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<div class="chapter" num="11">
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h1 class="firstTitle-l mb-70 pt-70">第十章 颞下颌关节疾病</h1>
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<div class="learnGoal">
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<img class="learnImg img-h" src="../../assets/images/learnGoal.png" alt="" />
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<p class="center"><span class="bold fc">素质目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）崇德向善、诚实守信、爱岗敬业，具有精益求精的工匠精神。
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</p>
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<p class="content">
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（2）具备敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的医者精神。
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</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">知识目标</span></p>
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<p class="content">
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（1）掌握：骨关节病、关节盘前移位、关节盘穿孔的影像学表现。
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</p>
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<p class="content">
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（2）熟悉：各类颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节强直、颞下颌关节脱位的影像学诊断。
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</p>
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<p class="content">
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（3）了解：与颞下颌关节紊乱病鉴别的相关疾病的影像学特点，如类风湿关节炎累及颞下颌关节、创伤性关节炎、化脓性关节炎、颞下颌关节囊肿及肿瘤等。
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</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能够通过影像学诊断颞下颌关节疾病。</p>
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<p class="content">
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（2）能够通过观察影像学结果分析和解决临床问题。
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</p>
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</div>
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold fc">【案例】</span></p>
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<p class="content">
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患者，男性，27岁。因关节区疼痛伴开口受限3个月前来我院就诊，既往有右侧关节弹响病史1年，临床检查见开口度约2cm，开口型偏右，关节区疼痛，关节无弹响及摩擦音。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">【问题】</span></p>
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<p class="content">
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选择何种影像学检查方法进行检查？若患者右颞下颌关节造影侧位体层闭口位片显示关节盘后带位于髁突横嵴前方，开口位见髁突前方的关节盘压迫变形，临床检查被动开口度不能增大。此患者的正确诊断是什么？
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</p>
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</div>
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</div>
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<p class="center mb-20">
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<img class="g-pic" src="../../assets/images/0036_01.jpg" alt="" />
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</p>
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<p class="content">
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颞下颌关节疾病在临床上颇为常见，涵盖了诸如颞下颌关节紊乱病（temporomandibular
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disorders，TMDs）、类风湿关节炎（rheumatoid
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arthritis）、感染性关节炎（infectional
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arthritis）、创伤性关节炎（traumatic
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arthritis）、颞下颌关节强直（ankylosis）、颞下颌关节脱位（dislocation
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of temporomandibular
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joint）及颞下颌关节囊肿、肿瘤等。本章将主要对颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节强直及颞下颌关节脱位的病因病理、临床表现、影像学表现及鉴别诊断等方面进行叙述，尤其强调通过影像学表现进行诊断。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">191</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">口腔影像学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第一节 颞下颌关节紊乱病</h2>
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<p class="content">
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颞下颌关节紊乱病是指包括咀嚼肌紊乱疾病、关节结构紊乱疾病、炎性疾病以及骨关节病等病因尚未完全清楚而有颞下颌关节弹响或杂音、关节和/或咀嚼肌疼痛、下颌运动异常等相同或相似症状的一组疾病的总称，是口腔医学临床上除龋病、牙周病、错𬌗畸形之外最常见的疾病。好发于青、中年，20～30岁患病率、就诊率最高，其中部分患者病程迁延、反复发作、经久不愈，严重影响患者的咀嚼功能。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、诊断分类</h3>
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<p class="content">
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颞下颌关节紊乱病曾用科斯滕（Costen）综合征、颞下颌关节功能紊乱征、肌筋膜疼痛功能紊乱综合征、颅下颌紊乱病、颞下颌关节紊乱综合征等名称，反映了人们对于疾病认识的不断深化。其包括多种疾病状态，目前尚无国际公认的统一分类标准。20世纪90年代初期由德沃金（Dworkin）等提出的颞下颌关节紊乱病诊断标准已在世界各国普遍应用。该标准对颞下颌关节紊乱病从躯体疾病和疼痛、精神心理状况两个方面进行评估，即采用“双轴诊断”方法。本节仅介绍2005年由马绪臣、张震康参考Dworkin的双轴诊断标准，结合我国研究和临床实践提出的改良双轴诊断分类中有关躯体疾病的分类标准：
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</p>
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<p class="content">
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第Ⅰ类：咀嚼肌紊乱疾病（masticatory muscular
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disorders），包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛等。
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</p>
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<p class="content">
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第Ⅱ类：结构紊乱疾病（internal
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derangement），包括可复性盘前移位（anterior disc displa-cement with
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reduction，ADDWR）、不可复性盘前移位（anterior disc displacement
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without
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reduction，ADDWoR）和其他类型的颞下颌关节盘移位（内、外侧移位及关节盘旋转移位等）。结构紊乱类各种疾病中均可伴有关节囊松弛、扩张，关节盘附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中，常伴有颞下颌关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中，常存在一个中间状态，临床表现为开闭口过程中反复发生暂时性锁结，关节盘不能恢复正常位置。
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</p>
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<p class="content">
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第Ⅲ类：颞下颌关节炎性疾病，包括滑膜炎（synovitis）和关节囊炎（articular
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capsulitis），可分为急性与慢性两种。
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</p>
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<p class="content">
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第Ⅳ类：颞下颌骨关节病或骨关节炎，分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两类，可伴或不伴关节盘穿孔，根据X线表现可分为如下四期。Ⅰ期：髁突骨密质模糊不清、消失或出现小凹陷缺损。Ⅱ期：髁突骨质出现广泛破坏。Ⅲ期：髁突骨质破坏灶减少，并出现修复征象。Ⅳ期：髁突变短小，前斜面明显磨平，囊样变，并形成完整的、新的密质骨板，常可伴有关节结节磨平及关节窝浅平宽大等。Ⅰ～Ⅳ期中均可存在关节盘穿孔，Ⅲ、Ⅳ期可有骨赘形成。关节盘早期病变为关节盘移位，而关节盘穿孔前改变（pre-perforative
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charge of disc）和关节盘穿孔（perforation of
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disc）则为关节盘移位的进展和结局。
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</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、病因病理</h3>
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<p class="content">
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颞下颌关节紊乱病的病因目前尚未完全阐明。病因学说有很多，有的学者认为本病与精神因素、心理因素这两个主要致病因素相关，有的则强调𬌗因素是本病的病因，不论哪一种学说都不能圆满解释本病发病的过程，以及临床的各种症状。一般认为本病的发生发展与𬌗因素、精神心理因素、免疫学因素、代谢因素、解剖学因素、偏咀嚼习惯、夜磨牙，以及其他不良口腔习惯有关，较多数学者认为可能是多因素叠加致病。
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</p>
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<p class="content">
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在颞下颌关节紊乱病发展至后期可出现明确的退行性改变，包括关节覆盖软骨、髁突骨质改变及关节盘穿孔等。主要病理改变为髁突骨密质和骨小梁中的骨细胞发生固缩、消失，骨陷窝空虚，骨纹理明显，骨小梁出现不规则微裂、崩解；髁突密质骨板可有不均匀增厚、骨小梁变粗、髓腔变狭窄等；也可表现为密质骨板断裂，髁突骨面吸收、骨外形凹陷等；密质骨板有小裂隙断裂时，滑液进入，形成圆形或类圆形囊样吸收；骨关节炎类病理可表现为髁突骨质反应性增生呈唇样变或较大的骨赘形成。关节覆盖软骨组织可见胶原纤维间水肿、松解形成大小不一的纵裂和横裂，软骨沿横裂剥脱，使得关节表面不平滑。病变较重时，软骨与髁突骨质之间形成大的横裂，或裂隙上方关节软骨全面剥脱，导致髁突骨质暴露。
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</p>
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<p class="content">
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关节盘穿孔破裂多发生于病程时间长、经久不愈及骨赘生成的各种关节盘移位病例。肉眼观察，关节盘穿孔多发生于双板区，而关节盘局部变薄多发生于后带。关节盘病理改变亦为退行性改变，主要表现为关节盘胶原纤维玻璃样变性，溶解断裂形成裂隙；前带和中带胶原纤维排列紊乱，行走无定向；中带及后带软骨细胞明显增多变大，可成双或单个出现；且后带有新生的毛细血管长入；双板区纤维化，血管减少，并可发生病理性钙化。关节盘穿孔前的病理改变与盘穿孔者基本相同，唯无血管长入后带。
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</p>
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<p class="content">
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电镜观察除病变区细胞变性、胶原溶解外，在髁突软骨及关节盘双板区可见“蚓状小体”形成。有人认为“蚓状小体”结构是压力导致弹性纤维组织变性，与颞下颌关节面过度负荷有关，可以促进髁突表面软骨覆盖组织的松解和断裂。此外，在髁突软骨内常可见软骨细胞和成纤维细胞的变形、软骨基质钙化等退行性改变。在关节盘穿孔及病史较长的关节盘移位病例，电镜观察可见胶原纤维走行紊乱、扭曲、不规则的增粗及断裂，胶原纤维钙化、纤维细胞变形及蚓状小体形成等退行性改变。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">三、临床表现</h3>
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<p class="content">
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颞下颌关节紊乱病各个年龄均可发生，以青壮年多见，女性比男性的发病率高。人群中的发病率为28%～88%，其中12%～59%有自觉症状。颞下颌关节紊乱病病程一般较长，并反复发作，但本病有一定的自限性，一般不发生关节强直。关节区疼痛为颞下颌关节紊乱病的常见症状，可以是自发痛或开口时疼痛。张口时可复性盘前移位的病例疼痛发生率明显低于不可复性盘前移位的病例。关节运动时可有弹响或杂音如破碎音、摩擦音等，这些杂音与关节盘的不同病理变化有关。下颌运动异常包括开口度异常、开口型异常，以及在开闭口运动中出现的一过性、间歇性关节绞锁，此时髁突需要绕过关节盘的障碍才能完成大开口运动。患者可存在一种症状或多种症状并存。此外，颞下颌关节紊乱病可能还伴有其他症状，如头痛、耳鸣、耳痛、听力下降，以及肩、颈甚至上肢、腰背不适等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">193</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">口腔影像学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">四、影像学表现</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）颞下颌关节盘移位</p>
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<p class="content">
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对于关节盘移位的诊断，磁共振和关节造影是主要的检查手段。关节造影对关节盘移位，特别是关节盘前移位可以做出较准确的诊断。
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</p>
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<p class="content">
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<span
|
class="bold fc">1．可复性盘前移位</span> 关节造影许勒位闭口位片及经关节中间层面关节造影侧位体层闭口位片上，可见关节盘后带的后缘位于髁突横嵴的前方，超过正常的位置（图10-1-1）。当在关节上腔注入对比剂时，关节盘应位于髁突与对比剂之间；当在关节下腔注入对比剂时，关节盘应位于关节窝、关节结节后斜面与对比剂之间，均呈低密度影像。由于可复性盘前移位的患者在开口过程中，髁突向前运动触碰关节盘后带，使关节盘向后反跳而恢复正常的盘-髁关系，所以关节造影开口位片的表现与正常关节造影开口位片表现相同。开口位片还可见前上隐窝、前下隐窝的对比剂会分别回到后上隐窝、后下隐窝，在对比剂注射过多时，前隐窝的对比剂不能完全回到后隐窝，但此时关节盘已回到正常的位置，此时应以关节盘的位置为诊断依据，与不可复性盘前移位鉴别诊断。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0214-01.jpg" style="width: 60%" alt="图10-1-1 可复性盘前移位"
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active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图10-1-1 可复性盘前移位</p>
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<p class="imgdescript-l">（a）矢状面闭口位；（b）矢状面开口位。</p>
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</div>
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<p class="content">
|
在关节中间矢状面闭口位磁共振T<span
|
class="sub">1</span>WI可见，关节盘本体呈低信号影像，位于髁突横嵴的前方；关节盘双板区向前越过正常位置呈中等信号影像，且后带与双板区间的界限较模糊。患者开口时，图像可见髁突横嵴与关节盘的中间带相对，盘-髁关系基本正常；当开口过大时，髁突顶部可位于关节盘前带下方。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">194</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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<span
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class="bold fc">2．不可复性盘前移位</span> 在闭口位关节造影许勒位片及矢状面磁共振图像上，可见关节盘前移位较可复性盘前移位更加明显。患者在开口过程中，髁突向前运动，但关节盘不能向后反跳回到正常位置，仍处于前移位状态（图10-2-2）。在开口位片上可见，前隐窝的对比剂不能完全回到后隐窝，并且由于髁突向前运动的挤压，前移位的关节盘常发生不同程度的变形，在图像上表现为对比剂被一肿块压迫，侧位体层开口位片能更清楚地显示关节盘的形态。此外，还可见对比剂与关节窝、关节结节后斜面间有一低密度线条影像，为关节窝表面的纤维组织和关节结节后斜面软骨覆盖的影像。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0215-01.jpg" style="width: 70%" alt="图10-1-2 不可复性盘前移位"
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active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图10-1-2 不可复性盘前移位</p>
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<p class="imgdescript-l">（a）矢状面闭口位；（b）矢状面开口位。</p>
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</div>
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<p class="content">
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在矢状面闭口位磁共振T<span
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class="sub">1</span>WI可见，关节盘双板区被明显拉长并移位于髁突顶前方。于开口位时，连续不同程度的开口位图像可显示关节盘双板区被逐渐拉伸、变直，呈低信号的关节盘本体被向前运动的髁突的挤压下，发生不同程度的变形，髁突运动也受到不同程度的限制。如不可复性盘前移位伴有开口受限的患者，其关节盘形变较小，但髁突向前运动受限；不伴有开口受限的患者，髁突可向前运动至正常范围，关节盘受到挤压严重变形明显。T<span
|
class="sub">1</span>WI可清楚地显示关节盘的形态，而T<span class="sub">2</span>WI则更有利于观察关节盘的病变。
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</p>
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<p class="content">
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<span class="bold fc">3．颞下颌关节盘侧方移位</span> 包括关节盘内移位及外移位，观察磁共振图像诊断最为准确。在经关节中间层冠状面磁共振T<span
|
class="sub">1</span>WI可见，呈低信号的关节盘本体位于髁突内极的内侧，为盘内移位；呈低信号的关节盘本体位于髁突外极的外侧，则为盘外移位。也可使用关节上腔造影检查，观察对比剂影像判断关节盘移位的方向。在关节上腔造影许勒位闭口位片上可见关节上腔外部“S”形对比剂正常形态消失，若对比剂丰盈、增宽，为盘内移位；若对比剂形态不连续、明显变薄，则为盘外移位。
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</p>
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<p class="content">
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<span
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class="bold fc">4．颞下颌关节盘旋转移位</span> 指关节盘相对于髁突发生旋转性移位。磁共振检查仍是最可靠的诊断依据。磁共振检查可以将关节盘旋转移位分为前外侧旋转移位和前内侧旋转移位。若一侧关节经中间层矢状面磁共振T<span
|
class="sub">1</span>WI显示为盘前移位，而该侧关节经中间层冠状面磁共振T<span
|
class="sub">1</span>WI显示为盘外移位，即为关节盘前外侧旋转移位。若矢状面和冠状面分别显示盘前移位和盘内移位，即为关节盘前内侧旋转移位。若采用关节上腔造影检查，可见关节上腔造影许勒位闭口位片上显示关节上腔外部“S”形对比剂前部聚集明显，后部变薄甚至消失。关节造影对于颞下颌关节盘旋转移位的诊断不如磁共振检查准确。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">195</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">口腔影像学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）关节盘穿孔前改变</p>
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<p class="content">
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关节盘长期受到创伤而明显变薄，但还未穿孔，多发生于双板区。在关节上腔造影侧位体层开口位片上，可见后上隐窝下方有点状的对比剂外溢，与对比剂之间有低密度影像相隔。提示可能存在关节盘穿孔前改变（pre-perforative
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change of disc）。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）关节盘穿孔</p>
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<p class="content">
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普通关节造影对于关节盘穿孔诊断的灵敏度和特异度均较好，是目前较为普遍的检查方法。磁共振成像对关节盘穿孔的敏感度较低，特别是较小的关节盘穿孔容易漏诊。关节盘穿孔导致上、下腔穿通，无论将对比剂单纯注入关节上腔还是关节下腔，均可发现上、下腔同时充盈显影，中间隔以低密度关节盘的影像。在关节矢状面磁共振T<span
|
class="sub">1</span>WI可见髁突密质骨板与关节窝或关节结节密质骨板低信号影像之间无关节盘双板区或关节盘本体影像分隔，关节盘连续性中断，出现“骨-骨”直接相对征象。关节盘穿孔多发于双板区，多见中等信号强度的双板区影像中断。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）颞下颌关节囊扩张及撕裂</p>
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<p class="content">
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颞下颌关节囊扩张患者在关节上腔造影许勒位片上可见关节上腔明显扩大，并常伴有关节盘的附着松弛、关节盘移位和关节盘穿孔。关节盘松弛可分为颞前、颞后附着松弛和下颌前、下颌后附着松弛。前两种多见于关节上腔造影，后两者多见于关节下腔造影，图像显示各附着延伸变长。
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</p>
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<p class="content">
|
颞下颌关节囊撕裂患者在关节上腔造影侧位体层开口位片上可见上、下腔均有对比剂，且对比剂从关节囊后部外溢，图像模糊不清。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）颞下颌关节滑膜炎及关节囊炎</p>
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<p class="content">
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磁共振图像可为颞下颌关节滑膜炎及关节囊炎提供可靠的诊断依据。普通X线检查一般无异常影像，当关节积液明显增多时，可以在许勒位闭口位片及关节侧位体层闭口位片上见关节间隙增宽、髁突向前下方移位的影像。在磁共振T<span
|
class="sub">2</span>WI，可见关节腔内高信号的积液影像，可单独存在于关节上腔或下腔，也可上腔、下腔均存在。此外，常可见关节盘双板区及关节囊出现高信号、关节囊影像增厚。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）颞下颌关节间隙改变</p>
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<p class="content">
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经研究发现绝大多数的颞下颌关节紊乱病患者均有不同程度的关节间隙改变，可能与肌痉挛、关节盘移位、关节盘穿孔、关节囊扩张、滑膜炎及关节囊炎产生的积液、髁突、关节窝和关节结节的骨质破坏、改建及增生有关。由于健康人群颞下颌关节存在解剖变异且常用的许勒位片测量存在误差，使得单独应用关节间隙的影像对颞下颌关节紊乱病的诊断价值不大，需注意多种因素对关节间隙变化的影响。目前我国口腔科常用的锥形束CT配合功能强大的后处理软件，可以多层面重建出关节间隙的立体影像。
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</p>
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<p class="content">
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双侧关节间隙可为对称性改变，也可为不对称性改变，常见的颞下颌关节间隙改变包括：①髁突在关节窝中向前移位，前间隙变窄、后间隙增宽。②髁突在关节窝中向后移位，前间隙增宽、后间隙变窄，在临床上最为常见。③整个关节间隙变窄，髁突在关节窝中向上移位。④整个关节间隙增宽，髁突在关节窝中向下移位。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">196</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（七）颞下颌骨关节病</p>
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<p class="content">
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常用许勒位、曲面体层片、经咽侧位片和CT等进行诊断，特别是锥形束CT可以从矢状面、冠状面及轴位显示各种骨质变化，对临床有重要的诊断价值。颞下颌关节紊乱病骨质改变指其第Ⅳ类骨关节病的关节骨质变化。主要影像变化如下（图10-1-3）。
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</p>
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<p class="content">
|
（1）骨质硬化：可见髁突前斜面、关节窝及关节结节骨质硬化，密度增高，是骨关节病最常见的X线表现之一。髁突硬化可表现为其骨松质内散在的斑片状硬化或密质骨板不规则增厚、变宽。关节结节和关节窝呈高密度致密影像，表现为关节结节及关节窝密质骨板增厚、骨松质减少甚至消失，有的患者关节窝可变得浅平宽大，如“鸭舌帽样”。
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</p>
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<p class="content">
|
（2）骨质破坏：可见髁突、关节窝及关节结节有不同程度的骨质破坏，以髁突骨质破坏最为常见。多发生于髁突前斜面，也可发生于髁突横嵴处及髁突后斜面。影像可见髁突前斜面密质骨板边缘模糊不清；髁突小凹陷缺损者，周围骨质密度往往减低。若髁突骨质被广泛破坏，表面可呈锯齿状、凹凸不平。
|
</p>
|
<p class="content">
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（3）骨质增生：以髁突骨质增生最为常见，表现为髁突边缘唇样变，也可较大的骨质增生形成骨赘。关节结节的骨质增生在骨关节病中较少见。
|
</p>
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<p class="content">
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（4）髁突变短小：表现为髁突前斜面磨平、成角、变短小。
|
</p>
|
<p class="content">
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（5）髁突囊样变：多表现为髁突密质骨板下有大小不同的低密度影像，周围有界限清楚的硬化边缘包绕，该囊样改变是诊断骨关节病的确切征象。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0217-01.jpg" style="width: 35%" alt="图10-1-3 颞下颌骨关节病"
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active="true" />
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<p class="imgdescript">图10-1-3 颞下颌骨关节病</p>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">五、鉴别诊断</h3>
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<p class="content">
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根据病史、临床检查及辅助检查诊断颞下颌关节紊乱病并不困难。由于许多疾病的临床表现与颞下颌关节紊乱病相同或相似，特别是疼痛和开口受限，需要与关节内和关节外的诸多疾病进行鉴别，鉴别诊断主要介绍需要与颞下颌关节紊乱病鉴别的关节内疾病的影像学表现，如化脓性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、颞下颌关节囊肿及肿瘤等。同时关节盘移位、穿孔及关节囊病变也需相互鉴别，在其影像学表现中已详细描述。其他累及颞下颌关节的全身系统疾病如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、银屑病、色素绒毛结节性滑膜炎等，应密切结合病史及临床检查进行鉴别。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">197</div>
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</div>
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<div class="header-txt">口腔影像学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（一）化脓性关节炎</p>
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<p class="content">
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患者可有开放性损伤、关节腔内注射污染等病史，或由化脓性中耳炎、关节周围皮肤疥痈等邻近组织感染直接扩散至颞下颌关节所致，各个年龄段均可发生，多见于儿童。但值得注意的是并非所有的化脓性关节炎可发现明确的感染途径。多数患者的临床表现不典型，但关节穿刺多可抽出积液甚至脓液。早期X线检查常无异常的骨质破坏，当关节腔内有渗出积液时，许勒位片可见关节间隙增宽，髁突向前下方移动。若病变早期未能得到及时有效的治疗，影像可见关节骨质被不同程度的破坏，较轻者表现为髁突表面粗糙程度不同，密质骨板消失，边缘模糊不清；严重者髁突、关节窝及关节结节均有广泛的骨质破坏（图10-1-4）。病变时间较长者可能继发骨关节病改变，甚至最终发生关节强直。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0218-01.jpg" style="width: 35%" alt="图10-1-4 颞下颌关节化脓性关节炎"
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<p class="imgdescript">图10-1-4 颞下颌关节化脓性关节炎</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）创伤性关节炎</p>
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<p class="content">
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创伤性关节炎指由外力导致的关节间接性创伤引起的关节损伤性疾病，可分为急性创伤性关节炎和慢性创伤性关节炎两种。急性创伤性关节炎因受到的创伤程度不同，可有不同的临床表现。轻者仅有关节轻度疼痛、轻度开口受限等；严重者可表现为关节肿胀、压痛明显、重度开口受限甚至髁突骨折等。急性创伤性关节炎如若未能得到及时治疗，则发展为慢性创伤性关节炎，其病程时间长易发生关节内粘连，最终有可能发展为颞下颌关节强直。创伤性关节炎的影像学表现与临床症状相对应，轻微创伤者可无异常的影像学表现；当关节腔内有渗出液或积血时，X线片上可见关节间隙增宽；当髁突骨折移位时，常伴有关节囊破裂，髁突断端与关节盘向前下方移位；最终导致颞下颌关节强直的患者，其影像学表现将在本章第二节中详述。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）结核性关节炎</p>
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<p class="content">
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患者多有明确的结核病史，髁突结核在X线片上可见髁突近似圆形的溶骨性空洞破坏，CT增强扫描关节病变无增强改变。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）类风湿关节炎</p>
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<p class="content">
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类风湿关节炎是一种自身免疫病，常为对称性累及全身多个关节，特别容易累及指、趾关节，约半数的患者可累及颞下颌关节，病因尚不完全清楚。临床上多见前来就诊患者颞下颌关节区肿胀、关节深区钝痛及开口受限等，且可伴有咀嚼肌“晨僵”。病变早期损害较轻者，可无明显的影像学表现；当关节腔内有积液时，可见关节间隙增宽影像，髁突向前下移位；随着病变进展，严重者可表现为髁突、关节窝广泛的骨质破坏，但很少有骨质生成，可区别于骨关节病的影像。严重者晚期可形成颞下颌关节强直。若类风湿关节炎继发骨关节病改变时，仅凭X线影像很难与原发性骨关节病相鉴别，需结合病史及生化检查等明确诊断。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">198</div>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（五）颞下颌关节囊肿及肿瘤</p>
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<p class="content">
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颞下颌关节囊肿及肿瘤在临床上很少见。当怀疑颞下颌关节有占位性病变时，应行CT检查和/或MRI检查辅助诊断。
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</p>
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<p class="content">
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<span
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class="bold fc">1．关节囊肿</span> 根据囊肿衬里细胞特征可分为腱鞘囊肿和滑膜囊肿。腱鞘囊肿与关节腔不互通，内容物为黏液；滑膜囊肿可与关节腔互通或不互通，内容物为滑液，且囊壁内可见含铁血黄素沉积和软骨、骨性碎片（图10-1-5）。腱鞘囊肿（图10-1-6）在普通X线片上一般无异常影像，主要依靠磁共振检查进行辅助诊断，在磁共振T<span
|
class="sub">1</span>WI上可见位于关节外侧的圆形的低信号影像，边界清楚与关节腔不互通；在磁共振T<span
|
class="sub">2</span>WI上可见圆形的高信号影像，周围有相对较低信号的囊壁包绕。滑膜囊肿在普通X线片上可见关节窝有受压性吸收，关节间隙可有增宽，髁突硬化密度增高；在磁共振T<span
|
class="sub">1</span>WI和T<span
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class="sub">2</span>WI上均为高信号的囊性影像，常与关节腔相通。在临床上关节囊肿应注意与腮腺肿瘤、皮脂腺囊肿及肿瘤转移灶相鉴别。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0219-01.jpg" style="width: 30%" alt="图10-1-5 颞下颌关节滑膜囊肿"
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<p class="imgdescript">图10-1-5 颞下颌关节滑膜囊肿</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0219-02.jpg" style="width: 60%" alt="图10-1-6 颞下颌关节腱鞘囊肿"
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<p class="imgdescript">图10-1-6 颞下颌关节腱鞘囊肿</p>
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<p class="imgdescript-l">
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（a）磁共振T<span class="sub">1</span>WI影像；（b）T<span class="sub">2</span>WI影像。
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</p>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">口腔影像学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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<span
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class="bold fc">2．关节良性肿瘤</span> 颞下颌关节肿瘤在临床上不常见，但仍需与其他颞下颌关节疾病鉴别诊断。关节良性肿瘤包括髁突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤病、腱鞘纤维瘤、髁突黏液瘤及成软骨细胞瘤等。下文主要鉴别相对多见的髁突骨瘤、骨软骨瘤和滑膜软骨瘤病。
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</p>
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<p class="content">
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髁突骨瘤及骨软骨瘤生长缓慢，多数患者临床表现为关节区膨隆和下颌偏移，健侧反𬌗。X线检查主要表现为髁突有明确的骨性新生物，其骨松质与髁突的骨松质相连，表面有骨密质覆盖；或骨性新生物为完全致密的骨性突起（图10-1-7）。髁突骨软骨瘤在CT图像上呈密度不均的高密度影像，其中相对低密度影像为软骨成分（图10-1-8）。而在MRI图像中，髁突骨瘤及骨软骨瘤均呈低信号影像。在关节下腔造影许勒位片上，若见髁突骨质与对比剂间有一增宽的低密度间隙影像，则表明髁突软骨瘤表面有明显的软骨增生。
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</p>
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<p class="content">
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滑膜软骨瘤病临床表现多与颞下颌关节紊乱病相似，较易误诊。某些患者可存在患侧咬合不紧，关节局部反复肿胀，以及轻、中度的张口受限并伴发热等症状。滑膜软骨瘤多局限于颞下颌关节内，仅有少数患者肿瘤可侵及关节外部，严重者扩散至颅内。普通X线和CT图像可见关节间隙增宽，髁突向前下移位并有不同程度的骨质破坏，关节腔内可见数个大小不一的点状高密度影像。MRI图像上可见关节囊明显扩张、增厚，在增生的滑膜组织中存在大量点状低密度游离影像。某些病例磁共振T<span
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class="sub">2</span>WI可见散在的、中间为低信号、绕以高信号边缘的小环状影像，对此病诊断具有重要价值（图10-1-9）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0220-02.jpg" style="width: 80%" alt="图10-1-7 髁突骨瘤"
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<p class="imgdescript-b">图10-1-7 髁突骨瘤</p>
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<p class="imgdescript-l">（a）X线表现；（b）CT表现。</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0220-03.jpg" style="width: 50%" alt="图10-1-8 髁突骨软骨瘤"
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<p class="imgdescript">图10-1-8 髁突骨软骨瘤</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">200</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0221-01.jpg" style="width: 80%" alt="图10-1-9 颞下颌关节滑膜软骨瘤病"
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<p class="imgdescript">图10-1-9 颞下颌关节滑膜软骨瘤病</p>
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<p class="imgdescript-l">
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（a）X线表现；（b）CT表现；（c）MRI表现。
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</p>
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</div>
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<p class="content">
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<span
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class="bold fc">3．关节恶性肿瘤</span> 分为原发性恶性肿瘤和转移瘤，以转移瘤相对常见。关节原发性恶性肿瘤极少见，包括骨肉瘤（图10-1-10）、软骨肉瘤、滑膜肉瘤及纤维肉瘤等。在临床上均可表现为关节区疼痛、肿胀、开口受限及感觉异常等症状，也可无明显症状。原发性关节恶性肿瘤及转移瘤均可造成不同程度的骨质破坏，表现为单发或多发的密度减低区，边缘模糊不清，边界不规则，严重者病变侵及颞下窝和颅底。在软骨肉瘤的影像中还可见病变的髁突周围有间断的软组织钙化，关节间隙增宽，并偶可见因钙化或骨化而形成的斑片状密度增高影像。转移瘤（图10-1-11）主要累及髁突，有时也同时累及下颌角、下颌升支和全身多个部位。需进行全身性的影像学检查，以明确原发灶和肿瘤的转移部位。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0221-02.jpg" style="width: 80%" alt="图10-1-10 髁突骨肉瘤"
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<p class="imgdescript-b">图10-1-10 髁突骨肉瘤</p>
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<p class="imgdescript-l">
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（a）X线表现；（b）水平面CT表现；（c）冠状面CT表现。
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</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0221-03.jpg" style="width: 50%" alt="图10-1-11 颞下颌关节转移瘤"
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<p class="imgdescript">图10-1-11 颞下颌关节转移瘤</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">201</div>
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<div class="header-txt">口腔影像学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第二节 颞下颌关节强直</h2>
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<p class="content">
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颞下颌关节强直（ankylosis）是指炎症、损伤或外科手术等导致的关节固定进而关节运动功能丧失。颞下颌关节强直表现为开口困难或完全不能开口，在临床上分为关节内强直和关节外强直两类。关节内强直是指关节病变导致关节内纤维性或骨性的粘连，又称真性关节强直；关节外强直是指上、下颌间皮肤、黏膜或深层组织发生粘连，限制关节的运动功能，又称假性关节强直，也称颌间挛缩。本节将主要介绍关节内强直，其主要继发于以髁突矢状骨折为主的关节创伤；另一原因为关节本身及其邻近组织的化脓性炎症，特别是儿童时期化脓性中耳炎经岩鼓裂向关节内扩散从而发生关节强直最为常见。此外，强直性脊柱炎、类风湿关节炎病变累及颞下颌关节时，也可导致颞下颌关节强直的发生。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、病理</h3>
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<p class="content">
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颞下颌关节内强直按照其病变过程可分为纤维性强直和骨性强直。化脓性关节炎和类风湿关节炎造成关节窝、髁突、纤维软骨及关节盘的广泛破坏，在破坏后的修复过程中，富含血管的纤维组织经破坏处长入骨髓腔，连接被破坏的关节骨性结构，形成关节内纤维粘连，即形成纤维性关节强直。纤维性关节强直进一步经过软骨化成骨逐渐骨化，使关节窝与髁突之间发生骨性愈合，形成膨大的骨球，导致骨性关节强直。如果病变范围广，除累及颞下颌关节结构外，还可累及下颌切迹，甚至下颌升支、颅底。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、临床表现</h3>
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<p class="content">
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颞下颌关节内强直的主要临床表现为进行性张口困难。纤维性强直患者做开闭口运动和侧方运动经外耳道触诊检查时，髁突动度极小，患者可轻微张口；而骨性强直患者则髁突完全无动度、完全不能张口。
|
</p>
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<p class="content">
|
儿童时期发生关节强直后，髁突作为下颌骨主要的生长中心被破坏，咀嚼功能减弱，严重影响下颌骨的发育，造成面下部的发育畸形，且畸形随发育日益严重。单侧强直者健侧生长发育正常，相应面部狭长、扁平，患侧下颌升支及下颌体短小，相应面部短小、丰满，颏部偏向患侧；双侧强直者整个下颌发育障碍，下颌后退、内缩，形成小下颌畸形面容。相应的软硬组织特别是舌及舌骨也处于后退位置，缩小了与咽后壁的距离，造成上呼吸道狭窄，容易导致阻塞性睡眠呼吸暂停。此外，下颌骨的发育异常导致垂直距离变短，牙弓窄而小，牙齿排列受到影响，导致咬合关系错乱。下颌后牙常向舌侧倾斜，其颊尖咬在上颌后牙的舌尖，下颌切牙呈扇形分离且向唇侧倾斜。
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</p>
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<p class="content">
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如果关节强直发生于成年人或青春期后，下颌骨发育已完成，则不影响面部与𬌗关系，仅有开口受限症状。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">202</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、影像学表现</h3>
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<p class="content">
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颞下颌关节内强直可用许勒位片、侧位体层片或锥形束CT检查，必要时也可采用螺旋CT检查。曲面体层片可以同时观察双侧关节的情况。CT可以更明确地显示关节病变范围及病变与周围结构的关系，指导临床治疗方案的设计。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）纤维性强直</p>
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<p class="content">
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X线片上可见关节间隙密度增高、模糊不清，髁突、关节窝、关节结节有不同程度的破坏，骨边缘模糊不清，形态不规则。随着纤维组织不断骨化，关节间隙逐渐变小且密度升高。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）骨性强直</p>
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<p class="content">
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X线片可见关节正常结构形态完全消失，髁突和关节窝融合，关节间隙消失，颞下颌关节由一个膨大的致密球状团块代替。致密的骨性团块可波及下颌切迹、喙突、下颌升支及颅底（图10-2-1）。儿童时期患关节强直者，由于下颌骨发育畸形，X线可见下颌升支短小，喙突过长，角切迹加深等改变。2002年的一项根据对颞下颌关节强直患者增强CT检查与术中所见的对照研究，按照强直骨块与周围重要结构，特别是与颅底的关系，提出如下颞下颌关节强直新的分类方法。Ⅰ类：单侧或双侧关节纤维性强直，髁突及关节窝保存其原有形态，上颌动脉与强直骨块保持正常的解剖关系。Ⅱ类：单侧或双侧髁突与颞骨间形成骨性融合，但上颌动脉与强直骨块解剖关系仍正常。Ⅲ类：强直侧上颌动脉与髁突内极的距离小于正常侧；或上颌动脉在强直骨内穿过。Ⅳ类：强直骨与颅底骨融合并有广泛的骨形成，特别是在髁突内侧面，强直骨贴近颅底重要结构，如翼板，颈动、静脉孔，棘孔等。此类在X线片上已无法确认关节的解剖标志。该分类对临床诊断及术前设计具有重要的指导意义。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0223-01.jpg" style="width: 40%" alt="图10-2-1 颞下颌关节骨性强直"
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active="true" />
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<p class="imgdescript">图10-2-1 颞下颌关节骨性强直</p>
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</div>
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<p class="content">
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儿童时期罹患本病，可影响颌骨发育而形成颌骨畸形，X线检查可见有升支短小，下颌角呈直角状，角前切迹加深，牙萌出于下颌升支高处等。不少患者喙突可明显伸长。
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</p>
|
<h3 class="thirdTitle">四、鉴别诊断</h3>
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<p class="content">
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临床上常需关节内强直与关节外强直相互鉴别，可以结合临床症状和影像学特征进行鉴别。关节外强直的患者多具有口腔溃烂、颌骨骨折、烧伤病史，以及放射治疗史，且多伴有口腔颌面部软组织瘢痕挛缩或缺损畸形。X线检查关节结构正常，无重要异常影像，上颌与下颌支之间的间隙可以变窄，密度增高。关节内强直患者多具有关节损伤病史、化脓性炎症病史等。X线检查可发现关节间隙存在但模糊（纤维性强直）、关节间隙消失，关节结构融合呈膨大的骨性团块（骨性强直）。
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</p>
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</div>
|
<div class="page-bottom-right">203</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">口腔影像学</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第三节 颞下颌关节脱位</h2>
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<p class="content">
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颞下颌关节脱位（dislocation of temporomandibular
|
joint）是指髁突脱出关节窝之外，超越了关节运动的正常限度，而不能自行复位的情况。脱位按部位可分为单侧脱位和双侧脱位；按性质可分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁突脱出的方向、位置又可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位及侧方脱位。临床上以急性前脱位和复发性前脱位常见，常由各种原因导致的张口过大引起。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、病因</h3>
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<p class="content">
|
颞下颌关节急性前脱位常因大张口导致，如打哈欠时张口过大。复发性前脱位主要由急性前脱位复位后处理不当导致，如复位后未予以适当的制动，被撕裂的韧带及关节囊未得到良好修复，造成关节韧带、关节囊松弛，从而引起脱位的反复发生。慢性消耗性疾病导致的肌张力减低也可导致复发性脱位的发生。在陈旧性脱位患者，由于髁突长期脱出于关节结节前上方，关节局部组织受到撕拉，可导致关节窝内纤维结缔组织增生、髁突周围组织粘连及相关咀嚼肌群不同程度的痉挛。脱位时间越长，病理变化越严重。此外，关节运动过度综合征患者全身关节囊均松弛，较易发生颞下颌关节的复发性脱位。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、临床表现</h3>
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<p class="content">
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前脱位可为单侧，也可为双侧。主要表现为患者下颌运动异常，呈开口状，不能闭口，口内检查可见患者反𬌗、开𬌗；患者下颌前伸，面颊扁平，面部变长；在耳屏前可触及凹陷。单侧前脱位还可见颏部中线及下颌切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反𬌗。后方脱位、上方脱位及侧方脱位主要见于外伤，脱位方向、位置由打击的力量和方向决定，并常伴有下颌骨骨折和颅脑损伤。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">三、影像学表现</h3>
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<p class="content">
|
最常用的X线检查方法为许勒位闭口位片，在关节前脱位时，可见髁状突脱出于关节结节的前上方，闭口时不能复位，关节窝内空虚。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">204</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="214">
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<div v-if="showPageList.indexOf(214) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第十章 颞下颌关节疾病</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">四、鉴别诊断</h3>
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<p class="content">
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影像学诊断颞下颌关节脱位较为容易，其X线特点十分明显。如有外伤病史者，除了进行许勒位检查确定关节脱位外，还应进行曲面体层摄影、锥形束CT等检查，排除同时合并下颌骨骨折。此外，还应注意与关节肿瘤引起的关节脱位相鉴别，关节肿瘤患者表现为关节窝内占位性病变，进行性加重的错𬌗，且关节脱位过程较为缓慢。
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</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<img class="knowledgeExpansion-img" src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" alt="">
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<p class="center"><span class="bold">颞下颌关节脱位治疗</span></p>
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<p class="quotation">
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颞下颌关节前脱位最为常见，急性前脱位治疗以手法复位为首选方法，可用双手拇指按压下颌磨牙，其余手指托住下颌下缘，向下、向后将髁突推至关节窝内；口外法适用于口内操作困难者，从外部推压髁突复位。复位后需绷带固定限制下颌运动2～3周，限制张口（＜1cm）以防止复发。疼痛明显者可配合止痛药、肌松药缓解症状，同时建议物理治疗促进恢复。对于复发性脱位，可考虑硬化剂注射（如50%葡萄糖）或手术（关节囊紧缩术、关节结节切除术）增强关节稳定性。治疗期间需避免大张口、咀嚼硬物，并调整不良咬合习惯。
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<p class="right-info">（宋红权）</p>
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