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<h1 class="firstTitle-l">第一篇 口腔组织胚胎学</h1>
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<h2 class="secondTitle">第一章 口腔颌面部发育</h2>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-01.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-02.jpg" style="width:30%" alt="" active="true"/></div>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-03.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">素质目标</span></p>
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<p class="content">（1）具备辩证唯物主义思维，以整体、发展的观点看待口腔颌面部的发育。</p>
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<p class="content">（2）树立积极参与口腔卫生科普的意识，帮助社会大众正确理解口腔颌面部发育过程中的表现，避免不良刺激造成的口腔颌面部畸形。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：面部、腭、舌的发育过程；面部、腭的发育异常。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：分叉舌、菱形舌。</p>
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<p class="content">（3）了解：舌系带缩短、舌裂。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能辨识空间结构，从立体和平面两个方面把握口腔颌面部发育的形态变化。</p>
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<p class="content">（2）能学以致用，以颌面部发育的知识解释颌面部发育的异常表现。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0023-04.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="content"><span class="bold">【案例】</span></p>
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<p class="content">患儿，男，1月龄。主诉：左侧上唇组织存在明显裂隙，吸吮母乳或奶瓶时，常有溢奶或吸吮无力。查体：患儿一般情况良好，生命体征平稳；左侧上唇存在一条自唇红至鼻底的明显裂隙，裂隙宽度适中，边缘不规则；左侧鼻底及鼻翼因裂隙影响而呈现明显塌陷，鼻中线向右偏曲；唇部皮肤及黏膜色泽正常，无炎症、溃疡等病变；口腔内检查未见其他异常。</p>
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<p class="content">患儿出生时左侧上唇裂隙即存在，持续至今，未见愈合趋势。患儿哭闹时，裂隙更加明显，且左侧鼻腔有气流受阻的迹象。患儿为足月顺产，出生时体重及身长均在正常范围内。家族中无类似唇部畸形的遗传病史。孕期母亲未接触过有害物质，无感染、服药等特殊病史。</p>
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<p class="content"><span class="bold">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．患儿可能的诊断是什么？</p>
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<p class="content">2．疾病发生的原因是什么？</p>
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003
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口腔组织病理学
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg" alt=""/></p>
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<p class="content">本章案例导入涉及唇的发育，而唇的发育属于口腔颌面部发育的一部分。面部、舌形成于胚胎发育的胚胎期（孕3～8周），腭形成于胎儿期（孕9周以后）的初始阶段。口腔颌面部的发育历程颇为复杂，涵盖神经嵴、鳃弓与咽囊的分化过程，以及面部、腭及舌的发育。具体而言，胚胎头部起源于外胚层的神经嵴细胞，细胞经历间充质转化后，向腹侧迁移并增殖，形成面部突起，包括鳃弓、额鼻突。其中第1鳃弓分化为上、下颌突，额鼻突演化出鼻突、球状突，这些突起之间形成原始的口凹、鼻凹，突起相互融合，共同形成面部。其他鳃弓则参与舌、颈部的发育。</p>
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<p class="content">口腔颌面部发育是一个复杂而精细的过程，胚胎时期颌面部各突起的融合或联合，均遵循严格的时间与空间顺序。在这一过程中出现任何的偏差，均可导致口腔颌面部发育的异常。本章案例导入的新生儿左侧上唇自唇红至鼻底的明显裂隙，就属于比较严重的唇裂，为左侧上颌突与球状突之间未能正常融合所致。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第一节 神经嵴和头部早期分化</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、神经嵴的分化</h4>
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<p class="titleQuot-1">（一）正常分化</p>
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<p class="content">孕后第2周之前，即增殖期阶段，口腔颌面部尚未见雏形。胚胎发育进入胚胎期后（孕3～8周），三胚层胚盘中，中胚层背部中线处出现一线性结构，称脊索。在脊索的诱导下，胎儿背部表面的外胚层细胞增生增厚，称为神经板。其中央与脊索对应的部分凹陷，逐渐形成神经沟、神经管，其边缘与其他外胚层细胞相连接的部分向上隆起，形成所谓的神经褶。</p>
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<p class="content">孕第4周，神经板中央凹陷部分在神经褶处闭合，继续凹陷形成神经管，而表面的外胚层上皮也在神经褶处重新闭合。在这一过程中，部分神经褶细胞与外胚层、神经管脱离，聚集到神经管背部两侧形成两条头尾方向的条索状结构，于是一个新的结构——神经嵴，开始形成。</p>
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<p class="content">神经嵴细胞来自外胚层，属于上皮组织，但脱离外胚层后处于中胚间充质内，并表现出广泛的迁移能力，分化为众多的间充质结构，如各面突、舌突、腭突的内部组织，以及牙胚的牙乳头和牙囊等。神经嵴细胞从外胚层上皮组织转变为间充质的过程，称为上皮-间充质转化，神经嵴细胞转化而来的间充质，被称为外胚间充质（ectomesenchyme）。鉴于其重要性，也有人将神经嵴细胞称为胚胎发育中的“第四胚层”。神经嵴细胞的分化状态对头颈部的正常生长发育具有决定性作用。神经嵴分化形成的组织及细胞如下（图1-1）。</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．神经系统组织</span> 主要形成外周神经元，包括多种神经节如脑神经自主神经节、面神经膝状节、舌咽神经上节、迷走神经颈节内的神经元；还有其他细胞，如神经节内神经元周围的卫星细胞、脑脊膜细胞、施万（Schwann）细胞等。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图1-1 神经嵴细胞的演变</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．内分泌组织</span> 主要形成甲状腺的滤泡旁降钙素细胞、颈动脉体的化学感受器细胞和颈动脉窦的压力感受器细胞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．结缔组织</span> 头面部大部分的结缔组织源自神经嵴细胞的分化，涵盖了面部的组成部分如颅骨、鳃弓软骨等；牙齿的组成部分如牙本质、牙骨质、牙髓和牙周膜；眼的组成部分如眼角膜、巩膜及睫状肌；血管的组成部分如血管平滑肌、血管周细胞；腺体如甲状腺、甲状旁腺、泪腺和唾液腺的间质；以及横纹肌、皮肤脂肪组织。这些结缔组织也被称为外胚间充质组织或外间充质。</p>
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<p class="content"><span class="bold">4．皮肤组织</span> 黑色素细胞、真皮及平滑肌来自神经嵴细胞。</p>
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<p class="content"><span class="bold">5．黏膜组织</span> 黑色素细胞、固有层也来自神经嵴细胞。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）异常分化</p>
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<p class="content">颅面复合体和鳃弓结构中的多数骨与结缔组织源自神经嵴细胞的迁移与分化。神经嵴在迁移和分化的过程中，易受内外因素干扰而发生异常。这些外胚间充质细胞若存在数量或质量上的缺陷都将导致异常，轻微者表现为唇裂、颊部酒窝，严重者甚至导致前脑单脑室畸形等严重病症。</p>
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<p class="content">1．在孕早期过量摄入13-顺-维甲酸，会导致孕妇腹中胎儿的神经嵴细胞在迁移前及迁移过程中死亡，进而引发维甲酸综合征。患儿多表现为外耳、中耳发育异常，下颌骨发育不全，可伴腭裂，小脑发育缺陷，心血管系统、胸腺和甲状腺的发育缺陷。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2．迪格奥尔格（DiGeorge）综合征，与维甲酸综合征相似，与酒精中毒相关，可出现外耳、中耳发育异常，伴有不同程度的上、下颌骨发育缺陷，少数会伴有唇腭裂及脑发育缺陷。半侧颜面短小畸形，病因尚未完全清楚，可能与第2鳃弓神经嵴选择性死亡有关。</p>
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<p class="content">除了原发性神经嵴细胞损伤之外，头部神经始基的异常同样能对神经嵴细胞产生不利影响。例如，在特雷彻·柯林斯（Treacher Collins）综合征中，由于神经节原基细胞凋亡，其邻近的神经嵴细胞吞噬了大量凋亡细胞的残骸，这一过程干扰了后者的正常迁移和分化。临床上，这种干扰表现为外耳和中耳存在轻度发育异常，颧骨可能出现对称性发育不全乃至缺失，以及上、下颌骨后部的结构缺陷。值得注意的是，约有35%的患者会出现以软腭裂为典型特征的腭裂症状。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、鳃弓、鳃沟及咽囊的发育</h4>
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<p class="content">鳃弓（branchial arch）、鳃沟及咽囊（pharyngeal pouch）与颌面部及颈部的发育关系密切。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）鳃弓的正常发育</p>
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<p class="content">鳃弓，亦称咽弓（pharyngeal arch），其发育源于神经嵴细胞的增殖过程。在胚胎发育的第4周，原始咽部的间充质细胞迅速增殖，进而演化成左右两侧对称的、沿背腹方向排列的6对柱状隆起，这些结构被称为鳃弓。</p>
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<p class="content">6对鳃弓与6对主动脉弓相互对应。这些鳃弓按照首尾的顺序逐一形成，其中第1、第2、第3、第4对鳃弓发育明显，在人类胚胎的发育过程中尤为显著。相比之下，第5对鳃弓在形成不久后会逐渐退化消失。这一系列变化在颌面部及颈部的发育中扮演着至关重要的角色。</p>
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<p class="content">在鳃弓的发育过程中，中脑及第1、第2菱脑原节的神经嵴细胞会迁入第1鳃弓；而来自第4菱脑原节的神经嵴细胞则进入第2鳃弓；第6和第7菱脑原节的神经嵴细胞，则分别迁移至第3、第4及第6鳃弓中。值得注意的是，位于第3和第5菱脑原节的神经嵴细胞，在它们开始迁移之前，就会发生细胞凋亡，故不会形成鳃弓。</p>
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<p class="content">在胚胎发育的进程中，第1鳃弓扮演着下颌形成的核心角色，故被命名为下颌弓或下颌突。第2鳃弓也称为舌弓，因为其左、右两部分在中线处融合后，融合体的腹侧形成舌骨小角和舌骨体的上部，与舌骨的发育密切相关。另外，第2鳃弓的背侧形成中耳的镫骨和颞骨的茎突，其余部分形成茎突与舌骨之间的茎突舌骨韧带。第3鳃弓也称为舌咽弓，因为它形成了舌骨大角和舌骨体的下部。第4鳃弓软骨形成甲状软骨，第6鳃弓软骨形成环状软骨等（表1-1）。</p>
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<p class="content">第1与第2鳃弓迅速生长，并在身体的中线区域相互融合。此时，因为发育中的心脏向外明显突出，占据了第3、第4、第5鳃弓中线的位置，故这些鳃弓尚无法融合。</p>
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<p class="titleQuot-1">（二）鳃沟及咽囊的正常发育</p>
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<p class="content">相邻的鳃弓之间存在浅沟，在体表侧的浅沟被称为鳃沟（branchial groove）；而与之对应的咽侧，即原始咽部的表面，会形成与鳃沟相对应的浅沟，被称为咽囊。在体表侧，鳃弓与鳃沟的外层覆盖着外胚层上皮；而在咽侧，第1鳃弓被外胚层覆盖，其余鳃弓表面均被内胚层覆盖。鳃弓的内部轴心由原始中胚层构成，周围环绕着主动脉弓、相伴的神经、鳃弓软骨，以及迁移至此的神经嵴细胞，图1-2为鳃弓、鳃沟与咽囊的结构。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l">图1-2 鳃弓、鳃沟与咽囊的结构</p></div>
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<p class="content">随着胚胎发育，第1鳃沟继续向内凹陷，与第1咽囊之间仅以薄薄的中胚层相隔。最终，第1鳃沟的体表部分演变为耳丘、耳部，其深部演变为外耳道；第1咽囊发育成为中耳鼓室和咽鼓管，第1鳃沟与第1咽囊之间的部分，即外胚层、中胚层及其间的中胚层，共同演变为鼓膜（表1-1）。</p>
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<p class="imgtitle">表1-1 鳃弓、咽囊及其衍化物</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0027-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="titleQuot-1">（三）异常发育</p>
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<p class="content">在胚胎发育期间，除第1鳃弓及鳃沟外，体表侧的第3、第4、第5鳃弓及第2、第3、第4鳃沟最终都会消失，体表侧重新变得比较平坦。这是因为第2鳃弓迅速向胚胎尾端延伸，覆盖了上述所有结构，并最终相互融合。在这一过程中，被覆盖的鳃沟会暂时形成一孤立的腔隙，被称为颈窦。颈窦在以后的发育中会消失。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">在胚胎发育过程中，如果颈窦未能消失而一直存在，则称为颈部鳃沟囊肿（图1-3）。如果囊肿与外部相通，则称为窦道。窦道开口可能位于颈部胸锁乳突肌前缘的任何位置，也可能位于扁桃体隐窝。如果在颈部和扁桃体处均有开口，则称为鳃瘘。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0028-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图1-3 颈部鳃沟囊肿</p></div>
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<p class="content">第1、2鳃弓及第1鳃沟发育异常，可在耳屏前方形成狭窄盲管或点状凹陷，称为先天性耳前窦道。耳前窦道进一步向深部延伸，与鼓室相连通，则称为耳前瘘管。</p>
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<p class="titleQuot-1">（四）发育调控</p>
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<p class="content">众多的信号分子和靶基因遵循精确的时间与空间表达顺序，参与鳃弓、咽囊及面部（包括舌）发育的调控。信号分子包括维甲酸、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）家族成员（如TGF-α和TGF-β）及SHH基因。靶基因包括Hox基因家族、Msx基因、Dix基因家族、Pax基因、AP-2和Twist等。这些信号分子、靶基因在面部的模式发育（patterning）、面突和鳃弓的分化、融合过程中，发挥着至关重要的作用。如在模式发育中，Hox基因决定了在某部位产生某种特定的细胞类型及这些细胞的形态；面突表面上皮的SHH基因诱导其相应部位的间充质细胞的正常增殖活动，如果出现异常，就会导致发育异常和畸形的产生。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第二节 面部的发育</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、面部发育过程</h4>
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<p class="content">面部发育与鳃弓的分化和鼻的发育密切相关，其早期发育可以分成两个阶段：第一阶段是面部各突起的生长分化；第二阶段则是面部各突起的联合或融合。面突是头颈区域的外胚间充质细胞增生而形成的隆起，外表面被覆外胚层。随着各突起的生长发育，突起之间的沟样凹陷变浅、消失，形成面突的联合，或者接触表面的外胚层发生破裂、退化、消失，进而达到面突的融合。在融合处，若残留退化的上皮，可形成囊肿。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）面突的生长分化</p>
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<p class="content"><span class="bold">1．额鼻突及上、下颌突</span> 在胚胎发育的第3周，前脑区域快速生长发育，其底部形成了一个宽大的突出结构，称为额鼻突（frontonasal process）。与此同时，背部神经嵴细胞向腹侧迁移、增殖，于额鼻突两侧的下方形成一对突起，称第1鳃弓。上面的额鼻突、下面的心脏突起、两侧的一对第1鳃弓，共同围成了一个凹陷，称原口（stomatodeum）或口凹（oral pit）。随着心脏突起下移，两侧的第1鳃弓在中线融合，原口就只由额鼻突、第1鳃弓围成。胚胎第4周，第1鳃弓两端的后上缘分化出新的圆形隆起，即上颌突（maxillary process）。此时的原口上、下仍为额鼻突、第1鳃弓（此时称下颌突），但两侧变为了上颌突（图1-4）。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="qrbodyPic">
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<p class="imgdescript">图1-4 面突</p></div>
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<p class="content">原口开口于体表，其底部与胚盘内胚层卷折而成的前肠（以后发育为上消化道）相邻，两者之间仅隔一层口咽膜（oropharyn-geal membrane）。口咽膜只有一层外胚层和一层内胚层，并无中胚层成分，故非常菲薄。胚胎第4周末期，口咽膜破裂，口腔与前肠相通。</p>
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<p class="content">胚胎第3周末，约在原口顶端中央位置，口咽膜前方的外胚层增生并内陷，形成囊状结构，称拉特克囊（Rathke pouch）。拉特克囊不断内陷，直到抵达间脑腹侧面，此时增殖的外胚层细胞发生迁移，最终分化为垂体前叶细胞。作为拉特克囊起点的原口顶端中央位置，由于原口的发育，最后迁移到鼻中隔后缘。拉特克囊与起点上皮之间始终有一个上皮性的连接，随着胚胎发育，上皮连接和拉特克囊逐渐退化并最终消失。如果退化不完全而有所残留，则称为颅咽管。颅咽管可能进一步形成囊肿或肿瘤，如颅咽管瘤。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．鼻突及球状突</span> 在原口发育的同时，鼻凹（nasal pit）也逐渐形成。鼻凹也称嗅窝，来源于鼻板（nasal placode），后者为外胚层上皮增殖形成的椭圆形局部增厚区，位于额鼻突末端两侧，也称为嗅板（olfactory placode）。鼻板上皮不断增殖，其边缘上皮的增殖尤为迅速，导致边缘逐渐隆起，在中央区域形成一个凹陷，即为鼻凹。鼻凹外侧边缘的隆起比较显著，称为侧鼻突（lateral nasal process），两个嗅窝之间的隆起称为中鼻突（medial nasal process）。侧鼻突迅速向前方增生，逐渐与中鼻突位于同一平面，并与上颌突紧密接触。随着侧鼻突、中鼻突的隆起，嗅凹不断加深，与周围组织共同构成一个马蹄形的结构，其下方缺口的开口与原口相连通。随着口腔颌面部发育，嗅凹将进一步演变为鼻孔，鼻板细胞则形成鼻黏膜及嗅神经上皮。胚胎第5周，中鼻突的末端生长速度加快，形成两个球形的突起，称为球状突（globular process）。</p>
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<p class="content">此时，面部发育所需的突起已齐备，上述突起继续发育形成面部雏形。</p>
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<p class="content">额鼻突形成额部软组织及额骨；中鼻突分化形成鼻梁、鼻尖、鼻中隔、附有上颌切牙的上颌骨（前颌骨）和其毗邻的软组织；侧鼻突形成鼻的侧面、鼻翼、部分面颊、上颌骨的额突和泪骨；上颌突形成大部分上颌软组织、上颌骨、上颌尖牙和磨牙。下颌突在中线融合形成下唇、下颌软组织、下颌骨和下颌牙（图1-5）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图1-5 面突及其衍生组织</p></div>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">综上所述，面部发育起源于额鼻突和第1鳃弓，之后，额鼻突分化出侧、中鼻突，中鼻突再分化出球状突；第1鳃弓则分化为上、下颌突。各突起及其衍生物见表1-2。</p>
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<p class="imgtitle">表1-2 面突及其衍生物</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0030-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）面突的联合或融合</p>
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<p class="content">在胚胎的第6周，面部的各突起持续生长，同时与邻近或对侧突起进行融合。由于上颌突位于面部的中间区域，与其他各突起均有连接，故可以以上颌突为中心理解面突的融合。具体而言，上颌突自两侧渐进至中线，与球状突相互融合，共同形成了上唇，其中球状突负责形成上唇的近中1/3部分，而上颌突则形成了远中2/3部分。上颌突与侧鼻突融合，形成鼻梁的侧面、鼻翼和部分面颊。上颌突与下颌突自后向前逐渐联合，形成了面颊部，其联合的终端位置对应于口裂的末端，即口角所在。两个球状突之间、两侧下颌突之间的融合无上颌突的参与。其中，两个球状突位于中鼻突下方，受两侧上颌突的推挤在中线处融合，形成人中和带有切牙的上颌骨和原腭。</p>
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<p class="content">面突融合的过程中，还会形成一些暂时性、附加性的结构。上颌突与球状突融合时，上皮首先相互接触，形成一条垂直走向的鼻鳍（nasal fin）状结构。随着组织进一步生长，鼻鳍上皮细胞发生凋亡，此结构逐渐裂解并消失，两侧结缔组织最终实现融合。上颌突与侧鼻突融合时，两突起之间存在一个裂隙，称为鼻泪沟。随后，沟底上皮形成一个实性条索并脱离表面，演化为一中空的管道结构，即鼻泪管。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）进一步发育</p>
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<p class="content">在胚胎发育的第7～8周，面部各突起已完成联合，初步呈现人类面部的形态特征。然而，此时口鼻部位稍显凹陷，面部呈现中间略低的平面结构。此外，鼻孔之间、双眼之间的距离均相对较远，鼻孔朝前、眼位于头部的外侧，故初具雏形的口腔颌面部与正常者相比仍有较大差距。进入胚胎发育第9周后，颜面区域继续发育。面部正中部分上抬，鼻梁逐渐抬升，导致面部垂直高度增加，鼻孔转向下方并相互靠近，鼻部更加狭窄。眼后区域继续生长，导致头面部宽度增加，双眼位置由两侧向前方移动，形成正常面容。新生儿下颌部分占面部比例较小，之后逐渐增大，到成人时，下颌部分的比例增长为约占面部长度的1/3。</p>
|
<p class="content">在胚胎发育的第24～38天，在上颌突下缘、下颌突上缘、中鼻突下缘，即将来发育为牙槽突的区域，某些部分的被覆上皮开始增厚，表现出成牙性（odontogenic or tooth forming），但胚胎发育至第37天时，才可识别出连续且呈弓形的原发性上皮板，成为未来牙的发育形成的胚胎学基础。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<h4 class="fourthTitle">二、面部发育异常</h4>
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<p class="content">在面部发育过程中，多种致畸因素可能对面突的外胚层与间充质细胞产生影响，使面突的生长停止或减慢，导致面突无法按照预定时间完成融合，最终引发面部结构的畸形。面部的发育畸形主要发生在胚胎第6～7周的面突融合期，常见的有唇裂、面裂等（图1-6）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0031-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图1-6 唇裂、面裂发生的部位</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">1．唇裂（cleft lip）</span> 分为完全性唇裂、不完全性唇裂，前者从唇红部延伸至前鼻孔底部完全裂开，后者中最轻微者仅表现为唇红缘处的一个微小缺口。唇裂发生在唇的侧方，由一侧球状突与上颌突融合缺陷所致，可单侧出现也可双侧受累，但单侧情形更为普遍。由于上颌前部、腭也是由球状突、上颌突及其衍生突起融合而来，故唇裂患者可能伴有上颌侧切牙与尖牙区间的颌裂，甚至腭裂。</p>
|
<p class="content">少数情况下，唇裂还可发生于上、下唇的中央，这种情况见于两侧球状突的中央部分融合不全或未融合、两侧下颌突在中线位置的融合缺陷，前者为上唇正中裂，后者为下唇裂。</p>
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<p class="content">约10%的唇裂是面部发育异常综合征的一部分，称为综合征性唇裂。但多数唇裂则与确定的综合征无关，称非综合征性唇裂。非综合征性唇裂的病因目前尚不清楚，可能与遗传或环境因素相关。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．面裂（facial cleft）</span> 较唇裂少见。</p>
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<p class="content">（1）大口畸形：上颌突与下颌突未联合或部分联合将发生横面裂，表现为自口角至耳屏前的裂隙，较轻微者可为大口畸形。</p>
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<p class="content">（2）小口畸形：如上颌突与下颌突联合过多则形成。</p>
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<p class="content">（3）斜面裂：上颌突与侧鼻突未联合形成斜面裂，因其常伴有唇裂，故裂隙自上唇沿着鼻翼基部，经面颊至眼睑下缘。</p>
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<p class="content">（4）侧鼻裂：侧鼻突与中鼻突之间发育不全，会在鼻部形成纵行的侧鼻裂，极少见。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<h3 class="thirdTitle">第三节 腭的发育</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、腭的发育过程</h4>
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<p class="content">腭是介于口腔和鼻腔之间的组织。在胚胎的早期，原始鼻腔和口腔是相通的，腭的发育将口腔与鼻腔分开。腭的发育来自前腭突和侧腭突（lateral palatine process）。因为前腭突的发生早于侧腭突，因此前腭突又称为原发腭（primary palate），侧腭突又称为继发腭（secondary palate）。</p>
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<p class="titleQuot-1">（一）前腭突的发育</p>
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<p class="content">胚胎发育至第4周末期，额鼻突下端出现鼻板。鼻板中央凹陷，形成鼻凹，周围隆起，形成鼻突。鼻凹外侧的突起为侧鼻突，两个鼻凹之间的突起称中鼻突。侧鼻突不断隆起，与上颌突一起挤压中鼻突及中鼻突下方新生的球状突，导致鼻凹的外口逐渐提升，形成一个封闭的囊状结构，即嗅囊。嗅囊内部因各突起融合部位不断发生变性、凋亡，使得嗅囊不断加深，并逐渐临近口腔，与口腔之间仅以口鼻膜分隔。最后口鼻膜破裂，嗅囊与口腔建立连通。</p>
|
<p class="content">嗅囊下方，球状突在与侧鼻突、上颌突融合过程中，不断向口腔侧增殖，形成了前腭突（图1-7）。前腭突在口、鼻腔的前部，位于两者之间，将来形成前颌骨、上颌切牙及其牙周组织。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0032-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图1-7 前腭突与侧腭突</p></div>
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<p class="titleQuot-1">（二）侧腭突的发育</p>
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<p class="content">胚胎第6周末，左、右两侧上颌突的内侧，口腔、鼻腔之间，各生出一个突起，称为侧腭突。侧腭突初时向中线生长，相互靠近。此后由于舌的发育极为迅速，几乎完全占据了原始的口鼻腔，把左、右侧腭突再次从中间隔开。侧腭突只能位于舌的两侧，被迫向下垂直生长。胚胎发育至第8周，随着下颌骨长度和宽度增加、头颅长度增加，口腔上、下径增加，舌的位置下移，形态由高耸转为扁平，从而为两侧侧腭突的发育、融合让出了空间。此时，侧腭突由垂直方向再次转为水平方向，相互靠近直至最后相互融合。</p>
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<p class="content">侧腭突由垂直到水平的翻转非常快，很难观察到。翻转完成后，舌体变宽，向侧腭突原来占据的空间生长。侧腭突翻转的具体机制如下。</p>
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<p class="content">（1）舌的后部附着在口底，所以侧腭突的后部较舌高，为侧腭突从舌的一侧转向舌上方奠定了基础；</p>
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<p class="content">（2）侧腭突从后部向前转动，从上面向前对舌体造成压迫，将舌尖压出口腔外，释放了部分空间。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<p class="content">（3）侧腭突翻转至舌以上并逐渐向中线靠拢并融合。</p>
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<p class="content">（4）舌肌从下部给予腭部向上的压力，促进侧腭突融合过程。</p>
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<p class="titleQuot-1">（三）腭突的联合或融合</p>
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<p class="content">在侧腭突抵达水平位置后，会出现一个再次迅速生长的阶段，两侧侧腭突在中线区域相遇、融合。初次融合的部位通常紧邻前腭突后方或在前腭突的位置。进入胚胎发育的第9周，从初次融合部位开始，左右两侧的侧腭突逐步向后融合，同时与来自鼻腔的向下生长的鼻中隔融合；侧腭突与前腭突则逐步向前融合。在三块腭突融合的中心，会留下切牙管（incisive canal）或鼻腭管（nasopalatine canal），该结构为鼻腭神经的通道。切牙管的口腔侧开口为切牙孔，其表面覆盖有增厚的黏膜，即切牙乳头。此过程持续数周，至胚胎3个月完成。这些突起在融合前，相互接触部位的上皮会停止分裂，上皮表面部分变性剥脱，基底细胞融合形成中线上皮缝（midline epithelial seam）。最后，中线上皮缝处的上皮和基底膜破裂、消失，两侧侧腭突的间充质融为一体。侧腭突融合形成硬腭的大部分、软腭及腭垂。</p>
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<p class="content">约在胚胎第3个月，随着腭突发育完成将口腔与鼻腔完全分隔开，残留的上皮部分会退化消失。未完全退化消失的上皮部分可呈团块状残留在腭部融合线处，在某些因素的作用下，可发生如鼻腭囊肿、正中囊肿等发育性囊肿。</p>
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<h4 class="fourthTitle">二、腭的发育异常</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．腭裂（cleft palate）</span> 是比较常见的口腔发育畸形，为双侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合所致，多与感染、射线、药物、激素和营养等因素相关。腭裂也分单双侧，若双侧侧腭突均未与鼻中隔融合，则形成双侧腭裂；若仅有一侧侧腭突与鼻中隔融合，则为单侧腭裂。严重者，为双侧侧腭突完全未融合，表现为从切牙孔至腭垂全部裂开，形成完全性腭裂；若部分融合则形成不完全性腭裂，多表现为腭垂裂或软腭裂（图1-8）。约80%的腭裂患者伴有单侧或双侧唇裂。腭裂也常伴有颌裂。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0033-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript">图1-8 腭发育异常的部位</p></div>
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<p class="content"><span class="bold">2．颌裂（cleft jaw）</span> 可发生于上颌，也可发生于下颌，但上颌裂较常见。上颌裂为前腭突与上颌突未能联合或部分联合所致，裂隙位于上颌侧切牙与尖牙之间，常伴有唇裂或腭裂。下颌裂为两侧下颌突未联合或部分联合的结果。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">“兔唇”的治疗</span></p>
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<p class="quotation">本章案例导入中新生儿出现左侧上唇自唇红至鼻底的明显裂隙，即唇腭裂，俗称“兔唇”，是口腔颌面部最常见的先天性畸形，平均每600～1000个新生儿中就有1人患唇腭裂。唇腭裂不仅严重影响面部的发育和美观，还会因口腔与鼻腔相通，经常引发上呼吸道感染，并发中耳炎。患儿多因吮奶困难，不能正常哺乳，而导致明显营养不良。唇腭裂患儿在生长发育期间会出现吐字不清，进而影响到语言的发育。此外，由于自身外表存在缺陷，患儿容易自卑，从而引起心理严重障碍。那么，唇腭裂患儿应该怎样治疗呢？</p>
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<p class="quotation">为了恢复上唇及腭的正常形态和正常的语言功能，唇腭裂需要采取综合性的治疗措施。唇腭裂的治疗周期长，涉及外观整形恢复、生理功能重建及心理健康辅导等诸多方面，需要口腔科、外科、整形外科、儿科和心理科医生的通力合作。为了获得满意的手术效果，唇腭裂手术修复时机的选择也非常重要。目前国内外公认的唇腭裂最佳手术时间：唇裂修复术一般在出生后3～6个月进行；腭裂修复术一般在出生后8～18个月进行。其中，出生后12个月为双侧唇腭裂的婴儿治疗的最佳时期；牙槽突裂植骨术的最佳时间是9～11岁。如需进行腭裂术后咽成形手术，可在4～5岁进行。唇裂术后为了修复裂侧鼻孔扁平、塌陷、鼻尖歪等不同程度的鼻畸形，可在8岁时做鼻畸形矫正术。此外，唇腭裂患儿常伴有上颌牙齿排列不齐，应在患儿12岁左右进行牙齿正畸治疗。值得注意的是，唇腭裂修复手术的具体时间应根据患儿的具体情况来决定。如果存在其他严重的畸形，如心脏病等，可能需要推迟手术时间，以确保患儿的身体状况能够承受手术的刺激和康复过程。</p>
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<p class="quotation">唇腭裂治疗是一个漫长的过程，需要多学科医生、家长及患儿的共同努力。家长在配合治疗的同时，还应做好患儿的喂养、语音训练及心理矫治这三方面的配合工作。唇腭裂修复治疗费用，是众多唇腭裂患儿家长所担忧的问题。在我国，众多国内外公益项目及医疗机构都为唇腭裂患儿提供了免费治疗，帮助广大唇腭裂患儿恢复健康，绽放美丽笑容。</p>
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<h3 class="thirdTitle">第四节 舌与甲状腺的发育</h3>
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<h4 class="fourthTitle">一、舌与甲状腺的发育过程</h4>
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<p class="content">胚胎第4周，双侧鳃弓在原口下方汇合，第1、第2、第3、第4对鳃弓形成了口底。舌体的发育起源于第1鳃弓产生的一对侧舌隆突（lateral lingual prominence or swelling），它们在中线处相互融合成为舌体。舌根的发育起源于第3、第4鳃弓的鳃下隆起（hypobranchial eminence）。舌体、舌根相互联合，交界处形成浅的沟状结构，称为界沟（sulcus terminalis）（图1-9）。界沟正好处于原口形成之初的口咽膜位置，为外胚层、内胚层的交界，故舌体表面覆盖的上皮来源于外胚层，而舌根表面的上皮则来源于内胚层。舌的发育过程中，还出现一些暂时性的结构，如奇结节（tuberculum impar）、联合突（copula），这些结构最后退化、消失。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">具体来说，舌的发育过程如下。胚胎第4周，第1鳃弓的原始口腔侧，中间部分的间充质细胞活跃增殖，最终形成3个膨隆的突起。侧舌隆突两侧各一，体积较大且相互对称；另一突起相对较小，位于侧舌隆突略微偏下的中线处，称为奇结节。胚胎第6周，两侧的侧舌隆突生长迅速，向下覆盖奇结节，并在中线处相互联合，形成舌的前2/3，即舌体。与此同时，第2、第3、第4鳃弓的原始口咽侧，中线部分间充质增生，最终形成2个膨隆的突起。一个是联合突，来自第2鳃弓，另一个是鳃下隆起，来自第3、第4鳃弓。鳃下隆起生长迅速，向上生长并覆盖联合突，与舌的前2/3联合，形成舌后1/3，即舌根。在这一过程中，奇结节、联合突因为被侧舌隆突、鳃下隆起覆盖，最终会退化消失。但是，奇结节也可能形成舌盲孔前方舌体的一小部分。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0035-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图1-9 舌的发育</p>
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<p class="imgdescript-l">A．胚胎第4周；B．胚胎第6周。</p></div>
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<p class="content">舌发育的同时，肌细胞、神经纤维也逐渐从外界进入，赋予舌运动、感觉的功能。舌部肌组织来源于枕部肌节细胞群，这些细胞分化并向前方迁移，进入发育中的舌并继续增殖。舌肌的增殖使舌增大、前伸。舌部神经来源于脑神经，包括第Ⅸ、第Ⅻ及第Ⅴ、第Ⅶ4对脑神经。其中，前两对进入较早，对肌细胞的迁移、分化可能起引导、伴随作用；后两对进入较晚，在舌肌向前迁移时加入。第Ⅸ对脑神经支配来自第3鳃弓的舌后1/3黏膜，并分化为味觉神经纤维的后部分。第Ⅻ对脑神经纤维支配与舌运动有关的全部肌纤维，包括舌内部肌纤维（纵向、横向和垂直向的肌纤维）及舌外部肌纤维（茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌）。第Ⅴ对脑神经支配起源于第1鳃弓的舌前2/3黏膜。第Ⅶ对脑神经分化为味觉神经纤维的前部分，与第Ⅸ对脑神经分化而来的味觉神经纤维后部分共同完成味觉的感受及传导（图1-10）。</p>
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<p class="content">舌发育的后期，舌周围的外胚层向深部增生，舌表面的上皮细胞凋亡形成舌沟，舌与口底分开。此时，舌就可以活动了。</p>
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<p class="content">甲状腺起源于奇结节与联合突之间中线处的内胚层上皮，故甲状腺的发育与舌的发育紧密相关。胚胎发育第4周，奇结节与联合突之间的内胚层上皮沿着中线向深部（即颈部腹侧）增殖，形成管状上皮条索，称甲状舌管（thyroglossal duct）。甲状舌管的起点，即奇结节与联合突之间的区域，随着奇结节与联合突的退化，最后逐渐退化为舌背表面界沟前端的一浅凹结构，称舌盲孔（foramen cecum）。甲状舌管沿着中线继续向尾部增生，至胚胎发育第7周，延伸至颈部的甲状软骨区域，并在此迅速发育成为甲状腺。胚胎第3个月，新生成的甲状腺内出现含胶质的滤泡，标志着甲状腺开始具备正常的生理功能。</p>
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</div>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<img src="../../assets/images/0036-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-l-b">图1-10 舌的细胞来源与形态发育</p>
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<p class="imgdescript-l">A．示轴旁中胚层与枕部体节；B．枕部体节中的肌细胞迁移至舌；C．增大的舌把侧腭突推向两侧。</p>
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<p class="imgdescript-l">注：轴旁中胚层为舌肌来源，枕部体节为舌神经来源。</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">二、舌的发育异常</h4>
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<p class="content"><span class="bold">1．舌系带缩短</span> 在张口翘起舌时，有一条连接在舌和口底之间的薄条状组织，称为舌系带。舌系带缩短主要原因是先天性发育异常。正常情况下，新生儿的舌系带可以延伸到舌尖或者接近舌尖。随着舌的继续发育，舌系带会逐渐向舌根部退缩移动。舌系带缩短是因为舌系带向舌根处退缩不足，导致舌下正中处的舌系带过短，限制了舌的正常活动。舌系带缩短，在舌前伸时，因舌系带过短牵拉舌导致舌不能外伸到口外，在舌背面有小凹陷，舌尖部则呈V形或W形；抬舌时，舌尖则不能接触上唇（图1-11）。严重的舌系带缩短者，会影响吸吮、学语和语音的清晰度，需要通过舌系带矫正术进行治疗。</p>
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<p class="content"><span class="bold">2．舌裂</span> 较少见，因侧舌隆突在中线处联合不全所致，多表现为舌中央的表面有深浅不一的纵行纹路，可向侧面放射状发出裂纹，有深有浅，就像地图上的沟壑。除先天因素外，年龄、环境、维生素缺乏、病毒感染及某些全身性疾病等因素也可引起舌部裂纹表现。</p>
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<p class="content"><span class="bold">3．分叉舌</span> 罕见。与舌裂相似，因侧舌隆突在中线处未联合而形成分叉舌（bifid tongue），表现为舌尖分叉，可通过外科手术进行矫正。</p>
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold">4．正中菱形舌</span> 曾被认为是奇结节在舌发育完成后未消失残留而形成。但近年来的研究证实正中菱形舌与局限性慢性真菌感染，特别是白念珠菌感染有关。正中菱形舌表现为舌盲孔前方的舌乳头出现不同程度的萎缩，有时可见小块菱形或椭圆形红色区。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/>
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<p class="imgdescript-b">图1-11 舌系带缩短</p>
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<p class="imgdescript-l">A．舌系带正常时伸舌表现；B．舌系带缩短时伸舌表现；C．舌系带正常时抬舌表现；D．舌系带缩短时抬舌表现。</p></div>
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<h4 class="fourthTitle">三、甲状腺的发育异常</h4>
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<p class="content">甲状舌管在从其起点（舌盲孔）至其终点（甲状软骨）延伸的过程中，始终保持与起点的联系。随着甲状腺的发育及逐渐成熟，甲状舌管逐渐转变为实性的上皮条索，并逐渐解体退化，甲状腺也失去了与舌表面的联系。如果在这一过程中，甲状舌管未能到达预定的终点，在中途某位置（如舌黏膜下、舌肌内、舌骨附近、胸部）发育为甲状腺，则称异位甲状腺；如果甲状舌管大部分到达预定终点，只有少部分在中间位置（如喉、气管、心包）滞留，则称异位甲状腺组织；如果甲状舌管在最后的阶段未能退化消失，则形成甲状舌管囊肿。</p>
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<div class="bodyPic"><img src="../../assets/images/0034-01.jpg" style="width:80%" alt="" active="true"/></div>
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<p class="center"><span class="bold">“大舌头”的烦恼</span></p>
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<p class="quotation">日常生活中，有些人会因为发音不准、吐字不清而烦恼。这种情况，在医学上称为言语不清，俗称“大舌头”。引起大舌头的原因主要有两方面，一方面由先天性发育畸形，如唇腭裂、舌系带缩短等造成；另一方面由后天因素如发音器官肌肉力量不足、张力不足或协调性差所导致。</p>
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</div>
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017
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口腔组织病理学
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<span class="header-title">第一章 口腔颌面部发育</span>
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<p class="quotation">针对因先天发育障碍等因素导致的口腔颌面部畸形，应及时开展手术矫正治疗。唇腭裂患儿，应及时进行唇腭裂修复手术，并在术后开展康复及发音训练；舌系带缩短的患儿，可进行简单的舌系带延长术进行矫正。我们建议在患儿身体状态允许的情况下，尽早手术。矫正手术越早进行，对语言的影响就越小。随着年龄的增长，发音等语言习惯已经养成，此时，即使进行手术矫正，发音习惯也难以进行纠正。</p>
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<p class="right-info">（徐欣）</p>
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018
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