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<div class="chapter" num="4">
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<h1 class="firstTitle-l">第三章 外科常见疾病</h1>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0019-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）树立无菌观念和感染防控意识，培养严谨、规范的外科操作习惯。</p>
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<p class="content">（2）强化对急重症患者的急救责任心和人文关怀；具备关爱患者的人文素养和团队协作能力；掌握与患者及家属沟通的技巧，能够清晰解释病情和治疗方案。</p>
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<p class="content">（3）具备终身学习与创新意识。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：无菌术的定义、操作规范及临床应用场景；外科感染的分类（浅部组织感染、骨关节化脓性感染、破伤风等）、临床表现及治疗；创伤（烧伤、气胸、腹外伤）的评估、急救流程及并发症防治。</p>
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<p class="content">
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（2）熟悉：水、电解质紊乱（脱水、低钾血症等）和酸碱失衡的病理机制及纠正原则；休克的分类（低血容量性、感染性等）、病理生理及治疗原则；急性胆囊炎、急性阑尾炎的典型症状、鉴别诊断及手术指征。
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</p>
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<p class="content">（3）了解：颅内肿瘤的常见类型、颅底骨折的临床表现及紧急处理原则。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能规范完成外科洗手、穿脱无菌衣、换药等无菌操作。</p>
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<p class="content">（2）能快速识别休克早期征象并实施液体复苏。</p>
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<p class="content">（3）能对酸碱失衡患者进行血气分析解读及初步纠正。</p>
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<p class="content">（4）能对颅脑损伤、气胸患者进行初步评估和稳定生命体征。</p>
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<p class="content">（5）能根据腹痛特点（如转移性右下腹痛）鉴别急腹症并制定诊疗计划。</p>
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<p class="content">（6）能分析感染患者的病原学特点，合理选择抗生素。</p>
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<p class="content">（7）能对多发伤患者进行优先处理（如止血、气道管理）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">264</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0021_02.jpg" alt="" /></p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 无菌术</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0283-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，27岁，于入院前2天无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重。体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R
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19次/分。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛；右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。辅助检查：白细胞计数22.7×10<span
|
class="super">9</span>/L。诊断：急性阑尾炎。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">手术前医务人员应做哪些手术准备？</p>
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<p class="content">
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无菌术是医疗实践中针对微生物及其感染途径所制定的一套严格操作规范，通过灭菌法、消毒法、一系列的操作规则和管理制度，确保手术、换药、穿刺、插管、注射等无菌操作的安全性。灭菌过程旨在彻底清除所有活的微生物，包括最难杀灭的芽胞，从而实现完全无菌状态。消毒的重点在于消除病原微生物及其他有害微生物。
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</p>
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<p class="content">
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在临床实践中，无菌术要求严格区分灭菌与消毒的应用场景：手术区域及直接接触伤口的物品需按照灭菌标准处理，以确保无存活微生物；针对患者的皮肤、手术人员的手臂、部分特殊手术器械以及手术室内的空气的消毒，遵循既定的消毒标准来进行处理，确保有效清除所有有害微生物，不要求杀灭所有微生物（如细菌芽孢）。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、常用的灭菌和消毒方法</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）高压蒸汽灭菌法</p>
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<p class="content">
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在医院环境中，高压蒸汽灭菌法是最为普遍采用的灭菌技术。高压蒸汽灭菌法适用于能够承受高温的物品，涵盖了手术器械、衣物、布质敷料等多种医疗用品的灭菌处理。高压蒸汽灭菌法的温度通常在121.3℃左右。需要维持通常在15～30分钟以确保灭菌效果。具体维持时间可能会因不同的高压蒸汽灭菌器和被灭菌物品的性质而有所差异。在这个时间范围内，可以杀死包括芽孢在内的所有微生物，达到灭菌的目的。为确保灭菌效果，使用时有严格规范，使用专用灭菌指示纸带监测效果，灭菌物品的有效期一般为2周。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）化学气体灭菌法</p>
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<p class="content">
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针对不耐高温的物品，如电子仪器、光学器械、内镜及其配件、导管等，通常采用化学气体灭菌法。主要方法包括环氧乙烷气体灭菌法、过氧化氢等离子体低温灭菌法和甲醛蒸汽灭菌法。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">265</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）煮沸法</p>
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<p class="content">
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煮沸法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品的灭菌。将物品置于沸水中持续15～20分钟，可有效杀灭一般细菌，但带芽胞细菌灭菌则需延长至1小时。在高原地区，通过压力锅增加蒸汽压力至约127.5kPa，并提升锅内温度至大约124℃，在这样的条件下持续10分钟，即可实现有效的灭菌效果。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）药液浸泡法</p>
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<p class="content">
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锐利手术器械、内镜等物品可通过化学药液浸泡消毒。2%中性戊二醛作为浸泡液，30分钟可达消毒效果，10小时可达灭菌效果。其他可选的消毒液应用方式包括：使用10%甲醛溶液浸泡20～30分钟，采用70%乙醇溶液浸泡30分钟，或者利用1∶1000浓度的苯扎溴铵溶液浸泡30分钟，以及使用同样1∶1000浓度的氯己定溶液进行30分钟的浸泡处理。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）干热灭菌法</p>
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<p class="content">
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干热灭菌技术适用于既耐热又不耐湿，且难以被蒸汽或气体渗透的物品，如玻璃器皿、粉剂以及油剂等。这种方法通过创造一个高温且干燥的环境来进行灭菌，通常需要将温度升至大约160℃，并保持至少2小时，以确保达到灭菌效果。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）电离辐射法</p>
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<p class="content">作为工业化灭菌手段，主要用于无菌医疗耗材及特定药品的灭菌处理。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、手术人员和患者手术区域的无菌要求</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）手术人员的术前准备工作</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．基本着装与防护</span> 一旦进入手术室，手术人员需立即更换为手术室特制的清洁鞋、刷手衣，并正确佩戴帽子与口罩，确保帽子全面覆盖头发，口罩紧密贴合以遮挡口鼻。同时，需修剪指甲，彻底清除甲缝中的污垢。若手或手臂存在破损、化脓性感染等情况，则不得参与手术，以避免交叉感染风险。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．外科手部消毒</span> 鉴于人体皮肤表面寄居着多样化的微生物群落，包括深层常居菌落与浅表暂居菌，手术前的手臂消毒至关重要。此过程分为清洁与消毒两大步骤。
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</p>
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<p class="content">（1）手部清洁：使用皂液并遵循“六步洗手法”清洗双手及前臂，全面去除表面污垢与油脂。</p>
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<p class="content">
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（2）手部消毒：外科手消毒是指外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。暂居菌是寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物；常居菌是指那些能够从大多数人体皮肤表面分离出来的微生物，它们是皮肤上持久存在的固有菌群，难以通过简单的机械摩擦方式被有效清除。通过按既定顺序刷洗手臂约3分钟，有效去除几乎所有暂居菌及部分常居菌。选用适宜的消毒剂（氯己定等）对手臂进行彻底消毒。新型手消毒剂的使用，在不影响消毒效果的前提下进一步简化了消毒流程。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">266</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">3．穿手术衣、戴手套</span> 有效隔绝皮肤表面可能残留的微生物，确保手术过程的无菌操作，保护患者免受感染风险。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）患者手术区的准备工作</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．术前准备</span> 对于毛发浓密的手术区域附近皮肤，术前应予以剃除，以确保手术视野清晰无碍。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．皮肤消毒</span> 除局部麻醉外，手术区域的皮肤消毒应在麻醉生效后进行，以减少患者不适感。消毒剂涂抹时，应遵循由手术区中心向外周扩散的原则，确保全面覆盖不留死角。对于感染部位或肛门区手术，则需反向操作，从外周向中心涂擦，以防止感染扩散。同时，已接触过污染部位的药液纱布不得再用于清洁区域，以免交叉感染。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．消毒与铺巾</span> 手术区皮肤消毒应至少涵盖手术切口周围15cm的区域，并根据手术需要预留扩展空间。铺巾时，遵循先不洁后清洁、先远后近的原则，逐层铺设无菌巾，并确保层数达到四层或以上，以增强隔离效果。铺巾完成后，其位置固定不变；如需调整，只能由内向外移动，严禁反向操作，以保持无菌环境的完整性。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、手术进行中的无菌原则</h3>
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<p class="content">
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手术人员在穿上无菌手术衣并戴上无菌手套后，应当清楚界定自己的无菌区域，这包括肩部以下、腰部以上、胸前区域及双侧的手臂部分。同时，手术台和器械推车上被无菌单覆盖的区域也被视为无菌区。在进行手术操作时，手术人员应避免接触背部、腰部以下及肩部以上的非无菌区域，同时也不要触及手术台边缘之外的布单，以确保无菌操作的完整性。一旦发现污染，应立即采取更换或再消毒措施。
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</p>
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<p class="content">
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同侧手术人员需换位时，应采取背对背转身的方式，避免触及对方的无菌区域。手术器械及物品的传递应在手术人员前方进行，严禁在背后传递，以防污染。若器械物品不慎掉落至无菌区域外，则视为污染，需按污染物品处理。
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</p>
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<p class="content">
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手术开始前与结束时，仔细清点器械与敷料数量，确保无误后方可进行下一步操作，防止异物遗留体内。在皮肤切开及缝合前，使用70%乙醇对皮肤进行再次消毒，确保手术切口的无菌状态。</p>
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<p class="content">
|
手术期间，避免开窗通风或使用电扇，确保室内空调风口不直吹手术台，以维持稳定的无菌环境。非手术人员应控制在合理数量内，保持与手术区及无菌器械台的安全距离，减少走动，以降低污染风险。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、手术室管理</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）手术室的结构设计与标识</p>
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<p class="content">
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手术室的设计严格遵循医院感染控制的指导原则，确保其布局既科学又合理，区域划分清晰明了，并配备一套直观易懂的标识系统。通过合理布局实现洁污区域的有效分离，保障手术流程的顺畅与安全。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）人员行为规范</p>
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<p class="content">
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所有进入手术室的工作人员必须严格遵守规章制度，包括但不仅限于更衣换鞋流程、参观人员的限制措施、患者安全管理的准则、手术前后的核对制度，以及仪器设备的正确操作与维护保养要求等规定，旨在确保手术室内环境保持有序且高效运作。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">267</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）空气洁净与气流控制</p>
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<p class="content">
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采用先进的层流洁净技术，手术室能够有效控制空气微生物污染，提供高质量的洁净空气。通过精密设计的气流方向控制，保持手术室内正压环境，防止外部污染空气流入，确保手术过程在绝对无菌的环境中进行。同时，严格限制手术过程中的开门次数，以维护室内空气的洁净度。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）手术安排与感染控制</p>
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<p class="content">
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手术室的手术安排严格遵循感染控制原则。在同一手术室内，会首先安排无菌手术，随后再进行可能存在污染风险的手术。对于涉及乙型肝炎、梅毒、艾滋病等特殊传染病患者的手术，会特别安排在没有传染病患者手术之后进行，以最大程度减少交叉感染的风险。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）日常清洁消毒与监测</p>
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<p class="content">
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手术室实施严格的清洁消毒制度。每日对手术区域进行至少一次全面清洁消毒，连台手术之间及全天手术结束后立即进行清洁处理。每周都会进行一次全面的深度清洁工作，这包括地面、墙面、天花板以及所有仪器设备表面的彻底清洁。另外，每月还会定期对手术人员的手部、手术室内的空气以及消毒后的物品进行细菌培养监测，以确保清洁度和消毒效果。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）特殊感染患者处理流程</p>
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<p class="content">
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针对气性坏疽、铜绿假单胞菌等特殊感染患者，手术室制定了专门的消毒处理流程。术后使用40%甲醛与高锰酸钾混合熏蒸消毒，确保手术器械及物品彻底灭菌。针对乙型肝炎、铜绿假单胞菌感染及开放性结核患者的手术器械，首先需要在含有有效氯的消毒液中进行浸泡消毒处理，随后再进行彻底的清洗，并最终通过高压蒸汽灭菌以确保无菌状态。引流物及引流瓶同样需经有效氯溶液浸泡后统一处理，用过的敷料则集中送洗衣房专缸处理，避免交叉感染。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">控制感染和医院卫生</span></p>
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<p class="quotation">
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伦纳德·科尔布鲁克是英国医学史上的先驱，他在1936年首次将磺胺类药物百浪多息用于治疗产褥热感染，显著降低了患者死亡率，成为抗生素治疗脓毒症的早期范例。他通过实践验证了严格消毒、无菌操作和隔离措施对控制医院感染的重要性，推动了现代感控体系的形成。其理念被纳入现代医院感染管理的核心业务，包括手卫生制度、无菌操作规范、医疗器械消毒及重点部门隔离流程等。2025年世界防治结核病日倡导的“科学防御与全民参与”，也延续了他对交叉感染防控的重视。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">268</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第二节 水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0287-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">
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患者，男，因“节食减肥”致重度低钾血症入院。患者长期每日仅进食一餐，并尽可能减少肉类摄入，同时因工作需要长期出海作业，饮食条件受限，很少能晒到太阳，也不能经常吃到新鲜的蔬果。在短短不到半年的时间里，患者体重从90kg降至75kg，但随后出现四肢软弱无力、瘫软在床的症状。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者的诊断及治疗要点？</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、水和钠的代谢紊乱</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）脱水</p>
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<p class="content">
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脱水是指人体因为水分摄入不足或体内水分大量消耗、流失，导致体液量（特别是细胞外液）减少的状态。根据血液中钠离子浓度及渗透压变化的特性，脱水可以分为三种类型：当失去的水分少于失去的钠时，称为低渗性脱水；当失去的水分多于失去的钠时，称为高渗性脱水；而当水分和钠以相等比例丢失时，则称为等渗性脱水。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．低渗性脱水</span> 低渗性脱水，即水和钠同时丢失，失水少于失钠，细胞外液呈现低渗状态，血清钠浓度低于13mmol/L，血浆渗透压亦低于280mOsm/（kg·H<span
|
class="sub">2</span>O）。</p>
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<p class="content">（1）病因</p>
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<p class="content">1）长期且剧烈的呕吐或进行胃肠减压等措施，会导致体内含有钠离子的消化液大量流失。</p>
|
<p class="content">2）经皮肤途径的钠和体液大量丢失，如大量出汗或烧伤，补液时只补充水分会导致低渗性脱水。</p>
|
<p class="content">3）长期使用排钠利尿药（如呋塞米、噻嗪类等），未及时补充钠盐，会导致细胞外液钠的丢失过多。</p>
|
<p class="content">
|
（2）临床表现：患者常表现为恶心、呕吐、头晕、视物模糊、全身乏力，站立时易晕厥，且多无口渴感。随着脱水程度的加剧，体内循环血量逐渐减少，进而影响到肾功能，可能导致代谢废物在体内积累，表现为精神状态淡漠、肌肉出现痉挛性疼痛、腱反射减弱、呼吸困难，严重时甚至陷入昏迷。低渗性脱水可以根据其严重程度分为轻度、中度和重度三类。
|
</p>
|
<p class="content">1）轻度低渗性脱水：此时血钠浓度介于130～135mmol/L。患者可能会感到疲倦、头晕及手足麻木，但尿量保持正常，不过尿中的钠含量会有所减少。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">269</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
2）中度低渗性脱水：血钠浓度下降至120～130mmol/L。除了上述症状外，患者还可能出现恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降、体表浅静脉塌陷、尿量明显减少且几乎不含钠离子。</p>
|
<p class="content">
|
3）重度低渗性脱水：血钠浓度低于120mmol/L。此时，患者会出现严重的神经症状，如神志不清、肌肉剧烈痉挛性疼痛、腱反射消失、全身僵硬、呼吸困难及昏迷。尿量明显减少，常伴随着低血容量性休克的发生。
|
</p>
|
<p class="content">（3）诊断</p>
|
<p class="content">1）尿液分析：通常尿比重低于1.010，同时尿液中的Na<span class="super">+</span>和Cl-含量明显减少。</p>
|
<p class="content">2）血钠水平检测：血钠浓度小于135mmol/L。血钠浓度越低，提示病情越重。</p>
|
<p class="content">3）血液检查指标：红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容及血尿素氮值均呈现升高趋势。</p>
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<p class="content">（4）治疗要点</p>
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<p class="content">1）原发病治疗：首要任务是识别并积极治疗导致低渗性脱水的原发病，这是防止病情恶化和促进恢复的关键。</p>
|
<p class="content">
|
2）补液治疗：针对血容量不足及细胞外液低渗状态，应选用含盐溶液或高渗盐水进行静脉输注。补液量需根据个体情况精细计算，需要补充的钠量（mmol）可通过以下公式计算得出：所需钠量=[血钠正常值（mmol/L）-患者当前血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×性别系数（男性为0.6，女性为0.5）。
|
</p>
|
<p class="content">
|
3）分次补液：为避免急性高钠血症及相关并发症，总补液量应分批次进行。初始阶段，优先快速输注部分液体，以迅速缓解急性症状，如循环血容量不足导致的休克等。根据患者的临床表现、血钠及氯离子浓度监测结果、动脉血气分析等指标，逐步调整并完成剩余补液量。
|
</p>
|
<p class="content">4）重度休克处理：对于已出现重度休克的患者，首要任务是迅速补足血容量，采用高渗盐水或平衡盐溶液，以迅速提升血压，改善微循环和组织器官的血液灌注。</p>
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<p class="content">5）严格控制输注速度：在输注高渗盐水时，务必严格监控滴速，通常建议每小时不超过100～150mL，以避免因输注过快导致的不良反应。</p>
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<p class="content">6）持续监测与调整：治疗过程中，需持续监测患者的生命体征、电解质水平及酸碱平衡状态，根据病情变化和实验室检查结果灵活调整补液方案，确保治疗的安全性和有效性。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．高渗性脱水</span> 高渗性脱水，是指水和钠同时丢失，失水多于失钠，导致细胞外液呈现高渗状态，血清钠浓度大于150mmol/L，血浆渗透压超过310mOsm/（kg·H<span
|
class="sub">2</span>O）。</p>
|
<p class="content">（1）病因</p>
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<p class="content">1）水分摄入不足：常见于需要长期禁食或是存在饮水障碍的患者。</p>
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<p class="content">2）水分过度丢失：如处于高热环境、大量排汗、遭受大面积烧伤等状况，会导致体内低渗性体液的大量流失。</p>
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<p class="content">（2）临床表现：根据缺水程度的不同，可分为轻度缺水、轻度缺水和重度缺水。</p>
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<p class="content">1）轻度缺水：体内缺水量达到体重的2%～4%，患者主要表现为口渴感增强、尿少，及时补充水分通常能有效缓解。</p>
|
<p class="content">
|
2）中度缺水：指体内水分缺失达到体重的4%～6%，患者可出现极度口渴、身体乏力、尿量减少、唇舌明显干燥、皮肤失去原有的弹性、眼窝出现凹陷、情绪烦躁不安及精神状态萎靡不振。</p>
|
<p class="content">
|
3）重度缺水：指体内水分缺失超过体重的6%。除了中度缺水的症状外，还可能出现精神状态的急剧变化，如躁狂、幻觉、错乱、谵妄等精神症状，以及抽搐、昏迷、休克等危及生命的严重并发症。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">270</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）诊断</p>
|
<p class="content">1）患者有缺水的病史和临床表现，如口渴、皮肤失去弹性、眼窝下陷等。</p>
|
<p class="content">2）尿量减少，同时尿液的比重上升。</p>
|
<p class="content">3）血红细胞数量、血红蛋白含量及血细胞比容均出现轻度增加。</p>
|
<p class="content">4）血清Na<span class="super">+</span>浓度超过150mmol/L。</p>
|
<p class="content">（4）治疗要点</p>
|
<p class="content">1）积极治疗原发病：明确并积极治疗导致高钠血症及脱水的原发病因是防止病情反复和恶化的关键。</p>
|
<p class="content">2）控制钠的摄入：在治疗过程中，严格控制饮食中钠的摄入量，避免外源性钠的过多摄入进一步加剧病情。</p>
|
<p class="content">
|
3）对于严重高钠血症患者的处理，首要且关键的是迅速解决细胞外液容量不足的问题，改善组织的血液灌注状况，并纠正可能存在的休克状态。随后，要着手纠正水分缺乏的情况。补液量的计算通常基于体重的丢失比例，即每丢失体重的1%，需补充400～500ml的液体。对于能够进食的患者，鼓励其通过口服方式补液；而对于无法口服的患者，则通常采用静脉输注5%葡萄糖溶液的方法进行补液。
|
</p>
|
<p class="content">4）监测与调整：密切监测患者的全身状况、生命体征、尿量及血钠浓度等指标，根据监测结果及时调整补液方案。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．等渗性脱水</span> 等渗性脱水是血容量减少，缺水和缺钠同时存在，水和钠等比例丢失，血清钠浓度与血浆渗透压均维持在正常范围之内。</p>
|
<p class="content">（1）病因</p>
|
<p class="content">1）急性消化液的大量丧失：如肠外瘘、剧烈呕吐及严重腹泻等情况。</p>
|
<p class="content">2）急性体液的丢失：包括急性腹膜炎、肠梗阻等病理状态。</p>
|
<p class="content">3）其他：包括大量抽取或排放胸腔积液、腹水，以及大面积烧伤等造成的体液流失。</p>
|
<p class="content">
|
（2）临床表现：等渗性脱水的患者常展现出恶心、食欲不佳、全身无力和尿量减少等症状。但与高渗性脱水有所区别的是，他们通常不会有明显的口渴感。在体征方面，患者可能出现舌头干燥、眼窝凹陷、皮肤变得干燥且失去原有的弹性。当体液在短时间内迅速丧失，达到体重的5%时，患者可能会表现出脉搏加快、四肢末端发冷、血压波动或下降等体征。若体液丧失量继续增加，达到体重的6%～7%时，患者可能会出现休克的症状。
|
</p>
|
<p class="content">（3）诊断</p>
|
<p class="content">1）患者往往具有消化液或其他体液大量流失的病史，并在临床上表现出相应的症状。</p>
|
<p class="content">2）尿比重可能增高，血清Na<span class="super">+</span>和Cl-浓度基本正常。</p>
|
<p class="content">3）红细胞数量、血红蛋白含量及血细胞比容均会出现明显增高，反映出血液处于浓缩状态。</p>
|
<p class="content">
|
（4）治疗要点：积极治疗原发病，有利于等渗性脱水的治疗。对于等渗性脱水的治疗，首要措施是通过静脉途径输注平衡盐溶液或等渗盐水，以迅速有效地补充血容量。这一治疗策略对于已经出现脉搏细速、血压下降等明确血容量不足表现的患者尤为重要，需要迅速输注以尽快恢复其循环血量。在进行静脉快速输注时，密切关注患者的心脏功能状态，包括监测心率、中心静脉压及肺动脉楔压等关键指标，以确保输液过程既安全又有效。通常使用平衡盐溶液治疗等渗性脱水，在纠正体内缺水的过程中，常伴随着钾排出量的增加，血清K<span
|
class="super">+</span>浓度可能会被稀释。因此，在治疗过程中，应提前采取措施预防低钾血症的发生，确保患者体内电解质平衡的稳定。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">271</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）水中毒</p>
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<p class="content">
|
水中毒是指机体水的摄入量超过了排出量，以至于水分在体内潴留，导致体液量显著增加，而血清钠浓度降低至130mmol/L以下，血浆渗透压亦降至280mOsm/（kg·H<span
|
class="sub">2</span>O）以下。水肿则是指液体异常积聚在组织的间隙或身体的体腔内。</p>
|
<p class="content">（1）病因</p>
|
<p class="content">1）急性肾衰竭及由多种因素触发的抗利尿激素异常分泌状况。</p>
|
<p class="content">2）在短时间内迅速且过量地饮水，或者快速且大量地通过静脉输注不含盐分或盐分含量极低的液体，其速度和量超过了肾脏的排水极限。</p>
|
<p class="content">3）心力衰竭、肾脏功能不全、排尿能力下降等。</p>
|
<p class="content">4）静脉、淋巴回流受阻等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）临床表现：急性水中毒发病迅速，由于脑细胞水分过多导致肿胀，进而急剧提升颅内压，引发一系列神经和精神症状，包括头痛、嗜睡、情绪烦躁、精神混乱、方向感丧失、谵妄乃至陷入昏迷状态。相比之下，慢性水中毒的症状较为隐蔽，常常被原发疾病的症状所掩盖，表现为体力下降、恶心、呕吐以及持续的嗜睡等。患者的体重会明显上升，皮肤呈现出苍白且湿润的外观。实验室检查结果显示，红细胞相关参数、血红蛋白、血细胞比容及血浆蛋白含量均有所下降，同时血浆渗透压降低。此外，红细胞体积增大，平均血红蛋白浓度降低，这些指标均提示细胞内液和细胞外液均存在过量的情况。皮下水肿显著，表现为皮肤肿胀、失去弹性，指压后留下凹陷，即凹陷性水肿。水肿分布依据病因而异，如心源性水肿常始于低垂部位，肾性水肿初见于眼睑或面部，而肝性水肿则以腹水为主要表现。
|
</p>
|
<p class="content">（3）治疗要点：水中毒一经确诊，应立即停止水分的摄入。</p>
|
<p class="content">1）症状轻者禁水一段时间可以自行缓解。</p>
|
<p class="content">
|
2）症状严重的患者可以使用利尿剂促进水分的排出。通过静脉快速滴注20%的甘露醇等具有高渗透性的利尿剂，可以显著缓解脑细胞的水肿状况，并促进体内多余水分的排出。另外，静脉注射如呋塞米等强效利尿剂，同样能有效加速体内水分的排泄过程。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、钾代谢紊乱</h3>
|
<p class="content">
|
钾离子是维持生物体细胞内液、细胞外液的渗透压和酸碱平衡的关键因素之一。在神经细胞、肌肉细胞和心脏细胞中，钾离子的浓度梯度和跨膜转运对于维持细胞的静息电位、动作电位及神经和肌肉的兴奋性至关重要。血清钾浓度升高可能导致心律失常、心搏骤停等严重后果，血清钾浓度降低则可能引起肌肉无力、心律失常等问题。因此，在临床诊断和治疗过程中，对血清钾离子浓度的监测显得尤为重要。钾代谢紊乱主要包括两大类型：低钾血症与高钾血症。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）低钾血症</p>
|
<p class="content">当血清钾浓度降至3.5mmol/L以下时，会引发以肌细胞功能受损为主要特征的病症，称为低钾血症。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">272</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span></p>
|
<p class="content">（1）摄入不足：钾摄入不足的情况可能由消化道梗阻、长期禁食状态或昏迷等原因导致。</p>
|
<p class="content">（2）丢失过多：钾丢失过多的情况则常见于严重呕吐、腹泻以及进行胃肠减压等措施时，这些都会导致体内钾元素的大量流失。</p>
|
<p class="content">（3）肾脏排泄过多，如长期应用呋塞米或噻嗪类利尿剂，以及盐皮质激素的过多使用等。</p>
|
<p class="content">
|
（4）细胞内转移：钾的细胞内转移现象发生在某些特定情况下，如大量输注葡萄糖联合胰岛素治疗，或是出现代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒时，此时钾离子会从细胞外液转移到细胞内，进而造成血钾浓度的下降。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）神经肌肉兴奋性降低：低钾血症的临床初期往往以肌无力为首发表现，初期症状多局限于四肢，表现为软弱无力，随后这种无力感可能逐渐扩展至躯干乃至呼吸肌，严重时可能导致弛缓性瘫痪，伴有腱反射的减退乃至完全消失。
|
</p>
|
<p class="content">（2）消化系统表现：可能出现厌食、恶心、呕吐及腹胀等消化系统的症状，病情严重时甚至会导致肠麻痹的发生，表现为肠蠕动显著减弱或消失。</p>
|
<p class="content">
|
（3）循环系统表现：低血钾对心脏的主要影响体现在心律失常上。轻度时，可能表现为窦性心动过速及房性或室性期前收缩；而在严重情况下，则可能引发室上性心动过速、室性心动过速，甚至导致室颤的发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．诊断</span></p>
|
<p class="content">（1）根据患者的病史和临床表现可以做出低钾血症的诊断。</p>
|
<p class="content">（2）血清钾测定：当静脉血中测定的血清钾浓度低于3.5mmol/L时，可诊断为低钾血症，这是诊断低钾血症的直接依据。</p>
|
<p class="content">（3）辅助检查手段：心电图检查结果会显示ST段呈现压低状态，T波出现降低、增宽或者倒置的现象，QT间期有所延长，并且可能出现U波等特征。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．治疗要点</span></p>
|
<p class="content">（1）积极治疗原发病，减少血钾的丢失。</p>
|
<p class="content">（2）对于轻度低钾血症患者，优先推荐通过饮食调节，增加富含钾元素的食物摄入，如橘子、香蕉等，或选择口服氯化钾进行补充，10%的氯化钾每次10ml每日3次进行补钾。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）对于重度低钾血症或者不能口服的患者，则需通过静脉途径补钾，具体剂量依据血钾降低的程度而定，每日补钾量为3～6g。在静脉补钾过程中，需严格遵守浓度与速度的限制，应确保每升输注液中的钾含量不超过40mmol，即氯化钾的量为3g。同时，应采取缓慢滴注的方式进行输注，将速度控制在每小时20mmol以下，以避免血清钾浓度急剧上升引发的潜在风险。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）对于极少数处于生命危急状态，如伴有严重心律失常或瘫痪的低钾患者，可在严格监护下，通过中心静脉使用输注泵给予更高浓度与速度的钾剂治疗，同时需不间断地监测血钾水平、肌张力及心电图变化，一旦病情稳定，即应减慢补钾速度。此外，对于合并休克的低钾血症患者，在实施静脉补钾前，应首先迅速恢复其血容量，并确保尿量超过40ml/h，以确保补钾的安全性。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）高钾血症</p>
|
<p class="content">血清中钾的浓度上升至或超过5.5mmol/L，这一现象被称为高钾血症。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">273</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">1．病因</span></p>
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<p class="content">（1）钾输入过多：通过口服含钾丰富的药物、静脉途径过量输注钾溶液，或是大量输注长时间储存的库存血，这些情况都可能导致体内钾含量急剧上升。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肾脏排钾障碍：高钾血症的成因包括急性或慢性肾衰竭，使用诸如螺内酯、氨苯蝶啶这类具有保钾作用的利尿剂，以及盐皮质激素（如醛固酮）的分泌量不足，这些均会减弱肾脏对钾的排泄能力。</p>
|
<p class="content">（3）细胞内钾释放：在溶血、组织严重损伤或酸中毒等病理状态下，细胞内的钾离子会异常释放到细胞外液中，从而增加血清钾的浓度。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
|
<p class="content">（1）神经系统表现：患者可能出现肌肉轻度震颤、手足感觉异常、肢体软弱无力，腱反射减弱乃至消失，严重时可能导致弛缓性瘫痪。</p>
|
<p class="content">（2）心血管系统表现：高钾血症可能导致心律失常，表现为窦性心动过缓、房室传导阻滞等症状，严重时甚至可诱发致命性的心室颤动或导致心搏突然停止。</p>
|
<p class="content">（3）心电图特征：T波变得高耸且尖锐；QT间期缩短；QRS波可能增宽并伴有幅度下降；P波的波幅会逐渐降低最终可能消失，反映了心房电活动的抑制。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．诊断</span></p>
|
<p class="content">（1）存在可能导致高钾血症风险因素的患者，可能会出现肌肉震颤、手足感觉异常、肢体无力、腱反射减退或消失，以及心脏节律异常等症状，此时应高度怀疑高钾血症。</p>
|
<p class="content">（2）通过实验室检查确认血清钾浓度超过5.5mmol/L，即可明确诊断。</p>
|
<p class="content">（3）心电图检查中出现的T波高尖、QT间期缩短、QRS波增宽伴幅度下降等特征性改变，对高钾血症的辅助诊断具有重要价值。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．治疗要点</span> 一旦高钾血症得到确诊，首要且紧急的治疗措施是立即停止所有含钾食物、药物和溶液的使用，以防病情进一步恶化。</p>
|
<p class="content">（1）促进钾向细胞内转移</p>
|
<p class="content">
|
1）葡萄糖酸钙静脉注射：将10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml稀释后，通过缓慢静脉注射给予。此方法能迅速起效，但作用时间相对较短，主要用于紧急降低细胞外液中的钾浓度，缓解高钾血症对心脏等器官的急性威胁。
|
</p>
|
<p class="content">
|
2）碳酸氢钠静脉滴注：给予5%碳酸氢钠溶液250ml进行静脉滴注。增加血容量以稀释血清钾浓度，同时促进钾离子向细胞内转移，并可能通过尿液排出钾离子。此外，还有助于纠正可能存在的酸中毒状态。
|
</p>
|
<p class="content">3）胰岛素与葡萄糖联合滴注：将10U胰岛素加入10%葡萄糖溶液300～500ml中静脉滴注。胰岛素促进细胞对葡萄糖的摄取和利用，同时带动钾离子进入细胞内。</p>
|
<p class="content">（2）应用利尿剂促进钾排泄：常用的袢利尿剂如呋塞米或噻嗪类利尿剂。主要通过增加肾脏对钾的排泄来降低血钾水平。</p>
|
<p class="content">
|
（3）口服阳离子交换树脂：聚磺苯乙烯（又称降钾树脂），剂量为每次15g，每日2～3次口服。该树脂在肠道内与钾离子结合，形成不溶性复合物，从而增加钾离子从消化道的排出，有效降低血钾水平。</p>
|
<p class="content">
|
（4）透析疗法：对于血钾水平过高、药物治疗无效或存在严重并发症的患者，可以考虑进行血液透析或腹膜透析治疗。这些方法可以直接将血液中的钾离子排出体外，迅速降低血钾水平。</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-left">274</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<h3 class="thirdTitle">三、酸碱平衡失调</h3>
|
<p class="content">
|
生物体保持体液酸碱度的相对稳定，是其进行正常生理功能与生命活动不可或缺的基础条件。这一过程依赖于体内复杂而精细的缓冲系统，以及肺和肾等器官的协同调节，二者共同构成了酸碱平衡机制。正常人体液的酸碱度pH在7.35～7.45。机体产生或积聚的酸性或碱性物质超过了自身的缓冲和调节能力，导致酸碱负荷异常或调节机制受损，进而引发酸碱平衡失调。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）代谢性酸中毒</p>
|
<p class="content">代谢性酸中毒是指由于细胞外液中H<span class="super">+</span>浓度增加或HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>丢失，血液pH下降所呈现的一种病理状态，是临床中经常遇到的酸碱平衡失调情况。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span></p>
|
<p class="content">（1）酸性物质摄入过多：包括大量服用阿司匹林，以及长期使用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸等药物，这些物质会消耗体内HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>缓冲。</p>
|
<p class="content">（2）酸性物质生成过多</p>
|
<p class="content">
|
1）缺氧和组织低灌注时，细胞无氧糖酵解增强，产生乳酸性酸中毒；在糖尿病、严重饥饿状态或酒精中毒的情形下，体内脂肪的分解过程会加速，从而产生大量的酮体，引发酮症酸中毒。</p>
|
<p class="content">2）高钾血症发生时，细胞外液中K<span class="super">+</span>浓度上升，这会促进K<span
|
class="super">+</span>从细胞外液向细胞内转移，并与细胞内的H<span class="super">+</span>进行交换，导致细胞外液中H<span
|
class="super">+</span>的浓度增加，进而引发代谢性酸中毒。</p>
|
<p class="content">（3）碱性物质丢失过多：包括严重腹泻、肠瘘、胰瘘、肠梗阻等，这些情况均可导致大量NaHCO<span class="sub">3</span>丢失。</p>
|
<p class="content">（4）酸性物质排除障碍：肾功能不全时如肾衰竭和肾小管功能异常，体内生成的酸性物质不能及时经肾脏排除。同时肾脏对HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>的重吸收减少。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）呼吸系统：最为显著的症状是呼吸变得既深又快，典型患者的呼吸模式呈现为Kussmaul呼吸。酮症酸中毒的患者呼出的气体中会带有一种酮味，这种气味常被形容为烂苹果的味道。</p>
|
<p class="content">（2）心血管系统：患者通常表现为面颊潮红，心率加快，血压偏低。</p>
|
<p class="content">（3）中枢神经系统：重症患者可能会感到疲乏、眩晕，出现嗜睡状态，感觉变得迟钝或情绪烦躁。在病情严重时，还可能出现腱反射减弱乃至消失，以及神志模糊乃至昏迷的情况。
|
</p>
|
<p class="content">（4）消化系统：患者常常伴随有轻度的腹痛、腹泻、恶心、呕吐以及食欲缺乏等胃肠道的不适症状。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 依据患者的病史信息（如严重腹泻、肠瘘或休克情况）及表现出的深快呼吸特征，应对代谢性酸中毒的可能性保持警惕。通过进行动脉血气分析及血生化检测，可以对该病症做出明确诊断。血液pH＜7.35、HCO<span
|
class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>浓度明显下降是代谢性酸中毒的典型特征。血气分析参数如标准碳酸氢盐（SB）、实际碳酸氢盐（AB）及缓冲碱（BB）值均降低，剩余碱（BE）负值增大，pH下降，PaCO<span
|
class="sub">2</span>继发性降低，AB＜SB。尿液检测呈酸性。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">275</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
|
</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．治疗要点</span> 首先应积极治疗原发病，轻症患者经补液纠正水、电解质紊乱，恢复循环血容量后可自行缓解。重度患者，应给予碱性药物治疗。针对血浆HCO<span
|
class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>浓度低于10mmol/L的重症酸中毒患者，应立即采用碱性药物如碳酸氢钠溶液进行治疗。根据酸中毒的严重程度，首次治疗可通过静脉输注5%的NaHCO<span
|
class="sub">3</span>溶液100～250ml。随后，在2～4小时内需复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据复查结果来决定是否需要继续给药及具体的用药量。应慎重补充碱性药物，避免出现碱中毒和电解质紊乱。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）代谢性碱中毒</p>
|
<p class="content">代谢性碱中毒是指由于生物体细胞外液中碱性物质（主要是HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>）增多或H<span class="super">+</span>丢失过多，导致血液pH升高的一种病理状态。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span></p>
|
<p class="content">（1）在剧烈呕吐或持续胃肠减压等情况下，胃液中的H<span class="super">+</span>、Cl<span
|
class="super">-</span>及K<span class="super">+</span>大量流失，会引发低氯低钾性碱中毒现象。</p>
|
<p class="content">（2）消化性溃疡患者若长期大量服用碱性药物或接受大量碱性液体输注，会导致碱性物质摄入过多。</p>
|
<p class="content">（3）低钾血症发生时，细胞内K<span class="super">+</span>会向外转移，同时细胞外的H<span
|
class="super">+</span>会向细胞内移动，这种情况会造成代谢性碱中毒。</p>
|
<p class="content">（4）使用袢利尿药或噻嗪类利尿药会抑制肾小管对Cl<span class="super">-</span>的重吸收，促进远曲小管和集合管细胞分泌H<span
|
class="super">+</span>及K<span class="super">+</span>，增加H<span
|
class="super">+</span>的肾脏丢失，从而使HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>的重吸收增加，造成代谢性碱中毒。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 主要体现为烦躁不安、精神错乱及谵妄等中枢神经系统过度兴奋的症状，并伴有面部与肢体肌肉的抽搐、腱反射增强及手足痉挛等现象。此外，碱中毒还会对呼吸中枢产生抑制作用，使得呼吸变得浅慢，换气量减少，进而引发各种心律失常、血压下降甚至心搏骤停。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 基于患者的病史可作出初步诊断，血气分析是确诊及其严重程度的关键。轻度代谢性碱中毒患者一般无明显症状，重度代谢性碱中毒患者呼吸变慢变浅，谵妄、嗜睡甚至昏迷。血液pH和HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>浓度均明显增高，而动脉血PaCO<span
|
class="sub">2</span>接近正常。血气分析表现为pH升高，AB、SB及BB值均升高，AB＞SB，BE值呈现正向增加，同时PaCO<span
|
class="sub">2</span>出现继发性上升。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．治疗要点</span></p>
|
<p class="content">（1）首要措施是积极针对导致代谢性碱中毒的原发病进行治疗。</p>
|
<p class="content">（2）针对因胃液丧失而引发的代谢性碱中毒，可通过输注等渗盐水或葡萄糖盐水来恢复细胞外液的容量并补充Cl-。这种方法通过血液稀释作用降低HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>的浓度，并促使其随尿液排出。</p>
|
<p class="content">（3）代谢性碱中毒常伴低钾血症，首先恢复血容量，待尿量达到40ml/h时，同时补给氯化钾。补钾后细胞外液的K<span
|
class="super">+</span>进入细胞内，可将细胞内液的H<span class="super">+</span>交换出来，中和细胞外液的HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>。</p>
|
<p class="content">
|
（4）严重碱中毒时，应用酸性药物治疗。给予0.1～0.2mol/L稀盐酸溶液，将1mol/L盐酸100ml溶于0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液1000ml中，通过中心静脉导管以缓慢的速度（25～50ml/h）进行滴注。同时，每4～6小时进行一次血气分析及电解质的监测。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）呼吸性酸中毒</p>
|
<p class="content">呼吸性酸中毒是指由于CO<span class="sub">2</span>排出受阻或吸入过多，导致血液pH下降的一种病理状态，其特点是血浆中H<span
|
class="sub">2</span>CO<span class="sub">3</span>浓度原发性地增加。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">276</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span></p>
|
<p class="content">（1）CO<span
|
class="sub">2</span>排放受阻：可能由多种因素引起，包括颅脑损伤、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂或麻醉药物的过量使用，以及呼吸机的不当操作等。呼吸道梗阻时如喉痉挛、水肿、异物堵塞气管、溺水等，均可引起CO<span
|
class="sub">2</span>排出障碍，导致呼吸性酸中毒。</p>
|
<p class="content">（2）CO<span class="sub">2</span>吸入过多：密闭空间CO<span
|
class="sub">2</span>浓度过高，吸入过多的CO<span class="sub">2</span>，易导致呼吸性酸中毒。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 呼吸急促、呼吸困难、发绀，伴有神经系统症状，如头痛、视物模糊、烦躁不安。重症患者可能会伴随有神志模糊、陷入昏迷状态、心律失常以及血压降低等临床表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断依据</span> 结合患者的病因、所表现出的症状以及体格检查的结果，可以初步判定为呼吸性酸中毒。血气分析是确诊的关键，表现为PaCO<span
|
class="sub">2</span>增高，pH降低，HCO<span class="sub">3</span><span class="super">-</span>接近正常。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．治疗要点</span> 积极治疗原发病，去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，以排出蓄积的CO<span
|
class="sub">2</span>，对于由药物（如吗啡）引起的呼吸中枢抑制，可使用纳洛酮静脉注射进行拮抗，适当给予吸氧，必要时给予机械通气辅助治疗。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）呼吸性碱中毒</p>
|
<p class="content">呼吸性碱中毒是由于肺泡过度通气所引起的一种病理状态，其主要特征是血液中PaCO<span class="sub">2</span>降低，HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>浓度降低，pH升高。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span></p>
|
<p class="content">（1）中枢神经系统因素：包括癔症、脑外伤等直接刺激呼吸中枢，引发过度通气，导致呼吸性碱中毒。</p>
|
<p class="content">（2）代谢亢进病症因素：高热、甲状腺功能亢进、败血症等情况下，机体代谢加快，可刺激呼吸中枢，导致通气过度。</p>
|
<p class="content">（3）低氧血症与环境因素：低氧血症或环境中氧分压过低，会因缺氧刺激呼吸中枢过度通气，排出CO<span
|
class="sub">2</span>过多，导致呼吸性碱中毒。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span> 患者常表现为呼吸急促不规则、心率加快，可出现手、足、口周麻木及针刺感，肌震颤，手足搐搦等症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 结合患者的病史和临床表现，可初步诊断为呼吸性碱中毒。血气分析是确诊的关键，血气分析表现为PaCO<span
|
class="sub">2</span>降低，pH升高，AB＜SB。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．治疗要点</span></p>
|
<p class="content">（1）积极治疗原发病，消除导致过度通气的根本原因。</p>
|
<p class="content">（2）采用纸袋罩住口鼻的方法，增加呼吸道无效腔；或者通过面罩吸入5%CO<span class="sub">2</span>的混合气体维持血浆HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>的浓度，迅速缓解症状。</p>
|
<p class="content">（3）对于因精神因素导致过度通气的患者，可根据情况适当给予镇静药物治疗；而对于因呼吸机设置不当引起的过度通气，则需立即调整呼吸机的频率和潮气量参数。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="center"><span class="bold">Liddle综合征</span></p>
|
<p class="quotation">
|
Liddle综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，临床以早发高血压、低钾血症、代谢性碱中毒为特征，易被误诊为原发性醛固酮增多症。其病因是SCNN1A/B/G基因突变导致肾小管钠通道（ENaC）过度激活，引发钠潴留、排钾增加。该病对醛固酮拮抗剂（如螺内酯）无效，需使用ENaC抑制剂（如阿米洛利、氨苯蝶啶）并结合低钠饮食控制血压及血钾。糖尿病患者若出现顽固性低钾伴难治性高血压，尤其有家族史者，应警惕Liddle综合征，及时通过基因检测明确诊断，避免误诊误治。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">277</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第三节 休克</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0296-01.jpg" style="width:30%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
|
<p class="content">患者，男，45岁，因车祸导致多处外伤。送往医院时，患者已出现意识模糊、面色苍白、四肢湿冷等症状。血压降至80/50mmHg，心率加快至130次/分，呼吸浅快。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
|
<p class="content">该患者的初步诊断及治疗要点是什么？</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、概论</h3>
|
<p class="content">
|
休克是一种复杂的病理生理状态，其核心在于机体有效循环血容量的显著减少，进而导致组织灌注不足，这一变化深刻影响了细胞层面的代谢与功能。组织灌注不足干扰了氧气的正常传递、输送及其在细胞内部的有效应用，进而引发代谢功能的紊乱，具体表现为细胞能量供应的减少及代谢废弃物的堆积。休克的本质在于组织细胞面临氧供不足与需求激增的双重挑战，而炎症介质的释放则是休克过程中一个标志性的特征。
|
</p>
|
<p class="content">
|
因此，针对休克的治疗策略需聚焦于恢复并优化组织的氧供应，促进细胞对氧的高效利用，以重建氧供需之间的平衡状态，并全力维护细胞的基本生理功能。这一综合治疗路径是逆转休克进程、促进患者康复的关键所在。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）分类</p>
|
<p class="content">
|
休克可根据引发因素被划分为五大类别：低血容量性休克（涵盖失血性休克与创伤性休克）、感染性休克、心源性休克、神经性休克及过敏性休克。在这些类型中，低血容量性休克与感染性休克在外科临床实践中尤为突出，成为了外科紧急处理中的关键环节。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）病理生理机制</p>
|
<p class="content">
|
休克的病理生理基础，一方面是直接的外部因素如创伤、大量失血或感染等，引发组织灌注不足；另一方面机体内复杂的细胞炎症反应，加剧了原有的组织灌注障碍，还形成了一个恶性循环，不断推动休克状态的发展和恶化。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．微循环变化</span> 在休克的发生与发展过程中，微循环扮演着至关重要的角色，它占据了总循环血量的大约20%，成为了一个关键性的组成部分。其状态变化对于休克病理生理的演变具有重要作用。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">278</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
（1）微循环收缩期：休克初期，有效循环血量骤减导致血压下降，触发压力感受器加压反射，激活交感-肾上腺轴，释放儿茶酚胺和肾素-血管紧张素，使心率加快、心肌收缩力增强以代偿血容量不足。为优先保障心脑灌注，外周及内脏小血管收缩，毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路开放，导致组织低灌注缺氧。及时干预可逆转进程。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）微循环扩张期：若休克未控制，组织持续缺氧转为无氧代谢，乳酸堆积，舒血管介质（如组胺）释放，毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩，形成“单向流动”，血液淤积于毛细血管网，静水压升高，通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，回心血量减少，心排血量下降，加重器官灌注不足，形成恶性循环。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）微循环衰竭期：休克晚期，酸性环境和高凝状态促发微血栓形成，红细胞和血小板聚集堵塞微血管，可能引发DIC。细胞能量耗竭，溶酶体破裂，导致广泛细胞损伤和功能衰竭，进入不可逆状态。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．代谢改变</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）代谢性酸中毒：缺氧导致无氧糖酵解增强，乳酸堆积，血液pH降至7.2以下。酸中毒使心血管对儿茶酚胺反应迟钝，心率减慢，血管扩张，心排血量减少，并影响血红蛋白氧解离曲线，加剧氧释放障碍。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）能量代谢障碍：休克早期，葡萄糖无氧酵解供能，应激激素（儿茶酚胺、皮质醇）抑制蛋白质合成，加速分解，促进糖异生，血糖升高。晚期糖原耗竭，血糖降低，机体分解蛋白质和脂肪供能，酶类蛋白质分解导致多器官功能障碍。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．炎症介质释放和缺血再灌注损伤</span> 严重应激触发过量炎症介质（如白介素、一氧化氮）释放，引发“瀑布样”反应，活性氧诱发脂质过氧化，破坏细胞膜。中性粒细胞激活后释放介质加重组织损伤。代谢性酸中毒和能量不足导致细胞膜通透性增加，离子泵功能障碍，钙离子内流激活溶酶体，线粒体损伤，阻碍能量生成。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．内脏器官的继发性损害</span> 休克状态下，机体内脏器官经历着一系列复杂的病理生理变化，这些变化相互交织，形成了恶性循环。</p>
|
<p class="content">（1）肺：肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，通透性增加，肺泡萎陷水肿，引发ARDS。</p>
|
<p class="content">（2）肾：入球小动脉痉挛，肾血流量减少，滤过率下降，少尿；皮质区肾小管缺血坏死，导致急性肾衰竭。</p>
|
<p class="content">（3）脑：脑灌注压下降，缺氧、酸中毒导致微循环障碍，脑水肿，颅内压升高，严重时可致脑疝。</p>
|
<p class="content">（4）心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，微血栓形成加剧损害，导致心肌局灶性坏死和心功能障碍。</p>
|
<p class="content">（5）胃肠道：肠系膜动脉血流量锐减70%，肠黏膜缺氧损伤，屏障功能破坏，细菌和内毒素移位，加剧感染和休克恶化。</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">279</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
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</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
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<p class="content">（6）肝：缺血缺氧损害合成代谢功能，库普弗细胞激活释放炎症介质，加剧肝细胞坏死，导致肝功能障碍。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content">休克的发展过程可以明确地分为两个阶段：休克代偿期和休克失代偿期（表3-1）。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．休克代偿期</span> 在此阶段，患者通常会表现出情绪上的紧张、兴奋或是明显的烦躁不安。皮肤色泽会变得苍白，四肢末梢也会有明显的发凉感。为了代偿循环需求，患者的心率会加快，脉压相应减小，呼吸频率也随之上升以适应机体对氧气的更高要求。此外，尿量相较于平时有所减少，提示肾脏功能已开始受到休克影响。如果在此阶段能够给予及时且适当的治疗干预，休克状态往往能够被迅速纠正，从而有效防止病情的进一步恶化。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．休克失代偿期</span> 随着病情的持续发展，患者逐渐进入休克失代偿期，此时精神状态明显变化，由原先的烦躁转为淡漠，反应迟钝，严重时甚至可能出现意识模糊乃至昏迷状态。全身开始出冷汗，口唇及肢端呈现青紫色（发绀），脉搏变得细弱而快速，血压则呈现出持续下降趋势。病情危重时，全身皮肤及黏膜均会显著发绀，四肢厥冷加剧，脉搏几乎难以触及，血压难以通过常规方法测量，尿量显著减少或无尿。
|
</p>
|
<p class="imgtitle">表3-1 休克的临床表现和程度</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0298-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="poemtitle-l">（四）诊断</p>
|
<p class="content">休克诊疗的关键在于早期诊断与明确分期。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．预警意识</span> 面对严重创伤、大出血或重度感染的患者，需高度警惕休克及其并发症的可能性，尽早纳入监测范畴。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">280</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床观察</span> 细致观察患者是否出现如出汗增多、情绪兴奋、心率加速、脉压缩小（即收缩压与舒张压之差减小）或尿量显著减少等体征，这些均为休克早期的预警信号。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．分期判断</span> 当患者表现出神志淡漠、反应变得迟钝、皮肤失去血色显得苍白无华、呼吸变得浅快且费力，并且收缩压持续低于90mmHg这一关键临界值时，并伴有尿量锐减甚至无尿，则明确标志着患者已进入休克失代偿期，需立即采取紧急救治措施。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）休克的监测</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．一般监测</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）意识状态：意识状态是脑组织血液灌注及全身循环状态的重要反映。当患者神志清晰，且对外部刺激能够做出正常反应时，这通常意味着脑组织的血液灌注及全身的循环血量都处于相对充足的状态。若表情淡漠、不安、谵妄、嗜睡乃至昏迷，提示脑组织循环血量灌注不足，表现为不同程度的休克状态。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）皮肤与黏膜观察：主要反映的是体表等外周循环血液灌注状况。患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压后迅速恢复原有色泽，说明外周循环血液灌注状况尚可。若患者四肢皮肤湿冷、苍白、发绀，轻压后恢复原有色泽缓慢，可能意味着外周循环血液灌注不足，休克状态仍在持续。
|
</p>
|
<p class="content">（3）血压：一般来说，当收缩压低于90mmHg且脉压小于20mmHg时，被认为是休克存在的标志。而血压的回升及脉压的增大，则被视为休克状况正在好转的征象。</p>
|
<p class="content">
|
（4）脉率：脉率的变化是监测休克状态的重要指标之一，其变化往往比血压的变化更为敏感。在休克早期，脉率加快，此时血压仍可能在正常范围。在失代偿期，脉率持续增快，伴随血压下降。当休克好转时，脉率往往比血压恢复的更早。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（5）尿量：是反映肾血液灌注的重要指标，也是评估休克纠正程度的关键指标。当尿量少于25ml/h且尿比重增加时，这提示肾脏血管收缩，可能意味着血容量不足。而当尿量稳定保持在30ml/h以上时，表明休克已纠正。若血压恢复正常而尿量减少且比重低时，需警惕急性肾衰竭的可能。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．特殊监测</span></p>
|
<p class="content">（1）中心静脉压（central venous
|
pressure，CVP）：CVP反映右心房或胸腔段腔静脉内压力变化，对了解有效循环血容量和心功能具有重要意义。CVP的正常值为5～10cmH<span
|
class="sub">2</span>O。CVP小于5cmH<span class="sub">2</span>O提示右心房充盈不足或循环血容量不足；当CVP超过15cmH<span
|
class="sub">2</span>O时，可能提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力有所增加；当CVP值超过20cmH<span
|
class="sub">2</span>O时，则强烈提示存在充血性心力衰竭的情况。</p>
|
<p class="content">（2）动脉血气分析：PaO<span class="sub">2</span>反映氧供情况，PaCO<span
|
class="sub">2</span>是衡量换气功能的一个重要指标，它可用于诊断呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。通过pH、BE等指标动态变化，可以评估休克时的酸碱平衡。</p>
|
<p class="content">（3）动脉血乳酸盐测定：当组织灌注不足时，会导致无氧代谢增强，进而引发高乳酸血症的发生。乳酸水平监测对评估休克严重程度及复苏预后效果至关重要。</p>
|
<p class="content">
|
（4）血流动力学监测技术：DIC相关检测用于评估凝血与纤溶系统异常，识别DIC风险。肺动脉漂浮导管用于直接测量心排血量，但创伤性较大。PiCCO监测技术可实现无创或微创连续监测心排血量。在重症医学中广泛应用，以其创伤小、动态连续、操作简便的特点，为危重患者血流动力学管理提供重要支持。
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</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">281</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
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</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="poemtitle-l">（六）治疗要点</p>
|
<p class="content">
|
休克的治疗首先要积极去除引起休克的病因，针对不同休克发展阶段所出现的关键生理紊乱，采取相应的治疗措施至关重要，其核心在于迅速恢复组织的血液灌注，并确保为组织提供充足的氧气供应，从而预防多器官功能障碍综合征的发生。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．紧急处理</span> 迅速处理导致休克的根本原因，确保呼吸道畅通、创伤制动、大出血止血等。采用头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位，促进外周血液回流到心脏。应尽早建立静脉通道，并利用药物来维持血压的稳定状态。在休克早期，应给予患者鼻导管或面罩进行吸氧治疗，并且要注意采取适当的保暖措施，以防止体温过低。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．补充机体血容量</span> 不同病因导致的休克都会存在循环血量不足或相对不足的情况，尽快恢复血容量是首要的治疗措施，以纠正休克引起的组织低灌注和缺氧。首选晶体液，大量液体复苏时可联用人工胶体液，必要时成分输血。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．积极处理原发病</span> 积极治疗针对外科疾病引起的休克，对于如内脏大出血、消化道穿孔等病因，应在迅速恢复有效循环血容量的基础上，及时采取手术措施以消除病因。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．纠正酸碱失衡</span> 纠正酸碱失衡的原则是宁酸毋碱。呼吸功能完整的患者，优先改善患者的组织灌注，若酸中毒无明显好转，适时适量给予碱性药物治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．心血管活性药物应用</span> 血管活性药物主要包括血管收缩药、血管扩张药和强心药。</p>
|
<p class="content">
|
（1）血管收缩药：如多巴胺，小剂量强心扩血管，大剂量增加外周阻力；去甲肾上腺素，兴奋α受体为主，强心升压；多巴酚丁胺，强心肌正性肌力；间羟胺，弱效α受体、β受体激动药。</p>
|
<p class="content">（2）血管扩张药：酚妥拉明，α受体阻滞药，解除微血管痉挛；阿托品，抗胆碱药，用于感染性休克。</p>
|
<p class="content">（3）强心药：当血容量补充已足够但动脉压低且CVP提示前负荷足够的情况时使用，如多巴胺、多巴酚丁胺。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．改善微循环</span> 针对已明确诊断的DIC，可以采用肝素进行抗凝治疗。常用的抗纤溶药物包括氨甲苯酸和氨基己酸；而用于抗血小板黏附和聚集的药物则有阿司匹林、双嘧达莫及低分子右旋糖酐。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．糖皮质激素的应用</span> 糖皮质激素具有增强心肌收缩力、扩张血管、改善微循环、防止溶酶体破裂、增强线粒体功能、防止白细胞凝集、促进糖异生等作用。主要用于感染性休克及严重休克，早期大剂量短程应用，以改善微循环、增强心肌功能等。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、低血容量性休克</h3>
|
<p class="content">
|
低血容量性休克是由于体内大量血液或体液丢失，或者这些液体常常积聚在身体的第三间隙中，从而引发有效循环血容量减少所导致的。其典型临床表现主要包括CVP显著降低，反映回流入心脏的血液量锐减，心排量下降导致低血压。机体依靠神经内分泌系统的精密调控作用，启动外周血管的收缩机制，以期增加血管阻力并促使心率提升。微循环系统的障碍导致组织细胞得不到充足的氧气和营养物质供应，引发广泛的组织损伤甚至器官功能不全。
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</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）失血性休克</p>
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<p class="content">
|
失血性休克是外科休克中的常见类型。当失血量迅速超过全身总血量的20%时，患者即可进入休克状态。值得注意的是，不同年龄段的患者对失血的代偿能力存在显著差异：年轻人由于心血管系统较为强健，即便面临大量失血，也能在一段时间内维持血压相对稳定；而老年人则常因伴随的心血管疾病，在遭遇大出血时更易发生心力衰竭，表现出失血性休克与心源性休克并存的复杂情况。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">282</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">1．病因</span> 常见病因包括门脉高压所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血，胃、十二指肠及胆道大出血，肝、脾破裂出血，大血管破裂出血，异位妊娠破裂大出血等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．治疗要点</span></p>
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<p class="content">
|
（1）补充血容量：通过评估患者的血压和脉率变化，可以初步估算其失血量，并迅速建立静脉补液通路，必要时可开通多条通路进行加压输液，以确保快速有效地恢复血容量。在液体选择方面，平衡盐溶液和人工胶体液被优先推荐用于快速输注。特别是胶体液，由于其能够更迅速地恢复血管内容量、维持血流动力学稳定以及保持胶体渗透压，因此被视为首选的液体治疗方案。血红蛋白浓度是决定输血与否的关键指标，通常高于100g/L时无需输血，低于70g/L时应考虑输注浓缩红细胞，介于两者之间则需综合评估患者出血是否已控制、整体状况、代偿能力及其他重要器官功能来决定是否输血。补液量的确定需要综合考虑病因、尿量以及血流动力学参数等多个因素。在临床上，常常结合血压和CVP的监测结果来指导补液的具体实施（表3-2）。
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</p>
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<p class="imgtitle">表3-2 血压、CVP与补液的关系</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0301-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：<span
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class="super">*</span>补液试验：取等渗盐水250ml，经静脉5～10分钟输注完毕，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高，则提示存在心功能不全。
|
</p>
|
</div>
|
<p class="content">
|
（2）控制出血：如果在补充血容量的过程中出血仍未得到控制，那么血容量将难以保持稳定，休克状态也就难以得到纠正。因此，对于初步补液后反应不佳的患者，应高度怀疑存在活动性出血，并迅速查明出血源，采取相应措施控制出血。面对肝脾破裂、急性活动性上消化道出血等紧急状况，应在迅速恢复血容量的同时，立即做好手术准备，以便及时实施紧急手术来止血。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）创伤性休克</p>
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<p class="content">创伤性休克的发生涉及软组织损伤、长骨骨折、血液丢失等多种因素，其病理生理过程相较于单纯的失血性休克更为复杂。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．病因</span> 常见病因包括肝、脾破裂出血，大血管破裂出血，大手术，严重复杂性骨折等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．治疗要点</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）控制出血、补充血容量、纠正组织缺氧状态，并适时且恰当地处理受损软组织。由于创伤性休克常伴随体腔及深层组织内的血块积聚和炎性液体渗出，导致血容量锐减，因此在急救过程中，及时扩容显得尤为重要。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">283</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）合理应用镇痛与镇静药物以减轻患者痛苦。</p>
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<p class="content">（3）对受伤部位实施稳妥的临时固定，以减少进一步损伤。</p>
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<p class="content">（4）对于开放性气胸、张力性气胸及连枷胸等直接危及生命的创伤，必须即刻采取紧急救治行动。</p>
|
<p class="content">（5）原则上，进行手术或其他复杂处理应在血压稳定或初步回升之后进行。对于因创伤或大型手术后继发休克的患者，推荐使用抗生素来预防继发感染的发生。</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、感染性休克</h3>
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<p class="content">感染性休克是由脓毒症引起的低血压状态，其实质是机体在面对宿主与微生物之间应答失衡时的表现。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">
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急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻以及泌尿系感染等疾病，其病原体通常以革兰阴性杆菌感染为主。革兰阴性菌释放内毒素导致休克，又称为内毒素性休克。革兰阴性杆菌的内毒素与体内的补体、抗体等分子发生相互作用，会激发交感神经过度兴奋，引发血管痉挛和内皮细胞损伤，同时促使大量炎症介质如组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等的释放，这一过程进而导致全身炎症反应综合征（systemic
|
inflammatory response syndrome，SIRS）的发生。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content">
|
从血流动力学角度来看，感染性休克可分为高动力型和低动力型两大类。高动力型休克，亦称高排低阻型休克，其特点在于外周血管的扩张以及血管阻力的下降。尽管心排血量维持在正常或升高水平，但仍伴随着血流分布不均、动静脉短路开放增多、细胞代谢功能紊乱及能量产生不足等问题。此种类型的休克患者的皮肤常表现为温暖且干燥，多见于革兰阳性菌感染引起的早期阶段，故又被称为“暖休克”。低动力型感染性休克，也称为低排高阻型休克，其显著特征为外周血管的收缩和微循环的严重障碍。这种病理状态会导致大量毛细血管发生渗漏，从而造成血容量和心排血量大幅度减少。患者的皮肤表现为湿冷，是更为常见的休克类型，多由革兰阴性菌感染引起，但在革兰阳性菌感染导致的休克恶化时，亦可呈现此型表现，故又称“冷休克”。感染性休克的临床表现见表3-3。
|
</p>
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<p class="imgtitle">表3-3 感染性休克的临床表现与分型</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0302-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">284</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）治疗要点</p>
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<p class="content">
|
感染性休克，鉴于其复杂的病理生理变化和高致死率（可达30%～50%），必须采取综合且精准的治疗策略。针对由外科疾病诱发的感染性休克，首要且关键的治疗步骤是消除感染源，即进行病因治疗。在休克状况尚未得到有效纠正之前，需要同时对休克和感染进行治疗；而当休克状态有所改善后，治疗的主要方向则应转变为全面且有效地控制感染。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．补充机体血容量</span> 通过输注平衡盐溶液，并结合使用胶体液、血浆或全血，可以迅速有效地恢复循环血量。CVP监测对于调节输液量和速度至关重要，旨在维持正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和理想的血液黏稠度。同时，需关注心肌和肾功能状况，避免过度补液造成的不良后果。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．强力控制感染</span> 立即应用抗菌药物，对未明确病原菌的患者实施经验性治疗或选用广谱抗生素。一旦病原菌确定，应根据药敏试验结果调整抗生素方案。尽早处理原发感染灶是治疗的关键。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．纠正酸碱平衡紊乱</span> 感染性休克患者常伴有严重的酸中毒，需要及时纠正酸碱平衡紊乱。在积极补充血容量的同时，应通过另一条静脉通路给予5%碳酸氢钠溶液，并根据动脉血气分析的结果来精确调整其用量。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．心血管活性药物的使用</span> 若单纯补液和纠正酸中毒未能改善休克，应考虑使用血管扩张药，必要时联合α受体激动药与β受体激动药或阻滞药，以精细调控血管张力和心功能。针对心功能受损的患者，可以考虑给予强心苷类药物及β受体激动药，如多巴酚丁胺，以增强心脏功能。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．糖皮质激素辅助治疗</span> 早期、充分且短期使用糖皮质激素能够有效抑制炎症介质的释放，稳定溶酶体膜，从而减轻SIRS的症状。但需注意控制使用时间，避免长期使用导致的胃黏膜损害和免疫抑制等副作用。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">王吉人与中国休克研究的奠基之路</span></p>
|
<p class="quotation">
|
在我国休克研究领域，王吉人教授（1928—2018）是一位值得铭记的开拓者。在物质匮乏、技术受限的建国初期，王教授带领团队克服重重困难，从基础理论到临床实践进行系统性探索。他不仅深入研究休克的病理生理机制，更致力于将研究成果应用于临床救治，显著降低了休克患者的死亡率。他主持编写了我国第一部休克专著，并参与制订休克相关诊疗规范，为建立具有中国特色的休克救治体系奠定了坚实基础。其毕生奉献、严谨求实、自主创新的精神，以及心系患者、服务国家医学发展的使命感，正是当代医学工作者学习的榜样。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">285</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第四节 外科感染</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
|
<p class="content">
|
患者，男，50岁。因“右侧背部肿物伴发热3天”就诊。患者于3天前感觉右侧背部疼痛不适，可触及一直径约4cm的肿物，未予处理。肿物逐渐增大，疼痛加重，伴发热、寒战、食欲减退及全身不适。1天前患者家属发现肿物表面出现小脓点。患者有糖尿病10年，口服药物治疗。查体：T
|
39℃，P 86次/分，R 16次/分，BP
|
130/75mmHg，右背上方肩胛骨内侧可见一约4cm×5cm的椭圆形皮肤隆起肿物，暗红色，表面有数个脓点，部分脓点破溃，可见黄白色脓液流出。左腋窝可触及多个肿大淋巴结，轻度压痛。血常规：白细胞计数16.0×10<span
|
class="super">9</span>/L，中性粒细胞90%。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
|
<p class="content">该患者的初步诊断及治疗要点是什么？</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、外科感染总论</h3>
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<p class="content">外科感染通常是指需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染。往往是多种细菌混合感染，局部有明显的症状和体征，可引起组织化脓坏死，需要外科处理。</p>
|
<p class="content">外科感染根据致病菌可分为非特异性感染和特异性感染；根据病程长短可分为急性、亚急性与慢性感染；按照发生条件可分为机会性感染、二重感染（菌群失调）、医院内感染等。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">
|
常见引起外科感染的化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一些原来非致病或致病力不高的革兰染色阴性杆菌，如克雷伯菌、肠杆菌等，因对一般的抗生素具有耐药性，逐渐变为重要的致病菌。还发现了拟杆菌、梭形杆菌等厌氧菌与手术感染的关系。真菌感染已成为一种重要且继发于大量抗生素治疗后的严重感染。此外，机体局部或全身抗感染能力降低，使患者较易受感染。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">286</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）病理</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．非特异性感染</span> 非特异性感染也称一般感染，其病理变化是致病菌侵入机体，在机体局部引起急性炎症反应。致病菌侵入组织并繁殖，导致炎症介质的产生，引起血管扩张和通透性增加，白细胞和吞噬细胞进入感染部位起吞噬作用，同时在身体局部形成红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。一些炎症介质、细胞因子和病菌毒素也会进入血流，造成全身反应。感染病变的演变与转归取决于机体的抵抗力、致病菌的毒性、感染的部位和治疗的措施是否得当等因素。当人体的抵抗力和治疗措施可以控制致病菌的生长繁殖时，感染就会局限化，经吸收消散或形成脓肿；当身体的抵抗力和治疗措施与致病菌的毒力处于相持状态时，感染就会转为慢性炎症；当人体抵抗力降低时，致病菌又可繁殖，感染又可急性发作；当致病菌毒力超过人体抵抗力时，感染就会蔓延，甚至造成全身性感染，严重者可危及生命。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．特异性感染</span> 如果致病菌有特殊的致病作用，其病理变化不同于非特异性感染则称为特异性感染。常见特异性感染如下。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）破伤风：致病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧菌，发病呈急性过程，在缺氧环境下，破伤风梭菌芽孢发育成增殖体，迅速繁殖，产生大量痉挛毒素，可使患者出现一系列肌强直痉挛的临床症状和体征。</p>
|
<p class="content">
|
（2）气性坏疽：梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎，其致病菌为厌氧菌的一种，梭状芽孢杆菌中的产气荚膜杆菌会释出多种毒素，可使血细胞、肌细胞等迅速崩解，组织水肿并出现气泡，病变迅速扩大，出现严重的全身中毒症状。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）结核病：致病菌是结核分枝杆菌，菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等能形成相对独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死等。部分结核病灶可液化后形成冷脓肿，局部无疼痛、无发热；当混合化脓性感染时，一般可表现为脓肿。结核菌素可诱发变态反应。
|
</p>
|
<p class="content">（4）外科真菌感染：多发生在抵抗力低下时，往往是二重感染。真菌侵及深部组织，在局部形成炎症时，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。严重时病灶分布较广，出现全身性反应。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．局部症状</span> 典型的症状有红、肿、热、痛和功能障碍。病灶范围小，局部症状可无明显表现。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．全身症状</span> 轻者可无全身症状，感染较重时常伴有畏寒、发热、呼吸加快、心率加快、头痛、乏力、全身不适、食欲减退等表现。严重感染易造成水、电解质及酸碱平衡紊乱，发生感染性休克，甚至多器官功能衰竭。病程长者可因营养消耗，出现贫血、消瘦等。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）诊断</p>
|
<p class="content">
|
一般可根据感染的病史、症状、体征作出诊断。脓肿的诊断以波动感为主，深部脓肿波动感可不明显，但表面组织常伴水肿，局部有压痛，穿刺对诊断有帮助。实验室检测白细胞计数及分类，白细胞总数增高，中性粒细胞比例增加，甚至有明显的核左移和白细胞中毒颗粒。可行脓液或病灶渗液、血、尿、痰或穿刺液培养检测细菌。根据病情可选择影像学检查，对感染病灶部位和范围进行了解。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）治疗</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．局部处理</span></p>
|
<p class="content">（1）保护感染部位：避免局部受压，活动时适当限制或固定，以免扩大感染范围。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">287</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）物理治疗与外用药物：炎症初期可局部热敷或采用超短波红外线辐射等物理疗法，改善血液循环、促使炎症消退或使脓液局限。浅部的急性病变，组织肿胀明显者可用50%硫酸镁液湿热敷；未成脓阶段可用黄金膏、鱼石脂软膏等敷贴；感染伤口创面则需换药处理。厌氧菌感染可用3%过氧化氢溶液冲洗、浸泡伤口。
|
</p>
|
<p class="content">（3）手术治疗：清除伤口坏死组织和异物，形成脓肿后及时切开引流和留置引流物，清除结核病灶，紧急切开气性坏疽减张引流等，减轻局部和全身症状，防止感染继续扩散。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．抗感染药物的应用</span> 应根据细菌培养与药敏试验结果选用有效药物，在培养和药敏结果尚未明确时，可根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物。轻度或局限性感染可不用抗菌药或口服抗菌药物；范围较大或有扩展趋势的感染者，需使用全身药物。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．全身支持治疗</span> 充分休息与睡眠，加强营养支持，补充足够的热量、蛋白质。维持水、电解质和酸碱平衡，对不能进食者可用肠外营养支持。保持体温恒定，体温过低时应注意保暖，体温过高时采用物理降温或给与解热镇痛药物。如有贫血或低蛋白血症者，需适当给予成分输血增强免疫力。积极治疗并发症和原有病症，对因感染导致过度炎症反应的重症患者，短期内可考虑使用皮质激素或炎性介质抑制剂。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（六）预防</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．防止病原微生物</span> 注意个人卫生，正确处理各种伤口，严格执行无菌操作，彻底清除坏死组织，防止创口感染。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．增强机体抵抗力</span> 改善营养状态，积极治疗糖尿病、高血压、贫血等基础性疾病，根据病情及时应用有效的特异性免疫治疗，合理使用抗菌药物，防止感染。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、浅部组织细菌性感染</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）疖与痈</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 疖和痈都是毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染。疖仅累及单个毛囊和周围组织，与局部皮肤不清洁、擦伤、毛囊及皮脂腺的分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低等因素有关。痈是因多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性化脓性炎症，或由多个相邻疖合并而成。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 疖好发于头面、颈项和背部，初期局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm）。之后肿痛范围扩大，小硬结中央组织坏死软化，并出现黄白色脓栓，触之有波动感；继而多数脓栓自行脱落、破溃，脓液流尽后炎症逐渐消退、破溃而愈合（图3-1）。无脓栓疖，其炎症需抗炎处理。
|
</p>
|
<p class="content">
|
痈多好发于皮肤较厚的项背部。初起表现为局部小片皮肤出现硬肿，热痛，肤色暗红，其中可见数个凸点或脓点，伴有发热、食欲减退和全身不适症状，但一般疼痛较轻。随着局部皮肤硬肿范围增大，周围呈浸润性水肿，区域淋巴结肿大，疼痛及全身症状加重。继而病灶脓点增大、增多，中央可坏死脱落、溃烂流脓，疮口呈蜂窝状。周围皮肤呈紫褐色，难以自愈。若延误治疗，病灶扩大加重，会导致严重的全身反应。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">288</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0307-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-1 疖</p>
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</div>
|
<p class="content">
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颌面部疖痈十分危险，位于上唇、鼻周围“危险三角区”，临床症状较重。特别是当处理不当如被挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵窦，导致颅内化脓性海绵状静脉窦炎，颜面部肿胀，寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断与鉴别诊断</span> 痈较疖的病变范围大，可有数个脓栓，除有红肿、疼痛外，还有发热等全身症状，应完善血常规、血糖、尿糖、血清白蛋白等相关检查，需抗生素治疗者应做脓液细菌培养及药物敏感试验。需与痤疮感染和皮脂腺囊肿感染等鉴别。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）局部处理：疖在红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗，或用中药金黄散、玉露散、鱼石脂软膏等。疖顶部出现脓点或有波动感时，可用针尖剔出脓栓，但切忌挤压。脓液流出后敷以碘伏纱布条直至病灶消退。痈在初期可用50%硫酸镁湿敷，外敷上述中药，理疗。当脓点出现、表面呈紫褐色或破溃流脓时，需及时切开引流。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）药物治疗：痈和导致发热、头痛、全身不适等症状的疖，尤其是面部疖和唇痈，合并急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用抗菌药物青霉素类或头孢菌素类，应用清热解毒的中药方剂。有糖尿病病史者，应给予胰岛素或降糖类药物治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．预防</span> 保持皮肤清洁，勤洗澡，及时更换内衣。及时治疗疖病以防感染扩散。婴儿注意保护皮肤，避免表皮受伤。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）急性蜂窝织炎</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 急性蜂窝织炎是一种急性、弥漫性、化脓性感染，常发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。致病菌以溶血性链球菌为主，其次是金黄色葡萄球菌，也可为大肠埃希菌或其他链球菌。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）一般性皮下蜂窝织炎：致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。患处初起时红、肿、热、痛，继之炎症沿皮下迅速向四周扩散，肿胀明显疼痛剧烈，红肿边缘界限不清，可有大小不等的水疱，病灶引流淋巴结肿痛。病变加重时，皮肤水疱溃破流出水样液，部分皮肤褐色变。深部急性蜂窝织炎皮肤表现不明显，患者多有高热、头痛、乏力等全身症状，严重时体温极高或过低，甚至出现严重中毒表现如意识改变等。
|
</p>
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|
</div>
|
<div class="page-bottom-right">289</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）产气性皮下蜂窝织炎：为混合感染，以产气菌为主要致病菌，如肠球菌、兼性大肠埃希菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。病变累及皮下和筋膜组织，不侵及肌层。初期表现与一般性蜂窝织炎相似，但病变进展快，可触及皮下捻发感，破溃后可有臭味，全身状态迅速恶化。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）新生儿皮下坏疽：又称新生儿蜂窝织炎，致病菌以金黄色葡萄球菌为主，多在背部与臀部等容易受压部位发生病变。初起时皮肤发红，触感略硬。当病灶扩大时，中央变暗、变软，皮肤与皮下组织分离，触之有皮下浮动感。坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可发生破溃。严重时可有高热、昏睡、昏迷等全身感染症状。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）口腔颌面部蜂窝织炎：多见于小儿，感染多起源于口腔或面部。来自口腔感染时，炎症肿胀可波及咽喉，造成喉头水肿，压迫气管阻碍通气，病情危急。查体颌下皮肤轻度发红、发热，但肿胀明显，伴有高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能进食。感染来自面部者，红、肿、热、痛，全身反应比较严重。这种感染常蔓延至颌下或颈深部，可累及颌下或颈阔肌后结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽、呼吸困难，甚至窒息。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．诊断与鉴别诊断</span></p>
|
<p class="content">（1）诊断：根据临床表现、白细胞计数增高等多可确诊。分泌物涂片可见致病菌，血、脓液细菌培养及药敏试验有助于诊断和治疗。</p>
|
<p class="content">（2）鉴别诊断</p>
|
<p class="content">1）产气性皮下蜂窝织炎需与气性坏疽鉴别，前者病变侵及筋膜，后者累及肌肉，且影像学检查可见肌间气体影。脓液涂片检查可大致区分致病菌的形态，细菌培养可确诊致病菌。
|
</p>
|
<p class="content">2）新生儿皮下坏疽初期出现皮肤变硬时，需与新生儿硬肿病相鉴别。后者皮肤无发红，体温无增高。</p>
|
<p class="content">3）小儿口腔颌面部蜂窝织炎引起的呼吸急促、不能进食，需与急性咽峡炎相鉴别。后者颌下肿胀轻，而口咽内明显红肿。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）抗菌药物：使用青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用硝基咪唑类药物，症状严重者可用碳青霉烯类药物。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏试验结果，对药物进行调整。</p>
|
<p class="content">
|
（2）局部处理：浅表急性蜂窝织炎可用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂软膏等；若形成脓肿，应及时切开引流。口腔颌面部急性蜂窝织炎应防止喉头水肿压迫气管，应尽早切开减压。其他各种类型的皮下蜂窝织炎，尤其是坏死性筋膜炎，可在病变处做多个小切口减压；产气性蜂窝织炎需及时隔离，伤口可用3%过氧化氢液冲洗、碘伏等湿敷，必要时可采用负压封闭引流技术进行冲洗。
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</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．预防</span> 重视皮肤卫生，防治皮肤损伤。婴儿和老年人要注意生活护理。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）丹毒</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 丹毒是乙型溶血性链球菌感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症。好发于下肢和面部，往往先有病变远端皮肤或黏膜的病损，如足趾皮损、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。全身炎症反应明显，容易治愈但常复发。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">290</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 起病急，初起即可出现畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢，表现为片状微隆起的皮肤红疹，色鲜红、中间稍淡，边界清，局部可有烧灼样疼痛。当病变范围扩展到外周时，中央红肿消退，变为棕黄色。附近淋巴结常肿大，触痛，但化脓或破溃少见。病情加重时可出现全身性脓毒症（图3-2）。此外，丹毒经治疗好转后，可因病变复发而引起淋巴管阻塞、淋巴液淤滞，形成肢体肿胀、局部皮肤粗厚，甚至发展成淋巴水肿如“象皮肿”。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0309-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图3-2 丹毒</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0309-02.jpg" style="width:30%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．预防和治疗</span> 注意皮肤清洁，及时处理小创口；接触丹毒患者后或换药前后均应洗手消毒，防止交叉感染；足癣、溃疡、鼻窦炎等与丹毒相关疾病，应积极治疗，避免复发。注意卧床休息，抬高患肢，局部用50%硫酸镁湿敷。全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素、头孢菌素类抗生素。
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</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）急性淋巴管炎和淋巴结炎</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴系统，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，多属非化脓性感染。浅层急性淋巴管炎可沿皮下结缔组织层的淋巴管蔓延扩散，而深层淋巴管炎病变隐匿较深，体表无变化；体表急性淋巴结炎多发生于颌下、颈部、腋窝、肘部内侧、腹股沟或腘窝，感染源于口咽部炎症、足癣、皮损，以及皮肤和皮下化脓性感染或引流区淋巴管炎。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 急性淋巴管炎分为管状淋巴管炎和网状淋巴管炎（丹毒）。管状淋巴管炎以四肢多见。表浅病灶在表皮下可见红线，有触痛，扩展时红线延伸至近心端，中医称之为“红丝疔”。皮下深层淋巴管炎无红线，可有条形触痛带，病情严重程度取决于病菌的毒力和感染程度，全身症状与丹毒类似。急性淋巴结炎轻者局部淋巴结肿大、疼痛，但皮肤表面正常，可扪及肿大触痛的淋巴结，多能自愈；炎症加重时肿大的淋巴结可粘连成团，形成肿块，皮肤表面可发红、发热，疼痛加剧；严重者可因坏死形成局部脓肿而有波动感，溃破流脓，并有全身炎症反应。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断与鉴别诊断</span> 根据患者临床表现，本病一般不难诊断。深部淋巴管炎需与急性静脉炎相鉴别，后者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与长期留置导管或输注刺激性药物有关。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．预防和治疗</span> 急性淋巴管炎应着重治疗原发感染灶。发现皮肤有红线时，可用50%硫酸镁湿敷。如红线迅速向近侧蔓延，可在皮肤消毒后，沿红线分别选取几个点，用较粗针头垂直刺入皮下，局部再湿敷，以利抗炎。急性淋巴结炎未形成脓肿时，应积极治疗原发感染如疖、痈、急性蜂窝织炎等，原发感染控制后淋巴结炎大多可消退。若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流。一般可先穿刺吸脓，然后在局部麻醉下切开引流，注意避免邻近神经和血管的损伤。少数急性淋巴结炎没有得到及时有效治疗可转变为慢性炎症迁延不愈。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">三、脓毒症</h3>
|
<p class="content">
|
脓毒症通常是外科手术感染后的次生病症，是由机体对于感染的过强反应不协调引起的，可能发生对生命构成威胁的器官功能失常。脓毒症并发重度血液循环受阻和细胞代谢功能失调时，称为脓毒症休克，其致死率远高于单一脓毒症的情况。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">291</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">
|
主要病因为存在多种致病菌，毒性较高及宿主抵抗力降低，常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤伤口感染、急性弥漫性腹膜炎等。机体抵抗力低下者，比如老年人、体质虚弱者、营养失衡、重度贫血患者和慢性疾病者等，一旦发生化脓性感染，其诱发脓毒症的风险也会相对提高。另外，长期静脉留置导管、肠道来源的感染途径亦可能成为脓毒症的潜在诱因。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．原发感染灶的表现</span> 如弥漫性腹膜炎有寒战、高烧、持久而剧烈的腹部疼痛、腹部膨胀以及腹膜刺激征；尿道感染有体温升高、腰痛、尿道刺激症状以及脓血尿等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．全身炎症反应的表现</span> 突发寒战高热，体温可高达40℃以上，热型以弛张热多见，或有不规则热、稽留热。老年病患或抵抗力较弱者体温可低于36.5℃。白细胞总数增加、中性粒细胞比例增高、核左移现象显著，严重时可能出现毒性颗粒；当患者免疫力不足时，其白细胞总数有可能降低；老年患者可仅表现出神志改变伴呼吸加快和呼吸性碱中毒。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．器官灌注不足及功能不全的表现</span> 可表现为尿少、血中乳酸浓度上升与肌酐水平提高，呼吸急促，血氧分压下降，意识状态改变，可出现烦躁、淡漠、澹妄、昏迷等。还可伴有血小板减少、高胆红素血症，严重时可出现脓毒症休克以及器官功能衰竭表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．其他临床表现</span> 常有肝脾大、皮肤下出血点或黄疸，持续病发可能伴有转移性脓肿。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）诊断</p>
|
<p class="content">
|
在原发病变基础上，初始病灶触发的全身性炎症症状出现，检测出细菌或有高度可疑感染灶，可确立脓毒症的诊断。致病菌的检出对脓毒症的确诊和治疗具有重要意义。静脉导管留置超48小时者，若怀疑静脉导管相关性感染，应从导管内采样送检。连续几次细菌血培养未发现阳性反应者，应当警惕厌氧菌或真菌性脓毒症并行的可能，需行相关检查。另外，用脓液、穿刺液等做培养，也有利于病原菌的检出。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）治疗</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．早期复苏</span> 对确诊为脓毒症或脓毒症休克的患者，应立即进行液体复苏。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．抗生素治疗</span> 对脓毒症休克患者或具有较高的脓毒症风险的患者，建议立即启动抗菌治疗，且最佳的用药时间是在确诊后1个小时内。对于面临多重耐药细菌感染危险的患者，推荐初期联合应用两种针对革兰阴性杆菌的抗生素以实施经验治疗；而在明确具体的病原体及其药物敏感性测试结果后，推荐改用针对性较强的窄谱抗生素进行调整治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．控制感染源</span> 最初感染的病灶，必须尽快查明，并迅速实施控制，如清除坏死组织和异物、脓肿引流等；如有血液循环障碍、梗阻等因素也须尽快解决。对于与静脉内置管有关的感染，移除此管道则为优先考虑的举措。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">292</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．其他辅助治疗</span> 在其他支持性治疗促进早期康复后，需对患者的循环血流状态进行再次检查，并根据具体情况适当进行补液以及施用血管活性药物。此外，依患者情况给予输血、辅助通气、控制血糖、预防静脉血栓等治疗方法。对于存在消化系统出血危险的患者需采取措施以防止应激性溃疡的发生。对于能够耐受肠内营养者，应尽早启动肠内营养支持。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">无菌术的发展历程</span></p>
|
<p class="quotation">
|
百余年前，处理伤口的感染问题曾是外科医生面临的一大难题。匈牙利医学家塞梅尔维斯在1847年首次建议，在接诊孕妇之前用带有漂白剂的溶液清洗手部，开启了抗菌措施的历史新篇章。1867年，英国外科界领袖利斯特所制定的抗菌原则得到了普遍认同，为抗菌手术的发展奠定了坚实的基石。十年后，德国学者伯格曼采用了高温蒸汽消毒法，为现代手术室中的无菌操作奠定了重要基础。到了1889年，德国医生弗尔布林格推广了对手臂的消毒方法。不久之后，哈斯特德在1890年提议在手术过程中使用橡胶手套，对无菌技术作出了重要补充。伴随着微生物学、流行病学与生物化学等多个领域的突飞猛进，无菌操作技术亦步入了新的阶段，不断经历优化和进化，逐渐演变为现代医学中的标准无菌手术流程。现代无菌手术凝聚了消毒灭菌方法、操作程序及管理规章三大支柱，成为医疗过程中不可或缺的准则之一。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">四、骨与关节化脓性感染</h3>
|
<p class="poemtitle-l">（一）化脓性骨髓炎</p>
|
<p class="content">化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症。化脓性骨髓炎最常见急性化脓性骨髓炎，多发生于儿童和青少年，以骨质破坏与吸收为主，常发生于胫骨近端和股骨远端。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是乙型溶血性链球菌和革兰阴性杆菌。常见的感染途径为血源性感染，致病菌先在身体皮肤或黏膜部位形成感染灶，当原发病灶处理不及时、不正确或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环，发生菌血症甚至脓毒症。菌栓进入骨滋养动脉后导致骨局部的感染，主要表现为脓肿、骨质破坏和骨膜下新生骨。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 自然病程一般持续3～4周，典型的全身症状包括畏寒、高热、恶心、精神不振。起病急，先有寒战，继而高热39℃以上。患肢局部早期剧痛，周围肌痉挛，因疼痛而抗拒主动与被动活动。局部皮温增高，肿胀起初并不明显，关节半屈曲位，患处有深压痛。数天后局部出现肿胀，压痛加剧，当脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿后疼痛反而减轻，但局部红、肿、热更明显。脓液沿着骨髓腔蔓延，肿胀与疼痛范围也会逐渐扩大。如病灶波及整个骨干，可发生病理性骨折。脓肿穿破骨膜后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，疾病转入慢性阶段。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．辅助检查</span></p>
|
<p class="content">（1）实验室检查：白细胞计数增高，中性粒细胞比例可超过90%；红细胞沉降率增快，CRP升高；血培养可以明确致病菌，同时进行药敏试验，指导抗生素使用选择。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">293</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）影像学检查：典型X线表现是软组织肿胀阴影，有不规则的虫蚀样骨质破坏，骨质破坏可达骨干大部分或全部，甚至骨皮质中断，出现病理性骨折；脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。CT检查有助于评价骨膜下脓肿、软组织脓肿及骨破坏的具体部位和范围。MRI检查可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能明确病灶范围、水肿程度和有无脓肿形成。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）局部分层穿刺：用带内芯的穿刺针在压痛最明显处缓慢穿刺，边进针边抽吸，如未抽吸到液体则继续逐层深入，直至穿透骨膜和干骺端薄层皮质骨，抽出混浊液体或血性液体。抽出的液体作涂片检查，可发现脓细胞或细菌，并对抽出的液体进行细菌培养与药敏试验。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．诊断</span> 患者出现持续的高热寒战，局部持续剧痛，患肢不愿活动，皮肤发红、肿胀、皮温高，有深压痛；白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率增快，CRP升高，血培养可能发现致病菌；穿刺见脓液和炎性分泌物，涂片阳性；影像学检查发现骨质破坏、骨膜反应等即可确诊。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．治疗</span> 急性化脓性骨髓炎一经诊断，应及时予以全身治疗和局部治疗。</p>
|
<p class="content">
|
（1）全身治疗：包括支持治疗和抗生素治疗。支持治疗可通过少量多次输新鲜血或球蛋白，给予高蛋白、高维生素饮食，高热时可应用物理降温，目的是提高机体的免疫力。抗生素治疗的原则是早期、联合、足量、全程，一旦考虑急性化脓性骨髓炎，应立即开始足量抗生素治疗，细菌培养和药敏试验结果出来之前，应联合使用抗生素，后期根据药敏试验结果调整为敏感抗生素，一般要持续使用到症状和体征消失、血象正常。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）局部治疗：包括患肢制动和手术治疗。患肢用石膏托或皮肤牵引制动，有利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。手术可采取钻孔引流术或开窗减压引流术及时引流脓液，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）化脓性关节炎</p>
|
<p class="content">化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 常见致病菌为金黄色葡萄球菌，约占85%，其次是乙型溶血性链球菌等。细菌可通过血源性感染、邻近关节的化脓性病灶直接蔓延、开放性关节损伤和医源性感染。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 化脓性关节炎起病急骤，有寒战、高热等症状，体温可达39℃以上。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位。膝关节积液时局部表现最为明显，可见髌上囊隆起，浮髌试验可为阳性。髋关节局部红、肿、热不明显，常处于屈曲、外旋、外展位。深部脓肿穿破皮肤后可形成窦道，全身与局部炎症表现均会迅速缓解，病变转入慢性阶段。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．辅助检查</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）实验室检查：周围血白细胞计数和中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率增快，CRP升高。寒战期抽血培养可检出病原菌，同时行药敏试验。关节穿刺抽出关节液可呈现清亮、混浊或黄白色，镜检可见大量白细胞或脓细胞，涂片可见成堆阳性球菌。穿刺液应同时进行细菌培养和药敏试验。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）影像学检查：X线平片检查早期可见关节周围软组织肿胀阴影，膝关节侧位片显示髌上囊明显肿胀，关节间隙增宽。随后出现骨质疏松，严重时因关节软骨破坏而出现关节间隙狭窄，软骨下骨骨质破坏呈虫蚀状。后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙严重狭窄，甚至有骨小梁通过形成骨性强直。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">294</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．诊断</span> 根据全身与局部症状和体征以及实验室检查，一般不难诊断。X线表现出现较晚，不能作为早期诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。外周血和关节液细菌培养与药敏试验有助于明确感染细菌和指导抗生素选择。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．治疗</span> 患病早期足量全程静脉使用敏感抗生素，同时加强全身支持治疗。同时可针对局部治疗，主要的方法有关节腔注射抗生素、关节腔持续冲洗等，必要时可进行关节镜手术或关节腔切开引流手术。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">五、特殊性感染</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）破伤风</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 破伤风的病原体是破伤风芽孢梭菌，该菌是专性厌氧菌，平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态广泛的分布于自然界，在土壤中最常见。破伤风芽孢梭菌经创伤进入机体后，在缺氧的环境中繁殖，产生破伤风毒素，抑制突触释放抑制性神经递质，导致疾病的发生。
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</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 破伤风潜伏期一般为7～8天。前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状是在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，表现为张口困难、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰，形成“角弓反张”。膈肌受累后，可出现呼吸暂停。如积极治疗、不发生特殊并发症，病程一般为3～4周。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 破伤风的诊断主要根据其临床表现。凡有外伤史，如伤后出现肌紧张、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。需要与化脓性脑膜炎、狂犬病、癔症等鉴别。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．防治</span> 创伤后早期彻底清创，改善局部循环，尽早皮下注射破伤风抗毒素可预防破伤风的发生。感染后发病需要采取积极的综合治疗措施，包括彻底清创、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）气性坏疽</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．病因</span> 气性坏疽的病原体是产气荚膜梭菌，也是一种专性厌氧菌。该菌在人畜粪便与周围环境中（特别是泥土中）广泛存在。人体因创伤受到该菌污染后，可在缺氧环境中繁殖，产生多种有害于人体的外毒素与酶，使组织细胞坏死、渗出。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．临床表现</span> 通常在伤后1～4日发病，肢体有疼痛和局部肿胀，急剧恶化，伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，有恶臭；伤口周围的皮下有积气，可从伤口冒出，触之有捻发感。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．诊断</span> 气性坏疽因病情发展急剧，早期诊断十分重要。该病诊断的主要依据是局部表现；伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示伤处软组织间积气，有助于确诊。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．防治</span> 气性坏疽预防的关键是尽早彻底清创。该病一经诊断，需立即开始积极治疗，减少组织的坏死，降低截肢率。主要措施有急诊清创、应用抗菌药物、高压氧治疗和全身支持治疗。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">295</div>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第五节 损伤</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0314-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0314-02.jpg" style="width:30%" alt=""
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
|
<p class="content">
|
据报道，XXXX年X月X日下午，XXX国道某处发生一起特大交通事故，一辆货车与公交车相撞。截至当晚，事故已造成10人死亡，重伤8人，轻伤30人，伤者已及时送往医院救治。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
|
<p class="content">如何快速判断伤者伤情，并作出初步处理？</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、创伤</h3>
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<p class="content">创伤指的是因机械性因素对人体产生作用，进而导致人体组织结构的完整性被破坏，或者出现功能障碍的现象。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）分类</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．按致伤原因分类</span> 分为由高温导致的烧伤、低温引发的冷伤、因外部压力造成的挤压伤、被刃具造成的刃器伤、冲击波引起的冲击伤、爆炸产生的爆震伤、毒剂引发的毒剂伤、核辐射造成的核放射伤，以及多种因素共同作用导致的复合伤。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．按伤后皮肤完整性分类</span> 分为闭合伤与开放伤两大类。当皮肤保持完整时，这类损伤被称作闭合伤，其中包含挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折及闭合性内脏伤等。而与之相对的，若皮肤出现破损，则称为开放伤，其中已含擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．按伤情轻重分类</span> 通常可划分成轻伤、中等伤与重伤这三类。</p>
|
<p class="content">（1）轻伤：主要是局部软组织受到损伤，伤者会暂时失去作业能力，不过依旧能够坚持工作，不存在生命危险，部分情况仅需进行小手术。</p>
|
<p class="content">
|
（2）中等伤：涵盖范围较广，包括广泛的软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体遭受挤压伤、机械性原因导致的呼吸道阻塞、创伤性截肢以及一般性的腹腔脏器伤等。这类伤者会丧失作业能力与生活自理能力，需要通过手术治疗，但通常没有生命危险。
|
</p>
|
<p class="content">（3）重伤：指的是伤势严重到危及生命，或者即便治愈后也会留下严重残疾的情况。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">296</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）诊断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．受伤史</span></p>
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<p class="content">
|
（1）受伤情况：第一步是明确致伤原因及受伤的时间和地点，从而进一步明确创伤的类型、性质、程度等。针对暴力作用导致的受伤，还需知晓暴力的大小、着力部位、作用方式（是直接作用还是间接作用）及作用持续的时长等信息。另外，伤者受伤时所处的体位对诊断同样有辅助作用，如坠落时最先着地的部位。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）伤后表现及其演变过程：不同部位遭受创伤后，所呈现出的表现各有差异。当涉及神经系统损伤时，需着重了解伤者是否存在意识丧失的情况，意识丧失持续了多长时间，以及是否出现肢体瘫痪等症状。若为胸部损伤，要关注伤者有无呼吸困难、咳嗽以及咯血等状况。对于腹部创伤，应明确最先出现疼痛的部位在哪里，疼痛的程度如何，属于何种性质（如刺痛、胀痛、绞痛等），还有疼痛范围是否有扩大等情况。针对开放性损伤且失血较多的伤者，要询问大概的失血量是多少，失血的速度快慢，以及伤者是否有口渴的感觉。除此之外，还需要掌握伤后的处理情况。这包括在现场进行急救的具体情形，使用了哪些药物，采取了何种措施等。例如，若伤者使用了止血带，务必计算出止血带的使用时间。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）伤前情况：需留意伤员是否有饮酒行为。对于有高血压病史的伤员，应当依据其原本的血压水平，来评估受伤后的血压变化情况。若患者本身患有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等疾病，或者长期使用皮质激素类、细胞毒性药物等，受伤后比较容易并发感染，或者出现伤口延迟愈合的情况，应作为诊治时参考。另外，对伤员的药物过敏史也必须加以了解。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．体格检查</span></p>
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<p class="content">（1）全身情况：注意意识、呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，以及面色、姿势、有无窒息、休克等。适当劝慰缓解其紧张情绪，以取得患者的配合。</p>
|
<p class="content">
|
（2）局部检查：①针对头部受伤的患者，需全面检查头皮是否有破损、血肿，颅骨有无凹陷、骨折迹象，双侧瞳孔的大小、形状、对光反射情况，耳道与鼻腔有无出血或脑脊液漏出，神经反射（如膝腱反射、跟腱反射等）是否正常，肢体运动功能是否受限，以及肌张力是否存在异常增高或降低等。②对于胸部受伤的情况，重点检查肋骨是否存在叩击痛，以此判断有无肋骨骨折；同时对比双侧呼吸音，查看是否对称，排查有无气胸、血胸等影响肺部通气功能的损伤。③当检查腹部伤时，要仔细查看腹部有无压痛，留意压痛的具体部位；检查腹肌是否紧张，判断是否存在腹膜炎体征；查看有无反跳痛，这对诊断腹腔内脏器损伤有重要意义；通过移动性浊音检查，判断腹腔内是否有积液；检查肝区浊音界是否正常，以辅助诊断肝脏有无破裂等情况；还要关注肠鸣音是否亢进、减弱或消失，以此推测肠道蠕动及功能状态。④针对四肢受伤的患者，需要检查肢体有无肿胀，观察是否存在畸形或反常活动，以判断是否有骨折的发生；同时听有无骨擦音，这也是判断骨折的重要依据；另外，还需检查肢端脉搏，判断肢体血液循环是否良好，评估有无血管损伤。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）伤口检查：针对开放性损伤，务必对伤口或创面进行仔细观察。要留意伤口的形状、大小、边缘状态、深度，还有污染程度、出血的具体性状、外露组织情况、是否存在异物存留以及伤道的位置等。若是投射物造成的损伤，需着重寻找伤口的入口和出口。有些时候，伤道的情况较为复杂，入口和出口可能不在同一条直线上；若没有出口，就需要警惕是否存在内脏多处损伤的可能性。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．辅助检查</span> 应根据伤员的全身情况选择必需的项目进行检查，以免增加伤员的痛苦和浪费时间而丧失抢救的最佳时机。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化及肝、肾功能等。</p>
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<p class="content">
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（2）穿刺和导管检查：简单安全，结果阳性可快速确诊。①胸腔穿刺能判断血胸或气胸。②腹腔穿刺或灌洗，可证实内脏破裂、出血；心包穿刺，有助于确认心包积液或积血。③导尿管检查：放置导尿管或灌洗，能诊断尿道或膀胱损伤。④留置导尿管，便于观察每小时尿量，为补充液体、判断休克变化提供参考。⑤CVP监测：能辅助判断血容量和心功能状况。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）影像学检查：针对重症伤员，X线平片与B超检查可在床旁完成。如有必要，需进行相关部位的CT检查。对于严重创伤的伤员，还能依据实际需求，借助多种功能监护仪器，结合其他实验室检查手段，对心（如监测心排出量）、肺（如检测血气）、脑（如测量颅内压）、肾等重要器官的功能予以监测。便于实时观察病情变化，及时制定并实施有效的治疗措施。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．创伤检查的注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）发现危重情况如窒息、心搏骤停、大出血等，必须立即抢救。</p>
|
<p class="content">（2）接收批量伤员时，要重视因为有窒息、深度休克或昏迷已不可能呼唤、呻吟者。</p>
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<p class="content">（3）检查步骤尽量简洁，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。</p>
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<p class="content">（4）重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。</p>
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<p class="content">（5）一时难以诊断清楚的损伤，先对症处理，过程中密切观察，争取尽早确诊。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）治疗</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．急救</span> 急救核心目标为挽救生命。面对复杂伤情，需最先排除那些会即刻夺走伤员生命的危险因素，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。伤情初步受控，随后展开后续处理。常用的技术手段包括复苏、通气、止血、包扎、固定以及搬运等。
|
</p>
|
<p class="content">（1）复苏：发现心搏、呼吸骤停，应立刻进行心肺复苏。若条件允许，可用呼吸面罩配合手法加压给氧，或气管插管接呼吸机辅助呼吸。操作要严格遵循规范，快速且精准。</p>
|
<p class="content">
|
（2）通气：呼吸道阻塞者，须争分夺秒的解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。常用方法如下。①手指清除口腔异物：适用于因颌面部受伤，导致口腔内呼吸道被异物阻塞的情况。操作时，需小心将手指探入口腔，掏出异物。②抬起下颌：主要针对颅脑损伤且深度昏迷，因舌根后坠引发窒息的患者。通过恰当抬起下颌，使气道恢复通畅。③环甲膜穿刺或切开：若情况紧急，可用粗针头进行环甲膜穿刺。若穿刺无法满足通气需求，则迅速用尖刀实施环甲膜切开。④气管插管：这是较为常用的维持气道通畅手段，将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入气管。⑤气管切开：在必要情况下，通过外科手术切开气管，建立呼吸通道。
|
</p>
|
<p class="content">（3）止血：大出血可使伤员迅速休克甚至致死，所以必须及时止血。常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。</p>
|
<p class="content">
|
1）指压法：用手指按压动脉行经骨骼表面的位置，以此来实现止血。当出现头颈部大出血时，可以通过压迫一侧的颈总动脉、颞动脉或者颌动脉来止血；如果是上臂出血，那么就依据受伤部位，对腋动脉或者肱动脉进行压迫止血；要是下肢出血的话，则可压迫股动脉达到止血目的。
|
</p>
|
<p class="content">
|
2）加压包扎法：此法最为常用，一般小动脉与静脉损伤出血均适用。操作时，先将灭菌纱布或敷料填于伤口，上加纱布垫，再用绷带加压包扎。包扎压力需均匀，范围应足够大。包扎后抬高伤肢，以增加静脉回流、减少出血。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">298</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">3）填塞法：主要用于肌肉、骨端等部位的渗血情况。操作时，将纱布条或绷带填充至出血处，随后进行加压包扎。</p>
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<p class="content">
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4）止血带法：用于加压包扎止血无效的四肢伤大出血。操作时，位置要靠近伤口最近心端，为避免神经损伤，应在止血带下放好衬垫物，绝不能用细绳索或电线等充当止血带。注意：别绑太紧，止住血就行；每1小时松开1～2分钟，总使用时长一般不超过4小时；扎了止血带的伤员要有明显标志，标注启用时间，优先转送；松开止血带前，先输液、输血补充血容量，打开伤口，备好止血器材；要是止血带用太久，远端肢体坏死，要在原止血带近端再加新止血带，之后再做截肢手术。
|
</p>
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<p class="content">
|
（4）包扎：包扎的目的是保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折、关节和敷料并止痛。绷带、三角巾和四头带属于最常用的包扎材料，也可以选取干净的毛巾、包袱布、手绢、衣服等来代替。当碰到外露且被污染的骨折断端，或是腹内脏器时，现场不要还纳。要是遇上腹腔组织脱出的情况，应当先用干净的器具加以保护，之后再进行包扎。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（5）固定：骨关节损伤后，固定制动极为关键，它能减轻疼痛，防止骨折端进一步损伤周边血管与神经，方便后续搬运转送。固定范围通常需涵盖骨折部位远端和近端的两个关节。倘若伤口有出血情况，要先进行止血与包扎，随后再实施固定。特别注意，外露的骨折端不能塞回伤口内。在使用夹板固定时，不可让夹板与皮肤直接接触，其间必须垫上衬物。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（6）搬运：正确的搬运可减少伤员痛苦。多采用担架或徒手搬运。对脊柱损伤的伤员，搬运时必须保持脊柱稳定，以免加重损伤。对昏迷伤员，应将头偏向一侧或侧卧位以保持呼吸道通畅。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．进一步救治</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）判断伤情：可依据前面提到的创伤分类方法及相关指标来判断伤情并进行分类，以此将需要紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开来；具体可分为以下三类。①第一类：致命性创伤。对于这类伤员，应先进行短暂的紧急复苏处理，随后立即进行手术治疗。②第二类：生命体征相对平稳的伤员。对此类伤员，可先观察或进行1～2小时的复苏，同时做好交叉配血以及必要的检查，为手术做好充分准备。③第三类：潜在性创伤。这类伤员可能需要手术，所以应持续密切观察，并做进一步检查。
|
</p>
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<p class="content">
|
（2）呼吸支持：要保证呼吸道通畅，必要时可进行气管插管或气管切开操作。如果是张力性气胸，需要进行穿刺排气或闭式引流；开放性气胸则要先封闭伤口，之后再进行闭式引流。并且要始终保持充足有效的氧气供应。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）循环支持：主要是积极开展抗休克治疗。对于循环不稳定或者处于休克状态的伤员，应建立至少一条以上的静脉输液通道。必要时，可考虑进行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，也可以选择周围静脉切开插管。尽快恢复有效循环血容量，维持循环系统的稳定。在扩充血容量的基础上，可根据实际情况酌情使用血管活性药物。需要注意的是，对于髂静脉或下腔静脉损伤及腹膜后血肿的患者，严禁经下肢静脉输血或输液，以防伤处出血加剧。若出现心搏骤停的情况，应立即进行胸外心脏按压，同时可使用药物或电除颤起搏。对于心包填塞的患者，应立刻进行心包穿刺抽血。
|
</p>
|
<p class="content">（4）镇静镇痛和心理治疗：在不影响病情观察的前提下，可选用合适的药物进行镇静镇痛。心理治疗也十分重要，它能够让伤员更好地配合治疗，有利于身体康复。</p>
|
<p class="content">（5）防治感染：所有操作都应严格遵循无菌原则。合理使用抗菌药物，对于开放性创伤的患者，必须加用破伤风抗毒素。</p>
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<div class="page-bottom-right">299</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（6）密切观察：要严密留意伤情的变化，尤其是对于严重创伤且怀疑存在潜在性损伤的患者，必要时需对生命体征进行监测并做进一步检查。一旦发现病情有变化，应及时进行处理。
|
</p>
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<p class="content">（7）支持治疗：主要包括维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，以及提供营养支持。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．闭合性创伤的治疗</span> 浅部软组织挫伤的临床表现通常为局部疼痛、肿胀、有触痛感，或者皮肤发红，还可能出现皮下青紫瘀斑。若受伤是由强大暴力导致，就必须检查深部组织器官是否有损伤。
|
</p>
|
<p class="content">（1）软组织挫伤：常用的治疗方法是物理疗法。如在受伤后应立即进行冷敷，12小时之后再进行热敷。</p>
|
<p class="content">（2）闭合性骨折和脱位：首先要进行复位，然后根据具体情况选择各种外固定或内固定的方法来制动。</p>
|
<p class="content">（3）头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤：这些部位的闭合性创伤有可能造成深部组织器官的损伤，甚至会危及生命，所以必须仔细进行检查诊断，并采取相应的治疗措施。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．开放性创伤的处理</span> 擦伤、表浅小刺伤和小切割伤，可采用非手术疗法，其他开放性创伤则需手术修复受损组织，方法依伤情而定。伤口分为清洁、污染和感染三类。清洁伤口伤后8小时内清创后可直接缝合；污染伤口早期清创后，可选择直接缝合或延期缝合；感染伤口需先引流，再做后续处理。手术时，要仔细探查、修复开放性伤口。伤口或组织内的异物，原则上应尽量取出，但若取出难度大或会造成严重二次损伤，需权衡利弊。开放性创伤患者应在伤后12小时内注射破伤风抗毒素，预防破伤风。污染和感染伤口，需根据伤情和感染程度，考虑使用抗菌药物。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、战伤</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）战伤的特点</p>
|
<p class="content">
|
战伤通常指在战斗期间，因武器直接作用或间接影响所导致的各类损伤。在现代战争背景下，大量高新技术武器投入使用，致使多种因素引发的复合伤显著增加。例如，会出现火器伤合并烧伤，或者烧伤合并冲击伤等情况。而一旦使用核武器与化学武器，还可能出现放射复合伤以及化学复合伤。
|
</p>
|
<p class="content">
|
战伤救治受野战环境、战区卫生资源与设备等条件制约，无法像平时创伤救治那样在单一机构完成全部治疗。因此采用分级救治（即阶梯治疗）的组织模式，由战区至后方梯次分布的各级救治机构分工协作，在保证治疗连贯性的基础上共同承担救治任务。
|
</p>
|
<p class="content">
|
伤员受伤后，先由靠近前线的救治人员或机构在受伤地及周边实施急救，重点是挽救生命、稳定伤情，随后借助担架、机动车辆、船只、飞机等不同后送工具，将伤员转运至远离战场的救治机构，接受确定性治疗。
|
</p>
|
<p class="content">
|
战伤救治技术着重挽救生命，包括保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运和后送。检伤分类后，积极抗休克，维持呼吸与循环稳定。伤口处理要尽早清创，除头、面、手和外阴外，一般禁一期缝合。同时，要做好镇痛、抗感染及后送途中的治疗。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）火器伤的特点</p>
|
<p class="content">
|
火器伤是由以火（炸）药为动力发射的投射物导致的损伤，是战时最普遍的损伤类型，主要是高速弹丸或弹片击中人体引起。这种损伤通常比较严重，组织损伤程度重、范围广，还容易被感染。投射物的前冲力能直接贯穿或者切割行进路线上的组织，形成原发伤道；侧冲力会使组织产生瞬时空腔，其直径比原发伤道大很多倍，这个空腔会挤压和牵拉周边组织，进而形成挫伤区，挫伤区之外是震荡区。而且，火器投射物动能很大，容易造成复杂伤道，导致身体多个部位、多个器官受伤。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">300</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）初期外科处理原则</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．全面了解伤情，分清轻重缓急</span> 在充分掌握伤情的基础上，要优先处理那些存在呼吸、循环不稳定状况，出血难以止住以及已经使用止血带的伤员。同时，积极开展抗休克治疗，为后续尽早实施手术创造良好条件。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．早期清创</span> 清创术应尽量争取在伤后6～8小时内进行。在战时，由于火器伤往往不能及时得到处理，很容易发生感染，所以一般不再进行彻底清创，而是选择切开深筋膜进行减压，以此保证引流通畅。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．充分显露伤道</span> 充分显露伤道具有重要意义，这有利于深入探查深部组织及伤道周围组织的损伤情况，从而有效避免出现漏诊、误诊的情况。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．严禁初期缝合</span> 在初期清创时，挫伤区和震荡区相互交错，难以准确判断。因此，通常在开放伤口引流3～5天后，再根据实际情况决定是否进行延期缝合。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">5．防治感染</span> 早期进行彻底清创是预防和控制感染的最佳方式。同时，应尽早为患者使用抗生素和破伤风抗毒素。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">6．保守治疗</span> 对于那些较小且较浅的伤口，或者是表浅多发的低速小破片伤，可不进行清创处理，只需进行清洗、消毒，然后包扎即可。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">7．注意隐匿损伤</span> 当钢珠弹、橘子弹、蜘蛛弹爆炸时，会产生大量高速小弹片。伤者可能会出现数百个伤口，这些伤口往往较小，出血也较少，很容易被漏诊，所以需要格外留意。
|
</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、热力烧伤</h3>
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<p class="content">热力烧伤通常是指由火焰、热液、高温气体、激光、热金属液体或固体等引起的组织损伤。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）伤情判断</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．烧伤面积的估算</span> 烧伤面积是指皮肤烧伤区占全身体表面积的百分比（表3-4）。</p>
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<p class="imgtitle">表3-4 中国新九分法</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0319-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">301</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">此外，不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积1%，如医生的手掌大小与患者相近，可用医生手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．烧伤深度的识别</span> 采用三度四分法。</p>
|
<p class="content">
|
（1）Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑、干燥，烧灼感，3～7天脱屑痊愈，短期内可由色素沉着，不留瘢痕。因损伤轻、对机体影响小，不计入烧伤总面积。</p>
|
<p class="content">
|
（2）浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，如疱皮剥脱，创面红润、潮湿、剧痛。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如未发生感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤的真皮深层，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可依赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3～4周，但常有瘢痕。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）Ⅲ度烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄甚至炭化，痛觉消失。局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．烧伤严重性分度</span></p>
|
<p class="content">（1）轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下。</p>
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<p class="content">（2）中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。</p>
|
<p class="content">
|
（3）重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。</p>
|
<p class="content">（4）特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床分期</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．急性体液渗出期（休克期）</span> 体液渗出，在伤后2～3小时最为急剧，6～8小时达高峰，一般要持续24～48小时。烧伤面积大而深者，大量渗出可发生低血容量休克。此期液体疗法为主要治疗措施。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．感染期</span> 烧伤水肿回吸收期一开始，感染上升为主要矛盾，故应早期削痂、植皮消灭创面。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．修复期</span> 创面修复过程在伤后不久即开始。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">302</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）现场急救</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．迅速脱离热源</span> 当遭遇火焰烧伤时应尽快脱离火场，脱去燃烧衣物，或采用就地翻滚、用水浇淋或跳入水池等方式灭火。救护者可用非易燃厚实物品如棉被、毛毯等覆盖，隔绝空气灭火。着火时，切忌奔跑和呼喊，以避免风助火势及头面部烧伤或吸入性损伤的发生。热液浸渍衣裤，宜迅速用冷水冲淋后剪开取下，避免强力剥脱造成撕脱水疱、皮肤等组织而发生再损伤。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．冷疗</span> 伤员救出火场后，立即冷疗，防止热力继续损伤使创面加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿。方法是将创面用洁净的冷水、自来水等冲洗或浸泡，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。冷疗一般需持续至伤处不再剧痛为止，多需0.5～1.0小时或以上。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．伤员初步评估及院前处理</span> 在进行冷疗的同时，应及时检查伤员生命体征，排查大出血、开放性气胸、严重中毒等危及伤员生命的情况。如烧伤面积较大，应在最短时间内建立输液通道，及时补液治疗。现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，避免单纯大量饮水。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．转运</span> 现场急救后，应及时送医。送医前应用敷料或清洁衣物、被单等包裹创面，防止污染及搬运过程中造成组织再损伤。严重烧伤送医时应确保呼吸道通畅，必要时应尽早行气管插管（切开）。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）入院早期治疗</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．轻度烧伤的入院早期治疗</span></p>
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<p class="content">（1）一般处理：安抚伤员情绪，疼痛较明显者，给予镇静、镇痛药。肌内注射破伤风抗毒素，口服或静脉补液等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）创面初期处理：剃净创面及附近毛发，洁净周围健康皮肤，消毒创面，用纱布或镊子轻轻去除污垢或异物。完整的水疱抽液后保留水疱皮，已污秽、沾染的水疱皮应清除。创面清洁消毒后，除明确的Ⅲ度或不易包扎的烧伤创面外，在烧伤早期均宜行包扎治疗。会阴部等不易包扎部位的创面可用半暴露或暴露治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．中、重度烧伤的入院早期治疗</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）一般处理：了解伤员一般情况、受伤史与既往疾病史；监测体温、血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征；检查有无中毒或吸入性损伤、复合伤。保证呼吸道通畅，必要时行气管插管（切开），有缺氧情况者予以吸氧或呼吸机辅助呼吸；迅速建立静脉通路；行破伤风抗毒素、镇痛等治疗；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿、肌红蛋白尿或血尿。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）进一步治疗：根据Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积和体重，拟定液体复苏、脏器功能保护等计划。防止或减轻全身应激反应，包括阻断神经内分泌应激通路、防治氧化应激、镇痛镇静、防治失控性炎症反应等。</p>
|
<p class="content">
|
（3）根据创面情况采取包扎、半暴露或暴露疗法，创面选用具有预防感染、促进创面修复等作用的外用药物。对环形、缩窄性焦痂或痂下张力较高者，应及时行焦痂切开减张术。病情趋于平稳后，尽早进行创面切（削）痂手术或其他处理。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）烧伤休克的防治</p>
|
<p class="content">液体复苏是防治烧伤休克的最主要措施，其他辅助治疗措施包括镇痛、镇静、保暖等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">303</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">1．烧伤抗休克补液方案</span> 烧伤后第一个24小时，失液量按每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤总面积、每千克体重补充平衡盐溶液和胶体液各1ml与0.5ml计算；再加上基础水分2000ml（5%葡萄糖溶液）。伤后8小时内补入计算失液量的一半，后16小时补入另一半。伤后第二个24小时均匀补充平衡盐溶液和胶体，补液量为第一个24小时补液量的一半，基础水分量不变。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．烧伤抗休克的注意事项</span> 防治烧伤休克的液体复苏中，实际补液过程中应根据患者临床表现与补液后变化及时调整电解质液与胶体液的补充速度与比例。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）补液种类：电解质液一般选用乳酸林格液、醋酸盐平衡液等平衡盐溶液，也可用配制的碳酸氢盐平衡液（0.9%氯化钠溶液和1.25%的等渗碳酸氢钠溶液按2∶1体积比配制）；胶体液一般选用新鲜冰冻血浆。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）补液速度：过慢或过快导致补液不足或过多，都会加重休克与组织损害程度。抗休克观察指标中应特别关注尿量情况。一般要求成人尿量维持在0.5～1.0ml/（kg·h），小儿尿量维持在1.0～1.5ml/（kg·h）。每1～2小时应综合判断抗休克效果，根据判定结果，一般可在原输液速度基础上按10%～20%的幅度进行加减。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（六）烧伤全身性感染</p>
|
<p class="content">感染是烧伤最常见的并发症，是引起烧伤患者死亡的最主要原因。主要致病菌是革兰染色阴性杆菌。有效预防、早期诊断、合理治疗是防治烧伤全身性感染的关键。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．有效预防</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）及时消除和杜绝感染源：创面是最重要的感染源，应尽早切除焦痂等坏死组织，并将其封闭、修复；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧性损害；早期行肠内营养，防止肠源性感染的发生；防治呼吸道、动静脉导管、泌尿道等来源的感染；防治各种导管相关性感染。
|
</p>
|
<p class="content">（2）预防性使用抗生素：小面积浅度烧伤一般不需要全身使用抗生素。大面积深度烧伤在大面积溶痂、围手术期、怀疑有感染等时段应考虑全身使用抗生素。</p>
|
<p class="content">（3）创面无菌管理：接触创面的敷料、被单、物品等均需灭菌，工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，注意无菌操作和污物处理等。</p>
|
<p class="content">（4）精心护理：勤翻身，使创面充分暴露，避免长期受压，保持焦痂和痂皮的干燥与完整；严格管理各种管道（气管套管、有创监测管道、尿管等）；注重心理监测与治疗。</p>
|
<p class="content">（5）其他：通过营养治疗满足机体高代谢需要，详细记录出入量和热量。重视内环境稳定的维护、内脏并发症的防治、对症治疗等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．早期诊断</span> 密切监测生命体征、检视创面及创周情况，行血常规、降钙素原、白细胞介素（IL-6）、CRP、胸部X线等检验或检查，以及细菌与真菌等微生物培养鉴定与药敏试验等，及时发现、确诊烧伤感染。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．合理使用抗生素</span> 怀疑有感染，但在致病菌不明确时，应根据菌群流行规律及临床表现等经验性选用双联或三联高效广谱抗生素。明确微生物种属后，应选择敏感抗生素治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．及时清除感染病灶</span> 一旦明确感染来源于具体的创面或病灶，在全身情况许可之下，抓住时机及时清除感染病灶等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．其他治疗</span> 在去除感染病灶、合理使用有针对性抗生素的基础上，还应维持水、电解质和酸碱平衡，给予对症与支持治疗，纠正代谢紊乱，提供营养治疗、免疫治疗等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">304</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（七）创面处理</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">1．清创</span> 是创面治疗的首要步骤，包括剃除创面及周围毛发、清洁、消毒等。轻、中度烧伤越早清创越好，重度以上烧伤须在有效液体复苏后进行，同时应酌情镇痛或麻醉。清洁、完整的水疱可予以保留，或抽除水疱液后保留疱皮；污染严重的腐皮应予以清除。浅度烧伤创面早期一般采用包扎治疗，Ⅲ度创面宜行暴露治疗。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．浅度烧伤创面的治疗</span> 包括Ⅰ度创面、浅Ⅱ度创面、深Ⅱ度创面及部分混合度创面等。Ⅰ度烧伤创面的治疗主要是镇痛和防止再损伤，包括烧伤早期及时行冷疗、冷敷，后期保持创面洁净、干燥。浅Ⅱ度与深Ⅱ度烧伤创面除镇痛外，还应行包扎、半暴露等治疗，以维持创面最佳微环境、防止感染、促进创面愈合。一般要求烧伤早期经充分冷疗后行包扎治疗，如有感染，应及时清洁、清创，局部应用外用抗感染药物，必要时全身使用抗生素以控制感染。在创面治疗中，应强调受伤部位的功能康复。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）包扎疗法：在创面清洁、清创、消毒后，将单层无菌医用纱布/油纱/不粘纱布、含有外用抗菌/促进创面修复等药物、其他生物/人工敷料平整覆盖于创面，外加无菌纱布（厚度2～3cm），均匀加压包扎。包扎范围宜超出创缘3～5cm。包扎敷料一般每1～2天更换一次，如渗出较多，应及时更换。
|
</p>
|
<p class="content">（2）半暴露治疗：在创面清洁、清创、消毒后，仅用含有外用抗菌、促进创面修复等药物的单层纱布/油纱/不粘纱布或其他生物/人工敷料平整覆盖于创面，其外不加其他敷料。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）暴露疗法：主要应用于Ⅲ度烧伤创面的手术前治疗，即将烧伤创面清洁、消毒后涂擦收敛性较强的中草药制剂等，暴露于空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。通常在48小时后形成干痂。有痂下感染时，需及时去除感染病灶。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．深度烧伤创面的治疗</span> 包括偏深的深Ⅱ度创面、Ⅲ度创面等。深Ⅱ度创面早期一般均应行包扎治疗，3～5天后可行包扎、半暴露或暴露治疗。Ⅲ度创面早期可直接用碘酊涂擦后行暴露治疗。对于面积为10%～30%的深度烧伤、血流动力学等全身情况稳定者，应争取尽早行一次性切（削）痂手术以去除坏死变性组织，及时进行自体皮肤移植；烧伤面积介于50%～80%的大面积烧伤患者，如全身情况允许，可在休克期或平稳渡过休克期后行大面积切（削/磨）痂手术；烧伤面积大于80%的特大面积烧伤患者，需待其平稳渡过休克期、血流动力学稳定后，尽早行大面积切（削/磨）痂手术。大面积切（削）痂后可根据创面、自体皮源等情况安排行一期或二期大张皮、网状皮、邮票状皮、MEEK微型皮、微粒皮等植皮手术修复创面。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）磨痂术：在烧伤早期，创面消毒后应用机械或水动力等磨痂工具逐层精确磨除创面坏死变性组织，尽可能保留健康甚至间生态组织。磨痂后应用含有外用抗菌、促进创面修复等药物的单层纱布/油纱/不粘纱布或生物/人工敷料平整覆盖于创面。
|
</p>
|
<p class="content">（2）削痂术：是在烧伤早期应用辊轴取皮刀、水动力等工具削除深Ⅱ度烧伤创面坏死变性组织，直至健康或近乎健康组织层面。彻底止血后，通常立即行一期自体皮肤移植修复创面。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）切痂术：是应用手术刀将Ⅲ度等深度烧伤创面的全部坏死变性组织，包括坏死变性的全部皮肤、皮下组织甚至肌肉等彻底去除。根据创基、自体皮源等情况决定一期移植自体大张皮、网状皮、MEEK微型皮、微粒皮等修复创面或应用异体（种）皮及其他生物敷料、人工材料等一期覆盖创面，待创面床准备完成后，再行二期自体皮肤移植修复创面。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">305</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）药物或酶学溶痂：通过将蛋白消化酶如蛋白酶、胶原酶等或中草药如水火烫伤膏、化腐生肌散等应用于烧伤创面，以去除烧伤创面坏死变性组织，最大限度保留健康组织。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（5）自然脱痂：主要适用于不愿或不能手术的小面积或特殊部位的深度烧伤创面的治疗。通过保持创面潮湿等，使创面逐渐自然溶痂、剥脱、分离，一般需3周以上。脱痂后未愈合创面长出新鲜肉芽组织，应尽早移植自体皮肤进行创面修复。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">4．创面感染的预防和处理</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）预防：加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压。及时清洁，清创后局部使用抗感染药物（如1%磺胺嘧啶银乳膏、0.5%～1.0%碘伏等）或敷料。已成痂创面，应保持其完整和干燥。创面如不能及时行自体皮肤移植，可先用异体（种）皮、人工材料等覆盖，待创面床准备完成后再行自体皮肤移植修复创面。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）感染创面的治疗：创面有明确感染时，应尽早彻底清洁、清创、引流，局部使用抗感染药物或敷料。在明确创面侵袭性感染引起全身感染时，情况许可时应及时进行手术清创，减少创面组织细菌与毒素入血，从而有利于控制全身感染。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）创面真菌感染的治疗：创面有真菌感染时，常表现为焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、黑褐真菌集落或霉斑、坏死斑。严重毛霉菌、曲霉菌等感染致血管栓塞时，可见创面快速进行性加深，呈豆渣或奶酪样坏死，伴深部肌肉坏死和/或肢体远端坏死。一旦明确创面侵袭性真菌感染，特别是曲霉菌或毛霉菌感染，应迅速果断地彻底清除感染病灶甚至截肢等，充分冲洗创面后局部应用抗真菌药物，必要时需进行全身抗真菌治疗。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">四、气胸</h3>
|
<p class="content">
|
胸膜腔正常情况下是不含气体、密闭且具有潜在性的腔隙。一旦气体进入胸膜腔并积聚，就称为气胸。气胸发生时，胸膜腔内负压消失，无法再牵引肺组织，这会导致肺容积缩小、肺活量降低、最大通气量也随之下降，呈现出限制性通气功能障碍。在气胸初期，血流量并没有减少，但是通气/血流比率下降，造成动静脉分流，进而引发低氧血症。当出现大量气胸时，胸膜腔内压会变为正压。这种正压一方面会对肺产生压迫，另一方面还会使胸膜腔失去负压吸引静脉血回心的作用。而且，胸膜腔内的正压甚至会压迫血管和心脏，使心脏充盈量减少，心搏出量降低，从而引起心率加快、血压下降，严重时会导致休克。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．肺泡、支气管、气管、食管产生破口</span> 气体从破口进入胸腔，直到压力差消失，破口可以自行闭合，但是大气道或食管破口往往难以自行愈合。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．胸壁创伤</span> 胸膜腔与外界沟通，外界空气进入。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．胸腔内感染</span> 有产气的微生物。</p>
|
<p class="content">临床上前两种情况较为常见。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）分类</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．依据发病原因</span> 可分为自发性气胸、外伤性气胸、医源性气胸等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">306</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（1）自发性气胸：原发性自发性气胸多发生于无肺部疾病的瘦高青壮年男性。常规X线检查肺部无明显病变，仅肺尖部可能存在胸膜下肺大疱。发病可能与吸烟、身高、小气道炎症或弹性纤维先天发育不良有关。继发性自发性气胸常见于有肺部疾病患者。因病变致细支气管阻塞，形成肺大疱，破裂后引发气胸。相关疾病包括肺结核、慢阻肺、肺癌、肺脓肿、尘肺、淋巴管平滑肌瘤病等。
|
</p>
|
<p class="content">（2）外伤性气胸：由胸壁的直接或间接损伤引发，如锐器损伤、肋骨骨折等。</p>
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<p class="content">
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（3）医源性气胸：由诊断和治疗操作而导致的。比如在进行针灸操作时，可能不小心刺破胸膜；使用纤支镜活检、经皮肺穿刺活检、纵隔镜活检这些检查方法时，也有可能使气体进入胸膜腔；在使用呼吸机时，如果机械通气压力过高，也会引发医源性气胸。
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</p>
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<p class="content">
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（4）其他：①月经期气胸，仅于月经来潮前后24～72小时发作，或许是胸膜上异位子宫内膜破裂造成的。②妊娠期气胸，在妊娠期间出现，可能与激素变化、胸廓顺应性改变相关。③特殊作业相关气胸，航空、潜水作业若未做好防护，从高压环境突然进入低压环境，就容易引发气胸。④日常诱因致气胸，抬举重物用力过猛、剧咳、屏气，甚至大笑等，都可能诱发气胸。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．依据胸腔内压力</span> 可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。</p>
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<p class="content">
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（1）闭合性气胸：常常是自发性气胸，也可以称为单纯性气胸。患侧肺萎陷的严重程度取决于胸膜腔内积气量。其胸膜破裂口较小，随着胸腔内积气增多和肺萎陷程度加大，肺表面裂口会缩小并闭合，空气不再进入胸膜腔，即便在吸气时也不会开放，如此气胸就会趋于稳定。患侧肺萎陷会使肺呼吸面积缩小，对肺通气和换气功能产生影响，造成通气血流比率失衡。同时，患侧胸膜腔内压升高还会导致纵隔向健侧移位。
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</p>
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<p class="content">
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（2）开放性气胸：胸壁外伤破损，外界空气经胸壁伤口缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压几乎等于大气压。患侧肺会出现部分或者完全萎陷的情况，导致呼吸功能下降。并且患侧胸膜腔内的压力比健侧高，纵隔就会向健侧移位，这又进一步限制了健侧肺的膨胀。在呼吸过程中，由于两侧胸腔压力不均衡且呈周期性变化，使得纵隔在吸气时向健侧移位，呼气时向患侧移位，这种现象称为纵隔扑动。纵隔移位和纵隔扑动会对静脉回心血流产生影响，从而引发循环障碍。
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</p>
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<p class="content">
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（3）张力性气胸：亦称为高压性气胸，气管、支气管及肺损伤处或者胸壁伤口处形成单向活瓣，在吸气过程中，胸廓扩张，胸膜腔内压降低，空气得以进入胸膜腔；而呼气时，胸膜腔内压升高，压迫活瓣使其关闭，这样胸膜腔内的空气就会越积越多，内压持续上升。这种情况会使胸膜腔压力在短时间内高于大气压，导致肺脏被迅速压迫，纵隔向健侧移位，进而影响心脏血液回流，很快就会出现严重的呼吸循环障碍。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
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<p class="content">
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1．气胸的症状和患者肺内原本是否有疾病及原有的肺功能状态是密切相关的。如果患者本来就存在会导致肺功能严重减退的疾病，那么即便气胸量比较小，也可能会出现非常明显的呼吸困难症状。而对于年轻人来说，肺功能通常比较好，即使肺被压缩了80%以上，所表现出来的症状也可能很轻。
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</p>
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<p class="content">
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2．气胸症状与其发生速度、积气量相关。发生速度慢且积气量少，患者可能没明显不适，仅有轻微胸痛、气短，活动时症状才稍显著；要是发生速度快、积气量又多，患者就会有严重呼吸困难，甚至出现发绀。
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</p>
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<p class="content">
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3．症状受胸膜腔内积气压力大小影响，压力越高症状越显著。张力性气胸会使胸膜腔内压骤升，致使肺被压缩、纵隔移位，患者随即出现一系列严重表现：表情紧张，感到胸闷，挣扎着坐起，烦躁不安，皮肤发绀，冷汗直冒，脉搏加快，陷入虚脱，伴有心律失常，严重时意识不清、窒息、呼吸衰竭，短时间内就可能危及生命。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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4．部分患者起病前有持重物、屏气、剧烈体力活动这类诱因，不过多数人是在日常活动、安静休息时发病，偶尔也有在睡眠中发病的。气胸大多起病很急，患者会突然感到一侧胸部针刺样或刀割样疼痛，持续时间不长，接着就出现胸闷与呼吸困难，还可能伴有刺激性咳嗽，这是气体刺激胸膜造成的。少数患者双侧肺部会发生气胸，此时呼吸困难更为突出。要是积气量多，或者原本患有较严重慢性肺部疾病，呼吸困难会十分明显，患者没办法平卧，侧卧时也只能被迫患侧朝上，以此来缓解呼吸困难。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）体征</p>
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<p class="content">1．体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。</p>
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<p class="content">2．大量气胸时，气管、纵隔向健侧移位，患侧胸部隆起；呼吸运动与触觉语颤减弱；叩诊呈过清音或鼓音，心、肝浊音界缩小或消失；听诊呼吸音减弱或消失。</p>
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<p class="content">3．左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声。</p>
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<p class="content">4．血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。</p>
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<p class="content">5．开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音，气管向健侧移位，患侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。</p>
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<p class="content">
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6．张力性气胸时患侧肺完全被压缩萎陷，气管、纵隔向健侧显著移位，使健侧肺同时受压，腔静脉回流障碍，心率快、血压低、颈静脉怒张。胸腔内的高压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿和/或面、颈、胸部甚至全身的皮下气肿。患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。此型气胸胸膜腔内压测定常超过10cmH<span
|
class="sub">2</span>O，甚至高达20cmH<span
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class="sub">2</span>O，胸腔穿刺有高压气体外逸。抽气后胸膜腔内压力可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）诊断</p>
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<p class="content">根据临床症状、体征及影像学X线或CT显示气胸线的确切表现，气胸的诊断通常并不困难。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．胸部X线片检查</span> 这是诊断气胸的关键手段，能呈现出肺受压状况、肺内病变情形，还可查看有无胸膜粘连、胸腔积液以及膈移位等信息。气胸典型的X线特征是外凸弧形的细线条形阴影，也就是气胸线。气胸线外侧透亮度高，没有肺纹理，线内侧是被压缩的肺组织。要是大量气胸，肺会朝肺门回缩，呈圆球形阴影。开放性气胸做透视时，能看到纵隔随呼吸左右摆动。要是肺结核或肺部慢性炎症致使胸膜多处粘连，发生的气胸多是局限性包裹状态，这种局限性气胸在后前位胸片上容易被遗漏，借助侧位胸片有助于诊断。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．CT检查</span> CT影像中，胸膜腔内会出现密度极低的气体影，同时伴随着肺组织不同程度的萎缩变化。对于小量气胸、局限性气胸，肺大疱与气胸的鉴别，CT比胸部X线片更加灵敏、精准。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<p class="poemtitle-l">（六）治疗</p>
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<p class="content">气胸治疗主要是为了让患侧的肺重新张开，去除引发气胸的原因，并且降低复发的可能性。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．少量气胸</span> 尤其是首次发生的气胸，通常无需特殊处理，可按需用镇静、镇痛药物，因胸腔内、外气体存在压力差，积气一般1～2周能自行吸收。但年龄大且合并COPD等肺内疾病的患者，气胸发生后的24～48小时要密切监测病情，这类患者胸膜破口愈合慢，即便气胸量小，鉴于呼吸困难等症状较重，原则上也不适合保守治疗。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．大量气胸或者复发性气胸</span> 要采取措施来排出胸腔内的气体。胸膜腔穿刺是一种方法，通过穿刺把积气抽尽。另外，胸腔闭式引流术也是常用的手段，这种方法可以持续地引出积气，让肺能尽快地重新膨胀起来。除此之外，部分患者还需要进行手术治疗，以此来彻底解决气胸问题。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．开放性气胸急救处理原则</span> 尽快封闭胸壁伤口，阻断空气入胸腔以缓解呼吸困难；迅速行胸腔闭式引流，防张力性气胸，助肺复张；若怀疑胸腔脏器损伤或有进行性出血，须开胸探查；给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰、早期活动，预防感染。
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</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">4．张力性气胸急救处理原则</span> 因可迅速致命，必须即刻解除胸腔内正压，防止严重并发症。紧急情况下，需马上进行胸腔穿刺排气。若缺乏抽气设备，可用粗针头快速刺入胸膜腔，将其转为开放性气胸，暂时减压，随后外接单向活瓣装置，方便胸腔内高压气体排出，同时阻止外界空气进入，之后再安置胸腔闭式引流。此外，不能忽视对肺内疾病的治疗。例如肺结核并发气胸，要使用抗结核药物；COPD合并气胸，需积极控制肺部感染、解除气道痉挛；肺部肿瘤引发的气胸，先做胸腔闭式引流，待明确肿瘤病理类型及有无转移等，再做针对性治疗。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．胸腔闭式引流术的适应证</span></p>
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<p class="content">（1）闭合性气胸，有明显呼吸困难且肺压缩程度较重。</p>
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<p class="content">（2）开放性气胸或张力性气胸。</p>
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<p class="content">（3）反复发生气胸，或胸腔穿刺后气胸无改善。</p>
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<p class="content">（4）需机械通气或人工通气的气胸、血气胸患者。</p>
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<p class="content">（5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者。</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．胸腔闭式引流术的方法</span></p>
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<p class="content">
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（1）确定插管部位：依据患者的体征以及影像学检查结果来确定插管引流的具体位置。若为引流气体，一般选择在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；若是引流液体，则选取腋中线与腋后线之间的第6～8肋间隙。倘若患者是局限性气胸，那么就需要根据胸部X线片或者在透视的辅助下，选择合适的部位进行插管排气引流。
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</p>
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<p class="content">
|
（2）手术操作流程：完成消毒后，进行全层局部浸润麻醉。接着，平行于肋骨上缘切开1～2cm的皮肤，再钝性分离肌层，随后置入带有侧孔的胸腔引流管。需确保引流管的侧孔深入胸腔内2～5cm，之后用皮肤缝线固定好导管，并将引流管外接闭式引流装置。要保证胸腔内的气体和液体能够顺利流出胸腔，同时防止外界的空气和液体倒吸入胸腔。
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</p>
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<p class="content">
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（3）插管后的效果及注意事项：插管成功后，引流管内会持续有气泡逸出，患者的呼吸困难症状也会迅速得到缓解，被压缩的肺通常会在几小时到数天内逐渐复张。但对于那些肺压缩严重且时间较长的患者，插管后要特别注意避免胸腔内压力突然下降，以防引发肺复张后肺水肿。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">309</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（4）术后护理与拔管时机：术后要时刻保持管腔通畅，详细记录每小时或24小时的引流液量。当引流管内1～2天没有气体和液体排出，患者的喘憋症状消失，并且经胸部X线片证实肺已经完全复张时，可让患者在深吸气后屏气的状态下拔除引流管，随后封闭伤口。需要注意的是，有时即便引流管内没有液体和气体溢出，但患者症状并未缓解，此时应检查导管是否堵塞，必要时及时更换导管或采取其他处理措施。
|
</p>
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<p class="content">
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（5）特殊情况处理：若闭式引流装置持续漏气，或者继发性气胸患者因气胸分隔导致肺难以膨胀，有时需要插入多根引流管。对于两侧同时发生气胸的患者，也可在双侧胸腔进行插管引流。若经过水封瓶引流后，胸膜破口仍未愈合，肺无法持久复张，可在引流管上加用负压吸引装置，一般负压设置为10～20cmH<span
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class="sub">2</span>O，这样有利于加快气体排出，促进肺膨胀。在必要情况下，还需考虑进行开胸探查手术。</p>
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<h3 class="thirdTitle">五、腹外伤</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）腹部闭合性损伤</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．临床表现</span></p>
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<p class="content">（1）腹壁损伤：症状体征通常较轻，受伤处有疼痛、局限性肿胀、压痛，可能出现皮下瘀斑，且程度和范围不会随时间加重或扩大。</p>
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<p class="content">
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（2）实质性脏器破裂：主要表现为内出血。患者会面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳，甚至休克。疼痛持续，脾损伤时腹痛和腹膜刺激征不严重，肝内外肝管、胆囊或胰腺损伤则会引发严重的腹膜刺激征和腹痛。体征最明显处常为损伤部位。
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</p>
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<p class="content">（3）空腔脏器破裂：以强烈的腹膜刺激征为主，伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，可能出现气腹征，之后还会出现全身感染表现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．诊断</span></p>
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<p class="content">
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（1）开放性损伤的诊断：对于是否为穿透伤的判断要谨慎。首先，穿透伤的入口或出口位置可能不在腹部，而是在肩、腰、臀或会阴部位。其次，腹壁切线伤即便未穿透腹膜，也可能存在内脏损伤的情况。再次，穿透伤的入、出口与伤道不一定在一条直线上。最后，伤口大小和伤情严重程度之间没有必然的正比关系。
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</p>
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<p class="content">
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（2）闭合性损伤的诊断：因为闭合性损伤的脏器损伤大多需要早期手术，所以要仔细判断腹内脏器是否受伤、是哪种脏器受伤、是否为多发性损伤。可以通过详细询问病史、全面且有重点的体格检查和必要的辅助检查来诊断。出现以下情况之一时，应考虑腹内脏器损伤：①早期出现休克（特别是出血性休克）。②存在持续性甚至进行性腹部剧痛，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状。③有明显的腹膜刺激征。④有气腹现象。⑤腹部出现移动性浊音。⑥出现便血、呕血或者尿血。⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或者指套染血。
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</p>
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<p class="content">（3）主要辅助诊断方法</p>
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<p class="content">
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1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是极为理想的辅助诊断手段，阳性率超90%。腹腔穿刺抽到液体后，需观察液体性状，如血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁、尿液等，来推测受损脏器。肉眼无法辨明性质时，要做对应化验检查。即便没抽到液体，也不能就此排除腹内脏器损伤，必要时得进行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术方法：在腹中线上选穿刺点，用和诊断性腹腔穿刺一样的穿刺法，将带侧孔的塑料管插进腹腔，再缓缓注入500～1000ml生理盐水。等液体流完或伤者腹胀时，把瓶放正并移到床面下，利用虹吸让灌洗液回流至输液瓶。之后对瓶中液体做肉眼或显微镜检查，必要时涂片、培养，或是测淀粉酶含量。该法对腹内少量出血诊断比普通穿刺术更可靠，能提升早期确诊率。只要符合以下任一项就算阳性：①灌洗液有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物、尿液。②显微镜下红细胞计数超100×10<span
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class="super">9</span>/L，白细胞计数超0.5×10<span
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class="super">9</span>/L。③淀粉酶超100Somogyi单位（约800IU）。④灌洗液里发现细菌。这两项操作阳性率高，还能在床旁开展，无需搬动重伤者，很适合重伤患者。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">310</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）X线检查：若患者情况允许，胸腹部X线检查宜采取立位。在此体位下，能够观察到膈下积气、腹内积液，还能看到部分脏器大小、形态与位置的改变，这些影像信息对诊断腹内脏器损伤有一定辅助作用。如果条件与病情都许可，还可开展选择性动脉造影或CT检查。不过，进行X线检查时要留意，需在患者伤情平稳、病情发展缓慢的时候操作，要是处于休克状态，应尽量减少对患者的过多搬动。
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</p>
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<p class="content">3）B超：最为常用的检查方法。它能够探测一些脏器的外形与大小，还可以知晓腹腔内有无积液，以及损伤引发的肝、脾实质内血肿的状况及其演变过程，使用起来既方便又可靠。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．手术原则</span></p>
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<p class="content">
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（1）急症手术：针对确诊或高度怀疑腹内脏器损伤的患者，关键在于迅速筹备急症手术前准备，全力争取尽早手术。如果合并多种损伤，要衡量损伤的轻重缓急，优先处理对生命威胁最大的损伤。防治休克是关键环节。若患者已处于休克状态，需积极抗休克，尽量让收缩压回升到90mmHg以上再手术；对于严重出血性休克的情况，要在抗休克的同时，立刻开展手术。对疑似脏器损伤的患者，要禁食、输液，使用抗生素，不能用吗啡类药物止痛。一旦明确诊断，应尽早手术，原则上抗休克与手术要同步进行。
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</p>
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<p class="content">
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（2）急症手术探查指征：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。②肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。④膈下有游离气体表现者。⑤红细胞计数进行性下降者。⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降者。⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液胆汁或胃肠内容物者。⑧胃肠出血者。⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
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</p>
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<p class="content">
|
（3）急症手术探查的顺序：剖腹探查若未遇腹腔内大出血，要对腹腔脏器有序、系统检查。原则上先查看肝、脾这类实质性器官，同时留意膈肌有无破损；接着从胃入手，依次排查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠及其系膜；之后探查盆腔脏器；再切开胃结肠韧带，查看网膜囊、胃后壁与胰腺；如有必要，最后切开后腹膜查十二指肠二、三、四段。探查中发现出血、脏器破裂，马上止血或夹住破口。还能依据切开腹膜时的状况定顺序，如有气体逸出，先查胃肠道；见食物残渣先看上消化道；见粪便先探下消化道；见胆汁先查肝外胆道及十二指肠，纤维蛋白沉积多或被网膜包裹处常是穿孔点。探查完全面评估伤情，按轻重缓急处理，先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤，穿破性损伤里，先处理污染重的。开腹后立刻吸出积血、清理凝血块，快速找到出血源头并控制。决定探查顺序，一是依据术前诊断，先查受伤脏器；二是凝血块集中处大概率是出血点。关腹前，要依据损伤与感染状况，确定是否放置腹腔引流管、摆放的位置与数量，保障术后引流通畅，避免压迫肠道。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">311</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．非手术治疗</span></p>
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<p class="content">（1）非手术探查的指征：对难以确定有无腹内脏器损伤，且生命体征平稳的患者，优先采取保守治疗，暂不开展手术探查。</p>
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<p class="content">
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（2）观察项目：每15～30分钟测量一次脉率、呼吸与血压，实时掌握生命体征动态。每30分钟查看一次腹部体征，重点关注腹膜刺激征的程度及范围变化。每30～60分钟检测红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，查看数值有无下降，同时复查白细胞情况，留意有无升高。必要时，再次实施诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
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</p>
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<p class="content">（3）观察要求：不能随意搬动伤者，以防加重损伤；不可注射止痛剂，避免掩盖病情；严格禁饮食。</p>
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<p class="content">（4）观察期间还应进行以下处理：积极补充血容量，预防并治疗休克；注射广谱抗生素，防控腹内潜在感染；若怀疑有空腔脏器破裂或者腹胀明显，需进行胃肠减压。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）常见腹部脏器损伤</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．脾破裂</span> 在各种腹部损伤中占40%～50%，脾是腹内脏器中最容易受损的器官。</p>
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<p class="content">
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（1）临床特点：分为中央型破裂（破裂发生在脾实质深部）、被膜下破裂（破裂在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）。前两种类型由于被膜是完整的，所以出血能够受到一定的限制，在临床上通常没有明显的内出血症状。在临床上，大约85%的脾破裂是真性破裂，这种破裂经常出现在脾上极和膈面。有时候，在裂口对应的位置会有下位肋骨骨折。真性破裂出血的量比较大，患者会很快出现休克症状。要是脾蒂被撕裂，患者可能来不及抢救就会死亡。
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</p>
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<p class="content">
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（2）治疗：秉持“抢救生命第一，保留脾第二”理念，尽量留存脾脏。若患者无休克，或是仅有容易纠正的一过性休克，同时影像学检查（B超、CT）表明脾裂伤较为局限、表浅，且没有其他腹腔脏器合并损伤，可在密切监测血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学动态变化的前提下，开展非手术治疗。在观察期间，要是察觉到仍在持续出血，又或是发现存在其他脏器损伤，必须立刻转为手术治疗，以防延误病情。彻底查清伤情，确认有可能保留脾脏的情况（主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤），可依据具体伤情，选用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等方法。当脾中心部碎裂，脾门撕裂，或是存在大量失活组织，又或是高龄、多发伤极为严重的患者，要迅速施行全脾切除术。鉴于小儿脾切除后易出现凶险性感染（overwhelming
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postsplenectomy
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infection，OPSI），有人主张把1/3脾组织切成薄片或小块，埋入大网膜囊内完成自体移植；成人OPSI发病率很低，通常不进行上述操作。在野战条件下，或是原本就病理性肿大的脾脏发生破裂，应做脾切除术。脾被膜下破裂产生的血肿，以及少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可能会因轻微外力、被膜胀破或血凝块变动，引发延迟性脾破裂，多在伤后两周左右出现，有的甚至数月之后才发生，这种情形也需切除脾脏。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．肝破裂</span> 在各种腹部损伤中占15%～20%。右肝破裂多于左肝。</p>
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<p class="content">
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（1）临床特点：肝破裂分三种类型，中央型破裂发生在肝实质深部，被膜下破裂位于肝实质周边部，真性破裂则累及被膜。前两种因被膜完好，出血量能被限制，临床上通常看不到显著的内出血症状。其中，肝被膜下破裂存在转为真性破裂的风险，而中央型肝破裂更易演变成继发性肝脓肿。肝破裂之后，胆汁有可能溢入腹腔，使得腹痛与腹膜刺激征格外明显。破裂后的血液有时会经胆管流入十二指肠，从而致使患者出现黑粪或者呕血症状。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）治疗：肝破裂手术治疗关键在于彻底清创、精准止血、防止胆汁外溢和建立有效的引流。肝火器伤和涉及空腔脏器的非火器伤，都要采取手术治疗。对于刺伤和钝性伤，主要依照伤员全身状况来确定治疗方案。如果伤员血流动力学指标稳定，或者在补充血容量后能够保持稳定，可以在严密观察的情况下进行非手术治疗。要是伤员在补充血容量后生命体征依旧不稳定，或者需要大量输血才能维持血压，这表明存在持续的活动性出血，应该尽早进行剖腹探查手术来治疗。
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</p>
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<p class="content">
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1）暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后遇到肝破裂且出血凶猛的情况，首先可以用纱布压迫创面来暂时止血。同时，利用手指或者橡皮管阻断肝十二指肠韧带，以此控制出血，这样更有利于后续对伤情的探查和处理。需要注意的是，在常温下，每次阻断肝十二指肠韧带的时间最好不要超过30分钟。如果患者有肝硬化等病理情况，每次阻断时间不宜超过15分钟。要是需要更长时间的阻断，应该分成多次进行。
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</p>
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<p class="content">
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2）肝单纯缝合：在明确肝破裂的具体伤情后，要先对损伤的肝脏进行清创。清创完成后，需要把出血点和断裂的胆管逐个结扎。对于裂口比较浅、出血不多，而且创缘相对整齐的肝破裂病例，在清创之后可以直接缝合裂口。缝合的时候应该是伤口全层缝合，避免留下死腔。
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</p>
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<p class="content">
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3）肝动脉结扎术：当肝破裂的裂口内存在难以控制的动脉性出血时，可以考虑进行肝动脉结扎。其中，结扎肝总动脉是最安全的方式，但它的止血效果有时候不太理想。结扎左肝或者右肝动脉的止血效果比较确切，不过手术后肝功能可能会出现波动。结扎肝固有动脉是有一定风险的，所以要谨慎使用。
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</p>
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<p class="content">
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4）肝切除术：对于那些有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或者肝组织挫伤很严重的患者，应该施行肝切除术。但是，不适合采用创伤比较大的规则性肝叶切除术。而是要在充分考虑肝脏解剖特点的基础上，进行清创式肝切除术。具体操作是将损伤和失活的肝组织整块切除，并且要尽量多保留健康的肝组织。切除后，切面的血管和胆管都要进行结扎。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．胰腺损伤</span> 在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。</p>
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<p class="content">
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（1）临床特点：①胰腺闭合性损伤通常是由上腹部受到强力挤压引起的。②胰腺破损或断裂后，胰液会积聚在网膜囊内，导致上腹部出现明显压痛和肌紧张。同时，由于膈肌受到刺激，还会引起肩部疼痛。外渗的胰液通过网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，会迅速引发弥漫性腹膜炎。如果胰液渗液局限在网膜囊内没有及时处理，经过一段时间后可能会形成胰腺假性囊肿。③胰腺损伤引起的内出血一般量不大，所导致的腹膜炎体征也没有特殊性。所以，术前诊断往往需要依靠检测诊断性腹腔穿刺液中的淀粉酶含量来确定，而且患者的尿淀粉酶也可能升高。
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</p>
|
<p class="content">
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（2）治疗：一旦高度怀疑或确诊胰腺损伤，需即刻手术，手术旨在止血、清创、调控胰腺外分泌，同时处理合并损伤。手术探查时，要是发现胰腺附近后腹膜有血肿，必须切开查看。①被膜完整的挫伤，仅需进行局部引流即可。②胰体部分破裂且主胰管未断，采用丝线做褥式缝合修补。③胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜做胰腺近端缝合、远端切除术。④胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。⑤胰头损伤合并十二指肠破裂者，可施行十二指肠憩室化手术。⑥只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．小肠破裂</span></p>
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<p class="content">
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（1）临床特点：小肠破裂在临床上出现的概率相对较高。一旦发生破裂，早期就容易出现明显的腹膜炎症状，不过，只有少数患者会有气腹现象。要是穿孔比较小，或者穿孔被异物等堵塞住，也有可能不出现弥漫性腹膜炎的表现。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">313</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）治疗：一旦确诊小肠破裂，需马上手术。手术过程中，要对整个小肠及系膜展开系统、精细的检查，哪怕系膜血肿看起来不大，也应当切开查看，防止遗漏一些小的穿孔。手术方式大多以简单修补为主，缝合的时候，一般运用间断横向缝合，目的是避免修补之后肠腔出现狭窄情况。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织严重者。②小段肠管有多处破裂者。③肠管大部分或完全断裂者。④肠管严重挫伤、血运障碍者。⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者。⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．结肠破裂</span></p>
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<p class="content">
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（1）临床特点：结肠破裂的发病率比小肠破裂低。由于结肠内容物液体成分少，细菌含量多，腹膜炎症状出现相对较晚。不过，一旦发生感染，情况会比较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易被漏诊，常常引发严重的腹膜后感染。
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</p>
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<p class="content">
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（2）治疗：①对于裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者，可以考虑一期修补或者一期切除吻合（仅限于右半结肠）。②其他大部分患者应该先采用肠造口术或者肠外置术来处理，等到3～4个月后患者情况好转，再关闭瘘口。③对于比较严重的损伤，在一期修复后，可以加做近端结肠造口术，以确保肠内容物不会再进入远端。一期修复手术主要的禁忌情况包括腹腔严重污染、全身严重多发伤或者腹腔内有其他脏器合并伤（需要尽快结束手术）、伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．直肠损伤</span></p>
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<p class="content">
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（1）临床特点：如果直肠损伤发生在腹膜反折之上，鉴于直肠内容物液体少、细菌多，与结肠损伤类似，腹膜炎症状出现得较晚，可一旦发作就较为严重。若损伤处于腹膜反折之下，不会出现腹膜炎表现，而是会引发十分严重的直肠周围感染。直肠损伤之后，通过直肠指检能够察觉到直肠内有出血现象，有时候甚至能摸到直肠的破裂口。
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</p>
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<p class="content">
|
（2）治疗：①直肠上段破裂：需剖腹实施修补操作，如果是毁损性的严重损伤，可以切除后进行端端吻合，同时开展乙状结肠双腔造口术，等待2～3个月之后再闭合造口。②直肠下段破裂：重点在于充分引流直肠周围间隙，避免感染进一步扩散，并且要施行乙状结肠造口术，让粪便改道，直至直肠伤口彻底愈合。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">汶川地震中的创伤救治与医者担当</span></p>
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<p class="quotation">
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2008年汶川特大地震造成大量创伤患者，医务人员从八方驰援，在废墟上建立生命通道。面对复杂创伤（尤其是颌面部创伤），口腔医生发挥了专业作用，在余震不断的情况下，争分夺秒进行清创、固定、缝合等急救处置。他们用实际行动诠释了生命至上、人民至上的理念。这提醒我们，掌握扎实的创伤救治技能是守护患者生命安全的重要基石。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第六节 腹部常见外科疾病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">
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患者，男，1天前进食后出现脐周隐痛，自服“胃药”及卧床休息后略缓解，4小时前无明显诱因出现右下腹持续性疼痛，伴恶心、干呕，症状持续不缓解。发病以来睡眠稍差，未进食，未解大便，尿少色深，体重无明显变化。既往体健，否认传染病接触史，无烟酒嗜好。查体：T
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37.8℃，P 100次/分，R 24次/分，BP
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120/95mmHg。急性病容，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，肝脾肋下未触及，右下腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。血常规：Hb
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134g/L，WBC 21.7×10<span class="super">9</span>/L，N 0.94，PLT 245×10<span
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class="super">9</span>/L。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者的初步诊断及治疗要点是什么？</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、急性阑尾炎</h3>
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<p class="content">
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急性阑尾炎在外科疾病中较为常见，是最为多发的急腹症类型。当下，随着外科技术的精进、麻醉手段的优化、抗生素的合理运用及护理水平的显著提高，绝大多数患者都能得到及时准确的诊断和妥善治疗，预后良好。不过，仍有部分病例在诊断和处理上存在一定复杂性。这就要求临床医生在面对每一个具体病例时，都必须持有高度的责任心和严谨的态度，不能有丝毫的疏忽大意，以确保患者得到最佳的治疗。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content">
|
阑尾之所以容易发炎，和它自身的解剖特点密切相关。阑尾的形态是一条细长的盲管，这种特殊结构使得管腔内容易积聚大量微生物。同时，阑尾的肠壁内分布着极为丰富的淋巴组织，这些因素共同作用，大大增加了阑尾发生感染的概率。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．阑尾管腔阻塞</span> 是引发急性阑尾炎最为常见的病因。在导致阑尾管腔阻塞的众多因素中，淋巴滤泡显著增生最为常见，约占60%，且在年轻人中更为多见。粪石也是造成阻塞的重要原因之一，约占35%。此外，异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等因素导致的阻塞相对少见。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">2．细菌入侵</span> 阑尾管腔一旦发生阻塞，原本就存在于管腔内的细菌便会大量繁殖。这些细菌会分泌内毒素和外毒素，这些毒素会破坏阑尾黏膜上皮，随着损伤加重，黏膜逐渐形成溃疡。细菌便通过溃疡的黏膜侵入阑尾肌层。与此同时，阑尾壁间质压力升高，严重阻碍动脉血流进入阑尾，致使阑尾血液供应不足，长时间缺血最终会导致阑尾梗死和坏疽。引发阑尾感染的病菌，大多是肠道内常见的革兰阴性杆菌和厌氧菌。
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</p>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">3．其他</span> 阑尾先天性畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都可引发急性炎症，胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛，黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）临床病理分型</p>
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<p class="content">根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为4种病理类型。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．急性单纯性阑尾炎</span> 属于轻型阑尾炎，通常处于病变早期阶段。在这一时期，病变大多仅局限于阑尾的黏膜和黏膜下层。肉眼观，阑尾轻度肿胀，浆膜充血，失去原本正常的光泽，表面附着少量纤维素性渗出物。显微镜观察，阑尾的各个层次都存在水肿现象，并且有中性粒细胞浸润，黏膜表面可见小溃疡和出血点。在临床上，患者所表现出的症状和体征相对较轻。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．急性化脓性阑尾炎</span> 又称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。肉眼观，阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆纤维素性（脓性）渗出物。显微镜观察，阑尾黏膜溃疡加深至肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿，腔内积脓。阑尾周围腹腔有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎，临床症状和体征较重。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．坏疽性及穿孔性阑尾炎</span> 属于重型的阑尾炎。肉眼和显微镜观察，均可见阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁出现血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。若穿孔未被包裹，则可形成急性弥漫性腹膜炎。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．阑尾周围脓肿</span> 急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔且进展较慢时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床诊断</p>
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<p class="content">主要依靠病史、临床症状、查体所见和实验室检查进行诊断。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．症状</span></p>
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<p class="content">
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（1）腹痛：典型的急性阑尾炎腹痛，起于上腹及脐部，经过数小时（一般6～8小时）后，疼痛会固定在右下腹。这一过程耗时长短，与病变发展程度及阑尾所处位置有关。70%～80%的患者会出现这种典型的转移性腹痛情况。少部分患者在发病一开始，就直接出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎，腹痛表现也有所不同。单纯性阑尾炎时，患者会感到轻度隐痛；急性化脓性阑尾炎则呈现阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎引发的是持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎在阑尾腔压力突然降低时，腹痛会暂时缓解，但当腹膜炎出现后，腹痛又会持续加重。此外，阑尾炎的位置不同，腹痛部位也存在差异。例如，盲肠后位阑尾炎，疼痛出现在右侧腰部；盆腔位阑尾炎，腹痛位置在耻骨上区；肝下区阑尾炎会引发右上腹疼痛；极少数左下腹部阑尾炎，疼痛则在左下腹部。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）胃肠道症状：在急性阑尾炎发病初期，患者可能会出现厌食情况，也可能伴有程度较轻的恶心、呕吐症状。部分病例还可能出现腹泻。如果是盆腔位阑尾炎，炎症会刺激直肠和膀胱，从而引发排便异常以及里急后重的症状。当病情发展为弥漫性腹膜炎时，还可能导致麻痹性肠梗阻，患者会出现腹胀，排气和排便也会相应减少。
|
</p>
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<p class="content">
|
（3）全身症状：在急性阑尾炎发病早期，患者通常会感到乏力。随着炎症加重，便会出现中毒症状，如心率加快、体温升高，一般可达38℃左右。倘若阑尾发生穿孔，体温会进一步升高，可达到39℃甚至40℃。如果引发了门静脉炎，患者还会出现寒战、高热以及轻度黄疸的症状。当阑尾出现化脓、坏疽、穿孔的情况，并致使腹腔大范围感染，进而并发弥漫性腹膜炎时，患者不仅会出现血容量不足的症状，还会有败血症的表现，严重时甚至会引发其他脏器功能出现障碍。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">316</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">2．体征</span></p>
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<p class="content">
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（1）右下腹压痛：这是急性阑尾炎最为常见且重要的体征。一般情况下，压痛点处于麦氏点，但阑尾位置若发生变异，压痛点也会随之改变，不过其始终会固定在某个位置。在发病早期，即使腹痛还未转移至右下腹，右下腹就已经能出现固定的压痛。随着炎症加剧，压痛范围会逐渐扩大。一旦阑尾穿孔，疼痛和压痛范围会扩散至整个腹部，但阑尾所在位置的压痛依旧最为显著。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）腹膜刺激征象：主要表现为反跳痛、腹肌紧张，以及肠鸣音减弱或消失等。这些症状是壁腹膜受到炎症刺激后所产生的防卫性反应，意味着阑尾炎症正在加重，可能已经出现化脓、坏疽或穿孔等病理变化。当腹膜炎范围扩大时，则表明局部腹腔内有渗出物，或者阑尾已经穿孔。然而，在小儿、老年人、孕妇、肥胖者、身体虚弱者，以及盲肠后位阑尾炎患者中，腹膜刺激征象可能并不明显。
|
</p>
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<p class="content">（3）右下腹肿块：查体时如果发现患者右下腹较为饱满，并且能触摸到一个具有压痛感的肿块，该肿块边界模糊、位置固定，此时就应考虑阑尾周围脓肿的可能性。</p>
|
<p class="content">（4）可辅助诊断的其他体征</p>
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<p class="content">1）结肠充气试验（Rovsing征）：患者采取仰卧位，医生用右手压迫患者左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。</p>
|
<p class="content">2）腰大肌试验（psoas征）：患者采取左侧卧位，医生使其右大腿后伸，若引起右下腹疼痛为阳性。说明阑尾在腰大肌前方，为盲肠后位或腹膜后位。</p>
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<p class="content">3）闭孔内肌试验（obturator征）：患者采取仰卧位，医生使其右髋和右大腿屈曲，然后向内旋转小腿，若引起右下腹疼痛为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。</p>
|
<p class="content">4）直肠指诊：压痛常在直肠右前方，当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．实验室检查</span> 多数急性阑尾炎患者的白细胞计数和中性粒细胞比例升高，白细胞计数通常会升高至（10～20）×10<span
|
class="super">9</span>/L，还可出现核左移现象。但在单纯性阑尾炎患者或老年患者中，部分人的白细胞可能无明显升高。尿液检查一般没有阳性发现，若尿中出现少量红细胞，提示炎性阑尾与输尿管或膀胱距离较近；而明显血尿则表明可能存在泌尿系统的原发性病变。对于生育期且有停经史的女性患者，需要检查血清人绒毛膜促性腺激素（human
|
chorionic gonadotropin，hCG），以此排除产科相关情况。此外，血清淀粉酶和脂肪酶检查有助于排除急性胰腺炎。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．影像学检查</span></p>
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<p class="content">（1）腹部X线平片：可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的肠石和异物影，可帮助诊断。</p>
|
<p class="content">（2）B超：可发现肿大的阑尾或脓肿。</p>
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<p class="content">（3）CT：CT的灵敏度优于超声，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。</p>
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<p class="content">必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时才选择应用。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">5．腹腔镜检查</span> 借助腹腔镜检查，医生能够直接观察阑尾的具体状况，同时还能准确区分阑尾炎与其他有相似症状的脏器疾病，对于明确诊断起着关键作用。一旦明确诊断，可即刻通过腹腔镜实施阑尾切除术。在面对难以鉴别诊断的阑尾炎病例时，采用腹腔镜检查的优势尤为突出。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">317</div>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（四）鉴别诊断</p>
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<p class="content">
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许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎极为相似，并且约20%的阑尾炎临床表现并不典型，这就要求医生在诊断时务必认真鉴别。在诊断急性阑尾炎时，不仅要防止延误病情，也要避免误诊情况的发生。尤其是当阑尾穿孔引发弥漫性腹膜炎时，鉴别诊断的难度会进一步加大。有时候，甚至需要在腹腔镜探查或剖腹探查手术过程中，才能准确鉴别清楚。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold">1．胃十二指肠溃疡穿孔</span> 穿孔后，溢出的胃内容物会顺着升结肠旁沟流到右下腹部，这就容易让人误以为是急性阑尾炎的转移性腹痛。一般来说，这类患者大多有溃疡病史，发病时会突然出现剧烈腹痛。在体征方面，除了右下腹有压痛外，上腹部同样存在疼痛和压痛，而且腹壁板状强直等腹膜刺激症状更为明显。通过胸腹部X线检查或CT，若发现膈下游离气体，就能有效帮助鉴别诊断。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．右侧输尿管结石</span> 结石发作时，多会突然出现右下腹阵发性的剧烈绞痛，疼痛还会向会阴部、外生殖器放射。与急性阑尾炎不同，右下腹通常没有明显压痛，可能仅在右侧输尿管走行的路径上有轻度深压痛。而且，患者尿液检查中能发现大量红细胞。通过超声或X线检查，在输尿管走行部位可以看到结石的回声或阴影。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．妇产科疾病</span> 在育龄女性中要特别注意。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。</p>
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<p class="content">
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（1）异位妊娠破裂：患者会突然出现下腹部疼痛，同时伴有急性失血症状以及腹腔内出血的体征，通常有停经史和阴道不规则出血情况；在进行检查时，可发现宫颈举痛、附件有肿块，通过阴道后穹窿穿刺能抽出不凝固的血液。
|
</p>
|
<p class="content">（2）卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：其临床表现和异位妊娠有相似之处，不过病情相对较轻，大多在排卵期或月经中期之后发病。</p>
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<p class="content">
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（3）急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹部疼痛是逐渐出现的，还可能伴有腰部疼痛；腹部压痛点位置较低，直肠指诊时可察觉到盆腔有对称性压痛。患者一般会伴有发热症状，白细胞计数也会升高，常有脓性白带，对阴道后穹窿进行穿刺可获取脓液，涂片检查能发现细菌呈阳性。
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</p>
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<p class="content">（4）卵巢囊肿蒂扭转：表现为明显且剧烈的腹痛，在腹部或盆腔检查时，能够触摸到有压痛感的肿块。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．急性肠系膜淋巴结炎</span> 儿童常见。通常在发病前，患儿会先有上呼吸道感染的病史。在腹部体征方面，其压痛部位相对偏内侧，范围不太固定，且较为广泛，还会随着体位的改变而发生变化。借助超声或CT检查，若发现腹腔淋巴结肿大，那么将有助于对急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎进行鉴别诊断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．其他</span></p>
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<p class="content">（1）急性胃肠炎：患者的恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较为严重，不过没有右下腹固定压痛以及腹膜刺激体征。</p>
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<p class="content">（2）胆道系统感染性疾病：易与高位阑尾炎相混淆，患者会有明显的绞痛、高热症状，甚至可能出现黄疸，并且通常有反复右上腹痛的病史。</p>
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<p class="content">（3）右侧肺炎、胸膜炎：患者可能会出现反射性右下腹痛，但同时伴有呼吸系统的症状和体征。</p>
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<p class="content">（4）其他：回盲部肿瘤、克罗恩病、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，在临床上也需要与急性阑尾炎进行鉴别诊断。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">318</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（五）治疗</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．手术治疗</span> 一旦确诊为急性阑尾炎，大多数情况下应尽早进行阑尾切除术，把握治疗的最佳时机，以促进患者康复。早期手术指的是在阑尾炎症尚处于管腔阻塞阶段，或者仅仅出现充血水肿时就进行手术切除。在这个时期进行手术，操作相对简便，术后出现并发症的概率也较低。若是等到阑尾出现化脓、坏疽或穿孔后再实施手术，不仅手术操作难度增大，而且术后并发症的发生率会显著提高。在手术前合理应用抗生素，对预防术后感染的发生具有重要作用。
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</p>
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<p class="content">（1）开腹阑尾切除术的技术要点</p>
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<p class="content">1）麻醉：可选硬膜外麻醉、静脉复合麻醉或局部浸润麻醉。</p>
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<p class="content">2）切口选择：常用右下腹麦氏切口，诊断不明或腹膜炎广泛时用右下腹经腹直肌探查切口，注意保护切口防污染。</p>
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<p class="content">3）寻找阑尾：部分阑尾在切口下易显露，也可沿结肠带向盲肠汇集点找；若未找到，考虑盲肠后位阑尾，可用手指探查或剪开盲肠外侧腹膜翻出阑尾。</p>
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<p class="content">4）处理阑尾系膜：用阑尾钳钳夹系膜，提起阑尾显露。系膜菲薄时，用血管钳贴阑尾根部戳孔集束结扎并剪断；系膜肥厚或宽时，分次钳夹、切断结扎或缝扎，结扎要牢固。</p>
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<p class="content">
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5）处理阑尾根部：距盲肠0.5cm处结扎阑尾，再在结扎线远侧0.5cm处切断，用碘伏涂擦残端。可在盲肠壁缝荷包将残端埋入（距阑尾根部结扎线1cm左右，不缝入系膜，针距2～3mm，缝在结肠带上，荷包不宜过大），也可作“8”字缝合埋入并结扎，最后将系膜绑扎在盲肠端缝线下覆盖加固。近年也有主张单纯结扎阑尾根部，不做荷包埋入缝合。
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</p>
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<p class="content">（2）腹腔镜阑尾切除术的技术要点</p>
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<p class="content">1）麻醉：采用静脉复合麻醉。</p>
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<p class="content">2）体位与穿刺点：从脐上导入腹腔镜，在左、右侧腹选穿刺点导入器械。气腹压力维持在12mmHg左右，取头低足高、左侧倾斜位。</p>
|
<p class="content">
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3）探查腹腔并寻找阑尾：按照肝、胆、胃、十二指肠、结肠、脾、膈肌、小肠、阑尾、腹股沟内环区顺序常规探查腹腔，女性应探查子宫及附件。寻找阑尾时可沿结肠带寻找。若阑尾正常，排查其他腹痛原因。
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</p>
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<p class="content">
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4）处理阑尾系膜：腹腔镜下处理阑尾系膜有多种方法，应根据自身情况选择。①于阑尾根部紧贴阑尾系膜处打孔，用丝线或血管夹结扎或钳夹阑尾系膜根部后切断。②用超声刀直接切断阑尾系膜及阑尾动脉，分离至阑尾根部。③运用直线切割缝合器切断阑尾系膜。④运用双极电凝于阑尾尖部紧贴阑尾分离阑尾系膜。
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</p>
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<p class="content">5）处理阑尾根部：在阑尾根部用血管夹夹闭，两夹间切断阑尾，残端电凝灼烧，一般无需包埋，也可用可吸收线包埋或用丝线套扎、直线切割缝合器切断闭合。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．急性阑尾炎的非手术治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）适应证：①单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，在此阶段通过适当的药物治疗，病情有可能恢复正常。②患者拒绝接受手术治疗，或者患者全身状况较差，又或者受到客观条件限制，无法进行手术。③患者伴有其他严重的器质性疾病，存在手术禁忌证的情况。
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</p>
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<p class="content">（2）主要措施：包括选用有效的抗生素和进行补液治疗。在选择抗生素时，要确保其能够覆盖肠道的需氧和厌氧菌群，以此来有效控制炎症。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">319</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（六）并发症及其处理</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．急性阑尾炎的并发症</span></p>
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<p class="content">
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（1）腹腔脓肿：多因阑尾炎未及时治疗所致。阑尾周围脓肿最为常见，也可在盆腔、膈下、肠间隙等腹腔其他部位形成。症状表现为麻痹性肠梗阻的腹胀、压痛性肿块，以及全身感染中毒症状等。可借助超声和CT扫描定位。确诊后，一般在超声引导下穿刺抽脓冲洗、置管引流，必要时手术切开引流。因炎症粘连重，手术时要注意避免副损伤，尤其是防止肠管受损。中药治疗阑尾周围脓肿效果较好，可酌情选用。不过，阑尾脓肿非手术疗法治愈后复发率高，建议在治愈后3个月左右择期切除阑尾，效果优于急诊手术。
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</p>
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<p class="content">
|
（2）内、外瘘形成：若阑尾周围脓肿未及时引流，少数情况下脓肿可穿破至小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁，形成内瘘或外瘘，脓液会经瘘管排出。通过X线钡剂检查或经外瘘置管造影，能了解瘘管走行，以便选择合适的治疗方法。
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</p>
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<p class="content">
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（3）化脓性门静脉炎：急性阑尾炎发作时，阑尾静脉的感染性血栓可沿肠系膜上静脉蔓延至门静脉，引发化脓性门静脉炎。症状有寒战、高热、肝大、剑突下压痛及轻度黄疸等。这种情况虽不多见，但病情加重会引发感染性休克和脓毒症，延误治疗可发展为细菌性肝脓肿。治疗方法为切除阑尾并使用大剂量抗生素。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．阑尾切除术后并发症</span></p>
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<p class="content">
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（1）出血：多因阑尾系膜结扎松脱致血管出血，症状有腹痛、腹胀、失血性休克等。预防要点为确切结扎阑尾系膜，系膜肥厚者分束结扎；结扎线距系膜缘保持一定距离；及时剪掉结扎线，避免再次牵拉。一旦出血，需马上输血补液并再次手术止血。腹腔镜阑尾切除术时，结扎阑尾动脉要可靠，用血管夹也应确保牢固，系膜水肿或较厚时分束结扎，防止夹子脱落。
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</p>
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<p class="content">
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（2）切口感染：这是最常见的术后并发症，在化脓性或穿孔性阑尾炎手术中更为多见。随着外科技术进步和抗生素的使用，现已较少发生。术中操作保护切口、冲洗、彻底止血、消灭死腔等进行可预防。表现为术后2～3天体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛。处理时可先试穿抽脓，或在波动处拆线排脓、引流、定期换药，一般短期内可治愈。
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</p>
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<p class="content">（3）粘连性肠梗阻：较常见，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等因素有关。诊断急性阑尾炎后应尽早手术，术后早期下床活动可预防。病情严重时需手术治疗。
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</p>
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<p class="content">
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（4）阑尾残株炎：阑尾残端留得过长（超1cm）或有肠石残留，术后残株可能发炎，症状类似阑尾炎。偶尔术中未切除病变阑尾，也会导致炎症复发。可通过钡剂灌肠X线检查确诊，症状严重时需再次手术切除阑尾残株。
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</p>
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<p class="content">
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（5）粪瘘：比较少见。原因包括阑尾残端单纯结扎后结扎线脱落、盲肠有结核或癌症、盲肠组织水肿脆弱术中缝合裂伤等。若粪瘘已局限，不会引发弥漫性腹膜炎，症状类似阑尾周围脓肿。若非结核或肿瘤病变，一般非手术治疗可自愈。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、急性胆囊炎</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）急性结石性胆囊炎</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．病因</span> 急性结石性胆囊炎初期炎症，可能因结石直接损伤胆囊黏膜引发，而细菌感染通常在胆汁淤滞时出现。其主要病因如下。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">320</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（1）胆囊管梗阻：胆囊结石会堵塞胆囊管或卡在胆囊颈，损伤黏膜，阻碍胆汁排出，致使胆汁滞留、浓缩。高浓度胆汁酸盐有细胞毒性，会损害细胞，加重黏膜炎症，引发水肿甚至坏死。</p>
|
<p class="content">（2）细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆囊，也可经血液循环或淋巴途径进入。在胆汁流出不畅时引发感染。主要是革兰阴性杆菌，常见的是大肠埃希菌，还常合并厌氧菌感染。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．病理</span></p>
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<p class="content">（1）急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻后，胆囊黏膜充血、水肿，胆囊内渗出液增多，胆囊肿大。若此时解除梗阻，炎症消退，多数组织能恢复原有结构，不留瘢痕。</p>
|
<p class="content">
|
（2）急性化脓性胆囊炎：病情加重时，炎症蔓延至胆囊壁全层，毛细血管扩张，胆囊壁增厚，浆膜出现炎症，有纤维素或脓性渗出，即发展为化脓性胆囊炎。治愈后会有纤维组织增生、瘢痕形成，易再次发炎。胆囊炎反复发作为慢性炎症，胆囊可完全瘢痕化萎缩。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）坏疽及穿孔性胆囊炎：若胆囊管梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁血管受压致血供不足，进而缺血坏疽，即坏疽性胆囊炎。常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部；若胆囊整体坏疽，其功能丧失。急性炎症可波及邻近器官，甚至穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊肠道内瘘，内瘘减压可使急性炎症快速消退。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．临床表现</span></p>
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<p class="content">（1）好发人群：女性更为多见。在50岁前，女性发病率是男性的3倍，50岁后则为1.5倍。</p>
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<p class="content">
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（2）症状：急性发作时以上腹部疼痛为主。起初仅为上腹胀痛不适，随后逐渐发展为阵发性绞痛，夜间发作较为常见，饱餐或进食油腻食物易诱发。疼痛可放射至右肩、肩胛和背部，还伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。若病情发展，疼痛会转为持续性且阵发性的加剧，常伴有轻至中度发热，一般无寒战，但可能有畏寒。一旦出现寒战高热，说明病情严重，比如胆囊坏疽、穿孔、积脓，或者合并急性胆管炎。10%～20%的患者会出现轻度黄疸，原因可能是胆色素经受损的胆囊黏膜进入血液循环，或者邻近炎症致使Oddi括约肌痉挛；10%～15%的患者因合并胆总管结石而出现黄疸。
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</p>
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<p class="content">
|
（3）体格检查：右上腹胆囊区域有压痛，程度因人而异。当炎症波及胆囊浆膜时，会出现腹肌紧张和反跳痛，部分患者可触及肿大胆囊且有触痛，Murphy征呈阳性。若胆囊被大网膜包裹，会形成边界不清、有固定压痛的肿块；若发生坏疽、穿孔，则会出现弥漫性腹膜炎的表现。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．辅助检查</span></p>
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<p class="content">（1）血液学检查：患者白细胞可能升高，但老年人不一定。血清ALT、ALP通常会升高。约半数患者血清胆红素升高，三分之一患者血清淀粉酶升高。</p>
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<p class="content">
|
（2）影像学检查：超声检查诊断急性胆囊炎准确率达85%～95%，能看到胆囊增大、胆囊壁增厚（＞4mm），水肿明显时可见“双边征”；胆囊结石呈现强回声且后伴声影。必要时可进行CT、MRI检查。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">5．诊断与鉴别诊断</span> 根据典型的临床表现，再结合实验室和影像学检查，通常不难诊断急性结石性胆囊炎。不过，需与以下疾病进行鉴别：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌、小肠憩室穿孔，还有右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">6．治疗</span> 急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。</p>
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<p class="content">
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（1）非手术治疗：可作为手术前的准备措施。主要包括禁食、输液、营养支持、补充维生素，纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染方面，选用针对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素，同时配合使用解痉镇痛、消炎利胆药物。对于老年患者，需监测血糖及心、肺、肾等重要脏器功能，并治疗并存疾病。治疗期间要密切关注病情变化，随时调整治疗方案。若病情加重，应及时手术。多数患者经非手术治疗可控制病情，后续再择期手术。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">321</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）手术治疗：急性期手术要确保安全、简单且有效，尤其对于年老体弱、合并多种重要脏器疾病的患者，选择手术方法需谨慎。</p>
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<p class="content">1）急诊手术的适应证：①发病在48～72小时内者。②经非手术治疗无效或病情恶化者。③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
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</p>
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<p class="content">
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2）手术方法：①胆囊切除术：优先考虑腹腔镜胆囊切除，也可根据当地医疗条件和患者病情，选择传统开腹或小切口胆囊切除。②部分胆囊切除术：若分离胆囊床困难或可能出血，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该部位黏膜后，切除胆囊其余部分。③胆囊造口术：对于高危患者或局部粘连、解剖结构不清的情况，先进行造口术减压引流，3个月后再切除胆囊。④超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术：适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎患者，能降低胆囊内压，待急性期过后择期手术。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）急性非结石性胆囊炎</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．病因和病理</span> 急性非结石性胆囊炎发病率约占急性胆囊炎的5%，病因尚不明确。常发生于严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术（如腹主动脉瘤手术后）、脓毒症等危重患者中，约70%的患者伴有动脉粥样硬化，也有观点认为它是长期肠外营养、免疫缺陷疾病（如艾滋病）的并发症。其病理变化与急性结石性胆囊炎类似，但病情发展更快。主要致病因素是胆汁淤滞和胆囊壁缺血，致使细菌快速繁殖且血供减少，更易出现胆囊坏疽、穿孔。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．临床表现</span> 多见于男性和老年患者，症状与急性胆囊炎相似。因患者常伴有其他严重疾病，腹痛症状易被掩盖，容易误诊和延误治疗。对于危重、严重创伤及长期肠外营养的患者，若出现右上腹疼痛伴发热，需警惕该病。若右上腹有压痛、腹膜刺激征阳性，或可触及肿大胆囊、Murphy征阳性，应及时进一步检查。发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助，肝胆系统核素扫描约97%的患者可确诊。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．治疗</span> 本病易发生坏疽穿孔，一旦确诊，应尽早手术，可选择胆囊切除、胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术。未确诊或病情较轻者，需在严密观察下积极进行非手术治疗，若病情恶化，应及时手术。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">麦氏点的由来</span></p>
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<p class="quotation">
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麦氏点，又称阑尾点，是阑尾在体表的投影点位于右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处。这个位置在临床上具有重要的意义，尤其是对于急慢性阑尾炎的诊断。麦氏点的概念源于19世纪末的医学实践。早在1886年，菲茨首次将一种右下腹疼痛的疾病命名为“阑尾炎”，并提倡使用阑尾切除术进行治疗。1894年，麦克伯尼采用了一种新的手术方法，通过分离右下腹肌肉的切口进行阑尾切除，这种方法后来被命名为“麦氏切口”，沿用至今。麦氏点的概念也因此而来，成为医学上重要的体表标志之一。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">322</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第七节 神经外科常见疾病</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，女，35岁。车祸后昏迷，被送至医院3小时后清醒。查体：神志尚清，双侧眶周青紫，右鼻孔有血性液体流出，嗅觉丧失，能遵嘱活动。头部CT未见明显异常。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者的初步诊断及治疗要点是什么？</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、颅内肿瘤</h3>
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<p class="content">
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原发中枢神经系统肿瘤的年发病率是16.5/10万。其中，恶性肿瘤几乎占了一半，约为全身恶性肿瘤的1.5%。在这些肿瘤中，胶质瘤最为常见，大约占中枢神经系统肿瘤的40%。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content">
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已知某些遗传综合病症和放射治疗是引发原发中枢神经系统肿瘤的病因。电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病及病毒感染等，都是潜在的危险因素。在胚胎发育过程中，一些残留细胞或组织也能够分化生长成为肿瘤，如颅咽管瘤、脊索瘤和畸胎瘤等。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
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<p class="content">原发中枢神经系统肿瘤的症状因肿瘤的组织生物学特性、原发部位不同而有所差异，但颅内压增高和神经功能定位症状是其共同特点。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．颅内压增高</span> 主要症状包括头痛、呕吐及视盘水肿。在起病和发展方面，良性肿瘤引发的颅内压增高通常是缓慢起病，之后症状逐渐加重；而恶性肿瘤进展迅速，往往会表现为急性颅内压增高。从肿瘤位置来看，颅后窝、脑室以及近中线周围的肿瘤，由于容易阻塞脑脊液循环通路，所以会较早出现颅内压增高的症状。另外，当肿瘤出现囊性变或者瘤体内发生出血时，也会呈现出急性颅内压增高的症状。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．局灶症状与体征</span> 因肿瘤对脑组织产生刺激、压迫或者破坏而引发。</p>
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<p class="content">（1）大脑半球肿瘤：症状会依据肿瘤的具体位置而有所不同，常见的有头痛、精神症状、癫痫发作、感觉和运动出现障碍，以及失语等情况。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">323</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）蝶鞍区肿瘤：主要表现为头痛，视力、视野发生改变，同时还可能出现内分泌功能紊乱的症状。</p>
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<p class="content">（3）松果体区肿瘤：会出现颅内压增高、眼球运动障碍，部分患者还会出现性早熟的症状。</p>
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<p class="content">
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（4）桥小脑角区肿瘤：症状会相继出现，先是耳鸣、听力逐渐减退，直至耳聋，随后会出现第Ⅴ、Ⅶ对脑神经症状，接着是第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对后组脑神经症状，之后还会出现小脑症状、颅内压增高症状及脑干症状。
|
</p>
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<p class="content">（5）小脑半球及小脑蚓部肿瘤：患者会出现行走困难、站立不稳、共济失调等症状。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．癫痫</span> 脑肿瘤相关癫痫的发病率高达30%～50%。通常，缓慢生长的脑肿瘤，如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤、低级别胶质瘤等，其癫痫发生率明显高于迅速生长的恶性脑肿瘤，像胶质母细胞瘤、转移瘤等。瘤性癫痫的发生及发作类型与肿瘤部位有关。例如，运动功能区胶质瘤的癫痫发生率高达90%，多为局灶性发作；额叶肿瘤多引发癫痫大发作；中央区及顶叶肿瘤多导致癫痫部分性发作；颞叶肿瘤可表现为伴有幻嗅的精神运动性发作。通过长程视频脑电图监测到癫痫发作期的棘波、棘尖波，对诊断具有重要价值。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．老年人和儿童颅内肿瘤特点</span> 老年人由于脑萎缩，颅内空间相对较大，患颅脑肿瘤时颅内压增高的表现不明显，容易被误诊。老年人常见的颅内肿瘤主要是幕上脑膜瘤和转移瘤。儿童颅内肿瘤多发生于中线区，幕下常见的是髓母细胞瘤和室管膜瘤，幕上则以颅咽管瘤居多。儿童患病时常出现脑积水症状，这会掩盖肿瘤的定位体征，容易被误诊为胃肠道疾病。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．各种不同类型颅内肿瘤的特点</span></p>
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<p class="content">
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（1）胶质瘤：是神经系统中来源于胶质细胞和神经元的肿瘤的统称。它是最为常见的颅内肿瘤，在颅内肿瘤中所占比例高达40%。胶质瘤可依据肿瘤细胞的分化状况进行分类，主要包括星形细胞瘤、少突神经胶质瘤、室管膜瘤及髓母细胞瘤等。其中，星形细胞瘤和少突神经胶质瘤更为常见，而室管膜瘤和髓母细胞瘤在儿童群体中的发病率相对较高。其临床表现会因肿瘤所在部位及病理类型的不同而有所差异。大脑半球的胶质瘤可能致使患者出现癫痫、运动及言语功能障碍；若肿瘤侵犯额叶、胼胝体等部位，患者可能出现精神症状、记忆力减退及情感异常等情况；至于室管膜瘤和髓母细胞瘤，由于容易引发梗阻性脑积水，所以患者往往较早出现颅内压增高的症状。此外，由于肿瘤细胞的分化程度存在差异，胶质瘤的恶性程度也各不相同。例如，星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级及髓母细胞瘤的恶性程度较高，若能进行手术，术后也容易复发，即便配合放疗和化疗，也很难彻底根除，预后情况不佳。室管膜瘤大多沿着脑室系统生长，手术时难以完全切除，还可能通过脑脊液播散，进而引发脊髓转移，给临床治疗增添了不少困难。而星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级、少突神经胶质瘤的恶性程度相对较低，预后也相对较好。
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（2）脑膜瘤：在颅内肿瘤中占据一定比例，为15%～20%，其发病率仅次于胶质瘤。这类肿瘤大多为良性，生长速度较为缓慢，恶性脑膜瘤相对少见。脑膜瘤的发生部位较为广泛，主要集中在大脑半球矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴及鞍结节等区域。它通常会附着在硬脑膜上，并且有可能侵犯邻近的颅骨。在医学影像学检查中，通过CT扫描可以看到，脑膜瘤的密度相对均匀，常常伴有脑水肿现象。肿瘤的基底附着于硬膜，在进行增强扫描时，肿瘤强化十分明显，还能观察到“硬膜鼠尾征”。在治疗和预后方面，如果能够将肿瘤及受累的硬膜和颅骨完全切除，患者的预后通常良好；但如果只是部分切除，肿瘤则容易复发。而对于恶性脑膜瘤，其预后情况较差。
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</p>
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<p class="content">
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（3）垂体腺瘤：起源于腺垂体，在颅内肿瘤中约占10%，多数为良性肿瘤。从肿瘤直径大小方面来划分，可分为微腺瘤（直径小于1cm）、小腺瘤（直径1～2cm）、大腺瘤（直径2～4cm）以及巨大腺瘤（直径大于4cm）。而依据腺瘤细胞的内分泌功能，又可分为泌乳素腺瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、卵泡刺激素或黄体生成素瘤、促甲状腺激素腺瘤、混合激素型腺瘤及无功能腺瘤。在临床表现上，较小的垂体腺瘤在临床上主要呈现内分泌方面的异常，比如出现巨人症、肢端肥大症，女性患者会有停经泌乳现象，男性患者则可能出现阳痿，还有垂体性肥胖等情况。较大的功能性腺瘤，除了内分泌异常外，还会对视神经、视交叉产生压迫，进而导致患者出现视力障碍、视野缺损。无功能性大腺瘤主要表现为压迫症状，以及因压迫可能引发的垂体功能低下。要是发生肿瘤卒中，患者会突然出现头痛症状，视力急剧下降，严重时甚至会陷入嗜睡、昏迷状态。在治疗手段上，大多数垂体肿瘤需要通过手术进行治疗。立体定向放射治疗比较适用于微腺瘤。对于泌乳素腺瘤，还可以采用溴隐亭进行药物治疗。
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<p class="content">
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（4）听神经瘤：是起源于听神经鞘的一种良性肿瘤，大多为单侧发病。它在颅内肿瘤中所占比例为8%～10%，在桥小脑角肿瘤中占比则达到65.0%～72.2%。随着肿瘤不断进展、体积逐渐增大，患者会出现一系列临床表现：①耳部症状，患侧会出现耳鸣、听力减退及眩晕等症状。②神经受累症状，同侧的三叉神经、面神经会受到影响，表现为同侧面部感觉减退，还可能出现轻度的周围性面瘫。③小脑相关症状，患者会出现同侧小脑症状，例如步态不稳、共济失调等。④后组脑神经压迫症状，当肿瘤较大时，会压迫后组脑神经，从而引发呛咳、声音嘶哑及吞咽困难等症状。⑤脑脊液循环及脑干压迫症状，肿瘤压迫会阻塞脑脊液循环通路，同时压迫脑干，此时患者可出现梗阻性脑积水、复视及锥体束征等表现。在治疗方案的制定上，需要依据患者的年龄、肿瘤大小、术前听力状况以及脑神经受损情况来综合考量。如果肿瘤直径小于3.0cm，应尽量争取全切肿瘤，同时要特别注意保护脑神经功能；若肿瘤直径大于3.0cm，或者肿瘤部分切除后仍有残留，又或者患者全身情况较差，无法耐受手术，可以选择进行立体定向放射治疗。
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</p>
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<p class="content">
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（5）颅咽管瘤：属于先天性良性肿瘤，在颅内肿瘤中约占5%，是儿童群体里最为常见的颅内先天性肿瘤。该肿瘤大多处于鞍上区，并且能够向第三脑室、下丘脑、旁侧以及鞍内等方向发展。随着肿瘤的生长，会引发一系列压迫症状：压迫视神经、视交叉时，会致使患者出现视力障碍和视野缺损；压迫垂体、下丘脑则会导致内分泌功能出现障碍，具体表现为尿崩、发育迟缓、性腺功能减退等；若肿瘤突入第三脑室并阻塞室间孔，还会引发梗阻性脑积水。在诊断方面，通过鞍区X线或CT检查，若发现有钙化现象，有助于与垂体腺瘤等疾病进行鉴别。在治疗手段上，主要以显微手术治疗为主。如果能够将肿瘤完全切除，可有效降低复发率。然而，由于肿瘤与下丘脑等重要部位粘连得十分紧密，想要实现全切除具有较大的难度。
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</p>
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<p class="content">
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（6）脑转移癌：是指癌细胞通过血液途径进入颅内形成的肿瘤。其原发肿瘤多来源于肺、乳腺以及胃肠道的腺癌。脑转移癌的形态多样，既可以是单发的，也可能是多发的，通常边界较为清楚，但周边脑组织水肿情况较为明显。多数情况下，脑转移癌位于大脑中动脉分布的区域。患者可能会出现颅内压增高的症状，同时伴有局灶性体征。在部分病例中，脑转移瘤会作为首发症状出现，这种情况下，想要准确判断原发肿瘤的部位有时会比较困难。在治疗方面，如果是单发病灶并伴有颅内压增高的情况，通常建议进行手术切除；对于多发病灶，可采用放疗等治疗措施；而对于那些手术操作相对容易的多发病灶，也可以选择手术切除。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）诊断</p>
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<p class="content">
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定位诊断主要聚焦于明确肿瘤所处的具体部位，以及肿瘤与周围组织结构之间的关联；定性诊断则着重判断肿瘤的性质，以及其具备的生物学特性。在诊断过程中，需将该病症与脑部炎症、脑部变性疾病或者脑血管疾病等进行仔细鉴别区分。
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临床疾病概要
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<p class="content"><span
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class="bold">1．头部CT和MRI</span> 颅脑肿瘤在CT图像上会呈现出异常密度，在MRI图像上则会出现信号变化，同时还会引发脑室受压、脑组织移位以及瘤周脑水肿等情况。通过观察这些表现，以及肿瘤组织自身及其继发的改变，像是坏死、出血、囊性变和钙化等特征，医生能够确定肿瘤的部位、大小、数量、血供状况，以及肿瘤与周围结构的解剖关系，进而对绝大多数肿瘤做出定性诊断。功能MRI技术在临床上的应用越来越成熟，它能够清晰地揭示肿瘤与大脑皮质功能区以及皮质下传导纤维束之间的关系。不过需要注意的是，当肿瘤侵犯到邻近运动区且距离小于4mm时，依靠功能MRI进行定位得出的结果可能不太准确，存在一定的误差风险。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">2．PET</span> 是一种先进的检查技术，在肿瘤诊断方面有着独特的优势。它能够在肿瘤早期阶段就发现病变，有助于及时采取治疗措施。同时，PET还能准确判断脑肿瘤的恶性程度，为后续治疗方案的制定提供关键信息。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．活检</span> 是一种用于明确肿瘤性质、辅助选择治疗方案的重要手段。明确肿瘤性质后，医生便能以此为依据，科学合理地选择适合患者的治疗方法。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．神经电生理学检查</span> 主要涵盖自发电检测和诱发电检测两方面。自发电检测以脑电图为代表；诱发电检测则包括视觉、脑干、体感及运动诱发电位记录。这些检测方法对于位于相应视觉、听觉以及脊髓传导通路上的肿瘤和病变，在功能诊断方面具有一定的意义，能够为医生判断病情提供重要依据。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）治疗</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．内科治疗</span> ①降低颅内压。②癫痫药物使用规范：对于术前有癫痫病史的患者，术后通常需常规应用抗癫痫药物3个月。若在此期间没有癫痫发作，且复查脑电图结果呈阴性，可逐渐减少药量并停药。而对于术前无癫痫发作病史的幕上肿瘤患者，术前无需预防性使用抗癫痫药物，术后一般应用抗癫痫药物2周，若未出现癫痫发作，即可逐步减量停药。但对于合并癫痫高危因素的患者，应适当延长术后抗癫痫药物的使用时间。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．外科治疗</span> 旨在最大安全范围内切除肿瘤，以此降低颅内压，并解除对脑神经的压迫。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．放射治疗</span> 是多数恶性肿瘤切除术后的辅助治疗手段，在少数特殊肿瘤的治疗中，甚至是主要的治疗方法。其中，生殖细胞瘤和淋巴瘤对放射线高度敏感；垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、星形细胞瘤对放射线的敏感度较低。对于容易发生种植转移的髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、胚胎性肿瘤，多数情况下需进行全脑、全脊髓照射。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">4．化学药物治疗</span> 替莫唑胺是治疗恶性胶质瘤的一线化疗药物。对于胶质母细胞瘤患者，术后的标准化治疗方案是替莫唑胺同步放射治疗联合6周。卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷、替尼泊苷及铂类药物等，常被用作恶性胶质瘤的二线化疗药物。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、颅骨骨折</h3>
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<p class="content">
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颅骨骨折是指因受到外界暴力作用，导致颅骨的正常结构发生改变。在闭合性颅脑损伤的病例中，有15%～20%的患者会出现颅骨骨折。颅骨骨折的危害往往并非来自骨折本身，而是在于其常同时并发硬脑膜、脑组织、颅内血管以及脑神经的损伤，这些并发损伤可能会带来更为严重的后果。
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</p>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<p class="poemtitle-l">（一）发生机制</p>
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<p class="content">
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颅骨在遭受外力时是否会发生骨折，主要受多种因素影响。这其中包括头部所遭受暴力的大小、方向，致伤物的性质，还有致伤物与颅骨接触的面积，以及受力颅骨自身的解剖特点。当外力作用于头部的瞬间，颅骨会出现弯曲变形的情况；而一旦外力作用消失，颅骨又会即刻恢复原状。不过，如果暴力较为强大，颅骨的变形程度超出了它自身的弹性限度，此时就会发生骨折。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）分类</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．按骨折形态分类</span> 分为线形骨折（骨折线呈线状）、凹陷骨折（骨折处颅骨向颅腔凹陷）、粉碎性骨折（骨折处颅骨碎成多块，且这类骨折大多呈现凹陷状态）、洞形骨折（多见于火器伤，骨折处形成类似孔洞的形态）。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．按骨折部位分类</span> 分为颅盖骨折（发生在颅骨顶部的骨折）、颅底骨折（骨折部位在颅骨底部）。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．按骨折部位是否与外界相通分类</span> 分为闭合性骨折（骨折部位不与外界相通）、开放性骨折（骨折部位与外界相通）。需要注意的是，颅底骨折虽然从表面上看不与外界直接连通，但如果伴有硬脑膜破损，进而引发脑脊液漏、颅内积气的情况，一般也将其归为开放性骨折。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）颅盖骨折</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．分类</span> 颅盖骨折一般分为线形骨折和凹陷骨折两种。</p>
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<p class="content">
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（1）线形骨折：这类骨折还涵盖颅缝分离的情况。多数线形骨折属于颅骨全层骨折，不过也有少数仅为颅骨内板断裂。骨折线通常呈现出单一的状态，可能是线条状，也可能呈放射状分布。骨缝宽度差异较大，窄的可能只是一条细微的裂缝，宽的则可能有数毫米，极少数情况下能达到1cm。
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</p>
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<p class="content">
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（2）凹陷骨折：其中包含粉碎性骨折。多数凹陷骨折表现为颅骨全层凹陷，少数是内板向内凹陷。陷入的骨折片周边，骨折线会呈环状或者放射状排列。需要注意的是，婴幼儿的颅骨骨质较软，在受到外力作用的着力点处，颅骨可能会出现类似乒乓球样的凹陷。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现和诊断</span></p>
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<p class="content">
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（1）线形骨折：线形骨折常常会伴随头皮损伤，如挫裂伤、头皮血肿等情况。一般需要通过X线平片或者CT检查（骨窗相）来明确诊断。HRCT具有较高的精准度，能够查出那些较为细小的骨折线。当骨折范围较大、凹陷较为明显，且头皮软组织出血较少时，通过触诊的方式就能够确定骨折情况。不过，对于凹陷程度不深的骨折，很容易与边缘较硬的头皮下血肿相混淆，这种情况下就需要借助CT检查来进行鉴别诊断。
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</p>
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<p class="content">
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（2）凹陷骨折：当凹陷骨折的骨片陷入颅内后，其下方的局部脑组织会受到压迫，或者出现脑挫裂伤、颅内血肿等状况。在临床上，患者会出现相应病灶的神经功能障碍、颅内压增高和/或癫痫等症状。要是凹陷的骨折片刺破了静脉窦，还可能引发大出血，情况较为危急。
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</p>
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临床疾病概要
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<p class="content"><span class="bold">3．治疗</span></p>
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<p class="content">
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（1）线形骨折：线形骨折本身通常不需要进行外科处理。然而，如果骨折线经过脑膜血管沟或者静脉窦，就必须提高警惕，因为这种情况有可能引发硬脑膜外血肿。所以对此类患者需密切观察，以便及时发现并处理可能出现的并发症。
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</p>
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<p class="content">
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（2）凹陷骨折：凹陷骨折是否需要进行手术，目前医学上尚未达成完全一致的意见。一般而言，当出现以下情况并导致患者出现瘫痪、失语等神经功能障碍或者癫痫症状时，通常建议进行手术治疗。①骨折凹陷深度超过1cm。②骨折部位处于脑重要功能区。③骨折片刺入了脑内。手术的主要方式是将骨折片撬起复位，如果骨折片破碎严重，也可摘除碎骨片后再进行颅骨成形术。但对于非脑功能区的轻度凹陷骨折，或者位于静脉窦处且没有脑组织受压症状的凹陷骨折，可以暂时不进行手术，不过仍需对患者进行定期观察，监测病情变化。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）颅底骨折</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">1．病因与分类</span> 颅底骨折的成因主要有以下几种情况。一部分颅底骨折是由颅盖骨折延伸而来，少数则是因头部受到挤压伤，或者着力点处于颅底水平而造成的。从骨折类型来看，颅底骨折大多属于线形骨折，也存在粉碎性骨折的情况。由于颅底的结构具有特殊性，骨折线的走向也有一定规律。横形骨折线在颅前窝可能从眶顶延伸至筛板；在颅中窝通常会沿着颞骨岩部前缘走行，严重时甚至会将蝶鞍横断。而纵形骨折线如果邻近中线，常常会损伤筛板、视神经孔、破裂孔、颞骨岩部内侧以及岩枕裂，甚至一直延伸到枕骨大孔；若纵形骨折线靠外侧，则常损伤眶顶、圆孔和卵圆孔，极端情况下还可能导致颞骨岩部横断。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．临床表现</span></p>
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<p class="content">
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（1）颅前窝骨折：这类骨折大多会累及额骨水平部（也就是眶顶）及筛骨。当发生骨折时，骨折部位出血可能会从前鼻孔流出；也有可能进入眶内，进而在眼睑和球结膜下形成淤血斑，这种外观表现俗称为“熊猫眼”。如果脑膜发生撕裂，脑脊液就会顺着撕裂的地方经鼻腔流出，临床上表现为脑脊液鼻漏。另外，气体还可能通过颅骨的破裂处进入颅内，从而出现颅内积气的情况，并且常常伴有嗅神经损伤。
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</p>
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<p class="content">
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（2）颅中窝骨折：此类骨折通常会累及蝶骨和颞骨。骨折发生后，血液和脑脊液会经蝶窦口流至鼻咽部。要是骨折线涉及颞骨岩部，血液和脑脊液便会经中耳，再通过破裂的鼓膜，从外耳道流出，从而形成耳漏；但如果鼓膜没有破裂，血液和脑脊液则会沿着咽鼓管流到鼻咽部。颞骨岩部骨折时，常常会导致面神经和听神经受到损伤。倘若骨折处在中线位置，那么视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经及展神经都有可能受到累及。
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</p>
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<p class="content">
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（3）颅后窝骨折：这种骨折常常会累及颞骨岩部和枕骨基底部。在患病后，从外观上能观察到乳突和枕下部的皮肤出现皮下淤血的情况，这一现象也被称为Battle征；有的时候，还可以在咽后壁发现黏膜下淤血。如果骨折处于中线位置，那么舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经都有可能受到损伤。此外，颅底骨折还有可能波及颈内动脉，进而引发颈内动脉-海绵窦瘘，或者导致出现鼻出血的症状。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold">3．诊断</span> 颅底骨折的诊断主要依据患者的临床表现来初步判断，不过想要明确诊断，还需要借助头颅CT检查。颅底的HRCT在诊断中发挥着重要作用，它能够帮助医生对骨折部位进行精确定位。而薄层MRI
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T<span class="sub">2</span>WI扫描则有助于发现脑脊液漏的具体漏口位置，这些检查手段为准确诊断颅底骨折提供了有力支持。</p>
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<div class="page-bottom-left">328</div>
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<span class="header-title">第三章 外科常见疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold">4．治疗</span> 如果颅底骨折属于闭合性，一般不需要进行特殊处理。但要是合并了脑脊液漏的情况，就需要采取一些特殊的护理措施和治疗手段。首先，患者必须保持头高位，并且要绝对卧床休息。同时，要避免用力咳嗽、打喷嚏及擤鼻涕等行为，因为这些动作可能会加重脑脊液漏的情况。在治疗方面，医生会给予患者抗生素进行治疗，目的是预防颅内感染。需要注意的是，对于出现脑脊液漏的破口处，一般不进行堵塞或冲洗操作，也不进行腰椎穿刺。大多数情况下，漏口会在受伤后的1～2周内自行愈合。然而，如果超过1个月漏液仍未停止，此时就可以考虑通过手术来修补漏口。另外，如果患者在受伤后出现视力减退的症状，并且怀疑是碎骨片挫伤视神经或者血肿压迫视神经导致的，那么应当在24小时内进行视神经探查减压术，以尽可能恢复患者的视力。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold">中国神经外科事业的开拓者</span></p>
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<p class="quotation">
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王忠诚（1925—2012），世界著名神经外科专家，中国工程院院士。由他1965年编著的《脑血管造影术》，是我国第一部该领域内的专著。他在国内开展并推广颅脑显微手术，牵头组建了“中华医学会神经外科分会”，创办了《中华神经外科杂志》，统一了全国神经外科病例和疾病诊断标准。他的职业生涯专注于神经外科，不仅培养了大量专业人才，还推动了国内神经外科技术的发展。
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</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0347-01.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="right-info">（孟庆军 焦健 陶涛 刘文芳）</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">329</div>
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