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<div class="chapter" num="10">
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<!-- 222页 -->
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第八章 泌尿系统</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0243-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true" />
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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</div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备对不同泌尿系统疾病康复治疗方案进行评估的批判性分析理念。</p>
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<p class="content">（2）具备对肾脏疾病相关患者的康复人文关怀理念。</p>
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<p class="content">（3）具备为公众做肾脏健康普及的医学科普服务理念。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：泌尿系统的组成；肾的位置和被膜；肾的微细结构；肾小球滤过率和滤过分数；肾糖阈、渗透性利尿和水利尿的概念；输尿管分段和狭窄；膀胱的位置、形态和结构；女性尿道的特点。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：肾的形态和剖面结构；正常尿量；尿生成的基本过程；肾小球滤过的结构基础、动力及影响因素；抗利尿激素和醛固酮的分泌部位、生理作用和分泌调节。</p>
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<p class="content">（3）了解：肾小管和集合管的重吸收和分泌作用；多尿、少尿和无尿的概念；排尿反射。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能在人体上指出肾区的位置；能在标本或模型上辨认泌尿各器官的位置和形态、能在显微镜下识别肾的微细结构特点；能描述尿液的产生及其排出途径。</p>
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<p class="content">（2）能分析临床常见的排尿异常、不同类型的肾炎、肾衰竭，以及尿路结石等肾脏疾病可能出现的临床表现及掌握相关的解剖生理学基础，并制订初步的康复治疗方案。</p>
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<p class="content">（3）能将肾脏的相关知识转化为通俗易懂的科普教育内容，帮助公众理解泌尿健康及康复治疗的重要性。</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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</div>
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">
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患者，男性，35岁，公司职员。因饮食不规律且喜高嘌呤食物，半年前出现尿频、尿急症状，但未予重视。一天晚上，患者突发腰部剧痛，伴恶心和呕吐，家人遂将其送医。经检查发现，其右侧输尿管内有一直径为8mm结石，并伴有肾积水。医生建议进行体外冲击波碎石术。首次治疗后，结石未能完全粉碎，因此安排了第二次碎石治疗，并配合药物和大量饮水。最终，结石成功排出。患者在此过程中调整了饮食，多喝水，适度运动，并定期复查肾功能，恢复正常。
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</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">1．结石排出经过哪些器官，有哪些狭窄部位需要注意？</p>
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<p class="content">2．结合案例检索尿路结石的康复指导措施。</p>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0030_01.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">泌尿系统（urinary
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system）由肾、输尿管、膀胱和尿道组成（图8-1）。机体在新陈代谢过程中产生的废物、多余的无机盐和水分等，随血液循环运送到肾，在肾内形成尿液，经输尿管流入膀胱暂时贮存，当尿液达到一定量后，再经尿道排出体外。肾是人体重要的排泄器官，同时参与调节机体的体液总量、电解质和酸碱平衡，对维持机体内环境的稳态起重要作用。此外，肾脏也有分泌促红细胞生成素、肾素和羟胆钙化醇等内分泌功能。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0244-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．右肾；2．输尿管；3．膀胱；4．输精管；5．阴茎；6．尿道；7．附睾；8．睾丸；9．肾盂；10．左肾；11．精囊；12．射精管；13．前列腺；14．尿道球腺。</p>
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<p class="imgdescript">图8-1 男性泌尿系统图</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第一节 肾</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、肾的形态</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0245-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true" />
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</div>
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<p class="content">
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肾（kidney）是成对的实质性器官，其表面光滑，呈红褐色，似蚕豆，成年男性肾略大于女性。可分为内、外侧两缘，前、后两面和上、下两端（图8-2）。其上、下两端钝圆，前面隆凸，后面平坦。外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷称为肾门（renal
|
hilum），是肾的血管、神经、淋巴管、肾盂出入肾实质之处。出入肾门的这些结构被结缔组织包裹在一起形成肾蒂（renal
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pedicle）。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂，由上向下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。其中右肾蒂较左肾蒂短，故手术时右肾难度大。肾门向肾实质内凹陷形成一个较大的腔隙，称为肾窦（renal
|
sinus），内含肾的血管、神经、淋巴管、肾盏、肾盂及脂肪组织。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0245-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图8-2 肾的位置及其体投影</p>
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<p class="imgdescript">a．前面观；b．后面观。</p>
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</div>
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<h4 class="fourthTitle">二、肾的位置与毗邻</h4>
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<p class="content">
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肾左、右各一，位于脊柱两侧，紧贴腹后壁的上部，属于腹膜外位器官（图8-2）。左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2～3腰椎间的椎间盘，12肋斜过其后面中部。右肾因受肝影响较左肾约低半个椎体，为1～2cm，12肋斜过其后面上部（图8-2）。成人肾门约平第1腰椎体，其体表投影点在竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角处，称为肾区（renal
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region）。某些肾疾病时，触压或叩击此区可引起疼痛。</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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在两肾的上方有肾上腺附着。下方有输尿管上端。前方的毗邻关系为：左肾上部邻接胃后壁，左部为结肠左曲，中部有胰横过肾门前方。右肾上部邻接肝右叶，下部为结肠右曲，内侧缘邻十二指肠降部。后方第12肋以上部分借膈与胸膜腔相邻（图8-2）。
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</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、肾的被膜</h4>
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<p class="content">
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肾皮质表面包被由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜，它与肾实质紧密粘连不可分离，肌织膜进入肾窦覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜以外，肾的表面有3层被膜，从内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜（图8-3）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0246-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">
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1．膈；2．膈下筋膜；3．肋膈隐窝；4．肾周围脂肪；5．肾上腺；6．肾后筋膜；7．第12肋；8．脂肪囊；9．肾前筋膜；10．腹横筋膜；11．腰方肌；12．髂嵴；13．肺；14．肝；15．肝裸区；16．纤维囊；17．结肠右曲；18．腹膜；19．右肾；20．腹膜后脂肪；21．肠系膜上动脉和静脉；22．胰；23．腹主动脉；24．左肾；25．降结肠；26．左肾动脉和静脉；27．腰大肌；28．竖棘肌；29．下腔静脉；30．十二指肠；31．腹横肌；32．腹内斜肌；33．腹外斜肌；34．背阔肌；35．膈肌脚。
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</p>
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<p class="imgdescript">图8-3 肾的被膜</p>
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<p class="imgdescript-l">a．通过右肾的矢状断面；b．通过第2腰椎横断面。</p>
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</div>
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<p class="content">纤维囊（fibrous capsule）是一层由致密结缔组织和少量弹性纤维构成的薄而坚韧的被膜，与肾连结疏松，易于剥离，剥离困难即为病理现象。</p>
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<p class="content">脂肪囊（fatty renal
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capsule）又称肾床，为脂肪组织层，成人的厚度可达2cm，在肾的后面和边缘，脂肪组织更为发达。脂肪囊有支持和保护肾的作用。临床上做肾囊封闭，就是将药物注入此层。经腹膜外做肾手术时，在脂肪囊内易于游离肾。由于该层脂肪组织发达，易透过X线，在X线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有一定意义。
|
</p>
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<p class="content">肾筋膜（renal
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fascia）位于脂肪囊的外面，为肾的固有膜，由致密结缔组织构成，质薄而坚韧，被覆于肾表面，有保护肾的作用。肾筋膜易于从肾表面剥离，利用这一特点，可将肾固定于第12肋和腰大肌上，以治疗肾下垂。在肾部分切除或肾外伤时，应缝合肾筋膜，以防肾实质撕裂。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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肾依靠肾的被膜、腹内压、肾蒂血管、腹膜及其邻近器官的支持维持正常的位置。由于肾筋膜下完全开放，当腹壁肌肉薄弱、肾周围韧带松弛、脂肪减少、肾蒂过长、有内脏下垂、肾的固定装置不健全和体质消瘦时，都可导致周围组织对肾的支持作用降低，使肾的移动性增强。肾向下移动，出现在髂窝、骶髂关节等处，形成肾下垂或游走肾。
|
</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、肾的结构</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）肾的剖面结构</p>
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<p class="content">肾的冠状切面上可见肾分为表层的肾皮质（renal cortex）和深层的肾髓质（renal medulla）（图8-4）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0247-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-4 左肾冠状切面</p>
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</div>
|
<p class="content">肾皮质新鲜时呈红褐色，肉眼可见密布细小的颗粒。其由肾小球和肾小管所构成，部分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱（renal
|
column）。肾髓质新鲜时呈淡红色，为15～20个锥体所构成。肾锥体（renal
|
pyramid）在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面，尖端向肾门。锥体主要组织为集合管。锥体尖端称肾乳头（renal papillae），每一个乳头有10～20个乳头管（papillary
|
duct），开口于肾小盏（minor renal
|
calice）漏斗部。在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾锥体与肾小盏相连接。每侧肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏（major renal
|
calice）。每侧肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂（renal pelvis）。肾盂出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）肾的组织结构</p>
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<p class="content">肾实质主要由大量的肾单位和集合管组成（图8-5）。肾间质是指肾内的结缔组织、神经、血管和淋巴管等，分布在肾单位及集合管之间。</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0248-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-5 肾的组织结构</p>
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</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．肾单位（nephron）</span> 是肾功能和结构的基本单位。由肾小体和肾小管构成（图8-6）。每个肾约有100万个以上的肾单位。其中位于皮质浅层的称皮质肾单位，占肾单位总数的85%，在尿液形成中起重要作用；位于皮质深层的称近髓肾单位，占肾单位总数的15%，对尿液浓缩起重要作用。
|
</p>
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<p class="content">（1）肾小体（renal
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corpuscle）：位于肾皮质，呈球形，直径约200μm。每个肾小体有两个极，微动脉出入的一端称为血管极，相对的另一端与肾小管相连，称为尿极。肾小体由血管球和肾小囊构成（图8-7）。</p>
|
<p class="content">
|
1）血管球（glomerulus）：又称为肾小球，是包在肾小囊内的一团盘曲的网状毛细血管袢。一端连于粗短的入球微动脉，一端连于细长的出球微动脉。在电镜下血管球毛细血管的内皮细胞是有孔型，胞质小孔孔径在50～100nm，孔上大多无隔膜，有利于血液中小分子物质滤过。
|
</p>
|
<p class="content">2）肾小囊（renal capsule）：又称鲍曼（Bowman）囊，是泌尿小管起始部膨大凹陷的双层盲囊，囊壁分脏、壁两层，脏、壁两层之间的腔隙称肾小囊腔。
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</p>
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<p class="content">
|
肾小囊的壁层细胞由单层扁平上皮构成，在肾小体尿极处与肾小管近端小管曲部相续连。脏层是由有许多突起的足细胞所构成（图8-8）。在电镜下可见足细胞从胞体伸出几个较大的初级突起，每个初级突起又分出许多指状的次级突起。相邻足细胞的突起相互穿插嵌合，形成栅栏状结构，贴附于毛细血管基膜外面。足细胞的突起之间有宽约25nm的裂隙，裂隙上覆盖有厚4～6nm的薄膜，称为裂孔膜。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0248-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-6 肾单位的组成</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0249-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-7 肾小体立体结构模式图</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0249-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">1．血管球；2．肾小囊腔；3．近曲小管；4．远曲小管；↑（浅蓝）肾小囊壁层；↑（深蓝）入球微动脉；↑（黑）血管极；▲致密斑。</p>
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<p class="imgdescript">图8-8 肾皮质迷路光镜图</p>
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</div>
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<p class="content">
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血液从入球微动脉流经血管球毛细血管时，血管腔内压力较高，血浆内除大分子蛋白质外（分子量在7万以上），其他成分均可通过有孔内皮、内皮基膜、裂孔膜进入肾小囊腔形成原尿，这3层结构组成滤过屏障（filtration
|
barrier）（又称滤过膜）（图8-9）。原尿中除不含大分子蛋白质外，其成分与血浆相似。滤过膜对血浆成分有选择性通透作用。若某些疾病导致肾内的滤过膜受损，轻则引起蛋白质滤出，重则引起红细胞滤出，产生蛋白尿或血尿。
|
</p>
|
<p class="content">（2）肾小管（renal
|
tubule）：是一段由单层上皮构成的弯曲管道，与肾小囊外膜相延续，由肾皮质深入肾髓质，再返回肾皮质，止于集合管。根据肾小管的形态、位置和功能的不同，由近侧端到远侧端分为近端小管、细段和远端小管（图8-6）。
|
</p>
|
<p class="content">1）近端小管（proximal
|
tubule）：是肾小管的起始部，按其形成和结构分为曲部和直部。①近端小管曲部：也称近曲小管，是肾小管最粗最长的一段。光镜下，其管壁厚、管腔小而不规则。管壁由单层立方形或锥体状细胞构成，其游离面有刷状缘。电镜观察，刷状缘为排列整齐的微绒毛，它们扩大了细胞的表面积，有利于近端小管对水、营养物质和部分无机盐的重吸收。②髓袢降支粗段：近侧端与曲部相续，远侧端变细移行为细段。其结构与曲部相似，但上皮细胞高度稍低，微绒毛不如曲部发达，因而其重吸收能力也比曲部差。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0249-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">图8-9 肾血管球毛细血管内皮细胞、足细胞与基膜电镜结构模式图</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(229) > -1">
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<div class="page-header">
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<div class="header-txt">
|
正常人体结构与功能
|
</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">2）细段（thin
|
segment）：细段管径是肾小管三部分中最小的，由单层扁平上皮组成，呈“U”字形。它与近端小管直部和远端小管直部共同构成肾单位襻，又称亨利（Henle）襻或髓襻。肾单位襻主要功能是减缓原尿在肾小管内的流速，吸收原尿中的水分和部分无机盐。
|
</p>
|
<p class="content">3）远端小管（distal
|
tubule）：连接于细段和集合管之间，按其行程可分为直部和曲部，两者都由单层立方上皮构成。①髓袢升支粗段：近侧端与细段相续，远侧端与曲部相连，其管壁上皮的结构与近端小管直部相似。②远端小管曲部：也称为远曲小管，远端小管曲部比近端小管曲部短，盘曲于肾小体的附近，管壁上皮细胞的游离面微绒毛短而少。其功能是吸收水和Na<span
|
class="super">+</span>，并向管腔分泌K<span class="super">+</span>、H<span
|
class="super">+</span>和NH<span
|
class="sub">3</span>，对维持血液的酸碱平衡有重要作用。醛固酮和抗利尿激素对此段水的重吸收和Na<span
|
class="super">+</span>等交换有重要的调节作用。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．集合管（collecting
|
tubule）</span> 与远端小管曲部相连，从肾皮质行向肾髓质，沿途不断汇集其他远端小管，再经肾髓质行至肾乳头，改称乳头管，以乳头孔开口于肾小盏。从集合管到乳头管，其管径逐渐变粗，管壁也增厚，管壁由立方上皮逐渐变为高柱状上皮。集合管有重吸收水、钠和排钾的作用。醛固酮和抗利尿激素也能调节集合小管的重吸收及离子的交换功能。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．球旁复合体（juxtaglomerular
|
apparatus）</span> 又称近球小体，是在入球小动脉、出球小动脉和髓袢升支粗段远端部存在的大致呈三角形的结构，主要分布在皮质肾单位，由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞三者组成（图8-7）。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）球旁细胞：是位于入球小动脉中一些特殊分化的平滑肌细胞，能合成、储存和释放肾素。由于球旁细胞主要分布在皮质肾单位，所以皮质肾单位肾素比较多，而近髓肾单位几乎不含肾素。肾素是一种蛋白水解酶，在血液内经过复杂的生化反应后，可参与血压调节。某些肾病伴发高血压，与肾素分泌异常有关。
|
</p>
|
<p class="content">（2）致密斑（macula
|
densa）：是由远曲小管靠近肾小体血管极侧的上皮细胞转化而成的斑状结构。致密斑的细胞呈高柱状，排列紧密，细胞核位于细胞顶部。致密斑是Na<span
|
class="super">+</span>感受器，能感受远端小管内小管液中Na<span class="super">+</span>浓度的变化。当小管液中Na<span
|
class="super">+</span>浓度降低时，致密斑将信息传递给球旁细胞，促进球旁细胞分泌肾素，增强远曲小管和集合管中Na<span
|
class="super">+</span>的重吸收，最终使血钠浓度升高。</p>
|
<p class="content">（3）球外系膜细胞：是位于入球小动脉、出球小动脉和致密斑之间的一群细胞，具有吞噬和收缩功能。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第二节 尿的生成过程和调节</h3>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0029-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
</div>
|
<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，60岁。因长期高血压未得到有效控制，近期出现夜尿增多、尿频、尿急、尿痛等症状，且尿液颜色偏深。经过检查发现尿中有大量红细胞、白细胞和蛋白质，临床初步诊断为高血压肾病伴尿路感染。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
|
<p class="content">1．尿液是如何生成和排出的？</p>
|
<p class="content">2．高血压肾病为什么会出现血尿和蛋白尿？</p>
|
<p class="content">3．结合康复生理学，提出针对该患者的康复建议。</p>
|
<h4 class="fourthTitle">一、尿的生成过程</h4>
|
<p class="content">尿的生成过程包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收，以及肾小管和集合管的分泌三个互相联系的过程（图8-10）。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）肾小球的滤过作用</p>
|
<p class="content">
|
当血液流经肾小球毛细血管时，血浆中的水和小分子物质在肾小球有效滤过压的作用下，通过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿的过程称为肾小球的滤过。原尿的化学成分与血浆相比，除蛋白质含量很少外，各种晶体物质的成分及浓度都与血浆中的非常接近，说明原尿是血浆通过滤过膜过滤后进入肾小囊的超滤液。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0251-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-10 尿的生成过程</p>
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</div>
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</div>
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正常人体结构与功能
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle">表8-1 血浆、原尿和终尿成分的比较</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0252-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content"><span class="bold">1．肾小球滤过的结构基础</span> 滤过膜（filtration
|
membrane）是肾小球毛细血管与肾小囊之间的结构（图8-8），由三层结构组成，由内向外依次是肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞。三层结构上均有小孔，其中基膜层小孔的孔径最小，是滤过膜的主要屏障。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0252-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content">
|
此外，滤过膜的各层还含有带负电荷的糖蛋白，限制带负电荷的血浆蛋白滤过，构成滤过膜的电学屏障。由此可见，血浆中不同物质通过滤过膜的能力取决于该物质的分子大小和它所携带的电荷。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．肾小球滤过的动力和功能评价</span> 有效滤过压是指促进肾小球滤过的力量与对抗肾小球滤过的力量之间的差值。促进的力量包括肾小球毛细血管血压和肾小囊内液的胶体渗透压，其中肾小囊内滤液中蛋白质浓度极低，可以忽略不计；对抗的力量包括肾小囊内压和血浆胶体渗透压。因此，有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）（图8-11、图8-12）。当有效滤过压大于0时，原尿生成。在正常情况下，滤过膜阻碍了血浆蛋白质的滤过，肾小囊内蛋白质含量甚微，形成的胶体渗透压忽略不计。
|
</p>
|
<p class="content">评价肾小球滤过功能主要有两个重要指标：①肾小球滤过率（glomerular filtration
|
rate，GFR），是指单位时间内（每分钟）两肾生成的原尿量。正常成人的肾小球滤过率平均为125ml/min。②滤过分数（filtration
|
fraction，FF），是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。正常成人安静时肾血浆流量约为660ml/min，则滤过分数为19%，表明流经肾小球毛细血管的血浆约有1/5形成原尿。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．影响肾小球滤过的因素</span> 血浆在肾小球毛细血管处的超滤过受许多因素影响，主要包括滤过膜、有效滤过压和肾血浆流量。</p>
|
</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0253-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图8-11 有效滤过压示意图</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0253-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图8-12 肾小球毛细血管血压、血浆胶体渗透压、囊内压对肾小球有效滤过压的影响</p>
|
</div>
|
<p class="content">（1）滤过膜的面积和通透性：人两侧肾的肾小球的总滤过面积约为1.5m<span
|
class="super">2</span>。在生理情况下，滤过面积保持相对稳定。在某些病理情况下，如急性肾小球肾炎时，由于肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管管腔变窄或完全阻塞，使具有滤过作用的肾小球数目减少，有效滤过面积减少，出现少尿甚至无尿；滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，电学屏障受到破坏，血浆蛋白滤出，出现蛋白尿；毛细血管通透性增加，加上机械屏障作用的减弱，红细胞渗出，可以出现血尿。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）有效滤过压：参与有效滤过压形成的4种力量的改变均能影响肾小球滤过。如在循环血量减少、剧烈运动、强烈的伤害性刺激或情绪激动等情况下，交感神经活动增强，入球小动脉强烈收缩，可使肾血流量、肾小球毛细血管血压下降，肾小球滤过率下降。当肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或任何原因引起输尿管阻塞时，肾小囊内液体流出不畅，可引起逆行性压力升高，最终导致囊内压升高，从而使有效滤过压和肾小球滤过率降低。当经静脉快速输入大量生理盐水，或在病理情况下肝功能严重损伤时，血浆蛋白合成大幅减少，使血浆胶体渗透压降低，有效滤过压和肾小球滤过率增加。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）肾血浆流量：在其他条件不变时，肾血浆流量与肾小球滤过率呈正变关系。肾血浆流量对肾小球滤过率的影响是通过改变滤过平衡点来实现的。当肾血浆流量增加时，肾小球毛细血管内血浆胶体渗透压上升的速度减慢，滤过平衡靠近出球小动脉端，有效滤过压和滤过面积增加，肾小球滤过率增加。反之，肾血浆流量减少时，滤过平衡靠近入球小动脉端，肾小球滤过率减少。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）肾小管和集合管的重吸收作用</p>
|
<p class="content">
|
肾小囊中的原尿进入肾小管后，被称为小管液。小管液中的水和溶质通过小管上皮细胞重新转运回血液的过程称为肾小管和集合管的重吸收。正常成人两肾每日生成的原尿量达180L，而终尿量仅为1～2L，可见原尿中99%的水都被肾小管和集合管重吸收。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．重吸收的部位</span> 肾小管各段和集合管都具有重吸收功能，但由于形态结构的差异，各段肾小管重吸收的成分和数量都有所不同。近端小管上皮游离面通过微绒毛增加了表面积，提高了吸收效率，因此近端小管重吸收的物质种类多、数量大，是物质重吸收的主要部位。近端小管重吸收小管液中全部的葡萄糖、氨基酸、80%～90%的HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>、65%～70%的水、Na<span
|
class="super">+</span>、K<span class="super">+</span>、Cl<span
|
class="super">-</span>等，余下的水和盐类在髓袢细段、髓袢升支粗段、远曲小管和集合管被重吸收，少量随尿排出。远曲小管和集中管重吸收的物质较少，受抗利尿激素、醛固酮等因素的影响，在调节机体的水、电解质代谢和酸碱平衡中起重要作用。
|
</p>
|
</div>
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．重吸收的方式</span> 重吸收可分为被动重吸收和主动重吸收两种形式，小管液中的物质可经跨上皮细胞途径和细胞旁途径被重吸收。主动重吸收可分为原发性和继发性，葡萄糖、氨基酸、微量蛋白质及绝大部分Na<span
|
class="super">+</span>的重吸收都是主动过程；而被动重吸收则通过单纯扩散、易化扩散、渗透等方式进行，水、HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>、尿素和大部分C1<span
|
class="super">-</span>的重吸收都是被动过程。</p>
|
<p class="content"><span class="bold">3．几种重要物质的重吸收</span></p>
|
<p class="content">（1）Na<span class="super">+</span>、Cl<span
|
class="super">-</span>的重吸收：原尿中99%以上的Na<span class="super">+</span>和Cl<span
|
class="quotation-s">-</span>被重吸收，其中65%～70%的Na<span
|
class="super">+</span>在近端小管被重吸收，与此同时还促进葡萄糖和氨基酸的重吸收（图8-13）。绝大部分C1<span
|
class="super">-</span>在近端小管顺电位梯度或顺浓度梯度被动重吸收；在髓袢升支粗段，Na<span class="super">+</span>和Cl<span
|
class="super">-</span>均为主动重吸收。远曲小管和集合管对Na<span
|
class="super">+</span>的重吸收是在醛固酮的调节下进行的。当Na<span class="super">+</span>、Cl<span
|
class="super">-</span>的重吸收受到药物的抑制或因醛固酮的作用而减弱，使Na<span
|
class="super">+</span>的重吸收减少时，都可以产生利尿效应。</p>
|
<p class="content">（2）水的重吸收：原尿中99%以上的水被重吸收，主要跟随Na<span class="super">+</span>、Cl<span
|
class="super">-</span>一起，借助渗透压的力量重吸收。水的重吸收有两种情况：一种是在近端小管伴随着溶质的重吸收而被渗透性重吸收，吸收量占肾小球滤过率的65%～70%，这一部分无论机体是否缺水都要被重吸收，故被称为必需性重吸收。另一种是在抗利尿激素（antidiuretic
|
hormone，ADH）等物质的作用下，对远曲小管和集合管进行的调节性重吸收。当机体缺水时，抗利尿激素分泌增加，集中管对水的重吸收增多，尿量减少；反之，尿量增多。可见，远曲小管和集合管对水的重吸收量对终尿量的影响很大。
|
</p>
|
<p class="content">（3）HCO<span class="sub">3</span><span class="super">-</span>的重吸收：HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>约有80%在近端小管重吸收（图8-14）。由于小管上皮细胞的管腔膜对HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>无通透性，小管液中的HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>和肾小管分泌的H<span class="super">+</span>结合生成H<span
|
class="sub">2</span>CO<span class="sub">3</span>，H<span class="sub">2</span>CO<span
|
class="sub">3</span>可迅速分解为水和CO<span class="sub">2</span>，CO<span
|
class="sub">2</span>以单纯扩散的形式进入上皮细胞内，并在碳酸酐酶的作用下与H<span
|
class="sub">2</span>O结合形成碳酸。碳酸继而又被解离成HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>和H<span class="super">+</span>。H<span class="super">+</span>通过Na<span
|
class="super">+</span>-H<span class="super">+</span>交换从细胞分泌回到小管液中，HCO<span
|
class="sub">3</span><span class="super">-</span>和Na<span class="super">+</span>生成NaHCO<span
|
class="sub">3</span>而被重吸收回血液中。由此可见，HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>的重吸收是以CO<span class="sub">2</span>的形式进行的。乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶的活性，使Na<span
|
class="super">+</span>-H<span class="super">+</span>交换减少，Na<span
|
class="super">+</span>、H<span class="sub">2</span>O和HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>的重吸收也随之减少，从而引起尿量增多。</p>
|
<p class="content">（4）K<span class="super">+</span>的重吸收：小管液中65%～70%的K<span
|
class="super">+</span>在近端小管重吸收，25%～30%在髓袢重吸收。而远曲小管和集合管既能重吸收K<span
|
class="super">+</span>，也能分泌K<span class="super">+</span>，终尿中的K<span
|
class="super">+</span>主要是由远曲小管和集合管分泌的。此外，K<span class="super">+</span>的重吸收是主动重吸收，但机制尚不清楚。
|
</p>
|
<p class="content">（5）葡萄糖和氨基酸的重吸收：正常情况下，葡萄糖在近端小管全部被重吸收，因此终尿中没有葡萄糖。葡萄糖的重吸收是通过与Na<span
|
class="super">+</span>相耦联的继发主动转运完成。借助载体的转运都有饱和性，因此肾小管对葡萄糖的重吸收是有一定限度的，当小管液中的葡萄糖浓度超过肾小管重吸收能力时，尿中就会出现葡萄糖，称为糖尿。因此把不出现糖尿的最高血糖浓度称为肾糖阈（renal
|
glucose threshold），其正常值为8.88～9.99mmol/L（160～180mg/dl）。</p>
|
<p class="content">与葡萄糖相似，氨基酸也在近端小管全部被重吸收，通过与Na<span
|
class="super">+</span>相耦联的继发主动转运完成。肾小球滤过的微量血浆蛋白在近端小管可经入胞作用被全部重吸收。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">4．肾小管和集合管的分泌作用</span> 肾小管和集合管的上皮细胞将血液中的某些物质和自身代谢产生的物质排入小管液中的过程，称为肾小管和集合管的分泌作用。肾小管和集合管主要分泌的物质有H<span
|
class="super">+</span>、K<span class="super">+</span>和NH<span class="sub">3</span>。</p>
|
</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0255-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">图8-13 近端小管对氯化钠的重吸收</p>
|
</div>
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<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0255-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">图8-14 近端小管HCO<span class="sub">3</span><span class="super">-</span>的重吸收
|
</p>
|
</div>
|
<p class="content">（1）H<span class="super">+</span>的分泌：除髓袢细段外，肾小管和集合管上皮细胞均能分泌H<span
|
class="super">+</span>，其主要的分泌部位是近端小管。H<span class="super">+</span>的分泌是通过细胞膜上的H<span
|
class="super">+</span>-Na<span class="super">+</span>交换蛋白完成的，即肾小管上皮细胞每分泌一个H<span
|
class="super">+</span>就会有一个小管液中的Na<span class="super">+</span>被重吸收，以取得正、负离子的平衡。重吸收的Na<span
|
class="super">+</span>与HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>一起经组织间隙返回血液。肾小管上皮细胞每分泌一个H<span class="super">+</span>，就可重吸收1个Na<span
|
class="super">+</span>和1个HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>回到血液，起到排酸保碱的作用。</p>
|
<p class="content">（2）K<span class="super">+</span>的分泌：终尿中的K<span
|
class="super">+</span>主要是由远端小管和集合管分泌的。K<span class="super">+</span>的分泌与Na<span
|
class="super">+</span>的主动重吸收密不可分。小管液中的Na<span class="super">+</span>在主动重吸收的同时K<span
|
class="super">+</span>被分泌到小管液内，称为Na<span class="super">+</span>-K<span
|
class="super">+</span>交换（图8-15）。因为Na<span class="super">+</span>-H<span
|
class="super">+</span>交换与Na<span class="super">+</span>-K<span
|
class="super">+</span>交换同时在肾小管壁展开，所以两者之间存在竞争性抑制。在临床上，肾衰竭时尿毒症期患者K<span
|
class="super">+</span>分泌减少，形成高血钾，促进Na<span class="super">+</span>-K<span
|
class="super">+</span>交换，使Na<span class="super">+</span>-H<span
|
class="super">+</span>交换减少，肾的排酸保碱功能减弱，出现代谢性酸中毒伴高钾血症。</p>
|
<p class="content">（3）NH<span class="sub">3</span>的分泌：NH<span
|
class="sub">3</span>主要由肾小管上皮细胞内谷氨酰胺脱氨基反应而来，能自由通过细胞膜到小管液中并与H<span
|
class="super">+</span>结合形成NH<span class="sub">4</span><span class="super">+</span>+，NH<span
|
class="sub">4</span><span class="super">+</span>+遇到强酸盐的负离子（如小管液中的Cl<span
|
class="super">-</span>）结合成铵盐，随尿排出体外。NH<span class="sub">4</span><span
|
class="super">+</span>+生成不仅降低了小管液中NH<span class="sub">3</span>的浓度，加速分泌NH<span
|
class="sub">3</span>，还降低了H<span class="super">+</span>的浓度，H<span
|
class="super">+</span>进一步分泌。加上H<span class="super">+</span>的分泌可促进Na<span
|
class="super">+</span>和HCO<span class="sub">3</span><span
|
class="super">-</span>的重吸收，因此，NH<span class="sub">3</span>的分泌有利于排酸保碱，维持机体的酸碱平衡。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0255-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图8-15 钾离子分泌示意图</p>
|
</div>
|
</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
</div>
|
<p class="center"><span class="bold">尿毒症的科普与康复师的社会责任</span></p>
|
<p class="quotation">
|
尿毒症是指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物的蓄积、水、电解质和酸碱平衡的紊乱，导致内分泌功能失调，从而引起机体出现的一系列自体中毒症状。我国慢性肾脏病的发病率约为10.8%，其中约1%～2%的患者最终可能发展为尿毒症，且大多数为青壮年，严重影响了人们的健康和生命安全。尿毒症的患者通常需要每周2～3次的透析治疗。然而，这种治疗伴随着较大的副作用，给尿毒症患者带来了诸多身体和心理上的挑战，严重影响了他们的生活质量和康复信心。
|
</p>
|
<p class="quotation">
|
作为未来的康复师，我们应具备深厚的同理心和强烈的责任感，对患者展现充分的人文关怀，给予他们尊重和关爱。此外，在日常生活中，许多肾病患者肾功能减退已进入尿毒症期而不自知，导致未能得到合理及时的治疗。因此，我们应当增强社会责任感，积极参与肾脏疾病的预防和宣传工作，提高公众对肾脏健康的认识和重视程度，以期减少尿毒症等疾病的发生率。
|
</p>
|
<h4 class="fourthTitle">二、尿生成的调节</h4>
|
<p class="content">尿生成的调节主要是影响肾小管和集合管的重吸收和分泌来进行的整体调节，方式包括自身调节、神经调节、体液调节。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（一）自身调节</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．小管液中溶质浓度</span> 水的重吸收主要依赖渗透压的力量，小管液溶质浓度的改变，会影响小管液的渗透压，影响水的重吸收。若小管液中溶质浓度升高，渗透压也随之升高，阻碍肾小管对水的重吸收，使尿量增多。这种由于小管液溶质浓度增大，渗透压上升使水和钠的重吸收减少引起的利尿称为渗透性利尿。糖尿病患者多尿，是由于血糖超过肾糖阈，葡萄糖不能被近端小管完全重吸收，使小管液中溶质浓度增大，小管液渗透压升高，影响水和NaCl重吸收，尿量增多。临床上常采用某些药物（如甘露醇、高浓度葡萄糖等）使小管液的溶质浓度增加，提高小管液的渗透压，通过阻碍水的重吸收达到利尿的目的。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold">2．球-管平衡</span> 正常情况下，不论肾小球滤过率增加或减少，近端小管中Na<span
|
class="super">+</span>和水的重吸收率始终占肾小球滤过率的65%～70%，即定比重吸收，这种现象称为球-管平衡。球-管平衡的存在使尿钠排出量和尿量控制在一定的范围内，保持相对稳定，不会出现大幅度的波动。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）神经调节</p>
|
<p class="content">
|
在安静情况下，正常机体神经系统对肾生成尿的功能影响较小。失血、呕吐、腹泻等因素可使体液大量丧失，引起血容量减少和血压降低，肾交感神经对尿的生成具有一定的调节作用。肾交感神经末梢释放去甲肾上腺素。肾交感神经兴奋时，可通过下列方式影响肾功能。
|
</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
1．通过肾血管平滑肌的α受体，引起肾血管收缩而减少肾血流量。由于入球小动脉比出球小动脉收缩更明显，使肾小球毛细血管血浆流量减少，毛细血管血压下降，肾小球滤过率下降。</p>
|
<p class="content">2．通过激活β受体，使球旁复合体的球旁细胞释放肾素，导致循环血液中血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度增加，可促进Na<span
|
class="super">+</span>重吸收和K<span class="super">+</span>分泌。</p>
|
<p class="content">3．可直接刺激近端小管和髓袢（主要是近端小管）对Na<span class="super">+</span>、C1<span
|
class="super">-</span>和水的重吸收。</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）体液调节</p>
|
<p class="content"><span class="bold">1．抗利尿激素（antidiuretic
|
hormone，ADH）</span> 即血管升压素，主要在下丘脑视上核和室旁核合成，然后沿下丘脑-垂体束被转运并储存在神经垂体中，机体需要时释放入血。抗利尿激素可增加远曲小管和集合管上皮细胞膜上的水通道，对水的通透性增加，导致水的重吸收增加，尿液浓缩，尿量减少，血压升高。抗利尿激素作用机制见图8-16。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0257-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">图8-16 抗利尿激素的作用机制</p>
|
</div>
|
<p class="content">
|
抗利尿激素的合成和释放受多种因素的调节和影响，其中最重要的是血浆晶体渗透压。当大量出汗、严重呕吐或腹泻时，血浆晶体渗透压升高，抗利尿激素随之升高，远曲小管和集合管对水的重吸收增加，尿量减少，尿液被浓缩；反之，大量饮清水后，血浆晶体渗透压降低，抗利尿激素释放减少或停止，远曲小管和集合管对水的重吸收减少，尿量增加，尿液被稀释。这种因一次大量饮清水，反射性引起抗利尿激素分泌和释放减少而引起尿量明显增多的现象称为水利尿，一次性饮1L清水和饮1L等渗盐水的尿量变化见图8-17。此外，抗利尿激素的合成和释放还受循环血量的影响。在心房和胸腔大静脉的壁内存在着容量感受器。当循环血量增加刺激容量感受器，信号通过迷走神经传入中枢，反射性抑制抗利尿激素的释放，使尿量增加，促进水分排出，有利于循环血量维持稳定。反之，循环血量减少时，抗利尿激素释放增多，水的排出减少，以维持循环血量。
|
</p>
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</div>
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0258-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图8-17 一次性饮1L清水（红）和饮1L等渗盐水（蓝）的尿量变化</p>
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．醛固酮（aldosterone）</span> 是肾上腺皮质球状带分泌的一种类固醇激素，它的主要作用是促进远曲小管和集合管对Na<span
|
class="super">+</span>的主动重吸收并促进K<span class="super">+</span>的分泌。在重吸收Na<span
|
class="super">+</span>的同时，伴有C1<span
|
class="super">-</span>和水的重吸收，使尿量减少（图8-18）。醛固酮的分泌主要受肾素-血管紧张素-醛固酮系统和血浆Na<span
|
class="super">+</span>、K<span class="super">+</span>浓度变化的调节。当血液中血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ增多，或者血K<span
|
class="super">+</span>浓度升高及Na<span class="super">+</span>浓度降低时，均可使醛固酮分泌增加。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0258-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图8-18 醛固酮的作用机制</p>
|
</div>
|
<p class="content"><span class="bold">3．心房钠尿肽（atrial natriuretic
|
peptide，ANP）</span> 是由心房肌细胞合成并释放的肽类激素。通过增加肾小球滤过率，抑制集合管对Na<span
|
class="super">+</span>的重吸收，抑制肾素、醛固酮和抗利尿激素的合成和释放，使水的重吸收减少，发挥利尿作用。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">第三节 尿的输送、贮存与排放</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、输尿管、膀胱和尿道的形态与结构</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）输尿管</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．位置与行程</span> 输尿管（ureter）是一对细长的肌性管道（图8-19），长20～30cm，管径平均为0.5～1.0cm，最细处只有0.2～0.3cm。输尿管上端起于肾盂，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口处跨髂血管入盆腔，先沿盆壁向后下，再转向前内达膀胱底，斜穿膀胱壁，开口于膀胱底内面的输尿管口。输尿管壁有较厚的平滑肌层，可作有节律的蠕动，使尿液不断地流入膀胱。如因结石阻塞而过度扩张，可产生痉挛性收缩而产生疼痛，即肾绞痛。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0259-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">
|
1．膈；2．肝静脉；3．壁腹膜；4．右肾上腺静脉；5．右肾上腺；6．肾脂肪囊；7．右肾静脉；8．右肾盂；9．下腔静脉；10．腹主动脉；11．右髂总动脉和静脉；12．右髂内动脉和静脉；13．直肠；14．右髂外动脉和静脉；15．食管腹部；16．膈下动脉；17．左肾上腺；18．肠系膜上动脉；19．左肾动脉和静脉；20．左肾盂；21．髂腹下神经；22．髂腹股沟神经；23．睾丸动脉和静脉；24．输尿管。
|
</p>
|
<p class="imgdescript-l">图8-19 腹后壁（示肾和输尿管）</p>
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．输尿管的分部</span> 根据输尿管的行程，全长可分为腹部、盆部和壁内部等3段。输尿管腹部位于腹膜后方，沿腰大肌前面下降至小骨盆上口，移行为盆部。输尿管盆部是输尿管位于盆腔的部分。在男性与输精管交叉后转向前内侧斜穿膀胱底，在女性该段行经子宫颈两侧达膀胱底，在距子宫颈外侧1～2cm处从子宫动脉的后方下行，再转向前内侧斜穿膀胱底。
|
</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">临床上行子宫手术结扎子宫动脉时，不可误伤输尿管。输尿管壁内部为输尿管斜穿膀胱壁的部分，该段开口于膀胱底内面的输尿管口。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．输尿管的狭窄</span> 输尿管全长有3处狭窄。第1处在肾盂与输尿管的移行处；第2处在跨越髂血管入小骨盆口处；第3处在输尿管斜穿膀胱壁处。这些狭窄常是结石、血块及坏死组织易于滞留的部位。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）膀胱</p>
|
<p class="content">膀胱（urinary
|
bladder）是储存尿液的囊状肌性器官，并借平滑肌收缩将尿液排入尿道。膀胱的形状、大小、位置及壁的厚度均随尿液的充盈程度、年龄、性别不同而不同。成人膀胱容积为300～500ml，膀胱最大容量为800ml，女性膀胱容量略小于男性，新生儿膀胱约为成人的1/10。老年人由于膀胱肌的紧张力降低，故容积增大。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．膀胱的形态与结构</span> 膀胱空虚时呈三棱锥体形（图8-20）。朝向前上方的尖小部分，称膀胱尖；底部膨大，朝向后下方，称膀胱底；尖、底之间的大部分称膀胱体；膀胱的最下部，称膀胱颈。膀胱颈的下端有尿道内口通向尿道。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0260-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript-l">
|
1．膀胱顶；2．膀胱体；3．输精管壶腹（断面）；4．精囊（断面）；5．前列腺；6．右输尿管；7．输精管壶腹；8．精囊；9．膀胱底；10．前列腺沟；11．输尿管间襞；12．前列腺小囊；13．输尿管口；14．膀胱三角；15．尿道嵴；16．精阜。
|
</p>
|
<p class="imgdescript">图8-20 膀胱的形态结构</p>
|
<p class="imgdescript">a．后面观；b．内面观。</p>
|
</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．膀胱的位置与毗邻</span> 膀胱位于骨盆腔内。前方为耻骨联合；后方在男性与精囊腺、输精管末端和直肠相邻（图8-19），在女性则与子宫颈和阴道相邻（图8-20）；下方在男性与前列腺相邻，在女性则直接与尿生殖膈相邻。膀胱充盈时，可高于耻骨联合而突入腹腔，并与腹前壁相贴。
|
</p>
|
<p class="content">
|
膀胱空虚时全部位于骨盆腔内，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。当膀胱充盈时，膀胱尖高出耻骨联合上缘，腹膜在膀胱与腹前壁之间的返折线也随之上移。此时，膀胱前壁直接与腹前壁相贴。因此，沿耻骨联合上缘行膀胱穿刺术，可不经过腹膜腔直接进入膀胱，不损伤腹膜，避免引起腹膜腔的感染。
|
</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header">
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．膀胱壁的结构</span> 膀胱壁由内向外由黏膜、肌层和外膜构成。黏膜为变移上皮，有许多皱襞，膀胱空虚时增多，充盈时减少。膀胱底的内面，两输尿管口和尿道内口之间的三角形区域黏膜光滑无皱襞，称为膀胱三角（trigone
|
of
|
bladder），是膀胱肿瘤和炎症的好发部位（图8-21）。两输尿管口之间横行皱襞，称为输尿管间襞，呈苍白色，膀胱镜检查时可作为寻找输尿管的标志。膀胱的肌层较厚，由平滑肌大致呈外纵、中环、内纵3层交错排列，共同构成逼尿肌。通常认为在尿道内口处有环行平滑肌形成的膀胱括约肌。外膜是浆膜和纤维膜。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（三）尿道</p>
|
<p class="content">尿道（urethra）是膀胱与体外相通的一段管道，男、女性尿道差异很大。因男性尿道兼有排尿和排精功能，参见第九章第一节的男性尿道。</p>
|
<p class="content">
|
女性尿道粗而短，长3～5cm，直径约0.6cm。起于尿道内口，经阴道前方，穿尿生殖膈，以尿道外口开口于阴道前庭（图8-21）。尿道外口呈矢状位，位于阴道口的前方，距阴蒂约2.5cm。女性尿道在会阴穿过尿生殖膈时，有尿道括约肌环绕，可控制排尿。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0261-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图8-21 女性盆腔</p>
|
</div>
|
<h4 class="fourthTitle">二、尿液及其排放</h4>
|
<p class="titleQuot-1">（一）尿液</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．尿量</span> 正常成人每昼夜尿量为1000～2000ml，根据机体状态不同上下波动。如果每日尿量长期保持超过2500ml，称为多尿；每日尿量在100～400ml内，称为少尿；每天尿量不足100ml者称为无尿。正常成人每日约产生35g固体代谢产物，因此每日至少需要500ml尿液才能将其完全排出。长期多尿可因水分的过量丢失引起脱水；少尿和无尿将造成代谢产物在体内堆积，破坏内环境的相对稳定，严重时可导致尿毒症。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．尿液的理化性质</span> 尿液由水（95%～97%）和溶解于其中的固体物质（3%～5%）组成，比重为1.015～1.025，如果尿液的比重长期低于1.010，表示尿液浓缩功能障碍，为肾功能不全的表现。正常新鲜尿液为淡黄色透明液体，其颜色的深浅程度与尿量成反比，食物和药物也会影响尿液的颜色。病理情况下，尿液中出现较多红细胞时，可呈洗肉水色，尿中出现大量淋巴时可呈乳白色，称为乳糜尿。正常尿液呈弱酸性，pH
|
5.0～7.0。当酸碱平衡失调时，尿液的pH也会随之发生相应变化，以排出更多的酸或碱，维持机体酸碱平衡。</p>
|
</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
正常人体结构与功能
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
|
class="bold">3．尿液的成分</span> 尿液的化学成分主要来源于血浆，95%～97%是水，只有3%～5%是溶质。正常尿液中的溶质主要是电解质和非蛋白含氮化合物，电解质以Na<span
|
class="super">+</span>、K<span class="super">+</span>和C1<span
|
class="super">-</span>含量最多，非蛋白含氮化合物则以尿素为主，其余还有肌酐、尿酸、尿素等。正常尿中糖、蛋白质的含量极微，临床常规方法不能测出。但在正常机体精神高度紧张或者一次性进食大量的糖，超过肾糖阈后，尿中可出现一过性糖尿。
|
</p>
|
<p class="titleQuot-1">（二）尿液的排放</p>
|
<p class="content">
|
肾生成尿液是连续不断的过程，而尿液的排出则是间断进行的，受到大脑高级中枢的调控作用。尿液不断经过肾盂、输尿管送入膀胱贮存，但是只有当膀胱充盈达到一定容量时，才能触发排尿反射，引起排尿。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">1．膀胱与尿道的神经支配</span> 支配膀胱和尿道的神经有盆神经、腹下神经和阴部神经，来自腰骶部的脊髓，都含有传入和传出纤维（图8-22）。盆神经和腹下神经分别属于副交感神经和交感神经，盆神经兴奋时可使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张，促进排尿；腹下神经兴奋时可使膀胱逼尿肌舒张，尿道内括约肌收缩，阻止排尿。尿道外括约肌则属于骨骼肌，由躯体神经的阴部神经支配，活动可受意识控制。排尿反射时，阴部神经被抑制，尿道括约肌松弛，尿液可随重力作用排出体外。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">2．排尿反射</span> 排尿反射的初级中枢位于脊髓骶段，受高级中枢的反馈调控，随指令抑制或加强其反射活动。当膀胱内尿量充盈达到400～500ml时，膀胱壁的牵张感受器被刺激而发出兴奋，冲动沿盆神经传入，到达脊髓骶段初级排尿中枢，同时上传到大脑皮质的高级中枢，产生尿意，下达调控指令。当环境允许时，骶髓初级中枢兴奋，兴奋冲动沿盆神经传出，膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张，尿液在自身重力和膀胱压力作用下被推入后尿道，尿道感受器被刺激，冲动沿传入神经再次传到骶髓排尿中枢，进一步加强其活动，尿道外括约肌舒张，尿液排出。这一过程不断加强，直至膀胱排空，排尿反射活动为正反馈调节。
|
</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0262-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图8-22 膀胱和尿道的神经支配</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header">
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<span class="header-title">第八章 泌尿系统</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0263-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true" />
|
</div>
|
<p class="content">
|
婴儿不能自主控制排尿，是因其大脑皮质尚未发育完善，对初级排尿反射中枢的控制能力较弱，故排尿次数较多，夜间易发生遗尿。但超过3岁的儿童已达到自主控制排尿的年纪，如果仍不能自主控制排尿，熟睡时经常遗尿，需要进行临床检查，排除神经系统或泌尿系统方面的疾病。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold">3．排尿异常</span> 排尿是一个反射过程，受高级中枢的随意控制。当排尿反射弧的任何一个部位受到损伤，或低位中枢与高位中枢失去联系时，都将导致排尿异常。常见的有尿频、尿失禁和尿潴留。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）尿频：是指排尿次数过多的现象，可分为生理性和病理性。生理性尿频见于饮水过多、神经紧张或气候改变等。病理性尿频，若24小时尿液总量增多，则可能由于糖尿病和尿崩症；若排尿次数增多、尿量减少，则可能由于尿道狭窄、膀胱炎症、妊娠子宫压迫膀胱。
|
</p>
|
<p class="content">（2）尿失禁：是指排尿反射不受意识控制。由于高位脊髓横断性损伤，初、高级中枢失去联系，导致排尿反射正常发生却不受意识控制，主要发生在脊髓休克恢复后。</p>
|
<p class="content">
|
（3）尿潴留：是指膀胱内充满尿液而不能排出的现象。因骶髓初级排尿中枢或排尿反射弧的其他环节被损伤，也可能由尿路受阻引起。尿潴留可见于前列腺增生、急性前列腺炎、妊娠子宫后倾、尿道结石、尿道异物、糖尿病、低钾血症和癔症等。
|
</p>
|
<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0263-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true" />
|
</div>
|
<p class="right-info">（李明昊 成洪聚）</p>
|
</div>
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235
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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|
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