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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<h1 class="firstTitle">第十二章 慢性运动疾病康复</h1>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class=" bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备良好的职业道德意识，在慢性运动疾病康复过程中，始终保持高度的责任感，关注患者的身心健康，严格遵守医疗伦理规范。</p>
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<p class="content">（2）具备良好的团队协作意识，能够与康复治疗师、医生、护士及其他多学科团队成员密切配合，确保康复计划的科学、规范和高效实施。</p>
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<p class="content">（3）具备坚韧的职业素养和耐心，关注康复医学、运动康复领域的新理论、新技术和新进展，持续提升自身的专业水平与创新能力，适应康复行业发展需求。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：各类慢性运动疾病的临床表现、康复评定方法、治疗方案。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：各类慢性运动疾病的损伤机制、康复问题、康复目标。</p>
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<p class="content">（3）了解：各类慢性运动疾病的定义和病因病理。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能根据患者的症状、体征和影像学检查结果，准确诊断慢性运动疾病的类型及严重程度，制订个性化康复计划，具备实际操作能力。</p>
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<p class="content">（2）能根据患者的康复需求，灵活运用不同的康复治疗技术，如关节松动术、力量训练、物理治疗等。能够处理康复过程中可能出现的并发症，如关节僵硬、肌肉萎缩等。</p>
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<p class="content">（3）能根据患者的康复进展和评估结果，灵活调整康复计划，确保治疗效果最大化。</p>
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<p class="content">（4）能具备与其他医疗专业人员（如医生、护理人员、心理咨询师等）协作的能力，共同为患者提供全面的康复服务。</p>
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</div>
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，女性，50岁。自诉3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性钝痛，夜间、受寒及阴雨天气时疼痛加重，右肩关节活动明显受限，疼痛以胀痛为主，穿衣活动困难，近半月感觉症状明显加重。病程中无发热，无心悸、胸闷及上肢麻木无力等症状。查体：神志清楚，精神欠佳，步入病房，呈痛苦面容，查体合作。脊柱无畸形、压痛。右肩关节无畸形，局部肤色肤温无改变，右肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），右肩关节外展75°、前屈90°、后伸20°、外旋25°、内旋30°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。</p>
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<p class="content">影像学检查：右肩关节X线检查、胸部X线检查未见明显异常。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">针对患者的这种情况，该如何进行康复治疗？</p>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>教学课件</span>
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0029_04.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">慢性运动疾病康复的核心知识包括各类损伤的定义、病理病因、临床表现、康复评定与治疗方法等。这些知识帮助我们理解如何通过科学的康复手段促进患者的损伤康复，减轻疼痛，预防并发症。对于慢性损伤，了解并消除导致损伤的病因是治疗的关键。治疗时需要根据患者的病因和康复需求，灵活运用多种康复手段，促使患者尽早减轻疼痛、恢复功能。通过对核心知识的掌握，康复医生和治疗师能够有效评估和管理患者的康复进程，制订科学合理的康复计划，提高康复效果。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 肩关节周围炎</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）定义</p>
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<p class="content">肩关节周围炎（periarthritis of shoulder）简称肩周炎，俗称冻结肩、五十肩、漏风肩、凝肩等，是肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等因损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症。临床上分为原发性肩关节周围炎和继发性肩关节周围炎，主要以肩关节疼痛和活动不便为主要症状。</p>
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<p class="content">本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐，不能向患侧侧卧，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌萎缩。患者如得不到及时有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动，妨碍日常生活。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）病因病理</p>
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<p class="content">肩关节周围炎早期组织充血、水肿、炎性渗出及炎症细胞浸润，继之出现组织纤维化，进而出现组织粘连，其确切病因至今尚不明确，一般认为与下列因素有关。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．肩部原因</span> ①肩关节周围软组织发生退行性变，从而对各种外力的承受能力减弱。②肩关节周围软组织劳损、长期过度劳动、姿势不良等所产生的慢性致伤力均可能会影响关节囊和周围的软组织，造成关节囊的慢性炎症和粘连。③上肢外伤后肩部长时间制动，活动减少，造成局部血液循环不良，肩周软组织继发萎缩、粘连。④肩部受到外力如牵拉、挫伤等或由于治疗不当，局部出现炎性渗出、疼痛及肌痉挛，导致肩关节囊和周围软组织粘连，继而发生肩关节的冻结。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．肩外因素</span> 具体如下。①颈椎源性肩关节周围炎：指由于颈椎病引起的肩关节周围炎。临床资料表明，这种肩关节周围炎的特点为先有颈椎病的体征和症状，而后再发生肩关节周围炎。②冠心病：由于冠状动脉供血不足，造成心肌缺血或缺氧而引起绞痛，疼痛主要位于胸骨后部，常可放射到肩、上肢或背部，左肩及左上肢尤为多见。尚可引起肌痉挛、肩关节运动受限，可诱发肩关节周围炎。③其他邻近部位的疾病：肺部结核、膈下疾病、胆道疾病等也可引起肩部牵涉痛。另外，本病发生尚与精神心理因素、内分泌紊乱及自身免疫反应等有关。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）流行病学</p>
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<p class="content">肩关节周围炎好发于50岁左右人群，这个年龄段有2%～5%的患病率，女性多于男性，左右肩无明显差异，常见于教师、会计、司机及长期从事手工劳动者，约有10%的肩关节周围炎患者在第一次发病的5年内对侧肩关节也患病。肩关节外伤后肩关节周围炎的发病率为普通人群的5～9倍，肩关节周围炎与糖尿病在发病上有高度相关性，糖尿病患者中肩关节周围炎的发生率高达10%～30%，其中胰岛素依赖型糖尿病的发生率高达36%，肩关节周围炎患者应检查是否患有糖尿病。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．症状</span> 肩周疼痛：肩关节周围炎的疼痛部位一般位于三角肌及邻近区域，如果疼痛诱发了肌痉挛，则会扩大疼痛范围，有时还可沿上臂后侧放射至肘部。起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，疼痛常加重。疼痛与动作、姿势有明显关系，随病程延长，疼痛范围逐渐扩大。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．体征</span></p>
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<p class="content">（1）压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，在肱二头肌长短头肌腱、冈上肌附着点、三角肌前后缘及肩峰下滑囊、喙突处均有明显压痛，尤以肱二头肌腱长头腱沟为甚。少数呈肩周软组织广泛性压痛，无压痛点者少见。</p>
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<p class="content">（2）肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌、冈下肌等肩周肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生失用性肌萎缩。</p>
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<p class="content">（3）活动受限：肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）临床分期</p>
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<p class="content">按肩关节周围炎的发生与发展，大致可分为疼痛期、冻结期和恢复期。各期之间无明显界限，各期病程长短不一，因人而异，差别很大。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．疼痛期</span> 又称为早期、急性期或冻结进行期，持续时间为10～36周，该期主要的临床表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧烈，夜间加重，常为持续性，表现不一，多数是慢性疼痛，有些只感觉肩部不舒适及束缚感。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的止点，常涉及肩胛区、上臂及前臂。局部压痛点多位于结节间沟、喙突、肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。此期由于是局部急骤而剧烈的疼痛反射性地引起肌痉挛，肩关节本身还有一定的活动度，因此只是伴有肩关节外展和外旋活动轻度受限。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．冻结期</span> 又称为中间期、慢性期或僵硬期，持续时间为4～12个月。该期患者疼痛症状减轻或消失，但压痛范围仍较为广泛。由疼痛期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限已发展到关节挛缩性功能障碍，肩关节功能活动严重受限，肩关节周围软组织广泛粘连、挛缩，呈“冻结”状态。各方向的活动范围明显缩小，以外展、外旋、上举、后伸等最为显著，甚至影响日常生活，如梳理头发、穿脱衣服、举臂抬物、向后背系扣、后腰系带等动作均有一定程度的困难。做外展及前屈运动时，肩胛骨随之摆动而出现“扛肩”现象，严重者可见三角肌、冈上肌、冈下肌等肩胛带肌，尤其是三角肌的失用性萎缩。肩关节外展可低于45°，后伸仅10°～20°，内旋低于10°，上举小于90°。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．恢复期</span> 又称末期、解冻期或功能恢复期，持续时间为5～26个月。该期仅有个别患者仍有轻微的疼痛，大多数患者不仅肩痛基本消失，且随着日常生活、劳动及各种治疗措施的进行，肩关节的活动范围逐渐增加，肩关节周围关节囊等软组织的挛缩、粘连逐渐消除，外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋活动。本期大多数患者的肩关节功能恢复到正常或接近正常，不过肌肉的萎缩则需较长时间的锻炼才能恢复正常。值得注意的是，疼痛期的时间长短与恢复期的时间长短相关，即疼痛期时间短者，其恢复期相对也较短，反之则长。症状的严重程度与恢复期时间长短没有相关性，即症状重者不一定恢复期长，症状轻者不一定恢复期短。另外，恢复过程也并非呈直线型发展，肩关节功能运动的改善有时会出现起伏，甚至停滞。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．X线检查</span> 常规摄片大多正常，年龄较大或病程较长患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，亦可见冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．超声检查</span> 显示肩关节囊下壁增厚毛糙或粘连。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．MRI检查</span> 显示盂肱关节腔、三角肌下滑囊和肩胛下肌滑囊积液。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）与肩关节其他疾病鉴别的特殊检查</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．搭肩试验</span> 患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连（图12-1）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．直尺试验</span> 正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线的内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位（图12-2）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．肱二头肌抗阻力试验</span> 嘱患者屈肘90°，检查者一手扶住患者肘部，另一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗阻屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性。表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌肌腱滑脱（图12-3）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．疼痛弧试验</span> 嘱患者肩外展或被动外展患者上肢，当肩外展到60°～120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致，提示冈上肌肌腱炎（图12-4）。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="imgdescript">图12-1 搭肩试验</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0283-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-2 直尺试验</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0283-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-3 肱二头肌抗阻力试验</p></div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．冈上肌肌腱断裂/撕裂试验</span> 嘱患者肩外展，当外展30°～60°时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60°，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性，提示有冈上肌肌腱的断裂或撕裂（图12-5）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0284-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-4 疼痛弧试验</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0284-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图12-5 冈上肌肌腱断裂/撕裂试验</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（八）康复问题</p>
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<p class="content">肩关节周围炎的主要临床特点为肩关节疼痛和功能障碍，但不同病理阶段患者存在的康复问题有所不同。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．急性期</span> 局部肌痉挛和肩周疼痛。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．冻结期</span> 局部软组织粘连和肩关节功能受限。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．恢复期</span> 肩关节活动度下降和肌肉萎缩。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<div class="bodystyle">
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<h4 class="fourthTitle">二、康复评定</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）一般项目评定</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．疼痛评定</span> 疼痛是肩关节周围炎患者就诊的主要临床症状之一，一般采用VAS进行评定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．关节活动度评定</span> 采用量角器测量患者肩关节屈、伸、外展、内旋及外旋等活动度，应与健侧进行对比。正常肩关节活动度：外展0°～180°、外旋0°～90°、前屈0°～180°、后伸0°～60°、内旋0°～70°。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．肌力评定</span> 主要针对与肩关节活动有关的肌肉，如三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌等，利用徒手肌力测试进行测定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．日常生活活动能力评定</span> 需对患者进行日常生活活动能力评定，如有穿脱上衣困难，应了解其受限程度；询问如厕、进行个人卫生（如梳头、刷牙、洗澡等）受限的程度；了解从事家务劳动，如洗衣、做饭等受限情况。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）肩关节功能评分</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．Constant-Murley法（Constant-Murley score，CMS）</span>是用于评估肩关节功能的一种标准化评分系统，主要用于肩部损伤、肩袖撕裂、肩关节置换、肩关节不稳定及肩关节康复评估。该评分系统由Constant和Murley于1987年提出，包括疼痛（15分）、日常生活活动（20分）、关节活动度（40分）和三角肌肌力（25分），共100分，其中35分（疼痛和日常生活活动）为患者的主观感受，65分（关节活动度和肌力）为客观检查，该法是一个全面、科学而又简便的方法（表12-1）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．美国肩肘协会评分系统（American</span> shoulder and elbow surgeons score，ASES）</p>
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<p class="content">目前评分方法采用基于患者的主观评分，包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。疼痛量表采用VAS的方式评价；生活功能量表概括了10个日常生活中的活动项目，包括穿衣、梳头、如厕等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）早期或急性期</p>
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<p class="content">康复目标是减轻疼痛，避免粘连，增加关节活动度，康复治疗方法如下。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．一般治疗</span> 局部制动，肩部保暖，防受风寒，以达到改善局部血液循环和解除肌肉紧张的目的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．药物治疗</span> 肩关节周围炎早期因疼痛影响生活和工作，可适当口服非甾体抗炎药；肌痉挛明显者可用肌肉松弛药；疼痛严重明显影响睡眠的，可适量用地西泮等镇静药物。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．超声引导注射技术</span> 肩关节周围炎超声引导注射技术可同时明确诊断及治疗，准确穿刺减少损伤，降低风险。穿刺时患者上臂轻度外展及外旋，在喙突和肱骨小结节间隙垂直向后进针；或患者采取坐位，使上臂轻度外展及内旋，在肩峰下方，于三角肌和冈上肌之间垂直进针。临床上常用泼尼松龙混悬液和利多卡因注射液做痛点封闭注射，每周1次，共2～3次。患者疼痛严重，痛点明显、局限者，做多痛点及关节腔注射，如冈上肌肌腱附着点、肱二头肌腱鞘、肩峰下滑囊前外侧部、小圆肌部位的后关节囊及盂肱关节腔等，注射后即可进行轻微的关节活动。操作过程中要注意准确穿刺减少损伤、降低风险。若无超声设备，可采用传统的局部注射方法。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表12-1 Constant-Murley肩关节功能评定标准</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0286-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．物理因子治疗</span> 物理因子治疗的作用：改善局部血液和淋巴循环，增强组织代谢，消除水肿，促进炎症的吸收，缓解肌痉挛，从而减轻和消除疼痛。临床应用表明，在肩关节周围炎早期，应用物理治疗不仅能缓解症状，还能延缓病变的发展或缩短病程。常用的治疗方法有超短波、中频电疗、超声、热疗等。根据不同类型及各时期功能障碍的特点，可选择不同的物理因子进行治疗。</p>
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<p class="content">（1）超短波：治疗部位体温升高，增加组织的新陈代谢，促进神经和血管的恢复，消炎镇痛，解除粘连。选用治疗剂量为微热量至温热量，每次10～15分钟，每日1次，10～15次为一疗程。</p>
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<p class="content">（2）中频电疗：中频电疗有镇痛作用和明显的促进血液循环作用，可选用电脑中频、干扰电治疗，电极并置/对置于患肩痛点或痛点周围，每次20分钟，10～15次为一疗程。</p>
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<p class="content">（3）超声：超声治疗可消炎、镇痛，松解粘连。选1～2个痛点处，应用1.5W/cm<span class="super">2</span>，每点8分钟，每日1次。此外，可选用蜡饼局部热敷或红外线局部照射等。</p>
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<p class="content">（4）激光：激光多用于不同病期的镇痛，采用氨氖激光或半导体激光，痛点照射。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．推拿</span> 在早期宜采用轻柔手法，目的是改善患肢血液、淋巴循环，消除水肿，缓解疼痛，保持肩关节功能，常用手法主要为能作用于浅层组织和深部肌肉的一些推拿手法，待疼痛减轻可增加主动运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．运动疗法</span></p>
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<p class="content">（1）“摆动”运动：身体前屈，躯干与地面平行，手臂自然下垂，首先做前后方向摆动，完成肩关节的前屈、后伸运动，待适应无疼痛后增加左右摆动，完成肩关节的外展、内收运动，最后增加环转运动，一般每个方向20～30次为1组。疼痛明显时在健手的保护下完成摆的动作（图12-6）。</p>
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<img src="../../assets/images/0287-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-6 “摆动”运动</p></div>
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<p class="content">（2）“耸肩”运动：双臂自然下垂于身体两侧，双肩向上耸起，于最高位置保持5秒后放松，为1次，反复进行，每次5分钟，每日2～3次，如有疼痛可用健手托住患侧肘部保护，在不增加疼痛的前提下完成（图12-7）。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<img src="../../assets/images/0288-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-7 “耸肩”运动</p></div>
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<p class="content">（3）“扩胸”运动：双臂自然下垂于身体两侧，双肩向后做扩胸运动，于最大位置保持5秒后放松，为1次，反复进行，每次5分钟，每日2～3次，如有疼痛可用健手托住患侧肘部保护，在不增加疼痛的前提下完成（图12-8）。</p>
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<img src="../../assets/images/0288-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-8 “扩胸”运动</p></div>
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<p class="content">（4）“含胸”运动：双臂自然下垂于身体两侧，双肩向前做含胸运动，于最大位置保持5秒后放松，为1次，反复进行，每次5分钟，每日2～3次，如有疼痛可用健手托住患侧肘部保护，在不增加疼痛的前提下完成（图12-9）。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="imgdescript">图12-9 “含胸”运动</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（二）中末期或慢性期</p>
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<p class="content">康复目标是以继续增加关节活动度为主，增强肌力，恢复上肢的运动功能，康复治疗方法如下。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．运动疗法</span></p>
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<p class="content">（1）关节活动度训练</p>
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<p class="content">1）肩前屈运动：①仰卧位，屈肘，上肢向上移动过头顶，至感到疼痛处保持并轻轻振动1～2分钟为1次，每组3～5次，每日1～2组，并逐渐增加被动活动角度。另一种方法是，仰卧位或坐位，伸肘，上肢向上提举，至感到疼痛处保持并轻轻振动1～2分钟为1次，每组3～5次，每日1～2组，并逐渐增加被动活动角度。②患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上做一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。</p>
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<p class="content">2）肩外展运动：①仰卧位或坐位，健手握住患侧肘部，使肩关节前屈90°，不得耸肩，沿水平方向外展，至感到疼痛处保持2～3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度，至最大角度为1次，每组3～5次，每日1～2次，并逐渐增加被动活动角度。②患侧靠墙站立，上肢外展，手指沿墙壁向上方爬行到最大限度，在墙上做一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。③左右手各向左右伸直平抬、手心向下成飞翔势，上下扇动。</p>
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<p class="content">3）肩后伸运动：仰卧位，双手抓握体操棒（体操棒可保护患侧关节不至于后伸过快），患侧上肢在床边自然下垂，至感到疼痛处保持2～3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度，至最大角度为1次，每组3～5次，每日1～2次，并逐渐增加被动活动角度。</p>
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<p class="content">4）肩外展位外旋运动：仰卧位，肩关节外展90°，屈肘90°，健手握患侧手腕，患侧肢体完全放松，健手用力向头部方向推患侧前臂，至感到疼痛处保持2～3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度，至最大角度为1次，每组3～5次，每日1～2次，并逐渐增加被动活动角度。</p>
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<p class="content">5）肩外展位内旋运动：方法基本同肩外展位外旋运动，健手用力向足部方向推患侧前臂。</p>
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<p class="content">6）肩外展位后伸运动：患者双手交叉抱住颈项，相当于双耳垂水平线，两肘臂夹住两耳，然后用力向后活动两肘，重复进行。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">7）肩关节水平内收运动：仰卧位或坐位，肩前屈90°，肘屈曲90°，健手握患侧肘部，向胸前拉患侧上臂，患手尽量去触摸对侧肩部，感到疼痛处保持2～3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度，至最大角度为1次，每组3～5次，每日1～2次，并逐渐增加被动活动角度。</p>
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<p class="content">8）肩关节后伸、内旋、内收运动：坐位或站立位，身体保持伸直，双手背后，健侧手抓握患侧手腕，向上拉，使患侧手尽量接触对侧肩胛骨，注意不能弯腰。</p>
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<p class="content">9）肩关节环形运动：患者站立，患臂自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍。</p>
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<p class="content">（2）强化肌力训练</p>
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<p class="content">1）肩前屈力量训练：站位或坐位，躯干伸直，早期肌力较差可以在屈肘90°位，上肢前抬起至无痛角度，不能耸肩，至最高位置保持10秒为1次，力量增强后肘关节于伸直位，同时手握一定负荷进行练习，每组20～30次，组间休息30秒，4组连续练习，每日2～3次。</p>
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<p class="content">2）肩外展力量训练：方法基本同肩前屈力量训练，进行上肢外展练习。</p>
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<p class="content">3）肩外旋力量训练：屈肘90°，上臂紧贴身体，将弹性橡皮筋一端固定，用手将橡皮筋另一侧向外用力牵拉，至最大限度保持10秒为1次，每组20～30次，组间休息30秒，4组连续练习，每日2～3次。</p>
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<p class="content">4）肩内旋力量训练：方法基本同肩外旋力量训练，手拉橡皮筋向内侧用力牵拉，使手接近身体。</p>
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<p class="content">5）双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢做肩各轴位的助力运动。</p>
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<p class="content">6）双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移做肩部软组织的牵伸练习。</p>
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<p class="content">7）利用肩轮等器械进行肩部主动运动。</p>
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<p class="content">（3）关节松动术：关节松动术是治疗肩关节周围炎疼痛及活动受限的一种有效实用的手法。其针对性强，见效快，患者痛苦小，容易接受。根据麦特兰德（Maitland）手法分级，对早期疼痛为主者，采用I～Ⅱ级手法；病程较长以关节活动障碍为主者，采用Ⅲ～Ⅳ级手法。针对不同方向的运动障碍，分别应用分离、长轴牵引、外展向足侧滑动、前后向滑动和后前向滑动等手法进行治疗。</p>
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<p class="content">1）分离牵引：一般松动，缓解疼痛。患者仰卧位，上肢外展50°，治疗师外侧手托住患者上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。内侧手向外侧持续拉肱骨约10秒，然后放松，重复3～5次。操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直。</p>
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<p class="content">2）长轴牵引：一般松动，缓解疼痛。患者仰卧位，上肢稍外展，治疗师外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在腋前。外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒，使肱骨在关节盂内滑动，然后放松，重复3～5次。操作中要保持牵引力与肱骨长轴平行。</p>
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<p class="content">3）外展向足侧滑动：增加肩关节的外展。患者仰卧位，上肢外展90°，肘关节屈曲70°，治疗师坐在患侧，外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，掌心朝上。松动时外侧手稍向外牵引，内侧手向足侧方向推动肱骨，主要作用于盂肱关节。</p>
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<p class="content">4）前后向滑动：增加肩关节前屈和内旋。患者仰卧位，上肢休息位，治疗师站在患侧，外侧手放在肱骨头上，内侧手放在肱骨远端，外侧手将肱骨的近端由前向后推动。</p>
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<p class="content">5）后前向滑动：增加肩关节的后伸和外旋。患者仰卧位，上肢放体侧，屈肘，前臂旋前放在胸前，治疗师站在患侧的肩关节外侧，双手拇指放在肱骨头的后方，其余四指放在肩部及肱骨头的前方，由后向前推动肱骨头。</p>
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<p class="content">以上手法可根据患者具体的病情选用，每天1次，每次30～40分钟，5次为1个疗程，共3个疗程。操作中需注意手法柔和有节律，尽量使患者感到舒适，观察患者反应调整强度。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．物理因子治疗</span> 冲击波治疗是慢性期常用的物理治疗方法，可明显改善关节活动度，缓解肩部疼痛。对于慢性难治性肩关节周围炎、关节囊粘连明显者效果较好。治疗时以体表解剖标志作为定位依据，并以触痛点为冲击点，避开重要的血管和神经，按照冲击波能量密度，遵循先强后弱再强的原则，每次治疗总冲击3000次左右。</p>
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<p class="content">慢性期其他常用的物理因子治疗方法有局部热敷、红外线局部照射、蜡疗、高频透热治疗、中频电疗等，可视病情选择。运动治疗结束后可选择冰敷，缓解局部的肿胀疼痛。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．推拿</span> 慢性期可采用稍重手法，并结合被动运动，目的是缓解疼痛，松解粘连，扩大无痛活动范围，恢复肩胛带肌肉功能。常用手法主要为能作用到深层组织或带有被动运动性质的一些手法，如揉捏、拿法、运法、颤抖等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．药物治疗</span> 如非甾体抗炎药类，镇痛的效果有限，适用于疼痛期。目前临床应用的非甾体抗炎药按其抑制环氧合酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）和环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）的特性可以分为三类：第一类以抑制COX-1为主，常用的有阿司匹林、吡罗昔康、吲哚美辛等；第二类对COX-1和COX-2的抑制力大致相等，有萘普生、布洛芬、双氯芬酸等；第三类是选择性抑制COX-2，有美洛昔康、尼美舒利及昔布类药物。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．局部痛点封闭</span> 常用的药物有利多卡因、可的松和透明质酸钠，长期效果并不理想，适用于疼痛期和冻结期。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．手术治疗</span> 对于一些比较难治且明显影响日常生活活动能力的肩关节周围炎，一般采用关节镜技术松解粘连，肩关节周围炎关节镜下松解术具有简单、快速、有效的特点，主要包括肩袖间隙的粘连松解，盂肱上韧带、喙肱韧带、肩胛下肌腱的松解。对于缓解肩周炎的疼痛和恢复关节活动度，具有明显疗效，关节镜术后康复方案如下。</p>
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<p class="content">（1）术后0～4周：疼痛症状明显，可口服镇痛药物或非甾体抗炎药镇痛治疗。局部冷敷，或无热量超短波治疗，控制疼痛和肿胀；进行无明显疼痛的关节活动度训练，防止肌肉萎缩。</p>
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<p class="content">（2）术后5～8周：增强肩部肌力训练，改善肩部神经肌肉控制，使肩关节复合体的运动机制正常化。</p>
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<p class="content">（3）术后9～12周：做肌肉的抗阻运动，改善肌肉的力量和耐力。</p>
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<p class="content">（4）术后12周以后：增加活动强度以达到肩关节功能的完全恢复。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）健康教育</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．疾病发作期</span> 应注意休息和局部防寒保暖，防止不正确的运动方式造成进一步损伤。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．良姿位指导</span> 仰卧位，在患肩下垫一薄枕，保持肩关节水平位，使肩关节及其周围肌肉、韧带获得最大限度的放松和休息；健侧卧位，在胸前放一高度适中的枕头，患侧上肢放在枕头上，防止肩关节过度内收、内旋，造成疼痛；患侧卧位，不建议，该体位对患侧肩关节有挤压。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．日常生活指导</span> 让患者尽可能使用患侧上肢进行日常生活活动，如穿脱衣服、梳头、洗脸等动作，以增强患侧肩关节的运动功能。尽量避免使用患侧上肢提举重物。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．功能锻炼</span> 指导患者在无痛范围内进行日常功能锻炼，如医疗体操、肌肉按摩、肌肉放松运动等，注意避免肩关节再次受损伤。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．心理指导</span> 引导患者正视疾病，通过正念训练等调整心态，积极恢复。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 肱骨外上髁炎</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）定义</p>
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<p class="content">肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis）是一种肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。前臂伸肌起点特别是桡侧腕短伸肌的慢性撕拉伤，反复收缩牵拉肌肉的起点，造成累积性损伤，少部分由肘部直接创伤引起或与关节炎有关，主要症状表现为肘关节外侧疼痛，因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘（tennis elbow）”。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）损伤机制</p>
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<p class="content">肱骨外上髁是肘关节外侧的骨性突起，许多肌肉附着其上，桡侧腕短伸肌肌腱是最常受累的肌腱，在需要静态和动态伸腕动作活动中发挥作用，并在抓握时稳定腕关节。当前臂过度旋前或旋后，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。反复扭伤、反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，网球、羽毛球、乒乓球运动员，击球时用力不当，可造成肌腱微撕裂伤，此外，肌肉力量及耐力下降、前臂肌肉弹性不足、日常活动变化、年龄增长及女性激素水平失衡也可以出现此症状。本病95%的患者其实并不是网球运动员。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）病理</p>
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<p class="content">肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症，表现为典型的末端病改变。主要有部分伸肌总腱的附着点的撕脱、肱桡关节处的少量炎性滑膜夹挤、伸肌总腱支配伸肌的卡压、桡骨小头的环状韧带病变、慢性刺激引起的伸肌总腱处肉芽组织增生等病理变化。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）临床特点</p>
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<p class="content">1．肱骨外上髁炎发病缓慢，一般无明显外伤史，患者常有反复屈伸或旋前旋后及劳累病史，多见于40～50岁人群，男女发病比例相同，75%发生于优势手。老年患者多由日常工作引起，年轻患者多与运动损伤有关。</p>
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<p class="content">2．起病可急可缓，也可间歇发病，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物，严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。前臂活动，尤其是前臂旋后运动时，如用力握物、拧物动作，疼痛加剧；握力减退，前臂无力，旋转活动受限，但屈伸活动正常。多数症状可在数月内消退，前臂恢复正常活动。</p>
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<p class="content">3．检查时发现在肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性压痛，在肱骨外上髁压痛最明显。有时在距离肱骨外上髁下方4～5cm处可触及条索状变硬的伸肌腱。局部肿胀不常见，皮肤无炎症，肘关节活动不受影响。</p>
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<p class="content">4．握拳、屈腕、伸肘，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。此外，抗阻力伸腕外上髁处出现疼痛也为阳性。</p>
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<p class="content">5．X线检查多无异常发现，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="poemtitle-l">（五）鉴别诊断</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．桡管综合征</span> 不明原因的前臂疼痛，部位较肱骨外上髁炎偏远；有休息痛；虎口部存在感觉异常；肌电图检查和神经传导诱发电位异常，可与肱骨外上髁炎鉴别。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．颈椎病</span> 上肢外侧疼痛，同时伴有颈部疼痛和僵硬；查体见颈部活动受限；可出现感觉、运动、反射异常；肌电图检查和神经传导诱发电位异常，可与肱骨外上髁炎鉴别。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、康复评定</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）疼痛程度评定</p>
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<p class="content">采用尼尔施尔（Nirschl）肌腱病疼痛分期标准进行评定（表12-2）。</p>
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<p class="imgtitle">表12-2 Nirschl肌腱病疼痛分期</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0293-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="poemtitle-l">（二）疗效评定</p>
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<p class="content">采用维哈特（Verhaar）肱骨外上髁炎疗效评分，分优、良、可、差4个等级（表12-3）。</p>
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<p class="imgtitle">表12-3 Verhaar疗效评分</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0293-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="content">肱骨外上髁炎为一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效。对早期或病程短、症状轻微患者，应注意休息，避免引起疼痛加重的前臂活动，如腕部用力、前臂的旋转动作等，为预防症状复发，在疼痛缓解后至少1个月内尽量避免损伤性动作。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）药物治疗</p>
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<p class="content">对于疼痛症状明显者，口服非甾体抗炎药镇痛，局部可外用镇痛消炎药物。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）局部制动</p>
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<p class="content">一般可使用宽度为6～8cm的带搭扣的弹性绷带固定肘部，轻度限制肘部运动。对于疼痛严重者建议使用夹板或石膏托固定肘关节，使关节制动，减轻疼痛及缓解无菌性炎症的进展。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）局部注射治疗</p>
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<p class="content">局部注射使用醋酸泼尼松龙、利多卡因等药物混合剂，根据痛点在拇伸肌肌腱和示指固有伸肌肌腱之间刺入，或尺骨茎突外侧横行刺入，注射药物，穿刺注射过程中避免针尖刺入肌腱或韧带，注射过程无阻力，方可推送药物。注射后2～3周内避免患臂过量活动。症状复发者可重复注射治疗。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）物理因子治疗</p>
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<p class="content">冲击波治疗：可根据病情严重程度及患者对治疗的耐受程度，选择输出的能量密度，每次冲击的次数为2000～3000次，每周一次，3次为一疗程。</p>
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<p class="content">其他物理治疗方法有蜡疗、红外线局部照射、超短波治疗、超声治疗、经皮神经电刺激疗法等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）贴扎技术</p>
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<p class="content">贴扎技术的作用：减轻疼痛、放松肌肉、增加肘关节的稳定性、消除局部水肿等，效果较明显。具体方法如下。减轻疼痛：X形贴布自然拉力，中间为锚，固定于肘关节外侧痛点，尾向两端延展。放松肌肉：Y形贴布自然拉力，锚固定于背侧掌指关节处，两尾沿桡侧和尺侧腕伸肌走向延展止于肱骨外上髁。固定肘关节：I形贴布中度拉力，中间为锚，固定于肱骨外上髁，尾向肘关节延展。此技术可在本病的各个阶段应用。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）运动疗法</p>
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<p class="content">由肌肉放松训练、被动牵拉训练、主动前臂伸肌训练和肌力增强训练四部分内容组成。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．肌肉放松训练</span> 首先让患者做经常导致患部疼痛的前臂肌肉收缩动作，然后放松，反复多次，让患者充分感觉紧张与放松的区别，感受疼痛的原因。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．被动牵拉训练</span> 让患者保持放松状态，治疗师一手握住上臂，另一手握住腕部使腕关节屈曲，前臂完全旋前，肘关节屈曲，然后牵伸肘关节使其伸直，重复数次（图12-10）。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="imgdescript">图12-10 被动牵拉训练</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．主动前臂伸肌训练</span> 患者面对墙30～50cm处站立，上肢伸直向前，手指向下，手背触及墙并加压，然后将伸直的手和前臂缓慢向上滑动，数次即感觉到前臂伸肌有紧张感，继续抗阻向上滑动，伸肌牵拉感更明显，当达到最大的牵拉感觉时，保持该位置不动，持续1分钟，重复5～10次，每日至少练习2次（图12-11）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．肌力增强训练</span> 针对腕伸肌、腕屈肌、肱二头肌、肱三头肌、肩袖肌群等制订肌力训练方法，开始进行肌力训练前2周，应坚持无痛原则，训练结束后加冰敷，防止水肿发生。训练方法：手部等张离心训练；腕部屈伸训练，患者手抓握重量为0.5～1.0kg的物体进行缓慢的腕屈伸练习，先掌屈，然后背伸，每个方向保持1分钟，重复5～10次，每日练习至少2次；肘部屈伸训练，患者手抓握重量为0.5～1.0kg的物体进行缓慢的肘屈伸练习；肩部向各个方位活动。</p>
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<img src="../../assets/images/0295-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-11 主动前臂伸肌训练</p></div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（七）手术治疗</p>
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<p class="content">极少数症状严重、非手术治疗无效者可行手术治疗，常用的术式可选用伸肌腱起点剥离松解、环状韧带部分切除、桡侧腕短伸肌肌腱延长、肌皮神经血管切除或旋后肌浅层体膜弓切开，以及桡神经深支松解术，术后康复治疗方法如下。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．术后第1～3天</span></p>
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<p class="content">（1）肩关节活动度训练：在健侧肢体帮助下，完成肩关节的前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展动作。</p>
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<p class="content">（2）肩周围肌肉训练：主动进行肩关节前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展各方向运动，或使用橡皮筋等有弹性的器材提供阻力，每方向40～60次为1组，每日1～2组。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．术后第4天至第4周</span></p>
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<p class="content">（1）静力性肌力训练：坐位或站位保持上臂不动，前臂旋前，手握哑铃等重物屈肘至最大范围放松，然后再做伸直肘关节运动，至最大范围放松，每组5～10次，每日2～4组。</p>
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<p class="content">（2）肘关节屈曲训练：患侧上肢放松，健侧手握住腕关节帮助患侧在疼痛可忍耐范围内完成90°屈肘动作。完成90°以上屈肘动作时，身体逐渐前倾，逐渐增大屈曲角度。</p>
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<p class="content">（3）肘关节伸展训练：坐位，伸肘，拳心向上，将肘部固定在桌上，前臂悬于桌外，肌肉完全放松，利用自体重量或被动用力缓慢伸直肘关节，每次10分钟，每日1～2次。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．术后第4周后</span></p>
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<p class="content">（1）前臂旋前、旋后活动度训练：双手抓体操棒，屈肘，健侧上肢带动患侧上肢做旋前和旋后运动。用力均匀、缓慢，不可使用暴力。至疼痛处停止，待适应后再加大角度，每次5～10分钟，每日1～2次。</p>
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<p class="content">（2）前臂旋转肌力训练：缓慢用力旋转前臂，至最大用力处保持10～15秒，休息30秒为1次，每组10次，每日1～2次。</p>
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<p class="content">（3）康复支具保护：运输或劳作时用有弹性的护肘，或专门的肘关节保护带绑紧前臂的远端，减少肌肉在收缩时对伸肌腱的过度反复牵拉，从而有效地缓解症状，避免复发。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、健康教育</h4>
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<p class="content">肱骨外上髁炎作为一种自限性疾病，通常不需要手术治疗，患者积极配合治疗师制订的康复训练任务便能改善。日常生活中尽量避免能够引起肱骨外上髁疼痛的动作，如限制用力握拳伸腕动作，是治疗和预防复发的基本原则。职业运动员在训练时，采用正确的姿势，同时要控制运动量。本病在治疗后，应加强防护，防止复发。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<h3 class="thirdTitle">第三节 狭窄性腱鞘炎</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）定义</p>
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<p class="content">狭窄性腱鞘炎是一种慢性无菌性炎症，多由于过度使用、局部组织退行性变等引起肌腱和腱鞘机械性摩擦增大，进而导致腱鞘增生、变性，腱鞘壁增厚，肌腱局部变粗、变性及管腔狭窄，从而对腱鞘内通过的肌腱产生卡压，阻碍肌腱在腱鞘内正常滑动所致。手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期从事手部劳动和腕部操作较多的劳动者，如手工艺者、运动员、办公室工作者等，少数为先天性患者。在临床中狭窄性腱鞘炎属于常见病、多发病，女性多于男性，好发于拇、中、环指，其中拇指最为常见，可出现多指受累。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）解剖特点</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．腱鞘的构成</span> 腱鞘是包裹在肌腱外侧的鞘管结构，主要分布在腕部、踝部、手指和足趾等活动频繁的部位，起到约束、保护肌腱并减少摩擦的作用。腱鞘由两层结构组成，外层为纤维层，也称为腱纤维鞘，由深筋膜增厚形成，构成骨纤维性管道，具有稳定和保护肌腱的功能。内层为滑膜层，即腱滑膜鞘，位于纤维层内侧，由壁层和脏层组成，两层之间含有少量滑液，可以有效减少肌腱在腱鞘内滑动时的摩擦，保障肌腱顺畅活动，降低损伤风险。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．腕管的构成</span> 腕管是腕部重要的骨性和纤维性通道，由腕骨和韧带等结构共同围成。腕管底部由八块腕骨组成，分为近侧和远侧两排。近侧从桡侧到尺侧依次为舟骨、月骨、三角骨和豆骨，远侧为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。这些腕骨共同形成腕骨沟，构成腕管的下方结构。腕骨沟的背面由腕横韧带封闭，形成腕管的顶部，腕横韧带桡侧附着于舟骨结节和大多角骨，尺侧附着于豆骨和钩骨钩。此外，屈肌支持带通过连接前臂筋膜、腕横韧带和大、小鱼际肌间的腱膜区域，与腕骨间韧带一起维持腕骨弓的稳定结构。腕管横断面最狭窄处位于大多角骨与钩骨钩之间，是临床上容易发生狭窄的关键部位。</p>
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<p class="content">腕管内主要结构包括指浅屈肌腱、指深屈肌腱及其共同腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘，以及正中神经。其中，正中神经位于腕管内最表浅的位置。正中神经起源于颈椎C<span class="sub">6</span>～T<span class="sub">1</span>节段，自前臂下行穿过腕管进入手掌，主要负责手掌的感觉与运动功能，包括握持、屈腕、掌屈和拇指的灵活运动。腕关节处于掌屈位并用力握拳时，腕管空间变小，正中神经容易受到压迫，常见于腕管综合征。此外，腕管周围分布有桡侧腕动脉、腕反动脉、腕桡动脉及其分支，这些血管为腕管内的神经、肌腱等结构提供必要的血液供应，保障腕部组织的正常功能。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）常见分类</p>
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<p class="content">根据损伤位置不同，临床将狭窄性腱鞘炎分为拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腕管综合征。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎</span> 拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称为扳机指，主要由于第一环状滑车增厚所致，发生于拇指，又称为弹响拇，发生于其余手指，又称为弹响指。掌指关节掌侧压痛，屈伸指时引起弹响。幼儿先天性鞘管狭窄者偶见于拇长屈肌腱。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．桡骨茎突狭窄性腱鞘炎</span> 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称拇短伸肌腱、拇长展肌腱腱鞘炎或德奎尔万病（de Quervain）病，通常发病于桡骨茎突纤维鞘管处，其原因为拇长展肌腱和拇短伸肌腱在桡骨茎突部位的腱鞘内过度摩擦或反复损伤，导致无菌性炎症的发生，从而出现腱鞘管壁增厚、粘连或狭窄的症状。主要表现为桡骨茎突部位的肿胀、疼痛和活动受限。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．腕管综合征</span> 腕管内容积减少或内容增加，使正中神经在腕管内受压，以桡侧三个半手指麻木、疼痛，晚期伴有以鱼际肌萎缩为主要表现的综合征。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）临床表现与诊断</p>
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<p class="content">该病通常起病缓慢，早期主要表现为晨起感觉僵硬、疼痛，活动后可逐渐消失。随着病程的进展，可出现弹响、明显疼痛和活动后无法缓解的情况。严重者有弹响或交锁，无法完成运动。五个手指均可发病，好发于拇、中、环指，其中拇指最为常见，小指出现症状时，通常疼痛在近端指间关节。触诊时可扪及豆状大小的疼痛结节，患指进行屈伸动作时疼痛结节可能发生移动或弹拨现象，同时发生弹响和明显疼痛。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎</span> 掌指关节掌侧压痛，有时向腕部放射，可触及结节，屈伸手指时有“弹响”，可感到结节状物滑动及弹跳感。检查手指呈屈曲畸形，被动屈伸手指时，患处疼痛。严重者手指固定，屈伸活动障碍。早期掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或劳累后加剧，活动稍受限。逐渐发作，疼痛可向腕部及手指远侧发散，随病情加剧，手指屈伸时产生扳机样动作及弹响。严重者手指交锁，活动障碍。幼儿先天性鞘管狭窄者为双手多发性。</p>
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<p class="content">根据是否存在卡压征，分为以下三期。</p>
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<p class="content">（1）早期（炎性渗出期）：手指掌指关节部疼痛，屈伸不利，无明显卡压征如弹响等。</p>
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<p class="content">（2）中期（鞘管狭窄期）：多见。患指掌指关节部疼痛，活动时反复发作弹响，可扪及结节状物滑动及弹跳感，偶有关节交锁或需外力才能完成手指屈伸。</p>
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<p class="content">（3）后期（弹性固定期）：局部疼痛较轻，手指固定于伸直位或屈曲位，主、被动活动均严重受限。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．桡骨茎突狭窄性腱鞘炎</span> 腕关节桡侧肿胀、疼痛，逐渐加重，手腕提物和拇指外展、背伸无力，疼痛向前臂放射；拇指与腕关节屈伸活动时局部疼痛明显，尤以腕关节尺偏及屈拇指动作时加重。皮肤无炎性表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可扪及痛性结节；握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为芬克斯坦（Finkelstein）征阳性。</p>
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<p class="content">随着疾病进展，主要有以下变化。</p>
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<p class="content">（1）腱鞘水肿肥厚，并呈浆液状滑囊炎，甚至有钙质沉着。</p>
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<p class="content">（2）肌腱因滑动受限而水肿，后因长期受挤压而变细，甚或有断裂现象。</p>
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<p class="content">（3）腕部韧带有充血及细胞浸润反应，出现桡骨茎突骨膜炎。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．腕管综合征</span> 好发于中老年人，女性发病率较高，症状有以下几种。</p>
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<p class="content">（1）感觉异常：手部正中神经支配区域（拇指、示指、中指及环指桡侧半）有蚁走感或麻刺痛，初始为间歇性，逐渐进展为持续性且进行性加重，常伴有烧灼痛，肿胀及紧张感。疼痛主要在手的桡侧，以中指、示指和拇指最多，有此症状者约占97%，疼痛偶尔放射至腕部和前臂下部，甚至肘部或肩部，常在夜间或清晨加重。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content">（2）肌肉无力：可出现拇短展肌轻度无力，手持物易掉落，无实物感，严重者有拇短展肌及拇对掌肌消瘦。</p>
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<p class="content">（3）营养改变：少数患者有拇指和示指严重发绀、指尖溃疡及拇、示、中指指髓间隙萎缩。</p>
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<p class="content">常用于腕管综合征的检查如下。①蒂内尔征（Tinel征）：指叩击神经损伤（仅指机械力损伤）或神经损害（包括疾病）的部位或其远侧，而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感，代表神经再生的水平或神经损害的部位。②屈腕试验（Phalen试验）：嘱患者取坐位，双手背靠，手腕下垂，手指朝下。要求保持这个姿势约1分钟，如果期间出现疼痛、刺痛或麻木感，则为屈腕试验阳性，此检查对于腕管综合征的诊断敏感度为75%。③肌电图检查：当临床诊断不明确时，可进行肌电图检查，以帮助确定诊断，腕管综合征患者可见神经传导速度减慢，拇短展肌收缩力减弱。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）流行病学特点</p>
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<p class="content">狭窄性腱鞘炎与性别、年龄、职业活动和生活习惯密切相关。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．性别因素</span> 女性比男性更容易患上狭窄性腱鞘炎，尤其是在妊娠和产后期间，可能与女性从事家务劳动较多及激素水平变化等因素有关。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．年龄因素</span> 中老年人也是高发群体，随着年龄的增长，肌腱和腱鞘发生退行性改变，肌腱和腱鞘的弹性下降，增加了发病风险。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．职业因素</span> 长期重复的手部动作、过度用力、长时间保持固定姿势等职业活动是狭窄性腱鞘炎的主要危险因素。部分职业由于需要重复性手部动作，如手工劳动、打字、演奏乐器等，可能增加狭窄性腱鞘炎的风险。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．其他因素</span> 如合并类风湿关节炎、糖尿病等患者，同样可增加罹患狭窄性腱鞘炎的风险。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、康复治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）一般性治疗</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．固定疗法</span> 早期阶段，患者症状轻微，采用夹板或支具制动。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者，将手固定于腕关节背伸15°～20°，拇指外展30°，伸直30°。不限制拇指指间关节活动，一般固定6～8周，早期的2周全天固定，2周后可只在晚上配戴支具，根据病情，调整支具的配戴时间。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．药物治疗</span> 临床上用药物治疗狭窄性腱鞘炎的方式主要包括口服药物和局部注射。两种方式均能够抑制炎症，减轻水肿，改善局部微循环，减轻局部疼痛。口服药物以非甾体抗炎药为主，短期能够较快速缓解患者的疼痛，局部可外用双氯芬酸软膏，中医药治疗中使用中药外敷、针灸、熏洗等，都能取得良好的效果。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）局部注射</p>
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<p class="content">腱鞘内醋酸泼尼松龙局部封闭治疗有很好的疗效。常用药物和剂量如下。</p>
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<p class="content">（1）醋酸泼尼松龙：0.3～0.5ml（7.5～12.5mg），可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用。</p>
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<p class="content">（2）醋酸曲安奈德注射液：0.5～1.0ml（20～40mg）和2%盐酸利多卡因2ml组成混合液，注药0.5～1.0ml。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">（3）复方倍他米松注射液：0.5～1.0ml，也可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用。选取药物后进行鞘内注射，频率为每周1次，连续2次。注入药物时，局部应该有明显的胀痛，并向指端及腕部放射，术者可感到注射药物时有阻力，证明药物注入鞘内。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）物理治疗</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．非手术治疗</span> 手法治疗、按摩治疗、针灸治疗等非手术治疗，均适用于早期患者。疼痛症状一般可改善，但容易复发。慢性期患者因腱鞘增厚、挛缩造成管腔狭窄而出现症状反复，在拇指频繁活动时即出现疼痛，中后期效果不佳。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．物理因子治疗</span> 狭窄性腱鞘炎的物理因子治疗种类较多，包括超声疗法、冲击波疗法、超短波疗法、中频电治疗、红外偏振光治疗仪等，通过物理因子治疗可改善局部微循环，促进炎症吸收，减轻水肿，快速缓解局部疼痛，尤其适用于炎性渗出或充血明显的狭窄性腱鞘炎的治疗。</p>
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<p class="content">其中冲击波疗法是狭窄性腱鞘炎常用且有效的物理因子治疗方法，适用于局部疼痛症状较重，严重影响正常工作生活，病程超过2个月的患者。定位以体表解剖标志作为依据，治疗时需避开重要的血管和神经，并以触痛点为冲击点。治疗前向患者说明治疗过程中有一定声响，局部有轻度的疼痛不适。可由患者感觉，按冲击能量由低向高微调，以患者能耐受为度，每次冲击2000～3000次。</p>
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<p class="content">如有以下情况者，严禁使用冲击波进行治疗：有严重内科疾病如心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者，年老体弱人群，肿瘤患者，出凝血功能障碍者，深静脉血栓形成患者，骨质未成熟患者及孕妇。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）手术治疗</p>
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<p class="content">手术治疗适用于中、后期狭窄性腱鞘炎患者，弹响不明显，腕指活动明显障碍，在非手术治疗无效的情况下，于局部麻醉下纵行切开腕背韧带和腱鞘，解除卡压。术后继续进行物理因子治疗，坚持拇指手腕屈伸功能训练，早期避免腕及手指手工活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．腱鞘炎松解术后康复方案</span></p>
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<p class="content">（1）术后1～2天：伤口包扎时不得限制拇指指间关节活动，用石膏托或支具将手固定于腕背伸15°～20°，拇指外展30°，伸直30°，适当腕关节制动，缓慢活动拇指。</p>
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<p class="content">（2）术后3～14天：配戴支具保护，定时脱去支具进行腕关节和拇指功能活动，同时加入物理因子治疗。</p>
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<p class="content">（3）术后14天后：缝线拆除，继续坚持拇指手腕屈伸功能训练，术后1个月避免腕及手指手工活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．腕管松解术后康复方案</span></p>
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<p class="content">（1）术后1～3周：抬高手和腕部，以减轻水肿。肩肘关节可全范围主动活动。腕关节可伸直、桡侧偏和尺侧偏，但不要进行腕关节的主动屈曲。同时可进行手指及拇指的肌腱滑动：手伸直至钩握拳位，一组10次；还可进行直拳位和全握拳位练习。物理因子治疗：包括超声疗法、离子导入疗法、热疗，运动后冷敷。</p>
|
<p class="content">（2）术后4～6周：可进行肩肘关节抗阻活动、腕关节主动运动、腕关节适量的屈曲活动、手部主动活动、持续的物理因子治疗。</p>
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<p class="content">（3）术后7～12周：可进行上肢肌力和耐力强化训练、手功能恢复性训练、工作拟训练。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<h4 class="fourthTitle">三、康复评定与效果监测</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）康复评定方法</p>
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<p class="content">狭窄性腱鞘炎的康复评定主要从关节活动度及功能方面进行评定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．关节活动度评定</span></p>
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<p class="content">（1）方法：利用角度计测量腕关节、各指关节的关节活动度，比较狭窄性腱鞘炎治疗前后的活动度变化。</p>
|
<p class="content">（2）目的：评估关节的灵活性及康复训练的有效性，确定患者是否恢复了正常的关节活动度。</p>
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<p class="content">（3）常用工具：角度计、运动分析系统等。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．功能性评定</span></p>
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<p class="content">（1）方法：通过手功能评定，评估患者在生活中执行基本任务的能力。</p>
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<p class="content">（2）目的：评估患者的手功能恢复情况，监测其在康复中的功能性进展。</p>
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<p class="content">（3）常用工具：手功能评定量表（表12-4）、工具性日常生活活动能力评定量表和生活质量评价量表等。</p>
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<p class="imgtitle">表12-4 手功能评定量表</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="poemtitle-l">（二）康复效果监测</p>
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<p class="content">康复效果监测是评估患者康复效果的重要部分，帮助治疗团队掌握患者的恢复情况，并调整后续治疗计划。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．患者功能恢复的监测</span></p>
|
<p class="content">（1）方法：通过影像学检查（如X线、B超检查）观察关节和腱鞘的愈合情况。</p>
|
<p class="content">（2）目的：通过定期影像学检查，可以了解关节和腱鞘的愈合进度。</p>
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<p class="content">（3）常用工具：VAS量表等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．随访与长期康复计划</span> 康复治疗结束后，随访和长期康复计划是确保患者康复效果持续的关键。</p>
|
<p class="content">（1）随访</p>
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<p class="content">1）方法：定期随访，通过电话、门诊复查或远程康复平台了解患者的康复情况，评估是否有再康复或调整计划的必要。</p>
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<p class="content">2）目的：监控患者在康复结束后的功能维持情况，帮助患者处理后期可能出现的功能障碍或复发问题。</p>
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<p class="content">（2）长期康复计划</p>
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<p class="content">1）方法：为患者制订个性化的长期康复方案，包括居家康复训练计划、定期复查、日常生活指导等。</p>
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<p class="content">2）目的：帮助患者在日常生活中维持康复效果，防止再损伤，使患者逐步恢复到正常生活状态。</p>
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<p class="content">3）内容：进行关节灵活性及功能性活动，建议患者参与低强度运动，并定期进行康复复查。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．健康宣教</span></p>
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<p class="content">（1）工作时保持正确姿势，避免关节过度劳损。</p>
|
<p class="content">（2）骤然增加手及腕部的劳动强度（如一次大量洗衣服、织毛衣等）会诱发，连续工作时间不宜过长，手指、手腕用力不要过大。</p>
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<p class="content">（3）注意手部保温，避免寒冷刺激。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、康复的前沿进展</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）高频超声仪</p>
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<p class="content">高频超声能够清晰显示肌腱、腱鞘及其周围组织。高频超声下的狭窄性腱鞘炎的病理改变可以归纳为以下几点：①增生的毛细血管、滑膜的炎性改变使腱鞘病变区域血流信号明显增多。②被挤压处肌腱变细，两端肌腱增粗。③腱鞘增厚，回声减弱或者不均匀。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="poemtitle-l">（二）超声引导下药物注射</p>
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<p class="content">目前，临床上治疗狭窄性腱鞘炎时均选择皮质类固醇激素注射，效果较好，同时也是临床公认有效的治疗手段之一。操作者穿刺注射定位越准确，治疗后取得的效果越好，两者之间关系密切。操作时注射位置不准确，不仅会导致治疗效果不佳，还可能损伤肌腱、腱周血管及神经，导致肌腱迟发性断裂等各种并发症的发生。因此，寻找一种准确的定位方法可有效提高皮质类固醇激素注射治疗的安全性、准确性和有效性。高频超声便携、实时、价廉且分辨率高，可清晰显示肌腱、腱鞘、滑车、支持带及其周围的血管和神经。因此，采用超声引导，可将类固醇药物准确注入腱鞘滑膜鞘及腱鞘滑车内，有效避免药物误注入肌腱内引起迟发性肌腱断裂，避免针尖误穿刺神经、血管等引起的损伤。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）超声引导下药物注射联合小针刀治疗</p>
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<p class="content">近年来，超声引导下药物注射联合小针刀治疗狭窄性腱鞘炎越来越受到重视。有研究采用本法治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎发现，联合治疗效果优于单纯超声引导下小针刀松解与单纯超声引导下抗炎药物注射治疗，且联合治疗安全性较好。单纯超声引导下小针刀治疗虽然能够准确对狭窄腱鞘进行松解，降低操作的误伤率，但对同时合并腱鞘炎的患者并不能完全缓解炎症，而松解联合药物注射可以有效促进炎症吸收，使治疗效率提高。但部分合并糖尿病、类风湿及妊娠的患者联合治疗预后效果较差。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 跟痛症</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">跟痛症（heel-pain）是一种较常见的足踝疾病，又称足底跖筋膜炎、跟骨骨膜炎，是由一系列疾病导致的足跟部疼痛的综合征。本病与劳损及退变有密切关系，单侧或双侧可同时发病。患者主诉足跟部疼痛，以跟骨跖面疼痛多见，常在站立及行走时症状加重，尤其表现为晨起下床的第一、二步最痛，随后可逐渐缓解。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、解剖结构</h4>
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<p class="content">足跟骨是人体中最大的跗骨，其前部窄小，后部宽大，呈不规则的长方形，向下移行为跟骨结节，内侧突较大，有趾短屈肌、拇展肌附着，外侧突则有小趾展肌附着。跟腱附着于跟骨结节的内侧。跟骨的上面有三个关节面，后关节面最大，中关节面位于载距突上，有时与前关节面相连，这些关节面分别与距骨下面的关节面形成关节。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">三、分类</h4>
|
<p class="content">引起跟痛征的原因虽有多种，按足跟部疼痛的部位分类，跟痛症可分为跖侧疼痛性跟痛症和后部疼痛性跟痛症。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．跖侧疼痛性跟痛症</span> 病因包括跖筋膜炎、足跟脂肪垫萎缩、跖筋膜断裂、跟骨骨折等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．后部疼痛性跟痛症</span> 病因包括跟腱炎、跟腱滑囊炎及某些全身性疾病，如类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、赖特综合征等。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、病因</h4>
|
<p class="content">本症发生于组织长期累积性损伤和退行性变，常见的病因可能有以下几种。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．跟骨骨刺</span> 跟痛症患者在足部X线检查时可见跟骨结节有大小不等的骨刺。临床发现，跟痛症患者的疼痛程度与骨刺的大小并无直接关联，而绝大多数有骨刺的病例并无疼痛，因此，骨刺只是跟痛症的常见X线表现。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．跖筋膜炎</span> 跖筋膜是足底浅筋膜的一部分，起自跟骨跖面，向前伸直，止于跖骨。趾强力背伸时，腱膜紧张，足弓升高，根据位置分为内侧束、外侧束和中间束，其中中间束最厚。步行活动中，由于反复牵拉，可引起筋膜附着点或纤维的撕裂损伤、炎性反应，继而退变、纤维化，此时跖腱膜承受的压力大，继而形成局部炎症，引起疼痛症状出现。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．跟腱炎</span> 根据病变部位划分，跟腱炎分为止点性跟腱炎和非止点性跟腱炎，其中止点性跟腱炎占20%～25%。非止点性跟腱炎一般发生在跟腱附着点近端2～6cm处，多表现为足跟部刺痛或烧灼痛，跟腱止点上方1～2cm处有触痛。部分患者表现为软组织肿胀或皮肤潮红，局部有捻发音。患者病情严重时可出现跟腱增厚、腓肠肌紧张，触诊跟腱坚硬、有结节。外在因素主要包括跟腱长期承受过度的应力负荷、不良的运动姿势等。内在因素可能主要与年龄、肥胖及相关的代谢功能障碍有关。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．足跟脂肪垫炎或萎缩</span> 足跟脂肪垫位于皮肤和跟骨之间，具有防止滑动和吸收振荡的作用。由于长期慢性损伤、劳损、外伤等因素，出现炎性改变，临床表现为跟骨跖面疼痛肿胀，严重者可引起跟下滑囊的炎性改变，在站立或行走时疼痛加重，甚至无法完成步行。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．小神经卡压</span> 近年来有报道足踝部细小神经，特别是足底小趾展肌神经支卡压是引起足跟痛的重要原因。足跟骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等无菌性炎症刺激和增生性疾病均可压迫足底外侧神经，使其分支压于展肌伸筋膜与跖方肌内侧头下缘之间引起疼痛。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">五、流行病学特点</h4>
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<p class="content">跟痛症约占足部疾病的15%，所有年龄段均可受影响，高发于40～60岁人群，男性多于女性，肥胖者最多，成年人在各年龄段的发病率：30～40岁为22%、41～50岁为36%、51～60岁为32%、61～70岁为2%、大于70岁为8%。其发病率随着人口老龄化的加重呈逐年上升趋势，发病率仅次于踝关节扭伤。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、临床特点</h4>
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<p class="content">跟痛症初期表现为运动时跟腱位置胀痛不适，逐渐发展成持续性疼痛，提踵时症状加重，休息后减轻。患者多有慢性运动创伤病史，患侧足跟皮肤颜色呈正常或潮红，可出现轻微肿胀、皮温增高的现象，同时跟腱止点出现针刺样疼痛。尤其在晨起以后或休息后，患侧足跟着地时疼痛加重，疼痛方向为沿跟骨内侧向足底。活动一段时间后，疼痛可明显减轻，休息后疼痛再次出现，严重时足跟软组织也可发红，肿胀、压痛范围扩大，严重影响患者活动。患侧跟腱较健侧增粗，出现结节或梭形膨大，特别是慢性患者，因跟腱或滑囊发生钙化或骨化体征更明显。足趾过度背屈时疼痛加重，无侧方挤压痛。部分跟痛症患者的患侧足跟处，可能会出现跟骨底面骨刺且跟骨骨刺的大小和患者的实际症状表现之间不存在必然的对应关系。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">七、相关检查</h4>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．影像学检查</span> X线检查可见跟腱增宽、跟腱附着处可见钙化和骨赘形成，多数患者出现跟骨骨质疏松。MRI检查可见足底筋膜较健侧增厚，但MRI不作为常规检查项目。B超检查可见跟骨后上结节处突出伴软组织肿胀影。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．特殊检查</span></p>
|
<p class="content">（1）抗阻试验：足跖屈时腱止点处疼痛加重为阳性。</p>
|
<p class="content">（2）撞击试验：进行检查时，先使踝关节处于极度背伸的位置，也可在此基础上，额外增加后足内翻的动作，促使跟腱与跟骨后上结节产生碰撞。如操作诱发疼痛反应，即可判定该试验结果为阳性。</p>
|
<p class="content">（3）局部封闭：试验抽取2ml浓度为1%的利多卡因，精准地注射到跟后滑囊之中。若注射后，疼痛症状有所减轻，甚至完全消失，表示该局部封闭试验呈现阳性。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">八、康复评定</h4>
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<p class="content">目前尚无跟痛症的专用评分标准，临床进行康复评定时可以使用Maryland评分表（表12-5）。Maryland足功能评分表由桑德斯（Sanders）于1993年在评价关节内跟骨骨折的手术疗效时提出的，主要用于对足和踝关节损伤后的疼痛、功能评价、外观及活动度进行客观评价。该评分满分为100分，其中疼痛占45分，功能评价占40分，包括行走距离、稳定性、支撑工具、跛行、穿鞋、上楼梯及行走时对地面的要求，外观和活动度分别占10分和5分。评定标准如下。优：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差：小于50分。</p>
|
<p class="imgtitle">表12-5 Maryland足功能评分</p>
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<h4 class="fourthTitle">九、康复治疗</h4>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．制动或休息</span> 急性期的患者应尽可能降低足部的负重程度，确保得到充足的休息，为损伤部位的愈合营造良好的条件。晨间疼痛较重时，可使用夜间夹板或石膏托固定踝关节背伸5°～10°，严重疼痛者，可石膏固定踝关节于中立位1个月。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．药物治疗</span></p>
|
<p class="content">（1）口服镇痛消炎药：处于急性期且疼痛明显的跟痛症患者，可通过口服镇痛消炎药来缓解症状。这类药物能够抑制体内炎症反应，为组织的自我修复创造有利环境，从而达到促进组织愈合、减轻疼痛的效果。在临床应用中，布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸等都是较为常用的口服镇痛消炎药。</p>
|
<p class="content">（2）外用药：外用药治疗对于跟痛症患者来说是一种便利的选择，尤其适合中老年人在家中自行操作。在使用外用涂剂时，掌握正确的使用方法至关重要。用药前，建议患者先用温水泡足，使足部皮肤血液循环加快，毛孔舒张，这样更有利于药物的吸收。泡足后，取适量外用涂剂涂抹于疼痛部位，随后进行适度的按摩，按摩时间可根据个人情况控制在5～10分钟，以促进药物渗透，增强治疗效果。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．辅具</span> 行走时可选用适宜的鞋垫，使用足跟垫适度抬高足跟，或者配戴能够减轻足跟压力的矫形器具，以此来分散足跟所承受的重量，增加减震弹性，获得适当休息，同时可以减少局部承重，防止跟痛症加剧。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．物理因子治疗</span> 冲击波疗法作为跟痛症治疗中常见的物理因子疗法，主要适用于病程超过半年，且局部疼痛症状显著的患者，尤其适用于已经接受过物理治疗、药物治疗等保守干预手段，却仍未见明显疗效的人群。</p>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">在治疗定位时，一般先依据体表解剖标志，再结合痛点来精准定位。具体操作是在足跟部位仔细触摸寻找压痛点，将压痛点确定为治疗点。若存在两个及以上的压痛点，就需要分别针对每个痛点展开治疗。在定位过程中，必须注意准确区分不同病因，紧密结合足跟的解剖特点来确定治疗位置，以确保治疗的有效性和安全性。冲击波疗法治疗跟痛症通常选择中、低能量，无明显不良反应，治疗时可根据患者具体情况选择合适的强度、治疗次数、治疗和间隔时间。</p>
|
<p class="content">急性期可进行冰敷或冷敷，减缓疼痛、肿胀。其他物理因子疗法：可使用透热疗法，如红外线、高频电疗及离子导入等，也可使用激光、超声治疗和温水浸浴或按摩疗法。低功率激光照射更具有特殊的光效应、微热效应及生物刺激效应。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．手法治疗</span> 用指腹轻轻按揉跟腱前方内、外侧的凹陷区域，接着以揉动并推压的方式作用于足跟疼痛部位。每天可治疗1～2次，以达到促进局部血液循环、松解粘连的目的（图12-12）。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．牵伸治疗</span> 跟腱挛缩是导致跟痛症的常见因素，适当对跟腱进行牵张，能够促进炎症的消散。每天坚持反复进行牵张训练，是缓解跟痛症行之有效的方法之一（图12-13）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0311-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-12 手法治疗</p></div>
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<img src="../../assets/images/0311-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图12-13 牵伸治疗</p></div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">在进行被动牵伸治疗时，患者需要取仰卧姿势。治疗师一只手稳固地固定住患者小腿的远端部位，另一只手握住患者的足部，缓慢且平稳地使足背屈，以此来牵拉跟腱，帮助改善跟腱挛缩状况，减轻跟痛症状。保持15～30秒然后放松，5次一组，每天3组。同时，可进行自我伸展训练，具体如下。</p>
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<p class="content">（1）患者坐在床上或椅子上，用手抓足趾向上向后牵拉，感觉小腿后侧及足底有牵伸感，保持15～30秒然后放松，5次一组，每天3组。</p>
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<p class="content">（2）患者面墙站立，双臂前举扶墙至肩水平。健侧膝关节屈曲，患腿尽量向后伸，足跟尽量不离地，身体前倾，感觉小腿三头肌有牵拉感时，保持15～30秒然后放松，5次一组，每天3组。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．传统康复治疗</span> 本病属中医“痹症”范畴。中医认为，风寒湿三邪侵袭，痹阻局部经络气血，气滞血瘀，或因年老肾气亏虚，筋骨不健，故见此症。故中医治疗原则以祛风除湿，活血通络，补益肝肾，强健筋骨为治，可采用中草药、中成药、药膳食疗及穴位针灸、推拿预防与治疗。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．局部注射</span> 在对跟痛症进行治疗时，可采用醋酸泼尼松和普鲁卡因的混合溶液，针对局部痛点开展注射治疗。这种治疗方式以每周1次的频率进行，只要严格按照正确的操作流程执行，多数情况下，仅需1～3次注射，就能收获不错的疗效，镇痛效果尤为突出。不过，足跟处的皮肤结构紧密、质地坚韧，注射过程中患者往往会承受较强的痛感。为有效缓解患者在注射时的痛苦，医生可先根据跟骨跖面的压痛点来确定注射位置，然后选择从足跟侧面皮肤相对较薄的部位进针。此外，整个操作过程中，必须严格遵守无菌操作规范，防止细菌侵入引发感染，否则不但会影响治疗效果，还可能引发其他并发症，延长患者的康复周期。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．手术治疗</span> 当患者经过非手术治疗却未见成效时，就应当考虑实施手术治疗。目前常见的手术方式包含跟骨骨刺切除术、跟下滑囊切除术、跟骨钻孔术、神经松解术及神经切断术等。手术结束，待切口完成愈合，患者便可以着手开展功能训练。在此期间，可结合物理因子疗法，着重练习踝关节背屈肌的旋转活动。同时，依据自身病情的恢复状况，患者先穿上软底鞋，在床边扶着支撑物进行站立和行走练习。起初，患侧足部仅承受25%的体重，随后逐步增加患侧的负重比例，同时慢慢延长站立与行走的时长，直至最终能够完全负重，从而恢复正常的生活与工作。</p>
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<h4 class="fourthTitle">十、健康教育</h4>
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<p class="content">选对鞋子对足部健康极为关键。在挑选鞋子时，要着重关注其柔软度和宽松度，同时确保鞋底具备一定厚度。鞋底足够舒适，能有效降低足部跟腱所承受的拉力，减少摩擦，进而保护足跟。女性在日常生活中，应尽量避免穿高跟鞋，最好少穿甚至不穿。而中老年人适宜选择软底且宽松的鞋子，这类鞋子出色的缓冲性能，能够切实减少疼痛发生的概率。</p>
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<p class="content">养成良好的运动和生活习惯，减少以足为主的剧烈运动，如跑、跳等。选择户外活动中散步、骑车等，可保持足踝部良好的柔韧性。</p>
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<p class="content">在开展运动前，务必进行充分的热身准备，让身体各部位为即将到来的运动做好准备，避免运动损伤。运动结束后，不要忘记进行整理活动及牵伸训练，帮助身体放松恢复。一旦在运动过程中感觉到足跟疼痛，需立刻对运动方式和方法作出调整，同时确保自己有足够的休息时间，以避免损伤进一步加剧。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content">天气寒冷时，一定要格外注意足部的防护，避免其遭受风寒与潮湿环境的影响。做好足部保暖工作，能够维持足部良好的血液循环，有助于预防多种足部问题，其中就包括跟痛症。比如在寒冷的冬季，及时穿上厚袜子、保暖的鞋子，避免长时间待在阴冷潮湿的地方。</p>
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<p class="content">对于老年人而言，预防骨质疏松至关重要。一方面，要注重增加钙的摄入，日常饮食中可多食用一些富含钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾等；另一方面，多晒太阳也必不可少。太阳光中有大量紫外线，能促使皮肤产生维生素D<span class="sub">3</span>。同时，谷物中含有麦角甾醇，人体吸收后经紫外线照射会转化为维生素D<span class="sub">2</span>。维生素D<span class="sub">2</span>和D<span class="sub">3</span>在骨骼钙、磷代谢过程中发挥着关键作用，能够有效预防骨质疏松，进而减少骨刺的产生，降低跟痛症的发病风险。</p>
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<p class="content">大量饮酒会损伤胃肠道黏膜，干扰胃肠对钙、磷及维生素D的吸收。而且酗酒还会损害肾脏，导致肾脏对钙、磷的重吸收能力降低，排出量增加。吸烟则会引发肝肾损害，使肌肉兴奋性下降。而牛奶可以补充人体所需的钙，有效预防骨质疏松。茶中富含氟元素，有助于钙、磷的沉积，对维持骨骼稳定性很有帮助。坚持这些健康的生活方式，有利于预防骨质疏松，从而有效预防跟痛症的发生。肥胖患者应减轻体重。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 肌筋膜疼痛综合征</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）定义</p>
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<p class="content">肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome，MPS）是以疼痛为主的一系列肌肉功能失调的综合征，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连、挛缩，并有激痛点（trigger-point，TrP）形成，也称肌筋膜痛、肌筋膜疼痛症候群或肌筋膜炎。</p>
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<p class="content">从广义来讲，肌筋膜疼痛综合征涵盖了所有源于软组织且与肌肉压痛存在关联的区域性疼痛。</p>
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<p class="content">狭义上的肌筋膜疼痛综合征特指由激痛点引起的疼痛或者使用“肌筋膜激痛点”表示由激痛点引起的肌筋膜疼痛综合征。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）解剖</p>
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<p class="content">筋膜是由成纤维细胞和细胞外基质等物质构成的不间断的胶原纤维结缔组织，包括分布在皮下疏松结缔组织中的浅筋膜及包绕肌肉、血管、骨骼、神经等组织，甚至深入内脏壁层及延伸至脏器内部的深筋膜，具有连续性、整体性及传导力的功能，是组织拉伸的生物力学行为反应和全身张力传递的网络基础。</p>
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<p class="content">肌筋膜点又叫板机点或者激痛点，多出现在肌肉肌腱结合处及肌腱附着点等部位，是骨骼肌或肌筋膜高张力束内最易受激惹的区域，在活化的肌筋膜点区域可以触及有明确压痛的结节样紧张带，可导致局部特定部位出现疼痛的敏感点及牵涉痛。本病具有顽固性及难治性特点，得不到及时有效的治疗，会由局部长期的普通疼痛，变成复杂的局部疼痛综合征。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（三）临床特点</p>
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<p class="content">在临床实际情况中，多数患者有急性软组织创伤经历或长期保持固定姿势工作，抑或存在劳动强度较大的情况。</p>
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<p class="content">肌筋膜疼痛综合征发病率高，高达30%～93%，运动员中发病率高达100%；其具有复杂性及易复发性的特点，多伴随腰椎间盘突出症、骨质疏松等出现。</p>
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<p class="content">患者多在皮下组织、肌肉及关节处，感觉到难以确切定位的区域性弥漫性酸痛。当身体处于劳累状态、遭遇气候变化、受到感染、处于潮湿环境或过度活动时，疼痛会加剧；而在进行适度活动、接受按摩或者理疗后，疼痛则会有所减轻。另外，若肌肉长时间维持在缩短状态或是在缩短状态下产生收缩，就会加速潜伏性激痛点向活动性激痛点转变，诱发疼痛症状，尤以躯干为明显。肌筋膜疼痛综合征患者可出现局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍，疼痛呈持续性，晨起加重，活动后减轻，过度活动后或傍晚复重。</p>
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<p class="content">肌筋膜疼痛综合征患者的疼痛区域中存在激痛点和呈条索状的肌纤维。当对激痛点进行压迫时，能够引发相应区域出现牵涉痛。并且可以触摸到骨骼肌存在压痛紧张带，对该紧张带进行弹拨时，会导致局部出现抽搐反应，触及此点可还原局部疼痛和放射痛；慢性肌筋膜疼痛综合征患者可出现关节活动度受限，肌力下降、肌痉挛、姿势协调性下降等功能障碍。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）发病机制</p>
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<p class="content">肌筋膜疼痛综合征的发病机制较为复杂，通常是某些关联因素致使神经骨骼肌肉的生理状态失调所引发。同时，也会因某些维持因子的作用，病情难以痊愈，甚至越发严重。依据微电极诊断结果，在休息状态下，异常肌运动终板神经末梢处的乙酰胆碱浓度会病理性升高。这种升高致使肌细胞后连接持续去极化，进而引发持续性的肌节缩短及肌纤维收缩，最终在运动终板处形成收缩结节。在伤害性感受器被致敏后，疼痛信号会由传入神经传至脊髓，产生中枢疼痛信号。这些信号不仅会在脊髓内产生，还会扩散至邻近的脊髓节段，引发牵涉痛。长期的中枢疼痛致敏会提升神经元的兴奋性，扩大神经元受体池，从而造成顽固性牵涉痛。此外，由于肌节持续收缩，会压迫毛细血管，使局部血液循环变差，导致缺血、缺氧及代谢物堆积。炎性致敏物质会激活伤害性感受器，引发激痛点疼痛和运动终板功能障碍。而疼痛又会反过来促使肌肉持续收缩，进一步导致组织缺血，如此循环往复，形成恶性循环，不断加重病情。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）诊断标准</p>
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<p class="content">在对肌筋膜疼痛综合征进行诊断时，患者需要满足全部5项主要条件，并且还要符合1项次要条件。不过，首先应当排除疼痛是由器质性病变及其他病变所导致的。这些需要排除的情况包括但不限于非肌筋膜的疼痛（如皮肤和瘢痕痛、骨膜痛、针灸穴位痛及运动神经终板痛）、骨骼系统疾病、神经系统疾病、内脏疾病、慢性运动系统疾病康复、感染性疾病、新生物和精神性疼痛等。只有在排除这些因素之后，才能依据以下标准来进行诊断。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．5个主要条件</span> 主诉区域性疼痛；可触及的肌肉紧张性条索；可以精确定位的位于紧张性条索上的压痛点；与特定肌筋膜扳机点相应的预期区域的牵涉痛或感觉变化；一定程度的关节活动度受限。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．3个次要条件</span> 按压压痛点可以复现患者主诉的疼痛或感觉变化；横向弹拨或针刺紧张性条索上的压痛点部位，可以引出局部抽搐反应；牵张肌肉或利多卡因封闭注射压痛点可以使疼痛得到缓解。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）实验室检查与影像学诊断</p>
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<p class="content">目前尚无常规的实验室及影像学检查能够直接证实肌紧张带或激痛点的存在。不过，部分辅助检查在诊断肌筋膜疼痛综合征时，可能具有一定的参考价值。像针刺肌电图、磁共振弹性成像及多普勒弹性超声成像等，都可用于辅助该病症的确诊。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．针刺肌电图</span> 把针与肌电图仪器连接，随后缓缓刺入治疗区域。当观察到运动单元活动电位时，便意味着针已处于激痛点区域。此电位的形态与肌束震颤类似，但结构更为复杂。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．表面肌电图</span> 受到侵犯的肌肉，其肌电图会呈现振幅显著上升、中位能量频率显著下降的特征，这两种表现均为初期肌肉疲劳的典型标志。此外，还会出现延缓的放松度，具体体现为持续性的低幅度肌电图活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．热像图</span> 该检查能够显示出肌筋膜扳机点特有的皮肤反射现象。在热像图中，肌筋膜扳机点所呈现的热点为盘状区域，直径约3cm，其位置与肌筋膜扳机点实际所在之处可能稍有偏差。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．磁共振弹性成像</span> 通过这种检查方式，可发现患有肌筋膜疼痛综合征的患者，其紧张带的硬度相较于周围肌肉组织大约高出50%，而多普勒弹性超声成像也能得到类似的结果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．超声</span> 借助超声对局部抽搐反应进行监测，这在临床上是检测激痛点较为客观的方法之一。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、康复评定</h4>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．疼痛评定</span> 在众多疼痛评定方式中，压痛测量法是最常用的方法之一。具体评估时，一般会采用VAS量表来量化疼痛程度。这种方法通过一条长度固定的直线，一端代表无痛，另一端代表难以忍受的剧痛，患者根据自身疼痛感受在直线上标记位置，医护人员依据标记点来判断疼痛的轻重程度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．关节活动度评定</span> 当肌肉受到病症影响而发生短缩时，会对与之相关的关节活动造成限制。这种限制会使患者相应关节的活动范围明显减小，比如正常情况下手臂能轻松上举到一定角度，患病后因肌肉短缩，上举角度就会远低于正常水平。在评定时，需要借助专业工具，精准测量关节在屈伸、旋转等各个方向上的活动角度，从而清晰了解病情对关节功能的影响程度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．肌力检查</span> 通常采用徒手肌力测试法来评估患者的肌力状况。具体操作是根据受累关节的不同，设计相应的肌肉收缩动作。检查者徒手施加阻力，让患者对抗阻力进行肌肉收缩，然后依据肌肉对抗阻力的具体表现，按照既定的肌力等级标准，判断患者的肌力等级，以此明确肌肉力量的受损情况。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．神经电生理评定</span> 神经电生理评定主要依靠肌电图检查。在检查过程中，能够发现肌筋膜扳机点区域出现的一些特殊电生理现象，比如自发性肌电图活动显著增多，并且会持续出现低波幅电位活动。这些异常的电生理信号，对于疾病的诊断、病情的分析及后续治疗方案的制订，都有着重要的参考价值。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．心理功能评定</span> 主要通过量表评估患者心理状态，常见量表包括汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．日常生活活动能力</span> 旨在了解患者在自理、移动、家务等方面的能力，判断疼痛对其日常生活的影响程度。评定常见方法有巴塞尔指数、功能独立性测量等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．生存质量评定</span> 关注患者在生理、心理、社会等多方面的整体状态。常用量表包括SF-36健康调查简表等。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="content">肌筋膜疼痛综合征的治疗原则是去除扳机点，去除可能存在的病因，恢复正常的肌肉活动度和肌力，改善周围血液循环等综合性措施。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．药物辅助疗法</span> 临床上用于治疗肌筋膜疼痛综合征的药物种类丰富，涵盖非甾体抗炎药、抗抑郁药、镇静药物、肌肉松弛药、维生素类药物及中药等。在疾病的急性期，尤其是短期治疗阶段，非甾体抗炎药能有效消炎镇痛，帮助患者缓解疼痛症状，放松身体状态，主要适用于轻、中度肌筋膜疼痛综合征的治疗。肌肉松弛药在肌肉骨骼系统疾病的治疗中较为常用，它能够有效消除疼痛，改善肌肉功能，助力患者恢复。</p>
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<p class="content">针对重度肌筋膜疼痛综合征患者，吗啡类药物可发挥强效镇痛作用。若患者出现神经性症状，抗抑郁药可起到调节神经功能的作用。对于因疼痛影响睡眠的患者，口服镇静药物能够帮助他们改善睡眠质量。在损伤修复阶段，长期合理补充多种维生素，有助于身体功能的恢复，不仅能巩固前期治疗效果，还能在一定程度上降低疾病复发的概率，促进患者身体的全面康复。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．注射疗法</span></p>
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<p class="content">（1）神经阻滞疗法：神经阻滞疗法旨在破坏激痛点，常用药物包含0.9%氯化钠溶液、局部麻醉药及类固醇类药物等。将类固醇激素注入疼痛部位，能够有效改善触发点的无菌性炎症，进而发挥镇痛功效；把局部麻醉药注射至神经干位置，阻断神经干对疼痛区域的支配，同样能实现镇痛目的。经神经阻滞疗法治疗后，若原本绷紧的区域可触及放松状态等现象，通常表明该区域的扳机点已消失。不过，神经阻滞疗法存在一些禁忌证，包括有出血倾向或正在接受抗凝治疗的患者、存在全身或局部感染的人群、孕妇及对注射药物过敏者。</p>
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<p class="content">（2）肉毒素：注射肉毒素能够阻断乙酰胆碱在神经肌间隙的释放，促使活动过度的肌肉放松，进而缓解局部缺血状况；同时，它还能阻止乙酰胆碱的摄入，阻断进入脊髓的通路。研究表明，使用肉毒素A进行扳机点注射，可有效控制疼痛。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．肌肉牵张和冷喷雾疗法</span> 牵张是针对有激痛点疼痛的肌肉实施持续性牵张。鉴于关节的存在，不同位置的肌肉需采用不同的牵张方法。冷喷雾则是通过快速冷却表面皮肤，利用神经反馈机制实现镇痛。实际操作时，选用氯乙烷、氟甲烷或其他冷喷雾剂，在距离皮肤约45cm处成30°，避开患者头面部，沿着与肌纤维平行的方向朝疼痛区进行全范围喷涂，喷涂速度一般保持在10cm/s，喷涂完成后，再通过手法进行肌肉牵张。其原理是借助冷疗抑制疼痛信号向中枢的传入，从而更有效地拉松激痛点处的张力带。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．针刺法</span> 针刺是反复在不同方向穿刺，以此破坏或刺激激痛点和张力带，进而灭活感觉神经元的疼痛感觉。运用干针针刺扳机点，能从机械层面破坏扳机点。针刺过程中，需引出局部抽搐反应（类似于针灸治疗中的“得气”现象），以获取即时的疼痛缓解效果。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．小针刀</span> 小针刀可切开或剥离局限性软组织粘连，消除无菌性炎症，灭活触痛点，增强局部组织的活动能力，促进血液循环。但由于小针刀治疗属于闭合性手术，在含有重要神经血管或器官的部位，如颈椎、梨状肌或跟腱等部位，需谨慎使用。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．物理因子疗法</span></p>
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<p class="content">（1）温热疗法：可采用浅表热疗，如湿热敷及深部透热疗法，如超声、超短波和短波透热疗法。</p>
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<p class="content">（2）电刺激疗法：电刺激长期以来都是临床治疗疼痛的有效手段，分为神经电刺激和肌肉电刺激两种。在减轻疼痛方面，神经电刺激效果优于肌肉电刺激；而在缓解肌肉紧张上，肌肉电刺激更具优势。联合应用电刺激疗法与超声疗法，治疗效果优于单独使用其中任一疗法。</p>
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<p class="content">（3）超声疗法：其利用压电晶体将电能转化为机械振动能，凭借其热能和机械作用，增强局部组织的代谢循环，促进肌筋膜组织再生与延伸，达到缓解局部疼痛和治疗的目的。</p>
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<p class="content">（4）冲击波疗法：确定激痛点后开展冲击波治疗，强度以患者能够耐受为宜，冲击次数为2000次，每5日进行一次，3次为一个疗程。</p>
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<p class="content">（5）激光疗法：能够有效缓解肌筋膜疼痛，被视作一种无须用针（无痛）的针灸治疗方法。采用氦氖激光或半导体激光对痛点进行照射。常用波长为632.8nm的低能量氦氖激光，可直接照射扳机点所在区域或进行穴位针灸。</p>
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<p class="content">（6）其他疗法：还可采用偏振光疗法、毫米波疗法、肌电生物反馈疗法等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．运动疗法</span> 运动疗法可以帮助恢复本体感受，纠正薄弱的运动功能环节，使运动单位的各个骨骼肌恢复正常功能，达到治愈肌筋膜扳机点疼痛的目的。运动训练除要强调局部柔软度、肌力与肌耐力的增强以外，还要鼓励患者进行规律的有氧运动、增强本体感觉，尤其是针对慢性病患者，训练运动范围要根据患者的具体情况来定；从无痛训练开始，要在无痛的状况下进行；训练要循序渐进，分层次，逐步增加训练量。除原有的运动效益以外，通过运动可以让患者改变原来静态的生活形态，从运动中还可以获得成就感和与外界接触的机会，如此都可以进一步改善患者的心理状态，远离身心交迫的煎熬。</p>
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<p class="content">（1）肌肉能量技术：肌肉能量技术是让患者在治疗中按照治疗师精确控制的方向主动收缩肌肉。如使用收缩放松技术可以放松张力过高的肌肉，恢复肌肉的感觉，评估肌肉的虚弱和疼痛。操作时治疗师将患者的肘关节置于休息位，即伸屈中立位，或感觉到阻力障碍出现的位置。握住患者的前臂并固定住肘关节，告诉患者“不要让我带动你”，然后逐渐牵拉肘关节。患者抵抗阻力5～10秒，确保患者没有屏住呼吸并重复3～5次（图12-14）。</p>
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<p class="content">（2）医疗体操：在扳机点成功失活，疼痛得到有效缓解，肌肉运动功能也有所改善后，为了维持和强化治疗效果，建议患者采用家庭医疗体操进行康复训练。患者需自主开展规律性的牵张及关节活动度训练。在训练的最初2周，牵张训练的频率应保持在每天4～5次，2周之后，可将频率调整为每天1～2次。通过长期坚持这样的训练，能更好地巩固前期治疗成果，助力身体恢复正常功能（图12-15）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．手法治疗</span> 用徒手用力的方法治疗疾病，包括按摩、推拿等，是治疗肌筋膜疼痛综合征的一个重要的方法。该疗法为无创性治疗，且易于实施，对肌筋膜疼痛的缓解有效，但需长期反复运用。对肌筋膜疼痛综合征患者，应尽量在急性期进行早期治疗，避免发展为慢性疼痛。改善生活方式、工作习惯，改变坐姿，保证适当和适量的运动，避免焦虑、忧郁等负面情绪，可有效地预防肌筋膜疼痛综合征的再次发作。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="imgdescript">图12-14 肌肉能量技术</p></div>
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<p class="imgdescript">图12-15 医疗体操</p></div>
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<p class="content">传统手法治疗（拉伸、牵张、推拿）：通过手法治疗，紧张的肌肉纤维（绷紧的带）得以放松，局部循环改善，疼痛减轻。</p>
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<p class="content">缺血性按压术，又称扳机点压迫方法或结缔组织按摩，它可以造成激痛点局部的对抗性刺激，通过神经反馈脊髓后角形成抑制，同时也可以通过改善局部血液循环来发挥疗效。两拇指用较强的压力施加于扳机点区域，按压力度以有适度的酸痛感但不会引起患者肌肉紧张为度。在初始的触痛后15～20秒，疼痛可缓解，维持这种压力，直到触诊的手指下面感觉到张力已经放松。继续60～90秒的施压后，触痛可消失，绷紧区域放松，然后局部牵张扳机点，直至肌肉恢复正常长度。压完后对受累肌肉进行放松按摩，一般7天一个疗程。此按压点必须是经过严密触诊探寻的激痛点而不是一般的压痛点，根据情况可以间隔2～3天进行一次按压。该技术是即刻减轻肌筋膜扳机点疼痛的最有效方法之一。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<h4 class="fourthTitle">四、健康教育</h4>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．注重体重管理</span> 肥胖会给腰部增添额外负担，尤其是中年时期和女性产后，这两个阶段人体容易发胖。因此，务必注意控制体重。合理节制饮食，搭配适度适量的运动，对维持健康体重十分关键。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．运动前充分热身</span> 无论是参与体育运动，还是进行剧烈活动，都要提前做好准备活动，活动关节、拉伸肌肉，让身体为即将到来的运动做好准备，从而降低受伤风险。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．做好防潮防寒措施</span> 应避免在潮湿的地方睡觉。要根据天气变化及时增添衣物，出汗或被雨淋后，需尽快更换湿衣服，擦干身体，防止寒湿入侵身体，引发健康问题。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．急性期积极治疗</span> 在病症处于急性期时，应尽早接受治疗，抓住最佳时机，避免病情拖延，发展为慢性疼痛，增加治疗难度和患者痛苦。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．纠正不良工作姿势</span> 日常生活中，不良姿势是引发肌筋膜疼痛临床症状的常见原因。比如不正确的坐、立、行姿势及睡眠姿势，长时间伏案阅读、书写，长时间看电视、上网，在办公室久坐，长时间驾车，家居生活中工作台面高度过低，不正确的搬运物品方式等。所以，要及时纠正这些不良姿势，保护肌肉和筋膜健康。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．保持良好心态</span> 焦虑、忧郁等负面情绪可能会影响身体的免疫和调节功能，增加肌筋膜疼痛综合征再次发作的概率。因此，避免这类负面情绪，有助于有效预防病症复发。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．选择合适的床铺</span> 过软的床垫无法维持脊柱正常生理曲度，长期使用不利于脊柱健康。建议患者使用硬板软垫床，即在木板上加一个10cm左右厚的软垫，这样的床铺能更好地支撑身体，保护脊柱。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第六节 案例分析与讨论</h3>
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<p class="content">以下是针对典型慢性运动疾病病例进行的具体分析。</p>
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<h4 class="fourthTitle">一、案例背景与病情描述</h4>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．患者信息</span> 患者，女性，50岁。无明显诱因出现右肩疼痛。患者为家庭主妇，右肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），右肩关节外展0°～75°、前屈0°～90°、后伸0°～20°、外旋0°～25°、内旋0°～30°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．影像学检查</span> 右肩关节X线、胸部X线检查未见明显异常，MRI检查显示盂肱关节腔、三角肌下滑囊和肩胛下肌滑囊积液及冈上肌肌腱、冈下肌肌腱和肱二头肌肌腱变性改变。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h4 class="fourthTitle">二、病例的康复计划设计</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）阶段性康复目标</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．近期目标（1～2周）</span> 降低患者疼痛VAS评分，提高患者前屈活动度至0°～110°</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．长期目标（6～8周）</span> 患者VAS评分降低至2分以下，恢复患者正常的关节活动度和肩周力量，回归家庭和社会。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）康复方案的制订与调整</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．物理因子治疗</span></p>
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<p class="content">（1）超短波：通过超短波治疗，治疗部位的体温可上升，进而提升组织的新陈代谢速度，促进神经与血管的修复，起到消炎、镇痛及解除粘连的作用。治疗时，选用微热量至温热量的剂量，每次治疗时长设定为10～15分钟，每天进行1次，以10～15次作为一个完整疗程。</p>
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<p class="content">（2）中频：中频电不仅具备镇痛效果，还能显著促进血液循环。可选用电脑中频、干扰电开展治疗，将电极并置或对置于患肩的痛点及其周围区域，每次治疗时间为20分钟，同样以10～15次为一个疗程。</p>
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<p class="content">（3）超声：超声治疗可有效消炎、镇痛，还能松解粘连。选取1～2个痛点作为治疗点，采用1.5W/cm<span class="super">2</span>的能量强度，每个点治疗8分钟，每天进行1次。此外，还可以选择蜡饼局部热敷或者红外线局部照射等辅助治疗手段。</p>
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<p class="content">（4）激光：激光常用于不同病期的镇痛治疗，多采用氦氖激光或半导体激光，直接对痛点进行照射。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．运动疗法</span></p>
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<p class="content">（1）“摆动”运动：患者身体前屈，让躯干与地面保持平行状态，手臂自然下垂。首先进行前后方向的摆动，以此完成肩关节的前屈与后伸运动。在患者适应且无疼痛感觉后，再增加左右摆动，实现肩关节的外展与内收运动，最后增加环转运动。通常每个方向以20～30次为1组。若疼痛症状较为明显，患者可在健手的保护下完成摆动动作。</p>
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<p class="content">（2）“耸肩”运动：双臂自然垂放在身体两侧，双肩向上耸起，在最高位置维持5秒，随后放松，这视为1次动作。反复进行该动作，每次持续5分钟，每天进行2～3次。倘若患者存在疼痛情况，可用健手托住患侧肘部起到保护作用，在不加重疼痛的前提下完成运动。</p>
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<p class="content">（3）“扩胸”运动：双臂依旧自然下垂于身体两侧，双肩向后做扩胸运动，在达到最大位置时保持5秒，然后放松，记为1次。反复进行，每次5分钟，每天2～3次。若有疼痛，同样用健手托住患侧肘部保护，确保在不增加疼痛的情况下完成动作。</p>
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<p class="content">（4）“含胸”运动：双臂自然下垂，双肩向前做含胸运动，在最大位置保持5秒，放松为1次，重复操作，每次5分钟，每日2～3次。若患者感觉疼痛，可借助健手托住患侧肘部保护，在不加剧疼痛的前提下完成运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．关节松动术</span> 在治疗初期，运用1级和2级手法，以此改善患者前屈和外展时出现的关节功能障碍。治疗过程中，需依据患者的具体症状灵活调整手法等级。每次治疗时间控制在10～15分钟，每天进行1～2次。操作时，手法要保持柔软且富有节律，尽可能让患者感到舒适，并密切观察患者反应，及时调整手法强度。</p>
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>第十二章 慢性运动疾病康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．传统康复治疗</span> 采用相对稍重的手法，并结合被动运动进行治疗。常用的手法多为能够作用到深层组织或者带有被动运动性质的手法，如揉捏、拿法、运法、颤抖等。</p>
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<p class="content">注意事项：根据患者恢复情况进行调整，如果恢复顺利，可以逐渐增加负重训练，缩短训练周期；如果患者有疼痛或不适，需减轻训练强度并适当增加休息时间。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复过程中的问题与解决措施</h4>
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<p class="content">在治疗过程中，患者可能出现疼痛无变化或加重的情况，须及时调整方案如物理因子疗法的强度及手法的方向及操作等级，做好健康宣教工作。</p>
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<p class="content">日常生活中应注意休息和防寒保暖，防止不正确的运动方式造成肩周运动损伤。让患者尽可能使用患侧上肢进行日常生活活动，如穿脱衣服、梳头、洗脸等动作，以增强患侧肩关节的运动功能。尽量减少使用患侧上肢提举重物。</p>
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<p class="content">患者处于良姿位仰卧位，在患肩下垫一薄枕，保持肩关节水平位，使肩关节及其周围肌肉、韧带获得最大限度的放松和休息；健侧卧位，在胸前放一高度适中枕头，患侧上肢放在枕头上，防止肩关节过度内收、内旋，造成疼痛；患侧卧位，不建议，该体位对患侧肩关节有挤压。</p>
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<p class="content">指导患者进行自主功能锻炼，如医疗体操、肌肉按摩、肌肉放松运动等。应在无痛或轻痛范围内进行，注意避免肩关节再次受损伤，同时要做好心理指导。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>知识拓展</span>
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</div>
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<div class="">
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<p class="center"><span class=" bold">康复机器人和虚拟现实技术在慢性运动疾病康复中的应用</span></p>
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<p class="quotation">随着康复医学和智能技术的不断发展，康复机器人和虚拟现实技术在慢性运动疾病的康复中正发挥着越来越重要的作用。这些技术能够提供精准的康复训练，增强患者的运动功能，提高康复依从性，并拓展居家和远程康复的可能性。</p>
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<p class="quotation">康复机器人凭借精准的运动控制和实时反馈，能够为慢性运动疾病患者提供高强度、个性化的训练，尤其适用于肌肉骨骼系统功能障碍的长期管理。例如，下肢康复机器人可用于膝关节骨关节炎、慢性腰背痛等疾病的步态矫正和负重行走训练，提高步行能力和稳定性。</p>
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<p class="quotation">然而，康复机器人的高成本和设备依赖性限制了其在基层医疗机构的普及，因此当前的应用主要集中在大型康复中心和专业医疗机构。未来，随着技术进步和成本降低，康复机器人的智能化和便携化有望促进其广泛应用。</p>
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<p class="quotation">虚拟现实技术通过构建交互式的虚拟训练环境，使患者能够在安全的模拟场景中进行运动训练。虚拟现实技术的应用优势包括：提升患者康复参与度，通过游戏化训练增强患者的兴趣，改善康复依从性。远程康复与居家训练，患者可以在家中使用虚拟现实设备进行关节活动、肌力训练和姿势调整，有助于长期康复管理。多感官刺激训练，虚拟现实结合生物反馈技术，可在视觉、听觉、触觉等多维度提供训练，提高患者的平衡能力和本体感觉功能。</p>
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<p class="quotation">目前，虚拟现实技术已被用于慢性腰背痛、骨关节炎、帕金森病等疾病的康复训练，并在改善疼痛、增强运动功能和降低跌倒风险方面表现出积极效果。</p>
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<p class="quotation">随着人工智能、大数据分析和远程医疗的发展，康复机器人和虚拟现实技术将在慢性运动疾病的康复中发挥更大作用。</p>
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<p class="quotation">总体而言，康复机器人和虚拟现实技术的持续发展将推动慢性运动疾病康复模式的变革，提升康复训练的精准性、趣味性和便捷性，最终改善患者的功能恢复和生活质量。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="unitSummary">
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<div class="summary-left">
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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</div>
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<div class="summary-right">
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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</div>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>题库</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（申端祥 夏瑀）</p>
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<div class="page-bottom-left">296</div>
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