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<div class="chapter" num="4">
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口腔影像学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h1 class="firstTitle-l">第三章 口腔颌面放射生物学及放射防护学</h1>
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<div class="learnGoal">
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<img class="learnImg img-h" src="../../assets/images/learnGoal.png" alt="">
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">崇德向善、诚实守信、爱岗敬业，具有仁心仁术的医者精神。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：放射防护三原则。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：口腔颌面部X线检查中放射防护三原则的具体应用。</p>
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<p class="content">（3）了解：口腔颌面部X线检查防护的具体措施。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能探究学习、终身学习、分析问题和解决问题。</p>
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<p class="content">（2）能尽量有效控制医疗照射数量，降低放射线可能会对人体造成的潜在危害。</p>
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<p class="content">（3）能根据诊断需求避免患者接受不必要辐射，时刻保持医者仁心。</p>
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</div>
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">
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提起放射辐射，人们总会心生恐惧。有部电影就展示了发生在城市里的一场放射辐射危机，影片开始时，天空中成百上千只鸟诡异地掉落地面死亡。原来是，附近一处回收厂老板向消防员隐瞒了仓库起火的真实情况。直到现场发生多次爆炸，才暴露了他在悄悄回收含有核元素的医疗回收垃圾。经过检测，证实了爆炸现场存在<span
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class="super">137</span>Cs：<span
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class="super">137</span>Cs在控制良好的情况下，主要用于工业、医学、农业及生物学，但它是一种极其危险的核素，遇火就爆炸，遇水就能溶解，人体直接吸入6g就会导致死亡。历史上曾经发生过类似的真实事件，几个捡废金属的人在一个废弃医院的放射治疗室拆下了一个<span
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class="super">137</span>Cs放射源组件，试拆时源盒破裂，剩余的放射源组件被卖到了废品站，导致了全城危机。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">
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放射辐射威胁并不仅仅是影视剧的独有素材，有时它就隐藏在我们身边，带有放射性的核素与医疗、生活等息息相关，人们需要对科技发展带有思辨意识和忧患意识。你会向身边人科普放射防护的知识吗？
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</p>
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<div class="page-bottom-left">014</div>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面放射生物学及放射防护学</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="center mb-30"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0036_01.jpg" alt="" /></p>
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<p class="content">
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自从X线发现以后，放射线在医疗行业迅速得到广泛的应用，医疗行业也很快开始尝试用放射线进行口腔的影像投照。虽然放射线在影像成像方面快速、便捷，但其累积剂量可对正常组织造成不良影响，这逐渐引起学者重视。辐射对生物细胞和各级组织结构的影响，以及这些影响发生的原理，构建了辐射生物学领域的研究主题。辐射效应对生物体作用的规律及其背后的作用机制，为肿瘤的放射治疗、预防，控制辐射损害，以及设立辐射防护准则提供了科学依据。
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</p>
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<p class="content">
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医疗照射防护不仅是顾及众多的受检者个体，更重要的是必须合理控制由此给公众群体带来的剂量负担。为此，应当遵循放射防护的三原则，即实践的正当性、放射防护的最优化和个人剂量限值。口腔医务工作者在实际操作中，还应注意具体防护措施的应用。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 放射生物学</h2>
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<p class="content">
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放射源分为天然与人工两大类别。地球上的居民常受到这两种类型放射源的辐射影响。自然放射，也就是所谓的环境本底辐射，是无从逃避的现实；而由人类活动造成的放射性释放则可能造成辐射危害。在我们的日常生活里，无论是食物、家用电器，还是日光、土壤，在整个宇宙的每一个角落，辐射都无处不在。
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</p>
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<p class="content">
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辐射按照其特性分为能够产生电离的类型和不具备此能力的类型。①电离辐射，是能使物质中的电子脱离而产生电离的辐射的统称，如α线、中子线及X线等。这类带有足够能量撕脱目标物质电子的射线，根据其本质的不同，可分为电磁辐射和粒子辐射两种。电离辐射之所以独具特性，在于它能在作用范围内散发出高能，从而引起目标物质的电离活性增强。电离辐射能对DNA结构产生多重损害，涉及碱基损毁、糖环断裂、DNA链断裂等结构性变化，进而影响DNA生物学功能的正常进行。除此之外，电离辐射还能引起蛋白质一级结构的变化，可能触发细胞的异常变异，甚至是恶性转变。电离辐射造成的生物大分子在结构与功能上的改变，奠定了辐射生物学效应在个体、各种组织、细胞和亚细胞水平上的基础，并从微观层面解析了辐射敏感性的核心实质。
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</p>
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<p class="content">
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生物体受到离子辐射的作用时，将激发一连串生物反应。这一串反应的发生涉及多方面因素的影响，首先是辐射自身的性质（包括辐射种类、强度、剂量速率、辐射频率，以及辐射的形态等）对生物体的影响。其次是生物个体对离子辐射的各种反应——这包括诸多内在因素，如不同物种对辐射的感应程度、生物个体在其成长不同阶段的辐射易感性、生物的各类器官、组织和细胞对辐射的敏感度差异，以及在亚细胞构成和分子水平上的辐射敏感性等。辐射的类别不同，生物效应的展现也各不相同。从物理角度来看，离子的强度和渗透力是判定其对生物影响程度的核心要素。例如，具有高电离强度的α线，以及具备高穿透力的X线或γ线，对生物的影响尤为明显。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">015</div>
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</div>
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</div>
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口腔影像学
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">电离辐射可能导致正常口腔颌面组织如口腔黏膜、颌面皮肤、唾液腺损伤，也对味觉和牙颌系统产生影响，引起黏膜疹、黏膜炎、口干味觉改变、龋坏增多、颌骨外形改变、骨坏死等。
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</p>
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<p class="content">
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患者接受口腔诊断用X线辐射剂量很低，一般认为不足以对身体产生危害。但由于常规口腔科X线检查日益增多，加之锥形束CT的广泛使用，X线辐射剂量的累积性可能对人体造成的潜在危害，已越来越受到全社会的关注。
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</p>
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<p class="content">
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X线等电离辐射的能量水平并非一致，不同物质和生命体细胞对这种能量的阻截效力也不同。全球共识认为，运用吸收剂量来量化各式物质每单位质量所吸纳的电离能量是适宜的。此计量的单位名为格雷（Gray，Gy），在常态下，通常用毫格雷（mGy）作为计量标准，即格雷的1/1000。由于人体结构由多元素构成，仅靠吸收剂量评估器官或组织对辐射能量的接收程度往往不够精确。因此，为了辨识不同种类的辐射，并估算这些辐射对不同组织或器官的确切影响，广泛采纳了有效剂量的定量概念。有效剂量是将吸收剂量结合各特定器官的调整系数进行加权计算后的结果，它是能提供建立在整体生物伤害评估上的更准确的指标。其官方度量单位是希沃特（Sievert，Sv），在实际测量中常常使用微希沃特（μSv）与毫希沃特（mSv），即希沃特的1/100万和1/1000。本节将主要基于有效剂量来对比口腔医学常用X线检查的辐射剂量及潜在危害。
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</p>
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<p class="content">
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由于投照方法、所用设备等不同，一张根尖片的有效剂量为1.25～21.60μSv，一张曲面体层片的有效剂量为14.2～24.3μSv，一张头颅侧位片的有效剂量约为5.6μSv，仅相当于数小时到数天的天然本底剂量，由此可知诊断用口腔X线检查比较安全。不同品牌的锥形束CT，选取的视野、体素大小、曝光参数、传感器等的不同，均会产生不同的有效剂量，可从几十微希沃特到近百微希沃特。不同品牌螺旋CT在相同视野扫描条件下，有效剂量的差异也较大，可从几百微希沃特到上千微希沃特，但总体来说远远大于锥形束CT。口腔健康护理人员应学会根据诊断需要选择有效剂量最小的检查方法，竭尽所能减少对患者施加非必需的辐射暴露。
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</p>
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<h2 class="secondTitle">第二节 放射防护学</h2>
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<h3 class="thirdTitle">一、放射防护原则</h3>
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<p class="content">
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随着数字化摄影技术的普及，常规X线检查中拍摄一张X线片的辐射剂量在逐渐降低。然而，对具有较高辐射剂量的影像学检查，如CBCT等的应用越来越多见。在口腔颌面部检查中，唾液腺肿瘤的发生与口腔放射检查具有相关性，青少年时期拍摄全口曲面体层片的患者罹患唾液腺肿瘤的风险更高，因而需要重视放射防护问题。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">016</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面放射生物学及放射防护学</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">众多全球著名机构包括联合国原子辐射效应科学委员会（United Nations Scientific Committee on the Effects of
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Atomic Radiation，UNSCEAR）、国际原子能机构（International Atomic Energy
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Agency，IAEA）和国际放射防护委员会（International Commission on Radiological
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Protection，ICRP）等均一致指出，必须高度重视一系列医疗用辐射安全措施，并明确表示“医疗辐射是一个重要且未来仍将增长的人工电离辐射源”。对于医疗辐射安全的考量，不应仅局限于受检者自身，更为重要的是要有效减少整体社会所承载的辐射剂量，以便减缓因辐射导致的癌症等随机性后果的风险。基于这些理由，国际放射防护委员会推荐遵守三大核心放射防护原则，即确保辐射操作的合理性、防护措施的最优化，以及严格控制个人所受的辐射剂量。这三个基本原则适用于所有与放射性物质工作相关的从业人员。为了有效控制医疗照射数量，降低放射线可能对人体造成的潜在危害，口腔医疗工作者必须严格遵守放射防护的三个基本原则。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）确保辐射操作的合理性</p>
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<p class="content">
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在开展放射性检查前，须进行正当性评估，确保检查的合理性及其带来的纯收益高于所承担的风险，其中包括对健康的潜在损害。在诊断复杂性疾病时，更应警惕患者承受的总体辐射剂量。没有进行任何临床检查和病史回顾而开具放射检查单的行为是不被允许的。不允许进行所谓的“常规X线检查”。在检查方法的选择上，应优先选用非放射学检查手段。在必须应用放射学检查的情况下，应该优先选用X线检查。只有在X线检查不能提供足够诊断信息的情况下，才可以应用三维成像技术或其他放射学检查方法。决定重摄与否时，不宜仅追求最佳画质标准，应当根据是否缺失了必需的检查结果来判定。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）放射防护的最优化</p>
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<p class="content">
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实现放射防护的极致目标意味着尽最大努力减少辐射接触的风险、接触辐射的人口数量，以及每个受影响个体所受的辐射剂量，且要兼顾经济与社会环境的考量。为了达到这一目标，在放射检查的各个环节，包括机房的设置、检查项目的选择、成像设备的日常维护和具体应用，以及是否采用放射防护用品等方面均应该严格遵守相关规定。由于儿童对放射线的敏感程度远高于成人，放射防护最优化这一原则对于儿童患者更为重要。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）严格控制个人所受的辐射剂量</p>
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<p class="content">
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按照ICRP的规程，通过制定剂量限度来管理人体的辐射吸收量。在一般情形中，即个体在正常情况下全身等量受到放射照射时，专业工作人员（如放射医疗行业员工）每年所接受的有效辐射剂量不应超过50mSv，在五年内累计的有效剂量限制为100mSv，即平均每年不超过20mSv；对于普通公众，每年的辐射剂量不应高于1mSv。所有涉及辐射工作的人员必须进行个人剂量监测，以维护其辐射安全。我国遵循ICRP的指导意见，为专业工作者和普通民众制订了年剂量限额，分别为年平均有效辐射剂量不超20mSv和1mSv。此类限制并未计入自然背景辐射及医疗过程中的辐射暴露。
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</p>
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<p class="content">
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根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》的制定，只要条件许可，针对所有接受职业辐射的个体，都应实施个人剂量的检测。口腔成像操作人员进行个人剂量跟踪具有双重目的：首先是辨认不恰当的工作方法及无法解释的辐射水平超标情况，确保这类事件能被及时识别、有效遏制并预防类似事件的重复发生；其次是验证操作人员是否遵循了剂量限制的要求，并且累积记录了他们每年及一生中接收的总辐射剂量。成像专业人员每年所接受的辐射有效剂量上限不得超过50mSv，职业生涯接受的最大辐射剂量则限制为年龄×10mSv。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">017</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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口腔影像学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">个人剂量限值是强制性的，必须严格遵守。个体剂量限制的设定并非标志着满足防护需求的准则或设计目标，仅是遵循最优化原理进行辐射控制时的一项限制性因素。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、放射防护措施</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）机房的设置</p>
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<p class="content">
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依据国家规定，在X线透视时，禁用中空预制墙体来屏蔽主光束，反之，需采用不小于150mm厚度的现浇混凝土或将铅板覆盖于受射线辐射的区域。依据《医疗放射X射线安全规范》，X线操作室设计须全方位考虑周边包括上下层的空间和附近人员的辐射防护及安全性。各X线机应设独立作业室，作业室向有用射线方向的墙壁必须有相当于2mm铅厚度的防护，并且房间的其他墙面及天花板需要与1mm厚铅相当的屏蔽效力。倘若作业室位于多层建筑内，其地面与顶棚也应按照侧墙处理，以确保上下楼层空间的防护与安全。作业室门窗的设计应合乎规定，保证其防护等级达到与墙体相应水平。在放射室门外应放置显著的放射性警告标识及显眼的工作指示灯。工作人员进行X线检查之前，需确认射线室的防护门已关闭。严禁让对人体造成伤害的X线直接打到门窗、观察窗或管道口等处。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）检查项目的选择和成像设备的维护</p>
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<p class="content">
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牙科专业人员每次申请X线检验，都须严格遵守口腔X线检查合理使用的准则，旨在将受辐射影响的患者数最小化。根据规定，所有X线设备均需接受卫生防护主管机构的审核，并通过其防护能力的合格认证，才能用于临床医疗。在日常使用中，该类设备应每年例行进行性能评估，确保设备的辐射泄露量符合国家的安全指标。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）X线检查中的具体应用</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．照射条件</span> 根据《医用X射线诊断放射防护需求》的规定，固定电压型的口腔用X线机的管电压应保持不少于60kV；而对于可调整电压型的口腔X线机而言，其管电压则需超过55kV。在保证能够满足诊疗需求的前提下，应当尽量缩短辐射时间。每一部X线机的操控台边上，都应配备一张记录最适合照射参数的表格，涵盖不同对象，如儿童、成年人及无牙患者的特定照射条件。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．口腔X线检查射线束（集光筒）尺寸</span> 在进行口腔X线机的放射成像过程中，为了将射线集中在需观察的特定范围，应当借助集光筒进行精确调控，令射线束紧密对准目标区域，同时要让其覆盖面与成像捕获器的规格尽量匹配。挑选适用的X射线条束大小将基于实际临床检查的具体要求来定，务必挑最小的尺寸以符合诊断需要。根据国标《医用X射线诊断放射防护需求》规定，使用于口腔的X线机对集光筒出口直径有所限定，不能超出60mm；而对于层析成像设备而言，更须配备束流限制机制，确保X线不会扩散至成像接收装置的边界或胶片的宽度以外。照射野一般不应超过成像接收装置面积的10%。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．成像接收装置和射线束的位置摆放</span> 调整成像接收装置与放射线的定位是为了规范成像接收装置与患者的排列方式，确保获取可靠性强、规范化的X线成像，减少重新摄影的概率。建议采用支架固定和光线对准工具。此外，使用支架固定可以避免患者手持成像接收装置。在进行口腔内X线检查时，要注意不将放射线直射至患者性腺部位，以规避非诊断区域遭受不必要的辐射风险。在进行身体弯曲部位断层和颅骨侧视检测时，应利用各种卡位或定位工具（如头部稳定器等）及光线对准工具以协助校准患者位置。在检测过程中，应当对患者进行恰当的限位，以尽量减少患者活动对成像质量造成的不良影响。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">018</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第三章 口腔颌面放射生物学及放射防护学</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．焦点-探测器距离或焦点-皮肤距离</span> 依据X线辐射源的散射特性，通过增加凝束管长度以接近皮肤（延伸X线发射点至皮肤的垂直距离），可以有效缓解X线扩散程度，使射线更集中，进而减小图像放大率，提升影像透彻度。依照《医用X射线诊断放射防护要求》所述标准，口腔内部的X线检查中，X线源到皮肤表面的距离不得小于20cm；口腔外部X线检查时，距离不可少于6cm；进行曲面体层摄影时，距离也应不小于15cm。在进行X线检查时，尽可能增大X线源至皮肤的间距，不仅能减低影像的放大率，同时也能尽量降低受检者暴露于辐射的危险。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．成像接收装置的选择</span> 在挑选用于捕获图像的设备时，必须选用既能获得顶尖的成像效果，又能将对患者的放射剂量降至最少的工具。在实施口腔内部X线诊查过程中，唯有在确保满足医疗成像要求的条件下，方可选取图像捕捉速度最快的成像接收装置，如F速胶卷或数字探测器，同时严格禁止利用速度不达E速的胶片。数字探测设备与传统胶片相比，能够减少40%～60%的辐射吸收量。在开展口腔外部X线检查时，也应在保证图像清晰度的基础上，选用最高速的X线胶片系统，如稀土荧光屏/胶卷的系统速度不得低于400，或是速度相当甚至更快的电子成像系统。使用的胶卷需要与曝光箱及相匹配的感光屏一起使用。需要指出的是，使用数字化锥形束体层成像或头部侧位成像系统，并不意味着这些射线剂量低于传统荧光屏/胶卷系统。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）个体放射防护</p>
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<p class="content">
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进行口腔X线检查时，通常无须携带铅质防护衣。只有当X射线束朝向患者躯体方向的影像学检查时，佩戴铅衣才能真正发挥防护效用，这种情形下主要建议儿童和潜在孕期患者使用。只要不干扰X线检查，应尽可能使用甲状腺铅围脖。儿童须佩戴防护甲状腺的铅质围脖，同样，成年人也应当穿戴。然而，在进行曲面体层摄影时，如果防护围脖可能会妨碍主射线的分布，则应避免使用。铅围裙和甲状腺铅围脖应具有至少0.25mm铅当量。尽管有证据显示，进行口腔X线检查时，胎儿吸收的辐射量极微，不足以造成显著的辐射威胁，但是出于对孕妇心理舒适度的考虑，最好尽可能避免对孕妇实施口腔X线检查。对于孕妇患者，推迟进行X线检查可作为可选方案。当一位患者正在接受X线检查时，其他待诊人员不应当留在X线检查室内。
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</p>
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<p class="content">
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在医学领域中，与其他使用放射线的职业活动相比，医疗操作显示出其独特性。对患者来说，接受放射性检查在疾病辨识过程中通常是不可或缺的，而且这些检测的结果往往会对治疗计划的选择和调整产生决定性影响。医生判断是否需要进行放射性检查或治疗，基本都是依据患者的病情来做出的。如若放射性检查有其合理必要性，并且保障了防护的最佳实践，患者在进行放射性检查时，剂量也确保做到在医治目的范围内尽可能降至最低限度（即可实现的尽量低剂量，ALARA），在这些条件下，建议不应对医疗暴露剂量持限制态度，以确保医疗诊断和相关治疗的顺利执行。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">019</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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口腔影像学
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="knowledgeExpansion">
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<img class="knowledgeExpansion-img" src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" alt="">
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<p class="center"><span class="bold">新型防护材料的应用与智能辐射剂量控制系统</span></p>
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<p class="quotation">
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传统的铅质防护衣虽然能有效阻挡X射线，但其重量和不便性限制了其广泛应用。近年来，一些新型轻质、高效的防护材料被研发出来，如高分子复合材料，它们不仅具有出色的防护效果，而且更加轻便、舒适，提高了患者和医护人员的接受度。
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</p>
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<p class="quotation">
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现代口腔影像设备普遍配备了智能辐射剂量控制系统，能够根据患者的体型、拍摄部位和诊断需求自动调整X射线的剂量，从而在保证图像质量的同时，最大限度地减少辐射暴露。
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</p>
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</div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0040-02.jpg" style="width:80%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="right-info">（邱艳芬）</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">020</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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