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<div class="chapter" num="2">
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<div class="page-box" page="10">
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<div class="bodystyle">
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<h1 class="firstTitle-l mb-70 pt-70">绪 论</h1>
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<div class="learnGoal">
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<img class="learnImg img-h" src="../../assets/images/learnGoal.png" alt="" />
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<p class="center"><span class="bold fc">素质目标</span></p>
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<p class="content">具有尊重患者、保护患者隐私、患者利益至上的服务意识和人文关怀素养。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：临床疾病概要课程的重要性及学习方法与思路。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：临床疾病概要课程的学习内容。</p>
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<p class="content">（3）了解：临床疾病概要课程的学习要求。</p>
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<p class="center omit">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">能力目标</span></p>
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<p class="content">具备较强的团队合作能力及创新思维能力。</p>
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</div>
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<p class="content">
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临床疾病概要课程是集临床医学各学科知识于一体的专业基础课，其内容是对临床常见病、多发病的临床表现、诊断及治疗方法的概要性描述。通过学习临床疾病概要，可以助力口腔医学专业学生夯实基础，拓宽视野，更好地理解和应对临床工作中的复杂状况，对口腔医学岗位工作起到支撑作用。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、学习临床疾病概要的重要意义</h3>
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<p class="content">
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临床上许多全身性疾病，如糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病等，常常会在口腔中表现出相应的症状。同时，口腔疾病也可能对全身健康产生负面影响，例如牙周炎与心血管疾病、糖尿病之间存在着密切的关联。因此，掌握临床医学的基本知识，有助于口腔医学专业学生在临床实践中准确识别口腔症状可能隐藏的全身性疾病，避免漏诊和误诊。其次，口腔医学专业的学生在未来的岗位工作中，可能会遇到需要多学科协作治疗的患者。例如，口腔颌面外科手术中，患者可能同时患有其他系统性疾病，需要与其他科室医生密切配合，制订安全有效的治疗方案。学习《临床疾病概要》能够让学生熟悉不同学科的诊疗思路和诊疗方法，提高团队协作能力，更好地应对复杂的临床情况。此外，随着医学的不断发展，跨学科研究成为医学创新的重要驱动力。口腔医学与临床医学其他领域的交叉融合，为解决口腔医学领域的难题提供了新的思路和方法。通过学习《临床疾病概要》，能够拓宽学生视野，内容中的前沿知识，可以激发学生的创新思维，为将来在口腔医学领域的深入研究和实践奠定理论基础。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">001</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-box" page="11">
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、学习临床疾病概要的要求和方法</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）理论学习方面</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．明确课程重点与口腔医学的联系</span> 《临床疾病概要》内容广泛，口腔医学专业学生要明确与本专业紧密相关的重点内容。比如，心血管系统疾病中，要重点关注高血压、冠心病等对口腔治疗的影响，如高血压患者在拔牙等操作时可能出现的风险；了解糖尿病与口腔疾病的双向关系，如糖尿病会增加口腔感染的风险，而口腔感染也可能影响糖尿病的控制等，在丰富临床知识的基础上才能更好地学好专业知识。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．结合基础医学知识理解课程内容</span> 利用解剖学、生理学知识理解人体各系统的结构与生理功能，为更好地掌握疾病的发生机制奠定基础；运用病理学知识来理解疾病的病理变化过程，进而思考症状、体征出现的原因，分析疾病的特点，不仅加深对课程内容的理解，帮助掌握所学内容，还能锻炼临床思维能力。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．制订合理的学习计划</span> 根据课程的教学进度和自身的学习能力，制订详细的学习计划。将课程内容按系统或章节分解，匹配教学内容，合理分配学习时间。根据实际情况及时调整学习计划，确保可行性和有效性。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）实践学习方面</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．模拟临床场景练习</span> 利用学校的模拟实验室等资源，创造临床场景以获得与临床环境更接近的实训环境。例如，模拟临床对患者进行全身状态检查，包括生命体征测量、心肺听诊等基本操作，训练临床动手能力和应变能力。还可以模拟口腔治疗过程中出现的全身并发症场景，如低血糖、晕厥等，训练快速处理能力，条件允许的情况下也可以到临床进行见习。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．病例讨论与分析</span> 参加临床病例讨论，开展病例分析实训。对于复杂的病例，从不同角度思考可能的诊断和治疗方案，与同学和老师交流意见，学习他人的临床思维方法。可以收集一些与口腔医学相关的案例，如拔牙后感染引发全身症状的病例等，深入分析其病情演变过程和治疗方案的调整，提高自己的临床分析能力。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）思维培养和拓展方面</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．培养整体医学思维</span> 树立整体医学观念，认识到口腔是人体的重要组成部分，与全身各系统相互联系、相互影响。在学习过程中，遇到口腔疾病时，要从全身角度思考可能的病因和影响因素；同时，在学习全身疾病时，要考虑其对口腔的影响，如血液病患者可能出现口腔出血、感染等症状。培养从整体到局部、从局部到整体的思维方式。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．参加学术活动和讲座</span> 积极参加学校或医院组织的临床医学学术活动和讲座，了解临床医学的最新研究成果和发展动态。关注口腔医学领域的前沿技术和理念在临床中的应用，拓宽学术视野，激发学习兴趣和创新思维。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">002</div>
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h1 class="firstTitle-l mb-70 pt-70">第一章 诊断学基础</h1>
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<div class="learnGoal">
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<img class="learnImg img-h" src="../../assets/images/learnGoal.png" alt="" />
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<p class="center"><span class="bold fc">素质目标</span></p>
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<p class="content">具备严谨认真、实事求是的工作态度，具备关爱患者、尊重患者隐私，注重医患沟通的人文素养，具备团队协作精神、攻坚克难的职业素养。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">知识目标</span></p>
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<p class="content">（1）掌握：问诊的基本内容。发热、疼痛等常见症状的基本概念、病因及临床意义。体格检查的基本方法及基本内容。</p>
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<p class="content">（2）熟悉：问诊方法与技巧，常见异常体征的临床意义，常用辅助检查的种类、其应用范围及临床价值。心电图各导联的连接方法。病历书写的基本原则及疾病诊断的步骤。
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</p>
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<p class="content">（3）了解：常见症状的发病机制，常用辅助检查的基本方法。</p>
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<p class="center">........................</p>
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<p class="center"><span class="bold fc">能力目标</span></p>
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<p class="content">（1）能独立完成问诊及体格检查，能合理选择辅助检查。</p>
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<p class="content">（2）能整合病史、体征及辅助检查结果，做出初步诊断。</p>
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<p class="content">（3）能规范完成病历书写，与患者、家属及医护人员进行有效沟通。</p>
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</div>
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<p class="center"><img class="g-pic" src="../../assets/images/0021_02.jpg" alt="" /></p>
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<h2 class="secondTitle">第一节 问诊</h2>
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold fc">【案例】</span></p>
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<p class="content">患者，男，16岁。晨起双眼睑水肿1周入院。</p>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">003</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="CaseStudy mb-30">
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<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold fc">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．围绕以上简要病史，如何完成对患者的问诊？</p>
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<p class="content">2．在问诊过程中应注意哪些问题？</p>
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</div>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">一、问诊的内容</h3>
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<p class="content">
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问诊是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统的询问，进而获取临床资料，并进行综合分析做出临床判断的诊断方法，又称病史采集。在临床上，通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、诊疗经过、既往健康状况和曾患疾病的情况。问诊时医生应态度和蔼、仪表端庄，营造良好的医患相处氛围。一般由简单的问题引入，避免使用医学术语及暗示性问题，对于特殊患者应根据情况分别对待。内容包括以下几个方面。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）一般项目</p>
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<p class="content">
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一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）主诉</p>
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<p class="content">
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主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和/或体征及其持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。如“高热、咽痛2天”。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录，如“超声检查发现胆囊结石2周”。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）现病史</p>
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<p class="content">现病史是病史的主体部分，其记录了疾病发生、发展、演变及诊治的全过程。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．起病情况与患病时间</span> 包括起病时的环境、具体时间、起病到就诊（入院）的时长、发病缓急。先后出现几个症状则应按时间顺序记录，如“心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢水肿3天”。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．病因与诱因</span> 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变及情绪、起居、饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．主要症状的特点</span> 包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。例如消化性溃疡的主要症状特点为慢性反复发作的上腹部节律性疼痛，呈隐痛、钝痛或烧灼样不适，有一定季节性，与饮食有关。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．病情的发展与演变</span> 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．伴随症状</span> 在主要症状基础上同时出现了一系列其他症状，是鉴别诊断的重要依据，也可以提示并发症的出现。如腹泻伴里急后重、黏液脓血便，结合季节更容易考虑为细菌性痢疾。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">6．诊治经过</span> 患者于本次就诊前是否接受过诊疗，要询问做过的检查及结果，进行过何种治疗，用药的名称、剂量、时间和疗效，可以为本次诊治疾病提供参考。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">7．病程中的一般情况</span> 包括患者患病以来的精神、体力、食欲及食量改变，体重、睡眠与大小便情况等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">004</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（四）既往史</p>
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<p class="content">
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既往史包括患者既往的健康状况和曾患疾病（包括各种传染病）、外伤手术史、预防接种史、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。此外，患者居住或生活地区的主要传染病和地方病史应记录于既往史中。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）系统回顾</p>
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<p class="content">
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系统回顾是通过询问各系统的相关典型症状，以详细回顾病史的方法。其目的是避免在问诊过程中，患者或医生遗漏内容，帮助医生短时间内了解患者除现在所患疾病以外的其他系统疾病。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">1．呼吸系统</span> 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲缺乏等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．循环系统</span> 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间，尿量多少、昼夜间的改变，有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．消化系统</span> 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛是否减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．泌尿系统</span> 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难，尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．血液系统</span> 皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，有无淋巴结、肝、脾大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">6．内分泌系统及代谢</span> 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。有无性格改变、智力障碍，体格、性器官的发育是否正常，有无骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">7．神经精神系统</span> 有无头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常，有无性格改变、定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、能力、自知力等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">8．肌肉骨骼系统</span> 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（六）个人史</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．社会经历</span> 包括出生地、居住地（尤其是疫源地和地方病流行区）和居留时间、受教育程度、经济状况、业余爱好等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">005</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">2．职业及工作条件</span> 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间等。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．习惯与嗜好</span> 起居与卫生习惯、饮食习惯等。有无烟酒嗜好，时间与摄入量。有无其他异嗜物、麻醉药品、毒品等使用。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．冶游史</span> 有无不洁性交，有无淋病性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳等病史。</p>
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<p class="poemtitle-l">（七）婚姻史</p>
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<p class="content">记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（八）月经史和生育史</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．月经史</span> 包括月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血量和颜色，经期症状，有无痛经与白带异常，末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：
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</p>
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<p class="content">例：<img class="g-pic" src="../../assets/images/0024_01.jpg"
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alt="" />2020年7月6日（或52岁）。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．生育史</span> 包括妊娠与生育次数，自然流产或人工流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及避孕措施等。男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（九）家族史</p>
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<p class="content">询问双亲及兄弟、姐妹、子女的健康与患病情况，尤其是有无与患者相同的疾病和与遗传有关的疾病。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、问诊的方法与技巧</h3>
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<p class="content">
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良好的问诊技巧关系到病史采集的真实性、系统性和完整性。所以是医学生必须掌握的技能。初次就诊的患者可能因环境和医生等因素，加之疾病的不良感受，而出现情绪紧张、心情烦躁、焦虑担忧等状况，作为医生应当充分体谅患者的感受，先与患者进行亲切的交谈，比如做自我介绍等，主动营造宽松和谐的氛围，缓解患者不安的情绪，取得信任，帮助其平静、真实地陈述患病的感受与经过。
|
</p>
|
<p class="content">
|
对主要症状要详细询问其特点。对某些残疾患者要给予更多的同情、关心和耐心；对聋哑人可用简单明了的手势或肢体语言，也可请患者亲属、朋友解释或代叙，必要时书面交流；对盲人更应细心周到，应搀扶患者就座，向患者自我介绍及介绍现场情况，医生要仔细听取病史的叙述并及时作出语言应答，有利于获得患者的信任，与其取得充分合作。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">三、问诊的注意事项</h3>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．态度诚恳耐心</span> 问诊时态度要亲切、诚恳、有耐心，要表示愿意尽力为患者提供优质的诊疗服务，可以适当运用非语言性沟通技巧，如良好仪态，合适的距离，友好的眼神，适时地点头、微笑，都有利于良好医患关系的建立，有利于问诊的顺利完成。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．语言通俗易懂</span> 问诊不应使用医学术语，而要用通俗易懂的词语。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">006</div>
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</div>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(16) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">3．避免心理损害</span> 询问病史时忌用对患者有不良刺激的语言和表情，不给患者增加思想负担。恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励的语言促使患者与医生合作。对敏感问题要婉转询问，对恶性疾病患者要谨慎询问。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．避免重复提问</span> 提问时要注意目的性、系统性，要有侧重，有时为了核实资料需要对同样的问题进行强调，避免无计划的重复或杂乱无章的提问。患者在回答问题时医生应集中精力倾听，要达到高效问诊的目的。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．把握问诊节奏</span> 不要轻易打断患者，应让患者有足够的时间思考并回答问题。不要急促地提出一连串问题，如果患者不停地谈论与病史无关的问题，则应礼貌地将话题引导到正题上。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">6．及时核对信息</span> 问诊过程中医生应注意及时核对患者陈述中不确切或有疑问的内容，如时间和病情之间的关系、院外诊断和用药的情况等，以保证病史内容的真实性。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">7．尊重患者隐私</span> 医生有依法保守患者隐私的责任，尊重患者的个人隐私是医生必须遵守的职业道德。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">8．其他</span> 问诊结束应感谢患者的合作，并告知患者要积极配合诊疗过程，说明下一步诊疗方案、下次就诊时间或随访计划等。</p>
|
<p class="content">问诊是一种实践性很强的诊断方法，需要医生结合理论知识反复在临床工作中实践，才能较好地掌握技巧，为临床诊疗过程奠定基础。</p>
|
<div class="knowledgeExpansion">
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<img class="knowledgeExpansion-img" src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" alt="" />
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<p class="center"><span class="bold">口腔疾病临床问诊注意事项</span></p>
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<p class="quotation">
|
在询问口腔疾病时，应首先明确患者主诉，如疼痛性质、诱因及持续时间，并关联全身病史，比如糖尿病、用药史、过敏史等，以评估系统风险。还需了解患者生活习惯，包括口腔卫生、烟酒/槟榔使用等，以及心理因素；治疗焦虑、美观等需求。结合专科检查综合判断病因。且在问诊过程中需保持态度和蔼，主动解释检查目的，缓解患者紧张情绪，建立信任，以提升诊疗依从性。
|
</p>
|
</div>
|
<h2 class="secondTitle">第二节 临床常见症状</h2>
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<div class="CaseStudy mb-30">
|
<div class="CaseStudy-title">案例导入</div>
|
<div class="CaseStudy-content">
|
<p class="content"><span class="bold fc">【案例】</span></p>
|
<p class="content">
|
患者，男性，45岁。因持续高热10天，最高体温达40℃，伴寒战、乏力、食欲缺乏就诊。患者既往体健，否认长期慢性疾病史及药物过敏史。为求进一步诊治入院。查体：T40℃，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，神经系统检查未见异常。
|
</p>
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</div>
|
</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">007</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
|
</div>
|
<div class="bodystyle">
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<div class="CaseStudy mb-30">
|
<div class="CaseStudy-content">
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<p class="content"><span class="bold fc">【问题】</span></p>
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<p class="content">1．请分析患者的发病原因。</p>
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<p class="content">2．根据患者的症状初步判断其所患疾病。</p>
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</div>
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</div>
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<p class="content">
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症状是指患者在主观意识上感到的不适或痛苦的异常感觉或一些客观存在的病态改变。一些症状如心悸、眩晕、疼痛、乏力等只有主观才能感觉到；一些症状如发热、呼吸困难、水肿等不仅有主观不适，亦可通过客观检查发现；一些症状如黏膜出血、腹部包块等能通过客观检查发现。诸如此类可视为广义上的症状，也包括了一些体征。
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</p>
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<p class="content">体征是医生通过客观检查发现的患者身体异常变化。这些特征包括但不限于体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤颜色、精神状态、体重变化等，有些症状也是体征，如多尿、少尿等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、发热</h3>
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<p class="content">
|
正常人的体温一般为36～37℃，在24小时内体温波动小于1℃。这种“恒温”的结果是因为下丘脑的体温调节中枢作用，主要通过神经和体液系统调控机体的产热与散热过程，以维持体温相对稳定。体温升高超出正常范围称为发热。正常腋温为36～37℃。生理情况下，体温波动受生理因素影响，女性比男性体温略高，儿童比成人体温略高，而老年人体温相对青壮年较低，主要是由于代谢率偏低所致。晨低午后高，运动、饮食后升高，老年人偏低，女性月经期或妊娠期增高。另外，外界环境也会对体温造成一定的影响，如在高温环境下体温也可稍高于正常。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">发热的病因在临床上主要分为感染性和非感染性两类，通常感染性发热更为常见。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．感染性发热</span> 由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等病原体引起，可导致急性或慢性、局部性或全身性病变，表现为发热。其中细菌感染最为常见，引发的发热症状尤为典型。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．非感染性发热</span> 一般指病原体以外的因素导致的发热，病因如下。</p>
|
<p class="content">（1）自身免疫病：如风湿热、系统性红斑狼疮、成人斯蒂尔病、类风湿关节炎、多发性肌炎及混合性结缔组织病等。</p>
|
<p class="content">（2）恶性肿瘤：包括各类实体瘤及血液系统肿瘤，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。</p>
|
<p class="content">（3）无菌性组织坏死：包括内脏梗死，如心肌梗死、脾梗死、肺梗死，以及各种原因导致的组织大面积损伤，如大手术、烧伤等。</p>
|
<p class="content">（4）内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症（含甲状腺危象）、嗜铬细胞瘤及严重脱水等。</p>
|
<p class="content">（5）中枢神经系统疾病：因体温调节中枢异常所致，如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。</p>
|
<p class="content">（6）物理因素：如中暑、放射线损伤等。</p>
|
<p class="content">（7）变态反应性疾病：药物热、药物诱发的溶血及血型不合输血引起的溶血等。</p>
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<p class="content">（8）皮肤病变：因散热小于产热所致，如广泛性皮炎等。</p>
|
<p class="content">
|
（9）其他：自主神经功能紊乱干扰正常体温调节，可导致功能性发热。包括感染治愈后低热，如结核等；原发性低热（神经功能性低热）；夏季低热，多发生于营养不良或脑发育不全者；生理性低热，如女性经前低热等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">008</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．发热的分度</span> 依据口测法的测量结果，可分为不同等级。</p>
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<p class="content">（1）低热：37.3～38.0℃。</p>
|
<p class="content">（2）中等度热：38.1～39.0℃。</p>
|
<p class="content">（3）高热：39.1～41.0℃。</p>
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<p class="content">（4）超高热：41℃以上。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．发热的临床过程及特点</span> 通常分为三个阶段。</p>
|
<p class="content">
|
（1）体温上升期：患者常表现为疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战。此期产热大于散热，体温上升方式有骤升型和缓升型两种。骤升型在几小时内体温可达39～40℃或以上，常伴有寒战，小儿易发生惊厥，见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒等疾病；缓升型则体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病、布鲁氏菌病等所致的发热。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）高热期：指体温升至高峰后保持一定时间，寒战消失，皮肤发红并开始出汗。不同病因导致的发热持续时间各异，如疟疾可持续数小时，伤寒可持续数周，大叶性肺炎和流行性感冒则可持续数天。此阶段的特点是体温稳定在较高水平，伴随明显症状变化。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）体温下降期：指病因去除后，产热相对减少，散热大于产热，使体温恢复正常水平。此期表现为出汗增多，皮肤潮湿。体温下降方式有骤降型和缓降型两种。骤降型一般体温数小时内迅速降至正常或略低于正常，常伴有大汗淋漓，见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等；缓降型指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）热型及临床意义</p>
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<p class="content">将发热患者不同时段测量的体温数值记录在体温单上，这些点连成的线形曲线即为热型。热型因病因不同而异，常见的热型包括以下几种类型。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．稽留热</span> 指体温持续维持在39℃以上，可达数天或数周，24小时内波动不超过1℃。这种高热状态恒定，体温变化范围极小。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期（图1-1）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0027-01.jpg" style="width:100%" alt="图1-1 稽留热" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-1 稽留热</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">009</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．弛张热</span> 指体温常在39℃以上，24小时内波动范围超过2℃，但始终高于正常水平，又称败血症热型。此热型常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等疾病，表现为显著的体温波动（图1-2）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0028-01.jpg" style="width:100%" alt="图1-2 弛张热" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-2 弛张热</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．间歇热</span> 指体温骤升至高峰后持续数小时，随后迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，高热期与无热期交替出现。此现象常见于疟疾、急性肾盂肾炎等疾病（图1-3）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0028-02.jpg" style="width:100%" alt="图1-3 间歇热" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-3 间歇热</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．波状热</span> 指体温逐渐升至39℃或以上，随后数天内逐渐降至正常，持续数天后再次升高，如此反复多次。常见于布鲁氏菌病（图1-4）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">010</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0029-01.jpg" style="width:100%" alt="图1-4 波状热" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-4 波状热</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．回归热</span> 指体温急剧上升至39℃及以上，持续数天后骤降至正常水平。高热期与无热期各自持续若干天后规律交替出现。此现象可见于回归热及霍奇金病等疾病（图1-5）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0029-02.jpg" style="width:100%" alt="图1-5 回归热" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-5 回归热</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">6．不规则热</span> 指发热体温曲线无固定规律，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎及渗出型胸膜炎等疾病（图1-6）。
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</p>
|
<p class="content">
|
抗生素、解热药物或糖皮质激素的应用可能会干扰热型的正常表现，导致原本具有特征性的热型变得不典型，甚至转变为不规则热型。另外，个体差异也会影响热型的呈现，如老年人在罹患休克型肺炎时，可能仅表现为低热或无热状态，不符合肺炎通常的热型模式。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">011</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic openImgBox">
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<img src="../../assets/images/0030-01.jpg" style="width:100%" alt="图1-6 不规则热" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-6 不规则热</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（四）伴随症状</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．伴寒战</span> 见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎、药物热、急性溶血或输血反应等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．伴淋巴结肿大</span> 见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、丝虫病、淋巴瘤、转移癌等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴单纯疱疹</span> 多出现于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．伴皮肤黏膜出血</span> 见于某些急性传染病与重症感染，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴关节肿痛</span> 见于风湿热、结缔组织病、痛风、败血症、猩红热等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">6．伴头痛、昏迷</span> 先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">二、头痛</h3>
|
<p class="content">头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，主要分为原发性头痛、继发性头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。由多种因素引起，头痛渐进性加剧，常提示病情恶化或加重。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">最常见的头痛为原发性头痛，如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等，其发病机制尚不清楚。其次是继发性头痛，病因如下。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．血管性头痛</span> 常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-left">012</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">2．颅内高压性头痛</span> 常见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．颅内感染性头痛</span> 见于脑炎、脑膜炎。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．头部局部病变</span> 如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．其他</span> 颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒症及神经官能症也可引起头痛。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．起病情况</span> 多指起病急缓。</p>
|
<p class="content">（1）急性头痛伴发热：常提示全身性或颅内急性感染性等疾病。</p>
|
<p class="content">（2）剧烈、持续性头痛且无发热伴随意识障碍：见于脑出血、高血压性脑病、急性青光眼、中毒等。</p>
|
<p class="content">（3）慢性头痛：可能由于颅内肿瘤、原发性高血压、颈椎疾病及鼻窦炎等多种病因引发。</p>
|
<p class="content">（4）反复的搏动性头痛：多指偏头痛或血管性头痛，以及某些神经性疾病，如神经症等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．头痛部位</span> 可发生在某一部位或整个头部。</p>
|
<p class="content">（1）偏头痛、丛集性头痛：多局限在一侧，紧张性头痛在双颞或枕部，颅内急性感染性疾病、高血压可出现全头痛。</p>
|
<p class="content">（2）颅内病变引起的头痛：特征为弥散性，颅内深部病变的头痛部位可与病变部位不一致，但疼痛会向患侧放射。</p>
|
<p class="content">（3）局部头痛：常见于眼、耳、鼻、牙齿等疾病所致的头痛。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．头痛的程度与性质</span> 头痛的程度不一定与病情的轻重成正比。</p>
|
<p class="content">（1）三叉神经痛、脑膜炎性头痛及偏头痛等常呈剧烈疼痛。</p>
|
<p class="content">（2）神经性疼痛常表现为尖刺或电击般的剧痛。</p>
|
<p class="content">（3）颅脑肿瘤引起的疼痛多呈现为中度或轻微水平。</p>
|
<p class="content">（4）发热性疾病、高血压及血管性头痛表现为搏动性痛感。</p>
|
<p class="content">（5）神经症头痛的特征是长期、变化无常的痛感。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．头痛发作的时间与持续时间</span></p>
|
<p class="content">（1）颅内占位病变的头痛症状一般在清晨会有加重，这也是此类头痛的特性。</p>
|
<p class="content">（2）鼻窦炎导致的头痛在晨间或上午发作，一般较为频繁。</p>
|
<p class="content">（3）丛集型头痛则呈现出夜间发作的明显特点，与日间头痛形成鲜明对比。</p>
|
<p class="content">（4）女性的偏头痛现象往往与月经相关，具有显著的周期性特点。</p>
|
<p class="content">（5）颅内占位性病变的头痛持续时间长，且可能出现不规律缓解期。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．头痛缓解与加重因素</span></p>
|
<p class="content">（1）咳嗽常常会使那些因颅内压升高而导致的头痛症状变得更为剧烈，使用脱水剂有效降低颅内压后头痛通常能够得到明显的缓解。</p>
|
<p class="content">（2）在直立状态下，低颅压性头痛的患者可能会感受到更为强烈的痛感，与之相反，丛集性头痛在直立时头痛可能会得到一定程度的减轻。</p>
|
<p class="content">（3）饮酒在某些人群中可能会诱发丛集性头痛的发作。对于偏头痛患者而言，充足的睡眠往往能缓解头痛。</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">013</div>
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</div>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(23) > -1">
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．伴视盘水肿和恶心、呕吐</span> 见于各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．伴体位改变</span> 见于低颅压性头痛，患者直立数分钟后头痛渐行性加重，平卧后缓解，脑脊液压力常小于60mmH<span
|
class="sub">2</span>O。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴发热、脑膜刺激征</span> 见于蛛网膜下腔出血或各类脑膜炎，脑脊液检查有鉴别意义。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴脑实质损害症状和体征</span> 见于脑出血、脑肿瘤、脑炎等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">三、胸痛</h3>
|
<p class="content">
|
胸痛是常见的临床症状，分为定位明确的躯体痛和定位模糊的内脏痛。可能由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔或脊柱问题等引起，也可能与精神心理因素相关。个体痛阈差异影响胸痛感知，所以胸痛的程度与病情的轻重并无直接关联。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．肺及胸膜疾病</span> 常见于胸膜炎、脓胸、气胸、血胸和胸膜肿瘤等胸膜病变或由肺炎、肺栓塞、支气管肺癌等累及胸膜的肺部疾病引起。急性支气管炎或剧烈咳嗽可导致胸骨后疼痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．心血管疾病</span> 如心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、主动脉瘤、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．胸壁疾病</span> 如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、软组织损伤、皮肤及皮下组织感染、肋骨肿瘤、强直性脊柱炎、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．纵隔疾病</span> 如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管癌等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．其他</span> 肝脓肿、膈下脓肿、脾梗死等可引起牵涉性胸痛。神经症和焦虑状态也常见胸痛症状。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）发生机制</p>
|
<p class="content">
|
胸部感觉神经纤维（肋间神经、交感神经、迷走神经和膈神经等）可被各种化学、物理因素及炎症、缺氧等刺激因子激活，从而产生痛觉冲动并传输至大脑皮质引发胸痛。胸痛可能表现为局部或放射痛、牵涉痛，即内脏疾病引起的远离病灶的体表疼痛，这是因内脏和体表神经在脊髓同一节段交互作用所致。如心绞痛发作时，疼痛位于心前区和胸骨后，并可放射至左肩、左臂内侧及左颈部、左侧面颊部。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．发病年龄</span> 青壮年群体中出现胸痛症状，往往与结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿性心脏病、心肌病变（包括心肌病和心肌炎）等炎症性病症相关。40岁以上的中老年人群则需特别警惕心绞痛、心肌梗死等心血管系统疾病以及支气管肺癌等恶性肿瘤。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．胸痛部位</span> 胸壁疾病引起的疼痛特点一般较局限，定位准确。局部有红、肿、热、痛表现，多为胸部皮肤炎症性病变；压痛发生于第2～4肋软骨，且局部出现肿胀或包块的症状，多为肋软骨炎；带状疱疹引起的疼痛常发生于一侧胸壁，沿肋间神经分布的一簇水疱为其最主要特点，甚至累及单个或多个肋间；胸膜炎、气胸等疾病引起的疼痛多在病侧胸侧部；食管疾病引起的疼痛往往位于胸骨下段后方或剑突下；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，随病变的进展可向下放射到腹部、腰部甚至下肢；急性心包炎所致疼痛多位于左胸，心绞痛及急性心肌梗死的疼痛常出现在心前区、胸骨后或剑突下，并放射至左肩、左臂内侧，甚至达无名指和小指，亦可放射至左颈或左侧面颊部，易误诊为牙痛。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">014</div>
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</div>
|
</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(24) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．性质与程度</span> 带状疱疹引发的疼痛常表现为尖锐的烧灼感或刀割样痛；肋间神经炎多呈“针刺样”痛；根性痛性质为剧痛或钝痛；食管疾病引起的疼痛多呈“烧灼样”；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、闷痛和刺痛；肺癌早期可有胸部隐痛或闷痛；主动脉夹层的胸痛特点为撕裂样剧痛；肺梗死常突发胸部剧痛、锥痛或绞痛，伴呼吸困难和发绀；急性心包炎所致的胸痛较尖锐，呈针刺或刀割样；心绞痛呈紧缩、窒息感或压榨痛；急性心肌梗死疼痛更为剧烈，多数患者伴有恐惧、濒死感。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．疼痛持续时间</span> 平滑肌痉挛或血管口径缩小阻碍血液流动，诱发的疼痛呈阵发性炎症、肿瘤增长、栓塞形成或组织梗死等这些病理状况对神经末梢产生的持续刺激，会导致疼痛表现为持续性。以心脏疾病为例，心绞痛发作时间通常为1～5分钟，而急性心肌梗死则持续半小时乃至更久，且难以通过药物等方式缓解。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．加重与缓解的因素</span> 心绞痛常在重体力活动或情绪激动下诱发，经休息或舌下含服硝酸甘油等药物后可暂时舒缓，但对急性心肌梗死的剧痛作用有限；反流性食管炎常在饱餐后恶化，常于平躺时加剧，其症状可借由抗酸药和促动力药物缓解；胸膜炎和心包炎的胸痛在咳嗽或深呼吸时更为剧烈。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．伴咳嗽、咳痰和/或发热</span> 常见于肺炎、支气管炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴咯血</span> 常见于肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴呼吸困难</span> 常见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、肺栓塞等，表明病变范围比较广。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴胃烧灼痛、反酸、吞咽困难</span> 常见于食管疾病，如反流性食管炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴苍白、大汗、血压下降或休克</span> 多见于急性心肌梗死、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">四、咳嗽与咳痰</h3>
|
<p class="content">
|
咳嗽与咳痰是临床最常见的症状之一。咳嗽，常表现为机体对呼吸道异物或分泌物的反射性清除反应，是一种保护性动作。然而过度或频繁的咳嗽可能加剧感染，甚至导致咯血或自发性气胸等并发症。因此，当咳嗽干扰到日常生活或治疗时，应视为病理性问题。咳痰，是借助咳嗽将气道、支气管及肺泡产生的分泌物排出体外的过程。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．呼吸道疾病</span> 各种病原体导致的呼吸系统炎症，如支气管炎、肺炎、肺结核等，其他物理、化学、过敏原刺激，以及肿瘤等都可能引起咳嗽和咳痰症状。导致咳嗽、咳痰最常见的原因是呼吸道感染。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">015</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">2．胸膜疾病</span> 如胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸，以及胸腔穿刺等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．心血管疾病</span> 二尖瓣狭窄或左心衰竭导致的肺淤血、肺水肿等，常引发咳嗽和咳痰。肺栓塞可引致剧烈咳嗽。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．中枢神经因素</span> 大脑皮质指令经延髓至咳嗽中枢引发咳嗽，此反射可由皮肤冷刺激、鼻咽部刺激或脑部疾病（如脑炎、脑膜炎）诱发，也可受人自主控制或抑制。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．其他因素</span> 使用血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin converting enzyme
|
inhibitor，ACEI）后可能出现咳嗽，以及胃食管反流或心理性咳嗽等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．咳嗽的性质</span> 干性咳嗽是指咳嗽时不伴随痰液或仅有少量痰液的情况，这种咳嗽多见于急性或慢性咽喉炎、支气管炎初期、气管受压、异物吸入、气道肿瘤、胸膜病变以及由多种原因引发的肺动脉高压或心脏瓣膜疾病等。而湿性咳嗽则是咳嗽时伴有痰液，且每日痰量超过10ml，这种状况通常与慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿，以及空洞型肺结核等疾病相关。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．咳嗽的时间与规律</span> 刺激性气体及异物吸入，或气管、支气管受淋巴结、肿瘤压迫，百日咳、变异性哮喘可致突发性咳嗽。慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核等是慢性咳嗽的常见原因。而左心衰竭、肺结核常伴有夜间咳嗽加剧的特点。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．咳嗽的音色</span> 主要表现咳嗽声音的特点。如喉部炎症或肿瘤压迫、手术导致的喉返神经麻痹，常引起嘶哑的咳嗽。似鸡鸣样连串痉挛咳嗽，伴有高音吸入声，提示百日咳、喉部或会厌问题、气管受压情况。纵隔或主动脉瘤，甚至是肺癌对呼吸道的直接压迫，导致金属音咳嗽。此外，严重肺气肿、声带麻痹，极度虚弱患者，咳嗽声音一般较微弱或乏力。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．痰的性状和痰量</span> 痰液的特性可以依据其组成划分为黏液性、浆液性、脓性和血性等多种类型。黏液性痰液主要见于急性或慢性支气管炎、肺结核等疾病。浆液性痰常见于肺水肿和细支气管肺泡癌等。大量脓性痰常见于肺炎、支气管扩张症、肺脓肿等。黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；铁锈色痰提示肺炎球菌肺炎感染；金黄色痰提示金黄色葡萄球菌感染；粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征；痰液黏稠且呈拉丝状提示有真菌感染；恶臭痰提示有厌氧菌感染。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．伴发热</span> 常见于急性呼吸道感染、胸膜炎及肺结核等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴胸痛</span> 常见于肺炎、支气管肺炎、胸膜炎、肺栓塞及自发性气胸等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴呼吸困难</span> 常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核、气胸、重症肺炎、肺淤血及气道异物等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴咯血、脓痰</span> 常见于支气管扩张、肺脓肿等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴杵状指（趾）</span> 常见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿及脓胸等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">五、呼吸困难</h3>
|
<p class="content">
|
呼吸困难是指患者主观上觉得吸入的空气不足以满足需求，呼吸过程变得异常艰难。客观上，患者可能会表现出呼吸时需要用力，并且经常伴随着呼吸频率、节律以及呼吸幅度的变化。随着症状的加剧，患者可能会出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸等显著体征。在极端情况下，患者的呼吸辅助肌也会参与呼吸过程，因缺氧导致皮肤黏膜发绀或心率增快等表现。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">016</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">引起呼吸困难的原因甚多，其中主要为呼吸系统和循环系统疾病。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．呼吸系统疾病</span> 吸气性呼吸困难，常见于各种原因导致的大气道狭窄，如急性喉炎、喉头水肿、喉与气管异物及肿瘤、气管外压性狭窄等；呼气性呼吸困难，见于阻塞性通气功能障碍性疾病，如慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘等；混合性呼吸困难，主要见于重症肺炎、肺结核、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺动脉高压、各类肺间质疾病、气胸及大量胸腔积液等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．心血管系统疾病</span> 如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌疾病等导致的左心衰竭；肺源性心脏病、心包积液及缩窄性心包炎等导致的右心衰竭；发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、室间隔缺损等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．中毒</span> 多种原因导致的酸中毒，包括急慢性肾衰竭和糖尿病酮症酸中毒；药物及化学物质中毒，如吗啡类、巴比妥类药物，以及有机磷、一氧化碳中毒等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．血液性疾病</span> 各种原因所致的严重贫血、硫化血红蛋白血症、高铁血红蛋白血症等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．神经精神性疾病</span> 如颅脑外伤、脑血管病、颅内感染和肿瘤等器质性颅脑病变；焦虑症、抑郁症、癔症等精神心理性疾病。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）发生机制与临床表现</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．肺源性呼吸困难</span> 指由于呼吸系统疾病所导致的肺部通气功能和/或换气功能受损的状态，其临床表现为低氧血症和/或高碳酸血症。依据其临床特征，可以将其分为三种类型。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）吸气性呼吸困难：此类呼吸困难的特点是吸气时用力明显增强，病情严重的患者会在吸气过程中出现“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝以及肋间隙显著凹陷。是上呼吸道严重阻塞的标志，同时伴随干咳和高亢的吸气性喉鸣声。主要由于吸气时呼吸肌为克服气道阻力用力收缩而使胸腔负压增大，见于呼吸道的炎症、阻塞、异物、肿瘤及喉上神经、喉返神经麻痹等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）呼气性呼吸困难：此类呼吸困难的特点为呼气时十分的费力和缓慢，并伴呼吸时间延长和特有的哮鸣音。导致呼气性呼吸困难发生的主要机制是小气道狭窄以及肺泡弹性回缩力下降，常见于慢性阻塞性肺疾病，此类患者通常会有慢性咳嗽、咳痰的病史，到了疾病后期还会出现劳力性呼吸困难的症状；另外，支气管哮喘也会引发呼气性呼吸困难，其主要表现为发作性呼吸困难。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）混合性呼吸困难：其核心机制是气体交换面积的缩减与弥散功能的降低，这些换气功能的障碍是发病的主要原因。在体格检查中，患者通常会出现呼吸频率加快、呼吸深度变浅，以及呼吸音异常和病理性呼吸音。常见于肺实质的病变，如重症肺炎、肺结核、肺不张和急性呼吸窘迫综合征等；肺血管的病变，如肺栓塞和特发性肺动脉高压；肺间质的病变，如特发性间质性肺炎、多种原因导致的以纤维化为主要特征的尘肺病、结缔组织病引发的肺部损害；胸膜病变，如气胸和大量胸腔积液等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．心源性呼吸困难</span> 最常见的原因是慢性充血性心力衰竭，其常见病因包括冠心病、高血压性心脏病、二尖瓣的狭窄以及心肌病等。根据心脏解剖结构受影响的部位不同，可以分为左心衰竭和右心衰竭两类，而左心衰竭所导致的呼吸困难症状通常更为严重。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">017</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
（1）左心衰竭：其导致呼吸困难的核心机制是肺淤血引发的气体弥散受阻，肺泡弹性减弱致使肺活量缩减，从而干扰了肺泡与毛细血管之间的正常气体交换过程；心脏泵血功能的下降导致肺循环压力升高对呼吸中枢产生反射性刺激从而加重呼吸困难。其临床特点如下。
|
</p>
|
<p class="content">
|
1）夜间阵发性呼吸困难：患者在睡眠中憋醒，需坐起或站立才能缓解，严重时无法平卧，被迫采取端坐位以减轻症状。因为存在肺水肿以及严重的缺氧状况，患者皮肤呈青紫色，大量出汗，端坐呼吸，肺部可闻及大量哮鸣音，类似支气管哮喘发作，称为“心源性哮喘”。发生肺水肿时，患者咳粉红色泡沫样痰，伴有大量湿啰音。体检时常有心脏扩大、病理性杂音、奔马律等器质性心脏病体征。
|
</p>
|
<p class="content">2）劳力性呼吸困难：活动时出现或加重的呼吸困难，休息时缓解甚至消失，是左心衰竭最早出现的典型症状。</p>
|
<p class="content">
|
（2）右心衰竭：右心房与上腔静脉压力的升高，触发压力感受器；另外，体循环血液淤积，导致血氧饱和度下降，同时酸性代谢物增多，促使呼吸中枢兴奋；淤血引发的肝大、腹水和/或胸腔积液等均在不同程度上限制呼吸运动。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．中毒性呼吸困难</span> 代谢性酸中毒时，体内酸性代谢物累积，刺激化学感受器或直接激活呼吸中枢进而诱发呼吸困难。尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等患者可出现深而大的呼吸，称酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）；一些药物或毒物，如吗啡、巴比妥类药物及有机磷杀虫剂等，可直接作用于呼吸中枢而产生抑制作用导致呼吸困难，在严重情况下，可出现潮式呼吸或间停呼吸；化学毒物中毒如一氧化碳中毒可出现呼吸困难、意识障碍、口唇樱桃红色等症状，此外，亚硝酸盐、苯胺类及氰化物等中毒也可通过不同机制造成机体缺氧，从而引发呼吸困难。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．血源性呼吸困难</span> 主要源于红细胞携氧能力降低，导致身体组织缺氧。贫血状态下，呼吸和心率加快属代偿性反应。高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等血液疾病也可能导致患者出现发绀现象。如大出血或休克时，缺氧和血压的急剧下降，呼吸中枢会受到强烈刺激导致呼吸加快。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．神经精神性呼吸困难</span></p>
|
<p class="content">（1）神经性呼吸困难常见于颅内病变，其特征为呼吸深缓，节律异常，主要是由于呼吸中枢供血减少及颅内压升高引起，如脑血管意外、脑炎、脑外伤等重症。</p>
|
<p class="content">
|
（2）精神性呼吸困难主要见于心理性疾病，常与紧张、焦虑或抑郁有关，其特点为呼吸急促浅快，伴叹息样呼吸或手足搐搦，有的患者不由自主地反复进行深长的呼吸。因过度通气发生的呼吸性碱中毒，一些患者在呼吸困难发作时有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥等症状。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．发作性呼吸困难伴哮鸣音</span> 多见于呼吸系统疾病，如支气管哮喘、心源性哮喘等疾病；突发性重度呼吸困难见于各种原因导致的气道阻塞、大面积肺栓塞及自发性气胸等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴发热</span> 多见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎及急性心包炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴一侧胸痛</span> 见于大叶性肺炎、自发性气胸、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、支气管肺癌及急性心肌梗死等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴咳嗽、咳痰</span> 见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管扩张及肺脓肿等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴意识障碍</span> 见于脑出血、肺性脑病、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒及休克型肺炎等。</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-left">018</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
|
</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">六、咯血</h3>
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<p class="content">
|
咯血是指源自喉部及以下呼吸道的出血，通过口腔排出体外。这种症状往往与呼吸系统和循环系统的疾病紧密相关。大咯血可导致呼吸道堵塞，甚至引发窒息，危及生命。咯血需与口腔、鼻腔、上消化道出血相鉴别。咯血需要与呕血进行鉴别，见表1-1。
|
</p>
|
<p class="imgtitle ">表1-1 咯血与呕血的鉴别</p>
|
<div class="bodyPic openImgBox "><img src="../../assets/images/0037-01.jpg" style="width:100%"
|
alt="表1-1 咯血与呕血的鉴别" active="true" /></div>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因与发生机制</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．呼吸系统疾病</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）支气管疾病：如支气管扩张、支气管结核、慢性支气管炎、支气管肺癌等。支气管黏膜的炎症、肿瘤生长或血管病变，可致支气管黏膜或毛细血管的通透性增加，甚至血管破裂，引发咯血。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肺部病变：是引起咯血的常见病因。常见疾病有肺炎、肺结核和肺脓肿等，在我国肺结核是导致咯血的首要病因，尤其是浸润性、空洞型肺结核和干酪样肺炎。其发生机制多为结核病灶引发的毛细血管渗透性增高或小血管破裂所致。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．心血管系统疾病</span> 通常与肺淤血、肺动脉高压或血管病变有关。先天性心脏病、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等心血管疾病均可能导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，进而引发咯血。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．其他疾病</span> 急性传染病、血液系统疾病、风湿免疫性疾病、子宫内膜异位症等均可导致咯血。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．不同年龄与病因的关联与特点</span> 青壮年咯血常见于呼吸系统疾病如肺结核、支气管扩张等，心血管疾病中的二尖瓣狭窄等也可能引发咯血；40岁以上且有长期吸烟史的人群出现痰中带血，需要高度警惕支气管肺癌的可能；儿童慢性咳嗽、少量咯血，伴有低色素贫血，常见于特发性含铁血黄素沉着症。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">019</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．咯血量的分级</span></p>
|
<p class="content">（1）小量咯血：日咯血量在100ml以内，提示病情初起或病情较轻。</p>
|
<p class="content">（2）中等量咯血：日咯血量在100～500ml，提示病情中等或正在进展。</p>
|
<p class="content">
|
（3）大量咯血：日咯血量超过500ml，或单次咯血100～500ml，常见于支气管扩张、空洞型肺结核等严重肺部疾病，而早期肺癌常表现为间歇或持续性的痰中带血，一般无大量咯血。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．颜色和性状的临床意义</span> 鲜红色痰常见于肺结核、支气管扩张等急性出血性疾病；肺炎球菌肺炎多出现典型的铁锈色痰，也可能见于肺泡出血和肺吸虫病；肺炎克雷伯菌肺炎典型表现是砖红色胶冻样痰；暗红色咯血多见于二尖瓣狭窄等心血管疾病，也可见于某些慢性出血过程；浆液性粉红色泡沫样痰是急性左心衰竭引起肺水肿的典型症状，这种咯血也称心源性咯血；黏稠暗红色血痰可能与肺栓塞等严重疾病相关，需迅速评估和治疗。
|
</p>
|
<p class="content">对于大量咯血的患者，应立即采取紧急措施以控制出血并预防潜在的并发症。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．伴发热</span> 且多为高热，往往与病原体引发的免疫反应密切相关。常见于肺炎、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、流行性出血热及肺出血型钩端螺旋体病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴脓痰</span> 其颜色、量和气味各有特点。多见于支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核继发细菌感染等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴呛咳</span> 因呼吸道受到刺激或阻塞。多见于支气管肺癌及支原体肺炎等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．伴胸痛</span> 由炎症、血管阻塞或肿瘤压迫等因素引起。多见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）及支气管肺癌等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴杵状指/趾</span> 与长期缺氧导致的指/趾端组织增生有关。多见于支气管扩张、肺脓肿及支气管肺癌等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">6．伴皮肤黏膜出血</span> 与血管壁脆性增加、血小板功能异常或凝血功能障碍有关。可见于风湿病、血液病、肺出血型钩端螺旋体病及流行性出血热等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">7．伴黄疸</span> 与肝细胞受损、胆红素代谢异常有关。须警惕钩端螺旋体病、肺炎链球菌肺炎等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">七、心悸</h3>
|
<p class="content">
|
心悸是指患者自觉心脏跳动不适或心慌感，可伴随心率加快、减慢或心律失常的症状。部分患者即使在心率和心律正常的情况下，仍可能出现心悸症状。心悸的主观感受因个体差异而异，表现为心跳不适或搏动有力。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．心脏搏动增强</span> 生理性增强常见于健康人，如在剧烈运动、精神紧张、饮酒、饮浓茶或咖啡后，或使用肾上腺素、麻黄碱、阿托品等药物时。病理性增强常见于器质性心脏病变，如高血压心脏病、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心室肥大、动脉导管未闭及室间隔缺损等这些疾病导致静脉血液回流增加，加重心脏负荷，引起左心室扩大和心悸症状。心包炎及心包积液由于心脏舒张受限，每搏输出量下降，代偿性心率增快，引起心悸；其他疾病如甲状腺功能亢进症、低血糖、贫血、嗜铬细胞瘤等，可使心率加快，出现心悸。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">020</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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|
</div>
|
<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．心律失常</span> 包括窦性心动过缓、过速，心房颤动、心房扑动，室性期前收缩、房性期前收缩和室上性心动过速等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．心力衰竭</span> 各种原因引起的心衰，如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．心脏神经症</span> 主要是由自主神经功能失调引发的，并非心脏存在器质性病变。在青年女性群体中较为常见，具体临床表现为心悸、心率加快、心前区隐痛，同时还伴有疲乏、失眠以及头晕、头痛等神经衰弱方面的症状。当患者处于焦虑状态或者情绪激动时症状加重。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）发生机制</p>
|
<p class="content">尚未完全清楚，一般认为与以下因素相关。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．血流动力学改变</span> 心脏结构性疾病、代谢活动的增强或是交感神经系统的过度兴奋等共同促使心跳加速、心肌收缩力加强，从而引发主观上的心悸感觉。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．心律失常</span> 当心率增快时，心脏的舒张期相应缩短，心室未能充分充盈血液，而收缩期内心室内压力急剧上升，这一快速变化增加了心肌及心瓣膜的紧张程度，导致心悸。当心动减慢时，心脏的舒张期延长，心室充盈量增加，心肌收缩力代偿性增强而导致心悸。期前收缩时，于一个较长的间歇之后的心室收缩，强而有力，引起心悸，加之提前的心脏搏动距前一次心脏搏动间歇较短，似连续心跳，也会感到心悸。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．神经体液调节</span> 如心力衰竭时，交感神经系统变得更为活跃，促使去甲肾上腺素释放增多，这不仅增强了心肌的收缩能力，还加速了心率。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活进一步增强了心肌的收缩而导致心悸的出现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．神经心理因素</span> 如焦虑、紧张、情绪激动等，可引起心悸。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．其他因素</span> 生活习惯不良及药物因素（如肾上腺素、降压药、止喘药物等），均可引起心悸。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content">
|
心悸的临床表现较为复杂，其症状、发作特点等受多种因素影响，是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。运动、情绪激动、吸烟等生理因素及各种心脏疾病（如冠心病、心肌病、心律失常）等都可能诱发心悸。生理性心悸持续时间较短，患者可正常生活。病理性心悸持续时间长，影响患者的学习、工作及日常生活。患者除了有心跳异常感还可伴随其他症状。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．伴心前区疼痛</span> 常见于心绞痛、心肌梗死、心肌炎及心包炎等心脏疾病。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴发热</span> 常见于急性传染病、心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴晕厥或抽搐</span> 见于心室颤动、高度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速等心律失常。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴贫血</span> 可能是由于急性失血引起，常伴虚汗、脉搏微弱、血压下降及休克等症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴呼吸困难</span> 见于急性心肌梗死、心力衰竭、心包炎及心肌炎等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">6．伴消瘦及出汗</span> 多是甲状腺功能亢进症的表现，因其会导致机体代谢率增高，消耗大量能量，从而引起体重下降和多汗。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">021</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">八、腹痛</h3>
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<p class="content">
|
腹痛是临床常见的症状，病因及病理机制复杂，多由腹腔脏器疾病、腹腔外疾病及全身疾病引起。腹痛的特点既受病变的特性与严重性的影响，同时也受到神经与心理因素的影响。临床上一般将腹痛按起病情况分为急性、慢性腹痛。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．急性腹痛</span></p>
|
<p class="content">（1）腹腔脏器的急性炎症：如急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肠胃炎、急性肠炎、急性阑尾炎等。</p>
|
<p class="content">（2）空腔脏器的阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石梗阻、泌尿系统结石梗阻等。</p>
|
<p class="content">（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肝脾破裂、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂等。</p>
|
<p class="content">（4）腹膜炎症：多为由胃肠穿孔引起的继发性腹膜炎。</p>
|
<p class="content">（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病及腹主动脉瘤破裂等。</p>
|
<p class="content">（6）腹壁疾病：如腹壁带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿等。</p>
|
<p class="content">（7）胸部疾病所致的腹部牵涉痛：如急性心肌梗死、急性心包炎、肺炎、肺栓塞、胸膜炎等。</p>
|
<p class="content">（8）全身性疾病所致的腹部症状：如铅中毒、尿毒症及糖尿病酮症酸中毒等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．慢性腹痛</span></p>
|
<p class="content">（1）腹腔脏器的慢性炎症或溃疡性病变：如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎、肠结核、克罗恩病、慢性膀胱炎、慢性盆腔炎及消化性溃疡等。
|
</p>
|
<p class="content">（2）腹腔脏器扭转或梗阻：如肠扭转、慢性肠梗阻、腹腔手术后或腹腔炎症后导致的慢性肠粘连等。</p>
|
<p class="content">（3）脏器包膜的牵张：如肝炎、肝脓肿、肝癌等肝脏疾病及胰腺炎等。</p>
|
<p class="content">（4）胃肠神经功能紊乱：如功能性消化不良、肠易激综合征等。</p>
|
<p class="content">（5）中毒与代谢障碍：如糖尿病酮症酸中毒恢复期、尿毒症及慢性铅中毒等。</p>
|
<p class="content">（6）肿瘤压迫及浸润：多由胰腺癌、肝癌、结肠癌等恶性肿瘤的压迫及浸润感觉神经所致。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）发生机制</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．内脏性腹痛</span> 由腹腔内脏器官的痛觉信号传入脊髓引起。疼痛特点为：疼痛感觉模糊，如对切割、烧灼等刺激不敏感，但对牵拉、牵张、痉挛、缺血、炎症等刺激较为敏感；定位不准确，接近腹中线；常伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．躯体性腹痛</span> 由腹部的壁腹膜及腹壁的痛觉信号传入脊髓引起。疼痛特点为壁腹膜对刺激敏感，其疼痛定位准确；疼痛剧烈而持续；可伴有局部腹肌紧张、压痛和反跳痛；腹痛可因咳嗽或体位改变而加重。常见原因包括腹部的外伤、炎症、肿瘤浸润等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．牵涉痛</span> 某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉。这是因为病变器官与体表某部位在疼痛发生上属于同一节段或由同一脊神经支配，当内脏痛觉纤维受到强烈刺激时，同一神经的体神经纤维也会产生冲动，从而引起相应体表区域的疼痛。疼痛特点为定位准确；疼痛剧烈；有压痛、肌紧张、感觉过敏等。如心肌梗死时可出现左上臂、左肩疼痛；胆囊炎、胆结石发作时，可出现右肩部及肩胛下区疼痛。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">022</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．疼痛部位</span> 一般与病变部位一致。胃及十二指肠疾病多位于中上腹；胰腺炎、胰腺癌等常在左上腹；肝脏和胆囊疾病可在右上腹；小肠疾病如肠痉挛、肠炎、肠梗阻等疼痛位于脐周；乙状结肠、直肠的炎症或肿瘤等疼痛位于左下腹；阑尾炎、回盲部病变等多在右下腹部；膀胱疾病如膀胱炎、膀胱结石等可导致下腹部疼痛；女性患者的下腹痛见于子宫内膜炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠等；弥漫性或部位不定的全腹疼痛可见于急性弥漫性腹膜炎、急性出血坏死性肠炎、肠梗阻、铅中毒、血卟啉病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．腹痛性质和程度</span> 持续性钝痛或刀割样疼痛提示炎症性病变或出血性病变的持续性刺激如阑尾炎、肝破裂出血等，左上腹呈阵发性加剧疼痛多为急性胰腺炎；持续性胀痛见于麻痹性肠梗阻；慢性中上腹钝痛或烧灼样痛多考虑慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡；阵发性绞痛多见于机械性肠梗阻、胆道结石、输尿管结石等；剑突下钻顶样剧痛，常提示胆道蛔虫病；突发的全腹剧烈的刀割样痛伴腹肌紧张、板状腹提示急性弥漫性腹膜炎。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．影响腹痛的因素</span> 腹痛常由某些因素诱发，发作时间与疾病相关，或受饮食、排便、体位等影响。胆道疾病所致的腹痛常由高脂饮食触发；急性胰腺炎多与酗酒和过量饮食有关；部分肠梗阻多与腹部手术有关；因外伤导致的剧烈腹痛合并休克者，需警惕肝、脾破裂。周期性、节律性上腹痛见于消化性溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者腹痛发生在月经期间。餐后疼痛可能是胃溃疡、胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，进食疼痛缓解见于十二指肠溃疡；腹痛常于排便后减轻多由结肠病变引起。反流性食管炎患者上半身向前弯曲时，腹痛较明显，直立位可缓解；胃黏膜脱垂患者左侧卧位可减轻腹痛；消化不良、尿路结石患者多采取仰卧位来减轻疼痛；胰腺癌患者疼痛仰卧位时明显，前倾位或俯卧位时减轻；十二指肠淤积症患者膝胸位或俯卧位可帮助其缓解疼痛及呕吐的症状。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．伴发热与寒战</span> 提示存在炎症性病变，如急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等；伴寒战、高热可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、化脓性心包炎等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．伴呕吐与反酸</span> 提示食管、胃肠病变，呕吐量大且腹胀时可能提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气可能提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴黄疸</span> 与肝、胆、胰疾病有关；急性溶血性贫血也可出现腹痛、黄疸。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴腹泻</span> 提示消化吸收障碍或溃疡、肠道炎症、肿瘤等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴便血</span> 可能是肠套叠、肠系膜血栓形成、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等的症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">6．伴血尿</span> 可能为泌尿系统疾病所致，如泌尿系结石。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">7．伴休克</span> 合并贫血者可能是肝、脾破裂或异位妊娠破裂所致；不伴贫血者可见于胃肠穿孔、肠扭转、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎等；腹腔外疾病如大叶性肺炎、心肌梗死等也可出现腹痛伴休克。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">023</div>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">九、腹泻</h3>
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<p class="content">
|
腹泻，表现为排便次数显著增加，粪便性状变稀薄，可能混有黏液、脓血，甚至未消化的食物残渣。特点为每日排便超过3次，或粪便含水量超过80%，每日粪便总量超过200g。依据病程长短，腹泻可分为急性或慢性两种。病程持续2个月以上为慢性腹泻。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．急性腹泻</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）急性肠道疾病：见于急性肠道感染，包括病毒（轮状病毒、诺如病毒等）、细菌（霍乱弧菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌等）、真菌、阿米巴、血吸虫等感染；其他，如急性出血性坏死性肠炎、急性缺血性肠病、溃疡性结肠炎急性发作、克罗恩病（Crohn病）等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）急性中毒：进食被细菌及其毒素污染的食物，或未煮熟的扁豆等引起的中毒性腹泻；动物性毒物，如鱼胆、河豚等中毒；植物性毒物，如毒扁豆、毒蘑菇等中毒；化学毒物，如有机磷、砷等中毒。</p>
|
<p class="content">（3）全身性疾病：如伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病、败血症、重症肝炎等导致的肠道功能紊乱。</p>
|
<p class="content">（4）药物性腹泻：如泻药、拟胆碱能药、抗生素、抗癌药、抗甲状腺药或抗心律失常药等的副作用。</p>
|
<p class="content">（5）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退危象、胃泌素瘤、类癌综合征等及特定食物成分过敏，如牛奶蛋白、海鲜等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．慢性腹泻</span></p>
|
<p class="content">（1）胃部疾病：如慢性胃炎、胃癌、胃大部切除术后等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肠道疾病：见于感染性疾病，如慢性菌痢、肠结核、假膜性肠炎、慢性阿米巴结肠炎、结肠血吸虫病等。非感染性疾病，如炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）等；肠道肿瘤（结肠癌、肠道淋巴瘤等）；功能性肠病（如肠易激综合征）；吸收不良综合征（如短肠综合征、乳糜泻等）；肠运动紊乱失调（由迷走神经切断术后、交感神经切断术后、回盲部切除术后等引起的肠道功能紊乱）。
|
</p>
|
<p class="content">（3）肝、胆、胰疾病：如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胰腺炎、胰腺癌等。</p>
|
<p class="content">
|
（4）全身性疾病：如内分泌代谢障碍性疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、甲状旁腺功能减退症、腺垂体功能减退等；免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合性风湿免疫疾病等；其他全身性疾病：尿毒症等；神经功能紊乱，肠易激综合征等。
|
</p>
|
<p class="content">（5）药物因素：如抗生素、抗高血压药物（如β受体阻断药）、洋地黄类、甲状腺素片、抗肿瘤药、重金属等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）发生机制</p>
|
<p class="content">腹泻的发病机制相当复杂，多种因素可以单独或联合作用导致腹泻。从病理生理角度，腹泻主要可以归纳为以下几种类型。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．分泌性腹泻</span> 由于肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。常见于细菌如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门氏菌等的毒素刺激肠黏膜分泌大量水和电解质，导致的腹泻。此外，一些神经体液因子如血管活性肠肽、5-羟色胺、降钙素等，以及免疫炎性介质如前列腺素、白三烯等也能引起分泌性腹泻。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">024</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．渗出性腹泻</span> 由于肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血，可增高肠内渗透压，同时黏膜炎症可产生前列腺素等物质刺激分泌，增加肠的动力而导致腹泻。常见于炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．渗透性腹泻</span> 由于肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。如乳糖酶缺乏导致的乳糖不耐受引起的腹泻。此外，一些药物如硫酸镁、甘露醇等也具有高渗作用，可引起渗透性腹泻。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．动力性腹泻</span> 由于肠蠕动亢进，导致食物与肠黏膜的接触时间减少，未被充分吸收所致的腹泻。常见于肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．吸收不良性腹泻</span> 由于肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起。常见于小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻等。此外，胰腺病变或肝胆道病变导致的消化酶分泌减少或脂肪乳化障碍也可引起吸收不良性腹泻。不同类型的腹泻，其临床特点不同见表1-2。
|
</p>
|
<p class="imgtitle ">表1-2 腹泻的发生机制及特点</p>
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<div class="bodyPic openImgBox "><img src="../../assets/images/0043-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-2 腹泻的发生机制及特点" active="true" /></div>
|
<p class="poemtitle-l">（三）临床表现</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．起病的急缓、病程和腹泻的次数</span></p>
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<p class="content">（1）急性腹泻：起病急，病程短，多为感染或食物中毒所致；严重者每日排便次数可达10余次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便；常有腹痛，尤其是感染性腹泻。</p>
|
<p class="content">（2）慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤及神经功能紊乱等；每日排便数次，可为稀便，亦可带黏液、脓血；伴或不伴有腹痛。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．排便情况与粪便性状</span></p>
|
<p class="content">（1）直肠和/或乙状结肠的病变，患者多有里急后重，每次排便量少，有时只排出少量气体和黏液，粪色较深，多呈黏液状，可混有血液。</p>
|
<p class="content">（2）小肠病变的腹泻无里急后重，粪便呈糊状或水样。</p>
|
<p class="content">（3）细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病、直肠癌等引起的腹泻，粪便常带脓血，而每日排便多为数次。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">025</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）小肠吸收不良者，粪便呈油腻状，多泡沫，有恶臭，含食物残渣。</p>
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<p class="content">（5）肠易激综合征的腹泻，多在清晨起床和早餐后发生，每日2～3次，粪便有时含大量黏液。</p>
|
<p class="content">（6）米泔水样大便常见于霍乱、副霍乱。</p>
|
<p class="content">（7）果酱样大便见于阿米巴痢疾。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．腹泻与腹痛的关系</span> 急性感染性腹泻往往伴随腹痛；分泌性腹泻较少引发腹痛；小肠疾病导致的腹泻，疼痛通常集中在脐周区域，并且排便后腹痛不会明显缓解；结肠疾病引发的腹泻疼痛多位于下腹，排便后疼痛通常会减轻或消失。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．全身和局部表现</span> 急性腹泻因迅速失去大量水分和电解质，可能引发脱水、电解质紊乱以及代谢性酸中毒等问题。而长期慢性的腹泻则可能导致营养吸收不良、维生素缺乏、体重减轻，严重时甚至会出现营养不良性水肿；由于频繁排便，可导致肛周皮肤糜烂、破损。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">1．伴发热</span> 见于急性细菌性痢疾、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、伤寒或副伤寒、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴恶心、呕吐</span> 胃肠道功能紊乱时可能同时出现，如食物中毒、急性胃肠炎等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴重度失水</span> 常见于霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴里急后重</span> 提示病变以直肠、乙状结肠为主，如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴腹部包块</span> 见于克罗恩病、血吸虫病性肉芽肿；同时明显消瘦患者，应警惕肠结核、胃肠道恶性肿瘤等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">6．伴关节痛或关节肿胀</span> 见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、系统性红斑狼疮等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">十、恶心与呕吐</h3>
|
<p class="content">
|
恶心与呕吐为临床常见的症状，具体表现为上腹部的不适以及强烈的呕吐冲动。恶心通常伴随着迷走神经的兴奋，表现为皮肤苍白、出汗增多、唾液分泌、血压下降以及心率减慢等症状，这些症状常常预示着呕吐即将发生。然而，也存在仅出现恶心或仅发生呕吐的情况。呕吐是一个通过胃部强烈收缩，将胃或小肠的部分内容物经食管和口腔排出体外的复杂过程。恶心与呕吐都是复杂的生理反射动作，它们可以由多种不同的因素所触发。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content">恶心与呕吐的病因多种多样，涉及多个系统和器官。在出现恶心与呕吐症状时，应根据患者的具体症状和体征进行有针对性的检查和治疗。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．反射性呕吐</span> 通常是由于胃肠道或其他器官受到刺激，通过神经反射引起的。</p>
|
<p class="content">（1）咽部受到刺激：如剧咳、吸烟、鼻咽部炎症、溢脓等。</p>
|
<p class="content">（2）胃及十二指肠疾病：如急性或慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、急性胃扩张及幽门梗阻等。</p>
|
<p class="content">（3）肠道疾病：如各型肠梗阻、急性阑尾炎及急性出血坏死性肠炎等。</p>
|
<p class="content">（4）肝胆胰疾病：如急性肝炎、胰腺炎及肝硬化等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">026</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。</p>
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<p class="content">（6）其他疾病：如急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急性盆腔炎及异位妊娠破裂等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．中枢性呕吐</span> 由于中枢神经系统受到病变或药物影响，导致呕吐中枢兴奋而引起的。</p>
|
<p class="content">（1）神经系统疾病：如各种脑炎、脑脓肿、脑出血、脑梗死、偏头痛、脑挫裂伤、颅内血肿，以及癫痫持续状态等。</p>
|
<p class="content">（2）全身性疾病：如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、尿毒症等代谢性疾病。</p>
|
<p class="content">（3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等。</p>
|
<p class="content">（4）中毒：如有机磷农药、乙醇、一氧化碳及重金属等中毒。</p>
|
<p class="content">（5）精神因素：如癔症、胃神经症及神经性厌食等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．前庭障碍性呕吐</span> 通常与听力障碍、眩晕等耳部症状相伴出现，是由于前庭神经系统受到刺激或病变而引起的。
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</p>
|
<p class="content">（1）迷路炎：为耳部感染侵入内耳骨迷路或膜迷路所致，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。</p>
|
<p class="content">（2）梅尼埃病：又称梅尼埃综合征或内淋巴积水，是一种内耳疾病。表现为突发性的旋转性眩晕，伴恶心、呕吐。</p>
|
<p class="content">（3）晕动病：是由于各种原因引起的摇摆、颠簸、旋转、加速运动等所致疾病的统称。一般在航空、乘船和乘车时发生。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．呕吐时间</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）晨起呕吐：晨起时的呕吐现象，在育龄女性中常常是早期妊娠的一个迹象，也可能与慢性酒精中毒、尿毒症、功能性消化不良有关。此外，鼻窦炎患者可能会在早晨起床后因为脓液通过鼻腔后部流入喉咙而感到刺激，而导致恶心和干呕的症状。
|
</p>
|
<p class="content">（2）晚上或夜间呕吐：多见于幽门梗阻患者。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．呕吐与进食的关系</span> 餐后1小时以上出现的延迟性呕吐，意味着胃张力降低或胃排空出现延迟；若呕吐物中有隔夜宿食，则见于幽门梗阻，常见于餐后较久或数餐之后；进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐，若出现集体发病现象，应怀疑食物中毒。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．呕吐的特点</span> 进食后立即呕吐且恶心轻微或缺失，呕吐后仍可进食且长期反复发作但不影响营养状态者，多为神经症性呕吐。喷射性呕吐常提示颅内高压，较剧烈且多无恶心先兆，可伴剧烈头痛和不同程度的意识障碍。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．呕吐物的性质</span> 呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留；粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁提示梗阻平面多在十二指肠乳头以上，反之提示梗阻平面在十二指肠乳头以下。含有大量酸性液体多见于胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．伴腹痛</span> 首先应考虑急腹症，如急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等。此外，尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时也可出现呕吐伴腹痛。慢性腹痛可在呕吐后暂时缓解，可能是消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻的表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴发热</span> 多见于感染性疾病，如急性胃肠炎、脑膜炎、脑炎等。此时，患者可能还伴有腹泻、头痛等症状。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">027</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．伴头痛</span> 应考虑高血压脑病、偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。颅内高压时，头痛和呕吐可能同时出现，且呕吐多呈喷射状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴腹泻</span> 多见于食物中毒、胃肠炎等消化道疾病。可能伴有腹痛、腹胀等症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴黄疸</span> 应警惕病毒性肝炎、胆道结石、梗阻性黄疸等疾病。常伴有乏力、食欲缺乏等症状。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">6．伴眩晕</span> 常见于梅尼埃病、迷路炎、小脑疾病等疾病或药物引起。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">7．育龄女性早晨呕吐</span> 应注意早孕。</p>
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<h3 class="thirdTitle">十一、呕血与便血</h3>
|
<p class="content">
|
呕血指十二指肠悬韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠及肝胆胰等）或全身性疾病引起的上消化道出血，血液经口腔排出。便血是指消化道出血，血液自肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红或黑色。若出血量小于5ml，粪便颜色未变，形成隐血，需经隐血试验方能确诊。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．呕血</span> 通常由上消化道的急性出血所致，最常见的病因是消化性溃疡，其次为食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌。</p>
|
<p class="content">（1）消化系统疾病</p>
|
<p class="content">1）食管疾病：如反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征等。</p>
|
<p class="content">2）胃、十二指肠疾病：如消化性溃疡、由于各种应激因素（如严重感染、手术、创伤等）导致的急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等。</p>
|
<p class="content">3）胆道和胰腺疾病：如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌、急或慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿等。</p>
|
<p class="content">
|
（2）全身性疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、过敏性紫癜等血液系统疾病；钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、败血症等感染性疾病；系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等结缔组织疾病；其他如肺源性心脏病、尿毒症、呼吸衰竭等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．便血</span></p>
|
<p class="content">
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（1）下消化道疾病：如小肠肿瘤、肠结核、肠套叠、伤寒、憩室炎、急性出血坏死性肠炎等小肠疾病；炎症感染性疾病、急性细菌性痢疾、结肠息肉、结肠癌等结肠疾病；肛裂、痔疮、直肠癌、直肠息肉、直肠炎、肛瘘等直肠与肛管疾病。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）其他因素：肠道寄生虫病如阿米巴病、血吸虫病等；食物因素如食用动物血、肝脏或呼吸道等部位出血吞咽后亦可引起黑便且隐血试验阳性；口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等，可致粪便变黑，但隐血试验通常为阴性。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．呕血</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）呕血和黑便：患者常先感上腹部不适与恶心，继而呕吐含血性胃内容物，此为呕血前典型表现。血液在胃内停留的时间长短以及出血的位置、性质，都会影响呕吐物的颜色。如果出血量大且迅速，呕吐物可能呈现鲜红色、暗红色呈现凝血块。如果出血量较小或血液在胃内停留时间较长，呕吐物会呈咖啡渣样的棕褐色，主要由于血红蛋白与胃酸反应形成了酸化亚铁血红素。呕血的同时，部分血液也会通过肠道排出，形成黑便，提示出血量在50ml以上。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">028</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）周围循环障碍：其严重程度与出血量呈正相关。临床上主要根据全身反应估计出血量见表1-3。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-3 出血量估计</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0047-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-3 出血量估计" active="true" /></div>
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<p class="content">（3）发热：大多数出血量较大的患者在出血后的24小时内会出现发热现象，但体温一般不会超过38.5℃，并且这种发热状态可能会持续3～5天的时间。</p>
|
<p class="content">（4）氮质血症：呕血同时部分血液中的血红蛋白分解物经肠吸收，可致血尿素氮水平在出血数小时后升高，通常在24～48小时内达峰值。若出血停止，3～4天降至正常。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．便血</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）消化道日出血量为5～10ml者，肉眼难察粪便颜色改变，需依赖隐血试验诊断，称隐血便。常见于溃疡、炎症及肿瘤等消化道疾病。粪隐血试验一般灵敏度较高，但可能会出现一定的假阳性情况，可通过使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测避免。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）若出血量较少且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色，称“柏油样便”；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色，常见于消化道溃疡、肝硬化、肝癌等上消化道疾病；鲜血便多为急性出血，一般为粪便附有鲜血、便后滴血或喷射出鲜血，伴或不伴疼痛感，常见于痔疮、肛裂、直肠脱垂等肛门、直肠疾病；洗肉水样血便，并有腥臭味见于急性出血性坏死性肠炎；黏液样滴血见于溃疡性结肠炎、急性细菌性痢疾等；暗红色果酱样脓血便见于阿米巴痢疾。
|
</p>
|
<p class="content">（3）其他：若大量出血可导致失血性休克，其程度轻重与出血量及速度等有关；血液学改变，如长期便血可出现红细胞及血红蛋白减少，即贫血。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．呕血</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）伴上腹痛：慢性且有一定周期性与节律性的上腹部疼痛，多为消化性溃疡；中老年人，无明显规律性的慢性上腹痛，并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌；上腹部剧痛，随后呕血，常见于胃穿孔、急性胰腺炎等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">029</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）伴肝脾大：脾大、有腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、腹水者，提示肝硬化；肝区疼痛、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌。</p>
|
<p class="content">（3）伴皮肤黏膜出血：常提示存在凝血功能障碍，如白血病、血小板减少性紫癜等。</p>
|
<p class="content">（4）伴头晕、黑矇、口渴、冷汗：通常是由于大量呕血导致急性失血性贫血和血容量不足引起。伴有肠鸣音亢进、黑便者，提示有活动性出血。</p>
|
<p class="content">
|
（5）其他：近期有酗酒史、服用非甾体抗炎药物史、颅脑手术、大面积烧伤、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变；剧烈呕吐后继而呕血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．便血</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）伴腹痛：上腹绞痛或伴有黄疸者，应考虑胆道出血；呈周期性和节律性的慢性反复上腹痛，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎等。
|
</p>
|
<p class="content">（2）伴发热：常见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病等传染性疾病，部分恶性肿瘤，如白血病、肠道淋巴瘤等。</p>
|
<p class="content">（3）伴里急后重：即肛门坠胀感。排便频繁，但每次排便量极少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌等。</p>
|
<p class="content">（4）伴全身出血倾向：皮肤黏膜出血者，见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、过敏性紫癜、白血病、血友病等。</p>
|
<p class="content">（5）伴腹部肿块：应考虑肠结核、结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠及克罗恩病等。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">十二、水肿</h3>
|
<p class="content">
|
水肿是指体液在人体组织间隙异常积聚，使得组织肿胀的一种现象。分为全身性和局部性两种。液体在体腔内积聚，称为胸腔积液、腹水、心包积液。脑水肿、肺水肿等内脏器官局部水肿不属此范畴。患者在水肿初期体重增加但指压凹陷不明显，称为隐性水肿；当体重增加超过10%且出现明显指压凹陷时为显性水肿。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）发生机制</p>
|
<p class="content">
|
在正常生理状态下，人体的液体平衡循环依赖毛细血管的静水压、血浆中的胶体渗透压、组织间隙的机械压力（即组织压）以及组织液自身的胶体渗透压的共同维持。当组织液的生成速度超过了其被回吸收的速度时，就可能导致水肿的发生。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）病因与临床表现</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．全身性水肿</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）心源性水肿：一般见于右心衰竭。典型特征是水肿首先会在身体的下垂部位出现。可活动患者，最早水肿出现在足踝内侧，休息后水肿减轻甚至消失。久卧患者，水肿最明显的部位则是腰骶部。颜面部一般不会出现水肿。这种水肿呈现出对称性、凹陷性的特点。水肿的程度会根据心力衰竭程度的不同而有所差异，病情较轻时可能只是踝部出现轻微水肿，而严重时则会发展到全身水肿，甚至出现胸腔积液、腹水，以及心包积液。同时，心源性水肿常伴有颈静脉怒张、静脉压升高、肝大等右心衰竭的其他表现。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">030</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
（2）肾源性水肿：见于各种类型的肾炎和肾病。水肿特点是首先出现于结缔组织最疏松处，如晨起眼睑与颜面部位会出现水肿，之后会逐渐向全身发展。常会有尿液方面的改变，还可能出现高血压以及肾功能损害等相关表现。心源性水肿与肾源性水肿需要鉴别见表1-4。
|
</p>
|
<p class="imgtitle ">表1-4 肾源性水肿与心源性水肿的鉴别</p>
|
<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0049-01.jpg" style="width:100%"
|
alt="表1-4 肾源性水肿与心源性水肿的鉴别" active="true" /></div>
|
<p class="content">
|
（3）肝源性水肿：特征为腹水症状非常明显，有时起始于踝部水肿并逐渐向上延伸，但通常不会影响到头面部和上肢。该症状多见于肝硬化进入失代偿阶段的患者，其形成机制主要涉及门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流受阻，以及继发性醛固酮增多等因素。
|
</p>
|
<p class="content">（4）内分泌代谢性疾病所致水肿</p>
|
<p class="content">
|
1）甲状腺功能减退症又称黏液性水肿，是一种特殊类型的水肿，由组织间隙里的亲水物质增多导致。水肿不会因体位改变而受到影响。水肿部位的皮肤可增厚、变粗糙，颜色苍白、皮温减低，属于非凹陷性水肿。
|
</p>
|
<p class="content">2）甲状腺功能亢进症引发的水肿情况较为多样，既可出现凹陷性水肿，也可出现局限性黏液性水肿。</p>
|
<p class="content">3）原发性醛固酮增多症，可出现下肢及面部轻度水肿；库欣综合征，可出现面部及下肢轻度水肿。</p>
|
<p class="content">4）腺垂体功能减退症患者，多数情况下会出现面部黏液性水肿，同时还伴有上肢水肿。</p>
|
<p class="content">5）部分糖尿病患者在还未发生心脏、肾脏等并发症之前，就已经出现水肿现象。</p>
|
<p class="content">（5）营养不良性水肿：水肿从组织疏松处开始，然后发展至全身，常以低垂部位较明显。主要与蛋白摄入不足、慢性消耗性疾病或重度烧伤等造成低蛋白血症或维生素B<span
|
class="sub">1</span>的缺乏有关，常伴有消瘦与贫血等症状。</p>
|
<p class="content">（6）其他原因的全身性水肿：结缔组织病、药物所致水肿、变态反应性水肿、特发性水肿、妊娠期水肿、经前期综合征、功能性水肿等。</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">031</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．局部水肿</span> 如非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等导致的淋巴回流障碍性水肿；疖肿、蜂窝织炎、丹毒、痈、高温及化学灼伤等引发的炎症性水肿；静脉曲张、上腔或下腔静脉阻塞综合征、静脉血栓和血栓性静脉炎等引起的静脉回流障碍性水肿；神经源性水肿及血管神经性水肿。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．伴血尿、蛋白尿</span> 血尿可见于急性肾小球肾炎等；重度蛋白尿提示肾源性水肿，而少量蛋白尿也可见于心源性。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．伴心跳缓慢、血压低</span> 同时伴随黏液性水肿者，可见于甲状腺功能减退症。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．伴呼吸困难与发绀</span> 常提示由于心脏病或上腔静脉阻塞综合征等所致的水肿。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．伴肝大</span> 可能是肝脏、心脏或营养不良等原因引起的。有颈静脉怒张者为心源性水肿，出现顽固性腹水者，则为肝源性水肿。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．伴消瘦、体重减轻</span> 可见于营养不良或某些消耗性疾病（如肿瘤）所致的水肿。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">6．水肿与月经周期有明显关系</span> 常伴失眠、烦躁等症状者，可见于经前期紧张综合征。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">十三、黄疸</h3>
|
<p class="content">
|
黄疸是一种常见的临床症状，是由于胆红素代谢障碍引起血清内胆红素浓度升高，从而引起巩膜、皮肤、黏膜及其他组织出现黄染的现象。血清总胆红素正常为3.4～17.1μmol/L。胆红素在17.1～34.2μmol/L时，临床表现无法观察到，称隐性黄疸，超过34.2μmol/L时临床表现为黄疸，称显性黄疸。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）胆红素的正常代谢</p>
|
<p class="content">
|
红细胞的平均生命周期大约为120天，当它们老化后，会被单核-巨噬细胞系统分解产生血红蛋白。血红蛋白进一步分解为血红素和珠蛋白，其中血红素在酶的催化作用下，会先转变为胆绿素，再被还原成游离胆红素或非结合胆红素（unconjugated
|
bilirubin，UCB）。UCB为脂溶性不溶于水，不能通过肾脏的肾小球直接排出。UCB与血液中的白蛋白结合，通过血液循环输送到肝脏。在肝脏中，大部分UCB会在葡糖醛酸转移酶的作用下，与葡糖醛酸结合形成水溶性的胆红素葡糖醛酸酯或结合胆红素（conjugated
|
bilirubin，CB）。CB可以通过肾小球滤过，并随着尿液排出体外。CB在肝细胞中被排入毛细胆管，与其他肝脏排泄的物质一起形成胆汁，进入肠道。在肠道内，CB会被细菌酶分解为尿胆原。尿胆原的大部分会随着粪便排出体外，形成粪胆原。10%～20%的尿胆原会被回肠下段和结肠重新吸收，通过门静脉回到肝脏，大部分重新吸收的尿胆原会再次转变为CB，并随着胆汁再次进入肠道，这个过程被称为胆红素的肠肝循环。另外，还有一小部分被重新吸收的尿胆原会进入体循环，并最终通过肾脏排出体外（图1-7）。
|
</p>
|
<p class="content">
|
总胆红素的80%～85%来源于衰老的红细胞，15%～20%的胆红素来源于肝内含有亚铁血红素的蛋白质和骨髓幼稚红细胞的血红蛋白。血中胆红素的浓度在正常生理情况下是恒定的，总胆红素（TB）为3.4～17.1μmol/L，其中CB为0～6.8μmol/L，UCB为1.7～10.2μmol/L。
|
</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">032</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
|
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|
</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0051-01.jpg" style="width:60%" alt="图1-7 胆红素正常代谢途径"
|
active="true" />
|
<p class="imgdescript">图1-7 胆红素正常代谢途径</p>
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</div>
|
<p class="poemtitle-l">（二）分类</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．按病因学</span> 可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．按胆红素性质</span> 可分为以UCB增高为主的黄疸和以CB增高为主的黄疸。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）病因与发生机制</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">1．溶血性黄疸</span> 在多种因素作用下的红细胞遭到破坏后，释放出大量UCB涌入血液导致肝细胞无法完全摄取、结合以及排泌。溶血还可引发贫血、缺氧，并且红细胞破坏后产生的产物具有毒性作用，这些都对肝细胞处理胆红素的功能产生了负面影响，肝细胞的代谢能力被削弱导致UCB滞留在血液中，当血液中的UCB含量超过正常水平时则出现黄疸。
|
</p>
|
<p class="content">溶血性黄疸常见于各种溶血性疾病，如遗传性球形红细胞增多症、新生儿溶血、地中海贫血、不同血型输血后的溶血以及自身免疫性溶血性贫血等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．肝细胞性黄疸</span> 肝细胞一旦受到损害，在胆红素的摄取、结合以及排泌的功能会大幅降低，这种功能降低直接造成血液里的UCB含量升高。尚未受损的肝细胞依然具备一定的把一部分UCB素转变为CB的能力，其中有一部分CB可以借助毛细胆管从胆道进行排泄，其余部分可因肝细胞的肿胀、坏死及胆管内胆栓形成而反流入血，导致血中CB亦增高。
|
</p>
|
<p class="content">肝细胞性黄疸常见于中毒性肝炎、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、肝硬化、败血症、药物（某些抗生素、抗肿瘤药物等）等各种原因引起肝细胞广泛损害的疾病。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．胆汁淤积性黄疸</span> 是由于各种原因引起的胆道梗阻，当梗阻达到一定程度时，胆管扩张、胆管内压力增高，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素因胆汁淤积而无法正常流入小肠进行代谢和排泄，从而逆流回血液，使血液中结合胆红素显著增加。
|
</p>
|
<p class="content">
|
胆汁淤积性黄疸可分为肝内性和肝外性。肝内性胆汁淤积见于病毒性肝炎、肝内泥沙样结石、寄生虫病、药物（如氯丙嗪和口服避孕药等）性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等。肝外性胆汁淤积可由胆总管狭窄、结石、肿瘤、炎性水肿及蛔虫等阻塞所引起。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">033</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．先天性非溶血性黄疸</span> 因某些先天遗传性疾病引起的肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，在临床上比较少见，如Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Crigler-Najjar综合征，以及Rotor综合征。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）临床表现</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．溶血性黄疸</span> 是一种轻度的黄疸症状，黏膜颜色为浅柠檬色，通常不会引起皮肤瘙痒，其他伴随症状主要是由原发疾病引起。在急性溶血的情况下，患者可能会出现发热、寒战、头痛、呕吐和腰痛等症状，因为红细胞被破坏后释放出大量的血红蛋白，导致尿液呈现酱油色或茶色，称为血红蛋白尿。严重的溶血性黄疸可能导致急性肾衰竭、休克甚至死亡。慢性溶血性黄疸则起病缓慢，症状相对较轻，除伴贫血外可有脾大，但血液中胆红素水平长期增高可引起胆石症及肝功能损伤。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．肝细胞性黄疸</span> 表现为皮肤、巩膜、黏膜呈浅黄或深金黄色，另外，因胆汁酸刺激末梢神经，从而引起皮肤瘙痒。伴有肝脏原发病的症状如疲乏、食欲减退、肝区疼痛、发热，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．胆汁淤积性黄疸</span> 皮肤、巩膜及黏膜颜色为暗黄色，颜色更深呈现出黄绿色、绿褐色甚至黑色，并有皮肤瘙痒者见于胆汁完全性阻塞，且尿液颜色加深，胆汁淤积导致进入肠道的胆汁减少，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
|
</p>
|
<p class="content">综上，黄疸可根据血生化及尿常规检查做出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。正常人和各类型黄疸的实验室鉴别见表1-5。</p>
|
<p class="imgtitle ">表1-5 正常人和各类型黄疸的实验完鉴别</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0052-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-5 正常人和各类型黄疸的实验完鉴别" active="true" /></div>
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<p class="poemtitle-l">（五）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．伴发热</span> 常见于感染性疾病，如急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎等。病毒性肝炎或急性溶血也可能先有发热而后出现黄疸。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．伴上腹剧烈疼痛</span> 见于肝脓肿、胆道结石或胆道蛔虫病；持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；急性化脓性胆管炎患者，寒战、高热、右上腹剧痛、黄疸同时出现，又称夏科（Charcot）三联征。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．伴肝大</span> 若轻至中度肝大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞；明显肝大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；肝大不明显，质地较硬边缘不整齐，表面有小结节者见于肝硬化；肝脏局部增大，见于肝脓肿等肝占位性病变。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">034</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">4．伴胆囊增大</span> 常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等，提示有胆总管梗阻。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．伴脾大</span> 常见于各型肝硬化的失代偿期、慢性活动性肝炎、急性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、溶血性黄疸、全身感染性疾病和浸润性疾病等。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">6．伴腹部膨隆</span> 大量腹水时，见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等；还可能因巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤而出现相应部位的局部膨隆。</p>
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<h3 class="thirdTitle">十四、尿频、尿急、尿痛</h3>
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<p class="content">
|
尿频即排尿频率异常增高。通常成人日间排尿4～6次，夜间0～2次为正常，超出此范围即为尿频。尿急表现为强烈且难以控制的尿意，需立即排尿。尿痛是指排尿过程中患者感受到耻骨上区、会阴部或尿道内的疼痛或烧灼感。尿频、尿急与尿痛常并发，统称为膀胱刺激征，是泌尿系统疾病中常见的症状组合。
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</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因及临床表现</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．尿频</span></p>
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<p class="content">
|
（1）生理性尿频：短时间内摄入大量水分，会增加尿液的产生，从而导致尿频；在精神紧张的情况下，交感神经兴奋，会导致尿频；在寒冷的气候中，人体为了维持体温，可能会减少汗液的排出，转而通过尿液排出多余的水分，从而导致尿频。特点是每次尿量多但不伴随尿急、尿痛等症状。
|
</p>
|
<p class="content">（2）病理性尿频</p>
|
<p class="content">1）多尿性尿频：排尿次数及尿量较多，每日总尿量增加。主要见于尿崩症、糖尿病、急性肾衰竭的多尿期及精神性多饮等。</p>
|
<p class="content">2）炎症性尿频：尿频且每次排尿量较少，常伴有尿急、尿痛，尿液镜检可见炎症细胞。常见于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等。</p>
|
<p class="content">3）神经性尿频：尿频且每次排尿量较少，一般不伴尿急、尿痛，尿液镜检无炎症细胞。常见于癔症、神经源性膀胱等。</p>
|
<p class="content">4）膀胱容量减少性尿频：持续性尿频且每次排尿量较少，用药效果不佳。常见于妊娠子宫增大或卵巢囊肿压迫膀胱、膀胱占位性病变，以及膀胱结核引起的膀胱纤维性缩窄等。
|
</p>
|
<p class="content">5）尿道口周围病变：如尿道旁腺囊肿、尿道口息肉等刺激尿道口导致尿频。</p>
|
<p class="content">6）糖尿病：患者血糖水平较高，会引起渗透性利尿，导致尿频。如果合并有尿路感染，尿频现象可能更为严重。</p>
|
<p class="content">（3）药物因素：服用某些药物，如利尿剂、抗抑郁药等，可能会增加尿液的产生或影响膀胱的功能，从而导致尿频。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．尿急</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）炎症：尿道炎、急性膀胱炎，尤其是膀胱三角区和后尿道部位的炎症，会表现出明显的尿急。此外，急性前列腺炎也会导致尿急，而慢性前列腺炎由于前列腺的增生肥大，往往伴有排尿不畅、尿流变细，以及尿流中断的现象。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">035</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）结石和异物：膀胱或尿道中的结石及异物会刺激黏膜，从而引发尿急症状。</p>
|
<p class="content">（3）肿瘤：前列腺癌和膀胱癌都是导致尿急的可能原因。</p>
|
<p class="content">（4）神经相关因素：包括精神压力及神经源性膀胱等。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．尿痛</span> 尿急大多伴有尿痛，疼痛部位在耻骨上区、会阴部及尿道内，表现为刺痛或灼痛。尿道炎患者往往在开始排尿时即感到疼痛，而膀胱炎和前列腺炎患者则常表现为排尿末期的疼痛。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．尿频、尿急</span></p>
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<p class="content">（1）伴尿痛：是膀胱炎、尿道炎等泌尿系统感染的典型表现；伴一侧或双侧腰痛、畏寒、发热，提示为肾盂肾炎；伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛，见于急性前列腺炎。</p>
|
<p class="content">（2）伴血尿、午后低热和乏力盗汗：提示泌尿系结核，如膀胱结核；伴无痛性血尿应警惕膀胱癌。</p>
|
<p class="content">（3）老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难：见于前列腺增生或肥大。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．尿痛</span></p>
|
<p class="content">（1）伴尿频和尿急：提示泌尿系统感染。</p>
|
<p class="content">（2）伴有尿流突然中断：提示膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿。</p>
|
<p class="content">（3）伴排尿困难、尿潴留：提示尿道结石、尿道肿瘤等疾病。</p>
|
<h3 class="thirdTitle">十五、意识障碍</h3>
|
<p class="content">
|
意识障碍是个体对环境及自我认知能力受损，源于大脑高级神经功能紊乱，表现为意识、感觉和运动失调。意识障碍包括嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄，严重时可发展为昏迷，是神经功能严重受损的警示信号。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（一）病因</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．颅脑疾病</span></p>
|
<p class="content">（1）脑血管疾病：见于脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病等。</p>
|
<p class="content">（2）感染性疾病：见于脑膜炎、脑炎、脑型疟疾等。</p>
|
<p class="content">（3）脑外伤：见于颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等。</p>
|
<p class="content">（4）其他：脑占位性疾病如脑肿瘤、脑脓肿等；癫痫。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．全身性疾病</span></p>
|
<p class="content">（1）感染性疾病：如败血症、重症肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒等。</p>
|
<p class="content">（2）内分泌与代谢障碍：如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肝性脑病、尿毒症、妊娠高血压综合征等。</p>
|
<p class="content">（3）心血管疾病：如急性心肌梗死、重度休克或严重的心律失常等，导致严重的脑供血不足引发阿-斯综合征等。</p>
|
<p class="content">（4）水、电解质代谢紊乱：如低钠或高钠血症、低钾血症、低氯性碱中毒及高氯性酸中毒等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">036</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（5）理化因素：如酒精和吗啡中毒、药物中毒（镇静催眠药、抗精神病药、有机磷农药等）、一氧化碳中毒、毒蛇咬伤等；高温中暑、电击伤、溺水、高原病等。</p>
|
<p class="content">（6）其他：如Wernicke脑病、过敏性休克等。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床表现</p>
|
<p class="content">意识障碍的临床表现多种多样，根据病情的不同程度，可以出现以下几种主要症状。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．嗜睡</span> 是意识障碍中症状最轻的一种。表现为睡眠时间过长，但患者可以被轻易叫醒，能够配合医生检查和回答简单的问题，一旦刺激停止后又很快入睡。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．意识模糊</span> 相较于嗜睡意识障碍程度更深。患者简单的精神活动无变化，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。他们可能会出现情感反应淡漠、注意力减退、活动明显减少，言语缺乏连贯性等症状。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．昏睡</span> 昏睡状态下，正常刺激不能唤醒患者，需要高声呼唤或在强烈刺激下才能使其有短暂觉醒。然而，患者在觉醒后答非所问，停止刺激后又很快入睡。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．谵妄</span> 是一种急性神经中枢活动异常，主要特征是兴奋性显著升高。临床表现包括意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、情绪不安以及言语无条理等。常见诱因有急性感染发热、药物中毒（如颠茄类或酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍和中枢神经系统疾病。病因不同，预后各异，部分患者可完全康复，而另一些则可能进展为昏迷状态。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">5．昏迷</span> 是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。根据不同程度分为以下几个阶段。</p>
|
<p class="content">
|
（1）轻度昏迷：患者的意识大部分已经丧失，无法进行自主运动，并且对声音和光线等外部刺激不再有任何反应。当受到疼痛刺激时，可能会表现出一些防御性的反应，如痛苦的表情或肢体的退缩。此时，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射等基本的生理反射仍然存在。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）中度昏迷：患者对于周围的事物以及各种各样的刺激都完全失去了反应。即使是遭受到剧烈的刺激，也只能表现出微弱的防御性反射。角膜反射开始减弱，瞳孔对光反射也变得迟钝，眼球无法转动。</p>
|
<p class="content">（3）深度昏迷：全身肌肉变松弛，对任何外部刺激完全无反应。深、浅反射均消失。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）伴随症状</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．伴发热</span> 先有意识障碍然后发热，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；先发热然后有意识障碍，常见于重症感染性疾病。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．伴呼吸缓慢</span> 见于巴比妥类、吗啡类、有机磷杀虫药中毒以及银环蛇咬伤等，是呼吸中枢受抑制的典型表现。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．伴瞳孔改变</span> 瞳孔缩小见于巴比妥类、吗啡类、有机磷杀虫药等中毒；瞳孔散大见于酒精、颠茄类、氰化物等中毒，以及低血糖状态等。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．伴心动过缓</span> 见于房室传导阻滞、颅内高压症，以及吗啡类等中毒等。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">5．伴血压变化</span> 低血压见于各种原因导致的休克；高血压见于脑血管意外、高血压性脑病，以及肾炎尿毒等。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">6．伴皮肤黏膜改变</span> 口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒；出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染或出血性疾病。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">037</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">7．伴脑膜刺激征</span> 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">8．伴瘫痪</span> 见于脑血管病等。</p>
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<div class="knowledgeExpansion">
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<img class="knowledgeExpansion-img" src="../../assets/images/knowledgeExpansion.png" alt="" />
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<p class="center"><span class="bold">乔瓦尼·巴蒂什·莫尔加尼对“症状学”的贡献</span></p>
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<p class="quotation">
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乔瓦尼·巴蒂什·莫尔加尼是18世纪意大利著名的解剖学家和病理学家，他通过将解剖学与临床病症系统结合，彻底重塑了症状学的研究模式，确立了疾病与器官病变的关联性。1761年，他在其代表作《疾病的位置与病因》中提出每种疾病都有其对应的解剖学基础，强调病变的局部定位是症状产生的根源，例如他通过解剖发现胸腔积液与肺部病变的关系，纠正了当时将症状归因于抽象“体质”或“毒素”的模糊认知，得出“病灶”这一概念。他通过解剖实证确立了“病变器官-症状-诊断”这一逻辑链条，正如医学史学者评价：“莫尔加尼教会了医生如何通过患者的症状‘阅读’身体内部的病变，这是医学史上最具革命性的认知飞跃之一。”他的贡献不仅提升了症状学的科学性，更为现代病理学、临床诊断学和治疗学的发展奠定了核心基础。
|
</p>
|
</div>
|
<h2 class="secondTitle">第三节 体格检查</h2>
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<p class="content"><span class="bold fc">【案例】</span></p>
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<p class="content">
|
患者，男，45岁。近3日来持续性咳嗽，伴有黄痰、咽痛，且有轻微发热和全身乏力感。最高体温达到38.2℃，症状逐渐加重，尤其夜间咳嗽加剧，影响睡眠，自服感冒药后症状未见明显改善。患者否认有过敏史、慢性病病史或近期旅行史。查体：患者精神尚可，T
|
37.8℃，P 92次/分，R 24次/分，BP
|
125/80mmHg。咽部充血，扁桃体肿大Ⅱ度，表面附有白色渗出物，触之疼痛；胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双肺底部可闻及散在湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢活动自如，无水肿，肌力肌张力正常；深浅反射存在，病理征未引出。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">【问题】</span></p>
|
<p class="content">1．请说出下一步需要进行的检查。</p>
|
<p class="content">2．请分析该患者的初步诊断。</p>
|
<p class="content">体格检查是指医生对患者进行全面且系统化的健康状况评估和检测的过程，包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。体格检查需注意以下几点。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">038</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">1．进行诊疗时，医生需确保自身着装整洁，举止得体，态度温和亲切。</p>
|
<p class="content">2．检查环境安静、温暖，光线明亮且柔和。</p>
|
<p class="content">3．检查前，医生应向患者解释检查目的、步骤及需要注意的事项，并根据检查内容提出具体要求，取得患者合作。</p>
|
<p class="content">4．检查前必须严格执行手部卫生，必要时穿戴隔离衣、口罩和手套等防护措施，在整个检查过程中保持手部清洁，确保使用的器械处于无菌状态。</p>
|
<p class="content">5．体格检查时医生常站在患者右侧，根据患者的具体情况选择合适的检查体位，检查手法应规范、轻柔，按照既定的顺序进行检查，确保检查的全面性、有序性、重点性以及准确性。
|
</p>
|
<p class="content">6．尊重患者的隐私权是医生的基本职责之一，检查过程中避免暴露不必要的身体部位，检查完毕后及时为患者遮盖身体部位。</p>
|
<p class="content">7．检查过程中应详细记录患者的体征和检查结果，检查结束后应及时与患者沟通，对于需要进一步检查或治疗的情况，应明确告知患者并安排相关事宜。</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、基本检查方法</h3>
|
<p class="poemtitle-l">（一）视诊</p>
|
<p class="content">
|
视诊是医生用眼睛观察患者的全身或局部情况进行检查的一种方法。包括直接观察和间接观察两种方法。前者可观察到患者的全身状态（如年龄、性别、意识状态、表情与面容、发育与营养、体位、姿势与步态等）及局部状态（如皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、肌肉、四肢、脊柱及关节生长发育的状况等）。后者指借助适当的工具对身体某些特殊部位进行观察，如耳镜、检眼镜及内镜等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
注意事项：视诊时，确保检查部位充分暴露并在自然光下进行，以获得准确的观察结果。如黄疸及某些皮肤性疾病在灯光下较容易漏诊。视诊适用于各种疾病和健康状态的人群，是医生进行体格检查的重要手段之一，必要时可与其他检查方法紧密结合起来，以便更准确地判断患者的健康状况和疾病状态。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）触诊</p>
|
<p class="content">
|
触诊主要是医生通过手部的感觉来明确患者身体表面及深层结构脏器的大小、质地、形状、位置、压痛、震颤等情况，以及异常的结节、肿块（如位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等）、囊肿和积液等病理变化。此外，触诊可在视诊基础上进一步检查异常现象，明确视诊无法确定的体征，如体温、湿度、波动感及摩擦感等，为诊断提供更多依据。触诊的适用范围广泛，几乎涵盖了全身各个部位的检查，尤以腹部检查更为重要。
|
</p>
|
<p class="content">
|
注意事项：检查前需向患者详细说明检查的目的和配合要点，确保其积极配合。检查时，保持手部温暖、动作轻柔，以防患者产生紧张情绪或肌肉僵硬；患者应采取适宜的体位，如仰卧位或侧卧位，以达到检查目的；触诊过程中，应同步进行触摸与思考，仔细分析病变的位置、特征及其周围组织的关系，从而准确判断病变的性质和来源，为诊断提供可靠依据。
|
</p>
|
</div>
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<div class="page-bottom-right">039</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">根据检查部位和目的的不同，可分为浅部触诊法和深部触诊法。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．浅部触诊法（图1-8）</span> 医生将单手轻柔地放置在患者需要被检查的部位。通过手掌、手指以及腕关节相互配合、协同运作，以滑动触摸的方式来进行检查。适用于感知皮肤温度、湿度、压痛、搏动和肿块等体表浅在的病变。还可以用于初步评估皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。
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</p>
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<p class="content">进行腹部浅部触诊时，触及深度要小于1cm，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病变区域，感知腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块等。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．深部触诊法（图1-9）</span> 在进行体格检查时，医生可以采用单手或双手相叠的方式放置于需要检查的部位，通过逐步施加压力的方式，由体表浅层逐渐深入至深层组织，以感知被检查部位的详细情况。特别在进行腹部深部触诊时，为了确保检查的准确性，通常需要触及至少2cm的深度，有时甚至可能需要达到4～5cm，以便全面了解腹部深部组织及脏器的健康状况。根据不同的检查需求，还可以进一步细分为多种方法。
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</p>
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<p class="content">
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（1）深部滑行触诊法：嘱患者张口平静呼吸，同时与患者进行交谈以转移其注意力，进而使腹肌尽量放松。医生用右手将示指、中指和环指并拢，并将三指的指腹平放在患者的腹壁上，通过手指末端逐渐深入腹腔，向患者的脏器或包块靠近。在触及到包块后，医生需在包块上进行上下左右的滑动触摸，以感知包块的形状、大小、质地，以及是否存在压痛等，该法能够较为准确地反映腹腔深部包块及胃肠病变的情况。
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</p>
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<p class="content">
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（2）双手触诊法：将左手掌安放在被检查部位的背侧，右手示、中、环3指紧密并拢，平坦地放置在腹壁的被检查区域，左手掌向右手方向适度托举，将被检查的脏器或肿块置于双手之间使其更接近体表。这样的操作不仅增强了触诊的敏感度，还有助于右手更深入地探测与评估，尤其适用于肝、脾、肾以及腹腔内其他肿物的细致检查。
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</p>
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<p class="content">
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（3）深压触诊法：利用一个或两个并拢的手指，以渐进的方式对腹壁的被检查区域施加压力直至达到所需的深度。旨在探测腹腔深处的潜在病变位置，或是精确部位的病变如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。
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</p>
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<p class="content">
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（4）冲击触诊法：即浮沉触诊法。检查过程中，右手的示指、中指和环指紧密并拢，并以70°～90°的角度置于腹壁待检查的特定部位，通过快速而有力的冲击动作，连续数次撞击腹壁，手指末端能够感受到腹腔内脏器或肿块的“浮沉”反应。这种方法在大量腹水存在时，导致肝、脾及腹腔包块难以直接触及的情况下尤为有效，通过动态冲击增加了触诊的穿透性和敏感性。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0058-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-8 浅部触诊法</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0058-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-9 深部触诊法</p>
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<div class="page-bottom-left">040</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）叩诊</p>
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<p class="content">
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叩诊是指用手指叩击身体表面某一部位，使之振动而产生音响，根据振动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种诊断方法。在胸部和腹部的检查中，叩诊常用于判断脏器的大小、形态、位置，以及有无异常的叩诊音等。如通过胸部叩诊可以了解肺部的含气量、有无胸腔积液等；腹部叩诊可以判断肝脾的大小，有无腹水等。
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</p>
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<p class="content">
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注意事项：叩诊时，确保周围环境足够安静，这样可以避免外界噪声干扰对叩诊音的准确判断。依据需要检查的具体部位，患者需要调整至合适的体位，如胸部叩诊时，患者可以选择坐位或者卧位，而腹部叩诊则通常要求患者采取仰卧位。在叩诊过程中，医生需要特别注意对称部位之间的比较和鉴别，这有助于发现异常。同时，不仅要仔细聆听叩诊音的变化，还要感受不同病灶部位的触感差异，这两者相互结合，可以为医生提供更全面的诊断信息。叩诊操作必须规范，医生用力要均匀且适度，避免用力过猛给患者带来不适或疼痛。
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</p>
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<p class="content">根据不同的叩诊目的和手法，分为直接叩诊法、间接叩诊法。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．直接叩诊法</span> 医生将右手示、中、环3指并拢，用掌面直接拍击患者被检查的部位，该法适用于腹部和胸部范围较广的病变，如大量胸腔积液、大量腹水、气胸、胸膜粘连或增厚等。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．间接叩诊法</span> 适用范围较广，如脏器相对浊音界的叩诊、腹水的叩诊等。</p>
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<p class="content">
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（1）叩诊方法：在进行叩诊时，医生首先需要将左手中指的第2节精确地贴合在需要检查的身体部位上，同时确保其他手指略微抬起，不与皮肤有任何不必要的接触；右手的中指应保持自然弯曲状态，利用指尖轻轻地叩打左手中指的末端指关节或者第2节指骨的远端部分；叩击的方向必须与被检查部位的皮肤表面保持垂直，且主要以腕关节和掌指关节的灵活运动来实现，必须避免使用肘关节和肩关节的力量，以保证叩诊的精确性和舒适度。在检查每个特定的叩诊区域时，医生需要连续进行2～3次的叩击动作，同时在相应部位左右对比。叩击后右手中指应立即抬起，且在整个叩诊过程中，医生需要保持稳定的力度，确保产生的叩诊声音基本一致，避免对叩诊结果产生干扰。
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</p>
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<p class="content">（2）叩诊音：被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量，以及距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音，分为清音、鼓音、浊音、实音、过清音五种。其特点及临床意义见表1-6。
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</p>
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<p class="imgtitle ">表1-6 各种叩诊音的临床特点及临床意义</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0059-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-6 各种叩诊音的临床特点及临床意义" active="true" /></div>
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<div class="page-bottom-right">041</div>
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临床疾病概要
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:100%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold fc">叩诊法的发明者——约瑟夫·利奥波德·奥恩布鲁格</span></p>
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<p class="quotation">
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奥地利医生奥恩布鲁格是一位具有敏锐洞察力和创新精神的医学家，他发明的叩诊法为医学诊断领域带来了革命性的变化。奥恩布鲁格在临床实践中，为了解决如何准确诊断胸腔积液的问题，受到了他父亲用手指敲击酒桶判断酒量的启发。他联想到人的胸腔与酒桶相似，于是开始尝试用并拢的示指至末指四个手指直接敲拍患者胸部，通过仔细辨别声音的高低、轻重变化来判断患者胸腔的疾病情况。这种方法后来被称为“叩诊法”。1761年，奥恩布鲁格使用拉丁文撰写并出版了《由叩诊胸部而发现的不明疾病的新考察》一书，为医学诊断提供了新的途径和方法，叩诊法还被誉为“照亮胸部疾病的火炬”，被认为是医学史上的重要里程碑之一，奥恩布鲁格的医学成就和贡献将永远铭记在医学史上。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）听诊</p>
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<p class="content">听诊是医生通过听觉来感知人体内部脏器活动或病理变化所产生的声音，如心率、心音、呼吸音、肠鸣音或啰音、血管杂音、胸膜摩擦音等的诊断方法。</p>
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<p class="content">
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注意事项：听诊时环境应保持安静，避免噪声干扰，以确保听诊的准确性；切忌隔着衣服听诊，听诊器体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果；根据听诊的部位，采取合适的体位；在听诊肺部时，必要时应嘱咐患者深呼吸并屏住呼吸，以更好地观察呼吸音的变化；听诊时应全面检查相关部位，避免遗漏重要信息。
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</p>
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<p class="content">听诊可分为直接听诊、间接听诊。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．直接听诊</span> 医生直接将自己的耳朵附在患者的体壁上进行听诊。这种方法在临床上使用较少，因为听到的声音较为微弱，且不够卫生和方便。在某些特殊或紧急情况下，如无法获取听诊器时，可能会采用此方法。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．间接听诊</span> 指利用听诊器进行的听诊，是目前最常用的听诊方法。因听诊器能够放大内脏器官活动的声音，并减少外界环境的干扰，从而提高听诊的准确性。间接听诊法可用于心、肺、腹等多个部位的听诊，且可在任何体位下使用。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）嗅诊</p>
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<p class="content">嗅诊是医生通过嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些气味可能来自患者的皮肤及黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、排泄物、呕吐物、脓液和血液等。
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</p>
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<p class="content">
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注意事项：嗅诊时环境应保持安静，以减少外界气味的干扰；患者的身体应保持整洁，患者的情绪状态可能会影响气味的产生和散发，因此医生在嗅诊时应注意观察患者的情绪变化；嗅诊结果应结合其他临床信息进行综合判断，不能仅凭单一气味做出诊断。
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</p>
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<p class="content">临床上根据不同的疾病其气味的特点也不同进行嗅诊。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．呼吸气味</span> 酒后或醉酒者出现浓烈酒味；有机磷农药中毒出现典型的刺激性大蒜味；糖尿病酮症酸中毒患者呼吸呈烂苹果味；尿毒症患者出现氨味；呼吸呈腥臭味提示肝性脑病，见于肝性脑病患者。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">042</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．痰液味</span> 大咯血患者出现血腥味的可能性比较大；肺脓肿或支气管扩张症的患者痰液会有恶臭味；气性坏疽出现脓液味。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．呕吐物味</span> 粪臭味，高度怀疑肠梗阻；烂苹果味并混有脓液，提示胃坏疽；酒味，见于饮酒和醉酒；浓烈的酸味，提示幽门梗阻或狭窄。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．呼吸气味</span> 正常的汗液一般无强烈的特殊刺激气味；长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物和有风湿热的患者会出现酸性汗液；比较特殊的狐臭味见于腋臭患者。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">5．粪便味</span> 消化不良或胰腺功能不良患者呈腐败性臭味；阿米巴性痢疾可有肝腥味；细菌性痢疾出现腥臭味。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">6．尿味</span> 有浓烈的氨味则提示膀胱炎、多因尿液在膀胱内被细菌发酵所致。</p>
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<h3 class="thirdTitle">二、一般检查</h3>
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<p class="content">
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一般检查是对患者全身健康状况的初步评估，是体格检查的首要步骤。主要通过视诊进行，必要时结合触诊、听诊、嗅诊以获取更多信息。检查内容涵盖性别、年龄、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、发育与体型、营养状态、意识水平、面容表情、体位与步态等方面，同时包括皮肤和淋巴结的观察。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）全身状态的检查</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．性别</span> 疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病也可引起性征发生改变。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．年龄</span> 幼儿和儿童易患佝偻病、麻疹、白喉，少年与青年常患结核病、风湿热，而动脉硬化和某些癌症多发生在老年。昏迷、死亡或隐瞒年龄时则须通过皮肤弹性与光泽、肌肉及毛发的状态，面与颈部皮肤的皱纹和牙齿情况等进行判断。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．生命体征</span> 生命体征是必须检查的项目之一，是衡量生物体生命活动状态及其健康程度的关键指标，主要包括体温、脉搏、呼吸和血压。</p>
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<p class="content">（1）体温：体温检测应注意规范操作，确保结果准确，均以摄氏法记录。体温计类型包括水银体温计、电子体温计和红外线体温计。</p>
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<p class="content">
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1）口测法：将预先消毒的体温计放置于患者舌下，嘱患者紧闭口唇，避免口腔呼吸，静待5分钟后再行读数。正常体温范围应处于36.3～37.2℃。婴幼儿及意识不清者不宜使用。</p>
|
<p class="content">
|
2）肛测法：尤其适合应用于婴幼儿和意识不清的患者。患者取侧卧姿势，将涂有润滑剂的肛门体温计缓慢插入肛门约一半长度，保持5分钟后读取数值。肛温的正常参考区间为36.5～37.7℃。</p>
|
<p class="content">
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3）腋测法：是最常用的一种方法。将体温计的头端置于患者腋窝深处，并嘱其上臂夹紧，10分钟后记录读数。腋温正常范围在36～37℃。需确保腋窝区域干燥且无外界因素（如冷、热敷布）影响，必要时清理汗液，以保证测量数据的准确性。
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</p>
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<p class="content">（2）体温相关内容详见第一章第二节。脉搏、呼吸、血压详见第一章第三节。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．发育与体型</span></p>
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<p class="content">
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（1）发育：发育侧重于年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）的综合评估。临床发育异常常与内分泌失衡相关。青春期前腺垂体亢进可致巨人症，功能减退则致垂体性侏儒症。新生儿期甲状腺功能减退可引起呆小病，表现为身材矮小和智力障碍。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">043</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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成人发育状况正常的关键指标有：头部长度占身高比例的合理范围为1/8～1/7；胸围尺寸为身高的一半左右；当双臂完全展开时，左右手指尖之间的距离大致等同于个体的身高；而坐姿时的身高则与下肢的长度相等。
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</p>
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<p class="content">（2）体型：特指个体身体各组成部分在发育过程中所呈现出的外观形态。成年人的体型大致可分为以下几点。</p>
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<p class="content">1）正力型：腹上角接近90°，标志着骨骼、肌肉与脂肪组织之间的和谐分布，是健康体态的一种体现。</p>
|
<p class="content">
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2）无力型：腹上角小于90°，可能存在肌肉组织发育不良或体脂含量较低的情况。此类体型有时与慢性营养不良或特定的内分泌疾病（如甲状腺功能亢进症）相关联，导致身体消耗大于合成，进而影响正常生长发育。
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</p>
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<p class="content">
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3）超力型：腹上角大于90°。表现为骨骼结构粗壮、肌肉发达以及体脂含量较高的特点，可能与生长激素过度分泌（如肢端肥大症）、胰岛素抵抗或其他内分泌失衡（如维生素D缺乏性佝偻病、幼年甲状腺功能减退症导致的呆小症、腺垂体功能减退引起的侏儒症等）有关。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．营养状态</span> 是健康与疾病评估指标之一。营养状态的判定往往依赖于对皮肤弹性、毛发光泽度、皮下脂肪充盈度及肌肉质量的综合观察。临床上常以皮下脂肪层的厚度，特别是前臂屈侧或上臂背侧下1/3的位置皮下脂肪层的厚度进行测量。
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</p>
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<p class="content">营养状态：主要通过标准体重、体质指数（BMI）或皮褶厚度进行判定，其中的BMI较准确。世界卫生组织（World Health
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Organization，WHO）认定的标准体重如下。男性：体重（kg）=[身高（cm）-80]×0.7。女性：体重（kg）=[身高（cm）-70]×0.6。BMI=体重（kg）/[身高的平方（m<span
|
class="super">2</span>）]。</p>
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<p class="content">
|
营养状态异常表现为营养过度（肥胖）或营养不良（消瘦）。当实际体重低于标准体重的10%以上或BMI＜18.5时，称为营养不良，极度消瘦者则称为恶病质。当实际体重超过标准体重的20%以上即BMI≥28时，称为营养过度。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">6．意识状态</span> 详见第一章第二节意识障碍。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">7．面容与表情</span> 是人体外观和情感状态的重要表现形式，常通过视诊来诊断。</p>
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<p class="content">
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面容指的是面部的形态和特征，包括脸型、五官的分布和形态等。表情是通过面部肌肉的运动所表现出来的情感和心理状态。健康人面色红润、表情自然。常见的异常面容主要分为以下几种。</p>
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<p class="content">
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（1）急性病容：患者呈现面色潮红、情绪显著兴奋且烦躁不安的状态，伴随鼻翼翕动（即鼻翼快速扇动以辅助呼吸），口唇周围可能出现疱疹性损害，整体面部表情透露出明显的痛苦与不适。多见于各类急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。
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</p>
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<p class="content">
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（2）慢性病容：患者面容呈现出明显的憔悴感，面色晦暗，可能表现为苍白无华或带有黄疸色泽，眼神缺乏活力，目光显得黯淡无神。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病（如肺结核、肠结核等）等。
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</p>
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<p class="content">
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（3）贫血面容：患者面部肤色明显苍白，唇黏膜及舌质呈现淡白色，整体表情显得疲惫不堪。通常提示存在红细胞数量或质量下降的情况，见于各种原因所致的贫血，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血，以及溶血性贫血等。
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</p>
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<p class="content">
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（4）二尖瓣面容：患者面部肤色晦暗无光，双颊呈现出明显的紫红色，口唇则有轻度发绀表现。通常与风湿性心瓣膜病中的二尖瓣狭窄密切相关，并伴有不同程度的右心衰竭及体循环淤血（图1-10）。</p>
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<p class="content">（5）肝病面容：患者面色晦暗，额部、鼻背及双颊出现棕褐色色素沉着，皮肤干燥无光泽。常见于慢性肝脏疾病患者。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">044</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 诊断学基础</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（6）肾病面容：患者面色苍白，眼睑与颜面部可见凹陷性或非凹陷性水肿，舌质淡且边缘有齿痕。多见于因肾功能不全引起水钠潴留及贫血所致的慢性肾脏疾病。</p>
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<p class="content">（7）黏液性水肿面容：患者面色苍黄，颜面非凹陷性水肿，眼睑增厚，表情淡漠，反应迟钝，眉毛稀疏，头发干枯易脱落，舌体肥大色淡。见于甲状腺功能减退症。</p>
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<p class="content">（8）甲亢面容：患者表现为惊愕状面容，眼裂显著增宽，眼球突出，凝视炯炯有神，伴有兴奋不安、烦躁、易激惹等精神症状。见于甲亢（图1-11）。</p>
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<p class="content">（9）满月面容：患者面部呈圆形如满月状，皮肤红润且常伴有痤疮和多毛症，尤其是胡须生长旺盛。</p>
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<p class="content">（10）肢端肥大症面容：患者头颅增大、面部拉长、下颌前突、眉弓及颧骨隆起、唇舌肥厚以及耳鼻增大。见于由生长激素分泌过多引发的肢端肥大症。</p>
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<p class="content">（11）伤寒面容：患者面容缺乏表情和眼神交流、反应迟钝，呈现一种无欲状态，多见于脑脊髓膜炎及脑炎等中枢神经系统功能受抑制患者。</p>
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<p class="content">（12）苦笑面容：患者牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。</p>
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<p class="content">（13）面具面容：患者面部肌肉僵硬，表情缺失，似戴面具一般。见于帕金森病、脑炎等。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0063-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-10 二尖瓣面容</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0063-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-11 甲亢面容</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">8．体位</span> 是指患者身体所处的状态，受疾病及意识水平影响，表现为自主或被动姿态。特定体位对某些疾病的诊断具有重要意义。常见几种体位有以下几种。
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</p>
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<p class="content">（1）自主体位：患者能够自由调整和变换身体位置，活动不受限制，常见于健康个体、轻症及疾病初期患者。</p>
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<p class="content">（2）被动体位：患者无法自主调整或变换体位，需他人协助，见于极度衰竭或意识障碍者。</p>
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<p class="content">（3）强迫体位：为缓解症状或减轻痛苦，患者被迫维持特定体位，常见于急性或慢性病患。常见的几种强迫体位如下。</p>
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<p class="content">1）强迫仰卧位：为减少腹部肌肉张力，缓解腹壁紧张，患者呈仰卧姿势，双下肢屈曲。见于急性腹膜炎等。</p>
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<p class="content">2）强迫俯卧位：采取俯卧姿势，有效降低脊背肌肉的张力。见于脊柱疾病。</p>
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<p class="content">3）强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取该体位，可通过限制患侧胸廓活动，减轻疼痛，并促进健侧肺部代偿性呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。</p>
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<p class="content">
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4）强迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿，双手支撑于膝盖或床边，辅助呼吸肌参与呼吸运动，增加膈肌活动度，提升肺通气量，并减少回心血量，减轻心脏负荷。见于心、肺功能不全者，如急性左心衰。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">045</div>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">5）强迫蹲位：在身体活动过程中，患者因体验到明显的呼吸困难和心悸，而不得不中断活动，随即采取蹲踞位或膝胸位。见于发绀型先天性心脏病。</p>
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<p class="content">6）强迫停立位：患者在步行过程中，若突然出现心前区疼痛，往往会立即停下脚步，并以右手按压心前区，直到症状有所缓解后才敢继续行走。见于心绞痛。</p>
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<p class="content">7）辗转体位：患者表现出极度不适，无法保持静止，频繁变换体位，坐卧不宁。见于胆石症、肾绞痛等。</p>
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<p class="content">8）角弓反张位：患者的颈部和脊背肌肉呈现强直状态，头部后仰，胸腹前凸，背部过度伸展，整个躯干呈弓形。见于破伤风。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">9．姿势与步态</span></p>
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<p class="content">（1）姿势指躯干与四肢的静态排列状态，反映个体的骨骼肌肉系统功能。健康成人的姿势应为脊柱中立、关节对称且活动自如。</p>
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<p class="content">（2）步态是动态过程中肢体的协调运动模式，受神经系统、肌肉力量及平衡能力调控，随年龄、训练和机体状况变化而异。常见的异常步态如下。</p>
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<p class="content">1）蹒跚步态：行走时躯干左右摇摆，类似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等。</p>
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<p class="content">2）醉酒步态：类似于酒精中毒的表现，行走时躯干重心不稳定，步态紊乱且不准确。见于小脑功能障碍、酒精或苯巴比妥中毒。</p>
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<p class="content">3）共济失调步态：起步时抬脚过高，骤然垂落，同时双眼向下注视，两脚间距增大以防身体倾斜，闭目时无法维持平衡。见于脊髓病变患者。</p>
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<p class="content">4）慌张步态：起步后以小步急速前行，双脚擦地，身体前倾，难以控制停止（图1-12）。见于帕金森病患者。</p>
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<p class="content">5）跨阈步态：因踝部肌腱及肌肉松弛，患足下垂，需抬高下肢方能起步（图1-13）。见于腓总神经麻痹。</p>
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<p class="content">6）剪刀步态：双下肢肌张力增高，伸肌和内收肌最为显著，移步时双腿交叉呈剪刀状（图1-14）。见于脑性瘫痪与截瘫患者。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0064-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-12 慌张步态</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0064-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-13 跨阈步态</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0064-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-14 剪刀步态</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">046</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">7）间歇性跛行：步行过程中突发下肢酸痛乏力，迫使患者暂停行走，稍作休息后可继续前进。见于高血压及动脉硬化患者。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）皮肤及黏膜</p>
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<p class="content">皮肤及黏膜的检查方法以视诊为主，有时也须配合触诊才能得到更清楚的印象。检查最好在自然光或日光灯下进行，室内温度应适宜，过冷或过热都会影响检查结果。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．颜色</span> 正常人的皮肤颜色红润，注意检查皮肤有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或脱失等改变，并观察病变的部位及范围。</p>
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<p class="content">（1）发红：常由血管扩张、血流加速引起，生理情况如运动、饮酒，病理情况如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、中毒等可导致。持久发红可能指示库欣综合征或真性红细胞增多症。
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</p>
|
<p class="content">（2）苍白：可能由贫血、血管痉挛、阻塞或心脏疾病引起，如雷诺病、脉管炎、主动脉瓣关闭不全等。</p>
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<p class="content">（3）发绀：皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳郭、面颊及肢端。见于缺氧性疾病。</p>
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<p class="content">（4）黄染：皮肤黏膜发黄。主要见于黄疸（如肝性疾病等），其次见于胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药物（如米帕林、呋喃类等）。</p>
|
<p class="content">
|
（5）色素沉着：可因黑色素增多导致肤色加深，见于生理状态下某些部位（如乳头、腋窝等）。若这些区域或其他部位出现显著色素沉着异常，需考虑潜在病理状况，如肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、肢端肥大症及疟疾等。此外，某些药物如白消安等亦可引发色素沉着的副作用。
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</p>
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<p class="content">
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（6）色素脱失：皮肤正常含有的色素依赖酪氨酸酶催化酪氨酸转化为多巴，进而生成黑色素。缺乏该酶则导致色素脱失，表现为白癜风、白斑和白化病等临床病症。黏膜白斑可能为癌前病变，应予以重视。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">2．弹性</span> 皮肤弹性评估依赖于患者的年龄、营养状态及组织间隙水分含量。临床常选取手背或上臂内侧进行检测，通过示指与拇指捏起皮肤，松手后观察皱褶恢复情况。正常情况下，皱褶迅速平复；若弹性减退，则表现为恢复延迟。此现象常见于老年患者、营养不良者及脱水症患者。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．皮疹</span> 为疾病诊断提供重要依据。常见的皮疹如下。</p>
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<p class="content">（1）斑疹：局部皮肤出现的红斑病变，不伴随皮肤表面的隆起。见于斑疹伤寒、丹毒及风湿性多形性红斑等。</p>
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<p class="content">
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（2）玫瑰疹：是一种特征性的鲜红色圆形斑疹，直径通常在2～3mm。它是由病灶周围的血管扩张造成的，因此当用手指按压时，玫瑰疹会暂时褪色，松开手指后又会重新出现。见于伤寒和副伤寒。</p>
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<p class="content">（3）丘疹：指皮肤局部出现颜色改变并伴有皮肤表面隆起的病变。见于药物疹、麻疹、湿疹等。</p>
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<p class="content">（4）斑丘疹：表现为在丘疹的周围伴有发红的底盘。见于风疹、猩红热、药物疹等。</p>
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<p class="content">（5）荨麻疹：是皮肤局部出现的苍白色或红色局限性水肿，可伴皮肤表面的隆起，为Ⅰ型变态反应所致，见于各种过敏性疾病。</p>
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<p class="content">（6）疱疹：为局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。直径小于1cm者为小水疱，见于单纯疱疹、水痘等。直径大于1cm为大水疱。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．皮下出血</span> 根据出血的面积直径，皮下出血可分为瘀点（直径＜2mm）、紫癜（直径3～5mm）、瘀斑（直径＞5mm）及血肿。瘀点应与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，小红痣稍高于皮肤表面且表面光亮。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">047</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">5．肝掌与蜘蛛痣</span> 一般认为与体内雌激素水平升高相关。</p>
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<p class="content">（1）肝掌：主要表现为手掌的大、小鱼际区域呈现弥漫性的发红症状，用手指按压该区域时皮肤颜色会褪去，压力移开后又恢复发红状态，见于肝硬化患者。</p>
|
<p class="content">
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（2）蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支状扩张而形成的血管痣，外观与蜘蛛形态相似，故称为蜘蛛痣。其分布区域多集中在上腔静脉所引流的体表范围，包括面部、颈部、上肢、前胸及肩部等部位。常见于慢性肝炎患者、肝硬化患者以及处于健康妊娠状态的女性。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">6．水肿</span> 是皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多所致。检查时用拇指压迫小腿胫骨前、内踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。根据水肿的不同程度，可分三类。
|
</p>
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<p class="content">（1）轻度：局限于眼睑、眶周软组织、胫前区及踝部皮下组织。进行指压测试时，可观察到局部组织轻度凹陷且能在较短的时间内迅速复原。</p>
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<p class="content">（2）中度：全身性水肿症状明显，涉及多个软组织区域。指压后，可见到较为明显的组织下陷，且该下陷恢复速度较慢。</p>
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<p class="content">（3）重度：全身软组织发生广泛且严重的肿胀，身体低垂部位如腰部、臀部及下肢的皮肤变得极度紧张并呈现光亮状态，有时可观察到液体从皮肤渗出，形成水疱或渗液。</p>
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<p class="content">此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见大量积液，外阴部亦呈现显著水肿。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">7．皮下结节</span> 根据大小通过视诊或触诊检查。常见的皮下结节如下。</p>
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<p class="content">（1）风湿小结：位于关节附近长骨隆起处或四肢肌腱处圆形或卵圆形豆粒大小的坚硬结节，无压痛。</p>
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<p class="content">（2）痛风结节：又称痛风石，为尿酸盐沉积，常见于关节处，以耳郭、跖趾多见，大小不一，黄白色，为痛风标志。</p>
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<p class="content">（3）结节性红斑：好发于青壮年女性小腿，表现为对称性疼痛结节，直径为1～5cm，由红转紫红至黄，常见于链球菌感染和自身免疫疾病。</p>
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<p class="content">（4）奥斯勒（Osler）小结：在指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，见于感染性心内膜炎。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">8．瘢痕</span> 指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患某些疾病的证据。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">9．压疮</span> 为局部组织长期受压，发生持续性缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）浅表淋巴结的检查</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0066-01.jpg" style="width:30%" alt=""
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0066-02.jpg" style="width:30%" alt=""
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<p class="content">
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常规体检仅能触及浅表淋巴结，健康状态下，除下颌及腹股沟区域可触及1至2个质地柔软、表面光滑、无压痛且活动度良好的直径＜1.0cm的淋巴结外，其余部位通常无明显肿大淋巴结。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．浅表淋巴结的分布和位置</span></p>
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<p class="content">（1）头颈部淋巴结</p>
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<p class="content">1）耳前淋巴结位于耳屏前方。</p>
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<p class="content">2）耳后淋巴结（乳突淋巴结）位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处。</p>
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<p class="content">3）枕淋巴结位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。</p>
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<p class="content">4）颌下淋巴结位于下颌角与颏部的中间部位，下颌下腺附近。</p>
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<p class="content">5）颏下淋巴结，在颏下三角内即下颌舌骨肌表面和两侧下颌骨前端中点后方。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">048</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">6）颈前淋巴结位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。</p>
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<p class="content">7）颈后淋巴结位于斜方肌前缘；锁骨上淋巴结位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。</p>
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<p class="content">（2）上肢淋巴结</p>
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<p class="content">1）腋窝淋巴结群：外侧群位于腋窝外侧壁；胸肌群位于胸大肌下缘深部；肩胛下群位于腋窝后皱襞深部；中央群位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处；腋尖群位于腋窝顶部。</p>
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<p class="content">2）滑车上淋巴结：位于上臂内上髁上3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌的间沟内。</p>
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<p class="content">（3）下肢淋巴结</p>
|
<p class="content">1）腹股沟淋巴结：上群与韧带平行排列，在腹股沟韧带下方，又称腹股沟韧带横组（水平组）；下群沿静脉走行排列，位于大隐静脉上端，又称为腹股沟淋巴结纵组（垂直组）。
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</p>
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<p class="content">2）腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．检查方法与注意事项</span> 一般采用视诊和触诊两种方法相结合。检查时医生将示指、中指和环指并拢，利用指腹的敏感度在患者的皮肤上进行平稳的滑动触诊。为使局部组织松弛，便于触诊，应适当嘱患者采取合适的体位。
|
</p>
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<p class="content">
|
检查顺序哪下。①头颈部淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结；②上肢淋巴结：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结；③腋窝淋巴结：腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群；④下肢淋巴结：腹股沟淋巴结（先查水平组、后查垂直组）、腘窝淋巴结。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．淋巴结肿大的病因及临床表现</span></p>
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<p class="content">
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1）局部淋巴结肿大：①非特异性淋巴结炎。淋巴结质地柔软，伴有压痛，且表面光滑，与周围组织无粘连。②淋巴结结核。淋巴结可出现粘连，晚期可因干酪样坏死而破损，形成瘘管，愈合后常遗留瘢痕。③恶性肿瘤的淋巴结转移。转移的淋巴结质地坚硬，无压痛，易与周围组织粘连并固定。
|
</p>
|
<p class="content">
|
2）全身性淋巴结肿大：指两个组群以上的淋巴结肿大，可遍及全身且大小不等、无粘连。①良性反应性淋巴结肿大：通常由全身性感染、结缔组织病、变态反应性疾病等引起。淋巴结呈多发性肿大，大小不等，无粘连。②恶性肿瘤性淋巴结肿大：通常无明显病因，淋巴结呈进行性无痛性肿大，深部淋巴结显著肿大时可出现局部压迫症状。
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</p>
|
<h3 class="thirdTitle">三、头颈部检查</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）头部检查</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．头发与头皮</span> 头发检查包括颜色、曲直度、疏密度和脱发的部位及特点。脱发可能源于疾病，如伤寒、甲状腺功能减退、斑秃，或物理化学影响如放疗、化疗。头皮的检查主要观察头皮颜色，有无头癣、头皮屑、外伤、疖痈、血肿、瘢痕等。
|
</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．头颅</span> 头颅检查主要包括视诊与触诊，视诊评估头颅的大小、外形及是否存在异常活动，触诊用于检测压痛或肿块。头围的测量方法为将软尺的起点置于患者眉间正中，过两侧眉弓及枕骨粗隆绕头一周。新生儿平均头围约为34cm，至18岁增至53cm或以上。6个月后矢状缝和其他颅缝发生骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。
|
</p>
|
<p class="content">头颅大小异常或畸形是多种疾病的典型体征，具体表现如下。</p>
|
<p class="content">（1）小颅：因小儿囟门闭合过早导致，常与智力发育障碍相伴出现。这种病症通常在婴幼儿期即可发现，表现为头围显著小于正常范围。</p>
|
<p class="content">（2）尖颅：头顶部表现为尖突高起，使得头颅与颜面之间的比例出现明显失衡，主要由于矢状缝和冠状缝过早闭合所致。常见于先天性尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合征。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">049</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）方颅：显著特征是头顶部位较为平坦，整体形状近似方形，多见于由维生素D缺乏引起的小儿佝偻病。</p>
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<p class="content">（4）巨颅：额部、顶部、颞部以及枕部均出现突出膨大，整体形状呈圆形，脑积水患儿常表现为大头畸形，伴颜面相对减小，双目下视，称为“落日现象”（图1-15）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0068-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-15 脑积水</p>
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</div>
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<p class="content">头部运动受限往往提示可能存在颈椎疾病。如头部不自主地颤动，常见于帕金森病；与颈动脉搏动一致地点头运动，多见于严重主动脉瓣关闭不全。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">3．颜面部检查</span> 面部有着丰富的血管神经分布和多样的肌群构成丰富的表情，可揭示全身性疾病特征，作为疾病诊断的重要线索。</p>
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<p class="content">（1）眼</p>
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<p class="content">1）眼眉：眉外1/3区域显现异常稀疏或脱落，见于麻风病、腺垂体功能减退症、黏液水肿。</p>
|
<p class="content">
|
2）眼睑：①眼睑水肿。见于急慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）等。②睑内翻。见于沙眼。③眼睑下垂。双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力，单侧上睑下垂见于动眼神经麻痹。④眼睑闭合无力。单侧闭合障碍见于面神经麻痹，两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。
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</p>
|
<p class="content">3）结膜与巩膜：检查要点如下。</p>
|
<p class="content">
|
结膜：包括睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。注意结膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、瘢痕及水肿等。检查下睑结膜时嘱患者向上看，医生用示指将下睑向下翻开；检查上睑结膜时嘱患者向下看，医生用示指和拇指捏起上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉，同时将睑缘向上捻转，上睑结膜露出。结膜充血和血管充盈提示结膜炎、角膜炎；结膜表现为颗粒与滤泡提示沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜出血点提示感染性心内膜炎；大片结膜下出血提示高血压或动脉硬化。
|
</p>
|
<p class="content">巩膜：正常为瓷白色或青白色，检查时，让患者向内下视，暴露巩膜，如巩膜黄染可能由黄疸导致。</p>
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<p class="content">
|
4）角膜：因其表面有丰富的感觉神经末梢，感觉十分灵敏。正常角膜为透明光亮，无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。角膜瞳孔区的云翳、白斑可致视力障碍，严重沙眼可致角膜周边血管增生。维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化、溃疡或浑浊。老年环是老年人角膜周围无症状的类脂质沉着。Kayser-Fleischer环，表现为黄色或棕褐色色素环，清晰外缘、模糊内缘，是铜代谢障碍的结果，常见于肝豆状核变性（Wilson病）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">050</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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5）虹膜：虹膜的正常纹理在近瞳孔处呈放射状排列，周边则为环形排列。炎症、水肿或萎缩可导致纹理模糊或消失，提示虹膜疾病。形态异常及裂孔可能由后粘连、外伤或先天缺损引起。</p>
|
<p class="content">6）瞳孔：正常瞳孔等大等圆，直径为3～4mm。瞳孔检查包括判断双侧瞳孔是否等大、等圆，同时检查对光反射与调节反射。</p>
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<p class="content">
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婴儿与老年人在强光环境下瞳孔相对较小；青少年、情绪兴奋状态或处于昏暗环境中瞳孔稍有扩大。病理情况下，瞳孔的变化尤为显著：有机磷农药、吗啡中毒可导致瞳孔缩小；视神经萎缩、阿托品药物反应则表现为瞳孔扩大；濒死状态下瞳孔散大；颅内病变如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等情况常伴有双侧瞳孔不等大现象。
|
</p>
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<p class="content">
|
检查对光反射时，需分别遮挡双眼，用光源照射一侧瞳孔，同一侧瞳孔收缩即为直接对光反射，同时另一侧瞳孔收缩为间接对光反射。昏迷患者可能出现瞳孔对光反射迟钝甚至消失的情况。</p>
|
<p class="content">
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检查调节反射时嘱患者注视距离超过1m的目标（如手指），随后迅速将目标移至距离眼球约20cm的位置，正常时瞳孔逐渐缩小，眼球向内聚合（辐辏反射）。动眼神经功能受损时，调节反射与辐辏反射均消失；甲状腺功能亢进时只有辐辏反射消失。
|
</p>
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<p class="content">7）眼球：注意检查眼球的外形、运动状况、是否存在震颤以及眼压等。</p>
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<p class="content">
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单侧眼球突出常见于局部炎症反应或者眼眶内占位性病变；双侧眼球突常见于甲状腺功能亢进症患者，因甲状腺功能亢进可导致眼外肌及相关神经功能紊乱，故通常合并特征性眼征，具体如下。①Stellwag征：即瞬目（眨眼）频率明显减少。②Graefe征：当眼球向下转动时上睑无法随之相应下垂。③Mobius征：其特点为集合运动减弱。④Joffroy征：上视时额部皮肤不出现额纹。单侧眼球下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折；双侧眼球下陷见于严重脱水。
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</p>
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<p class="content">
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眼球运动检查：嘱患者头部不动，眼球随医生手指所示方向依次向左、左上、左下、右、右上、右下6个方向进行有序运动，观察眼球运动情况。任一方向眼球运动受限，提示相应的配偶肌功能障碍，同时伴有复视。斜视通常与动眼神经或外展神经受损相关，如颅内炎症、脑出血、脑肿瘤等。
|
</p>
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<p class="content">眼球震颤，是一种双侧眼球发生的快速、节律性的往返运动状态。自发性眼球震颤常与耳源性眩晕、小脑病变或严重的视力减退等有关。</p>
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<p class="content">眼压的测量则通常采用触诊方法或专业的眼压计来进行。眼压增高常见于青光眼等眼压异常升高的眼部疾病；眼压减低见于眼球萎缩或脱水，并伴有双眼球凹陷。</p>
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<p class="content">8）眼功能检查：包括视力、色觉及眼底检查等。</p>
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<p class="content">（2）耳</p>
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<p class="content">1）耳郭：耳郭检查包括外形、大小、位置和对称性，畸形或疾病常见于瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等。痛风患者耳郭可有痛性小结节。</p>
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<p class="content">
|
2）外耳道及乳突：需注意外耳道是否有溢液、红肿、疼痛及畸形、结节等异常，同时检查乳突是否有压痛。外耳道炎表现为局部红、肿、痛及牵拉痛，并伴有黄色分泌物；慢性化脓性中耳炎则常在外耳道发现脓性分泌物。若乳突区压痛显著，提示可能存在乳突炎；出现出血或脑脊液流出则高度怀疑颅底骨折。
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</p>
|
<p class="content">
|
3）听力：粗测听力在静室中进行，嘱患者闭目，堵住一侧耳道，医生持表或摩擦手指，从1m外逐渐靠近患者耳部，记录能听到声音的距离，对比两耳结果与正常人的听力。听力减退可由耵聍、异物、听神经损伤、血管硬化或中耳炎等引起。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">051</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）鼻</p>
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<p class="content">
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1）外形：鼻梁黑褐色斑可见于日晒或黑热病、肝病的色素沉着；红色斑块且扩展至脸颊，提示系统性红斑狼疮；鼻尖、鼻翼红肿伴毛细血管扩张，见于酒渣鼻。全鼻腔堵塞、鼻梁宽平如蛙状，称蛙状鼻，见于鼻息肉；鼻骨破坏、鼻梁塌陷多由鼻骨折、鼻骨发育不良、病毒感染等引起，形成鞍鼻。
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</p>
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<p class="content">
|
2）鼻腔：鼻腔分泌物的性质对诊断具有重要意义。大量水样分泌物提示过敏性鼻炎；黏液脓性分泌物多见于慢性鼻炎及鼻窦炎；血性鼻涕可能提示鼻腔或鼻窦肿瘤；鼻出血除鼻部疾病外，血液系统疾病亦为常见原因。注意鼻中隔有无弯曲和穿孔。
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</p>
|
<p class="content">
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3）鼻窦：鼻窦区域的压痛症状，是鼻窦炎诊断的重要体征之一。检查方法如下。①上颌窦：医生双手固定在患者两侧耳后，将双拇指分别置于患者两侧颧部向后施加适度压力。②额窦：医生用一手稳定扶持患者枕部，另一手置于患者眼眶上方内侧，即眉弓的内侧端，用力向后上方按压。③筛窦：医生一手固定头部，另一手拇指置于患者鼻根部与眼内角之间，用力向筛窦方向加压。④蝶窦：无法在体表进行检查。
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</p>
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<p class="content">（4）口：检查时注意口唇、口腔内器官与组织情况。</p>
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<p class="content">
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1）口唇：健康人口唇红润有光泽。口唇苍白指示休克、主动脉瓣关闭不全和贫血；深红提示急性发热性疾病，发绀见于心、肺功能衰竭；口唇疱疹多与病毒感染相关；口唇非炎症性肿胀提示血管神经性水肿；口唇肥大见于黏液性水肿、肢端肥大症或呆小病；口角糜烂与核黄素缺乏症有关，而唇裂为先天畸形。
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</p>
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<p class="content">
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2）口腔黏膜：口腔黏膜检查应在自然光或手电筒照明下进行，正常人呈粉红且光洁。黏膜变化可提示多种病症如出现蓝黑色斑点提示肾上腺皮质功能减退症；出现出血点或瘀斑可提示出血性疾病或维生素C缺乏；颊黏膜第二磨牙处出现针尖样白点称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），见于麻疹早期；黏膜溃疡指示慢性复发性口疮；白念珠菌感染易导致鹅口疮。
|
</p>
|
<p class="content">
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3）牙及牙龈：牙齿注意有无龋病、义齿、残根等。正常成人应具备32颗牙齿，色泽淡黄、有光泽、排列有序。检查需关注牙龈是否存在肿胀、溢脓、出血或色素沉着现象。健康牙龈通常为粉红色，质地坚韧，触碰不易出血。慢性牙周炎患者可出现牙龈水肿；牙龈缘出血多由局部因素如牙石所致，亦可由全身性疾病引起，如肝脏疾病、维生素C缺乏症、血液系统出血性疾病等；牙龈游离缘显现蓝灰色点线即铅线，是铅中毒的典型特征。
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</p>
|
<p class="content">4）舌：注意舌的颜色、位置与运动及舌苔等。正常舌为粉红色，覆有白色舌苔。大小适中、对称。</p>
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<p class="content">
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异常表现如下。①舌体增大：短期疾病如舌炎、口腔炎、血管神经性水肿等，长期病症如黏液性水肿及某些肿瘤。②地图舌：舌面呈不规则黄色隆起，状似地图，边缘模糊，与核黄素缺乏相关。③草莓舌：舌乳头显著肿胀并发红，酷似草莓。常见于猩红热、长期发热的病例。④黑毛舌：舌面上敷有黑色或黄褐色毛状物，是由于丝状乳头被真菌丝缠绕，同时上皮细胞发生角化而形成。常见于久病衰弱、长期使用广谱抗生素患者。⑤镜面舌：舌头出现萎缩，且舌面变得异常光滑，呈现粉红色或红色，主要见于巨幼细胞贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎等疾病。⑥舌的运动异常：舌体震颤常见于甲状腺功能亢进症。伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。
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</p>
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<p class="content">
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5）咽及扁桃体：在进行咽部检查时，患者采取坐位，头部略呈后仰姿态，并发出“啊”的音节以协助暴露咽部结构，医生利用压舌板在患者舌体的前2/3与后1/3交界处实施快速下压动作，以便清晰地观察腭部、软腭、悬雍垂、扁桃体，以及咽后壁的情况。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">052</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">急性咽炎表现为咽部黏膜充血、水肿，以及腺体分泌的明显增多；慢性咽炎的咽部黏膜往往显得粗糙不平，并伴有淋巴滤泡的簇状增生现象。</p>
|
<p class="content">
|
扁桃体炎时，扁桃体腺体显著红肿，同时隐窝内可能出现黄白色分泌物或形成假膜，这些假膜通常易于剥离。扁桃体肿大通常分三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度肿大；超过咽腭弓者为Ⅱ度肿大；接近中线者为Ⅲ度肿大（图1-16）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0071-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l-b">图1-16 扁桃体位置及大小分度</p>
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<p class="imgdescript-l">A．Ⅰ度扁桃体肿大；B．Ⅱ度扁桃体肿大；C．Ⅲ度扁桃体肿大。</p>
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</div>
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<p class="content">
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6）腮腺：定位于由耳屏、下颌骨角以及颧弓围成的三角形区域内。在健康状态下，腮腺组织质地轻薄且柔软，通过触诊难以明确辨识其具体的边界轮廓。腮腺导管位置相对恒定，通常位于颧骨下缘约1.5cm处，横向穿越咀嚼肌的浅表，并最终开口于上颌第二磨牙正对的颊黏膜上。在进行腮腺的检查时，需留意腮腺导管开口处是否存在异常分泌物。腮腺肿大是多种疾病的临床表现之一，包括急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎以及腮腺肿瘤等。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）颈部检查</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．颈部外形及运动</span> 正常人颈部两侧对称，活动自如。斜颈见于颈肌外伤后的愈合不良、瘢痕组织的挛缩效应、先天性的颈肌发育缺陷等。恶病质、重症肌无力等疾病患者可出现无法抬头等严重功能障碍。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．颈部血管</span></p>
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<p class="content">
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（1）颈静脉：正常人静息下看不到颈动脉搏动，平卧位时充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处。如果在立位或坐位时颈静脉明显显露、怒张或搏动，常提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻等。平卧位时颈静脉无充盈则可能提示低血容量状态。右心衰竭时按压肿大的肝脏，颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉反流征阳性，是右心衰竭的重要征象之一，也可能见于渗出性或缩窄性心包炎。
|
</p>
|
<p class="content">（2）颈动脉：正常人静息下看不到颈动脉搏动，安静状态下显著的颈部动脉搏动，提示心排血量增加及脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">053</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）颈部血管：颈部大血管处出现收缩中期并向颌部放射的高音调吹风样杂音，见于颈动脉或椎动脉狭窄，多由于颈动脉粥样硬化引起。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．甲状腺</span> 位于甲状软骨的下方及其两侧。</p>
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<p class="content">（1）视诊：嘱患者取坐位，头稍后仰，做吞咽动作，观察甲状腺大小变化及是否对称。甲状腺在正常状态下不易被看到，青春发育期的女性甲状腺会有轻微的增大现象。</p>
|
<p class="content">
|
（2）触诊：患者取坐位，医生用拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部，再以一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱患者做吞咽动作，反复确认甲状腺。还可以采取背后检查的方法。触诊过程中，应体会甲状腺的大小、硬度、是否存在结节、压痛感、双侧对称性，以及是否有细微震颤等。
|
</p>
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<p class="content">甲状腺肿大分为三度：Ⅰ度不能看出肿大但能触及；Ⅱ度能看到肿大又能触及，但尚未超出胸锁乳突肌的内侧边界；Ⅲ度超过胸锁乳突肌外缘。</p>
|
<p class="content">导致甲状腺肿大的常见病因包括甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。</p>
|
<p class="content">（3）听诊：如有甲状腺肿大，应注意有无血管杂音，甲状腺功能亢进时可听到低调且持续性的血管“嗡鸣”声，是甲状腺血管数量增多、管径增粗，以及血流速度加快所导致。
|
</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">4．气管</span> 正常气管居中，在胸骨上窝前正中线上。让患者头居中位，医生用右手中指置于气管上，示指与无名指分别置于两侧胸锁关节处，看中指是否与其他两指等距离，以判断气管是否移位。
|
</p>
|
<p class="content">气管移位对诊断胸部疾病有重要意义。当一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤时，气管被推向健侧；当一侧肺不张、胸膜增厚及粘连时，气管被牵拉向患侧。</p>
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<h3 class="thirdTitle">四、胸部检查</h3>
|
<p class="content">胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）体表标志</p>
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<p class="content">胸廓内含有心、肺等重要脏器。了解胸廓的体表标志如骨骼标志、自然陷窝和体表参考线，对于准确描绘脏器位置，识别异常体征和定位等至关重要。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．骨骼标志</span> 主要包括胸骨柄、胸骨角、肋间隙、腹上角、剑突、第7颈椎棘突、肩胛下角、脊肋角等。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．自然陷窝及解剖分区</span> 包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．体表参考线</span> 共9条（图1-17）：前正中线、锁骨中线（左、右）、腋前线（左、右）、腋中线（左、右）、腋后线（左、右）、肩胛线（左、右）、胸骨线、胸骨旁线，以及后正中线（图1-18）。其中最重要的有锁骨中线（左、右）即通过胸骨正中所作的垂直线；腋中线（左、右）即通过胸骨正中所作的垂直线；肩胛线（左、右）即通过胸骨正中所作的垂直线。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">054</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0073-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l-b">图1-17 胸部体表参考线及分区</p>
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<p class="imgdescript">A．前面；B．后面；C．侧面。</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）胸廓、胸壁、乳房</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．胸廓</span> 正常人胸廓，两侧大致对称，两肩及两肩胛下角均各自在同一水平上，其外形随年龄而变化。成人胸廓横切面为椭圆形，前后径和横径的比例约为1∶1.5。小儿和老年人前后径略小于或等于横径。常见的胸廓外形改变（图1-18）如下。
|
</p>
|
<p class="content">（1）扁平胸：胸廓扁平，前后径常短于横径的一半。见于瘦长体型，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。</p>
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<p class="content">（2）桶状胸：前后径增长，可与横径相等。多见于慢性支气管炎、支气管哮喘所致的阻塞性肺气肿；也可见于老年和矮胖体型的人。</p>
|
<p class="content">
|
（3）佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童。常见胸部形态有：胸廓前后径长于左右径，胸廓上下长度较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨可凹陷，形似鸡胸；前胸部、左右各肋软骨与肋骨交接处隆起，形成串珠状，称为佝偻病串珠；胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈附着的部分向内凹陷形成一沟，称为肋膈沟；胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗胸。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）胸廓单侧或局限性形态异常：胸廓单侧膨隆见于患侧存在大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤、代偿性肺气肿等，健侧胸壁较平坦。胸壁局限性隆起见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷可由肺不张、肺萎缩、肺纤维化或胸膜粘连肥厚引起。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（5）胸廓畸形：尤其是胸椎的异常所致。严重情况时脊柱可出现前凸、后凸、侧凸或侧后凸等形态改变，导致胸部两侧不对称，肋间隙的宽度会增宽或变窄。胸腔内器官与体表标志的关系也会改变。严重的脊柱畸形还可能对呼吸和循环系统造成功能障碍。常见于脊柱结核、发育畸形、佝偻病等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">055</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0074-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图1-18 胸廓外形的变化</p>
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<p class="imgdescript-l">A．正常胸；B．桶状胸；C．漏斗胸；D．鸡胸；E．脊柱后凸。</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．胸壁检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）皮下气肿：指气体在皮下组织内积聚，触诊时可产生捻发感或握雪感，听诊器加压时能听到类似捻发声。常见于胸部，通常由气管、肺部病变或外伤引起，导致气体逸出至皮下。偶见于胸壁产气杆菌感染。气体可能蔓延至颈部、腹部等其他部位。
|
</p>
|
<p class="content">
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（2）胸壁压痛：正常状态下用手指轻压或轻叩胸壁无疼痛。发生肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸壁软组织炎、肋骨骨折及骨转移癌等时，有局部压痛。胸骨压痛或叩击痛，见于白血病、多发性骨髓瘤。</p>
|
<p class="content">
|
（3）静脉：正常人胸壁静脉不明显。若有明显的静脉充盈或曲张则为病态，如上腔静脉梗阻时，血流方向自上而下；下腔静脉梗阻则相反。单侧乳房静脉曲张，应注意乳腺恶性肿瘤的发生。检查血流方向的方法：用示指和中指并拢，压迫在一段无分支的曲张的静脉上，向两端推挤血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．乳房</span> 正常情况下，儿童和男性乳房不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。女性乳房在青春期发育呈半球形。检查乳房应从健侧至患侧，涵盖乳房及相关淋巴结，常采用坐位或仰卧位。过程包括视诊和触诊，先观察乳房外观，再进行触诊。
|
</p>
|
<p class="content">（1）视诊：主要观察两侧乳房大小、形状、乳头位置是否对称，皮肤有无红肿、皮疹、溃疡、瘢痕、色素沉着等，乳头有无回缩。</p>
|
<p class="content">
|
单侧乳房明显增大，可能是炎症、囊肿、先天畸形或肿瘤等原因；单侧明显缩小则可能是发育不全。局部皮肤凹陷（即酒窝征）、乳头内陷、有血性分泌物、触之较硬等表现多见于乳癌；乳房皮肤有“橘皮样”改变，指淋巴管堵塞导致淋巴水肿，使毛囊处出现很多点状凹陷，是癌细胞侵入乳房表浅淋巴管的表现。乳房红、肿、热、痛，严重时破溃或形成瘘管见于乳腺炎。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）触诊：主要注意两侧乳房的质地、弹性，有无压痛及肿块等。患者取坐位或平卧位，充分暴露乳房及腋窝区域。先检查健侧，再检查患侧。医生将四指并拢用指端掌面轻柔地触摸乳房各部位，由浅入深地进行滑动触诊。以乳头为中心作一水平线和一垂直线，将乳房分为4个象限，通常遵循从外上象限（即靠近腋窝的部分）开始，顺时针或逆时针方向依次检查外下、内下、内上象限，最后检查乳晕及乳头的顺序。
|
</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">056</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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正常乳房柔软有弹性，可有颗粒感及坚韧感。乳房硬度增加，弹性减退则提示局部皮下组织浸润，可能是由于炎症或肿瘤所导致。乳房压痛见于炎症、乳腺囊性增生等疾病或女性经前的生理情况。如触及乳房有肿块，则主要观察肿块的部位、形态、大小、数量、质地、活动度及有无压痛等。乳癌患者乳房质地硬，活动度差且无压痛，同时应注意有无相关淋巴结的转移。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）肺与胸膜</p>
|
<p class="content">患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。室内环境及光线适宜。肺和胸膜的检查包括视、触、叩、听4个部分。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．视诊</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）呼吸运动：男性及儿童主要依赖膈肌运动，表现为腹式呼吸，其胸廓下部及上腹部活动显著；女性胸廓起伏明显，因以肋间肌运动为主，表现为胸式呼吸。正常情况下，两种呼吸方式并存。病理状态下呼吸模式发生改变。肺部或胸膜疾病、胸壁病变可导致胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期，由于膈肌运动受限，腹式呼吸减弱，胸式呼吸相应增强。
|
</p>
|
<p class="content">（2）呼吸频率、深度和节律：检查要点如下。</p>
|
<p class="content">
|
1）呼吸频率的改变：正常成人静息状态下，呼吸为16～20次/分。呼吸增快是指呼吸频率＞20次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。呼吸过缓是指呼吸频率＜12次/分，主要见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
|
</p>
|
<p class="content">2）呼吸深度的改变：在严重代谢性酸中毒情况下，表现为深而慢的呼吸，这种呼吸模式被称为库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸），常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
3）呼吸节律的改变：潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）又称陈-施呼吸，是一种周期性呼吸模式，表现为从浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停，之后重复这一过程。间停呼吸（Biots呼吸）又称比奥呼吸，表现为规律呼吸几次后突然停止一段时间，然后再重新开始呼吸，形成一种间断性的呼吸模式。
|
</p>
|
<p class="content">
|
这两种呼吸节律的变化多见于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高，以及某些中毒情况如糖尿病酮症酸中毒和巴比妥类药物中毒。间停呼吸相较于潮式呼吸更为严重，通常预示不良预后，常在临终前出现。部分老年人在深度睡眠时表现出潮式呼吸，可能是由于脑动脉硬化或中枢神经供血不足所致。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．触诊</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）胸廓扩张度：在正常生理状态下，人体两侧胸廓的扩张程度呈现一致性。但肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸等患者的患侧胸廓扩张度受限，健侧代偿性增强。肺气肿、双侧胸膜炎、支气管肺炎等双侧胸廓扩张度减弱。
|
</p>
|
<p class="content">
|
前胸廓检查，医生双手置于患者胸廓下部，左、右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖对位于前正中线，手掌和其余4指放于胸壁两侧，嘱患者深呼吸，仔细观察两手动度是否一致；后胸廓扩张度的测定，医生需将双手平稳地放置在患者背部，大致位于第10肋骨水平的位置，拇指与脊柱中线保持平行状态，并轻轻地将两侧皮肤向中线方向推动，感知后胸廓的活动情况。
|
</p>
|
<p class="content">（2）语音震颤：简称语颤，发音时声带产生的振动沿气管、支气管及其各级分支传导至肺泡，最终传至胸壁引起胸壁的共鸣振动，通过手掌可触及。</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-right">057</div>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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1）检查方法：医生将两手掌的尺侧缘或者掌面平放在两侧胸壁的对称部位。嘱患者用同等的强度低音重复发出“yi”的长音，感知语音震颤是否存在增强或减弱。需按照自上至下、从内到外的顺序，逐一比较两侧相应部位语音震颤的具体情况。
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</p>
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<p class="content">2）临床意义：正常时男性语颤较女性强，成人较儿童强，瘦者较胖者强；前胸上部较下部强；后胸下部较上部强；右上胸较左上胸强。</p>
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<p class="content">语颤增强主要见于以下情况。①肺实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗死等。②肺内大空洞，如肺脓肿、肺结核空洞等。③压迫性肺不张。</p>
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<p class="content">语颤减弱或消失主要见于：①肺泡内含气过多，如肺气肿。②支气管阻塞，如阻塞性肺不张。③胸腔积液或气胸，胸膜粘连肥厚。④胸壁水肿或皮下气肿。</p>
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<p class="content">
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（3）胸膜摩擦感：胸膜发生炎症导致纤维蛋白在胸膜表面沉积，使胸膜变得粗糙，在呼吸时脏层与壁层胸膜彼此摩擦，可触及似两片皮革相互摩擦时的感觉。在腋下第5～7肋间，深呼吸时更为明显。常见于纤维素性胸膜炎、渗出性胸膜炎的早期阶段或积液被吸收后的阶段。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．叩诊</span> 患者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。检查前胸时由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。检查侧胸壁时，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。检查后背部时，自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。叩诊顺序一般是从上到下，从外到内，先左后右，进行对比，同时注意叩诊音的变化。
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</p>
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<p class="content">（1）正常胸部叩诊音及分布如图1-19所示。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0076-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-19 正常前胸部叩诊音</p>
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</div>
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<p class="content">（2）肺界的叩诊</p>
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<p class="content">
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1）肺上界：即肺尖的上界。检查时从斜方肌前缘中央部起始，逐步向外侧移动叩诊，直至音响转变为浊音做标记，再向内侧继续叩诊，再次听到浊音时再做标记。两标记点之间的清音带宽度，代表了肺尖的宽度，正常成人为4～6cm，且右侧往往略窄于左侧。若肺尖部位发生结核，肺上界会变窄或呈现浊音；肺气肿时肺上界增宽。
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</p>
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<p class="content">
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2）肺下界：两侧大致相同。在平静呼吸状态下，医生从上至下进行叩诊，清音转为浊音时即可视为肺下界。正常成人肺下界在锁骨中线上位于第6肋间隙，腋中线上位于第8肋间隙，肩胛下角线上位于第10肋骨。肺下界的位置会受到体型、发育状况等多种因素的影响，矮胖或妊娠期的女性肺下界会上升1个肋间隙；瘦长体型者会下降1个肋间隙。肺下界降低见于肺气肿、腹腔脏器下垂等原因；肺下界上升见于肺不张、肺萎缩以及腹内压升高导致的膈肌上升如腹水、气腹、肝脾大、腹腔巨大肿瘤等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">058</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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3）肺下界移动范围（度）：即膈肌的移动范围。叩诊时，嘱患者平静呼吸，于肩胛线上叩出肺下界，再嘱患者深吸气后屏气，继续向下叩诊，当清音变为浊音时做标记，再嘱患者深呼气并屏住呼吸，由上向下叩诊，再次听到浊音时做第二个标记。这两个标记之间的距离即为肺下界的移动范围，正常值在6～8cm。若移动范围小于4cm，则称为肺下界移动度减弱，见于肺组织弹性丧失或减弱（如肺气肿）、肺组织萎缩（如肺不张、肺纤维化）、肺组织炎症和水肿、局部胸膜粘连。但胸腔大量积液、液气胸和胸膜广泛粘连时，肺下界及其移动范围无法准确叩出。
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</p>
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<p class="content">（3）病理性叩诊音：在人体正常肺部清音区域范围内，出现浊音、实音、鼓音或者过清音称为病理性叩诊音。见于肺部、胸膜、膈肌以及胸壁等病变。</p>
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<p class="content">
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1）浊音与实音：见于肺炎、重度肺水肿、肺结核、肺梗死、肺不张等导致的肺组织含气量减少；肺肿瘤、未破溃的肺脓肿等肺内不含气的病变；胸腔积液与胸膜粘连肥厚；胸壁水肿、肿瘤等胸壁疾病。</p>
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<p class="content">2）鼓音：当肺内有空腔形成，直径大于3cm，且靠近胸壁，如肺结核、肺脓肿、肺内肿瘤或囊肿等破溃后所形成的空洞叩诊可呈鼓音。气胸时叩诊呈鼓音。</p>
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<p class="content">3）过清音：其声音表现为强而低调，音调处于清音和鼓音之间。在肺泡含气增多（肺气肿），肺组织弹性减弱时，叩诊会呈过清音。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．听诊</span> 听诊时，患者取坐位或卧位，从肺尖开始，自上而下遍查前胸部、侧胸部及后背部，分别沿锁骨中线和腋前线、腋中线和腋后线及肩胛线进行。从上到下，逐个肋间，上下、左右对比检查。患者微张口呼吸，必要时配合深呼吸或咳嗽后立即听诊，以精确评估呼吸音及附加音变化。
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</p>
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<p class="content">（1）正常呼吸音：包括三种类型，即支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。</p>
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<p class="content">
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1）支气管呼吸音：是一种高音调且音响较强的呼吸音，类似将舌根部抬高呼气时发出的“ha”声。其产生的生理机制是气体在呼吸道内形成的湍流。吸气时声带开放，声门变宽，气体迅速通过，所以音时较短；而在呼气时，声门变窄，气体流出速度减慢，故音时较长。在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎以及第1、第2胸椎区域明显。
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</p>
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<p class="content">
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2）肺泡呼吸音：类似于轻咬下唇并吸气时发出的“fu”音，声音柔和如微风。其特点为吸气音响较呼气更强且持续时间更长。其产生机制是吸气时，气流经气管、支气管进入肺泡，冲击肺泡壁使其由松弛转为紧张；呼气时，肺泡由紧张恢复松弛，因肺泡弹性变化及肺泡壁振动而产生呼吸音。正常情况下，除支气管呼吸音和支气管肺泡音分布区域外部位均可听到清晰的肺泡呼吸音。
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</p>
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<p class="content">
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3）支气管肺泡呼吸音：又称混合性呼吸音，是呼吸过程中，肺泡呼吸音与支气管呼吸音相互融合所产生的特殊音响。其吸气音似肺泡呼吸音的吸气音，但音强更为显著，音调相对更高。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，音响较支气管呼吸音略弱，音调保持较高。吸气与呼气的时间比例大致相等。产生机制在于大气道（尤其是接近体表并被肺组织覆盖的部分）能够同时传导肺泡呼吸音与支气管呼吸音，二者以不同比例混合。正常人在胸骨角附近背部肩胛间区的上部（第3、第4胸椎水平），以及肺尖前后可以闻及。
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</p>
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<p class="content">（2）异常呼吸音：即病理性呼吸音。</p>
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<p class="content">
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1）异常肺泡呼吸音：①肺泡呼吸音减弱，常见于气管狭窄、呼吸运动受限、肺组织弹性下降及胸腔积液或积气等。②肺泡呼吸音增强，如剧烈运动、高热、代谢亢进及贫血等；单侧或局部增强多为代偿性改变，当一侧肺或胸膜发生病变，对侧健康肺组织或无病变区域会出现代偿性呼吸音增强。③呼气延长，见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺病。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">059</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）异常支气管呼吸音：在肺泡呼吸音的区域内出现支气管呼吸音。常见于肺内有较大空洞、肺组织实变及压迫性肺不张等。</p>
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<p class="content">3）异常支气管肺泡呼吸音：在肺泡呼吸音的区域内出现支气管肺泡呼吸音。常见于支气管肺炎、大叶肺炎及浸润肺结核的早期等。</p>
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<p class="content">（3）啰音：是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性啰音、湿性啰音（水泡音）及捻发音。</p>
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<p class="content">1）干性啰音</p>
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<p class="content">
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a．产生机制：当支气管狭窄或部分阻塞时，气流通过受限区域产生湍流。黏膜肿胀、充血、分泌物增多、小支气管痉挛、异物或肿瘤压迫等均可导致管腔狭窄，致使气流紊乱并发出干性啰音。</p>
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<p class="content">b．听诊特点：音调较高；持续时间较长；在呼气时最为明显；部位及性质易改变。</p>
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<p class="content">
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c．分类：依据其特性可分为三类。①鼾音：音调低且持续时间短，类似睡眠时的打鼾声，常见于气管或较大支气管。②哨笛音：音调高而尖锐，常被形容为嘶嘶声、飞箭声或鸟鸣声，多见于较细支气管。③哮鸣音：与哨笛音相似但更为高调，特点是吸气时间正常或稍短，呼气时间显著延长，广泛分布于双肺。
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</p>
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<p class="content">d．临床意义：全肺布满干啰音提示广泛性支气管狭窄；局部反复出现干啰音则提示局限性病变伴支气管狭窄，如支气管内膜结核、支气管扩张及肺癌等。</p>
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<p class="content">2）湿性啰音</p>
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<p class="content">
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a．产生机制：由于气流通过含有稀薄分泌物（渗出液、黏液、脓液、血液）的支气管时，液体形成水泡后立即破裂所发生的音响，所以又称为水泡音。空气通过有液体的空洞时也可产生湿啰音。</p>
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<p class="content">b．听诊特点：短暂，连续多个，在吸气时或吸气终末最为明显，部位及性质固定。</p>
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<p class="content">
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c．分类：根据支气管口径的差异，可分为大水泡音（粗湿啰音），出现在口径较大的支气管或空腔内；中水泡音（中湿啰音），出现在中等口径的支气管内；小水泡音（细湿啰音），发生在口径较小的支气管或肺泡内。
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</p>
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<p class="content">
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d．临床意义：能够反映出肺部病变的性质和范围。当湿性啰音局限于某一特定部位时表明存在局限性的病灶如炎症、出血等，可见于肺炎、肺结核或支气管扩张等；若局限于双侧下肺野，往往提示存在心力衰竭引起的肺淤血、支气管肺炎或支气管扩张症等；当湿性啰音遍布整个肺部时，意味着病变范围广泛，如支气管肺炎的广泛感染、急性肺水肿等严重疾病。
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</p>
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<p class="content">
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（4）语音共振：产生机制及临床意义与语音震颤相似。患者以正常音量持续发出“yi”音，声波经气管、支气管传导至肺泡，再透过胸壁传递，听诊器可捕捉到柔和且微弱的声音振动。当支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖或慢性阻塞性肺疾病等出现时，语音共振强度会减弱。
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</p>
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<p class="content">
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（5）胸膜摩擦音：正常胸膜在呼吸运动时不产生音响。胸膜表面因炎症、肿瘤或其他因素变得粗糙不平，导致呼吸时两层胸膜相互摩擦产生的一种干燥、断续的声音。类似两手背在耳边相互摩擦，吸气和呼气时均可闻及，尤以吸气末或呼气初更为显著。深呼吸或使用听诊器加压时，声音增强。可出现在任何胸膜区域，肺脏移动范围较大的部位如腋中线第5～7肋间尤为明显。常见于急性纤维素性结核性胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎、肺梗死、尿毒症及严重脱水等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">060</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（四）心脏</p>
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<p class="content">
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心脏位于胸腔中部偏左下方，横膈之上，心尖位于左前下方，在胸骨体和第2～6肋软骨后方，第5～8胸椎前方，上方与大血管相连。心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，包括视诊、触诊、叩诊、听诊。这些基本检查对于初步诊断有无心脏疾病以及心脏病的病因、性质、部位及程度等都具有重要意义。检查时患者取合适的体位，必要时需采取多个体位进行反复检查。充分暴露前胸部，保证检查环境温度和光线适宜。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．视诊</span> 在安全、明亮、安静且私密的环境下进行检查。让患者尽量采取仰卧位，医生从患者右侧进行检查。除观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等。
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</p>
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<p class="content">
|
（1）心前区外形：观察心前区有无隆起，正常人心前区与右侧相应部位基本对称。儿童时期患心脏病且心脏显著增大时，可使心前区隆起；成人有大量心包积液时，心前区可明显饱满。</p>
|
<p class="content">
|
（2）心尖搏动：观察心尖搏动的位置、范围、强度等。主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm。
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</p>
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<p class="content">
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1）位置的改变：①生理因素：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位时，心尖搏动向左移2.0～3.0cm；右侧卧位向右移1.0～2.5cm。肥胖体型者、小儿及妊娠期患者因横膈位置较高，心脏呈横位，可位于第4肋间左锁骨中线外。瘦长体型者（尤其是站立或坐位）由于横膈下移，心脏呈垂位，可达第6肋间。②病理因素：左心室增大心尖搏动向左下移位；右心室增大心尖搏动向左移位；双侧心室增大时心尖搏动向左下移位，并伴有心浊音界向两侧扩大；右位心表现为心尖搏动位于右侧相应部位。一侧胸膜粘连或肺不张可使心尖搏动移向患侧；一侧胸腔积液或气胸心尖搏动移向健侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤，心尖搏动向上移位；负性心尖搏动（指心脏收缩时心尖搏动内陷），见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连、右心室明显增大等。
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</p>
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<p class="content">
|
2）强度及范围的改变：心尖搏动的力度与胸壁的厚度之间显著相关。剧烈运动、精神紧张、发热以及甲状腺功能亢进等均可导致心脏活动增强，心尖搏动更为有力。左心室肥大时心脏的整体收缩力增加，搏动明显。心肌炎、重度心力衰竭等可导致心肌收缩力下降，心尖搏动减弱并呈现弥散状态。心包积液、左侧气胸、胸腔积液、肺气肿等，均可导致心脏与前胸壁之间的距离增加，心尖搏动表现减弱甚至消失。
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</p>
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<p class="content">
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3）心前区异常搏动：胸骨左缘第3～4肋间搏动见于右心室肥大；剑突下搏动可由右心室肥大或腹主动脉搏动传导所致；心底部异常搏动，尤其是胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，见于肺动脉扩张或肺动脉高压，亦可见于部分正常瘦长体形青年在体力活动或情绪激动时。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．触诊</span> 通过触诊可进一步确定心尖搏动的位置、强度、范围，以及判断心前区有无震颤、心包摩擦感等异常体征，有助于诊断心脏疾病，如心肌肥厚、瓣膜狭窄或关闭不全、心包炎等。患者一般取仰卧位，必要时可变换左侧卧位或坐位前倾等。医生通常用右手全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、环指并拢以指腹触诊。
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</p>
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<p class="content">
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（1）心尖搏动及心前区搏动：触诊可印证和弥补视诊对心尖搏动检查的印象，还可以检查抬举性搏动。心尖区抬举性搏动提示左心室肥厚；胸骨左下缘在收缩期出现的抬举性搏动是右心室肥厚的可靠征象。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">061</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）震颤：指手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种微小的震动感，又称猫喘。由于血液流经狭窄通道或异常路径产生涡流，导致瓣膜、血管或心腔壁发生振动。震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关。一般血流速度越快，瓣膜狭窄程度越重，压力差越大，则震颤越强。但当狭窄极其严重，血流通过极少时，震颤亦可消失。确定震颤出现的部位和心动周期时期，对疾病诊断至关重要。通常震颤与杂音并存，提示心脏疾病如先天性心血管病或瓣膜狭窄。不同部位与时相震颤的常见相关病变见表1-7。
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</p>
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<p class="imgtitle ">表1-7 心前区震颤的临床意义</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0080-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-7 心前区震颤的临床意义" active="true" /></div>
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<p class="content">
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（3）心包摩擦感：在正常情况下，心包腔内含有少量润滑液，以减少脏层和壁层心包膜之间的摩擦。当心包发生炎症时，纤维素沉积使两层心包膜变得粗糙，在心脏搏动过程中相互摩擦产生震颤，尤以胸骨左缘第3、4肋间最为显著。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．叩诊</span> 旨在明确心界大小及形态，包括相对浊音界与绝对浊音界。相对浊音界指肺部覆盖的心脏部分，绝对浊音界为未被肺遮盖的区域。</p>
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<p class="content">
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（1）检查方法：患者取仰卧或坐位，保持放松状态。医生以左手中指置于肋间隙，可横放或垂直。叩诊顺序为先左后右，左侧从心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内逐肋上移至第2肋间；右侧先确定肝上界，再于其上一肋间由外向内依次叩至第2肋间。每肋间叩得的浊音界需逐一标记，并测量其与前正中线的垂直距离。
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</p>
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<p class="content">（2）正常心脏相对浊音界：以前正中线至心脏浊音界的垂直距离（cm）表示，正常成人心脏相对浊音界见表1-8。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-8 正常心脏相对浊音界</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0080-02.jpg" style="width:100%" alt="表1-8 正常心脏相对浊音界"
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active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：左锁骨中线距前正中线为8～10cm。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">062</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（3）心浊音界各部的组成：心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、第5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。
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</p>
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<p class="content">（4）心浊音界增大及临床意义</p>
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<p class="content">1）左心室增大：心浊音界向左下扩展，呈现典型的靴形（图1-20），即主动脉型心脏，常见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、高血压等。</p>
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<p class="content">2）右心室增大：心浊音界向左扩展，由于心脏沿长轴顺时针旋转，导致左侧心浊音界显著增大。</p>
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<p class="content">3）左心房扩大伴有肺动脉段突出：心腰部浊音界向左扩展，胸骨左缘第3肋间心浊音界增宽，外形呈梨形（图1-21），此为二尖瓣型心脏，多见于严重二尖瓣狭窄。</p>
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<p class="content">4）心包积液：心浊音界向两侧扩展且随体位变化，坐位时呈三角烧瓶状，卧位时心底部浊音界增宽。</p>
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<p class="content">5）双心室增大：心浊音界向两侧及左下扩展，形成普大形心，常出现在扩张型心肌病、克山病等。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0081-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-20 主动脉瓣关闭不全（靴形心）</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0081-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-21 二尖瓣狭窄（梨形心）</p>
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</div>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．听诊</span> 心脏听诊是心脏检查的重要方法，是诊断心脏病不可缺少的重要手段。通过听诊，医生可以判断心脏的功能状态，包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等，从而对心血管疾病的早期诊断具有重要意义。
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</p>
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<p class="content">
|
患者平卧或左侧卧，按照一定的顺序利用听诊器进行听诊。保持环境安静，避免外界噪声干扰；检查前患者应适当休息，避免精神紧张、剧烈运动，禁用咖啡、浓茶等刺激性饮料；医生在听诊时应注意力集中，必要时可结合其他检查结果进行综合判断。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">063</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（1）心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜所产生的音响常沿血流的方向传导到体表，听诊最清晰的部位称为该瓣膜的听诊区。临床上各瓣膜听诊区如下。①二尖瓣区：正常位于心尖部。②主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间隙。③主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间，又称Erb区。④肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。⑤三尖瓣区：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序为：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（图1-22）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0082-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-22 心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区</p>
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</div>
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<p class="content">（2）听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音等。</p>
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<p class="content">
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1）心率：成人心率为每分钟60～100次/分。成人窦性心律若＜60次/分称为窦性心动过缓，＞100次/分者称为窦性心动过速。但正常生理情况下，老年人心率偏慢，女性则稍快，三岁以下的儿童多在100次/分以上。
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</p>
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<p class="content">2）心律：指心脏跳动的节律。正常人心律基本规则，部分青年人可出现随呼吸改变的心律，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。临床上最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。
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</p>
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<p class="content">
|
期前收缩：又称过早搏动，简称早搏。听诊时可听到在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间隙（代偿间隙）。可见于冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等。
|
</p>
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<p class="content">
|
心房颤动：简称房颤，是临床上常见的心律失常，听诊特点如下。①心律完全不规则，心率快、慢不一。②第一心音强弱不等。③心率与脉率不等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌（简称短绌脉）。常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺功能亢进等。
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</p>
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<p class="content">3）心音：正常情况下，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音。</p>
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<p class="content">临床通常能够听到的是第一心音、第二心音，在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音，如听到第四心音则一般为病理性。</p>
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<p class="content">心音产生机制和听诊特点如下。①第一心音（S<span
|
class="sub">1</span>）：标志着心室收缩期的开始。主要由二尖瓣、三尖瓣关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生。听诊的特点为音响低钝，在心前区各部均可听到，以心尖部为最强，持续时间较长。②第二心音（S<span
|
class="sub">2</span>）：标志着心室舒张期的开始。主要是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭产生，由主动脉瓣部分（A<span
|
class="sub">2</span>）和肺动脉瓣部分（P<span
|
class="sub">2</span>）两个主要部分组成。听诊的特点为音调较高而清脆，心前区各部均可听到，以心底部为最强，持续时间较短。③第三心音（S<span
|
class="sub">3</span>）：在心室舒张早期，血流快速冲击心室壁，引致室壁、腱索及乳头肌瞬间紧张振动。听诊的特点为音调轻而低，持续时间短（约0.04秒），于心尖部或其内上方最清楚。④第四心音（S<span
|
class="sub">4</span>）：在心室舒张末期，与心房收缩导致心肌振动有关。听诊的特点为在S<span class="sub">1</span>前0.1秒出现，声音低沉。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">064</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">心音的改变如下。①强度的改变：S<span class="sub">1</span>增强见于高热、甲状腺功能亢进及心室肥大；S<span
|
class="sub">1</span>减弱见于心肌炎、心肌梗死及左心功能不全；S<span
|
class="sub">2</span>的增强通常与主动脉及肺动脉压力升高紧密相关，如高血压、二尖瓣狭窄、肺源性心脏病等。当主动脉、肺动脉压力降低时，如主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、严重的肺动脉瓣狭窄等可导致S<span
|
class="sub">2</span>减弱。S<span class="sub">1</span>和S<span
|
class="sub">2</span>同时增强，见于心脏活动增强时，如运动、贫血、激动等；S<span class="sub">1</span>和S<span
|
class="sub">2</span>同时减弱见于心肌严重受损如心肌梗死、肺气肿、大量胸腔积液、休克等。②性质的改变：当S<span
|
class="sub">1</span>和S<span
|
class="sub">2</span>相似且心率较快时，心室收缩期与舒张期的时长近乎相等，两个心音强度趋于一致，间隔均匀，类似钟摆连续摆动的“嗒嗒”声，称钟摆律。若心率超过120次/分，心音模式与胎儿的心音极为相似，又称胎心律。多见心肌炎、急性心肌梗死等。
|
</p>
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<p class="content">4）额外心音：在常规S<span class="sub">1</span>与S<span
|
class="sub">2</span>序列之外听到额外的、病理性的心音。根据其出现时期可分为舒张期额外心音、收缩期额外心音，多为病理性。</p>
|
<p class="content">奔马律：是在S<span class="sub">2</span>之后出现的病理性的S<span
|
class="sub">3</span>，心率快，与原有的S<span class="sub">1</span>、S<span
|
class="sub">2</span>形成似马奔跑时的声音，是心肌严重受损的体征。按出现的时间先后分：①舒张早期奔马律：又称室性奔马律，警惕严重的器质性心脏病，如心力衰竭、急性心肌梗死、心肌疾病等。②舒张晚期奔马律：又称房性奔马律，见于肥厚型心肌病、高血压心脏病、主动脉瓣狭窄等。③重叠型奔马律：是舒张早期和晚期奔马律并存的奔马律，见于心肌病、心力衰竭等。
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</p>
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<p class="content">
|
开瓣音：即二尖瓣开放拍击声，常在二尖瓣狭窄且瓣膜柔软时出现，是早期舒张期左房至左室快速充盈所致。高音调、短促响亮，在心尖内侧明显。尤其为评估二尖瓣分离术的适应证提供重要线索。</p>
|
<p class="content">心包叩击音：听诊在心尖部和胸骨下端左缘最清楚，声音弱，具有拍击性，于舒张期出现。常见于缩窄性心包炎。</p>
|
<p class="content">
|
收缩期额外心音：包括收缩早期、中期、晚期。①收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音）：肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉狭窄、肺动脉高压等；主动脉收缩期喷射音常见于高血压、主动脉狭窄等。②收缩中、晚期喀喇音常见于二尖瓣脱垂。
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</p>
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<p class="content">5）杂音：是指在心音及额外心音以外的一种持续时间较长的异常声音，可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。它对心脏病的诊断有重要意义。</p>
|
<p class="content">产生机制：是由于血流加速或血流紊乱、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、心腔或大血管间有异常的通道、血管腔扩大或狭窄、心腔内有漂浮物，产生漩涡使心壁或血管壁发生振动所致。
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</p>
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<p class="content">听诊要点：分析杂音时应注意杂音出现的最响部位、时期、性质、强度、传导方向及其与呼吸、体位及运动的关系。杂音的强度一般采用Levine
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6级分级法见表1-9，主要指收缩期杂音，舒张期杂音分级可参照此标准，但临床上多数仅以轻、中、重三级表示。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">065</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle ">表1-9 收缩期杂音的分级</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0084-01.jpg" style="width:100%" alt="表1-9 收缩期杂音的分级"
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active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：如3级杂音，记录方式为3/6级杂音。</p>
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</div>
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<p class="content">一般器质性杂音多在3级及以上，但仍需结合临床根据杂音的性质、粗糙程度及传导等来综合分析。功能性与器质性杂音的鉴别见表1-10。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-10 功能性杂音与器质性杂音的鉴别</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0084-02.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-10 功能性杂音与器质性杂音的鉴别" active="true" /></div>
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<p class="content">常见杂音的特点及临床意义如下。</p>
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<p class="content">
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二尖瓣区收缩期杂音：功能性杂音常见于剧烈运动、体温升高、贫血状态、妊娠期间以及甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和，呈典型的吹风样，其强度一般不超过2/6级（即轻度杂音），时限短暂，且局限于二尖瓣听诊区。高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、贫血性心肌病或扩张型心肌病导致左心腔扩大时，可引起二尖瓣相对性关闭不全，进而产生具有一定心脏病理意义的功能性杂音。杂音性质略显粗糙，仍为吹风样，但强度可能增强至2～3/6级（即轻至中度杂音），时限延长，沿一定方向传导。器质性杂音多见于二尖瓣瓣膜本身或其结构发生病变的情况，如二尖瓣关闭不全等。杂音性质显著粗糙，音调高亢，吹风样明显，强度≥3/6级（即中度以上杂音），持续时间长，几乎贯穿整个收缩期，甚至可能掩盖S<span
|
class="sub">1</span>，且常向左腋下区域传导。</p>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">主动脉瓣区收缩期杂音：功能性杂音见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A<span
|
class="sub">2</span>亢进；器质性杂音多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且A<span
|
class="sub">2</span>减弱。</p>
|
<p class="content">
|
肺动脉瓣区收缩期杂音：功能性杂音在青少年及儿童中较为常见，表现为柔和、吹风样的特征，强度不超过2/6级，持续时间较短。肺淤血或肺动脉高压引起的肺动脉扩张，可产生相对性肺动脉瓣狭窄的杂音，其听诊特点与生理性杂音类似，但强度较高，P<span
|
class="sub">2</span>亢进，见于二尖瓣狭窄和先天性心脏病如房间隔缺损等。器质性杂音多见于肺动脉瓣狭窄，呈典型的收缩中期喷射性杂音，粗糙且强度≥3/6级，常伴有震颤现象，且P<span
|
class="sub">2</span>减弱。</p>
|
<p class="content">
|
三尖瓣区收缩期杂音：功能性杂音多见于右心室扩大，如二尖瓣狭窄和肺源性心脏病。由于右心室扩张引起的三尖瓣相对性关闭不全所导致，为柔和的吹风样杂音，尤其在吸气过程中会有所增强，强度不会超过3/6级，并且随着疾病的改善和心腔体积的减小，杂音可能会减弱乃至消失。由于右心室扩大，听诊位置可能会偏移至心尖区左侧，增加了与二尖瓣关闭不全杂音的鉴别难度。器质性杂音极为少见，听诊特征类似于器质性二尖瓣关闭不全，表现为全收缩期杂音，不会传导至腋下区域，同时伴有颈静脉和肝脏的收缩期搏动。此外，在胸骨左缘第3、第4肋间，常可闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，并伴有震颤，有时呈现喷射性，提示存在室间隔缺损等。
|
</p>
|
<p class="content">二尖瓣区舒张期杂音：功能性杂音常见于中、重度主动脉瓣关闭不全，由于左室舒张期容量负荷过重，导致二尖瓣处于半关闭状态，形成相对狭窄，产生Austin
|
Flint杂音。器质性杂音多见于风湿性心瓣膜病所致的二尖瓣狭窄。心尖部第一心音亢进，局限于心尖区的舒张中晚期低调、隆隆样递增型杂音，平卧及左侧卧位易闻及，常伴震颤。</p>
|
<p class="content">
|
主动脉瓣区舒张期杂音：主要由各种原因引起的主动脉瓣关闭不全所致。呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，在主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸时最为清晰。常见于先天性心脏病、风湿性心瓣膜病、特发性主动脉瓣脱垂及马方综合征等导致的主动脉瓣关闭不全。
|
</p>
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<p class="content">
|
肺动脉瓣区舒张期杂音：器质性病变引发的杂音较为罕见，由于肺动脉的扩张导致相对性关闭不全而引发功能性杂音。听诊时呈现为柔和且较为局限的吹风样声音，具有舒张期递减的特性。尤其在吸气末增强，常伴肺动脉第二心音（P<span
|
class="sub">2</span>）的亢进，称为Graham Steell杂音。是二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压的典型体征。</p>
|
<p class="content">三尖瓣区舒张期杂音：局限于胸骨左缘的第4、5肋间，表现为低调的隆隆样杂音。在深吸气末增强，提示三尖瓣狭窄，相对少见。</p>
|
<p class="content">
|
连续性杂音：常见于先天性心脏病，特别是动脉导管未闭。杂音粗糙且响亮，类似于机器转动的声音，持续整个心动周期，期间无中断，能掩盖第二心音。常在胸骨左缘第2肋间稍外侧可以清晰听到，伴有震颤。先天性心脏病中的主肺动脉间隔缺损也产生类似杂音，听诊位置约在胸骨左缘第3肋间。
|
</p>
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<p class="content">
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6）心包摩擦音：指脏层与壁层心包之间因生物性病理改变或理化刺激引起纤维蛋白沉积，使心包膜面粗糙化，在心脏搏动时相互摩擦所产生的声音。音质粗糙、音调较高，类似纸张或皮革摩擦的音响。在心前区及胸骨左缘第3～4肋间听诊最为清晰，尤其在坐位前倾以及呼气末时更明显。与心脏搏动节律保持一致，即便患者屏气，该摩擦音依然存在，这一特性有助于与胸膜摩擦音进行鉴别。见于各类感染性心包炎，也见于非感染性疾病，如急性心肌梗死、尿毒症以及系统性红斑狼疮导致的心包炎等。当心包腔内积液量逐渐增多时，心包摩擦音往往会消失。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">067</div>
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临床疾病概要
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（五）血管</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．视诊</span></p>
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<p class="content">
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（1）肝-颈静脉反流征：医生用右手掌面（或双手叠加），在患者的右上腹（肝脏所在区域）持续平稳地施加中等压力，压迫肝脏时间持续10～30秒，密切观察患者颈静脉的充盈情况，如果出现颈静脉充盈或怒张更明显，即为肝-颈静脉反流征阳性，是右心衰代表性的体征。
|
</p>
|
<p class="content">（2）毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，心脏收缩和舒张时发白的局部边缘出现有规律的红、白交替的现象，即为毛细血管搏动征。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．触诊</span> 主要触诊动脉脉搏，可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等。注意两侧、上下肢脉搏情况的对比。检查内容如下。</p>
|
<p class="content">
|
（1）脉率及脉律：平静情况下正常成人脉率为60～100次/分，脉搏增快指脉率＞100次/分，常见于情绪紧张、剧烈运动及病理情况下甲亢、发热、贫血、心力衰竭、休克等；脉搏减慢指脉率＜60次/分，常见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退等，也可以见于运动员。正常人脉律规则，各种心律失常均可影响脉率，如房颤有脉搏短绌。
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</p>
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<p class="content">（2）强弱：与心排血量、脉压及周围血管阻力均相关。脉搏增强常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等；脉搏减弱常见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等。</p>
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<p class="content">（3）异常波形</p>
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<p class="content">
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1）水冲脉：医生握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故称水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。常见于主动脉瓣严重关闭不全、动脉导管未闭、严重贫血等。
|
</p>
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<p class="content">2）交替脉：系节律规则而强弱交替的脉搏，一般认为是心肌损坏的表现。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌炎等。</p>
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<p class="content">3）奇脉（吸停脉）：指吸气时患者脉搏显著减弱甚至消失的现象，是心脏压塞的重要体征之一，主要见于心包积液和缩窄性心包炎。</p>
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<p class="content">4）无脉（脉搏消失）：见于严重休克；因某一部位动脉闭塞而导致闭塞处远端脉搏消失，如多发性大动脉炎。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．听诊</span> 正常可在颈部相关动脉处听到相当于第一心音和第二心音的血管搏动音，如有病变可产生血管杂音。
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</p>
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<p class="content">
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（1）静脉杂音：颈静脉营营声，表现为低调、柔和、连续性杂音，常在颈根部至右侧锁骨下，坐、立位时明显，为血液回流所致，手指压迫颈静脉可使之消失，属无害性杂音；肝硬化导致门静脉高压，除有明显的腹壁静脉曲张，可闻及脐周或上腹部连续性静脉营营声。
|
</p>
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<p class="content">
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（2）动脉杂音：甲状腺功能亢进症患者因血流丰富，可有甲状腺侧叶的连续性杂音；在狭窄处出现的收缩期杂音见于多发性大动脉炎；上腹、腰背部出现的收缩期杂音见于肾动脉狭窄；外周动静脉瘘病变部位出现连续性杂音等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">068</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（3）枪击音：外周较大动脉（如股动脉）表面轻放听诊器膜型体件，可闻及与心跳一致短促如射枪的声音，称为枪击音。</p>
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<p class="content">（4）Duroziez双重杂音：以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。</p>
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<p class="content">
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在主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭和严重贫血时，可引起脉压增大，周围血管可出现毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音，合称周围血管征。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．血压</span> 通常指体循环动脉血压，是指推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力，是重要的生命体征之一。
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</p>
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<p class="content">
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（1）测量方法及注意事项：测压前半小时患者避免咖啡摄入、禁烟且排空膀胱，安静环境下静坐休息不少于5分钟。测量时患者采取坐位或仰卧位，将上肢完全裸露，并伸直，同时轻度外展，以确保肘部与心脏处于同一水平高度。将血压计的袖带平整缠绕于上臂，下缘应位于肘窝上方2.5cm的位置，中央对准肱动脉。医生通过触诊确定肱动脉的搏动点后，将听诊器膜件放置在搏动点上，。当充气至肱动脉搏动音消失后再升高30mmHg，缓慢放气（2～6mmHg/秒），过程中仔细听诊，同时双眼平视汞柱，根据柯氏音变化准确读取收缩压和舒张压数值，听到第一声响亮拍击声的压力代表收缩压，咚音消失时的压力值为舒张压。血压至少间隔1～2分钟再测一次。
|
</p>
|
<p class="content">（2）血压标准：正常成人血压范围为收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg。超出正常范围即为异常血压，属病理表现。</p>
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<p class="content">
|
（3）血压变动的临床意义：在受试者处于安静且清醒的状态下，采用标准化的血压测量方法，非同日测量至少三次的血压值显示收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，即可确诊为高血压。若仅收缩压达到或超过140mmHg，而舒张压正常，则被称为单纯收缩期高血压。原发性高血压大约占高血压的95%，其余高血压患者继发于其他疾病，被称为继发性或症状性高血压，如慢性肾炎等。
|
</p>
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<p class="content">当血压值低于90/60mmHg时，即定义为低血压。持续性的低血压状态往往与严重的健康状况相关联，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。</p>
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<p class="content">脉压（pulse
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pressure，PP）作为血压的一个重要组成部分，其正常范围为30～40mmHg。脉压增大（PP＞40mmHg）见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。脉压减小（PP＜30mmHg）见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭等。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">五、腹部检查</h3>
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<p class="content">
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腹部的上界由剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎围成。下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第5腰椎下缘的连线。侧面以腋后线为界，分为腹前外侧壁和腹后壁。腹部是许多内脏器官所在的区域，包括消化系统、泌尿系统、生殖系统等多个系统的重要脏器。因此，腹部检查对于诊断腹部疾病、评估病情以及制定治疗方案具有重要意义。腹部检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊，尤其以触诊最为重要。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）体表标志及分区</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．体表标志</span> 为了准确地指出体征部位，常用的体表标志有腹上角、肋弓下缘、腹中线、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹股沟韧带、脊肋角、肋脊角、髂后上棘（图1-23）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">069</div>
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</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0088-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-23 腹部前面体表标志</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．腹部分区</span> 有助于医生在诊断和治疗腹部疾病时更准确地定位病变部位。目前常用的腹部分区有两种。</p>
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<p class="content">（1）四分法：以脐部为中心，通过划一水平线和垂直线将腹部划分为四个区域，分别如下。</p>
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<p class="content">1）右上腹：包括肝、胆囊、胆管、胃幽门部、胰头、十二指肠、小肠、结肠肝曲，以及部分横结肠和右肾上腺、右肾、下腔静脉等。</p>
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<p class="content">2）右下腹：主要包括小肠、盲肠、阑尾，以及部分升结肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、右侧输尿管、男性的右侧精索或女性的右侧卵巢及输卵管。</p>
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<p class="content">3）左上腹：主要包括脾、胃、肝左叶、胰体尾，以及小肠、左肾上腺、左肾、结肠脾曲，还有部分横结肠和腹主动脉等。</p>
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<p class="content">4）左下腹：主要包括小肠、乙状结肠，以及部分降结肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、左输尿管、男性的左侧精索或女性的左侧卵巢及输卵管等。</p>
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<p class="content">
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（2）九分法：通过两条水平线（肋弓下缘连线与髂前上棘连线）及两条垂直线（髂前上棘至腹中线中点垂线）划分为由上水平线、下水平线、左垂直线及右垂直线所围成的九个解剖分区。</p>
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<p class="content">1）右季肋区（右上腹部）：主要包含肝脏的右叶和胆囊等器官。</p>
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<p class="content">2）左季肋区（左上腹部）：主要包含脾脏和胰腺的尾部等。</p>
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<p class="content">3）右侧腹区（右腰部）：位于右季肋区下方，主要包含部分小肠、升结肠及右肾。</p>
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<p class="content">4）脐区（中腹部）：位于腹部中央，主要包含十二指肠、空肠、回肠、肠系膜及淋巴结、腹主动脉等。</p>
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<p class="content">5）左侧腹区（左腰部）：位于左季肋区下方，主要包含部分小肠、降结肠及左肾。</p>
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<p class="content">6）右下腹区（右髂部）：与四分法中的右下腹区域大致相同。</p>
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<p class="content">7）中下腹区（耻骨上部）：位于脐区下方，主要包含膀胱和子宫（女性）等。</p>
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<p class="content">8）左下腹区（左髂部）：与四分法中的左下腹区域大致相同。</p>
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<p class="content">9）中上腹区：主要包含胃、肝左叶、十二指肠、胰腺、横结肠、大网膜等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）视诊</p>
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<p class="content">
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腹部视诊时，患者需空腹仰卧，双上肢放于身体两侧，充分暴露腹部，上自剑突，下至耻骨联合。注意躯体其他部分应遮盖，且暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。检查时保持环境温暖，光线适宜，从前面斜射观察腹部形态、肿块、肠形和蠕动波等。医生站于患者右侧，自上而下系统检查，必要时降低视线，从侧面切线视角查找微小病变。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">070</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">腹部的视诊包括腹部外形、腹壁静脉、脐部改变、蠕动波及腹部搏动等检查。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．腹部外形</span> 应注意腹部是否对称、有无局部肿胀、隆起或凹陷。健康成人平卧时腹部平坦或微凹，坐起时脐下略凸。腹部外形可因个体差异而不同，如肥胖者和小儿餐后腹部饱满，较瘦者及老年人则腹部低平。
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</p>
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<p class="content">
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（1）腹部膨隆：仰卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合的平面。异常情况有两种。全腹膨隆，指患者腹部呈球形或椭圆形，见于大量腹水、巨大腹内包块（如卵巢囊肿、畸胎瘤）等；局部膨隆多见于增大的脏器、炎性包块、肿瘤、局部积液、肠曲胀气及腹壁疝或肿物等。
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</p>
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<p class="content">
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（2）腹部凹陷：仰卧时前腹壁显著低于肋缘与耻骨联合的平面。全腹凹陷见于消瘦和脱水者。极严重病变如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者前腹壁可能极度凹陷，贴近脊柱，使肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，形成舟状腹。局部凹陷较为罕见，常由手术后腹壁瘢痕收缩引起。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．呼吸运动</span> 男性及儿童主要依赖腹式呼吸。当出现腹膜炎症、大量腹水或巨大肿块时，腹式呼吸运动可减弱甚至消失。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．腹壁静脉</span> 正常人腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而形成侧支循环时，腹壁静脉可显著的扩张或迂曲，称腹壁静脉曲张。
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</p>
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<p class="content">
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检查血流方向可辨别腹壁静脉曲张来源。在检查血流方向时，应选择无分支的腹壁静脉。医生用右手示指和中指并拢压在静脉上，一指紧压并滑动静脉排出血液，然后观察静脉在放松手指后是否迅速充盈，以此判断血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉流入下腔静脉。
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</p>
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<p class="content">
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当门静脉高压时，血流方向是以脐为中心向四周放射状流动，形成“海蛇头”，常见于肝硬化。当上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉血流方向向下，常由于肿瘤或血栓压迫导致；当下腔静脉阻塞时，腹壁浅静脉血流方向向上，意义同上腔静脉阻塞。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．胃肠型及蠕动波</span> 当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃肠因胀气而显著隆起，形成可见的胃型和肠型轮廓。伴阵发性蠕动增强，在腹壁上可观察到明显的蠕动波。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">5．腹壁其他情况</span> 主要通过视诊进行诊断，皮肤情况见表1-11。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-11 腹壁其他情况</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0089-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-11 腹壁其他情况" active="true" /></div>
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<div class="page-bottom-right">071</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（三）触诊</p>
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<p class="content">
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腹部触诊是检查腹部的一种常用方法，通过触摸、按压等方式对腹部脏器进行检查。嘱患者低枕仰卧，双臂平放于身体两侧，双腿屈曲并稍分开，口张开行腹式呼吸以放松腹肌。检查肝、脾时可分别用左、右侧卧位，检查肾脏可用坐或立位。医生站立于患者右侧，面向患者，以便观察其表情变化，确保手部温暖，动作轻柔。检查顺序一般先从左下腹开始，逆时针方向由下而上，先左后右，由浅入深，全面触及腹部，并注意比较病变区与健康部位。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．腹壁紧张度</span> 正常人的腹壁柔软，下压时没有阻力且没有异常的压痛点。腹壁存在一定张力，但质地柔软，在外力施加下易出现压陷，称腹壁柔软。儿童由于对触摸行为不习惯或怕痒而出现发笑反应时，可致腹肌发生自主性痉挛，称肌卫增强。如给予适当的诱导或转移其注意力后便会逐渐消失，属于正常的生理表现。在病理状态下，全腹部或者局部区域的腹壁紧张度会出现不同程度的改变。
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</p>
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<p class="content">（1）腹壁紧张度增加</p>
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<p class="content">
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1）弥漫性腹肌紧张：急性弥漫性腹膜炎时，整个腹部肌肉呈现出强烈的紧张状态，触摸如同木板一般强直坚硬，称板状腹，多由胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致；结核性腹膜炎及癌肿发生腹膜转移时，因腹膜受到病变影响而增厚，在触诊时呈现出一种类似揉面团的柔韧、抵抗感，称揉面感。
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</p>
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<p class="content">2）局部腹肌紧张：提示相应部位的病变。急性胆囊炎患者，右上腹腹壁紧张度明显增加；急性阑尾炎患者，右下腹腹壁紧张度明显增加。</p>
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<p class="content">（2）腹壁紧张度减低：表现为按压腹壁时感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。可能见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后等情况。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．压痛及反跳痛</span></p>
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<p class="content">
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（1）压痛：是指在腹部触诊过程中，当按压腹部某一区域时，患者感觉到疼痛。这种疼痛的产生可能是由于腹部脏器的病变、腹壁自身的问题或者腹膜受到刺激等原因引起的。若压痛局限于一点时，称为压痛点。明确而固定的压痛点，是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏点（Mc
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Burney点）压痛多见于阑尾炎；胆囊点（右腹直肌外缘与肋弓交界处）压痛见于胆囊病变。</p>
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<p class="content">
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（2）反跳痛：指的是在体格检查时，医生用2～3个手指（示、中、环指）并拢向深腹部压迫，然后突然脱离检查部位，患者感到一种抽痛感。这种疼痛通常发生在腹部疾病引发的感染累及腹壁时，临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激征，提示急性腹膜炎。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．腹腔内主要脏器触诊</span></p>
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<p class="content">（1）肝脏触诊</p>
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<p class="content">1）触诊方法：患者应仰卧，双膝屈曲，腹壁放松，并进行深腹式呼吸。医生位于患者右侧，可选用单手或双手触诊法。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">072</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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单手触诊法：医生右手四指并拢，掌指关节伸直，置于右腹部预估肝下缘或叩诊浊音界下方，随患者呼气，手指压向腹壁深部。吸气时，手指缓慢上抬，朝肋缘方向迎触下移的肝缘。重复此过程，手指逐渐向肋缘移动，直至触及肝缘或肋缘。需分别在右锁骨中线及前正中线触诊肝缘，并在平静呼吸时测量其与肋缘或剑突根部的距离。
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</p>
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<p class="content">
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双手触诊法：触诊方法同单手触诊法。医生右手位置与单手触诊法相同，左手需置于患者右后腰，从第12肋骨与髂棘间的脊柱旁肌肉外侧，向上推，限制胸部的扩张，提高触诊效果（图1-24）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0091-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-24 肝脏双手触诊示意图</p>
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</div>
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<p class="content">2）触诊内容：包括大小、质地等。</p>
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<p class="content">
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大小：正常成人体型适中时肝脏通常不可触及。但在腹壁松弛或体瘦者深吸气时，右肋缘下可触及不超过1cm的肝脏，剑突下则不超过3cm。若超出此范围，需结合肝上界位置判断：肝上界正常或升高提示肝大；降低为肝下移。肝大可见于肝炎、血吸虫病、肝瘀血、肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。
|
</p>
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<p class="content">质地：质软如触嘴唇，见于正常肝脏；质韧如触鼻尖，见于急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血等；质硬如触额部，见于肝硬化，但肝癌最硬。</p>
|
<p class="content">表面及边缘：正常肝脏光滑且边缘整齐锐利；肝硬化时表面略不平，偶有小结节，边缘圆钝；肝癌则表面高低不平，有结节或巨块样隆起，边缘不规则。</p>
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<p class="content">压痛：正常肝脏无压痛，当肝包膜炎症或肝大使张力增加时，肝区出现压痛，见于急性肝炎、肝脓肿及肝肿瘤等。</p>
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<p class="content">搏动：正常肝脏触不到搏动。三尖瓣关闭不全、肝动脉瘤时，可触及扩张性搏动；较大的腹主动脉瘤可有传导性搏动。</p>
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<p class="content">3）临床意义：如下所述。</p>
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<p class="content">
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肝脏下缘位置异常：肝外原因常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时；肝脏本身肿大可见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等弥漫性肿大疾病，以及肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿（包括肝包囊虫病）等局限性肿大疾病。
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</p>
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<p class="content">肝脏质地异常：肝脏触之似鼻尖者为质韧（中等硬），见于肝炎、脂肪肝及肝淤血；触之硬如额头者为质硬，见于肝硬化、肝癌。</p>
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<p class="content">肝脏边缘及表面异常：肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">073</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（2）胆囊触诊：胆囊触诊方法与肝脏触诊相似。正常情况下，胆囊不可触及。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直肌外缘交界处可触及一梨形或卵圆形包块，质地因病变性质而异。急性胆囊炎时，胆囊肿大且有囊性感，伴有明显压痛；壶腹周围癌时，胆囊肿大有囊性感但无压痛；胆囊结石或胆囊癌时，胆囊肿大呈实体感。
|
</p>
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<p class="content">
|
胆囊触痛征，又称墨菲征（Murphy征）。检查时，医生以左手掌平放于患者右肋弓处，拇指施中等压力按压胆囊压痛点，嘱患者深吸气，若患者因疼痛突然屏气则为阳性，提示急性胆囊炎。</p>
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<p class="content">（3）脾脏触诊</p>
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<p class="content">
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1）触诊方法：对于明显肿大且位置表浅的脾脏，可采用浅部触诊法。若脾脏位置较深或腹壁较厚，则应使用双手触诊法。患者仰卧，医生左手置于其左腰部第9～11肋处，向前托起脾脏；右手平放于左侧腹部，与肋弓垂直，随腹式呼吸自下而上触诊。如脾脏轻度肿大且仰卧位不易触及，建议改为右侧卧位进行检查。
|
</p>
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<p class="content">2）测量方法：正常脾脏不能触及，若能触及除因内脏下垂、左侧胸腔大量积液或气胸至脾下移外，均提示脾大。可用三线记录法测量脾大（图1-25）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0092-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-25 脾大测量法示意图</p>
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</div>
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<p class="content">“Ⅰ”线又称甲乙线，左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。</p>
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<p class="content">“Ⅱ”线又称甲丙线，交叉点至脾的最远端距离。</p>
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<p class="content">“Ⅲ”线又称丁戊线，表示脾右缘到前正中线的垂直的距离，超过正中线以“+”号表示，未超过则以“-”号表示。</p>
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<p class="content">
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3）脾大的分度及临床意义：临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时，脾脏不超过肋下2cm者为轻度肿大，见于急、慢性肝炎、伤寒等、感染性心内膜炎等，质地较柔软；中度肿大在肋缘下2cm至脐水平线之间，见于肝硬化、白血病、淋巴瘤，质地较硬；高度肿大超过脐水平以下，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、疟疾等，表面不光滑而有结节者，见于淋巴肉瘤。
|
</p>
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<p class="content">
|
（4）腹部肿块：触及腹部包块，可能来自腹壁、腹腔内或腹膜后的各种组织和器官，如脏器肿大、空腔脏器膨胀、组织增生、炎症粘连、良恶性肿瘤等。有时要将正常脏器与病理性肿块区别开。</p>
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<p class="content">
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（5）液波震颤：当腹水量较大时，通过叩击腹部可检测液波震颤，即波动感，通常需3000ml以上液量才能检出。患者平卧，医生一手贴腹壁，另一手叩击对侧，波动感明显。但此法不如移动性浊音检测敏感，且可能在肥胖者中出现假阳性，应注意鉴别。
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</p>
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<p class="content">
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（6）振水音：检查时患者仰卧，医生将一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。当大量液体与气体积聚于胃中，清晨空腹或餐后6～8小时仍有上腹部振水音，提示可能的幽门梗阻或胃扩张。正常情况下，仅在餐后或大量饮水后出现此现象。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">074</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="poemtitle-l">（四）叩诊</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．腹部叩诊音</span> 通常为鼓音，肝脾区呈浊音或实音。胃肠高度胀气、人工气腹及胃肠穿孔时，叩诊呈现高度鼓音。实质脏器肿大、腹腔内肿物或大量腹水时，病变区域可出现浊音或实音。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．肝脏叩诊</span> 肝脏叩诊呈实音。</p>
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<p class="content">（1）肝上界：沿右侧锁骨中线自上而下叩诊，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间。</p>
|
<p class="content">
|
（2）肝下界：由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊，由鼓音转为浊音处确定。因与胃、结肠等重叠，多依赖触诊。触诊所得肝下缘较叩诊低2～3cm。肝上至肝下界之间称肝浊音区，正常成人在9～11cm。
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</p>
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<p class="content">（3）肝浊音界改变：肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝癌等；缩小见于肝硬化及胃肠胀气；消失代之以鼓音见于急性胃肠穿孔。移位现象可提示右肺纤维化、腹水、肺气肿等疾病。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．移动性浊音</span> 腹腔内有游离液体超过1000ml时，即可叩得移动性浊音。嘱患者取仰卧位，由于重力作用，液体积聚于腹部两侧，故该区域叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内气体浮于液面上，叩诊呈鼓音。再令患者转为侧卧位，腹水移向下部，肠管上浮，下侧腹部叩诊呈浊音，上侧则呈鼓音。此现象因体位变化导致浊音区移动，称移动性浊音。此为诊断腹水的重要方法（图1-26）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0093-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l-b">图1-26 卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图</p>
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<p class="imgdescript">A．卵巢囊肿；B．腹水。</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（五）听诊</p>
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<p class="content">全面听诊腹部各区，使用听诊器听取腹部肠鸣音、血管杂音和摩擦音等异常声音。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">1．肠鸣音</span> 指在肠蠕动过程中，肠管内的气体和液体流动所产生的断续咕噜声或气过水声。通常以右下腹部为听诊点，正常情况下肠鸣音频率为4～5次/分钟。当肠蠕动增强时，若肠鸣音超过10次/分钟但音调不高亢，称肠鸣音活跃，常见于急性胃肠炎、服用泻药后或胃肠道大出血。若肠鸣音超过10次/分钟且音调高亢，甚至呈叮当声或金属音，则为肠鸣音亢进，多见于机械性肠梗阻。若肠壁肌肉疲劳导致蠕动减弱，肠鸣音减少至数分钟一次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、电解质紊乱（如低血钾）、腹膜炎、胃肠动力低下等。若持续3～5分钟未听到肠鸣音，且轻叩或搔弹腹部仍未听到，称肠鸣音消失，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">075</div>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">2．血管杂音</span> 分为动脉性和静脉性杂音。</p>
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<p class="content">（1）动脉性杂音：常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。</p>
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<p class="content">（2）静脉性杂音：为连续性“嗡鸣”音，常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处，提示门静脉高压。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．摩擦音</span> 在局部腹膜炎症等情况下，于深呼吸时在各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。如腹膜纤维渗出性炎症时，可在腹壁听到摩擦音。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">六、生殖器、肛门和直肠检查</h3>
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<p class="content">
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生殖器、肛门和直肠检查是体格检查的重要组成部分，因涉及隐私部位，部分患者可能产生紧张或抵触情绪。医生应以患者为中心，给予人文关怀，详细解释检查的目的、步骤及其必要性，尊重患者知情权和隐私权。若患者拒绝检查，需尊重其意愿。男性医生对女性患者进行检查时，应有女性医务人员或家属陪同。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）生殖器检查</p>
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<p class="content">
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生殖器检查是评估男性和女性生殖器官健康状况的重要环节。通过定期的检查，可以及时发现并治疗生殖器官的疾病，避免病情恶化或引发其他并发症。同时，生殖器检查也是优生优育的重要保障，有助于提前发现并解决可能影响生育能力的问题。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．男性生殖器检查</span></p>
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<p class="content">（1）阴茎</p>
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<p class="content">
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1）包皮：是覆盖阴茎头部的皮肤，正常情况下不应遮住尿道口。包茎指包皮无法上翻至露出阴茎头，由包皮口狭窄或炎症、外伤粘连引起。若包皮长度超过阴茎头，但翻起后能露出尿道口或阴茎头，称包皮过长，容易引起尿道外口或阴茎头感染、嵌顿；污垢长期残留常被认为是阴茎癌的重要致病因素之一。
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</p>
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<p class="content">
|
2）阴茎头与阴茎颈：阴茎前端膨大部分称为阴茎头，俗称龟头。在阴茎头、颈交界部位有一环形浅沟，称为阴茎颈。检查时应将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈，注意观察其色泽、有无肿胀和病灶。正常阴茎头红润、光滑，如阴茎头呈现硬结、溃疡或菜花状增生物可能提示阴茎癌。有椭圆硬溃疡，愈后留疤，提示梅毒可能。而尖锐湿疣表现为融合的淡红丘疹，形态如蕈样，乳突状突起。
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</p>
|
<p class="content">
|
3）尿道口：医生用示指与拇指，轻轻挤压龟头使尿道口张开，主要检查其是否有红肿、分泌物或溃疡，如存在以上体征，可能提示淋球菌等感染引发的尿道炎。尿道口狭窄常由先天畸形或炎症引起。注意尿道口有无异常位置，如尿道下裂，其特征是尿道口位于阴茎腹面，尿液可能由此异常尿道口溢出。
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</p>
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<p class="content">（2）阴囊</p>
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<p class="content">
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1）阴囊皮肤和外形：正常表现为深暗色、皱褶皮肤。视诊时注意皮肤有无皮疹、脱屑、溃烂及阴囊外形有无肿胀、肿块，观察静脉状况。表皮样囊肿，表现为多形白黄小结节，是良性、无害的皮肤病变，由角蛋白碎屑堵塞毛囊形成。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">076</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）精索：为柔软条索状圆形结构，连接腹股沟与附睾，内含输精管、提睾肌等组织。精索在左、右阴囊腔内各有一条，位于附睾上方，检查时医生用拇指和示指触诊精索，从附睾摸到腹股沟环。输精管结核表现为串珠样肿胀；急性炎症表现为压痛和红肿；丝虫病可致硬结；精索静脉曲张则感蚯蚓团样变化。
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</p>
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<p class="content">
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3）睾丸：主要观察大小、形状、硬度和有无触痛等，注意对比双侧。急性睾丸炎常继发流行性腮腺炎或淋病，表现为急性肿痛和明显压痛。慢性肿痛或结核相关。睾丸肿瘤或白血病浸润的标志是单侧睾丸肿大、质硬有结节。睾丸萎缩可能由腮腺炎、外伤后遗症或精索静脉曲张所致，过小则提示先天异常或内分泌问题，如肥胖性生殖无能症。
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</p>
|
<p class="content">
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4）附睾：是精子成熟和储存的器官，位于睾丸后外侧。主要检查大小、有无结节及压痛等。急性炎症时，附睾肿痛明显，常伴睾丸肿大，边界模糊；慢性附睾炎肿大但压痛轻微。附睾结核表现为肿胀无压痛，质地硬且有结节，输精管可能增粗呈串珠状。结核病灶可能致阴囊皮肤粘连，引发瘘管。
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</p>
|
<p class="content">
|
（3）前列腺：位于膀胱下方，形状扁平如栗，常被左右两叶及正中沟区分。体检时，医生常采用肛门触诊。正常前列腺质韧且具弹性，肥大常伴随老化。良性肥大、无痛，常见于老年人。急性前列腺炎显示肿大且压痛明显，而前列腺癌则表现为肿大、质硬且有硬结节。触诊可取前列腺液做协助诊断。
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</p>
|
<p class="content">
|
（4）精囊：又称精囊腺，是椭圆囊状器官，位于膀胱后、输精管壶腹外侧。肛诊如触及精囊，常见于炎症、结核或癌变。精囊炎常伴前列腺病变，如前列腺炎、结核扩散或前列腺癌侵犯。精囊肿胀、触痛示意炎症，结节状提示结核可能，坚硬肿大提示癌变可能。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．女性生殖器检查</span></p>
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<p class="content">（1）外生殖器</p>
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<p class="content">
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1）阴阜：位于耻骨联合前面，为皮下脂肪丰富、柔软的脂肪垫。阴毛变化可揭示性腺功能状态，如阴毛减少可能指示性功能减退或希恩综合征（又称席汉病），增多则可能显示肾上腺皮质功能亢进。</p>
|
<p class="content">2）大阴唇：为一对纵行长圆形隆起的皮肤皱襞，皮下组织松软，富含脂肪及弹力纤维。尤其在生育后或绝经后可能萎缩，其自然合拢或分开状态可反映生育状况。</p>
|
<p class="content">
|
3）小阴唇：位于大阴唇内侧，为一对较薄的皮肤皱襞，两侧小阴唇常合拢遮盖阴道外口。如红肿疼痛可能由炎症引起，色素脱失可能提示白斑病，结节、溃烂需排除癌变，而乳突或蕈样突起则警惕尖锐湿疣。</p>
|
<p class="content">4）阴蒂：为两侧小阴唇前端会合处与大阴唇前联合之间的隆起部分，外表为阴蒂包皮，含男性阴茎样组织，性兴奋时勃起。阴蒂异常可能指示性发育问题或两性畸形。</p>
|
<p class="content">5）阴道前庭：位于小阴唇间，尿道、阴道开口于其中。前庭大腺，大小如黄豆，常有脓液溢出指示炎症；轻压痛、明显肿大则提示前庭大腺囊肿。</p>
|
<p class="content">（2）内生殖器</p>
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<p class="content">
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1）阴道：作为生殖通道，其收缩与伸展性显著，性刺激下前1/3段会收缩，主要通过阴道外口的处女膜形态判断未有性行为女性的状况，而有指征的已婚女性亦需阴道检查以防疾病。正常阴道黏膜呈浅红色，柔软、光滑。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">077</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）子宫：为空心肌肉器官，位于盆腔，呈倒梨形。检查以双合诊法进行，正常宫颈表面光滑，注意有无充血、糜烂，以及阴道穹隆的状况。环绕宫颈周围的阴道分前后、左右穹隆，后穹隆最深，为诊断性穿刺的部位。子宫体积匀称性增大见于妊娠；非匀称性增大见于各种肿瘤。
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</p>
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<p class="content">3）输卵管：长度在8～14cm，通常光滑、有弹性，无压痛。炎症或结核可能导致其肿胀、增粗，出现结节、弯曲或僵直，甚至粘连。双侧病变可引起管腔狭窄或阻塞，影响受孕。
|
</p>
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<p class="content">
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4）卵巢：女性的性腺，常在炎症或囊肿时增大伴压痛。绝经后萎缩，表面光滑，质地柔软，大小约4cm×3cm×1cm。双合诊检查，增大有压痛常见于卵巢炎症；卵巢囊肿常可出现卵巢不同程度肿大。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）肛门和直肠检查</p>
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<p class="content">
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直肠全长12～15cm，下连肛管。肛管下端在体表的开口为肛门，位于会阴中心体与尾骨尖之间。检查常用的体位有：肘膝位用于前列腺和直肠检查；左侧卧位适用于病重或老年患者；仰卧位或截石位用于重症或膀胱直肠窝检查；蹲位则有助于检查直肠疾病。记录病变时，注意肛门后正中点在不同体位的定位，如肘膝位时12点在肛门后正中，6点在前正中，仰卧位时相反。
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</p>
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<p class="content">肛门与直肠的物理检查方法是诊断肛门直肠疾病的重要手段，主要包括视诊、触诊以及使用特殊器械进行检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．视诊</span> 通过观察肛门的外观来初步判断是否存在异常。</p>
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<p class="content">（1）肛门闭锁与狭窄：多见于新生儿先天性畸形；因感染、外伤或手术引起的肛门狭窄，常可在肛周发现瘢痕。</p>
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<p class="content">（2）肛门瘢痕与红肿：肛门周围瘢痕，多见于外伤或手术后；肛门周围有红肿及压痛，常为肛门周围炎症或脓肿。</p>
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<p class="content">
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（3）肛裂：是肛管下段（齿状线以下）深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。患者自觉排便时疼痛，排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门常可见裂口，触诊时有明显触压痛。</p>
|
<p class="content">
|
（4）痔：常见于成人，由直肠下端内、外痔静脉丛扩张曲张形成，症状包括便血、痔块脱出、疼痛和瘙痒。内痔在齿状线上，黏膜覆盖，排便时可突出；外痔在齿状线下，肛门外可见；混合痔兼具两者特性，其上下均可见紫红包块，以肛管皮肤为界。
|
</p>
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<p class="content">
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（5）肛门直肠瘘：又称肛瘘，由肛管或直肠脓肿引发，通常含内口及外口，内口位在直肠内，外口则显现于肛周皮肤。瘘管连接二者，常有脓性分泌物排出。检查可见肛门皮肤瘘管开口，有时伴有硬结，直肠内亦能窥及内口。治疗困难，愈合缓慢。
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</p>
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<p class="content">
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（6）直肠脱垂：又称脱肛，指肛管、直肠或乙状结肠下端肠壁部分或全层外翻，尤其在排便时明显。患者蹲位检查，可见肛门外突出物，颜色紫红，形如球状，排便用力时突出更显著。直肠部分脱垂时（即黏膜脱垂），排便后可回纳；完全脱垂则呈椭圆块状，表面具环形皱襞，排便后不易回纳。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．触诊</span> 肛门直肠触诊是通过手指触摸来检查肛门及直肠内部是否存在异常，如肛门直肠周围脓肿、直肠息肉、直肠癌、肛裂等。</p>
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<p class="content">
|
患者通常取侧卧位或仰卧位，双腿屈曲，放松肛门。医生戴一次性手套，并在手指上涂抹润滑剂轻轻插入患者肛门进行触诊，沿肛管和直肠壁滑动并触诊其表面。如直肠剧烈触痛，常见于肛裂及感染；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；直肠内触及柔软、光滑而有弹性的包块常考虑直肠息肉；触及坚硬凹凸不平的包块，考虑直肠癌；指诊后指套表面带有黏液、脓液或血液，应取其涂片镜检或做细菌学检查。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">078</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">七、脊柱与四肢检查</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）脊柱检查</p>
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<p class="content">脊柱病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常，以及活动度受限等。脊柱检查时患者可取站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．脊柱弯曲度</span></p>
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<p class="content">
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（1）生理性弯曲：侧面观察脊柱正常人在直立位时有4个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。检查脊柱侧弯的方法：患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱，轻度侧弯时可借助触诊（示、中指或拇指沿脊椎棘突适当用力划压）确定，以皮肤出现的红色充血痕为标准，判断脊柱侧弯情况。正常人脊柱无侧弯。
|
</p>
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<p class="content">
|
（2）病理性变形：如下。①脊柱后凸：多发生于胸段脊柱，表现为脊柱过度后弯，也称为驼背。常见于佝偻病、结核、强直性脊柱炎、脊椎退行性变等。②脊柱前凸：多发生在腰椎，表现为腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，常见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。③脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸，可分为姿势性和器质性两种。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．脊柱活动度</span></p>
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<p class="content">（1）正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，颈椎和腰椎段活动范围最大，胸椎段活动范围最小，骶椎和尾椎融合成骨块状几乎无活动性。</p>
|
<p class="content">
|
检查脊柱的活动度时应让患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察脊柱的活动情况及有无变形。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。正常人直立、骨盆固定的条件下，颈段、胸段、腰段的活动范围参考值（表1-12）。
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</p>
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<p class="imgtitle ">表1-12 颈、胸、腰椎及全脊椎活动范围</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0097-01.jpg" style="width:100%" alt="表1-12 颈、胸、腰椎及全脊椎活动范围"
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active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：由于年龄、活动训练以及脊柱结构差异等因素，脊柱运动范围存在较大的个体差异。</p>
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</div>
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<p class="content">（2）活动受限：脊柱活动受限常见于颈椎病、腰椎椎管狭窄、椎间盘突出、肌纤维组织炎及韧带受损、结核或肿瘤浸润、外伤、骨折或关节脱位等。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">079</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">3．脊柱压痛与叩击痛</span></p>
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<p class="content">
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（1）压痛：患者取坐位、身体稍前倾，医生以右手拇指从枕骨粗隆自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时均无压痛。如出现压痛则提示压痛部位可能有病变，并应计数病变椎体的位置。脊椎棘突或椎旁组织压痛多见于颈椎病、腰椎结核、椎间盘突出、外伤或骨折，以及腰背肌纤维组织炎或劳损等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）叩击痛：包括直接和间接叩击法。①直接叩击法：用中指指端或叩诊锤垂直叩击胸椎与腰椎椎体棘突，颈椎位置较深一般不用此法检查。叩击痛的部位多为病变部位。②间接叩击法：患者取坐位，医生左手掌放于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，同时询问脊柱各节段有无疼痛。疼痛阳性主要见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。颈椎病或颈椎间盘突出症时可同时伴有上肢放射性疼痛。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）四肢与关节检查</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．上肢</span></p>
|
<p class="content">
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（1）长度：被检者双上肢向前手掌并拢，可粗略目测上肢的长度。正常时双上肢等长。长度不一主要见于先天性短肢畸形、骨折重叠和关节脱位等。肩关节脱位时患侧上臂可长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）肩关节：正常时两侧对称，双肩呈弧形。肩关节弧形轮廓消失，肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。锁骨骨折时远端下垂使该侧肩下垂，肩部突出如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位。正常时肩关节活动自如，肩关节周围炎时向各方向活动均受限称冻结肩。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎。肩关节出现压痛可见于肱二头肌长头腱鞘炎、冈上肌腱损伤、肩峰下滑囊炎等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）肘关节：正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，活动范围为屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上转动）80°～90°，旋后（手背向下转动）80°～90°。肘部骨折、脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折、桡骨头脱位。触诊可帮助了解肘关节周围皮肤温度、有无肿块、肱动脉搏动、桡骨小头是否有压痛、滑车淋巴结是否肿大等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（4）手与腕关节：手的功能位置为腕背伸30°并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势；手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约20°，向尺侧倾斜约10°，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。常见疾病如下。
|
</p>
|
<p class="content">1）腱鞘囊肿、腕肌腱腱鞘炎：腕关节背侧或旁侧局部隆起。</p>
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<p class="content">2）爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症和麻风等。</p>
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<p class="content">3）杵状指（趾）：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状，常见于慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌、发绀型先天性心脏病（图1-27）。
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</p>
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<p class="content">4）匙状甲（反甲）：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣（图1-28）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">080</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0099-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-27 杵状指（趾）</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0099-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-28 匙状甲</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．下肢</span></p>
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<p class="content">
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（1）一般外形检查：双侧对比检查下肢长度、外形，观察有无静脉曲张、肿胀，以及皮肤有无出血点、溃疡及色素沉着。一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形、骨折或关节脱位。一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成，肿胀伴皮肤灼热、发红见于蜂窝织炎或血管炎，下肢慢性溃疡常有皮肤色素沉着。
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</p>
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<p class="content">（2）关节检查</p>
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<p class="content">1）髋关节：髋关节检查方法及活动范围如下（表1-13）。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-13 髋关节检查方法及活动范围</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0099-03.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-13 髋关节检查方法及活动范围" active="true" /></div>
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<p class="content">
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2）膝关节：具体如下。①膝外翻：被检者暴露双膝关节，取站立位及平卧位检查，直立时双腿并拢，两股骨内髁及两胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状，也称“X形腿”（图1-29），见于佝偻病。②膝内翻：直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O”状，称“O形腿”（图1-30），见于小儿佝偻病。③浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医生一手虎口卡于患膝髌骨上极，并施压于髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨，此时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，为浮髌试验阳性，提示有中等量（50ml）以上关节积液。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">081</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0100-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-29 膝外翻</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0100-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-30 膝内翻</p>
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</div>
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<p class="content">
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3）踝关节与足：具体如下。①踝关节肿胀：均匀性肿胀见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎；足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿。②足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地，常见于小儿麻痹后遗症。③足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。
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</p>
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<h3 class="thirdTitle">八、神经系统检查</h3>
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<p class="content">神经系统检查所需的检查器具有叩诊锤、棉签、大头针、音叉、试管、电筒、检眼镜等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）脑神经检查</p>
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<p class="content">脑神经检查对颅脑病变的定位诊断很重要。脑神经共12对，检查时应按序进行，并注意双侧对比。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．嗅神经</span> 嘱患者辨别嗅到的各种气味，根据检查结果判断患者一侧或双侧嗅觉状态。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．视神经</span> 包括视力、视野检查和眼底检查。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．动眼、滑车、展神经</span> 合称眼球运动神经，三者共同支配眼球运动，故可同时检查。动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌；滑车神经支配眼球的上斜肌，展神经支配外直肌。检查时嘱患者取坐位，医生将示指置于患者眼前30～40cm处，嘱其头部固定，眼球随医生手指按左、左上、左下、右、右上、右下六个方向移动，观察眼球运动幅度及灵活性，两眼是否同步，有无眼球震颤、斜视、复视等。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．三叉神经</span> 是混合性神经。主要支配面部感觉和咀嚼肌运动，检查内容包括面部感觉、角膜反射、咀嚼肌运动功能。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">5．面神经</span> 主要支配面部表情肌运动和具有舌前2/3味觉功能。</p>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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（1）运动功能：首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后嘱患者作抬额、皱眉、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，病侧额纹减少、眼裂增宽、鼻唇沟变浅，不能抬额、皱眉、闭眼、微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，故患者额纹不消失，抬额、皱眉、闭眼无明显影响，只有病灶对侧下半部面肌的瘫痪。
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</p>
|
<p class="content">
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（2）味觉检查：嘱患者伸舌，以棉签将少量不同味道的物质如食糖、食盐、醋或奎宁溶液涂于一侧舌面，患者不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出酸、甜、咸或苦字卡，每种味觉试验完成后用水漱口再测试下一种味觉。先试可疑有味觉障碍侧，再试另侧。周围性面神经损害者可有舌前2/3味觉丧失。
|
</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">6．位听神经</span> 包括前庭及耳蜗两种感觉神经。</p>
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<p class="content">
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（1）听力检查：嘱患者堵住一侧耳道，将机械表置于另一侧耳旁1m处，或在1m处做擦指动作，并逐渐移近患者耳部，直到患者听到声音为止，测量该距离，同样方法检查另一侧耳。比较两耳的测试结果并与医生（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。如果患者存在耳聋，应做音叉试验或电测听仪检查精确了解。
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</p>
|
<p class="content">（2）前庭神经检查：询问患者有无眩晕、夜行困难，观察有无眼球震颤等。出现以上症状则考虑耳蜗及前庭神经病变。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">7．舌咽、迷走神经</span> 两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。先询问患者有无声音低哑、吞咽困难和饮水呛咳，然后嘱其张口发“啊”音，观察两侧软腭上抬是否有力、对称、腭垂有无偏斜。一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。舌后1/3味觉减退为舌咽神经功能损害。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">8．副神经</span> 支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时嘱患者耸肩及转颈，比较两侧肌力是否正常。一侧副神经损伤时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">9．舌下神经</span> 支配舌肌运动。检查时嘱患者伸舌，观察伸舌有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时，伸舌舌尖偏向患侧，双侧麻痹者不能伸舌。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）运动功能检查</p>
|
<p class="content">运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．肌力</span> 是指肌肉运动时的最大收缩力。嘱患者作肢体伸屈动作，医生从相反方向给予阻力，检查其抵抗力量，并注意两侧比较。</p>
|
<p class="content">（1）肌力的记录：采用0～5级的六级分级法。</p>
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<p class="content">0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。</p>
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<p class="content">1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。</p>
|
<p class="content">2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。</p>
|
<p class="content">3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。</p>
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<p class="content">4级：能作抗阻力动作，但不完全。</p>
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<p class="content">5级：正常肌力。</p>
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<p class="content">
|
（2）临床意义：按照肌力减退的程度可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。根据瘫痪范围不同分为单瘫（单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎）、偏瘫（一侧肢体瘫痪，常伴有同侧面瘫及舌瘫，多见于颅内病变或脑卒中）、交叉性偏瘫（一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于一侧脑干病变）、截瘫（双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">083</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．肌张力</span> 是指静息状态下肌肉紧张度及被动运动时的阻力，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，实质是牵张反射。检查时嘱患者肌肉放松，医生触摸肌肉的硬度，伸屈其肢体，感受肌肉对被动伸屈的阻力。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）肌张力增高：触诊肌肉有坚实感，被动伸屈肢体时阻力增加。如被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称痉挛状态（折刀现象），是锥体束损害的表现；若伸肌和屈肌肌张力均增高，被动运动时各方向阻力均匀一致增加，称铅管样强直，系锥体外系损害表现。
|
</p>
|
<p class="content">（2）肌张力减低：触诊肌肉松软，被动伸屈患肢阻力减低，也可表现为关节过伸，见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．不自主运动</span> 是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。</p>
|
<p class="content">
|
（1）震颤：为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，包括静止性震颤（见于帕金森病）、意向性（动作性）震颤（见于小脑疾病）、扑翼样震颤（见于肝性脑病早期）、小（细）震颤（见于甲状腺功能亢进及神经衰弱患者）。
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</p>
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<p class="content">（2）舞蹈样运动：为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，多见于儿童期脑风湿性病变。</p>
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<p class="content">（3）手足徐动：为手指或足趾的一种缓慢持续的伸曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．共济运动</span> 由小脑、运动系统、前庭神经系统及感觉系统共同参与完成。这些部位的任何损伤均可出现共济失调。
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</p>
|
<p class="content">
|
（1）指鼻试验：医生将示指放于患者面前0.5m，嘱患者以示指碰触医生示指，再碰触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
|
</p>
|
<p class="content">（2）跟-膝-胫试验：嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳。</p>
|
<p class="content">（3）快速轮替动作：嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调。</p>
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<p class="content">（4）闭目难立征：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）感觉功能检查</p>
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<p class="content">患者须意识清晰，嘱患者闭目进行检查。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．浅感觉检查</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）痛觉：用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问有无感觉，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查，避免痛觉与触觉混淆，并注意两侧对称比较。记录痛感障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">084</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）触觉：用棉签轻触患者皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。</p>
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<p class="content">（3）温度觉：用盛有热水（40～50℃）或冷水（5～10℃）的玻璃试管交替接触患者皮肤，让患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．深感觉检查</span> 包括运动觉、位置觉、振动觉，功能障碍见于后索病损。</p>
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<p class="content">（1）运动觉：医生轻轻夹住患者手指或足趾两侧上或下移动，让患者根据感觉说出“向上”或“向下”。</p>
|
<p class="content">（2）位置觉：医生将患者的肢体摆成某一姿势，让其描述该姿势或用对侧肢体模仿。</p>
|
<p class="content">（3）振动觉：用震动着的音叉（128Hz）柄置于骨突起处（如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．复合感觉检查</span></p>
|
<p class="content">（1）皮肤定位觉：检查者以手指或棉签轻触患者皮肤，让其指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。</p>
|
<p class="content">
|
（2）两点辨别觉：以钝脚分规轻触皮肤上的两点，测患者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，与健侧比较。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。</p>
|
<p class="content">（3）实体觉：嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。</p>
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<p class="content">（4）体表图形觉：在患者皮肤上画图形（方、圆、三角形等）或写简单的字（一、二、十等），测试其能否识别，须双侧对照。如出现障碍常为丘脑水平以上病变。</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）神经反射检查</p>
|
<p class="content">反射包括生理反射和病理反射，根据刺激的部位，又可将生理反射分为浅反射和深反射。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．浅反射</span> 浅反射系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。</p>
|
<p class="content">
|
（1）角膜反射：嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从其视野外接近并轻触外侧角膜，注意不要触及睫毛。正常反应为被刺激侧眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。刺激一侧角膜对侧眼睑也出现闭合反应，称为间接角膜反射。直接角膜反射消失、间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；直接与间接反射均消失见于三叉神经病变。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）腹壁反射：嘱患者仰卧下肢稍屈曲，放松腹壁。医生以叩诊锤尾端或钝竹签分别沿肋缘下（胸髓7～8节）、脐平（胸髓9～10节）、腹股沟上（胸髓1l～12节），由外向内轻划两侧腹壁皮肤，分别称为上、中、下腹壁反射（图1-31）。正常反应为受刺激部位腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。全腹壁反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（3）提睾反射：用叩诊锤尾端或钝竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩睾丸上提（图1-31）。双侧反射消失为腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。</p>
|
<p class="content">（4）跖反射：患者仰卧下肢伸直，医生手持患者踝部，用叩诊锤尾端或钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向足<img class="s-pic"
|
src="../../assets/images/0104_01.png" alt="" />趾侧，正常反应为足跖屈曲。反射消失为骶髓1～2节病损。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">085</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（5）肛门反射：用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4～5节或肛尾神经病损。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0104-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-31 腹壁反射和提睾反射检查示意图</p>
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</div>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．深反射</span> 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时患者肢体应充分放松，医生检查力量要均等，并注意两侧对比检查。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（1）肱二头肌反射：医生以左手拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关节，肘部呈半屈曲位且前臂稍旋前，医生持叩诊锤叩击左拇指。正常时肱二头肌收缩前臂快速屈曲（图1-32）。反射中枢为颈髓5～6节。
|
</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0104-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-32 肱二头肌反射</p>
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</div>
|
<p class="content">
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（2）肱三头肌反射：患者肘关节半屈前臂外展，医生左手托其前臂，右手以叩诊锤叩击鹰嘴上方肱三头肌腱。正常时肱三头肌收缩前臂伸展（图1-33）。反射中枢为颈髓6～7节。</p>
|
<p class="content">
|
（3）桡骨膜反射：患者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其前臂，使腕关节自然下垂，以叩诊锤叩桡骨茎突。正常反应为肱桡肌收缩屈肘和前臂旋前动作（图1-34）。反射中枢在颈髓5～8节。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">086</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0105-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-33 肱三头肌反射</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0105-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-34 桡骨膜反射</p>
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</div>
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<p class="content">
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（4）膝反射：坐位检查时患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角，卧位检查则取仰卧位。医生以左手托患者膝关节使其屈曲约120°，以右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。正常时小腿伸展（图1-35）。反射中枢在腰髓2～4节。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0105-03.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图1-35 膝反射</p>
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<p class="imgdescript-l">A．坐位检查；B．仰卧位检查。</p>
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</div>
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<p class="content">
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（5）跟腱反射（踝反射）：患者仰卧，一侧下肢屈髋屈膝外旋外展，医生左手推患者足部背屈成直角，右手以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（图1-36）。反射中枢为骶髓1～2节。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0105-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-36 跟腱反射</p>
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</div>
|
<p class="content">（6）阵挛</p>
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<p class="content">
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1）踝阵挛：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手托患者小腿，一手推足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持推力。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进表现。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">087</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，医生以拇指与示指推住髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩，髌骨上下移动。意义同上。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．病理反射</span> 是锥体束病损时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿也可出现这种反射，系神经系统发育未完善所致。
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</p>
|
<p class="content">（1）巴宾斯基征：体位同跖反射检查，医生用叩诊锤尾端或钝竹签沿患者足底外侧缘由后向前，划至小趾近根部转向内侧，阳性反应为<img class="s-pic"
|
src="../../assets/images/0104_01.png" alt="" />趾背伸，其余四趾扇形展开（图1-37）。</p>
|
<p class="content">（2）奥本海姆征：医生以拇、示指沿患者胫骨前缘由上向下用力滑压，阳性表现同巴宾斯基征（图1-38）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0106-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-37 巴宾斯基征检查</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0106-03.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-38 奥本海姆征检查</p>
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</div>
|
<p class="content">（3）戈登征：检查时医生拇指和其他四指分开，以适当力量捏压患者腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。</p>
|
<p class="content">
|
（4）霍夫曼征：医生左手持患者腕部，以右手中、示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，再以拇指迅速弹刮患者中指指甲，阳性表现为其余四指掌屈反应（图1-40）。阳性多见于颈髓病变。反射中枢为颈髓7节～胸髓1节。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0106-04.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-39 戈登征检查</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0106-05.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-40 霍夫曼征检查</p>
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</div>
|
<p class="content"><span class="bold fc">4．脑膜刺激征</span> 是脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-left">088</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
|
（1）颈强直：患者取去枕仰卧，双下肢伸直。医生右手放于患者前胸上部，左手托其枕后，使其做被动屈颈动作，体会颈部抵抗力。若下颏不能贴近前胸且有阻力提示颈强直。应除外颈椎或颈部肌肉局部病变。
|
</p>
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<p class="content">
|
（2）克尼格征：患者仰卧，医生托其一侧下肢使髋、膝关节屈曲成直角，再抬高小腿，正常时膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性（图1-41）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0107-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-41 克尼格征检查</p>
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</div>
|
<p class="content">（3）布鲁津斯基征：患者仰卧，下肢伸直，医生一手托其枕部，另一手按于其胸前，使颈部前屈，若出现双髋与膝关节同时屈曲则为阳性（图1-42）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0107-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图1-42 布鲁津斯基征</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">089</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
|
临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h2 class="secondTitle">第四节 辅助检查</h2>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:100%" alt=""
|
active="true" /></div>
|
<p class="content"><span class="bold fc">【案例】</span></p>
|
<p class="content">
|
患者，女，35岁。因“面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月”就诊。患者1年前出现面色苍白、头晕、乏力，当地考虑“贫血”，给予口服“硫酸亚铁”治疗（仅用药3天）。病后进食正常，不挑食，大小便正常，无黑便、便血、尿色异常、鼻出血等症状。近1月症状加重，为求进一步诊治入院。月经初潮13岁，6天/30天，最近一次月经1周前，近1年余月经量多。查体：T
|
36.6℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 120/66mmHg。贫血貌，口唇眼睑结膜苍白，心肺腹无异常。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">【问题】</span></p>
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<p class="content">该患者的初步诊断及血常规的表现？</p>
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<h3 class="thirdTitle">一、实验室检查</h3>
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<p class="poemtitle-l">（一）血液一般检查</p>
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<p class="content">
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血液一般检查是通过对血液成分的一些基础指标进行数值检测及形态学描述的实验室检查，是诊断血液病的主要依据，对其他系统疾病的诊断和鉴别也具有重要意义；血液一般检查是临床医学检验中最常用、最重要的实验室检查项目。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．红细胞计数和血红蛋白浓度测定</span> 红细胞计数（red blood cell
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count）是指每升全血中红细胞的个数。血红蛋白浓度（hemoglobin，Hb）是指每升全血中血红蛋白含量。两者结合可反映机体生成红细胞能力，并能协助与红细胞有关疾病的诊断。</p>
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<p class="content">（1）参考值：表1-14。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-14 红细胞计数及血红蛋白测定参考值</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0108-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-14 红细胞计数及血红蛋白测定参考值" active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">090</div>
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</div>
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</div>
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<div v-if="showPageList.indexOf(100) > -1">
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）临床意义</p>
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<p class="content">
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1）红细胞和血红蛋白增多：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值的最高值。根据情况分为相对性增多、绝对性增多两类。①相对性增多，血浆容量减少使红细胞容量相对增加。见于大量出汗、严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进危象、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症等。②绝对性增多，又称为红细胞增多症，根据发病原因可分为继发性、原发性两类，后者称为真性红细胞增多症，是一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤。
|
</p>
|
<p class="content">
|
2）红细胞和血红蛋白减少：见于以下情况。①生理性减少，婴幼儿及儿童（15岁以下），与正常成人相比，红细胞和血红蛋白一般低10%～20%；部分老年人及妊娠中晚期均可有红细胞数和血红蛋白减少。②病理性减少，见于各种贫血。根据引起贫血产生的病因及发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。
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</p>
|
<p class="content">
|
3）红细胞形态改变：正常红细胞呈双凹圆盘形，血涂片时为圆形，大小较一致，直径6～9μm，平均7.5μm。红细胞的厚度边缘约2μm，中央约1μm，染色后四周呈浅橘红色，中央呈淡染区，又称中央苍白区；大小约为细胞直径的1/3～2/5。外周血红细胞在病理情况下常见形态异常见表1-15。
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</p>
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<p class="imgtitle ">表1-15 贫血的形态学分类</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0109-01.jpg" style="width:100%" alt="表1-15 贫血的形态学分类"
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active="true" />
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<p class="imgdescript-l">注：MCV，平均红细胞容积。MCH，平均红细胞血红蛋白量。MCHC，平均红细胞血红蛋白浓度。</p>
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</div>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．白细胞计数和白细胞分类计数</span></p>
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<p class="content">（1）白细胞计数（white blood cell，WBC）</p>
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<p class="content">1）参考值：成人（3.5～9.5）×10<span class="super">9</span>/L；新生儿（15～20）×10<span
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class="super">9</span>/L；6个月至1岁，静脉血：（4.8～14.6）×10<span
|
class="super">9</span>/L，末梢血：（5.0～14.2）×10<span
|
class="super">9</span>/L；1～2岁，静脉血：（5.1～14.1）×10<span
|
class="super">9</span>/L，末梢血：（5.5～13.6）×10<span class="super">9</span>/L。</p>
|
<p class="content">
|
2）临床意义：成人白细胞总数高于参考值最高值称为白细胞增多，低于参考值最低值称为白细胞减少。白细胞总数的增多或减少主要由于中性粒细胞数量的影响，也会受淋巴细胞、单核细胞大幅度改变的影响，嗜酸、嗜碱性粒细胞一般难以引起白细胞总数的变化。
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</p>
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<p class="content">（2）白细胞的分类计数（differential
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count，DC）：白细胞形态是在外周血涂片经Wright-Giemsa染色后观察，常见5种类型，即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">091</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">1）参考值：见表1-16。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-16 各种白细胞正常百分数和绝对值</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0110-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-16 各种白细胞正常百分数和绝对值" active="true" /></div>
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<p class="content">2）临床意义：如下所述。</p>
|
<p class="content">
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中性粒细胞：①中性粒细胞增多，见于急性感染、急性中毒、白血病、严重组织损伤、急性大出血、骨髓增殖性疾病及某些恶性肿瘤。②中性粒细胞减少，白细胞总数低于4.0×10<span
|
class="super">9</span>/L为白细胞减少症，中性粒细胞绝对值低于1.5×10<span
|
class="super">9</span>/L为粒细胞减少症，中性粒细胞绝对值低于0.5×10<span
|
class="super">9</span>/L为粒细胞缺乏症。中性粒细胞减少见于病毒感染、革兰氏阴性杆菌感染、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、脾功能亢进、物理化学因素损伤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、自身免疫性疾病等。③中性粒细胞的核象变化，中性粒细胞核象在病理情况下可发生变化，出现中性粒细胞核左移或核右移现象。核左移见于急性化脓性感染、急性失血、急性中毒、急性溶血反应、白血病、类白血病反应等。核右移见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退，应用抗代谢药物等。中性粒细胞出现中毒性改变见于严重感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等；棒状小体见于急性髓系白血病。
|
</p>
|
<p class="content">
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嗜酸性粒细胞：增多见于过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、某些传染病（如猩红热）、血液病（如慢性粒细胞白血病）、某些恶性肿瘤（如部分淋巴瘤）、其他（如特发性嗜酸性粒细胞增多症）等；减少常见于伤寒、副伤寒初期，大手术等应激状态，或长期应用肾上腺皮质激素后，其临床意义不大。
|
</p>
|
<p class="content">嗜碱性粒细胞：增多见于过敏性疾病、转移癌、慢性粒细胞白血病等；减少无临床意义。</p>
|
<p class="content">
|
淋巴细胞：增多见于病毒感染、成熟淋巴细胞肿瘤、急性传染病恢复期、移植排斥反应等；减少见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂等治疗级放射线损伤等。异形淋巴细胞见于感染性疾病（尤其是EB病毒感染）、药物过敏、输血、血液透析等。
|
</p>
|
<p class="content">单核细胞：增多见于某些感染疾病（如疟疾等）、某些血液病（如单核细胞白血病）等；减少一般无临床意义。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．网织红细胞计数</span> 网织红细胞是晚幼红细胞脱核后的红细胞阶段，较成熟红细胞稍大，直径为8～9.5μm，是Wright-Giemsa染色血涂片中的嗜多色性红细胞。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">092</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）参考值</p>
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<p class="content">1）成人：0.005～0.015（百分数为0.5%～1.5%）；绝对数（24～84）×l0<span class="super">9</span>/L。</p>
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<p class="content">2）儿童：0.005～0.015（百分数为0.5%～1.5%）。</p>
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<p class="content">3）新生儿：0.03～0.06（百分数为3%～6%）。</p>
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<p class="content">（2）临床意义</p>
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<p class="content">1）网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛，见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血和巨幼细胞贫血等治疗后。</p>
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<p class="content">2）网织红细胞减少：表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血等。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．血小板计数</span> 血小板计数（platelet count，PLT）是指单位容积外周血液中血小板的数量。
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</p>
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<p class="content">（1）参考值：（125～350）×l0<span class="super">9</span>/L。</p>
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<p class="content">（2）临床意义</p>
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<p class="content">1）血小板减少：PLT＜125×l0<span
|
class="super">9</span>/L称为血小板减少。见于血小板的生成障碍（如再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病等）、血小板破坏或消耗增多（如免疫性血小板减少症、淋巴瘤、上呼吸道感染、系统性红斑狼疮等）、血小板分布异常（如脾大、血液被稀释等）。
|
</p>
|
<p class="content">2）血小板增多：PLT＞400×10<span
|
class="super">9</span>/L为血小板增多。原发性增多见于骨髓增殖性肿瘤，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等；反应性增多见于急性感染、急性溶血、某些恶性肿瘤等，一般为轻度，多在500×10<span
|
class="super">9</span>/L以下。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">5．红细胞沉降率测定</span> 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation
|
rate，ESR）是指红细胞在特定条件下一段时间内下降的距离，又称“血沉”。血液静止时，红细胞受地球引力、血浆浮力、血液成分的相互作用。病理情况下血液中某些成分增多会明显加快红细胞沉降，如球蛋白、纤维蛋白原。
|
</p>
|
<p class="content">（1）参考值：男性0～15mm/h；女性0～20mm/h。</p>
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<p class="content">（2）临床意义</p>
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<p class="content">
|
1）增快：包括生理性增快及病理性增快。①生理性增快，如儿童（12岁以下）、女性月经期、妊娠期、60岁以上的高龄者，多因纤维蛋白原的增高而致血沉增快。②病理性增快，见于各种炎症性疾病（如急性细菌性感染时，炎症发生后2～3天即可见血沉增快）、组织损伤和坏死（如大范围的组织坏死或损伤、急性心肌梗死等）、各种急性全身性或局部性感染（如活动性结核病、肾炎、肺炎、化脓性脑炎等）、各种结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）等，还可见于其他疾病如严重贫血、肝硬化、慢性肾炎、多发性骨髓瘤、甲亢、重金属中毒、恶性淋巴瘤等疾病时，血沉也可呈现明显加快趋势。
|
</p>
|
<p class="content">2）减慢：一般临床意义较小，可见于遗传性球形红细胞增多症和纤维蛋白原含量重度缺乏者。</p>
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<p class="poemtitle-l">（二）尿常规检查</p>
|
<p class="content">
|
尿液是血液经泌尿系统排泄的终末代谢产物，是人体体液的重要组成成分。尿液检查是泌尿系统疾病的重要检测方法，对其他系统疾病的诊断、鉴别诊断、疗效判断和用药监护等均有重要意义。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．一般性状检查</span> 尿液一般性状检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）的诊断及疗效观察有重要价值。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">093</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）尿量：一般指24小时内排出体外的尿液总量。</p>
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<p class="content">1）参考值：成人1000～1500ml/24h。</p>
|
<p class="content">
|
2）临床意义：①多尿，成人24小时尿量超过2500ml，儿童超过3000ml称为多尿。生理学多尿患者一般肾脏功能正常，可见于饮水过多、静脉输液、精神紧张和癔症等外源性或生理性因素引起，也可见于服用利尿剂、咖啡因等药物影响。病理性多尿见于内分泌疾病（如尿崩症、原发性醛固酮增多症等）、肾脏疾病（如肾源性尿崩症、慢性肾衰竭早期、急性肾衰竭多尿期、慢性肾盂肾炎等）、代谢性疾病（如糖尿病）。②少尿与无尿，成人尿量低于400ml/24h或17ml/h，称为少尿；低于100ml/24h，称为无尿。见于肾前性少尿（如脱水、高热、休克、心力衰竭等能引起有效血容量减少的病症可导致）、肾性少尿（如各种肾脏实质性病变）、肾后性少尿（如尿路结石、狭窄、肿瘤压迫等，引起尿路梗阻或排尿功能障碍所致）。
|
</p>
|
<p class="content">（2）尿液外观</p>
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<p class="content">1）参考值：新鲜尿液呈淡黄、透明。</p>
|
<p class="content">
|
2）临床意义：①血尿，每升尿液中含血量超过1ml，可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍镜视野红细胞平均＞3个，称为镜下血尿。血尿多见于泌尿系统疾病，如炎症、结石、外伤、肿瘤、结核等，也可见于感染性疾病、血液系统疾病、心血管系统疾病、结缔组织疾病、内分泌与代谢系统疾病，某些健康人剧烈运动后的一过性血尿等。②血红蛋白尿，当血红蛋白或肌红蛋白出现于尿中，可使尿液呈暗红色、棕红色甚至酱油色。血红蛋白尿主要见于严重的血管内溶血，如溶血性贫血、蚕豆病、血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。③肌红蛋白尿，常见于挤压综合征、缺血性肌坏死、大面积烧伤等。④卟啉尿，尿液呈红葡萄酒色，常见于先天性卟啉代谢异常等。⑤胆红素尿，尿内含有大量的结合胆红素，尿液呈深黄色豆油样，振动后出现黄色泡沫，不易消失，胆红素定性检查呈阳性，常见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。另外，一些食物及药物也可使尿液外观呈黄色，如维生素B<span
|
class="sub">2</span>、呋喃唑酮、利福平等。⑥脓尿和菌尿，尿液呈白色浑浊或云雾状，见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎等。⑦乳糜尿和脂肪尿，尿液呈乳白色、乳状浑浊或脂肪小滴，乳糜尿和乳糜血尿可见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻。脂肪尿常见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。
|
</p>
|
<p class="content">（3）尿液气味</p>
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<p class="content">1）参考值：正常尿液气味来自挥发性酸和酯类。尿液放置较久，因尿素分解可出现氨臭味。</p>
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<p class="content">2）临床意义：慢性膀胱炎、尿潴留的患者尿液有氨臭味；糖尿病酮症患者尿液有烂苹果样气味；膀胱直肠瘘患者尿液带粪臭味；有机磷中毒有大蒜臭味；鼠尿臭味见于苯丙酮尿症等。
|
</p>
|
<p class="content">（4）尿液比重</p>
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<p class="content">1）参考值：在普通饮食情况下，成人随机尿：1.003～1.035；晨尿最高，一般大于1.020；新生儿：1.002～1.004。</p>
|
<p class="content">
|
2）临床意义：①尿比重增高，比重大于1.025的尿液称为高渗尿或高比重尿。常见于血容量不足导致的肾前性少尿、急性肾小球肾炎、糖尿病、肾病综合征等。②尿比重降低，比重小于1.015的尿液称为低渗尿或低比重尿。常见于大量饮水、尿崩症、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病等。
|
</p>
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<p class="content">（5）尿酸碱度</p>
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<p class="content">1）参考值：正常饮食情况下，晨尿多呈弱酸性，pH约6.5。随机尿pH 4.5～8.0。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">094</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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2）临床意义：①尿pH降低，进食肉类（含硫、磷）及混合性食物等，见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病等疾病及应用酸性药物（如氯化铵、维生素C等）。②尿pH增高，进食蔬菜、水果（含钾、钠），见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、肾小管性酸中毒等疾病及应用利尿剂等碱性药物。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．尿液化学检查</span></p>
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<p class="content">（1）尿液蛋白质</p>
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<p class="content">1）参考值：定性试验为阴性。定量试验0～80mg/24h。</p>
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<p class="content">2）临床意义：尿蛋白定性试验阳性或定量试验蛋白质浓度超过100mg/L或150mg/24h时，称为蛋白尿。</p>
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<p class="content">生理性蛋白尿：是暂时性蛋白尿，包括功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、妊娠性蛋白尿和摄入性蛋白尿。</p>
|
<p class="content">
|
病理性蛋白尿：指器质性病变时，尿内持续出现蛋白。可分为肾前性蛋白尿、肾性蛋白尿和肾后性蛋白尿。①肾小球性蛋白尿，常见于原发性肾小球损害性疾病（如肾小球肾炎、肾病综合征等），也见于继发性肾小球损害性疾病（如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等）。②肾小管性蛋白尿，常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒（如汞、镉、铋等）、药物损害（如庆大霉素、多黏菌素B等）及肾移植术后等。③混合性蛋白尿，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。④溢出性蛋白尿，见于溶血性贫血、挤压综合征、多发性骨髓瘤等。⑤组织性蛋白尿，见于肾小管受炎症或药物刺激等。⑥假性蛋白尿，肾脏以外的泌尿道疾病，如尿道炎、膀胱炎、尿道出血等。
|
</p>
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<p class="content">（2）尿糖</p>
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<p class="content">
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1）参考值：定性试验为阴性。定量试验为0.56～5.00mmol/24h。尿糖定性检查呈阳性的尿液称为糖尿。当血糖浓度超过8.88mmol/L时，尿液中开始出现葡萄糖，这时的血糖浓度称为肾糖阈。
|
</p>
|
<p class="content">
|
2）临床意义：①血糖增高性糖尿，最为常见的是糖尿病；其他使血糖升高的内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等均可出现糖尿，又称为继发性高血糖性糖尿；其他如肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。②血糖正常性糖尿，又称肾性糖尿，常见肾病综合征、慢性肾炎、间质性肾炎和家族性糖尿等。③暂时性糖尿，饮食性糖尿、应激性糖尿、妊娠期糖尿、新生儿糖尿、精神性糖尿和药物性糖尿等。④假性糖尿，尿中很多物质具有还原性，如维生素C、尿酸、葡糖醛酸等，及一些随尿液排出的药物如异烟肼、水杨酸、链霉素、阿司匹林等，可使班氏定性试验出现假阳性反应。
|
</p>
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<p class="content">（3）尿液酮体：酮体是脂肪氧化代谢过程中的中间代谢产物，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。</p>
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<p class="content">1）参考值：阴性。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：①糖尿病性酮尿，常伴有酮症酸中毒，酮尿是糖尿病性昏迷的前期指标。②非糖尿病性酮尿，因糖代谢障碍而出现酮尿，常见于感染性疾病（如肺炎、伤寒等）、严重呕吐、腹泻、高热、禁食、过分节食、长期饥饿、妊娠剧吐、肝硬化等。③中毒，如氯仿、乙醚麻醉后和磷中毒等，尿液酮体可阳性。④药物影响，服用苯乙双胍等双胍类药物的患者，尿酮体可阳性，但血糖、尿糖正常。
|
</p>
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<p class="content">（4）尿液胆红素与尿胆素</p>
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<p class="content">1）参考值：正常人尿胆红素定性阴性，定量≤2mg/L。尿胆原定性为阴性或弱阳性。尿胆原定量为0.84～4.20μmol/（L·24h）。尿胆素定性：阴性。</p>
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|
</div>
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<div class="page-bottom-right">095</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">2）临床意义：尿液胆红素、尿胆原检查主要用于黄疸的诊断和鉴别诊断（表1-17）。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-17 不同类型黄疸患者尿胆原和尿液胆红素的变化特点</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0114-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-17 不同类型黄疸患者尿胆原和尿液胆红素的变化特点" active="true" /></div>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">3．尿液显微镜检查</span> 成分主要有细胞、管型、病原体和结晶等，对泌尿系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断有重要意义。
|
</p>
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<p class="content">（1）红细胞</p>
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<p class="content">1）参考值：玻片法平均0～2个/HPF，定量检查0～5个/μl。</p>
|
<p class="content">
|
2）临床意义：离心尿液中红细胞超过3个/HPF，称为镜下血尿。多形性红细胞＞80%时，称肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎、紫癜性肾炎、狼疮肾炎等。多形性红细胞＜50%时，称非肾小球源性血尿，见于肾结石、肾盂肾炎、急性膀胱炎、泌尿系统肿瘤、多囊肾、肾结核等。
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</p>
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<p class="content">（2）白细胞和脓细胞</p>
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<p class="content">1）参考值：玻片法平均0～5个/HPF，定量检查0～10个/μl。</p>
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<p class="content">2）临床意义：尿液白细胞数量增多，超过5个/HPF，称为镜下脓尿。白细胞数量增多，多为泌尿系统感染，如肾盂骨炎、膀胱炎、尿道炎、肾结核等。</p>
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<p class="content">（3）上皮细胞：尿液的上皮细胞来源于肾小管、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等。</p>
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<p class="content">1）参考值：包括如下内容。</p>
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<p class="content">a．肾小管上皮细胞：无。</p>
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<p class="content">b．移形上皮细胞：无或偶见。</p>
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<p class="content">c．鳞状上皮细胞：男性偶见，女性为3～5个/HPF。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：上皮细胞检查对泌尿系统疾病有定位诊断的价值。①肾小管上皮细胞数量增多提示肾小管有病变，见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等。慢性肾炎、肾梗死的患者，肾小管上皮细胞可发生脂肪变性，胞质内有较多的脂肪颗粒，称为脂肪颗粒细胞。②移行上皮细胞数量增多提示泌尿系统相应部位病变，见于膀胱炎、肾盂肾炎等，并伴有白细胞增多。③鳞状上皮细胞数量增多主要见于尿道炎，并伴有白细胞或脓细胞数量增多。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（三）粪常规检查</p>
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<p class="content">粪便是由已被消化但未被吸收的食糜、未被消化的食物残渣、消化道分泌物、肠壁脱落的上皮细胞、细菌、无机盐和水分等组成。粪便检查的主要目的是协助诊断消化道疾病。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">1．一般性状</span></p>
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<p class="content">（1）量</p>
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<p class="content">1）参考值：成人每日一般排便1～2次/天，排泄量为100～300g。</p>
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<p class="content">2）临床意义：增多见于进食粗粮、蔬菜以及胃、肠、胰有炎症或功能紊乱；减少见于摄取细粮及肉食为主者。</p>
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<p class="content">（2）颜色与性状</p>
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<p class="content">1）参考值：正常成人的粪便为成形的黄褐色软便，婴儿粪便呈黄色或金黄色。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：病理情况时可出现稀糊状便、黏液便、米糊样便、脓状便、鲜血便、柏油样便、果酱样便、陶土样便、细条状便等。粪便颜色异常见于：①鲜血便，呈鲜红色，滴落于排便之后或附在粪便表面，见于直肠息肉、直肠癌肛裂、痔疮等。②柏油样便，呈黑褐色，见于上消化道出血、服用铁剂、活性炭等。③脓性及脓血便，呈脓样、脓血样、黏液血样、黏液脓血样。当肠道下段有病变，常表现为脓性及脓血便，如溃疡性结肠炎、结肠或直肠癌、痢疾、局限性肠炎等。其中细菌性痢疾则以黏液及脓为主，脓中带血；阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样。④白陶土样便，见于各种原因引起的胆管阻塞患者。⑤米泔样便，呈白色淘米水样，含有黏液片块，见于重症霍乱、副霍乱患者。⑥稀糊状或水样便，大量黄绿色稀汁样便，量多，假膜性肠炎的粪便中含有膜状物。⑦细条样便，多见于直肠癌。
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</p>
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<p class="content">（3）气味</p>
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<p class="content">1）参考值：正常粪便有臭味。食肉者味重，食素者味轻。</p>
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<p class="content">2）临床意义：慢性肠炎、消化道大出血、胰腺疾病、结肠或直肠癌溃烂等，未消化的蛋白质发生腐败等有恶臭味。阿米巴肠炎呈血腥臭味。脂肪或糖类消化吸收不良时可产生酸臭味。
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</p>
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<p class="content">（4）寄生虫体：肠道寄生虫感染时粪便中可出现寄生虫，如蛲虫、蛔虫、绦虫等或其片段，肉眼即可发现；钩虫虫体需要筛查粪便后才能发现。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．粪便隐血试验（fecal occult blood test，FOBT）</span></p>
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<p class="content">（1）参考值：阴性。</p>
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<p class="content">（2）临床意义：对消化道出血尤其是消化道肿瘤的诊断与鉴别诊断有重要意义。24小时内出血量在5～10ml者仅表现为粪隐血试验阳性。失血量在50ml以上者可出现黑便。
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</p>
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<p class="poemtitle-l">（四）血生化检查</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．肝功能检查</span> 肝脏是人体十分重要的器官，具有代谢、生物转化、分泌与排泄等多种功能。</p>
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<p class="content">（1）蛋白质代谢功能检查：血浆蛋白分为清蛋白（albumin，A）和球蛋白（globulin，G）两大类，为血液中各种蛋白质的总称。</p>
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<p class="content">1）参考值：正常成人血清总蛋白65～85g/L，清蛋白40～55g/L，球蛋白20～40g/L，A/G为（1.4～2.4）∶1。</p>
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<p class="content">2）临床意义：常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。</p>
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<p class="content">血清总蛋白及清蛋白增高：见于各种原因导致的血液浓缩（如严重脱水、休克、饮水量不足等）、肾上腺皮质功能减退等。</p>
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<p class="content">
|
血清总蛋白及清蛋白降低：血清总蛋白＜60g/L或清蛋白＜25g/L称为低蛋白血症。①肝细胞损害，常见肝脏疾病有亚急性重型肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。②营养不良。③蛋白丢失过多，如肾病综合征、严重烧伤、急性大失血等。④消耗增加，见于慢性消耗性疾病，如甲状腺功能亢进症、重症结核及恶性肿瘤等。⑤血清水分增加，如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">097</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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血清总蛋白及球蛋白增高：当血清总蛋白＞80g/L或球蛋白＞35g/L，分别称为高蛋白血症或高球蛋白血症。①慢性肝脏疾病，包括慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、自身免疫性慢性肝炎等。②M蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热等。④慢性炎症及慢性感染，如结核病、疟疾、黑热病等。
|
</p>
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<p class="content">血清球蛋白浓度降低：①生理性减少主要见于小于3岁的婴幼儿。②免疫功能抑制常见于长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂等。③先天性低γ球蛋白血症。</p>
|
<p class="content">
|
A/G倒置：见于肝功能严重损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、原发性巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等，病情好转时清蛋白回升，A/G也趋向正常。</p>
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<p class="content">（2）胆红素代谢检查</p>
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<p class="content">1）血清总胆红素（serum total bilirubin，STB）测定</p>
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<p class="content">a．参考值：成人3.4～17.1μmol/L。</p>
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<p class="content">
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b．临床意义：①判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程，当STB在17.1～34.2μmol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2～171.0μmol/L为轻度黄疸，171～342μmol/L为中度黄疸，＞342μmol/L为重度黄疸。在病程中检测可判断疗效和指导治疗。②根据黄疸程度推断黄疸病因，溶血性黄疸通常＜85.5μmol/L，肝细胞性黄疸＜171μmol/L，不完全性梗阻性黄疸为171～265μmol/L，完全性梗阻性黄疸通常＞342μmol/L。③根据总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素升高程度判断黄疸类型，若总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为梗阻性黄疸，总胆红素增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。
|
</p>
|
<p class="content">2）血清结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）与非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB）测定</p>
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<p class="content">a．参考值：结合胆红素0～6.8μmol/L，非结合胆红素1.7～10.2μmol/L。</p>
|
<p class="content">
|
b．临床意义：根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB＜20%提示为溶血性黄疸，20%～50%之间常为肝细胞性黄疸，比值＞50%为胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定可有助于一些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等，30%～50%的患者表现为CB增加，STB正常。
|
</p>
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<p class="content">（3）血清酶及同工酶检测</p>
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<p class="content">1）血清氨基转移酶测定：用于肝功能检查的主要是谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和谷草转氨酶（aspartate
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aminotransferase，AST）。ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布在心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中，在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内。血清中AST/ALT比值（DeRitis比值）＜1。
|
</p>
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<p class="content">参考值：见表1-18。</p>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle ">表1-18 血清氨基转移酶的参考值</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0117-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-18 血清氨基转移酶的参考值" active="true" /></div>
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<p class="content">
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临床意义：①急性病毒性肝炎时，ALT及AST均显著升高，可达正常上限的20～50倍，ALT升高更明显。通常ALT＞300U/L、AST＞200U/L，DeRitis比值＜1，是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。在病毒性肝炎感染后1～2周，转氨酶达高峰，在第3～5周逐渐下降，DeRitis比值逐渐恢复正常。在急性肝炎恢复期，转氨酶活性不能降至正常或再上升，DeRitis比值有升高，提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。②慢性病毒性肝炎时，转氨酶轻度上升或正常，DeRitis比值＜1，若AST升高较ALT显著，即DeRitis比值＞1，提示慢性肝炎进入活动期的可能。③酒精性肝病、脂肪肝、肝癌、药物性肝炎等非病毒性肝病时，转氨酶轻度升高或正常，且DeRitis比值均＞1，其中肝癌时DeRitis比值≥3。④肝硬化时，转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。⑤肝内、外胆汁淤积时，转氨酶活性通常正常或轻度上升。⑥急性心肌梗死后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，其值可达参考区间上限的4～10倍，与心肌坏死范围及程度有关，4～5天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。⑦其他疾病，如骨骼肌疾病（如皮肌炎、进行性肌萎缩等）、肺梗死、胰梗死、肾梗死、休克及传染性单核细胞增多症等，转氨酶轻度升高。
|
</p>
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<p class="content">2）血清碱性磷酸酶测定：碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸，主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中。
|
</p>
|
<p class="content">a．参考值：采用连续监测法（37℃）。</p>
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<p class="content">女性：1～12岁＜500U/L，20～49岁35～100U/L，50～79岁50～135U/L。</p>
|
<p class="content">男性：1～12岁＜500U/L，20～79岁45～125U/L。</p>
|
<p class="content">
|
b．临床意义：①肝胆系统疾病，常见于各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病（如肝硬化等），ALP轻度升高。②鉴别诊断黄疸病因，肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常；胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增高。③骨骼疾病：佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎、成骨细胞瘤及骨折愈合期等，血清ALP升高。④儿童生长期、妊娠中晚期血清ALP生理性增高。
|
</p>
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<p class="content">3）γ-谷氨酰转移酶测定</p>
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<p class="content">a．参考值：γ-谷氨酰转移酶（Gamma-glutamyltransferase，GGT），速率法（37℃）。男性：11～50U/L；女性：7～32U/L。
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</p>
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</div>
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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b．临床意义：①胆道阻塞性疾病，如原发性胆汁性肝硬化等所致的慢性胆汁淤积及肝癌等均可使GGT明显升高。②急性和慢性病毒性肝炎、急性和慢性酒精性肝炎、肝硬化、药物性肝炎。③其他疾病，如脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增高。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．肾功能检查</span></p>
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<p class="content">
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（1）内生肌酐清除率测定：肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件及肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenous
|
creatinine clearance rate，Ccr）。</p>
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<p class="content">1）参考值：成人80～120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。</p>
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<p class="content">
|
2）临床意义：①判断肾小球损害的敏感指标，当肾小球滤过率降低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反应GFR的灵敏指标。②评估肾功能，根据Ccr一般将慢性肾功能分为四期：第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为80～51ml/min；第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为50～20ml/min；第3期（肾衰竭期）Ccr为19～10ml/min；第4期（尿毒症期或终末肾衰竭）：Ccr＜10ml/min。③指导治疗，慢性肾衰竭Ccr＜30～40ml/min，应开始限制蛋白摄入；Ccr＜30ml/min，噻嗪类利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min，应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂（如呋塞米、依他尼酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排泄的药物可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量及决定用药的时间间隔。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）血肌酐测定：血肌酐（creatinine，Cr）是由外源性和内生性两类组成的，主要经肾小球滤过排出体外，基本不被肾小管吸收。当肾实质受损害，肾小球滤过率降低超过正常的1/3时，血肌酐浓度会明显上升，所以测定血肌酐可反映肾小球的滤过功能。灵敏度较血尿素好，但并非早期诊断指标。
|
</p>
|
<p class="content">1）参考值：全血肌酐为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆肌酐：男性53～106μmol/L；女性44～97μmol/L。</p>
|
<p class="content">
|
2）临床意义：①血Cr增高，见于各种肾病、肾衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。肾功能不全的代偿期肌酐可正常或轻度增高；肾衰竭失代偿期肌酐中度增高（可达442.0μmol/L）；尿毒症时肌酐可达1.8mmol/L，为尿毒症的诊断指标之一。②血Cr减低，见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍、妊娠、甲状腺功能减退等。
|
</p>
|
<p class="content">（3）血清尿素测定：血清尿素（blood urea，BU）是蛋白质的代谢终产物，主要经肾小球滤过随尿排出。血清尿素测定主要检查肾小球的滤过功能。</p>
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<p class="content">1）参考值：成人3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童1.8～6.5mmol/L。</p>
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<p class="content">2）临床意义：血BU增高见于以下疾病。</p>
|
<p class="content">
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器质性肾功能损害：①各种原发性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭。②急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BU可无变化，但GFR下降至50%以下，BU才升高。因此，血BU测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BU增高的程度一般与病情严重性一致。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">100</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">
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肾前性少尿：严重脱水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等疾病，引起血容量不足及肾血流量减少灌注不足导致少尿。此时BU增高，肌酐增高不明显，BU：Cr（mg/dl）＞10∶1，称为肾前性氮质血症。经扩容后尿量增加，BU可逐渐下降。
|
</p>
|
<p class="content">
|
蛋白质分解或摄入过多：急性传染病、高热、大面积烧伤、严重创伤、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进等，BU增高，血肌酐一般不升高，以上情况矫正后，血BU可以下降。</p>
|
<p class="content">血BU作为肾衰竭透析充分性指标。</p>
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<p class="content">（4）肾小球滤过率测定：肾小球滤过率（glomerular filtration
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rate，GFR），指单位时间内（每分钟）两侧肾生成的超滤液量，是衡量肾功能的重要指标之一。</p>
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<p class="content">1）参考值：总GFR（100±20）ml/min。</p>
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<p class="content">
|
2）临床意义：①GFR增高可见于：肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。②GFR降低可见于：急性和慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、高血压（晚期）、糖尿病（晚期）、肾盂肾炎（晚期）、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．血清电解质检查</span></p>
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<p class="content">（1）血清钾测定</p>
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<p class="content">1）参考值：成人3.5～5.3mmol/L。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：血清钾升高，血清钾超过5.3mmol/L时称为高钾血症。原因：①摄入过多，高钾饮食、输入大量库存血液。②排出减少，急性肾衰竭少尿期、长期使用潴钾利尿剂、远端肾小管上皮细胞泌钾障碍。③细胞内钾外移增多，组织损伤和细胞破坏、缺氧和酸中毒、家族性高血钾性麻痹、血浆晶体渗透压增高等。④假性高钾，血管外溶血、血小板增多症、白细胞增多症等。
|
</p>
|
<p class="content">
|
血清钾减低，血清钾低于3.5mmol/L时称为低钾血症。原因：①分布异常，细胞外钾内移，如碱中毒、应用大量胰岛素、低钾性周期性麻痹等；细胞外液稀释，如心功能不全、肾性水肿等。②丢失过多，长期腹泻、频繁呕吐、肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、长期应用呋塞米等排钾利尿剂。③摄入不足，禁食、营养不良、长期低钾饮食、吸收障碍等。④假性低钾：血标本1小时内未能处理，WBC＞100×10<span
|
class="super">9</span>/L，白细胞可从血浆中摄取钾。</p>
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<p class="content">（2）血清钠测定</p>
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<p class="content">1）参考值：137～147mmol/L。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：①血清钠升高，血钠超过147mmol/L，并伴有血液渗透压过高者，称为高钠血症。见于水分摄入不足、水分丢失过多、内分泌病变（如肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症等）、摄入过多。②血清钠减低，血钠低于135mmol/L时称为低钠血症。见于丢失过多（如慢性肾衰竭多尿期、大量应用利尿剂、大面积烧伤等）、细胞外液稀释、消耗性低钠或摄入不足等。
|
</p>
|
<p class="content">（3）血清钙的测定</p>
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<p class="content">1）参考值：2.25～2.58mmol/L。</p>
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<p class="content">
|
2）临床意义：①血清钙增高，见于溶骨作用增强（如甲状旁腺功能亢进等）、肾功能损害、摄入过多、吸收增加。②血清钙降低，见于成骨作用增强（如甲状腺功能减退）、吸收减少（如佝偻病）、摄入不足、吸收不量等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">101</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">4．血糖及糖化血红蛋白</span></p>
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<p class="content">（1）空腹血糖（Fasting Blood Glucose，FBG）检测</p>
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<p class="content">1）参考值：成人空腹血浆（清）葡萄糖为3.9～6.1mmol/L。</p>
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<p class="content">2）临床意义：FBG增高而未达到诊断糖尿病的标准时，称为空腹血糖受损；FBG超过7mmol/L时称为高血糖症。根据FBG水平将高血糖症分为3度：FBG
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7.0～8.4mmol/L为轻度增高；FBG
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8.4～10.1mmol/L为中度增高；FBG＞10.1mmol/L为重度增高。当FBG超过9mmol/L时尿糖即可呈阳性。①生理性增高：餐后1～2小时、剧烈运动、高糖饮食等。②病理性增多：各型糖尿病、大面积烧伤、甲状腺功能亢进、药物影响等。
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</p>
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<p class="content">
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FBG减低，FBG＜3.9mmol/L为血糖减低，当FBG＜2.8mmol/L为低血糖症。①生理性减低：饥饿、长期剧烈运动等。②病理性减低：胰岛素过多、急性重型肝炎、肾上腺皮质缺乏、急性酒精中毒、消耗性疾病等。
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</p>
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<p class="content">（2）口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）</p>
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<p class="content">1）参考值：①FBG
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3.9～6.1mmol/L。②口服葡萄糖后0.5～1小时，血糖达高峰（一般为7.8～9.0mmol/L），峰值＜11.1mmol/L。③2小时血糖＜7.8mmol/L。④3小时血糖恢复至空腹水平。⑤各检测时间点的尿糖均为阴性。
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</p>
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<p class="content">2）临床意义：①具有糖尿病症状，FBG≥7.0mmol/L。②OGTT
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2小时血糖≥11.1mmol/L。③具有临床症状，随机血糖≥11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需另一天重复检测确诊。</p>
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<p class="content">
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判断糖耐量异常（IGT）：FBG＜7.0mmol/L，2小时血糖为7.8～11.1mmol/L，且血糖到达高峰的时间延长至1小时后，血糖恢复正常的时间延长至2～3小时后，同时伴有尿糖阳性者为IGT。
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</p>
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<p class="content">（3）糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）检测</p>
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<p class="content">1）参考值：HbA1c 4%～6%，HbA1c 5%～8%。</p>
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<p class="content">
|
2）临床意义：HbA1c水平取决于血糖水平、高血糖持续时间，其生成量与血糖浓度成正比。①评价糖尿病控制程度：HbA1c＜7%说明糖尿病控制良好，HbA1c增高提示近2～3个月病情控制不良，HbA1c愈高，血糖水平愈高，病情愈重。②筛检和预测糖尿病：HbA1c≥6.5%为诊断糖尿病的标准之一。HbA1c水平在5.7%～6.4%为糖尿病高危人群，预示进展到糖尿病前期阶段。③预测血管并发症：长期HbA1c增高，可引起组织缺氧而发生血管并发症。④鉴别高血糖：糖尿病时HbA1c水平增高，应激性高血糖时HbA1c正常。
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</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">5．血脂检查</span></p>
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<p class="content">（1）血清总胆固醇测定：胆固醇（cholesterol，CHO）是脂质的组成成分之一。胆固醇中70%为胆固醇酯（cholesterol
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esterase，CE）、30%为游离胆固醇（free cholesterol，FC），总称为总胆固醇（total cholesterol，TC）。</p>
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<p class="content">1）参考值：合适水平＜5.20mmol/L；边缘水平5.20mmol/L～＜6.20mmol/L；升高≥6.20mmol/L。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：TC增高见于以下情况。①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。②各种高脂蛋白血症、胆汁淤积性黄疸、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症等。③长期高胆固醇和高脂肪饮食、饮酒、吸烟、精神紧张等。④应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林等。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">102</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">TC增高减低：见于严重肝病、甲状腺功能亢进症、贫血、营养不良和恶性肿瘤等疾病，及应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙通道阻断药等。</p>
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<p class="content">（2）血清甘油三酯（triglyceride，TG）测定</p>
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<p class="content">1）参考值：合适水平＜1.70mmol/L；边缘水平1.70～＜2.30mmol/L；升高≥2.30mmol/L。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：①TG增高，见于原发性高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肥胖症等。②TG减少，见于甲状腺功能亢进症、严重肝病、吸收不良等。</p>
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<p class="content">（3）高密度脂蛋白测定：高密度脂蛋白（high density
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lipoprotein，HDL）是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，水平增高有利于外周组织清除总胆固醇，防止动脉粥样硬化的发生，故HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子。</p>
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<p class="content">1）参考值：1.03～2.07mmol/L；合适水平＞1.55mmol/L；减低＜1.0mmol/L。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：①HDL胆固醇（HDL-C）增高，对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。另外，HDL增高还见于绝经前女性、慢性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等。②HDL-C减低，常见于动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、急性感染及应用雄激素、β受体阻滞药及孕酮等药物。
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</p>
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<p class="content">（4）低密度脂蛋白测定：低密度脂蛋白（low density
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lipoprotein，LDL）是富含CHO的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险性因素之一。临床上以LDL胆固醇（LDL-C）的含量来反映LDL水平。LDL-C检测的适应证：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗过程的监测。
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</p>
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<p class="content">1）参考值：理想水平＜2.6mmol/L；合适水平＜3.4mmol/L；边缘水平3.4～＜4.1mmol/L；升高≥4.1mmol/L。</p>
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<p class="content">
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2）临床意义：LDL-C增高见于以下情况。①判断发生冠心病的危险性，LDL-C是动脉粥样硬化的危险因子，LDL-C水平增高与冠心病发病呈正相关。②还见于糖尿病、肾病综合征、痛风、肥胖症等疾病及应用雄激素、β受体阻滞药、糖皮质激素等。
|
</p>
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<p class="content">LDL-C减低，见于低β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化，以及低脂饮食和运动等。</p>
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<p class="poemtitle-l">（五）乙肝病毒免疫标志物</p>
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<p class="content">临床检测的乙型肝炎病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface
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antigen，HBsAg）、乙型肝炎病毒表面抗体（hepatitis B virus surface antibody，抗-HBs）、乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B virus
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e antigen，HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗体（hepatitis B virus e antibody，抗-HBe）、乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B virus core
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antigen，HBcAg）、乙型肝炎病毒核心抗体（hepatitis B virus core
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antibody，抗-HBc）、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1和前S1抗体、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体和乙型肝炎病毒DNA。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．参考值</span> 乙肝各项指标酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent
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assay，ELISA）为阴性。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．临床意义</span> 表1-19。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">103</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="imgtitle ">表1-19 HBV标志物检测与分析</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0122-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-19 HBV标志物检测与分析" active="true" /></div>
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<p class="content">
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（1）HBsAg阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰；如果发病后3个月不转阴，则易发展为慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HBsAg也呈阳性。HBsAg本身不具传染性；但其常与HBV同时存在，常被用来作为传染性标志之一。
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</p>
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<p class="content">
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（2）抗-HBs是一种保护性抗体。抗HBs阳性提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗-HBs一般在发病后3～6个月才出现，可持续多年。注射过乙型肝炎疫苗或抗HBs免疫球蛋白者，抗HBs可呈现阳性反应。
|
</p>
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<p class="content">（3）HBeAg阳性表明乙型肝炎处于活动期，并有较强的传染性。孕妇阳性可引起垂直传播。HBeAg持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。
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</p>
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<p class="content">（4）抗-HBe阳性可见于慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等。</p>
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<p class="content">
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（5）抗-HBc比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标。在HBsAg携带者中多为阳性。抗-HBc检测也可作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛查。</p>
|
<p class="content">（6）HBcAg阳性提示患者血清中有感染性的HBV存在，其含量较多表示复制活跃，传染性强，预后较差，但不易检测，故通常不包含在乙肝五项的检查中。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">104</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">二、医学影像检查</h3>
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<p class="content">
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医学影像检查是应用医学成像技术对人体疾病进行诊断和在医学成像技术引导下应用介入器材对人体疾病进行微创性诊断及治疗的检查方法。医学影像检查主要包括X线成像、计算机体层成像、超声成像、磁共振成像、介入放射学（interventional
|
radiology，IVR）、计算机X线摄影（computed radio-graphy，CR）、数字化X线摄影（digital
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radiography，DR）、单光子发射体层成像（single photon emission computed tomography，SPECT）与正电子发射体层成像（positron
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emission tomography，PET）等。</p>
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<p class="content">
|
影像学检查是运用X线、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、超声及核医学等各种成像技术将人体内部结构和器官形成影像，以了解人体解剖与生理功能状况及病理变化，属活体器官的视诊范畴，是特殊的检查方法。
|
</p>
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<p class="poemtitle-l">（一）X线检查</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．基础知识</span></p>
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<p class="content">（1）X线的产生：X线是一种波长很短的电磁波，由真空管内高速行进的电子流轰击钨或钼靶时产生的。诊断常用的X线波长为0.008～0.031nm，是肉眼不可见的射线。
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</p>
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<p class="content">（2）X线的特性</p>
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<p class="content">1）穿透性：X线能穿透一般可见光不能穿透的物质，故可用于对人体组织进行透视和摄影，显示人体内部结构及病灶的特征，是X线成像的基础。</p>
|
<p class="content">2）荧光效应：X线能激发荧光物质（如硫化锌、钨酸钙等），产生肉眼可见的荧光，是X线透视的基础。</p>
|
<p class="content">3）感光效应：X线能使胶片感光，是X线摄片的基础。</p>
|
<p class="content">4）电离生物效应：X线能使物质发生电离和生物学方面的改变，是放射治疗的基础，也是X线检查防护的原因。</p>
|
<p class="content">
|
（3）成像原理：X线能使人体组织器官在荧光屏或胶片上形成图像，主要基于两个方面：①X线具有穿透性、荧光性和感光性。②人体组织器官存在着密度和厚度的差异。当X线透过人体组织器官时，X线被吸收的程度不同，产生射线对比，到达荧光屏或胶片上的X线量即有差异，从而形成黑白或明暗不同的影像。在工作中，通常用高密度、中等密度、低密度分别表达影像的白影、灰影、黑影。
|
</p>
|
<p class="content">
|
人体组织结构根据密度不同分为三大类：①高密度组织，如骨或钙化等，其密度较高，X线片上呈白色影像。②中等密度组织；如软骨、肌肉、神经、实质器官、结缔组织及体液等，其密度中等，在X线片上呈灰白色影像。③低密度组织，如脂肪及含气组织等，其密度较低，在X线片上呈灰黑或深黑色影像。此外，X线片上影像的黑白程度除与被照射物体的密度有关外，也与其厚度相关。
|
</p>
|
<p class="content">当组织结构发生病理改变时，其固有密度和厚度也随之改变，达到一定程度即可使X线影像上的黑白灰度对比发生变化，这是应用X线检查进行疾病诊断的基本原理。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">2．检查方法</span> X线检查分为普通检查、特殊检查和造影检查三大类。普通检查是最基本、应用最广泛的方法。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">105</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（1）普通检查</p>
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<p class="content">
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1）X线摄影：利用透过人体的X线使胶片感光摄取影像的检查方法，用于胸部、腹部、四肢、骨盆及脊柱的检查。其优点是成像清晰，可作为客观记录留存，便于复查时对照。缺点是检查范围受胶片大小的限制，为瞬时影像，难以了解动态功能改变。
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</p>
|
<p class="content">
|
2）X线透视：又称透视，利用荧光屏显影进行直接观察的X线检查方法，多用于胸部检查和胃肠道钡剂造影检查。其优点是简便、经济、灵活、快速，可对器官进行多方位形态的动态观察。主要缺点是不能显示细微病变，无法留下影像资料作复查对照，长时间照射对人体有一定损害。
|
</p>
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<p class="content">（2）特殊检查：软X线摄影是利用钼靶或利用较长的波长、穿透能力弱的射线进行摄影，多用于乳腺的检查，也可用于其他软组织病变的检查。</p>
|
<p class="content">
|
（3）造影检查：利用“人工对比”的方法，将高于或低于该组织结构的物质引入缺乏天然对比的人体组织结构或器官，使之产生对比且显影。所引入的物质称对比剂。按密度高低分为高密度对比剂和低密度对比剂两类。高密度对比剂有钡剂和碘剂，常用的造影有消化道造影、钡灌肠造影、血管造影、泌尿系造影等。低密度对比剂有气体，现已少用。
|
</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．检查中的防护</span> X线照射具有生物效应，超过允许剂量的照射可导致损伤，故应做好防护。首先，要严格掌握X线检查的适应证，避免不必要的照射，尤其是孕妇和小儿，早孕者属于禁忌。
|
</p>
|
<p class="content">
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其次，X线检查时应遵循辐射防护的基本原则如下。①屏蔽防护：用高密度物质，遮挡敏感部位和器官。②距离防护。③时间防护：每次检查的照射次数不宜过多，并尽量避免重复检查。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">4．临床应用</span> X线检查对呼吸系统、循环系统、胃肠道、骨、关节系统等疾病有很高的诊断价值，如胸部X线表现（图1-43），小叶性肺炎X线表现（图1-44）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0124-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-43 胸部后前位X线表现</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0124-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-44 小叶性肺炎X线表现</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（二）CT检查</p>
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<p class="content">计算机体层成像（computed
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tomography，CT）是断层图像，显示的是人体某个断层的组织密度分布，其与X线片显示的黑白图像原理是相同的，CT的图像清晰、密度分辨力高，解剖结构清晰，可用于全身组织器官的检查。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">1．成像的基本原理</span> CT成像是利用X线束对人体某一部位按一定厚度的层面进行扫描，由探测器组合收集衰减后的X线信号，并将信号进行转变，最后由计算机进行处理，形成CT图像。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">106</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．图像特点</span> CT图像是由像素按矩阵排列所构成的灰阶图像，图像的不同灰度反映了器官和组织对X线的吸收程度。与X线图像一样，密度高的组织为白影，如骨骼；密度低的组织为黑影，如肺部。CT的密度分辨率高，如人体软组织之间的密度差别虽小，也能形成对比，并能显示出良好的解剖结构图像及病变图像，如脑、脊髓等。
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</p>
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<p class="content">
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CT图像常为某一部位多个连续的横断面图像，为了显示整个器官，通过图像重组程序，可重组成冠状面和矢状面的层面图像。螺旋CT可做任意平面的图像重建和三维立体图像重建，可更直观地显示正常结构及病变的立体方位。
|
</p>
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<p class="content">
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CT图像不仅以不同灰度显示组织密度的高低，还可将组织对X线吸收系数换算成CT值，用CT值说明组织密度高低的程度，即具有量的概念。CT值单位为HU（Hounsfield
|
Unit）。把水的CT值定为0，人体中密度最高的骨皮质X线吸收系数最高，CT值定为+1000HU；气体的密度最低，定为-1000HU。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．检查技术</span></p>
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<p class="content">（1）平扫：一般CT扫描，指不用对比增强剂或造影的普通扫描。</p>
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<p class="content">
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（2）增强扫描：指血管内注射对比剂后再行扫描的方法。目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变，通过病变有无强化及强化类型，有助于病变的定性。</p>
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<p class="content">（3）造影扫描：先做器官或结构的造影，再进行扫描的检查方法。可更好地显示器官或结构，发现病变，如脊髓造影CT、胆囊造影CT等。</p>
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<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．临床应用</span> CT对颅脑疾病（图1-45、图1-46）、胸部疾病、腹部及盆腔疾病、骨关节及脊柱疾病有很高的诊断价值。对心脏及大血管疾病的CT诊断需要使用多层螺旋CT，可很好地显示心包疾病，冠状动脉和心瓣膜的钙化、血管壁的钙化、斑块及血栓等。CT对眼眶、鼻窦、咽、喉、甲状腺、内耳及乳突等头部器官的疾病检查也有价值。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0125-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-45 正常脑CT</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0125-02.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-46 脑膜瘤CT</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（三）磁共振成像检查</p>
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<p class="content">磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是利用原子核在磁场内产生的信号经重建成像的一种影像技术。</p>
|
<p class="content"><span
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class="bold fc">1．成像原理</span> 人体各器官、组织的磁共振信号强度不同，正常组织与病变产生的磁共振信号强度也不同，这种信号强度上的差别是MRI成像的基础。因此，对人体产生磁共振信号进行采集、空间编码和图像重建处理就可获得MRI图像。人体氢核丰富，成像效果好，因此，MRI用氢核成像。将人体置于强外磁场中，施加特定频率的射频脉冲，将发生一系列的物理学现象，并产生磁共振信号。磁共振信号有纵向弛豫时间（T<span
|
class="sub">1</span>）、横向弛豫时间（T<span class="sub">2</span>）和质子密度等参数，并由这些参数构成MRI的图像。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">107</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．图像特点</span> MRI成像的特点是无放射性损伤、组织分辨率高、多方位多序列成像，在一定程度上反映了组织的病理改变及生化改变甚至功能改变。MRI可获得人体横断面、冠状断面、矢状断面及任何方向断面的图像，有利于病变的三维定位。心血管内的血液由于流动迅速，使发射MR信号的氢质子离开接收范围，故测不到MR信号，这就是流空效应。这一效应使心腔和血管显影。
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</p>
|
<p class="content">MRI的图像主要反映组织间T<span class="sub">1</span>特征参数时，称为T<span
|
class="sub">1</span>加权像（T<span class="sub">1</span>-weighted image，T<span
|
class="sub">1</span>WI）；主要反映组织间T<span class="sub">2</span>特征参数时，称为T<span
|
class="sub">2</span>加权像（T<span class="sub">2</span>-weighted image，T<span
|
class="sub">2</span>WI）；主要反映组织间质子密度特征参数时，则为质子密度加权像（proton density weighted image，PDWI）。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．检查技术</span> 根据病变性质及检查目的的不同，可采用平扫、增强扫描、脂肪抑制技术、水抑制成像、水成像、血管成像、弥散加权成像等技术。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．临床应用</span> MRI在神经系统的应用较为成熟，病变定位诊断更为准确（图1-47）；纵隔脂肪与血管形成良好对比，易于观察纵隔肿瘤及其与血管间的解剖关系；可无创性地显示心脏、大血管的内腔，检查心脏、大血管的形态学与血流动力学，可用于诊断心肌与心包病变、瓣膜病和先天性心脏病；在显示关节内病变及软组织方面占有优势；对腹部与盆腔器官（如肝、肾、膀胱、前列腺和子宫）、颈部和乳腺疾病的检查也有相当的价值。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0126-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-47 正常脑MRI</p>
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</div>
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<p class="poemtitle-l">（四）超声成像检查</p>
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<p class="content">
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超声波是指振动频率在20000Hz以上，超过人耳听觉范围的声波。超声成像是利用超声的物理特性和人体器官组织声学参数进行的成像技术，以波形、曲线或图像的形式显示和记录，借以进行疾病诊断的检查方法。
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</p>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">1．成像原理与设备</span></p>
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<p class="content">
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（1）成像原理：当超声波在人体组织中传播，经不同器官、不同组织，包括正常与病变组织的多层界面时，每一界面由于两侧介质的声阻抗不同而发生不同程度的反射和/或散射。这些反射或散射形成的回声，及超声在传播中所经过不同组织的衰减信息，经接收、放大和信息处理而在荧屏上以图像或波形显示，形成声像图，此即超声成像的基本原理。
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</p>
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<p class="content">
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（2）设备：超声设备主要由超声探头、信息处理系统和显示器等组成。常见的超声仪有①A型超声仪，目前已很少使用。②B型超声仪（简称B超），应用广泛。③M型超声仪，常与B超联合使用。④多普勒超声仪，包括频谱多普勒和彩色多普勒血流成像。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">2．图像特点</span> 超声图像是根据探头所扫查的部位构成的断层图像，改变探头位置可获得任意方位的超声图像。以解剖形态学为基础，依据各种组织结构间的声阻抗差的大小，以明（白）暗（黑）之间不同的辉度来反映回声的有无和强弱，从而分辨解剖结构的层次，显示器官和病变的形态、轮廓和大小以及某些结构的物理性质。根据组织内部声阻抗及声阻抗差的大小，可将人体组织器官分为4种类型为无回声（液性暗区）、低回声（低亮度）、高回声（高亮度）及强回声（极高亮度）。尿液、胆汁、血液等液性物质表现为无回声；心、肝、脾、胰等实质器官表现为低回声；血管壁、心瓣膜、脏器包膜、组织纤维化表现为高回声；骨、钙化斑、结石、气体等表现为强回声。彩色多普勒血流显像，可显示血流方向、速度及血流性质，朝向探头的正向血流以红色代表，背向探头的负向血流以蓝色代表，湍流方向复杂多变，以五彩色代表。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">3．检查技术</span> 进行超声检查时，为了获得清晰的图像，必须做好检查前的准备工作。常规采取仰卧位，也可根据需要取侧卧位、俯卧位、半坐卧位或站立位等体位。一般在空腹时进行上腹部的检查，经腹妇产科和盆腔部位的检查应适度充盈膀胱，以避免肠道气体干扰。
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</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">4．临床应用</span> 超声检查无创伤、无电离辐射，操作易行，可重复性强，能实时显示图像，且价格低廉，广泛应用于内、外、妇产、儿、眼科的疾病诊断，包括腹部系统、心血管系统、泌尿系统、女性生殖系统等疾病的诊断。但由于超声的物理性质，使其对骨骼、肺和肠管的检查受到限制。因此，诊断时应结合临床和其他影像资料。
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</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0025-01.jpg" style="width:100%" alt=""
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active="true" /></div>
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<p class="center"><span class="bold fc">影像学对口腔疾病检查的重要性</span></p>
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<p class="quotation">
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影像学检查作为一种重要的辅助检查手段，在口腔疾病的诊疗中发挥着举足轻重的作用。随着医疗技术的不断进步，口腔影像学检查已从传统的X线片发展至全景X光、CT及MRI等高级技术。这些技术不仅能够清晰地显示牙齿、牙周组织、颌骨及口腔软组织的解剖结构，还能精准定位病变部位，评估病变程度，为口腔疾病的诊断和治疗提供可靠依据。特别是对于复杂病例，如口腔肿瘤、颌骨骨折、埋伏牙等，影像学检查更是不可或缺。此外，随着数字化影像技术的应用，检查过程更加便捷，图像质量更高，为口腔专业医生提供了更为丰富的诊断信息，有助于制定更加精准的治疗方案，提高患者的生活质量。
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</p>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<h3 class="thirdTitle">三、心电图检查</h3>
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<p class="content"><span class="bold fc">1．心电图导联</span></p>
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<p class="content">（1）标准导联：是最早使用的一种双极肢体导联，反映两个肢体间的电位差，标准导联正负电极的位置见表1-20（图1-51）。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-20 标准导联正负电极的位置</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0128-01.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-20 标准导联正负电极的位置" active="true" /></div>
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<p class="content">（2）加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF导联正负极安放位置见表1-21。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-21 aVR、aVL、aVF导联正负极安放位置</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0128-02.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-21 aVR、aVL、aVF导联正负极安放位置" active="true" /></div>
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<p class="content">（3）胸导联：包括V<span class="sub">1</span>～V<span
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class="sub">6</span>导联。胸前导联正负电极位置见表1-22。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-22 胸导联正负电极位置</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0128-03.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-22 胸导联正负电极位置" active="true" /></div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content"><span class="bold fc">2．心电图的测量</span></p>
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<p class="content">（1）心电图的测量方法：心电记录纸上有纵横交错的小方格，小方格边长为1mm。每“5×5”个小方格被划分为一个大方格（图1-48）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0129-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-48 心电图各波段的测量</p>
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</div>
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<p class="content">纵向距离：代表电压。若1mV定准电压=1cm，则每小格=0.1mV。</p>
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<p class="content">横向距离：代表时间。若走纸速度=25mm/s，则每小格=0.04秒，每大格=0.2秒。</p>
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<p class="content">
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（2）心率计算：心律规则时计算方式为：心率=60/RR（或PP）间期，如：RR间期为0.8秒，则心率为60/0.8=75次/分。心律不规则时，可以先数6秒心搏数，然后乘以10作为心率。比如6秒的心搏数是10，粗略计算心率为10×10=100次/分。还可以用查表法及心率尺直接读出心率。
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</p>
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<p class="content">
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（3）心电轴：指心脏电激动过程中产生的心电向量所综合成的一个总向量，这个总向量称为心电轴或平均心电轴。一般通过观察Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向，大致估计心电轴的偏移情况。如Ⅰ和Ⅲ导联主波都向上，表示电轴不偏，即心电轴在0°～90°；如Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联的主波向下，为电轴左偏；如Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上，则为电轴右偏（图1-49）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0129-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-b">图1-49 心电轴目测法示意图</p>
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<p class="imgdescript-l">A．额面电轴不偏；B．额面电轴右偏；C．额面电轴左偏。</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">111</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（4）心脏转位方向：自心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常时V<span
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class="sub">3</span>或V<span class="sub">4</span>导联的R/S大致相等，是左、右心室过渡区波形。顺钟向转位时，正常在V<span
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class="sub">3</span>或V<span class="sub">4</span>导联出现的波形出现在了V<span
|
class="sub">5</span>、V<span class="sub">6</span>导联上，即转向左心室方向，可见于右心室肥厚。逆钟向转位时，正常V<span
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class="sub">3</span>或V<span class="sub">4</span>导联出现的波形出现在了V<span
|
class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>导联上，即转向右心室方向，可见于左心室肥厚。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．心电图各波段的特点及正常值（图1-50）</span></p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0130-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-50 正常心电图</p>
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</div>
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<p class="content">（1）P波：代表心房肌除极的电位变化。正常P波在大部分导联上呈圆钝形，有时可有轻度切迹。</p>
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<p class="content">1）方向：因心脏激动起源于窦房结，心房除极的综合向量指向左、前、下方，故P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V<span class="sub">4</span>～V<span
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class="sub">6</span>导联向上，aVR导联向下，其余导联可表现为双向、倒置或低平。</p>
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<p class="content">2）时间：正常人P波时间一般小于0.12秒。</p>
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<p class="content">3）电压：肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。</p>
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<p class="content">
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4）临床意义：P波的振幅和宽度超过上述范围，常提示心房肥大。P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性异位心律。</p>
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<p class="content">
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（2）PR间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0.12～0.20秒。幼儿及心动过速者PR间期相应缩短，老年人及心动过缓者可略延长，一般不超过0.22秒。PR间期延长提示房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。
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</p>
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<p class="content">
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（3）QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。QRS波群命名为：在参考水平线以上第一个向上的波为R波，R波之前向下的波为Q波，R波之后的第一个向下的波为S波，S波之后再出现向上的波为R＇波，R＇波之后再出现向下的波称为S＇波。只有向下的波称为QS波。波幅＞0.5mV者常用Q、R、S表示；波幅＜0.5mV者或同一导联中波幅小于最高波幅的1/2，用q、r、s表示。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">112</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">1）时间：正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。V<span class="sub">1</span>、V<span
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class="sub">2</span>导联的室壁激动时间小于0.03秒，V<span class="sub">5</span>、V<span
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class="sub">6</span>的室壁激动时间小于0.05秒。QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。</p>
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<p class="content">2）形态与振幅：正常人胸导联V<span class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>多呈rS型，V<span
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class="sub">1</span>的R波一般不超过1.0mV。V<span class="sub">5</span>、V<span
|
class="sub">6</span>导联可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。胸导联的R波自V<span class="sub">1</span>至V<span
|
class="sub">5</span>逐渐增高，V<span class="sub">1</span>的R/S小于1，V<span
|
class="sub">5</span>的R/S大于1。V<span class="sub">3</span>或V<span
|
class="sub">4</span>导联的R波和S波振幅大体相等。肢体导联Ⅰ、Ⅱ导联QRS波群主波一般向上，Ⅲ导联主波方向多变，aVR导联主波向下，aVL与aVF导联可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。正常人aVR导联的R波一般小于0.5mV，Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。
|
</p>
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<p class="content">3）Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，且无切迹。正常V<span
|
class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称异常Q波，常见于心肌梗死等。</p>
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<p class="content">
|
（4）ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常时任一导联向下偏移不应超过0.05mV。超过正常范围常见于心肌缺血或劳损。向上偏移在肢导及V<span
|
class="sub">4</span>～V<span class="sub">6</span>导联不应超过0.1mV，V<span
|
class="sub">1</span>～V<span class="sub">2</span>不超过0.3mV，V<span
|
class="sub">3</span>不超过0.5mV。超过正常范围多见于急性心肌梗死、急性心包炎等。</p>
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<p class="content">（5）T波：代表心室快速复极时的电位变化。T波在Ⅰ、Ⅱ、V<span class="sub">4</span>～V<span
|
class="sub">6</span>导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。T波的振幅在以R波为主导联中不应低于同导联R波的1/10，胸导联的T波可高达1.2～1.5mV。在QRS主波向上的导联中出现T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。T波显著增高见于心肌梗死超急性期及高血钾。
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</p>
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<p class="content">
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（6）QT间期：指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。心率60～100次/分时，QT间期为0.32～0.44秒。由于QT间期受心率的影响很大，所以常用校正的QT间期（QTc），采用Bazett公式计算：QTc=QT/RR。QTc就是RR间期为1秒（心率60次/分）时的QT间期。正常上限值为0.44秒，超过此时限为QT间期延长。近年推荐的QT间期延长标准为：男性QTc间期≥0.45秒，女性≥0.46秒。QT间期延长见于心动过缓、心肌损害、心力衰竭、冠心病、低血钾、药物作用等。QT间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。
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</p>
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<p class="content">
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（7）U波：在T波之后0.02～0.04秒出现的振幅很低小的波称为u波，产生机制尚未完全清楚，有研究认为可能与心室肌舒张的机械作用有关。U波在胸导联尤其V<span
|
class="sub">3</span>导联较清楚，可高达0.2～0.3mV。明显增高见于血钾过低、服用奎尼丁等。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．临床应用</span></p>
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<p class="content">（1）心房肥大：以P波的形态、时间、电压改变为主。</p>
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<p class="content">
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1）左心房肥大：心电图主要表现为心房除极时间延长，因多见于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣型P波”（图1-51）。P波增宽≥0.12秒，常呈双峰型，峰间距≥0.04秒，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联较明显。V<span
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class="sub">1</span>导联常呈先正后负的双向波，波的时间与电压的乘积称为V<span class="sub">1</span>导联P波终末电势（Ptf<span
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class="sub">V1</span>）。左房肥大时Ptf<span class="sub">V1</span>≥0.04mm·s。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">113</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0132-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-51 左心房肥大</p>
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</div>
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<p class="content">
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2）右心房肥大：主要表现为心房除极波振幅增高，常见于慢性肺源性心脏病，故称“肺型P波”（图1-52）。心电图表现为P波高尖，幅度≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最为突出。V<span
|
class="sub">1</span>导联P波直立时振幅≥0.15mV，P波呈双向时其振幅代数和≥0.20mV。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0132-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-52 右心房肥大</p>
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</div>
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<p class="content">（2）心室肥厚：心电图表现为肥大侧的导联电压增高、除极时间延长、电轴偏移以及继发性复极变化。</p>
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<p class="content">1）左心室肥厚：表现为QRS波群电压的改变。胸导联上R<span class="sub">V5</span>或R<span
|
class="sub">V6</span>＞2.5mV；R<span class="sub">V5</span>+S<span
|
class="sub">V1</span>＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。肢体导联R<span class="sub">Ⅰ</span>＞1.5mV；R<span
|
class="sub">aVL</span>＞1.2mV；R<span class="sub">aVF</span>＞2.0mV；R<span
|
class="sub">Ⅰ</span>+S<span
|
class="sub">Ⅲ</span>＞2.5mV。可有心电轴左偏。QRS波群时间延长到0.10～0.11秒。R波为主的导联上出现ST-T改变提示伴有心肌缺血（图1-53）。</p>
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<p class="content">2）右心室肥厚：表现为V<span class="sub">1</span>导联R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右心室肥厚V<span
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class="sub">1</span>导联呈qR型（除外心肌梗死）；V<span
|
class="sub">5</span>导联R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联R/q或R/S≥1。R<span class="sub">V1</span>+S<span
|
class="sub">V5</span>＞1.05mV（重症＞1.2mV）；R<span
|
class="sub">aVR</span>＞0.5mV。心电轴右偏≥+90°（重症可＞+110°）。同时伴有右胸导联（V<span
|
class="sub">1</span>、V<span class="sub">2</span>）ST段压低及T波倒置的继发性ST-T改变（图1-54）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">114</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0133-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-53 左心室肥厚</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0133-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-54 右心室肥厚</p>
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</div>
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<p class="content">（3）心肌缺血与ST-T改变：心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变。</p>
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<p class="content">1）缺血性改变：心内膜下心肌缺血复极方向由外向内，且较缓慢，故产生与主波方向一致的高大T波；心外膜下心肌缺血复极方向由内向外，故T波倒置。</p>
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<p class="content">
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2）损伤型改变：ST段下移≥0.05mV。可表现为水平型、下斜型、上斜型下移。ST段抬高可分为弓背向上型（常见于心肌梗死及变异性心绞痛）和弓背向下型（常可见于心包炎）。</p>
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<p class="content">（4）心肌梗死：冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移，心电图可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。基本心电图表现如下（图1-55）。</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">115</div>
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</div>
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</div>
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">1）“缺血型”改变：心内膜下心肌缺血表现为T波高耸直立；心外膜下心肌缺血时表现为T波倒置。</p>
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<p class="content">2）“损伤型”改变：ST段逐渐抬高与高耸的T波相连，融合成弓背向上高于基线的单向曲线。</p>
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<p class="content">3）“坏死型”改变：典型特征为病理性Q波。出现异常的Q波或QS波。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0134-01.jpg" style="width:50%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-55 急性心肌梗死后心电图上产生的特征性改变</p>
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</div>
|
<p class="content">
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心肌梗死图形演变及分期（图1-56）：①超急性期：心肌梗死后数分钟。心电图出现T波高耸，ST段斜行上移或弓背向上抬高，可持续数小时。②急性期：心肌梗死后数小时或数日。ST段逐渐升高呈弓背型，并与T波融合成单向曲线，此时异常Q波出现，继而ST段逐渐下降至等电位线，直立的T波开始倒置并逐渐加深。③亚急性期：心肌梗死后数周至数月。抬高的ST段基本恢复至基线，坏死型Q波持续存在，缺血型T波由较深的倒置逐渐变浅。④陈旧期：急性心肌梗死数月后。ST段和T波不再变化，坏死的Q波持续存在。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0134-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-56 典型急性心肌梗死的图形演变过程及分期</p>
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</div>
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<p class="content">心肌梗死的部位主要根据坏死型心电图图形（异常Q波或QS波）出现的导联作出判断。心肌梗死的定位诊断见表1-23。</p>
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<p class="imgtitle ">表1-23 心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系</p>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0134-03.jpg" style="width:100%"
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alt="表1-23 心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系<" active="true" /></div>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">116</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（5）心律失常</p>
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<p class="content">1）正常窦性心律：窦性P波，PR间期≥0.12秒，心率60～100次/分，RR间期相差＜0.12秒。</p>
|
<p class="content">
|
2）窦性心动过速：成人窦性心律的频率＞100次/分称为窦性心动过速。窦性心动过速常伴有PR间期及QT间期相应缩短（图1-57），有时也可出现继发性ST-T的改变。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进症、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用等情况。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0135-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-57 窦性心动过速</p>
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</div>
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<p class="content">
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3）窦性心动过缓：窦性心律，心率在60次/分以下（图1-58）。有时可见于一些正常成人，尤其男性。老年人及运动员心率可相对较缓。窦性心动过缓常见于窦房结功能障碍、甲状腺功能减退、服用某些药物等。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0135-03.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-58 窦性心动过缓</p>
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</div>
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<p class="content">4）房性期前收缩：提早出现的房性q＇波形态与窦性P波不同，其后有正常形态的QRS波群，P＇R间期＞0.12秒，代偿间歇不完全（图1-59）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0135-04.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-59 房性期前收缩</p>
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</div>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">117</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">5）室性期前收缩：提早出现的宽大畸形的QRS-T波，其前无P波，QRS波群时间常＞0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反，常有完全性代偿间歇（图1-60）。
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</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0136-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-60 室性期前收缩</p>
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</div>
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<p class="content">
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6）阵发性室上性心动过速：发作有突发、突止的特点，频率160～250次/分，节律规则，QRS波群形态基本正常，ST-T可无变化，也可在发作时出现ST段下移和T波倒置（图1-61）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0136-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-61 阵发性室上性心动过速</p>
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</div>
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<p class="content">7）房颤：P波消失，代以大小不等、间距不均、形状各异的F波，频率为350～600次/分；心室律绝对不规则，心室率通常在120～180次/分（图1-62）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0136-03.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-62 心房颤动</p>
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</div>
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<p class="content">8）室颤：QRS-T波群消失，出现形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为200～500次/分（图1-63）。</p>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0136-04.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-63 心室颤动</p>
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</div>
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<p class="content">
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9）房室传导阻滞：是临床上常见的心脏传导阻滞，多数由器质性心脏病引起，少数可见于迷走神经张力增高的正常人。①一度房室传导阻滞：表现为PR间期≥0.20秒（老年人PR间期＞0.22秒），窦性P波后均有QRS波群（图1-64）。②二度房室传导阻滞：主要表现为部分P波后QRS波群辟脱漏，分两种类型：Ⅰ型表现为P波规律出现，PR间期进行性延长直至心室漏搏，漏搏后PR间期又趋缩短，逐渐延长直至漏搏，周而复始。QRS波群时间、形态大多正常（图1-65）；Ⅱ型表现为PR间期恒定，可正常或延长，部分P波后无QRS波群（图1-66）。③三度房室传导阻滞：P波和QRS波群无固定关系，PP与RR间距各有其固定的规律，心房率＞心室率，QRS波群形态正常或宽大畸形（图1-67）。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-left">118</div>
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</div>
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</div>
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0137-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-64 一度房室传导阻滞</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0137-02.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-65 二度Ⅰ型房室传导阻滞</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0137-03.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript-l">图1-66 二度Ⅱ型房室传导阻滞</p>
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</div>
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<div class="qrbodyPic">
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<img src="../../assets/images/0137-04.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
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<p class="imgdescript">图1-67 三度房室传导阻滞</p>
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</div>
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<h3 class="thirdTitle">四、内镜检查</h3>
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<p class="content">
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内镜又称内窥镜，是一种可通过人体自然孔道或外科手术打开的孔道进行检查、诊断和治疗的医疗器械。临床常用的内镜有支气管镜、胃镜、腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、小肠镜、结肠镜、膀胱镜等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．电子内镜的成像原理</span> 电子内镜主要是由内镜、电视信息系统中心和电视监视器三部分组成。电视信息中心装备的光源发出光信号，经内镜导光纤维导入受检体腔内，再经体腔黏膜面反射，经镜身前端的图像传感器，将光信号转变为电信号，经电视信息系统储存和处理，最后在电视监视器的屏幕上显示出检查部位的图像。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．内镜的种类</span></p>
|
<p class="content">（1）超声内镜（endoscopic
|
ultrasonography，EUS）：是内镜与超声技术相结合的一种消化道诊断技术。其头端装有微型超声探头，通过内镜孔道插入消化道甚至胰胆管内，实时扫描获得消化道内组织特征及邻近脏器超声影像，达到对病变定位、定性诊断及介入治疗的目的。
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</p>
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</div>
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<div class="page-bottom-right">119</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）放大内镜（magnifying endoscopy，ME）：可将常规内镜所见病变放大35～170倍进而观察细微形态。</p>
|
<p class="content">（3）激光共聚焦显微内镜（confocal laser
|
endomicroscopy，CLE）：可在常规电子内镜检查的同时获得最高放大1000倍高清晰显微结构荧光图像，达到“光学活检”的目的，是与病理诊断等价的实时在体成像系统。</p>
|
<p class="content">
|
（4）色素内镜：又称染色内镜，其中化学染色是指在常规内镜检查的基础上，将色素染料（碘剂、亚甲蓝、肾上腺素等）喷洒在需要观察的黏膜表面，增加与正常黏膜的对比，提高活组织检查的准确性及活检阳性率。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（5）电子染色：是指利用特殊光源，通过特定成像技术（窄带成像技术、智能电子分光技术等），显示黏膜的微结构及微血管形态。也可以在常规检查发现病变后再用放大内镜结合染色内镜检查，又称放大色素内镜，以提高病变的检出率。放大色素内镜及激光共聚焦显微内镜尤其适用于消化道早期肿瘤及癌前期病变的诊断和监测。
|
</p>
|
<p class="content">（6）胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）：因其比胶囊稍大，故称为胶囊内镜。其被吞入胃内随消化道蠕动进行拍照观察病变，主要用于小肠病变的检查。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">3．内镜检查的注意事项</span></p>
|
<p class="content">（1）术前应向患者解释检查目的，消除顾虑，以取得患者合作。</p>
|
<p class="content">（2）术前了解患者有无药物过敏史，有无血清乙型肝炎表面抗原阳性、艾滋病血清学检查阳性等，了解出凝血状况。</p>
|
<p class="content">（3）术前做好急救器械、急救药物等的准备。</p>
|
<p class="content">（4）术中注意观察患者意识状态、生命体征变化。</p>
|
<p class="content">（5）术后标本及时送检，患者卧床休息，4小时后方可饮食，密切观察有无异常情况，若有异常情况（剧烈腹痛、呕血、黑便、胸闷等）即来院就诊。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．内镜检查的临床应用</span> 内镜检查以其痛苦少、经济、方便、快捷、高效，可对可疑部位进行病理活检，已成为人体内脏器官检查的常用方法。随着医疗技术的不断发展，内镜也更多地应用在疾病治疗过程中。常用技术有消化道息肉和早期肿瘤可以在内镜下切除，内腔出血可以在内镜下紧急止血，呼吸道阻塞及肺不张的患者可支气管镜吸痰及灌洗，胆结石可腹腔镜取石等。
|
</p>
|
<h2 class="secondTitle">第五节 诊断方法与病历书写</h2>
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<div class="bodyPic openImgBox"><img src="../../assets/images/0056-04.jpg" style="width:100%" alt=""
|
active="true" /></div>
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<p class="content"><span class="bold fc">【案例】</span></p>
|
<p class="content">患者，男，68岁。因“突发呼吸困难伴端坐呼吸2小时”就诊。既往高血压病史10年，未规律服药。查体：T 36.4℃，R 32次/分，BP 210/120mmHg，P
|
110次/分。心律齐，双肺满布湿啰音，心界向左扩大。心电图示左室高电压，心肌酶阴性。超声心动图提示左室肥厚伴舒张功能减退。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">【问题】</span></p>
|
<p class="content">试述该患者的诊断方法与步骤？</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-left">120</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content">
|
诊断是医生将各种临床资料经过分析、评价、整理后，提出的一种符合临床思维逻辑的判断。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，是医生认识疾病及其客观规律的过程，也是医生最重要、最基本的临床实践活动之一。
|
</p>
|
<h3 class="thirdTitle">一、临床诊断步骤与思维方法</h3>
|
<p class="poemtitle-l">（一）诊断疾病的步骤</p>
|
<p class="content">诊断的过程包括搜集临床资料，分析、评价、整理资料，提出初步诊断，确立及修正诊断四个步骤。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．搜集临床资料</span></p>
|
<p class="content">（1）病史：病史采集要围绕症状和/或体征展开，全面系统、真实可靠，要能反映出疾病的动态变化及个体特征。</p>
|
<p class="content">（2）体格检查：体格检查应全面、有序、规范、重点突出，体格检查所发现的阳性体征和阴性表现可以成为诊断疾病的重要依据。</p>
|
<p class="content">（3）实验室及其他检查：根据病史采集和体格检查的相关内容，选择必要的实验室检查和其他检查，为临床诊断的正确性提供保障。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．分析、评价、整理资料</span> 因疾病的表现复杂多样，又因就诊的患者在性格特点、文化素养、心理状态和社会因素等方面存在着差异，所述病史不全面、不准确或有遗漏的情况时常存在，所以医生必须对病史资料进行整理、综合客观分析评价，使病史具有真实性、系统性和完整性，这样才能为正确诊断提供可靠的依据。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．对疾病提出初步诊断</span> 在上述过程的基础上，医生根据医学理论知识和临床经验，对患者所患疾病提出初步诊断。初步诊断可为必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。因受到医生个人经验的影响，初步诊断往往带有主观臆断的成分。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．确立及修正诊断</span> 初步诊断是否正确需要医生在临床实践中不断验证，可以通过开展病例讨论及查阅文献资料等方法，并结合密切观察病情而确立。对于一些疑难病例更要在不断的实践、思考和论证中修正和确立诊断。
|
</p>
|
<p class="poemtitle-l">（二）临床思维方法</p>
|
<p class="content">临床思维方法是医生在认识疾病、判断疾病、治疗疾病等临床实践过程中所采用的逻辑推理方法，是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">1．临床思维的要素</span></p>
|
<p class="content">（1）临床实践：是通过病史采集、体格检查、实验室和其他检查及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题、分析问题、解决问题的临床实践活动。</p>
|
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</div>
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<div class="page-bottom-right">121</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-left">
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<div class="header-txt">
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临床疾病概要
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</div>
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</div>
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<div class="bodystyle">
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<p class="content">（2）科学思维：是对具体的临床问题进行比较、推理、判断等的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．临床诊断的思维方法</span></p>
|
<p class="content">
|
（1）推理：是医生从获取临床资料或诊断信息到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分，它不仅是一种思维形式，也是一种认识疾病的方法和表达诊断依据的手段，是帮助医生了解诊断依据之间的关系，分析诊断结论的方法。
|
</p>
|
<p class="content">
|
（2）横向列举：根据疾病的临床表现，逐一列举可能的疾病，再进一步结合临床资料，通过完善并分析辅助检查结果，逐步缩小诊断范围，直至得到最可能的诊断、次可能的诊断，或还有更次的可能诊断。</p>
|
<p class="content">（3）模式识别：是临床医生根据经长期临床实践反复验证的所形成某些“典型描述”、特定的“症状组合”，从而帮助医生迅速建立起初步诊断的过程。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（三）诊断思维的基本原则</p>
|
<p class="content">1．首先考虑常见病与多发病。</p>
|
<p class="content">2．应考虑当地流行的传染病与地方病。</p>
|
<p class="content">3．尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。</p>
|
<p class="content">4．应首先考虑器质性疾病的存在、可治性疾病的诊断。</p>
|
<p class="content">5．必须实事求是，不能仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。</p>
|
<p class="content">6．以患者为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（四）临床思维误区及常见诊断失误的原因</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．病史资料不完整、不准确</span> 病史资料不典型较难作为诊断依据，或因资料失实，抑或分析取舍不当导致误诊、漏诊。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">2．观察不细致或检查结果误差较大</span> 临床观察和检查中遗漏关键征象，过度依赖检查结果或错误解释检查结果，致使结论错误。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．先入为主，主观臆断</span> 此种情况往往影响搜集、分析和评价临床资料的客观性及全面性，某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。
|
</p>
|
<p class="content">另外，医学知识不足、缺乏临床经验，病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等，均可能是导致诊断失误的因素。</p>
|
<p class="poemtitle-l">（五）诊断的内容与格式</p>
|
<p class="content">诊断是医生制订治疗方案的依据，是全面概括且重点突出的综合诊断，其包括以下内容。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．病因诊断</span> 根据临床的典型表现，明确提出致病原因，其对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，是最重要、最理想的临床诊断内容。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎等。
|
</p>
|
<p class="content"><span class="bold fc">2．病理解剖诊断</span> 对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎等。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">3．病理生理诊断</span> 是机体和脏器功能判断，也可作为预后判断和劳动力鉴定的依据。如心功能不全、肝肾功能障碍等。
|
</p>
|
|
</div>
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<div class="page-bottom-left">122</div>
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</div>
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</div>
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<div class="page-header-right">
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<img class="header-img" src="../../assets/images/pageHeader.png" alt="" />
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</div>
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<div class="bodystyle">
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">4．疾病的分型与分期</span> 按照疾病的不同分型与分期确定，分型与分期不同，治疗方案及预后也不同。如肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">5．并发症的诊断</span> 并发症是指原发疾病的进展中产生和导致了机体脏器的进一步损害的情况。并发症虽与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">6．伴发疾病诊断</span> 伴发疾病或合并症是指与主要诊断的疾病同时存在的、不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能产生影响，如龋齿、肠蛔虫病等。
|
</p>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">7．症状或体征原因待诊诊断</span> 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断（如发热原因待诊、腹泻原因待诊等），并应提出可能性较大的诊断，按照可能性大小排列，反映出诊断的倾向性，有利于合理安排进一步检查及治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸。②毛细胆管型肝炎待排除。
|
</p>
|
<p class="content">临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方，诊断之后要有医生签名，以示负责。</p>
|
<p class="content">临床综合诊断内容和格式举例如下，如图1-68所示。</p>
|
<div class="qrbodyPic">
|
<img src="../../assets/images/0141-01.jpg" style="width:100%" alt="" active="true" />
|
<p class="imgdescript">图1-68 病例诊断示例</p>
|
</div>
|
<h3 class="thirdTitle">二、病历书写要求</h3>
|
<p class="content"><span
|
class="bold fc">1．书写及时，内容真实</span> 医生必须通过严谨认真的问诊、全面细致的体格检查、辩证而客观的分析、正确科学的判断，才能获得真实客观的病历内容，进而真实地反映病情。
|
</p>
|
<p class="content">（1）病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。</p>
|
<p class="content">
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（2）要按各项文件完成的时间要求及时记录。门诊病历及时书写；急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写；住院病历中入院记录应于次日上级医生查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成；危急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，并记录向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
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（3）各项记录应详细记录时间如年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如2003年7月6日下午3点8分，或可写成2003-07-06，15∶08（月、日、时，分为单位数时，应在数字前加0）。
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<p class="content"><span class="bold fc">2．格式规范，项目完整</span> 住院病历格式分为传统病历和表格病历两种。</p>
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临床疾病概要
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<p class="content">（1）表格无内容者画“/”或“—”。眉栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码要逐页填写完整。</p>
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<p class="content">（2）度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。</p>
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<p class="content">（3）各种检查报告单应按日期顺序及类别整理归入病历。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">3．表述准确，用词恰当</span> 书写病历的语言要精练、准确、标点使用正确。</p>
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<p class="content">（1）汉字，简化字、异体字的使用按《新华字典》为准。双位以上数字用阿拉伯数字书写，一位数字用汉字。</p>
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<p class="content">（2）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者口述的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
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<p class="content">（3）疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">4．字迹工整，签名清晰</span></p>
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<p class="content">（1）病历记录与上级医生修改后的记录，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。</p>
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<p class="content">（2）住院病历如需手写完成，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。</p>
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<p class="content">（3）各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。</p>
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<p class="content">（4）某些医疗活动需要签署的“知情同意书”应有患者或法定代理人签名。</p>
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<p class="content"><span
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class="bold fc">5．审阅严格，修改规范</span> 下级医生书写病历应由有执业资格的上级医生进行严格审阅和修改并签名。修改应按照修改标准进行，国家卫生健康委员会已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改病历资料。
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</p>
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<p class="content">
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（1）实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。上级医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。
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</p>
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<p class="content">（2）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。</p>
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<p class="content">（3）在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。</p>
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<p class="content"><span class="bold fc">6．法律意识，尊重权利</span> 在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。</p>
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<p class="content">
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（1）医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，由患者或家属（法定代理人）签字确认；另外，诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，与患者或家属充分协商的结果均应记录在病历中，患者对诊疗方法自主决定应签字确认。
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</p>
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<p class="content">
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（2）一些特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应按照有关规定取得患者本人同意并签署同意书才能进行；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
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</p>
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<p class="content">
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（3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
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</p>
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<p class="content">（4）医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。</p>
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<div class="page-bottom-left">124</div>
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<!-- Page 134 (偶数页) -->
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<span class="header-title">第一章 绪论</span>
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<p class="center"><span class="bold fc">人工智能在临床诊断和临床思维中的作用</span></p>
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<p class="quotation">
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现阶段人工智能可以通过分析医学影像、实验室数据辅助诊断；利用机器学习整合临床与基因组信息预测病情发展，助力个性化治疗规划；基于海量医学文献和病例数据库提供智能决策支持，推荐优化治疗方案；同时融合多源数据可以实现精准个体化治疗，提升疗效并降低副作用风险。但AI的应用与人类思维相比仍面临可解释性、数据隐私、算法偏见等挑战，需与医生专业判断深度结合。未来发展方向在于构建人机协同的智能诊疗体系，在保持技术前沿性的同时恪守医疗伦理，最终实现人工智能与临床思维的优势互补与融合发展。
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<p class="right-info">（王景 姜萌 黄冬冬）</p>
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