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<div class="chapter" num="10">
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<h2 class="secondTitle">第九章 手外伤康复</h2>
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<div class="learnGoal">
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<p class="center"><span class=" bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）在手外伤康复中秉持高度职业道德与责任感，严守医疗伦理，重视患者身心状况。</p>
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<p class="content">（2）具备同理心，洞悉患者心理需求，给予心理支持，缓解其情绪压力。</p>
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<p class="content">（3）锻炼长期康复训练中的耐心，引导患者保持积极康复态度，战胜困难。</p>
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<p class="content">（4）关注康复前沿，学习新知识、新技术，提升专业素养。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：手部骨折康复评定及康复治疗方法；屈、伸肌腱损伤康复评定与康复治疗方法。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：手外伤定义与分类、临床特征及治疗原则。</p>
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<p class="content">（3）了解：屈、伸肌腱及神经损伤表现。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class=" bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能依据症状、体征及影像学检查结果，精准诊断手外伤，制订个性化康复方案。</p>
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<p class="content">（2）能按需灵活运用物理、运动、作业等康复治疗技术。</p>
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<p class="content">（3）能发现并解决康复常见问题，如肿胀、关节强直。</p>
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<p class="content">（4）能根据康复进展与评估，灵活调整康复计划，实现最佳疗效。</p>
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<p class="content">（5）能与医生、护士、心理咨询师等协同，提供全面康复服务。</p>
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</div>
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<div class="caseStudy mb-30">
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<div class="caseStudy-title">
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案例导入
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<div class="caseStudy-content">
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<p class="titleQuot-1">【案例】</p>
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<p class="content">患者，男性，40岁。左手示指因电锯割伤入院。骨科急诊行手外伤清创、示指指伸肌腱吻合术，术后石膏固定3周，现已满23天转入康复科。体格检查：神志清楚，自动体位，检查合作，左手示指背面掌指关节处见一斜形走向、长约3cm的陈旧性切口瘢痕，周围组织轻微肿胀，有压痛，无叩痛，左手示指掌指关节能屈曲70°，背伸5°，指端血运可，无感觉异常。</p>
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<p class="content">初步诊断：左手示指切割伤致伸肌腱断裂，术后掌指关节活动受限伴肿胀。</p>
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<p class="content">治疗方案：初步考虑先行矫形器制动以减少吻合处张力，维持关节及韧带的正常位置。</p>
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<p class="titleQuot-1">【问题】</p>
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<p class="content">就此患者的情况，需做哪些评定及如何进行康复治疗？</p>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>教学课件</span>
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</div>
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<div class="knowledgeExpansion-box">
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<span class="knowledgeTitle">教学课件</span>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<div class="questionBank">
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<span>微课</span>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0029_04.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">手外伤康复的核心知识包括手外伤的分类、临床特点、康复方法等内容。这些知识帮助我们理解如何通过科学的康复评定与治疗手段促进患者手外伤愈合，恢复手部功能，预防并发症。手外伤康复是一个系统性、个性化的过程，更是一个漫长的过程，需要根据患者的具体病情和康复需求，灵活运用多种康复手段，促使患者尽早恢复手部功能。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 手部骨折与脱位</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、分型及临床特点</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）手部骨折</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．腕骨骨折</span> 腕骨骨折常发生在跌倒时用手撑地，上肢向前伸出，地面的反冲力传递至腕部发生骨折。直接暴力如挤压伤、切割伤、刀伤等也是造成腕骨骨折的主要原因。一般腕骨骨折固定6周左右，手舟骨骨折固定10～12周。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．掌骨骨折</span> 外伤是造成掌骨骨折的主要原因。当第1掌骨遭受纵向暴力或扭转暴力时，力的传导使掌骨干发生骨折。由于大鱼际及拇长屈肌的牵拉，骨折端向桡、背侧成角，拇指呈内收位，并可发生旋转畸形。第2～5掌骨骨折常由于挤压暴力或扭转暴力引起。一般外固定或内固定后4周可逐步活动关节。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．指骨骨折</span> 指骨骨折可分为近节指骨骨折、中节指骨骨折和远节指骨骨折，其中近节指骨骨折对功能、外形的影响最大，而远节指骨骨折的影响最小。一般外固定或内固定3周可逐步活动。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）手部脱位</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．腕掌关节脱位</span> 单纯性脱位一般可闭合复位，因软组织肿胀后较难复位，因此多需要经皮穿针内固定，6周后拔针，进行功能训练。若软组织严重肿胀，关节内有断裂腕伸肌腱或骨块嵌塞及第5腕掌关节骨折合并脱位者，一般需切开复位内固定。陈旧性腕掌关节脱位超过3周，一般需切开复位内固定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．掌指关节脱位</span> 若是背侧半脱位，需在闭合复位后，用背侧石膏托将掌指关节固定在50°～70°屈曲位，3周后开始功能锻炼。若是不可复位性脱位，则需切开复位，术后用背侧石膏托或手夹板固定掌指关节，防止过伸，无须绝对制动。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．指间关节脱位</span></p>
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<p class="content">（1）近节指间关节脱位：分背侧、掌侧和旋转脱位。</p>
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<p class="content">1）背侧脱位：急性脱位时行手法复位，然后用铝托或指夹板将P近端指间关节固定于15°～20°屈曲位。3周后戴指夹板做屈曲运动，5～6周去除指夹板，进行功能锻炼。陈旧性脱位需经手术治疗。</p>
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<p class="content">2）掌侧脱位：较少见。手法复位后，将关节固定在过伸位。3周后开始适度的屈曲运动，6周后可自由活动。手术治疗适用于闭合复位失败者。</p>
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<p class="content">3）旋转脱位：需行手术治疗。单纯性复位术后不需要特殊制动，2周后可自主活动。若术中修补侧副韧带，术后需制动5周。</p>
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<p class="content">（2）远节指间关节脱位</p>
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<p class="content">1）新鲜脱位：需行手法闭合复位，然后用铝托或指夹板固定3周，如果有从指骨撕脱下的掌板，拇指屈肌腱及骨折块嵌在骨端之间阻碍复位，需行切开复位。</p>
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<p class="content">2）陈旧性脱位：需行手术切开复位固定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．拇指腕掌关节脱位</span></p>
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<p class="content">（1）急性单纯性脱位：复位后经皮穿针将关节固定于充分旋前位。术后用拇“人”字管型石膏制动6周。6周后去除石膏，拔针，开始主动活动，继续戴保护性石膏4～6周，以预防再次脱位。功能锻炼不可操之过急，应该循序渐进。</p>
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<p class="content">（2）陈旧性半脱位：需行切开复位和韧带重建术。术后予石膏托外固定。4周后，去除外固定，开始主动活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">5．拇指掌指关节脱位</span></p>
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<p class="content">（1）背侧脱位</p>
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<p class="content">1）半脱位：手术复位后，用石膏托将掌指关节固定于屈曲位3周。过早锻炼可影响掌板的愈合，使掌指关节出现过伸不稳。</p>
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<p class="content">2）复杂性脱位：需行切开复位内固定，术后固定同前。</p>
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<p class="content">（2）掌侧脱位：很少见，往往并发侧副韧带损伤，治疗以切开复位为主。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">6．拇指指间关节脱位</span> 手法复位后，指间关节稍屈曲固定3周。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、康复评定</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）观察</p>
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<p class="content">观察两侧手、腕是否对称，有无缺失、肿胀或萎缩；受累手部皮肤的色泽、营养状况，有无伤口、瘢痕及其程度；通过水肿、汗毛和指甲生长的情况判断是否合并神经损伤等；观察是否有天鹅颈、锤状指、杵状指等畸形。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）触诊</p>
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<p class="content">检查局部温度和湿度、肌肉弹性、瘢痕硬度等。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="poemtitle-l">（三）关节活动度评定</p>
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<p class="content">关节活动度评定包括肌肉主动收缩时的关节活动范围和肌肉完全松弛状态时关节在外力作用下被动活动的范围评定。一般情况下，先评定主动活动范围，若正常则不必评定被动活动的范围。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）肌力评定</p>
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<p class="content">肌力评定包括受累上肢肩、肘部周围肌力评定和手部肌力评定。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．患侧上肢肩、肘部周围肌力评定</span> 使用徒手肌力测试评定肩关节和肘关节周围肌群肌力并与健侧对比。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．握力评定</span> 主要反映屈肌肌力，正常值约为体重的50%。使用标准手测力计测肌力。握力正常值一般用握力指数来表示，计算公式如下：</p>
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<p class="center">握力指数＝健手握力（kg）/体重（kg）×100%</p>
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<p class="content">正常握力指数应大于50。测试时受试者取坐位，肩内收，肘屈90°，前臂呈中立位，3次用力握测力计，如果可能，可进行双手交替，健手用作比较。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．捏力评定</span> 主要反映拇指肌力，约为握力的30%。使用标准捏力计测试。手捏方式通常有掌捏（拇指尖对示指尖）、侧捏或钥匙捏（拇指尖对示指中节侧面）、三点捏（拇尖对示、中指指尖）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．徒手肌力测试</span> 用徒手肌力测试的6级分类法定量评定肌力，这对患者肌腱转移或其他重建手术时的肌力精确评定尤为重要。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）肌萎缩评定</p>
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<p class="content">手外伤后肌肉长时间失神经支配及骨折后长时间固定等，可出现明显的肌肉萎缩。检查时左右侧对比，评定单块肌肉或肌群的萎缩程度。</p>
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<p class="content">评定记录方法按“-、+、++、+++、++++”五级记录。“-”表示正常；“+”表示肌肉轻度萎缩，肌力无明显改变或略差（M4～M5级）；“++”表示肌肉萎缩比较明显，只有健侧肌肉周径的1/2，肌力减退但仍有功能（M3级）；“+++”表示肌肉萎缩超过健侧的1/2，肌力仅M1～M2级，不能完成基本动作；“++++”表示肌肉萎缩严重（“皮包骨”），功能完全丧失。需要注意的是，此法对肌肉萎缩的评定必须与该肌肉的功能检查相结合。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）感觉功能评定</p>
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<p class="content">感觉功能检查包括痛觉、触觉、温度觉、两点辨别觉和振动觉等检查。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）疼痛评定</p>
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<p class="content">一般可用VAS和McGill疼痛问卷进行评估。</p>
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<p class="poemtitle-l">（八）X线检查</p>
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<p class="content">主要是对骨折对位对线及骨痂形成情况的评定。手部X线片包括掌、指骨全长，腕部X线片包括桡骨远端和整个第3掌骨。对某些特殊骨折必要时拍摄健侧X线片。如怀疑手舟骨骨折加拍摄手舟骨放大位X线片；怀疑腕骨间不稳定可拍摄健侧X线片进行对比。另外，对怀疑有腕骨骨折（尤其是手舟骨骨折），伤后即使X线片无异常，也应在伤后2周再拍摄X线片。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="poemtitle-l">（九）手的灵活性和协调性评定</p>
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<p class="content">手灵活性和协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其他感觉灵敏度有关。常用评定方法有耶布森（Jebsen）手功能评定和9孔插板试验。</p>
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<p class="content">（1）Jebsen手功能评定：为设计的标准任务提供客观测量，利于患手比较。其优点是测试耗时短，易于管理，费用少。测试内容由7个部分组成：①书写短句。②翻转7.6cm×12.6cm卡片。③拾起小物品放入容器内。④堆积棋子。⑤模仿进食。⑥移动轻而大的罐头筒。⑦移动重而大的罐头筒。每项测试为优势和非优势手提供评定标准，对性别和年龄也区别对待。</p>
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<p class="content">（2）9孔插板试验：用于测定手指灵活性。方法是将9根插棒用手一次一根地插入木板孔洞中，然后每次拔出一根，计算共需的时间，测定时先测利手后测非利手。</p>
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<p class="poemtitle-l">（十）个体活动能力和社会参与能力评定</p>
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<p class="content">单侧手的创伤和疾病对日常生活活动和社会参与能力的影响较轻，双侧受累时可导致患者的日常生活活动和社会参与障碍。根据情况对患者进行相应内容的评估。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="poemtitle-l">（一）手部骨折后的康复治疗</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．各期康复治疗</span></p>
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<p class="content">（1）Ⅰ期（0～4周）：制动期，功能位固定，该体位使手能根据不同需要迅速作出不同动作，以保持骨折的稳定性，缓解疼痛，促进愈合。此期康复要点：①上肢提高，以减轻水肿。②骨折上下所有未损伤的关节进行温和的被动活动，如指、腕、肘、肩。③如骨折固定牢固，且在患者疼痛可耐受情况下，可尽早进行轻微的主动活动和辅助主动活动。</p>
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<p class="content">（2）Ⅱ期（4～8周）：临床愈合期，如需要可延长外固定夹板至8周或更长。此期康复要点：①主动活动和辅助主动活动，屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动，以便获得良好的抓握、放松。②根据骨折稳定情况在此期中后阶段采用关节松动技术。③脱敏治疗，如有感觉过敏则进行该项治疗。④感觉再训练，从保护觉训练开始。</p>
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<p class="content">（3）Ⅲ期（8～12周）：愈合巩固期，继续加强康复治疗。此期康复要点：①渐进性抗阻训练。②增加肌耐力训练。③针对性的关节松动训练。④进一步加强感觉训练。⑤作业治疗。</p>
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<p class="content">（4）Ⅳ期（12周后）：功能恢复期，应用抗阻活动来增加肌力，矫正畸形。复杂感觉训练，包括复杂作业治疗、职能相关训练及日常生活活动训练。经系统康复治疗仍难以纠正或改善的畸形及功能碍可考虑手术治疗。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．掌骨和指骨骨折康复</span></p>
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<p class="content">（1）术后第一阶段：炎症/保护期（第1周）。</p>
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<p class="content">1）保护性制动：具体如下。①中节和近节指骨骨折：以手部为基底，尺侧钩形矫形器用于固定中指、环指和小指，桡侧钩形矫形器用于固定示指（掌指关节屈曲70°～80°，指间关节完全伸直）；包括邻近手指。②掌骨颈和掌骨体骨折：以前臂为基底，尺侧钩形矫形器用于固定第3～5掌骨，桡侧钩形矫形器用于固定第2掌骨（腕关节背伸20°、掌指关节屈曲70°～80°，指骨间关节除非特例一般不固定），包括邻近手指。③第一掌骨基底骨折：使用以前臂掌侧为基底的拇指矫形器（腕关节背伸20°，依据骨折稳定性指骨间关节可固定或不固定）。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）控制肿胀：抬高患肢高于心脏；冷敷，进行轻度按摩；未受累关节主动活动。</p>
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<p class="content">3）未受累关节的主动关节活动度训练：活动所有上肢关节，邻近骨折部位的关节除外。</p>
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<p class="content">此阶段在骨折固定或临床达到稳定之前，不要活动邻近骨折部位的关节。</p>
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<p class="content">（2）术后第二阶段：稳定期（第2～6周）。一旦骨折稳定，而且术后急性炎症消退，开始骨折近端和远端各关节主动和主动辅助活动，一般每天练习5次。进行伸肌腱滑动练习，预防肌腱与骨折骨痂粘连。指导患者做勾拳、直拳和混合拳练习，分别进行远端指间和近端指间关节活动使屈肌腱滑动，以及指骨间和掌指关节伸展练习。</p>
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<p class="content">1）控制水肿：伤口愈合和骨折稳定后进行冷热交替浴，配戴弹力手套。</p>
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<p class="content">2）瘢痕处理：瘢痕按摩，中频电疗及超声治疗。</p>
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<p class="content">3）邻近骨折各关节功能性活动：为了改善关节活动前的舒适度和效果，常采用局部热敷作为准备措施，常见方法包括蜡疗和湿热敷。随后，根据骨折部位和稳定情况，邻近关节应尽早开展功能性活动，常采取主动活动范围训练或主动助力活动范围训练。</p>
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<p class="content">4）屈伸肌腱的自由活动练习。</p>
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<p class="content">5）手轻度功能活动。</p>
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<p class="content">此阶段如果长时间固定会出现伸肌延迟和手内在肌紧张等一系列并发症。当近端指间关节伸肌延迟时，掌指关节屈曲和近端指间关节背伸位，通过伸肌腱主动滑动练习缓解；当掌指关节伸肌延迟时，进行指骨间关节屈曲和掌指关节背伸位练习；当手内在肌紧张时，进行掌指关节伸直和指骨间关节屈曲位主动及主动辅助练习。</p>
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<p class="content">（3）术后第三阶段：骨折愈合期（第7～10周）。骨折部位充分愈合并能耐受一定阻力和被动应力后，可开展系统功能康复训练。首先通过被动活动（PROM）、牵伸和关节活动，缓解僵硬、恢复灵活性，逐步进行关节活动范围最大化练习。针对手部功能，结合内外肌抗阻训练，常用方法包括捏握橡皮泥加强屈肌、利用橡皮泥圈进行背伸训练改善伸肌功能。最后，结合功能性与适应性训练，模拟抓握、搬运、书写等日常动作，促进ADL能力恢复，提升生活功能。</p>
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<p class="content">（4）矫形器的使用</p>
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<p class="content">1）近节指骨骨折：掌指矫形器。</p>
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<p class="content">2）中节指骨骨折：掌侧成角者近端指间伸直位、近端指间屈曲30°位固定，背侧成角者指骨间伸直位固定。</p>
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<p class="content">3）远节指骨骨折：指骨间伸直位固定。</p>
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<p class="content">4）掌骨底骨折：腕部矫形器。</p>
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<p class="content">5）掌骨干骨折：掌部矫形器。</p>
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<p class="content">6）掌骨颈骨折：掌指矫形器。</p>
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<p class="content">7）第1掌骨骨折：短“人”字矫形器。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）手部各关节脱位后的康复治疗</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．手部骨折伴脱位</span> 根据骨折大小采取不同方案。如骨折碎片大，关节不稳定，则需手术治疗。手术后用矫形器固定手指，近端指间关节屈曲30°～35°，制动3周。3周后开始活动，并配戴背侧挡板矫形器。术后5周在控制范围内，轻柔地进行伸直运动练习。若8周后关节未达到伸直位，可使用动力牵伸矫形器，协助关节伸展。若闭合复位满意、关节稳定者，关节固定2周，然后改用背侧挡板矫形器1周，允许关节伸直运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．手指近端指间关节脱位</span></p>
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<p class="content">（1）关节背侧脱位：用矫形器固定3周，近端指间关节屈曲20°～30°。3周后改用背侧挡板矫形器1～2周，在矫形器范围内，开始进行主动练习。背侧脱位如果处理不当，会产生天鹅颈畸形或近端指间关节屈曲挛缩的并发症。</p>
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<p class="content">（2）关节侧方脱位：用矫形器固定2周，近端指间关节屈曲20°。然后将患指与邻指固定在一起，在背侧挡板矫形器的保护下，进行主动练习。对侧方不稳定的关节需用矫形器固定3周。</p>
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<p class="content">（3）关节掌侧脱位：用伸直位矫形器固定4～6周，除去矫形器后主动练习屈伸动作。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．手指掌指关节脱位</span> 临床很少见，一般发生在示指或小指的掌指关节。由于软组织嵌入关节间隙，大多需要手术复位。手术后，关节固定3周，3周后方可伸展关节。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）手部骨折和脱位的常见问题及处理</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．慢性肿胀</span> 手外伤尤其骨折后难免长时间制动，多会伴有关节肿胀和僵硬，其处理要点如下。</p>
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<p class="content">（1）间歇性加压：促进静脉与淋巴回流，通常治疗是使用弹性袖套45分钟，压力66mmHg，加压30秒，间歇30秒。所述参数可以因人而异。</p>
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<p class="content">（2）关节松动术：去除石膏后立即开始，除掌屈背伸运动外，特别注意旋转运动和尺桡侧运动。主动运动不能达到全关节范围的活动或活动范围不再增加时则增加辅助运动，辅助运动的极限是适度的疼痛。</p>
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<p class="content">各项主动运动最好与日常生活活动相结合，与日常的衣食住行相结合，应当逐渐增加运动阻力以恢复肌力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．关节强直</span> 手部关节强直的防治是骨与关节损伤处理中需要注意的问题。预防关节强直的关键在于早期处理损伤、良好的固定位置、早期功能锻炼。与腕关节相比，手的指骨间关节和掌指关节更容易发生强直。由于掌指关节的侧副韧带在伸直位时最短，故在伸直位固定掌指关节很容易引起关节囊和侧副韧带挛缩，导致关节强直。掌指关节发生挛缩后不容易纠正，故应避免在伸直位固定掌指关节。一旦发生手部关节强直，需进行积极的治疗。关节强直的病理变化是关节囊及其周围韧带的弹力纤维在过长时间固定后失去拉伸性能。在伤后2～4个月以内，弹力纤维的伸展性还能在较大程度上恢复，故强调发现关节挛缩后及时进行康复治疗，包括配戴矫形器、手的主动与被动活动训练，必要时行手术松解。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 屈肌腱损伤</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结缔组织，手正常功能是建立在屈肌、伸肌和内在肌的生物力学平衡基础上的，任何一条肌腱损伤都会影响这种平衡。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）解剖学特点</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．手部屈肌腱</span> 对应指屈肌腱共12条，其中腕屈肌腱3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．腕关节和手指的活动</span> 腕关节和手指的活动是通过长而坚韧的肌腱从它们在前臂起始点出发，经过腕关节的掌侧或背侧进行滑动而产生。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．肌腱分层</span> 前臂掌侧远1/3处屈肌腱起于屈肌群，包括浅层屈肌和深层屈肌。</p>
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<p class="content">浅层屈肌包括桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌和掌长肌。</p>
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<p class="content">深层屈肌包括指深屈肌和拇长屈肌。各个指深屈肌腱起于一个共同的肌腹，止于末节指骨，因此是作为一体活动的，可屈远端指间关节。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）屈肌腱分区</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．指屈肌腱分区（图9-1）</span> 指屈肌腱从前臂肌肉-肌腱连接处，经过前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，至其抵止点处，依其本身和周围组织的解剖关系，分为五区，肌腱损伤修复及功能恢复过程中，应根据每个区域特征，进行适当处理。</p>
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<p class="content">（1）Ⅰ区：从中节指骨中部至指深屈肌腱抵止点的一段，此段肌腱有腱鞘包绕，但只有一条指深屈肌腱。在此处容易发生指深屈肌的断裂，包括肌腱抵止点撕脱，带或不带骨片。Ⅰ区肌腱损伤后修复的常见并发症是远侧指间关节挛缩。</p>
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<img src="../../assets/images/0220-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图9-1 手指屈肌腱分区</p></div>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="content">（2）Ⅱ区：从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始部，至中节指骨中部。此处正好是深屈肌与指浅屈肌分叉的交点。在此段中，3条肌腱被包于硬韧而狭长的纤维鞘管内。因此，肌腱损伤或感染后，极易与管壁粘连或肌腱相互粘连。若浅深肌腱均断裂，屈指功能完全丧失。</p>
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<p class="content">切割伤通常同时伤及指浅屈肌和指深屈肌及支持带。由于这一区域结构复杂，曾经有人把Ⅱ区称为“无人区”。由于肌腱相互粘连及腱鞘、腱纽和周围组织的影响，这一区域肌腱损伤的疗效欠佳。</p>
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<p class="content">（3）Ⅲ区：从腕掌横韧带远侧缘到远侧掌横纹一段，居手掌内。此区包括8条指浅深屈肌腱，示、中、环指指屈肌腱被覆腱周组织，小指屈肌腱被覆滑膜鞘。蚓状肌起自此段的指深屈肌腱。此区单纯指浅屈肌腱断裂，对屈指功能影响不大。</p>
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<p class="content">在损伤后前几周把蚓状肌定位在保护性位置（掌指关节屈曲，指间关节伸直）会导致内在肌粘连和挛缩。因此，对于Ⅲ区屈肌腱损伤建议早期让掌指关节做轻微的被动活动及进行轻微的被动握勾拳动作（掌指关节伸直和指间关节屈曲）。</p>
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<p class="content">（4）Ⅳ区：在坚韧屈肌支持带下方，居腕管内。在此狭窄的隧道里，有9条肌腱及正中神经通过。此段肌腱被覆滑膜。肌腱损伤修复后，易发生肿胀，纤维组织增生，腕管内没有缓冲的空隙，张力增加，加大肌腱滑动阻力，肌腱容易发生粘连，而各肌腱的分别滑动练习可以有效预防肌腱粘连。</p>
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<p class="content">（5）Ⅴ区：由肌腱起点至屈肌支持带近侧缘的一段。此区肌腱间隙较宽，各腱有腱系膜及腱周组织包围，此区肌腱修复后，粘连机会少，即使轻度粘连，因周围组织松软，对肌腱滑动影响也较少。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．拇长屈肌腱分区（图9-2）</span> 拇长屈肌是屈拇指的重要肌肉，其肌腱的解剖关系与其他屈指肌腱有所不同，因此单独划分，也分五区。</p>
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<p class="content">（1）Ⅰ区：由拇指近节指骨中部至拇长屈肌腱止点，即指区。此区肌腱只有滑膜鞘而无纤维鞘管。</p>
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<p class="content">（2）Ⅱ区：从掌指关节至近节指骨中段，即掌指关节区。此区肌腱位于拇指纤维鞘管内。掌指关节掌面有两个籽骨，肌腱宛如在两峰之间的狭窄峡谷中通过，正常时可自由滑动。损伤修复后膨大的缝合部位则很难通过此处，极易形成嵌顿、粘连，拇指丧失屈曲功能。</p>
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<img src="../../assets/images/0221-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图9-2 拇长屈肌腱分区</p></div>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">（3）Ⅲ区：从拇长屈肌腱鞘近侧缘至屈肌支持带远侧缘，此段通行鱼际肌肉中，又称鱼际区，且肌腱包在滑膜鞘内。</p>
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<p class="content">（4）Ⅳ区：居腕管内，肌腱单独包在一个滑膜囊中，其尺侧有正中神经和指屈肌腱。</p>
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<p class="content">（5）Ⅴ区：从肌腱起点至屈肌支持带近缘，即腕区。腱外被覆腱周组织。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）神经支配</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．尺神经</span> 发自臂丛内侧束，包括C<span class="sub">7</span>、C<span class="sub">8</span>及T<span class="sub">1</span>神经的纤维。沿肱二头肌内侧沟，随肱动脉下行，至臂中部离开肱动脉转向后，经肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂。在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行至手掌。尺神经的分支有以下两支。①肌支：支配前臂尺侧腕屈肌全肌和指深屈肌的尺侧半，以及手肌内侧大部（除外3块鱼际肌）。②皮支：在手的掌面，分布于手掌尺侧1/3区及尺侧一个半手指的皮肤；在手的背面，分布到手背尺侧1/2区及尺侧两个半指的皮肤（第3、第4两指毗邻侧只分布于近节）。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．正中神经</span> 正中神经由臂丛的两个根组成，外侧根起自臂丛外侧束，含C<span class="sub">5</span>～C<span class="sub">7</span>神经纤维，内侧根起自臂丛内侧束，含C<span class="sub">8</span>、T<span class="sub">1</span>神经纤维。两根在腋窝区域汇合形成正中神经，沿肱二头肌内侧沟伴随肱动脉向下进入肘窝，随后在前臂中线行走，位于指浅屈肌与指深屈肌之间，最终随屈肌腱穿过腕管进入手掌，分为肌支和皮支终止。正中神经的肌支依次发出旋前圆肌支、掌长肌支、指浅屈肌支、指深屈肌支、桡侧腕屈肌支、拇长屈肌支、旋前方肌支和鱼际肌支，主要支配前臂屈肌群及鱼际肌群。皮支主要分布于手掌桡侧2/3区域、桡侧三个半手指的掌面皮肤及相应三个半手指末节背面的皮肤。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、康复评定</h4>
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<p class="content">肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功能恢复状况具有重要的临床价值。对肌腱损伤的手进行评定时，一定要评定关节主动、被动活动的限制情况。若主动活动受限制可能意味关节僵硬、肌力减弱或瘢痕粘连；若被动活动大于主动活动，应考虑肌腱可能与瘢痕组织粘连。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．Litter法</span> 主动屈曲患指，测量掌指关节、近端指间关节、远端指间关节活动范围的总和，将其结果进行比较。正常值为掌指关节90°，近端指间关节80°～90°，远端指间关节70°～90°，手指关节总活动范围大于220°。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．指关节活动角度测量</span> 测量修复肌腱所控制的每一关节的主动、被动活动角度，此法测量客观，反映结果准确合理。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．总体主动活动（total</span> active movement，TAM）和总体被动活动（total passive movement，TPM）测量法 TAM和TPM是记录关节活动度的一种方法，能了解肌腱移动（主动）和关节活动（被动）情况，它是对手指功能态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。握拳时应评定TAM，TAM用于评定单个手指总体活动范围，应与对侧手的相同手指进行比较，它不能用于计算患指功能丧失后百分比残损。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="content">（1）TAM计算：将掌指关节、近端指间关节、远端指间关节关节屈曲度数相加，再减去每个关节不能完成伸展的角度之和。计算公式如下：</p>
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<p class="center">总主动活动范围＝总主动屈曲角度之和-总主动伸直受限角度之和</p>
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<p class="content">评价标准：具体如下。①优：TAM＞220，为屈伸活动正常。②良：TAM 200°～220°，为健侧75%以上。③中：TAM 180°～200°，为健侧50%以上。④差：TAM＜180°，为健侧50%以下。⑤极差：其结果不如术前。举例如下：</p>
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<p class="center">术前测量TAM（80°+80°+0°）-（0°+20°+0°）＝140°</p>
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<p class="center">术后测量TAM（90°+90°+60°）-（0°+20°+20°）＝200°</p>
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<p class="center">健侧指屈曲度TAM（90°+110°+70°）-0°＝270°</p>
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<p class="content">修复前功能140°是健指的50%；修复后功能200°是健指的74%；术前术后比较：200°-140°＝60°，即肌腱损伤患指术后的总活动范围增加60°。</p>
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<p class="content">TAM作为肌腱功能评定的一种方法，其优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以比较手术前后的主动和被动活动情况。其缺点是测量和计算方法较烦琐。</p>
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<p class="content">（2）TPM计算：其计算方法与TAM相同，但仅评定被动活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．评定注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）测量指关节角度时，腕关节应保持在功能位，否则会影响评定结果。</p>
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<p class="content">（2）正确使用角度测量器，通常是测量指关节背侧的角度，如果手指肿胀或关节畸形，可以采用指关节的直线测量法。</p>
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<p class="content">（3）肌腱修复后的功能评定应力求方法简便且准确，仔细测量每一个指关节的主动和被动活动范围。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="content">指屈肌腱损伤修复后的粘连是影响手功能的重要因素，术后第1周粘连形成，第2～3周粘连更加致密。肌腱在愈合过程中，早期的粘连即可限制肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的炎症反应，减轻粘连，促进肌腱愈合。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）术后第一阶段（1～2周）</p>
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<p class="content">康复目标：保护性制动，控制水肿和瘢痕，防止粘连；指导夹板限定内被动活动范围练习和腱固定主动活动范围训练，增加肌腱滑动性。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）术后第1周</p>
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<p class="content">1）夹板配戴与关节活动训练：患者需全程配戴背侧阻断夹板，此夹板可对手部关节起到固定与保护作用。在这一阶段，以被动屈曲、主动伸直练习为主。要求患者每小时完成5个屈伸动作，目的是逐步唤醒手部关节功能，同时避免过度活动对伤口造成不良影响。</p>
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<p class="content">治疗师随后为患指进行单关节的被动屈伸训练。在操作过程中，治疗师应动作轻柔、精准，依据患者手部具体伤情与恢复状况，合理控制关节屈伸的幅度与力度。务必注意，此阶段严格禁止患者主动屈指间关节及被动伸展指间关节。这是因为术后初期，关节周围组织尚在愈合阶段，不当的主动屈曲或被动伸展可能导致肌腱损伤、伤口裂开等严重后果。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content">为防止近端指间关节出现屈曲挛缩，需确保近端指间关节处于充分伸直位。可通过调整夹板位置或在患者休息时，使用辅助工具维持近端指间关节伸直，为后续关节功能恢复创造良好条件。</p>
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<p class="content">2）腕关节辅助活动：协助患者将患手掌指关节及指间关节屈曲，在此状态下，辅助患者屈伸腕关节5次。这一操作可有效预防腕关节因长时间固定或不活动而出现僵硬畸形。在辅助过程中，要密切观察患者表情，确保动作平稳、舒缓，避免引起患者疼痛或不适。</p>
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<p class="content">（2）术后第1周额外手部关节活动训练</p>
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<p class="content">1）掌指关节活动训练：让患手腕关节及指间关节保持屈曲位，治疗师充分被动屈曲患指的掌指关节，动作要缓慢且深入，使掌指关节达到尽可能大的活动范围，但要注意不可过度用力。随后，引导患者主动伸直掌指关节，重复此过程5～10次。通过这种被动与主动相结合的练习方式，能够逐步增强掌指关节周围肌肉力量，促进关节功能恢复。</p>
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<p class="content">2）近端及远端指间关节活动训练：使患手腕关节和掌指关节处于屈曲位，治疗师充分被动屈近端指间关节和远端指间关节，同样要控制好力度和幅度，避免对关节及伤口造成损伤。接着，患者主动伸展指间关节，共进行5～10次。对于离伤口较近的关节，无论是治疗师操作还是患者自行练习时，用力都应适度。治疗师可通过示范、讲解等方式，让患者清楚了解正确的用力方式和力度，同时也可指导患者的健手或家属辅助患手，按照要求对每个关节完成5～10次屈伸训练，以提高患者的参与度和练习效果。</p>
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<p class="content">（3）术后第2周治疗措施</p>
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<p class="content">1）前期训练巩固：在开始新的训练之前，患者需先完成术后第1周的各项练习内容，每个关节屈伸5次，以巩固前期康复成果，进一步提升关节活动的灵活性与协调性。</p>
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<p class="content">2）双关节伸展训练：治疗师为患者提供双关节的充分伸展训练，这一阶段重点在于逐步增加指屈肌腱的活动范围。在操作时，治疗师要依据患者手部恢复情况，循序渐进地增加伸展幅度。例如，从较小的伸展角度开始，随着患者适应和恢复，逐渐增大角度，但要时刻关注患者的反应，避免因过度伸展造成疼痛或损伤。通过这种针对性训练，有助于改善指屈肌腱的柔韧性，促进手部整体功能的恢复。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．矫形器应用</span> 使修复肌腱按新的应力排列而塑形，保持肌腱滑动，减少粘连发生，是手功能恢复的重要治疗方法。</p>
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<p class="content">肌腱修复后多采用静态背侧型前臂夹板，如背侧阻断夹板（图9-3）。夹板应包括前臂远2/3、腕、掌指关节和所有的指间关节。如果未伤及拇指，则不用固定。</p>
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<p class="content">制动时要将屈肌腱置于松弛位，以防止修复部位承受应力。腕关节屈曲15°～30°，掌指关节屈曲60°～70°，指间关节维持在0°伸直位。</p>
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<p class="content">如果指间关节不能通过包扎达到完全伸直，可采用钩状夹板以防止近侧指间关节屈曲挛缩。对于同时行指神经修复的肌腱修复术，指间关节应定位在轻度屈曲位，以免给指神经施加应力。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．物理因子治疗</span> 术后第2天～2周，选用超短波治疗，无热量，每天1次，每次10～20分钟；紫外线治疗，弱红斑量，隔天1次。两者主要作用为消炎、消肿及促进伤口早期愈合。通过向心性按摩控制水肿，十字交叉按摩预防肌腱粘连。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="imgdescript">图9-3 背侧阻断夹板</p></div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）患者必须持续配戴夹板，只有在治疗锻炼和进行个人卫生清洁时才能去掉。</p>
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<p class="content">（2）腕关节和手指不能同时伸直。</p>
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<p class="content">（3）神经损伤时，根据手术医生的意见定位指间关节（轻度屈曲）。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）术后第二阶段（3～6周）</p>
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<p class="content">康复目标：增加肌腱滑动性，减少粘连形成，控制水肿和瘢痕；增加受累手指的主动屈曲度。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）患指主动完成轻微指屈练习。每2小时完成1组，每组完成5次屈伸练习。</p>
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<p class="content">（2）在矫形器保护下，逐步强化主动屈伸练习。</p>
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<p class="content">（3）让患者做主动屈指活动时，治疗师用拇示指捏住患者的近节手指，保持掌指关节在伸直位，以消除手部蚓状肌屈曲掌指关节的作用，增加指屈肌腱的主动滑动范围。</p>
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<p class="content">（4）滑动练习</p>
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<p class="content">1）单独指浅屈肌腱的练习：维持掌指关节伸直位，固定近端指间关节的近端，嘱患者主动屈曲近端指间关节，同时保持远端指间关节伸直位。</p>
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<p class="content">2）单独指深屈肌腱的练习：维持掌指、近端指间关节伸直位，固定远端指间关节的近端，嘱患者主动屈曲远端指间关节。</p>
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<p class="content">3）勾拳练习：近端指间和远端指间关节屈曲，同时掌指关节伸直，保证指浅屈肌腱和指深屈肌腱的最大活动范围。</p>
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<p class="content">4）直拳练习：掌指和近端指间关节屈曲，同时远端指间关节伸直，可使指浅屈肌腱获得最大滑动范围。</p>
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<p class="content">5）复合拳练习：屈曲掌指、近端指间和远端指间关节，使指浅屈肌腱和指深屈肌腱产生最大滑动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．矫形器应用</span> 如无屈肌受限，继续应用背侧阻断夹板；如屈肌受限，则调节前臂背侧矫形器，腕关节伸至中立位，掌指关节背伸30°～45°；术后4周如屈曲受限严重，需去除背侧阻断夹板。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．物理因子治疗</span> 术后3～4周，选用超声疗法和水疗，每天1次，每次10～20分钟，主要作用为减少粘连及增加手部血液循环。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）继续使用背侧阻断夹板。</p>
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<p class="content">（2）观察近端指间关节屈曲挛缩情况；必要时应用背伸夹板固定。</p>
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<p class="content">（3）腕关节和手指不能同时进行主动或被动背伸。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）术后第三阶段（7～9周）</p>
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<p class="content">康复目标：到第7周时能完全被动活动，增加肌腱滑动性，控制粘连，日常生活活动能够自理。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）被动活动升级，包括在腕关节从屈曲位到中立位时同时被动背伸掌指和指骨间关节。</p>
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<p class="content">（2）主动肌腱固定活动，握复合拳、直拳、勾拳。</p>
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<p class="content">（3）逐渐进行主动肌腱滑动练习。</p>
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<p class="content">（4）单独练习指浅屈肌腱和指深屈肌腱的滑动练习。</p>
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<p class="content">（5）第8周腕关节在中立位时进行抗阻练习。</p>
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<p class="content">（6）关节僵硬者继续活动关节，肌腱受限少者继续进行主动活动，包括主动腱固定，然后逐渐进展到主动腱滑动，包括全握拳。</p>
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<p class="content">（7）鼓励患者用患侧手做轻微的活动，指导患者避免做有阻力的活动。轻度的活动包括基本的日常活动和桌面上活动。抵抗性活动包括捏、提、推、拉。避免患手较重的日常活动，如用患侧手做饭、搬运物品及击球运动。可将主动活动练习及功能性等长抓握、捏合活动一起进行。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．矫形器应用</span></p>
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<p class="content">（1）调节前臂背侧矫形器，继续应用近端指间关节和/或远端指间关节背伸夹板。</p>
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<p class="content">（2）腕关节中立位，掌指和指骨间关节置于可能的最大背伸位。如近端指间关节屈曲挛缩，可使用手指静态矫形器牵伸或功能性牵引。</p>
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<p class="content">（3）夜间可考虑应用屈肌伸展架，使屈肌腱位于最大可能的位置。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．物理因子治疗</span> 对肌腱活动差者可以应用神经肌肉电刺激或应用超声疗法、磁疗、音频电疗减轻肌腱的粘连。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）肌腱滑动好，不进行肌力训练；鼓励患手轻微活动，但避免做有阻力的活动。</p>
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<p class="content">（2）不做握力和肌力测试，因为做这些测试用力最大。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）术后第四阶段（10～16周）</p>
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<p class="content">康复目标：完全主动活动（无屈曲受限）；握力达到健侧75%以上；独立进行自我护理、家务活动、工作、学习、休闲活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）进一步强化关节活动，使之达到整个活动范围。</p>
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<p class="content">（2）运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习。</p>
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<p class="content">（3）功能活动：等长抓握肌力练习，增加精细动作控制。</p>
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<p class="content">（4）12周时患侧手完全参与全部日常活动。</p>
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<p class="content">（5）增加捏、握力量练习。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．矫形器应用</span></p>
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<p class="content">（1）必要时继续应用屈肌伸展架、近端指间关节背伸夹板。</p>
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<p class="content">（2）阻挡夹板：握勾拳时阻挡掌指关节；远端指间关节屈曲时阻挡近端指间关节。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）肌腱滑动性好，不要测试握力和捏力。</p>
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<p class="content">（2）第12周之前，肌腱过度施力会造成肌腱的断裂。</p>
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<p class="content">（3）第12周前肌腱滑动性好，禁止提举重物。</p>
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<p class="content">（4）第16周前不能参加体育锻炼或干重活。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 伸肌腱损伤</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、概述</h4>
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<p class="content">指伸肌腱共8条，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱2条；尺侧组与第2～5指的指伸运动有关，包括4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）指伸肌腱分区</p>
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<p class="content">指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维销和滑膜销内（图9-4）。</p>
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<p class="content">根据Verdan分法，将指伸肌腱分为8个区，拇指分为5个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为如下。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．指伸肌腱</span></p>
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<p class="content">（1）Ⅰ区：位于远端指间关节以远。多因重物砸伤等直接暴力致损。该区域肌腱纤细，血供欠佳，修复后易粘连、关节僵硬，严重影响手指伸直。</p>
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<p class="content">（2）Ⅱ区：覆盖于中指节骨之上。常因运动或切割伤受损，处理不当会阻碍手指中间关节屈伸。</p>
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<p class="content">（3）Ⅲ区：位于近端指间关节处。篮球戳伤等易引发此区损伤，累及关节结构，若治疗不及时、不正确，可能发展为纽扣畸形，即近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸。</p>
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<p class="content">（4）Ⅳ区：对应近端指骨。挤压、锐器伤等可致损伤，患者常出现手指近端关节活动无力、伸指不充分症状，需精准康复治疗恢复肌腱与关节功能。</p>
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<p class="content">（5）Ⅴ区：在掌指关节上方。握拳受外力冲击，如拳击伤易导致此区损伤，且常累及关节囊、肌腱及周围神经血管，治疗需综合考量多因素。</p>
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<p class="content">（6）Ⅵ区：位于掌骨区域。机器绞伤、碾压伤常见，修复后因掌骨周围组织多，易粘连影响肌腱滑动，术后预防粘连极为关键。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<img src="../../assets/images/0228-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图9-4 指伸肌腱分区</p></div>
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<p class="content">（7）Ⅶ区：覆盖腕关节。腕部扭伤、骨折脱位可致损伤，不仅影响手部伸展，还影响手腕稳定性，需系统康复训练恢复功能。</p>
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<p class="content">（8）Ⅷ区：处于远端前臂。前臂切割、骨折碎片刺伤等引发损伤，因肌腱集中，常同时影响多手指伸展，治疗需关注肌腱协同作用恢复。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．拇指分区</span></p>
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<p class="content">（1）Ⅰ区：位于拇指指间关节以远部位。该区域受伤多因拇指指尖遭遇直接外力，如重物砸压或碰撞。由于此处肌腱较细且血供相对不足，一旦受损，恢复过程中易出现肌腱与周围组织粘连，致使拇指指间关节活动受限，严重影响拇指的精细动作，像捏取小物件等动作难以正常完成。</p>
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<p class="content">（2）Ⅱ区：覆盖于拇指近节指骨上方。常见的致伤原因有运动时的意外扭伤、外力拉扯等。在此区域伸肌腱损伤后，拇指近端关节的活动能力会受到明显影响，外展、内收及对掌等功能无法正常发挥，对日常生活中抓握、握持物品等动作造成较大阻碍。</p>
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<p class="content">（3）Ⅲ区：处于拇指掌指关节处。该区域受伤概率相对较高，比如在拳击、球类运动时，拇指受到撞击或过度扭转，都可能引发伸肌腱损伤。损伤后，拇指的屈伸及抓握力量显著下降，严重影响手部的正常使用功能。而且，由于掌指关节是拇指活动的关键枢纽，此处损伤若治疗不当，还可能导致关节畸形，进一步影响手部功能恢复。</p>
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<p class="content">（4）Ⅳ区：位于拇指腕掌关节部位。虽然这一区域损伤相对少见，但一旦发生，因腕掌关节结构复杂，涉及多个骨骼、韧带及肌腱的协同作用，治疗难度较大。通常需要通过手术修复，并配合长期、系统的康复训练，才有可能恢复拇指的正常功能。损伤后，拇指与手掌间的活动灵活性大幅降低，严重影响手部的整体功能发挥。</p>
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<p class="content">（5）TⅤ区：此分区具有独特的功能意义，在拇指整体功能活动中扮演重要角色。它与拇指其他部位协同，对维持拇指和其余手指间的协调动作起着关键作用，如在完成复杂抓握动作，像拿起形状不规则物体时，该区域伸肌腱的正常功能至关重要，能够保障拇指与其他手指精准配合，实现稳定抓握。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="poemtitle-l">（二）神经支配</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．桡神经</span> 发自臂丛后束，含C<span class="sub">5</span>～C<span class="sub">8</span>和T<span class="sub">1</span>，神经的纤维。它是臂丛最大的分支，在肱三头肌深面紧贴肱骨体中部后面沿桡神经沟向下外行，到肱骨外上髁前方分为浅、深支。桡神经在上臂支配肱三头肌。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．桡神经的分支</span></p>
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<p class="content">（1）浅支：为皮支，与桡动脉伴行，至前臂下1/3处转向手背，分布于手背桡侧半和桡侧两个半指近节背面的皮肤。</p>
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<p class="content">（2）深支：为肌支，又称骨间后神经，穿至前臂背侧，分支支配前臂所有的伸肌群。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、康复评定</h4>
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<p class="content">指关节活动角度测量与指屈肌腱评定方法相同。指总体主动活动和总体被动活动测量法与指屈肌腱评定方法相同。</p>
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<p class="content">评定注意事项：与指屈肌腱评定方法注意事项相同。</p>
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<h4 class="fourthTitle">三、康复治疗</h4>
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<p class="content">指伸肌腱损伤后的康复与屈肌腱类似，若处理不当会损害手的功能。不同区域伸肌腱具有不同特征，因此治疗也不尽相同。修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用时间，受各区肌腱营养和移动距离的影响。康复治疗前，治疗师应向手外科医生了解肌腱修复的质量、肌腱长度变化、组织完整性、邻近组织状况及可能改变治疗方案的其他病理情况。</p>
|
<p class="content">伸肌腱修复术后，掌侧矫形器使腕掌关节背伸30°～40°，掌指关节0°位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。掌侧矫形器可以防止掌指关节屈曲。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）Ⅰ和Ⅱ区损伤</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．康复目标</span> 预防远端指间关节伸肌受限，保护正在愈合的伸肌腱；6～12周达到远端指间关节的0°主动伸直，70°主动屈曲。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）1～4周：未受累关节主动活动，但不能进行远端指间关节的主动和被动活动。可进行轻度的日常生活活动，全时间戴上夹板。</p>
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<p class="content">（2）5～8周：远端指间关节能够主动屈曲/伸直0～25°；远端指间关节主动/被动屈曲/伸直0°～35°；轻度肌腱滑动：握平拳、直拳、勾拳、全握拳。</p>
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<p class="content">（3）9～12周：逐步增加远端指间关节伸直/屈曲至0°～70°。增加复合握拳运动，促进肌腱滑动。增加抓握活动和手部精细动作协调练习。如果没有伸肌受限，可不使用夹板做轻度日常生活活动。在夹板固定下进行轻度日常生活活动直到伸肌受限解决之后。</p>
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<p class="content">（4）12周以后可以不使用夹板恢复全部日常生活活动；16周后可从事较为繁重的手部劳动。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．矫形器应用</span></p>
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<p class="content">（1）静态远端指间关节背伸夹板固定，非手术治疗者至少持续固定6周，手术治疗者至少持续固定5周。如果存在伸肌受限，在练习之间和夜间可持续使用夹板。</p>
|
<p class="content">（2）夹板跨过远端指间关节背侧，包括末节指骨的掌侧和背侧，保持远端指间关节过伸0°～10°。</p>
|
<p class="content">（3）如锤状指伴近端指间关节过伸者，可配戴静态远端指间关节伸直和近端指间关节屈曲夹板（8字形设计），以保证远端指间关节伸直0°～10°，近端指间关节屈曲30°～45°。</p>
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<p class="content">（4）远端指间关节单独屈曲者，可配戴静态掌侧支撑掌指关节和近端指间关节伸直阻断夹板；静态掌侧支撑掌指关节伸直阻断夹板可用于握拳，以保持掌指关节在0°位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节，防止掌指关节屈曲。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）0～6周夹板固定，预防远端指间关节伸肌受限，并指导患者正确配戴夹板保护正在愈合的伸肌腱；定期检查夹板松紧度，确保远端指间关节始终处于轻度过伸位。</p>
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<p class="content">（2）不要用夹板将远端指间关节固定于过伸位，防止掌侧末节指骨处出现发白的缺血症状。</p>
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<p class="content">（3）手术治疗的患者，第5周前不要做远端指间关节主动或被动活动。</p>
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<p class="content">（4）非手术治疗患者，第6周前不要做远端指间关节主动或被动活动。</p>
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<p class="content">（5）第12周前避免中重度日常生活活动。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）Ⅲ和Ⅳ区损伤</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．康复目标</span> 近端指间关节和远端指间关节达到全范围主动背伸和屈曲；在日常生活中能应用受损的手指；能独立完成伤前的日常生活活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）术后第1周</p>
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<p class="content">1）配戴屈曲训练夹板主动屈曲近端指间关节、远端指间关节到限定的范围，然后主动伸直到0°。</p>
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<p class="content">2）如侧束未受累，配戴伸直阻挡夹板，主动全范围屈曲远端指间关节。</p>
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<p class="content">3）如侧束修复，远端指间关节主动屈曲30°～35°。</p>
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<p class="content">以上动作分别重复练习20次，每次保持3秒。</p>
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<p class="content">（2）术后2～3周</p>
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<p class="content">1）配戴屈曲训练夹板主动屈曲近端指间关节、远端指间关节到40°，然后主动伸直到0°。</p>
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<p class="content">2）配戴伸直阻挡夹板，主动全范围屈曲远端指间关节。</p>
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<p class="content">3）如侧束修复，远端指间关节主动屈曲增加至45°。</p>
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<p class="content">（3）术后4～5周</p>
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<p class="content">1）从第4周开始把屈曲训练夹板的屈曲角度增加到50°；到第5周末持续增加到80°；配戴伸直阻挡夹板，主动全范围屈曲远端指间关节。</p>
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<p class="content">2）单独进行所有关节被动活动，一个关节活动时，其他关节保持在受保护位置。</p>
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<p class="content">（4）术后5周后</p>
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<p class="content">1）去除训练夹板，掌指关节保持在0°伸直位，进行近端指间关节和远端指间关节的单独和联合主动活动。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）开始进行肌腱滑动练习，5周握勾拳，6周握直拳和复合拳。</p>
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<p class="content">3）去除夹板后用患手进行轻度日常生活活动，以增加近端指间关节屈曲。</p>
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<p class="content">4）进行先等长后等张抓握肌力训练，掌指关节和腕关节主动活动。</p>
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<p class="content">（5）术后第8周：去除夹板从事轻度日常生活活动，增加静态抓握和协调性活动训练。</p>
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<p class="content">（6）术后第10周：去除夹板从事中度日常生活运动，在治疗中加入动态抓握和协调性活动。</p>
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<p class="content">（7）术后第12周：恢复全部日常生活活动。</p>
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<p class="content">（8）术后第16周：允许进行繁重劳动和运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．矫形器应用</span></p>
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<p class="content">（1）制动夹板：在近端指间关节和远端指间关节0°伸直时应用静态伸直夹板（图9-5），术后需制动5～6周。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0231-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图9-5 制动夹板</p></div>
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<p class="content">（2）训练用夹板：屈曲训练夹板保持远端指间关节25°、近端指间关节30°屈曲；伸直阻挡夹板限定近端指间关节伸直，以便使远端指间关节能主动屈曲。</p>
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<p class="content">（3）在第4周之前不得使用静态渐进性或动态近端指间关节屈曲夹板，4周后间断使用以缓解关节僵硬。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）受累肌腱未经手术修复不得应用此治疗方案。</p>
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<p class="content">（2）避免在伸直训练时强调屈曲度的增加。</p>
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<p class="content">（3）术后6周进行主动指间关节活动时，应保持腕关节屈曲30°，掌指关节处于0°位。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）Ⅴ和Ⅵ区损伤</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．康复目标</span> 远端指间关节和近端指间关节能全范围主动伸直和屈曲，损伤手指能参与日常生活活动，独立完成损伤前的日常生活活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）术后1～2周</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">1）定位保持练习（腕关节被动腱固定练习）：掌指关节被动屈曲40°，腕关节完全被动伸直；掌指关节被动伸直0°时，腕关节被动屈曲20°。</p>
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<p class="content">2）腕关节屈曲20°，掌指关节和指间关节主动保持在0°伸直位。</p>
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<p class="content">3）保护下掌指关节主动伸直练习：腕关节屈曲20°位，掌指关节从屈曲30°主动伸直到0°。</p>
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<p class="content">4）用夹板支撑掌指关节和腕关节进行主动握勾拳练习。</p>
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<p class="content">（2）术后第3周</p>
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<p class="content">1）继续进行定位保持练习。</p>
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<p class="content">2）继续进行保护下主动伸直，但要增加运动弧度10°～20°。</p>
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<p class="content">3）腕从60°屈曲位主动伸直到0°，则可以停止定位保持练习，继续进行腕关节被动腱固定。</p>
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<p class="content">（3）术后第4周</p>
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<p class="content">1）腕关节腱固定由被动改为主动。</p>
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<p class="content">2）加入腕关节中立位的掌指关节和指间关节联合分级屈曲。</p>
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<p class="content">3）加入腕关节伸直位的肌腱滑动练习。</p>
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<p class="content">4）增加腕关节中立位的指总伸肌腱滑动和手指外展/内收练习。</p>
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<p class="content">（4）术后第5周：增加被动屈曲各个手指关节和腕关节练习。</p>
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<p class="content">（5）术后第6周：增加掌指关节、指间关节和腕关节的分级联合屈曲练习；增加腕关节屈曲/伸直和前臂旋前/旋后的分级肌力训练。</p>
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<p class="content">（6）术后7～9周：去除夹板进行轻度日常生活活动及静态抓握练习。</p>
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<p class="content">（7）术后10～12周：去除夹板进行中度日常生活活动练习及动态抓握练习。</p>
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<p class="content">（8）术后12周后：恢复无限制参与全部日常生活活动。</p>
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<p class="content">（9）术后16周后：允许进行繁重劳动和运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．矫形器应用</span></p>
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<p class="content">（1）静态掌侧前臂夹板，腕关节位于40°～45°伸直位；掌指关节位于15°～20°屈曲位；指间关节和拇指能够自由活动。</p>
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<p class="content">（2）1～6周内全时间配戴；7～8周夜间配戴；8周后停止使用。</p>
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<p class="content">（3）夜间用可拆卸掌侧指间关节伸直夹板，指间关节位于0°伸直位。</p>
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<p class="content">（4）术后第4周，配戴静态渐进性掌指关节屈曲夹板。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）受累肌腱未经手术修复不得使用此治疗方案。</p>
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<p class="content">（2）避免在伸直练习的同时增大屈曲度。</p>
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<p class="content">（3）如果掌指关节在任何时刻出现背伸受限，治疗要放慢进行。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）Ⅶ和Ⅷ区损伤</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">1．康复目标</span> 远端指间关节和近端指间关节能完全主动伸直和屈曲；患指能参与日常生活活动，独立完成受伤前的日常生活活动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">2．治疗措施</span></p>
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<p class="content">（1）术后1～3周</p>
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<p class="content">1）腕关节被动腱固定，掌指关节被动屈曲40°时腕关节被动完全伸直。掌指关节被动伸直0°时腕关节被动屈曲20°。</p>
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<span class="header-title">第九章 手外伤康复</span>
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<p class="content">2）指伸肌腱修复后，腕关节屈曲20°，掌指关节和指间关节伸直0°；逐步增加掌指关节屈曲度数，并从屈曲位伸直到0°位。</p>
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<p class="content">3）腕伸肌腱修复后，腕关节背伸0°～20°，掌指关节和指间关节伸直0°；逐步增加掌指关节屈曲度数，并从屈曲位伸直到0°位。</p>
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<p class="content">（2）术后第4周：腕关节保持完全伸直位，掌指关节屈曲40°～60°，随后主动辅助伸直掌指关节到0°。在无重力作用下腕关节主动伸直和尺偏；进行指总伸肌滑动和手指内收（外展）练习。</p>
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<p class="content">（3）术后5～6周：开始腕关节主动屈曲15°练习；逐渐增加腕关节屈曲范围，每周增加10°～15°；开始腕关节主动伸直和抗重力尺偏（桡偏）练习。</p>
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<p class="content">（4）术后7～8周：去除夹板进行轻度日常生活活动及静态抓握练习。</p>
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<p class="content">（5）术后9～12周：去除夹板进行中度日常生活活动及动态抓握练习。</p>
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<p class="content">（6）术后12周以上：恢复无限制参与全部日常生活活动。</p>
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<p class="content">（7）术后16周：允许进行繁重劳动和运动。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">3．矫形器应用</span> 静态掌侧前臂支持夹板，保持腕关节伸直40°，掌指关节屈曲30°；除训练时可拆除外，应持续配戴；指伸肌腱修复配戴5～6周，腕伸肌修复配戴8周。</p>
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<p class="content"><span class="fourTitle bold">4．注意事项</span></p>
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<p class="content">（1）受伤的肌腱在进行手术修复之前不得使用此计划。</p>
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<p class="content">（2）腕伸肌腱修复后3～4周内不能让腕关节屈曲超过中立位。</p>
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<p class="content">（3）避免在伸直练习时强调屈曲度增加。</p>
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<p class="content">（4）如果在任一时刻出现掌指关节或腕背伸受限，应放缓治疗进度。</p>
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<p class="content">（5）术后1～3周掌指关节主动运动时的腕关节位置取决于指伸肌腱或腕伸肌腱是否被修复。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）拇指伸肌腱康复计划</p>
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<p class="content">拇指伸肌腱损伤术后治疗方案所遵循的原则与其他手指相同，方案的选择取决于损伤平面。</p>
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<p class="content">1．T-Ⅰ区不管是手术治疗还是保守治疗都要采用制动治疗方案。</p>
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<p class="content">2．T-Ⅲ和T-Ⅳ区应采用控制下的被动活动进行治疗。</p>
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<p class="content">3．T-Ⅰ和T-Ⅴ区如果肌腱经手术修复，应采用早期主动活动方案。</p>
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<p class="content">4．所有区均应在术后第6周开始各关节被动活动范围练习。</p>
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<p class="content">5．所有拇指伸肌腱损伤都应用矫形器固定，使近端指间关节和掌指关节位于0°伸直位，腕关节背伸30°～45°。制动时间长短根据每个区而不同。</p>
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<p class="content">6．如果近端指间关节或掌指关节水平存在伸肌受限，矫形器固定应再延续2周。</p>
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<div class="header-txt">肌肉骨骼系统疾病康复</div>
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<div class="questionBank">
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<span>知识拓展</span>
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<p class="center"><span class=" bold">再生医学在手外伤康复领域中的新思路和新方法</span></p>
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<p class="quotation"><span class="fourTitle bold">1．干细胞治疗</span> 干细胞具有自我更新和多向分化的能力，能够分化为各种细胞类型，如神经细胞、肌腱细胞和肌肉细胞等。在手外伤康复中，干细胞可被用于修复受损的神经组织，促进神经再生和功能恢复，减轻因神经损伤导致的感觉和运动障碍。此外，对于肌腱损伤，干细胞能够分化为肌腱细胞，加速肌腱的修复和愈合，降低肌腱粘连的风险，提高手部的运动功能。</p>
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<p class="quotation"><span class="fourTitle bold">2．组织工程</span> 组织工程技术旨在构建具有生物活性的人工组织和器官。在手外伤治疗中，通过使用生物可降解的支架材料，结合细胞和生长因子，能够创造出适宜细胞生长和组织再生的微环境。例如，对于严重的手部皮肤缺损，可构建含有皮肤细胞的组织工程皮肤，促进皮肤再生，减少瘢痕形成。对于软骨损伤，组织工程软骨可以替代受损的软骨组织，恢复关节的正常功能。</p>
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<p class="quotation"><span class="fourTitle bold">3．基因治疗</span> 基因治疗通过将特定的基因导入细胞中，调节细胞的功能和行为，促进组织修复和再生。在手外伤康复中，基因治疗可以用于促进神经生长因子的表达，加速神经再生，或者调节炎症反应，减轻组织损伤后的炎症反应，为组织修复创造有利条件。</p>
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<p class="quotation"><span class="fourTitle bold">4．3D打印技术</span> 3D打印技术可以根据患者的手部损伤情况，精确地制造出个性化的组织工程支架和植入物。这些定制化的支架和植入物能够更好地匹配患者的解剖结构，提高治疗效果。例如，3D打印的骨骼支架可以用于修复手部骨折，促进骨骼的愈合和再生。</p>
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<span class="knowledgeTitle">考试知识点总结</span>
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<span class="knowledgeTitle">本章小节</span>
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<span>题库</span>
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<span class="knowledgeTitle">拓展练习</span>
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<p class="right-info">（路飞扬 董新春）</p>
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<div class="page-bottom-left">208</div>
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