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<div class="chapter" num="8">
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<h1 class="firstTitle">第七章 脊柱侧凸康复</h1>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class="fourTitle bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备职业道德意识，在脊柱侧凸康复过程中具备高度的责任感，关注患者的身心健康，严守医疗伦理规范。</p>
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<p class="content">（2）注重培养对患者的同理心，理解患者在康复过程中的心理需求，为其提供支持，缓解患者的情绪压力。</p>
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<p class="content">（3）增强在长时间康复训练中的耐心，能够坚持引导患者保持积极的康复态度，克服困难。</p>
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<p class="content">（4）不断学习新知识和新技术，保持对康复医学领域前沿发展的关注，提升专业能力。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：脊柱侧凸的定义和主要症状；脊柱侧凸的查体评估、Cobb角测量、脊柱旋转角度测量；脊柱侧凸的康复治疗原则、姿势矫正与训练、矫正体操、侧方表面电刺激疗法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：脊柱侧凸的分类、特殊检查、矫形器的选择和穿戴；脊柱侧凸的围手术期康复要点。</p>
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<p class="content">（3）了解：脊柱侧凸的流行病学和影像学检查手段；脊柱侧凸的牵引治疗和预防。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能对脊柱侧凸患者进行查体评估。</p>
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<p class="content">（2）能够阅读脊柱侧凸的X线片，并进行Cobb角测量、脊柱旋转角度测量。</p>
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<p class="content">（3）能根据评估检查结果，制订科学的康复治疗方案，指导脊柱侧凸患者姿势矫正与训练、矫正体操和矫形器的穿戴，进行侧方表面电刺激治疗。</p>
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<p class="content">（4）能够实施术前康复介入、术后康复治疗。</p>
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<p class="content">（5）能具备与其他医疗专业人员（医生、护理人员、心理咨询师等）协作的能力，共同为患者提供全面的康复服务。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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</div>
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患儿，女，10岁。高低肩，背、腰部不对称6月余。现病史：患儿于6个多月前体检发现脊柱侧凸。在某医院制作矫形支具，配戴支具依从性不佳，后为其进行其他针对脊柱侧凸的治疗。2个月前复查脊柱全长X线片，侧凸加重。</p>
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<p class="content">既往史：既往体健。</p>
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<p class="content">个人史：因父亲患重病，父母极少精力照顾，难以监督家庭训练。</p>
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<p class="content">查体：右侧肩胛骨稍高，脊柱胸腰段明显向左侧突出，左侧骨盆略高。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．该患儿的脊柱侧凸属于哪种类型？</p>
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<p class="content">2．如何进行脊柱侧凸角度和旋转角度的测量？</p>
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<p class="content">3．如何进行运动治疗？</p>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>教学课件</span>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0029_04.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">脊柱侧凸是一种常见的脊柱畸形疾病，是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称，脊柱侧凸可引起脊柱侧面向一侧偏曲，使背部呈“C”形成“S”形曲线。如果从正面看有双肩不等高或从后面看到后背左右不平，就应怀疑脊柱侧凸。脊柱侧凸的临床表现主要包括脊柱侧凸角度逐渐增加、肩膀和骨盆不对称、背部疼痛、呼吸困难等，常见的并发症包括心肺功能减退，甚至导致呼吸衰竭和心力衰竭，还可发生手术相关的并发症等。</p>
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<p class="content">治疗脊柱侧凸的方法主要包括运动治疗、支具治疗和手术治疗。其中，运动治疗、支具治疗适用于早期病情及轻度病情；手术治疗适用于病情严重、已经无法通过保守治疗来纠正的患者。脊柱侧凸的预防至关重要，关键在于早期发现和及时干预，预防措施包括加强体育锻炼，保持正确坐姿和站姿、良好的生活习惯等。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 概述</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、脊柱侧凸的定义</h4>
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<p class="content">国际脊柱侧凸研究会（Scoliosis Research Society，SRS）对脊柱侧凸的定义为：应用脊柱侧凸角度测量法（Cobb法）测量站立位全脊柱冠状面X线片上脊柱的侧方弯曲，如Cobb角大于10°，且伴有轴向旋转，则为脊柱侧凸。脊柱侧凸并不只是冠状面上的简单弯曲，还有矢状面的异常及椎体轴位面上的旋转，胸椎侧凸还会引起胸廓的畸形。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">轻度脊柱侧凸一般没有明显不适，外观上也看不到明显的躯体畸形；较重的脊柱侧凸则会使身体形态发生异常，影响婴幼儿及青少年的生长发育，严重者还会影响心肺功能，甚至压迫脊髓，造成瘫痪。脊柱侧凸的发病原因较复杂，各类型脊柱侧凸的病因各异。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、脊柱侧凸的分类</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）按病因分类</p>
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<p class="content">脊柱侧凸按病因分类最为准确，具体可分为以下几种类型。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．特发性脊柱侧凸（idiopathic</span> scoliosis，IS）是最为常见的类型，占总数的75%～80%，发生原因不明，故为特发性。按照发病年龄分为以下3种类型。</p>
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<p class="content">（1）婴儿型：为3岁以内发现的一种结构性脊柱畸形。按照自然病程又分为自限型和进展型，其中自限型占85%左右。男婴多见，大多凸向左侧，侧凸多位于胸段和胸腰段，多数侧凸在出生后6个月内进展。</p>
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<p class="content">（2）少儿型：为4～10岁之间发现的脊柱侧凸畸形，占特发性脊柱侧凸的12%～21%，病因不明，女童多见。其特点是在脊柱生长相对静止期进展，多为右侧胸弯和双弯。此型侧凸约70%呈进行性加重，可进展为严重畸形，损害心肺功能。</p>
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<p class="content">（3）青少年型：相对较常见，11～20岁之间发病，20°以上的脊柱侧凸人群中，女性是男性的5倍以上。由于该年龄段骨骼生长迅速，其特点为处于侧凸进展加速期。影响侧凸进展的因素包括侧凸类型、年龄、月经初潮时间和Risser征。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．先天性脊柱侧凸</span> 由胎儿期骨骼发育不良造成，可分为三类：分节不良型、形成不良型及混合型。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．神经肌肉性脊柱侧凸</span> 为神经或肌肉疾病导致肌肉力量不平衡造成，常见于小儿麻痹后遗症、肌营养不良、痉挛性脑性瘫痪等。此类侧凸进展一般比较早，生长结束后还会进一步加重。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．神经纤维瘤病合并脊柱侧凸</span> 为一种特殊类型的脊柱侧凸，常因神经纤维瘤生长对周围组织压迫、破坏引起。患者皮肤上常有咖啡斑，畸形多发于胸椎，受累节段少，但畸形严重，治疗较困难。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．椎板裂合并脊柱侧凸</span> 为一种特殊类型的脊柱侧凸，由先天性椎板裂引起，这类患者常出现多个椎板缺如或裂隙较大，有的合并脑脊膜膨出，常伴有皮肤毛发增生、脂肪瘤、血管瘤。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．退变性脊柱侧凸</span> 多见于老年人，源于脊柱，是基于椎间盘和椎小关节严重的退行性改变、椎体间稳定性降低而出现的脊柱侧凸。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）按结构性和非结构性分类</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．结构性脊柱侧凸</span> 为结构固定的脊柱侧凸，累及的椎体固定于旋转位，或X线片上两侧弯曲表现不对称。患者不能通过平卧或侧屈脊柱自行矫正，或者矫正后无法维持。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．非结构性脊柱侧凸</span> 又称为功能性脊柱侧凸，多为某些原因引起的一时症状，脊柱及其支持组织无内在固有改变，一旦去除病因，便可恢复正常，脊柱侧凸即能消除。非结构脊柱侧凸的常见原因有姿势不正、神经根受刺激（如椎间盘突出、肿瘤等刺激神经根）、双下肢不等长、骨盆倾斜（如髋关节挛缩、髋关节发育不良等引起）、炎症刺激及癔症等。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<h4 class="fourthTitle">三、脊柱侧凸的流行病学</h4>
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<p class="content">脊柱侧凸多见于青少年，0～10岁和青春期是儿童发育最快的两个阶段，也是脊柱侧凸度数增长最快的时期。据普查统计显示，我国中小学生脊柱侧凸发生率为1%～3%，侧凸人数已经超过500万，并以每年30万左右的速度递增。美国普查该病发病率约为1.1%。女性患者多于男性。各类型脊柱侧凸中，特发性脊柱侧凸最多，占脊柱侧凸总数的75%～80%，其次为先天性脊柱侧凸。该病一般不会导致死亡，尚未有死亡率相关统计。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、特发性脊柱侧凸的发病原因</h4>
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<p class="content">一直以来，人们都在对特发性脊柱侧凸病因进行研究和探索，但至今仍未查明确切的病因，可能与以下因素相关。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．遗传因素</span> 流行病学研究表明，特发性脊柱侧凸的发生存在着明显家族遗传性，但具体遗传模式尚不明了。有研究表明，某些基因突变可能导致骨骼生长不均匀，从而增加患特发性脊柱侧凸的风险。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．内分泌异常</span> 特发性脊柱侧凸患者的身高常比同龄正常人高，这一现象提示脊柱侧凸可能与生长激素有关，但大量的研究认为，生长激素并不是脊柱畸形的真正病因，许多研究表明褪黑素及5-羟色胺在特发性脊柱侧凸形成过程中起重要作用，有学者推测血清褪黑素的降低可能是发生脊柱侧凸的重要始动因素，并与脊柱侧凸的进展相关。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．脊柱生长不对称</span> 特发性脊柱侧凸患者可能存在脊柱前柱和后柱生长不对称的情况。有研究认为，脊柱后柱膜内成骨延迟导致前柱软骨内成骨和后柱膜内成骨失衡，脊柱前柱生长过快而后柱生长缓慢，脊柱生长过快与脊髓生长比例失衡，从而导致脊柱侧凸发生。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．生物力学因素</span> 任何造成脊柱生物力学改变的因素均可能导致侧凸，如骨盆倾斜影响脊柱稳定、脊柱两侧肌肉力量不平衡等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．平衡系统功能障碍</span> 人体平衡系统的反射弧中某个反射环节上出现功能障碍，脊柱有可能发生侧凸来调整或建立新的平衡。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、脊柱侧凸的发病机制及病理改变</h4>
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<p class="content">正常脊柱在矢状面上存在4个生理弯曲，冠状面上为1条垂直的直线，因此任何冠状面上的脊柱侧方弯曲均是病理性的。此时，侧凸椎体凹侧所受压力增大，凸侧所受张力增大，在这种异常的应力刺激下，椎体逐渐发生病理改变，并累及椎旁、椎间组织，肋骨、胸廓、椎管及胸腔脏器等，主要包括以下几个方面。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．脊柱的改变</span> 椎体凹侧发生楔形改变，侧凸至一定程度，主侧凸的椎体和棘突向凹侧旋转。凹侧椎弓根变短、变窄，椎板略小于凸侧。凹侧小关节增厚、硬化而形成骨赘。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．椎间盘的改变</span> 凹侧椎间隙变窄，凸侧增宽，椎间盘随之发生改变，且可能进一步加剧脊柱的侧凸程度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．椎管的改变</span> 由于脊柱侧凸，生理曲线消失，椎管会发生变形，使脊髓常偏向凹侧，紧贴凹侧椎弓根旁。这使得脊髓及神经根弛张不一，可能导致脊髓受压或神经根牵拉，进而引发一系列神经症状。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．肋骨与胸廓的改变</span> 随着脊柱的旋转，肋骨会发生变形，凸侧的肋骨转向背侧，肋间隙增大，肋骨角也随之增大，形成向背侧的隆起，严重者形成“剃刀背”；凹侧肋骨互相挤在一起，并向前突出，从而导致胸廓的不对称。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．椎旁肌肉及韧带的改变</span> 由于凸侧的椎间隙增宽，椎旁肌肉、韧带因长时间受牵拉而被拉长、松弛，肌肉收缩能力下降；凹侧的椎间隙变窄，椎旁肌肉、韧带长时间处于短缩状态，逐渐发生挛缩、粘连，最终导致脊柱两侧肌群间肌力不均衡。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．内脏的改变</span> 严重的胸廓畸形会使肺受压变形，进而影响呼吸功能，长期受压可能导致肺源性心脏病等严重并发症。此外，脊柱侧凸还可能对心脏、消化道等其他内脏器官和系统造成不同程度的影响。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、脊柱侧凸的主要症状</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）典型症状</p>
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<p class="content">早期脊柱侧凸常表现为身体姿势不对称，如双肩不等高、胸廓不对称、骨盆倾斜、脊柱偏离中线，一侧胸腰部出现皱褶皮纹，弯腰时双侧背部不对称，严重者可出现“剃刀背”畸形。严重的脊柱侧凸会影响心肺的发育，反复出现呼吸困难及呼吸道感染的症状。由于脊柱畸形发育，可能会出现肢体麻木、无力、刺痛，甚至出现大小便功能异常等神经系统症状。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）伴随症状</p>
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<p class="content">脊柱侧凸畸形也可以合并脊柱以外的畸形，如先天性心脏病、髌骨脱位、足部畸形、泌尿系统畸形等。部分类型的脊柱侧凸还合并咖啡斑、皮下脂肪瘤或血管瘤等症状。老年退变性脊柱侧凸可能合并腰椎管狭窄，伴有腰腿痛、间歇性跛行等症状。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 临床评估与检查</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、临床评估</h4>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>微课</span>
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<div class="">
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（一）病史</p>
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<p class="content">患者首次就诊时，医生应详细对脊柱侧凸畸形有关的一切情况进行问诊，主要包括现病史、既往史及家族史等。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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/>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．现病史</span> 询问患者的健康状况、畸形出现的时间、进展情况、接受过的治疗情况、主要症状、心肺功能状况及性成熟情况等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．既往史</span> 应了解脊柱畸形的幼儿母亲妊娠期的健康状况，妊娠头3个月内有无服药史，妊娠、分娩过程中有无并发症等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．家族史</span> 应注意其他家庭成员（父母、同胞兄弟姐妹）脊柱畸形的情况，神经肌肉型脊柱侧凸中，家族史尤为重要。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）查体评估</p>
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<p class="content">在光线明亮的室内进行检查，受检者充分暴露，脱鞋，下身穿短裤，男性上半身裸露，女性上半身穿内衣。检查者应从前方、侧方和背面仔细观察。注意皮肤的色素改变，有无咖啡斑及皮下组织肿物，背部有无毛发过长及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨隆起及手术瘢痕。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．“一竖四横”评估法</span> 受检者自然站立于水平地面，双足与肩等宽，双目平视，手臂自然下垂，掌心向内，检查者从背面观察受检者。观察内容包括：①脊柱是否呈一条直线。②双肩是否等高，头部是否居中。③双侧肩胛下角是否等高。④双侧骶凹是否等大对称。⑤双侧髂嵴是否等高。若“一竖四横”双侧对称则认为正常，出现不对称则为阳性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．前屈试验</span> 受检者背向检查者，暴露脊背，直膝、合足、立正，双臂伸直合掌，低头后缓慢向前弯腰至90°左右，双手合掌逐渐置于双膝前（以免受检者躯干和肩假性偏移）。检查者眼睛应与受检者背部在同一高度，目光平行随受检者弯曲由头至尾，从颈椎至腰椎，记录脊柱是否对称。背部脊柱两侧任何部位都等高则认为正常。若出现任何一项不对称、不平行则为前屈试验阳性，提示有椎体旋转可能，高度怀疑脊柱侧凸。</p>
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<p class="content">在脊柱侧凸一般检查时出现双下肢不等长的受检者应采用坐位进行前屈试验。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．躯干旋转测量仪检查</span> 受检者在前屈试验体位下，以躯干旋转测量仪测量并记录脊柱各段（胸段、胸腰段、腰段）旋转最大偏斜角及部位。背部不对称最严重处＞5°时为阳性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．脊柱运动试验</span> 做脊柱前屈、背伸、左侧弯、右侧弯和左右扭转运动各2次，取自然站立姿势，采用躯干旋转测量仪测量躯干旋转角度（angle of trunk rotation，ATR）。前屈试验阳性或ATR≥5°，均需进行脊柱运动试验。脊柱运动试验评定见表7-1。</p>
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<p class="imgtitle">表7-1 脊柱运动试验评定</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0171-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．神经系统检查</span> 尤其需对双下肢进行检查，以确认神经系统是否存在损害。如果患者存在明显的肌肉无力，就必须寻找是否存在潜在的神经系统畸形，并不是所有神经系统损害的患者的体征都十分明显，可能只是轻微的体征，如腹壁反射不对称、轻微阵挛或广泛的肌无力，这些体征提示应详细检查神经系统，建议行MRI扫描全脊髓。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、影像学检查</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）X线检查</p>
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<p class="content">通过脊柱X线检查，可以确定脊柱侧凸的各种因素，如弯度、部位、性质、旋转、代偿性、柔韧性等，为脊柱侧凸诊断首选的影像学检查项目。实际拍摄时会拍摄不同角度，站立位脊柱全长正侧位像，上端包括下颈椎，下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼，此为诊断脊柱侧凸的基本方法；仰卧位最大左右弯曲位像、重力悬吊位牵引像及支点反向弯曲像均可了解侧凸脊柱的内在柔韧性，对指导治疗具有重要的价值；去旋转像对于严重侧凸尤其伴有后凸、椎体旋转严重的患者，该像能够帮助全面了解侧凸椎体的结构。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．X线检查的阅片要点</span></p>
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<p class="content">（1）端椎（EV）：即侧凸的头侧与尾侧倾斜角度最大的椎体，为测量Cobb角的标志椎。</p>
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<p class="content">（2）顶椎（AV）：即侧凸中旋转畸形最明显，且偏离中轴线最远的椎体（图7-1）。</p>
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<p class="content">（3）主侧凸（原发侧凸）：即最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔韧性和可矫正性差。当有3个弯曲时，中间的弯曲常是主侧凸；有4个弯曲时，中间两个为双主侧凸。</p>
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<p class="content">（4）次侧凸（代偿性侧凸或继发性侧凸）：即最小的弯曲，弹性较主侧凸好；可以是结构性的也可以是非结构性的；位于主侧凸上方或下方；作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0172-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-1 端椎和顶椎示意图</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．脊柱侧凸角度测量（Cobb法）</span> 在脊柱X线正位片上，先在弧度最上端椎体上缘画一水平线，再沿弧度最下端椎体下缘再画一水平线，最后画这两条水平线的垂直线，两垂线的交角即为Cobb角（图7-2），代表脊柱侧凸的程度。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角，即为Cobb角。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<p class="imgdescript">图7-2 Cobb角测量</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．脊柱旋转角度评定</span> 通常采用Nash-Moe法，即先在X线正位片上确定顶椎位置，将顶椎凸侧半个椎体平均分为3格（图7-3），根据凸侧椎弓根的位置将其分为5度。①Ⅰ度：椎弓根对称。②Ⅱ度：凸侧椎弓根移向中线，但未超过第1格，凹侧椎弓根变小。③Ⅲ度：凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓消失。④Ⅳ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓消失。⑤Ⅴ度：凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0173-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-3 Nash-Moe法</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（二）CT检查</p>
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<p class="content">CT对脊柱、脊髓、神经根病变的诊断具有优势，它能清晰显示椎体及其周围骨性结构，同时显示X线检查中显示不清的部位（枕颈、颈胸段等）。另外，脊柱CT三维重建能直观显示脊柱畸形部位，为手术中决策提供重要的影像学信息。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）MRI检查</p>
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<p class="content">MRI检查对软组织结构分辨力强，不仅能观察病变部位、范围，且对其性质如水肿、压迫、血肿、脊髓畸形等症状的判断有重要意义，因此，对于合并脊髓异常的患者该检查更为重要，但其骨性结构显像情况较差，不如X线、CT。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）脊髓造影</p>
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<p class="content">针对脊柱侧凸，不仅要了解脊柱或椎骨畸形情况，同时也要了解椎管内有无并存的畸形。脊髓造影有助于了解与骨性畸形同时存在的神经系统畸形。但该检查为有创检查，目前已不作为常规检查手段。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h4 class="fourthTitle">三、特殊检查</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）肺功能检查</p>
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<p class="content">肺功能检查也是脊柱侧凸患者的常规检查。严重脊柱畸形常伴随胸廓畸形、肺发育障碍，因此脊柱侧凸患者的肺容积和肺活量低于正常人。通过肺功能检查能对患者呼吸功能进行评价，为手术风险管理提供重要依据。</p>
|
<p class="content">肺功能试验分为4组：静止肺容量、动态肺容量、肺泡通气量及放射性氙的研究试验。脊柱侧凸的患者常规使用前3种试验。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）心电图及心脏彩超检查</p>
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<p class="content">脊柱侧凸患者可能伴随心功能异常，进行心电图及心脏彩超检查，可以评估其心功能情况，是术前风险评估的常规方法。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）电生理检查</p>
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<p class="content">电生理检查对了解脊柱侧凸患者是否存在脊髓受压、神经损伤、截瘫及肌肉系统障碍症状具有重要意义。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）骨成熟度</p>
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<p class="content">骨成熟度直接关系到治疗方法的取舍。对保守疗法来说，治疗须持续到骨成熟为止。骨成熟度可通过骨龄、椎体环状骨骺和髂棘骨骺情况来协同了解。0～19岁儿童和青少年的骨龄可通过对左手和左腕摄片，再与骨龄图谱（Grealich-Pyle G-P图谱）标准片比较后获得。椎体环状骨骺在椎体的上表面和下表面，贴在软骨生长板的上方，可通过侧位片观察。此骨骺闭合标志脊柱生长的完全终止。</p>
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<p class="content">骨成熟度评价中，临床上常通过观察髂嵴骨骺的骨化情况来推测骨骼发育水平，尤其在青少年脊柱侧凸的评估与干预时广泛应用。髂嵴骨骺的骨化具有明确的阶段性表现，通常呈现自髂前上棘向髂后上棘方向依次出现的规律。其中，Risser征是基于髂嵴骨骺骨化范围划分的经典分度方法。具体分度标准为：髂嵴骨骺完全未骨化为0度；骨骺骨化范围达到髂嵴的25%时，判定为Risser Ⅰ度；达到50%时为Risser Ⅱ度；达到75%时为Risser Ⅲ度；骨骺骨化范围覆盖整个髂嵴为Risser Ⅳ度；当骨骺与髂嵴完全融合时，判定为Risser Ⅴ度。临床研究表明，达到Risser Ⅴ度通常意味着骨骼基本停止生长，对青少年生长发育的判断具有重要参考价值。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）日常生活活动能力评估</p>
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<p class="content">日常生活活动能力常用Barthel指数进行评估。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<h3 class="thirdTitle">第三节 治疗原则与方法</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、康复治疗原则</h4>
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<p class="content">脊柱侧凸的治疗，应综合考虑侧凸类型和程度，畸形发展时的年龄、发展速度、生长发育程度、外观畸形、躯干平衡情况、并发症及未来发展趋势等因素，来选择和制订治疗方案。早发现、早矫治是获得良好治疗效果的关键，通常治疗方案选择原则如下。</p>
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<p class="content">1．Cobb角＜25°，尚未发育成熟的青少年（Risser征0～Ⅱ度），进行姿势训练及矫正体操训练，每隔3～4个月随访一次，有发展倾向者可配戴矫形器。</p>
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<p class="content">2．Cobb角＜25°，已发育成熟者（Risser征Ⅳ～Ⅴ度），可行姿势训练及矫正体操训练。</p>
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<p class="content">3．Cobb角25°～45°，Risser征0～Ⅰ度，需立即应用矫形器治疗，同时配合侧方电刺激、姿势训练及矫正体操训练。</p>
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<p class="content">4．Cobb角25°～30°，Risser征Ⅱ～Ⅲ度，可行姿势训练及矫正体操训练，密切随访半年，如半年之内Cobb角增加＞5°，则需应用矫形器治疗。</p>
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<p class="content">5．Cobb角31°～45°，Risser征Ⅱ～Ⅲ度，需立即应用矫形器治疗，配合侧方电刺激、姿势训练及矫正体操训练。</p>
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<p class="content">6．Cobb角＞45°，或曲度较小但旋转畸形严重者，应手术矫正，目的是矫正和维持脊柱的平衡，防止脊柱侧凸加重，且尽可能减少融合的脊柱节段以保证脊柱的正常功能。手术效果往往随畸形严重程度的增加而降低，并发症也随畸形严重程度而增加。手术治疗前后仍需配合合适的矫正体操训练和姿势治疗，以提高和巩固手术效果。</p>
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<p class="content">另外，针对个体病例，还应根据患者整体情况综合考虑，选择适当的治疗方案。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、运动治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）基本原理</p>
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<p class="content">脊柱侧凸的运动治疗主要基于增强维持脊柱姿势的肌肉力量，并通过特定的运动来调整两侧的肌力平衡，从而达到矫形的目的。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．增强脊柱稳定性</span> 有针对性地增强凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌等肌肉的力量，使这些肌肉在脊柱侧凸的矫正过程中发挥更积极的作用，这些肌肉的增强有助于改善脊柱的稳定性，为后续的矫形动作提供有力的支持。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．调整肌力平衡</span> 脊柱侧凸往往伴随着两侧肌肉力量的不平衡，凸侧的肌肉相对较弱，通过特定的运动动作，如矫正体操等，来调整这种不平衡。这些动作通常要求患者在卧位或匍匐位进行，以消除脊柱的纵向重力负荷，使脊柱的侧屈运动集中于所需治疗的节段。通过反复练习这些动作，可以逐渐改善两侧肌肉的平衡状态。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．牵引挛缩组织</span> 脊柱凹侧的肌肉、韧带和其他软组织在侧凸的过程中，可能会因为长期的不平衡受力而发生挛缩，导致脊柱进一步弯曲，通过拉伸和牵引动作，可以逐渐改善这些组织的挛缩状态，为脊柱的矫形创造有利条件。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）自我姿势矫正训练</p>
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<p class="content">坐、站等体位下身体各节段间的良好对线，可以减少肌肉做功和骨、关节、韧带的应力，这是正确姿势的基础。身体节段的对线异常可致姿势异常，脊柱侧凸是由于各种原因致脊柱各节段间及脊柱与头、骨盆及四肢的对线异常。对于脊柱侧凸的患者来说，主动的自我姿势矫正对于改善侧凸曲度、防止侧凸进展性加重及预防各种继发症状具有非常重要的意义。在日常生活中，要指导患者了解卧位、坐位、站立位及学习、工作时的正确姿势，教会患者利用各种参照物如墙、柱子、镜子等学习自我姿势控制和调节，直至不用参照物的主动自我纠正；从各体位下针对侧凸角度的姿势矫正开始，逐渐过渡到多体位下针对前后角度的矫正，最终目标是达到多体位下主动、独立的自我姿势纠正，然后进行维持姿势的耐力训练，如进行正确体位下的负重等长收缩训练，以提升肌肉的控制能力。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）姿势训练</p>
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<p class="content">姿势训练的目的是减少腰椎和颈椎的前凸程度以牵伸脊柱，包括骨盆倾斜训练和姿势对称性训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．骨盆倾斜训练</span> 腰骶角增大，骨盆呈前倾状态，从而使腰椎前凸增大，因此，减少骨盆前倾可有效地减少腰椎前凸。可以通过收缩腹肌使骨盆前壁上提，同时增强臀肌和腘绳肌力量使骨盆后壁下降，来达到骨盆后倾、减小腰骶角的目的，训练方法如下。</p>
|
<p class="content">（1）患者仰卧，髋膝屈曲，下腰部紧贴治疗床面，并维持在此位置，然后平稳而有节奏地从地板上抬起臀部，同时注意下腰部不离开床面（图7-4）。在患者掌握了上述方法后，继续伸直双下肢训练，直至双髋和双膝完全伸直。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0176-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-4 卧位骨盆倾斜训练</p></div>
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<p class="content">（2）患者站立，腰部紧贴墙壁，双膝屈曲，足跟距离墙面10～20cm，此时骨盆前倾可减少腰椎前凸，颈部紧贴墙壁可减少颈椎前凸。在患者掌握了上述方法后，可将两足靠近墙壁、双膝伸直练习。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．姿势对称性训练</span> 患者通过主动的自我姿势纠正，维持坐立位躯干姿势挺拔和对称；在此基础上，进行上肢外展、高举前屈、腰背部前屈及后伸、双足交互抬起，以及进一步在俯卧位锻炼腰背肌，在仰卧位锻炼腹肌和下肢肌。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）矫正体操训练</p>
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<p class="content">脊柱侧凸发生后，多存在双侧椎旁肌肌力不平衡，凸侧肌肉拉长、肌力下降，而凹侧肌肉短缩，因此增强凸侧椎旁肌肌力，牵伸凹侧肌肉改善肌肉短缩是矫正体操训练的重点。矫正体操的作用原理就是有选择地强化脊柱维持姿势的肌肉。通过训练凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰方肌，牵伸凹侧的挛缩肌肉、韧带和其他软组织，调整两侧的肌力平衡，以达到矫形目的。通常选择卧位或匍匐位进行矫正体操，以利于消除脊柱的纵向重力负荷。脊柱处于不同斜度时，脊柱的侧屈运动可集中于所需治疗的节段，即选用特定姿势练习，可矫正特定部位的脊柱侧凸。如膝胸位、肘胸位和手膝位训练时，相对应的集中点分别为T<span class="sub">3</span>、T<span class="sub">6</span>和T<span class="sub">8</span>附近。在上述体位、姿势下，可利用肩带、骨盆的运动进行矫正动作。如抬举左上肢可使胸椎左凸，矫正胸椎右侧凸；提起左下肢可使骨盆右倾，引起腰椎右凸，矫正腰椎左侧凸；同时进行上述动作，可矫正胸右腰左的双侧凸。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<p class="content">做矫正体操时要求动作平稳缓慢，充分用力，每个动作必须按照治疗师的指导去做，动作准确到位，并至少保持5秒，重复10～30次/组，直至肌肉疲劳，甚至可用沙袋增加负荷，增强训练效果。即使在配戴矫形器期间也应坚持每天定时取下矫形器进行矫正体操训练，以增强肌力，调整双侧肌力平衡，预防肌肉萎缩和脊柱僵硬，改善呼吸功能。</p>
|
<p class="content">矫正体操对不同发展阶段的脊柱侧凸有不同的效果。Cobb角＜25°的轻度侧凸，脊柱活动度、柔韧性好，尚无明显的结构性畸形时，矫正体操能起到良好的矫正作用；随着脊柱侧凸角度的增大，重力对侧凸的作用力矩加大，单独的矫正体操难以对抗，故效果减弱，须与其他矫正措施如配戴矫形器结合应用。对于结构性侧凸，虽不能起矫正作用，但坚持长期练习可改善脊柱的柔韧性和活动度，增强稳定脊柱的肌肉力量，延缓畸形的发展。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．前后爬行或匍匐环行</span> 患者肘膝卧位或膝胸卧位，前后爬行或匍匐环行。当胸腰段右侧凸时，爬行时左臂尽量向前向右伸，而右膝右髋尽量屈曲向前迈进，右臂左腿随后跟上，但不能超越左臂和右腿（图7-5）。胸腰段左侧凸，运动方向相反。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．左、右偏坐</span> 患者跪位，双手上举，先臀部向右侧偏坐，然后再向左侧偏坐，反复交替练习（图7-6）。若为胸腰段左侧凸，重点练习右侧偏坐（增加练习时间和次数）；若侧凸相反，则以左侧偏坐为主。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0177-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图7-5 前后爬行和匍匐前行</p>
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<p class="imgdescript">a.前后爬行；b.匍匐环行</p></div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．头顶触壁</span> 患者俯卧，面朝地，双肩外展，双肘屈曲，双手向前，使头尽力前伸，用头顶触墙壁（图7-7），然后头缩回，再以头顶触壁，反复练习，以利于上胸段畸形的矫正。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．双臂平伸或单侧“燕飞”</span> 患者俯卧，双手枕于额前，双手臂慢慢抬离地面，向前伸直，然后双手再回额前，如此反复练习。平伸上举一侧肢体，如尽力举左侧上肢，该侧肩胛带向右倾斜，引起胸椎左凸，用以矫正胸椎右凸。同时上举凸侧上、下肢，形成单侧“燕飞”，有利于增强凸侧的背肌、臀肌力量（图7-8）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．仰卧起坐</span> 患者仰卧，双臂上伸平放垫上，然后仰卧起坐，躯干屈曲，双臂前伸，双手触及趾尖，然后双臂再慢慢上举回至仰卧位（图7-9）。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．下肢后伸</span> 患者俯卧，双肩外展，双肘半屈曲，双手掌平放垫上，双下肢后伸，从垫上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式运动（图7-10）。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．双腿上举或单腿上举</span> 患者仰卧，双手枕于头下，双下肢半屈曲，双足平放垫上，然后双下肢上举，两腿前后交替做剪式运动，也可做单腿上举运动（图7-11）。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．深吸慢呼</span> 患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向下，双下肢半屈曲，双足掌平放垫上（图7-12）；用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后将气慢慢由口吐出。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0178-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图7-6 左、右偏坐</p>
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<p class="imgdescript">a、b.右侧偏坐；c.左侧偏坐</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0178-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-7 头顶触壁</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0179-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图7-8 双臂平伸或单侧“燕飞”</p>
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<p class="imgdescript-l">a.双手置于额前；b.双臂向前上平举；c.单侧“燕飞”</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0179-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图7-9 仰卧起坐</p>
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<p class="imgdescript-l">a.仰卧；b.起坐；c.双臂前伸；d.双手触向脚尖</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0179-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图7-10 下肢后伸</p>
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<p class="imgdescript-l">a、b.双腿交替后伸；c.上肢配合单腿后伸</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0180-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图7-11 双腿上举或单腿上举</p>
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<p class="imgdescript-l">a、b、c、d.双腿上举；e.上肢配合单腿上举</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0180-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-12 深吸慢呼</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．挺立站立</span> 患者双足平行靠墙站立，使双肩及髋部紧贴墙壁，使头颈及脊柱尽力向上挺立（图7-13）。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）其他姿势与力量训练</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．转体动作</span> 双足分开站立，扭转躯干，做向脊柱侧凸的同方向的体转运动（图7-14）。完成一次转体后，两臂放置体侧，再重复上述动作（不要做另一方向的转体动作），在动作过程中强调双腿伸直，不要移动双足，以免降低效果。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．手扶肋木体侧屈</span> 身体侧面面对肋木站立，用胸椎侧凸面方向的手扶持肋木下档，另一侧手攀握在头顶上的肋木侧，然后向反肋木方向不停做体侧屈运动，必须抬头、挺胸、收腹，上体不能前倾。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">154</div>
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<img src="../../assets/images/0181-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-13 挺立站立</p></div>
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<img src="../../assets/images/0181-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-14 转体动作</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．悬垂体侧摆</span> 正面双手握单杠或肋木，双足并拢站立，向左右侧摆，以使呈“S”形的脊柱逐渐伸直（图7-15）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．单杠单臂悬垂运动</span> 凹侧臂手握单杠悬垂20～30秒。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．单臂牵拉橡皮筋</span> 身体直立，双足与肩同宽，手握橡皮筋一端（另一端挂在固定物上），凹侧臂侧平举，用力向身体另一侧拉。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．单臂上举哑铃运动</span> 身体直立，双足与肩同宽，凹侧手持哑铃（10～15kg），向上举起时伸直臂，放下时屈肘，哑铃位于肩侧为1次（图7-16）。自然呼吸，反复10～15次。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．普拉提训练及一些瑜伽动作</span> 用于加强弱侧肌肉的强度，增加紧缩结构的伸展度，促进腹肌肌力及弱侧胸、腰和髋部伸肌群的伸展。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<img src="../../assets/images/0182-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-15 悬垂体侧摆</p></div>
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<img src="../../assets/images/0182-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-16 单臂上举哑铃运动</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（六）改善呼吸的运动训练</p>
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<p class="content">胸椎侧凸达50°以上且合并椎体旋转时，常会产生呼吸困难，呼吸训练应贯穿在所有运动练习中，可按下列步骤指导患者进行呼吸训练。</p>
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<p class="content">1．患者仰卧，屈髋屈膝。</p>
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<p class="content">2．指导患者有意识地限制胸廓活动。</p>
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<p class="content">3．患者吸气时腹部应隆起，可用视觉或用手检查，在腹部加沙袋可加强这种腹部隆起。</p>
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<p class="content">4．患者呼气时腹部尽量回缩。</p>
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<p class="content">5．逐渐把胸腹式呼吸相结合，缓慢地腹式吸气后（腹部隆起），胸廓完全扩张。随着呼气过程，腹部回缩，胸廓回复。</p>
|
<p class="content">6．进行慢吸气和慢呼气锻炼，呼气时间为吸气时间的两倍。</p>
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<p class="content">7．胸腹式呼吸锻炼先在仰卧位进行，然后在坐位下进行，最后在立位下进行。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、侧方表面电刺激疗法</h4>
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<p class="content">侧方表面电刺激疗法主要适用于儿童和青少年轻度脊柱侧凸，其作用原理是应用低频脉冲电刺激脊柱侧凸凸侧的有关肌肉群，使之收缩，产生对脊柱侧凸的矫正力。电刺激治疗成功的关键是选择正确的刺激部位、适当的刺激强度和坚持长期治疗。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）选择刺激部位</p>
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<p class="content">根据脊柱站立前后位X线片确定侧凸的顶椎，在患儿脊柱侧凸的凸侧找出与顶椎相连的肋骨，在此肋骨与腋后线及腋中线相交点做标志，作为放置电极板的中心参考点。在中心参考点的上、下方5～6cm处做标志，作为电极板的中心位置（图7-17）。同一组电极板的距离不能小于10cm。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<img src="../../assets/images/0183-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-17 胸椎侧凸的电极放置</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（二）设置刺激模式、强度及时间</p>
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<p class="content">采用矩形波单向系列脉冲，刺激强度和时间逐日增加，一般从30～40mA开始，每日治疗0.5小时，2周后应达到60～70mA，每日8小时左右，并根据患儿耐受程度进行适当调整。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）电刺激效果评定</p>
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<p class="content">应以肉眼观察到脊柱侧凸在电刺激时矫正变直，医生可触到脊柱部位棘突左右移动为达到理想效果的标志。比较刺激前及刺激中的俯卧位脊柱正位X线片，刺激中的脊柱侧凸角度应减少10°以上。如果在刺激强度达到60mA，而椎旁肌肉收缩时所拍的脊柱正位片显示脊柱侧凸角度无明显改变时，可围绕参考中心点前后移动电极位置，找到最佳刺激点。</p>
|
<p class="content">在选择最佳刺激点，维持有效刺激强度（大于50 mA）的基础上，能否坚持长期治疗是取得治疗成功的重要因素。应坚持每日8小时以上的夜间电刺激治疗，直至脊柱骨发育成熟。在电刺激治疗过程中，应定期到门诊复查，在第1个月治疗结束后，应详细检查以确定治疗是否有效，分析刺激部位是否需调整，以后每3个月复查1次。电刺激治疗不能应用于脊柱骨发育成熟的患者。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">四、矫形器矫正</h4>
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<p class="content">特发性脊柱侧凸非手术治疗中最有效的方法是配戴脊柱侧凸矫形器。矫形器治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻型侧凸患者，可避免手术；对35°以内的侧凸、Risser征≤Ⅱ度的患者，其治疗的有效率可达75%以上。利用矫形器治疗脊柱侧凸的目的是纠正或控制脊柱弯曲，改善平衡及外观，使脊柱稳定。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）治疗原理</p>
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<p class="content">矫形器的治疗原理是根据生物力学中三点或四点矫正规律来矫正侧凸。三点加力用于单纯胸腰段侧凸或腰段侧凸，四点加力多应用于双侧凸。治疗胸段侧凸时，压垫压在侧凸凸侧，主要在侧凸顶椎相连的肋骨上，侧凸的腋下吊带和骨盆外侧产生对抗力，从而将凸侧椎体推向正常的位置，延缓侧凸的发展或使侧凸好转。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）适应证</p>
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<p class="content">在进行矫形器治疗前，必须对患者脊柱发育成熟与否、Cobb角的大小和侧凸的类型等指标进行评估，以确定其是否适合矫形器治疗。矫形器治疗主要适应于Cobb角为20°～45°、处于生长发育期的特发性脊柱侧凸患者；对于Risser征＜Ⅰ度，Cobb角＜20°的患者可先观察，如果发现Cobb角进展达5°以上则应使用矫形器。Cobb角＞45°需手术者，在术前穿戴矫形器可用于防止畸形发展，为手术创造条件。但矫形器对先天性脊柱侧凸和骨发育成熟期的特发性脊柱侧凸者无效。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）矫形器的选择</p>
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<p class="content">治疗脊柱侧凸的矫形器主要有两类：颈胸腰骶矫形器（cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis，CTLSO）和胸腰骶型矫形器（thoraco-lumbo-sacral orthosis，TLSO）。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．CTLSO矫形器</span> 固定范围包括颈、胸、腰、骶椎，为带有颈圈或颈托及上部金属结构的矫形器，以Milwaukee矫形器为代表（图7-18），由骨盆托、一根前支条和两根后支条、胸椎和腰椎压力垫及带有枕骨托和喉部托的颈环等组成。适用于顶椎位于T<span class="sub">7</span>以上的侧凸。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．TLSO矫形器</span> 为不带颈圈的矫形器，固定范围包括中下段胸椎、腰椎和骶椎。最高部位在腋下水平，以Boston矫形器为代表（图7-19）。因TLSO矫形器可以被衣服遮盖不影响外观，颈部活动不受限制，故容易被患者接受。Boston矫形器由有机塑料板制成，上端抵于腋下，下端包绕骨盆和骶骨。适用于顶椎位于T<span class="sub">7</span>及以下的侧凸患者。</p>
|
<p class="content">国内目前应用较多的TLSO矫形器为色奴（chenuau）脊柱侧凸矫形器（图7-20），这种矫形器的特点是具有针对脊柱侧凸和椎体旋转的三维压力垫及释放空间，通过压力垫和释放空间引导患者的脊柱运动、呼吸运动和脊柱伸展，是一种主动式的抗脊柱侧凸和旋转的矫形器。适用于T<span class="sub">6</span>以下胸腰段的脊柱侧凸。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0184-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-18 Milwaukee矫形器</p></div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0184-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图7-19 Boston矫形器</p></div>
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<p class="poemtitle-l">（四）穿戴注意事项</p>
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<p class="content">穿戴矫形器期间应注意以下几点。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．逐渐增加穿戴时间</span> 由于矫形器施于脊柱和胸背部的压力较大，初期会给患者带来压痛等不适，患者需要一个适应过程。应根据患者耐受情况逐渐增加穿戴时间，穿戴2周后，每日应至少穿戴22～23小时，余下l～2小时时间行皮肤及矫形器清洁和做矫正体操。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<p class="imgdescript">图7-20 色奴矫形器</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．严格遵照规定时间穿戴</span> 患者适应后每天应保证22～23小时的穿戴时间，坚持穿戴至骨骼发育成熟，脊柱侧凸稳定后才能逐渐减少穿戴时间；穿戴期间，每3～6个月复查X线片，根据复查结果及时调整。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．穿戴期间坚持矫形器内、外体操训练</span> 要求患者每日行矫形器内体操，以呼吸训练、扩张胸廓、收缩腰腹肌和臀肌为主。另外，每日应取下矫形器行矫正体操训练，以增加肌力，防止肌萎缩，增强和巩固矫正效果。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．及时更换矫正器</span> 随着年龄的增长、体型的变化，应及时更换矫形器，以保证矫正效果。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．加强皮肤护理</span> 穿戴矫形器过程中，应加强皮肤的护理，防止出现压疮。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）停用矫形器的指征</p>
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<p class="content">Risser征Ⅳ度以上，骨骼已近成熟者；4个月内身高未见增长；取下矫形器4～6小时后拍摄X线片，Cobb角无改变。达到上述条件者可将矫形器穿戴时间减至20小时；4个月后复查如无变化，则将穿戴时间减为16小时；经3～4个月后再复查，无变化则减为12小时；再过3个月，除去矫形器24小时后，复查X线片无改变方可停止使用。观察期间若侧凸畸形加重则仍需恢复23小时穿戴。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）矫形器的不良反应</p>
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<p class="content">无论使用哪种矫形器，都有一定的不良反应。它的制动作用可引起躯干肌肉的失用性改变，并对肺功能产生影响。它限制了日常活动和体育娱乐活动，可以影响身体发育，也会带来消极的心理影响。鉴于矫形器的这些不良反应，除在矫形器治疗同时加强运动疗法或电刺激外，在疗法选择上应多考虑非矫形器治疗的可能。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、牵引治疗</h4>
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<p class="content">单纯的牵引不能矫正脊柱侧凸，但预先逐步牵伸挛缩组织可使侧凸在手术中得到最大的矫正，并可预防脊髓神经损伤，常作为术前准备。牵引一般要选择头颅-股骨牵引或头颅-骨盆环牵引这类承力较大的牵引方法，现将这两种方法简介如下。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（一）头颅-股骨牵引</p>
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<p class="content">此牵引方法由Perry和Nickel首先介绍，已被广泛采纳。它固定牢固，无特殊不适，是有价值的术前矫正方法。头颅环固定于颅骨最大直径的下方，股骨针（斯氏钉）在股骨远端骨骺近侧插入。开始牵引时头部挂6kg的重物，每侧下肢各挂3kg重物，之后每天增加重量，直至两端重量达到12kg。如发生骨盆倾斜，则加大倾斜较高侧肢体的牵引重量。另有人改良了这种方法，即白天仅使用颅骨环在轮椅上牵引，晚上再改为头颅-股骨牵引，或不使用股骨针而采取倾斜床睡眠。有报道10例平均81°的侧凸，采用此法牵引2～3周，平均改善34°（42%）。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）头颅-骨盆环牵引</p>
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<p class="content">由Dewald和Ray设计，牵引对象是严重且又向坏改变的脊柱畸形。结构上除头颅环外，还包括骨盆环和四根支撑棒。头颅环安装同上，骨盆环由斯氏针或螺钉固定于双侧髂前上棘下。此牵引法有颈椎后侧小关节退行性变、齿状突上极缺血性坏死、颅神经功能性麻痹和臂丛神经损伤性瘫痪等并发症，因此不是常用的方法，仅用于严重侧凸。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、预防</h4>
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<p class="content">脊柱侧凸主要发生于儿童和青少年时期，预防脊柱侧凸需要各方面综合措施，包括良好的姿势管理、适当的运动和锻炼、保持健康的心理状态、合理的饮食和定期的检查治疗等，只有在全面而有效的干预下，才能最大限度地避免其发生、发展和复发。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 围手术期康复</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、术前康复介入</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）心理辅导</p>
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<p class="content">脊柱侧凸多发于儿童和青少年，会在不同程度上对其心理健康造成影响，且由于患者年龄较小，心理承受能力较差，易对手术产生恐惧和心理紧张而导致不配合，在主观上影响手术的康复治疗效果，所以，在手术前骨科医生应对患者进行深入的心理沟通，了解患者的心理状态，用通俗易懂的语言介绍手术前后的康复问题，把心理辅导与干预贯穿整个医疗过程中，让患者减轻甚至消除恐惧感，以积极的心态配合手术。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）肺功能锻炼</p>
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<p class="content">为增加患者肺活量，预防术后肺部感染，应在术前对患者进行肺功能检查，并鼓励其进行肺功能锻炼，改善患者呼吸肌的力量、耐力及协调性，建立有效呼吸方式。常见的方法有吹气球、深呼吸训练、咳嗽训练、跑步、爬楼梯等。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<p class="poemtitle-l">（三）牵引治疗</p>
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<p class="content">术前牵引可明显改善患者的脊柱柔韧性，预测手术矫正度，减少术后并发症。具体牵引方法，见本章第三节相应内容。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、术后康复</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）体位和翻身</p>
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<p class="content">脊柱侧凸手术均为全身麻醉，术后要根据情况去枕平卧4小时，之后可平卧与侧卧相交替。翻身时要使头肩部和腰腿保持在一条线上，同时同向翻动，保证脊柱不要有扭动，称为轴线翻身法。对于胸廓矫形截取肋骨的患者，翻身时要避免翻向截骨一侧。全身麻醉清醒后可在床上做踝泵运动，促进下肢血液循环和淋巴回流。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）生理功能训练</p>
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<p class="content">患者术后继续进行肺功能锻炼，防止全身麻醉术后引起肺不张或肺炎。有效咳嗽方法：尽可能地吸气后，用力爆发咳嗽，咳嗽时双手轻压腹部，可减轻术后伤口疼痛。腹胀是脊柱术后常见的并发症，主要表现为腹部呈膨胀状态，肠充气，肠蠕动减弱甚至消失，严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能，也可使下腔静脉受压，影响静脉回流。可进行腹部按摩法，做自主收腹、缩肛活动，服用胃黏膜保护剂，便秘患者可服用缓泻剂或使用甘油灌肠剂等方式帮助床上排便。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）肢体功能训练</p>
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<p class="content">术后1～3天，可进行四肢屈伸功能训练和股四头肌舒缩运动。术后3～5天经摄片确认后可下床站立，第1次站立时，先于床边端坐5分钟，如无不适再于床边站立5分钟，如有头晕、心悸等不适症状，要立即平躺，待症状缓解，休息后再进行锻炼。术后4～5天，能下床站立10分钟以上时，可配戴支具在家属陪同下适当行走，但术后10天内还应以卧床休息为主。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）形体训练</p>
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<p class="content">脊柱侧凸患者由于脊柱失平衡形成习惯性姿势，术后无法立刻修正，需要进行长期的形体训练。方法如下。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．坐位训练</span> 双足水平放在地面，臀部坐满整个椅面，背部紧靠椅背。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．站位训练</span> 靠墙站立，双肩及髋部紧贴墙壁，抬头挺胸，收缩小腹，保持双肩等高水平。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．卧位训练</span> 睡硬板床，侧睡时双膝弯曲，两腿间夹一枕，仰卧时膝下垫一软枕。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）出院康复指导</p>
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<p class="content">出院1个月内以卧床为主，可以在支具辅助下进行尽可能少的活动，如进食、洗漱、如厕等；2～6个月可以在支具辅助下逐渐进行免负重运动（如走路、爬楼梯），从慢走逐步过渡到正常步速，有助于身体恢复。6个月时复查后可以摘掉支具活动，活动时应注意保持上身直立的正确走路姿势，避免脊柱外伤，不做躯干旋转、前屈或后仰等动作，捡东西时尽量保持腰背部平直，以下蹲代替弯腰，减少脊柱活动。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<img src="../../assets/images/bgImage/sanjiao.svg" alt="" active="true"/>
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<span>知识拓展</span>
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</div>
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<div class="">
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<p class="center"><span class=" bold">脊柱侧凸的手术方式</span></p>
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<p class="quotation">根据具体情况，脊柱侧凸可选择做前路手术、后路手术或前后路联合手术。</p>
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<p class="quotation"><span class="fourTitle bold">1．前路手术</span> 一般是从侧前方通过胸腹膜外暴露到胸腰椎的侧方，切除椎间盘，并进行矫形内固定植骨融合手术。这种手术方式适应证较少，一般适用于胸腰段及腰段为主的脊柱侧凸，具有融合节段少、椎体融合率高的特点。</p>
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<p class="quotation"><span class="fourTitle bold">2．后路手术</span> 从脊柱后方暴露，首先要对脊柱小关节进行松解，然后置入椎弓根螺钉固定，用连接棒将螺钉连接，通过平移、悬臂梁、撑开、加压、原位弯棒等操作矫正侧凸，可达到较好的矫形目的。有时需要配合脊柱截骨的操作。</p>
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<p class="quotation"><span class="fourTitle bold">3．前后路联合手术</span> 对于脊柱侧凸较为严重者，也可做前后路联合手术，以增加脊柱的柔韧性，再行后路手术，以获得更好的矫正效果。此术式创伤大、风险高，对医生的水平要求比较严格。</p>
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</div>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">第五节 脊柱侧凸康复的前沿进展</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、手术治疗的进展</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）超声骨动力系统的应用</p>
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<p class="content">北京协和医院沈建雄教授团队自主研发的超声骨动力系统在复杂脊柱手术中发挥了重要作用。这一新型设备提高了手术的精准度，有效减少了手术并发症，大幅提升了患者的生活质量。该系统特别适用于综合征性脊柱侧凸等复杂病例，通过提高手术效率和安全性，为患者带来了更好的治疗效果。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）“局部矫形，整体平衡”手术策略</p>
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<p class="content">面对手术风险高和治疗效果差的重度僵硬性脊柱侧凸病例，国内专家提出了“局部矫形，整体平衡”的手术策略。该策略依托特定的手术技术，在改善患者的整体平衡及呼吸功能方面取得了显著的成效。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、非手术治疗的进展</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）个性化的锻炼和伸展运动</p>
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<p class="content">针对轻度脊柱侧凸患者，个性化的锻炼和伸展运动是治疗的重要组成部分。这些运动可以帮助患者增强肌肉力量，改善脊柱姿势，从而减轻症状。医生和康复治疗师会根据患者的具体情况制订个性化的锻炼计划，如脊柱侧凸科学锻炼方法和施罗斯方法等。</p>
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>第七章 脊柱侧凸康复</span
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<p class="poemtitle-l">（二）康复技术与设备的创新</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．下肢锻炼装置</span> 最新研究表明，下肢锻炼装置能显著提升青少年特发性脊柱侧凸患者的术后康复效果。国内率先对下肢锻炼设备进行舒适化设计，帮助患者在床上进行锻炼，降低了运动的障碍感和痛苦感，提高了患者的依从性和满意度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．其他康复技术与设备</span> 随着科技的进步，越来越多的康复技术和设备，如虚拟现实技术、机器人辅助康复等新技术正在被不断探索和应用于脊柱侧凸患者的康复过程中。</p>
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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<span>题库</span>
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（张 贺 申端祥）</p>
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