节 激素避孕</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">
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患者，女，28岁，经产妇，曾足月分娩2次。因“咨询避孕方式”来诊。平素月经周期正常，经量中等。查体：阴道前后壁明显膨出，重度颗粒型宫颈糜烂，宫口松，子宫后倾，正常大小，双侧附件未见异常。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者最合适的避孕方法是什么？</p>
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<p class="content">激素避孕是指女性使用甾体激素达到避孕的一类高效避孕方法。甾体激素避孕药的激素成分是雌激素和孕激素。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）甾体激素避孕药的作用机制</p>
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<p class="content">（1）抑制排卵。</p>
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<p class="content">（2）改变子宫颈黏液性状。</p>
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<p class="content">（3）改变子宫内膜形态和功能。</p>
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<p class="content">（4）改变输卵管的功能。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）甾体激素避孕药的种类及用法</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．口服避孕药</span></p>
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<p class="content">
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（1）复方短效口服避孕药：为雌孕激素复合制剂。在服用时，通常从月经周期的第一天开始，根据不同的剂型服药规定进行服用。例如，21片剂型需要连续服用21天，停药7天后再接着服用；而24+4片剂型则需要先服用活性药片，接着服用空白片。这种避孕药的使用方法灵活方便，但在使用过程中仍需要谨慎遵医嘱，应用中若有漏服应及早补服，且警惕妊娠可能。
|
</p>
|
<p class="content">
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（2）复方长效口服避孕药：由长效雌激素和人工合成孕激素配伍制成，服药1次可避孕1个月。复方长效口服避孕药激素含量大，副作用较多，如类早孕反应、月经失调等，临床上较少用。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．避孕针</span> 有单孕激素制剂和雌孕激素复合制剂两种，适用于对口服避孕药有胃肠道反应者。雌孕激素复合制剂每月注射一次即可持续避孕1个月。首次注射应在月经周期的第5天和第12天，每次注射1支。接下来每个月经周期的第10～12天再注射1支。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．缓释避孕药</span></p>
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<p class="content">（1）皮下埋植避孕剂：可在月经周期开始的7日内放置，硅胶棒埋入左上臂内侧皮下，6根皮埋剂呈扇形放置。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">358</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第四章 妇产科学常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）阴道避孕环：月经第1日放置，3周后取出，停用1周后再放下一个环。</p>
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<p class="content">（3）避孕贴片：将避孕药放在特殊贴片内，贴于皮肤上，每日释放一定剂量，通过皮肤吸收达到避孕目的。每周1片，连用3周，停用1周，每月共用3片。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）甾体激素避孕药的禁忌证和慎用情况</p>
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<p class="content">
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避孕药在日常生活中被广泛使用，但是对于某些特定人群来说，却存在着禁忌。如严重心血管疾病、血栓性疾病的患者，以及急、慢性肝炎或肾炎患者，都不适合使用避孕药。此外，对于性激素依赖性肿瘤患者、内分泌疾病患者、哺乳期女性、吸烟女性及精神病患者也不宜使用含雌激素的避孕药。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）甾体激素避孕药的副作用及处理</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．类早孕反应</span> 服药初期约10%女性出现食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、头晕、乳房胀痛等类似妊娠早期的反应，一般不需特殊处理，坚持服药数周期后副作用自然消失。症状严重需考虑更换制剂或停药改用其他措施。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">2．不规则阴道流血和闭经</span> 服药期间阴道流血又称突破性出血。通常发生在漏服避孕药后，但有时即使未漏服也会发生。轻微的出血可以自然减少直至停止，不需要特殊处理。如果流血较多，可以在每晚服用避孕药的同时加服雌激素直至停药。如果流血量类似月经或已接近月经期，可考虑停止服药，将之视为一次月经周期，在下一个周期再次开始服药，或者考虑更换避孕药。1%～2%的女性在停药后可能出现闭经，月经未如期来潮，在这种情况下，需要先排除妊娠的可能性，等待7天后再考虑接下来的治疗方案。若连续停经3个月，需停药观察。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．体重及皮肤变化</span> 早期研制的避孕药中雄激素活性强，个别女性服药后食欲亢进，体内合成代谢增加，体重增加；极少数女性在面部出现淡褐色色素沉着。近年来，随着口服避孕药不断发展，雄激素活性降低，孕激素活性增强，且服用剂量小，副作用明显减少，而且能改善皮肤痤疮、多毛等症状。屈螺酮炔雌醇片的屈螺酮具有抗盐皮质激素的作用，能减少雌激素引起的水钠潴留。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．其他</span> 个别女性服药后出现头痛、复视等，可对症处理，必要时停药做进一步检查。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">避孕措施的选择</span></p>
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<p class="quotation">
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避孕方法选择是生育规划服务中的关键环节。通过广泛的宣传、教育和咨询，生育期女性可以根据自身的情况选择适合自己的避孕方式。对于新婚夫妇来说，复方短效口服避孕药是一种方便、高效且不影响性生活的选择，因此成为首选方法。另外，男用避孕套也是一种理想的避孕方式。在哺乳期，避孕套是最佳选择，因为它不会影响乳汁质量和婴儿的健康，避免使用含有雌激素、孕激素的复合避孕药或避孕针。生育间隔期可以根据个人身体状况选择适合的避孕方法。对于绝经过渡期的女性，尽管已经停经，仍可能发生排卵，因此需要坚持避孕。在这个阶段，以屏障避孕为主是比较安全可靠的方法，可以考虑使用避孕套。先前使用宫内节育器没有出现不良反应的女性可以继续使用，但在绝经后半年内应取出。不推荐使用复方避孕药和安全期避孕等方法。因此，无论处于生育期、哺乳期、生育间隔期还是绝经过渡期，女性都应该根据自身情况选择合适的避孕方法，在确保避孕效果的同时保护自己的健康。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">359</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0378-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="right-info">（焦健）</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">360</div>
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