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<div class="chapter" num="12">
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<h1 class="firstTitle">第十一章 关节置换康复</h1>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class=" bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）在关节置换康复过程中具备高度的责任感，关注患者的身心健康，严守医疗伦理规范。</p>
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<p class="content">（2）注重培养对患者的同理心，理解患者在康复过程中的心理需求，为其提供支持，缓解患者的情绪压力。</p>
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<p class="content">（3）增强在长时间康复训练中的耐心，能够坚持引导患者保持积极的康复态度，克服困难。</p>
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<p class="content">（4）不断学习新知识和新技术，保持对康复医学领域前沿发展的关注，提升专业能力。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：全髋关节置换术、全膝关节置换术、全肩关节置换术的定义及其康复治疗的基本原则；评估患者康复进度的常用工具和方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：关节置换的治疗目的、康复要点、注意事项和术后并发症。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能根据患者的手术类型、手术入路、影像学检查，制订术前术后康复计划。</p>
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<p class="content">（2）能根据患者的康复需求，灵活运用不同的康复治疗技术，如关节活动度训练、力量训练、物理治疗、本体感觉训练等。</p>
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<p class="content">（3）能发现和处理康复过程中可能出现的并发症，如下肢深静脉血栓形成、假体脱位、关节僵硬和疼痛、肌肉萎缩等。</p>
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<p class="content">（4）能根据患者的康复进展和评估结果，灵活调整康复计划，确保治疗效果最大化。</p>
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<p class="content">（5）能具备与其他医疗专业人员（如医生、护理人员、心理咨询师等）协作的能力，共同为患者提供全面的康复服务。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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</div>
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，女性，65岁。主诉：膝关节疼痛伴活动受限20余年，加重1个月。现病史：患者20年前因摔伤致右侧膝关节疼痛伴活动受限，当时行保守治疗，平时下蹲及上下楼梯稍受影响，1个月前患者自觉症状加重，行走困难，遂至医院骨科就诊，于3周前行右侧膝关节置换术，术后予对症处理，现患者右侧膝关节活动受限，活动后感疼痛，数字分级评分法评分为2分，稍肿胀，能用助行器短距离缓慢行走，生活活动基本自理。既往有高血压病史10年，口服降压药。血压控制可。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，查体配合。右侧屈膝、伸膝肌力3级，踝背伸、跖屈肌力5级，余肢体肌力正常，右膝关节大片敷料包扎，周围可见大片青紫色瘀斑，右膝稍肿胀，右膝关节主动屈80°，被动屈85°，主动伸0°，被动伸0°，改良巴氏指数评分为78分，静脉血栓栓塞症风险评分为2分，跌倒指数评分为9分，压疮评分为20分，营养评分为0分。</p>
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<p class="content">影像学检查：右髌骨轴位片（术前）：右侧髌骨骨质增生。骨科手术专用下肢全长正位片（术前）：双膝关节骨质退行性改变。右膝关节正位片（术后）：右膝关节全膝置换术后改变。</p>
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<p class="content">初步诊断：右侧膝关节置换术后疼痛；右侧膝关节僵硬；由于活动能力降低而需要帮助；原发性高血压。</p>
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<p class="content">诊疗计划：①给予康复科常规护理，完善入院检查。②给予药物抗凝、降压、镇痛治疗。③开展康复治疗。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">目前术后10天，就此患者的情况，应如何进行康复治疗？</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>教学课件</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0029_04.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">关节置换康复的核心知识包括关节置换的概述、临床特点、康复评定、治疗目的、康复要点、注意事项和术后并发症等内容。这些知识帮助我们理解如何通过科学的康复手段改善患者肢体功能，提高日常生活活动能力，预防并发症，使患者更好地回归家庭、回归社会。关节置换康复是一个系统性、复杂性的过程，需要根据患者的具体情况，及时开展术前康复、术后康复、康复宣教；随时关注术后并发症及其他注意事项，促使患者尽早提高日常生活活动能力。通过对核心知识的掌握，康复医生和治疗师能够有效地评估和管理患者的康复进程，制订科学的康复计划，提高康复效果。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 全髋关节置换</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）指运用人工材料制作的全髋关节假体植入人体以替代病损的自体关节，从而获得髋关节功能的手术。现代全髋关节置换由该领域的先驱者John Charley爵士改良完善。目前，THA被认为是治疗髋关节终末期严重关节炎最有效、最成功的手术（图11-1）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0252-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图11-1 全髋关节置换</p></div>
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<p class="content">自20世纪60年代以来，全髋关节置换技术发展迅速。当前，现代人工关节置换外科和相关学科的基础研究和临床研究已取得显著进展。全髋关节置换的适应证不断扩大，由最初的退行性关节炎、类风湿关节炎和股骨头无菌性坏死，逐渐扩展到髋臼发育不良、髋臼周围肿瘤、股骨颈骨折、特殊疾病引起的股骨头坏死、感染性疾病（化脓性感染、结核病）等。随着术后假体在体内存留时间的延长和翻修手术技术的日益完善，患者年龄范围不断放宽，50岁以下和高龄均可接受手术治疗。</p>
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<p class="content">经过几十年的发展，全髋关节置换康复治疗技术得到了肯定。同时，随着人口老龄化的到来，病例激增，对全髋关节置换康复治疗的基础和临床研究方面提出了更高的需求。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、手术治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）手术适应证和禁忌证</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．适应证</span> 最常见的适应证为原发性髋关节炎或髋部骨折患者，其他适应证包括类风湿关节炎、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎和髋臼周围肿瘤切除术后。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．禁忌证</span> 全髋关节置换包括无明确病理原因导致的髋关节疼痛、急性或慢性髋关节感染、无法遵循术后的建议和预防措施的患者，功能良好且无痛的髋关节融合或关节切除成形术患者，以及合并慢性病（糖尿病控制不良或严重的心脏、肺、神经、血管或系统性疾病）的患者。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="poemtitle-l">（二）手术入路</p>
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<p class="content">全髋关节置换所采用的入路很多，包括前侧入路、前外侧入路、后外侧入路和经股骨大转子入路。尽管手术技术精湛，但每种手术入路均会不可避免地引起一定程度的软组织损伤。手术入路的选择直接影响术后患者康复注意事项。每位患者的手术入路需要详细记录，并应综合考虑手术团队成员的意见。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．前侧入路</span> 切口在髂前上棘远端外侧，需在阔筋膜张肌和股直肌之间进行剥离。由于操作空间受限及术野减少，可能需要将关节囊前方切开并松解梨状肌的肌腱，同时需借助术中透视技术及特殊设计的牵引手术台。此入路特别适用于伴有髋关节屈曲挛缩的患者，但可能导致髋关节前侧软组织变弱。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．前外侧入路</span> 切口定位在股骨大转子前方，需劈开臀中肌纤维。分离前侧关节囊后，修复是必要的。该入路可能使前侧软组织包裹相对薄弱，且臀中肌纤维的劈开会造成术后暂时性外展肌肌力减弱，但后方关节囊保持完整。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．后外侧入路</span> 切口位于股骨大转子后方，需剖开臀大肌纤维。术中剥离外旋肌（联合腱和股方肌）和后侧关节囊后，修复这些结构至关重要。此入路可能导致后侧软组织包裹相对薄弱，但前方关节囊保持完整。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．经股骨大转子入路（较少使用）</span> 切口经大转子中央，需实施大转子截骨术以扩大术野，以便进入关节。此入路需切开前侧关节囊。大转子截骨术后的固定和愈合对于手术成功至关重要。如果出现大转子截骨术后不愈合，患者可能会出现疼痛、外展活动受限及髋关节不稳等问题。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）固定方式</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．骨水泥固定</span> 骨水泥有很好的生物相容性。骨水泥型人工关节假体多适用于老年患者和合并骨质疏松的患者。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．非骨水泥固定</span> 非骨水泥固定又称为生物学固定，人工假体的表面多为金属多孔结构。非骨水泥固定全髋关节置换术适应证与骨水泥固定类似，但一般不适合65岁以上的患者和有骨质疏松的患者。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）术后常见并发症</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．深静脉血栓形成</span> 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是全髋关节置换术后最常见的严重并发症，是术后3个月内最常见的致死原因，其中最主要、最致命的是继发肺栓塞，或者极可能发展成远期下肢深静脉功能不全。未进行预防处理的患者深静脉血栓发生率为40%～60%，骨水泥固定比非骨水泥固定者发生率高。下肢深静脉血栓形成的因素包括血流滞缓、静脉壁损伤及血液高凝状态。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．术后脱位</span> 术后5周是脱位的高危时期，术后人工假体脱位的原因如下。①同一关节既往有手术史。②手术入路选择不当。③假体之间撞击、假体位置放置不当。④手术部位肌肉瘫痪，神经支配丧失。⑤关节周围软组织张力不足。⑥术后锻炼时下肢体位不当。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．疼痛</span> 全髋关节置换术后能明显改善髋关节的疼痛，但术后最初几个月出现的疼痛是常见的并发症。疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛一般会有明显的生物学反应。慢性疼痛指疼痛持续时间＞1个月。髋关节疼痛分为关节内源性和外源性，内源性疼痛常见于腹股沟区、臀部、大转子内侧或大腿前内侧正方，少数累及大腿远端或者膝关节；关节外源性疼痛多为肌肉骨骼痛，多数由髂耻骨滑膜炎、转子滑膜炎、坐骨结节滑膜炎、臀肌综合征等引起。髋臼的松动或异位骨化临床表现多为腹股沟区或臀部的疼痛，改变体位，比如从坐位到站起或刚开始行走时疼痛。大腿部疼痛在非骨水泥固定的发生率较骨水泥固定高，多数发生在患肢负重早期，通常不影响关节活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．假体松动</span> 假体松动是骨与假体界面之间存在超出由弹性模量差异引起的位移以外的活动。假体松动是关节置换术远期失败的主要原因，分为三期：近期为5年以内，中期为5～10年，远期为10年以上。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．异位骨化</span> 全髋关节置换术后异位骨化的发生率在5%～81%，通常在术后3个月内的发生率较高，有效的治疗方法是手术治疗。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="content">全髋关节置换术后康复基于对患者的全面检查和手术情况的评估，制订科学合理的个体康复治疗计划。根据术后病情变化、关节引流监测情况，进一步修订康复方案，制订并发症预防等问题的对策，制订切实可行的康复治疗方案。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）康复原则</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．个体化</span> 指根据每个患者的体质状况、关节病变程度，合并其他疾病、主观要求、心理素质、手术操作情况、假体类型、固定方式等情况，制订个体化的治疗方案，个体化康复治疗方案的宗旨是强调患者能够积极参与，让患者掌握主动康复的方法，提高患者的自理能力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．围手术期镇痛</span> 全髋关节置换术围手术期进行适应性的无痛康复训练，可减轻患者术后康复治疗时的生理和心理问题，术后镇痛控制良好可直接缩短术后早期康复所需时间。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．预防粘连</span> 基于快速康复理念的快速康复程序，有效配合肌肉牵伸疗法能明显缩短全髋关节置换患者的术后康复时间，预防术后粘连。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．肌力和关节活动度训练</span> 术前、术后充分评估患者肢体肌力和关节活动度是重要内容，对于全髋关节置换术后康复训练应以肌力训练为主，提高髋周软组织的平衡能力，增强关节的稳定性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．平衡及本体感觉训练</span> 全髋关节置换术后患者及时进行平衡及本体感觉训练对患者的哈里斯（Harris）评分及生活质量满意度调查方面改善明显。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）康复目标</p>
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<p class="content">康复治疗的目标是通过功能训练预防软组织粘连与挛缩，恢复正常关节活动度，增强关节周围肌群的力量，重建髋关节的稳定性，最终恢复髋关节日常生活活动的功能，提高患者生活质量。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）康复教育</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．术前康复教育</span> 要做好术前心理准备，减轻患者精神压力。随着骨科无痛理念的深入，配合术前、术后镇痛可明显减少术后所产生的疼痛，促进患者早期康复的依从性，有效避免紧张、恐惧及疼痛等引起的各种不良反应。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">指导患者术前、术后康复注意事项，掌握术后移动肢体的正确方法和轮椅、拐杖、助行器的正确使用，如何开始步行，预防脱位及预期的恢复时间。对特殊患者训练术后早期卧床排便。改变传统的卧位和翻身法，以减少手术侧切口受压。鼓励患者术后呼吸训练和有效咳嗽训练，双上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练。</p>
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<p class="content">同时，告知患者相关的术前康复训练，如关节活动度训练，髋部肌群、股四头肌和腘绳肌的肌力练习。关注患者营养状况，及时进行营养治疗干预。注意皮肤护理。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．术后康复教育</span> 教育患者使其充分知晓全髋关节置换术后康复的重要性。了解术后康复基本流程和注意事项，正确预估康复治疗目标，正确对待康复过程中可能遇到的问题。宣教镇痛及早期康复对预防并发症的作用，帮助患者缓解心理压力，使患者建立较好的依从性。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、康复治疗的具体方法和流程</h4>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0255-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content">手术后的康复计划制订取决于手术的方式和患者的个体情况，手术后要经历至少12周的指导下康复治疗和居家康复。全髋关节置换术后康复治疗分以下4个阶段。①早期保护期训练阶段：术后0～2周。②中期保护期阶段：术后3～12周。③肌力强化训练阶段：术后4～6个月。④运动功能训练阶段：6个月后。普通人群与运动爱好者在各阶段的康复目标和训练进度有很大差别。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）术后4周内的康复计划</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．术后第1周</span></p>
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<p class="content">（1）康复治疗目标：控制疼痛和出血、减轻水肿，保护创伤部位，预防下肢深静脉血栓形成和关节粘连，维持关节活动度。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：具体如下。①疼痛控制：在患者清醒后，可进行VAS评估。如果VAS＞5，使用药物镇痛疗法缓解疼痛。根据患者具体情况确定选择镇痛药物的种类或是否使用镇痛泵。②髋部冰袋或加压冷疗设备冷敷：每次15～20分钟，2～4小时1次，如用加压冷疗设备，可以15℃低温局部持续冷敷。③体位摆放：术后当天，麻醉恢复过程中，可将髋关节置于轻度外展位，双膝间置枕头或使用丁字鞋，使足尖向上，防止髋关节内收内旋。常规骨水泥型全髋关节置换术后需卧床1～2天，而非骨水泥型需卧床3天，但具体时间需与主刀医生讨论。④注意事项：健侧卧位时，注意保持患侧肢体上述体位，将梯形枕放于患者双腿之间，患侧髋膝关节屈伸角度为0°～90°，避免髋关节内收、屈曲，防止髋关节脱位。</p>
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<p class="content">（3）运动训练：术后第1天开始床边运动练习。</p>
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<p class="content">1）呼吸训练：深吸气、深呼气和有效的咳嗽咳痰训练，配合上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练。每个动作重复10次。每日2～3次。</p>
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<p class="content">2）踝泵运动：踝关节主动背屈与跖屈，使小腿肌肉等长收缩，挤压深部血管，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。待患者清醒后即开始踝泵运动，每小时15次。每个动作保持5～10秒，再放松，每组10～15次。</p>
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<p class="content">3）肌力训练：臀大肌、臀中肌、股四头肌、腘绳肌等长收缩练习。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">4）关节活动度训练：具体如下。①伸髋练习：屈曲对侧髋、膝关节，术侧髋关节做主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。②屈髋练习：屈膝关节，向臀部缓慢滑动足跟练习，髋关节屈曲必须＜70°。③上肢肌力训练：可借助哑铃或者弹力带进行上肢肌力训练，恢复上肢伸肌力量，可以更好地使用助行器或拐杖。以上每个动作保持10秒左右，每组20次。④仰卧位，患侧髋关节轻度外展20°～30°，确保髋关节无旋转，每次保持5～15分钟。</p>
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<p class="content">5）负重训练：①骨水泥固定型假体者，术后第2天借助步行器或双拐离床负重练习，练习床边站立、部分负重行走和上下台阶。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐渐增加行走距离，每日3～5次。②非骨水泥固定型假体者，术后第2天用助行器或双拐离床，但是不负重。负重时间适当延迟，通常持续用助行器或拐杖。</p>
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<p class="content">6）步行训练：术后24小时后，在康复治疗师的指导下扶助行器下床行走。术后第一天每次步行距离5～10m，第2天可以加倍，以后逐渐增加，扶助步器行走能保持平衡和稳定后，可持双拐行走。卧位到坐位训练：先将健侧腿屈曲，臀部向上抬起移动，将健侧下肢移动至床沿，用双肘支撑坐起，屈健侧腿伸患侧腿，将患肢移至小腿能自然垂于床边。坐起时膝关节要低于髋关节，上身不要前倾。坐位到站位训练：患者健侧足先着地，患侧上肢拄拐，患侧足较健侧稍前一点触地，利用健测腿和双手的支撑力挺髋站立。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．术后第2周</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：改善关节活动度，减轻水肿和疼痛，患肢在不负重情况下主动运动，增强肌力。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：具体如下。①股四头肌练习：要保持髋关节相对稳定，将硬枕放在患侧膝关节下，将膝关节伸直，治疗师辅助下做下肢抬高，角度小于30°，15～20次为1组。每日3组。②被动屈髋：在膝关节屈曲的情况下进行，角度为30°～60°，每10～15次为1组。每日3组。③负重、步行训练：骨水泥固定型假体借助步行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下台阶。非骨水泥固定型假体患者也用助行器或双拐离床，但是不负重。④其他项目：继续第1周治疗项目。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．术后第3周</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：继续增加肌力，保持关节活动度，进行本体感觉训练、步态训练，提高日常生活活动。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：具体如下。①平衡杠内做患侧少量负重站立练习，时间为15分钟。②髋、膝关节屈伸活动练习，保持和增加关节活动度，每组20～30次。③患侧股四头肌等长收缩、等张收缩，小腿肌群行抗阻练习。每组20～30次，每日3组。④骨水泥型患者可开始由双拐改为单拐练习行走，非骨水泥型患者继续用双拐，在术后第3周开始患侧下肢负重（体重25%），以后第4周负重体重50%，第6周负重体重75%，第8周为体重100%负重。大粗隆截骨或结构植骨患者，用双拐12周后，逐渐负重。加强髋关节外展肌群外展肌力训练和外旋及内收功能锻炼。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．术后第4周</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉训练，强化髋关节控制训练，改善步态，防止摔倒。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：具体如下。①臀中肌、臀小肌肌力训练：可以取仰卧位或站立位，患腿分别置于髋关节外展10°～30°，患侧髋关节外展，每个动作每次保持3～10秒，重复15～20次。②股四头肌、髂腰肌肌力训练：将患肢伸直，直腿抬高15°～60°，保持5～10秒后放下为1次，在不同角度各重复10～20次。③腘绳肌、臀大肌肌力训练：取仰卧位，患腿伸直向下用力压床，保持5～10秒为1次，重复20次。也可取俯卧位，使患腿膝关节处于伸展位，将腿抬高，治疗者施加阻力于患腿的大腿或小腿上，保持5～10秒为1次，重复10～20次。④关节活动度练习：患侧髋关节屈曲、外展、后伸练习。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="content">（3）负重训练：增加抗阻的主动运动，如固定自行车、上下楼梯等训练。在患侧大部分负重站立下主动屈髋，角度小于90°。功率自行车练习，座椅高度应屈髋＜90°，时间为15～20分钟。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）物理因子治疗</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．冷疗</span> 可以降低软组织温度，减轻术后关节周围软组织肿胀，进一步减轻疼痛。术后第1天即可使用冰袋，敷于手术关节周围，每日1～2次，每次10～20分钟，7～10天为1个疗程，直至关节周围软组织消肿、疼痛缓解。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．光疗</span></p>
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<p class="content">（1）红外线疗法：红外线具有改善局部血液循环，消肿、消炎、镇痛，促进细胞组织的修复再生，促进伤口的愈合、表面干燥的作用。局部照射，距离手术部位30～50cm，每次20～30分钟，每日1～2次。</p>
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<p class="content">（2）紫外线疗法：紫外线局部照射，消炎镇痛，促进伤口愈合。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．蜡疗</span> 伤口愈合后，无明显水肿者可进行蜡疗。蜡疗具有较好的控制瘢痕增生作用，增加纤维组织的延展性，增加关节活动度。可以用刷蜡法或蜡饼法，每次20～30分钟，每日1次。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．空气压力波治疗</span> 可促进静脉血液与淋巴液的回流，改善周围组织血液循环，从而达到消肿、防止静脉血栓形成的目的。每次30～60分钟，每日1～2次。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．物理因子治疗</span> 如超声治疗等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）日常生活指导</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．卧位</span> 卧床时尽量采取平卧位，膝下勿垫枕，以防屈曲挛缩畸形，术后6周内尽量不要侧卧，如果需要，可于双膝间夹枕至健侧卧位。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．翻身</span> 向患侧翻身时，应伸直患侧髋关节，保持无旋转中立位；向健侧翻身时，也伸直患侧髋关节，两腿之间夹枕头，防止髋关节因内收引起假体脱位，同时伸直同侧上肢用手掌托于髋关节后方，防止髋关节因后伸外旋引起假体脱位。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．下床</span> 患者先保持坐位移至患侧床边，健腿先离床并使足部着地，患肢外展屈髋离床并使足部稍向前方着地，再扶助行器站起。上床时，按相反的顺序进行。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．穿鞋袜</span> 借助别人帮助或者长鞋拔穿鞋。穿袜时坐在床沿双足着地，伸直健侧膝关节，术侧髋关节外展外旋，膝关节屈曲，用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动，然后适当弯腰，伸直双上肢达到患足穿袜的目的，可以借助穿袜器。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．上下楼</span> 在上下楼梯时，应坚持上楼时健侧先上、下楼时患侧先下的原则。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．如厕</span> 身体先后倾，患腿往前伸直，缓慢坐到坐便器上，应注意屈髋不能超过90°，必要时加高坐便器座位。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．淋浴</span> 伤口愈合后，辅持稳定可进行淋浴，站着淋浴有风险，应坐在一个高的有扶手椅子上，用可移动的手持花洒淋浴，需要备一个带长柄的沐浴海绵以方便清洗到下肢和足。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">8．拐杖或助行器的使用</span> 骨水泥固定型假体的患者，术后2天即可下床练习站立和行走，术后第2～6周由双拐改为单拐，以后逐渐弃拐。使用非骨水泥固定型假体的患者，术后第2天亦开始下床，靠助行器或双拐在床边锻炼不负重站立和活动，逐渐增加活动范围，2周后逐步过渡到部分负重，6～12周使用单拐，12周后可逐步弃拐。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">9．乘车</span> 教导患者安全进入汽车的方式，前排乘客座位比较方便患者，前排座椅尽量向后移并向后倾斜椅背，并在前排座位上放1个硬垫或2个枕头。教导患者背对座椅坐下后再将下肢摆进车内。</p>
|
<p class="content">10．大粗隆截骨术或结构植骨术后患者，术后应延长双拐使用时间至少12周，严格按医嘱定期复查，患侧髋关节出现任何异常情况，应及时到医院检查。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）注意事项</p>
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<p class="content">1．术后3个月内禁止髋关节屈曲＞90°。卧位时在两腿间放枕头，保持双下肢外展位。6个月内禁止髋关节内收、内旋。</p>
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<p class="content">2．不要坐太低的座椅或沙发，不要坐没有扶手的椅子，正确的坐位方式是保持身体直立，不要前倾或弯腰。</p>
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<p class="content">3．无论是坐位、站立、卧位，不要将一侧膝关节靠近对侧膝关节，不要交叉双腿，让患腿穿过身体的中线，不能跷“二郎腿”。</p>
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<p class="content">4．不要坐低的坐便器，必要时应加高坐便器座位。</p>
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<p class="content">5．站立时身体不能过度前弯，不要蹲下取物。</p>
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<p class="content">6．避免在疼痛下进行日常生活活动及治疗性训练，训练要循序渐进。</p>
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<p class="content">7．不要在短期内进行高强度训练，不要进行慢跑、球类运动及其他髋关节需要承受反复冲击力或达到极限位置的运动。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、康复评估</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）肌力评定</p>
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<p class="content">术前可采用徒手肌力测试中的主动与助力的方法，以确定是否有神经损伤。术后可采用徒手肌力测试中的抗阻手法和器械肌力评定，以确定肌力恢复情况。在器械肌力评定方面，需要应用等长测力仪、等张测力仪或等速测力设备等，根据不同需求选用不同的测试仪器。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）关节活动度评定</p>
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<p class="content">主要采用主动与助力手法测量主动关节活动度，将术前及术后各康复时期数据进行对比，以评估关节活动度恢复情况。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）疼痛评定</p>
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<p class="content">全髋关节置换术后发生深静脉血栓形成、感染、异位骨化、假体松动及双下肢不等长等情况都可能引起患肢疼痛，需注意疼痛的部位、持续时间等。常用压力测痛法、VAS、简化McGill 疼痛问卷、疼痛行为记录评定等疼痛评定方法。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="poemtitle-l">（四）感觉功能评定</p>
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<p class="content">感觉检查包括浅感觉检查、深感觉检查和复合感觉（皮质感觉）检查。对感觉的检查，通常患者的反应如下，正常：患者反应快而准确。消失：无反应。减低或减退：反应迟钝，回答的结果与所受的刺激不相符。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）平衡及本体感觉功能评定</p>
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<p class="content">全髋关节置换术后平衡及本体感觉评定包括单腿站立试验（single leg stance，SLS）、起立-行走计时测试（timed up and go，TUG）、动态或静态平衡仪评定等。在康复治疗过程中会定期进行再测试，以监测平衡能力是否提高。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）髋关节功能评定</p>
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<p class="content">可采用Harris髋关节评分表（1969年）、JOA髋关节评分系统、Charnley髋关节功能评分标准（1972年）、HOOS评分系统、AAOS髋关节评价系统、改良Aubigne-Postel临床评估标准等进行髋关节功能评定。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）心理功能评估</p>
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<p class="content">全髋关节置换术后心理评估是必要的，可采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）等进行评估。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、全髋关节置换康复的前沿进展</h4>
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<p class="content">多数研究者认为，全髋关节置换术后患者的康复训练主要应包括肌力训练、关节活动度训练和后期步态矫正三部分。肌力训练不仅局限于术后，有学者认为患者术前股四头肌肌力和髋关节活动度与术后早期关节功能呈正相关，股四头肌肌力不足的患者应慎重考虑行全髋关节置换术。</p>
|
<p class="content">对于全髋关节置换术后的患者，为了避免假体脱位，一般建议避免患侧髋关节屈曲、内收和内旋等体位。然而，有研究者在涵盖了1100多个病例的系统综述中提出，全髋关节置换术后的这些预防措施可能会导致较差的结果，治疗师不应对所有患者采用相同的预防措施，而是应该根据情况提供更加个性化的活动限制建议。</p>
|
<p class="content">全髋关节置换术后康复治疗技术正蓬勃发展，3D打印假体、手术微创技术、手术机器人的使用对康复治疗技术提出了新的要求，ERAS理念的应用、人工智能技术和传感器技术的发展及智能手机的普及，使得更加智能的康复设备和远程康复成为未来主要的发展方向。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 全膝关节置换</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）指运用人工材料制作的全膝关节假体植入人体以替代病损的自体关节，使人体重获膝关节功能的手术（图11-2）。</p>
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<p class="content">全膝关节置换是一种重建膝关节表面的手术，股骨端利用一个厚8～10mm的金属植入物进行表面置换，胫骨平台置换为一个可以装配聚乙烯衬垫的金属植入物。必要时，髌骨关节表面也会被置换为7～9mm厚的聚乙烯植入物。在大多数病例中，侧副韧带被保留以维持膝关节的稳定，而前交叉韧带往往缺如或因骨关节炎病变而变得薄弱，对于残留的前交叉韧带在手术中通常需要全部切除。后交叉韧带保留或使用植入物替代的临床效果与前交叉韧带相似。</p>
|
<p class="content">目前人工膝关节假体种类很多。根据膝关节假体的使用部位分为单髁假体（单间隔假体）、不包括髌股关节置换的全关节假体（双间隔假体）、全关节假体（三间隔假体）；根据假体设计的基本原理不同分为固定性衬垫假体和活动性衬垫假体；根据膝关节假体的机械限制程度分为非限制性假体、部分限制性假体、高限制性假体和全限制性假体（铰链式假体）；根据膝关节假体的固定方式分为骨水泥固定型假体和非骨水泥固定型假体。</p>
|
<p class="content">手术的成功需要手术医生、康复医生、康复治疗师、患者及护理人员共同协作与努力，因此康复治疗在全膝关节置换术后的功能恢复中具有非常重要的作用。目前，我国全膝关节置换科学规范的康复技术已取得长足发展。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图11-2 全膝关节置换</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、手术治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）手术适应证和禁忌证</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．适应证</span> 是由膝关节软骨破坏引发的疼痛或者关节功能丧失。最常见的原因是骨关节炎，其他常见的原因还包括类风湿关节炎、创伤性关节炎和骨坏死等。接受全膝关节置换患者的平均年龄为65岁，越来越多的患者在50多岁就开始接受全膝关节置换手术。这些患者早期进行全膝关节置换的原因是运动损伤或肥胖。虽然没有年龄相关的禁忌证，但40岁以下的患者很少接受全膝关节置换。已有研究证实，80岁以上甚至90岁以上的患者也会从全膝关节置换手术中受益，但是在行全膝关节置换前必须严格把握手术适应证。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．禁忌证</span> 包括活动性感染、骨量不足（包括急性骨折），以及无法配合进行康复训练者。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）手术入路</p>
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<p class="content">膝关节置换采用皮肤正中切口入路，也可以根据情况进行调整。切口起于股四头肌腱，绕髌骨内侧切开伸膝组织来显露膝关节，或者切口改经股四头肌内侧头，允许髌骨向外翻转。通过这个入路，切除半月板和前交叉韧带，根据人工假体的设计，相应地切除或者保留后交叉韧带。而侧副韧带必须保留，但是可以进行松解，尤其是膝内翻或者膝外翻畸形明显的病例，然后利用截骨导板进行胫骨和股骨的精准截骨，以保证准确地对线和良好的运动轨迹。股骨和胫骨端的金属假体使用骨水泥固定到对应的位置。软组织和侧副韧带的平衡是确保膝关节稳定的关键因素。定制的塑料衬垫可以辅助调整软组织张力。髌骨有时也需要进行表面置换，检查髌骨的运动轨迹，确定是否需要进行外侧软组织松解。最后，严格的分层闭合手术切口对于无感染愈合至关重要。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）固定方式</p>
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<p class="content">在全膝关节置换发展史上，骨水泥固定占有重要地位。骨水泥是以聚甲基丙烯酸甲酯为主体，可用于填骨和植入间隙并有自凝性的生物材料。通过骨水泥在假体和骨之间形成与骨表面相一致的整体结构，即容积填充，以及骨水泥与骨床之间的微交锁固定达到界面机械稳定。骨水泥型人工关节仍是用于评价其他新型假体置换术的金标准。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）术后常见并发症</p>
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<p class="content">全膝关节置换术后可能会有下肢深静脉血栓形成和肺栓塞、假体周围感染、术后骨折、骨溶解、假体无菌性松动、假体磨损、假体断裂、关节僵硬、神经损伤、伤口愈合不良、关节不稳、疼痛、关节脱位等并发症。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="content">全膝关节置换术后康复是在对患者进行全面检查和对患肢功能评估的基础上，制订科学合理的个体康复治疗计划。根据手术操作和病情变化、关节引流监测情况，进一步修订康复程序，增减康复训练项目，制订并发症预防等问题的对策，拟定科学合理的康复治疗措施。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）康复原则</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．个体化原则</span> 根据患者的全身体质状况、关节病变程度，合并其他疾病、主观要求、心理素质、手术操作、假体类型、固定方式等情况，科学地设计全膝关节置换的康复治疗计划。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．全面训练原则</span> 全膝关节置换术后患者多数为高龄体弱者，需全面评估患者身体状况，关注心肺等基础功能，同时针对双侧膝关节的功能，设计出全面的治疗方案。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．循序渐进原则</span> 一般全膝关节置换患者的膝关节本身及其周围组织都有不同程度的病变，切勿操之过急，避免康复治疗不当发生再次损伤。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）康复目标</p>
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<p class="content">术前康复治疗的目标是缓解疼痛、疏解心理压力、强化关节功能。术后康复治疗的目标应根据患者个体情况制订，力求客观科学，最终目标是努力恢复正常日常生活活动能力，最大限度地减轻疼痛症状，恢复关节活动度、肌力，提高患者生活质量。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）康复教育</p>
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<p class="content">康复训练直接影响膝关节功能的恢复。要求教育患者充分知晓全膝关节置换术后康复的重要性，了解术后康复基本流程和注意事项，正确预估康复治疗目标，正确对待康复过程中可能遇到的问题，宣教镇痛及早期康复对预防并发症的作用，帮助患者缓解心理压力，提高患者康复治疗依从性。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、康复治疗的具体方法和流程</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）术前康复训练</p>
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<p class="content">术前康复训练有助于术后康复。多数全膝关节置换患者为高龄患者，其中很多患者有不同程度的膝关节运动功能障碍，因此康复计划应从术前就开始。</p>
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<p class="content">术前详细了解病情，全面查体，特别需要关注患者心肺功能、感染情况，对于高龄有严重并发症的患者要密切观察；让患者知晓康复的重要性，制订适合患者的个体化术前训练计划，最大限度地改善术前关节活动度；指导患者进行深呼吸和有效咳嗽的训练；指导患者正确使用助行器或拐杖；指导患者床上翻身及床边转移技巧；指导患者进行上肢肌力、健侧肌力训练和患肢肌力训练；指导肥胖患者进行减重训练：对于瘦弱患者及时进行营养干预。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）术后康复训练</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．第Ⅰ阶段（术后第1天至1周）</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：消肿、镇痛、预防感染和血栓形成，促进伤口愈合。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：使用各种镇痛措施包括非甾体抗炎药或镇痛泵，有利于减轻疼痛及炎症反应，进行深呼吸和有效咳嗽训练。需穿弹力袜，抬高患肢，冰敷患膝，防止水肿。第1天需控制出血，适量活动。在不引起疼痛的情况下进行膝关节主动或被动运动及踝关节主动活动。使用下肢气压循环治疗仪，从肢体远端向近端循环充放气，压力治疗可以促进下肢循环，预防下肢深静脉血栓形成。踝泵运动：背伸、跖屈，每小时15～20次，踝关节和足趾关节主动屈伸活动。必要时配戴膝关节支具。</p>
|
<p class="content">（3）关节活动度训练：训练前须明确假体屈曲角度限制。术后初期保持膝关节完全伸直位。术后第2天开始渐进式屈曲训练：具体如下。①基础屈曲训练：仰卧位，患侧足跟沿床面向臀部缓慢滑动。②辅助屈曲训练：采用滑板/滑墙训练法，仰卧位下患肢沿辅助平面缓慢下滑，循序渐进增加屈曲角度。③进阶训练：拔除引流管后，加强髌股关节主动活动，进行膝关节主被动屈伸训练，包括主动伸直与可控范围内的被动屈曲。④器械训练：使用持续被动运动仪进行以屈曲为主的辅助训练。术后2周内达到膝关节90°活动度。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="content">（4）负重训练：根据手术医生的指导，实施可控性负重策略，即采取部分负重的方式。术后第2天，患者可在助行器的辅助下尝试站立，并开始部分负重的练习。对于较为少见的非骨水泥型假体，其负重时间与骨水泥型不同，需与手术医生讨论具体的下床负重时机（通常需等待6周后方可进行负重）。</p>
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<p class="content">（5）肌力训练：被动或主动做直腿抬高，每组1～15次，每日2～3组。股四头肌和腘绳肌主动等长收缩运动，维持肌纤维之间的活动及减轻肌痉挛和疼痛。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．第Ⅱ阶段（术后第2周）</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：术后早期康复以恢复关节活动度为首要目标。重点改善患肢活动度，使膝关节屈伸范围达到0°～90°。在无负重条件下进行主动运动，促进全身功能恢复。同时需控制疼痛、改善血液循环、减轻炎症反应，预防深静脉血栓形成。加强股四头肌和腘绳肌肌力训练，逐步恢复独立生活能力。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：持续进行上述运动训练项目。运用多种物理治疗方法以有效控制疼痛和肿胀。运动后及时冷敷。采用电刺激肌肉或生物反馈治疗，以减缓肌肉萎缩的程度。</p>
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<p class="content">（3）负重训练：在专业治疗人员的指导下，借助助行器站立，并逐步增加行走负荷，使用助行器或双拐进行步行训练。</p>
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<p class="content">（4）关节活动度训练：主动、被动活动髌股关节，进行膝关节的主、被动屈伸训练及关节活动度训练。对于膝屈曲挛缩的患者，应特别加强关节活动度的训练。术后3～4天开始膝关节连续被动活动：初次活动范围为0°～45°，每次持续活动30分钟至1小时，每日2～3次。每日递增屈曲活动范围10°，至第2周达到90°膝关节屈曲。膝关节连续被动活动能有效增加膝关节屈曲度，减轻术后疼痛，并降低深静脉血栓形成的风险。髌骨松动训练：术后第1周开始髌股关节松动，双手手指分别放置于髌骨上下缘及两侧，用力将髌骨向上、向下、两侧推动。髌骨松动对改善膝关节术后活动度具有很大作用。</p>
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<p class="content">（5）肌力训练：具体如下。①下肢肌力训练：继续加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练，并进行直腿抬高训练。具体方法为：患者坐于床边，屈曲膝部并保持5秒，随后将小腿伸直抬高，保持5秒，重复10～15次。②上肢肌力训练：可开始进行床上哑铃练习，或采用侧卧位双手支撑练习。例如，左侧卧位时以左手为主支撑，右侧卧位时以右手为主支撑。上肢力量的增强有助于患者更自如地使用拐杖行走。③腰背肌训练：针对老年患者，术后长期卧床可能对腰背部造成较大负担。通过“小燕飞”等动作强化腰背肌锻炼，不仅能显著提升日常生活活动能力，还能改善患者的精神状态，增强康复信心。</p>
|
<p class="content">（6）本体感觉训练：可采用本体感觉神经肌肉促进技术，并结合使用底部为半球形的足踝本体感觉训练板、动静态平衡训练仪等专业设备，以增强患者的本体感觉功能。平衡训练可借助Biodex平衡训练系统、NeuoCom系统或传统的单平面平衡训练板进行。训练应循序渐进，首先从双侧静态平衡训练开始，逐步过渡到单侧静态平衡训练，最终进行双侧动态平衡训练，以全面提升患者的平衡能力与协调性。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．第Ⅲ阶段（术后第3～4周）</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：控制肿胀，维持关节活动度，增强肌力、负重站立行走训练、身体平衡训练及膝关节本体感觉训练。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：在关节活动度和肌力训练后，可对局部进行冷敷，继续坚持上述运动训练项目。采用多种物理因子治疗手段，如脉冲短波、红外线、激光、低频调制中频电、磁疗、超声和气压治疗等，这些方法对控制肿胀和缓解疼痛效果显著。同时，结合神经肌肉电刺激或生物反馈治疗，以减缓肌肉萎缩的进程。</p>
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<p class="content">（3）负重训练：借助助行器或拐杖进行步行训练，逐步过渡到完全负重。增加步行活动及上下楼梯的训练。术后第3周可在静态自行车上通过调整座位高度和增加脚踏阻力来实现训练目标。术后3周在步行器上进行步态训练，纠正异常步态。初期的步态训练及平衡训练应在平行杠内进行，逐渐将重心完全转移到屈膝侧，随后过渡到扶拐练习。</p>
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<p class="content">（4）关节活动度训练：此阶段重点是膝关节活动度训练。患者可坐于轮椅内，术侧足触地，双手轻轻向前推动轮椅，使膝关节被动屈曲，保持10秒或患者能够耐受的更长时间，然后恢复原位，重复进行。俯卧位下进行膝关节主动屈曲训练。坐位屈膝训练：患者坐在床边，主动屈膝，健侧足帮助患肢下压屈曲，保持5～10秒或更长时间，然后放松，重复以上动作。</p>
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<p class="content">（5）肌力训练：采用渐进抗阻训练进行终末伸膝训练，包括15°、60°、90°的直腿抬高训练。进行主动-辅助和主动的膝关节屈伸运动训练，重点加强腘绳肌肌力训练。股四头肌伸膝训练：患者坐在床边，主动伸膝，健侧足帮助患肢上抬，尽量完全伸直膝部，保持5～10秒或更长时间，然后放松，重复以上动作。</p>
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<p class="content">（6）本体感觉训练：与第Ⅱ阶段训练方法相同，进行本体感觉训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．第Ⅳ阶段（术后第5～6周）</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：恢复正常关节活动度，恢复患肢负重能力，强化行走步态训练，提升患者平衡能力，实现最大关节活动范围及最大肌力，加强下肢平衡功能及本体感觉训练。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：继续坚持上述运动训练项目。采用多种物理治疗方法，如激光、脉冲短波、低频调制中频电、磁疗和超声等，以控制水肿和瘢痕形成。增加器械训练内容，结合神经肌肉电刺激或生物反馈治疗，减缓肌肉萎缩的进展。</p>
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<p class="content">（3）负重训练：继续第Ⅲ阶段的负重训练，第5周开始逐步脱离助行器，过渡到使用拐杖行走。</p>
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<p class="content">（4）关节活动度训练：具体如下。①多角度等长肌力训练：在不同膝关节屈曲角度（10°、30°、50°、70°、90°）下，分别进行等长肌力训练。②仰卧位直腿抬高练习。③采用低强度的长时间牵张或收缩-放松运动，持续增加膝关节活动度。④固定式自行车练习：初始时坐垫尽可能抬高，随后逐渐降低坐垫高度，以增加膝关节屈曲角度。</p>
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<p class="content">（5）肌力训练：进行股四头肌和腘绳肌的多角度等长运动及轻度负荷训练，以改善患肢功能。同时，加强患肢其他关节周围肌群的肌力训练，如髋关节和踝关节周围肌群的训练。</p>
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<p class="content">（6）本体感觉训练：与第Ⅱ阶段训练方法相同，进行本体感觉训练。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．第Ⅴ阶段（术后第7～12周）</span></p>
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<p class="content">（1）康复目标：继续增强膝关节肌力和关节活动度练习，重点强化肌肉功能，提高膝关节稳定性、功能性控制能力，并提升患者日常生活活动能力。</p>
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<p class="content">（2）一般治疗：在坚持上述锻炼的基础上，结合针对性的物理治疗项目，逐步推进康复进程。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="content">（3）负重训练：逐渐增加步行活动及上下楼梯的训练强度。当患者可以完全负重时，进行膝关节微蹲短弧度训练。具体方法：站立位，背靠墙，缓慢屈曲髋关节和膝关节，使双侧膝关节屈曲角度控制在30°～45°范围内，背部沿墙下滑，保持10秒后，缓慢上移身体恢复站立位。重复此动作。</p>
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<p class="content">（4）关节活动度训练：进行膝关节小弧度屈曲微蹲训练。具体方法：患者双足并立，术侧足向前迈出小弓箭步，使膝关节微屈，随后伸直膝关节，再将术侧足收回至起始位置。</p>
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<p class="content">（5）肌力训练：增强髋关节周围肌群力量，尤其是伸髋肌和外展肌，可进行仰卧位、俯卧位、侧卧位下的直腿抬高练习，水中运动（选择非冲撞性体能加强运动），骑固定式自行车。</p>
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<p class="content">（6）维持性康复训练：患者出院后需继续坚持康复训练，并定期复查，直至达到满意的康复效果。此后，需终身进行维持性锻炼，以保持已恢复的功能，防止功能减退，并延长假体使用年限。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）物理因子治疗</p>
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<p class="content">对于术侧膝关节部位，通常可进行冷疗、光疗、蜡疗、电疗法和空气压力波治疗等，详见本章第一节相关内容。</p>
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<h4 class="fourthTitle">五、术后注意事项与健康教育</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）注意事项</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．引流管理</span> 全膝关节置换术后若放置引流管，通常于24小时内拔除。需密切观察引流液的颜色、透明度性、质及引流量。若引流液浑浊，应及时进行细菌培养。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．伤口护理</span> 术后早期需严格进行伤口无菌消毒，保持伤口干燥。若出现感染征兆（如红肿、渗液等），应及时处理，避免局部继发感染导致伤口不愈合。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．预防深静脉血栓形成</span> 术后应穿戴加压弹力长袜，并尽早开始下肢肌肉等长收缩训练。遵医嘱进行踝泵运动，必要时使用肝素等抗凝药物，以有效预防深静脉血栓形成。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．负重管理</span> 术后负重时间及负重量的确定需与手术医生充分沟通。术后可根据情况选择立即负重或保护性负重（术后6～12周内渐进性阶梯负重），以促进截骨面愈合或非骨水泥固定假体的骨质长入。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．增强关节稳定性</span> 全膝关节置换术后关节不稳定的发生率为7%～20%，多因膝关节周围韧带功能不全或肌力不足所致。术中应注意保护重要韧带，避免损伤，并选择合适的假体以弥补韧带功能不足。术后需加强肌力训练，增强关节稳定性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．避免假体松动</span> 术后无菌性假体松动的发生率为3%～5%，主要原因包括感染、肢体对线不佳、假体对线不良及胫骨平台松动下沉等。手术医生需提高手术精确度，康复治疗人员应指导患者加强肌力训练，保持膝关节稳定性，避免跑、跳、背重物等高风险活动。对骨质缺损或骨质疏松患者，康复训练需格外谨慎。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">7．遵守假体屈曲限值</span> 每种假体均有其屈曲限值，关节活动度训练时需严格遵守，避免超过限值导致不良后果。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）健康教育</p>
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<p class="content">全膝关节置换患者健康教育的目标：缓解患者的焦虑情绪、提升患者对治疗方案的依从性及改善膝关节的活动功能。健康教育内容涵盖以下几个方面。</p>
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<p class="content">1．手术前向患者详细解释全膝关节置换手术的基本知识，包括术后可能出现的并发症及其预防措施，以此减轻患者的心理压力，增强其对康复治疗的依从性。</p>
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<p class="content">2．手术后指导患者进行正确的功能锻炼，避免因自行锻炼不当而造成损伤。</p>
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<p class="content">3．在患者开始下床行走时，建议使用助行器，并避免快速转身，以防跌倒。</p>
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<p class="content">4．鼓励患者进行适当的户外运动，但应避免对关节有损伤的活动，如爬山、频繁上下楼梯等，同时减少过量行走、下蹲及跪地等活动。</p>
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<p class="content">5．建议患者适量增加蔬菜和水果的摄入，减少高脂肪食物的摄入，以助于体重控制和减轻关节负担。</p>
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<p class="content">6．出院时，向患者提供健康指导，强调出院后继续坚持功能锻炼的重要性，并建议患者循序渐进、持之以恒地进行。</p>
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<p class="content">7．出院后，提醒患者定期进行门诊复查，若出现切口红肿、患肢肿胀或膝关节疼痛加剧等情况，应及时就医。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、康复评估和效果监测</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）常规临床检查</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．视诊</span> 观察患者皮肤颜色是否发红，膝关节力线是否正常，关节活动度是否受限，膝部是否存在肿胀。注意患者的步态，若出现跛行或膝关节横向不稳，可能提示韧带不稳或力线不良。检查足部是否有过度外旋或内旋，这些现象可能提示胫骨假体旋转不良。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．触诊</span> 结合视诊结果，检查患者膝部皮肤温度是否升高，是否存在压痛或波动感。通过触诊进一步确认膝部是否存在异常，如局部发热或积液。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．叩诊</span> 检查膝关节周围的叩痛点，有助于诊断肌腱炎或皮下神经瘤，出现蒂内尔（Tinel）征阳性。Tinel征阳性表现为叩击神经损伤或损害部位时，其支配区域出现放射样麻痛或蚁走感，提示神经再生水平或损害部位。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．听诊</span> 检查骨折处是否可闻及骨摩擦音，以辅助判断是否存在骨折或关节异常。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．测量</span> 在全膝关节置换术前及术后，均需测量关节活动度、双下肢长度及双下肢肌肉围度。这些测量数据有助于评估手术效果及康复进展，为后续治疗提供依据。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）辅助检查</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．X线检查</span> X线检查是评估全膝关节置换术后情况的重要手段，主要用于了解局部骨质情况及假体位置，包括平台假体的倾斜、髌股关节及胫股关节对合情况。检查内容具体如下。</p>
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<p class="content">（1）常规膝关节正位、侧位和髌骨轴位相X线检查：正位相包括负重位和非负重位，负重位检查可评估假体的大小、位置、固定情况及是否存在假体失败或假体周围骨溶解。髌骨轴位相X线片可评估髌骨的位置和轨迹。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="content">（2）屈膝30°侧位X线检查：用于评估髌股关节对合情况。</p>
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<p class="content">（3）下肢全长X线检查：可了解全膝关节置换术后下肢轴线情况，帮助明确膝关节远端是否存在畸形或应力性骨折。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．CT</span> CT能够更精确地判断骨溶解的位置和程度及假体旋转对线情况。其对胫骨假体周围骨溶解的诊断优于髌骨假体和股骨假体，可为假体松动或骨溶解的进一步治疗提供重要依据。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．核素骨扫描</span> 99mTC-MDP骨三相同位素扫描对诊断感染性假体松动具有较高的灵敏度，可用来判断全膝关节置换术后有无感染性假体松动，特别是对胫骨假体松动诊断的准确性高。其原理在于感染区周边软组织血供丰富，血流速度和血管壁渗透性提高，炎性细胞增加，放射性示踪剂摄取量增加，局部区域同位素放射性浓集并通过平面显影表现出来。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）康复评定</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．肌力评定</span> 采用徒手肌力测试，记录下肢肌力在术前、术后及恢复各阶段的具体情况，重点是股四头肌和腘绳肌肌力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．肌肉围度评定</span> 主要用于了解患肢关节周围肌肉是否存在萎缩，在术前、术后及恢复各阶段，均应记录下肢肌肉围度情况，以评估肌肉恢复状态。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．膝关节活动度评定</span> 正常膝关节活动度为0°～145°。利用量角器测量膝关节主动活动时关节活动度，并将术前及术后各康复时期数据进行对比，以确定膝关节活动度的恢复情况。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．疼痛评定</span> 膝关节置换术后易引起患肢疼痛，需注意疼痛的部位、持续时间等特点。常用的评定方法有VAS、压力测痛法、口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）、疼痛行为记录评定、简化McGill疼痛问卷等。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．平衡及本体感觉功能评定</span> 全膝关节置换术后平衡及本体感觉评估包括单腿站立试验、起立-行走计时测试、动态或静态平衡仪评定等。在康复治疗过程中将会定期进行再测试，以监测平衡能力的提高情况。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．膝关节功能评定</span> 可采用KSS膝关节评分系统及HSS膝关节评分量表对膝关节置换患者的状况作出客观的、可量化的评价。</p>
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<p class="content">（1）KSS膝关节评分：1989年由美国膝关节协会提出，广泛应用于全膝关节置换患者的术前、术后评估。该系统评分内容包括膝关节评分和功能评分两个板块。膝关节评分共有4个项目：①疼痛50分。②活动度25分。③稳定性25分。④减分项目（-50分）：伸直滞缺程度、屈曲挛缩和对线。功能评分共有3个项目：①行走能力50分。②上下楼梯能力50分。③减分项目（-20分）：是否需要支具。KSS满分100分，分值如果为负值，则以0分来计算，将临床疗效分成：优（＞85分）、良（70～85分）、中（60～69分）和差（＜60分）。KSS评分系统重点关注患者术后恢复情况，在指导患者康复和功能锻炼方面发挥积极作用。目前，KSS评分系统已被广泛认可，成为评估全膝关节置换效果的最有效评分工具之一。</p>
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<p class="content">（2）HSS膝关节评分量表：1976年美国纽约特种外科医院英索尔（Insall）和拉纳瓦特（Ranawat）提出总分为100分的膝关节评分量表。共分为7个项目，其中6项为得分项目，1个减分项目：①疼痛30分。②功能22分。③活动度18分。④肌力10分。⑤屈膝畸形10分。⑥稳定性10分。⑦减分项目：是否需要支具、内外翻畸形和伸直滞缺程度。将临床疗效分成：优（＞85分）、良（70～85分）、中（60～69分）和差（≤59分）。但目前临床应用不如KSS膝关节评分广泛。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h4 class="fourthTitle">七、全膝关节置换康复的前沿进展</h4>
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<p class="content">预计至2030年，我国60岁及以上的人口数量预计将增加65%以上，随着人口老龄化的加剧，骨关节退行性疾病的发病率呈现逐年上升趋势，这直接推动了全膝关节置换手术量及翻修手术量的快速增长。然而，老年患者常伴有身体功能减退、认知功能下降、骨质疏松等问题，使得全膝关节置换术后的康复不仅显得尤为重要，同时也面临更大的挑战。如何优化康复策略、提高康复效果，成为当前临床关注的重点。</p>
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<p class="content">全膝关节置换术后康复的重点包括肿胀控制、非药物性镇痛、术后关节活动度训练、肌力训练、步行功能训练及平衡和本体感觉训练。其中，冷疗新设备的应用在术后肿胀控制方面显示出显著效果。在关节活动度训练方面，美国骨科协会在其推荐的全膝关节置换术后康复方案中已剔除连续被动运动的使用。然而，当前仍有研究显示连续被动运动在某些情况下可能带来积极的效果，因此其在全膝关节置换术后急性期康复中的应用仍存在进一步探讨的空间。</p>
|
<p class="content">与此同时，其他改善关节活动度的设备也逐渐被引入临床实践。例如，混合辅助义肢外骨骼机器人（hybrid assistive limb，HAL）等先进技术的应用，为全膝关节置换术后康复提供了新的可能性。这些设备通过辅助患者进行主动和被动运动，不仅有助于改善关节活动度，还能促进肌肉力量的恢复和神经肌肉控制的优化，从而提升整体康复效果。未来，随着技术的不断进步，这些创新设备在全膝关节置换术后康复中的应用前景值得期待。</p>
|
<p class="content">等长收缩训练、渐进抗阻训练和最大力量训练是全膝关节置换术后肌力训练的常用方法。其中，等长收缩训练通过增加反馈机制可以显著提升训练效果。例如，有研究采用带有视觉和听觉反馈的股四头肌等长收缩训练后，干预组的疼痛强度明显低于对照组，表明反馈机制在缓解疼痛和增强训练效果方面具有积极作用。</p>
|
<p class="content">全膝关节置换术后的运动功能表现与术后平衡和本体感觉缺陷密切相关。这些缺陷可能导致患者在快速行走或需要平衡控制的运动中出现姿势控制障碍，进而增加跌倒和二次损伤的风险。研究表明，单纯的肌肉力量训练并不能显著改善平衡和本体感觉功能，因此需要结合专项的感觉运动和神经肌肉训练。近年来，越来越多的新型平衡与本体感觉训练设备被引入临床实践，如平衡板、振动训练仪及虚拟现实技术辅助的训练设备等。这些设备通过模拟复杂的环境和任务，帮助患者恢复神经肌肉控制能力，从而提高平衡功能和本体感觉，降低跌倒风险。</p>
|
<p class="content">未来，随着住院床日的缩短和加速康复外科理念的应用，运动想象疗法、生物反馈技术、远程康复技术在全膝关节置换术后逐渐开展起来。随着康复技术的不断发展，结合智能化设备的个性化康复方案有望进一步提升全膝关节置换术后患者的康复效果和生活质量。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<h3 class="thirdTitle">第三节 全肩关节置换</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">全肩关节置换（total shoulder arthroplasty，TSA）指运用人工材料制作的全肩关节假体植入人体以替代病变或损伤的自体肩关节，从而恢复肩关节正常功能的手术（图11-3）。</p>
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<p class="content">现代肩关节置换（should arthroplasty）的发展始于查尔斯·尼尔（Charles Neer）博士开创性的工作。他率先使用解剖型假体（做半肩关节置换）治疗肱骨近端骨折，之后又开发出聚乙烯材质的关节盂组件进行全肩关节置换术来治疗盂肱关节骨关节炎。现代反式肩关节置换由法国学者格拉蒙（Grammont）开发，主要用于治疗肩袖损伤。其核心设计特点是使得球窝关节反向，即以肩胛骨端为关节头，肱骨端为关节盂，形成一个稳定的杠杆支点。通过三角肌的相对拉长和增加张力来提供肩关节的动态稳定和肩关节运动所需的力量。</p>
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<p class="content">目前，临床上应用较为广泛的是人工肱骨假体，常见的肩关节置换手术包括人工肱骨头置换、肩关节表面置换、全肩关节置换术及反式全肩关节置换术。由于手术方式的不同，肩关节置换的康复治疗方法也有差别，其中围手术期的康复治疗尤为重要。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0269-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图11-3 全肩关节置换</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、手术治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）手术适应证和禁忌证</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．适应证</span> 包括骨关节炎、肩关节感染、创伤后骨关节炎、骨坏死、关节粘连（关节囊紧缩型关节病）、骨肿瘤等；反向肩关节置换的适应证包括肩袖损伤合并骨关节炎、不可修复的肩袖损伤、创伤后关节炎、骨肿瘤及初次肩关节置换失败的翻修病例。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．禁忌证</span> 包括感染、三角肌无力或萎缩、不可修复的骨缺损及存在严重全身并发症或依从性差的患者。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）手术入路</p>
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<p class="content">解剖型全肩关节置换常见的手术入路主要有前内侧入路。患者仰卧位，头侧摇高30°～45°，肩关节稍外展并外旋，以使三角肌松弛。切口起于肩锁关节的前上方，向内下呈弧形延伸，或沿锁骨外1/3前缘向内侧走行，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到三角肌起点至止点的2/3处。自胸大肌和三角肌间沟进入，注意保护沟内的头静脉，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱，切断部分喙肩韧带以扩大视野，必要时切开胸大肌肌腱的1/2以便显露术野，在肱二头肌肌腱内侧约2cm处切断肩胛下肌肌腱，纵行切开关节囊，最终显露关节腔及肱骨头。</p>
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<p class="content">反式全肩关节置换术比较复杂，需要跟主刀医生保持密切沟通，以便准确判断术中情况。区别解剖型全肩关节置换和反式全肩关节置换很重要。二者最显著的差异就是肩袖的功能存在与否。肩袖的康复是解剖型全肩关节置换术后早期恢复及长期功能效果实现的关键部分。相对而言，反式全肩关节置换术患者的肩袖往往存在功能缺陷或完全缺失。因此，术后康复应着重于三角肌康复及未损伤肩袖的功能锻炼。此外，两种手术在假体设计上的结构差异对肩部稳定性和活动范围有着不同的影响。解剖型全肩关节置换允许肩部在各个方向上获得更广泛的活动自由度，这依赖于稳定的关节囊和肩袖来固定盂肱关节。而反式全肩关节置换的设计虽然增强了盂肱关节的稳定性，但可能会在一定程度上限制肩关节的活动范围。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）人工肩关节分型</p>
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<p class="content">人工肩关节的类型和种类繁多，总体而言，人工肩关节可以分为限制型（球窝型）、非限制型、半限制型（盂缘突出型）。此外，根据假体头（球形部分）位置的不同，即位于肱骨侧还是肩胛盂侧，其又可分为解剖式和反向式两种。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）术后并发症</p>
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<p class="content">最常见的并发症有假体松动、肩袖损伤、肩胛盂切迹、盂肱关节不稳定、假体周围骨折、神经损伤、异位骨化、感染、三角肌损伤等，感染是其中最严重的并发症，如果发生会导致关节置换手术失败。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）康复原则</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．个体化治疗</span> 康复计划的制订应充分考虑手术方式的不同及患者整体情况的差异，实施个体化的康复治疗。特别是对于有心、肺系统基础疾病或年老体弱的患者，康复方案应因人而异，确保安全性和有效性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．评估-治疗-再评估</span> 全肩关节置换术后应根据不同阶段的康复目标进行评估，了解康复治疗的进展和疗效，康复评估应贯穿整个康复疗程，以便及时调整治疗方案，确保康复效果最大化。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．整体康复</span> 全肩关节置换术后不仅要关注患侧肩关节的功能恢复，还应重视患侧肘、腕及手指功能的训练，这些部位的功能恢复容易被患者忽视。此外，对于年老体弱的患者，康复治疗应全面考虑全身状况，包括呼吸操训练、咳嗽咳痰训练及下肢预防深静脉血栓的训练等，以促进整体功能的恢复和预防并发症的发生。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="poemtitle-l">（二）康复目标</p>
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<p class="content">全肩关节置换术后的康复目标主要是减轻疼痛、预防术后并发症，逐渐恢复肩关节功能，防止关节粘连，提高患者日常生活活动能力，改善患者生活质量。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）康复教育</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．术前康复教育</span> 良好的术前教育对于全肩关节置换患者的康复至关重要，它不仅能够加深患者对治疗过程及预期效果的理解，还能提升患者的自我管理能力和康复训练的积极性。以下是术前教育的推荐内容：①饮食指导。②手术相关知识普及，包括充分介绍手术目的、方法、预期效果、围手术期用药、并发症的预防和康复锻炼。③护理、麻醉、康复、骨科等多学科综合教育和指导。④戒烟、戒酒。⑤适当的心理疏导，缓解紧张、焦虑、恐惧等负面情绪。</p>
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<p class="content">由于全肩关节置换术后功能恢复的过程较长，术前良好的沟通能够有效消除患者的紧张情绪。在沟通过程中，应重点强调术后康复治疗的必要性，并告知患者在康复过程中可能出现的疼痛、功能受限等情况，鼓励患者坚持按照治疗计划进行康复。此外，还应指导患者正确的体位摆放和支具使用方法，并教会患者在支具辅助下进行肩周肌群的等长收缩练习及肘关节、腕关节和手指的功能锻炼。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．术后康复教育</span> 首先，需要患者知晓术后康复治疗的目的、作用和注意事项，特别是术后早期康复的重要性。全肩关节置换术后及时康复治疗，能有效缓解术后疼痛，延缓肌肉萎缩，防止关节粘连，改善关节活动度等，从而全面提升患者的日常生活活动能力，对患者术后功能的恢复起到至关重要的作用。其次，应指导患者按照康复计划中的频次进行康复训练。再次，需要向患者说明康复治疗的阶段性特征，依据各个阶段的治疗结果，评估各阶段的治疗目标是否达到或是需要及时调整。最后，强调主动参与的重要性，鼓励患者在确保安全的基础上，积极主动地参与到康复治疗中。</p>
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<h4 class="fourthTitle">四、康复治疗的具体方法和流程</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）解剖型全关节置换术</p>
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<p class="content">解剖型全肩关节置换术后的康复治疗主要分为以下四个阶段。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．第Ⅰ阶段</span> 术后第0～3周，制动保护期。</p>
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<p class="content">（1）康复目标：控制水肿，镇痛，保护修复重建的组织。</p>
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<p class="content">（2）治疗项目</p>
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<p class="content">1）支具应用：术后患肢需使用肩关节外展支具或前臂吊带，肩关节保持在上肢外展60°、前屈30°、屈肘90°的休息位固定。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">2）关节活动度训练：具体如下。①术后第1天，麻醉清醒后，患者应在治疗师指导下开始进行肘关节、腕关节及手指关节的主动屈伸练习，每组5～10次，每日2～3组。随着术后恢复情况，依据术中肱骨大、小结节的固定状况及记录的安全活动范围，患者可逐步进行肩关节在松弛和无张力状态下的钟摆运动。具体方法为患者腰部屈曲前倾，用健侧手辅助使患侧上肢自然下垂，进行左右或环绕划圈动作，逐渐增加摆动幅度或划圈半径，动作幅度以不引发疼痛为准，每组5～10次，每日2～3组。②术后1～2周，患者可开始进行肩关节的被动运动。在仰卧位下，由治疗师协助进行肩关节的被动前屈上举及外旋运动，每组5～10次，每日2～3组，并逐渐增加肩关节的运动幅度，确保动作不引起疼痛。若患者伴有肩袖损伤，应特别注意避免肩关节的外展和外旋运动。③术后3周，应继续加强肩关节被动运动，逐步增加运动量和肩关节活动范围，每组15～20次，每日2～3组，此时需严格限制肩关节活动范围在前屈＜120°、外旋＜30°、内收＜45°。</p>
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<p class="content">3）肌力训练：术后第1天，指导患者开始进行前臂肌群的等长收缩练习，同时进行手的主动握力训练，患侧手指用力握拳，保持2～5秒，然后放松，每组5～10次，每日2～3组。术后1～2周，开始肩周肌群的等长收缩练习，每组15～20次，每日2～3组。术后第3周继续肩周肌等长收缩练习，逐渐增加加训练量，每组20～30次，每日2～3组。可在治疗师指导下行耸肩训练：患者取坐位，治疗师位于患侧，一手托住患侧肘关节，一手握住患侧上臂，辅助患者完成耸肩运动，在最高位置保持5秒，然后放松，每组1～2次，每日2～3组。治疗后需冰敷15～20分钟，以控制肿胀、缓解疼痛。</p>
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<p class="content">4）呼吸功能训练：指导患者做深呼吸、有效咳嗽训练。腹式呼吸训练：嘱患者取舒适体位（如仰卧位或坐位），放松肩部和胸部。缓慢吸气，使腹部自然鼓起，感受膈肌下沉，然后缓慢呼气，腹部逐渐回缩。每组3～5次，每日2～3组。在腹式呼吸的基础上，也可在患者腹部放置手掌或沙包，施加轻微阻力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．第Ⅱ阶段</span> 术后第4～6周，保护性被动、辅助主动训练期。</p>
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<p class="content">（1）康复目标：预防粘连，改善活动度，防止肌萎缩。</p>
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<p class="content">（2）治疗项目</p>
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<p class="content">1）支具应用：训练时可去除肩关节外展支具或者前臂吊带。</p>
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<p class="content">2）关节活动度：术后第4周，继续肩关节钟摆运动和划圈训练。在尽可能大的运动范围内，做前臂前后、左右摆动，顺时针和逆时针划圈训练，每组20～30次，每日2～3组。继续在治疗师辅助下行肘关节、腕关节及指关节的主动屈伸训练，每组20～30次，每日2～3组，以不引起疼痛为宜。根据评定情况开始主动/被动关节活动度训练，肩关节前屈＜120°、外旋＜30°、内收＜45°；禁止肩关节抗阻力训练或牵拉训练。术后第5～6周，逐渐增大肩关节被动活动范围，以不引起疼痛为宜。可采用体操棒、滑轮、滑车等器具辅助训练，进行肩关节的主动助力训练，每组20～30次，每日2～3组，但应注意避免滑轮辅助上举练习。逐渐开始日常生活活动无痛范围内训练，可在作业治疗师的指导下使用虚拟情景训练系统进行训练，每组10～20次，每日1～2组。</p>
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<p class="content">3）肌力训练：术后第4周，开始增加前臂肌群和肩周肌群等长收缩训练，可用健侧手、墙壁作为阻力，进行不同角度下的肩周肌群等长收缩训练，每组20～30次，每日2～3组。术后第5～6周，开始进行肩周肌群闭链运动练习。闭链训练可从肩外展45°或肩前屈60°开始，在治疗师辅助下，通过手触桌子、墙壁或体操球进行抗阻训练，强度以不引起疼痛为宜，遵循循序渐进原则，避免过度运动。同时可以做耸肩、肩关节向前和向后运动等，缓慢地进行肩胛带的运动，每组20～30次，每日2～3组，治疗后需冷敷15～20分钟，以预防肿胀、缓解疼痛。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．第Ⅲ阶段</span> 术后第7～12周，功能恢复期。</p>
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<p class="content">（1）康复目标：加强肩关节周围肌肉力量和本体感觉训练，促进肩关节正常活动范围的恢复。</p>
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<p class="content">（2）治疗项目</p>
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<p class="content">1）支具应用：少数合并肩袖损伤的患者仍需要肩前臂吊带固定。</p>
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<p class="content">2）关节活动度训练：术后第7～8周，当修复组织的连续性得到确认时（X线检查显示肱骨大、小结节出现愈合迹象），可逐步开展肩关节主动活动训练。借助体操棒、肩梯、肩滑轮和肩关节训练器械做患肩前屈、外展练习，每组30～40次，每日1～2组。逐步增加肩关节主动活动度训练，包括患侧肩关节的前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋运动，前屈＜140°，每组20～30次，每日2～3组。需注意在肩关节内收、内旋训练时，避免过度牵拉。术后第9～12周，在患者可耐受范围内，进一步强化肩关节主动活动训练，同时加强肩胛骨运动和盂肱关节、肩袖的稳定性训练。</p>
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<p class="content">3）肌力训练：术后第7～8周，随着肩关节周围组织逐渐修复，三角肌和肩袖的创伤基本愈合，关节稳定性增强，此时可开始进行三角肌和冈下肌的主动运动训练，包含肩关节主动前屈、外展方向运动，每组20～30次，每日2～3组，随后逐渐过渡到肩关节周围肌群抗阻肌力训练及牵拉练习。术后第9～12周，开始进行肩袖肌群和三角肌的抗阻肌力训练，在治疗师的辅助下行肩关节前屈、外展、内收抗阻运动，在屈肘状态下进行肩关节的内旋和外旋抗阻训练，也可利用弹力带行体侧对向牵拉抗阻训练，逐渐增大阻力，每组20～30次，每日2～3组。所有训练都要遵循循序渐进、高重复、低负荷的原则。同时，应注重相关肌群的运动再学习和肌肉的耐力训练，提高肩关节的稳定性，促进肩关节周围组织协调性的恢复。</p>
|
<p class="content">4）日常生活活动能力训练：作业治疗师指导患者使用患肢进行不负重状态下的日常生活活动训练。通过日常生活活动能力训练，不仅能改善肩关节功能，同时对于患侧上肢肩、肘、腕关节之间的协调运动也有帮助，从而提高患者术后生活质量。</p>
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<p class="content">5）本体感觉训练：肩关节本体感觉源自关节囊、韧带、肌肉及皮肤中的本体感受器，这些感受器能够精确感知肩关节的位置及运动，并通过反馈机制调节肌肉运动，从而维持肩关节稳定，这种调节机制在肩关节处于最大活动范围、受较大外力或突然加速、减速运动时尤为重要。临床研究揭示，肩关节囊韧带的过度松弛会导致本体感受器敏感度低，而本体感觉训练则能增加盂肱关节周围传入神经的敏感性，进而促使肩部肌群产生预收缩。因此，制订并实施一个长期的肩关节康复计划，旨在强化肩关节囊周围肌肉、肩袖肌群等肩关节动力性稳定结构的功能，对于恢复肩关节和上肢活动能力具有重大意义。当前，临床上普遍采用肩周肌群的肌力训练、神经肌肉促通技术及上肢机器人等手段进行肩关节的本体感觉训练，以此来提升肩部神经肌肉控制能力，使肩关节在运动过程中保持良好的稳定性和协调性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．第Ⅳ阶段</span> 术后第13～24周，运动功能恢复期。</p>
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<p class="content">（1）康复目标：提升肩关节的神经肌肉控制能力，肩关节范围达到正常，提高肩关节运动能力。</p>
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<p class="content">（2）治疗项目</p>
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<p class="content">1）支具应用：完全不用支具。</p>
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<p class="content">2）关节活动度训练：术后第13～16周，继续强化肩关节各方向的主动运动，目标为前屈＞140°、外旋＞45°，每组20～30次，每日2～3组。训练过程中要注意保持肩胛骨稳定性，避免代偿性的关节活动，并避免过度内旋，以防止肩关节脱位造成关节不稳定。术后24周，逐步使肩关节活动基本恢复至正常水平。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">3）肌力训练：术后第13～16周，继续强化肩周肌群的渐进抗阻肌力训练、技巧训练、姿势矫正训练，可借助哑铃或在治疗师辅助下进行，每组30～40次，每日2～3组。术后第17～20周，重点加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的训练，通过提高三角肌和肩袖肌群的协调性，增强肩关节的稳定性。逐步恢复正常的肩肱节律。冈上肌作为肩关节运动的拮抗肌，对肩旋转运动的稳定性起重要作用，应强化对其的肌力训练，可双手握哑铃缓慢做双上肢外展动作，直至双臂与地面平行，每组30～40次，每日2～3组。但应注意从小负荷开始，待肩部力量能足够对抗哑铃重力后，再逐渐增加次数和重量，遵循少量多次原则，避免肌肉疲劳和损伤。术后第21～24周开始，分别进行肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋抗阻运动，以及肩关节向上、向前、向后的抗阻训练，每组30～40次，每日2～3组，通过加强肩关节的神经肌肉控制能力的训练，逐步提高肩关节周围肌肉的力量和耐力。</p>
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<p class="content">4）运动功能恢复训练：术后第13～18周，在肩关节活动范围及肩周肌群肌力基本恢复到正常水平后，应重点加强肩关节的灵活性和协调性训练，尤其是日常生活活动能力训练，以确保肩关节的运动功能能满足日常生活活动要求。术后第21～24周，进一步强化肩关节周围肌群的力量和耐力训练，可通过哑铃进行负重上举练习或进行反复投掷等离心动作练习，以增加肩关节运动的灵活性与协调性，促进肩关节功能的全面恢复。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）反式全肩关节置换术</p>
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<p class="content">反式全肩关节置换术的康复目标和解剖型类似，治疗方案也是分成四个阶段。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．第一阶段</span> 术后0～6周，术后早期逐步开展肩关节的被动活动范围练习，以促进关节功能的恢复。对于翻修手术患者，应适当延长肩关节制动时间，建议在术后3～6周再开始肩关节被动运动康复锻炼。被动前屈上举范围可逐步增加至120°，同时可开展肘、腕、手部的轻微抗阻练习。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．第二阶段</span> 术后7～12周，逐步过渡至有辅助的主动活动练习，直至肩关节完全主动运动。可开始轻柔的肩关节内、外旋活动。术后8周开始，可进行肩胛骨周围肌群及三角肌的无痛等张力量练习。进一步加强肘、腕、手部的功能练习。可以开始使用患肢手部辅助进餐及完成一些轻微的日常活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．第三阶段</span> 术后13～16周，继续巩固之前阶段的各项康复锻炼，可开始进行轻柔的前屈上举抗阻运动练习。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．第四阶段</span> 居家锻炼期（术后4个月以后），在这一阶段，患者以居家继续康复训练为主，每周进行3～4次，重点增强肌肉力量和肩关节功能。根据先前阶段功能康复锻炼的进展，患者需要定期在手术医生及康复治疗师的评估和指导下，逐步恢复日常功能及娱乐活动。此阶段的训练应注重个性化调整，确保训练强度与患者的恢复情况相匹配，同时避免过度负荷导致损伤，最终实现肩关节功能的全面恢复及生活质量的提升。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<h4 class="fourthTitle">五、全肩关节置换术后的注意事项和健康教育</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）注意事项</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．尽早开展康复治疗</span> 早期康复治疗的实施需结合患者原发疾病的情况，包括骨折损伤的类型及程度、手术方案的实施细节（如肱骨大、小结节重建的稳定性，肩袖组织是否重建，肩带肌肉动力是否重建），以及患者是否合并其他疾病或术后并发症等，这些因素均为术后康复治疗的关键指导依据。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．注意观察患肢末梢感觉及血运情况</span> 全肩关节置换术中分离三角肌、胸大肌肌间沟时易损伤静脉，外翻牵拉时易损伤神经和血管，因此，术后3天内应密切观察患肢末端的血运、感觉及运动功能，如发现患肢的色泽异常、血运不良或感觉异常，需及时处理。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．注意体位摆放</span> 术后早期禁止患侧卧位，以免对置换的肩关节造成挤压甚至脱位，应以仰卧位为主，可适当抬高床头，以减轻患侧肩关节的压力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．避免牵拉患侧上肢</span> 在搬运、转移的过程中，严禁牵拉患侧上肢，避免暴力动作导致脱位，若出现患侧肩关节剧烈疼痛、畸形等情况，需立即就医。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．注意劳逸结合，循序渐进</span> 无论是术前还是术后的康复治疗，均需根据患者的体力及耐力进行个性化调整，治疗方法应由易到难，治疗强度应由小到大，逐步推进，避免过度负荷导致损伤。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）健康教育</p>
|
<p class="content">全肩关节置换患者的健康教育应该从围手术期开始，贯穿整个康复过程，具体内容如下。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．围手术期宣教</span> 在术前和术后，向患者详细讲解康复计划及注意事项，帮助患者了解康复的重要性及具体方法。</p>
|
<p class="content">强调出院后适当使用患侧上肢完成日常生活活动的重要性，可在健侧上肢的辅助下，由易到难逐步进行，避免因长期制动导致失用性肌萎缩及关节僵硬，进而影响患侧上肢功能。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．骨质疏松患者的特殊指导</span> 对于合并骨质疏松的患者，鼓励其参加适当的户外活动，以增强骨骼健康。建议保持均衡的饮食习惯，摄入足够的钙和维生素D。必要时，可在医生指导下进行药物治疗，以改善骨密度。</p>
|
<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．恢复期心理支持</span> 术后患者常出现焦虑情绪，部分患者可能伴有抑郁症状。医护人员应及时关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导。对于心理问题较严重的患者，可请专业心理治疗师进行评估和干预，帮助患者建立积极的心态，促进康复。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．长期康复指导</span> 鼓励患者坚持康复训练，逐步恢复肩关节功能及日常生活能力。定期随访，根据康复进展调整训练计划，确保康复效果最大化。</p>
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<h4 class="fourthTitle">六、康复评估和效果监测</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）常规临床检查</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．一般检查</span></p>
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<p class="content">（1）视诊：包括各种全肩关节置换术后并发症的视诊，观察切口愈合情况，记录皮肤颜色、渗血量及末梢循环状态。评估患肢运动功能，注意有无出血肿胀、指端麻木无力或发绀等神经血管损伤征象。检查引流管在位及通畅性，记录引流液性状与量。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">（2）触诊：检查肩周压痛、肌肉萎缩及异常活动，触诊上肢血管搏动（如桡动脉），观察皮肤温度、湿度、张力及弹性，排除血管痉挛或神经损伤。</p>
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<p class="content">（3）叩诊：创伤早期可因疼痛与肿胀致肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、桡骨膜反射减弱，若伴肩部神经损伤，反射减弱或消失。</p>
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<p class="content">（4）测量：主要测量肢体长度及围度，上肢长度为肩峰至中指指尖（异常提示骨折或移位）；上臂周径测量一般为肩峰下10cm处（肿胀时围度增加）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．辅助检查</span></p>
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<p class="content">（1）X线检查：鉴别假体松动、关节脱位/半脱位、假体周围骨折、异位骨化等术后并发症。</p>
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<p class="content">（2）CT和MRI检查：精准评估骨折、关节脱位及假体位置（三维重建可清晰显示假体形态与对位），为关节置换手术提供影像学依据。MRI对肩袖损伤等软组织病变的诊断价值较高，也可用于创伤性不稳定综合征的鉴别，但术后因假体金属干扰，通常不建议行MRI检查。</p>
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<p class="content">（3）B超检查：用于评估全肩关节置换术后关节周围软组织异常，如感染、积液等并发症。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）康复评定</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．肌力评定</span> 早期采用徒手肌力测试，在恢复期可结合器械（如等长肌力测定仪）进行定量疼痛和功能活动评定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．关节活动度评定</span> 使用量角器测量肩关节活动度。全肩关节置换术后因骨性及肌性结构改变，关节活动度难以完全恢复，但理想范围应达到：前屈0°～140°、外展0°～90°、后伸0°～50°、内旋0°～70°、外旋0°～40°。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．感觉功能评定</span> 术前评估肩部及上肢感觉功能，排除臂丛神经、腋神经等损伤；术后鉴别手术切口相关神经损伤（如皮神经损伤）与术中牵拉损伤，必要时行肌电图等神经电生理检查。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．疼痛评定</span> 可用VAS对疼痛程度量化评估。肩外展疼痛弧试验：肩外展60°～120°时出现疼痛为阳性，提示冈上肌腱炎。冈上肌肌腱断裂试验：肩外展30°～60°时，患者无法主动外展但可被动完成，提示冈上肌肌腱断裂。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．肩关节功能评定</span> 肩关节功能评定系统较多，目前国际上最常采用的是Neer评分、Constant-Murley评分及SST肩关节问卷。</p>
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<p class="content">（1）Neer评定系统：Neer评分能从多方面评定肩关节的功能，涵盖疼痛、功能、活动能力及解剖结构重建等多方面评估。使用简便，广泛应用于北美地区。评分标准（百分制）：疼痛35分；功能30分；活动能力25分；解剖10分。结果分级：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。</p>
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<p class="content">（2）Constant-Murley肩关节评分系统：Constant-Murley评分系统是康斯坦特（Constant）和默利（Murley）于1987年提出，结合主观与客观评估，权重分配合理，是目前世界上使用较广泛的评分系统之一。评分内容（百分制）：疼痛15分；日常生活活动20分；肩关节活动度40分；肌力25分。分数越高表明肩关节功能越好。</p>
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<p class="content">（3）SST肩关节问卷：SST肩关节问卷由12个问题组成，患者主观评分，内容简单易懂，每题只需回答“是”或“否”，涵盖疼痛与功能活动。SST问卷的优势：实用性强，可评估治疗前后肩关节功能变化；反映功能恢复程度，评估治疗计划的有效性；简便易行，目前应用广泛。</p>
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>第十一章 关节置换康复</span
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<h4 class="fourthTitle">七、全肩关节置换康复新进展</h4>
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<p class="content">全肩关节置换术相对于全髋关节置换术、全膝关节置换术数量较少，但其手术要求和难度更高，目前，关于全肩关节置换术后康复的研究相对有限，大部分研究集中在手术技术、新适应证的探索及并发症的预防上。例如，反式全肩关节置换术在治疗不可修复性肩袖撕裂中的临床应用已取得一定进展。尽管假体的特殊设计和高超的手术技术是关键，但许多学者也强调术后康复对于良好预后的重要性。然而，目前仍缺乏针对全肩关节置换术后特定康复方案及其疗效的系统研究。大多数术后康复计划仅来源于肩关节置换技术和预后研究中的“术后处理”部分。</p>
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<p class="content">近年来，加速康复外科理念已在人工髋和膝关节置换术中广泛应用，并取得了显著效果。尽管肩关节外科在国内起步较晚，且需要行全肩关节置换术的病例相对较少，但随着民众生活水平的提高、生活方式的变化及健身和运动需求的增加，全肩关节置换术的需求正在逐步上升。此外，社会老龄化和医疗保障体系的完善也进一步推动了这一趋势。在此背景下，加速康复外科理念在提高全肩关节置换术的安全性、降低围手术期风险、改善术后康复质量及优化围手术期管理等方面已开始应用，并展现出良好的前景。未来，随着研究的深入和临床经验的积累，全肩关节置换术后康复方案将更加系统化和科学化，为患者提供更好的治疗效果和生活质量。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>知识拓展</span>
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<p class="center"><span class=" bold">加速康复外科</span></p>
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<p class="quotation">加速康复外科是21世纪外科领域的重要进展，旨在通过多学科协作优化围手术期管理，减少患者生理及心理创伤，缩短康复周期。其核心理念源于丹麦学者亨利克·克莱特（Henrik Kehlet）教授提出的“快速通道外科”，后经全球临床实践不断完善，形成标准化路径。</p>
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<p class="quotation">加速康复外科的核心措施贯穿术前、术中、术后三阶段。术前强调患者教育、缩短禁食时间及预防性镇痛；术中倡导微创技术、精准麻醉及体温管理；术后则通过早期进食、下床活动及多模式镇痛减少并发症。例如，传统术后需禁食数日，而加速康复外科主张术后2小时即可饮水，24小时内恢复饮食，显著降低肠道功能紊乱风险。</p>
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<p class="quotation">研究表明，加速康复外科可缩短30%～50%的住院时间，降低并发症发生率30%以上，同时减少医疗费用。其成功依赖于外科、麻醉、护理、营养等多团队协作，打破传统“单一治疗”模式。然而，推广仍面临挑战，如临床路径标准化不足、患者依从性差异等。未来，随着智能监测、基因检测等技术的融入，加速康复外科或能实现更精准的个性化康复方案，进一步重塑外科实践范式。</p>
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<p class="quotation">这一模式不仅提升医疗效率，更体现了以患者为中心的医学人文关怀，成为现代外科发展的必然方向。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<div class="unitSummary">
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<div class="summary-left">
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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</div>
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<div class="summary-right">
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>题库</span>
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（高海军 杨洁）</p>
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